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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE


CURSO DE PSICOLOGIA

MANUAL DE ESTGIO BSICO EM


AVALIAO PSICOLGICA E
PSICODIAGNSTICO III

NORMAS DE FUNCIONAMENTO,
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E
ACADMICOS

4 Edio
1 semestre de 2009

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE


Chanceler Augustus Nicodemus Gomes Lopes
Reitor Manasss Claudino Fonteles
Vice Reitor Pedro Ronzelli Jnior

INSTITUTO PRESBITERIANO MACKENZIE


ENTIDADE MANTENEDORA

Diretor Presidente Adilson Vieira


Diretor de Planejamento e Finanas Francisco Solano Portela Neto
Diretor de Ensino e Desenvolvimento Cleverson Pereira de Almeida
Diretor de Administrao e Gesto de Pessoas Gilson Alberto Novaes

DECANATO ACADMICO
Ademar Pereira

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE


Diretora Beatriz Regina Pereira Saeta

CURSO DE PSICOLOGIA

Coordenadora

Iran Tomiatto de Oliveira

rea de Psicologia Clnica

Tereza Iochico Hatae Mito1

Manual elaborado por: Profa. Tereza Iochico Hatae Mito


Reviso: Profa. Iran Tomiatto de Oliveira

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE


CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
MANUAL DE ESTGIO BSICO EM AVALIAO PSICOLGICA E
PSICODIAGNSTICO III
APRESENTAO
Este manual contm instrues especficas para os procedimentos tcnicos, ticos,
acadmicos e administrativos utilizados no Estgio Bsico em Avaliao Psicolgica e
Psicodiagnstico III. Assim sendo, constitui-se numa ferramenta de trabalho de extrema
importncia que deve ser lida e estudada atentamente por alunos e supervisores j nos
primeiros momentos das supervises.
Esperamos que ele seja til e possa ser consultado para as dvidas que surgirem ao longo do
trabalho. Conserve-o com voc at a finalizao das atividades da disciplina.
OBJETIVOS:
O estgio bsico em Avaliao Psicolgica e Psicodiagnstico III visa levar os alunos a:

Realizar o atendimento individual em psicodiagnstico de acordo com os princpios


ticos e tcnicos.

Desenvolver o raciocnio clnico atravs da prtica do atendimento e das supervises


grupais dos casos atendidos.
Selecionar e utilizar instrumentos para o desenvolvimento do processo diagnstico.
Integrar os dados obtidos na avaliao diagnstica.
Elaborar relatrios clnicos e documentos decorrentes de avaliao psicolgica

1. ATENDIMENTO
O atendimento realizado nas dependncias da Clnica Psicolgica exclusivamente pelos
alunos, nos horrios disponibilizados fora da grade horria das aulas. O trabalho
supervisionado semanalmente por um professor psiclogo, responsvel pelo GRUPO
previamente formado e divulgado pela Coordenao do Curso de Psicologia. O aluno s
poder assistir as supervises no grupo no qual est regularmente matriculado.
RECOMENDAES GERAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO ESTGIO BSICO
EM AVALIAO PSICOLGICA E PSICODIAGNSTICO III

Prestao de Servios de Psicologia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade


Para o bom andamento das atividades necessrio que todos colaborem no sentido de
oferecer um servio de qualidade, norteado pelos preceitos ticos que regem e a atividade do
psiclogo. Para tanto, esperamos que sejam cumpridas as seguintes recomendaes:
Da conduta do aluno-estagirio:

Toda conduta dos alunos-estagirios dever estar em estrita conformidade com o


Cdigo de tica Profissional dos Psiclogos e no ser permitido ao aluno alegar o seu
desconhecimento.

Guardar sigilo de tudo aquilo que ouvir, vir ou tomar conhecimento em decorrncia dos
seus atendimentos e de sua participao nos grupos de superviso.

Evitar comentrio informal ou fora do contexto da superviso acerca dos atendimentos.

Ao adentrar as dependncias da Clnica Psicolgica e outras instituies, manter uma


conduta pessoal irrepreensvel relativamente ao seu tom de voz, risos, gesticulaes e
tratar a todos com urbanidade e boa educao.

No permanecer no local de estgio com telefones celulares, bips, pagers ou congneres


ligados.

Cuidar de sua aparncia pessoal evitando o uso de vesturio, adereos, maquiagem e


outros que sejam incompatveis com a imagem profissional do psiclogo.

Utilizar telefones e dados de pacientes e instituies somente para fins da prtica


profissional. infrao tica grave utilizar ou fornecer informaes dos pacientes para
fins particulares.

Manter estrita e rigorosa observncia dos horrios previstos para as atividades/


atendimentos.

Do uso do espao fsico da Clnica Psicolgica:

Todas as instalaes da Clnica Psicolgica so de uso exclusivo de pacientes, estagirios


e profissionais vinculados Clnica, no sendo permitido destin-las a nenhuma outra
finalidade que no aquelas previstas.

