CASO CLINICO

| DATOS GENERALES:
INICIALES: L. O. P.

SERVICIO: C-M

CAMA: C-M 2

NUMERO DE HCL: 35175

EDAD: 63 aos
ESTADO CIVIL: casada
OCUPACION: ama de casa.
PROCEDENCIA: CBBA
GRADO DE ESCOLARIDAD: Segundo de primaria.
REGUION: Ivirgarzama.
DOMICILIO ACTUAL: Vueltadero
FECHA DE INGRESO: 16-04-13
FECHA DE VALORACION:16-04-13
HISTORIA MDICA:
ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD DE PADRES Y HERMANOS:
R: paciente refiere que padres y hermanos siempre gozaban de buena
salud
ESTADO DE SALUD DE CONYUGUE:
R: paciente refiere que su esposo no refiere ninguna patologa
ANTESEDENTES PERSONALES:
R: paciente refiere que de nia padeca de anemia que posteriormente fue
curada por medicamentos.
INMUNIZACIONES ALERGUICAS:
R: paciente no refiere tener alergias.
MOTIVO DE CONSULTA.
SIGNO Y SINTOMA.
Dolor de abdomen, tos, debilidad.

Enfermedad actual: cuadro clnico de +o- una hora de evolucin

caracterizado por dolor abdominal tipo pungitivo localizado en epigastrio, se
observa con la deambulacin, paciente refiere tos acompaado de vomito
en una oportunidad, de color amarillento en poca cantidad y alza trmicas
no cuantificadas.
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:
CLINICO: - sintomtico respiratorio
- TB pulmonar
- gastritis crnica
- anemia
- desnutricin.
QUIRURGUICO:

DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO.

TUBERCULOSIS PULMONAR
HISTORIA
La historia de la tuberculosis en el siglo XXI, es nada ms, el ltimo captulo de
una historia prolongada y trascendental del impacto que ha tenido una bacteria
sobre el gnero humano. Es por ello que debemos de considerar a esta
enfermedad como parte integral de la historia de la medicina.
La tuberculosis es ms antigua que la historia. Se han encontrado lesiones
raqudeas caractersticas de la tuberculosis en restos humanos del periodo
neoltico, y las pinturas en la tumbas egipcias ponen de manifiesto la formacin
clsica de la giba de la enfermedad de Pott. Los primeros escritos sugerentes de
tuberculosis proceden de la India, de cerca de 700 aos A. C. Y describen una
enfermedad pulmonar crnica caracterizada por consuncin. Aproximadamente en
el ao 380 A. C Hipcrates efectu una descripcin detallada de un trastorno
pulmonar llamado tisis que en trminos literales significa fundirse o derretirse
o desperdiciarse . Aristteles, al observar que los contactos estrechos de los
pacientes con tisis tendan a desarrollar la enfermedad, sugiri que era causada
por alguna sustancia productora de la misma exhalada hacia el aire en el aliento
del paciente.
Este notable destello de intuicin tuvo que esperar cerca de 2000 aos para que lo
confirmara Roberto Koch. El mdico griego Galeno, que practic y escribi en
Roma durante el segundo siglo D.C. , describi principios de tratamiento que no se
modificaron durante el siguiente milenio; reposo, eliminacin de la tos, emplastos

sobre el trax, astringentes para la hemorragia ( gargarismos de cido tnico

mezclado con miel ), opio para la tos violenta e insistencia sobre la dieta. La edad
media aadi la costumbre de curar la tisis por el Contacto Real ( pocos
suplicantes se quejaban del fracaso de la realeza ).
El Renacimiento trajo consigo un nuevo inters por la observacin y el empirismo.
Andrs Vesalio en 1478 y Francisco Silvio en 1678 describieron magistralmente la
mayora de los hallazgos anatomopatolgicos en la tuberculosis pulmonar con una
precisin que hasta la fecha son vigentes.
Hacia el ao 1800 la consuncin era un enfermedad rampante en todas las
regiones donde se llevaban estadsticas de salud; la mayora de los mdicos
consideraban que se trataba de un trastorno hereditario, aunque diversos
observadores conuna enfermedad transmisible, e incluso convencieron a algunos
gobiernos para que establecieran leyes de cuarentena a fin de proteger al pblico.
En 1839, Johann Schlein sugiri por primera vez el nombre de tuberculosis, y en
1861, Oliver Wendell Holmes emple el trmino peste blanca para llamar la
atencin sobre la prevalencia devastadora de la tuberculosis en la sociedad.
El nacimiento simultneo de la ciencia de la bacteriologa prepar el camino para
el informe histrico de Roberto Koch, de 1882, en el que describi a
Mycobacterium tuberculosis y sus buenos resultados para satisfacer los
postulados de Koch como la causa de la tuberculosis.
Durante el siglo XIX, se relacion a la tuberculosis con un sentido cultural peculiar
de romance. Quiz porque afliga a tantos artistas, poetas y escritores,( Querrs,
Thoreau, las hermanas Bront, Chopin, Byron, y otros muchos ), experimentar
consuncin se convirti casi en una marca de distincin y la palidez causada por la
enfermedad era parte del estndar de belleza. El siglo XIX presenci tambin lo
peor y lo mejor de los criterios teraputicos: entre 1800 y 1860 los pacientes
sufrieron la era del tratamiento antiflogstico y contrairritante, durante la cual los
mdicos emplearon agentes vesicantes sobre las superficies de las partes
afectadas del trax, emticos, catrticos, astringentes, sangras y manipulaciones
dietticas que, a menudo, contribuan al estado de malnutricin.
Hermann Brehmer, en 1854, estableci el primer sanatorio para tuberculosos, en
Gorbesdorf, Alemania, convencido de que el aire fresco y fro de la montaa
podra estimular la actividad cardiopulmonar, mejorar la circulacin y propiciar la
curacin. Dettweiler modific el rgimen de Brehmer al insistir en la ingestin de
seis comidas al da y en la exposicin al aire fresco durante 8 a 12 horas diarias, lo
que logr gracias a la creacin de la arquitectura de hospital con estilo de
pabelln, en la cual las camas de los pacientes se hacan rodar hacia los balcones
y las verandas durante todas las estaciones.
El buen resultado clnico de este criterio produjo un movimiento de hospitales a
nivel mundial que se baso en reposo, aire fresco, dieta de buena clase y evitacin
de los tratamientos txicos. En Estados Unidos de Norteamrica, Edward
Livingston Trudeau, curado el mismo de la tuberculosis en las Montaas
Adirondack de Nueva York, ley el trabajo de Brehmer, en 1885, y estableci el
primer sanatorio de Estados Unidos para tratar tuberculosis, el llamado Saranac
Lake Cottage Sanatorium, construy un laboratorio en ese local para aplicar los
instrumentos bacteriolgicos desarrollados por Koch, y no tardo en reconocer el
valor diagnstico del sistema radiogrfico de Wilhelm Roentgen, que

