ESCUELA DE ENFERMERIA Y ESPECIALIDADES PARAMDICAS DE LA

CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL VILLA DOMINICO

MATERIA: Enfermera Materno Infantil
DOCENTE: PROF. Silvia Gmez
TEMA: HEMORRAGIAS AL COMIENZO DEL EMBARAZO
ABORTO
Aborto significa interrupcin del embarazo antes de la viabilidad del feto. La viabilidad
se alcanza cerca de las 20 a las 24 semanas de gestacin con un peso fetal mayor de
500g o una longitud cfalo-caudal de 18cm y se define como el punto en el cual el feto
puede sobrevivir en el ambiente extrauterino. Con la creciente tecnologa de los
cuidados neonatales los lmites de la viabilidad detal se estn volviendo cada vez ms
bajos y se estn usando pautas de tratamiento ms intensivo para cualquier beb que
tenga una mnima posibilidad de supervivencia.
Existen tres tipos de aborto:
1- Aborto espontneo, cuyo origen son causas naturales.
2- Aborto Teraputico, que es una interrupcin deliberada de un embarazo
preciable por razones mdicas.
3- Aborto Electivo, que consiste en la interrupcin intencional de un embarazo
preciable por razones personales.
ABORTO ESPONTNEO
Un aborto espontneo precoz se produce antes de las 12 semanas de gestacin. Un
aborto espontneo tardo entre las 12 y 20 semanas de gestacin.
Ms de la mitad de los abortos espontneos tienen su origen en anomalas del desarrollo
embrionario, defectos cromosmicos y trastornos hereditarios. Ms del 80% de los
abortos espontneos son precoces y tienen lugar en las primeras doce semanas de
gestacin.
Las posibles causas de los abortos precoces incluyen:
-desequilibrios endocrinos (desequilibrios en la fase ltea, diabetes mellitus)
-factores inmunolgicos
-infecciones (bacterianas chamydia)
-trastornos sistmicos (lupus eritematoso)
-factores genticos (alteracin cromosomita)
-uso de drogas y frmacos.
Los abortos espontneos tardos por lo general se deben a:
-edad materna avanzada,
-paridad mltiple.
-infecciones crnicas.
-incompetencia cervial
-anomalas del tracto reproductor.
-uso de drogas, desnutricin.
Poco se puede hacer para evitar las prdidas de los embarazos que obedecen a causas
genticas pero la correccin de los trastornos maternos, la inmunizacin contra
enfermedades infecciosas, los cuidados prenatales adecuados y el tratamiento de las
complicaciones del embarazo pueden hacer mucho para prevenir el aborto espontneo.

TIPOS DE ABORTOS
Los tipos de aborto espontneo incluyen:
*Amenaza de aborto
*Aborto inevitable.
*Aborto incompleto.
*Aborto completo.
*Aborto retenido.
SIGNOS Y SNTOMAS
Los signos y sntomas del aborto espontneo dependen de la duracin del embarazo.
Una vez que ste se ha diagnosticado, la hemorragia uterina, las contracciones y el dolor
son signos que deben considerarse como una amenaza de aborto hasta que se demuestre
lo contrario.
Si el aborto se produce antes de la sexta semana de embarazo la mujer puede referir un
flujo menstrual profuso. El aborto que se produce entre la 6 y 12 semanas de embarazo
produce una molestia moderada y prdida sangunea escasa. Despus de la semana 12 se
caracteriza por dolor ms intenso, similar al del parto debido a que debe expulsarse el
feto. El diagnstico del tipo de aborto se basa en los signos y sntomas presentes.
Los signos de amenaza de aborto incluyen manchado de sangre, pero con el orificio
cervical cerrado. Puede haber dolor uterino leve.
El aborto inevitable y el incompleto cursan con una hemorragia de moderada a
profusa con el orificio cervical abierto. En la hemorragia pueden aparecer tejidos.
Tambin puede haber calambres uterinos entre leves e intensos. El aborto inevitable a
menudo se acompaa de rotura de membranas y dilatacin del cervix la certeza lo da la
expulsin de productos de la concepcin. A la auscultacin de los latidos fetales son
prcticamente nulos.
Un aborto incompleto comprende la expulsin del feto con retencin de la placenta.
En un aborto completo se expulsan todos los tejidos fetales, el orificio est cerrado y
puede haber un leve sangrado. Puede haber dolor uterino leve.
El trmino aborto retenido se refiere a un embarazo en el cual el feto ha muerto pero el
aborto espontneo no se ha producido. Puede diagnosticarse por ecografa despus de
que el tero detiene su crecimiento o incluso lo disminuye. Puede no haber hemorragia
ni dolor y el orificio cervical permanece cerrado. Si los productos de la concepcin se
retienen despus de un aborto retenido, puede calcificarse formando un lithopedion
uterino o piedra de la matriz
El aborto precoz recurrente (habitual) espontneo es la prdida de tres o ms
embarazos preciables.
Los abortos espontneos pueden volverse spticos, aunque sta no es una situacin
habitual. Los sntomas del aborto sptico incluyen fiebre y dolor abdominal. La
hemorragia vaginal que puede variar de leve a profusa, por lo general es ftida.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico depende de la clasificacin del aborto espontneo y de los signos
y sntomas. La amenaza de aborto puede tratarse con reposo en cama y cuidados de
apoyo.
El tratamiento de seguimiento depende de si la amenaza progresa hasta aborto
inminente o los sntomas ceden y el embarazo permanece intacto.

La dilatacin y el legrado generalmente se usan para tratar los abortos inevitables e

