Manual Urgencias Obstetricas

Manual de Urgencias
Obsttricas
para Matronas
Manual de Urgencias
Obsttricas
EDITORIAL: FUDEN
AO DE EDICIN: 2013
ISBN: 978-84-15345-93-0
DEPSITO LEGAL: M-34518-2013
IMPRESIN: SSAG, S.L.
Prlogo
Si algo caracteriza a la atencin sanitaria en situaciones de riesgo o de
urgencia, es la toma de decisin rpida. El profesional ha de valorar al paciente
sin demorarse pero de forma organizada, conforme a criterios contrastados y
evidenciados y fundamentar en estos conocimientos los cuidados a aplicar. Y
si bien, por todo esto, ya es compleja esta atencin en situaciones comunes
de urgencias, existe un condicionante que complica an ms los cuidados: la
atencin a la mujer embarazada.
Los cuidados a la mujer durante todo el proceso de gestacin, parto y
puerperio, posicionan a la misma en una situacin especial de vulnerabilidad.
La valoracin precoz de signos y sntomas de riesgo ha de integrar a madre e
hijo en todo momento. Este abordaje especial exige una atencin especfica
para la que las matronas, profesionales de referencia para la atencin de
la mujer y al neonato son, sin lugar a dudas, competentes.
No obstante, como cualquier rea especfica de conocimiento, la atencin a la

embarazada en situaciones que ponen en peligro su vida o la del nio, precisa
de una actualizacin constante de conocimientos. Sin embargo, el acceso a
estos conocimientos a veces es complicado y adems requiere un esfuerzo
econmico y una inversin considerable de tiempo. Esta gua prctica pretende
ser ese recurso de aprendizaje donde poder consultar de manera gil y rpida,
los cuidados basados en las ltimas evidencias y apoyar la prctica diaria de
las matronas.
Desde SATSE y FUDEN se difunde as esta obra que tiene, por tanto, como
objetivo facilitar el acceso de las matronas a estos conocimientos y mejorar
as su desempeo profesional lo que, sin duda, repercutir en la salud materno
infantil de la poblacin.
Vctor Aznar Marcn
ndice
1.
Preeclampsia / Eclampsia ................................................................ 11
2.
Embolismo de lquido amnitico (ELA) .............................................. 19
3.
Procidencia de cordn umbilical ...................................................... 23
4.
Atona Uterina Postparto ................................................................. 27
5.
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta ........... 35
6.
Inversin uterina ............................................................................ 43
7.
Reanimacin neonatal .................................................................... 47
8.
Recomendaciones para la reanimacin cardiopulmonar

en mujeres gestantes ..................................................................... 65
9.
Bradicardia fetal ............................................................................. 69
10. Taquicardia fetal ............................................................................. 73

11. Placenta previa .............................................................................. 77
12. Embarazo Ectpico ......................................................................... 83
13. Distocia de hombros ....................................................................... 89
MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS
14. Muerte fetal intratero .................................................................... 99

15. Amenaza de parto prematuro .......................................................... 105
16. Rotura uterina ................................................................................ 111
17. Tromboembolismo pulmonar (TEP) .................................................. 117
18. Violencia de gnero: Maltrato a la mujer embarazada ........................ 125
19. Agresin sexual .............................................................................. 137
20. Infeccin puerperal ......................................................................... 145
21. Hemorragia postparto inmediato ..................................................... 153
22. Depresin postparto. Maternity blues ............................................... 157
23. Psicosis puerperal .......................................................................... 163
24. Patologa renal y urinaria en la gestacin ......................................... 167
25. Colestasis intraheptica del embarazo ............................................. 173
Anexos
Anexo I: Serologa sistemtica del embarazo .......................................... 179
Anexo II: Farmacologa .......................................................................... 185
ndice abreviaturas ............................................................................. 203
Bibliografa .......................................................................................... 205
ndice de Autores
COORDINADORES
Francisco C. Muoz Guilln.
Secretario General SATSE Andaluca
Mara Jose Guardado Gonzalez.

Secretaria de Formacin y Estudios SATSE Andaluca.
COLABORADORES
M del Carmen Mejas Paneque.
Matrona, Licenciada en Antropologa Social y Cultural. Hospital de la Merced, Osuna.
Vicente Velzquez Vzquez.

Matrona. Hospital de la Merced, Osuna.
Juan Luis Nez Snchez.

Matrona. Hospital Virgen Macarena, Sevilla.
MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS
Laura Duarte Gonzlez.

Matrona. Distrito Huelva-Costa.
Silvia Garca Gonzlez.

Matrona. Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva.
Ftima Len Larios.

Matrona. Doctora con mencin internacional por la Universidad de Sevilla. Antroploga. Profesora
Universidad de Sevilla.
Mara del Mar Delgado Muoz.

Enfermera Especialista en Salud Mental. Centro de Salud Mental Comunitaria Carmona.
Cristina Santos Rosa.

Mdico Facultativo Especialista de rea Anlisis Clnicos. rea sanitaria sierra norte de Huelva.
Miguel Prieto Domnguez.

Enfermero. Experto en Violencia de Gnero. Docente REDFORMMA. Distrito Sanitario Sevilla.
REVISIN EXTERNA REALIZADA POR LA ASOCIACIN ANDALUZA DE MATRONAS

M ngeles Fernndez Martnez
Matrona del Hospital de Valme, Sevilla. Presidenta la Asociacin Andaluza de Matronas. Presidenta
de la subcomisin de docencia del Hospital de Valme. Miembro del comit permanente revisor de
acreditacin de competencias profesionales de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.
Antonio Fernndez Caballero
Coordinador de Cuidados de UGC Ginecologa-Obstetricia Hospital Punta de Europa AGSCG
Cdiz. Vicepresidente de la Asociacin Andaluza de Matronas.
Carmen Rodriguez Soto
Matrona de Atencin Primaria Distrito Sevilla. Docente de la REDFORMMA en Andaluca. Vocal de
Formacin de la Asociacin Andaluza de Matronas y miembro del Comit Cientfico.
M ngeles lvarez Soriano
Supervisora de la UGC Obstetricia y ginecologa del rea Este de Mlaga. Axarqua. Licenciada en
Antropologa Social y Cultural. Miembro del Comit Cientfico de la Asociacin Andaluza de Matronas.
1. DEFINICIN
Se define como hipertensin, TAS >140 MmHg y/o TAD >90MmHg en dos ocasiones separadas
al menos de 6 horas, que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y acompaada
de proteinuria.
PREECLAMPSIA
Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la existencia de

dao endotelial que precede al diagnstico clnico.
ECLAMPSIA
Es la aparicin de convulsiones en el contexto de hipertensin en el

embarazo con o sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas
de convulsiones. Puede aparecer preparto (38%), intraparto (18%) o
postparto (44%), generalmente dentro de las primeras 24 horas del
puerperio.
PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA
CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 11
12 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS
2. FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

Nuliparidad
Obesidad
Raza negra
Antecedentes familiares o personales de
preeclampsia-eclampsia
Hipertensin crnica
Doppler uterino anormal a las 18-24 semanas
Diabetes Mellitus Pregestacional

Gestacin mltiple
Enfermedad renal crnica
Trombofilias o enfermedades autoinmunes
Carencias nutricionales
3. SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA

Nuseas y vmitos
Diplopa
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio
Visin nocturna
Cefalea
Centelleos
Hiperexcitabilidad
Amaurosis
Hiperreflexia
Vrtigo
Somnolencia
Zumbido en odos
Escotomas visuales
El primer signo, incluso en mujeres normotensas, puede ser la aparicin de convulsiones, pudiendo
asociarse a un vasoespasmo cerebral.
El factor de riesgo ms importante de la eclampsia es la falta de control mdico previo.
4. PREECLAMPSIA SEVERA
Presencia de, al menos, uno de los siguientes criterios:
PAS 160 MmHg y/o PAD 110 MmHg en
dos determinaciones separadas por 6 horas,
estando en reposo en cama
Proteinuria 2g en orina de 24 horas
Alteraciones cerebrales o visuales
Creatinina srica > 1,2 mg/dl
Dolor en hipogastrio o hipocondrio derecho
Dao hepatocelular: aumento enzimas
hepticas, nuseas y vmitos
Plaquetas < 100.000/mm3, CID, hemlisis

Sndrome HELLP
Oliguria 500 mL/24 horas
Edema pulmonar agudo
Accidente vascular enceflico
Crecimiento intrauterino retardado
5. SOLICITUD DE PRUEBAS
CONTROL HORARIO
DE CONSTANTES
Al menos 3 tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de una hora.
RCTG
C/12 horas a partir de las 26-28 semanas de gestacin.
TACTO BIMANUAL
Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.
VALORACIN DE
EDEMAS
ECOGRAFA
Biometras, ILA, valoracin de la placenta.
ANALTICA
SANGUNEA
COMPLETA
Hemograma completo con recuento y frmula.

Pruebas de funcin renal: urea, creatinina, cido rico, aclaramiento de
creatinina.
Ionograma
Pruebas de funcin heptica: GOT, GPT, fosfatasa alcalina y LDH.
Coagulacin: nmero de plaquetas. En preeclampsia grave: tiempo de
protrombina, TTPA y fibringeno.
Sedimento de orina, urocultivo y proteinuria en orina de 24 horas.
6. TRATAMIENTO
REPOSO
No es necesario el reposo absoluto en la paciente con preeclampsia, pero se

recomienda de forma relativa (grado de recomendacin b).
DIETA
Normocalrica (grado de recomendacin C), normoproteica (grado de recomendacin

B) y normosdica (grado de recomendacin C).
FRMACOS
Indicado ante la persistencia de una TAD > 100mmHg (grado de recomendacin C).
FINALIZACIN
DE LA
GESTACIN
Se contemplar cuando haya una afectacin materno-fetal grave o en una

preeclampsia leve a partir de las 37 semanas de gestacin.
7. ACTUACIN EN LA PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA LEVE
Establecer riesgo.
Si TAD 105 o TAS 150
o gran variabilidad
circadiana de TA Jttos
antihipertensivos:
Labetalol
100-200
mg/6-8h vo (mx.
2400mg/da)
Hidralacina
50 mg/da vo
repartidas en 3-4
tomas.
Alfa- metildopa
250-500 mg/8h vo.
PREECLAMPSIA GRAVE
ECLAMPSIA
Ingreso, reposo relativo, proteinuria,

diuresis horaria, analtica, corticoterapia, RCTG, sntomas maternos,
ecografa.
Objetivo: TA <160/110 y >140/90.
Inicialmente se controla la TA c/ 5 min
hasta la estabilizacin, luego c/30min.
DLI, canalizacin de
vena y fluidoterapia,
permeabilidad de va
area, oxigenoterapia
(6l/min), sonda vesical
permanente.
Labetalol 20 mg IV (1-2 min). Si a los

10 min no se controla se dobla la dosis
hasta mx 220 mg.
Perfusin continua a 100 mg/6h.
Si no se controla asociar a otro frmaco: hidralacina (5 mg IV), nifedipina (10
mg vo), nitroprusiato sdico, nitroglicerina, diurticos.
Sulfato de Magnesio:
eleccin en prevencin
y tto, 2-4 g IV en 5-10
min.
Mantenimiento
1-1,5 g/h. Si intoxicacin gluconato calcio
1 g IV. Si no disponible
SO4Mg, diacepam (40
mg IV) o fenitonas.
Si >34 semanas finalizar la

gestacin.
Estabilizar y finalizar
gestacin.
8. SNDROME HELLP
Es una forma de preeclampsia grave, con mayor riesgo de complicaciones maternas ya que requiere ms
transfusiones de hemoderivados.
SNDROME HELLP
COMPLETO
Plaquetas <100000/l
Aumento de la LDH >600 IU/l
GOT >72 UI/l
SNDROME HELLP
INCOMPLETO
Slo uno o dos de los tres criterios.
El manejo expectante se debe considerar de forma similar que en la preeclampsia grave, dependiendo
de la edad gestacional y de las condiciones maternas. A diferencia de la preeclampsia, se considera la
administracin de corticoides con el objetivo de disminuir la morbilidad materna.
9. ACTUACIN EN EL SINDROME HELLP

Ingreso y estabilizacin del estado materno
Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio y tto HTA severa
(misma pauta que en Preeclampsia grave)
Dexametasona IV (10mg/12h)
Fluidoterapia (cristaloides 100-125 ml/h)
Conseguir un flujo urinario > 30 ml/h
Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico,

biometras y Doppler.
Indicacin de finalizacin inmediata de la
gestacin: plaquetas <50.000/l adems de las
indicaciones en la Preeclampsia grave.
1. DEFINICIN
Emergencia obsttrica infrecuente, imprevisible e inevitable de causa desconocida, en la que
el lquido amnitico, clulas fetales, cabellos u otros residuos entran en la circulacin materna,
causando shock cardiovascular, asociando hipotensin, hipoxemia y CID.
Su incidencia 1 por cada 8000-30000 embarazos. Se presenta generalmente en el momento del
parto y se asocia con elevados ndices de mortalidad materno-fetal.
2. FORMA DE PRESENTACIN
Disnea seguida de hipotensin severa 100% y estado mental alterado
Distrs pulmonar 93% cianosis peribucal y perifrica
Paro cardiaco 87%
Coagulopata cid 83%
Convulsiones tnico clnicas 50%
Bradicardia fetal
Atona uterina postparto
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)
CAPTULO 2 Laura Duarte Gonzlez 19
Gasometra arterial, hemograma, coagulacin, Rx AP y LAT de torax, EKG
4. DATOS ANALTICOS
Disminucin de pH (referencia 7.40-7.45)
Disminucin PO2 (referencia 104-108 mmHg)
Aumento PCO2 (referencia 27-32)
Exceso de bases mayor
Hemoglobina y hematocrito en rangos de referencia
La trombocitopenia es rara. Si las plaquetas son inferiores a 20.000 mu/l, o si se produce una
hemorragia y las plaquetas son 20.000-50.000 plaquetas mu/l, transfusin de 1-3 U/10 Kg/d.
PT prolongado, administrar plasma fresco. Administrar plasma fresco cuando el PT es de 1,5
veces el valor de control
TTPA normal o acortado
Fibringeno disminuido. Si<100 mg/dl administrar crioprecipitado.
5. TRATAMIENTO
Administrar oxgeno. Intubar si es necesario
Cristaloides y hemoderivados para control hemodinmico
Considerar canalizar arteria pulmonar en pacientes inestables
Uterotnicos: oxitocina, metilergonovina, carboprost, trometamina
Corticoides para mediar reaccin anafilctica: hidrocortisona
Inotrpicos: Digoxina para mejorar velocidad y fuerza en contraccin cardiaca.
Simptico mimtico vasopresor: dopamina
Hemodilisis con plasmafresis y oxigenacin por membrana extracorprea con baln de
contrapulsacin intra-aortica si hay colapso cardiovascular
Cesrea urgente si la madre no responde al tratamiento
6. ALGORITMO DE ACTUACIN EN EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

MANTENER OXIGENACIN
02 al 100% intubacin
para mantener:
SatO2>90%
PaO2>60 mmHg
RESTABLECER ESTABILIDAD
HEMODINMICA
Mantener:
PAS>90mmHg
Gasto urinario: 0,5 ml/kg/h
o >25ml/h
CORREGIR
COAGULOPATA
Hemoderivados: plaquetas si
<30.000 hemates, plasma.
Monitorizar respuesta con:
plaquetas fibringeno dmero D
Hipotensin: fluidoterapia guiada con catter de arteria pulmonar para optimizar precarga
Hipotensin refractaria
Vasocontrictores: fenilefrina, dopamina, noradrenalina
Inotropos: dobutamina, dopamina, milrinona, levosimendan
CESREA URGENTE
1. DEFINICIN
Es la cada o desplazamiento del cordn umbilical hacia el estrecho inferior de la pelvis por delante
de la presentacin fetal. Ocurre en 0.1 y 0.6% de los partos aunque su incidencia aumenta al 7%
en partos pretrminos y 9% en partos gemelares.
2. FORMA DE PRESENTACIN
LATEROCIDENCIA O
PROLAPSO OCULTO
Situado en los laterales del feto, no es accesible al tacto vaginal. La

compresin funicular ocasiona desaceleraciones variables o, incluso,
bradicardia fetal.
PROCBITO O PROLAPSO ANTERIOR
Descenso por delante de la presentacin fetal con bolsa amnitica

ntegra.
Mediante tacto vaginal se toca cuerpo blando y pulstil. Si no se nota y
se realiza amniorrexis lo convertiremos en prolapso de cordn. En la FCF
aparecer un patrn desacelerativo de cordn y/o bradicardia. Mediante
ecografa pueden visualizarse los vasos en el segmento uterino inferior.
PROCIDENCIA DE CORDN UMBILICAL
CAPTULO 3 Carmen Mejas Paneque 23
PROLAPSO DE
CORDN O PROLAPSO COMPLETO
Descenso por delante de la presentacin fetal con bolsa rota, puede ser
visible en vulva.
Figura 1. Prolapso de cordn
Imgenes tomadas de:

Usandizaga, J.A. De la Fuente, P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa.
2 edicin. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid. 2004.
Figura 2. Laterocidencia
Figura 3. Procbito
3. FACTORES DE RIESGO
Factores maternos: Multiparidad, estenosis pelviana y tumores previos.
Factores fetales: Parto pretrmino y parto gemelar. Las posiciones transversas y pelvianas
conllevan mayores vacos plvicos por mala adaptacin fetal, aumentando el riesgo de
prolapso.
Factores ovulares: Longitud excesiva de cordn, polihidramnios y placenta previa.
Factores iatrognicos: Amniorrexis artificial
PROLAPSO DE CORDN
En <25 sg. Conducta
expectante con intento
de reposicin de cordn.
Previa consulta con la
familia
Si el feto es > 25 sg la extraccin debe ser inmediata

Canalizar va IV de gran calibre
Establecer medidas para reducir riesgo de hipoxia fetal
Tocolsis con
betammticos:
Ritodrine
Posicin materna en
Trendelemburg, colocar a la
madre en decbito lateral
contrario al cordn
Rechazar
presentacin
mediante tacto
vaginal para
disminuir presin
funicular
PARTO VAGINAL:
Extraccin fetal inmediata
Si dilatacin completa, gran
multiparidad y presentacin baja Conducta expectante en prolapso oculto
con FCF que mejora al poner a la mujer
puede intentarse parto vaginal
en DL contrario al cordn o trendelemburg
con ventosa
lateral y toma seriada de PH de calota
fetal normal
Si inestabilidad
hemodinmica
materna reponer
con cristaloides y
coloides
Sondaje vesical y
replecin de vejiga
con 500 cc para
elevar presentacin
CESREA DE
URGENCIA: Primparas,
dilatacin incompleta o
presentacin alta
1. DEFINICIN
Incapacidad del tero (completamente vaco de restos ovulares) de contraerse tras el
alumbramiento, lo que conlleva falta de hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente
hemorragia anormalmente excesiva en el postparto inmediato, cuantificada como mayor de 500
ml de sangre tras parto vaginal o ms de 1000 ml tras cesrea, en las primeras 24 horas.
Esta cuantificacin es muy difcil y habitualmente la cantidad estimada de sangre es inferior a la
real (incluso un 50% menos), por lo que puede simplificarse como sangrado genital observado
como excesivo asociado a clnica de hipovolemia, inestabilidad hemodinmica y shock.
Es una emergencia obsttrica que supone el 80% de todas las hemorragias postparto graves, las
cules a su vez registran una incidencia del 5% de todos los nacimientos, aumentando sta en los
ltimos aos aunque su tasa de mortalidad parece disminuir por mejoras en la atencin perinatal.
An as, sigue siendo la principal causa de muerte materna en todo el mundo, especialmente en
pases subdesarrollados o en vas de desarrollo.
ATONA UTERINA POSTPARTO
CAPTULO 4 Vicente Velzquez Vzquez 27
2. FACTORES DE RIESGO (por orden de importancia)

Sobredistensin uterina, por feto macrosoma, embarazo mltiple, o polihidramnios.
Agotamiento uterino, por uso anteparto excesivo de oxitocina, parto prolongado, precipitado, y
multiparidad.
Uso de relajantes uterinos durante el parto, tocolticos, anestsicos halogenados, sulfato de
magnesio.
Placenta previa, al dejar lecho placentario sobre segmento inferior, que tiene menos capacidad
de globo de seguridad.
Antecedentes de hemorragia postparto en embarazos anteriores, o de hemorragia anteparto
en actual embarazo.
Coriamnionitis.
Alteraciones uterinas anatmicas, como tero bicorne, doble, miomatoso.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta.
FACTOR PROTECTOR
Manejo activo del alumbramiento, farmacolgico (oxitocina, administracin de 10 UI IM o
administracin lenta de 5-10 UI diluidas en 10 ml IV) entre la salida del hombro fetal anterior
hasta 1 minuto tras el nacimiento, clamplaje rpido del cordn umbilical y traccin controlada
del mismo.
3. PRESENTACIN E IDENTIFICACIN
Observamos sangrado excesivo espontneamente y tambin al masajear el fondo de un tero
blando y alto que tiende a relajarse, con inicial o posterior repercusin hemodinmica y/o clnica.
4. VALORACIN Y ACTUACIN INICIAL EN ATONA

UTERINA POSTPARTO (1 DE 2)
SIEMPRE Y SIMULTNEAMENTE
Masaje fondo uterino.
Valorar constantes vitales (TA, Pulso, T)

Monitorizar con Sat O2.
Valorar estado general (conciencia, color,
sudoracin, T de piel, perfusin capilar)
Asegurar 2 vas
venosas, preferible
Diag. diferencial con:
16G; cursar sangre
- Restos ovulares,
para hemograma,
manual o ecocoagulacin y pruegrficamente por
bas cruzadas.
toclogo;
- Lesiones o desgarros del canal
del parto.
Sondaje vesical.
- Rotura uterina.
4. VALORACIN Y ACTUACIN INICIAL EN ATONA

UTERINA POSTPARTO (2 DE 2)
MEDICACIN INICIAL
PERFUSIONES IV
Administrar Metilergometrina (Methergin)1
Administrar Ringer Lactado, 300 ml
amp(0,20 mg) IM.
por cada 100 ml perdidos (estimados
Opciones:
de sangre o en diuresis) a velocidad
- Si HTA materna, Oxitocina10 UI IM 5-10 UI
variable segn prdidas, 60-80 ml/h,
diluido en 10 ml suero salino IV en 1 minuto.
con oxitocina 20 UI en cada 500 ml de
- Si CESREA, aadir Carbetocina100 mcg (Duravolumen.
tabol) IM o bolo lento IV dosis nica.
Contraindicado en preeclampsia, epilepsia o insuf.
heptica.
NO OLVIDAR: Cuidados de Enfermera y Pediatra si precisa al Recin Nacido e informacin y

apoyo a familiares directos de la paciente.
5. REVALORACIN Y ACTUACIN SUBSIGUIENTE

Valoracin continua de posicin y consistencia del fondo uterino.
Masaje moderado, no enrgico,si blando o alto, evitar agotamiento uterino.
Valoracin continua de TA, Pulso, estado general,y Sat O2 (oxigenoterapia gafas o mascarilla si
<92%).
Valorar diuresis (mnimo aceptable: 30ml/h).
Valorar sangrado visible. Repetir hemograma y coagulacin cada 30 minutos.
ESCALADA TERAPUTICA SI CONTINA ATONA (1 DE 3)
Compresin bimanual
(vagino-abdominal)
REPOSICIN
HEMTICA
Tomado de Gonzlez Merlo
Administrar entre 2-5 concentrados

de hemates hasta que Hb>8 mg/dl y
Hto>21%, + plasma fresco + concentrados de plaquetas si recuento plaquetario<20000 o disfuncin plaquetaria, deteccion precoz de Coagulacin
Intravascular Diseminada.