se puso en conocimiento del pblico por primera vez en 1896. La contribucin del
Trudeau Institute y del Cottage sanatorium a la cruzada contra la tuberculosis fue
inmensa: en 1925 se haban curado , estudiado o ambas cosas 261 mdicos en
esas instituciones, y se convirtieron ms adelante en trabajadores de los
hospitales en todo el mundo.
El desarrollo de manera paralela con el movimiento de los sanatorios e integrados
con este, se centraron los esfuerzos de salud pblica sobre el control de la
tuberculosis.
En los decenios de 1920 y de 1930, se puso cada vez mas en claro que la ciencia
creciente de microbiologa permitira el desarrollo de frmacos eficaces contra los
agentes patgenos humanos. Como la tuberculosis se consideraba la enfermedad
infecciosa de mayor importancia en esa poca, entablaron una carrera los
laboratorios de investigacin de las universidades y los de las compaas
farmacuticas del mundo para desarrollar una farmacoterapia eficaz contra esta
enfermedad. Entre 1940 y 1950, se descubrieron la mayora de los frmacos
antituberculosos conocidos hasta el momento, lo que prcticamente disminuy la
prevalencia de la enfermedad, con lo que se tuvo de nuevo la impresin de que se
haba ganado la batalla contra la tuberculosis. Empezaron a surgir esperanzas de
que pronto se relegara la tuberculosis a los libros de historia, y que ocupara un
lugar junto a la viruela como otro azote ms de la humanidad que se haba
eliminado de la tierra. Sin embargo, las primeras lecciones se olvidaron, o incluso
nunca se aprendieron. El fracaso para lograr que los pacientes terminaran el
tratamiento y el impacto de la infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana
sobre la incidencia de la tuberculosis han ayudado a que esta sea la causa
principal de muerte por enfermedades infecciosas de manera global. Adems se
espera que la frecuencia mundial se incremente en 57.6% entre l990 y 2005, a
pesar de tener la disponibilidad y eficacia del tratamiento antituberculoso actual.
EPIDEMIOLOGIA
Revisar la epidemiologa, la morbilidad y mortalidad de la tuberculosis es no
menos que tarea titnica ya que hasta el momento se desconoce con precisin el
nmero de casos nuevos y de defunciones por tuberculosis cada ao,
caractersticas demogrficas y distribucin geogrfica, tendencias de casos y
defunciones con el paso del tiempo y nmero de personas infectadas pero sin
enfermedad actual, salvo en algunos pases industrializados, esta informacin
parece estar bien documentada. Gran parte de la poblacin de los pases en
desarrollo no tiene acceso a los servicios de asistencia de la salud, incluso aun
cuando se dispone de estos servicios quiz no se informen los casos a las
5 HOSPITAL
autoridades sanitarias, o no se cuente con un sistema de vigilancia y de salud
pblica en el sitio para la obtencin y el anlisis de la informacin ; As mismo el
instrumento diagnstico principal, y a menudo el nico, que se emplea en los
pases en desarrollo es el examen microscpico del esputo, que no permite
identificar los casos de tuberculosis negativa al frotis y positiva al cultivo, o en los
casos de formas extrapulmonares. Por tanto, siguen siendo indetectables los
casos de tuberculosis en los pases en desarrollo. A causa de esta limitaciones, se

