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ANEURISMAS CEREBRALES
DEFINICIN
Un aneurisma es una dilatacin localizada en un vaso sanguneo ocasionada
por una degeneracin o debilitamiento de la pared vascular.
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia (USA)
Frecuencia (Internacional)
ETIOLOGA
La patofisiologa exacta del desarrollo de los aneurismas es an controversial.
En contraste con los vasos sanguneos extracraneales, hay una disminucin de la
elasticidad de la tnica media y adventicia de los vasos sanguneos cerebrales, la
media tiene menos msculo, la adventicia es delgada y la lmina elstica interna es
ms prominente. Esto, junto con el hecho de que los grandes vasos sanguneos
cerebrales se encuentran dentro del espacio subaracnoideo con un pequeo soporte
de tejido conectivo, puede predisponer el desarrollo de los aneurismas. Los
aneurismas tienden a surgir en reas curveadas de alguna arteria principal, o en el
ngulo entre la misma y una derivacin importante de la arteria.
La etiologa de los aneurismas puede ser:
LOCALIZACIN
Los aneurismas saculares suelen estar ubicados en las principales arterias
cerebrales, en los sitios de mximo estrs hemodinmico del vaso. Pueden existir
aneurismas en sitios ms perifricos, pero tienden a estar asociados con infecciones
(aneurismas micticos) o trauma. Los aneurismas fusiformes son ms comunes en el
sistema vertebrobasilar y los aneurismas disecantes pueden ser categorizados dentro
de la diseccin arterial.
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Resangrado
Vasoespasmo
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Aguda
Tardamente
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DIAGNSTICO
Escala de Fisher
Correlacin entre cantidad de sangre observada en una TAC y riesgo de vasoespasmo
Grado Criterios
Sin sangre en la TC. No predice vasoespasmo.
I
Sangre difusa pero no lo bastante para formar cogulos (Capas difusas o verticales menores a 1mm de grosor).
II
III
IV
No predice vasoespasmo.
Sangre abundante formando cogulos densos > de 1mm en el plano vertical (cisura interhemisfrica, cisterna
insular, cisterna ambiens) o > de 3X5mm en el longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular).
Predice Vasoespasmo Severo.
Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa, o no apreciada en las cisternas basales.
No predice Vasoespasmo.
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Infundbulo < 3 mm
Historia natural:
1. Riesgo de sangrado dentro del espacio subaracnoideo:
A. Por aneurismas rotos.
B. Por aneurismas no rotos.
C. Por aneurismas cavernosos de la arteria cartida (ste riesgo es bajo).
2. La trombosis espontnea de un aneurisma es un acontecimiento raro (9-13%).
sin embargo, puede volver a aparecer, y la rotura tarda puede ocurrir a veces,
incluso aos despus.
debe ser
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Ciruga Temprana
Ciruga Tarda
Permite
el
lavado
para
remover
los
vasoespasmognicos en contacto con los vasos.
agentes
potencialmente
Buena condicin mdica del paciente (grado Hunt y Hess < 3).
Grandes cantidades de sangrado subaracnoideo.
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condiciones
mdicas
y/o
edad
avanzada.
Exposicin quirrgica
Para evitar la retraccin cerebral excesiva, la exposicin cerebral requiere una
reseccin craneal suficiente y una adecuada relajacin cerebral.
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Estudio recomendado:
TAC o Angioresonancia con Gadolinio
6 meses
1.5 aos
3.5 aos
Cada 5-10 aos
Estudio recomendado:
TAC
1 ao.
5 aos.
Cada 10 aos.
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Complicaciones quirrgicas
La retraccin prolongada del giro cingulado puede producir mutismo acintico
que generalmente es temporal. Las arterias pericallosas son pequeas en calibre y
pueden encontrarse ateroesclerticas, lo cual puede aumentar el riesgo de oclusin de
la arteria.
Aneurismas de la Arteria Comunicante Posterior
Pueden localizarse en la unin de la arteria cerebral posterior o ms
comnmente en la unin con la cartida. Puede causar parlisis del tercer par craneal.
El tratamiento es diseccin mediante microciruga.
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Aneurismas supraclinoideos
La arteria cartida sale del seno cavernoso y entra en el espacio subaracnoideo a
travs del llamado anillo clinoideo, dividindose en diversos segmentos.