incompletos. Los completos por lo general no requieren tratamiento a menos que la
mam presente hemorragia o se infecte.
El aborto retenido terminar de manera espontnea en la mayora de los casos, pero si
esto no sucede obstetra o gineclogo evacuar el tero para prevenir la coagulacin
intravascular diseminada o la sepsis.
Si se produce infeccin, se comienza con la terapia antibitica y el tratamiento del
shock sptico.
CUIDADOS DE ENFERMERA
VALORACIN: En el momento de la hospitalizacin de la paciente la enfermera
realiza una historia que incluya motivo de consulta, dolor, hemorragia y fecha de ltima
menstruacin para determinar la duracin aproximada del embarazo. Los datos iniciales
incluyen signos vitales, embarazos anteriores, prdidas anteriores, tipo y localizacin
del dolor, cantidad y naturaleza de la hemorragia, estado emocional. Es frecuente que la
paciente se sienta ansiosa y temerosa referente a lo que pueda sucederle a ella y a su
embarazo.
Los hallazgos de laboratorio son caractersticas del aborto. La subunidad beta debe
duplicarse cada 1 a 4 das hasta los 70 das de gestacin. Si se sospecha un aborto
espontneo, se determinan dos niveles de beta-HCG con 48 has de intervalo. Si el
embarazo en curso es normal sta se duplicar. Puede utilizarse la ecografa para
determinar la presencia de saco gestacional viable. Puede que haya anemia como
resultado de la prdida de sangre (niveles de hemoglobina inferior a los 10,5g/dl). Si
hay infeccin el recuento de leucocitos ser mayor a 12000/ml.
PLAN DE CUIDADOS: Despus de la valoracin, los cuidados se centran en la
estabilizacin fisiolgica. Se coloca una va perifrica, se toman muestras para
laboratorio y ecografa para confirmar el diagnstico.
Para la amenaza de aborto se medica con PROLUTON para mantener los niveles de
progesterona. Este puede ser simple o de depsito. El simple se administra 100mg cada
6 a 8hs y el de depsito 500mg una vez por semana por va intramuscular. La
medicacin se acompaa con reposo absoluto y vigilancia de las prdidas ya que esta
hemorragia puede transformarse en un aborto en curso. El mdico es el encargado de la
auscultacin de los latidos fetales. Se realiza higiene perineal (una vez con jabn neutro
y una con pervinox).
En el aborto en curso se suspende el proluton, se mantiene la va, se prepara a la mam
para el legrado evacuatorio, se rasura, se la mantiene en ayunas, colocacin de vac.
antitetnica. En el posquirrgico controlar la va y la sonda vesical (si es que tiene),
valoracin neurolgica, si responde a ordenes simples, relleno capilar, expresin
uterina en el momento de la higiene perineal. Antes de que la paciente se levante por s
sola se observan la salida de cogulos a travs de la vagina, se coloca apsito estril. Si
por ecografa se comprueba que el aborto es completo se trata a la paciente como una
purpera, se deben controlar los loquios. En el caso que el aborto sea casi en el 5 o 6
mes se deben vendar las mamas en forma ajustada para inhibir la salida de leche y se
administra foliculina para inhibir la produccin de leche.
Controlar y dar apoyo emocional.
Si la mam es Rh (-) antes de las 72hs aplicar inmunoglobulina anti Rh para
isoinmunizacin.

Despus de la evacuacin del tero pueden prefundirse de 10 a 20 unidades de oxitocina

en 1000ml para prevenir la hemorragia. Cuando hay hemorragia excesiva despus del
aborto pueden utilizarse ergonovina (puede darse de 3 a 4 dosis de 0,2mg VO o IM
cada 4hs si la mam est normotensa) o carboprost trometamina (derivado de
prostaglandinas) 1 dosis de 25mg IM cada 15 a 90min hasta completar 8 dosis, ambas
para contraer el tero.
Se administran antibiticos y analgsicos segn necesidad.

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CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL VILLA DOMINICO
MATERIA: Enfermera Materno Infantil
DOCENTE: PROF. Silvia Gmez
TEMA: HEMORRAGIAS AL COMIENZO DEL EMBARAZO
INCOMPETENCIA CERVICAL
Este problema se caracteriza por la dilatacin indolora del orificio cervical sin dilatacin
ni contracciones uterinas en el segundo trimestre o al principio del tercer trimestre del
embarazo.
El resultado puede ser el aborto espontneo o el parto pretrmino.
La incompetencia cervical aparece en ms del 20% de las prdidas del embarazo en el
segundo trimestre,
ETIOLOGIA
Los factores etiolgicos incluyen un antecedente de desgarros cervicales previos durante
un parto, dilatacin cervical excesiva para un legrado o biopsia, cerviz corto congnito o
anomalas uterinas.
El diagnstico es difcil y se basa en los antecedentes clnicos. Generalmente puede
hacerse un diagnstico de presuncin en una mujer que presenta una dilatacin cervical
apreciable y prolapso de las membranas a travs del cervix sin parto. Tambin puede
sospecharse esta afeccin en una paciente con antecedentes de interrupciones
espontneas del embarazo repetidas en el segundo trimestre.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento conservador consiste en reposo en cama, hidratacin y tocolisis
(inhibicin de las contracciones uterinas). Puede llevarse a cabo un CERCLAJE
CERVICAL.
Durante la gestacin pueden realizarse los de tipo McDonald, con banda de fascia
homloga o con sutura no absorbible (Mersilene) alrededor del cervix por debajo de la
mucosa para constreir el orificio cervical interno del cervix.
La continuacin exitosa del embarazo hasta la viabilidad o posterior a ella se produce en
cerca del 40% de las mujeres afectadas siempre y cuando las membranas permanezcan
intactas y el cervix no se dilate ms de 3 centmetros no se borre ms del 50% en el
momento de la correccin.
La sutura se deja en su lugar hasta cerca del trmino cuando puede retirarse y permitirse
que comience la dilatacin espontnea. Este procedimiento debe repetirse con cada
embarazo.
Un segundo mtodo comprende la colocacin de una ligadura de forma de bolsa de
tabaco para mantener el cervix cerrado durante el embarazo. En el cerclaje de Shirodkar
la sutura puede permanecer en su lugar de manera permanente en la mujer que prev
futuros embarazos. Los partos se tienen por cesrea.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
VALORACIN: Enfermera valorara las reacciones previas al estrs y lo apropiado de
las respuestas de afrontamiento, ya que la incompatibilidad cervical por lo general se
diagnostica cuando la mujer ha perdido uno o dos embarazos, caso que lleva a un

sentimiento de culpa. La paciente necesita del apoyo tanto de la parte profesional como
de sus familiares.
Los cuidados se centran en el autoconcepto, su capacidad de afrontar la posible perdida
del embarazo y su grado de comprensin de los tratamientos.
La mam tiene un riesgo elevado de rotura prematura de membrana, infeccin y
dilatacin pretrmino despus de la correccin quirrgica del cervix
Si se realiza cerclaje deben vigilarse la presencia de contracciones, RPM e infeccin. Se
recomienda el autocuidado y vigilancia, e indica previo al alta la necesidad de control y
cuidados.
La enseanza para el alta se centra en los signos y sntomas de dilatacin pretermino,
RPM, e infeccin.
Los cuidados para el hogar estn orientados al reposo en cama, restriccin de la
actividad y signos de advertencia. Debe instruirse a la mujer sobre la toma de los
medicamentos tocolticos si estn prescritos, las respuestas esperadas y los posibles
efectos colaterales. Pueden administrarse tocolticos en forma profilctica para prevenir
las contracciones y la dilatacin.
A medida que la paciente se aproxima a la fecha probable de parto se toma una decisin
referente a la va del mismo. Si se desean embarazos futuros y se ha llevado a cabo un
cerclaje de Shirodkar, puede programarse un parto por cesrea y se deja la banda
intacta. Si no se desean embarazos futuros o existe un cerclaje de McDonal, la sutura se
libera y se permite la dilatacin. Si el tratamiento no ha tenido xito y el feto nace antes
de la viabilidad debe ofrecerse el apoyo apropiado para el duelo. Si el feto nace
prematuro son necesarios orientacin y apoyo.
EMBARAZO ECTPICO
El embarazo ectpico es aquel en el cual el huevo fertilizado se implanta fuera de la
cavidad uterina. Cerca del 95% de los embarazos ectpicos se producen en la trompa de
Falopio, la mayora en el lado derecho por razones desconocidas. Otros lugares pueden
ser el ovario, la cavidad abdominal y el cervix
El embarazo ectpico es una causa importante de morbilidad y mortalidad maternas y se
le atribuyen hasta el 10% de las muertes maternas.
La mayora de los embarazos extrauterinos proceden de malformaciones que impiden o
evitan el paso del huevo fertilizado a travs de la trompa de Falopio (como son las
adherencias peritubricas despus de una enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis o intervenciones tubricas o plvicas). Otros factores de riesgo incluyen
madres de ms de 35 ao, historias de infertilidad, tabaquismo, uso de dispositivo
intrauterino, factores hormonales que interfieren con la motilidad del huevo fecundado y
fertilizacin in vitro.
El embarazo ectpico se clasifica de acuerdo con el lugar de la implantacin. El tero es
el nico rgano capaz de contener y mantener un embarazo a trmino. No obstante, en
algunos casos un embarazo abdominal con parto por laparotoma puede resultar en un
beb vivo.
SIGNOS Y SNTOMAS
La ausencia de un perodo menstrual, una masa anexial y el dolor pueden sugerir un
embarazo tubrico no roto. El dolor puede progresar desde sordo hasta tipo clico
cuando las paredes tubricas sufren estiramiento; adems, puede ser unilateral, bilateral
o difuso en todo el abdomen. Hay una hemorragia vaginal anormal en el 50 a 80% de