puede examinar slo de manera indirecta la frecuencia mundial de esta

enfermedad.
Murray y cols, estimaron que en 1990 el nmero de casos nuevos de todas las
formas de tuberculosis en los pases en desarrollo era de 7.1 millones. Hace
menos tiempo, Kochi, estim que haba 7.6 millones de casos nuevos de
tuberculosis en los pases en desarrollo y 400 000 nuevos casos adicionales en
los pases industrializados, lo que lleva al nmero total de 8 millones de nuevos
casos de tuberculosis anualmente, por lo tanto se estima que 95% de los casos de
tuberculosis se producen en los pases en desarrollo y que solo el 5% de los casos
ocurren en los pases industrializados.
Segn el informe de la OMS de 1989, en los pases en desarrollo se producen 1.3
millones de casos y 450 000 defunciones por tuberculosis en nios menores de 15
aos de edad. Sin embargo, desde el punto de vista econmico, el nmero ms
grande de casos y defunciones se concentra en el grupo ms productivo de la
poblacin ( 15 aos a 59 aos ); 70% a 80% de los casos de tuberculosis en
desarrollo corresponde a este grupo de edad. Parece ser entonces que la
tuberculosis es la causa principal de muerte como consecuencia de infeccin por
un solo agente patgeno en el mundo, estimndose que ocasiona 7% de todas las
defunciones y 26% de las que se pueden prevenir en potencia en el mundo.
ETIOPATOGENIA
Despus de decenios de falta relativa de inters, los instrumentos actuales de la
gentica molecular y de la inmunologa celular se estn aplicando a ritmo
precipitado para el estudio de la patognesis de la tuberculosis y las bases de la
reaccin inmunolgica protectora. Este renacimiento de la investigacin de la
tuberculosis ser un enorme refuerzo para la comprensin bsica del proceso
patolgico. Es seguro que de este campo nacern nuevos criterios para la
prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis.
La infeccin inicial por el bacilo de la tuberculosis se transmite por el aire, como
Mycobacterium tuberculosis no contiene enzimas que le permitan penetrar por el
moco, los microorganismos deben
6MANIFESTACIONES CLINICAS
El contacto inicial con M. tuberculosis ocurre en la periferia del pulmn, donde se
ha depositado por inhalacin, el bacilo tuberculoso establece una infeccin
localizada que, al principio, da por resultado pocos sntomas o signos clnicos, o
incluso ninguno.
Es frecuente la diseminacin local hacia los ganglios linfticos hiliares, y desde ah
los microorganismos ingresan en la sangre y se diseminan hacia otras partes del
cuerpo, esta diseminacin del microorganismo produce como resultado focos
pulmonares y extrapulmonares que son los que originan las manifestaciones
clnicas principales de la tuberculosis; Al principio se observa aumento de tamao
de los ganglios linfticos en las radiografas, y ms tarde, en ocasiones, ocurre
calcificacin tanto de los ganglios linfticos como de la lesin parenquimatosa,
este es el complejo clsico de Ghon, y sugieren no slo una infeccin tuberculosa
antigua, sino tambin

enfermedades como la histoplasmosis. Al principio de la bacteriemia inicial no se

desarrollan pruebas adicionales de tuberculosis en la mayora de los pacientes,
porque las defensas locales y generales frenan la infeccin. La tuberculosis
pulmonar de reactivacin o posprimaria suele desarrollarse despus de un periodo
de latencia y se origina a partir de los sitios de diseminacin hematgena, por
tanto, la infeccin inicial por el bacilo de la tuberculosis a menudo carece de
importancia clnica e inadvertida, en la mayora de los pacientes la enfermedad se
conserva latente por tiempo indefinido o durante muchos aos, y cuando
sobreviene un momento de debilitamiento puede ser secundaria a disminucin de
la inmunidad corporal.
La tuberculosis pulmonar suele desarrollarse insidiosamente sin pruebas clnicas
francas, sin embargo, como tiene un espectro muy amplio de manifestaciones,
desde reactividad cutnea con pruebas radiogrficas negativas hasta tuberculosis
muy avanzada, habr tambin diversas presentaciones clnicas. Mientras no
llegue la enfermedad pulmonar a un nivel moderado o muy avanzado, segn los
cambios radiogrficos, los sntomas pueden ser mnimos y a menudo se atribuirn
a otras causas, como tabaquismo excesivo, trabajo intenso, embarazo u otros
trastornos.
Los sntomas se clasifican en dos categoras: generales y pulmonares. El general
observado con ms frecuencia es la fiebre de grado bajo, al progresar la
enfermedad la fiebre se vuelve notable, de manera caracterstica se desarrolla
durante la parte final de la tarde, y quiz no se acompae de sntomas
importantes, salvo al final del da, cuando se instala la diaforesis, que se ha
llamado sudores nocturnos , pueden haber otros datos clnicos propios de la
infeccin como malestar general, irritabilidad, fatiga excesiva, cefalalgia, y prdida
de peso. Al desarrollarse necrosis caseificante y licuefaccin concomitante de la
caseificacin, el paciente tendr a menudo tos y expectoracin acompaado de
hemoptisis leve, el dolor torcico suele ser localizado y de tipo pleurtico, la disea
con y sin insuficiencia respiratoria suele indicar enfermedad extensa con afeccin
diseminada del parnquima pulmonar, o alguna forma de obstruccin traqueo
bronquial y por tanto, suele ser tarda durante la evolucin de la enfermedad.
De ordinario, la exploracin fsica del trax tiene poca utilidad al principio de la
enfermedad, y a menudo los datos son totalmente normales.
En caso de tuberculosis pulmonar crnica, puede encontrarse anemia normoctica
normocrmica leve. La cuenta de leucocitos suele ser normal y cuando llega a ser
de 20 000/ ul sugerir otro proceso infeccioso; sin embargo, en ocasiones se
observa una reaccin leucemoide en caso de tuberculosis pulmonar miliar, pero no
en la que se confina al trax. Aunque puede ocurrir desviacin hacia la izquierda
en la cuenta diferencial de leucocitos en caso de enfermedad avanzada, estos
cambios no son especficos ni de utilidad. Otros resultados de prueba
inespecficos que pueden estar elevados en caso de tuberculosis activa son
sedimentacin eritroctica, y alfa y beta globulinas. El descubrimiento de piuria sin
bacterias segn la coloracin de Gram sugiere afeccin renal. En ocasiones, antes
del tratamiento estn elevadas las enzimas hepticas ( transaminasas y fosfatasa
alcalina ), sin embargo, este dato suele deberse a hepatopata concomitante
secundaria a otros problemas, como alcoholismo, ms que a la afeccin
tuberculosa. Como los frmacos empleados para tratar la tuberculosis pueden

