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Indicaciones
La insercin de un tubo torcico est indicada tanto en situaciones de emergencia como no.
Hemoneumotrax
Ruptura de esfago: con pasaje de contenido gstrico al espacio pleural
No emergencia
Derrame pleural maligno
Tratamiento con agentes esclerosantes o pleurodesis
Derrame pleural recurrente
Derrame paraneumnico o empiema
Quilotrax
Cuidados posoperatorios (por ej., luego de bypass coronario, toracotoma o lobectoma)
Contraindicaciones
Las guas publicadas establecen que no existen contraindicaciones absolutas para el drenaje por medio de un tubo torcico excepto cuando el
pulmn est adherido por completo a la pared del trax debido a un hemotrax. Las contraindicaciones relativas incluyen el riesgo de hemorragia en
pacientes bajo tratamiento anticoagulante o en pacientes con una predisposicin al sangrado o perfiles anormales de coagulacin. Siempre que sea
posible, antes del procedimiento, habr que corregir las coagulopatas y los defectos plaquetarios mediante la transfusin de derivados sanguneos,
como al plasma fresco congelado y las plaquetas.
Equipamiento
La mayora de los hospitales tienen bandejas de insercin de tubo torcico preesterilizadas y empaquetadas. Sus componentes principales son:
a) Un bistur con hoja de tamao 11.
b) Varios instrumentos de diseccin como la pinza curva de Kelly o el frceps arterial.
c) Una jeringa de 10 ml y otra de 20 ml.
d) Una aguja de calibre pequeo (2,5) y una aguja de calibre ms grande para la infiltracin anestsica profunda (tamao 18-21).
e) Un tutor para dirigir la aguja.
f) Tijeras.
g) Una paquete de suturas curvas no absorbibles de tamao 1,0 o mayor, de seda o nylon.
h) Un tubo de trax del tamao apropiado.
i) Debe haber un sistema de drenaje pleural disponible en el comercio como el Pleur-evac (Teleflex Medical), listo para ser utilizado luego de haber
insertado el tubo torcico.
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*El mtodo Seldinger se realiza con un tubo >14 French bajo gua ecogrfica a la cabecera del paciente o en la sala de radiologa.
Tomar el extremo proximal libre del tubo torcico con una pinza o frceps. Mediante la utilizacin de otra pinza o frceps, tomar el extremo distal del
tubo para prepararlo para la insercin.
Preparacin
Si el momento lo permite, explicar el procedimiento al paciente o familiar ms cercano y obtener la firma para el consentimiento informado lo
cual no es posible cuando la insercin del tubo es urgente.
Se coloca al paciente en posicin supina o reclinada. Abducir al mximo el brazo ipsilateral o colocarlo debajo de la cabeza del paciente. El
rea de insercin corresponde aproximadamente al cuarto o quinto espacio intercostal en la lnea axilar anterior, a la altura del pezn. Esta rea
corresponde al borde anterior del latissimus dorsi, el borde lateral del msculo pectoral mayor, el pex debajo de la axila y una lnea por encima
del nivel horizontal del pezna menudo referido como tringulo de seguridad.
Se puede delimitar el rea palpando la clavcula ipsilateral, para luego dirigirse hacia abajo siguiendo la parrilla costal, contando los espacios
intercostales. Una vez que se llega al cuarto o quinto espacio intercostal, se dirige la mano en sentido lateral hasta la lnea axilar anterior. ste
es el punto de incisin. El punto definitivo de insercin se sita en el espacio intercostal por arriba del sitio de incisin.
Marcar con un marcador el punto de incisin en la piel o la parte posterior de una aguja.
Tomar todas las medidas aspticas (lavado de manos, guantes estriles y antiparras, mscara facial).
Preparar un campo estril grande sobre la piel del paciente, usando gasas estriles y solucin de clonhexidina. Cubrir al paciente exponiendo
solo la zona marcada.
En el punto marcado se hace un habn con anestesia en la piel, con solucin de lidocana al 1-2% y una aguja calibre 25. Se inyecta ms
lidocana hacia arriba con un jeringa de 20 ml. Mediante una aguja calibre 21, se anestesia el espacio intercostal donde va a ser insertado el
tubo y se contina anestesiando la superficie peristica. Para asegurar una anestesia ptima se pueden inyectar 10-20 ml de solucin de
lidocana. Mientras se va anestesiando la costilla se busca el borde superior de la costilla y se lo utiliza para introducir en bisel la aguja (o
hacerla marchar sobre l). Utilizando la aspiracin negativa continua a medida que se introduce la aguja por la cresta de la costilla se llega al
espacio pleural, confirmado por la salida de lquido pleural hacia la cmara de la jeringa. Si lo que se evacua es un neumotrax, entonces la
jeringa solo se llenar de aire. Se detiene la entrada de la aguja y se inyecta el resto de lidocana hasta completar la anestesia de la pleura
parietal. Luego, se retiran la jeringa y la aguja por completo.
Incisin y diseccin
Se hace una incisin de 1,5 a 2 cm de longitud paralela a la costilla. Se utiliza una pinza de Kelly o frceps arterial para cortar las capas subcutneas
y los msculos intercostales. La direccin debe atravesar en diagonal hacia arriba el espacio intercostal superior. Una vez disecados los tejidos
subcutneos, se busca la superficie de la costilla que se halla por debajo de este espacio, utilizando un instrumento de diseccin. Luego, se desliza
el instrumento en un solo movimiento hacia arriba, hasta encontrar el borde superior de la costilla, el cual se utiliza equilibrar el instrumento de
diseccin mientras se disecan los msculos intercostales. Una vez alcanzada la pleura parietal, se empuja suavemente el instrumento de diseccin
para atravesarla. Tambin se puede penetrar la pleura en forma digital para evitar punzar el tejido pulmonar adyacente, utilizando el dedo ndice para
explorar el tracto. Una vez que el dedo atraviesa la pleura, se retira la pinza de Kelly. Usar el dedo para palpar dentro de la capa pleural y asegurarse
que el pulmn desaparece de la pleura. Si no lo hace, puede estar indicando la presencia de una adherencia, de manera que la insercin del tubo
puede verse dificultada. (Ya no se aconseja la insercin de un trocar por considerarlo peligroso).
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El extremo distal del tubo torcico se conecta al sistema estril de drenaje pleural. Una vez que el tubo ha sido conectado, se suelta la pinza del
extremo distal; si existe neumotrax, se pueden observar burbujas. Si existe un derrame pleural importante, se comenzar a drenar y a
recolectar el lquido. Un nuevo pinzamiento instrumental puede provocar la produccin de un nuevo neumotrax y crear un neumotrax a
tensin.
Complicaciones
La mayora de las complicaciones importantes asociadas a la insercin del tubo torcico incluyen el sangrado y el hemotrax debido a la perforacin
de la arteria intercostal, la perforacin de vsceras (pulmn, corazn, diafragma u rganos intraabdominales), perforacin de estructuras vasculares
importantes (aorta, subclavia), neuralgia intercostal por el traumatismo de los paquetes neurovasculares, enfisema subcutneo, edema por
reexpansin pulmonar, infeccin del sitio de drenaje y empiema. Puede haber problemas tcnicos como el bloqueo intermitente del tubo por cogulos
de sangre, pus, o detritos o, por una posicin incorrecta del tubo, los cuales motivan un drenaje ineficaz.
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Duracin: 16 minutos
Referencias
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