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Atelectasias

Las atelectasias son un estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn.
Estas pueden ser agudas o crnicas. En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar
constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias,
destruccin y fibrosis.

ETIOLOGA
En los adultos, la causa principal de atelectasia aguda o crnica es la obstruccin
bronquial intraluminal, que se debe a menudo a tapones de exudados bronquiales muy
espesos, tumores endobronquiales, granulomas o cuerpos extraos.
La atelectasia puede estar tambin provocada por distorsiones o acodamientos
bronquiales, por compresin externa de un bronquio a causa de adenopatas aumentadas
de tamao, tumores o un aneurisma y por compresin pulmonar externa por lquido o
gas en el espacio pleural (Por ej. a causa de un derrame pleural o un neumotrax). El
surfactante, una mezcla compleja de fosfolpidos y lipoprotenas, cubre la superficie del
alveolo, reduce la tensin superficial y contribuye a estabilizar el alveolo.
Las lesiones de los neumocitos que producen el surfactante, la extravasacin de
protenas inhibidoras del plasma, la presencia de mediadores de la inflamacin y la
posible incorporacin de componentes del surfactante a la fibrina en fase de
polimerizacin (durante la formacin de las membranas hialinas) pueden interferir con
la formacin o eficacia del surfactante. Estos factores pueden facilitar la formacin de
atelectasias en diversos procesos, como la toxicidad por O2, frmacos o sustancias
qumicas, el edema de pulmn, el sndrome del distrs respiratorio del adulto o del nio,
el embolismo pulmonar, la anestesia general y la ventilacin mecnica.
El colapso pulmonar masivo agudo constituye habitualmente una complicacin del
perodo postoperatorio, ms frecuente tras las intervenciones del hemiabdomen superior
y la ciruga cardaca con derivacin cardiopulmonar (se ha sugerido que la lesin de las
clulas endoteliales por la hipotermia y por la solucin cardiopljica intravascular podra
contribuir a la aparicin de atelectasias. La administracin de dosis altas de opiceos o
sedantes, de concentraciones elevadas de O2 durante la anestesia, vendajes demasiado
apretados, la distensin abdominal y la inmovilidad del cuerpo favorecen la aparicin de
atelectasias a causa de la limitacin del movimiento torcico, la elevacin del diafragma,
la acumulacin de secreciones bronquiales viscosas y la eliminacin del reflejo de la tos.
Otros estados que pueden provocar la aparicin de respiracin superficial que interfiere
en la tos y la eliminacin eficaz de secreciones son: cuadros de depresin del SNC,
anomalas de la pared torcica, dolor y espasmo muscular y enfermedades
neuromusculares. La hiperosmolalidad sangunea de los pacientes diabticos con
cetoacidosis y la impactacin oculta de moco son probablemente otros factores que
aumentan la retencin de secreciones viscosas, con la consiguiente formacin de tapones
de moco.
En el sndrome del lbulo medio, es una forma de atelectasia crnica, dicho lbulo
pulmonar sufre un colapso, en general a causa de la compresin bronquial por
adenopatas adyacentes.
Puede producirse una neumona aguda, habitualmente con una resolucin incompleta y
tarda.
La infeccin asociada a una obstruccin bronquial parcial puede provocar una atelectasia
crnica y, finalmente, una neumonitis crnica a causa del drenaje deficiente.
No obstante, el sndrome se ha descrito sin hallazgos broncoscpicos anmalos; la

longitud y el reducido dimetro del bronquio del lbulo medio derecho y la existencia de
una ventilacin colateral ineficaz puede explicar el desarrollo de atelectasias.
TABLA I: CLASIFICACIN DE LAS ATELECTASIAS SEGN SU ETIOLOGA.
TIPO

CARACTERSTICA

ATELECTASIA POR
RESORCIN U
OBSTRUCTIVA

Consecuencia de una obstruccin bronquial mas all de


la cual el gas alveolar se reabsorbe por difusin en la
sangre capilar.

ATELECTASIA DE
RELAJACIN O DE
COMPRESIN

Se produce por la entrada de aire o lquido en la cavidad


pleural.

ATELECTASIA DE
ADHESIN O DE
RETRACCIN

Se producen por modificaciones en la cantidad o en la


calidad del factor surfactante que se encuentra en la
interfase aire-tejido del alveolo.

ATELECTASIA DE
CICATRIZACIN

Se produce por la reduccin de la elasticidad del


parnquima pulmonar, el tejido est condensado y
reduce el volumen pulmonar.

ANATOMA PATOLGICA Y FISIOPATOLOGA:


Despus de una obstruccin bronquial, la circulacin sangunea absorbe el gas alveolar
perifrico, y la retraccin pulmonar consiguiente provoca la desaparicin del contenido
areo alveolar al cabo de unas pocas horas; la prdida de volumen o el colapso pulmonar
pueden ser completo, sin que exista infeccin. En los estadios iniciales hay perfusin
sangunea del pulmn no aireado, apareciendo por tanto hipoxemia arterial.
La hipoxia capilar y tisular puede provocar trasudacin de lquido y edema pulmonar; los
espacios alveolares se llenan de secreciones y clulas, evitando el colapso completo del
pulmn atelectsico. Aunque la distensin del tejido pulmonar adyacente puede
compensar parcialmente la prdida de volumen, en casos de colapso muy extenso puede
producirse elevacin del diafragma y depresin de la pared torcica.
La prdida de volumen causada por la atelectasia de todo un pulmn puede provocar el
desplazamiento del corazn y del mediastino hacia el lado afectado.
Con frecuencia hay hiperventilacin y disnea.
Es habitual la disminucin de la PaO2, y si el rea atelectsica es grande, esta reduccin
puede ser importante; la PaO2 mejora a menudo durante las primeras 24 h y tambin
despus, posiblemente a medida que se reduce el flujo sanguneo hacia el rea
atelectsica. El valor de la PaCO2 suele ser normal o bajo a causa del aumento de la
ventilacin en el parnquima pulmonar normal restante.
Si se resuelve la obstruccin bronquial, el aire penetra en el tejido, se elimina cualquier
infeccin asociada y (segn la magnitud de la infeccin) el pulmn puede volver a su
estado normal.
Si la obstruccin persiste y hay una infeccin asociada, la falta de aire y de perfusin
inicia una serie de cambios que desencadenan fibrosis y bronquiectasias. Incluso si no
existe obstruccin, los cambios de la tensin superficial alveolar, la reduccin de las
dimensiones de los alvolos y los cambios en las relaciones entre la presin de la va

area y pleural pueden provocar una ventilacin regional inadecuada y pequeas reas
de atelectasias parcheadas o microatelectasias difusas. Como consecuencia, pueden
producirse alteraciones del intercambio gaseoso leves o incluso graves.
Las atelectasias por aceleracin, que aparecen en los pilotos militares, son el resultado de
la absorcin de gas alveolar atrapado cuando las elevadas fuerzas de aceleracin cierran
las vas areas de las zonas declives del pulmn y mantienen este cierre.