A Sala de Recepo de uso exclusivo dos pacientes que nela aguardam atendimento e de
seus acompanhantes, no podendo permanecer no local, alunos, professores ou pessoas
estranhas aos servios prestados.
4

Em caso de falta no comunicada do paciente, o aluno-estagirio dever manter-se na sala


de estagirios at o final do horrio previsto.

2. REGISTRO DAS HORAS DE ESTGIO:


As atividades desenvolvidas no estgio sero registradas na FICHA DE ESTGIO BSICO
(ANEXO I). A carga horria do estgio bsico deve totalizar no mnimo 60 horas,
distribudas conforme tabela abaixo em: horas presenciais de atendimento, horas de relatrios
de sesso e atividades prticas de estgio tais como relatrios parcial e final bem como outras
atividades pertinentes ao estgio.
ATIVIDADES DE ESTGIO
DESCRIO
Mnimo de horas de atendimento
Relatrio de atendimento
Relatrio parcial
Atividades diversas
Relatrio Final do psicodiagnstico
Total de horas

CARGA HORRIA

60

3. CRITRIOS DE AVALIAO DO ESTGIO


Para a aprovao no Estgio Bsico em Avaliao Psicolgica e Psicodiagnstico III, O
ESTAGIRIO DEVE REALIZAR UM PSICODIAGNSTICO COMPLETO, com um
nmero de sesses suficiente, a fim de que o supervisor tenha subsdios para avali-lo de
forma qualitativa.

3.1. O desempenho do estagirio em todas as atividades desenvolvidas deve estar pautado no


Cdigo de tica Profissional e nos procedimentos estabelecidos pelo Curso de Psicologia da
UPM.
3.2. A aprovao do aluno depende de um conjunto de fatores, que incluem compreenso,
participao, desempenho e entrega de documentos dentro de um nvel de qualidade, no
mnimo, satisfatrio e nos prazos estabelecidos conforme os itens enumerados na FICHA DE
AVALIAO QUALITATIVA (ANEXO II).
3.3. O supervisor far bimestralmente a avaliao qualitativa em relao a: conhecimentos e
anlise crtica, articulao terico-prtica, relatrios, atuao prtica, participao na
superviso e postura profissional.

3.4. O item postura tica com avaliao insatisfatria implica reprovao, independentemente
das avaliaes dos outros itens.
3.5. Caracterizar REPROVAO: trs conceitos R, dois conceitos I ou dois conceitos
R e um I, na avaliao do final de semestre.
3.6. Atrasos e faltas no atendimento devem ser considerados tambm no item Postura
Profissional, inclusive em seu aspecto tico, podendo levar o estagirio reprovao.
3.7. No critrio FALTAS ocorre uma peculiaridade: o estagirio que tiver mais de trs faltas
superviso durante o semestre ser considerado reprovado por aproveitamento
insuficiente, uma vez que no se submeteu ao acompanhamento sistemtico da superviso no
desenvolvimento de suas atividades, condio imprescindvel para a realizao do estgio.
3.8.Quanto aos pronturios: devem ser entregues ao supervisor, dentro dos prazos
estabelecidos, para compor o pronturio, todos os "documentos" do paciente: relato de todas
as sesses de atendimento, relatrios e formulrios corretamente preenchidos.
3.9. Os critrios mnimos exigidos devem ser definidos com base no nvel de compreenso e
desempenho do aluno em todos os aspectos enumerados na ficha de avaliao.
3.10. No caso de qualquer intercorrncia ou de reprovao, o supervisor deve detalhar o fato e
justificar os motivos da advertncia ou reprovao na FICHA DE AVALIAO ou em
relatrio anexado a ela.
3.11. No caso de observar, logo no incio das atividades prticas ou em atendimentos
subseqentes, falta de interesse e/ou falhas graves de desempenho, tcnicas ou ticas, o
supervisor poder suspender as atividades do estagirio e reprovar o aluno, devendo ento
tomar providncias para garantir a continuidade do trabalho com o paciente por outro
estagirio.
3.12. O aluno que desistir do atendimento e das atividades do estgio ser reprovado; no
entanto, compromete-se a entregar todos os relatrios sobre o seu paciente e deixar o
pronturio em ordem, sob pena de no poder se inscrever no estgio nos semestres
subseqentes, enquanto no cumprir as exigncias.
3.13. Ao final do semestre letivo a avaliao qualitativa ser convertida em uma nota final
com variao de 0 a 10. O aluno ser aprovado se obtiver nota final igual ou superior a 5,5
(cinco e meio), desde que tenha pelo menos 80% de presena, ou se obtiver nota 7,0 (sete) ou
mais, com pelo menos 75% de presena, e desde que no ultrapasse o limite de 3 faltas no
semestre.

Observao: a reprovao no estgio bsico em Avaliao Psicolgica e Psicodiagnstico III


implica refaz-lo em regime de dependncia. pr-requisito para todas as reas de estgio
especfico de 9 semestre.
4. ORGANIZAO DOS ARQUIVOS DA CLINICA

Os arquivos da Clnica Psicolgica constituem-se em material protegido pelo sigilo


profissional. Somente pessoas autorizadas pela Coordenao da Clnica e em condies
ticas para isso podero manuse-los. A responsabilidade pelos registros exclusiva do
aluno responsvel pelo atendimento e do Supervisor. Sob hiptese nenhuma os
pronturios podero ser retirados das dependncias da Clnica.