las mujeres. Si el embarazo ectpico se rompe, el dolor aumenta. Este dolor puede ser
generalizado, unilateral o agudo profundo en las fosas ilacas causado por la sangre que
irrita el peritoneo. Puede aparecer dolor referido al hombro izquierdo como resultado de
irritacin diafragmtica
(Nervio frnico) causada por la sangre en la cavidad peritoneal. La mujer puede
presentar signos de shock relacionado con la cantidad de sangre en la cavidad
abdominal y no necesariamente con la hemorragia vaginal evidente. En un embarazo
ectpico intraabdominal roto no tratado, puede aparecer una equimosis azul alrededor
del ombligo (signo de cullen) que indica hemoperitoneo.
DIAGNSTICO MDICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico diferencial del embarazo ectpico comprende la consideracin de
numerosos trastornos que comparten muchos signos y sntomas (apendicitis, salpingitis,
torsin ovrica, infeccin del tracto urinario). La valoracin diagnstica incluye las
pruebas de laboratorio y la ecografa vaginal.
Laboratorio incluye la medicin de hemoglobina, hematocrito, subunidad beta (HCG
gonadotropina corinica humana), niveles sricos de progesterona, leucocitos.
La ecografa vaginal para determinar el lugar de implantacin del embrin.
El problema principal en el tratamiento del embarazo ectpico es la hemorragia, que
debe controlarse con eficacia y rapidez. Deben estar disponibles las transfusiones de
sangre. Se lleva a cabo una laparotoma inmediatamente despus del diagnstico, se
evacuan la sangre y los cogulos y se controlan los vasos sangrantes. Se realiza la
extirpacin del embarazo a travs de una incisin en la trompa de Falopio o la escisin
de una seccin de la misma con el fin de conservarla. Si est gravemente afectada debe
resecarse (salpingectoma).
El embarazo ovrico puede tratarse con reseccin en cua pero puede ser necesaria la
ooforectoma total dependiendo del lugar donde se localice.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Un retraso mensual seguido de una hemorragia vaginal leve pueden ser indicios de un
embarazo ectpico. Si la mujer tiene una hemorragia interna la valoracin revelar
vrtigo, dolor en el hombro, hipotensin y taquicardia.
El examen fsico revela dolor unilateral sobre la trompa y el ovario y a menudo se palpa
una masa anexial. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento bajo de beta-HCG, la
ecografa determina con exactitud el lugar de insercin.
Los cuidados pre y postoperatorios generales son apropiados para la mujer que requiere
intervencin quirrgica. La enfermera debe verificar el Rh y los anticuerpos de la mujer
para administrar la inmunoglobulina Rh si es necesario
La enseanza para el alta es similar a la de la mujer que ha tenido un aborto espontneo.
Debe aconsejarse a la mujer que utilice un mtodo anticonceptivo durante por lo menos
tres meses despus de un embarazo ectpico para dar tiempo a que el organismo se
restablezca antes de intentar un nuevo embarazo.
MOLA HIDATIDIFORME (Embarazo Molar)
La Mola Hidatidiforme es uno de los dos tipos de enfermedades trofoblsticas
gestacionales. Es una neoplasia (formacin de nuevas clulas) benigna del corin
(primer esbozo de la placenta, se deforman las vellosidades). Existen dos tipos
diferentes de mola hidatidiforme: la completa (o clsica) y la parcial.

Se desconoce la etiologa aunque puede haber un defecto ovular o una deficiencia

nutricional. Las mujeres que tienen un riesgo mayor de mola son aquellas que han sido
sometidas a estimulacin de la ovulacin, quienes estn al comienzo de la adolescencia
o las que son mayores de 40 aos, mujeres multparas.
TIPOS
La mola completa resulta de la fertilizacin de un huevo cuyo ncleo se ha perdido o
est inactivo. La mola se parece a un racimo de uvas blancas. Las vesculas hidrpicas
(llenas de lquido viscoso) crecen con rapidez y hacen que el tero se encuentre ms
grande de lo esperado para la duracin del embarazo. Por lo general, la mola completa
no contiene feto, placenta, membranas amniticas ni lquido. La sangre materna no tiene
placenta para recibirla; por lo tanto, se presenta hemorragia hacia la cavidad uterina y
hemorragia vaginal. En cerca del 20% de los casos de la mola completa puede
producirse una progresin hacia coriocarcinoma.
En una mola parcial pueden presentar partes embrionarias o fetales y un saco amnitico.
Por lo general hay anomalas congnitas. El potencial de transformacin maligna es
mucho menor, inferior al 5%.
SIGNOS Y SNTOMAS
Los signos y sntomas de la mola completa al comienzo pueden ser indistinguibles de
los de un embarazo normal. Ms adelante se produce la hemorragia vaginal en casi el
95% de los casos. La descarga vaginal puede ser marrn oscuro o rojo brillante, ya sea
escasa o profusa. Puede continuar durante varios das o de manera intermitente durante
semanas. Al comienzo el tamao del tero es bastante ms grande de lo que se espera
para la fecha de gestacin. La anemia por la prdida de sangre, nuseas, vmitos
excesivos y el dolor abdominal son algunas de las manifestaciones ms notorias.
La gestosis afecta a cerca del 15% de los casos, por lo general entre la semana 9 y 12 de
gestacin. Todo sntoma de hipertensin inducida por el embarazo antes de la
semana 24 puede sugerir la presencia de una mola hidatidiforme.
Es menos comn la presencia de hipertiroidismo y embolia pulmonar de elementos
trofoblsticos, pero son complicaciones graves de esta situacin.
Las molas parciales causan pocos de estos sntomas y pueden confundirse con un aborto
incompleto o retenido.
La expulsin de las vesculas puede producirse hacia la semana 16, no hay movimientos
fetales ni frecuencia cardiaca, no se puede palpar partes fetales. Algunas mujeres tienen
signos y sntomas de hipertiroidismo.
DIAGNSTICO MDICO Y TRATAMIENTO
La mayora de las molas se abortan por s solas. Si se expulsan las vesculas hidrpicas
por la vagina y la mujer guarda una muestra, puede hacerse el diagnstico en el
momento. Las pruebas diagnsticas para confirmar incluyen la ecografa y laboratorio
de la subunidad beta-HCG. En la ecografa se observa un patrn difuso como una
tormenta de nieve, el ttulo de la beta-HCG permanece elevado o elevado por encima de
los valores normales.
El legrado es el mtodo teraputico para evacuar la mola. Las mujeres que no quieren
conservar la funcin reproductiva pueden elegir la histerectoma para la evacuacin de
la mola y esterilizacin a consecuencia.
No se debe inducir el parto con agentes oxitcicos o prostaglandinas a causa del
aumento del riesgo de hemorragia. Es necesario administra inmunoglobulina Rho a las
mujeres Rh(-) para prevenir la isoinmunizacin.