SNTOMAS Y SIGNOS:
La mayora de los sntomas y signos dependen de la rapidez con que ocurre la oclusin
bronquial, de la extensin de pulmn afectado y de la coexistencia o no de infeccin.
Una oclusin rpida con colapso masivo, sobre todo cuando coexiste infeccin, provoca
dolor en el lado enfermo, disnea y cianosis de inicio brusco, hipotensin arterial,
taquicardia, fiebre y, en ocasiones, shock.
En la exploracin fsica se destaca matidez en la regin afectada y reduccin, o incluso
abolicin completa, de los ruidos respiratorios.
En la zona enferma hay disminucin o ausencia de los movimientos respiratorios de la
caja torcica y desviacin de la trquea y el corazn hacia el lado afectado.
Las atelectasias de aparicin lenta pueden ser completamente asintomticas o bien
causar slo sntomas leves.
El sndrome del lbulo medio suele ser asintomtico, aunque en ocasiones el enfermo
presenta tos seca acusada y no productiva por irritacin de los bronquios de los lbulos
medio e inferior derechos, en cuyo caso la exploracin fsica revela los mismos signos
que en una oclusin rpida.
En la radiografa de trax se aprecia a veces una regin pulmonar no aireada, cuyo
tamao y localizacin dependen del bronquio afectado. Si se afectan slo segmentos
pulmonares, la sombra tiene forma triangular, con el vrtice orientado hacia el hilio.
Cuando se afectan zonas de pequeo tamao, adoptan un curioso aspecto discoide
debido a la distensin del tejido adyacente, sobre todo en las atelectasias
subsegmentarias del lbulo inferior.
Si la atelectasia es lobular se aprecia falta de aireacin en todo el lbulo.
Tambin suelen apreciarse desviacin de la trquea, del corazn y del mediastino hacia
el lado afectado, elevacin del diafragma del mismo lado y disminucin de la altura de
los espacios intercostales.
Las microatelectasias difusas, una manifestacin inicial de la toxicidad por O2 y del
sndrome del distrs respiratorio agudo del adulto, no son visibles en general en su fase
inicial, pero se sospechan o identifican por sus efectos: hipoxemia arterial, disminucin
de la distensibilidad pulmonar y reduccin del volumen pulmonar.

DIAGNSTICO:
El diagnstico se suele realizar mediante los hallazgos clnicos y las evidencias
radiolgicas de disminucin del tamao pulmonar (indicada por la retraccin costal, la
desviacin de la trquea, del corazn y del mediastino hacia el lado afectado, la elevacin
del diafragma y la sobredistensin del pulmn sano) y por la presencia de una zona
slida no aireada. Debe buscarse siempre una causa que explique la obstruccin,
independientemente de la edad del paciente. Si slo se afecta un segmento, la sombra es
triangular con el vrtice hacia el hilio. Cuando las zonas afectadas son pequeas, la
distensin del tejido circundante hace que adopten una curiosa forma discoide, sobre
todo en las atelectasias de los subsegmentarios del lbulo inferior. Se puede afectar todo

un lbulo (atelectasia lobar). Cuando el lbulo pierde aire, las cisuras interlobulares se
van desplazando y el lbulo s opacifica porque los bronquios, los vasos y los linfticos se
van aproximando. Los hallazgos radiolgicos exactos dependen de qu lbulo se afecta y
de cmo compensan la prdida de volumen otras estructuras. Las radiografas posteroanterior y lateral ayudan en el diagnstico.
El sndrome del lbulo medio se suele reconocer por los hallazgos radiolgicos
caractersticos: en la toma postero-anterior se reconoce un discreto borramiento del
margen cardaco derecho y en la lateral una sombra rectangular o triangular que va
desde el margen cardaco posterior hasta la pared torcica anterior.
La causa de la obstruccin debe buscarse siempre, sea cual sea la edad del paciente. El
broncoscopio de fibra ptica permite visualizar los bronquios lobares y las divisiones
segmentarias y subsegmentarias. La TAC torcico puede ayudar a determinar el
mecanismo del colapso y un radilogo experimentando puede distinguir las causas de la
atelectasia: obstruccin endobronquial, compresin por lquido o aire intrapleural y
cicatrices por inflamacin crnica.
Las microatelectasias difusas no suelen reconocerse en la radiografa inicial.
Posteriormente, van evolucionando hacia un patrn reticular difuso o parcheado, que
recuerda al del edema pulmonar, y por ltimo hacia la opacificacin de ambos pulmones
en los casos graves.
Una forma poco frecuente de colapso lobar perifrico, la atelectasia redonda (sndrome
del pulmn "plegado"), se suele confundir con un tumor. Esta imagen se produce
habitualmente como complicacin de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque
tambin se puede relacionar con otras enfermedades pleuropulmonares. Su aspecto
radiolgico caracterstico permite distinguirla de un tumor. La densidad pulmonar es
redondeada y se localiza inmediatamente debajo de la pleura, con un ngulo agudo entre
la lesin y la misma y presenta con frecuencia una "cola de cometa" que se extiende hacia
el hilio y que se considera que representa vasos y bronquios que entran a la zona
atelectsica y estn comprimidos. La TAC puede mejorar la fiabilidad del diagnstico y
en la mayor parte de los casos evita la realizacin de una toracotoma diagnstica. La
biopsia con aguja no suele resultar til, aunque se puede hacer cuando no est clara la
distincin entre una atelectasia redonda y un tumor subpleural.
Los derrames masivos pueden producir cianosis, disnea, debilidad, matidez a la
percusin del rea afectada y ausencia de murmullo vesicular, aunque la desviacin del
corazn y del mediastino hacia la zona contraria a la afectada y la ausencia de
aplanamiento de la pared torcica permiten distinguirlo de la atelectasia masiva.
TABLA II: CLASIFICACIN DE LAS ATELECTASIAS SEGN SU UBICACIN
TIPO

DESCRIPCIN

ATELECTASIA
MASIVA O TOTAL

Se observa en las neoplasias de los bronquios principales o en


los cuerpos extraos de dichos bronquios. O despus de
traumatismos difusos del trax o luego de operaciones
gastrointestinales.

La opacidad radiolgica se limita a un lbulo. Las causas son:


Cuerpos extraos, traumas, compresin por adenopatas
ATELECTASIA LOBAR tuberculosa del hilio, perforacin de la adenopata en un
bronquio, bronquitis tuberculosa estenosante, obstruccin del
bronquio por secreciones con atelectasia por contraccin.
ATELECTASIA

Aparece, cuando el proceso se asienta en un bronquio

SEGMENTARIA

segmentario, la opacidad corresponde a la segmentacin


pulmonar, pero de menor tamao, con retracciones
disminuidas y localizadas.

ATELECTASIA
LOBULILLAR
ACINOSA

Se produce por tapones de moco en los bronquios pequeos


en el caso de bronquitis o bronconeumona y aspiraciones de
sangre. Semejan bronconeumonas microfocales. Pueden
aparecer despus de operaciones abdominales en los campos
pulmonares inferiores.

ATELECTASIA
LAMINAR U
HORIZONTAL DE
FLEISCHNER

Aparece en forma de bandas horizontales en las bases


pulmonares, de un grosor de varios milmetros, ligeramente
inclinadas hacia arriba y hacia fuera. Casi siempre se presenta
en casos de infecciones infradiafragmticas, cirrosis heptica,
obsesos subfrnicos, neoplasias, etc.

ATELECTASIA
PERICAVITARIA

Se da cuando una caverna aumenta de presin y el tejido


pulmonar contiguo, rodendose por una corteza de tejido sin
aire.

