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Digestin de
los HC
Elevacin de
la glucosa en
sangre
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Produccin
de glucgeno
Consumo de
glucosa
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La DM es un grupo heterogneo de
enfermedades metablicas de
carcter crnico, caracterizadas por la
hiperglucemia plasmtica. Esta
hiperglucemia es debida a:
Defectos en la secrecin de
insulina
Defectos en la accin de la
insulina en los tejidos
Ambos mecanismos
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Una vez vistas las cifras que determinan la anormalidad glucmica, veamos cmo se
establece el diagnstico de DM. Para ello, es suficiente con cualquiera de los
siguientes criterios, pero recuerda siempre en plasma venoso:
1.- Glucemia plasmtica basal 126 mg/dl. La extraccin debe realizarse tras 8 horas
de ayuno y reposo nocturno.
2.- Glucemia 200 mg/dl realizando el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), es
decir, a las dos horas de una sobrecarga oral con 75g de glucosa.
3.- Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de los sntomas clsicos de DM
(poliuria, polifagia, polidipsia o prdida inexplicable de peso).
4.- Hemoglobina glicosilada (HbA1c) a 6,5% realizada en un laboratorio con
mtodos certificados por el programa nacional de estandarizacin de la glucohemoglobina
de los Estados Unidos y estandarizados para el estudio sobre el control de la diabetes y sus
complicaciones.
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Observa la siguiente tabla donde se exponen las cifras de glucosa que entran dentro de la
normalidad y la patologa. Como puedes ver, la normalidad glucmicas se sita por debajo
de los 100-110 mg/dl, y la DM cuando es igual o superior a 126 mg/dl.
Despus de analizar la tabla, crees que podramos considerar normal un valor de glucemia
basal de 122mg/dl o de 186 mg/dl tras un TTOG?. Superan las cifras que determinan
normalidad glucmica pero no alcanzan las cifras patolgicas.
La respuesta es NO y para poder justificarla debemos hablar de las alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado tambin denominadas estados pre-diabticos. Son
situaciones producidas por una alteracin de la homeostasis de los hidratos de carbono, en
las que aunque no se llegan a cumplir los criterios diagnsticos de DM si que se denota una
alteracin que las hace ser consideradas como etapas de transicin desde la normalidad
hacia la DM.
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Se definen por tanto tres estados pre-diabticos, en los que es necesario, adems de
informar al paciente de su alto riesgo de desarrollar DM y eventos cardiovasculares,
instaurar medidas higienico-dietticas. Veamos cada unos de esto estados:
Glucemia basal alterada (GBA): el concepto de GBA fue introducido por la ADA en 1997
para definir la zona entre el lmite superior para la glucemia basal normal y el lmite
inferior de la glucemia basal asociada a DM.
Tambin denominada alteracin de la glucemia en ayunas, es un estado de pre-diabetes
en el que el individuo presenta resistencia a la insulina as como trastornos en la secrecin
de esta.
Estos defectos conjuntamente conllevan a valores de glucosa en el plasma sanguneo que
son 100 y 125 mg/dl segn la ADA y 110 y 125 mg/dl segn la IDF/OMS, valores
ambos insuficientes para clasificar al paciente como diabtico, pero si para establecer un
estadio previo a la DM.
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Tema 2. Clasificacin
Sabias que...?
En 1.997, un acuerdo formulado por un Comit de expertos de la ADA y de la OMS,
propuso una nueva clasificacin de la DM en la que se eliminaban los trminos de
insulino-dependiente y no-insulinodependiente utilizados hasta el momento y se
introducen los trminos de DMT1 y DMT2.
La nueva clasificacin de la DM, atendiendo a su etiopatogenia se estableci de la
siguente manera:
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-DMT1 de
carcter
DMT1
idioptica
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La DMT2 ha sido tradicionalmente conocida como la DM del adulto, pero sabas que esto
est cambiando?, actualmente empieza a ser cada vez m comn el diagnstico de DMT2
entre nios y adolescentes.