MEDIOS
FARMACOLGICOS
Aumentar velocidad perfusin Oxitocina con precaucin (riesgo de

saturacin de receptores, y riesgo de hipotensin, retencin hdrica e
insuf. cardiaca).
Mantener perfusin a dosis mnima 4-6 horas.
Repetir Metilergometrina 0,20mg IM cada 2-4 horas, mximo 5 dosis.
Contraindicado en HTA. Atentos a riesgos cardiovasculares.
Administrar PGE1 (Misoprostol, Cytotec) 200 mcg 4-5 comprimidos
(total 1mg) va rectal. Tambin vlidas pero ms lentas vas oral y
sublingual.
TAPONAMIENTO
MECNICO
INTRAUTERINO
4 compresas irrigadas con Amchafibrin(), u otro hemosttico, o

PGE2(dinoprostona).
Sonda Foley, o Sengstaken-Blakemore, o Bakri, inflado el baln con 500
ml de suero salino.
Si efectivo, mantener 12-24 horas mximo, con profilaxis
antibitica y asegurando que no enmascara sangrado.

PGF2 (Hemavate, Carboprost) 250 mcg IM, preferible Intramiometrial si
Cesrea o Laparotoma, repetir c/15 minutos mximo 8 dosis. Contraindicada
en enfermas cardiopulmonares. Habitualmente no efectiva si coriamnionitis.
Embolizacin arterial selectiva progresiva (requiere radilogo

intervencionista).
MEDIDAS QUIRRGICAS:
- Ligadura arterias uterinas o hipogstrica.
- Plicatura o Capitonaje de B-Lynch.
- ULTIMO RECURSO: HISTERECTOMA.
NO OLVIDAR: Cuidados de Enfermera y Pediatra si precisa al Recin Nacido, e informacin y

apoyo a familiares directos de la paciente.
1. DEFINICIN
El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es la separacin de la
insercin decidual de la placenta no previa tras la 20 semana de gestacin y antes de la tercera
fase del parto1.
En las gestaciones simples existe una probabilidad de 1/150-200 partos de que ocurra. Mientras
que en las gestaciones mltiples su frecuencia est aumentada siendo aproximadamente de
1/80 partos.
Lo ms habitual es que ocurra en el tercer trimestre aunque puede presentarse desde el comienzo
de la viabilidad fetal (24 semanas de gestacin) y conlleva una gran mortalidad perinatal asociada.
2. FACTORES DE RIESGOS
Estados hipertensivos del embarazo
Edad materna avanzada
Paridad: la multiparidad est relacionada
1 Fase de alumbramiento de la placenta en el parto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
CAPTULO 5 Ftima Len Larios 35
Rotura prematura de membranas pretrmino por los cambios de presin que pueden llevar al
desprendimiento de la placenta
Corioamnionitis
Antecedentes de DPPNI
Cesrea anterior
Trombofilia positivo
Embarazo mltiple
CIR (retraso del crecimiento intrauterino)
Consumo de tabaco y cocana
Traumatismos o causas iatrognicas:maniobras invasivas intrauterinas como colocacin de
catter de presin, versin externa, cordocentesis, etc.
SNTOMAS DE ALARMA
Triada clnica: Metrorragia + dolor abdominal + Hipertona uterina
La intensidad de la clnica suele ser proporcional al grado de desprendimiento.
3. DIAGNSTICO
CLNICA
Valorar triada clnica caracterstica.
REGISTRO
CARDIOTOCOGRFICO
Muestra anomalas de la frecuencia cardaca fetal y de la actividad

uterina. La dinmica es irregular con tono, amplitud y frecuencia
aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento
del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por
las desaceleraciones. Cuando las membranas estn rotas, la
pulsioximetra es til para valorar el estado fetal.
ECOGRAFA
Su utilidad es limitada (30-50%), la ausencia de hallazgos en la

ecografa no excluye con seguridad que se haya producido. Se utiliza
para distinguir un hematoma retroplacentario, la viabilidad fetal, as
como para el diagnstico diferencial entre placenta previa, rotura
uterina y vasa previa.
4. MANEJO CLNICO
Con el feto vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del feto suele ser sbita.
Slo se intenta el parto vaginal en gestantes multparas con buenas condiciones cervicales y
sin signos de sufrimiento fetal.
Si el feto est muerto, se intentar la va vaginal mediante amniotoma y oxitcicos. Se recurrir
a la cesrea si el parto no evoluciona o el estado general de la mujer empeora.
El tratamiento conservador incluye:
- Reposo en cama
- Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa
- Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso necesario.
- Corticoides para maduracin pulmonar fetal
- Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante
- Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.
- Tratamiento tocoltico si se asocia a amenaza de parto prematuro
- Profilaxis antibitica si es necesario
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un
diagnstico diferencial con:
PLACENTA PREVIA
Descartable con ecografa. Si duda, se puede realizar ecografa vaginal

para comprobar la presencia de placenta por delante de la presentacin
fetal y si hay o no hematoma.
AMENAZA DE
PARTO PRETRMINO
(APP)
La dinmica uterina puede provocar un sangrado discreto ocultando

casos leves de DPPNI.
ROTURA UTERINA
En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un aumento

importante de la sensibilidad hay que sospechar rotura uterina. El
diagnstico de certeza se hace mediante laparatoma.
OTROS
Defectos de la coagulacin, corioamnionitis, hemorragias del canal

del parto, neoplasia cervical o vaginal
SNTOMAS Y SIGNOS
PLACENTA PREVIA
DPPNI
Inicio del cuadro
Lento, solapado
Brusco
Hemorragia
Abundante, roja, repetitiva,

Proporcional al grado de
shock
Escasa, oscura, persitente, desproporcional

al grado de shock
Dolor espontneo y/o a la presin
NO
SI
Tono uterino
Normal
Hipertona
Palpacin partes fetales
No
RCTG
En general,normal
Con frecuencia, signos

de sufrimiento fetal
Toxemia
Rara
Frecuente
Contraccin
Aumenta sangrado
Disminuye sangrado
ALGORITMOS DE ACTUACIN EN DPPNI EN GESTACIONES A TRMINO Y PRETRMINO
TRMINO O CERCA DEL

TRMINO
Feto muerto
Feto vivo
< 24 semanas
Parto vaginal
Bienestar fetal
Parto vaginal
No bienestar fetal
Contraindicacin parto
vaginal Inestabilidad
Materna
Fallo en el proceso
Inestabilidad
materna
Parto cesrea
Parto cesrea
Contraindicacin
Parto vaginal
PRETRMINO
Feto vivo
< 24 semanas
Feto vivo
> 24 semanas
Feto muerto
Parto
Valoracin
Inestabilidad
materna
Parto
Estabilidad
materna
Manejo
conservador
Valoracin
Inestabilidad materna
No bienestar fetal
Estabilidad materna
Bienestal fetal
Parto
Manejo conservador
Esteroides Tocolisis
RCTG continuo
Parto entre 37-38 SG
1. DEFINICIN
Es la salida de la cara endometrial del tero hacia la vagina, y en su expresin mxima hacia la
vulva.
2. ETIOLOGA
En la inversin uterina puerperal, el cuello uterino debe estar dilatado y el msculo liso
relajado para permitir la protrusin del tero, por lo que se considera una patologa propia del
alumbramiento.
En la inversin uterina no puerperal existe patologa ginecolgica (mioma, plipo, carcinoma)
que produce dilatacin de la cavidad uterina, debilitamiento de las paredes, contracciones
uterinas y sangrado vaginal.
INVERSIN UTERINA
INVERSIN UTERINA
3. FACTORES PREDISPONENTES
Placenta fndica, presin fndica inapropiada, acretismo placentario, cordn umbilical corto,
traccin excesiva del cordn umbilical, anomalas uterinas.
4. CLASIFICACIN
Segn momento de aparicin: puerperales 85%- no puerperales 15%
Segn tiempo transcurrido desde el parto: agudas, subagudas, crnicas
Segn la extensin:
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
El fondo se extiende hasta el cuello uterino.

Protrusin del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el
orificio vaginal.
Completa. Extensin del fondo hasta el orificio vaginal.
Total o prolapso. Vagina invertida con el tero por debajo del orificio vaginal.
5. SNTOMAS DE APARICIN
Dolor plvico, hemorragia abundante, shock (35%), masa roja que protruye por vagina, fondo
uterino no palpable por va abdominal.
6. MTODOS DIAGNSTICOS
Palpacin bimanual rectoabdominal
Otros mtodos: ecografa TAC, resonancia magntica
7. TRATAMIENTO
SOPORTE
Lquidos agresivos, dos lneas venosas de acceso, reemplazo sanguneo,

sonda de folley, tto analgsico
REPOSICIN
UTERINA
Anestesia general, tocolticos (Mg SO4 o terbutalina), antibiticos

profilcticos (ampicilina, cefotaxima)
- Tcnicas no quirrgicas: Johnson y Osullivan (manual)
- Tcnicas quirrgicas: Huntington y Haultain (abdominales), Spinelli
(vaginal)
Medicacin posterior a la reposicin uterina: utero tnicos
- Oxitocina: 20 UI en 500ml SF
- Ergonovina: 1 ampolla IM dosis nica
- Carbetocina: 1 ampolla IV dosis nica
- Gluconato de calcio: 1-3 gr diluidos en 20 ml de glucosado
INVERSIN UTERINA
INVERSIN UTERINA
8. ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA INVERSIN UTERINA
MEDIDAS DE SOPORTE
- Reposicin de lquidos
por dos lneas venosas de
acceso.
- Sondaje vesical.
- Tratamiento analgsico.
REPOSICIN UTERINA
TCNICAS
QUIRRGICAS
- Huntington
- Haultain
- Spinelli
TCNICAS NO
QUIRRGICAS
- Johson
- OSullivan
POSTERIOR A REPOSICIN
- Masaje uterino
- Uterotnicos:
- oxitocina
- ergonovina
- carbetocina
- gluconato de calcio
1. INTRODUCCIN
La reanimacin en minutos inmediatos al nacimiento es necesaria en un 6% de los neonatos,
aunque esta tasa se eleva hasta el 80% en prematuros. De todos ellos, slo un 2% precisarn
intubacin endotraqueal y menos porcentaje an para la administracin de drogas y/o lquidos.
La causa principal que condiciona la necesidad de reanimacin es la asfixia perinatal.
Aunque existen factores de riesgo que pueden hacernos sospechar esta necesidad (tabla I), la
depresin neonatal, respiratoria y circulatoria, puede aparecer en cualquier nacimiento, por lo
que siempre en todo parto debe haber una persona capaz de realizar una reanimacin inicial
(includo Ventilacin Presin Positiva, VPP) presente y otra localizada capaz de realizarla de forma
completa. sta deber estar presente si se anticipa un nacimiento de riesgo y hasta dos personas
totalmente capacitadas si se espera un neonato severamente deprimido. Igualmente se requerir
esta disposicin para cada uno de los neonatos de un parto mltiple.
NEONATAL
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONARREANIMACIN
EN MUJERES GESTANTES
RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES
TABLA I. Factores de riesgo para Reanimacin Neonatal (Tomado de Aguayo Maldonado J)

FACTORES DE RIESGO PRENATALES
Diabetes materna
Hipertensin arterial gestacional o crnica
Enfermedades maternas crnicas: Cardiovascular, renal, pulmonar, otras
Anemia o isoinmunizacin
Muertes neonatales o fetales previas
Hemorragia en el 2 3er trimestre
Infeccin materna
Oligoamnios o polihidramnios
Rotura prematura de membranas
Gestacin postrmino o pretrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia entre tamao del feto y edad de gestacin. CIR. Doppler fetal anormal
Tratamiento con frmacos: litio, magnesio, otros

Malformacin fetal
Actividad fetal disminuida
Embarazo no controlado
Edad materna < 16 aos > 35 aos
FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

Cesrea urgente
Parto instrumental: ventosa, frceps, esptulas
Presentacin anmala
Parto precipitado
Corioamnionitis materna
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas al parto)
Parto prolongado (> 24 horas o expulsivo> 2 horas)
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anmalos. Ph de
calota<720, si lo hubiere
Administracin de narcticos u otros frmacos a la madre en las horas previas al
parto
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta o placenta previa
NEONATAL
RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
2. PREPARACIN PARA LA REANIMACIN

MEDIDAS
GENERALES
En los momentos previos al parto:

Comprobar que la temperatura de la habitacin es la adecuada (26),
encender la fuente de calor y precalentar paos para secar al RN.
Comprobar que todo el material esta listo para ser usado y preparar la
medicacin que pudiera ser necesaria (Tabla II).
Identificar factores de riesgo (tabla I).
Tomar las medidas de proteccin frente a posibles contagios (guantes,
bata, gafas).
EVALUACIN INICIAL: 3 PREGUNTAS
(Tono muscular, respira o llora, a trmino o no)
SI TODAS BIEN...
- Colocar nio piel con piel con la madre.
- Secar con pao, evitar prdidas de calor.
- Retirar secreciones orales con una gasa o pao.
- Resto de cuidados de rutina pueden realizarse ms
tarde en dos horas.
ALGUNA RESPUESTA
NEGATIVA...
ESTABILIZACIN
INICIAL
3. ESTABILIZACIN Y VALORACIN INICIAL (1 de 2)

Actuar en el orden que sigue (salvo en caso de lquido amnitico meconial):
Evitar prdida de calor: tras ligar y cortar el cordn umbilical, colocar al nio bajo una fuente
de calor radiante.
Optimizar la va area: colocar al nio en decbito supino con la cabeza en posicin neutra
o ligera extensin. SLO si precisa, aspirar secreciones con una sonda de 8-10 F, primero
boca y despus nariz. La presin negativa no debe ser superior a 100 mmHg o 20 cmH2O.
La succin debe ser en periodos breves y de forma superficial, evitando introducir la sonda
profundamente, ya que se puede producir un espasmo larngeo y bradicardia vagal.
Secar la piel con paos precalentados, retirando los paos hmedos y cubrindole con uno
seco. Se debe evitar tanto la hipertermia como la hipotermia.
Estimulacin tctil: si tras la maniobras anteriores el recin nacido no inicia el llanto estimularle
con palmadas suaves en la planta de los pies o frotando la espalda.
Reposicionar. Estas maniobras se realizan en los primeros 30 segundos.
NEONATAL
RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
3. ESTABILIZACIN Y VALORACIN INICIAL (2 de 2)

Durante los 30 segundos de la Estabilizacin Inicial, valoramos:
Respiracin: el llanto del RN es la confirmacin del inicio de una ventilacin adecuada. Si no
existe llanto se debe valorar la frecuencia y profundidad de los movimientos torcicos, as
como la existencia de patrones respiratorios inadecuados.
Frecuencia cardiaca: auscultar el latido cardaco o tomar el pulso en la base del cordn
umbilical (slo fiable si Fc>100). Durante 6 segundos y multiplicar por 10.
Si precisara reanimacin, Pulsioximetra preductal (mano, mueca derecha), siendo SatO2
objetivo las includas en la siguiente tabla:
TIEMPO
3 minutos
5 minutos
10 minutos
SatO2 P10-50
55-80%
75-90%
90-97%
Tomado de Dawson J.
Pediatrics 2010
La evaluacin de estos parmetros se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que
dure la reanimacin. Si la respiracin es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm y
no apreciamos hipoxemia, pueden aplicarse los cuidados de rutina y pasar el nio a la madre.
4. ALGORITMO GENERAL
Tomado de Iriondo, M. (Sociedad Espaola Neonatologa)
Gestacin a trmino?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
Cuidados de rutina:
- Proporcionar calor
- Asegurar via area abierta
- Secar
- Evaluacin continua
SI
NO
30 s
Colocar bajo fuente de calor
Posicin, va aerea abierta, aspirar si necesario
Secar, estimular
Reposicionar
Evaluar FC y Respiracin
FC<100, gasping o apnea
30 s
Persiste
FC<100
30 s
FC>100 y respiracin normal
FC>100 y dificultad respiratoria o

Cianosis persistente
Persiste cianosis
Ventilar con VPP*, Motorizar SatO2**

FC>100 pero apnea
FC>100 y respira
Considerar CPAP
Motorizacin Sat02**
Mejora
Cuidados
post-reanimacin
Asegurar/corregir maniobras de ventilacin*

FC>60
FC<60
Compresiones torcicas, coordinado con VPP 3:1

FC<60
FC<60
FC>60
Administrar Adrenalina*
* Considerar intubacin endotraqueal.
Contacto
Piel con Piel
** Sensor en mano o mueca derecha (preductal). FiO2 inicial 0,21
Ventilacin inadecuada?
Comprobar TET
Neumotrax (puncionar)?
Hipovolemia (lquidos)?
Otros diagnstico?
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RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
5. NOTAS SOBRE EL ALGORITMO

5.1-Ventilacin Presin Positiva
Indicada cuando cianosis persistente, frecuencia cardiaca<100, o respiracin inadecuada
(boqueadas,Gasping) o apnea, que no debe intentar resolverse con estimulacin pues hay que
suponer siempre que es apnea secundaria, no primaria.
Realizar 40-60 ventilaciones/min, inicialmente con aire u oxgeno al 21% incrementndolo segn
respuesta o requiera la pulsioximetra. Debe aplicarse una mscara de borde acolchado y tamao
adecuado para un buen sellado, junto a una bolsa autoinflable (asegurar que funciona la vlvula
de presin excesiva), o tubo en T que adems permite fijar la Presin Pico (30-40 mmHg primera
insuflacin, 20 mmHg siguientes), y PEEP de 5 cm.
5.2.-CPAP
Cada vez ms extendida sobre todo en prematuros, est especialmente indicada en casos de
dificultad respiratoria o cianosis persistente pero que mantienen frecuencia cardiaca y tono
muscular adecuados.
5.3.-Intubacin Endotraqueal
Indicada en los siguientes casos:
Ventilacin con bolsa (o tubo enT) y mascarilla ineficaz.
Tiempo prolongado de ventilacin.
Se requiere aspiracin traqueal por meconio espeso y beb no vigoroso.
Hernia diafragmtica y Prematuridad Extrema. Administracin Surfactante.
TABLA III. Tubos a usar segn tamao y EG (Tomado de Aguayo Maldonado,J.)
Edad gestacional
(semanas)
< 28 semanas
Peso Estimado
(gramos)
< 1000 g
Dimetro de TET
(milmetros)
2,5 mm
28-34 semanas
1000-2000 g
3,0 mm
35-38 semanas
2000-3000 g
3,5 mm
> 38 semanas
> 3000 g
3,5 - 4,0 mm
Nunca tardar ms de 30 segundos en cada intento de intubacin, y si no es posible se

recomienda usar mascarilla laringea en neonatos>2000g y/o 34 semanas.
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RECOMENDACIONES
REANIMACIN
NEONATAL
5.4.-Masaje Cardiaco
Indicado en Asistolia o Frecuencia Cardiaca<60 lat/min tras 30 segundos de VPP efectiva y con
oxgeno suplementario. El masaje cardiaco debe realizarse junto con suplemento de oxgeno
al 100%.
Aunque tambin es vlida la tcnica de los dos dedos, parece ms eficaz la de los pulgares, uno
junto a otro en neonatos de tamao normal, o uno encima del otro en pequeos y prematuros.
Tcnica de los pulgares
Tcnica de los dos dedos
Comprimir en tercio inferior

de esternn, justo debajo
de lnea intermamilar y
encima de xifoides
Imgenes tomadas de Iriondo, M.
Siempre deprimir aprox.1/3 del dimetro anteroposterior torcico a una frecuencia de (90
compresiones+30 ventilaciones)/1 min, alternando 3 compresiones con 1 ventilacin (NO
simultanear).
5.5.-Frmacos y Fludos
La vena umbilical es la va de eleccin para administracin de lquidos y frmacos.Tras seccionar
el cordn umbilical introducir un catter purgado de 3.5-5 Fr(dependiendo de la edad de

gestacin) en la vena (el vaso de mayor calibre), hasta que refluya sangre (aproximadamente a
los 3cm). Una vez administrada la medicacin se debe lavar la va con 2 ml de suero fisiolgico.
La va endotraqueal se reserva para los casos en que el RN esta ya intubado y se precisa
administrar Adrenalina de forma rpida mientras se intenta la va umbilical. Puede usarse
tambin para Surfactante. Mediante una jeringa se administra la medicacin directamente
en el tubo ET o a travs de una sonda, y posteriormente dar 2-3 emboladas para favorecer la
difusin del frmaco.
ADRENALINA: 0,1-0,3 ml/kg IV o 0,3-1 ml/kg Endotraqueal de 1/10.000 si Fc<60 lat/min tras
30 segundos de masaje cardiaco+VPP. Puede repetirse cada 3-5 minutos.
EXPANSORES DE VOLUMEN: 10 ml/kg IV en 5-10 minutos cuando se sospeche hipovolemia
(palidez, hemorragia, pobre respuesta a la reanimacin) de Suero Fisiolgico, Ringer Lactado,
o Sangre 0 Rh (-).
NALOXONA y BICARBONATO: Uso muy restringido, actualmente no recomendado en paritorio
ni durante la reanimacin inicial.
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RECOMENDACIONES
REANIMACIN
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5.6.-Meconio
NO se recomienda la aspiracin de las vas respiratorias por parte del obstetra cuando el
recin nacido asoma la cabeza por la vagina, pues esta maniobra no previene el sndrome de
aspiracin meconial.
Si el RN nace vigoroso e inicia el llanto se realizarn los cuidados de rutina y NO se proceder
a la aspiracin de trquea aunque el meconio sea espeso.
Aspiracin endotraqueal: Se debe realizar si tras el nacimiento el RN est deprimido, hipotnico,
no inicia la respiracin o sta es ineficaz. Se le colocar bajo una fuente de calor radiante,
evitando el secado y la estimulacin y mediante laringoscopia directa se proceder a aspirar
hipofaringe, intubar y succionar la trquea. Tras la conexin directa del tubo endotraqueal a
la fuente de aspiracin (existen diferentes dispositivos para efectuar esta conexin, algunos
tubos ET los llevan incorporados) se ir retirando el tubo lentamente mientras se continua
aspirando. Como alternativa aspirar la trquea con sondas de 12-14 F.
Si el RN est muy deprimido tras la 1 2 aspiracin hay que iniciar ventilacin con presin
positiva aunque haya algn resto de meconio en la va area. Se debe aspirar estmago
cuando la reanimacin haya concluido.
ALGORITMO DE ASISTENCIA EN SALA DE PARTOS DEL