El tratamiento de control incluye exmenes frecuentes fsicos y plvicos con mediciones

de la beta HCG srica dos veces a la semana hasta que el nivel caiga hasta la cifra
normal y permanezca as durante tres semanas. Se realizan controles mensuales durante
seis meses, despus cada dos meses hasta completar el ao. Se recomienda no volver a
embarazarse durante un ao.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
La valoracin de enfermera durante los controles prenatales debe incluir la observacin
de signos de embarazo molar durante las primeras 20 semanas.
La altura uterina que excede la edad gestacional, por lo que si no hay hemorragia hay
que descartar el embarazo mltiple. Puede haber vmitos, pero no los normales a
cualquier inicio de embarazo sino muy intensos. Los niveles de HCG estn
excesivamente elevados. Presencia de hipertensin inducida por el embarazo (gestosis)
Cuidados: apoyo emocional (grupo de autoayuda, contencin familiar) preparacin
para el legrado evacuatorio, (rasurado, higiene perineal, colocacin de apsito estril,
va perifrica, sonda vesical). Cuidados posquirrgicos (valoracin del estado de
conciencia, higiene perineal con expresin uterina). Se le informa que por lo menos
durante un ao es no aconsejable un nuevo embarazo. Educacin anticonceptiva.
Vacunacin preventiva inmunoglobulina anti Rh
CORION CARCINOMA
El corion carcinoma es una neoplasia fuertemente maligna, muchas veces precedidas
por una mola donde no se cumpli el ao de anticoncepcin. Es una masa tumoral que
crece muy rpido, que invade el tero como msculos y sus vasos sanguneos, por lo
que produce necrosis.
SIGNOS Y SINTOMAS
La hemorragia que persiste luego de la evacuacin de la mola hidatidiforme por lo
general es el signo ms sugestivo de un corion carcinoma. Otros signos clnicos
incluyen dolor abdominal y uterino y aumento del tamao de los ovarios. Los signos de
metstasis incluyen sntomas pulmonares (disnea y tos), metstasis cerebral y en vagina.
El diagnstico casi siempre se confirma por la elevacin o meseta de los niveles de
HCG despus de la evacuacin del embarazo molar.
Con frecuencia la histerectoma con quimioterapia adyuvante es el tratamiento de
eleccin de los tumores no metastticos en mujeres que han terminado su paridad. Para
la mujer que desea preservar su fertilidad se resuelve por la quimioterapia con un solo
agente (metotrexate). En los casos de alto riesgo (metstasis mltiples) se combinan
ms de un agente citosttico.
Las tasas de curacin en los grupos de bajo riesgo son casi tan buenas como las
enfermedades non metastsica (casi un 100%9.
El seguimiento despus de la quimioterapia se basa en los niveles sricos de HCG
obtenidos una vez al mes durante seis meses y despus un mes s y otro no durantes seis
meses, cada tres meses durante un ao y cada seis meses de manera indefinida. Se
necesita anticoncepcin durante el primer ao de tratamiento. Los anticonceptivos
orales y los mtodos de barrera son aconsejables. Se recomiendo no volver a intentar un
embarazo por lo menos por cinco aos, posterior al tratamiento.

ESCUELA DE ENFERMERIA Y ESPECIALIDADES PARAMDICAS DE LA

CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL VILLA DOMINICO
MATERIA: Enfermera Materno Infantil II
DOCENTE: PROF. Silvia Gmez
TEMA: HEMORRAGIAS DEL FINAL DEL EMBARAZO
Los trastornos hemorrgicos del final del embarazo incluyen la placenta previa, el
desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (abrupto de placenta) y las
variaciones en la insercin del cordn y variaciones placentarias.

PLACENTA PREVIA
Se define como placenta previa a la implantacin de la misma en el segmento inferior
del tero.
Clasificacin:
Est basada en la mayor o menor proporcin de la placenta que ocupa la zona baja del
tero.
Comprende 4 tipos:
Placenta Oclusiva Total: recibe este nombre cuando ocluye totalmente el orificio
cervical interno.
Placenta Oclusiva Parcial: slo ocupa parcialmente el orificio cervical interno.
Placenta Precia Marginal: cuando el borde inferior placentario llega hasta el
orificio cervical interno.
Placenta Lateral: aqu el borde inferior de la placenta se encuentra a menos de
7cm del orificio cervical interno.
La frecuencia con que se da la placenta previa es entre el 0,6 y el 1,4%. Es ms
frecuente en multparas y en pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas, (cesreas,
miomectomas y lesiones por legrado uterinos).
SINTOMATOLOGIA
El sntoma dominante es la hemorragia. sta se presenta en forma espontnea, es roja
rutilante, no se acompaa de dolor o de contracciones uterinas y se repite a intervalos
variables.
Generalmente aparece en los ltimos meses del embarazo y ms raramente al iniciarse
el trabajo de parto. Su intensidad depende del tipo de placenta previa, siendo ms
intensa en las oclusivas.
La hemorragia en este perodo del embarazo se explica porque comienza a ampliarse el
segmento inferior uterino debido al crecimiento del tero, producindose el
despegamiento de algunos cotiledones de su insercin decidual.
DIAGNSTICO
Se basa en el interrogatorio, el examen clnico y los mtodos auxiliares. En el
interrogatorio la paciente refiere una hemorragia indolora, de aparicin brusca y de
intensidad progresiva. El examen clnico demostrar la ausencia de contracciones
uterinas o hipertona, los latidos fetales sern normales siempre que la hemorragia no
sea tan intensa que afecte el estado general de la madre e indirectamente el del feto.
La especuloscopa confirma que la sangre proviene de la cavidad uterina.