ATELECTASIA
REDONDA

Es una forma poco frecuente de atelectasia en la cual el


pulmn colapsado forma una masa redonda en el lbulo
inferior

PROFILAXIS:
La mejor forma de combatir la atelectasia masiva aguda es su prevencin. Dado que el
hbito de fumar y la bronquitis crnica aumentan mucho el riesgo de atelectasias
postoperatorias, antes de una intervencin hay que tomar las medidas de limpieza
bronquial que se consideren ms oportunas. Se debe evitar la administracin de
anestsicos que posean un tiempo de narcosis postanestsica prolongado y, despus de la
ciruga, hay que utilizar la menor cantidad de opiceos posible, pues deprimen el reflejo
tusgeno. Al finalizar la anestesia hay que llenar los pulmones del enfermo con algo de
aire y no con O2 al 100 %. El enfermo no debe permanecer en la misma posicin ms de
1 h seguida.
Es importante la deambulacin precoz y tambin animar al enfermo a que tosa y respire
profundamente (suspiros controlados). Lo ms eficaz es hacer toser y respirar en
profundidad al enfermo, utilizar broncodilatadores y agua o suero fisiolgico en aerosol,
para licuar y facilitar la salida de las secreciones, y, cuando sea necesario, recurrir a la
aspiracin traqueal.
Los pacientes que muestran tendencia a hipoventilar o a presentar una respiracin
superficial durante un perodo prolongado a causa de una anomala de la pared torcica,
debilidad neuromuscular o parlisis o enfermedades del SNC o que estn sometidos a
ventilacin mecnica prolongada, presentan un riesgo elevado de atelectasias y deberan
ser observados en busca de sus signos iniciales: taquipnea, hipoxemia, disminucin del
volumen pulmonar (Por ej. Disminucin de la capacidad vital) y signos radiolgicos.

TRATAMIENTO:
Atelectasia aguda: En toda atelectasia aguda, incluido el colapso pulmonar masivo agudo

postoperatorio, hay que tratar su causa. Cuando se sospecha una obstruccin mecnica
pero no se evidencia una mejora en el enfermo despus de toser o de recurrir a la
aspiracin y han transcurrido 24 h tras tomar enrgicas medidas respiratorias y
fisioteraputicas (o bien si el paciente no coopera para que stas tengan xito), hay que
pasar entonces a la fibrobroncoscopia.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin bronquial, el tratamiento debe
orientarse a la obstruccin y a la infeccin habitualmente asociada a aqulla.
Con frecuencia es posible eliminar con el broncoscopio mismo los tapones de moco o las
secreciones espesas, pero adems hay que continuar con una kinesioterapia intensiva y
con las restantes medidas mencionadas. Ante la sospecha de aspiracin de cuerpo
extrao, hay que realizar la broncoscopia lo antes posible; la extraccin del cuerpo
extrao puede requerir un broncoscopio rgido.
El broncoscopio flexible de fibra ptica es una herramienta para abordar la va area que
tiene mltiples aplicaciones en pacientes graves.
Puede utilizarse para evaluar la va area, realizar intubacin traqueal y bronquial,
ayudar a cambiar tubos endotraqueales y en casos de insercin problemtica de una
sonda nasogstrica.
Los pacientes despiertos tienen buena tolerancia a esta tcnica sencilla que brinda
informacin importante y puede realizarse con el enfermo en decbito dorsal o sentado.
En el perodo postoperatorio inmediato puede identificarse la causa de una obstruccin
de la va area mediante el fibroscopio e instituir el tratamiento definitivo.
La broncoscopia contribuye al diagnstico y tratamiento de la hipoxemia causada por
intubacin bronquial accidental o secreciones espesas que bloquean los orificios
bronquiales.
Existen dos vas de abordaje para la intubacin: la oral y la nasal. La intubacin nasal es
ms cmoda, mejor tolerada y tiene menos probabilidades de extubacin accidental;
pero est contraindicado en sujetos con tendencia a sangrar, fractura cribiforme, etc.
Tambin puede producir complicaciones como necrosis nasal, sinusitis y otitis media.
La intubacin oral no es posible cuando los dientes del paciente deben sujetarse con
alambre despus de la operacin, en casos de disfuncin de la articulacin
temporomandibular o cuando la presencia de cicatrices faciales por quemaduras
restringe la abertura de la boca.
Las complicaciones laringotraqueales son frecuentes con la intubacin prolongada, tanto
nasal como oral.
Otro tratamiento para las atelectasias refractarias consiste en la insuflacin selectiva de
una regin del pulmn, en la cual un pequeo catter es introducido en un rea selectiva
para ser insuflada. La expansin del rea atelectasiada se logra inyectando aire con una
jeringa conectada al catter o con una fuente de O2.
Si la atelectasia ocurri fuera de un lugar de internacin (Por ej. Por aspiracin de un
cuerpo extrao) y existen signos clnicos y analticos de infeccin o bien circunstancias
clnicas que sugieren una probabilidad elevada de infeccin, debe administrarse al inicio
del tratamiento un antibitico de amplio espectro (Por ej. Ampicilina).
Si el paciente se halla gravemente enfermo e ingresado en el hospital, el tratamiento
antibitico se debe basar en la cobertura de los patgenos locales conocidos y en los
perfiles de susceptibilidad a los antibiticos en dicho hospital.
La antibioticoterapia puede incluir penicilina (Por ej. Ampicilina o Clindamicina, y un
Aminoglucsido o Gentamicina o una Cefalosporina de 2a o 3a generacin).
La dosificacin puede requerir ajustes en los ancianos y debe efectuarse con
precauciones en los pacientes con antecedentes de enfermedad GI o una alteracin grave
de la funcin renal o heptica.
Si posteriormente se asla un germen especfico en el esputo o las secreciones

bronquiales, la pauta de antibiticos debe modificarse de acuerdo con ello.


Los pacientes que padecen atelectasias de repeticin (Por ej. Por enfermedades
neuromusculares) pueden beneficiarse de un tratamiento de prueba utilizando presin
positiva continua en la va area (CPAP) por va nasal con valores de 5-15 cm H2O.
Atelectasia crnica. Cuanto ms tiempo permanezca el pulmn sin expandirse, ms
probable es la aparicin de lesiones destructivas, fibrticas y bronquiectsicas.
Dado que las atelectasias secundarias suelen infectarse independientemente de la causa
de la obstruccin, cuando aumentan el volumen de esputo emitido y el carcter
purulento de ste hay que administrar un antibitico de amplio espectro (Por ej.
Ampicilina o Tetraciclina), o bien otro, segn los resultados de la tincin de Gram y del
cultivo.
Ha de considerarse siempre la posibilidad de una reseccin quirrgica del lbulo o
segmento pulmonares atelectsicos, sobre todo cuando coexistan infecciones
respiratorias recurrentes e incapacitantes y/o hemoptisis recurrentes con origen en la
zona pulmonar afecta.
Cuando la obstruccin se deba a un tumor, la valoracin de su extensin, de su tipo
celular y del estado general y de la funcin pulmonar del enfermo determinar si el
mejor tratamiento es el quirrgico, la radioterapia o la quimioterapia.

KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA:
El tratamiento kinsico para pacientes con atelectasia tiene como objetivo principal
lograr la reexpansin de las zonas colapsadas.
Tambin es importante mantener limpias las vas respiratorias, ya que la obstruccin
bronquial generalmente se asocia a esta afeccin. No existe un tratamiento nico, sino
que este debe ajustarse a cada situacin en particular, por ello es que a continuacin se
describen las maniobras y/o tcnicas que se pueden aplicar frente a un paciente con
atelectasia:
- Drenaje Postural: Consiste en ubicar al paciente en una posicin tal que el segmento
torcico en donde se encuentra el estancamiento mucoso, este vertical, es decir, que la
gravedad colabore para que las secreciones drenen desde los bronquios terminales, a fin
de evitar su bloqueo bronquial. Cada posicin demanda por lo menos 20 minutos. El
simple hecho de cambiar de posicin al paciente puede aflojar las secreciones. Existe una
posicin determinada para drenar cada lbulo, y as para asegurar el mximo drenaje de
los principales segmentos bronquiales:
a) Lbulo superior izquierdo, segmento posterior: El paciente debe girar en la
posicin pronada con el brazo derecho hiperextendido por detrs. Para elevar la cabeza y
los hombros se utilizan almohadas.
Tambin puede estar sentado e inclinado hacia delante, ligeramente volcado hacia el
lado no afectado.
b)Lbulo superior derecho, segmento posterior: Paciente girado de la posicin
pronada con el brazo izquierdo hiperextendido y por detrs. Las almohadas deben estar
de una manera tal que no exista un cambio de posicin para expectorar.
c)Lbulos superiores, segmentos anteriores:
Posicin supina con almohadas debajo de las rodillas para una mejor relajacin.
d)Lbulo superior izquierdo, lngula: El paciente debe estar girado de la posicin
supina, teniendo el lado izquierdo ms elevado. A fin de obtener una mejor relajacin de
los msculos abdominales, ha de flexionar las rodillas, cuidando de no quedar en un
decbito lateral completo. Los pies de la cama deben estar elevados unos 35 cm.

Para el soporte de la espalda se colocarn almohadas en hombro y cadera a fin de


permitir una rotacin ptima del trax.
e)Lbulo medio: La posicin es igual a la anterior, salvo que el lado ms elevado es el
derecho. Los pies de la cama deben estar elevados 35 cm., es decir 12 pulgadas. Colocar
almohadas soportando cadera y hombro por debajo del lado que se encuentra mas
ascendido.
f)Lbulos inferiores, segmento apical: Posicin pronada. Almohadas ubicadas por debajo
del abdomen para aplanar la lordosis lumbar.
g)Lbulo inferior izquierdo, segmento basal lateral: Posicin decbito lateral. Almohada
ubicada en la zona lumbar para mantener la columna recta. Los hombros no deben
descansar sobre las almohadas. Los pies de la cama deben estar elevados 50 cm.
h)Lbulos inferiores, segmentos basales anteriores: Posicin supina. Almohadas debajo
de las rodillas para la relajacin de los msculos abdominales. Pies de la cama elevados
50 cm.
i)Lbulos inferiores, segmentos basales posteriores: Posicin decbito ventral con dos
almohadas por debajo del abdomen. Pies de la cama elevados 50 cm.
Si fuera para el segmento posterior izquierdo, colocar dos almohadas bajo la cadera y
una por debajo del cuerpo para producir una ligera inclinacin hacia el lado no afectado.
Pies de la cama elevados 35 cm.
j)Lbulo inferior, segmento basal lateral: Posicin rotada sobre el decbito lateral del
lado sano. Colocar dos almohadas bajo la cadera. Pies elevados 35 cm.
k) Segmento apical: Sentado, ligeramente inclinado hacia delante y para el lado sano.
- Vibraciones: La vibracin torcica, al igual que la percusin, se emplea combinada
con el drenaje postural. La vibracin constituye una compresin intermitente de la pared
torcica que se lleva a cabo principalmente durante la espiracin. Puede iniciarse antes
de la fase espiratoria y extenderse hasta el comienzo de la fase inspiratoria. Esta tcnica
puede emplearse durante la espiracin voluntaria o controlada del respirador y debe
ejecutarse sobre el rea afectada del pulmn. Si la vibracin se hace en un paciente con
respiracin espontnea, el estmulo de un esfuerzo inspiratorio mximo debe preceder a
la vibracin de la pared torcica.
- Clapping: La tcnica de la percusin consiste en palmadasrtmicas con las manos
ahuecadas sobre el segmento pulmonar afectado. La percusin debe producir un sonido
hueco y no un sonido de palmada. La mano debe crear un amortiguador de aire al
hacer el impacto, proponindose facilitar el desalojo de las secreciones pulmonares. La
percusin se ejecuta tanto durante la inspiracin como durante la espiracin y no debe
originar presin indebida sobre los tejidos blandos del trax. Si llegara a haber rojez con
la percusin, generalmente es resultado de una tcnica incorrecta o de no atrapar
suficiente aire entre la mano y la pared torcica. Es el aire atrapado el que crea el sonido
hueco que amortigua los golpes y que, se cree, es responsable del aflojamiento de las
secreciones.
- Tos kinsica: Objetivo: desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumentar
la expansin pulmonar. Es el medio ms eficaz para eliminar las secreciones del sistema
respiratorio. En condiciones normales, las cilias del rbol bronquial movilizan las
secreciones hasta que llegan a un lugar donde se estimula el reflejo tusgeno. La tos
tambin est bajo control voluntario, sin embargo, en muchos pacientes conscientes la
tos voluntaria no resulta exitosa en la eliminacin de secreciones. Otros pacientes son
incapaces de toser ya sea porque estn tan inconscientes que resulta imposible estimular
el reflejo de la tos por lo tanto es necesario la estimulacin traqueal. Esta se logra