RN CON LQUIDO AMNITICO MECONIAL
Tomado de Iriondo, M. (Sociedad Espaola Neotologa).
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6. ALGORITMO EN PREMATUROS <32 SEMANAS
Tomado de Iriondo, M. (Sociedad Espaola Neonatologa).
7. NOTAS SOBRE EL ALGORITMO EN PREMATUROS

Una prioridad absoluta es evitar la prdida de calor. Actualmente la medida ms eficaz es
el uso de envoltorios o bolsas de plstico (polietileno). Si se usan, NO secar previamente al
neonato.
Como norma, empezar con suplemento de oxgeno al menos de 30%, y se administrar la
concentracin mnima de O2 que permita mantener valores de SpO2 preductal NO superiores
al 92%.
TIEMPO DESDE NACIMIENTO
3 minutos
5 minutos
10 minutos
OBJETIVO Sat 02
55-80%
75-85%
65-90%
Administrar surfactante pulmonar es de eficacia probada. Controversia por la necesidad de

intubacin y ventilacin mecnica, porque stas se relacionan con Displasia Broncopulmonar.
As, ideal es intubar para administrar precozmente el surfactante y extubar precozmente, pasando
a CPAP (ventilacin externa). Es el procedimiento INSURE (Intubacin SurfactanteExtubacin).
Frecuencia de VPP ms alta de 40-60 lat/min en prematuros, con menos volumen (4-6 ml/kg)
y menos presin (mx. 20-25 mm Hg).
La administracin de bicarbonato sdico a RN prematuros se ha puesto en relacin con
mayor riesgo de hemorragia intracraneal por lo que no se aconseja su uso. Los expansores
de volumen suponen tambin un riesgo y, si se administran, al igual que el bicarbonato, debe
hacerse lentamente.
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REANIMACIN
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8. CONSIDERACIONES TICAS EN REANIMACIN NEONATAL

NO REANIMAR SI
Prematuros con edad gestacional 23 semanas y/o peso 400 g

(excepto si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado).
Anencefalia.
Trisoma 13 18 confirmadas.
Fetos con signos de muerte (ausencia de respiracin y latido,
maceracin).
Si se ha iniciadola
reanimacin,sta SE
INTERRUMPIR SI:
Se confirma la existencia de una enfermedad incurable (Ej.

anencefalia).
No hay respuesta tras 10 minutos de RCP.
En los RN de 24-25 SEMANAS 401-700G: individualizar segn el caso, teniendo en cuenta la

actitud de la familia.
En prematuros de 26 SEMANAS >700 G: tratamiento activo, como en un recin nacido a trmino.
TABLA II. Material necesario para la reanimacion neonatal

CUNA DE CALOR RADIANTE U
EQUIPO PARA CANALIZACIN DE VASOS
OTRA FUENTE DE CALOR CON:
UMBILICALES
Fuente de luz y reloj
Fuente de oxgeno con medidor de flujo
Mezclador de gases (recomendado)
Aspirador con manmetro de presin
EQUIPO DE SUCCIN Y VENTILACIN

Sondas de aspiracin (5 6, 8, 10, 12 y 14 Fr)
Bolsas autoinflables (250-500 mL)
Mascarillas faciales (tamao neonatal trmino y

pretrmino)
Laringoscopio con pala recta (prematuros: 00, 0; trmino: 1)
Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5 y 4 mm)
Tubos con conexin para aspiracin de meconio (opcional)
Cnulas orofarngeas guedell (tamao 0,00)
Guas para intubacin y Reston (opcional)
Pinzas de Magill (opcional)
Ventilador automtico/ manual (Neopuff )
Mascarilla larngea (recomendado)
Capngrafo (Pedicap ) (recomendado)
Tomado de Aguayo Maldonado, J.
Catteres umbilicales 3,5 y 5

Bistur, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL)
MEDICACIN
Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiolgico)
Expansores de volumen (suero fisiolgico, Ringer lactato)
Glucosa 5-10%
VARIOS
Bolsas o envolturas de plstico (recomendado para
prematuros)
Tijeras, esparadrapo, gasas estriles, agujas (25, 21 y 19g)
Sondas gstricas de 5 y 8 Fr
Estetoscopio
Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio
Pulsioxmetro
NEONATAL
1. CAUSAS DE PARADA CARDIACA EN EMBARAZADAS

Incidencia estimada de parada cardiaca en gestantes: 1/30000 embarazos.
Enfermedad cardaca previa.
Tromboembolismo.
Suicidio.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Sepsis.
Hemorragia, por Embarazo Ectpico, DPPNI, Placenta Previa, y Rotura Uterina.
Embolia de lquido amnitico.
Dosis excesiva de Sulfato de Magnesio en Preeclampsia-Eclampsia.
Bloqueo excesivamente alto en tcnicas analgsicas/anestsicas regionales, y toxicidad por
anestsicos locales.
Adems de las mismas causas de parada cardaca que las mujeres de su grupo de edad.
RECOMENDACIONES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN MUJERES GESTANTES
2. ASPECTOS DEL SOPORTE VITAL ESPECFICOS EN LA GESTANTE

El soporte vital avanzado en el embarazo necesita de la coordinacin de la resucitacin maternal,
extraccin por cesrea del feto si procede y resucitacin neonatal todo en 5 min. Es una
emergencia vital en la que simultneamente, atendemos la vida de dos pacientes y debe hacerse
como cualquier otra Reanimacin Cardiopulmonar, pero con las siguientes particularidades:
En caso de parada respiratoria por obstruccin de la va area, la maniobra de Heimlich est
contraindicada a partir de la semana 20 de embarazo. Debe sustituirse e intentar resolver la
situacin aumentando la presin intratorcica con 6 compresiones en el tercio medio del
esternn, separadas cada una 2 segundos.
La intubacin traqueal precoz con presin correctamente aplicada sobre el cricoides disminuye
el mayor riesgo de aspiracin en el embarazo, y mejora la ventilacin a pesar de la presin
intraabdominal aumentada. La intubacin en gestantes es ms difcil, se recomienda amplia
preoxigenacin y usar un tubo traqueal de dimetro 0,5-1 menor que el usado en una mujer
del mismo tamao no embarazada.
Colocar a la paciente en posicin 15-30 grados de decbito lateral izquierdo. El desplazamiento

puede completarse con medios mecnicos, insertando una cua en el lado derecho, pero
debemos ser conscientes de que en esta posicin, las compresiones torcicas sern menos
eficaces, por lo que slo se recomienda a partir de una edad gestacional avanzada (>24
semanas) en la que sea realmente ventajosa. Una alternativa es manualmente sujetando un
reanimador el tero hacia un lado.
Una posicin de las manos algo ms alta que la normal para las compresiones torcicas puede
ser necesaria para ajustarse a la elevacin del diafragma y del contenido abdominal producido
por el tero grvido, que a su vez modifican la orientacin de la silueta cardiaca.
La desfibrilacin debe usar las dosis estndar. No hay evidencia de que tenga efectos adversos
en el corazn fetal. La inclinacin lateral izquierda y las grandes mamas harn difcil poner la
pala apical del desfibrilador. Son preferibles los parches adhesivos. Debe retirarse cualquier
monitor feto-tocogrfico antes de la descarga.
No utilizar vena femoral ni otras vas en MMII, pues la perfusin de las drogas necesarias,
especialmente vasoactivas puede no ser ptima por la compresin vascular abdominal.
3. CONSIDERAR LA EXTRACCIN FETAL (EN FUNCIN DE LA EDAD GESTACIONAL)

Cuando los intentos iniciales de resucitacin fracasan, la extraccin del feto puede hacer que
mejoren las posibilidades vitales de madre y feto, pues implica conseguir mejores condiciones de
RCP para ambos. Sobre todo si se hace antes de 5 minutos desde la parada cardiaca materna,
aunque las revisiones de casos dicen que raramente se consigue en ese tiempo.
< 20 SEMANAS
20 - 24 SEMANAS
>24 SEMANAS
No considerar la cesrea urgente,

dado que el tero grvido de este
tamao es poco probable que
afecte significativamente el gasto
cardaco materno y el feto siempre es inviable.
Histerotoma de emergencia
para permitir la RCP con
xito de la madre, no por la
supervivencia poco probable
del feto extrado.
Histerotoma
de
emergencia para salvar la vida tanto de
la madre como del
lactante.
1. CONCEPTO
Frecuencia cardiaca fetal menor de 120 lpm o menor de 30 lpm desde la lnea base durante
10 minutos o ms. Se excluyen en este captulo las deceleraciones tipo Dip I, II y variables.
Generalmente son diagnosticas en el transcurso de las diferentes etapas del parto, por la
utilizacin ms frecuente de monitorizacin tococardiogrfica fetal.
Siempre hay que descartar artefacto en el trazado de la FCfetal. (Latido materno).
2. CLASIFICACIN
2.1.-Bradicardia leve- moderada: de 100 a 119 lpm
Consideraciones:
- Si variabilidad normal y ascensos transitorios: No riesgo de prdida de bienestar fetal.
- Frecuente en la segunda etapa del parto y tras rotacin espontanea de vrtice de
occipitoposterior a occipitoanterior. Tambin en fetos macrosomas.
- Los frmacos b-Bloqueantes administrados a la madre pueden causarla, sin diferencias
significativas en la variabilidad de la FCF.
- La bradicardia secundaria a arritmia cardiaca fetal es < frecuente y suele tener poca
variabilidad.
- Bradicardia con aumento de variabilidad se suele presentar en 2 etapa de parto hipertona
uterina y gestacin prolongada > 41+2 semanas.
BRADICARDIA FETAL
CAPTULO 9 Juan Luis Nez Snchez 69
BRADICARDIA FETAL
2.2.-Bradicardia severa: FCF inferior a 99 lpm durante ms de 10 minutos.

Una bradicardia fetal mantenida entre 80-99 lpm con buena variabilidad en el transcurso de
un parto, no suele ser indicativa de prdida de bienestar fetal. Puede estar motivada por una
respuesta parasimptica refleja.
Bradicardias inferiores a 80 lpm mantenidas suponen una urgencia vital para el feto.
La etiologa es mltiple; factor materno, patologa de gestacin y del parto, sin olvidar el factor
iatrgeno.
Para revertir la bradicardia, hay que actuar sobre la causa que la origina.
2.3.-Causas
MS FRECUENTES
Hipoxia fetal (depresin miocrdica)
Hipotensin materna secundaria a supino hipotensor.
Anestsicos (espinal, epidural, pudendos).
Hiperdinamia uterina. Valorar causa iatrognica
(Oxitocina, prostaglandinas,misoprostol)
Hipertona uterina mantenida.
Compresin de cordn prolongada. (Prolapso de
cordn)
MENOS FRECUENTES
Frmacos b-bloqueantes.
Hipotermia
Hipoglucemia materna prolongada.
Infeccin por citomegalovirus.
Disrritmias cardiacas fetales.
Lupus eritematoso sistmico materno.
BRADICARDIA FETAL SEVERA

(FCF < DE 99 LPM DURANTE + 10 MINUTOS)
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO VIA VENOSA PERIFERICA
OXIGNENO GAFAS NASALES 2-3 L/MIN
IDENTIFICAR ETIOLOGIA
ANESTESICOS
HIPOTENSION
HIPERTONIA
HIPERDINAMIA
REPOSICION
DE VOLUMEN
IV
RITRODINE IV
(Valorar FC y TA)
PROLAPSO
CORDON
DPPNI
HIPOGLUCEMIA
HIPOTERMIA
FRACASO TRATAMIENTO
CESREA URGENTE O PARTO VAGINAL SI PROCEDE
SOSPECHA
HIPOXIA FETAL
TARDIA
pH fetal
< 7.20
BRADICARDIA FETAL
1. DEFINICIN
La taquicardia fetal es unas de las arritmias prenatales y se define como un ritmo ventricular
mayor de 180 latidos por minuto (lpm). En algunos casos se habla de taquicardia fetal cuando la
frecuencia cardaca supera los 160 latidos por minuto. (Segn se especifica en los protocolos de
la SEGO)
La mayora de las taquicardias fetales son detectadas durante la monitorizacin cardiaca fetal o la
exploracin ecogrfica rutinaria durante el tercer trimestre de gestacin y no presentan repercusin
clnica alguna al ser resultados de extrasstoles auriculares.
2. CLASIFICACIN
Taquicardia paroxstica supraventricular
Flutter auricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia de la unin
Taquicardia auricular multifocal
TAQUICARDIA FETAL
TAQUICARDIA FETAL
Sern evaluadas mediante ecocardiografa, a travs de la cual se evalan las anomalas

estructurales cardacas y su repercusin hemodinmica.
Las taquicardias fetales suponen aproximadamente el 10% de todas las arritmias fetales. Menos
del 10% de los casos de taquicardias diagnosticadas durante el periodo prenatal en el feto
presentan repercusin clnica en este.
Si persiste la taquicardia puede llegar a producir disfuncin miocrdica en el feto y secundariamente
producir:
Hidrops no inmune
Polihidramnios
Edema placentario
Muerte fetal.
3. TRATAMIENTO
El de eleccin sera la digoxina y la flecainida, amiodarona y el sotalol como alternativas
teraputicas cuando no se consigue versin a ritmo sinusal.
La eleccin del frmaco se hace segn tipo de taquicardia fetal, biodisponibilidad, farmacocintica,
experiencia con su uso y posibles afecciones concomitantes.
4. SITUACIONES DONDE PUEDE ENCONTRARSE UNA TAQUICARDIA FETAL

Corioamnionitis
Ante un esfuerzo intenso de la madre para asegurarse la oxigenacin adecuada el feto.
Aumento de 10-30 latidos por minuto si el esfuerzo es de intensidad moderada y al cesar
la actividad fsica, recupera su frecuencia cardiaca basal o de reposo (120-160 latidos por
minuto) en aproximadamente 15 minutos, pero si el ejercicio fsico realizado es de intensidad
elevada, puede necesitar hasta 30 minutos para volver a cifras basales.
Ante un traumatismo en la madre.
TAQUICARDIA FETAL
1. DEFINICIN
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.
2. CLASIFICACIN
Tipo I: placenta lateral o baja. El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior,
no llegando hasta el orificio cervical interno.
Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno,
pero no lo sobrepasa.
Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno est cubierto de manera parcial por
la placenta.
Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la
placenta.
De cara al parto se podra simplificar en:
OCLUSIVA
No permite el parto vaginal (tipo III-IV)
NO OCLUSIVA
Permite el intento de parto vaginal (I-II)
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
Completa
Parcial
Marginal
Lateral o baja
Supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin y conlleva una elevada
morbimortalidad materno-fetal. Actualmente se considera la tercera causa ms frecuente
de transfusin durante la gestacin, parto y puerperio y la segunda causa ms frecuente de
histerectoma obsttrica.
3. SIGNOS DE ALARMA
METRORRAGIA DE SANGRE ROJA
Aparicin brusca e incluso en reposo o durante el sueo y en ausencia de contracciones
uterinas.
No dolorosa.
No se acompaa de hipertona.
Suele ser intermitente.
En cantidad variable. No es infrecuente que sea abundante.
No produce afectacin fetal (excepto si hay shock materno).
4. DIAGNSTICO
EXPLORACIN CON
ESPCULO
Se observa sangre a travs del crvix en ausencia de otras lesiones

responsables de la hemorragia. NO se debe realizar tacto vaginal o rectal
ya que podra activar la hemorragia y hacer que esta sea ms intensa. No
obstante, si fuera necesaria habra que cerciorarse de que el quirfano
estuviera preparado para una cesrea urgente.
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
EXPLORACIN
ABDOMINAL:
Se observa un tero blando e indoloro en ausencia de contracciones.
ECOGRAFA
Mtodo de eleccin por su rapidez y seguridad.
ECOGRAFA
TRANSVAGINAL:
Es segura para diagnosticar, tiene mayor sensibilidad que la ecografa

abdominal para localizar la placenta. No incrementa el riesgo de
hemorragia. Ayuda a clasificar el tipo de placenta previa que presenta.
NO es raro que durante el 1er trimestre de embarazo se localicen placentas con insercin baja o
previa que se normalizan a medida que avanza la gestacin.
ante hemorragia del tercer trimestre el primer
paso ser comprobar el bienestar fetal
5. MANEJO CLNICO
Hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto.
Control hematolgico y tiempos de coagulacin.
Valoracin de la cuanta de la hemorragia y del estado hemodinmico.
Reserva de sangre.
Si hemorragia intensa:
- Fluidoterapia.
- Hemoterapia.
- Cesrea urgente independientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa.
- Ante una hemorragia moderada habr que valorar la madurez fetal.
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
ALGORITMO PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA
Grave
Fluidoterapia
Transfusin favorable
Cesrea urgente
Moderada
< 34-36 semanas
Tratamiento
conservador
> 34-36 semanas

NO
Trabajo de parto
SI
Ecografa
Amniocentesis
Confirmar si
placenta previa
parcial o total
Corticoides
Mantener
Hematocrito > 30%
NO
Cesrea
Presentacin
ceflica?
Placenta
marginal
Amniorrexis
Parto vaginal
1. DEFINICIN
Embarazo cuya implantacin tiene lugar fuera de la cavidad uterina. La incidencia ronda el 1-2%
de todos los embarazos. Segn la localizacin: Tubrica: 97% (80% en regin ampular), Ovario:
1%, Crvix: 1%, Abdominal: 0,5-1%.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Ciruga tubrica previa.
Embarazo ectpicos previos.
Adherencias por ciruga plvica previa.
DIU.
Endometriosis.
Anticonceptivos orales slo gestgenos.
Tcnicas de reproduccin asistida.
EMBARAZO ECTPICO
EMBARAZO ECTPICO
3. SNTOMAS DE ALARMA
Desde asintomtica hasta shock.
Triada clsica: amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal.
Sangrado discreto intermitente con prueba de embarazo positiva y dolor hipogstrico poco
intenso.
Dolor brusco de inicio punzante en una o ambas fosas ilacas.
Dolor constante con el paso del tiempo pero de menor intensidad (hemoperitoneo).
Dolor de hombro por irritacin del frnico.
Metrorragia menor que una regla irregular y sangre oscura.
4. DIAGNSTICO
Exploracin abdominal: abdomen doloroso con defensa y signo de Blumberg positivo. Anejo
engrosado y doloroso junto a un saco de Douglas ocupado y doloroso. Segn el momento
evolutivo podemos encontrar desde una discreta hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Tacto vaginal: movilizacin uterina dolorosa. Dolor a la presin en fondos vaginales.
Gestante con dolor de aparicin brusca, metrorragia y se evidencia mediante ecografa que no
haba presencia de saco gestacional intrauterino.
Ecografa vaginal: el nico signo de certeza es saco gestacional con vescula vitelina y a veces
embrin y hasta con latido cardaco fetal + fuera del tero. Lquido libre en cavidad con
ecogenicidad de sangre.
Hemograma y coagulacin: control de constantes. Control de hematocrito y hemoglobina.
Control de B-HCG: ausencia de saco gestacional intratero con B- HCG mayor de 1000-2000
UI/L en gestaciones mayores a las 5 semanas de gestacin. Debe acompaarse de ecografa
porque el valor absoluto por s solo no es til para el diagnstico.
5. MANEJO CLNICO
Si sospecha no confirmada en paciente asintomtica y estable se ir de alta. Deber volver en
48 horas para repetir ecografa y valores de B-HCG.
Si se confirma diagnstico en paciente sintomtica, se ingresa. Se le pide grupo y Rh y se le
canaliza una va perifrica con ringer-lactato.
- Si existe descompensacin hemodinmica, lquido libre intraabdominal evidenciado
mediante ecografa o signos de shock, se valorar si ciruga urgente.
- Si est estable se pondr tratamiento mdico, valorando la administracin de Metotrexato
a dosis nica intramuscular de 1mg/kg y control de B-HCG a los 4-7 das.
- Si es Rh negativo habr que ponerle profilaxis anti-D en gestaciones superiores a las 8
semanas de gestacin.
EMBARAZO ECTPICO
EMBARAZO ECTPICO
SINTOMATOLOGA:
Metrorragia escasa, Dolor anexial, Alteracin menstrual
EXPLORACIN Y
TEST DE GESTACIN
(-)
Otra patologa
Embrin Extrauterino
con LE (+)
Ausencia de
saco IU
Paciente inestable
shock hemodinmico
Masa anexial compatible
con saco EU>35 mms
y/o lquidos de Douglas
moderado/abundante
(+)
Ecografa
Saco IU deforme o restos coriales
Saco IU normal
Aborto
Amenaza de aborto
Legrado
Observacin
Masa anexial compatible

con saco EU<35 mms y/o
lquido en Douglas escaso
No se visualiza masa
anexial. Lquido en
Douglas escaso
Hemograma y perfil bioqumico con B-HCG
Laparoscopia
Laparotoma segn
disponibilidad
B-HCG>800 MU/ml
B-HCG<800 MU/ml
Repetir a las 48 h. B-HCG
Hemograma ECT TV
METOTREXATE
B-HCG<x2
B-HCG disminuye
B-HCG duplicada
GESTACIN EVOLUTIVA
SINTOMATOLOGA:
Metrorragia escasa, Dolor anexial, Alteracin menstrual

