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FISIOLOGIA HEPATICA
Captulo
per-operatoria de
la anatoma del
hgado, la cual es
de
capital
importancia
en
los
La ciruga heptica ha
tenido su gran desarro-llo atrasplantes
de
partir de los nuevos conceptosdonante vivo.
1
empezados por Coiunaud , en
El conocimiento
1957,
desarrollados
de
la anatoma y
posteriormen-te por Thon That
23
fisiologa
heptica
Tung y Bismuth .
son imprescindibles
El
primer
trasplantepara todos los que
trasplante de hgado hu-manodesean realizar la
fue realizado, en 1963, porciruga y trasplante
Thomas Starzl. Es a partir dedel hgado.
1983, ao en que en una
reunin de consenso del
National Institute of Health (NIH) EMBRIOLOGIA
USA, el trasplante heptico
El desarrollo del
pas a ser un proce-dimiento
hgado empieza a
teraputico
aceptado
partir del octavo da
universalmente. Hasta llegar a
de la gestacin. En
ser adoptado como mtodo
le vigsimo quinto
terap-utico ha recorrido un
da
se
vuelve
largo camino, desde los ani-claramente visible
males
de
experimentacin,en corte transverpasando por el desarrollo de la
tcnica
operatoria
y
conocimiento
de
la
fisiopatologa y tratamiento del
rechazo,
a
los
primeros
pacientes.
Con el surgimiento de
nuevas
metodologas
diagnsticas,
sobre
todo
estudios de imagen ultrasonografia,
ultra-sonografia
per-operatoria,
arteriografia,
tomografia computadorizada y
reso-nancia magntica , se
hizo posible la valoracin pre y
que
se
adentran
en
elocurre
mesodermo, engen-drando losposteriormente,
la
lbulos derecho e izquierdo delapertu-ra es llevada
hgado. La pars heptica daa la izquierda y,
origen tambin a los ductosdespus
en
la
hepticos derecho e izquierdo y adirecci-n dorsal, en
la parte proxi-mal del ducto la
posicin
que
heptico. La caudal, llamada parsocupa en el adulto5.
cis-tica, es menor que la pars
El hgado, a
heptica y engendra la vescula
medida
que
se
biliar y el conducto cstico. La
desarrolla, se separa
apertura del conducto coldoco
gradualmente,
se encuentra al principio en la
conjuntamente con
pared ventral del duodeno. Con la
el
mesogastrio
rotacin del intestino, la cual
ventral del intestino,
13
ANATOMIA
El hgado es el mayor rgano
del cuerpo hu-mano. En el adulto
cadver, pesa cerca de 1200 a
1550 g. En el vivo, cerca de 2500
g.
En
los
nios,
es
proporcionalmente superior. Por
eso, en aquellos muy jvenes es
hasta cierto punto responsable de
la protuberancia abdominal.
El hgado es un rgano intratorcico, situado detrs de las
costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los
pulmones
por
el
diafragma.
Localizado en el cuadrante superior
de la cavidad abdominal se proyecta
a travs de la lnea media hacia el
cuadrante superior izquierdo.
Ligamentos falciforme
Estmago
Vescula
biliar
Diafragma
Ligamento redondo
14
Ligamento redondo
Hilo heptico
Vescular biliar
Artria heptica prpria
Coldoco
Rim direito
cretan;
vasos
sanguneos en ntima
relacin
con
las
clulas, con la sangre
a la cual la secrecin
deri-va; y ductos, a
travs de los cules la
secrecin
es
eliminada.
El espacio porta es
la denominacin dada
a
los
espacios
existentes en todo el
parnquima en los
cuales se encuentran
distribuidas las ramas
meno-res de la vena
porta, de la arteria
heptica y de los
ductos biliares. Estas
tres estructuras estn
unidas por un delicado
tejido conjuntivo, a la
cpsula
fi-brosa
perivascular o cpsula
de Glisson.
En
el
hgado
encontramos reas sin
Circulacin
Los vasos relacionados con el hgado
son la arteria heptica, la vena porta y las
venas hepti-cas (o suprahepticas). El
conocimiento de la cir-culacin y sus
variaciones anatmicas es de suma
importancia en la ciruga heptica.