ejerciendo una presin manual sobre la traquea encima de la escotadura del manubrio
esternal creando as una compresin traqueal parcial que causa la estimulacin mecnica
del mecanismo de la tos. Cuando ninguno de estos mecanismos funciona, se deben
utilizar la estimulacin orofarngea, un catter de aspiracin que se inserta oralmente y
se lo hace avanzar hacia la orofaringe hasta que provoque la tos.
Si con estos mecanismos no se estimula la tos, entonces se recurre a la aspiracin.
Enseanza de la tos kinsica: El paciente debe realizar lentamente la inspiracin, previa
al acto tusgeno, dando lugar a que se contraigan el diafragma y los intercostales
inferiores, ampliando la expansin basal costal. La espiracin consta de dos fases:
1 Exhalar el aire suavemente al comienzo, en un perodo bien breve, preferiblemente
chistando.
2 Efectuar luego una brusca y corta espiracin (toser) durante la ltima parte
espiratoria. La lengua debe estar en el piso de la boca por detrs de los dientes para
colaborar mejor en el cierre de la glotis.
La boca, durante el acto tusgeno, debe permanecer como si los labios fueran a
pronunciar la letra Q, para as permitir una ptima expulsin area. La tos debe nacer
del fondo de la garganta y no ser realizada superficialmente. La glotis debe permanecer
como si se pronunciara la letra K. La cabeza debe estar ligeramente inclinada hacia
delante. Para asistir al acto de toser se debe contraer enrgicamente los msculos
abdominales. Hay que evitar que luego del acto tusgeno suceda un esfuerzo inspiratorio
mximo.
- Aspiracin: Cuanto ms copiosas sean las secreciones ms frecuente deber ser la
aspiracin. El catter de aspiracin solo puede llegar hasta el nivel de los bronquios
principales. Debe administrarse:
- siempre que se oigan secreciones
- antes y despus de un cambio de posicin
- si el paciente parece extenuado
- si el volumen minuto disminuye
- Tambin para eliminar las secreciones en pacientes que han sido sometidos a una
traqueotoma, o que tienen un tubo de respiracin introducido a travs de la nariz o de la
boca hasta la trquea.
Para llevarla a cabo se utilizan:
- bombas de aspiracin que posee una o dos botellas, las cuales deben estar bien cerradas
para que la tcnica sea efectiva, ya que al generarse un vaco se permite la aspiracin
- Tubos que van desde la botella hasta la conexin con el catter
- Catteres blandos, de plstico, cuyo dimetro no debe exceder la mitad del dimetro del
tubo endotraqueal, o de traqueotoma.
Debe utilizarse una tcnica limpia ya que existe un alto riesgo de producir una infeccin
en el aparato respiratorio. Existen tres vas para introducir el catter: la nariz, la boca y a
travs de un tubo. Cuando se emplea la nariz como va de entrada, el paciente debe
permanecer con el cuello extendido. Se sostiene el catter entre los dedos y se introduce
apenas hacia arriba y atrs hasta que la punta toca las coanas. Muchas veces la
aspiracin se realiza por medio de un tubo endotraqueal o traqueotoma, que no
presenta dificultad, lo cual contribuye a eliminar las secreciones y estimula la tos,
dependiendo de la cantidad de las secreciones. Si un paciente depende de un respirador
hay que tener en cuenta que el tiempo es muy limitado.
A medida que ingresa el catter no se produce la aspiracin ya que puede daar
considerablemente la mucosa. La aspiracin comienza ocluyendo el orificio de la
conexin. Luego se retira en forma lenta y suave. Como complemento de la aspiracin se
realizar:

A) Lavaje o Instilacin: la infusin de solucin salina esterilizada en los pulmones con la


intencin de lavar las secreciones o los tapones mucosos se utiliza comnmente. En
general, suelen instilarse pequeas cantidades de solucin estril directamente en el tubo
traqueal antes de la aspiracin. Los espasmos de la tos pueden acompaar al lavaje. La
hidratacin adecuada del paciente y la humidificacin de los gases inspirados
constituyen en medio ms acertado de licuar las secreciones.
B) Bolsear: Es una tcnica utilizada para evitar colapsos segmentarios, para reexpandir
alvolos colapsados, disminuir el riesgo de hipoxemia y estimular la tos en pacientes
intubados. Para ello se utiliza un amb el que se compone de una bolsa autoinflable, de
una vlvula de un solo sentido para evitar la respiracin repetida y de un adaptador para
conectar la unidad al tubo traqueal o a la mscara. El procedimiento se lleva a cabo
comprimiendo la bolsa en forma rtmica para suministrar aire al paciente. Se sospecha
que el aire expande las zonas normales y no las que estn colapsadas. Tampoco existe un
control del PEEP, de la FiO2, del flujo y del volumen suministrado. Esto puede causar
una sobredistensin de los alvolos normales produciendo lesiones del parnquima. Por
sta razn no est comprobado que sea una tcnica segura.
- Tcnicas que utilizan presin positiva en la va area: PEP, CPAP, BIPAP y
Flutter. El mecanismo de estas tcnicas es provocar un aumento de la presin
intrabronquial, lo que permite un aumento de la ventilacin colateral y favorece la
movilizacin de las secreciones de las vas ms perifricas.
Presin Espiratoria Positiva (PEP): En este caso se respira contra una resistencia,
creando una presin espiratoria positiva que desprende la mucosidad y ayuda a la
eliminacin de las secreciones, abriendo zonas del pulmn poco ventiladas.
Cuando la PEP en la entrada de la va respiratoria puede aplicarse durante todo el ciclo
respiratorio en pacientes que respiran espontneamente se denomina CPAP (Presin
Positiva Continua no Invasiva. Es utilizada en pacientes que llegan a UTI despus de
ciruga toracoabdominal o con enfermedad respiratoria obstructiva crnica que
presentan brotes agudos. Generalmente desarrollan zonas de colapso pulmonar y
pueden entrar en insuficiencia respiratoria. La CPAP sirve para reclutar estas zonas
atelectasiadas favoreciendo el intercambio gaseoso e incrementando la entrada de O2 al
pulmn. Tambin recupera la CRF normal que se encuentra disminuida. Disminuye el
trabajo respiratorio evitando la sobrecarga y la fatiga de los msculos respiratorios. En
pacientes graves puede reemplazarse la intubacin endotraqueal y la ventilacin
mecnica con la CPAP que es un mtodo no invasivo. Con esto se logra disminuir el
riesgo de infeccin, se acortan los tiempos de internacin y disminuyen el riesgo de
mortalidad. Se utiliza una mscara que puede ser facial, bucal o nasal. Estas dos ltimas
son preferibles, ya que no interrumpen la comunicacin verbal, causan menos
claustrofobia, son ms cmodas y mejor toleradas.
Forma de aplicacin:
A) Intermitente: cama elevada 45 para disminuir el riesgo de aspiracin, se le coloca
una mscara al paciente se comienza con una presin positiva de 6 cm H2O y con una
FiO2 de 0,8 (80%). Se realiza una ventilacin de 45 minutos y se realiza un anlisis de
gases en sangre. Si la PaO2 es menor a 60 mmHg el nivel de presin se aumenta en pasos
de 2 cm H2O cada uno hasta 12 cm H2O, hasta que la FiO2 pueda ser menor a 0,6
(60%). Luego de los ajustes se contina el tratamiento haciendo una ventilacin de 45
minutos cada 3 horas. Los valores se van regulando de acuerdo a la respuesta del
paciente.
B) Continua: comienza con una presin de 8-10 cm H2O, durante el primer da no se
interrumpe la ventilacin por ms de 30 minutos. Luego se permiten 3 o 4 perodos de

menos de 30 minutos sin el CPAP. Se realizan control de gases en sangre cada 3 / 6


