Você está na página 1de 31

^ Radiologia

Musculoesqueltica

CARLOS FERNANDO DE MELLO JNIOR

mbora a radiografia simples ainda seja uma ferramenta til no diagnstico de leses
de etiologia ssea, tanto no aspecto relacionando com o trauma como na avaliao
de doenas articulares, congnitas e neoplsicas; o surgimento datomografia computadorizada e, principalmente, da ressonncia magntica permitiu uma avaliao minuciosa das
estruturas de partes moles relacionadas com o sistema locomotor, como msculos, ligamentos, tendes e cartilagens.
Para que possamos avaliar radiologicamente as diversas entidades clnicas relacionadas
com o sistema musculoesqueltico, fundamental ter noo das terminologias utilizadas para
a descrio das leses bsicas. O termo porose est relacionado com a perda de massa ssea
por desmineralizao, deste modo, um osso portico apresenta-se mais radiotransparente que
um osso com mineralizao normal. De modo anlogo, definimos como esclerose uma elevao da densidade ssea em determinada regio. A porose ssea, geralmente, est associada
no utilizao do membro, a alteraes no metabolismo do clcio ou a problemas nutricionais
(Figs. 2-1 e 2-29), enquanto a esclerose pode estar relacionada com uma sobrecarga mecnica,
processos infecciosos, neoplsicos ou degenerativos (Fig. 2-2).
Definimos como leses osteolticas aquelas que acarretam destruio ssea, podem-se
manifestar como uma leso destrutiva, com reao periosteal ou simplesmente como leso

Fig. 2-1. Radiografia


simples dos tornozelos de
um paciente com porose
ssea causada por
imobilizao do membro
inferior em (A). Compare
com o aspecto normal da
densidade ssea do
membro contralateral (B).

15

2 ** Radiologia Musculoesqueltica

Fig. 2-2. reas de


esderose ssea nos
plats vertebrais em
L5-S1 fseaj em virtude
da sobrecarga mecnica
decorrente da
degenerao do disco
intervertebral.

radiotransparente circunscrita (Figs. 2-3 e 2-6). As leses osteoblsticas so formadoras de


tecido sseo anmalo, patolgico, apresentando-se como reas de maior densidade radiogrfica (Figs. 2-3 e 2-4).
Quando um processo patolgico atinge o osso, ele pode reagir a essa agresso por uma
elevao e neo-osteognese do peristeo, denominada reao periosteal.' As reaes periosteais podem fornecer indcios importantes sobre o grau de agressividade da leso. Dentre os
principais tipos, podemos citar:
Reao lamelar: apenas uma camada (Fig. 2-5).
Tipo casca de cebola: vrias camadas.

Fig. 2-3. Paciente com


metstases de carcinoma
de mama evidenciando
leso osteoltica (pontas
de setas) e osteoblstica
(seta,) no fmur proximal.

Radiologia Musculoesqueltica

17
Fig. 2-4. Leses
osteoblsticas em quadril
e fmur proximal (setas).

m Tringulo de Codman: reao incompleta de aspecto triangular (Fig. 2-6).


Espessamento cortical.
Tipo raios de sol: perpendiculares a cortical (Fig. 2-7).
Outro aspecto importante a ser avaliado nas leses sseas o comprometimento da
cortical. Deve-se avaliar se ela est ntegra ou se h ruptura, se h abaulamentos, ou se est
afilada ou espessada. O aspecto da matriz da leso tambm ajuda no diagnstico etiolgico. A matriz osteoide, presente em leses de etiologia ssea, apresenta uma densidade
elevada, espessa e amorfa (Fig. 2-7). A matriz condroide, decorrente de leses de etiologia cartilaginosa, exibe um aspecto salpicado, nodulariforme e em "pipoca" (Figs. 2-8 e
2-51).
Fig. 2-5. Reao periosteal
do tipo lamelar em um
paciente com
osteomielite do fmur.
Verifique tambm a
extensa alterao do
trabeculado sseo em
virtude do processo
infeccioso crnico.

Radiologia Musculoesqueltica
Fig. 2-6. Reconstruo
coronal de TC de um
paciente com
osteossarcoma de
mandbula, exibindo
extensa leso osteoltica
no ramo mandibular.
Observar a reao
periosteal tipo Tringulo
de Codman (seta).

Fig. 2-7. Reao periosteal


em raios de sol em
pacientes com
osteossarcoma do mero
(setas). A maior
densidade radiogrfica
na metfise e difise
umeral est relacionada
com a matriz ssea da
leso (pontas de setas).

Fig. 2-8. Paciente com um


encondroma no segundo
metacarpo. Observe o
aspecto da matriz
condroide.

'

Radiologia Musculoesqueltica

TRAUMA
A avaliao radiolgica de fundamental importncia para o diagnstico, o tratamento e o
prognstico das diversas alteraes decorrentes do trauma, como:

Fraturas, luxaes e subluxaes.


Leses ligamentares, tendneas e meniscais.
Contuso ssea.
Comprometimento das cartilagens.
Alteraes dos espaos articulares.
Na avaliao radiolgica das fraturas devemos analisar:

Localizao.
Tipo:
Completa: quando atinge as duas corticais (Fig. 2-9).
Incompleta: atinge apenas uma cortical (Fig. 2-10).
Fig. 2-9. Fratura completa
na cabea do mero.

Fig. 2-10. Fratura


incompleta na difise
tibial.

20

2 SB Radiologia Musculoesqueltica

Fig.2-11. Fratura
compressiva de corpo
vertebral.

Cominutiva: fratura completa, quando existem mais de dois fragmentos sseos.


Compressiva: mais frequente nos corpos vertebrais (Fig. 2-11).
Afundamento: principalmente nos ossos do crnio (Fig. 2-12).
Em galho verde: ocorre em crianas, em virtude da grande elasticidade ssea, a fratura
no rompe completamente as corticais e simula a fratura de um galho verde.
Alinhamento: o exame radiolgico deve ser utilizado para a avaliao do alinhamento das
fraturas, devendo-se realizar uma radiografia do membro comprometido antes a aps a
reduo.