El pedculo heptico est localizado en la
parte inferior y derecha del omento menor o pars
vascu-losa. Agrupa las estructuras vasculares
que traen la sangre al hgado, la vena porta y la
o las arterias hepticas, y las vas biliares
extrahepticas (Fig. 2.2). Junto con estos tres
elementos principales se agre-gan tambin los
nervios y los vasos linfticos. La triada heptica
vas biliares extrahepticas, vena porta y
arteria heptica se renen en el liga-mento
hepatoduodenal ventralmente al forame epiploico
(de Winslow), en el hilio heptico, con el ducto
heptico, situado ventralmente a la derecha, la
arteria heptica a la izquierda y la vena porta
dorsalmente, entre la arteria y el ducto.
Circulacin Arterial
La arteria heptica abastece el hgado de
san-gre arterial y es responsable de
aproximadamente
16
vena porta. Al ascender da ori-gen a tres
arterias, en la siguiente secuencia: arte-ria
gastroduodenal, arteria supraduodenal y
arteria gstrica derecha. Despus de dar
origen a estas arterias pasa a ser llamada
arteria heptica propia. La arteria heptica
propia contina ascendiendo y en el hilio
heptico se divide dando origen a la
arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda. La arteria heptica derecha generalmente pasa detrs del conducto heptico comn para
entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot),
que est formado por el ducto cstico, ducto
hepti-co y cranealmente por el hgado. En el
tringulo cs-tico la arteria heptica derecha da
origen a la arteria cstica. La arteria heptica
izquierda da usualmente origen a arteria heptica
media (Fig. 2.3).
Artria retroduodenal
Artria
gastroepiplica
ireita
17
Vescula biliar
Artria gastroduodenal
Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior
y h arteria
heptica
derecha
cruzando
el
ducto
ligadura
durante
la
heptico
comn
duodenopancreatectoma pri-va al hgado
anteriormente en vez
de su aporte de sangre arterial.
de
cruzarlo
Las variaciones anatmicas de la arteriaposteriormente (Fig.
hep-tica, encontradas en ms de 40% de2.11).
los casos, van desde el origen de los vasos
Otras variaciones
hasta sus segmentaci-ones. Las ms
anatmicas
pueden
frecuentes son:
tambin existir, y su
a arteria heptica comn originada deexistencia no puede
la ar-teria mesentrica superior (Fig. 2.4); ser ignorada cub arteria heptica derecha accesoria
origi-nada de la arteria mesentrica
superior y dando origen a la arteria cstica
(Fig. 2.5);
c arteria heptica derecha originada
de la arteria mesentrica superior y dando
origen a la arteria gastroduodenal, arteria
supraduodenal y arteria gstrica derecha
(Fig. 2.6);
d arteria heptica izquierda accesoria
origi-nada de la arteria heptica derecha (Fig.
2.7);
e bifurcacin proximal de la arteria
heptica u origen separado de las arterias
hepticas dere-cha e izquierda en el tronco
celaco (Fig. 2.8);
ando
procedimentos
quirrgicos
realizan
en
regin
los
se
esta
Circulacin Venosa
La
circulacin
venosa comprende el
flujo ve-noso que llega
al hgado por medio de
la vena porta y el
drenaje venoso del
hgado hacia la vena
cava inferior a travs
de
las
venas
hepticas.
18
derecha y la arteria
heptica izquier-da y el
conducto
heptico
izquierdo a la izquierda. Al contrario de la
arteria heptica las
Vescula biliar
Coldoco
Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica
Vescula biliar
Artria cstica
Artria heptica direita
Coldoco
Artria gstrica direita
Artria supraduodenal
Artria gastroduodenal
Despus de la
divissin de la vena
porta, en el hilio
heptico, en rama
derecha
y
rama
izquierda,
estas
sufren
nuevas
divisiones
y
subdivisiones.
Rama Derecha de
la Vena Porta es la
ms corta de las dos
hiliar,
dando
una
rama anterior y otra
posterior.
Coldoco
Veia porta
Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha
Tronco celaco
Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco
2
0
Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda
Artria cstica
Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn
Rama Izquierda de
la Vena Porta sta es
la rama ms larga,
midiendo
4cm
de
longitud,
situn-dose
anteriormente al lbulo
caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar
dirigindose
posteriormente
para
alcanzar
la
fisura
portoumbilical. En la
fisura se hace ms
delgada y entra en el
21
ascendente y rama
descendente (Fig. 2.12).