horas. La FiO2 es reajustada para mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg.
VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA INTERMITENTE (IPPV): La IPPB
supone la creacin de un gradiente de presin transtorcico que, alternando el normal
funcionamiento de la cavidad pleural y del diafragma, permite la ventilacin de los
pulmones. Este gradiente de presin lo produce un generador y la intermitencia se
realiza gracias a la forma de ciclado del sistema mecnico.
En esta modalidad se pueden emplear dos modos de ventilacin, la ventilacin asistida y
la controlada.
A) Ventilacin asistida: La ventilacin asistida es aquel modo de ventilacin mecnica
(VM) en el que el paciente inicia la inspiracin y establece la frecuencia a que ciclar el
ventilador: habitualmente esta frecuencia total se establece a partir de un valor mnimo
prefijado y el paciente desencadenar los ciclos adicionales que precise.
El objetivo de la VM en modo asistido se cubrir si el ventilador consigue disminuir el
trabajo inspiratorio del paciente. Mientras no exista diferencia entre las cantidades y
tiempos que pide el paciente y da el ventilador, la tolerancia del modo asistido ser
buena. La ventilacin asistida adems de tener la ventaja de que establece mejor el nivel
de ventilacin, permite mantener el estado de conciencia de los pacientes, lo cual facilita
su movilizacin y minimiza los accidentes.
B)Ventilacin controlada: La VM controlada genera inspiraciones con presin positiva a
intervalos fijos de tiempo de forma automtica, sin que exista sistema alguno que
permita la sincronizacin con el paciente y por tanto es imposible variar la frecuencia
fijada. Como consecuencia, ella misma debe asegurar la ventilacin alveolar correcta.
C) Inversin de la relacin I:E: Los efectos de la inversin son: una disminucin de la
presin inspiratoria mxima, un aumento de la presin intrapulmonar media y en
muchos casos un aumento de la capacidad residual funcional, debida a que se impide el
vaciado pulmonar y existe un cierto atrapamiento de aire.
D) Pausa inspiratoria: La utilizacin de la pausa mejora la ventilacin. Esta prolongacin
del tiempo inspiratorio, con un perodo sin flujo de gas, facilita la distribucin del gas
inspirado en la zona de llenado lento, mejorando la ventilacin alveolar, siendo este
efecto mayor cuanto mayor es la pausa.
E) Suspiro: El pulmn, para mantener una funcin adecuada, precisa inspiraciones
peridicas. Una ventilacin superficial con un volumen corriente constante produce un
colapso alveolar progresivo; las inspiraciones profundas corrigen esta tendencia. En los
pacientes incapaces de hacer un suspiro ste se deber realizar mecnicamente, pero no
est bien definido con que volumen y a que frecuencia. Habitualmente, este se realiza
cada media hora y se recomienda llegar a una presin de vas de unos 30 cm H2O, que se
mantendr durante algn segundo.
PRESIN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL (PEEP): La PEEP es el
mantenimiento artificial de una presin positiva despus de una espiracin completa. Se
puede utilizar tanto en pacientes con intubacin orotraqueal como con mascarilla facial.
Los dispositivos que producen PEEP suelen ser resistencias con umbral. La PEEP
aumenta de manera inmediata la CRF de aquellos pacientes que la tienen disminuida. La
PEEP est indicada principalmente en pacientes que presentan una gran alteracin del
parnquima pulmonar que cursa con una hipoxemia refractaria a FiO2 mayores a 0,6. La
aparicin de barotrauma y la disminucin del transporte de O2 a los tejidos constituyen
las dos complicaciones ms temidas del uso de la PEEP.
ESPIROMETRA INCENTIVADA (E.I): Esta tcnica consiste en realizar

inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con el fin de prevenir o de tratar el sndrome


restrictivo. Provoca un aumento de la presin transpulmonar con el fin de obtener la
inspiracin del mayor volumen de aire posible. La hiperinsuflacin as obtenida tiene
que asegurar la reapertura bronquial y permitir el reclutamiento de unidades alveolares
atelectsicas. La E.I se aplica en las situaciones patolgicas que dan lugar al sndrome
restrictivo, como por ejemplo pacientes en periodo postoperatorio de ciruga
toracoabdominal, pacientes con afecciones pulmonares obstructivas crnicas, pacientes
con afecciones neurolgicas. En estos pacientes se ven afectados los volmenes y
capacidades pulmonares (la CRF, la CI, el VI y el VC, se reducen). El modo ventilatorio se
modifica: la frecuencia ventilatoria es ms elevada, el paciente adopta una ventilacin
superficial, la compliance pulmonar est reducida y hay una alteracin de los
intercambios gaseosos como consecuencia de un problema de la relacin ventilacinperfusin en el sentido de un efecto shunt o de un cortocircuito verdadero con
hipoxemia. Los mecanismos de defensa tambin se ven afectados: alteracin de la
eficacia de la tos, o incluso ausencia voluntaria de tos por inhibicin antilgica, y
alteracin del transporte mucociliar por la propia anestesia y la administracin de O2.
En decbito dorsal, la inmovilidad del diafragma se acompaa de su elevacin ceflica,
que da origen a una compresin pulmonar restrictiva. En cuanto a la caja torcica y al
abdomen, tienden a hundirse por la accin de la gravedad. Esta situacin mecnica tiene
por efecto disminuir la CRF, que llega a ser inferior a la capacidad de cierre de las
pequeas vas respiratorias y es responsable de microatelectasias. Estas se observan
sobre todo en las regiones pulmonares dependientes, donde la presin pleural es ms
prxima a la presin atmosfrica. La tcnica puede realizarse de tres formas:
- Con inspiraciones profundas realizadas bajo la gua del kinesilogo.
- Mediante inspiraciones profundas que el paciente realiza solo despus de un
aprendizaje cuidadoso y en ausencia del kinesilogo.
- Con inspiraciones profundas realizadas con una referencia visual, por ejemplo, con los
espirmetros de incentivos. Los estudios han demostrado que es preferible la ltima
opcin, debido al estmulo que constituye para el enfermo el control visual cuantitativo
de las ganancias de volumen objetivadas a lo largo de las sesiones. Adems es posible que
por este medio se alcancen presiones intratorcicas ms bajas.
Ejecucin de la maniobra:
El paciente debe estar en posicin sentado o semisentado. Se le pide que realice
movimientos inspiratorios lentos a travs de un aparato de ejercicios calibrados que
objetiva el volumen inspirado. La inspiracin debe ser lenta, mxima, profunda y seguida
de una apnea teleinspiratoria de alrededor de 3 o 4 segundos. Este modo ventilatorio es
obligatorio si se quiere asegurar el llenado del mayor nmero de unidades pulmonares
perifricas. Debe ser lenta para permitir que los alvolos colapsados, que necesitan ms
tiempo, puedan finalizar la inspiracin. Debe ser profunda para que tambin se produzca
el llenado de las regiones colapsadas. El objetivo de la inspiracin lenta y la apnea
teleinspiratoria es permitir igualar los tiempos de llenado y vaciado alveolar entre las
unidades sanas y patolgicas que en una situacin anmala se encuentran desfasados.
Para que sea efectivo debe realizarse con regularidad 4 o 5 inspiraciones por hora
mientras el paciente esta despierto Es importante que se utilice un espirmetro
adecuado a las necesidades del paciente. El DHD (coach) es un aparato que impone un
trabajo respiratorio leve, por lo que es el ms apropiado para el entrenamiento de
pacientes con complicaciones respiratorias ya que aumenta la capacidad inspiratoria.
Existen otros espirmetros que imponen un trabajo respiratorio alto como el Triflow no
debiendo ser utilizados para ste tratamiento. Est comprobado que disminuyen la
capacidad inspiratoria y no cumple con el principio de espiracin lenta.
La contraindicacin ms importante es el asma, ya que se estimulan los receptores de