El tacto vaginal debe realizarse con mucho cuidado y en un ambiente quirrgico, ya que
puede producir ms hemorragia al lesionar los cotiledones placentarios.
El mtodo auxiliar de diagnstico es la ecografa abdominal, ya que permite localizar la
placenta con gran precisin.
Las placentas previas diagnosticadas antes de la semana 32, debern ser confirmadas
entre las semanas 33 y 36. Esto es debido a que en los ltimos meses de embarazo
pueden emigrar, por el crecimiento del tero y la formacin del segmento inferior,
modificando el diagnstico de placenta previa.
DIAGNSTICO DEIFERENCIAL
En esta etapa del embarazo se impone el diagnstico diferencial con:
-desprendimiento normoplacentario: aqu la hemorragia es ms oscura, menos
abundante y acompaada de dolor abdominal, por las contracciones o hipertona del
tero.
-rotura del seno marginal y vasa previa: ambos cuadros son similares a la placenta
previa y el diagnstico diferencial se hace por la ecografa, cuando demuestra que la
insercin placentaria es normal.
-causas ginecolgicas: para descartar causas ginecolgicas de sangrado siempre debe
realizarse un buen examen del cuello uterino y de las paredes vaginales.
PRONSTICO
El riesgo materno aumenta por la mayor frecuencia de hemorragias, adherencias
patolgicas de la placenta, indicaciones de cesrea y atona uterina posparto. La
mortalidad materna en estos casos puede llegar al 1,5%. El riesgo fetal tambin se eleva
por el aumento de la prematuridad, la anemia fetal y la mayor incidencia de bajo peso al
nacer, ya que la placenta se encuentra ubicada en una zona poco apta para la nutricin.
La mortalidad fetal oscila entre el 25 y el 40%
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en aspectos generales y en la conducta del obstetra.
Aspectos generales: cuando la hemorragia es grave y compromete la vida materna se
interrumpir el embarazo cualquiera sea la edad gestacional y el estado fetal.
Previo a la cesrea se debe compensar hemodinmicamente a la madre.
Si la hemorragia es leve o moderada se indica la internacin de la paciente, con reposo
absoluto y control de la hemorragia y de los signos vitales. Se evaluar la anemia y el
estado de coagulabilidad sangunea, con pruebas de laboratorio y se solicitar
valoracin cardiolgica y grupo sanguneo y RH. Se indicar tero inhibicin,
valoracin de la madurez y vitalidad fetal y se solicitar con urgencia una ecografa para
certificar el diagnstico.
La paciente deber permanecer internada y en reposo absoluto, hasta que el feto alcance
la madurez y se realice el parto.
Debido al gran riesgo de hemorragia y a la necesidad de posibles transfusiones, es
necesario tener siempre sangre suficiente disponible.
Conducta obsttrica: La va de terminacin del embarazo depende del tipo de placenta
previa. En las placentas oclusivas totales o parciales siempre ser por cesrea, ya sea
con feto vivo o muerto. En las placentas marginales o laterales depender de varios
factores a saber: la madurez fetal, la presencia o no de trabajo de parto y la intensidad de
la hemorragia.
En los embarazos de 37 semanas o ms, si la hemorragia es leve, se puede esperar el
inicio espontneo del trabajo de parto. Una vez iniciado ste es conveniente la rotura

precoz de la bolsa, para favorecer el descenso de la presentacin y as producir la

compresin del borde placentario, lo cual provocar la hemostasia. Si se decide el parto
por va vaginal debe ser con control obsttrico muy estricto durante todo el trabajo de
parto.
Cuando la edad gestacional es menor de 36 semanas, la hemorragia es leve o moderada
y la paciente no se encuentra en trabajo de parto se indicar tero inhibidores y
evaluacin de la madurez fetal. De ser positiva la madurez, la conducta es igual a la de
los embarazos de 37 semanas; si es negativa se continuar con la tero inhibicin hasta
la madurez fetal, cuando la intensidad de la hemorragia lo permite.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE MEMBRANA

(PLACENTA)
Se denomina desprendimiento prematuro de placenta normoinserta al desprendimiento
total o parcial de la placenta antes de la expulsin fetal y luego de la semana 20 del
embarazo.
Se lo llama tambin ABRUPTIO PLACENTARIO. La frecuencia en que se da oscila
entre el 0.5 y el 1%
ETIOLOGIA
La causa ms frecuente es la preeclampsia, ala cual se asocia en el 40-60%. Entre otras
causas podemos mencionar a los traumatismos, evacuacin brusca del contenido
uterino, cuando ste se halla sobredistendido, como sera en los casos de polihidramnios
y embarazos mltiples.
PATOGENIA
En los casos de preeclampsia se ha podido observar una arteriolitis aguda degenerativa
de las arteriolas espiralazas. Esto produce una irrigacin defectuosa del endometrio,
determinando una necrosis de la decidua basal. Al desprenderse la placenta, la sangre
proveniente de los espacios intervellosos se acumula entre esta y la pared uterina,
formndose el hematoma retroplacentario, cuyo tamao depende de la extensin del
rea desprendida. La sangre acumulada o hematoma retroplacentario puede evolucionar
de tres formas:
1- Aumenta progresivamente de tamao y va disecando hasta separar totalmente el
feto y los anexos de la pared uterina.
2- Puede romper las membranas ovulares e introducirse en la cavidad amnitica.
3- Labrarse un camino, separando las membranas ovulares de la pared uterina,
hacia el orificio cervical interno y exteriorizarse.
CLASIFICACIN
La clasificacin ms comn del abruptio de placenta se hace de acuerdo con el tipo y la
gravedad.
Grado 0: la paciente no tiene sntomas pero se palpa un cogulo retroplacentario
pequeo despus del parto. Se produce un desprendimiento de menos de 10% de la
superficie total de la placenta.
Grado 1: la paciente presenta hemorragia vaginal quizs con dolor uterino y tetania leve
pero no hay sufrimiento de la madre ni del feto. Cerca del 10 al 20% de superficie de la
placenta est desprendida.

Grado 2: la paciente tiene dolor uterino y tetania con o sin evidencia externa de
hemorragia. La madre no est en shock pero hay sufrimiento fetal. Hay un
desprendimiento de cerca del 20 al 50%.
Grado 3: la tetania uterina es intensa, la madre est en shock (aunque puede no haber
hemorragia evidente) y el feto est muerto. A menudo la madre presenta una
coagulopata. Hay un desprendimiento de ms del 50%.
Estos grados a menudo se clasifican como leve (grado 1), moderado (grado 3) y grave
(grado 3)
SINTOMATOLOGA
Es variada y depende de la superficie placentaria desprendida. Cuando es pequea
puede ser asintomtica ya que los estados fetales y/o maternos no se alteran.
-Cuando el desprendimiento abarca menos de 1/3 de la superficie de insercin, se
presentan signos de anemia ms o menos aguda, prdida de sangre oscura por la vagina,
el tero se encuentra irritable, doloroso y algunas veces hasta con cierto grado de
hipertono: el feto puede presentar signos de sufrimiento (taquicardia y/o bradicardia). El
trastorno de la coagulacin intravascular est ausente o es mnimo.
-Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3 el cuadro que presenta la paciente es de
mayor gravedad y peligro, tanto para la madre como para el feto, se observan signos de
shock hipovolmico materno (si la causa del desprendimiento es la gestosis hipertensiva
la hipotensin puede estar enmascarada), hipotona uterina cuya forma ms grave es el
ttanos uterino (60%). El tero puede aumentar de tamao por el crecimiento de
hematoma retroplacentario y se constata ausencia de los latidos fetales por la muerte
del mismo. Aparecen trastornos de la coagulacin materna.
Resumiendo: el desprendimiento puede presentar algunos o la totalidad de los siguientes
sntomas:
MATERNOS: dolor abdominal, hipertona uterina, hemorragia genital oscura, signos de
anemia y/o shock, trastornos de la coagulacin.
FETALES: sufrimiento fetal agudo en casos moderados o ausencia de latidos en casos
graves.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se presenta con:
1- Placenta Previa: aqu la hemorragia es ms roja y abundante, no existiendo
hipertona uterina.
2- Rotura Uterina: existe el antecedente de una operacin en el tero o de un
traumatismo.
3- Rotura de Seno Marginal y sangrado de Vasa Previa: ambos cuadros semejan
ms a la placenta previa.
PRONSTICO
El pronstico materno puede llegar, en los casos graves, a una mortalidad del 20%. El
pronstico fetal es ms grave ya que, en los cuadros moderados el feto puede morir en
el 30% de los casos y en los graves en el 100%
TRATAMIENTO
Hecho el diagnstico, el tratamiento debe instalarse rpidamente. El mismo consiste en
el control de la anemia y/o shock materno y en la evacuacin del tero. sta se realizar
con la cesrea. Si la paciente se encuentra en el perodo expulsivo, que evoluciona
rpidamente, y las condiciones del canal del parto son muy favorables, puede intentarse
terminar el parto por va vaginal. En los casos donde exista un sufrimiento fetal y la

