ESPAO, TERRITRIO E SADE: CONTRIBUIES DE

MILTON SANTOS PARA O TEMA DA GEOGRAFIA DA

SADE NO BRASIL
Space, territory and health: contributions of Milton Santos for
the theme of the geography of health in Brazil
Rivaldo Mauro de FARIA1
Arlude BORTOLOZZI2

Resumo

Abstract

O presente artigo tem como objetivo discutir a importncia dos

conceitos de espao e territrio em Milton Santos nos estudos
sobre Geografia da Sade no Brasil. Estes conceitos foram
incorporados pela cincia epidemiolgica a fim de buscar
instrumentos terico-metodolgicos que lhe permitissem entender o processo sade-doena como manifestao social.
vasta a literatura que trata das questes espaciais/territoriais em sade e Milton Santos pode ser considerado um dos
grandes influenciadores desse movimento. O texto introduz
essa reflexo e, ao mesmo tempo, destaca a importncia da
categoria territrio, tratada na obra desse mesmo autor, para
a prtica da investigao e gesto em sade pblica.

The present article intends mostly to discuss the importance of

Milton Santoss concepts of space and territory, related in Health
Geography in Brazil. These concepts have been incorporated
by epidemiologic science in order to search theoretical and
methodological instruments, which could help to understand
health-illness process as a social manifestation. The literature
field that discusses spatial and territory in health, and Milton
Santos can be considered one of the greatest leaders of that
movement. This paper introduces this reflection and, at the
same time, detaches the importance of territory concept for
inquiry practicality and public health management.

Palavras-chaves: Geografia da Sade; espao; territrio;

Milton Santos; processo sade-doena.

Keywords: Geography of Health; Space; Territory; Milton

Santos; Illness-health process.

1 Mestre e Doutorando em Geografia pelo Instituto de Geocincias da Unicamp.

2 Dra em Educao. Pesquisadora do Nepam/Unicamp (Ncleo de Estudos e Pesquisas Ambientais). Docente da Ps-Graduao
em Geografia do Instituto de Geocincias da Unicamp.

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Observaes introdutrias

As maiores preocupaes da cincia no limiar

do sculo XXI esto relacionadas com as condies da
existncia humana. O discurso dos problemas ambientais de propores internacionais ganhou consistncia
e recentemente alarmou a sociedade mundial sobre a
possibilidade de um aquecimento global irreversvel.
A globalizao da natureza acompanhada pela globalizao dos problemas ambientais (GONALVES,
2006). Ainda que as consequncias desse processo
sejam distribudas desigualmente nas diversas regies
do mundo, essas questes comeam a preocupar os
pases desenvolvidos, j que a natureza no reconhece
as fronteiras territoriais.
Ao lado da globalizao da natureza e, em
parte, a globalizao dos problemas ambientais, que
comeam a tomar lugar na pauta das reunies polticas
internacionais, h tambm a globalizao da sade.
Na configurao de um mundo em rede (CASTELLS,
2002), uma das caractersticas principais do mundo
globalizado, tornou possvel os fluxos de vrus e bactrias, que podem se alastrar rapidamente nas diversas
regies do globo e produzir grandes epidemias. Nesse
contexto, a Geografia se apresenta, de um lado, como
a cincia do estudo das relaes entre a sociedade e a
natureza, e, portanto, se v fortalecida e desempenha
um papel fundamental nas anlises ambientais nas diversas escalas, e de outro, como a cincia do estudo do
espao e, nesse caso, ir ao encontro das necessidades
enfrentadas pela Epidemiologia.
A aproximao entre essas duas cincias histrica, em especial na vertente denominada Geografia
Mdica, considerada, por alguns, como em Rodenwalt
(apud PESSOA, 1978), um ramo da Epidemiologia, e
em outros, como em Sorre (1951), um ramo da Geografia. No decorrer dessa histria, a Epidemiologia foi
incorporando gradativamente o conceito de espao
trabalhado na Geografia e fez dessa categoria uma
importante ferramenta para a anlise da manifestao
coletiva da enfermidade (CZERESNIA; RIBEIRO, 2000).
Uma leitura dos manuais de Epidemiologia como o que
foi desenvolvido por Medronho et al (2005) pode mostrar

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captulos inteiros dedicados ao ensino das tcnicas de