Fig. 2-12. Fratura de


afundamento do osso
frontal.

Radiologia Musculoesqueltica
Fig. 2-13. Formao do
calo sseo em paciente
com fratura completa da
fbula.

A consolidao das fraturas pode ser caracterizada, ao exame radiogrfico, pela visualizao do "calo sseo": formao osteognica que se apresenta como uma rea de
densidade elevada que ocasiona abaulamento do contorno sseo na regio da fratura (Fig.
2-13). Com a evoluo clnica, o calo sseo vai-se remodelando e, em alguns meses, o osso
est com aspecto semelhante ao de antes do trauma.
Os mtodos de diagnstico por imagem permitem uma excelente anlise das complicaes decorrentes do trauma como infeco, pseudoartrose, osteoporose pelo desuso e derrame articular. A pseudoartrose se caracteriza pela no fuso dos fragmentos sseos em
uma fratura completa, geralmente com preenchimento da linha de fratura por tecido fibroso
e formao de uma pseudoarticulao (Fig. 2-14). A osteoporose pelo desuso geralmente
Fig. 2-14. Paciente com
pseudoartrose em fratura
no ramo mandibular
esquerdo.

22

2 ii Radiologia Musculoesqueltica
decorre da imobilizao prolongada do membro, com consequente desmineralizao ssea
pela no utilizao. O derrame articular est associado ao acmulo anormal de lquido na
articulao, que pode ser de origem sinovial ou hemtica, no caso de traumatismo (Fig.
2-15). Os processos infecciosos sseos so discutidos em um tpico parte neste captulo
(osteomielite).
O advento da ressonncia magntica permitiu a avaliao de muitas alteraes relacionadas com as partes moles, que no eram caracterizadas pela radiologia convencional,2
como:
Condropatias patelares.
Leses meniscais.
Leses ligamentares.
Leses tendneas.
Edema sseo.
Bursites.
As condropatias patelares se caracterizam por um processo inflamatrio seguido de
amolecimento da cartilagem de revestimento da patela, que pode evoluir para um quadro
grave e incapacitante do joelho. Sua etiologia no bem esclarecida, mas pode estar relacionada com um desequilbrio bioqumico do lquido sinovial, ou com o atrito da patela
na trclea femoral. A RJVI o exame de escolha para a avaliao das leses cartilaginosas
patelares. Caracterizam-se por reas de hipersinal em T2 associadas irregularidade e
afilamento da cartilagem. Nos casos mais avanados, ocorre uma destruio completa,
atingindo a cortical ssea patelar (Fig. 2-16).
Os ligamentos, os tendes e os meniscos exibem um baixo sinal na RM como verificado nas Figuras 2-19,2-20 e 2-22. As leses meniscais podem estar relacionadas com o processo degenerativo prprio do menisco (degenerao mucinoide), e se apresentam como
reas de alterao de sinal no seu interior (Fig. 2-17). Nas rupturas, geralmente, verifica-se
uma linha de hipersinal na RM que se estende para a superfcie articular (Fig. 2-18).

Fig. 2-15. Corte axial de


RM ponderada em T2 do
joelho, evidenciando um
derrame articular.

2 Hl Radiologia Musculoesqueltica

23
Fig. 2-16. Leso destrutiva
na cartilagem de
revestimento da patela
(condromalacia patelar).
Observar tambm a
presena de derrame
articular.

Fig. 2-17. Degenerao


mucinoide no corno
posterior do menisco.

Fig. 2-18. Ruptura


meniscal. Observe a
extenso da linha de
hipersinal para a
superfcie articular (seta).

24

Radiologia Musculoesqueltica
O trauma ligamentar costuma estar relacionado com rupturas ou estiramentos. Nas rupturas, observa-se um borramento com indefinio de suas fibras e reas de alterao de
sinal no interior e adjacente ao ligamento3 (Figs. 2-19 e 2-20). Nos estiramentos, podemos
verificar reas de edema ou processo inflamatrio adjacentes ao ligamento, geralmente
associadas a focos de hipersinal em T2 no seu interior.
As leses tendneas costumam estar ligadas a rupturas ou tenossinovites. Nas rupturas,
os aspectos da imagem podem ser semelhantes s leses ligamentares, com borramento e
indefinio das suas fibras, mas geralmente apresentam-se como uma rea de descontinuidade do tendo (Fig. 2-21). As tenossinovites se caracterizam por um acmulo de lquido na
bainha tendnea e tambm podem apresentar focos de alterao de sinal no seu interior (Fig.
2-22). A radiografia simples pode ajudar na distino de eventuais calcificaes nos stios
de insero tendnea, evidenciando as tendinopatias calcrias (Fig. 2-23).
Com o advento da RM pode-se verificar que as estruturas sseas, mesmo sem fratura,
podem apresentar edema. O edema sseo se apresenta como rea de hipersinal nas sequncias ponderadas em T2 e hipossinal em Tl,4 como pode-se observar na Figura 2-24.
O processo inflamatrio das bursas articulares denominado de bursite. Caracteriza-se
pelo hipersinal nas sequncias ponderadas em T2 na RM, podendo haver um acmulo de
lquido na topografia da bursa comprometida (Fig. 2-25).

Fig. 2-19. Cortes sagitais


de RM demonstrando o
aspecto normal do
ligamento cruzado
posterior (A) e o aspecto
de uma ruptura
ligamentar (B).

Fig. 2-20. Cortes sagitais


de RM demonstrando o
aspecto habitual do
ligamento cruzado
anterior (A) e o seu
aspecto em um paciente
com ruptura ligamentar
completa (B).

