06/29-05/194

Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2006 by ASBAI

ARTIGO DE REVISO

Alergia penicilina: conduta alergolgica

Penicillin allergy: practice parameters

Mario Geller, Maria Fernanda Malaman, Maria Letcia Chavarria,

Antnio A. Motta, Denise De La Reza F. F. Silva
Resumo
Objetivo: O objetivo do Grupo de Estudos de Alergia a Dro-

Abstract

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(5):194-200 alergia

penicilina, testes diagnsticos, conduta, dessensibilizao,
imunoqumica.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(5):194-200 penicillin allergy, diagnostic tests, management, desensitization,
immunochemistry.

Introduo

tneos positivos para os determinantes maior e/ou menores da penicilina. Resultados falso-negativos com estes
testes foram encontrados em apenas quatro pacientes (3,6
%). Conclui-se, portanto, da necessidade de se testar os
determinantes maior (benzil peniciloil polilisina) e menores
(penicilina G, benzil peniloato e benzil peniciloato) nas avaliaes alergolgicas desta importante alergia medicamentosa. Os testes alrgicos cutneos para deteco de alergia
penicilina esto indicados quando houver histria clnica
de suspeio, doena grave requerendo a sua utilizao em
paciente com histria sugestiva de alergia especfica, e
quando no houver antibiticos alternativos. Nesta ltima
situao e quando os testes alrgicos

Objective: The goal of the Group of Studies on Drug Allergies of the ASBAI is to present an operational plan for allergy
diagnostic investigation that might help physicians in Brazil
deal with the potential penicillin allergic patient according to
the updated medical literature.
Methods: The diagnosis of penicillin allergy is many times
inaccurate and without proper documentation. If a label of penicillin allergy is given without adequate testing patients might
be unnecesarily prevented from receiving needed penicillin. It
is therefore required professional integration of the medical
history with well conducted allergy skin testing
Results: About 95% of penicillin molecules bind to proteins
forming the major determinant benzylpenicilloyl responsible for
urticaria and/or angioedema. Minor determinants are also formed and might cause IgE-mediated anaphylactic reactions. Penicillin minor determinants include: benzylpenicillin, benzylpenicilloate and benzylpenilloate.
Conclusions: Allergy skin testing is very useful for diagnosing penicillin allergy and is indicated when there is clinical
suspicion, severe disease requiring its use in patients labeled
allergic, or when there are no alternative antibiotics, in which
case careful dessensitization is necessary.

gas da ASBAI apresentar um projeto operacional diagnstico,

acoplado a uma estratgia de conduta alergolgica, que auxilie
o profissional da rea da sade no Brasil a conduzir adequadamente o paciente que possa ser alrgico penicilina, em conformidade com os atuais parmetros da literatura mdica internacional.
Mtodos: O diagnstico de alergia penicilina muitas vezes exagerado de maneira inapropriada, sem que haja uma
adequada documentao imunolgica. Muitos indivduos so
incorretamente rotulados de alrgicos e os antibiticos betalactmicos passam, infelizmente, a ser evitados pelo resto da
vida. Torna-se, portanto, necessria a correlao entre a histria clnica apresentada e a investigao alergoimunolgica padronizada.
Resultados: Cerca de 95% das molculas de penicilina se
combinam a protenas, e o determinante antignico benzil
peniciloil formado ento denominado de determinante maior
ou principal da penicilina, responsvel por urticria e/ou angioedema. Alm deste determinante maior, outros componentes
menores ou secundrios da penicilina so formados e podem
induzir respostas IgE-mediadas. Estes determinantes menores
so importantes, participando dos graves quadros anafilticos.
A mistura dos determinantes menores consiste em: benzil penicilina, benzil peniciloato (hidrlise alcalina) e benzil peniloato
(hidrlise cida).
Concluses: Os testes alrgicos cutneos para deteco de
alergia penicilina esto indicados quando houver histria clnica de suspeio, doena grave requerendo a sua utilizao
em paciente com histria sugestiva de alergia especfica, e
quando no houver antibiticos alternativos. Nesta ltima situao e quando os testes alrgicos padronizados forem positivos recomenda-se a dessensibilizao cuidadosa e controlada.

