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CAPTULO 24

Captulo 24
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
B. Santos Gonzlez - B. Garca Vila - M. J. Snchez Carretero
P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
La patologa del pericardio puede dar lugar a los siguientes sndromes: pericarditis
aguda (PA), taponamiento cardiaco (TC), derrame pericrdico crnico (DPC) y pericarditis constrictiva (PC).
PERICARDITIS AGUDA
Es un sndrome debido a la inflamacin del pericardio. Es ms frecuente en varones
y en adultos.
Etiologa:
Existen un gran nmero de enfermedades y agentes que pueden causar pericarditis, siendo las ms frecuentes las de etiloga viral y las idiopticas, muchas veces indistinguibles (ver cuadro 24.1).
Cuadro 24.1: Causas de pericarditis aguda
Idioptica
Infecciosas:
Vrica: Cosxackie A y B, virus ECHO, Adenovirus, Virus de la parotiditis, Mononucleosis infecciosa, Varicela, VHB, VIH. Tuberculosis
Otras: Bacterianas, Micticas, Toxoplasmosis, Amebiasis y Micoplasma
No infecciosas
Infarto agudo de miocardio, postinfarto de miocardio (Sd Dressler), postpericardiectoma
Uremia
Neoplsicas: cncer de pulmn o mama, leucemia, linfoma.
Radiacin
Frmacos: Hidralazina, Procainamida, Fenitona, Isoniazida, etc.
Traumatismos
Hipotiroidismo
Enfermedades Autoinmunes: LES, Artritis Reumatoide, Esclerodermia, etc.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico (dolor torcico, fiebre y roce pericrdico), y ECG (alteraciones electrocardiogrficas evolutivas).
1) Antecedentes: Hay que preguntar por clnica de cuadro infeccioso de vas respiratorias altas, diarrea, etc., con el fin de buscar causa desencadenante.
2) Clnica:
Dolor torcico: El dolor de la pericarditis aguda generalmente se localiza en regin
retroesternal y precordial izquierda, con irradiacin hacia cuello y trapecio izquierdo. A veces puede localizarse en el epigastrio simulando un abdomen agudo
o tener unas caractersticas opresivas similares al dolor de angina o infarto de miocardio. El dolor suele aumentar con la tos, la inspiracin profunda y al estar de pie,
y mejora al estar sentado. Puede existir dolor pleurtico por la afectacin concomitante de la pleura, fiebre (febrcula) y disnea entre otros sntomas acompaantes.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3) Exploracin:
Roce pericrdico: Es patognomnico de PA. Se describe como un ruido agudo y
spero, como el roce del cuero. Posee tres componentes: presistlico, sistlico y
diastlico. Es evanescente. Se suele auscultar en la zona inferior del borde esternal
izquierdo, con el paciente sentado o inclinado hacia delante.

Duracin

Cuadro 24.2: Tipos de dolor

Pericrdico
Retroesternal
Igual isqumico y hacia
trapecio izquierdo.
Opresivo
Aumenta con inspiracin
Se alivia sentado, inclinado
hacia delante.
Horas o das

Nitroglicerina

No se modifica

Localizacin
Irradiacin
Caractersticas
Respiracin
Postura

torcico
Isqumico
Igual
Miembro sup izq, cuello, espalda.
Igual
No se modifica
No se modifica
Angina estable <5 min,
SCA: 30min a varias horas
Generalmente alivio.

4) Pruebas Complementarias: al paciente que llega a Urgencias con la sospecha

diagnstica de PA, habr que realizarle las siguientes pruebas:
ECG: Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico de pericarditis. Se han descrito 4 estadios en la evolucin del ECG:
1. Elevacin del ST, cncavo, de carcter difuso, excepto en aVR y V1. Elevacin de
las ondas T en las mismas derivaciones que el ST. Puede haber depresin del segmento PR (signo precoz).
2. Aparece varios das despus. Se caracteriza por la normalizacin del ST y aplanamiento de la onda T.
3. Inversin de la onda T.
4. Normalizacin de las ondas T. Puede ocurrir semanas o meses despus.
Figura 24.1: ECG de Pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo.
B: ECG al alta del paciente con aplanamiento o inversin de la onda T.

Slo en el 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolucin del ECG. En
un 80% de los casos es posible detectar depresin del segmento PR en estadios muy
precoces de la enfermedad.