La razn? el aumento vertiginoso de la obesidad en nuestra sociedad y que es una de
las causas etiolgicas ms importantes de esta patologa. Actualmente, la obesidad afecta
a un 13,9% de la poblacin infantojuvenil entre 2 y 24 aos de edad, segn el Estudio
Enkid, y a un 14,5% de los adultos entre 25-60 aos, segn el Estudio SEEDO.
Conozcamos ahora otras caractersticas de la DMT2...
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Sabas que es posible detectar una hiperinsulinemia en pacientes con una glucemia
alterada?
Al inicio de la DMT2 hay una disminucin del nmero y/o sensibilidad de los
receptores de la insulina en los rganos diana (hgado, tejido adiposo y msculo).
Entonces, la clula pancretica en un intento de compensar, incrementa la
secrecin de insulina producindose un hiperinsulinismo. Este proceso se traduce
clnicamente en un espectro que ir desde la normoglucemia, pasando por los estados
de pre-diabetes, hasta llegar a la DMT2 cuando las clulas de los islotes se agotan y
no respondan con un incremento suficiente de la secrecin de insulina.
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Adems:
Complica el 10% de los embarazos.
Aumenta la morbilidad perinatal y el sufrimiento fetal.
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DIABETES
MELLITUS:
EPIDEMIA vs
PANDEMIA
DEL SIGLO XXI
Probablemente habrs oido hablar que la DM est considera como la epidemia del siglo
XXI, especialmente en los paises en vas de desarrollo. Pero, sabes cuales son los
motivos?
A lo largo de este tema, vamos a conocer algunos datos epidemiolgicos sobre la DM que
aclararan esta cuestin. Adems veremos que la DM junto con sus complicaciones micro y
macrovasculares suponen una inversin socioeconmica muy alta, que junto a la
discapacidad y mortalidad que genera justifica la implantacin de programas de diagnstico
precoz. Comenzamos?
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3.1. Epidemiologa de la DM
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Y en nuestro medio, conoces cuales son las cifras de prevalencia estimadas?. Segn el tipo
de DM, los estudios actuales arrojan las siguientes cifras para Espaa:
DMT1
____________
DMT2
____________
Diabetes
--- Prevalencia que oscila entre el 4,8 y el 16,1% de las gestantes.
gestacional
___________
______________________________________________________________
Foto de fazen, CC
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Hart et al. establecieron el coste medio por paciente con DMT1 durante el primer
ao del diagnstico en 2.936 y el de los aos restantes, si no se desarrolla ninguna
complicacin crnica, en 1.365/ao.
Ballestea et al. encontraron un coste medio para DMT1 de 3.311/ao, en el rea de
Cdiz San Fernando, y una relacin estadsticamente significativa del coste con el
nmero de ingresos relacionados con la DM, la presencia de complicaciones crnicas y
la situacin laboral de pensionista.
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retrasar
la
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Una vez dicho esto, vamos a revisar cal es la poblacin de riesgo y la frecuencia con que
se recomiendo el cribaje de DMT2, segn la ADA.
Poblacin de riesgo
Personas mayores de 45 aos
Frecuencia
Cada 3 aos
(coincidiendo con acciones de
prevencin cardiovascular)
Cada ao
Cada 3 aos
Antes de continuar, realiza el siguiente ejercicio: esta maana por nuestra consulta han
pasado varios pacientes que quizs sean susceptibles de participar en el programa de
cribado de DM. Decide si es conveniente realizarles una glucemia basal, segn las
recomendaciones estudiadas, para comprobar su nivel de glucosa en plasma:
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Aunque se pudiera pensar que la CAD y SHH son dos cuadros clnicos
completamente diferentes, la realidad es que ambos tienen una base
fisiopatolgica similar y tan slo se distinguen por la diferente reserva
pancretica existente en ambos casos, que hace que el dficit de insulina que se
produce sea mayor en la CAD que en el SHH.