O diagnstico de alergia penicilina muitas vezes exagerado de maneira inapropriada, sem que haja adequada
documentao imunolgica. Muitos indivduos so incorretamente rotulados de alrgicos e os antibiticos beta-lactmicos passam, infelizmente, a ser evitados pelo resto da
vida. Torna-se, portanto, necessria a correlao entre a
histria
clnica apresentada e a investigao alergoimunolgica1.
A alergia penicilina pode ocorrer em at 10% da populao geral. Em estudo longitudinal pioneiro em 122 pacientes testados para alergia penicilina, por um perodo de
20 anos, detectou-se em dez deles testes alrgicos epicuGrupo de Estudos de Alergia a Drogas da ASBAI
Artigo submetido em 01.08.2006, aceito em 21.09.2006.

194

Alergia a penicilina

padronizados forem2 positivos recomenda-se a dessensibilizao cuidadosa . O tema foi abordado recentemente
em publicaes nacionais3-4.
A incidncia de ressensibilizao penicilina em pacientes com histria alergolgica positiva, porm com testes
cutneos negativos aos determinantes maior e menor,
aps um novo tratamento com a penicilina, sem a ocorrncia de quaisquer efeitos adversos, extremamente rara.
No se justifica, portanto, a repetio dos testes alrgicos
cutneos, previamente negativos, antes de cada 5 novo
curso teraputico com os antibiticos beta-lactmicos .
Cerca de 80-90% dos pacientes com histria de alergia
penicilina no tm IgE especfica pela documentao com
os testes epicutneos padronizados e, portanto, a evitam
desnecessariamente. Entre 97-99 % destes indivduos com
testes negativos toleram novas exposies teraputicas
sem apresentar reaes alrgicas de hipersensibilidade
imediata. Os testes alrgicos cutneos aos determinantes
maior e menores
da penicilina tm grande sensibilidade e
especificidade6.
A alergia penicilina no favorecida pela constituio
atpica. Pacientes alrgicos ao fungo Penicillium toleram
bem a administrao das penicilinas. A alergia penicilina
diminui com o decorrer do tempo, e apenas 30% dos indivduos acometidos retm a positividade dos testes alrgicos diagnsticos por dez anos, aps a ocorrncia
de uma
reao de natureza alrgica significativa7. As reaes alrgicas penicilina podem ser classificadas em imediatas
(anafilticas), aceleradas (1 a 72 horas aps), ou tardias
(aps 72 horas).
A alergia penicilina a mais estudada entre todos os
antibiticos e, portanto, a sua imunoqumica extensamente conhecida. Todas as penicilinas contm um anel -lactmico e um anel tiazolidnico. Elas se diferenciam pela
natureza da cadeia lateral R. As penicilinas so intrinsicamente ativas, no necessitando de metabolizao como as
outras medicaes haptnicas, e isto se deve ao seu anel
beta-lactmico. Por sua instabilidade, este anel se abre
permitindo que o grupo carbonil forme ligaes amdicas
com os resduos
de grupos amino da lisina em protenas
adjacentes8. Como cerca de 95% das molculas de penicilina combinam-se desta maneira com as protenas, o determinante antignico benzil peniciloil formado ento denominado de determinante maior da penicilina. Alm deste
determinante maior, outros componentes menores da penicilina so formados e podem induzir respostas IgE-mediadas. Estes determinantes menores so extremamente
importantes, pois participam dos graves quadros anafilticos. A mistura dos determinantes menores consiste em:
benzil penicilina, benzil peniciloato
(hidrlise alcalina) e
benzil peniloato (hidrlise cida)9.
Tanto os pacientes com histria convincente quanto vaga de alergia penicilina devem ser testados para os determinantes maior e menores da penicilina antes da sua
administrao. Muitos pacientes com histrias pouco convincentes de alergia penicilina apresentam testes alrgicos epicutneos positivos,10 documentando-se ento a
participao de IgE especfica .
A dessensibilizao uma opo til quando o paciente
alrgico penicilina necessita tratamento de infeco potencialmente fatal e apresenta documentada hipersensibilidade mediada por IgE. Ela pode ser empregada
de modo
seguro e eficaz em ambiente hospitalar de UTI11. A penicilina atravessa muito bem as barreiras hematoenceflica e
placentria e , portanto, a escolha teraputica para a neurosfilis e para a lues gestacional visando nesta a preveno da sfilis neonatal. A dessensibilizao pode ser empregada com cautela e sucesso na gravidez de gestantes alrgicas aos antibiticos beta-lactmicos, e que os necessitam
para a cura de processos infecciosos graves associados12.