Veia cava
Veias hepticas
II
VIII
III
VII
IV
Ligamento redondo
V
Ramo anterior
Ramo posterior
VI
Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama
izquierda, ms larga, se divide despus de entrar en el parnquima
mide
de 11 a
disponen en dos grupos. El grupo superior en general
12
cm
de
longitud
y es la
consiste en tres grandes venas, la hep-tica derecha, la
mayor
vena
del
hgado.
heptica media y la heptica izquiDrena gran parte del
hgado derecho, o sea,
22
bocar separadamente en la vena cava. El tronco de
la vena heptica derecha se une a la vena cava en
su margen derecha, separada del tronco formado por
las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14).
Veia cava
Ramo anterior
Ramo
direito da
veia porta
Veia porta
Fig. 2.13 Variacin anatmica. La
rama anterior, hacia los segmentos V y
Viii, originndose de la rama izquierda
de la vena porta
Veia cava
V
VI
23
Vena Heptica Media se sita en un plano
entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en
la fisura mediana, y drena principalmente los segmentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longitud y se origina en la profundidad del parnquima
heptico, prxima al fondo de la vescula, por las
venas que drenan la porcin anterior de los segmentos V y IV respectivamente. La vena as formada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin
del pedculo heptico. Pasando superiormente recibe ramas de la derecha originadas de la parte
dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la izquierda provenientes de la parte dorsal del segmento IV (IV a). Contina en direccin al dorso
para formar el tronco comn con la vena heptica
izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en
la vena cava (Fig. 2.15)
Sin embargo, algunas veces las venas
hepti-cas media e izquierda desembocan
separadamen-te.
En
las
hepatectomas
derechas o izquierdas, todas las ramas que
vienen de la derecha o de la izquierda se ligan
de acuerdo con el lado que va a ser resecado.
Vena Heptica Izquierda est representada en
la superficie por la fisura lateral izquierda y dre-na los
segmentos II, III y la parte dorsal del seg-mento IV.
Su formacin es muy variable, existiendo
dos configuraciones principales. Una de las disposiciones consiste en un tronco corto formado por
tributarias una rama intersegmentaria de la parte dorsal del segmento IV, una vena ventral de la
parte anterior del segmento III y una rama dorsal
del segmento II; la otra forma consiste en un tronco largo con dos o tres ramas drenando el
segmento II, un nmero similar de ramas ventrales
drenan-do el segmento III y una tributaria
intersegmenta-ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las
venas hepticas media e izquierda normalmente
se juntan para formar un tronco comn y
desembocar en la vena cava (Fig. 2.15). Sin
embargo, pueden desembocar separadamente.
El lbulo caudado, segmento I, debe ser considerado funcionalmente como un segmento autnomo porque la vascularizacin es independiente de
la divisin glissoniana y de las tres venas hep-ticas.
El segmento I recibe dos o tres ramas que se
originan de la bifurcacin de la vena porta o de la
rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pueden originarse concomitantemente de las ramas
derecha e izquierda de la vena porta y raramente se
originan aisladamente de la rama derecha de la
porta. Las venas hepticas del segmento I son independientes de las tres venas hepticas princi-pales
y drenan directamente en la venia cava
he
VI
pti
Veia cava
ca
m
dia
Ve
ia
he
p
tic
a
dir
eit
a
Vei
24
inferior. La reseccin quirrgica del segmento I,
debido a las caractersticas anatmicas, es
conside-rada un procedimiento quirrgico
tcnicamente avanzado.
Conductos Biliares
El tracto biliar adems de almacenar la bilis
producida en el hgado, la transporta tambin ha-cia
el duodeno donde es necesaria para la digesti-n y
absorcin de las grasas. La bilis se produce en los
hepatocitos y es constantemente secretada ha-cia
los canalculos bilferos intercelulares (capila-res
bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez
mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13%
de los individuos presentan variaciones ana-tmicas
de los conductos biliares10 11. El conocimi-ento de la
anatoma de las vas biliares, principalmente de las
variaciones anatmicas in-tra-hepticas, es de suma
importancia, principal-mente en los trasplantes con
donante vivo.
Intra-Hepticos
Los canalculos bilferos intercelulares (capilares biliferos) se inician como pequeos espacios
tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas o
en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas,
estando siempre separados de los capilares san-
Veia
porta
VIII
esquerda
VII
II
Ligament
o
redondo
IFig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII
IV
y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte
dorsal del IV. Las venas hepticas media e izquierda forman un
III
tronco comn para desembocar en la vena cava.
