Historia clnica Geritrica

Ficha de identificacin
Nombre
Fecha de nacimiento y edad
Genero
Domicilio
Telfono
Direccin de correo electrnico
Nacionalidad
Contacto
Nombre
Edad
Direccin
Telfono
Direccin de correo electrnico
Relacin con el paciente
Cuidador
Nombre
Edad
Horas por semana con el paciente
Relacin con el paciente

AHF
Padre/madre
- Finado o no (edad, causa de muerte o se desconoce causa, enfermedades que
padece o padeci)
Hermanos
- Enfermedades que padecen (enlistarlas por prevalencia)
Otros
- Enfermedades poco frecuentes y de relevancia en la familia

APNP
APP
-

Enfermedades Mdicos [HTA, DM, Dislipidemias, Ca, etc (Desde cuando? Hasta
cuando? Tratamiento desde y hasta) ]
Quirrgicos (Ciruga patologa asociada y fecha, ciruga esttica)
Traumticos (Fracturas y fecha, accidentes y si causa incapacidades)

Transfusionales ( Si/no con fecha, tipo de sangre)

Alrgicos (Medicamentos, alimentos, ambiente)

Medicamentos
Nombre y posologa por da
Hbitos
Tabaquismo (Si/no paquetes/aos, desde/hasta)
Alcoholismo (Si/no Leve-habitual 1-2copas/d, moderado, severo)
Xantinas (cafena, te negro, chocolate, quesos fuertes, vinos tintos, etc.)
Drogas (Especifico, ilegales y legales-medicamentos)
Vacunas
Neumococo (cada 5 aos) , influenza, ttanos
AGO
Menopausia (Precoz, tarda o fisiolgica)
G, P, A, C
Terapia de remplazo hormonal (Desde/hasta)
Papanicolaou
Mamografa
ETS (sfilis terciaria, infeccin HVB)

Valoracin geritrica integral

Social
Persona (Describir) Anexo 1
- Escolaridad
- Estado civil
- Religin
- Ocupacin
- Estado econmico
Familia
- Hermanos, hijos (residencia cercana)
Cuidador
- Formal, informal
- Horas
- Sobrecarga si/no (Zarit)

Casa
-

Nmero de pisos (en cual habita, escaleras?)

Habitacin (con quien duerme)
Bao (dnde est, regadera o tina)
Pasillo (muebles)
Recorrido cama-bao (tapetes, alfombras)

Comunidad
- Sale (A donde, iglesia, farmacia, centro de salud, hijos en el barrio, servicios)
- Hospitales cercanos
Funcional
Actividades bsicas (comer, vestirse, uso de retrete, aseo o bao, continencia
esfnteres, movilidad) escala de Katz (Barthel ocasional - rehabilitacin)
Actividades instrumentadas (cocinar, usar telfono, uso medio trasporte, uso
medicamentos, uso de dinero-economa, labores domesticas, compras, lavar ropa)
escala de Lawton
Actividades avanzadas (describir pasatiempos, deportes, estudios cuales perdi o
tiene an)
Marcha escala de Tinetti (rehabilitacin), escala Get up & Go, velocidad de marcha,
Cruz Roja Fsica (CRF) Anexo 2.
Mental
Cognitiva
Pfeiffer (A todos - 2 errores Minimental)
MMSE (mini examen cognoscitivo/mini-mental state examination no a todos)
(Quejas de memoria directo) o Test del reloj (analfabetas)
Escala de FAST/ GDS Hudge (evaluar progresin demencia)
Estado de animo
Escala de depresin GDS de Yesavage (15 tems) <5 sin depresin, >10 depresin, 510 probable.
Escala Hamilton-D (seguir respuesta tratamiento)
Conductual
Escala NPI Cummings
Sndromes Geritricos
Colocar 10 mas prevalentes Si/No
Nutricion (MNA)
Motivo de consulta
IPAyS

Signos vitales
- FC, FR, To, TA, Peso, Talla, Sat O2
Exploracin Fsica
Exploracin neurolgica
Estudios complementarios y de laboratorio
Plan por problemas
1- Sociales (Problema y solucin)
2- Funcionales (Problema y solucin)
3- Problemas mdicos (APP, Valoracin mental, Sndromes geritricos)
Recomendaciones generales
Receta medica (membretada)
Datos mdico
Nombre
Direccin
Cedula
Universidad
Datos paciente y contacto
Dieta y suplementos alimenticios (Segn el MNA y enfermedades)
Sin alteraciones Dieta libre en quintos
Tratamiento fsico y Rehabilitacin
Tratamiento medico
- En el mismo orden del plan por problemas
Otros
Ulceras, vendajes, etc.
Exmenes
No cambie ningn medicamento

Anexo 1
Escolaridad (Aos, analfabeta, leer/contar, bsica, media, avanzada)
Estado civil (Cada uno, cuanto duro y el actual)
Religin (cul y procedimientos mdicos-quirrgico prohibidos)
Ocupacin (Descripcin cada una, cuanto tiempo y ao de retiro, trabajo actual)
Estado econmico (bajo, mediano, alto)

Anexo 2
Escala CRF
Se evala del 0 al 5
0 No tiene ningn trastorno de la marcha
1 - Trastornos de la marcha asociadas envejecimiento o patologa
2 - Uso de apoyo para la deambulacin
3 Uso de 2 apoyos (andadera, 2 bastones, bastn-persona)
4 Uso de silla de ruedas, colaboracin de paciente para moverse
5 Sin colaboracin para la movilizacin

Problemas mdicos
Ejemplo.
Hipertension (1980): Enalapril (tos) - Telmisartan
Depresin (1990-94-99):