producir hepatoxicidad, es importante cuantificar la anomalas hepticas antes del

tratamiento. Rara vez es baja la concentracin de sodio a causa de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica, esto sucede slo en caso de tuberculosis
pulmonar avanzada con complicacin a glndulas suprarrenales ( Enfermedad de
Addison ).
La radiografa de trax es el estudio nico de mayor utilidad para sugerir el
diagnstico de tuberculosis pulmonar. El aspecto de la radiografa difiere en
relacin a la tuberculosis primaria y en la posprimaria o de reactivacin.
El aspecto radiogrfico ms frecuente de la tuberculosis pulmonar primaria es
normal. En contraste con la tuberculosis de reactivacin, que suele abarcar a los
segmentos superiores y posteriores, en tuberculosis primaria la afeccin
parenquimatosa puede ocurrir en cualquier segmento del pulmn. En caso de
infeccin primaria solo hay predileccin ligera por los lbulos superiores; adems
pueden estar afectados los segmentos anteriores lo mismo que los posteriores. La
consolidacin de los espacios areos se manifiesta como densidad homognea
con bordes mal definidos, y la cavitacin es rara salvo en los pacientes
desnutridos o de otro tipo con trastornos en la inmunidad. La afeccin miliar al
principio se observa en menos del 3% de los casos, ms a menudo en nios
menores de dos a tres aos de edad. Quiz la nica manifestacin de tuberculosis
primaria sea un derrame pleural aislado de grado leve a moderado.
Un dato caracterstico de la tuberculosis pulmonar primaria es la adenopata
paratraqueal. En 15% de los casos puede haber adenopata hiliar bilateral. Esta es
unilateral con mayor frecuencia. Las adenopatas hiliar y paratraqueal unilaterales
son igualmente frecuentes. La adenopata hiliar masiva puede anunciar una
evolucin complicada, puede producirse atelectasia con neumona obstructiva
como resultado de compresin bronquial ejercida por los ganglios linfticos
inflamados o por uno con degeneracin caseosa que se rompe hacia un bronquio.
Aunque la tuberculosis pulmonar de reactivacin puede afectar a cualquier
segmento pulmonar, la distribucin caracterstica suele sugerir la enfermedad. En
95% de los casos de tuberculosis pulmonar localizada, las lesiones se encuentran
en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores o en los
segmentos superiores de los lbulos inferiores. El segmento anterior del lbulo
superior casi nunca es la nica zona manifiesta de afeccin. Aunque el radilogo
puede intentar describir la actividad de una lesin segn su aspecto radiogrfico,
la comprobacin de actividad se determina mediante valoracin bacteriolgica y
clnica. Con demasiada frecuencia la lesin informada como inactiva o estable por
los datos radiogrficos progresa hasta tuberculosis sintomtica.
El patrn parenquimatoso caracterstico de tuberculosis de reactivacin es la
consolidacin de los espacios areos de naturaleza confluente. A menudo se
encuentran densidades lineales que establecen conexin con el hilio ipsilateral, no
es rara la cavitacin, pero s lo es el aumento de tamao de los ganglios linfticos.
Conforme las lesiones se vuelven ms crnicas, se circunscriben de manera ms
precisa con contorno irregular, la fibrosis producir prdida de volumen en el
pulmn afectado. La combinacin de neumonitis en manchas, fibrosis y
calcificacin sugiere enfermedad granulomatosa crnica, por lo general
tuberculosis.