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CAPTULO 24

Rx de trax: Inespecfica y de escaso valor para el diagnstico, excepto cuando

existe derrame pericrdico, encontrando aumentada la silueta cardaca. En una
cuarta parte de pacientes es posible detectar derrame pleural, habitualmente en
el lado izquierdo.
Laboratorio: Puede existir leucocitosis y aumento de VSG, as como aumento de
la CK con su fraccin MB si hay inflamacin miocrdica acompaante. La troponina I puede estar aumentada.
Ecocardiograma-Doppler: Si es normal no excluye el diagnstico. Su principal
utilidad es la deteccin de derrame pericrdico, pero ste por si mismo, no es
diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este diagnstico en un paciente con
un cuadro clnico sugestivo. Debe realizarse de forma urgente siempre que: exista inestabilidad hemodinmica, cardiomegalia en la Rx de trax, se sospeche taponamiento cardaco o miocarditis y en pacientes que no se controla el dolor y
la fiebre a pesar de tratamiento adecuado.
El diagnstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen al menos dos
de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, roce pericrdico, cambios evolutivos en el ECG), aunque la presencia de un roce pericrdico permite, por s solo, establecer el diagnstico.

MANEJO EN URGENCIAS
Una vez diagnosticado al paciente, el primer paso consiste en establecer si existe compromiso hemodinmico y descartar un proceso sistmico subyacente que
requiera un tratamiento especfico.
El tratamiento es sintomtico. Comprende observacin 24 horas versus hospitalizacin para descartar IAM y por la posibilidad de desarrollar taponamiento
cardaco (presente en el 15% de los pacientes con PA).
Inicialmente se requiere reposo hasta la desaparicin del dolor y la fiebre.
Se administrarn salicilatos durante un mnimo de dos semanas. La dosis inicial
(500-1000 mg/8horas de cido acetilsaliclico) mientras dure el dolor y la fiebre, con retirada posterior paulatina. En ausencia de respuesta se administrarn
Antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina 25-50 mg/6-8 horas, paracetamol 500 mg/6 horas o ibuprofeno) aisladamente o en combinacin entre s o con la aspirina. Los corticoides no son frmacos de primera
eleccin. Al contrario, se debe intentar evitar al mximo su uso y slo se considerar su administracin en casos de persistencia de dolor intenso o fiebre alta,
rebelde a los frmacos antes mencionados, de ms de siete das de evolucin, y
si se considera descartada la tuberculosis. El tiempo de administracin de corticosteroides ser como mnimo de 2 a 4 semanas, segn los casos. La dosis inicial (40-60 mg de prednisona o equivalente) se mantendr mientras persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma paulatina.
El diagnstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o
modificacin del tratamiento anticoagulante que el paciente estuviera recibiendo,
ya que, en principio, debe considerarse contraindicado.
La historia natural es la resolucin del proceso tras dos a seis semanas.
Pericarditis aguda recidivante. Entre un 15-20% de los pacientes con pericarditis
aguda presenta recidiva. En general, el tratamiento de las recurrencias tiene que ser
el mismo que el del brote de pericarditis inicial. Hay que volverse a plantear si es
debido a una causa especfica y, por tanto, requiere tratamiento especfico, si las
dosis han sido las adecuadas, o si ha hecho bien el reposo. En los pacientes que

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

hayan presentado dos o ms recurrencias se iniciar el tratamiento con colchicina

(asociado a AINES). La dosis inicial ser de 1 mg/12 horas, pudindose reducir a
0,5 mg/12 horas en caso de intolerancia digestiva. Se recomienda mantener el tratamiento con colchicina durante un ao. Los AINES se retirarn progresivamente.
Figura 24.2: Actitud en urgencias en paciente con sospecha de PA.
Dolor torcico de tipo pericrdico
Pericarditis aguda confirmada
(roce, ECG)
Observacin 24 horas

Mejora de
Dolor
Derivar a CCEE
De cardiologa

Reposo en cama
Iniciar trat: AAS-AINE

Persistencia del dolor

Derrame significativo

Ingreso en planta

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es un sndrome provocado por el aumento de presin intrapericrdica secundaria a
la acumulacin de lquido pericrdico que origina una limitacin progresiva del llenado diastlico ventricular y la reduccin del volumen diastlico, compensado inicialmente con un aumento de la frecuencia cardaca pero fracasando posteriormente, lo que provoca una disminucin del gasto cardaco. El taponamiento cardaco se
puede desarrollar ante un derrame pericrdico de cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crnica.
Etiologa
Es mltiple, cualquier tipo de agente que produzca pericarditis puede producir TC, pero
en este caso la ms frecuente es la neoplsica seguida de la pericarditis viral y urmica.
Diagnstico
1) Clnica: El cuadro clnico va a depender de la velocidad de instauracin del derrame; el paciente puede referir dolor torcico y fiebre, pero la principal manifestacin clnica es la disnea.
2) Exploracin: el hallazgo ms frecuente es la distensin venosa yugular, con un
colapso x sistlico prominente y una ausencia de colapso y diastlico. Habr
que investigar la presencia de pulso paradjico (descenso de la presin arterial
sistlica mayor de 10 mmHg durante la inspiracin). El pulso paradjico no es patognomnico del taponamiento, ya que se puede observar tambin en la enfermedad pulmonar obstructiva, en la miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el
embolismo pulmonar masivo. Cuando el taponamiento cardiaco es severo, la presin arterial y el gasto cardaco caen y existe taquicardia y taquipnea.