Radiologia Musculoesqueltica

25
Fig.2-21. Ruptura do
tendo do
supraespinhoso (seta).

Fig. 2-22. Coleo lquida


peritendnea em um
paciente com
tenossinovite.

Fig. 2-23. Acentuadas


calcificaes na
topografia da insero do
tendo do
supraespinhoso na
cabea umeral,
relacionadas com a
tendinopatia calcria.

26

2 MH Radiologia Musculoesqueltica

Fig. 2-24. reas de edema


sseo em cndilo femoral
lateral e na patela.
Observe as reas de
hipersinal em 12.

Fig. 2-25. Coleo laminar


na topografia da bursa
subacromial-subdeltidea
compatvel com burste
(pontas de setas) em um
paciente com
tendinopatia do
supraespinhoso (seta).

A seguir descreveremos os principais aspectos a serem avaliados nas leses traumticas, por topografia.
Coluna cervical
Fraturas e luxaes atlantoaxiais: as fraturas do atlas e do xis apresentam aspectos diferentes das demais vrtebras cervicais em virtude de suas diferentes morfologias.
As fraturas dos corpos vertebrais de C3 a CVgeralmente so compressivas.
Colunas torcica e lombar
As fraturas dos corpos vertebrais dorsal e lombar geralmente so por compresso.
Pode acontecer o deslizamento de um corpo vertebral sobre o outro, fenmeno denominado de espondilolistese. Esta pode ser de causa indeterminada, mas sua principal etiologia est relacionada com a fratura das lminas posteriores das vrtebras, denominada
espondillise (Fig. 2-27).

Radiologia Musculoesqueltica

Traumatismo do joelho

Pesquisa de leso ssea (edema, fratura).


Leso ligamentar (principalmente dos ligamentos cruzados anterior e posterior, e colaterais).
Leso meniscal.
Leses das cartilagens de revestimento da trclea femoral e da patela.

Traumatismo do ombro
Leso ssea (edema, fratura, luxaes).
Leses do manguito rotador. O manguito rotador um complexo muscular responsvel pela
movimentao do ombro, formado pelos msculos supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor.5 As mais frequentes leses do manguito rotador esto relacionadas
com o supraespinhoso (tendinopatias ou rupturas), como evidenciado na Figuras 2-21 e 2-25.
Pesquisar sinais de luxao acromioclavicular. Pacientes com luxao recidivante do ombro podem apresentar sinais radiogrficos caractersticos: o sinal de Hill-Sachs se apresenta como uma eroso ssea na regio posterior da cabea do mero, e o sinal de Bankart caracterizado por uma leso ssea ou no labrum da glenoide anterior e inferiormente (Fig. 2-28).
Traumatismo do tornozelo
Avaliar presena de fraturas, edema sseo, leses ligamentares e tendneas. Os principais
ligamentos do tornozelo so os fibulotalares anterior e posterior (lateralmente) e o ligamento deltide (medialmente). A Figura 2-26 evidencia uma leso no ligamento fibulotalar anterior.
Traumatismo do punho
Pesquisar leses sseas (fratura, edema), leses ligamentares, tendneas e da fibrocartilagem
triangular (complexo fibrocartilaginoso localizado adjacente articulao ulno-carpal).
Fig. 2-26. Leso do
ligamento fibulotalar
anterior no tornozelo.
Observe a irregularidade
e as reas de hipersinal
no interior do ligamento
(seta;.

28

2 S Radiologia Musculoesqueltica
DOENAS DEGENERATIVAS
A avaliao radiolgica o principal mtodo de diagnstico para avaliao das doenas degenerativas do sistema musculoesqueltico. A seguir, descreveremos os principais achados radiolgicos gerais que devemos pesquisar em pacientes com doenas osteodegenerativas.
Alteraes osteo-hipertrficas: a sobrecarga mecnica induz a formao ssea nas margens articulares, que so denominadas de ostefitos (Figs. 2-29 a 2-31).
Reduo do espao articular: ocorre em virtude da degenerao das estruturas de partes
moles sustentadoras das articulaes, como meniscos, cartilagens e discos vertebrais
(Fig. 2-27).
Esclerose ssea: decorrente de uma maior deposio ssea em determinadas estruturas
em virtude da sobrecarga mecnica, mais frequente nas articulaes dos quadris, dos joelhos, dos tornozelos e da coluna vertebral (Fig. 2-27).
Anquilose ssea: fuso de elementos sseos distintos decorrentes do processo degenerativo. Muito comum na artrite reumatoide (Fig. 2-36).
Cistos subcondrais: o processo degenerativo que ocasiona a destruio da cartilagem de
revestimento deixa exposto o peristeo, que costuma afilar, e ocorre a formao de
pequenas leses csticas.
m Corpos livres intrarticular es: frequente a presena de corpos livres no interior das articulaes, geralmente decorrentes de fragmentos de cartilagem calcificados.

Fig. 2-27. Radiografia


simples evidenciando
anterolistese de L4 sobre
L5 (A) e TC da coluna
lombar de paciente com
anterolistese de L5 sobre
S1 (B). Observe a
reduo do espao
intervertebral e as reas
de esclerose ssea nos
plats vertebrais
causados pela sobrecarga
mecnica, em virtude da
degenerao do disco
intervertebral. Verificar
tambm a fratura da
lmina posterior de L4
(seta), compatvel com
uma espondillise.

Fig. 2-28. Em (A)


observa-se corte axial de
TC demonstrando uma
luxao anterior do
ombro. Observe a leso
ssea na regio posterior
da cabea do mero
(sinal de Hill-Sachs) e da
poro anterior da
glenoide (sinal de
Bankart). Em (B) corte
axial de RM em T2
demonstrando o edema
sseo adjacente ao sinal
de Hill-Sachs (seta).