anlises espaciais, as quais so trabalhadas pela Geografia. Entre essas tcnicas, destaca-se a utilizao
das ferramentas do SIG (Sistema de Informao Geogrfica), pela sua capacidade de agrupar uma grande
quantidade de dados e sua respectiva localizao.
As mudanas impostas pela nova sociedade
que se desenvolve a partir da dcada de 1970 vm
fortalecer a categoria espao e territrio nas pesquisas
em sade pblica. Por um lado, as mudanas no perfil
de morbimortalidade da populao, caracterizada pela
reduo das doenas infecciosas e o aumento das doenas crnico-degenerativas, e, por outro, a emergncia
de novas enfermidades, como a Aids, so responsveis
pela crise que se instaura na cincia epidemiolgica no
sentido de buscar formas mais eficientes de entender a
doena como manifestao coletiva.
nesse contexto que os trabalhados desenvolvidos por Harvey (1980; 2006), Lefebvre (2001; 2002),
Soja (1993), Santos (1978; 1988; 1997; 2004), entre
outros, sero norteadores de uma nova concepo de
espao, assim como o revigoramento dessa categoria
na pesquisa social crtica. Os debates produzidos pela
chamada Geografia Crtica sero inseridos na vertente
denominada Epidemiologia Social Crtica, a fim de
superar os aportes herdados da clnica e incorporar
conceitos das cincias sociais.
O presente artigo pretende introduzir essa reflexo a partir do estudo da influncia da obra de Milton
Santos no debate sobre sade no Brasil. Esse que se
dedicou incansavelmente aos temas da Geografia, em
especial aos conceitos de espao e territrio, (SANTOS,
2003a), fez-se notar em diferentes ramos do saber, ainda
que, muitas vezes, no estivesse diretamente presente.
O texto procura destacar a influncia desse autor nos
estudos sobre espao e sade no Brasil (primeira parte)
e, ao mesmo tempo, discute a importncia da categoria
territrio, proposta na obra desse mesmo autor, para a
prtica da investigao e gesto em sade pblica (segunda e terceira partes). O tema deve contribuir para
o importante debate que vem sendo produzido por um
nmero cada vez maior de pesquisadores preocupados
com a Geografia da Sade no pas.

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A Geografia da Sade em Milton Santos3

A reflexo sobre o pensamento de Milton Santos

e a sade pblica brasileira se faz, obviamente, pela
influncia que a vasta produo terica desse autor
legou para a cincia em geral e para a sade pblica
em particular. No que Milton Santos tivesse dedicado
parte de sua vida em estudos sobre Geografia da Sade, mas certamente a preocupao desse autor com o
objeto da cincia geogrfica acabou por proporcionar
uma reviso epistemolgica do conceito de espao e
territrio e, dessa forma, ser capaz de influenciar as
demais cincias, como a Economia, a Sociologia e a
Epidemiologia.
No contexto da experincia brasileira, observamse poucos trabalhos de gegrafos dedicados ao tema
da sade. De acordo com Guimares (2001), h uma
grande quantidade de epidemiologistas trabalhando
com as ferramentas da geografia, mas a mo contrria
no se faz com a mesma intensidade. Cita-se como um
dos mais importantes, a figura inesquecvel de Josu
de Castro4, que atravs da sua Geografia da Fome
(CASTRO, 1957) conseguiu integrar conhecimentos
geogrficos e de sade. Alis, vale lembrar aqui que o
tema da alimentao foi tambm objeto de uma publicao de Milton Santos em 1967, denominada Croissance
Dmographique et Consommation Alimentaire dans les
pays sousdvelopps (apud, SANTOS, 1996). No
difcil supor, sem correr o risco de exageros, que Milton
Santos, provavelmente influenciado por Josu de Castro, tambm se preocupava com as mazelas da sade
pblica, especialmente com aquelas relacionadas ao
problema da fome.
A influncia de Milton Santos nas pesquisas
em sade pblica brasileira pode ser observada por
dois aspectos principais relacionados com as novas
questes sociais e cientficas que emergiram a partir
da dcada de 1970. O primeiro pode ser caracterizado
pela fragilidade, que se revela numa certa incapacidade
da cincia epidemiolgica no entendimento do processo
sade-doena no contexto de profundas mudanas

sociais do perodo: mudana do perfil epidemiolgico;

processo de urbanizao e a intensificao das relaes
sociais; novas possibilidades epidmicas causadas
pelo processo de globalizao, surgimento de novas
doenas e o reaparecimento de doenas potencialmente
controladas, impactos ambientais e sua relao com a
sade, etc. O quadro se v agravado pela dificuldade
para a Epidemiologia superar uma abordagem descritiva e reducionista, influenciada por certo positivismo
herdado do sculo XIX, que a torna bastante debilitada
para fazer relaes importantes na explicao do fenmeno biolgico. Citam-se, por exemplo, as questes
paradigmticas e ainda no resolvidas da relao entre
o individual e o coletivo, o biolgico e o social ou entre a
sociedade e a natureza. Essas questes passaram a ser
amplamente debatidas, a partir de 1970, pelo movimento
de renovao crtica dentro da Epidemiologia, atravs
de trabalhos como o de Laurell (1983), Breilh (1991),
Melo-Filho (1996), Almeida Filho (1989), entre outros.
O segundo aspecto que certamente coloca em
evidncia a obra de Milton Santos nas pesquisas em
sade pblica a renovao do pensamento geogrfico nesse mesmo perodo. Essa renovao, que se faz
como tentativa de superar uma viso de espao meramente fsico, ser incorporada pela Epidemiologia. A
concepo de espao tratado na obra de Milton Santos
ser importante na medida em que vai possibilitar
Epidemiologia pensar essa categoria enquanto relao
social e assim permitir pensar a doena enquanto processo de mudana da estrutura espacial, no meramente descrevendo-a (SILVA, 1985a). Outra contribuio
importante, de acordo com Silva (1985a), que, atravs
da categoria espao geogrfico, a Epidemiologia pde
superar uma viso no histrica do processo biolgico
e ao mesmo tempo entender os fatores econmicos,
sociais, polticos e culturais responsveis pela produo
das doenas endmicas e epidmicas. O conceito de
espao geogrfico incorpora os determinantes naturais
e sociais numa viso de totalidade, que muitas vezes
falta anlise epidemiolgica (SILVA, 1997, p. 588).
Quase que parafraseando essa afirmao, Costa e
Teixeira (1999, p. 275) afirmam que:

3 Ao destacar a influncia de Milton Santos na investigao em sade no se quer negligenciar aqueles autores brasileiros que
trataram o tema diretamente. Refere-se aqui tanto os autores tradicionais como Josu de Castro, Samuel Pessoa e Carlos da Silva Lacaz,
quanto os autores mais atuais como Luis Jacinto da Silva (Unicamp), Paulo C. Sabroza (Fiocruz), Maurcio L. Barreto (UFBA), Christovam
Barcellos (Fiocruz), Francisco Mendona (UFPR), Raul Borges Guimares (UNESP), Samuel do Carmo Lima (UFU), Marcos Csar Ferreira
(Unicamp), entre tantos outros.
4 De acordo com Gonalves (2006), Josu de Castro conseguiu antecipar um debate que mais tarde seria chamado de scioambiental. Reconhece a fome como uma questo ambiental e, ao mesmo tempo consegue superar uma abordagem ecolgica fragmentada das
relaes entre a sociedade e a natureza. Josu de Castro dedicou sua vida para a questo da fome (diga-se de passagem, talvez seja um
dos maiores problemas em sade pblica mundial), foi um dos responsveis pela criao da FAO, organizao que tambm presidiu.

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O espao geogrfico apresenta-se para a epidemiologia como uma perspectiva singular para melhor
apreender os processos interativos que permeiam a
ocorrncia da sade e da doena na coletividade

Essa preocupao em entender o fenmeno biolgico como processo social, espacial e temporalmente
determinado orientou diversos pesquisadores como
Silva (1985a; 1985b; 1997), Barreto e Carmo (1994),
Barreto (2000), Sabroza e Leal (1992), Sabroza e Kawa
(2002), Barcellos e Bastos (1995; 1996), Barcellos e
Pereira (2006), Barcellos (2000), Monken e Barcellos
(2005), Najar e Marques (1998), Ferreira (1991), Costa e Teixeira (1999), Rojas (1998), Rojas e Barcellos
(2003), Czeresnia e Ribeiro (2000), Guimares (2001;
2005) e muitos outros que buscaram na geografia, especialmente em Milton Santos, uma forma de entender o
comportamento espacial do processo sade-doena. No
Brasil, esses trabalhos sero realizados principalmente
na Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz, Instituto de Sade Coletiva da Universidade Estadual da Bahia e na Universidade Estadual
de Campinas - esta ltima tendo como referncia as
pesquisas desenvolvidas por Luiz Jacinto da Silva
(ROJAS; BARCELLOS, 2003).
De acordo com Czeresnia e Ribeiro (2000, p.
602), os conceitos de espao geogrfico propostos
por Milton Santos constituem uma das referncias mais
importantes para as anlises da relao entre espao e
doena, especialmente as produzidas no Brasil. Essa
importncia ser reconhecida, sobretudo, no estudo
das doenas endmicas, porque permite entender a
sua produo e distribuio como o resultado da organizao social do espao (CZERESNIA; RIBEIRO,
2000). A influncia de Milton Santos na epidemiologia
brasileira reconhecida tambm por Barreto (2000, p.
613), segundo o qual:
[...] na perspectiva da epidemiologia social, a divulgao dos trabalhos de Milton Santos, principalmente
aqueles produzidos a partir da segunda metade da
dcada de 70, que tem um impacto significante, pois
trazia no conceito de espao a possibilidade de articular
os complexos elementos da dinmica das sociedades,
bem como da sua historicidade.

A concepo de espao defendida por Santos

(1997; 2004) envolve ao mesmo tempo a forma (os
objetos contidos no espao) e a funo (as aes

que se fazem em relao aos objetos). Sua principal

contribuio se faz no sentido de entender o espao
como processo e produto das relaes sociais, que se
realiza enquanto uma instncia social (SANTOS, 1997).
Resumidamente o autor o define como
[...] um conjunto indissocivel, solidrio e tambm
contraditrio, de sistemas de objetos e sistemas de
aes, no considerados isoladamente, mas como
quadro nico na qual a historia se d (SANTOS, 2004,
p. 63).

Ao abordar o espao nessa perspectiva, Santos

permite pens-lo para alm das geometrias, pois, na
medida em que coloca o papel central das relaes
sociais na sua produo torna-se ele mesmo uma
categoria relacional, que se realiza como processo,
movimento ou fluxo. Isso ocorre porque, as formas [...]
esto sempre mudando de significao, na medida em
que o movimento social lhes atribui, a cada momento,
fraes do todo social [...] (SANTOS, 1997, p. 2). Ou
seja, para cada perodo de tempo as formas tero
novos contedos e ao mesmo tempo novas funes.
Haver, ento, uma dialtica forma-contedo que se
manifesta tambm como uma dialtica socioespacial.
Nas palavras do autor:
Pode-se dizer que a forma, em sua qualidade de formacontedo, est sendo permanentemente alterada e que
o contedo ganha uma nova dimenso ao encaixar-se
na forma. A ao que inerente funo, condizente
com a forma que a contm: assim, os processos apenas ganham inteira significao quando corporificados.
(SANTOS, 1997, p. 2).