Clnicamente, se traduce en diferencias en la magnitud de la hiperglucemia, en la
severidad de la acidosis y en el grado de deshidratacin. Teraputicamente, el
tratamiento de ambas complicaciones son muy similares.
En ambos casos, se trata de condiciones que tienen una elevada morbilidad entre
pacientes con DM mal tratados e inadecuadamente instruidos.
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Para comenzar este tema, en el que trataremos la CAD, vamos a revisar primero si
recuerdas qu es una cetosis. Te atreves?
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Clinicamente cmo se presenta? Comienza dos o tres das antes como hiperglucemia
descontrolada (poliuria, polidipsia, astenia, visin borrosa...) y contina con sntomas de
deshidratacin e hiperosmolaridad:
Alteracin del nivel de conciencia: somnolencia, estupor y, si no se
consigue la hidratacin, coma.
Convulsiones localizadas o generalizadas
Signos de focalidad neurolgica (incluso Babinski + o rigidez de nuca)
Es frecuente que exista fiebre, hipotensin y taquicardia.
El SHH tiene peor pronstico que la CAD, se asocia a una alta mortalidad, porque es
ms frecuente en ancianos con DMT2, y porque la deshidratacin puede provocar
fenmenos tromboemblicos que lesionan de forma irreversible rganos vitales.
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4.3. Hipoglucemia
Sabas que cualquier paciente con DMT1 en tratamiento intensivo y que persiga
un control ptimo, puede llegar a experimentar varios miles de episodios de
hipoglucemia a lo largo de su vida?.
Y sabes qu cifra es la considerada como lmite para determinar que existe
hipoglucemia?. Selecciona la respuesta que creas correcta:
20 mg/dl
50 mg/dl
70 mg/dl
90 mg/dl
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Sntomas neuroglucopnicos
Producidos por la falta de glucosa como sustrato energtico a nivel del sistema nervioso
central. Se producen las siguientes manifestaciones, que pueden llevar a la muerte si la
glucemia desciendo de 20 mg/dl.
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Y cal es la actitud hay que tomar ante la presencia de una persona con DM en
hipoglucemia leve o moderada, donde no hay prdida de consciencia?. Vemosla a
continuacin:
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la
Pese a que los distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la DM estn pensados para
conseguir la normoglucemia previniendo as las complicaciones agudas, stos no consiguen
normalizar la homeostasis metablica. Y qu se produce como resultado?
El resultado es una combinacin de alteraciones metablicas y hormonales, entre las que
se encuentran la hiperglucemia, hiperinsulinemia, hiperlipemia, anomalas del flujo
sanguneo y la formacin de diversos productos derivados de la glucosilacin.
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5.1. Macroangiopata
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5.2. Microangiopata
Estos cambios se producen en todos los territorios y rganos, pero sabes dnde se
manifiestan fundamentalmente?
Se manifiesta clnicamente como retinopata diabtica, nefropata diabtica y
neuropata diabtica. Tambin se le atribuyen alteraciones en la piel produciendo
manifestaciones cutneas como la dermopata diabtica, la necrobiosis lipoidica y la bullosis
diabeticorum.
En el origen del pie diabtico confluyen, entre otros factores, la macroangiopata y la
neuropata, por ello vamos a deternernos un momento en la neuropata diabtica...
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Qu define a la neuropata?
La presencia de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa
perifrica en personas con DM, excluidas otras causas, y que
afecta a distintas partes del Sistema Nervioso Perifrico y/o
Autnomo, siendo su presentacin clnica muy heterognea.
En la mayora de los casos su extensin y severidad se relaciona con
el tiempo de evolucin de la DM y el mal control metablico. En su
fisiopatologa intervienen principalmente tres causas:
La isquemia del nervio
Factores inmunitarios
Las alteraciones metablicas.
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Foto
cedida
por
Jordi
Garca
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