hemorragia no sea intensa, puede indicarse la uteroinhibicin, para disminuir la

hipertona uterina, mientras se prepara a la paciente para la ciruga.
En el posparto inmediato debe controlarse la correcta retraccin uterina, recordando lo
frecuente que es en estos casos la atona.

ESCUELA DE ENFERMERIA Y ESPECIALIDADES PARAMDICAS DE LA

CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL VILLA DOMINICO
MATERIA: Enfermera Materno Infantil II
DOCENTE: PROF. Silvia Gmez
TEMA: HEMORRAGIAS DEL POSTPARTO
HEMORRAGIA DEL POSTPARTO
La hemorragia del postparto es un evento potencialmente mortal que puede aparecer
caso inesperadamente y a menudo pasa desapercibido hasta que la madre tiene sntomas
profundos. Esta complicacin requiere de un tratamiento intensivo para evitar la
morbilidad y mortalidad materna.
la incidencia de hemorragia postparto vara. Segn la definicin tradicional que
contempla una prdida de sangre superior a 500ml para un parto vaginal y 1000ml para
una cesrea.
Al definir la hemorragia del postparto el mdico debe reconocer que la prdida de
sangre es tan importante como los signos y sntomas clnicos. Generalmente la mujer
tolera bien una prdida de sangre superior a los 1000ml sin presentar cambios
significativos en la presin arterial o el gasto cardaco. Desde el punto de vista clnico
un criterio mas objetivo determina que la hemorragia es un cambio del 10% en el
hematocrito, no obstante, en la paciente que est sangrando el signo ms fiable de la
hipovolemia inminente es el cuadro clnico completo.
Valoracin no invasiva del gasto cardaco:
1-palpacin del pulso (frecuencia, calidad, igualdad)
2-auscultacin (ruidos cardacos, respiratorios)
3-inspeccin (color de la piel, temperatura, estado de conciencia, llenado capilar,
oximetra de pulso, mucosas)
4- presencia o ausencia de ansiedad, inquietud, desorientacin.
La hemorragia puede ser sbita, con un flujo sanguneo de cerca de 150ml/min, en
consecuencia la enfermera debe estar alerta a los sntomas de hemorragia y de shock
hipovolemico y estar preparada para actuar con rapidez para minimizar la prdida de
sangre. Una hemorragia moderada pero persistente puede continuar durante das o
semanas.
ETIOLOGIA
Ha hemorragia postparto se ha clasificado como de comienzo precoz o tardo con
respecto al parto. La hemorragia precoz, aguda o primaria aparece dentro de las 24horas
posteriores al parto. La tarda o secundaria se presenta despus de 24horas pero antes de
seis semanas en el postparto.
La causa ms comn de hemorragia es la atona uterina (incapacidad del tero para
contraerse bien o mantener la contraccin). Las menos comunes incluyen placenta
retenida, placenta anormal, desgarros y roturas uterinas, desgarros y hematomas del
tracto genital inferior, infeccin y coagulopatas.
Hemorragia precoz. Es til considerar el problema de la hemorragia excesiva con
referencia a las etapas del parto. Desde el parto hasta la separacin de la placenta el
carcter y la cantidad de la sangre expulsada puede sugerir una hemorragia excesiva.
Por ejemplo: la sangre oscura es de probable origen venoso quizs por varices o por

desgarros superficiales del canal del parto. La sangre roja brillante es de origen arterial e
indica, desgarros profundos del cerviz. La sangre en chorros con cogulos puede indicar
una separacin parcial de la placenta. La sangre que no coagula o que permanece
coagulada indica una coagulopata.
Ha hemorragia excesiva puede aparecer durante el perodo que va desde la separacin
de la placenta hasta su expulsin o extraccin, generalmente a causa de una separacin
incompleta, manipulacin indebida o traccin excesiva del cordn.
La hemorragia tarda puede ser el resultado de una involucin parcial del tero o
desgarros desapercibidos del canal del parto.
Las complicaciones de la hemorragia pueden ser inmediatas o diferidas. El shock
hemorrgico y la muerte pueden ser el resultado de una hemorragia sbita. Las
complicaciones tardas incluyen anemia, infeccin puerperal y tromboembolismo.

HEMORRAGIAS POSTPARTO INMEDIATAS

ATONA UTERINA
La atona uterina es una hipotona marcada del tero evidenciada por hemorragia
excesiva y cogulos. Aparece en el 5% de los partos, particularmente en caso de
multiparidad, macrosoma fetal o gestaciones mltiples. En estos casos el tero se
sobredistiende y su contraccin es deficiente. otras causas pueden ser el uso de anestesia
con halgenos, el parto rpido o prolongado.
Lo normal es que la separacin y expulsin de la placenta se vea facilitada por la
contraccin del tero quien previene la hemorragia, sin esta est flcido despus del
desprendimiento puede aparecer un sangrado venoso profuso que continua hasta que el
msculo se contrae. El tero firme y contrado no sangra porque el miometrio comprime
la vasculatura y puede producir la resolucin del lugar placentario.
TRATAMIENTO
El reconocimiento precoz de la hemorragia es fundamental para el tratamiento. El
primer paso es valorar la contractilidad uterina, si el tero est hipotnico, la terapia se
dirige a aumentar la contractilidad y reducir la prdida sangunea.
El tratamiento inicial es un masaje firme del fondo uterino, la expresin de los cogulos
y la perfusin intravenosa rpida de oxitocina, si el tero no responde a la oxitocina se
puede administrar ergonovina (ergotrate) o metilergonovina (merthergin) por va
intramuscular para producir una contraccin uterina sostenida. En el caso de una madre
con hipertensin se administrara prostaglandina.
Puede trasladarse a sala de partos y quirfano para una exploracin uterina en busca de
fragmentos retenidos de placenta o desgarros. Si la sangre no coagula puede haberse
desarrollado una coagulopata y el tratamiento apropiado y oportuno puede salvar la
vida. Para el tratamiento del shock y la reaparicin de sangre puede ser necesaria una
transfusin urgente.
Si los procedimientos precedentes son ineficaces, el tratamiento quirrgico puede ser la
nica alternativa. ste comprende la ligadura de los vasos (tero-ovricos, uterinos o
hipogstricos), otro procedimiento sera la histerectoma.