Ao pensar a categoria espao como processo

social, Santos destacou a importncia da tcnica 5
para o seu entendimento. Obviamente, uma vez que
o processo social se realiza pela ao, no possvel
entend-lo negligenciando as tcnicas conjunto de
meios instrumentais e sociais, com os quais o homem
realiza sua vida, produz e, ao mesmo tempo, cria seu
espao (SANTOS, 2004, p. 29). No por acaso que
Santos inicia uma das suas mais importantes obras - A
Natureza do Espao fazendo a discusso da importncia das tcnicas na anlise espacial. A anlise das
densidades dos sistemas tcnicos, que so diferentes

5 A partir da anlise das densidades dos sistemas tcnicos, Santos (2004) classificou trs grandes perodos: o meio natural, o meio
tcnico e o meio tcnico-cientfico-informacional.

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para cada lugar, permite entender as mudanas temporais do espao, os fluxos e as diferentes velocidades.
A categoria espao em Milton Santos permitiu
Epidemiologia mudar o foco usual de anlise centrada
na doena para a anlise das condies de ocorrncia
das mesmas (SILVA, 1997). Ao fazer isso passou a
entender os mecanismos relacionais que explicam a
distribuio e o desenvolvimento da enfermidade. O
estudo da distribuio da esquistossomose no municpio de So Paulo, realizado por Lus Jacinto da Silva
(SILVA, 1985b), um exemplo de trabalho formulado
nessa linha. O autor conseguiu mostrar que a explicao
principal para a disseminao dessa doena no municpio de So Paulo no o fluxo migratrio NordesteSudeste, como at ento se imaginava. Ao analisar as
condies espaciais da produo da esquistossomose
pde-se notar que foi a evoluo urbana e os moldes
em que se deu essa evoluo o fator mais relevante na
produo dessa doena neste municpio. Isso porque,
explica o autor, no fosse a expanso urbana para reas
de vale, a doena no teria encontrado as condies
ecolgicas propcias para sua transmisso.
Luis Jacinto da Silva considerado um dos pioneiros da insero do conceito de espao geogrfico nos
estudos epidemiolgicos. Fez isso no s no estudo da
esquistossomose, como tambm na investigao da disseminao e distribuio espacial da doena de chagas
no Estado de So Paulo (1985a). Outras experincias,
como as que foram desenvolvidas por Barreto (1994),
tambm podem ser mencionadas como modelos de trabalhos desenvolvidos nessa mesma linha. Ao investigar
a distribuio espacial da esquistossomose do Estado
da Bahia, o autor conseguiu integrar os conceitos de
espao geogrfico e, assim, pde entender o comportamento epidemiolgico dessa enfermidade.
Tarefa quase impossvel em um artigo destacar
a grande quantidade de trabalhos formulados na linha
de estudo proposta por Milton Santos. Essa influncia
compreende no s os gegrafos dedicados ao tema da
sade, como tambm, os mdicos, epidemiologistas e
sanitaristas. Alis, grande parte dos autores citados at
aqui no so gegrafos. Merece destacar a importncia
que os eventos ligados Geografia da sade no Brasil
tm representado para esse debate, em especial, o
Seminrio Nacional de Geografia da Sade cuja terceira
edio foi realizada em Curitiba no ano de 2007.
A influncia de Milton Santos na rea da sade
pode ser evidenciada na participao desse gegrafo
em um dos eventos do Centenrio da Fundao Oswaldo Cruz em 2000, uma das poucas participaes do
autor em eventos sobre sade pblica. Com o tema
Sade e Ambiente no Processo de Desenvolvimento,

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Santos fez uma crtica ao determinismo que ainda

acompanha as pesquisas sobre ambiente e sade, ao
mesmo tempo em que destacou o desvirtuamento da
teoria e da prtica cientfica.
Um saber e uma prtica bem descolados de preocupaes humansticas so a principal marca do domnio
da tcnica sobre a cincia que estamos assistindo:
a tcnica que est ditando as escolhas possveis dos
remdios (SANTOS, 2003b, p. 312).