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CAPTULO 24
El diagnstico de taponamiento se hace basndonos en la demostracin de compromiso hemodinmico en presencia de derrame pericrdico moderado o severo.
Los criterios diagnsticos de taponamiento son: ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin arterial.
3- Pruebas Complementarias:
ECG: podemos encontrar alternancia elctrica y disminucin del voltaje del QRS.
Ecocardiograma: ha de realizarse siempre que se sospeche TC, siendo diagnsticos los hallazgos encontrados.
Rx de trax: no hay datos caractersticos de TC. En taponamientos agudos la
silueta cardiaca suele ser normal, mientras que si se acumula lentamente ms
de 250 ml, la silueta estar aumentada de tamao.
Laboratorio: hay que realizar las mismas pruebas que en el caso de una sospecha de PA: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, Bioqumica con
iones, urea, glucosa, CPK y su fraccin MB.
MANEJO TERAPUTICO EN URGENCIAS: (ver figura 24.3)
Va dirigido a mejorar el gasto cardaco:
1. Aumentando la precarga con expansores de volumen, que pueden ser coloides
segn respuesta de TA y FC.
2. Mejorando la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas con drogas inotropas como la Dopamina (perfusin de 1gr de Dopamina en 500cc de dextrosa al
5%), se inicia a 10ml/h pudindose aumentar progresivamente segn respuesta.
3. Si persiste inestabilidad hemodinmica se realizar pericardiocentesis subxifoidea
en la Unidad de Medicina Intensiva.
Figura 24.3: Manejo del paciente con TC.
Pruebas complementarias: ECG/Rx trax/S.S/BQ/ Coagulacin
Confirmacin con
ECOCARDIOGRAMA
Compromiso hemodinmico
Ingreso en UCI y
pericardiocentesis:
- Va subxifoidea
- Registro ecocardiogrfico
- Anlisis lquido extrado

Sin compromiso hemodinmico

Actitud conservadora
Tratamiento mdico:
- Expansores de volumen:
Coloides.
Cristaloides.
- Monitorizacin hemodinmica:
Presin venosa central.
Presin arterial.
- Frmacos inotropos:
Si persiste inestabilidad

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Introduccin
Es el resultado del engrosamiento fibroso y calcificacin del pericardio que impide el
llenado diastlico del corazn, con un aumento de las presiones diastlicas de las
cuatro cavidades, lo que provoca signos de bajo gasto cardaco y aumento de las
presiones de llenado tanto derecho como izquierdo.
Etiologa
Cualquier pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, pero con
mayor frecuencia lo hacen la pericarditis tuberculosa, purulenta, hemorrgica y los
derrames postciruga cardaca y postradioterapia.
Diagnstico
1) Clnica: cuadro clnico de insuficiencia cardiaca derecha progresiva.
2) Exploracin: Signo de Kussmaul (aumento de presin venosa yugular con la inspiracin). Destaca un seno y profundo en el pulso venoso. Se objetiva chasquido
protodiastlico en el borde esternal izquierdo en la auscultacin cardaca.
3) Pruebas Complementarias:
Rx trax: Podemos encontrar calcificacin del pericardio en la proyeccin lateral y
silueta cardaca normal o aumentada si existe derrame pericrdico acompaante.
Electrocardiograma: muy inespecfico, puede existir bajo voltaje de QRS, inversin o aplanamiento de onda T y fibrilacin auricular en un 50%.
Ecocardiograma: es menos sensible y especfico que para el taponamiento, puede mostrar un pericardio denso e inmvil, engrosado y calcificado.
Laboratorio: como en las otras enfermedades del pericardio se ha de realizar
un SS, EC y BQ con CK.
Una vez ingresado al paciente se realizarn de forma programada una serie de pruebas que establecern el diagnstico definitivo como son: tomografa axial computerizada o resonancia magntica nuclear, cateterismo cardaco donde se puede observar como se igualan las presiones en las cuatro cavidades con imagen de dip-plateau (curva
de presin ventricular con defecto de llenado que no afecta a la protodistole) y la biopsia miocrdica.
4) Diagnstico diferencial: es importante hacer un diagnstico diferencial con: cirrosis heptica, valvulopatas (como estenosis tricuspdea) y miocardiopatas.
Tratamiento
El tratamiento especfico es la pericardiectoma.
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