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006

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O objetivo do Grupo de Estudos de Alergia a Drogas da

ASBAI apresentar um plano operacional diagnstico acoplado a estratgia de conduta alergolgica, que auxilie o
profissional da rea da sade, no Brasil a conduzir adequadamente o paciente que possa ser alrgico penicilina,
em conformidade com os atuais parmetros da literatura
internacional, estabelecer, portanto, parmetros eficazes
diagnsticos e de conduta teraputica.
Imunoqumica das penicilinas
A penicilina para se tornar imunognica e provocar reaes de hipersensibilidade, precisa formar conjugados com
protenas plasmticas e teciduais.
A anafilaxia ocorre em raras ocasies, mas quando se
instala, responsvel
por 75% dos casos fatais por ano,
nos Estados Unidos2.
A incidncia de reaes graves penicilina maior na
administrao parenteral quando comparada oral. A
ocorrncia de reaes penicilina menor em indivduos
idosos do que em adultos jovens (20-49 anos de idade).
Nas crianas, a queda dos anticorpos IgE anti-penicilina
mais rpida,
o que explica o menor risco de reaes, neste
grupo13.
Os frmacos alergnicos podem induzir um amplo espectro de reaes imunopatognicas, que so indistingveis das reaes provocadas por macromolculas, entretanto, para as penicilinas, h uma variedade de sndromes
clnicas, classificadas por mecanismos imunolgicos tradicionais segundo Gell e Coombs.
As reaes mediadas por IgE anti-penicilina, podem
ocorrer precoce ou tardiamente durante o tratamento, podendo persistir por semanas ou meses, apesar da interrupo do uso da medicao.
Os anis -lactmico e tiazolidnico so comuns estrutura qumica das penicilinas (fig.1). O anel -lactmico o
responsvel pela ao antimicrobiana, entretanto, tambm
est presente na estrutura qumica das cefalosporinas,
carbapenems e monobactmicos (fig. 2).
Alm dos determinantes antignicos formados a partir
do anel -lactmico, a cadeia lateral que distingue as diferentes penicilinas tambm induz produo de anticorpos
IgE, que so clinicamente significativos. Deste modo, testes especficos para cada penicilina seo necessrios, alm
dos testes cutneos com os determinantes maior e
menores. Investigaes recentes utilizando inibio quantitativa de haptenos demonstram que, para alguns indivduos alrgicos, os anticorpos IgE so formados para o grupo R da cadeia lateral e no para os determinantes formados pelos anis -lactmicos ou tiazolidnicos. Assim, os
dados sugerem que as diversas penicilinas podem apresentar reatividade cruzada, no somente em virtude de seus
anis -lactmicos e tiazolidnicos, mas tambm pelos
determinantes comuns 14ou semelhantes na estrutura
qumica da cadeia lateral .

Cadeia lateral

-lactmico

Anel
tiazolidnico

Figura 1 Estrutura qumica da penicilina

196 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006

Alergia a penicilina

Os testes diagnsticos especficos envolvem os testes

cutneos de leitura imediata e os testes in vitro.