2 HS Radiologia Musculoesqueltica

29
Fig. 2-29. Radiografias
simples da coluna
vertebral de um paciente
jovem (A) e de um
idoso (B). Observe a
porose ssea difusa e os
ostefitos marginais nos
corpos vertebrais em (B).

Fig. 2-30. Paciente com


escoliose lombar com
convexidade para a
direita, exibindo
significativos ostefitos
marginais e esclerose dos
plats vertebrais (setas).

Fig. 2-31. Aspecto


radiolgico de ostefitos
marginais em corpos
vertebrais nos cortes
axiais de TC.

30

2 ISI Radiologia Musculoesqueltica

Osteoartrite ou osteoartrose
A osteoartrose ou doena articular degenerativa se caracteriza pela destruio no inflamatria das articulaes, decorrente do processo de envelhecimento. Compromete, principalmente, as articulaes interfalangianas e as sustentadoras de peso, como coluna, quadris e
joelhos.
As principais alteraes radiolgicas verificadas em pacientes com osteoartrose so:
osteofitose marginal, principalmente na coluna vertebral (Fig. 2-29); reduo dos espaos
articulares, mais evidente nos joelhos e quadril; esclerose e cistos subcondrais.
Hrnia de disco
A hrnia de disco se evidencia pelo abaulamento ou protruso posterior do disco intervertebral para o canal medular. Esta protruso pode ser difusa ou focal, central ou lateralizada.
Tambm pode ocorrer uma migrao superior, inferior ou foraminal do disco, que pode
romper-se e liberar fragmentos no interior do canal. O quadro doloroso, ocasionado pela
herniao discai, muitas vezes incapacitante e decorre da compresso do disco herniado
sobre o saco durai e as razes nervosas. Pode ocorrer ainda a herniao do disco para o interior do corpo vertebral, decorrente de uma fragilidade ssea dos plats vertebrais que so os
chamados ndulos de Schmorl (Fig. 2-32).
Achados radiolgicos:
Radiologia geral: a radiografia simples da coluna no evidencia a hrnia de disco, apenas
sinais indiretos, como a diminuio do espao intervertebral, ndulos de Schmorl e osteofitose (Fig. 2-27).
Tomografia computadorizada e ressonncia magntica: tanto a TC como a RM permitem a visualizao das hrnias discais, embora a ressonncia apresente maior sensibilidade e especificidade que a tomografia (Fig. 2-33).

Fig. 2-32. Ndulo de


Schmorl.

2 Hl Radiologia Musculoesqueltica

l
Fig. 2-33. Corte sagital (A)
e axial (B) de RM em
pacientes com hrnia de
disco lombar.

DOENAS INFECCIOSAS
O principal agente etiolgico das osteomielites o Stafococcus Aureus. O comprometimento pode ser decorrente de disseminao hematognica ou por contiguidade de um processo infeccioso nas partes moles.6
Os achados radiolgicos nas radiografias simples, em geral s podem ser vistos aps 2
semanas de evoluo do quadro. Os exames de TC e, principalmente, de RM permitem um
diagnstico mais precoce e preciso do processo inflamatrio.
As principais alteraes radiolgicas nas osteomielites so descritas a seguir:

Edema de partes moles, com obliterao dos planos adiposos.


Edema sseo (caracterizado na RM).
Leso osteoltica.
Reao periosteal (Fig. 2-5).
Presena de gs (bactrias produtoras de gs).
Abscesso de Brodie: leso osteoltica com halo esclertico. caracterstico de leses
subagudas ou crnicas (Fig. 2-34).
Alteraes do trabeculado sseo que se torna grosseiro, irregular e esclertico (Fig. 2-5).
Fig. 2-34. Paciente com
osteomielite no rdio
distai. Observe a leso
ltica associada a um halo
esclertico, relacionada
com um abscesso de
Brodie (A). O corte
coronal da RM eT1
demonstra a leso cstica
com realce perifrico pelo
meio de contraste (B).

mu

32

2 "SI Radiologia Musculoesqueltica

Fig. 2-35. Corte sagital de


RM ponderada em T1,
ps-contraste, em
paciente com
espondilodiscite.
Verifique o
comprometimento dos
corpos vertebrais e do
disco intervertebral e a
extenso posterior do
processo infeccioso
(abscesso) para o canal
vertebral (seta).

\
Espessamento da cortical.
* Sequestros sseos: leses radiodensas relacionadas com tecido sseo avascularizado
decorrente de sequela do processo inflamatrio.
Existem algumas situaes especiais em que h maior predisposio para a infeco,
como nos pacientes diabticos. O "p diabtico" decorrente de um processo inflamatrio
e infeccioso crnico relacionado com alteraes microcirculatrias e neurodegenerativas7
que ocorrem nesses pacientes. comum a presena de celulite associada osteomielite crnica das estruturas sseas distais, muitas vezes sendo necessria a amputao.
A etiologia dos processos infecciosos das articulaes tambm est relacionada, na maioria das vezes, com o Stqfilococcus Aureus, no entanto, microrganismos, como o Mycobacterium tuberculosis podem apresentar um quadro articular. Radiologicamente, os processos
infecciosos articulares costumam apresentar leses lticas sseas, reduo dos espaos articulares, aumento de partes moles periarticulares e, em casos crnicos, uma osteopenia decorrente da imobilizao ou pouca utilizao do membro.
O processo infeccioso que acomete a coluna vertebral denominado espondilodiscite e
caracteriza-se radiologicamente pela destruio do disco intervertebral com envolvimento
das partes moles e dos plats vertebrais adjacentes (Fig. 2-35). O comprometimento da
coluna vertebral pelo bacilo da tuberculose denominado mal de Pott.

DOENAS INFLAMATRIAS
Artrite reumatoide
A artrite reumatoide uma doena degenerativa, autoimune, em que ocorre a formao de
anticorpos contra a cartilagem articular, caracterizada por uma poliartrite perifrica, simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes por eroses sseas e da cartilagem de revestimento sinovial.