Las cavidades que se desarrollan en la tuberculosis suelen tener una pared

moderada gruesa y una superficie interior lisa, pero no tienen niveles hidroareos.
La cavitacin se acompaa a menudo de diseminacin endobronquial de la
enfermedad, desde el punto de vista radiogrfico, la diseminacin endobronquial
se manifiesta como sombras acinares pequeas mltiples.
En 1976, la American Lung Association, propuso una clasificacin dinmica de la
tuberculosis que incluye los aspectos epidemiolgicos, inmunolgicos, clnicos y
de tratamiento, esta clasificacin se divide en los siguientes grupos:
Clase 0 Individuos no infectados y no expuestos a la infeccin.
Clase I Individuos en contacto con tuberculosos. Combe positivo. PPD
negativo.
Clase II Infeccin Tuberculosa, sin enfermedad evidente. BAAR negativo.
PPD positivo. Requieren vigilancia estricta y eventualmente tratamiento
quimioprofilaxis.
Clase III Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar. El cultivo para M.
Tuberculosis es positivo, aunque la baciloscopa no siempre es positiva
y existe la evidencia radiogrfica de enfermedad pulmonar o extra-pulmonar.
Deben estudiarse totalmente y tratarse con los esquemas propuestos por
la NOM-006-SSA2-1993.
Clase IV Tuberculosis sin enfermedad activa pero con secuelas.
Pueden ser datos radiogrficos, PPD positivos, cultivo negativo.
Se debe investigar fecha de diagnstico y tratamiento previo
En caso necesario puede reclasificarse de acuerdo a resultados.
Clase V Sospecha de Tuberculosis. El diagnstico debe ser confirmado antes
de 3 meses y ser reclasificado .
DIAGNOSTICO
A menudo es muy difcil el diagnstico de tuberculosis, pero el diagnstico exacto
solo se puede realizar con la confirmacin bacteriolgica. Es importante recordar
que el resultado positivo del frotis acidorresistente es inespecfico de M .
tuberculosis, pueden ser acidorresistentes otras micobacterias, tanto saprofticas
como patgenas potenciales. Adems, el frotis acidorresistente negativo no debe
de sorprender al clnico, ya que 50% de los pacientes cuyos resultados del cultivo
son positivos tendrn
un resultado negativo del frotis acidorresistente. En consecuencia, la nica manera
absoluta de confirmar el diagnstico es el cultivo de M. tuberculosis.
La mejor muestra para coloracin y cultivo de M. tuberculosis es el esputo recin
expectorado. Las muestras de esputo a las 24 horas posteriores a la toma se
encuentran invadidas a menudo por flora de la boca, y su utilidad es mucho
menor; si el paciente no esta produciendo expectoracin de manera espontnea,
el mejor ejemplar para estudio ser el esputo inducido. Se puede obtener
haciendo que el paciente respire un aerosol de solucin salina isotnica o
hipertnica durante 5 minutos a 15 minutos. Para producir una muestra
espontnea de expectoracin, puede ser de utilidad la aspiracin gstrica del
esputo deglutido, esta muestra debe obtenerse por la maana, antes que el
paciente ingiera alimentos.

En la mayora de los pacientes, los procedimientos descritos tendrn buenos

resultados para obtener material que producir resultados del cultivo positivos. Los
frotis del contenido gstrico en busca de bacilos acidorresistentes tiene valor
limitado, y no se recomiendan por la presencia de bacilos acidorresistentes no
tuberculosos ingeridos. En unos cuantos casos ser necesario recurrir a la
broncoscopa, la cual documenta el diagnstico hasta en el 95% de los casos.
Finalmente es necesario comentar que hay un nmero importante de casos de
tuberculosis pulmonar en donde el diagnstico de la enfermedad se efecto en
ausencia de confirmacin bacteriolgica, por lo que siempre que se documente la
enfermedad de esta forma se deber establecer una combinacin de resultados
entre la prueba cutnea ( PPD ), radiografa de trax compatible y prueba
teraputica.
La prueba cutnea de la tuberculina es el nico mtodo para identificar la
presencia de infeccin por M. tuberculosis, no es ni 100% sensible ni 100%
especfica. Cerca de 10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar activa no
reaccionarn a la tuberculina, aunque la reactividad puede ser variable. De los
ms de 5000 pacientes con tuberculosis pulmonar que se sometieron a prueba en
un estudio, 96% produjeron una induracin que se poda medir cuando se
sometieron la prueba cutnea de la tuberculina. Estas reacciones promediaron
entre 16mm y 17mm de dimetro; pocas tuvieron un dimetro menor de 5mm.
Algunos estudios han demostrado que 20% de la personas con esputo positivo
para M. tuberculosis, en las cuales se acababa de diagnosticar tuberculosis
pulmonar por primera vez, tuvieron resultados negativos en la prueba de la
tuberculina. De los pacientes con tuberculosis en los que se confirmo esta por
cultivo, 17% ingresaron a un hospital y tuvieron una induracin menor de 4mm de
dimetro cuando se sometieron a la prueba de la tuberculina. Otro estudio report,
21% de los pacientes con tuberculosis pulmonar produjeron una induracin de
5mm de dimetro o menor a la tuberculina en el momento del diagnstico. La
reactividad se restableci en 95% de los pacientes despus de 2 semanas de
quimioterapia antituberculosa y de complementacin nutricional.
Tambin es variable la especificidad de la prueba de la tuberculina. Los resultados
de encuestas cutneas de tuberculina, en grupos de poblacin con riesgos
variables de infeccin por M. tuberculosis, indicaron que algunas personas con
reacciones menores de 6mm de dimetro tenan poca probabilidad de manifestar
pruebas radiogrficas de calcificaciones pulmonares.
En un estudio realizado por la Marina de los Estados Unidos de Norteamrica se
encontr una gran variedad en tamaos de la reaccin de la tuberculina que
difirieron en grado notable segn la residencia geogrfica del recluta. En todas las
regiones geogrficas, algunas personas tuvieron grandes reacciones a la
tuberculina ( 10mm o ms ) que se parecan a las observadas a menudo en los
pacientes con tuberculosis. En contraste, se produjeron con mayor frecuencia
tamaos de reaccin pequeos ( menos de 10 mm ) en los reclutas nativos del
sudeste, y fueron menos frecuentes en los que provenan de la parte norte de
Estados Unidos. En la actualidad se sabe que estas pequeas reacciones se
deben a infeccin por micobacterias no tuberculosas.
La utilidad de la prueba cutnea de la tuberculina depender de la prevalencia de
la infeccin por M. tuberculosis y de la prevalencia relativa de las reacciones