Paciente estable
Cuadro impreciso
Paciente inestable
Shock hemodinmico
Test de embarazo
Estabilizacin hemodinmica
Tt quirrgico
(-)
B-HCG
(+)
(+)
Ecografa
Embarazo
evolutivo
Embarazo no
evolutivo
Embarazo
ectpico
(-)
No Gestacin
Embarazo
intrauterino
Tratamiento
mdico o
quirrgico
(-)
Vellosidades/SI Aborto espontneo
Legrado
Vellosidades/NO
E. Ectpico
Tratamiento mdico o quirrgico
Culdocentesis
(+)
Tt quirrgico
Laparoscopia
Embarazo
ectpico
Tratamiento mdico o quirrgico
EMBARAZO ECTPICO
1. DEFINICIN
La distocia de hombros se define como la necesidad de realizar maniobras adicionales para realizar
el parto de los hombros fetales en el contexto de un parto vaginal. El dimetro bisacromial del feto es
excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis materna. Se expulsa la cabeza pero
el hombro anterior choca con el pubis y el parto se detiene.
INCIDENCIA SEGN PESO:
GLOBAL
2500-4000 G
4000+4500 G
2-5/1000
partos
0,6-1,4/1000
partos
5-10/100 partos
> 4500 G
22/100
partos
> 4000 G
+ MADRE DIABTICA
31/100 partos
Cuando se registran todos los que se incluyen segn definicin objetiva (distocia escapular
es cuando pasa ms de 1 minuto entre el parto de la cabeza y de los hombros y se precisan
maniobras para liberar stos), la incidencia global podra llegar a 11-13/100 partos.
Es una emergencia obsttrica pues de no resolverse pronto y derivado de las maniobras para
hacerlo se dan las siguientes complicaciones:
NEONATALES:
Parlisis braquial transitoria: 3,3 a 16,8%.

Fractura de clavcula: 1,7 a 9,5%.
Fractura de hmero: 0,4 a 4,2%.
Parlisis braquial permanente: 0,5 a 1,6%.
Muerte: hasta 0,35%.
Sin cuantificar: Encefalopata y otros derivados de hipoxia feto-neonatal.
DISTOCIA DE HOMBROS
DISTOCIA DE HOMBROS
MATERNAS:
Hemorragia postparto: 11%.

Desgarros perineales IV grado: 3,8%.
Otros (sin cuantificar): Atona uterina, hematomas vaginales, rotura
uterina, endometritis. Psicolgicamente, depresin postparto,
sndrome de estrs postraumtico y problemas con la interraccin de
la madre con el recin nacido.
La mayora de los casos (50-90%) no son anticipables ni prevenibles dado que ocurren en ausencia
de factores de riesgo. No obstante, se identifican los siguientes:
FUERTE
ASOCIACIN:
DBIL
ASOCIACIN:
Macrosoma (>4000-4500g) + Diabetes Materna, incluso con buen

control metablico. Cuando se identifica puede suponer un 88% del Valor
Predictivo Positivo para Distocia de hombros.
Diabetes Materna: Aumenta 2-6 veces el riesgo.
Macrosoma.
Parto prolongado y necesidad de uso de frceps medio.
Antecedente de Distocia escapular en parto anterior: 1-2% recurrencia.
Obesidad Materna, a partir de >90 kg al parir, >70 kg preconcepcional.
Multiparidad y Edad >35 aos.
EPRO >42 semanas. Slo si es Grande para Edad Gestacional
(=Macrosoma)
3. IDENTIFICACIN Y PRESENTACIN
Se sospecha cuando la cabeza fetal se retrae hacia el perin (signo de la tortuga) despus de su
salida, debido a la traccin reversa de los hombros impactados en el estrecho inferior de la pelvis.
El diagnstico se confirma cuando la traccin rutinaria de la cabeza fetal no logra completar el
parto del hombro anterior.
IMPORTANTE
Qu hacer
Qu no hacer
Pedir ayuda (Obstetra, Pediatra, Anestesista,

Otros).
Explicar a madre y padre la situacin y procedimientos. Pedir colaboracin.
Limpiar y aspirar boca y cara al feto.
Episiotoma amplia, realizarla in situ o ampliar la realizada previamente.
Precipitarse y/o perder tiempo.

Presin en fondo uterino.
Traccin excesiva de la cabeza.
Estimular pujo materno desordenado.
Aumentan la impactacin del hombro y
favorecen lesiones braquiales y rotura
uterina.
DISTOCIA DE HOMBROS
DISTOCIA DE HOMBROS
4. MANIOBRAS PARA RESOLVER LA DISTOCIA DE HOMBROS

4.1.- Maniobras de primera opcin (1 de 2)
MCROBERTS
Maniobra sencilla, segura y eficaz, no invasiva. Dos asistentes traccionan

las piernas extendidas de la madre, hiperflexionando los muslos sobre el
abdomen. Como si fuera en cuclillas. Esta maniobra nica permite resolver
la distocia en cerca de la mitad de los casos, pues desplaza el sacro
rectificando la curva lumbosacra y asciende la snfisis intentando deslizarse
sobre el hombro anterior.
Tomado de Lpez Sez A.
4.1.-Maniobras de primera opcin (2 de 2)

Presin Suprapblica
VARIANTE RUBIN EXTERNA
VARIANTE MAZZANTI:
Un ayudante realiza presin sobre el hombro

anterior justo encima de la snfisis pbica desde
el lado de la espalda hacia el del trax, para que
el hombro pase debajo de la snfisis
Es la presin suprapbica con el puo hacia

abajo, no hacia un lado
Tomado de Rozas M.R.
Se acompaan de leve pujo materno, McRoberts, y traccin moderada de la cabeza hacia abajo.
Ms efectivas y seguras si vejiga previamente vaciada.
Maniobra o Postura de Gaskin
Colocar a la mujer en cuadrupedia, para traccionar y sacar primero el hombro posterior y luego
el anterior, ya desimpactado. Condicionado por analgesias.
DISTOCIA DE HOMBROS
DISTOCIA DE HOMBROS
4.2-Maniobras que requieren ms manipulacin (1 de 3)

WOODS
Con dos dedos presionando sobre escpula o sobre clavcula (depende de

variedad derecha o izquierda del dorso fetal siempre se introducen dedos a la
derecha segn miramos al feto) rotamos el cuerpo 180 grados en el sentido
de agujas del reloj.
Intentamos convertir el hombro posterior en anterior y viceversa, para liberar
ambos.

RUBIN
(Variedad
interna sobre
el hombro
posterior y
anterior)
Con anestesia adecuada, el operador introduce dos dedos en la vagina,

por detrs del hombro posterior y presiona la superficie posterior del
hombro rotndolo hacia el torax para disminuir el dimetro bisacromial.
Alternativamente se puede intentar la misma maniobra sobre el hombro
anterior, si ste est ms accesible.
DISTOCIA DE HOMBROS
DISTOCIA DE HOMBROS

BURMAN O
JACQUEMIER
Introducir mano bajo el hombro posterior, coger el brazo, flexionarlo sobre el

trax y extraerlo, con riesgo de fractura de hmero. Una vez brazo posterior
fuera, puede ser ms fcil ahora que salga el anterior, o puede usarse el
brazo posterior de palanca para rotar el cuerpo, de forma que el hombro
anterior se mueva y se desprenda bajo la snfisis o se convierta en posterior,
sobre el que repetiremos la tcnica para sacar el brazo.
Tomado de Rozas M.R
4.3.-Maniobras o recursos extremos

ZAVANELLI
Reponer la cabeza fetal en el canal vaginal, mediante una manipulacin de

flexin, rotacin y presin hacia dentro de la cabeza, para una vez dentro y
mantenindola ah por una ayudante, realizar una cesrea de emergencia.
Requerir anestesia general y relajacin uterina. Raramente usada, y con
riesgo de complicaciones, las veces que ha sido realizada. No obstante,
parece tener adecuadas tasas de xito.
FRACTURA
CLAVCULA
La fractura intencional de la clavcula reduce el dimetro bisacromial, pero

es difcil de realizar y, aunque traumtica, tiene siempre buen pronstico. La
Cleidotoma es una versin mutilante realizada con instrumental, slo usada
hoy en da en los fetos muertos.
SINFISIOTOMA
O MANIOBRA DE
ZRATE
No usada en la obstetricia moderna. Excepto en pases subdesarrollados

donde no hay medios para otra instrumentacin o cesrea.
DISTOCIA DE HOMBROS
DISTOCIA DE HOMBROS
5. POSIBILIDADES PROFILCTICAS
No existe evidencia actual suficiente que recomiende la prctica rutinaria de alguna de estas
maniobras, ni an las ms sencillas, para prevencin primaria de incidencia de una Distocia
Escapular cuando sospechamos que pueda ocurrir. Si se consideran como prevencin secundaria
en estos casos.
La indicacin de Cesrea profilctica se recomienda para casos de peso fetal estimado >5000g
>4500g + Diabetes materna.
6. VALORACIN POST-NACIMIENTO
Una vez resuelta la Distocia y conseguida la extraccin fetal, hay que evaluar la existencia de
lesiones en el neonato, sobre todo del plexo braquial, parlisis, fracturas de hmero y clavcula y
depresin neonatal posthipxica (se considera que hay riesgo de asfixia cuando se tardan ms de
7 minutos en un feto previamente bien oxigenado).
En la madre, valorar aparicin de desgarros o lesiones del canal del parto y adecuado tono
uterino. Informar con ms tranquilidad a los padres lo ocurrido y las maniobras que han debido
usarse.
REGISTRAR, siempre a efectos legales por la lesiones y para que se conozca como antecedente
para prximos partos.
1. DEFINICIN
La OMS define la muerte fetal como la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de
su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo.
La muerte perinatal sera la suma de la muerte fetal tarda ( aquella que acontece despus de las
28 semanas de gestacin) y la neonatal precoz (aquella que acontece en los primeros siete das
de vida).
2. CLASIFICACIN SEGN ETILOGA DE MUERTE FETAL

Tradicionalmente se han clasificado en causas de origen fetal (25-40 % de los casos), de origen
placentario (25-35%), de origen materno (5-10%) y de origen desconocido (25-35%).
Malformaciones congnitas: Anencefalia (17%), cardiocirculatorias (14.8%), alteraciones
cromosmicas (12.1%), Alteraciones del SNC (14.4%), osteomusculares (10.2%),etc
Causa inmunitaria: Sindrome de anticuerpos antifosfolpidos, lupus eritematoso, Isoinmunizacin
Rh, Prpura trombocitopnica idioptica.
Causa infecciosa: Corioamnionitis, Infecciones por protozoos, Enfermedades bacterianas y
vricas.
Muerte por hemorragia anteparto: Placenta previa, Abruptio placentae, Rotura uterina, Vasa
previa.
Muerte por alteraciones en la gestacin.
Muerte por enfermedad materna.
MUERTE FETAL INTRATERO
3. DIAGNSTICO DE MUERTE FETAL

Entre los sntomas que hacen sospechar a la embarazada que algo va mal se encuentra el cese
de los movimientos fetales. A nivel general, la mujer puede experimentar escalofros, mal estado
general, disminucin de la tensin en los senos, etc...
En la exploracin fsica nos encontramos con ausencia de foco audible de latido cardaco fetal,
ausencia de movimientos fetales, regresin del fondo uterino y disminucin del permetro
abdominal. La ecografa nos dar el signo de certeza.
4. CONDUCTA TRAS EL DIAGNSTICO DE MUERTE FETAL

CONTROL
MATERNO
La probabilidad de que se desarrolle hipofibrinogenemia guarda relacin

con la duracin de la retencin del feto muerto en el tero. El fibringeno
comienza a descender a partir de los 20 das del feto muerto pero si la
causa fue una eritroblastosis esta cada puede iniciarse a los 7 das. Para
realizar un diagnstico precoz de las complicaciones maternas debemos
solicitar: Hemograma, plaquetas, estudio de coagulacin que incluya niveles
de dmero D, fibringeno y PDF si procede.
FINALIZACIN
DE GESTACIN
Se debe tener especial atencin en minimizar la angustia de la paciente y

optimizar su confort. Debemos reducir el nmero de profesionales que la
atienden para favorecer el contacto y la intimidad.
La va vaginal es de eleccin para finalizar la gestacin: Oxitocina cuando el
Bishop es favorable >7. Prostaglandinas cuando el cuello no est maduro.
La analgesia de eleccin es la epidural. Despus del parto, tanto los padres
como los familiares deben permanecer con el recin nacido tanto tiempo
como requieran ya que esto favorece la resolucin del duelo fisiolgico (nivel
de evidencia II, grado de recomendacin B).
SOLICITUD
DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS PARA EL
DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE
MUERTE FETAL
Serologa: Toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes virus, parvovirus,

VIH, sfilis y listeria.
Anticuerpos anti- grupo sanguneo.
Estudio de funcin tiroidea.
Estudio toxicolgico: Si la historia clnica lo aconseja.
Prueba de Kleihauer-Betke: Para valorar el volumen de sangre fetal que se
encuentra en circulacin materna.
Estudio de trombofilias.
Cariotipo de ambos progenitores.
Electroforesis de hemoglobina: Slo en caso de feto hidrpico o sospecha
de talasemia alfa.
Estudio anatomopatolgico de la placenta.
Ofertar necropsia del feto: Es la mejor prueba diagnstica aislada, se

precisa de consentimiento de los padres.
Inspeccin cuidadosa del feto: Anotar en H sexo, peso, maceracin, color,
anomalas visibles, caractersticas del cordn y de la placenta y color/olor
del lquido amnitico.
AL INGRESO
Procurar espacios para el duelo: No dar informacin en el
pasillo.
Informar a ambos progenitores a la vez. Los padres mostrarn dificultad para asimilar informacin.
Mucha informacin les saturar, darles el tiempo necesario.
Establecer una comunicacin abierta, honesta y sin prisas.
Recordar que el silencio tambin es escucha.
QUE DECIR:
Expresar a los padres que no podemos quitarles el dolor pero s compartirlo.
Decir lo siento sobre lo que les ha
pasado y sobre su dolor.
Decir frases como no me molestan
que lloren, la verdad, no s muy
bien qu decir ayudan a los padres.
SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma, estudio de coagulacin, serologa, grupo y RH, estudio de funcin tiroidea, estudio toxicolgico (si precisa), prueba de Kleihauer-Betke, estudio de trombofilias, cariotipo de ambos progenitores,
electroforesis de hemoglobina (si precisa).

DURANTE LA DILATACIN
La va vaginal debe ser la de eleccin
para finalizar la gestacin.
Oxitocina: Si Bishop >7
Prostaglandinas: Si cuello no maduro
Ser conscientes de que este momento es crucial para

ayudarlos a elaborar un duelo sano.
Limitar el nmero de profesionales que entran en contacto con los progenitores para favorecer la cercana y
expresin de sentimientos.
No tener miedo de tocar a los progenitores: una mano en
el hombro o cogerles la mano puede llegar ms lejos que
las palabras.
Identificar con sensibilidad.
Llamar al beb por su nombre.
Tratar a la pareja por igual. El padre tambin necesita
apoyo.
Aceptar los cambios bruscos de humor.
Favorecer que hablen de su beb.

DURANTE EL PARTO
Inspeccin cuidadosa del feto y anotar en H clnica.
Estudio anatomopatolgico de placenta.
Necropsia del feto (si los padres lo
desean)
Aconsejarles que vean a su beb (disminuye el duelo

patolgico). Nunca obligarlos. Brindarles la posibilidad de
verlo ms tarde.
A la hora de presentarlo, ponerle la ropa que el hospital
facilita a cualquier recin nacido evitando usar paos quirrgicos.
Presentarlo por su nombre: facilita enfocar los sentimientos del duelo.
Ayudarlos en la formacin de recuerdos: proporciona consuelo y ayuda a centrar el dolor.
Administrar Inmunoglobulina Anti-D si la gestante es Rh negativo.

Inhibir lactancia materna segn deseo materno, si desea
donarla, informar sobre banco de leche.
Favorecer el ingreso en habitacin sin otros pacientes.
Favorecer el alta precoz y citar para consejo reproductivo.
1. DEFINICIN
Dinmica uterina regular (4 cc/20 min), asociadas a modificaciones del crvix progresivas (bishop
5), desde la semana 22 hasta la semana 36.6 de la gestacin. Sin rotura de membranas
ovulares, ni metrorragia.
De origen multifactorial, en la mayora de casos de causa idioptica, ms frecuentes en
gestaciones mltiples, polihidramnios, pielonefritis, apendicitis y hasta un 13% es debido a una
corioamnionitis subyacente.
El APP es responsable de un aumento de riesgo de parto prematuro con el aumento de
morbimortalidad perinatal aadido.
2. FACTORES DE ALTO RIESGO (Presencia de 1 o + factores)

Parto anterior espontaneo pretrmino < 34 semanas.
Test de Bishop 5
Cerclaje cervical actual gestacin.
Gestacin mltiple.
Longitud crvix (ECO) < 25 mm en <28 semanas
< 20mm entre 28.1 y 31.6 semanas
<15mm en > 32 semanas
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
CAPTULO 15 Juan Lus Nez Snchez 105
3. DIAGNSTICO
Es esencial un diagnstico acertado de APP, slo el 15 % de gestante que consultan por
contracciones regulares pretrmino terminan en parto.
Anamnesis dirigida. Exploracin fsica y ctes vitales.
RCTG. (Evidenciar DU regular).
Hemograma, coagulacin, PCR, urocultivo, sedimento de orina.
Cultivos: Despistaje de EGB, frotis de endocervix y vaginal para GRAM. (Antes de exploracin
vaginal).
Medicin de longitud crvix por ECO transvaginal. Tomar como vlida la menor de tres
mediciones.
ECO abdominal. Valoracin general del desarrollo de la gestacin.
Tacto vaginal. Test de Bishop. Valoracin del crvix.
Test de fibronectina, si disponible. (Toma en fondo de saco vaginal).
La evolucin de la medicin de la longitud de crvix y el test de fibronectina son los marcadores
ms adecuados para predecir la evolucin de un APP a un parto pretrmino.
4. CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
El objetivo prioritario del tratamiento del APP es prolongar la gestacin hasta conseguir la
maduracin pulmonar fetal y secundariamente alargar la gestacin todo lo posible. Trasladar a
una gestante a un centro con unidad de cuidados intensivos neonatales.
No se recomienda hidratacin IV, ni relajantes musculares de forma sistemtica.
- Gestante > de 36 semanas. NO TRATAMIENTO
- Gestante de 35 semanas. Conducta expectante.
GESTANTE QUE CONSULTA POR
DU Y NO FACTORES DE RIESGO
ALTO DE APP
RCTG. Reposo.
Reevaluar tras 2- 3 horas; DU y modificacin de longitud
del crvix.
Si APP negativo. Valorar tocolticos sintomticos.
(Nifedipimo) y alta.
Si APP positivo. Proceder como factor de riesgo alto.
GESTANTE QUE CONSULTA

POR DU Y TIENE AL MENOS
1 FACTOR DE RIESGO ALTO
DE APP
Ingreso y reposo. RCTG. Anlisis y cultivos.

Medicin longitud crvix y test de fibronectina (si disponible)
Corticoides para maduracin pulmonar fetal. Si < de 34
semanas.
Tto tocoltico.
Antibioterapia, si bolsa amnitica en vagina o sospecha
diagnostica de corioamnionitis.
Valorar neuroproteccin fetal con sulfato de magnesio IV, si
APP progresa a parto, en gestantes de < de 32 semanas.
MADURACIN PULMONAR
FETAL. PAUTAS.
Previenen el sndrome de distrs respiratorio del recin

nacido, as como hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante, displasia broncopulmonar y muerte neonatal.
- 1- Betametasona 12mg /24 h. IM ( 2 dosis).
- 2- Dexametasona 6mg/12h. IM ( 4 dosis).
Indicacin en gestacin >24 semanas y < de 34 semanas.
Control de glucemias en gestantes diabticas . Si gestacin
> 32 semanas y rotura prematura de membranas; NO
corticoides (riesgo de corioamnionitis oculta)
AGENTES TOCOLTICOS
1. NIFEDIPINO. (Bloqueador
de canales de calcio).
Dosis: 20mg VO y 10 mg c/6-8 horas, durante 24 horas.