Radiologia Musculoesqueltica

33

Acomete principalmente adultos, na terceira a sexta dcadas de vida com um pico entre
os 45 e 65 anos,'' > 12 com uma grande predominncia no sexo feminino com relao ao masculino.13 Pode afetar qualquer articulao sinovial, mas predomina nas mos, nos joelhos,
nos ps, nos cotovelos e nos ombros.
Achados radiolgicos (Fig. 2-36):

Edema de tecidos moles.


Sinovite.
Estreitamento simtrico dos espaos articulares.
Osteoporose periarticular.
Eroses sseas marginais.
Destruio e anquilose dos ossos do carpo.
Luxaes e subluxaes articulares.
Comprometimento simtrico das articulaes.

Artropatias soronegativas
As artropatias soronegativas representam um grupo de doenas inter-relacionadas que
apresentam uma srie de aspectos em comum, associados as suas caractersticas epidemiolgicas, clnicas e fisiopatolgicas. As principais entidades que compem este grupo incluem a espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter, a artrite psorisica e as artropatias relacionadas com as doenas inflamatrias intestinais (doena de Chron e retocolite ulcerativa).
Outras patologias tambm podem ser includas nesse grupo, mas suas incidncias so raras,
como a doena de Behet artrite de Marie-Strumpell. A denominao soronegativa est
relacionada com a pesquisa de fator reumatoide negativo. Caracterizam-se clinicamente
pelo frequente envolvimento das articulaes sacroilacas8'9 e o desenvolvimento de artropatias inflamatrias perifricas.
A espondilite anquilosante uma artrite inflamatria crnica, que predomina em homens
jovens, de cor branca e geralmente est associada ao antgeno leucocitrio HLA-B27.10'14
Acomete as grandes articulaes, principalmente as sacroilacas e a coluna vertebral. Radiologicamente pode-se observar uma forma quadrangular dos corpos vertebrais associada a
acentuados sindesmfitos8 e calcificaes dos ligamentos paravertebrais, dando o aspecto
conhecido como "coluna em bambu", achado radiolgico caracterstico da patologia (Fig.
2-37). Essas calcificaes acarretam uma acentuada limitao da movimentao da coluna,
Fig. 2-36. Acentuadas
eroses sseas
associadas anquilose
dos ossos do carpo em
paciente com artrite
reumatoide.

34

2 III Radiologia Musculoesqueltica

Fig. 2-37. Calcificaes


difusas dos ligamentos
vertebrais com formao
de sindesmfitos (setas)
em um paciente com
espondilite anquilosante
(coluna em bambu).

*;.:

predispondo a fraturas vertebrais. Outro achado bastante frequente uma sacroilete simtrica, em que observa-se um borramento com irregularidades e esclerose ssea, at evoluir
para uma obliterao completa da articulao.
A artrite psoritica ocorre em at 10% dos pacientes com psorase. Predomina nas
mos e nos ps, com um comprometimento assimtrico, sem osteoporose periarticular.
Tambm costuma evoluir com uma sacroilete, geralmente assimtrica, uni ou bilateral. A
sndrome de Reiter se caracteriza pelo quadro de artrite, conjuntivite, uretrite e leses cutneo-mucosas, geralmente aps infeces entricas ou venreas. Radiologicamente costumam-se observar uma sacroilete e uma periostite com acometimento das articulaes
metatarsofalangianas e calcneo. Pacientes com doena de Crohn e retocolite ulcerativa,
podem apresentar um comprometimento articular, geralmente caracterizado por uma sacroilete, que pode ser uni ou bilateral.
DOENAS METABLICAS
Osteoporose
A diminuio da massa ssea pode estar relacionada com vrias etiologias, sendo as mais
frequentes a osteoporose do desuso (Fig. 2-1), a decorrente do uso crnico de esteroides e a
osteoporose sistmica, que ocorre em mulheres acima dos 50 anos em virtude das alteraes hormonais e metablicas decorrentes da menopausa.
Hiperparatireoidismo
O aumento da produo do paratormnio no hiperparatireoidismo ocasiona uma srie de
alteraes metablicas em virtude de sua ao calcemiante. Ele acarreta um aumento do
clcio srico em detrimento da massa ssea, com consequente osteopenia difusa. Outros
achados radiolgicos observados nestes pacientes incluem uma reabsoro ssea subperiosteal e um depsito de clcio nos tecidos moles como meniscos e cartilagens articulares
(condrocalcinose), como verificado na Figura 2-38.

2 "S* Radiologia Musculoesqueltica


Fig. 2-38. Calcificaes
nos meniscos e na
cartilagem articular em
um paciente com
condrocalcinose
decorrente de
hiperparatireoidismo.

Gota
A gota uma artropatia causada pelo depsito de cristais de urato de sdio nas articulaes
em pacientes com elevao do cido rico. Embora sua etiologia ainda no seja totalmente
conhecida, acredita-se que esteja ligada a alteraes no metabolismo das purinas, no seu
processo de transformao em cido rico.
Os achados radiolgicos na artrite gotosa esto relacionados com a formao dos tofos,
massas de tecidos moles periarticulares em decorrncia do acmulo de cristais nas articulaes, que ocasionam aumento do volume das partes moles e eroses sseas marginais periarticulares.15 A principal articulao comprometida a do primeiro metatarso, denominada
podagra. Outras articulaes acometidas so os ps, as mos, os punhos, os tornozelos e os
joelhos. H uma relativa preservao do espao articular e ausncia de osteoporose.

Fig. 2-39. Leso ltica


comprometendo a
articulao
metatarsofalangiana do
hlux associada a
aumento de partes moles
periarticulares (tofo), em
paciente com gota.