cruzadas con micobacterias no tuberculosas. En una poblacin con prevalencia

baja de infeccin tuberculosa, estarn en realidad infectados por micobacterias no
tuberculosas la mayora de los sujetos que reaccionan a la tuberculina, es decir,
ser bajo el valor de prediccin positivo de la prueba. El valor de prediccin
positivo de una prueba cutnea de la tuberculina ser mucho ms elevado en las
poblaciones en las que es ms frecuente la infeccin por M. tuberculosis, por este
motivo, slo deber efectuarse prueba cutnea de la tuberculina en grupos de
poblacin que se encuentren en riesgo incrementado de la infeccin tuberculosa.
En la actualidad, la tuberculosis pulmonar, es una enfermedad que se encuentra
ms a menudo en individuos de ms de 25 aos de edad. En el adulto, la
tuberculosis pulmonar primaria se esta volviendo ms frecuente, y puede
manifestarse como neumona del lbulo Inferior. Las neumonas bacterianas
frecuentes suelen distinguirse con facilidad de la tuberculosis. El infiltrado alveolar
TRATAMIENTO

Antes del tratamiento farmacolgico eficaz, moran en plazo de 2 aos casi la

mitad de los pacientes de tuberculosis pulmonar activa, la cuarta parte se
recuperaban, y otra cuarta parte sobrevivan con enfermedad crnicamente activa.
El tratamiento hospitalario era efectivo en la enfermedad no
14cavitaria, pero no tanto en los casos ms avanzados. El riesgo de recada de
toda la vida tras detenerse la enfermedad era de 25% en quienes se daban de alta
de los hospitales.
Entre 1950 y 1960, se puso de manifiesto que la quimioterapia prolongada curaba
a casi todos los pacientes, por lo que se volvieron innecesarias la medidas
tradicionales, como el reposo en cama prolongado y colapsoterapia, se abandono
tambin el aislamiento prolongado, ya que la quimioterapia volva pronto no
infecciosos a los pacientes. Aunque el fracaso del tratamiento debiere ser en
teora un fenmeno raro con frmacos eficaces, a menudo los resultados no
logran este ideal. En ocasiones la causa es resistencia no reconocida a los
frmacos, o seleccin de un rgimen inapropiado; y en mayor nmero falta de
cumplimiento del rgimen prescrito, ocultado muchas veces con celo por el propio
paciente al ver que recupera la salud y disminuir su motivacin para seguir con los
medicamentos, por tanto, la educacin del paciente es un aspecto esencial para
los buenos resultados, las visitas frecuentes al mdico, no slo hacen posible
vigilar la obediencia del rgimen, la reaccin clnica y la toxicidad farmacolgica,
sino que adems refuerzan la seriedad de el tratamiento.
La poblacin bacilar de micobacterias en la tuberculosis pulmonar esta constituida
por microorganismos con diversos niveles de metabolismo. Se considera
importante conocer los efectos de los diversos frmacos sobre estas
subpoblaciones bacterianas para el diseo de los regmenes teraputicos.
La quimioterapia abarca entonces una fase bactericida y una fase de
esterilizacin; durante la primera fase los bacilos mueren con mayor rapidez,
mientras que durante la fase de esterilizacin, ms lenta, los bacilos se inhiben o
se mueren. Los microorganismos extracelulares de multiplicacin rpida que se
encuentran en el ambiente hiperxico, de pH neutro de la cavidad pulmonar son
muy susceptibles a los frmacos bactericidas, otros son activos en menor grado
desde el punto de vista metablico, o slo de manera intermitente, en el ambiente
hiperxico y cido del material caseoso slido, el ambiente cido de los tejidos

inflamados de manera aguda o el ambiente muy supresor y cido de los

macrfagos activados. Estos microorganismos no son susceptibles a la accin
bactericida rpida de los agentes quimioteraputicos. Debe insistirse en que, en el
tejido caseoso slido ( necrosis slida no absorbida ), algunos microorganismos
atrapados se vuelven totalmente latentes y no se ven afectados tanto por los
antimicrobianos como por los mecanismos inmunolgicos celulares, estos
microorganismos persistentes pueden frenarse con seguridad slo mediante
cicatrizacin con fibrosis y encapsulacin.
TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO

Fase Intensiva:
Diario, de lunes a sbado, hasta
completar 60 dosis
Etambutol*
Dosis
600 mg
300 mg
1 500 mg a 2 000 mg