VIII
Ducto heptico esquerdo
VII
II
V
I
III
VI
Ducto heptico direito
Liagmento redondo
IV
Ducto esquerdo anterior
Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan
25
III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los
segmentos III y IV forman el conducto izquierdo
anterior y el conducto del segmento II forma el
conducto izquierdo posterior que recibe el drena-je
del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est drenado por dos o tres ductos que entran tanto en el
conducto heptico derecho como en el conducto
heptico izquierdo prximo a la confluencia.
Extra-Hepticos
La unin de los conductos hepticos derecho e
izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio
heptico, forman el canal biliar principal, conduc-to
heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia la
derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen-to
menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico (ductus cysticus) para formar el
conducto coldoco (ductus choledochus) que
drena en el duodeno. El conducto heptico y parte
del coldoco se acompaan por la arteria heptica
y la vena porta.
Ligamento falciforme
Ducto do
segmento I
III
II
Ductos do
segmento IV
esquerdo
III
Ducto heptico
Ducto do
segmento IV
Ligamento redondo
Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55%
de los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la
unin de los ductos de los segmentos II y III
Ligamento falciforme
Ducto do
segmento I
Ligamento redondo
II
Esfnter de Oddi
Ligamento
falciforme
Ducto do segmento I
Ducto heptico
esquerdo
Ductos do
segmento IV
II
III
Ligamento
redondo
El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parn-
El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus
es-fnteres pasam a travs de la pared
duodenal. El tamao, longitud, del esfnter de
Oddi determina la influencia del tonos y del
peristaltismo duode-nal sobre el flujo de bilis y el
paso de clculos hacia el duodeno (Fig. 2.21).
Vescula Biliar y Conducto Cstico
La vescula biliar (vesica fellea) es un saco msculo-membranoso cnico o en forma de pera, que
funciona como reservorio de bilis, localizada en la
superficie de la cara inferior del lbulo derecho del
16%
12%
9%
4% 3%
Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones
anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta
normalmente como un nico tronco
56%
27
Parnquima pancretico
Esfncter do coldoco
Papila de Vater
Esfncter pancretico
Esfncter ampular
direccin
a
los
ganglios linfticos en
hgado, extendindose de la extremidadtorno del conducto
derecha de la porta el borde inferior del cstico.
rgano. La super-fcie de la vescula Ocasionalmente, los
que no est en contacto con la linfticos se dirigen
superficie del hgado est cubierta por hacia los linfticos del
peritoneo. Ocasionalmente la vesculahilio heptico.
est toda recubierta por peritoneo. En
La inervacin de
esos casos se une al hgado por una la vescula, motora y
especie
de
mesenterio.sensiti-va,
Anatmicamente la vescula biliar est semejante a la de
vsceras
dividida en cuatro partes: fondo, cuer- otras
gastrointesti-nales,
po, infundbulo y cuello.
se da a travs de
La irrigacin vascular consiste enfibras
una
nica
arteria
cstica
queparasimpticas
y
normalmente surge de la arteriasimpticas 12.
heptica. Sin embargo, el origen de la
arteria
csti-ca
puede
variar
considerablemente, pudiendo sur-gir de
uma arteria heptica aberrante, de una
arteria
heptica
izquierda
y
ocasionalmente
de
la
arteria
mesentrica superior. No existe una
vena cstica. El retorno venoso ocurre a
travs de mlti-ples pequeas venas
que corren hacia la superfi-cie del
hgado o hacia el conducto cstico y se
unen a las venas del conducto heptico
comn antes de entrar en el sistema
venoso portal.
El drenage linftico sigue un patrn
similar al del retorno venoso, los
pequeos linfticos corren a lo largo de
la superficie heptica de la vescula en
Histolgicamente,
la vescula posee
cuatro
ca-pas:
mucosa
(epitelio
columnar y lmina
propia),
muscular
(fina capa de msculo
liso),
perimuscular
(tejido conjuntivo) y
serosa (en la cara
peritoneal).
El
conducto
cstico se origina del
cuello de la vescula,
transcurre dorsal y
caudalmente hacia la
izquierda y se une al
conducto
heptico
para
for-mar
el
conducto coldoco,
aunque, en algunos
ca-sos, puede unirse
al conducto heptico
derecho. La longitud
y el dimetro son
variables, la longi-tud
vara de 0,5 a 8 cm y
el dimetro de 3 a 12
mm.