36

Radiologia Musculoesqueltica

OUTRAS CONDIES PATOLGICAS


Doena de Paget
A doena de Paget consiste em uma doena esqueltica crnica, causada por um distrbio
da remodelao ssea relacionada com alteraes na atividade dos osteoblastos e osteoclastos. um distrbio crnico do esqueleto, em que os ossos apresentam um crescimento anormal, aumentam de volume e tornam-se frgeis. A doena pode afetar qualquer parte do
esqueleto, no entanto, os ossos mais comprometidos so: fmur, pelve, crnio, tbia e vrtebras. Verifica-se maior incidncia no sexo masculino na relao 3:2 com o feminino, com
um pico de incidncia entre os 40 e 60 anos. Estima-se que 2 a 3% da populao mundial
acima de 60 anos tenha a doena.
Os principais achados radiolgicos se caracterizam por um espessamento da cortical,
aumento do volume do osso e um trabeculado grosseiro (Fig. 2-40). Nas leses da calota
craniana so frequentes leses lticas circunscritas. Deformidades em curvatura nos ossos
longos tambm podem ser verificadas.
Displasia fibrosa
A displasia fibrosa uma leso ssea de etiologia desconhecida, sem predileo pelo sexo,
caracterizada pelo desenvolvimento de tecido fibroso e traves osteoides que gradualmente
substituem o tecido sseo normal.27 O aspecto de imagem variado, podendo-se caracterizar por reas radiotransparentes bem definidas ou por um aspecto leitoso ou em "vidrofosco" dos ossos, com espessamento cortical e obliterao de seu trabeculado. O querubismo
considerado uma forma especial de displasia fibrosa (Figs. 6-14 e 6-15, Cap. 6).
Osteopetrose
A osteopetrose ou doena de Albers-Schonberg uma displasia ssea de etiologia gentica de
carter dominante ou recessivo, que se caracteriza por uma esclerose ssea difusa. Apesar de
mais densos, os ossos so mais frgeis e podem-se fraturar com facilidade. Radiologicamente
verifica-se uma hiperdensidade difusa do esqueleto, com alterao difusa e obliterao do trabeculado sseo (Fig. 2-41). Na forma congnita ocorrem desarranjos hematolgicos causaFig. 2-40. Paciente com
doena de Paget (A).
Observe o trabeculado
sseo grosseiro em
relao ao osso
normal (B).

Radiologia Musculoesqueltica
Fig. 2-41. Paciente com
osteopetrose. Verifique a
esclerose difusa, com
obliterao do
trabeculado sseo.

dos pela obliterao da medula ssea pela doena26 e hepatoesplenomegalia. Esses pacientes
tambm apresentam maior predisposio a infeces (osteomielite).
Necroses avasculares
As necroses avasculares so tambm conhecidas como necroses asspticas, infartos sseos
ou osteonecroses que decorrem de alteraes na circulao vascular ssea, por meio da
interrupo direta da circulao ou de circunstncias subjacentes associadas, que levam a
um comprometimento vascular indireto. Os fatores de risco incluem corticoterapia, tabagismo, alcoolismo, lpus, anemia falciforme, coagulopatias, pancreatite crnica, radioterapia entre outros. Radiologicamente as necroses avasculares se caracterizam por reduo
volumtrica ssea, associada esclerose e irregularidades corticais. Na RM verificam-se
reas de edema sseo nas fases agudas e intenso hipossinal nas fases tardias, relacionada
com as reas de esclerose pela morte do tecido sseo. Os principais stios de osteonecroses
so descritos a seguir:
Epfise da cabea femoral ou doena de Legg-Perthes (Fig. 2-42).
Escafoide do carpo.
Cabea do segundo ou terceiro metatarso ou infrao de Freiberg.

Fig. 2-42. Necrose


avascular da cabea do
fmur.

38

Radiologia Musculoesqueltica

Fig. 2-43. Corte coronal


de RM de um paciente
com necrose avascular do
semilunar (doena de
Kienbock).

Semilunar do carpo ou doena de Kienbock (Fig. 2-43).


Tuberosidade da tbia ou doena de Osgood-Schlater (Fig. 2-44).
Navicular do tarso ou doena de Kohler.
Apfise do calcneo ou doena de Sever.

Quando a necrose acomete a superfcie articular de um osso, denomina-se osteocondrite dissecante. Os principais stios da osteocondrite so as superfcies articulares dos
cndilos femorais (Fig. 2-45), mas tambm costumam comprometer as superfcies do
tlus e da tbia.

Fig. 2-44. Cortes sagitais


de RM em um paciente
com necrose avascular da
tuberosidade anterior da
tbia ou doena de
Osgod-Schlater.

Radiologia Musculoesqueltica

39
Fig. 2-45. Corte sagita! de
RM de paciente com
leso osteocondral
(osteocondrite
dissecante) na superfcie
articular do
condilofemoral.

Cranioestenoses
O fechamento precoce das suturas do crnio pode ocasionar uma srie de alteraes morfolgicas na caixa craniana, so as denominadas cranioestenoses. O fechamento precoce da
sutura metpica, ocasionando uma anormaidade em forma de "V" na regio frontal,
conhecido como trigonocefalia. A escafocefalia se caracteriza pelo aumento do dimetro
anteroposterior do crnio em decorrncia da obliterao precoce da sutura sagital (Fig.
2-46).26 A braquicefalia decorre do fechamento da sutura coronal, acarretando uma reduo do dimetro longitudinal, a criana apresenta uma cabea larga e curta.

Fig. 2-46. Radiografia


simples do crnio de uma
criana com fuso
precoce da sutura sagital
(escafocefalia). Verificar o
aumento do dimetro
anteroposterior do
crnio.