Frmaco
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida

Fase de sostn:
Intermitente, 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes, hasta completar 45 dosis
Frmaco
Rifampicina
Isoniacida
dosis
800 mg
H Isoniacida Z Pirazinamida S Estreptomicina Pt Protionamida
R Rifampicina E Etambutol Of Ofloxacina Cr Capreomicina
VACUNACION
Casos nuevos
Abandono, fracaso o recada a tratamiento primario acortado
Abandono, fracaso o recada a tratamiento primario
Abandono, fracaso o recada a un tratamiento estandarizado
Primario acortado (seis meses)*
2HRZE/4H R
3

Primario primario (ocho meses)*

2HRZES/1HRZE/5H R E
3

3 3

Retratamiento
Estandarizado (18 meses)
3 Of Z Pt Cr/15 Of Z

Retratamiento
Individualizado

VACUNACION CON BCG

La vacuna BCG ( bacilo de Calmette-Gurin ) puede proteger slo a los individuos
que an no estn infectados por la tuberculosis primaria o por la reactivacin de la
misma.
Como la prevalencia de la infeccin y el riesgo de reinfeccin se incrementan de
manera manifiesta con el paso de la edad, la vacuna BCG esta indicada a priori
para nios pequeos. Aunque en los estudios de casos de control y contactos los
resultados fueron variables, el BCG ofreci proteccin importante, sobre todo
contra las formas diseminadas graves de tuberculosis, como meningitis y
enfermedad miliar.
Esta indicada la vacunacin con BCG tan pronto como se pueda en cualquier
situacin en la que sea elevado el riesgo de infeccin por tuberculosis o cuando
este disminuyendo con rapidez.
La prevencin de la tuberculosis en la edad peditrica no tiene efecto indirecto: no
ayuda a disminuir la transmisin de la infeccin en la comunidad, porque la
tuberculosis de la infancia no es infecciosa por lo general, sin embargo, esto no
debe implicar que la vacunacin durante la infancia no tenga un efecto de esta
clase. Al prevenir la diseminacin hematgena de una infeccin subsecuente, se
puede prevenir no slo las formas graves de la tuberculosis peditrica, sino
tambin la reactivacin endgena de focos residuales ms adelante durante la
vida y, por tanto, las fuentes futuras de infeccin. El beneficio potencial del BCG
disminuye, desde luego, conforme se reduce el riesgo de tuberculosis. Por ltimo,
se puede llegar a una etapa en la que los beneficios a plazo intermedio no
superen a los costos y al peligro de las reacciones indeseables.
En esa etapa puede sustituirse la vacunacin sistemtica de los neonatos por la
vacunacin de los grupos de alto riesgo
Se ha practicado la vacunacin con BCG en adolescentes en muchos pases
europeos, y se ha demostrado que es eficaz para prevenir la tuberculosis durante
la parte joven de la vida adulta. Por tanto, reduce el riesgo de infeccin en la
comunidad y contribuye al control de la tuberculosis, sin embargo, si el riesgo de
tuberculosis del adulto se vuelve bajo pueden ser ms econmicos el
descubrimiento de casos y el tratamiento que la vacunacin. Se prctico con
amplitud vacunacin con BCG en grupos de alto riesgo, como el personal mdico,
pero en diversos pases industrializados esta prctica se ha abandonado a favor
de la investigacin con regularidad por medio de la prueba con tuberculina,
seguida por quimioterapia preventiva si se observa conversin.
Los individuos negativos a la tuberculina en contacto con pacientes con
tuberculosis estn en mayor riesgo de contraer la tuberculosis que los reactores a
la tuberculina.
El programa de descubrimiento de casos y de medidas preventivas pueden reducir
el riesgo en grado considerable, pero quiz no sea eficaz en los individuos que

quedan infectados por bacilos resistentes a muchos frmacos, estos individuos

sern muy difciles de curar si desarrollan tuberculosis. El BCG podra brindar
proteccin importante, no impide, adems, la aplicacin de otras medidas. Por
tanto, puede ser de utilidad en los lugares donde es un peligro importante la
transmisin de cepas resistentes a muchos frmacos.
En resumen, la vacunacin con BCG est indicada de manera especial en los
neonatos de todos los pases del Tercer Mundo, lo mismo que en otras regiones y
otros grupos de poblacin en los que persiste el riesgo elevado de tuberculosis
( ms de 0.1% por ao ), en los que pueden incluirse los trabajadores de la salud.
No hay que olvidar que no se debe administrar BCG a las personas en las que se
ha confirmado o en las que se sospecha la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana.
DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO QUE RESIVE EL PACIENTE
MEDICAMENTOS:
CEFOTAXIMA:
Accin: cefalosporina de tercera generacin bactericida y anti microbiana,
antibitico.
Presentacin: estuche contenido 1 vial con una ampolla con agua destilada caja
de 12 viales.
Indicacin en infecciones graves de vas respiratorias, vas urinarias piel tejido de
las partes blandas, huesos articulaciones eseficas contra grmenes gran positivos
y gran negativos pseudonomas eruginosas.
Contra indicaciones: en personas alrgicas o hipersensibilidad alas
cefalosporinas.
Adversos: diarrea, dolor del estmago, malestar estomacal, vmitos, sangrado,
moretones insulares, dificultad para respirar sarpullido purito edemas, dolor en la
boca, garganta.
Cuidados de enfermera:

Valorar hematomas
Valorar dificultad respiratoria
Valoracin de la piel
Valorar abdomen
Valoracin de hipersensibilidad al medicamento.