Pronturios

Quando o paciente chega clnica para triagem, ele recebe um nmero de registro que
identifica seu pronturio.

Os pronturios em espera permanecem arquivados em ordem numrica crescente;

Os pronturios em atendimento so arquivados por supervisor e por tipo de atendimento


(psicoterapia ou diagnstico) e devem conter todos os relatrios de sesses at a data.

O paciente considerado Desistente, se tiver interesse, poder inscrever-se novamente e


aguardar nova chamada.

Atribuio de pacientes para Triagem e Diagnstico

Na primeira superviso o supervisor deve solicitar aos alunos o preenchimento da folha de


disponibilidade, colocando pelo menos trs opes de horrio para atendimento, e
devolver secretaria.

A secretaria far a distribuio dos pronturios de acordo com a fila de espera, levando em
conta as opes dos alunos e anotar na folha de disponibilidade o n. do pronturio, sala e
horrios estabelecidos. No possvel escolher pronturios.

Na superviso seguinte, o supervisor encontrar a lista preenchida pela secretaria em sua


pasta, e os alunos devero assinar que esto cientes dessas informaes.

O estagirio dever assinar a lista de presena no balco a cada atendimento.

O agendamento das triagens ser feito pela secretaria da clnica, e dos demais
atendimentos ser feito pelo prprio aluno, exclusivamente atravs do telefone da
secretaria da Clnica.

Marcao de horrios, reservas e uso de salas:

As reservas de salas para todos os atendimentos so feitas pela secretaria, conforme


disponibilidade do estagirio na lista de atribuio de pacientes para triagem, diagnstico
e psicoterapias. As salas permanecero reservadas para o estagirio at o final do semestre
letivo.

Alteraes: caso seja necessria a alterao da reserva de sala, o aluno poder solicit-la
diretamente secretaria, sempre autorizado pelo supervisor.

Horrio duplo: a marcao de horrio duplo somente ser autorizada mediante


solicitao ao coordenador da clnica e apenas em situaes excepcionais.

Desmarcar/ Cancelar atendimento: a secretaria deve sempre ser comunicada pelo


estagirio.

O aluno-estagirio dever usar a plaqueta NO INTERROMPER durante a sesso e


devolv-la ao final da mesma.

Horrio de funcionamento da Clinica: 2. a 6. feira das 08h 00 min s 21h 00min horas.

No ser permitida a solicitao de informaes, bem como reserva de salas, por telefone.

Comunicao Estagirio-paciente:

Na impossibilidade de contato direto com o paciente, necessrio deixar, por escrito, no


Caderno de Recados para Pacientes, qual a mensagem que deve ser transmitida ao
paciente, caso ele retorne a ligao.

Todo recado de paciente para estagirio ser anotado pela secretaria no Caderno de
Recados para Estagirios, que dever assinar confirmando o recebimento do recado.

5. RELATRIOS (ANEXO III)


TODAS as atividades prticas devero ser registradas no Formulrio Unificado de Relatrios
(ANEXO III), com cabealhos devidamente preenchidos com nome do paciente
completo/Instituio, n do pronturio, nome do estagirio, cdigo de matrcula, supervisor e
data da sesso. Devero ser assinados pelo estagirio e supervisor somente na primeira
folha.
Entrega: os relatrios devero ser entregues pelo aluno ao supervisor na primeira superviso
aps o atendimento; o prazo mximo para seu arquivamento pelo supervisor de duas
semanas. Lembramos que de responsabilidade do supervisor arquivar todos os relatrios;
A secretaria no est autorizada a receber nenhum documento dos alunos: relatrios de sesses, relatrios finais,
trabalho final ou TGI. Nenhum relatrio poder ser enviado por e-mail, uma vez que este no se trata de
meio seguro para garantir o sigilo profissional.

Consulta: o pronturio poder ser consultado pelo aluno responsvel pelo atendimento
somente na sala de estagirios, exceto quando no autorizado pelo supervisor atravs do
formulrio: Pronturios no autorizados para consulta.
Para cada paciente, o estagirio dever preencher uma Ficha de Atendimento/ Encerramento
(ANEXO IV) onde registrar semanalmente, durante a superviso, a atividade realizada com
o paciente.
6. PROCEDIMENTOS ESPECFICOS DE TRIAGEM:

O supervisor dever solicitar aos alunos o preenchimento da folha de disponibilidade de


horrios conforme instrues acima. Na coluna especfica, dever marcar o dia para incio
do agendamento das triagens e devolver a lista secretaria.

A lista ser devolvida na superviso seguinte com a reserva da sala, o dia e hora do
agendamento, e o aluno dever assinar que est ciente.

Somente a primeira triagem ser marcada pela secretaria, de acordo com uma das
opes da lista de disponibilidades.