Ao destacar a supervalorizao da tcnica, Santos mostra o papel avassalador que o mercado desempenha no setor sade nos dias atuais. Essa influncia
mercadolgica acabou determinando uma produo
pragmtica cujas formulaes comeam no resultado
e no nas causas e, por isso, no atinge a maior parte
da populao (espacialmente segmentada) que no
tem acesso sade. A conferncia proferida por Santos
trata de expor a importncia do pensamento livre, da
produo intelectual que se preocupe com as questes
humanitrias, ao mesmo tempo em que faz uma crtica
privatizao do saber e da universidade, acompanhada
tambm pela privatizao da cidade. Vai dizer o autor
que a cincia se viu suplantada pela tcnica num momento em que a globalizao veio sem que viesse junto
um mundo s (SANTOS, 2003b, p. 313). Por isso mesmo, a questo se afirma para alm da tcnica, trata-se
de uma questo de economia poltica e de distribuio
do poder e da riqueza (SANTOS, 2003b).
Essa talvez seja a grande contribuio de Milton
Santos sade pblica brasileira e que acabou motivando uma grande quantidade de pesquisadores a utilizarem os referenciais tericos desse autor nas pesquisas
sobre disseminao de doenas nas coletividades. Ao
entender o espao no contexto do desenvolvimento
tcnico-cientfico-informacional o setor sade passa a
entender a doena no apenas como o resultado da
presena de vrus e bactrias (anlise unicausal), mas,
como resultado de uma dinmica social complexa. Embora tenha referido ser [...] apenas um observador das
questes mdicas [...] (SANTOS, 2003b, p. 312) a sua
contribuio sade foi e tem afirmado ser extremamente profcua e cada vez mais necessria.
Ao destacar o papel da economia poltica e das
relaes sociais de poder na produo do espao, Santos (1998b) aponta a importncia da categoria territrio
nas anlises geogrficas. Entendido como uma categoria de anlise social, o territrio se apresenta como o
recorte ou frao do espao qualificado por seu sujeito.
A categoria analtica o territrio usado pelos homens,
tal qual ele , isto , o espao vivido pelo homem [...]
(SANTOS, 2003b, p. 311). Tendo em vista a importncia

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que essa categoria vem adquirindo nas pesquisas e

planejamento em Sade, algumas consideraes sero
feitas sobre o tema.
O conceito de Territrio e sua
Implicao para a Sade pblica
Em primeiro lugar, impe-se uma importante
questo: como conciliar, na prtica, uma pesquisa que
trabalhe a categoria espao e o processo sade-doena
conjuntamente? Para Luckesi (1991, p. 49) [...] o conhecimento s nasce da prtica com o mundo, enfrentando
os seus desafios e resistncias [...]. Portanto, ao pretender uma pesquisa, a primeira coisa a se perguntar
a sua viabilidade prtica, ou seja, o seu desdobramento
social. indiscutvel que as cincias mdicas, sobretudo
a sade pblica, tm feito contribuies fantsticas na
melhoria das condies de sade da sociedade humana.
No entanto, bem verdade tambm que as grandes
descobertas realizadas pelas cincias mdicas no
atingem a sociedade como um todo ou, se atingem, o
fazem de forma parcial e lenta. A questo de tica e da
capitalizao/mercadorizao do setor sade foi tratada
por diferentes autores como em Negri e Di Giovanni
(2001) que se preocupam com a questo do acesso e
do direito a sade
A geografia do acesso ou a geografia da excluso social pode revelar claramente a distncia entre a
teoria e a prtica, processo que aponta tambm para
o distanciamento entre a universidade e a sociedade
(SANTOS, 2003b). nesse sentido que a categoria
territrio se mostra pertinente, tanto no que se refere
ao alcance social dos bens produzidos pela sociedade
moderna, quanto para a investigao das realidades
sociais mais deplorveis. Se de um lado o territrio cenrio das relaes sociais -, pode ser essencial para
investigar a apropriao/dominao do espao e sua
relao com a sade, de outro, torna-se importante
para o planejamento de aes que permitam diminuir
os impactos dessa apropriao na vida das pessoas.
Como exemplo importante pode-se citar o planejamento
territorial urbano que pode tanto evitar a produo de doenas, controlando a ocupao de reas inadequadas e
criando uma estrutura ambientalmente saudvel, quanto
tornar mais eficaz a ao da sade pblica, instalando
equipamentos e servios que sejam condizentes com
as realidades territoriais a que se destinam.
No entanto, duas questes se colocam fundamentais para uma prtica territorial em sade. Primeiramente, deve-se ter claro o que se entende pela

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categoria territrio, uma vez que essa definio que