Sigue
un
trayecto tortuoso y la
relacin con el conducto heptico es
tambin
variable,
pudiendo unir-se en
FISIOLOGIA
El hgado tiene un papel vital para el
organis-mo
humano,
presentando
multiplicidad
funcional
metablica,
digestiva, hemosttica, inmunolgica y
de reservorio, con flujo de alrededor de
1500 mL de sangre por minuto.
Fisiologa Celular
Hepatocitos
Los hepatocitos son clulas polidricas
de 20 nm de longitud por 30 m de anchura,
con ncleo cen-tral redondeado u ovalado,
pudiendo en 25% de los casos ser
binucleados. Representan el 80% de la
poblacin celular heptica en el hombre
(Fig. 2.22).
29
flecha mayor seala un
corresponde a un hepatocito
sinusoide,
la
menor
Sinusoides
Los sinusoides tiene un dimetro de
105 a 110 m y ocupan de 6 a 8% de la
superficie endotelial (Fig. 2.23).
Clulas de Kupffer
Las clulas de Kupffer son clulas
eden representar 80 a 90 % de la
poblacin macro-fgica fija del organismo,
con funciones inmunita-rias de fagocitosis
de agentes infecciosos y de clulas
tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi13
des y derivados reactivos de oxigeno .
Matriz Extracelular
Situada en el espacio porta, en
continuidad con el tejido conjuntivo de la
cpsula de Glisson, en el espacio de Disse
perisinusoidal y en las venas centrolobulillares. Est compuesta de colgeno,
pro-teoglicanos
y
glicoprotenas.
La
interaccin entre las clulas y la matriz
extracelular
es
esencial
para
el
mantenimiento de la homeostasia. Esta
interac-cin es extremamente compleja y
frgil y repre-senta un papel fundamental en
la fibrosis y en la oncognesis heptica13.
Clulas Tronco
En el hgado normal o patolgico
estas clulas surgen de clulas hijas
provenientes de la propia divissin
celular de hepatocitos o de clulas biliares. Se pueden originar tambin de las
clulas que limitan el canal de Hering o
de clulas tronco de origen medular que
colonizan el hgado por va sangunea
dando origen a nuevos hepatocitos o
nuevas clulas biliares13.
medido
por
eco-doppler
(ndice
de
16
Secrecin Biliar
La bilis, principal va de eliminacin
del coles-terol, es una solucin
isotnica, formada por ci-dos, sales y
pigmentos biliares, as como de
colesterol,
fosfolpidos,
electrolitos
inorgnicos,
mucina,
mltiples
metabolitos y agua. Las concentraciones
de
sus
principales
componentes se en-cuentran en la
Tabla 2.2. Presenta osmolaridad
semejante a la del plasma (300
mOsm/mL) y un pH entre 6 y 8,8.
El hgado produce la mayora de los
elemen-tos que componen la bilis. Esta se
segrega en los canalculos biliares en
sentido inverso al flujo san-guneo. La
produccin diaria de bilis es de 0,15 a 0,16
mL/min y se efecta a travs de transporte
activo concentrador de cidos biliares desde
la san-gre hacia los canalculos biliares, por
una secreci-n canalicular cido-biliar
independiente y por la reabsorcin y
secrecin de fluidos y de electrolitos
inorgnicos por los canalculos y ductos
biliares21. La variacin en la produccin
diaria de bilis es
Tabla 2.2
Concentracin de Electrolitos en la Bilis
Humana
mEq/L
Na+
132 a 165
K+
4,2 a 5,6
Ca++
0,6 a 2,4
++
0,7 a 1,5
Mg
Cl
HCO
96 a 126
Ac. Biliares
17 a 55
3 a 45
por la orina .
Los
cidos
biliares
provienen
esencialmente
del
catabolismo
del
Metabolismo
El hgado es un rgano complejo y de
mlti-ples e intensas funciones metablicas,
energticas, hemostticas y de defensa. El
metabolismo
hep-tico
resulta
de
interacciones
complejas,
las
cuales
contribuyen a las relaciones entre los
hepatocitos
y
las
clulas
extraparenquimatosas, las variacio-nes de
substratos y de mediadores humorales, su
inervacin y presin de oxgeno, siendo
bien estu-diadas en reciente revisin23.