No dia e hora definidos para triagem, o aluno dever comparecer Clnica para o
atendimento, com antecedncia de 15 minutos, comunicar no balco que aguarda paciente
para a primeira triagem e assinar a lista de presena.

No ser permitido o cancelamento de uma triagem j agendada.


Sugere-se a utilizao do Roteiro de Entrevistas de Triagem (ANEXO V), como
norteador da entrevista.

No caso de crianas, o primeiro contato dever ser feito com os pais ou responsvel legal,
devendo a criana comparecer na segunda entrevista (combinada pelo estagirio
diretamente com os pais e sempre de acordo com a orientao do supervisor). Nenhuma
criana poder permanecer desacompanhada na sala de espera.

Retornos da triagem: a responsabilidade do agendamento dos retornos da entrevista de


triagem reservada ao aluno. Caso utilize horrio diferente daquele para o qual j tem
sala reservada, importante que o estagirio notifique a secretaria e reserve
antecipadamente outra sala.

No ser permitida a entrega de relatrios pelo aluno, diretamente no balco da


secretaria. No prazo mximo de uma semana aps o encerramento da triagem, todo o
material do paciente dever ser entregue secretaria, somente pelo supervisor, a saber:

RELATRIOS de sesses de triagem.

SNTESE da triagem e encaminhamento com todos os campos preenchidos (ANEXO VI)

QUESTIONRIO preenchido (fornecido pela Secretaria).

TERMO DE CONSENTIMENTO (ANEXO X) para pesquisa (fornecido pela secretaria


em duas vias, uma das quais deve ser entregue ao paciente). O Termo deve estar assinado
pelo prprio paciente, no caso de adultos; pelos pais ou responsveis legais no caso de
crianas, ou conter a observao no concordou em assinar.

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Encaminhamento ps-triagem:

Interno para Diagnstico, Psicoterapia Infantil, Psicoterapia de Adolescente ou


Psicoterapia de Adulto: especificar a modalidade de atendimento no local designado na
folha de sntese de triagem.

Externo: todos os encaminhamentos externos, tanto para atendimento quanto para


avaliao especfica, devem ser feitos formalmente atravs da Coordenao da Clnica
Psicolgica.

Para

tanto,

preencher

formulrio

Solicitao

de

Carta

de

Encaminhamento Externo (ANEXO VIII) indicando a instituio ou profissional


cadastrado na Clnica, para o qual o paciente ser encaminhado.

O prazo para confeco da carta de encaminhamento externo de uma semana; a


secretaria no est autorizada a confeccionar cartas fora do prazo, a no ser em casos de
urgncias.

Em caso de desistncia: preencher a ficha de atendimento/encerramento (ANEXO IV),


completando o campo de desfecho e as observaes sobre a desistncia.

NO CASO DE O PACIENTE DE TRIAGEM PERMANECER COM O MESMO


ESTAGIRIO PARA DIAGNSTICO OU PARA PSICOTERAPIA: Preencher, na
sntese de relatrio de triagem (ANEXO VI), no local designado, o nome completo e
turma do estagirio que continuar com o caso.

Caso haja necessidade de triagens adicionais, estas devero ser solicitadas pelo
prprio estagirio, diretamente na secretaria, conforme orientao do supervisor.
obrigatria a assinatura do aluno no Livro de Triagens, ficando o estagirio responsvel
pela marcao.

O aluno no poder solicitar, por telefone, secretaria, a marcao de triagens.

7. PROCEDIMENTOS DO PSICODIAGNSTICO

Todos os alunos devero realizar um psicodiagnstico completo.

O contato com o paciente feito diretamente pelo aluno, que far o agendamento da
primeira entrevista no dia e horrio definidos na lista de disponibilidade, aps a secretaria
ter reservado a sala para atendimento.

Para cada paciente, preencher uma nova ficha de atendimento/encerramento.

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Ao final do processo, preencher na mesma ficha, o tipo de desfecho e o encaminhamento


realizado, se interno ou externo. Caso o encaminhamento seja interno para o mesmo
estagirio, anotar a informao: encaminhamento interno para diagnstico com o mesmo
estagirio. Esta ficha dever ser utilizada mesmo para os pacientes que desistiram do
atendimento ao primeiro contato telefnico. No campo observaes, anotar os motivos
da desistncia.

Elaborao de Relatrio Final para todos os casos atendidos (mesmo quando h


desistncia), de acordo com o roteiro estabelecido no ANEXO VII, assinado pelo
supervisor e pelo estagirio.

Elaborao de Parecer Psicolgico conforme sugesto de roteiro no ANEXO IX.

No caso de encaminhamento externo, proceder conforme especificado nas orientaes


para triagens.

8. FECHAMENTO DE PRONTURIOS DOS PACIENTES


Para o encerramento das atividades do semestre, necessrio que os alunos tenham cumprido
suas tarefas dentro dos prazos para que os supervisores possam fazer a conferncia e entrega
de todo o material secretaria, respeitando-se o calendrio da avaliao final e do fechamento
dos pronturios.
RELAO DE DOCUMENTOS

FICHA DE ESTGIO BSICO, sem rasuras, assinada pelo supervisor.