Control de TA y pulso. NO administrar si TA < 100/60
MmHg.
Contraindicaciones:
Cardiopata,
hipertiroidismo,
preeclampsia.
2. ATOSIBAN.
(Antagonista de
oxitocina)
Administracin en tres pasos: Bolo inicial de 6.75 mg

en 1 minuto, infusin de 18 mg/h durante 3 horas y
posteriormente 6 mg/h durante 45 horas. Dosis mxima
330 mg.
3. INDOMETACINA.
Inhibidor de la sntesis
de prostaglandinas)
150-200 mg va rectal, seguidos de 100 mg/12h. No

administrar en > 32 semanas por cierre de ductus
arterioso del feto.
4. RITRODINA.
(Betamimtico)
100mcg/min. Aumentar en 50 mcg/min hasta tocolosis.

(Mximo 250 mcg/min).
No recomendado por sus efectos adversos frecuentes:
taquicardia, hipertensin.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
NO
Anamnesis
Ctes. vitales
RCTG
Eco (longitud Cx)
REPOSO. HIDRATACIN
REEVALUAR 2-3 HORAS
FACTORES DE ALTO RIESGO

Bishop 5
Parto pretrmino anterior
Gestacin mltiple
Portadora cerclage
LCx < 25 mm si < 28.0 sem
LCx < 20 mm 28.0-31.6 sem
LCx < 15 mm si 32.0 sem
No cede DU
Bishop 5
Ingreso
Anamnesis
Ctes. vitales
RCTG
Anlisis y cultivos
Eco abdo y vaginal
MADURACIN FETAL
TOCOLISIS
ANTIBITICOS?
Cede DU
Fracaso de tto.
Parto en curso
Alta
Control
obsttrico
SI
Neuroproteccin fetal en
gestacin < de 32 semanas.
Sulfato de Mg: 4 gr/30 min +
1 gr/h durante 12 horas
xito
tto
Alta
Control
obsttrico
1. DEFINICIN
Se trata de la solucin de continuidad de la pared del tero gestante durante el trabajo de parto,
catalogndose como grave accidente obsttrico. La rotura puede ser completa (afecta a toda la
pared uterina) poniendo en contacto tero con cavidad peritoneal o incompleta (la hemorragia
suele caer en ligamento ancho)
2. ETIOPATOGENIA
ROTURA ESPONTNEA
ROTURA TRAUMTICA
ROTURA IATROGNICA
Ante una desproporcin pelvi-fetal el tero responde con

hiperdinamia acompaada de hipertona que produce retraccin
del cuerpo uterino con ascenso del anillo de Bandl y distensin
del segmento uterino inferior (signo de Bandl), los ligamentos
redondos se ponen en tensin (signo de Frommel). El tero se
suele romper en el punto ms dbil: segmento uterino inferior.
Aquellas que se producen como consecuencia de un traumatismo
externo: accidentes de trfico, cadas, armas de fuego, etc...
Aquellas que son consecuencia de un mal uso de los oxitcicos
ocasionando hiperdinamia mantenida.
ROTURA UTERINA
ROTURA UTERINA
ROTURA SOBRE CICATRIZ
Macrosoma
Frceps
Embarazo mltiple
Maniobra Kristeller
Empleo de oxitocina
tero con cicatrices previas
Versin externa o interna
teros con cesreas anteriores, miomectomas o intervenciones

por tero doble incrementan el riesgo de rotura uterina ante
dinmica de parto. Este riesgo se ve aumentado por periodo
intergensico breve (menor a 24 meses) o incisin en T.
4. MANIFESTACIONES CLNICAS
ROTURA VIOLENTA
SIGNOS DE ALARMA:
Alteracin del estado general con sudoracin profusa y angustia.
Hipersistolia y taquisistolia seguida de hipertona. La gestante
manifiesta contracciones muy dolorosas y frecuentes.
Exploracin muy dolorosa, apenas tolera que le toquemos el abdomen.
Palpacin del anillo del Bandl y de los ligamentos redondos como dos
cuerdas duras que parten de los cuernos uterinos (signo de Frommel).
Hemorragia vaginal y/o hematuria
SIGNOS DE ROTURA CONSUMADA:
Dolor brusco e intenso, como de una pualada.
Hemorragia genital seguida de shock materno.
Cese de la dinmica uterina.
Auscultacin fetal negativa.
Pueden palparse partes fetales en cavidad abdominal bajo la piel.
ROTURA UTERINA
ROTURA UTERINA
ROTURA SILENCIOSA
SIGNOS:
Suele ocurrir en teros
Desaceleraciones variables que se transforman en tardas o en
con cicatrices anteriores.
bradicardia mantenida.
Dolor mantenido en periodo intercontrctil.
Hipertona.
Hemorragia abundante tras parto.
Nota: En pacientes con epidural no suele ser valorable la manifestacin clnica de dolor, debemos
centrarnos en otras manifestaciones (reacciones vagales maternas, alteracin de la frecuencia
cardaca fetal, palpacin de partes fetales a travs de pared del abdomen, etc...)
ROTURA UTERINA
Signos de Alarma:
Agitacin, sudoracin profusa,
taquicardia materna.
Hipersistolia y taquisistolia seguida de
hipertona.
Dolor agudo e intenso en abdomen.
Hemorragia vaginal en grado variable.
Signos de Bandl y Frommel.
Signos de Rotura consumada:

Dolor intenso de pualada
Si hemoperitoneo: dolor en trax y hombro
Hemorragia genital seguida de shock
materno
Cese de dinmica uterina
FCF bradicardia y negativa
Palpacin de partes fetales en cavidad
abdominal
MONITORIZACIN MATERNA: FC, TA, EKG. COLOCAR RCTG.

CANALIZACIN DE VA DE GRUESO CALIBRE.
EXTRACCIN DE HG + COAG + RESERVA PRUEBAS CRUZADAS. HIDRATACIN IV.
ROTURA INTRAPARTO
Cesrea Urgente y extraccin fetal
Reparacin quirrgica con histerorrafia
Histerectoma en casos de grave compromiso materno
ROTURA POSTPARTO
Si se trata de rotura: Laparotoma, Histerorrafa o histerectoma si gravedad materna
Si se trata de una dehiscencia: Tratamiento conservador
Si la dehiscencia es extensa, proceder igual que en el caso
de rotura uterina
ROTURA UTERINA
1. DEFINICIN
Oclusin de uno o ms vasos del sistema arterial pulmonar por material extrnseco al pulmn,
generalmente como consecuencia de un mbolo hemtico proveniente de una trombosis venosa
profunda (TVP) o del ventrculo derecho.
TEP masivo: oclusin superior al 50% del rbol vascular pulmonar (al menos dos arterias lobares)
La TVP y el TEP son manifestaciones de la enfermedad tromboemblica venosa (ETE), con una
incidencia de 2 a 5 veces ms elevada durante el embarazo, parto y puerperio. Entidad con alta
morbimortalidad e infradiagnstico. Incidencia 0.13 al 0.61 por mil partos. Es la responsable de la
2 causa de muerte materna (19.9 %), tras las hemorragias obsttricas.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
2. FACTORES DE RIESGO (ODDS RATIOS)

La gestacin por si misma es un factor de riesgo, por la triada de Virchow:
Hipercoagulabilidad, stasis venoso y lesin endotelial.
FACTORES DE RIESGO
Trombofilia
ODDS RATIO
51.8
Antecedente previo de ETE
24.8
Inmovilizacin
10.8
Trombosis venosa superficial
10.0
Hemorragia obsttrica
Cesrea y parto instrumentado
9.1
2.5 1.1
Infeccin puerperal.
5.0
Reproduccin asistida
4.3
Embarazo mltiple
3.3
3. MANIFESTACIONES CLNICAS
SNTOMAS
Disnea
Dolor torcico
Ansiedad
(%)
(80)
(70)
(60)
SIGNOS
Taquipnea
Taquicardia
Crepitantes
(%)
(70-80)
(50)
(50)
Tos
(50)
(40)
Hemoptisis
Sncope
ngor
(25)
(5)
(5)
del 2 tono
Febrcula
Signos de TVP
Diaforesis
SIGNOS Y SNTOMAS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dolor
Enrojecimiento en zona de piel afectada
Edemas e inflamacin. Generalmente en pierna izqda.
Signo de Hoffmann positivo
(40)
(40)
(20)
4. DIAGNSTICO
Se fundamenta en la clnica, signos y pruebas diagnstica. Dada la alta mortalidad de esta entidad,
es importante ante la sospecha de TEP, hacer un despistaje inicial para instaurar tratamiento.
TEST DE WELLS: PROBABILIDAD CLNICA
PRETEST.
TEP 1 posibilidad diagnstica
Signos de TVP
PUNTOS
3 puntos
3 puntos
ETE previa
1.5 puntos
FC > 100 s/ min
1.5 puntos
Ciruga/inmovilizacin ltimas 4 semanas

Cncer en tto. ltimos 6 meses o en tto
paliativo
Hemoptisis
1.5 puntos
Probabilidad de TEP
Improbable < 4 puntos.
Probable > 4 puntos
Prob. Alta >7
Prob. Intermedia>4y<7
1 punto
1 punto
Las determinaciones de D-Dmeros en sangre (ELISA) pueden estar alteradas durante la

gestacin. D-Dmeros < 500ng/mL; excluira TEP.
Diagnstico por imagen: Ecodoppler de miembros inferiores: 1 prueba, si sospecha de TEP y
signos de TVP. Angiotomografa pulmonar helicoidal. Gammagrafa pulmonar.
5. CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Es importante anticoagular lo antes posible a los pacientes con TEP, pues se ha visto que conseguir
una anticoagulacin adecuada en las primeras 24 horas tiene una influencia favorable en el
pronstico. Por tanto, adems de las medidas generales de soporte, en tanto se confirma el
diagnstico, la actitud general debe ser:
Pacientes con sospecha clnica alta (o ecografa positiva)
Pacientes con sospecha intermedia:
- Sin factores de riesgo importantes para sangrado
- Con factores de riesgo importantes de sangrado
Pacientes con sospecha clnica baja
(considerar administrar HBPM a dosis profilctica)
Anticoagular
Anticoagular
NO anticoagular
NO anticoagular
En las TEPs masivas se debe trasladar al paciente a la UCI y considerar la posibilidad de trombolisis
e incluso, excepcionalmente, ciruga(embolectoma)
HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
(HBPM)
Son las ms indicadas para gestantes y puerperio. No atraviesan la

barrera placentaria, tienen buena biodisponibilidad. Administracin
SC. Debe suspenderse tto 24 horas antes de parto y reanudar tras 12
horas del mismo. Control de niveles de anti-Xa.
HBPM: Enoxiparina. 1mg /Kg/12h 1,5 mg/Kg/24h. (1mgJ100UI)
Nadroparina. 90 U/Kg/12h 170 u/kg/24h.
Dalteparina. 100 U/Kg/12h o 200U/kg/24h.
Antdoto: Sulfato de protamina IV, dosis segn anticoagulacin.
HEPARINA NO
FRACCIONADA
Heparina sdica IV. Perfusin continua.Bolo de 80 U/kg, seguido de

infusin de 18 U/kg /hora. Control de TP-TPP.
EA:Trombopenia, osteoporosis.Antdoto: Sulfato de protamina IV, dosis
segn anticoagulacin.
ANTICOAGULANTES
ORALES
No recomendados en gestacin. S en puerperio, no se difunde en la

leche materna.
Cumarnicos: Warfarina. VO. Control de INR
CONTRAINDICACIONES
PARA LA
ANTICOAGULACIN
Hemorragia activa o reciente grave

Infarto cerebral muy extenso
Ciruga reciente de SNC u ocular (5 das).
Valorar filtro en cava, si alta sospecha de TVP.
TROMBOLISIS
Indicada TEP masivo con compromiso cardio-respiratorio grave y en

mbolos libre en cavidades cardiacas. Alto riego de hemorragia.
Dosis: rtPA: 0,6 mg/kg (max 50) en 15 min, 10 mg en bolo
seguidos de 90 mg en 2 h.
La gestacin es una contraindicacin relativa, dependiendo del estado
de gravedad materno.
EMBOLECTOMA
Slo en situacin de urgencia vital y personal sanitario entrenado.
FONDAPARINUX
SDICO SC
Nuevo frmaco anlogo a HBPM. Inhibe el factor Xa. Produce menos

trombocitopenia. En estudio para administracin en gestantes.
ALGORITMO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Medidas generales:
Monitorizacin Ctes. vitales
VVP grueso calibre
Estabilizacin hemodinmica
O2 para Sar > 80%
Lquidos IV para PVC > 10
mmHg
Inotrpico: DOBUTAMINA
Analgsicos IV
HEPARINA BAJO PESO
MOLECULAR
(Tto. de eleccin)
SOSPECHA CLNICA DE TEP

(TEST DEWELLS)
ALTA SOSPECHA
INICIAR TTO
ANTICOAGULANTE
VALORACIN DE TVP
Eco.doppler mmii
NEGATIVO
POSITIVO
Pruebas de imagen
Angiografa pulmonar
Estudio P/V pulmonar
Angiotomografa
pulmonar helicoidal
POSITIVO
Ttos. alternativos y/o complementarios

Heparina no fraccionada
Cumarnicos
Trombolisis. Rtpa
Filtro en vena cava suprarrenal
Embolectomia
NEGATIVO
NO TEP.
Otro diagnstico
1. DEFINICIN DE VIOLENCIA DE GNERO

Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como
resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas
de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida
pblica como en la privada.
Actualmente es el trmino comnmente utilizado y constatado en los protocolos sanitarios de
actuacin contra la violencia de gnero, tanto a nivel nacional como autonmico. Esta definicin
fue aprobada en Resolucin de la Asamblea General de Naciones Unidas en el ao 1993.
Pueden presentarse de diferentes formas, pero todas atentan contra la dignidad, la salud y la vida
de una gran parte de mujeres, as como de otras vctimas, los hijos e hijas de estas mujeres que
vivencian y sufren esta violencia:
VIOLENCIA FSICA
Cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la

fuerza, utilizando o no instrumentos, que pueda provocar lesin, dao
o dolor en la mujer (golpes, bofetadas, patadas, empujones, heridas,
fracturas, quemaduras).
VIOLENCIA DE GNERO: MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA
CAPTULO 18 Miguel Prieto Domnguez 125
VIOLENCIA
PSICOLGICA
Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, por parte del

maltratador que pretende minar la autoestima de la mujer, degradarla
y controlarla, produciendo dependencia, aislamiento y temor (insultos,
humillaciones, vejaciones, amenazas, culpabilizacin, control continuo,
chantaje emocional, cambio de humor, desaprobacin). Puede
incluir la violencia ambiental (contra objetos y animales domsticos),
la violencia econmica (control del dinero y los recursos para evitar
la independencia de la mujer) y el aislamiento social (control de las
amistades, de las salidas, aislamiento de la familia de la mujer).
VIOLENCIA SEXUAL
Imponer un comportamiento sexual contra la voluntad de la mujer,

mediante coaccin, intimidacin, amenaza o la fuerza, ya sea por parte
de la pareja o de otras personas.
2. EL PROCESO DE LA VIOLENCIA
La violencia contra las mujeres, al ser una violencia instrumental ser utilizada en la forma e
intensidad necesaria para mantener por parte del maltratador el control sobre la mujer. La violencia
se va instaurando, naturalizando y por tanto invisibilizando, al comenzar con comportamientos
que conllevan una desigualdad entre hombres y mujeres (diferentes atributos, roles y espacios),
seguidos en el inicio de la relacin de pareja con situaciones de control (confundidas con
expresiones de amor y proteccin), maltrato psicolgico (incluido el aislamiento social y el maltrato
ambiental), maltrato sexual (que obliga a la mujer a acceder a relaciones sexuales no deseadas
para complacer al maltratador) y si es necesario para someter a la mujer, se presentar la violencia
fsica, que en su mayor gravedad podr conllevar la muerte de la mujer.
El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y
suele ser difcil para la vctima darse cuenta del proceso en el que est inmersa.
La Teora del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker, plantea que este fenmeno comprende 3
fases:
ACUMULACIN DE
TENSIN
Se caracteriza por una escalada gradual de la tensin, donde la

hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y
aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden
aparecer los primeros indicios de violencia fsica. Se presentan como
episodios aislados que la mujer cree que puede controlar y que
desaparecern. La tensin aumenta y se acumula.
EXPLOSIN O
AGRESIN
Estalla la violencia y se producen las agresiones fsicas, psicolgicas

y sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir
ayuda.
CALMA O
RECONCILIACIN O
LUNA DE MIEL
En esta fase el maltratador manifiesta que se arrepiente y pide perdn

a la mujer. Utiliza estrategias de manipulacin afectiva (regalos,
caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relacin se rompa.
La mujer a menudo piensa que todo cambiar. En la medida que los
comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la
fase de reconciliacin tiende a desaparecer y los episodios violentos
se aproximan en el tiempo.
Fase de Explosin violenta

(amenaza, tira objetos, insulta,
golpea y puede llegar al asesinato)
Fase de Arrepentimiento o
reconciliacin
(regala flores, pide perdn, llora,
da dinero, la hace sentir culpable)
Fase de Aumento de la tensin

(pelea por todo, insulta, humilla,
grita, cela)
A lo largo del proceso de violencia la mujer sufre la prdida progresiva de autoestima, y pierde
tambin las esperanzas de cambio de situacin, aumentando la sumisin y el miedo hacia el
maltratador.
Para el hombre maltratador ser la ratificacin de que su estrategia funciona. Todo esto hace
difcil que la mujer rompa la relacin. Por eso, cuando una mujer pide ayuda, debe recibir en todas
las ocasiones apoyos concretos para cambiar su situacin, respetando y no culpabilizndola por
sus decisiones. Es importante que comprenda que la violencia continuar e ir en aumento, y que
no podr corregir la conducta del maltratador, para que sea consciente del peligro que corre.
3. MALTRATO A LA MUJER EMBARAZADA

El embarazo es una de las situaciones ms vulnerables para una mujer que est bajo una
situacin de maltrato continua, ya que es cuando mayor dependencia se genera con respecto
al maltratador. Por tanto debemos tener en cuenta que es un grave problema de salud pblica,
reconocido en nuestra cartera de servicios, y que por tanto puede desencadenar en graves
consecuencias tanto para la mujer como para el beb que est esperando.
Con respecto a la mujer embarazada se encontrar en una situacin de sufrir mayor estrs,
depresin y puede que en ocasiones abuso de drogas y psicofrmacos, alcohol y tabaco.
Por otra parte, las mujeres que sufren violencia durante el embarazo pueden presentar ms
infecciones, como corioamnionitis e infecciones del tracto urinario, mala alimentacin, anemias
y metrorragias, lo que va a repercutir en la evolucin de su embarazo y en el desarrollo del feto.
Estas mujeres acuden ms a los centros sanitarios y son hospitalizadas en el periodo prenatal
sin una causa relacionada con una patologa del embarazo. Puede incluso, producirse prdida
del inters de la madre hacia su salud y la de su hijo, tanto durante el embarazo como despus
del parto. incluso, producirse prdida del inters de la madre hacia su salud y la de su hijo, tanto
durante el embarazo como despus del parto.
Para el feto tambin puede tener consecuencias. Por una parte estn las que le afectan
directamente como puede ser el aborto espontneo o la interrupcin voluntaria del embarazo,
magulladuras del feto, o muerte por trauma materno. Indirectamente se puede presentar
amenaza de parto prematuro, bajo peso al nacer e ingreso del recin nacido en los servicios de
pediatra del hospital correspondiente.
Las consecuencias psicolgicas a largo plazo de la violencia que la mujer ha sufrido durante el
embarazo o postparto puede concretarse en un efecto perjudicial sobre el desarrollo psicolgico y
fsico del nio ya que tambin pueden que estn sometidos al igual que la madre a una situacin
de maltrato continuo.
El embarazo es un perodo nico para realizar esfuerzos en la intervencin y prevencin del
maltrato, ya que muchas mujeres aumentan sus contactos con los servicios de salud. La matrona,
por su contacto ms directo con las mujeres tanto en el embarazo como en el posparto, tiene un
papel crucial para detectar signos de violencia en una mujer.
Las mujeres que han sido maltratadas o lo son actualmente, suelen hacer repetidas visitas al
centro de salud, en muchos casos sin una patologa especfica. A veces, presentan dolores
crnicos plvicos, vaginitis, etc. Es fundamental la observacin de la mujer durante la visita a
la consulta. Puede mostrar signos de una posible intimidacin por parte de su pareja. Puede
manifestar desconfianza hacia nosotros en la conversacin, ya sea por miedo, temor o vergenza
asociados con el abuso y posibilidad de que podamos detectarlo. Tambin es posible que presente
sntomas de depresin o ansiedad. Si est presente el maltratador en la consulta es caracterstico
que se muestre solcito con el personal sanitario, cuando preguntamos a la mujer es l quien
responde, nunca la deja sola, y si pedimos que sea ella quin responda est controlando en todo
momento sus respuestas, pudindose mostrar hostil con algunas preguntas.
Es recomendable hacer siempre la entrevista a la mujer en privado, no debiendo estar delante
de ella su pareja o cualquier familiar. Ejemplo de cmo hace la entrevista se encuentra reflejado
tanto en el Protocolo Andaluz para la actuacin sanitaria ante la Violencia de Gnero como en
el Protocolo Andaluz de actuacin sanitaria desde el mbito de las Urgencias ante la Violencia
de Gnero (disponible en la pgina web de la Red andaluza de formacin contra el maltrato:
Redformma).
El personal sanitario tiene suma importancia en la atencin a una mujer vctima de malos tratos, ya
que entran en contacto con nosotros en multitud de ocasiones y la mayor parte de ellas de manera
silente.
4. ACTUACIN ANTE UNA MUJER MALTRATADA