32
reaccin catalizada por la glucgeno
sintetasa, proceso llamado de glucognesis, principal forma de almacenaminto
de car-bohidratos del organismo humano.
Este proceso se da en los hepatocitos
periportales.
En la gluclisis, que generalmente
ocurre en hepatocitos perivenosos, la
fosforilacin de gluco-sa en glucosa-6fosfato constituye la primera eta-pa,
asegurada
por
una
glucoquinasa,
degradando la glucose en cido pirvico.
La desfosforilacin de la glucosa-6fosfato, catalizada por la glucosa 6fosfatasa,
mantiene
el
ciclo
glucosa/glucosa-6-fos-fato.
El
cido
pirvico es precursor del radical ace-
La
glucemia
se
controla
indirectamente por intermedio de la
gluoregulacin hecha por la in-sulina y el
glucagn. La hiperglucemia estimula la
insulina favoreciendo la formacin de
glucgeno y bloqueando la produccin de
glucosa. La hipo-glucemia se acompaa
de
elevacin
de
glucagn,
con
disminucin
de
la
relacin
insulina/glucag, lo que activa la
glucogenlisis y la neoglucogne-sis,
transformando el hgado en gran
productor de glucosa.
En la fase interprandial y en reposo, e
hgado produce 4,5 g/h de glucose por la
glucogenlisis, degradacin de glucgeno
en glucosa-6-fosfato, que ser convertido
en glucosa en el hgado y en elo rin y
en lactato en el msculo. La neoglucognesis promueve la conversin de
sustancias no glucdicas en glucgeno,
principalmente cidos grasos, aminocidos y cido pirvico.
Acetoacetil-Coenzi-ma
A;
glutamato,
glutamina, histidina, prolina y arginina por
el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, metionina y valina por el Succinil-Coenzima
A; tiro-sina, fenil-alanina y aspartato por el
fumarato; aspartato por el oxaloacetato.
Apenas la leucina y la isoleucina no sirven
de sustrato para la neoglu-cognesis,
mas son cetognicos. Los aminocidos
de cadena ramificada no son degradados
en el h-gado. La hidroxiprolina y la metilhistidina no son utilizadas para la sntesis
proteica por sufrir modi-ficaciones durante
su incorporacin en cadenas peptdicas.
La ureognesis ocurre estrcitamente en
el h-gado, pues la arginasa, que cataliza la
ltima reac-cin, es exclusiva del hgado
(Fig. 2.24), transforma la casi totalidad del
amonio producdo en los rio-nes y por
bacterias intestinales en urea. En este ciclo, la produccin de fumarato hace la
relacin con el ciclo de Krebs produciendo
piruvato. En pre-
Fumarato
Argininosuccinato
Aspartato
RNH2
H 2O
Arginina
Ornitina
Citrulina
O
H2NCNH2
(urea)
Carbamilfosfato
RCNH2
CO2 +
NH4
Fig. 2.24 Ciclo de la urea.
rgimen hiperproteico .
VIIa
IXa
IX
Trombina
(factor IIa)
Factor XIII
Fibringeno
Xa
Factor XIII
Activado
Fibrina
IX
II
IXa
IIa
VII/vWF
Xa
II
IIa
Polmeros de Fibrina
XI
XIa
VIIIa
Plaquetas
Va
Plaquetas
activadas
Estabilizacin
Plaquetaria
FDPs
Plasmina
(-)
alfa 2
antiplasmina
tPA
(-)
PAI-1
Plasmingeno
35
El hgado sintetiza la mayora de los
factores de coagulacin, con produccin
exclusiva del fi-bringeno (factor I),
protrombina (factor II) y fac-tores V, VII, IX
y X. En la insuficiencia heptica la di
sminucin de estos factores acarrea
coagulopa-ta. El hgado tambin sintetiza
una pequea frac-cin del factor VIII. Los
factores II, VII, IX y X son glicoprotenas
cuya sntesis es dependiente de la
absorcin de vitamina K, encontrndose
disminu-dos en presencia de colestasis.
El factor VII ha sido utilizado como
excelente marcador de funcin he-ptica
y el factor V ha sido empleado para
indicar trasplante heptico en presencia
Masson, 1962.
3.
4.
5.
2:
7.
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REFERENCIAS
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