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

Los desgarros del canal del parto estn en 2 lugar como causa principal de la
hemorragia. La prevencin, el reconocimiento y el tratamiento oportuno son de vital
importancia. Debe sospecharse este tipo de hemorragia si contina a pesar de que el
fondo uterino est contrado y firme. Los desgarros del canal de parto incluyen lesiones
de los labios, el perineo, la vagina y el cerviz.
ETIOLOGIA
Los factores que influyen sobre las causas e incidencia de los desgarros son parto
espontneo mal controlado o sptico, anomalas congnitas de los tejidos blandos,
tamao, presentacin y posicin anormales del feto, varices vulgares, perineales y
vaginales, estado general de la madre (agotamiento, deshidratacin).
DESGARRO LABIALES: la rica vascularizacin de las reas labiales y
periclitoridianas a menudo es el asiento de hemorragias profusas si se produce un
desgarro. Se indica la reparacin inmediata con una sutura fina (catgut cromado 4/0)
con aguja atraumtica.
DESGARROS PERINEALES: los desgarros del perineo son los ms comunes de todas
las lesiones de la regin inferior del tracto genital. Se clasifican como de primero,
segundo, tercero y cuarto grado. La episiotoma puede extenderse hasta convertirse en
un desgarro de 3 o 4 grado.
DESGARRO Y HEMATOMAS VAGINALES: la presin prolongada de la cabeza fetal
sobre la mucosa vaginal interfiere con la circulacin y puede producir necrosis
isqumica y por presin. Los hematomas vaginales aparecen con mayor frecuencia en
asociacin con el parto intervenido con frceps, la episiotoma. Durante el postparto si
la mujer refiere dolor persistente perineal o rectal hay que hacer una cuidadosa
inspeccin de la vulva. Un hematoma subperitoneal puede producir mnimo dolor y los
sntomas iniciales pueden ser los signos de shock. El tratamiento se dirige hacia la
estabilizacin de la paciente y la valoracin de los signos de shock hipovolmico. Si el
hematoma es pequeo se indica un perodo de observacin, puede que lo nico que se
necesite sea terapia con fri (bolsa de hielo) y analgsicos para minimizar el dolo y la
inflamacin. Si el hematoma est aumentando de tamao o es mayor de 5cm el
tratamiento consiste en la evacuacin, ligadura de vasos sangrante, cierre de la incisin,
taponamiento vaginal e instalacin de una sonda vesical para control de diuresis.
INVERSIN UTERINA
La inversin uterina (el tero se vuelve de adentro hacia fuera) es una complicacin
potencialmente mortal que puede aparecer justo despus de la separacin placentaria o
durante el postparto.
El grado de inversin vara desde la incompleta, en la cual el fondo no pasa a travs del
orificio cervical, hasta la completa que comprende el prolapso del tero y la vagina.
ETIOLOGA
1- debe haber suficiente dilatacin cervical para permitir que alguna porcin del
tero se prolapse.
2- Alguna porcin del tero debe relajarse lo suficiente para permitir el prolapso a
travs del cerviz dilatado.
Otro factor puede ser la presin sobre el fondo y la traccin aplicada al cordn, atona
uterina, tejido placentario demasiado adherente.
La inversin es ms frecuente en mujeres multparas y con la placenta creta e ncreta.

Los signos primarios de aparicin de inversin son hemorragia (800 a 1800ml), dolor y
shock. TRATAMIENTO
La inversin es una urgencia que requiere el reconocimiento precoz, la reintroduccin
del tero y la correccin de los problemas clnicos asociados. Si los intentos de
reintroduccin no dan resultado, ser necesaria la anestesia general.
El tratamiento mdico comprende:
1- tratar el shock, prefundiendo una solucin de Ringer por va intravenosa y en
ocasiones se requiere transfusin sangunea. Se suspenden los agentes oxitcicos
hasta que el tero este de nuevo en su posicin.
2- Volver a colocar el fondo del tero en su lugar. Esto se logra colocando un puo
en el segmento inferior y despus impulsando el fondo hacia arriba mientras se
aplica traccin al cerviz.
3- Puede ser necesaria la intervencin quirrgica vaginal o abdominal para volver a
colocar el tero en su lugar en caso que fracasen los intentos manuales.
4- Comenzar terapia con antibiticos de amplio espectro y pasar una sonda
nasogstrica para prevenir la infeccin y minimizar el leo paraltico.

ESCUELA DE ENFERMERIA Y ESPECIALIDADES PARAMDICAS DE LA

CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL VILLA DOMINICO
MATERIA: Enfermera Materno Infantil II
DOCENTE: PROF. Silvia Gmez
TEMA: HEMORRAGIAS DEL POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA
RETENCION DE PLACENTA NO ADHERIDA
La placenta de implantacin normal se desprende con la primera o segunda contraccin
uterina despus del parto, dentro de los primeros 15min en cerca del 90% de las mujeres
y dentro de los 30min en otro 5%. Si la placenta no se ha expulsado en los 30min que
siguen al parto, la mayora de los obstetras intenta retirarla manualmente.
La placenta retenida puede provocar una o ms de las siguientes situaciones:
1- separacin parcial de una placenta normal.
2- Tratamiento errneo de la tercera etapa del parto.
3- Adherencia anormal de la placenta completa o de una porcin de la misma en la
pared uterina.
Si el parto es inmaduro (5 o 6 mes) es probable que se produzca retencin debido a una
falta de madurez, contracciones uterinas dbiles o una placenta de un tamao
relativamente grande.
Algunos obstetras practican la extraccin manual electiva para hacer ms rpida la
secuencia del parto y evitar las hemorragias anormales (por ejemplo parto gemelar). No
se necesita anestesia regional en el parto que se ha administrado anestesia regional, solo
se utilizar anestesia inhalatoria en aquellos que no se administro la anestesia regional.
En todos los casos pueden aparecer hemorragias e infeccin en el postparto.
RETENCIN DE PLACENTA ADHERIDA
Se desconocen las razones de la adherencia anormal de la placenta pero se piensa que
resulta de la implantacin del cigoto en una zona de endometrio defectuoso. El msculo