FICHA de AVALIAO QUALITATIVA. Preenchida com a auto-avaliao pelo aluno


e a avaliao do aluno pelo supervisor. Dever ser entregue assinada por ambos. FICHA
DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO devidamente preenchidas (sem rasuras),
assinadas pelo supervisor e pelo estagirio;

TODOS

OS

RELATRIOS

DAS

ATIVIDADES

DESENVOLVIDAS

SEMANALMENTE: relatrios de sesses do atendimento clnico e de aplicao de


testes, que devero estar assinados pelo supervisor e aluno somente na primeira folha.

PARECER PSICOLGICO (ANEXO IX);

RELATRIO FINAL SEMESTRAL (ANEXO VII): cpia impressa do Relatrio Final


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COPIA DIGITAL: CD contendo todos os relatrios parciais e o relatrio final.

Termo de Responsabilidade do Estagirio:

Para incio de todas as atividades prticas, aps ter lido este manual, o aluno estagirio
dever destacar o termo de Responsabilidade (ANEXO XI), preencher, assinar e entreglo ao supervisor responsvel.

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ANEXO I (MODELO)

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE


CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA

FICHA DE ESTGIO BSICO

_______SEM. 200_____

rea: _______________________________________________________ GRUPO: _________________


Psiclogo/Supervisor Responsvel:__________________________________CRP N.:________________
ALUNO: _____________________________________________________ Cd.Matr.: _______________
Data

Atividades Prticas

Horas

Ass. Estagirio

Ass. Supervisor

Sub.
Total
Importante: Toda e qualquer rasura,
bem como alteraes posteriores
assinatura dos supervisores implicam
no
cancelamento
das
horas
correspondentes.

Total de horas de estgio nesta ficha: __________


Data: ____/____/_______

_____________________________________
Ass. e carimbo do Supervisor

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ANEXO II (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CCBS - CURSO DE PSICOLOGIA

Ficha de Avaliao Qualitativa do Estagirio

___Sem 200___

Nome: ____________________________________________________ Matr.: ___________________________


rea:

Grupo:

Supervisor:__________________________________

Compreenso

1Bim

2 Bim

Conceito

Conhecimentos e anlise crtica (fundamentados luz da teoria, busca independente


de referncias tericas).
Articulao terico-prtica (relatrios, discusses e interpretao de dados)
Relatrios (organizao, estrutura, contedo, clareza conceitual, linguagem
apropriada).
Atuao Prtica (adequao do desempenho, levando em conta a especificidade do
caso / situao).

Desempenho

Participao na superviso (contribuies nas discusses tericas e prticas de todos


os casos).
Postura profissional (posicionamento em sintonia com a tica profissional,
intercorrncias no decorrer das atividades prticas e de superviso).
Assiduidade
Pontualidade na superviso
Cumprimento dos prazos

Critrios de Avaliao Bimestral


Conceito

Avaliao Qualitativa

Assiduidade

Avaliao Quantitativa
Pontualidade

Prazos

Muito Bom: ultrapassa


Nenhum atraso ou sada Entrega na data marcada de
MB
100%
de antecipada.
muito as exigncias
relatrios semanais e trabalhos
presena
mnimas.
finais.
Bom: ultrapassa as
01 atraso ou 01 sada Eventuais atrasos de at 2 semanas
B
1 falta
exigncias mnimas.
antecipada de at 15 min.
Regular: satisfaz as
02 atrasos ou 02 sadas Atrasos freqentes e/ ou superiores a
R
2 faltas
exigncias mnimas.
antecipadas de at 15 min.
2 semanas
Insatisfatrio: no
03 ou mais atrasos ou sadas Atrasos sistemticos ou superiores a
I
3 faltas
satisfaz as exigncias
antecipadas de at 15 1 ms
mnimas.
minutos.
Observao: No item pontualidade, considera-se atraso quando o aluno chegar at 15 minutos aps o horrio estipulado
para inicio da superviso. Atraso superior a 15 minutos ser computado como meia falta, na lista interna. Dois atrasos
superiores a 15 minutos constituem 1 falta, que ser registrada na lista oficial. O aluno que exceder o n. de faltas estar
automaticamente reprovado.
Critrios de Reprovao:
- conceito I em postura profissional em qualquer bimestre;
- ter mais de 3 faltas no semestre;
- ter mais de 3 conceitos I no primeiro bimestre;
- ter conceito I (Insuficiente) no segundo bimestre;

- ter 2 conceitos R (Regular) no 2 bimestre, se no bimestre anterior obteve I (Insuficiente) para os mesmos
critrios;
- conceito final R em mais de 3 itens;
- conceito final I em qualquer item.