La confirmacin de una sospecha de malos tratos a una mujer no pone fin a la actuacin del
personal sanitario sino que a partir de ese momento se debe desarrollar una importante labor
de informacin a la mujer, de atencin y trabajo en la consulta, as como derivacin cuando las
caractersticas del caso lo requieran.
La actuacin del personal sanitario ser distinta si la mujer reconoce o no el maltrato y segn
la situacin de peligro en la que se encuentre. As, se presentan 3 situaciones posibles para las
cuales habr que plantear pautas de actuacin diferentes:
4.1. Plan de atencin a la mujer que presenta indicadores de sospecha pero no

reconoce sufrir malos tratos
Registrar en la historia clnica la sospecha y la actuacin realizada: se registrar en la historia
la presencia de indicadores de sospecha de malos tratos (ismt), como motivo de consulta y
en listado de problemas.
Informar a la mujer de la situacin en que se encuentra
Trabajo en la consulta-seguimiento:
- Atencin interdisciplinar/integral
- Atencin de los problemas fsicos/psquicos/sociales encontrados.
- Ofertar visitas de seguimiento: acompaar a la mujer en el reconocimiento de la situacin
de violencia y en la toma de decisiones, de manera emptica.
- Ofertar, si es posible, la participacin en intervenciones grupales (grupos de mujeresen el
centro o en otros recursos municipales o sociales de la zona). Consultar gua de recursos en
los distintos protocolos.
4.2. Plan de atencin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se
encuentra en peligro extremo
Registrar en historia clnica. Se registrar la confirmacin de malos tratos (cmt), como motivo
de consulta y en listado de problemas. Este registro puede servir como prueba en un
proceso judicial.
Informar a la mujer de la situacin en que se encuentra.
Trabajo en consulta-seguimiento:
- Atencin interdisciplinar/integral
- Atencin de los problemas fsicos/psquicos/sociales encontrados.
- Plantear la elaboracin de una estrategia de seguridad ante una posible situacin extrema.
- Establecer un plan de consultas de seguimiento para:
x Plantear y favorecer la toma de decisiones para iniciar cambios en la situacin.
x Acompaar a la mujer en el afrontamiento de su situacin.
x Prevenir nuevas situaciones de violencia.
x Ofertar, si es posible, la participacin en intervenciones grupales (grupos de mujeres
en el centro u otros recursos municipales o sociales de la zona). Consultar gua de
recursos.
Derivar (si se estima necesario y previo consentimiento de la mujer):

- A profesionales de trabajo social del propio centro.
- A los recursos adecuados a la situacin en la que se encuentra la mujer.
- Emitir parte judicial si procede.
- Actuacin con los hijos e hijas y otras personas dependientes si las hubiere.
4.3. Plan de actuacin a la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra
en peligro extremo
Informarla de la situacin de peligro en que se encuentra y plantearle las posibles estrategias
a seguir. Transmitirle que no est sola.
Derivar con carcter urgente a trabajo social o a los servicios de apoyo de 24 horas de
emergencias sociales para mujeres maltratadas.
Registrar en la historia clnica el episodio y las actuaciones realizadas. Se registrar la
confirmacin de malos tratos (cmt), como motivo de consulta y en el listado de problemas.
Este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.
Emitir el parte judicial, entregando una copia a la mujer e informndole de sus implicaciones.
Conocer la situacin familiar, personas dependientes y los recursos con que cuenta.
Llamar al:
- 112 (servicio de emergencias).
- 016 (delegacin especial del gobierno contra la violencia sobre la mujer)
- 900200999 (telfono de atencin e informacin a la mujer 24 horas del instituto andaluz
de la mujer).
5. GUA DE RECURSOS PRINCIPALES

016: Telfono de la Delegacin Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer.
900 116 016: Para personas con discapacidad auditiva.
900 191 010: Telfono de informacin del Instituto de la Mujer (a nivel estatal)
900 152 152: Igual que el anterior pero para personas con discapacidad auditiva
900 200 999: Telfono de informacin del Instituto Andaluz de la Mujer (IAM)
112: Servicio de Emergencias
091: Polica Nacional
062: Guardia Civil
Web Red Andaluza de Formacin contra el Maltrato a la Mujer: www.redformma.org
1. DEFINICIN Y CONSIDERACIONES PRINCIPALES

La violencia sexual contra las mujeres puede ser ejercida por su pareja o por otros hombres. En
general las mujeres consultan cuando el agresor no es la pareja, siendo poco frecuente que lo
hagan por agresin sexual dentro de la pareja. Es en estos casos cuando la violencia sexual suele
permanecer oculta, y resulta difcil detectarla.
El personal sanitario del hospital, de Atencin Primaria o en su defecto otro dispositivo sanitario
que atienda una agresin sexual, y salvo supuestos de gravedad y riesgo vital que obliguen
tratamiento mdico inmediato, remitir a la mujer lo ms rpidamente posible y en ambulancia
al hospital ms cercano, sin que medien lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin
es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes del
reconocimiento de la mujer en el hospital.
Es necesario propiciar un trato comprensivo hacia la mujer, facilitando un ambiente que propicie
la comunicacin, la confidencialidad as como la mayor intimidad posible. Si la mujer lo desea,
puede estar presente alguien de su confianza. No deben realizarse preguntas comprometidas,
debiendo recoger los datos que la mujer quiera dar. Es preciso informar a la mujer de todas las
exploraciones que se le van a hacer y la finalidad de las mismas, comentando en todo momento
lo que se est haciendo, y recabando el consentimiento cuando sea necesario.
En esta cuestin resulta evidente que deben reducirse al menor nmero posible los impactos
psquicos que va a sufrir la mujer tras la agresin. Por eso no slo est justificado, sino que es
AGRESIN SEXUAL
AGRESIN SEXUAL
recomendable, que la evaluacin ginecolgica y la mdico forense se realicen en un solo acto,

con independencia entre las actuaciones sanitarias y las periciales, pero procurando que no
se precisen nuevos reconocimientos. Por ello, y por no existir impedimento legal ni tico ms
bien al contrario- para que los reconocimientos en casos de agresiones sexuales se realicen de
manera simultnea y coordinada, es necesaria la comunicacin inmediata a travs del telfono
con el Juzgado de Guardia, que acordar la asistencia mdica forense o encomendar al equipo
facultativo de guardia la recogida de muestras de inters legal 1.
2. PLAN DE ACTUACIN
Actuaciones desde la medicina clnica:
Realizar la anamnesis y el examen clnico.
Solicitar la actuacin de la medicina forense, a travs del juzgado de guardia, y colaborar en
su trabajo.
Toma de muestras del aparato genital para infecciones de transmisin sexual.
Peticin de analtica sangunea.
1 Para proceder penalmente por los delitos de agresiones sexuales ser precisa la denuncia de la persona agraviada, de su
representante legal o querella del Ministerio Fiscal (cuando la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida,
bastar denuncia del Ministerio Fiscal). Aunque la mujer manifestase su deseo de no presentar denuncia en ese momento,
deben comunicarse los hechos al Juzgado de Guardia, a fin de que pueda incoar el oportuno procedimiento judicial en el que
disponer de medidas de investigacin y aseguramiento necesarias por si el resto de los legitimados, o la propia mujer en el
futuro, quisiera ejercer la accin penal.
Tratamiento inmediato de las posibles lesiones fsicas.

Tratamiento de las infecciones de transmisin sexual.
Profilaxis del embarazo.
Emisin del parte judicial.
Actuaciones desde la medicina forense:
Toma de muestras de inters legal2.
Sealar la localizacin e importancia de las lesiones (fotografiar lesiones).
Realizacin del informe mdico forense para el juzgado.
2 El Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses y el Instituto De la Mujer, en colaboracin con el Centro de Estudios
Jurdicos del Ministerio de Justicia, han presentado en varias provincias y Comunidades Autnomas un Kit de recogida
de muestras para casos de agresin sexual. Contiene todo el instrumental necesario para una correcta toma de muestras
(hisopos, cortaas, peine, bolsas, etiquetas). Adems de este instrumental, contiene tambin una serie de elementos que
contribuyen a mejorar el entorno en el que se ha de practicar el reconocimiento, dotndolo de una intimidad y dignidad que
en estos casos es muy necesaria para tratar de reducir el riesgo de victimizacin secundaria.
AGRESIN SEXUAL
AGRESIN SEXUAL
La mujer puede acudir sola, acompaada por algn familiar, persona conocida, o acompaada por
las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado (en el caso que haya presentado denuncia o tenga
intencin de hacerlo).
Se le asignar Nivel de Prioridad 2 segn Clasificacin avanzada por Agresin Sexual o Nivel de
Prioridad 1 en el caso de lesiones graves o riesgo vital.
Si el agresor ha sido la pareja afectiva de la mujer, en el documento de Clasificacin avanzada de
Urgencias, adems de los datos habitualmente recogidos, se anotar en el apartado Motivo de
consulta junto a Agresin Sexual, las siglas CMT (confirmacin de malos tratos) y se incluir en
el Circuito especfico de Violencia de Gnero.
En Urgencias, el personal de Medicina y Enfermera, en actuacin conjunta, harn una entrevista
breve a la mujer, en la que se intentar recoger informacin relevante para el rgano judicial y
saber qu Juzgado es competente:
- Vinculacin afectiva con el agresor.
- Domicilio y telfono de la mujer.
- Recabar de la Polica, siempre que sea posible, n de diligencias previas y anotarlo en la
Historia.
Alertaremos a las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado con competencia segn la zona
(Guardia Civil-EMUME-, Polica Nacional-SAF o Polica Local), si no han acudido acompaando a
la mujer, y sta desea presentar la denuncia.
En Urgencias (previamente a la exploracin ginecolgica) solo se atendern aquellas lesiones que

por su gravedad, puedan comprometer la vida de la mujer. En estos casos, procurando preservar
las pruebas, se solicitar en el circuito de emergencias la presencia del Mdico/a Gineclogo/a
(si no est presente el Mdico Forense), para toma de muestras de inters legal, segn protocolo
especfico y se cumplimentar el Formulario de Cadena de Custodia.
En situaciones de riesgo vital, por la gravedad de las lesiones, se iniciar tratamiento mdico
inmediato de la mujer.
Se solicitar la presencia Forense comunicando la agresin al Juzgado de Guardia o al Juzgado
de Violencia de Gnero (si la atencin es prestada en horario de actividad de este y el agresor es
pareja efectiva de la mujer). En algunas ciudades esta gestin se realiza a travs del SAF (servicio
de atencin a la Familia) de la Polica Nacional.
Proporcionando un trato compresivo y explicando a la mujer la finalidad de lo que estamos
haciendo, se le ubicar en un lugar que garantice su intimidad, confidencialidad, seguridad,
proteccin, mientras se espera la llegada del Mdico Forense, evitando la ingesta de lquidos
o alimentos, lavados ni cambios de ropa, y todas las actuaciones que puedan interferir en la
posterior toma de muestras de inters legal.
Se har una exploracin conjunta Ginecolgica-Forense en un acto nico en el rea de Ginecologa
del Hospital. Si en el Hospital no existe servicio de Ginecologa, siempre acompaada por el
personal sanitario, ser trasladada de inmediato en ambulancia, al Hospital de referencia donde
se le pueda hacer dicha exploracin conjunta Ginecolgica-Forense.
AGRESIN SEXUAL
AGRESIN SEXUAL
Se har valoracin del riesgo de exposicin a material biolgico (VIH, VHB, VHC) y se aplicar
protocolo especfico, indicando profilaxis si est indicado.
Se emitir Informe clnico por agresin sexual y se codificar con el cdigo CIE-9 por Agresin
Sexual en el apartado Diagnstico o Juicios Clnicos.
Registrar en Motivo de consulta y Listado de Problemas de la Historia de diraya de urgencias
o su equivalente en otros centros, las siglas CMT, si la agresin ha sido la pareja afectiva de la
mujer.
Formalizar Parte al Juzgado con las lesiones encontradas
independientemente de la exploracin Ginecolgica, con la cual se
completar. Se imprimirn 4 copias. Incluir si es posible:
- Que las muestras de inters legal se queden en custodia en el
Hospital, hasta ser solicitadas por el Juzgado correspondiente.
- Si se avis a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
- Si se solicit la presencia de la Medicina Forense, mediante
llamada telefnica al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia,
si fuese este el componente y en horario de funcionamiento.
3. SITUACIONES ESPECFICAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR

Mujer que acude al Hospital acompaada de las Fuerzas y Cuerpos de seguridad, tras
haber interpuesto denuncia, para exploracin clnica y recabar Informe Clnico:
Llamar directamente al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la mujer segn
cul sea competente, solicitando la presencia de la Medicina Forense, para que acuda al
Hospital para la exploracin conjunta con el Mdico Gineclogo y la toma de muestras de
inters legal. Se seguirn todos los pasos indicados en el Protocolo especfico.
Mujer que acude directamente a Urgencias sin haber interpuesto denuncia, indicando
que ha sufrido una agresin sexual y quiere denunciar:
Avisar a la Polica Nacional (SAF), Guardia Civil (EMUME), Polica Local, notificando que existe
un caso de agresin sexual y la mujer desea realizar denuncia, para que se personen en el
Centro Hospitalario y acompaen a la mujer a formalizar la denuncia, una vez realizada la
exploracin.
Llamar directamente al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la mujer segn
cul sea competente, solicitando la presencia de Mdico forense, para que acuda al Hospital
para exploracin con el Mdico Gineclogo y la toma de muestras de inters legal. Se
seguirn todos los pasos indicados en el Protocolo especfico.
AGRESIN SEXUAL
AGRESIN SEXUAL
Mujer que acude directamente a urgencias sin haber interpuesto denuncia, indicando
que ha sufrido una agresin sexual y NO quiere denunciar:
Llamar directamente al Juzgado de Guardia o al Juzgado de Violencia sobre la Mujer segn
cul sea competente, informando que la mujer no quiere interponer denuncia y solicitar la
presencia de la Medicina Forense, para que acuda al Hospital para exploracin conjunta con
el Gineclogo y la toma de muestras de inters legal.
Si el Juzgado no autoriza el desplazamiento de Medicina Forense para la toma de
muestras, pueden presentarse dos situaciones:
Encomienda judicial al equipo facultativo de guardia: Se toman las muestras sin presencia
del Forense, con consentimiento de la mujer o por orden judicial (mediante Auto Judicial
por escrito, enviado por el medio ms rpido existente, por ejemplo Fax), siguiendo las
instrucciones del Protocolo especfico de Agresiones Sexuales.
Si el Juez/a de Guardia no enva el Auto Judicial y no hay consentimiento escrito de la mujer
para la toma de muestras de inters legal: se har exploracin ginecolgica siguiendo las
instrucciones del Protocolo especfico de Agresiones sexuales, sin la toma de muestras de
inters legal.
1. DEFINICIN
La aparicin de temperatura igual o superior a 38 C durante dos das, a partir de las 24 horas hasta
el 10 da de puerperio, determinada por va oral, cuatro mediciones al da (Comit Norteamericano
de Salud Materna).
En los dos primeros das tras el parto pueden aparecer picos febriles que pueden ser debidos a la
subida de la leche.
ANTES DEL PARTO
Malnutricin, anemia, debilidad, relaciones sexuales, rotura prematura

de membranas.
DURANTE EL PARTO
Corioamnionitis, monitorizacin fetal interna, parto prolongado,

nmero de tactos vaginales, retencin cogulos, extraccin manual
de placenta, cesrea (10-20 veces ms que durante un parto),
instrumental mal esterilizado, hematomas, desgarros, traumatismos.
DESPUS DEL PARTO
Higiene incorrecta, relaciones sexuales antes del mes, ambiente

contaminado, bajo nivel socioeconmico.
INFECCIN PUERPERAL
INFECCIN PUERPERAL
3. ETILOGA
Endometritis
Mastitis
Infeccin urinaria
Tromboflebitis
Hematoma o absceso plvico
Infeccin de herida quirrgica

Enfermedad de tejido conectivo
Fiebre medicamentosa
Infeccin episiotoma
Infeccin de otra localizacin
3.1.- Endometritis puerperal

Infeccin del tero causada por microorganismos de la flora cervicovaginal.
Signos:
Elevacin de la temperatura > 38C a partir del 2 - 3 da postparto
Afectacin del estado general: taquicardia
Dolor hipogstrico
Loquios malolientes
Subinvolucin uterina
Hipersensibilidad uterina y dolor con la palpacin
3.2.- Infeccin urinaria

Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, dolor en la zona lumbar con puopercusin positiva.
3.3.- Infeccin episiotoma

Dolor local, eritema, induracin, supuracin, posible dehiscencia parcial.
3.4- Mastitis
Eritema, induracin, dolor a la palpacin.
3.5.- Infeccin de la herida quirrgica (5% cesreas)

Eritema cutneo, aumento de la sensibilidad, secrecin purulenta maloliente.
3.6.-Tromboflebitis plvica
Flegmasa alba dolens: 8 - 15 da postparto. Febrcula, taquicardia, dolor, edema, impotencia
de la extremidad afectada. Peligro de embolia pulmonar.
Trombosis vena ovrica: fuerte dolor anexial, febrcula. Puede producir embolismos muy
graves.
INFECCIN PUERPERAL
INFECCIN PUERPERAL
Hemograma, frmula leucocitaria con desviacin izquierda
Bioqumica: aclaramiento de creatinina
Hemocultivos (en pico febril)
Analtica de orina y urocultivo
Cultivos vaginales
Cultivos de herida quirrgica
Ecografa ginecolgica
Tomografa axial computerizada ante la sospecha de absceso o tromboflebitis.
Valorar: fiebre, aspecto y olor de los loquios, aspecto de la herida quirrgica, presencia de
calor, rubor y tumefaccin, valoracin uterina del grado de involucin y dolor.
5.- ACTUACIN EN INFECCIN PUERPERAL: ENDOMETRITIS

ENDOMETRITIS PUERPERAL
REPOSO, CONTROL DE DIURESIS, ANEMIA, HIPOPROTEINMICOS,

OXITOCINA IV, AINES, LEGRADO (SI RESTOS)
Antibitico (Clindamicina 900 mg/8h
+ Gentamicina 240 mg/24h IV)
Si no hay respuesta
Metronidazol 500 mg/8h IV
Mantener IV hasta 48h sin fiebre,

despus continuar Antibiticos vo, al
menos una semana (Ampicilina 500
mg/6h Cefalexina 500 mg/6h)
Si persiste fiebre
Sospechar
Absceso plvico
Tromboflebitis plvica
Fiebre farmacolgica
Resistencia de microorganismos
Infeccin de pared
Metritis importante
Hematoma
Fuentes extragenitales de infeccin
Mastitis
Infeccin urinaria
Neumona
Enfermedad de tejido conectivo
Si shock sptico, valorar histerectoma
INFECCIN PUERPERAL
INFECCIN PUERPERAL
6. ACTUACIN EN INFECCIN PUERPERAL

INFECCIN
EPISIOTOMA
Limpiar herida, evacuacin y drenaje, AINES, Blastoestimulina

Si al 15 da no cura por 2 intencin: resuturar
INFECCIN URINARIA
Acidificacin de orina (vitamina C)

Hidratacin abundante
Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h vo 5-7 d, Cefalexina 500 mg/6h vo
5-7d, Nitrofurantona 100 mg/8h vo 3-7d o Gentamicina 240 mg/24 iv
+ Ampicilina 1 g/8h vo
MASTITIS PUERPERAL
Antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios

Fro local
Antibioterapia
Si fiebre no cede al 2d, Prednisolona 5 mg/8h vo
Suspensin de lactancia en procesos bilaterales
INFECCIN HERIDA
QUIRRGICA
Drenaje, irrigacin, desbridamiento

Limpiar la herida con agua oxigenada, solucin salina normal o clorhexidina
Cierre por segunda intencin
Cefotaxima 1-2 g/d IM 6-10d, Cefuroxima 750 mg/8h IM 6-10d, Cefoxitina 2g/6h IM.
SUPERFICIALES
TROMBOFLEBITIS
PLVICA
Reposo, elevacin de miembros, vendaje, AINEs, pomadas con heparina

ANTIBITICOS
PROFUNDAS
Heparina de bajo peso molecular SC 2500 UI/24h

7-10 das y ms tarde anticoagulantes orales 3 meses. Consulta a Hematologa
INFECCIN PUERPERAL
1. DEFINICIN
Se define como la prdida de ms de 500 ml de sangre en el alumbramiento o a las 24 horas
siguientes al parto (1000 ml en el caso de cesrea). Las causas de la hemorragia postparto se deben
identificar lo ms rpidamente posible para tratarlas cuanto antes, entre las ms importantes se
encuentran:
Los desgarros del canal del parto
La rotura uterina
La retencin de tejidos placentarios
La atona uterina
Las alteraciones de la coagulacin
La inversin uterina
Edad materna avanzada
Gestacin mltiple
Multiparidad
Macrosoma
Mioma uterino
Placenta previa
Polihidramnios
DPPNI
Parto prolongado o precipitado