vai fornecer os parmetros para a identificao de reas
para a implementao de aes prticas em sade.
Em segundo lugar, deve-se entender quando e quais
as prticas de sade podem ser compreendidas numa
anlise territorial.
Com relao primeira questo, uma breve investigao etimolgica da palavra territrio pode revelar
os significados dessa expresso como terra pertencente a - terri (terra) e torium (pertencente a) -, de origem
latina; ou como terreo-territor (aterrorizar - aquele que
aterroriza) de origem grega (HAESBAERT, 2004). Tratase de um conceito ambguo, com oscilaes de significados e compreendido de forma diferente por reas
como a Biologia (etologia), Cincias Polticas (Estado)
e Antropologia (territorialidade), etc. (BARCELLOS; PEREIRA, 2006). De modo geral, e isso pode ser notado
nos diversos campos do saber, o conceito de territrio
esteve quase sempre relacionado com as relaes de
poder que se estabelecem entre os grupos sociais e
destes com a natureza (RAFESTIN, 1993). Ou seja,
a sua definio se faz pela apropriao/dominao de
uma rea por um determinado grupo social.
A definio de uma rea territorial para implementao de aes prticas em sade ir depender diretamente da concepo terica e poltica do pesquisador/
planejador. Alis, so essas diferentes concepes
que fizeram alimentar diferentes abordagens territoriais
(SAQUET, 2007) e cada uma dessas abordagens permitem definir territrios, no s em escalas geomtricas
variadas, como tambm com olhares os mais variados.
Assim sendo, a definio do territrio para aqueles que
defendem uma abordagem poltica ser comumente
confundida com os limites do Estado-Nao. Os que
do nfase aos aspectos econmicos iro destacar a
produo, o consumo e a atuao das grandes empresas. queles que se preocupam com os aspectos
culturais daro maior relevncia s qualidades simblicas e iderias e, por fim, os que enfatizam os aspectos
fsicos do territrio tero preocupaes relacionadas
com a utilizao dos recursos e a questo ambiental
(HAESBAERT, 2004). Ou seja, a polissemia do termo
e o fato de se tratar de uma categoria interdisciplinar
(MONKEN; BARCELLOS, 2005), permite entender o
territrio por diferentes nuances, podendo at mesmo
ser definido como a rea de atuao do crime organizado ou o territrio virtual presente nas relaes feitas
pela internet (SOUZA, 1995).
Um trabalho recente desenvolvido por Saquet
(2007) permite visualizar as diferentes abordagens do
conceito de territrio trabalhadas por autores italianos,
franceses, ingleses e americanos, alm da sntese dos

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principais autores que discutem o tema no Brasil. De

acordo com esse autor, os estudos territoriais ganharam
destaque na Geografia a partir da dcada de 1970 com
o movimento de renovao crtica dessa cincia e a
busca de novos modelos de anlise espacial. O estudo
desses trabalhos permitiu a Saquet (2007) identificar
quatro tendncias ou perspectivas de abordagem do
territrio:
a) uma eminentemente econmica. Sob o materialismo
histrico dialtico, na qual se entende o territrio a partir
das relaes de produo e das foras produtivas; b)
outra, pautada na dimenso geopoltica do territrio;
c) a terceira, dando nfase s dinmicas poltica e
cultural, simblica-idenditria, tratando de representaes sociais centrada na fenomenologia e, d) a ltima,
que ganha fora a partir dos anos de 1990, voltada s
discusses sobre a sustentabilidade ambiental e ao
desenvolvimento local, tentando articular, ao mesmo
tempo, conhecimentos e experincias de maneira
interdisciplinar (SAQUET, 2007, p. 15).

No Brasil, destaca-se a influncia de trs autores

ou correntes de anlise territorial. A primeira foi produzida a partir da vasta obra de Milton Santos, seguida,
alguns anos mais tarde, pelas contribuies dadas pelos
pesquisadores Rogrio Haesbaert e Marcos Saquet.
Milton Santos elabora uma argumentao de carter
eminentemente epistemolgica, pautada em processos
sociais e reconhecendo a natureza como um elemento
do territrio; R. Haesbaert faz uma discusso terica
e ontolgica centrada na reterritorializao a partir
de fatores polticos e culturais, incorporando mais
recentemente uma preocupao mais sistemtica
com a natureza e, M. Saquet, efetiva uma discusso
terico-metodolgica, destacando a produo do territrio sob as foras econmicas, polticas e culturais
[...] (SAQUET, 2007, p. 122).

Cada uma das abordagens acima pode ser

transposta para uma investigao em sade, assim
como foi feito em obras de Monken e Barcellos (2005),
Barcellos e Pereira (2006), Rigotto e Augusto (2007),
entre outros. Uma vez que os objetivos da pesquisa foram previamente determinados deve-se fazer a escolha
da abordagem territorial que melhor comunique esses
mesmos objetivos.
A segunda questo que foi levantada inicialmente
diz respeito viabilidade prtica da categoria territrio
nas investigaes e no planejamento em sade. Isso
porque, no possvel pensar que o territrio seja a
soluo para todos os males da sade pblica. Fosse
assim, a atividade imunolgica e o laboratrio seriam
desnecessrios. No entanto, o territrio pode contribuir
tanto para a ao desses meios (vacinao, anlise
laboratorial, investigao etiolgica, etc.) na medida

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em que revela as reas carentes, quanto importante

para diminuir a utilizao dos mesmos. nesse sentido
que essa categoria torna-se essencial para adequar, da
melhor forma possvel, as aes em sade primria. Ou
seja, o objetivo otimizar as aes de carter preventivo e ao mesmo tempo evitar a sobrecarga das aes
de carter corretivo, que quase sempre so resolvidas
nos hospitais. Nesse sentido o territrio torna-se uma
ferramenta, no a nica, e deve ser utilizada sempre que
a investigao/ao envolver grupos sociais.