Figura 2 Classes de antibiticos -lactmicos

A penicilina G pode apresentar reatividade cruzada com

as cefalosporinas em 5% a 10% dos indivduos15.
Atualmente esta reatividade cruzada est sendo muito
questionada. Penicilinas, cefalosporinas e carbapenens,
tm o mesmo ncleo bicclico (fig. 2), que aparentemente
propicia reatividade imunolgica cruzada varivel entre
estes frmacos. As cefalosporinas de terceira gerao
parecem apresentar menos respostas alrgicas cruzadas
que as de primeira gerao. Carbapenens, em seres
humanos, apresentam reatividade cruzada penicilina de
forma limitada s respostas IgE-dependentes
A classe de monobactmicos (aztreonam) fracamente
imunognica, com baixa reatividade cruzada com outros -lactmicos, possivelmente pela ausncia de um segundo
anel nuclear (fig 2), sendo portanto, alternativa teraputica
a ser
considerada para os indivduos alrgicos penicilina16.
Consideraes prticas sobre os testes cutneos de
leitura imediata com penicilina e conduta alergolgica
As reaes alrgicas a antibiticos -lactmicos constituem as causas17 mais freqentes de reaes imunolgicas a
medicamentos .
Podem ser descritos trs diferentes perodos pela
reviso dos inmeros estudos publicados at os dias de hoje. O primeiro perodo remonta dcada de 40 quando
foram identificadas as estruturas qumicas passveis de reconhecimento pelo sistema imunolgico. Logo aps, comearam
a ser relatados os primeiros casos de reaes adversas17.
A mudana no padro de uso dos -lactmicos e a introduo de novas estruturas qumicas (novos antibiticos)
mostraram com o passar do tempo, que pode existir um
padro diferente e mais amplo de reconhecimento daquele
sugerido anteriormente.
O ltimo perodo caracterizado pela variao no padro de resposta imunolgica nas populaes de diferentes
pases, porm a utilizao de diferentes protocolos de avaliao dificulta ainda a comparao dos resultados obtidos.
As reaes anafilticas aos -lactmicos, assim como
todas as reaes imunolgicas, requerem exposio prvia
para que exista sensibilizao. Em casos raros, a
sensibilizao pode ocorrer durante a primeira exposio,
caso esta seja suficientemente longa.
O diagnstico das reaes imunolgicas por drogas inclui anamnese detalhada e exame fsico, alm de avaliao
laboratorial ampla.

