Serie de videos y sistemtica | 10 AGO 10

Cmo se hace? Insercin de un tubo torcico

Indicaciones, contraindicaciones y tcnica del procedimiento en un video explicativo.
Autor: Dres. Shelly P. Dev, Bartolomeu Nascimiento, Jr.,Carmine Simone, Vincent Chien. N Engl J Med 2007;357:e15.

Indicaciones
La insercin de un tubo torcico est indicada tanto en situaciones de emergencia como no.

Indicaciones para la insercin de un tubo torcico

Emergencia
Neumotrax
En todos los pacientes con ventilacin mecnica
En un neumotrax de gran tamao
En un paciente clnicamente inestable
En el neumotrax a tensin luego de la descompresin mediante aguja
Cuando el neumotrax es secundario a un traumatismo de trax
Cuando el neumotrax es iatrognico, si su tamao es grande y es Clnicamente significativo.

Hemoneumotrax
Ruptura de esfago: con pasaje de contenido gstrico al espacio pleural
No emergencia
Derrame pleural maligno
Tratamiento con agentes esclerosantes o pleurodesis
Derrame pleural recurrente
Derrame paraneumnico o empiema
Quilotrax
Cuidados posoperatorios (por ej., luego de bypass coronario, toracotoma o lobectoma)
Contraindicaciones
Las guas publicadas establecen que no existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio de un tubo torcico excepto cuando el
pulmn est adherido por completo a la pared del trax debido a un hemotrax. Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en
pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una predisposicin al sangrado o perfiles anormales de coagulacin. Siempre que sea
posible, antes del procedimiento, habr que corregir las coagulopatas y los defectos plaquetarios mediante la transfusin de derivados sanguneos,
como al plasma fresco congelado y las plaquetas.

Equipamiento
La mayora de los hospitales tienen bandejas de insercin de tubo torcico preesterilizadas y empaquetadas. Sus componentes principales son:
a) Un bistur con hoja de tamao 11.
b) Varios instrumentos de diseccin como la pinza curva de Kelly o el frceps arterial.
c) Una jeringa de 10 ml y otra de 20 ml.
d) Una aguja de calibre pequeo (2,5) y una aguja de calibre ms grande para la infiltracin anestsica profunda (tamao 18-21).
e) Un tutor para dirigir la aguja.
f) Tijeras.
g) Una paquete de suturas curvas no absorbibles de tamao 1,0 o mayor, de seda o nylon.
h) Un tubo de trax del tamao apropiado.
i) Debe haber un sistema de drenaje pleural disponible en el comercio como el Pleur-evac (Teleflex Medical), listo para ser utilizado luego de haber
insertado el tubo torcico.

Tamao del tubo

La eleccin del tamao del tubo torcico depende de la condicin que motiv su indicacin.
Eleccin del tamao del tubo torcico segn la indicacin.

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*El mtodo Seldinger se realiza con un tubo >14 French bajo gua ecogrfica a la cabecera del paciente o en la sala de radiologa.

Tomar el extremo proximal libre del tubo torcico con una pinza o frceps. Mediante la utilizacin de otra pinza o frceps, tomar el extremo distal del
tubo para prepararlo para la insercin.