15

Auto-avaliao - 2 Bimestre

Auto-avaliao - 1 Bimestre

Ass. aluno:

Data:

Ass. aluno:

Avaliao do Supervisor

Ass. Supervisor:
Data

Data:
Avaliao do Supervisor

Data

Ass. Supervisor:

Intercorrncias / Obs. Adicionais:

Data:
Cincia do aluno

Parecer Final: ______________________


1. Total de horas (atividades prticas+ relatrios): _________________
Nota: _________ (________________________________)
____________________________
Ciente do Estagirio

Data: ___/___/___
_____________________________
Assinatura do Supervisor
CRP. N. _____________

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ANEXO III (MODELO)

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE


CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
Nome do Cliente/Instituio: ___________________________________________ npront. ________________
Nome do Estagirio: _____________________________________Cd. ___________Assinatura: ___________
Supervisor: ________________________________________________ Assinatura: ______________________

FORMULRIO UNIFICADO DE RELATRIO


RELATO DO PROCESSO Data ___/___/___

N __________

17

ANEXO IV (MODELO)
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA

FICHA DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO


_____ SEM. 200____
( )DIAG

( )PBA

( )PBI

PRONTURIO N ___________

( )ADOLESC

( )JUNG.

( )COMPORT. COGNIT.

Nome do paciente:

idade:
Grupo:

SUPERVISOR(a)

Cd. Matr.:

ESTAGIRIO(a)
Data
Atendimento
/
Convocao

Atividade realizada

Observaes
(sobre
telefonemas,
telegramas, retornos, atrasos e faltas
justificadas ou no, do paciente e do
estagirio).

Data
Retorno

Visto
Supervisor

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nmero de sesses previstas: _________ Realizadas ____________
DESFECHO:
( ) CONCLUDO

( ) DESISTENTE

( ) DESLIGADO

ENCAMINHAMENTO:
( ) Interno para:
( ) Externo para:
Observaes: (Se necessrio, utilizar o verso)

Ass. Estagirio (a):


Ass. Supervisor(a):

CRP:

18

So Paulo, ______ de _______________ de 200_____

19

ANEXO V

ROTEIRO DE ENTREVISTA DE TRIAGEM

1. ENQUADRE (apresentao do estagirio, objetivos da entrevista, tempo de durao,


preenchimento dos dados da ficha de inscrio/ identificao, termo de consentimento).
2. ENTREVISTA PROPRIAMENTE DITA. (no caso de crianas, fazer uma primeira
entrevista com os pais ou responsveis legais e, num segundo momento, um contato com a
criana. Este contato pode ser no mesmo dia em que se far o encerramento com a me.
Sugere-se uma atividade grfica, ou que permita maior segurana no encaminhamento do
caso).
Queixa ou motivo da consulta: (Surgimento, evoluo e circunstncias de variao,
agravamento e melhora).
- Conseqncias para o paciente e para a famlia.
- Percepo do paciente sobre seu problema.
- Constituio do grupo familiar (estrutura e configurao familiar, aspectos relevantes de
seu desenvolvimento, clima emocional, papis, enfermidades importantes, uso de lcool e
drogas, diferenas e valores culturais).
- Descrio e nvel de adaptao em relao s diversas reas:
A) afetivo-relacional;
B) da produtividade (trabalho e/ou estudo do paciente);
C) orgnico (queixas somticas, tratamentos anteriores e atuais);
D) scio-cultural;
3. ENCERRAMENTO:
Esclarecimento geral sobre procedimentos subseqentes.

Obs.: O estagirio dever trazer o relato da entrevista na ntegra para superviso. Na semana
seguinte dever entregar tambm o relatrio de triagem, conforme modelo anexo.

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ANEXO VI (MODELO)

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE


CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
Nome do (a) Cliente:

PRONT. N.

Estagirio(a) :

Cd Matric.:

Supervisor:

Grupo:

SINTESE DA TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO


1. Queixa ou motivo da consulta:

2. Dados relevantes da histria e/ ou justificativa do encaminhamento:

3. ENCAMINHAMENTO:
(

) INTERNO para: (especificar a rea e se com a mesma estagiria)

) EXTERNO para:

) NO HOUVE.

Observaes:

Assinatura do estagirio: _____________________________________


Assinatura do supervisor. ____________________________________

21

ANEXO VII ROTEIRO DE RELATRIO FINAL DE PSICODIAGNSTICO


IDENTIFICAO DO PACIENTE
- nome
- idade, sexo, escolaridade
- filiao (nome, idade e profisso dos pais ou responsveis legais)
- endereo
- telefone
PERODO DE ATENDIMENTO
- data da primeira e da ultima sesso.
- N total de sesses diagnsticas realizadas (no caso de psicodiagnstico infantil especificar
quantas com os pais e quantas com a criana, desde a entrevista inicial at as devolutivas).
- N de faltas (se justificadas ou no e o momento das ocorrncias, o que permite avaliar a
motivao para encaminhamento ps-diagnstico)
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- Explicitar os recursos utilizados a cada sesso: n de entrevistas iniciais e com quem, testes e
procedimentos utilizados, n de entrevistas devolutivas.
MOTIVO DA PROCURA
- Esclarecimento dos motivos da procura e descrio minuciosa do quadro sintomtico: queixas,
preocupaes e sofrimento psquico ou situaes para as quais o paciente pede ajuda.
- Dados sobre a conduta do paciente durante a avaliao.
DADOS DA HISTRIA
No caso de crianas e adolescentes:
a- Histria da criana: desenvolvimento neuropsicomotor, sade (doenas, medicamento), sono,
alimentao, controle dos esfncteres, escolaridade, relacionamento familiar, com amigos,
interesses, lazer, etc.
b- Histria dos pais: histria de cada um dos pais, configurao da dinmica da famlia de origem,
namoro, motivao para casamento e filhos, atividade profissional, relacionamento, etc.
No caso de adultos:
a- Histria do desenvolvimento (escolar, profissional, da sade, etc).
b- Relaes atuais em todas as reas (familiar/conjugal, no trabalho, lazer, etc).
SINTESE DOS RESULTADOS
- Apresentar de forma resumida o resultado de cada teste e/ou procedimento e a compreenso
obtida.
CONCLUSO DIAGNSTICA
- Apresentar uma sntese geral, uma compreenso global a partir da anlise de todo o caso.
ENCAMINHAMENTO E JUSTIFICATIVA
- Indicar os encaminhamentos realizados, interno ou externo, a instituio ou profissional para
quem se encaminhou o paciente e porque. Relatar como o paciente recebeu o encaminhamento.
- Indicar a sugesto de encaminhamento e a justificativa dada/preparada ao paciente mesmo que
este no tenha aceitado ou comparecido para a devolutiva.
- Deixar documentado e claramente expresso o que foi comunicado ao paciente na ltima sesso,
pois este dado pode ser extremamente necessrio no caso de um retorno ou de uma reclamao
posterior do paciente.
Local e data
Ass.
nome completo do estagirio e cdigo de matricula
Ass.
supervisor, inscrio no CRP
Observao: atentar para a formatao do texto para que, no final do relatrio, no fique uma
pgina em branco somente com a data e as assinaturas.

22

ANEXO VIII

Solicitao de carta de Encaminhamento Externo


FORMULRIODEUSO INTERNO

OBS: OBRIGATRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS EM LETRA DE FORMA E ASSINATURA DO


SUPERVISOR.

PACIENTE:____________________________________________________PRONT:________
( )Adulto ( )Adolesc

( )Criana - ATENDIDO(A) NO PERODO DE ____ /____/_____ ____/____/_____

ESTAGIRIO(A):_______________________________________________________________________
TURMA:_______ REA
( ) ADOLESCENTE

) TRIAGEM

( ) JUNG

( ) DIAGNSTICO
(

( ) PBA

) COMPORTAMENTAL

( ) PBI

( ) FOLLOW-UP

Nome do(a) Supervisor(a): ________________________________ C.R.P: _______/_________

DADOS DO ENCAMINHAMENTO
( ) PARA AVALIAO

( ) psiquitrica*

( ) neurolgica

( ) peditrica

( ) outras avaliaes ____________________________________


*Especificar ( ) se o paciente permanecer em atendimento interno enquanto aguarda a avaliao.
( ) se o caso est sendo encerrado e necessita encaminhamento para instituio especializada.

) PARA PSICOTERAPIA ( ) individual a longo prazo


( ) casal

( ) grupal

( ) familiar

( ) outros____________________________

NOME DA INSTITUIO/ PROFISSIONAL:________________________________________________________________________________________


RUA:_______________________________________________________________________________________N_________COMPLEMENTO_________
BAIRRO:_______________________________________CEP:______________________TELEFONE:___________________________________________

Assinatura do(a) Supervisor(a):____________________________________________________


DATA DO PEDIDO: ______/______/______

DATA DE ENTREGA DA CARTA:


______/______/______

OBS: O interessado dever retirar pessoalmente a carta, com o estagirio ou na


Secretaria.

23

ANEXO IX - ROTEIRO DE PARECER PSICOLGICO


(O RELATRIO DEVE SER REDIGIDO NO FORMULRIO UNIFICADO)

IDENTIFICAO
Nome:
Data de Nascimento:
Endereo:
Encaminhamento:
Pai:
Me:

Idade
Telefone:
Idade:
Idade:

Este documento foi elaborado por _______________________________________________


(nome completo e CRP do profissional que realizou a avaliao), a pedido do Sr.
___________________________________________________ (indicar o nome do autor do
pedido), com a finalidade de ____________________________________________________
(O psiclogo indicar a razo, o motivo do pedido: acompanhamento psicolgico, psiquitrico,
neurolgico, mdico, prorrogao de prazo para acompanhamento, pedido da escola, ou outras
razes pertinentes a uma avaliao psicolgica como para solicitao de algum benefcio de
transporte pblico ou matricula em escola).

DESCRIO DA DEMANDA
O paciente (os pais) procurou atendimento por estar apresentando ______________________
(deve incluir a descrio da queixa/demanda: informaes referentes problemtica apresentada e
dos motivos, razes e expectativas que produziram o pedido do documento). Nesta parte, deve-se
apresentar a anlise que se faz da demanda de forma a justificar o procedimento adotado.