Reagentes:
Os reagentes padronizados para realizao dos testes
cutneos de leitura imediata para penicilina so o PPL (peniciloil polilisina, principal fonte de determinantes principais) e MDM (mistura de determinantes menores ou secundrios). Ambos
so atualmente disponveis na Europa (Allergopen, Reinbeck, Germany), porm existe atualmente
dificuldade em adquir-los nos EUA. Esforos esto sendo
realizados na tentativa de retornar sua fabricao ainda em
2006 na Amrica do Norte.
Na ausncia do MDM como fonte de determinantes menores, a benzilpenicilina G potssica na concentrao de
10.000 UI/mL pode ser utilizada. Quando a penicilina G
utilizada isoladamente como reagente para teste cutneo,
existe um pequeno risco de que anticorpos IgE contra determinantes menores, ausentes neste tipo de apresentao, no sejam portanto detectados. Isto importante em
pacientes com histria de reaes anafilticas. No detecta
tambm reaes alrgicas ao componente maior da penicilina (urticria e/ou angioedema sem anafilaxia).
Em 1985, Sarti publicou estudo onde 6764 pacientes
foram submetidos a testes cutneos de leitura imediata
com MDM (mistura de determinantes menores) e penicilina
G, independente de haver relato ou no de reaes prvias
a este antibitico. Foram observados 96 pacientes (1,4%)
com teste cutneo positivo. Destes 96 pacientes, oito
apresentaram resultado negativo com a penicilina G e
positivo somente com MDM. Os 6668 pacientes que
apresentaram testes negativos foram submetidos ao
tratamento18 com a penicilina e nenhum apresentou reaes
imediatas . Neste estudo, o PPL como fonte de determinantes maiores no foi utilizado e segundo Sullivan et al,
isto pode levar a uma perda de
cerca de 25,6% dos diagnsticos de alergia penicilina7. No est indicado o uso da
penicilina benzatina para a realizao dos testes cutneos.
Em pacientes com histria de reao prvia penicilina,
a positividade do teste cutneo entre 7,1 a 18%, dependendo da populao estudada. 19Em pacientes com histria
negativa, varia entre 1,7 a 4% quando os reagentes padronizados (PPL e MDM) so utilizados.
Aps a administrao de penicilina em pacientes com
teste cutneo negativo, reaes agudas podem ocorrer em
0,5% dos indivduos com histria negativa de reao a estes antibiticos e em cerca de 2,9% daqueles com histria
positiva. Nestes
casos, as reaes so geralmente leves e
auto-limitadas20-21.
A dosagem de IgE especfica in vitro disponvel somente para anticorpos contra os determinantes maiores ou
principais. Os principais responsveis pelas reaes anafilticas so os determinantes menores ou secundrios da penicilina, ainda no disponveis para avaliao in vitro. Alm
disso, a dosagem de IgE especfica in vitro para penicilina
possui baixa sensibilidade, ou seja, grande nmero de falso-negativos.
O Manual de testes de sensibilidade penicilina, publicado em 1999, preconiza o uso somente da penicilina G
como reagente na concentrao de 10000 UI/ml, baseando-se na publicao de Sarti e colaboradores de que, estatisticamente, a concordncia da18positividade entre MDM e
peniclina G isolada de 99,88% .
Os testes cutneos com reagentes de penicilina so considerados seguros quando realizados obedecendo s normas tcnicas vigentes. Devem sempre ser iniciados pelo
teste de puntura e com controles positivo e negativo. Aps
15 a 20 minutos da realizao da puntura, caso no haja
formao de ppula no local da aplicao (teste negativo),
prossegue-se com a aplicao intradrmica dos reagentes.
Nova leitura realizada aps 15 a 20 minutos. Se no hou-

Alergia a penicilina

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tratamento. Casos fatais so raros, porm episdios de

anafilaxia foram relatados, geralmente relacionados falhas tcnicas como a administrao de doses maiores do
que as previstas inicialmente
ou aplicao intradrmica no
precedida de puntura18,20.
No existem evidncias de que os reagentes utilizados
durante
o teste cutneo possam ressensibilizar os pacientes18.
Cerca de 80% dos pacientes com histria positiva de
alergia penicilina apresentam testes 20cutneos de leitura
imediata negativos para este antibitico .

ver formao de ppula no local, o teste ser considerado

negativo. Pode-se dispensar a puntura quando a histria
de anafilaxia no estiver presente.
Riscos do procedimento:
A freqncia de reaes sistmicas durante os testes
cutneos de leitura imediata com reagentes de penicilina
est compreendida entre 0,12 a 1,2% dos pacientes com
histria positiva de reao imediata penicilina
e 2,3 a
9,4% dos indivduos com teste positivo18,20. Geralmente
estas reaes so leves e resolvem completamente com
Fluxograma Testes cutneos de leitura imediata com penicilina
Indivduo com indicao
para uso de Penicilina