estiramiento provocando broncoobstruccin. Si aparece fatiga debe limitarse el


tratamiento. El Flutter es un aparato porttil que en el momento de la espiracin permite
generar simultneamente una presin positiva oscilante controlada e interrupciones del
dbito respiratorio a una frecuencia regulable. Se compone de cuatro elementos: una
boquilla, un embudo circular (cono), una bola de acero inoxidable y una tapa o capuchn
con varios agujeros. Al espirar contra la bola metlica, esta rueda hacia arriba y abajo
creando una resistencia intermitente que es transmitida al rbol bronquial. Se producen
oscilaciones de presin y de vibraciones en las paredes bronquiales que despegan y
movilizan el moco, sin recurrir a una tos enrgica.
- Ejercicios respiratorios: El paciente realizar ejercicios ventilatorios metodizados,
con el propsito teraputico de aumentar la fuerza muscular, incrementar el volumen
pulmonar y mejorar el flujo turbulento. La prctica de ciertas tcnicas y ejercicios
ventilatorios con participacin y activacin del diafragma y los msculos intercostales
modifica el patrn ventilatorio espontneo y reflejo de un individuo, mediante un control
y manejo voluntario de esa bomba muscular ventilatoria.
A)Patrn ventilatorio (PV) diafragmtico: El paciente realizar Inspiracin nasal,
seguido de una espiracin bucal, con chistido o seseo, con retardo controlado. A volumen
constante. Con movilizacin de zona de contacto infracostal correspondiente a protusin
abdominal inspiratoria por excursin diafragmtica.
B) PV diafragmtico a CRF: El paciente efecta una inspiracin nasal seguido de una
espiracin tranquila hasta llegar al nivel de reposo espiratorio (CRF). A volmenes
constantes.
C) PV sollozo inspiratorio diafragmtico: El paciente realiza inspiraciones nasales cortas
y sucesivas hasta llegar a la CPT tolerada, seguido de espiraciones con chistido o seseo,
retardo controlado hasta CRF.
D) PV intercostal: El paciente realiza una inspiracin nasal, seguido de una espiracin
controlada. Con movilizacin en zona de contacto medio lateral del trax
correspondiente a excursin torcica por accin de msculos intercostales y espiracin
tranquila sin musculatura accesoria.
E) PV de inversin I:E de espiracin abreviada: El paciente realiza inspiraciones y
espiraciones sucesivas con Ti > Te, con frecuencia elevada, se inspira y luego se espira
sin completar la espiracin. Lo hace a volmenes no constantes. Sucesivamente
incorporando volumen en cada pequeo ciclo (Ej. 5 ciclos en 10 segundos) con inversin
I: E igual a 3:1 hasta llegar a mxima CPT tolerada y espiracin final tranquila hasta
llegar a CRF. Sin incrementar dificultad respiratoria por hiperinsuflacin, atrapamiento
o fatiga.
Ejercicios de dbito inspiratorio controlado (EDIC): Son maniobras
inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay
que tratar en supralateral. Se realizan con la ayuda de los mismos ejercicios inspiratorios
que los utilizados en EI, es decir, los que son capaces de objetivar un dbito inspiratorio
lento y el volumen inspirado. La posicin de decbito lateral utilizada por los EDIC
aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos
obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del
dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Se diferencia de la
EI por el uso posicional ms selectivo en la depuracin de los espacios areos perifricos.
Se consiguen efectos regionales ms localizados. La seleccin de la regin que hay que
tratar se obtiene por la adopcin de una posicin precisa:
1) Para el tratamiento de una afeccin posterobasal el sujeto ha de estar en decbito
lateral con el cuerpo ligeramente girado hacia delante y la pelvis perpendicular al plano

de apoyo.
2) Para el tratamiento de una afeccin anterobasal, como por ejemplo del lbulo medio,
el cuerpo ha de estar ligeramente girado hacia atrs y la pelvis perpendicular al plano de
apoyo El hecho de colocar la regin a tratar en supralateral es una medida destinada a
obtener un mayor dimetro torcico transversal al final de la inspiracin. Este
agrandamiento torcico tiende a acentuar las fuerzas gravitatorias sobre el parnquima
pulmonar persiguiendo una presin pleural circundante lo ms baja posible, lo que da
lugar a un estado de insuflacin ptimo y localizado. En caso de una atelectasia que
afecte a un territorio pulmonar extenso, es necesario un tiempo de aplicacin de al
menos 30 minutos para asegurar la penetracin de aire en la periferia pulmonar.
Posicionamiento: En pacientes con atelectasia de los lbulos se ha comprobado una ms
rpida resolucin y una mejora de la PO2 cuando ste adopta la posicin de decbito
ventral.
Este fenmeno se da por los siguientes mecanismos:
A) Aumento del volumen pulmonar por cambios en la forma de la caja torcica y del
pulmn.
B) Homogenizacin de la relacin V / Q.
C) Reclutamiento de los alvolos dorsales colapsados. La presin transpulmonar va a ser
ms negativa en la regin ventral que en la dorsal, ya que sta ltima soporta el peso de
las regiones suprayacentes. Esta relacin se invierte en el decbito ventral El peso del
corazn recae en la regin anterior del mediastino facilitando la expansin de la zona
pulmonar que est por detrs y que en la posicin supina se vea comprimida.
D) Redistribucin de la perfusin pulmonar. La distribucin de la sangre no sigue un
gradiente gravitatorio, sino que prevalece en las regiones dependientes, tanto en el
supino como en el prono. Esto explicara el aumento de la pO2 en el decbito ventral, en
el que se produce un reclutamiento alveolar en zonas colapsadas pero bien prefundidas y
por lo tanto un aumento de la V/Q. El paciente debe colocarse en posicin prona, para no
comprimir el abdomen y permitir el descenso normal del diafragma se puede colocar una
almohada en el trax y otra en la pelvis. No es un tratamiento clnicamente
estandarizado y no existen certezas en cuanto al tiempo y frecuencia de las aplicaciones.
- Camas kinticas especializadas (Kinetic Therapy KT-): La KT es un mtodo
alternativo para el cambio continuo de posiciones. Se utiliza para facilitar el
posicionamiento de pacientes crticos muy debilitados. Estos se encuentran inmviles
por largos periodos en posicin supina y la KT es utilizada para prevenir o tratar las
complicaciones que van surgiendo, entre ellas la atelectasia. Acta permitiendo una
redistribucin de la ventilacin y de la perfusin mejorando la V/Q y aumentando la
PaO2 / FiO2. El mecanismo consiste en una cama equipada con un motor que produce
un movimiento oscilatorio lento, sobre su eje longitudinal con un rango de 124. Una
rotacin completa parte de la posicin neutral, llega al extremo derecho, vuelve a la
posicin neutral, llega al extremo izquierdo y termina en la posicin neutral. Se realizan
4 rotaciones completas por hora. Se trabaja con una amplitud de no menos de 40 a cada
lado. En cada una de las tres posiciones hace una pausa de 5 minutos. Trabaja 18 horas
por da. La velocidad de rotacin es de 0,5 por segundo, esta velocidad lenta previene el
estmulo del aparato vestibular. Esta tcnica facilita la resolucin de una atelectasia en
un promedio de 3 das.
A pesar de esto la KT solo es utilizada en circunstancias especiales, la tecnologa es muy
costosa y no es indicada para uso rutinario.
- Nebulizaciones: antes y durante las sesiones ayudar a desprender las secreciones.
- Movilizacin: La movilizacin temprana del paciente se prescribe para contrarrestar los

efectos de un reposo prolongado y de esa forma disminuir las complicaciones


pulmonares postoperatorias. Inicialmente la movilizacin puede comprender solamente
los cambios de posicin en decbito y ejercicios pasivos en las extremidades del paciente
cuando este se encuentra con ventilacin mecnica. La literatura revisada confirma y
acepta los beneficios de la terapia posicional. La cual cambia la configuracin de la caja
torcica y la excursin diafragmtica, cambia el volumen alveolar, la distensibilidad
pulmonar, la distribucin de la ventilacin y de la perfusin, se cambia la compresin
mecnica del corazn y de los alvolos y las presiones de llenado diastlica, precarga y
trabajo del corazn. Facilita adems el transporte mucociliar, estimula una tos ms
efectiva, altera el patrn montono de la respiracin y finalmente facilita el drenaje por
los tubos de mediastino y trax y el drenaje urinaria. Posteriormente se realizan
ejercicios activos-asistidos, progresando a activos de baja intensidad de forma dinmica
trabajando varios grupos musculares.
Una vez el paciente est hemodinamicamente estable y se permita, se trabaja adopcin
de posiciones a sedente y bpeda hasta lograr realizar deambulacin, lo que lleva a que el
paciente tenga una sensacin de bienestar, de dinamismo y de mayor funcionalidad con
efectos benficos en la mecnica respiratoria.
- Varias sesiones de tratamiento al da hasta que se compruebe mediante la auscultacin
y radiolgicamente que se ha restablecido la ventilacin y expansin pulmonares.