PROCEDIMENTO
O atendimento foi realizado em ______ sesses, no perodo de _____ a _____, pelo estagirio
___________ supervisionado pelo prof. ________________, CRP N __________.
Foram utilizados os seguintes instrumentos: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(mencionar os procedimentos e testes utilizados)

ANLISE E CONCLUSO
A anlise dos dados mostrou que ________________________________________________
(Exposio descritiva de forma metdica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situaes vividas
relacionadas demanda em sua complexidade. Nesta exposio, deve-se respeitar a fundamentao
terica que sustenta o instrumental tcnico utilizado, bem como princpios ticos e as questes
relativas ao sigilo das informaes. Somente deve ser relatado o que for necessrio para
esclarecimentos do encaminhamento, como disposto no Cdigo de tica Profissional do Psiclogo.)

Local e data
Ass. ___________________________
Nome do estagirio

Ass. _____________________________
Nome completo do supervisor

Cdigo de matricula

CRP e carimbo do supervisor

24

ANEXO X - MODELO

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE


CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA

CARTA DE INFORMAO AO SUJEITO DE PESQUISA


A Clnica Psicolgica da Universidade Presbiteriana Mackenzie tem como objetivo atender s
necessidades da formao de psiclogos, prestar servios comunidade, ampliar e produzir conhecimentos
cientficos. Os atendimentos so supervisionados por profissionais experientes, sendo regidos pelo Cdigo de
tica Profissional do Psiclogo, garantindo o sigilo de todos os contedos que possam surgir durante os
atendimentos.
As informaes que constam nos pronturios referentes aos atendimentos realizados na Clnica
Psicolgica Mackenzie fazem parte, quando o paciente autoriza, de seu Banco de Dados, podendo ser
utilizadas em pesquisas cientficas na rea, mantendo-se em absoluto sigilo sobre todo e qualquer dado de
identificao.
As pesquisas desenvolvidas versam sobre os mais variados aspectos de sua clientela, como tambm
dos procedimentos tcnicos realizados.
Por tratar-se de uma Clnica-Escola, pesquisas podem ser desenvolvidas e publicadas no meio
cientfico, mesmo aps o trmino do atendimento, no entanto, a identidade do paciente ser mantida em sigilo
e sua privacidade respeitada. O senhor(a) livre para concordar ou discordar desse termo. Caso concorde,
poder a qualquer momento retirar seu consentimento, sem prejuzo de seu atendimento atual ou futuro.
No caso de dvidas poder entrar em contato com a Coordenao da Clnica Psicolgica Mackenzie,
pelo telefone 3256.6827. Caso sinta-se lesado, tambm poder entrar em contato com a Coordenao do Curso
de Psicologia da Universidade Mackenzie, pelo telefone: 2114-8451

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


Pelo
presente
instrumento,
que
atende
s
exigncias
legais,
o(a)
senhor(a)
________________________________________________________, portador do R.G. _________________,
aps leitura da CARTA DE INFORMAO AO SUJEITO DE PESQUISA (acima), no restando quaisquer
dvidas a respeito do lido e do explicado, assina seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO para que
as
informaes
de
seu
pronturio
ou
do
menor
_____________________________________________________, possam ser utilizadas em pesquisa
cientficas.
Fica claro que o usurio dos servios oferecidos pela Clnica Psicolgica pode, a qualquer momento,
retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, deixando de participar das pesquisas a serem
desenvolvidas. Seus dados e sua identidade sero mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada, por
imperativo do Cdigo de tica que rege o exerccio profissional do psiclogo.
O presente termo assinado em duas vias, ficando uma em seu poder.
So Paulo, ________de _________________ de 20____ .
________________________________________________
Profa. Responsvel pela Clnica Psicolgica
________________________________________________
Assinatura do participante ou seu responsvel legal

25

ANEXO XI

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO ESTAGIRIO

EU,

_______________________________________________________,

aluno regularmente matriculado no Curso de Psicologia, cdigo de matricula


n. _______________, declaro ter recebido o Manual de Estgio Bsico em
Avaliao Psicolgica e Psicodiagnstico III. Declaro ainda, estar ciente de
todas as informaes nele contidas, inclusive sobre os procedimentos, normas
e critrios de avaliao relativo ao estgio e supervises.

So Paulo, ____de _____________ de 200___.


_________________________________
Assinatura do estagirio

26

(o verso do termo de compromisso de estgio deve ter a pgina em branco)

27

CALENDRIO E ANOTAES
Data de inicio dos atendimentos: ____________________________________________
Data da avaliao bimestral: _______________________________________________
Data da avaliao final: ___________________________________________________
Documentos a serem entregues no final do semestre:

FICHA DE SUPERVISO

FICHA de AVALIAO QUALITATIVA

FICHA DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO

RELATRIOS DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS SEMANALMENTE

RELATRIO FINAL SEMESTRAL

RELATRIO PARA ENCAMINHAMENTO EXTERNO

COPIA DIGITAL

Anotaes:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

28