Histria negativa de exposio prvia

Penicilina ou
Histria negativa de reao alrgica Penicilina

Administrar Penicilina

Histria positiva de exposio prvia Penicilina

Sem histria de reao alrgica

Penicilina

Histria positiva de reao alrgica

Penicilina

Administrar Penicilina

Considerar uso de antibitico

alternativo
Ausncia de alternativa
teraputica

Testes cutneos de leitura

Imediata e/ou teste
realizados por especialista

in vitro

Possibilidade de
antibitico alternativo
Utilizar segunda
opo

Positivos

Induo de tolerncia
em servio
especializado

Comentrios (fluxograma):
1. Os testes cutneos de leitura imediata para deteco
de sensibilidade penicilina devem ser realizados em
pacientes com histria prvia de reaes imediatas a
esta droga e nos quais est indicado o uso do antibitico.
2. Naqueles indivduos sem histria de reao prvia ou
que nunca utilizaram esta medicao, a penicilina
poder ser utilizada.
3. Nos pacientes que j foram expostos penicilina, mas
que no apresentam histria de reaes anteriores, a
administrao poder ser realizada.
4. Nos casos acima, aps a aplicao do medicamento, o
paciente dever ser observado por, no mnimo, 30 minutos.
5. Assim como com qualquer teste alrgico cutneo, este
dever ser realizado por um profissional especializado,

Negativos

Administrar
Penicilina

capaz de manejar as possveis reaes adversas, em

local adequado para tratamento de reaes anafilticas, raras com os testes cutneos para deteco de
alergia penicilina.
6. Pacientes com testes in vivo e/ou in vitro negativos,
podero receber a penicilina.
7. Aqueles indivduos com resultados positivos e que
apresentem necessidade iminente do uso da medicao, podero ser submetidos ao procedimento de induo de tolerncia penicilina (dessensibilizao), em
um servio de referncia especializado, em ambiente
hospitalar de UTI, com equipe experiente neste tipo
procedimento.
8. Teste cutneo de sensibilidade penicilina considerado mais seguro quando a puntura realizada antes do
teste intradrmico.

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9. De acordo com a padronizao para a realizao de
testes cutneos de leitura imediata, sempre devero
ser acompanhados do controle negativo (com o diluente do reagente) e do controle positivo (histamina 10
mg/ml no teste de22-24
puntura e histamina 1 mg/ml no
teste intradrmico) .
10. Anti-histamnicos, anti-H1 e anti-H2, podem inibir o
resultado dos testes cutneos e devem ser interrompidos (sempre com orientao mdica) antes da realizao dos testes.
11. Pacientes em uso de beta-bloqueadores adrenrgicos e
menos freqentemente com os inibidores da enzima de
converso da angiotensina podem ser refratrios ao
tratamento com adrenalina e esse risco deve ser avaliado antes do procedimento.
12. Os testes cutneos de leitura imediata s possuem valor para a investigao de reaes mediadas por IgE.
13. Durante um perodo que pode variar de alguns dias at
semanas aps uma reao alrgica sistmica penicilina, alguns pacientes podem permanecer em estado de
dessensibilizao, e assim apresentarem testes cutneos negativos. Caso isso ocorra, os testes devero
ser20repetidos trs a seis semanas aps a reao aguda .
14. Indivduos com testes cutneos de leitura imediata negativos para os reagentes da penicilina podem, com
raras excees, utilizar penicilinas semi-sintticas com
segurana, entretanto, o uso de penicilinas semi-sintticas contra-indicado em pacientes com testes
cutneos positivos com PPL, MDM ou penicilina G20.
15. A positividade dos testes cutneos com os determinantes menores est mais freqentemente associada com
reaes anafilticas, enquanto que reaes mais leves
como urticria ou angioedema isolados se associam a
maior positividade dos
testes com os determinantes
principais ou maiores25.
16. Em pacientes com histria de eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrlise epidrmica txica, e sndrome de hipersensibilidade a antibiticos beta-lactmicos no mediada por
IgE, h contra-indicao para a realizao dos testes
cutneos.
17. Os testes cutneos de sensibilidade penicilina devero, preferencialmente, ser realizados antes da administrao do antibitico. Estes testes cutneos, no entanto, podero ser realizados a qualquer tempo para a
elucidao diagnstica precisa da alergia penicilina.
18. Os testes cutneos de leitura imediata para a penicilina
podero ser empregados em pacientes com histria
prvia de alergia, mesmo havendo antibiticos alternativos. Isto justifica-se pela possibilidade de haver rtulos diagnsticos imprecisos de alergia penicilina, e
pelo fato de muitos pacientes perderem espontaneamente a alergia penicilina com o transcorrer do tempo