Segmento oftlmico
o Es la porcin ms grande, se encuentra entre el final de la arteria
oftlmica y el origen de la arteria comunicante posterior. Los
aneurismas de ste segmento incluyen:
Aneurismas de la arteria oftlmica: Se proyectan dorsal o
dorsomedial a la porcin lateral del nervio ptico. Su
presentacin clnica es de 45% hemorragia subaracnoidea y
45% como defectos del campo visual.
El tratamiento es quirrgico, mediante clipaje, de ser necesario
la arteria oftlmica debe de ser sacrificada tratando de impedir
un empeoramiento del defecto de la visin.
Embolizacin con coils: No es tan efectivo como el clipaje para resolver los
problemas secundarios a compresin de algn par craneal.
Las opciones teraputicas en aneurismas en los que tanto el clipaje o la
embolizacin no pueden ser llevados a cabo (fusiformes, gigantes o
disecantes) son la ligadura de la porcin proximal al aneurisma u oclusin de
una porcin del vaso (que debe de estar distal al origen del vaso)
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ANEURISMAS NO ROTOS
Los aneurismas intracraneales no rotos son generalmente hallazgos
incidentales o que producen sintomatologa diferente a la hemorrgica, por ejemplo,
dilatacin pupilar secundaria a compresin del tercer par craneal. Tienen una
prevalencia de 5%.
Estos casos deben de ser considerados para tratamiento profilctico
basndose en el hecho de que un 65% de pacientes mueren en su primer episodio de
hemorragia subaracnoidea, y de aquellos que logran sobrevivir, slo un 44% logran
regresar a su vida normal. Las indicaciones del Consejo de Stroke de la Sociedad
Americana de Cardiologa para tratamiento son las siguientes:
Factor
Edad del paciente
Hemorragia
subaracnoidea previa
Localizacin
Historia familiar
Sintomatologa
Tamao
Cambios en estudios
de seguimiento
ANEURISMAS MLTIPLES
Los aneurismas mltiples se presentan en un 15-33.5% de casos de hemorragia
subaracnoidea. En un estudio de factores mltiples se encontr que la hipertensin es
el factor asociado ms importante en esta condicin.
Cuando un paciente presenta sintomatologa de una hemorragia subaracnoidea y
se encuentran mltiples aneurismas, los siguientes datos nos pueden orientar hacia el
origen del sangrado:
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En caso de que ninguno de los datos anteriores ayuden, se debe sospechar que
el sangrado se origina del vaso de mayor tamao.
ANEURISMAS TRAUMTICOS
Los aneurismas traumticos comprenden <1%
de los aneurismas
intracraneales. La mayora son en realidad falsos aneurismas y raramente se
presentan en nios
Presentacin
1.
2.
3.
4.
5.
Hemorragia intracraneal
Epistaxis recurrente
Parlisis progresiva de nervios craneales
Ampliacin de las fracturas del crneo
Puede ser un hallazgo incidental en TAC
Tratamiento
Aunque hay reportes de casos de resolucin espontnea, el tratamiento es
altamente recomendado. A los aneurismas de la arteria cartida interna en la base del
crneo debemos someterlos a un procedimiento de atrapamiento o embolizacin
endovascular. Las lesiones perifricas pueden ser tratadas quirrgicamente con clipaje
del cuello del aneurisma, escisin del aneurisma, coils o recubrimiento si no hay otro
mtodo factible.
ANEURISMAS MICTICOS
El nombre mictico se origin con Osler quien se refiri a stos como aquellos
causados por cualquier proceso infeccioso, actualmente se acepta la terminologa de
aneurisma infeccioso. stos tienden a formarse en los vasos distales.
Epidemiologa y patofisiologa
Evaluacin
Los hemocultivos pueden identificar el agente patgeno, en la siguiente tabla
se describen los principales agentes aislados en estos casos
Organismo
Streptococcus
Staphylococcus
Miscelnea
Mltiple
No crecimiento
No informacin
Total
%
44%
18%
6%
5%
12%
14%
99%
Comentario
S. Viridans (causa clsica)
S. aureus (causa de endocarditis bacteriana aguda)
(Pseudomona, enterococcus y corynebacter)
Tratamiento
Aquellos aneurismas que tienen morfologa fusiforme generalmente son muy
friables, por lo que el tratamiento quirrgico resulta difcil y/o riesgoso. En la mayora
de los casos se decide iniciar con tratamiento conservador mediante antibioticoterapia
durante 4-6 semanas. Las angiografas seriadas (a los 7-10 das y 1.5, 3, 6 y 12
meses, incluso si el aneurisma da la impresin de ir disminuyendo de tamao ya que
puede aumentar de tamao subsecuentemente o existir formacin de nuevos
aneurismas) ayudan a documentar la efectividad del tratamiento mdico. Los
aneurismas pueden seguir encogiendo conforme el seguimiento de la
antibioticoterapia, lo que puede hacer que el clipaje posterior al tratamiento resulte
ms factible, alguna de las indicaciones para llevar a cabo este procedimiento son:
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Angiograma
TAC
IRM
Tratamiento
Dentro de las opciones se incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
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CUADRO CLNICO
Cefalea
Es el sntoma ms comn presente en ms del 97% de los casos.