Territrio urbano, cidadania e sade

pblica
As novas abordagens do conceito de territrio
que vm sendo trabalhados nas ltimas dcadas, em
especial na obra de Milton Santos, tm como caracterstica principal o rompimento com a tradicional viso
poltica dessa categoria. At recentemente o territrio
era definido como a rea de atuao do Estado e, por
isso, suas divises compreendiam apenas as instncias
do poder pblico federal, estadual e municipal.
Ao entender o territrio enquanto apropriao
social (poltica, econmica e cultural) um salto qualitativo foi dado, tanto no que se refere s escalas quanto
s funes que cada recorte territorial admite. nessa
perspectiva que essa categoria ganha dinamicidade,
alterando-se a partir do jogo conflituoso (de poder)
prprio das relaes sociais. O entendimento do territrio como algo mvel e transitrio foi um dos motivos
que levaram diferentes pesquisadores como Haesbaert
(2004) a defender o aparecimento e desaparecimento
dos territrios, assunto que no ser tratado nesse
texto.
Uma vez que o territrio determinado pelas
diferentes funes espaciais ou pelos diferentes usos
espaciais, no possvel entend-lo ignorando as relaes polticas e econmicas que se estabelecem no
modelo capitalista de produo (SANTOS, 1998b). Ao
entender essas relaes, que se desdobram em diferentes funes-usos espaciais, torna-se possvel delimitar
territorialmente um espao para a implementao de
aes prticas de sade.
A abordagem do territrio nessa perspectiva
permite estabelecer as relaes entre os territrios em
diferentes escalas. Assim, possvel transitar entre
as escalas territoriais locais (acesso aos servios,
qualidade de vida, moradia, etc.) e sua relao com
os mecanismos territoriais globais (polticas pblicas,

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FARIA, R. M.; BORTOLOZZI, A. Espao, territrio e sade: contribuies de...

infraestrutura, economia, etc.) e, a partir da, estabelecer a relao com os processos sociais como sade,
educao, renda, etc.
Essa relao dialtica confere especificidade para
cada nicho territorial, onde a relao espao e processo
sade-doena podem ser entendidos. Tal observao
parece se aproximar muito das proposies de Laurell
(1983) sobre o perfil patolgico da coletividade, que se
manifesta diferente em cada grupo e pode ser interpretada em seu comportamento biolgico-coletivo. O perfil
patolgico do grupo pode tambm ser entendido como
uma manifestao do territrio, onde se circunscreve
determinado comportamento.
No entanto, para a sade pblica essa reflexo
atravessa certa obscuridade, uma vez que ainda so
poucos os trabalhos que tm utilizado a categoria
territrio como possibilidade de aes adequadas em
sade, sobretudo relacionadas ao planejamento. Nos
postos de sade, pode-se deparar, frequentemente, com
mapas figurativos da sua rea de atuao, que pouco
ou quase nada representam para a efetiva tomada de
decises. A atividade cartogrfica tm se apresentado
como uma das mais importantes ferramentas para a
anlise em sade pblica, como foi destacado no trabalho de Barcellos e Bastos (1996), porm, a investigao
no pode se prender na utilizao da ferramenta em si
(FERREIRA, 2003).
A eficcia dos programas de sade pblica depende, visivelmente, de uma boa gesto territorial. Tal
gesto, de acordo com Santos (1998b), deve garantir
o acesso aos bens e servios bsicos para uma boa
qualidade de vida. A gesto do territrio supe aes
integradas que contemplem a educao, sade, moradia, saneamento bsico, transporte, etc. Por isso, a exigncia de um trabalho interdisciplinar que no se limita
viso dicotmica que muitas vezes se tem produzido
em sade no Brasil.
A busca por uma nova abordagem territorial em
sade, que contemple mltiplos olhares, apresenta-se
ainda mais necessria em escala urbana, onde tudo se
torna mais complexo. Obviamente as relaes sociais
mais intensas, os conflitos, os fluxos e os usos diferenciados produzem territrios e territorialidades as mais
variadas. Nesses territrios urbanos diferenciados, o
processo sade-doena pode ser investigado como um
evento diferenciado ou particular. O fenmeno biolgico,
como um fenmeno social, pode ser entendido em sua
dependncia territorial urbana.
A Epidemiologia Social fez progressos significativos no que se refere interpretao coletiva da doena
e acentuou a forte dependncia social do fenmeno
biolgico. A insero do pensamento geogrfico, no sen-

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tido de contribuir para essa mesma investigao, pode

revelar o perfil territorial do processo sade-doena. De
acordo com Breilh e Granda (1989, p. 40):
[...] do ponto de vista da Epidemiologia, o processo
sade-doena a sntese do conjunto de determinaes que operam numa sociedade concreta, produzindo, nos diferentes grupos sociais, o aparecimento de
riscos ou potencialidades caractersticos, por sua vez
manifestos na forma de perfis ou padres de doena
ou sade.