Teste cutneo com penicilina Protocolo

1. Material necessrio:
a) Algodo e lcool
b) Seringa de 1ml (seringa descartvel de tuberculina
com agulha apropriada 0,38x13/ 27,5 G )
2. Reagentes:
a) Soluo salina (controle negativo)
b) Penicilina G 10.000 UI/ml
c) PPL (peniciloil polilisina) fonte de determinantes
principais
d) MDM (mistura de determinantes menores) fonte
de determinantes secundrios (penicilina velha
estocada)

Alergia a penicilina

e) Histamina 1mg/ml (controle positivo)

3. Procedimento:
Em pacientes com histria de reaes graves, anafilticas, deve-se iniciar com os reagentes diludos, geralmente 1:100, posteriormente 1:10 e, finalmente, a soluo
1:1.
As diluies so feitas imediatamente antes de sua utilizao.
4. Tcnica:
Aps assepsia da face volar do antebrao so realizados
os testes cutneos por puntura com os reagentes disponveis: PPL, MDM e penicilina G 10.000 UI/ml. Se no houver
formao de ppula 3mm no local ou sintomas sistmicos depois de 15 minutos, realizada a injeo intradrmica de 0,03 a 0,05 ml dos mesmos reagentes. A leitura dever ser realizada novamente dentro de 15 a 20 minutos. Ser considerado positivo o aparecimento de ppula
no local 5mm que o controle negativo.
Em pacientes com teste cutneo positivo, um antibitico
alternativo eficaz deve ser a escolha para futuro tratamento. Caso haja falha teraputica do medicamento alternativo, ocorram efeitos colaterais inaceitveis ou baixa eficcia, a administrao de antibitico pertencente ao grupo
das penicilinas pode ser considerado pela utilizao de
protocolos de dessensibilizao.
Este tipo de procedimento no indicado para reaes
no IgE-mediadas como doena do soro-smile, exantema
mculo-paular, etc. Alm disso, em pacientes com histria
de sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica ou outras reaes cutneas graves, h contra-indicao para a readministrao de antibiticos -lactmicos,
uma vez
que reaes graves com risco de bito podem
ocorrer20.
Teste in vitro
A dosagem de IgE in vitro pode ser usada para detectar
a presena de anticorpos especficos da classe IgE no soro
dos pacientes suspeitos. Cerca de 80% dos pacientes com
teste cutneo positivo com PPL (peniciloil polilisina) apresenta IgE srica especfica positiva para este determinante
maior. importante salientar que encontra-se disponvel
em nosso meio somente a dosagem de IgE especfica para
o determinante principal (peniciloil). Assim, a dosagem de
IgE especfica isolada para o determinante peniciloil no
pode ser utilizada para determinar o risco de reaes IgE-mediadas26-27em pacientes com suspeita de sensibilidade
penicilina .
Dessensibilizao/Induo de tolerncia penicilina
Como j foi dito anteriormente, aqueles indivduos que
apresentarem testes cutneos de leitura imediata positivos, no devero fazer uso de penicilina ou antibiticos
relacionados. Neste caso, deve-se optar por um grupo de
antibiticos alternativos que no possuam reao cruzada
com os beta-lactmicos. Entretanto, se a medicao alternativa escolhida apresentar falha teraputica ou desencadear efeitos colaterais graves, a administrao da penicilina pode ser novamente considerada utilizando-se um
protocolo 20,12,28
padronizado de induo de tolerncia ou dessen.
sibilizao
Este tipo de procedimento diminui consideravelmente o
risco
de anafilaxia em indivduos com teste cutneo positivo20. Entretanto, esta abordagem no indicada em pacientes com histria de reaes no mediadas por IgE.
O processo de dessensibilizao dever ser sempre realizado em ambiente hospitalar de UTI, por um mdico alergologista treinado, com equipamento adequado para o
atendimento de emergncias, em pacientes clinicamente
estveis.