Generalmente es severa y de inicio sbito. En algunos casos puede desaparecer
ocasionando que el paciente no solicite atencin mdica (hemorragia centinela)
SIGNOS
Meningismo
Rigidez nucal (especialmente a la flexin) generalmente se instala de 6 24
horas. Los pacientes pueden presentar signo de Kernig o Brudzinski.
Coma
Puede haber estado de coma secundario a hemorragia subaracnoidea debido a
dao del tejido cerebral a causa de hemorragia intraparenquimatosa, por hidrocfalo,
por isquemia difusa o disminucin del flujo sanguneo.
Hemorragia ocular
Tres tipos de hemorragia ocular se asocian con hemorragia subaracnoidea.
Pueden presentarse solas o en combinaciones; estas hemorragias son subhialoidea
(preretinal), (intra) retinal y hemorragia en el humor vitreo (Sndrome de Terson).
DIAGNSTICO
TAC
Una TAC simple de alta resolucin puede detectar la hemorragia en ms del
95% de los casos si es realizada dentro de las primeras 48 horas.
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Escala de Fisher
Correlacin entre cantidad de sangre observada en una TAC y riesgo de vasoespasmo
Grado Criterios
Sin sangre en la TC. No predice vasoespasmo.
I
Sangre difusa pero no lo bastante para formar cogulos (Capas difusas o verticales menores a
II
1mm de grosor). No predice vasoespasmo.
Sangre abundante formando cogulos densos > de 1mm en el plano vertical (cisura
interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o > de 3X5mm en el longitudinal (cisterna
silviana e interpeduncular). Predice Vasoespasmo Severo.
Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa, o no apreciada en las
cisternas basales. No predice Vasoespasmo.
III
IV
II
III
IV
Puncin Lumbar
Es la prueba ms sensible para diagnosticar hemorragia subaracnoidea, sin
embargo, en ocasiones pueden ocurrir falsos positivos.
Los hallazgos sugestivos son: presin elevada, cuenta de eritrocitos
generalmente mayor a 100,000 eritrocitos/mm3, protenas elevadas, glucosa normal o
disminuida y apariencia xantocrmica (generalmente se presenta a las 2 4 horas
posterior al sangrado, se encuentra presente en casi el 100% de los casos a las 12
horas despus del sangrado y permanece a las 3 semanas en un 70% de las veces).
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TRATAMIENTO
En el caso de hermorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma el nico
tratamiento seguro incluye el diagnstico temprano, la definicin de las caractersticas
anatmicas de los vasos por angiografa, el descubrimiento quirrgico directo del
aneurisma y su obliteracin con un clip en su cuello.
Conforme se ha acumulado mayor experiencia con tcnicas endovasculares
nuevas, poco a poco han sustituido al procedimiento de colocar un clip por medio de
ciruga, particularmente si es difcil alcanzar los aneurismas (como los que estn en el
tronco basilar).
La operacin quirrgica temprana que se realiza en trmino de 48 horas de la
ruptura es til en casi todos los pacientes y evita nuevos accidentes de este tipo. Sin
embargo, si el sujeto est en estupor o coma profundos, la mortalidad quirrgica se
torna tan alta que es inaceptable. En estos casos se prefiere controlar la presin
arterial y evitar las convulsiones hasta que la vctima recupera la conciencia. No existe
un mtodo seguro de evitar el espasmo vascular y el infarto ulterior; la expansin
volumtrica intravascular puede lograr tal fin, pero dicha medida slo se podr utilizar
en forma segura en el periodo postoperatorio.
Los datos obtenidos en aos recientes indican que los bloqueadores de los conductos
de calcio (Nimodipino 60 mg cada 4 horas durante 21 das) pueden ser tiles para
evitar el infarto producido por el vasoespasmo.
La ventriculostoma se puede indicar en pacientes que se encuentran
desarrollando hidrocfalo agudo o en aquellos con una cantidad significativa de sangre
intraventricular.
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