uterino est expuesto y el trofoblasto y las vellosidades corinicas invaden el

miometrio. No hay zona de separacin entre la placenta y la decidua. Los intentos por
retirar la placenta de la forma habitual, no tienen xito y pueden causarse laceraciones o
perforacin de la pared uterina.
La madre con una placenta adherida tiene un enorme riesgo de hemorragia en el
postparto con el shock hipovolmico consiguiente.
No hay signos durante el embarazo que permitan detectar con certeza esta alteracin, en
el parto vaginal el diagnstico de una placenta adherida se hace porque la separacin
manual es imposible. Si sta no se separa con facilidad puede indicarse la intervencin
quirrgica inmediata.
Los factores predisponentes para la adherencia placentaria anormal son:
1- cicatrices uterinas como las que se producen luego de las cesreas.
2- Miomectomas
3- Legrados
4- Endometriosis
5- Implantacin anormal en el cerviz o en el segmento inferior (placenta previa).
La adherencia puede ser parcial o completa y se reconocen los siguientes grados.
Placenta creta: penetracin leve del trofoblasto placentario en el miometrio.
Placenta ncreta: penetracin profunda de la placenta en el miometrio.
Placenta prcreta: la placenta perfora al tero.
No se produce hemorragia en caso de adherencia completa o total a menos que se
intente la separacin. Cuando se intenta la extraccin manual de la placenta creta el
tejido placentario y la decidua, ambos ricos en tromboplastina, sufren dao. Cuando se
libera tromboplastina en grandes cantidades en la circulacin puede desarrollarse una
coagulacin intravascular diseminada (CID)
La compresin uterina bimanual y las drogas oxitcicas por lo general no son efectivas
para detener esta hemorragia. Puede ser necesaria la histerectoma para salvar la vida de
la paciente.
SUBINVOLUCIN UTERINA
La subinvolucin se define como un retraso del cuerpo uterino a su tamao y funcin
normal. Los casos de subinvolucin incluyen la reduccin de la circulacin por malas
posiciones y prolapsos, miomas, retencin placentaria, infeccin.
La subinvolucin puede complicar el puerperio con sntomas como dolores plvicos o
de espalda. Puede haber signos de anomalas como leucorrea o hemorragia procedente
de un tero grande, esponjoso y quizs doloroso.
Si no hay hemorragia franca, el tratamiento se hace con ergonovina en dosis de
0,2mg/4h durante 2 a 3 das y antibiticos. Cuando hay hemorragia se indican la
dilatacin y el legrado para extraer los fragmentos retenidos de la placenta y desbridar la
zona placentaria con el fin de que puede curar de manera adecuada junto con agentes
oxitcicos y antibiticos.
VALORACION DE ENFERMERIA EN LAS HEMORRAGIAS
La hemorragia postparto puede progresar con rapidez hasta el shock. La enfermera debe
valorar ala paciente con cuidado y en detalle y revisar su HC en busca de factores que
causen predisposicin a la hemorragia. El fondo se valora para determinar si est firme
y contrado cerca o por debajo del nivel del ombligo. Hay que valorar el color, la

cantidad, y de ser posible la fuente de la hemorragia (se inspecciona el perineo en busca

de desgarro o hematomas)
Los signos vitales pueden no ser indicadores fiables del shock en el postparto inmediato
a causa de la adaptacin fisiolgica de este perodo. No obstante, las mediciones
frecuentes de los signos vitales en las primeras 2horas despus del parto pueden
identificar tendencias relacionadas con la prdida de sangre (taquicardia, taquipnea,
descenso de la TA)
La valoracin debe incluir la evaluacin de la distensin vesical debido a que esta
situacin impide la contraccin uterina. Se examina la piel en busca de calor y
sequedad; deben vigilarse los lechos ungueales para determinar el llenado capilar. Los
estudios de laboratorio incluyen la valoracin de la hemoglobina y el hematocrito.
Puede desarrollarse una hemorragia varios das despus del parto o an ms tarde
durante el postparto. La paciente puede estar en casa cuando aparecen los sntomas. La
enseanza para el alta debe insistir en los signos de la involucin normal as como en las
complicaciones potenciales.
PLAN DE CUIDADOS E IMPLEMENTACIN
1- Los cuidados inmediatos de la paciente con hemorragia postparto incluyen la
valoracin de los signos vitales y la consistencia uterina al igual que la administracin
de oxitocina para estimular la contraccin uterina. Generalmente las reas de obstetricia
tienen indicaciones permanentes o protocolos para la implementacin de intervenciones
de enfermera como ser la iniciacin de las perfusiones intravenosas y la administracin
de medicamentos.
Si no se controla la hemorragia, la enfermera ser la encargada de la preparacin de la
paciente para la intervencin quirrgica, se dan las explicaciones a ella y a su familia.
2- Los cuidados de la mujer con desgarros perineales son similares a los que se aplican
para la episiotoma; se requiere analgesia para el dolor y se aplica calor o fro segn
necesidad. Para evitar lesiones en la lnea de sutura, no deben administrarse enemas ni
supositorios. Se hace nfasis en la alimentacin y el consumo de lquidos y pueden
utilizarse suavizantes de las heces para ayudar a restablecer el hbito intestinal sin poner
en tensin la lnea de sutura.
3- Los cuidados para la inversin uterina se entran en la estabilizacin del estado
hemodinmica. Si el tero puede reintroducirse de forma manual deber tenerse la
precaucin de evitar el masaje fndico intenso despus del parto.
La instruccin para el alta son similares a las que se dan a cualquier postparto, adems
se puede informar que es posible que sienta fatiga e incluso agotamiento y que tendr
que limitar sus actividades fsicas, puede necesitar ayuda con el cuidado del beb y las
actividades de la casa hasta recuperar la fuerza.

TRASTORNOS DE COAGULACIN
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Llamada tambin sndrome de defibrinacin, coagulopata de defibrinacin, es el estado
patolgico en el cual la coagulacin es difusa y consume grandes cantidades de factores,
lo que causa hemorragia externa masiva, hemorragias internas o ambas. Es una
hiperactivacin de la cascada de coagulacin y del sistema fibrinoltico que redunda en
el agotamiento de las plaquetas y los factores de coagulacin. Se presenta como

resultado del abruptio de placenta, embolia de lquido amnitico, sndrome de feto

muerto retenido, preeclampsia grave, septicemia, paro cardiopulmonar y hemorragia.
Las consecuencias clnicas son:
1- hemorragia por el consumo de plaquetas y agotamiento de los factores de
coagulacin.
2- Hipxia tisular y necrosis isqumica causada por obstruccin de la
microvasculatura por tapones de fibrina.
3- Hemlisis microangioptica por destruccin de los eritrocitos en el interior de la
vasculatura.
SIGNOS Y SINTOMAS
El examen fsico revela sangrado inusual, puede hallarse hemorragia espontnea de las
encas o nasal, pueden aparecer petequias alrededor del manguito del tensimetro,
puede presentarse hemorragia excesiva en el lugar de la venopuncin, inyeccin
intramuscular.
Los sntomas maternos pueden incluir taquicardia y diaforesis.
Las pruebas de laboratorio revelan disminucin del nivel de plaquetas, fibringeno,
protombina, proacelerina, factor antihemofilico
TRATAMIENTO
El tratamiento primario consiste en la correccin de la causa subyacente (extraccin del
feto muerto, tratamiento de la infeccin de la preeclampsia o eclampsia y abruptio de
placenta). El tratamiento siguiente consiste en la reposicin de volumen sanguneo,
optimizacin de la oxigenacin y la perfusin.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Se requiere valoracin cuidadosa y detallada con atencin particular a los signos de
hemorragia (petequias, secrecin de los puntos de inyeccin). Los diagnsticos se
centran en las alteraciones del estado hemodinmica, dficit de conocimiento, miedo y
ansiedad.