Coagulopatas
congnitas
o
adquiridas
Parto instrumental
Las mujeres con antecedentes de hemorragia puerperal tienen un riesgo de 10% de recurrencia.
HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO
3. CLNICA Y PETICIONES
Dependiendo de la gravedad de la hemorragia:
HPP sin repercusin: 500-1000 ml, palpitaciones, taquicardia, mareo, se mantiene TA.
HPP leve: 1000-1500 ml, debilidad, sudor, taquicardia, TAS 80-100 MmHg.
HPP moderada: 1500-2000 ml, agitacin, palidez, TAS 70-80 MmHg, oliguria.
HPP grave: 2000- 3000 ml, TAS 50-70 MmHg, colapso cardiovascular, dificultad respiratoria,
anuria y shock.
PETICIONES
Hemograma, coagulacin y pruebas cruzadas para concentrados de

hemates.
4. ACTUACIN EN HPP
HPP SIN REPERCUSIN
Constantes/Va perifrica
S. Lactato o S. Fisiolgico
Sondaje vesical
(favorece contraccin tero)
Oxitocina IV
HPP LEVE
HPP MODERADA-GRAVE
Masaje uterino/Oxitocina
10UI/IM o 5UI/IV bolo, o
Methergin 1a IM/IV.
Cristaloides (Ringer) +
coloides (Voluven) 2x1
Constantes
Sondaje vesical
Masaje uterino
Medicacin segn prescripcin
(citotec,hemabate,...)
Cristaloides + coloides
Constantes (FC, TA, O2) Administracin de O2
Sondaje vesical permanente
2 va perifrica (16G-14G)
Preoperatorio, cruzar y reservar
Plasma y sangre si es necesario
Informar a familia y purpera
MEJORA:
Va perifrica permanente (Ringer + oxitocina 10UI)
TA/pulso
Valorar involucin uterina y sangrado
QUIRFANO
1. DEFINICIN
Maternity blues: Es un sndrome leve y transitorio que se inicia entre el segundo y cuarto da
del postparto hasta aproximadamente el dcimo da en el que se presenta sintomatologa
depresiva leve como son irritabilidad, astenia, tristeza, labilidad emocional , que no
suele requerir tratamiento farmacolgico, desapareciendo el cortejo sintomtico de forma
espontnea.
La frecuencia es variable, ocurriendo entre un 20% y un 80% de los casos. Se relaciona
con el estrs del parto y no se considera patolgica. Segn algunos estudios slo un 10%
evolucionara hacia una depresin postparto precisando determinados autores que la
presencia de euforia en el blues sera predictora de una posible depresin postparto.
Depresin Postparto: Segn DSM IV: Trastorno depresivo mayor de inicio en el postparto
entendindose este como las cuatro semanas posteriores al mismo, aunque la mayora de los
autores consideran un inicio ms amplio para hablar de ella ( hasta 3- 6 meses).La prevalencia
aproximada es de un 13% y se considera una situacin de gravedad puesto que en los casos
extremos puede haber riesgo de suicidio y de suicidio ampliado adems de afectar a la mujer
y al cuidado del recin nacido por la perturbacin que acarrea en la relacin madre-hijo ya
que nos encontramos en una fase de establecimiento y consolidacin del vnculo afectivo, con
las consecuencias que esto puede conllevar en el desarrollo emocional del hijo y alteraciones
a otros niveles (nios menos atentos, mayor irritabilidad, menor actividad ,problemas de sueo
y alimentacin e incluso dficits cognitivos y conductuales ).El apoyo paterno se considerara
un factor amortiguador.
DEPRESIN POSTPARTO. MATERNITY BLUES
CAPTULO 22 Mara del Mar Delgado Muoz 157
Es importante mencionar el riesgo de cronificacin y riesgo de recurrencia en posteriores

embarazos.
Antecedentes psiquitricos
- Antecedentes de depresin mayor y antecedentes de depresin postparto
- Maternity blues
- Antecedentes de trastorno disfrico premenstrual
- Antecedentes familiares de depresin
- Estrs psicosocial
Factores sociodemogrficos
- Edad temprana o tarda de la madre
- Situacin laboral y econmica deficitaria
- Insuficiente apoyo social. Dificultades en la relacin de pareja
Factores de morbilidad
- Materna: problemas previos de fertilidad en la pareja, embarazos mltiples, abortos
previos, complicaciones obsttricas durante embarazo /parto y enfermedades crnicas de
la madre.
- Recin nacido: anomalas o enfermedades as como muerte fetal intratero
Factores bioqumicos
- Alteraciones hormonales (en el caso del Maternity blues aunque tambin para el caso de
depresin postparto en el caso de coexistir un contexto de vulnerabilidad gentica, estrs
materno o escaso apoyo psicosocial)
- Presencia de anticuerpos antitiroideos aunque no exista alteracin de la funcin tiroidea.
Factores psicolgicos
- Dificultad en la adaptacin a la nueva identidad
- Dificultad y conflictividad con la propia madre
- Soledad
- Embarazo no deseado o no planificado
3. MANIFECTACIONES CLNICAS
Estado de nimo bajo, falta de energa y disminucin de la actividad
Tristeza, llanto fcil, anhedonia y cansancio fcil
Alteracin en el sueo y apetito generalmente disminuido
Autoestima reducida (autodesvalorizacin y autorreproches respecto a competencia como
madre); ideas de culpa e inutilidad.
Irritabilidad hacia el marido o los otros hijos
Sentimientos de incapacidad para hacerse cargo de su hijo

Ambivalencia en relacin con el afecto por el hijo
Sintomatologa ansiosa (angustia intensa, miedos, taquicardia , temblor, mareos)
Miedo a autolesionarse o autolesionar al hijo
Casos graves adems:

Intolerancia extrema hacia al beb
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
4. MANEJO CLNICO
Intervenciones dirigidas a la deteccin precoz en el que la matrona juega un papel importante.
- Historia clnica completa
- Identificacin de los grupos de riesgo
- Informacin y educacin sanitaria
- Escala depresin postparto de Edimburgo .Resultado igual o superior a 12
Dificultades en la deteccin precoz: (incidencia subestimada)
- Dificultad para revelar sentimientos por causa de expectativas sociales
- Perodo de reorganizacin y modificacin de la identidad en la mujer adems de posibles
complicaciones somticas que pueden parecer un cuadro depresivo
Grupos de apoyo postnatal y seguimiento de grupos de riesgo
Derivacin a Unidad de salud Mental a travs de primaria o de psiquiatra de enlace.
Tratamiento: farmacolgico (valoracin riesgo / beneficio si lactancia materna), psicoteraputico,
grupos de apoyo y psicoeducativos y seguimiento estrecho.
Valoracin de necesidad de ingreso.
5. ALGORITMO DE ACTUACIN
NO
90% Desaparicin de
Sntomas de forma
Espontnea
MATERNITY
BLUES
Informacin y educacin sanitaria

Grupos de apoyo
Apoyo familiar y de pareja
SI
10% Desarrollo dpp
Presencia, adems, de fr
Presencia de euforia en mat. Blues
(Predictor de posible evolucin a dpp)
Intervencin dirigida a la
DETECCIN PRECOZ y preventivas
Control y seguimiento estrecho
ESCALA DE DEPRESIN
POSTNATAL DE EDIMBURGO
PUNTUACIN 12 JUNTO
CON CLNICA DESCRITA
DEPRESIN PUERPERAL
Seguimiento por salud mental

Valoracin de riesgos
Psiquiatra valora modalidad de tto: ingreso, tto. Farmacolgico,
seguimiento en comunidad, etc.
Derivacin a psiquiatra de
enlace o a unidad de salud
mental comunitaria a travs
de coordinacin con primaria
segn lugar de deteccin para
evaluacin y confirmacin
diagnstica
as
como
seguimiento y tratamiento
1. DEFINICIN
Estado confusional en el que aparecen sntomas manacos acompaados a veces de picos
depresivos y en ambos casos de sintomatologa delirante, desorganizacin del pensamiento,
alteraciones del sueo y alucinaciones. La gravedad del trastorno viene dada por la perturbacin
en la organizacin precoz de la relacin madre hijo y los riesgos para la vida de ambos (posible
ideacin suicida u homicida), lo que puede hacer necesaria la hospitalizacin.
Es el trastorno ms grave de los posibles en el postparto y aparece aproximadamente en 1-2 de
cada mil nacimientos.
La psicosis puerperal no es en s misma una forma exclusiva ni especfica de psicosis; lo que la
identifica es el momento de aparicin. Est particularmente asociado al primer embarazo y una
de cada cinco cuenta con una historia de trastorno bipolar.
2. MANIFECTACIONES CLNICAS
FASE PRODRMICA:
De duracin variable, aunque sele ser aproximadamente de una

semana. Aparece dolor de cabeza, fatiga, labilidad emocional,
insomnio, irritabilidad, siendo estos dos ltimos los ms comunes.
PSICOSIS PUERPERAL
PSICOSIS PUERPERAL
FASE AGUDA:
Se hacen ms evidentes las conductas suspicaces, signos de

confusin, preocupacin excesiva, rechazo por la comida y aparece
ya en esta fase, actividad alucinatoria y delirante que en la mayor
parte de los casos suele estar relacionada con el hijo (descripcin de
cambios en el hijo, ideas de que el nio est muerto, de persecucin,
de influencia etc. Respecto a la actividad alucinatoria; cuando se da,
suelen ser voces que le dicen que hagan determinadas cosas
Si existe trastorno psictico previo, existe un 35% aproximadamente de riesgo de padecer
psicosis puerperal.
Si el episodio se da por primera vez en el puerperio, el riesgo de recurrencia en los siguientes
nacimientos es del 50-60% segn distintos autores.
4. TRATAMIENTO
Importancia, como en la depresin postparto, de deteccin temprana y seguimiento de pacientes
con factores de riesgo, por lo que se hace necesaria la coordinacin con los servicios de Salud
Mental en los casos de sospecha o de riesgo que no estn en seguimiento por los mismos o que
hayan dejado de acudir a dichos servicios.
En primer lugar se intentar realizar una intervencin comunitaria: atencin ambulatoria de apoyo
inmediata y continuada de la madre y familia para evitar la separacin madre- hijo y la marca
futura de fracaso en la funcin de madre
Si fracasa la anterior por falta de recursos familiares, escaso apoyo, gravedad de la clnica:
tratamiento hospitalario (preferentemente madre- hijo)
Intervencin en varias reas:
Atencin de los sntomas maternos: medicacin (neurolpticos si predominio de clnica
psictica, estabilizadores del nimo si hay clnica maniforme o esquizoafectiva, benzodiazepinas
y antidepresivos segn la presentacin de los sntomas afectivos).Si sintomatologa depresiva
delirante puede estar indicado TEC.
Apoyo , informacin y abordaje familiar
Medidas para proteccin del vnculo materno filial
PSICOSIS PUERPERAL
1. PATOLOGA INFECCIOSA
Las infecciones de las vas urinarias y del parnquima renal pueden causar una alta morbilidad
materno-fetal. Incidencia 20%. Responsable del 10% de ingresos hospitalarios de embarazada.
El factor de riesgo ms importante es el embarazo. Otros factores: diabetes, historia de ITU de
repeticin, litiasis renal, multiparidad y nivel socio econmico bajo.
Agentes causales: Escherichia Coli (80-90%). Otros: Proteus mirabilis, enterococcus,
staphilococus saprophyticus y klebsiella pneumoniae.
BACTERIURIA
ASINTOMTICA (BA)
Presencia de bacterias en cultivo de orina (> 100.000 UCF/ml), en

ausencia de sntomas clnicos de infeccin de las vas urinarias.
Ms frecuente en el primer trimestre de la gestacin.
Prevalencia: 5-6%. 25% de BA no tratadas desarrollan pielonefritis.
Cribado durante la gestacin. (1 trimestre.)
PATOLOGAS URINARIA Y RENAL EN LA GESTACIN
CISTITIS AGUDA
Infeccin urinaria de vas bajas. Incidencia 1.45 % embarazos,

sobretodo 2 trimestre.
Clnica: Disuria, urgencia miccional, dolor suprapbico y lumbar en
ausencia de fiebre, ni manifestaciones generales.
Diagnstico: Sedimento de orina:
- Leucocituria-piuria: > 5 leucocitos x campo de 40 aumentos.
- Nitritos positivos. NO en Pseudomonas, Acinetobacter y Cndida
- Hematuria macro o microscpica puede o no estar presente.
Cultivo de orina y antibiograma. (Etiolgico)
- >1000 colonias/ml en mujeres sntomticas
PIELONEFRITIS.
Infeccin del parnquima renal. Puede causar insuficiencia renal

aguda y sepsis.
Aumenta el riesgo de APP y bajo peso fetal al nacimiento.
Incidencia 1-2 % de las gestantes, aumenta a un 6% si no se ha
realizado cribado de BA. El 80% se producen en el 2, 3 trimestre
y postparto.
El 90% son pielonefritis derechas, debido a dextrorrotacin uterina.
Clnica: Dolor costovertebral del rin afectado. Fiebre > de 38C,
nauseas, vmitos, NO clnica de sndrome miccional.
Pruebas complementarias: Anlisis: Hemograma (leucocitosis
con desviacin a la Izquierda). Bioqumica (urea y creatinina), y
sedimento de orina (piuria, cilindros leucocitrios)
Urocultivo+ antibiograma.
Eco renal, si sospecha de litiasis renal o afectacin sistmica
grave.
2. LITIASIS RENAL
CONCEPTO
Coexistencia de clculos renales en cualquier lugar del sistema

colector urinario.
- Incidencia 1: 1500 gestantes.
- Favorecida por hidrouteronefrosis y dextrorrotacin uterina.
- Factor de riesgo para la amenaza de parto pretrmino y DPPNI.
- Entre el 70- 80% de los casos, expulsan el lito de forma
espontanea.
CLNICA
Dolor en flanco lumbar afectado, ms frecuente en derecho.

Trastornos de vaciamiento obstructivo.
Hematuria (macro o microscpica.)
Nauseas y vmitos: baja incidencia.
No fiebre, salvo proceso infeccioso urinario concomitante.
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial con pielonefritis, apendicitis, colecistitis,

pancreatitis. Ecografa renal (sensibilidad 74% y especificidad
67%), que junto una radiografa de abdomen aumentan la
sensibilidad al 95%.
RCTG para descartar dinmica uterina; si gestacin > 24 semanas.
Anlisis completo, incluido urocultivo.
LA LITOTRICIA EXTRACORPREA EST CONTRAINDICADA EN LA GESTACIN

Tratamiento:
Hidratacin VO IV. 2500-3000 ml/da (segn tolerancia)
Analgesia Oral IV
Antibioterapia, si se precisa
EXPULSIN DEL LITO
NO EXPULSIN DEL LITO HIDRONEFROSIS UROSEPTICEMIA FUNC.

RENAL ALTERADA
NEFROSTOMIA
PERCUTANEA
URETEROSCOPIA
ALGORITMO INFECCIN DE VAS URINARIAS Y GESTACIN

BACTERIURIA
ASINTOMTICA
CISTITIS AGUDA
Cribado 1 Trimestre
Urocultivo
Urocultivo y antibiograma
Sedimiento de orina
(leucocituria, nitritos, hematies)
(-)
PIELONEFRITIS
Valorar: Sntomas, signos, Hemograma y bioqumica.
Sedimeto de Orina. Urocultivo.
Hemocultivo. Eco renal, si procede.
(+)
Si factores de riesgo:
Repetir x trimestre
Tratamiento:
2-2,5 litros de lquidos al da
Alimentos ricos en vitamina C.
Antibiticos VO. AmoxicilinaClavulnico (500 mg/8h x 7 das)
Fosfomicinatrometamol (3 grms.
Unidosis)
Repetir cultivo a los 15 das.
Tratamiento:
Monitorizar Ctes vitales (T)
RCT G si gestacin > 28 semanas
HIdratacin: 3.000ml/24 horas.
ATBs: Ceftriaxona 1g/24 h IV.
Gentamicina 80 mg/8 h IV. (Alergia
a betalactmicos)
Analgsicos IV
Dieta: segn tolerancia.
Repetir cultivo a los 15 das.
Monitorizar funcin renal.
1. DEFINICIN
La colestsis intraheptica del embarazo (CIH) es una forma reversible de colestsis que aparece
en el 3er trimestre (raramente < sem 26) y que se resuelve espontneamente tras el parto. Supone
una interrupcin del proceso de excrecin de bilis del hgado-conducto biliar-duodeno. Es la
hepatopata relacionada con la gestacin ms frecuente y la 2 causa de ictericia en el embarazo.
Enfermedad de causa desconocida, pero fisiopatologa asociada con factores hormonales,
ambientales y hereditarios.
Gestantes aosas, multparas, gestacin mltiple, mujeres con antecedentes de colestsis tras la
toma de anticonceptivos hormonales o en gestacin anterior.
3. DIAGNSTICO
Prurito (80%). Se inicia en las palmas y plantas y avanza hasta ser generalizado. Predominio
nocturno. Excoriaciones por rascado
Ictericia (25%) aparece tras el prurito, con coluria e hipocolia
Nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho
Esteatorrea por malabsorcin de vitaminas liposolubles.
COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO
4. DATOS ANALTICOS
BR total >1.2 mg/dl (a expensas de la fraccin directa)
Transaminasas GOT/GPT >35-60UI/l (siempre menos de 1000 UI/l)
GGT >40 UI/l
Fosfatasa alcalina >500 UI
Colesterol >300mg
Triglicridos >150 mg
cidos biliares (clico y quenodesoxiclico) > 1.4micromol/l
Tiempo de protrombina < 70.
Valores analticos normales no excluyen el diagnstico. Si persiste la clnica repetir cada 1-2
semanas.
Hemograma, glucemia, creatinina, Na/K, GOT/GPT, GGT, colesterol total,
bilirrubina total, TP, TTPA.
Sales biliares
Serologa: VHA, VHB, VHC, EBV, CMV
triglicridos,
6. CONTROL FETAL
TNS cada 1-2sem. Test de esfuerzo si TNS patolgico
Ecografas habituales segn edad gestacional, no hay evidencias de insuficiencia placentaria.
Finalizacin de la gestacin si sintomatologa intratable a partir de las 37 semanas
7. TRATAMIENTO
Acido ursodesoxicolico (AUDC) UrsocholR, UrsobilaneR (600-1000mg/24h VO; 10-16 mg/
Kg/12h VO)
Antihistamnicos: dexclorfeniramina (PolaramineR): 2-6 mg/6-12h hidroxicina (AtaraxR) 2550 mg/8h. Como alternativa si persiste prurito dexametasona (10mg/24h, 7 das y pauta
descendente 3 das)
Soluciones tpicas: locin de calamina, pomadas de mentol 0.25%, alcanfor 0.25-0.50%),
DiprobaseR, o LexemaR (para prurito muy intenso)
Vitamina k (konakionR) preferible vo 10 mg/24h, si existe estatorrea, alargamiento del tiempo
de protrombina, tto con colestiramina o antiepilpticos 10mg/semana IM. (Se debe administrar
la dosis habitual al RN en el postparto inmediato)
8. ALGORITMO DE ACTUACIN EN COLESTSIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO
CON ICTERICIA
SIN ICTERICIA
Con patologa
asociada
Sin patologa
asociada
Con patologa
asociada
Sin patologa
asociada
Hospitalizar
y tratamiento
sintomtico
TNS, ecografa
y analtica cada
1-2 semanas
Hospitalizar
y tratamiento
sintomtico
TNS, ecografa
y analtica cada
1-2 semanas
Interrumpir gestacin tras

maduracin pulmonar > 36 sem
Interrumpir
gestacin 36-38 sem
Interrumpir
gestacin >38 sem
ANEXOS
El objetivo del control serolgico en la gestante no es diagnosticar la enfermedad infecciosa

sino la PREVENCION. Esta prevencin variar dependiendo del microorganismo, de las vas de
transmisin y su prevalencia.
Para poder llevar a cabo esta prevencin es necesario realizar la serologa preferentemente antes
del embarazo pero en la realidad lo antes posible (primer trimestre).
Los microorganismos a estudiar de forma sistemtica en el embarazo normal son: La rubeola,
toxoplasmosis, sfilis, hepatitis B y VIH.
RUBEOLA
DETERMINACIN IGG
IGG-
IGG+
Inmunidad frente
a rubeola, no es
necesario repetir en
el embarazo ni en
sucesivos embarazos
En ausencia de sintomatologa,
no realizar IGM por falsas
reactividades. Llevar a cabo
medidas higinicas
Vacunacin inmediata en el
post-parto
Si la paciente ha
estado expuesta a
la infeccin
Repetir a los 10-14 das

para ver seroconversin
ANEXO I SEROLOGA SISTEMTICA DEL EMBARAZO
ANEXO I Cristina Santos Rosa 179
TOXOPLASMOSIS
DETERMINACIN IGG
Los casos con IGG

estable y avidez baja se
valoran individualmente
IGG+
IGGSusceptibilidad a
la infeccin, dar
instrucciones
higinicas,
seguimiento
serolgico trimestral
DETERMINACIN IGM
IGM - Infeccin anterior
al embarazo
IGM+
Nueva muestra 2-3 semanas y realizar avidez
IGG estable o avidez alta
Infeccin anterior al embarazo
Incremento IGG
Infeccin aguda, instaurar tratamiento
SFILIS
DETERMINACIN DE ANTICUPERPOS NO TREPONMICOS
RPR, VDRL
RPR, VDRL +
RPR, VDRL En ausencia de

manifestaciones
clnicas o alta
sospecha descartar
infeccin
Realizar determinacin
cuantitativa
Determinacin Ac treponmicos
Si se confirma infeccin, poner

tratamiento especfico
En embarazos no controlados, realizar en el momento del parto y

resultado antes de 48-72 h post-parto.
HEPATITIS B
DETERMINACIN HBsAg
HBsAg +
HBsAg En ausencia de
manifestaciones clnicas
descarta infeccin aguda
o crnica
Repetir en 3 trimestre lo
ms cercano posible al
parto si hay factores de
riesgo
Si no hay control en el embarazo,

realizar la determinacin en el
parto. Resultado antes de las 8-12
primeras horas de vida para poder
dar profilaxis en el neonato
Infeccin actual VHB, continuar el

estudio por protocolo general de
hepatitis.
Efectuar profilaixis combinada
en el neonato: vacuna e
inmunoglobulina
VIH
DETERMINACIN DE AC ANTI VIH
AC VIH -
En ausencia de
manifestaciones sin
factores de riesgo
descarta infeccin
Si hay factores de
riesgo repetir cada
trimestre, si es
necesario realizar
carga viral para
acortar perodo
ventana
AC VIH Indeterminado
AC VIH +
Nueva muestra y repetir
Confirmar de la
forma habitual
Proceder segn la
segunda muestra,
si vuelve a ser
indeterminada
repetir al mes
Remitir a la consulta
especializada de VIH
ANEXO II FARMACOLOGA
1. PRINCIPALES FRMACOS USADOS DURANTE LA GESTACIN