CONTROVERSIAS ACERCA DE LA KINESIOTERAPIA


RESPIRATORIA:
- Los estudios realizados acerca de la RPPI como tratamiento de atelectasias son
controversiales y se puede concluir que es un mtodo costoso y probablemente no ms
eficaz que otros. "La falta de eficacia de la RPPI puede atribuirse, en parte, a la ausencia
de indicaciones y expectativas uniformes de tratamiento; debe existir una razn
justificada para llevar a cabo la RPPI, junto con un conocimiento ntegro de las
indicaciones, contraindicaciones, tcnica, riesgos, costo y eficacia".
- En 1988 Roukema y cols., estudiaron 153 pacientes con ciruga abdominal alta. Un
grupo recibi tratamiento pre y post- quirrgico con ejercicios respiratorios; y un grupo
control no recibi tratamiento. La incidencia de complicaciones pulmonares fue del 19%
en el primer grupo, y del 60% en el grupo control.
- O' Donohue y. Col. en 1965 NO ENCONTRARON diferencias significativas en la
presencia de atelectasias luego de ciruga abdominal y torcica con las diferentes
modalidades pre y postoperatorias, pero concluye que cualquier estrategia utilizada que
aumente la capacidad inspiratoria y mejore la CFR son realmente benficas en el manejo
y prevencin de atelectasias.
- Celli en su estudio tambin confirma lo anterior. Adems afirma que dentro de las
medidas preventivas de atelectasias y dems complicaciones pulmonares est la
deambulacin temprana y debe instituirse como rutina de tratamiento en los pacientes
sometidos a ciruga cardaca.
- Oikkonen y cols. evaluaron la RPPI en comparacin con la ESPIROMETRA
INCENTIVADORA, cada uno con Kinesioterapia respiratoria en pacientes sometidos a
ciruga cardiaca y concluyen que no existen diferencias significativas en los resultados
obtenidos con estas dos modalidades en la prevencin y manejo de atelectasias
postoperatorias.
- Grosselink en el 2000 concluye que la Espirometra Incentivadora y la Kinesioterapia
Respiratoria AUMENTAN LA FUNCIN PULMONAR PERO NO PREVIENEN LA
APARICIN DE ATELECTASIAS.

- El beneficio clnico de la respiracin espontnea con presin positiva continua en la va


area (CPAP), en las alteraciones pulmonares, es el aumento de la CFR y
subsequentemente la restauracin de la estabilidad alveolar. Aumenta la CFR de una
forma pasiva, por lo tanto no es esencial la, cooperacin del paciente. Una de las
indicaciones de la CPAP son las atelectasias postoperatorias ya que previenen el colapso
alveolar durante la espiracin aumentando la CFR. Se ha atribuido tambin un efecto
benfico de la CPAP al hecho de que se aumenta el flujo colateral a las zonas obstruidas,
con lo que las secreciones son forzadas centralmente y eliminadas con mayor facilidad.
Se ha demostrado que con CPAP mayor de 7.5 cm de H20 existe una mayor
reversibilidad de atelectasias y un aumento de la oxigenacin que con la utilizacin de
espirometra incentiva, RPPI y fisioterapia de trax. Sin embargo, son claras las
diferentes complicaciones que pueden producir la CPAP con mscara facial tales como
hipotensin barotrauma, distensin gstrica, nuseas, vmito broncoaspiracin,
irritacin facial y principalmente ansiedad y pobre tolerancia al sistema.
- Stock y col, estudiaron en 65 pacientes adultos los efectos de las respiraciones
profundas, Espirometra incentiva y CPAP de 7.5 cm de HO2 y concluyen que los tres
mtodos aumentan la CFR siendo sta mayor en los pacientes que recibieron CPA, y
tuvieron menor incidencia de atelectasias.
- Johnson y cols. en 1995, reafirman que la movilizacin temprana desde el primer da de
post-ciruga cardaca, aumentando progresivamente la intensidad al quinto da hasta
lograr la deambulacin independiente y educando al paciente en patrn respiratorio y en
ejercicios de respiracin profunda, son iguales de efectivos que las maniobras de
fisioterapia del trax convencionales.
- Existen tambin la retroalimentacin visual y auditiva de la respiracin profunda que
ayuda a optimizar el patrn respiratorio, como lo describe en su articulo Altschuler en
1999.
- La mscara con Presin Positiva Espiratoria, desarrollada en Dinamarca, utilizada en
pacientes con riesgo de desarrollar atelectasias y la vlvula de Flutter, favorecen flujos
espiratorios que ayudan a la movilizacin de secreciones. No presentan mayores efectos
colaterales adversos y pueden ser utilizados de forma independiente.
- Finalmente, en los ltimos aos se han estudiado los cambios de posicin con una
frecuencia menor de dos horas y hasta continuo, con camas especiales las cuales proveen
un ngulo de rotacin de 40 a 62 hacia cada lado, con una velocidad de rotacin baja
para prevenir la estimulacin vestibular. Raoofy col en 1999 y Kimberley en 1997
concluyen que este terapia no solo revierte una atelectasia en menos tiempo que los
tratamientos convencionales sino que mejora la CFR, hace posible la apertura de
alvolos en zonas pulmonares dependientes, previene la aparicin de atelectasias, mejora
el ndice PaO2 FiO2, disminuye las infecciones pulmonares y disminuye las posibles
complicaciones a nivel renal, circulatorio, de piel, entre otras, por una inmovilizacin
prolongada, adems de tener pocos efectos hemodinmicos.

CONCLUSIONES:
Son muchas las modalidades de tratamiento que existen para el manejo de las
atelectasias. Los estudios realizados acerca de la superioridad de cada modalidad son
controversiales y confusos, sin embargo se puede concluir que cada uno tiene efectos
clnicos benficos en la reduccin y prevencin de atelectasias. Es importante el
tratamiento preventivo ya que es ms fcil evitar la atelectasia que resolverla. El criterio
fisioteraputico y la toma de la decisin acerca de la modalidad que debe ser aplicada
para la prevencin y manejo, depende de los factores de riesgo y de las condiciones

clnicas dadas por cada paciente en particular. En el caso de cirugas es necesario que el
tratamiento se inicie desde el periodo pre - operatorio y contine durante todo el
postoperatorio, logrando la mxima funcionalidad del paciente, mejorando la percepcin
de bienestar y reduciendo su estada intrahospitalaria con instrucciones adecuadas de
proseguir con ejercicios y actividad en casa.

BIBLIOGRAFA:
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