GENTAMICINA:
ACCION. Antibitico.

PRESENTACION: gentamicina caja por 50 ampollas de 2ml

INDICACION: Bactericida en las infecciones por bacterias gran negativas
para grave infecciones acusadas por bacterias gar negativas, en las
septiselas, quemaduras infectadas.
C.INDICACIN: Hipersensibilidad y antecedentes de reacciones toxicas con los
amino glucsidos.
Precauciones debe vigilar la funcin renal, auditiva vestibular, especialmente
con pacientes con retencin previa de nitrgeno en pacientes con insuficiencia
renal la dosis se tiene que reducir o se debe alargar el intercambio entre dosis.

OMEBRAZOL:

VALORACION NUTRICIONAL:
INGESTA DIETETICA: Dieta lquida.

LAVORATORIOS:

EXAMEN FISICO: Examen por regiones:

Cabeza: normo ceflico de implantacin pilosa sin presencia de masas ni
depresiones.
Cara: mucosas hmedas ligeramente plidas

 Ojos: simtricos profundos parpados con movimiento de iris de color negro

foto reactivas isocoras.
Nariz: fosas nasas nasales permeables con mucosas.
Odos: pabellones auriculares de implantacin sino nea ambos conductos
cumplidos, externos permeables.
Boca: mucosas secas y plidas
Cuello: cilndrico no se palpan masas ni adenopatas.
Trax: murmullo vesicular conservado a nivel cardiaco sin ruidos sobre
agregados.
Corazn: rtmicos re gulosos hipotanosticos ruidos regulares.
Abdomen: blando depreciable no doloroso ala palpacin
Extremidades superiores e inferiores depreciable no doloroso al
palpacin sin presencia de edemas.
Piel: piel y mucosas secas plidas sin presencia de masas
Estado del paciente: paciente femenino se encuentra en mal estado
general, alguido afebril deshidratado.

MENCIONE LOS PATRONES MS ALTERADOS:

Alteracin de patrn de reposo y sueo.
Alteracin de patrn nutricional

PLA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:

DX ENFERMERIA

OBGETIVO

C. DE
ENFERMERIA

P.CIENTIFICO

EVALUACION

-limpiesa ineficaz
de las vas areas
debido ala
ambulancia y
tenacidad de las
secreciones

-la paciente ser

capaz de mejorar
la limpiesa de las
vas areas
durante el turno
mediante los
cuidados de
enfermera.

-control de s|v
-ensear al
paciente el mtodo
correcto para
controlar la tos
-respirar profundo y
lentamente
mientras este
sentado.
-mantener una
humedad
adecuada del aire
inspirado.
-auscultar los
pulmones antes y
despus de que
tosa el paciente.
-fomentar y
proporcionar una
buena higiene
bucal despus de
toser.

-la tos
incontrolada
cansa y es
ineficaz
produciendo
frustracin.
-la respiracin
diafragmtica
reduce la
frecuencia
respiratoria y
aumenta la
ventilacin
alveolar

-El paciente
logra eliminarlas
secreciones
durante el turno.

CARDEX:
CARDEX DE ENFERMERIA
FECHA INGRESO: 16-04-13
Hora:08:20

Dxpost. Qx

Dx medico: TB pulmonar
Dieta: lquida

FECHA MEDICAMENTO

edad:63 aos

HORA

FECHA FECHA
D|C

lab

16-4-13 Cefotaxima 1gr iv 6-12-14

Gentamicina
160mg iv

22

22-03-13

Omeprazol 20mg 06-18

24-03-13

C. DE ENFERMERIA

-Control de signos vitales

copro

-Posicin semifawler

p. o

-NB SFL 5CC

+1gts de salbutamol
c|6hrs

lab- copro
23-03-13

Lorenza Orellana paniagua

EX.
COMPLEMENTARIO

emograma

REPORTE DE ENFERMERIA:
Fecha y
hora

Medicacin y procedimiento

7:30
19-4-13

9:00

NB SFL 5CC
+10gts salbutamol C|6hrs

12.00

Cefotaxima 1gr iv

13.30

Descripcin de sntomas y
observaciones

firma

Paciente a cambio de turno se

encuentra en su unidad con va
permeable consiente orientado en las
tres esferas.
Ala observacin paciente en regular
estado general con mucosas secas
ligeramente plidas no presenta
disnea continua con abscesos de tos
producidas se recolecta muestra se
lleva e laboratorio.
Se nebuliza y se administra
tratamiento segn la descripcin
mdica.
Durante el turno pct aparentemente
tranquilo sin cambios negativos,
paciente se sirve su dieta con buena
tolerancia oral.
Se controla S|V.
Miccin ( + )
Deposicin ( - )
Se realiza confort de unidad y paciente
Paciente queda en su unidad con va
permeable acompaado de su esposo.

Est .Jimnez

BIBLIOGRAFA
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Tuberculosis. Am Fan Physician 2005; 72:2225-2235.
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Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by
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Resp Crit Care Med 2000; 161:1376-95.
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