DICLOFENACO
(VOLTAREN):
AINE con mayor funcin antiinflamatoria que analgsica. Acta impidiendo

la sntesis de prostaglandinas. Se recomienda tomar el medicamento con
las comidas o leche para reducir molestias estomacales, debe tomarse
el comprimido entero sin masticar. Los inyectables va intramuscular
profunda en el glteo. Durante el embarazo se incluye en la categora B
de la FDA en el 2 trimestre y en la D en el tercer trimestre. No parece que
el uso ocasional de este frmaco afecte al feto, no obstante en el tercer
trimestre su uso crnico puede producir cierre prematuro del ductus por
inhibicin de las prostaglandinas as como retrasar el inicio natural del
parto al reducir la contractibilidad uterina.
PARACETAMOL
Analgsico no opioide y antipirtico. Puede tomarse con intervalo mnimo

de 4 h (salvo pacientes con patologa renal que debe ser de 8h). Dosis:
325/650 mg/4 h-6h o 1g/8h hasta un mximo de 4 g al da. Precauciones
especiales en pacientes con patologa renal y asmtica. Durante el
embarazo se incluye en la categora B de la FDA.
ANEXO II Carmen Mejas Paneque, Cristina Santos Rosa 185
ALMAGATO
(ALMAX):
Neutraliza el cido clorhdrico del estmago. Especialmente indicado para

aliviar la pirosis, en especial en el segundo trimestre de la gestacin.
Dosis: 1g (2 comprimidos o 1 cucharada de 7.5 ml) tres veces al da
o 1 h. despus de las comidas. No deben superarse los 8 g al da.
Los comprimidos deben masticarse y acompaarse de un vaso de
agua. Interacciona en la absorcin de otros frmacos con lo que deben
distanciarse de los mismos 2 horas. Durante el embarazo se incluye en
la categora B de la FDA.
DOXILAMINA
SUCCINATO
(CARIBAN):
Dosis: Si las nuseas son matutinas tomar 2 cp al acostarse, si ocurren

durante todo el da tomar 1 cp por la maana y otro por la tarde. Las
cpsulas deben tomarse sin masticar junto con alimentos o bebidas.
Precaucin en pacientes asmticas pues puede empeorarlo. Durante
el embarazo se incluye en la categora B de la FDA; especial cuidado
en la lactancia pues la doxilamina podra inhibirla debido a sus efectos
anticolinrgicos.
ANTIHEMORROIDALES:
Asociacin de pentosano polisulfato de sodio (DCI), triamcinolona

acetnido (DOE) y lidocana hidrocloruro (Anso): Indicado para el
tratamiento local de hemorroides externas e internas. Posologa:
Aplicacin tpica 1-3 veces al da 1-2 cm sobre el rea a tratar.
Durante el embarazo no se ha establecido seguridad, por lo que su
uso se reservar a aquellos casos en los que los beneficios superen
los prejuicios y evitando el uso crnico.
ANTIVARICOSOS
TROXERUTINAS
(Venorugel):
Son flavonoides del reino vegetal cuyo efecto sobre el endotelio

capilar hacen que sean indicados para el tratamiento de trastornos
venosos y microcirculatorios. Dosis: Aplicar una fina capa mediante
un masaje dos veces al da. No aplicar sobre llagas, heridas o
lceras. Durante el embarazo Venorugel 20mg/gel no debe usarse
en el primer trimestre de embarazo.
ANTIVARICOSOS
PENTOSANO
POLISULFATO SDICO
(Thrombocid):
Reduce la formacin de trombos, los depsitos de fibrina y tiene

efecto antiinflamatorio. Dosis: Aplicar una fina capa en la zona
afectada 3-4 veces al da durante 5-6 das. En el embarazo se
cree que este frmaco no atraviesa la placenta pero la ausencia de
estudios hace que su uso slo se acepte en ausencia de alternativas
ms seguras.
LAXANTES BIS
(P-ACETOXIFENIL)2-PIRIDILMETANO
(DULCO-LAXO):
Laxante que acta aumentando el peristaltismo del coln. La accin

comienza a las 6-10 h. tras ingerirlo por va oral, los comprimidos
deben administrarse por las noches con un poco de agua. Durante
el embarazo se incluye en la categora B de la FDA.
LAXANTES LACTILOL
(EMPORTAL):
Acta como laxante osmtico, los efectos aparecen a las 24-48

h. Se aconseja tomarlo junto con alimentos o comidas ingiriendo
despus 1 2 vasos de agua. Durante el embarazo se incluye en la
categora B de la FDA.
INMUNOGLOBULINA
ANTI-RH (D):
Inmunoglobulina de tipo IgG especfica contra el antgeno RH

o D que acta evitando la eritroblastosis fetal consecuente de la
incompatibilidad Rh en madres Rh Negativas. Se administra va IM
lenta, preferiblemente en glteo.
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN DE LA INMUNOGLOBULINA ANTI-RH

Profilaxis anteparto
1.000-1.500 UI (200-300 mcg) en la semana 28-30 de embarazo.
Profilaxis postparto
1.000-1.5000 UI (200-300 mcg) en las primeras 72 horas postparto

cuando existe incompatibilidad Rh (madre Rh negativo y feto Rh positivo) aunque la madre haya recibido profilaxis anteparto.
Tras aborto, mola o

embarazo ectpico
Si se produce antes de la 12 semana de gestacin la dosis a administrar sera de 600-750 UI (120-150 mcg), despus de la 12 sg
pasamos a una dosis de 1250-1500 UI (250-300 mcg).
Tras amniocentesis o
biopsia corinica
1.250-1500 UI ( 250-300 mcg) cuanto antes, dentro de las primeras

72 h. tras intervencin
Transfusin de sangre
no Rh compatible
500-1250 UI (100-250 mcg) por cada 10 ml de sangre transfundida

durante varios das.
SUPLEMENTOS CON
HIERRO:
El hierro es un factor mineral que interviene en la sntesis de

hemoglobina. El Tardyferon contiene 80 mg/gragea y el Ferogradument 105 mg de hierro II/cp de liberacin gradual. Se debe
administrar con el estmago vaco para favorecer su absorcin pero
si se presentan molestias gastrointestinales se aconseja tomar con
zumo de naranja. Durante el embarazo, suele normal su uso en el
segundo y tercer trimestre.
CIDO FLICO:
La carencia de cido flico produce anemia macroctica y

megaloblstica, durante el embarazo previene la aparicin de
defectos congnitos en el tubo neuronal.
MUJERES SIN ANTECEDENTES DE DEFECTOS
DEL TUBO NEURONAL
400 mcg/24 h. antes de la concepcin y los

tres primeros meses.
MUJERES CON ANTECEDENTES DE DEFECTOS

DEL TUBO NEURONAL
5 mg/24 h. antes de la concepcin y los tres

primeros meses.
Las mujeres que estn realizando tratamiento antiepilptico

requieren consejo personal de su mdico respecto al uso y
posologa del cido flico.
SUPLEMENTOS CON
YODO:
El yodo es un elemento esencial para la sntesis de las hormonas

tiroideas. Durante el embarazo cumple una importante funcin,
entre otras, para el desarrollo y crecimiento del cerebro durante el
periodo fetal y postnatal. Durante el embarazo la dosis adecuada es
de 200-300 mcg/da.
MADURACIN
PULMONAR FETAL:
Previenen el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido,

as como hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
displasia broncopulmonar y muerte neonatal. Indicado en
gestacin > 24 semanas y < 34 semanas. En gestantes diabticas
precisa control de glucemias, si la gestacin es > 32 sg y rotura
prematura de membranas no deben administrarse por el riesgo de
corioamnionitis oculta. Posologa:
1- Betametasona 12mg /24 h. IM ( 2 dosis).
2- Dexametasona 6mg/12h. IM ( 4 dosis).
AGENTES
TOCOLTICOS:
Frmacos cuyo objetivo es detener las contracciones de parto.

Existen diferentes frmacos en funcin de su mecanismo de accin:
Nifedipino. (Bloqueador de canales de calcio). Posologa: 20
mg VO y 10 mg c/ 6-8 horas durante 24 horas. Precisa control
de TA y pulso, no debe administrase si TA < 100/60 MmHg.
Contraindicado en: Cardiopatas, hipertiroidismo, preeclampsia,
Cir y hemorragias. Sus principales efectos adversos son cefalea,
hipotensin, calor facial.
Atosiban. (Antagonista de oxitocina). Se debe administrar en
tres pasos: Bolo inicial de 6.75 mg en 1 minuto, infusin de 18
mg/h durante 3 horas y posteriormente 6 mg/h durante 45 horas.
Dosis mxima 330 mg.
Indometacina. (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas).
Posologa: 150-200 mg va rectal, seguidos de 100 mg/12h. No
administrar en > 32 semanas por cierre de ductus arterioso del
feto.
Ritrodina. (Betamimtico): Posologa: 100mcg/min. Aumentar
en 50 mcg/min hasta tocolisis. (Mximo 250 mcg/min). No
recomendado por sus efectos adversos frecuentes: taquicardia,
hipertensin.
FRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS:
( ver algoritmo del tema correspondiente)
2. PRINCIPALES FRMACOS USADOS DURANTE EL PARTO

ANESTSICOS
LOCALES:
Producen un bloqueo reversible de la conduccin del impulso

nervioso. Existen dos grupos: steres: procana, tetracana y
las Amidas: bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana. En
obstetricia solemos usar las amidas pues presentan una vida media
mayor.
LATENCIA
(MINUTOS)
5
DURACIN
(HORAS)
6-8
LIDOCAINA
1-2
MEPIVACAINA
2-3
ANESTSICO
BUPIVACAINA
ANTISPTICOS Y
DESINFECTANTES:
Son sustancias que inhiben el crecimiento o destruyen los

microorganismos que se encuentran en los tejidos vivos. Los
antispticos indicados para los cuidados perinatales de la madre
durante el parto son:
Clorhexidina alcohlica al 0.5 %
Clorhexidina acuosa
PARTO
CAMPO PERINEAL
al 0.05%
Se desaconseja el uso de Yodo y sus derivados durante el embarazo
pues es excretado por leche materna afectando al tiroides del
neonato.
CESREA
CAMPO QUIRRGICO
FLUIDOTERAPIA:
Se trata de una de las medidas teraputicas ms utilizadas. La

clasificamos en CRISTALOIDES: Contienen agua, electrolitos
y/o azcares en diferentes proporciones. Indicadas en el
restablecimiento hidroelectroltico y/o mineral. COLOIDES: Poseen
molculas de elevado peso molecular lo que contribuye a mantener
el volumen plasmtico y presin arterial.
En la siguiente tabla se analiza la composicin de los cristaloides.
Na
UTEROTNICOS:
Glucosag/l
Kcal/l
Glucosa 5%
50
200
Glucosa 10%
100
400
555
33,3
133
285
10
340
Glucosalino
0.3%
Fisiolgico
0.9%
154
Ringer Lactato
131
51
Cl
Ca
51
Lactato
278
154
5,36
131
Osmolaridad
308
3,67
27
280
Son frmacos que provocan o incrementan las contracciones

uterinas y el tono muscular del miometrio. Los ms usados son:
Oxitocina y metilergometrina.
OXITOCINA:
Para iniciar la dinmica uterina se utilizar perfusin con bomba

iniciando dosis a 1.5-2.5 mU/min, aumentando dosis cada 20
minutos y requiere monitorizacin continua. Tienen una vida media
corta (3-17 minutos), posee cierta actividad antidiurtica. Se
prepara diluyendo 5 U en 500 ml. De suero, las concentraciones
seran las siguientes:
- 1,5 mU ........3 gotas/min ........0,09 ml/h
- 2,5 mU ........5 gotas/min.........0,15 ml/h
- 5 mU ...........10 gotas/min....... 0,30 ml/h
- 7,5 mU ........15 gotas/min.......0,60 ml/h
- 10 mU .........20 gotas/min.......1,20 ml/h
Uso de la oxitocina en el alumbramiento dirigido: 10 UI va IM o 5
UI en bolo lento en el momento de salida de la cabeza fetal.
Prevencin de hemorragia postparto: Suele administrarse
sistemticamente como uterotnico administrando 20 UI diluida
en 500 de solucin cristaloide
El principal efecto secundario es la hipertona e hiperdinamia.
Debe conservarse a 2-8 C y protegido de la luz.
METILERGOMETRINA:
Indicado para las atonas y hemorragias del alumbramiento

y postparto. Por va IM hace su efecto a los 2-5 minutos
postadministracin y tiene una duracin de 4-6 horas. La dosis ms
habitual es 1 ml va IM. Tambin se puede administrar mediante
gotas, el efecto comienza los 5-10 minutos alcanzando el mximo
punto a los 60-70 minutos.
Debe conservarse a 4-8 C y protegido de la luz.
Contraindicado: Periodo de dilatacin y expulsivo (siempre es
postparto), Hipertensin, preeclampsia y eclampsia, vasculopatas
oclusivas.
3. PRINCIPALES FRMACOS USADOS DURANTE EL POSTPARTO

CICATRIZANTES
(Centella asitica
+ neomicina:
Blastoestimulina tpica):
La centella asitica promueve la cicatrizacin y la neomicina cubre

los grmenes grampositivos y gran negativos. Se debe aplicar va
tpica 1-3 veces al da previo lavado con suero fisiolgico de la
zona a tratar.
CICATRIZANTES
(Centella asitica
+ tetracana:
Blastoestimulina aerosol):
El anestsico local permite aliviar el dolor. Al no llevar antibitico

no est indicado en heridas infectadas, no suele usarse en heridas
perineales (desgarros, episiotomas) por el susceptible riesgo de
infeccin de esta zona.
ANTIFNGICOS
TPICOS:
La Nistatina suele usarse para la candidiasis mamaria y el Miconazol

para la candidiasis bucofarngea del lactante. En caso de lactancia
materna el tratamiento debe ser conjunto, por lo que se recomienda
el uso de miconazol y no suspender la lactancia. Tras la desaparicin
de los sntomas debe prolongarse el tratamiento 2 das.
ANTISPTICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
(Benzidamina: Rosalgin):
La benzidamina tiene efecto antiinflamatorio reduciendo el edema,

estasis capilar y modificaciones degenerativas, tambin ejerce
accin antiexudativa y efecto detergente por los lavados que precisa
su aplicacin. Especialmente indicado para la vaginitis y cuidado
de heridas perineales. Se debe diluir 2 sobres en 1 litro de agua
tibia, realizar lavados vaginales y vulvares 1 2 veces al da. Es
totalmente compatible su uso con otros antibiticos o antimicticos
locales.
ANTISPTICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
(Aloe vera+
calndula+centella
asitica+olivo: Episelle):
El aloe vera tiene propiedades bactericidas, antispticas,

cicatrizantes, antiinflamatorias, analgsicas e hidratantes. La
Centella asitica tiene propiedades cicatrizantes y depurativas.
Estimula la circulacin de la sangre y la linfa y la eliminacin de las
sustancias de desecho. Se debe realizar uno o dos lavados al da:
primero humedecer zona, luego extender solucin y dejar actuar 5
minutos, finalmente aclarar.
INHIBICIN DE
LACTANCIA MATERNA
(Carbegolina: Dostinex):
Se administra va oral, cada comprimido tiene 0.5 mg. De

carbegolina
Inhibicin de la lactancia fisiolgica: 1 mg (2 comprimidos de 0,5
mg) administrado como dosis nica durante el primer da post
parto.
Supresin de la lactancia ya establecida: 0,25 mg (medio
comprimido de 0,5 mg) cada 12 horas durante dos das (dosis
total 1 mg).
NDICE DE
ABREVIATURAS
APP:
BA:
B-HCG:
CID:
CIR:
DLI:
DU:
DPPNI:
ECO:
EGB:
ELA:
EKG:
EPRO:
FC:
FDA:
GOT:
GPT:
Hb:
HCTO:
Amenaza de parto pretrmino

Bacteriuria asintomtica
Gonadotropina Corinica Humana, subunidad B
Coagulacin intravascular diseminada
Crecimiento intrauterino retardado
Decbito lateral izquierdo
Dinmica uterina
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
Ecografa
Estreptococo del grupo B
Embolismo del lquido amnitico
Electrocardiograma
Embarazo prolongado
Frecuencia cardaca
Agencia Americana del medicamento
Transaminasa heptica Glutmico-Oxalactica
Transaminasa heptica Glutmico-Pirvica
Hemoglobina
Hematocrito
NDICE DE ABREVIATURAS
203
NDICE DE ABREVIATURAS
HPP:
HTA:
ILA:
IM:
IV:
L.P.M:
MmHg:
PAS (TAS):
PAD (TAD):
PG:
RCTG:
RN:
RX:
TTPA:
SG:
SNC:
T:
TEP:
TNS:
TVP:
VPP:
Hemorragia Postparto
Hipertensin arterial
ndice de lquido amnitico
Intramuscular
Intravenoso
Latidos por minuto
Milmetros de Mercurio
Presin arterial sistlica
Presin arterial diastlica
Prostaglandinas
Registro cardiotocogrfico
Recin nacido
Radiografa
Tiempo de tromboplastina parcial activado
Semanas de gestacin
Sistema Nervioso Central
Temperatura
Tromboembolismo pulmonar
Test no estresante
Trombosis venosa profunda
Ventilacin con Presin Positiva
Bibliografa
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BIBLIOGRAFA
211
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
1. Preeclampsia / Eclampsia
2. Embolismo de lquido amnitico (ELA)

3. Procidencia de cordn umbilical
4. Atona Uterina Postparto
5. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta

6. Inversin uterina
7. Reanimacin neonatal
8. Recomendaciones para la reanimacin cardiopulmonar en mujeres gestantes

9. Bradicardia fetal
10. Taquicardia fetal

11. Placenta previa
12. Embarazo Ectpico
13. Distocia de hombros
14. Muerte fetal intratero
15. Amenaza de parto prematuro

16. Rotura uterina
17. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
18. Violencia de gnero: Maltrato a la mujer embarazada

19. Agresin sexual
20. Infeccin puerperal
21. Hemorragia postparto inmediato
22. Depresin postparto. Maternity blues

23. Psicosis puerperal
24. Patologa renal y urinaria en la gestacin

25. Colestasis intraheptica del embarazo
Anexo I: Serologa sistemtica del embarazo

Anexo II: Farmacologa
ndice abreviatura
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No obstante, como cualquier rea especfica de conocimiento, la atencin a la

Vctor Aznar Marcn

Preeclampsia / Eclampsia ................................................................ 11

Embolismo de lquido amnitico (ELA) .............................................. 19

Procidencia de cordn umbilical ...................................................... 23

Atona Uterina Postparto ................................................................. 27

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta ........... 35

Inversin uterina ............................................................................ 43

Reanimacin neonatal .................................................................... 47

Recomendaciones para la reanimacin cardiopulmonar

Bradicardia fetal ............................................................................. 69

10. Taquicardia fetal ............................................................................. 73

MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

14. Muerte fetal intratero .................................................................... 99

Mara Jose Guardado Gonzalez.

Vicente Velzquez Vzquez.

Juan Luis Nez Snchez.

MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Laura Duarte Gonzlez.

Silvia Garca Gonzlez.

Ftima Len Larios.

Mara del Mar Delgado Muoz.

Cristina Santos Rosa.

Miguel Prieto Domnguez.

REVISIN EXTERNA REALIZADA POR LA ASOCIACIN ANDALUZA DE MATRONAS

Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la existencia de

Es la aparicin de convulsiones en el contexto de hipertensin en el

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 11

12 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

2. FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

Diabetes Mellitus Pregestacional

3. SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA

Plaquetas < 100.000/mm3, CID, hemlisis

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 13

14 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Al menos 3 tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de una hora.

C/12 horas a partir de las 26-28 semanas de gestacin.

Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.

Biometras, ILA, valoracin de la placenta.

Hemograma completo con recuento y frmula.

No es necesario el reposo absoluto en la paciente con preeclampsia, pero se

Normocalrica (grado de recomendacin C), normoproteica (grado de recomendacin

Se contemplar cuando haya una afectacin materno-fetal grave o en una

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 15

16 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

Ingreso, reposo relativo, proteinuria,

Labetalol 20 mg IV (1-2 min). Si a los

Si >34 semanas finalizar la

Slo uno o dos de los tres criterios.

CAPTULO 1 Silvia Garca Gonzlez 17

18 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

9. ACTUACIN EN EL SINDROME HELLP

Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico,

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

CAPTULO 2 Laura Duarte Gonzlez 19

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

20 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

CAPTULO 2 Laura Duarte Gonzlez 21

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO (ELA)

22 MANUAL DE URGENCIAS OBSTTRICAS

6. ALGORITMO DE ACTUACIN EN EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

Situado en los laterales del feto, no es accesible al tacto vaginal. La