40

Radiologia Musculoesqueltica

TUMORES SSEOS BENIGNOS


Encondroma
Tumor de origem condroide que compromete a cavidade medular ssea e predomina em
adultos entre a terceira e quarta dcadas de vida. Atinge principalmente as metfises dos
ossos tubulares e se caracteriza por uma leso radiotransparente com matriz condroide em
seu interior (Fig. 2-8). A presena de mltiplos encondromas distribudos difusamente pelo
esqueleto caracteriza a doena de Ollier ou encondromatose.
Osteocondroma (exostose)
Leso benigna, pediculada, que se origina da superfcie externa do peristeo com crescimento no sentido contrrio da articulao. Sua cortical contnua com a do osso e, geralmente, para de crescer com a fuso das epfises (Fig. 2-47).
Osteoma osteoide
O osteoma osteoide uma leso benigna formadora de osso, que acomete principalmente
os ossos longos, ela se caracteriza pela presena de um nidus central radiotransparente, que
exibe impregnao pelos meios de contraste. Predomina no sexo masculino na primeira
terceira dcada de vida. Apresenta uma sintomatologia altamente sugestiva, caracterizada
por dor noturna que alivia com salicilatos.16
Fibroma no ossificante
O fibroma no ossificante ou defeito cortical fibroso uma leso benigna osteoltica, cortical, bem circunscrita, com halo de esclerose perifrico, que predomina em crianas e adolescentes. Geralmente um achado incidental, quando o paciente realiza um exame radiogrfico (Fig. 2-47). Com o passar da idade a tendncia da leso desaparecer ou se tornar
esclertica.

Fig. 2-47. Leso


radiotransparente com
halo esclertico
relacionada com um
fibroma no ossificante
na tbia distai.

2 Radiologia Musculoesqueltica

41
Fig. 2-48. Osteocondromas
da metfise distai do
fmur.

Cisto sseo simples


Leso ltica, de contornos regulares e localizao central no osso, levemente expansiva, que
aparece na infncia e na adolescncia, com uma leve predileo pelo sexo masculino. Localiza-se, geralmente, nas metfises dos ossos longos, sendo limitado pela linha epifisria.

Cisto sseo aneurismtico


O cisto sseo aneurismtico se caracteriza por uma leso insuflativa, trabeculada, com nveis lquidos em seu interior, que acomete as regies metafisrias dos ossos longos e os elementos posteriores das vrtebras. Apresenta uma pequena predominncia no sexo feminino
e ocorre usualmente abaixo dos 20 anos em at 80% dos casos.16'23

Tumor de clulas gigantes


Geralmente identifica-se por uma leso ltica, destrutiva, insuflativa e expansiva, que se origina na regio metaepifisria dos ossos longos, pelve, sacro e costelas (Fig. 2-49). Comumente ocorre em pacientes do sexo feminino acima dos 20 anos de idade, com um predomnio na terceira e quarta dcadas de vida.16
Fig. 2-49. Tumor de
clulas gigantes. Leso
ltica, insuflativa e
expansiva na regio
metaepifisria do fmur
distai.

42

Radiologia Musculoesqueltica

" TUMORES SSEOS MALIGNOS


Osteossarcoma
um tumor primrio maligno do osso que predomina na segunda e terceira dcadas de vida
com outro pico de incidncia em torno dos 60 anos.22 Caracteriza-se por uma leso heterognea, com destruio ssea, ruptura de cortical, intensa reao periosteal e associada a um
componente de partes moles. Embora possa afetar qualquer osso, geralmente acomete a
regio metafisria dos ossos longos (Figs. 2-7 e 2-50). Pode ser primrio ou secundrio
degenerao sarcomatosa da doena de Paget.20
Sarcoma de Ewing
Tumor originrio da medula ssea vermelha. uma leso extremamente agressiva, com um
pico de incidncia entre os 10 e os 25 anos de idade,17 com discreta predominncia no sexo
masculino. Prevalece na regio metadiafisria dos ossos longos e do sacro, com destruio
ssea, ruptura de cortical, reao periosteal e associado a um grande componente de partes moles. Tambm pode exibir um aspecto de leso permeativa,16'19 devendo-se fazer o
diagnstico diferencial com osteomielite.
Condrossarcoma
Tumor sseo maligno de origem cartilaginosa. Pode ser primrio ou secundrio degenerao sarcomatosa de um encondroma. Caracteriza-se por leso expansiva, com destruio
ssea e calcificaes com matriz condroide no seu interior16 (Fig. 2-51). Reaes periosteais so menos frequentes. Massa de partes moles e ruptura da cortical podem ser encontradas em casos mais avanados.
Fig. 2-50. Cortes sagitais
de RM em T1 pr- (A) e
ps-contraste (B),
demonstrando volumoso
processo expansivo em
fmur direito em um
paciente com
osteossarcoma, com
grande componente de
partes moles.

Fig. 2-51. Paciente com


condrossarcoma de
bacia. Volumosa leso
expansiva em ramo
isquiopbico direito com
calcificaes de matriz
condroide no seu interior.

S'