Alergia a penicilina

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006

199

Penicilina Oral - Protocolo de dessensibilizao Adaptado de 12

Passo

Fenoximetil
penicilina (U/ml)

Quantidade
(ml))

Dose (U)

Dosagem
cumulativa (U)

0.1
0.2
0.4
0.8
1.6
3.2
6.4
1.2
2.4
4.8
1.0
2.0
4.0
8.0

100
200
400
800
1 600
3 200
6 400
12 000
24 000
48 000
80 000
160 000
320 000
640 000

100
300
700
1 500
3 100
6 300
12 700
24 700
48 700
96 700
176 700
336 700
656 700
1 296 700

1
1000
2
1000
3
1000
4
1000
5
1000
6
1000
7
1000
8
10 000
9
10 000
10
10 000
11
80 000
12
80 000
13
80 000
14
80 000
Observar o paciente por 30 minutos
Mudar para Benzilpenicilina G IV
15
500 000 U/ml
16
500 000
17
500 000
18
500 000
Intervalo entre os passos = 15 minutos

0.25
0.50
1.0
2.25

Penicilina parenteral - Protocolo de Dessensibilizao Adaptado

de 20

Nmero da
injeo

Concentrao da
Benzilpenicilina
(U/ml)

Volume/Via
(ml)

1*
100
0,1 ID
2
100
0,2 SC
3
100
0,4 SC
4
100
0,8 SC
5*
1 000
0,1 ID
6
1 000
0,3 SC
7
1 000
0,6 SC
8*
10 000
0,1 ID
9
10 000
0,2 SC
10
10 000
0,4 SC
11
10 000
0,8 SC
12*
100 000
0,1 ID
13
100 000
0,3 SC
14
100 000
0,6 SC
15*
1 000 000
0,1 ID
16
1 000 000
0,2 SC
17
1 000 000
0,2 IM
18
1 000 000
0,4 IM
19
Infuso IV contnua
1 000 000 U/h
* Observar e registrar as respostas cutneas de ppula e eritema
para as doses ID
Administrar doses progressivas com intervalos de 20 minutos
Abreviaes: ID: intradrmica; SC: subcutnea; IM: intramuscular;
IV: intravenosa

125 000
250 000
500 000
1 125 000

A avaliao clnica basal dos pacientes candidatos dever ser minuciosa e incluir: eletrocardiograma, espirometria,
medida de presso arterial e exame fsico completo. Os parmetros devero ser reavaliados antes da administrao
de cada dose. A maioria dos autores no preconiza a utilizao de pr-medicao com anti-histamnicos ou corticosterides. Estes medicamentos no so eficazes na preveno de reaes graves e podem mascarar sinais precoces
que, de outra forma, levariam a modificao no protocolo
proposto.
Vrios protocolos foram desenvolvidos para desensibilizao por via oral ou parenteral. A via oral parece ser a
mais segura, enquanto a via parenteral possibilita melhor
monitorizao da dose administrada e de reaes no local
de aplicao.
Uma vez realizada a dessensibilizao, o tratamento
com a penicilina no dever ser interrompido com o risco
de reaes. Caso o paciente necessite de novo curso de
antibitico beta-lactmico no futuro e o seu teste cutneo
ainda permanecer positivo, novo processo de induo de
tolerncia ser necessrio.
Recentemente as estratgias diagnsticas e teraputicas
referentes alergia s penicilinas e a outros antibiticos
foram esquematizadas, e esto em concordncia
com a
nossa presente proposio consensual29. Os testes cutneos alrgicos para penicilina tambm podem ser realizados com segurana na gravidez, e em sendo negativos permitem a utilizao das penicilinas no parto para a profilaxia
de infeco pelo estreptococos do grupo B em mulheres
que apresentam prviamente a sua colonizao (30). Finalmente, a histria clnica no preditiva 31dos resultados dos
testes alrgicos cutneos para penicilina .

200 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 5, 2006

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Correspondncia:
Dr. Mrio Geller
Rua Visconde de Piraj N 303 Conj.603
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