A manifestao do perfil de sade-doena numa

populao pode ser evidenciada territorialmente, como
entidades espacialmente determinadas. Trata-se, nesse
caso, de analisar e apreender os aspectos espaciais e
funcionais do territrio [...] e elaborar, a partir da, os critrios para criar permetros homogneos no seu interior
(MEYER, 2006, p.39). Tais permetros homogneos se
referem aos limites onde se verificam relaes socioespaciais prprias e, por isso tambm, a manifestao de
perfis biolgicos prprios, que se adaptam e resultam
das condies territoriais locais.
A necessidade de estabelecer os limites territoriais para a pesquisa invadiu quase todas as reas
preocupadas com o planejamento urbano. De fato, o urbanismo, a geografia, a arquitetura, a sociologia e, mais
recentemente, a sade pblica tm inserido a categoria
territrio como meio possvel e eficaz para entender
a dinmica urbana. Tal necessidade est relacionada
com a impossibilidade de entender o espao urbano em
sua totalidade, considerando as suas verticalidades e
horizontalidades, ou seja, as suas relaes internas e
externas ao prprio territrio (SANTOS, 1998b).
Afinal, as relaes urbanas so relaes cada
vez mais globalizadas (SANTOS, 2003a), sendo mesmo
possvel afirmar, com algumas reservas evidentemente,
que a urbanizao atingiu toda a sociedade, a chamada
sociedade urbana (LEFEBVRE, 2001; 2002). Esse processo no diferente no Brasil, onde o fenmeno urbano
atingiu propores nacionais (SANTOS, 1993). Esse
espao, fragmentado e fragmentador do ponto de vista
territorial, ao mesmo tempo integrado e integrador, no
sentido de que as relaes polticas e econmicas so
cada vez mais externas ao prprio lugar e comandadas
em alguns polos de decises globais (SANTOS, 2003a).
Sendo assim, como entender o territrio urbano seno
estabelecendo as relaes sociais nele existentes e os
seus diferentes usos?
Outro ponto importante que deve ser considerado
nas anlises territoriais urbanas o sentido da palavra
territorialidade como sinnimo de pertencer quilo que
nos pertence (SANTOS, 2006). No territrio usado,

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emprico, as aes de cidadania so fundamentais

para implantar um modelo adequado de investigao
e atendimento em sade. Alis, pode-se fazer uma
tima aproximao entre o sentido dos termos territorialidade e cidadania. Por cidadania compreende-se
os direitos sociais, o direito ao entorno, moradia,
sade, educao, etc. (SANTOS, 1998a), em suma,
o direito ao territrio urbano. Ora, essa reflexo faz
emergir uma indagao importante: no seria a construo de espaos de no cidados (BORTOLOZZI;
PEREZ, 1999; BORTOLOZZI, 2003) a explicao para
os eventos de doena na cidade? Em outras palavras,
no seria a produo de territrios de no cidados a
razo para determinados comportamentos biolgicos
da sociedade?
A insero da categoria territrio na investigao
epidemiolgica pode contribuir para esse debate, que
est intimamente ligado com a questo da equidade e
da universalidade no atendimento sade. Afinal, no
so esses os pressupostos centrais contidos na organizao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil?
Sem dvida, a prtica do SUS pode ser facilmente
entendida como uma prtica territorial, pois deve compreender os direitos territoriais, entre os quais a sade.
Essa discusso foi feita nos trabalhos desenvolvidos
por Mendes (1993), Unglert (1993) e Villarosa (1993),
autores que defendem, sobretudo na implantao dos
Distritos Sanitrios, a necessidade de uma maior aproximao da sade com os conceitos desenvolvidos
nas cincias sociais, entre as quais a Geografia e a
categoria territrio.

Consideraes finais
Os conceitos de espao e territrio em Milton
Santos inauguram um forte movimento em torno das
questes geogrficas da sade brasileira sob moldes
renovados. No se trata de um movimento nico,

tampouco pode ser comparado ao vigor da produo

terica de autores consagrados diretamente ao tema
da Geografia Mdica no pas, como Josu de Castro,
Samuel Bansley Pessoa, Carlos da Silva Lacaz, entre
outros. Afinal, Milton Santos no esteve diretamente
ligado pesquisa em sade, exceto em alguns poucos
eventos em que esteve presente. No entanto, a sua
preocupao com a natureza do espao acabou por
lhe permitir comunicar-se, no apenas com as cincias
da sade, como tambm com a Economia, Cincias
Polticas, entre outras.
De forma mais evidente a Epidemiologia, sobretudo depois da dcada de 1970, fez um movimento de
aproximao com a Geografia, num momento de profundas mudanas na estrutura social e no pensamento.
Processos relacionados globalizao e fragmentao,
redes e fluxos, concentrao populacional em reas
urbanas, entre outros, mudaram as formas de adoecer
e morrer. Da a necessidade de novos modelos tericometodolgicos que possibilitassem pensar o processo
sade-doena como manifestao coletiva e social.
A utilizao dos conceitos de espao e territrio
em Milton Santos permitiu mudar o foco de ateno, que
antes era centrado na doena, para os determinantes
sociais das condies de sade. A apropriao social do
espao produz territrios e territorialidades propcias
disseminao de determinadas enfermidades. Os usos
e as funes que cada recorte espacial admite podem
conformar perfis territoriais que revelam as condies de
acesso aos servios de sade, exposio a fatores de
risco, excluso socioespacial, entre outros fatores determinantes das situaes de sade em grupos sociais.
Ao refletir sobre a categoria territrio na obra
desse gegrafo, o texto apresentou uma ferramenta
terica, no a nica, atravs da qual podem se orientar
as prticas de investigao e gesto em sade pblica.
Nesse sentido, uma contribuio foi dada aos muitos
esforos que vem sendo realizados por gegrafos e
epidemiologistas dedicados ao tema da Geografia da
Sade no pas.

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