Preparacin
Si el momento lo permite, explicar el procedimiento al paciente o familiar ms cercano y obtener la firma para el consentimiento informado lo
cual no es posible cuando la insercin del tubo es urgente.
Se coloca al paciente en posicin supina o reclinada. Abducir al mximo el brazo ipsilateral o colocarlo debajo de la cabeza del paciente. El
rea de insercin corresponde aproximadamente al cuarto o quinto espacio intercostal en la lnea axilar anterior, a la altura del pezn. Esta rea
corresponde al borde anterior del latissimus dorsi, el borde lateral del msculo pectoral mayor, el pex debajo de la axila y una lnea por encima
del nivel horizontal del pezna menudo referido como tringulo de seguridad.
Se puede delimitar el rea palpando la clavcula ipsilateral, para luego dirigirse hacia abajo siguiendo la parrilla costal, contando los espacios
intercostales. Una vez que se llega al cuarto o quinto espacio intercostal, se dirige la mano en sentido lateral hasta la lnea axilar anterior. ste
es el punto de incisin. El punto definitivo de insercin se sita en el espacio intercostal por arriba del sitio de incisin.
Marcar con un marcador el punto de incisin en la piel o la parte posterior de una aguja.
Tomar todas las medidas aspticas (lavado de manos, guantes estriles y antiparras, mscara facial).
Preparar un campo estril grande sobre la piel del paciente, usando gasas estriles y solucin de clonhexidina. Cubrir al paciente exponiendo
solo la zona marcada.
En el punto marcado se hace un habn con anestesia en la piel, con solucin de lidocana al 1-2% y una aguja calibre 25. Se inyecta ms
lidocana hacia arriba con un jeringa de 20 ml. Mediante una aguja calibre 21, se anestesia el espacio intercostal donde va a ser insertado el
tubo y se contina anestesiando la superficie peristica. Para asegurar una anestesia ptima se pueden inyectar 10-20 ml de solucin de
lidocana. Mientras se va anestesiando la costilla se busca el borde superior de la costilla y se lo utiliza para introducir en bisel la aguja (o
hacerla marchar sobre l). Utilizando la aspiracin negativa continua a medida que se introduce la aguja por la cresta de la costilla se llega al
espacio pleural, confirmado por la salida de lquido pleural hacia la cmara de la jeringa. Si lo que se evacua es un neumotrax, entonces la
jeringa solo se llenar de aire. Se detiene la entrada de la aguja y se inyecta el resto de lidocana hasta completar la anestesia de la pleura
parietal. Luego, se retiran la jeringa y la aguja por completo.

Incisin y diseccin
Se hace una incisin de 1,5 a 2 cm de longitud paralela a la costilla. Se utiliza una pinza de Kelly o frceps arterial para cortar las capas subcutneas
y los msculos intercostales. La direccin debe atravesar en diagonal hacia arriba el espacio intercostal superior. Una vez disecados los tejidos
subcutneos, se busca la superficie de la costilla que se halla por debajo de este espacio, utilizando un instrumento de diseccin. Luego, se desliza
el instrumento en un solo movimiento hacia arriba, hasta encontrar el borde superior de la costilla, el cual se utiliza equilibrar el instrumento de
diseccin mientras se disecan los msculos intercostales. Una vez alcanzada la pleura parietal, se empuja suavemente el instrumento de diseccin
para atravesarla. Tambin se puede penetrar la pleura en forma digital para evitar punzar el tejido pulmonar adyacente, utilizando el dedo ndice para
explorar el tracto. Una vez que el dedo atraviesa la pleura, se retira la pinza de Kelly. Usar el dedo para palpar dentro de la capa pleural y asegurarse
que el pulmn desaparece de la pleura. Si no lo hace, puede estar indicando la presencia de una adherencia, de manera que la insercin del tubo
puede verse dificultada. (Ya no se aconseja la insercin de un trocar por considerarlo peligroso).

Insercin del tubo

Una vez que el extremo distal del tubo ha pasado a travs de la incisin, se retira la pinza de Kelly y se introduce el tubo en forma manual. Para
evacuar un neumotrax hay que tratar que el tubo quede en posicin apical; en cambio, si es para evacuar cualquier lquido, se colocar en la base
del trax.

Fijacin del tubo

Se hace una sutura de colchonero o interrumpida en ambos lados de la incisin para cerrar los extremos. Se utilizan los extremos sueltos de
las suturas para rodear el tubo y mantenerlo fijo, anclndolo a la pared del trax. Se adosa con tela adhesiva al costado del paciente y se
envuelve con una gasa envaselinada. Esta gasa se cubre con varias piezas de gasa estril y se hacen varios vendajes compresivos. Las
suturas con jareta (en monedero) no son recomendadas por sus malos resultados estticos y el mayor riesgo de necrosis de piel. El cierre
que brindan no evita la salida de aire.

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El extremo distal del tubo torcico se conecta al sistema estril de drenaje pleural. Una vez que el tubo ha sido conectado, se suelta la pinza del
extremo distal; si existe neumotrax, se pueden observar burbujas. Si existe un derrame pleural importante, se comenzar a drenar y a
recolectar el lquido. Un nuevo pinzamiento instrumental puede provocar la produccin de un nuevo neumotrax y crear un neumotrax a
tensin.

Confirmacin mediante la radiografa de trax

Una vez fijado el tubo, se realizar una radiografa de trax de frente para confirmar su ubicacin; la presencia de una lnea radio opaca identifica al
tubo. Si el orificio del drenaje proximal est fuera del espacio pleural, se debe retirar el tubo y volver a insertar un tubo torcico nuevo.