Radiologia Musculoesqueltica

43

Mieloma mltiplo
E o tumor sseo primrio mais comum. O mieloma mltiplo uma neoplasia das clulas da
medula ssea. Seu aspecto radiolgico caracteriza-se por leses lticas, mltiplas, geralmente associadas a massas de tecidos moles adjacentes.21 frequente o envolvimento da
calota craniana e da coluna vertebral, ocasionando fraturas patolgicas e colapsos vertebrais. Predomina em adultos do sexo masculino, acima do 45 anos (Fig. 2-52).
Linfoma
O comprometimento sseo pelas doenas linfoproliferativas no exibe um aspecto de imagem caracterstico. Geralmente observam-se leses osteolticas, heterogneas, com realce
pelos meios de contraste, associadas a componentes de partes moles e com uma maior incidncia nas metfises dos ossos longos. O tipo no Hodgkin corresponde grande maioria dos
casos.24 O comprometimento pela doena de Hodgkin representa menos de 10% dos casos.
Cordoma
Tumor originrio dos remanescentes da notocorda,16'25 podendo aparecer em qualquer parte do neuroeixo, no entanto, predomina em topografia sacrococcgea e na base do crnio.
Ocorre em pacientes da quarta sexta dcada de vida, com um pico de incidncia em torno
dos 40 a 45 anos. Caracteriza-se por uma leso osteoltica, destrutiva, na linha mdia, com
:alcificaes frequentes, associada a componente de partes moles.25
Metstases
As leses metastticas sseas podem ser lticas, blsticas ou mistas18 e, geralmente, no exibem reao periosteal. Os principais stios primrios decorrem de neoplasias originrias
das mamas, da prstata, dos pulmes, dos rins e da tireide. As metstases sseas de neoplasias mamarias so, de um modo geral, mistas; as de rim, tireide e pulmo usualmente so
lticas, e as de adenocarcinoma de prstata so, predominantemente, osteoblsticas (Fig.
2-4). O comprometimento secundrio dos ossos pode ocasionar fraturas patolgicas e
colapsos vertebrais. As leses metastticas na RM exibem hipersinal em T2 e hipossinal
Fig. 2-52. Mltiplas leses
osteolticas,
comprometendo a calota
craniana em paciente
com mieloma mltiplo.
O diagnstico diferencial
deve ser feito com
metstases sseas.

44

Radiologia Musculoesqueltica

Fig. 2-53. Metstases de


carcinoma de prstata
em mero proximal e
glenoide.

nas sequncias ponderadas em Tl, com realce pelo meio de contraste paramagntico (Fig.
2-53).
a REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Greenfield GB, Warren DL, Clark RA. MR imaging of periosteal and cortical changes of bon.
Radiographics 1991;! 1:611-23.
2. Barrow BA, Fajman WA, Parker LM et ai. Tibial plateau fractures: evaluation with MR
imaging. Radiographics 1994;14:553-59.
3. Rosenberg ZS, Beltran J. Bencardino JT. MR imaging of me ankle and foot. Radiographics
2000;20:153-79.
4. Berquist TH. Osseous and myotendinous injuries about the knee. Clin N Am 2007;45:955-68.
5. Morag Y, Jacobson J, Miller B et ai. Imaging of rotator cuff injury: what the clinician needs
to know. Radiographics 2006;26:1045-65.
6. Fayad LM, Canino J, Elliot K. Fishman musculoskeletal infection: role of CT in the
emergency department. Radiographics 2007;27:1723-36.
7. Marcus CD, Ladam-Marcus VJ, Leone J et ai. MR imaging of osteomyelitis and neuropathic
osteoarthropathy in the feet of diabetics. Radiographics 1996;16:1337-48.
8. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R et ai. The European spondylarthropathy study group
preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum
1991;34:1218-27.
9. Braun J, Baraliakos X, Golder W et ai. Analysing chronic spinal changes in ankylosing
spondylitis: a systematic comparison of conventional X rays with magnetic resonance imaging
using established and new scoring systems. Ann Rheum Dis 2004;63:1046-55.
10. Heijde D. Ankylosing spondylitis: clinicai features. Rheum Dis Clin North Am 1998; 1199-203.
11. Dugowson CE, Koepsell TD, Voigt LF et ai. Rheumatoid arthritis in women: incidence rates in
group health cooperative. Seattle, Washington: 1987-19S9. Arthritis Rheum 1991 ;34:1502-7.
12. Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am
2001;27:269-82.
13. Sommer OJ, Kladosek A, Weiler V et ai. Rheumatoid arthritis: a practical guide to
gtate-of-the-art imaging, image interpretation, and clinicai implications. Radiographics
2005;25:381-98.

Radiologia Musculoesqueltica

- Hermann KGA, Althoff CE, Schneider U et ai. Spinal changes in patients with
spondyloarthritis: comparison of MR imaging and radiographic appearances. Radiographics
2005;25:559-69.
- Yu JS, Chung C, Recht M et ai. MR imaging of tophaceous gout. Am JRoentgenol 1997
Feb.;168:523-27.
Murphey MD, Andrews CL, Flemming DJ et ai. From the archives of the AFIP. primary
tumors of the spine: radiologic pathologic correlation. Radiographics 1996;16:1131-58.
Moser Jnior RP, MJ Davis, Gilkey FW et ai. Primary Ewing sarcoma of rib Radiographics
1990;10:899-914.
> Ferris M. Hall and takayoshi uematsu imaging bon metastases in breast cncer. Am J
Roentgenol 2005 Oct.;185:1082-83.
:9 Kornberg M. Primary Ewing's sarcoma of the spine. Spine 1986;! 1:54-57.
:o Moore TE, King AR, Kathol MH et ai. Sarcoma in Paget disease of bon: clinicai, radiologic,
and pathologic features in 22 cases. Am J Roentgenol 1991 June;156:162.
21 Rahmouni A, Divine M, Mathieu D et ai. MR appearance of multiple myeloma of the spine
before and after treatment. Am JRoentgenol 1993 May;160:1053-57.
Bastos TMM, Serafini OA, Barrios CHE et ai. Osteossarcoma: tratamento e fatores
prognsticos. RevBrs Ortop 1999 Jan.;34(l).
23, Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bon cyst: concept, controversy, clinicai presentation,
and imaging. Am JRoentgenol 1995 Mar.;164:573-80.
24 Krishnan A, Shirkhoda A, Tehranzadeh J et ai. Primary bon lymphoma: radiographic-MR
imaging correlation. Radiographics 2003;23:1371-83.
25, Neeman Z, Patti JW, Wood BJ. Percutaneous radiofrequency ablation of chordoma.
/UK2002;179:1330-32.
26, Glass RBJ, Fernbach SK, Norton Kl et ai. The infant skull: a vault of information.
Radiographics 2004;24:507-22.
21. Kransdorf MJ, Moser Jnior RP, Gilkey FW. Fibrous dysplasia. Radiographics
1990;10:519-37.