Complicaciones
La mayora de las complicaciones importantes asociadas a la insercin del tubo torcico incluyen el sangrado y el hemotrax debido a la perforacin
de la arteria intercostal, la perforacin de vsceras (pulmn, corazn, diafragma u rganos intraabdominales), perforacin de estructuras vasculares
importantes (aorta, subclavia), neuralgia intercostal por el traumatismo de los paquetes neurovasculares, enfisema subcutneo, edema por
reexpansin pulmonar, infeccin del sitio de drenaje y empiema. Puede haber problemas tcnicos como el bloqueo intermitente del tubo por cogulos
de sangre, pus, o detritos o, por una posicin incorrecta del tubo, los cuales motivan un drenaje ineficaz.

Cundo se debe retirar el tubo torcico?

Depende de la indicacin que motiv la insercin del tubo torcico. Para un neumotrax, tiene que haber cesado el burbujeo y el pulmn debe estar
totalmente expandido en la radiografa de trax. Si la aspiracin se hizo para evacuar un neumotrax, la mayora de los mdicos hacen una
evaluacin bajo agua para asegurarse que los pulmones siguen expandidos despus de interrumpir la aspiracin. La prctica difiere mucho entre los
mdicos con respecto a la duracin de la observacin luego de la cesacin de la salida de aire y antes de retirar el tubo, o si se pinza o no el tubo
antes de retirarlo, para descartar la persistencia de prdida de aire. Segn los datos disponibles, antes de proceder a la remocin del tubo la mayora
de los mdicos solicita una radiografa de trax 12 a 24 horas despus de la ltima evidencia de escape de aire, para asegurarse que el pulmn
contina completamente expandido. Debido a que la opinin y la prctica estn muy divididas sobre la necesidad de pinzar el drenaje antes de retirar
el tubo, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes al respecto.
Si la indicacin fue para drenar cualquier tipo de lquido pleural, una vez que el volumen drenado es inferior a 200 ml/24 horas, el lquido es seroso, el
pulmn se ha reexpendido en la radiografa de trax y el estado clnico del paciente ha mejorado, se puede retirar el tubo torcico.
Si la condicin del paciente no mejora luego de la insercin del tubo, se recomienda consultar a un cirujano torcico o neumonlogo para hacer un
manejo ms definitivo, como el tratamiento fibrinoltico o la decorticacin quirrgica.

Tcnica para retirar el tubo torcico

El problema ms importante a la hora de retirar el tubo es el riesgo de neumotrax durante ese paso del procedimiento. Una vez ms, la prctica
difiere con respecto al punto en el ciclo respiratorio en el cual el tubo es retirado; al final de la respiracin o al final de la espiracin. Hasta el momento
no ha quedado establecido cul de ellos es superior para prevenir el neumotrax. Durante la preparacin para retirar el tubo, se pueden necesitar dos
personas para ayudar, una puede solicitar al paciente que respire espontneamente y tirar del tubo mientras la otra puede ocluir rpidamente el sitio
de insercin.
Se cortan las suturas de la piel con tcnica estril.
Tener preparadas suturas de nylon o de seda para el caso que se requieran suturas adicionales para cerrar el orificio.
Tener preparadas una gasa estril envaselinada y gasa comn.
Solicitar que el paciente respire espontneamente para realizar una maniobra de Valsalva forzada o inhalar la capacidad total pulmonar luego
de una exhalacin profunda. Si el paciente est con ventilacin mecnica, el tubo se retira al final de la espiracin. Un operador puede tirar del
tubo mientras el otro ocluye rpidamente el sitio con una gasa, hace suturas adicionales para cerrar el orificio y asegura el sitio con vendaje
compresivo. A las 12 a 24 horas se recomienda hacer una radiografa de trax de control. Esta radiografa debe ser inmediata si existe
sospecha clnica de prdida de aire residual o la produccin de un nuevo neumotrax.
Es necesario tener precaucin al retirar el tubo de un paciente con respiracin mecnica. Es muy importante en pacientes que reciben oxgeno
o que requieren presin positiva al final de espiracin, enfermedad pulmonar crnica o cualquier otra razn de prdida persistente de aire o
neumotrax recurrente. En estos casos, la remocin del tubo debe estar supervisada por un mdico altamente experimentado.

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Duracin: 16 minutos

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Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Referencias
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