Informativo Tcnico - cientfico - Dezembro de 2008

Ed. #19

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Neste ms abordamos a importncia dos marcadores cardacos, utilizados na investigao e no diagnstico do infarto agudo do miocrdio.

Enzimas Cardacas
Mais conhecido como ataque cardaco, o Infarto agudo do
miocrdio (IAM) um processo fisiolgico que pode levar necrose
de parte do msculo cardaco, devido falta de oxignio e nutrientes,
causada pela diminuio do fluxo sanguneo coronariano. Este,
habitualmente, ocorre por uma ocluso na artria, em geral devido
formao de um cogulo sobre uma rea previamente comprometida
por aterosclerose.
O diagnstico do infarto feito de maneira indireta, atravs dos
sintomas que o paciente sente, das alteraes no eletrocardiograma
e da avaliao laboratorial.
Visto que a incidncia de cardiopatias isqumicas tem aumentado
na populao mundial, tornam-se necessrios a preveno e a
deteco precoce. O diagnstico precoce do IAM de grande
importncia porque o prognstico do paciente mais favorvel
quanto mais cedo for o seu tratamento e menor for a rea do infarto.
Dentre os marcadores de leso miocrdica temos: (a)
Creatinoquinase (CPK), que tem 3 subtipos (MM, MB e BB); (b)
Creatinoquinase frao MB (CK-MB); (c) Troponina; e (d) Mioglobina.
A Creatinoquinase (CK ou CPK) encontrada nos msculos
cardaco e esqueltico, alm do crebro. Por isso, qualquer leso
celular em um destes rgos causa o aumento srico da CK.
No se deve avaliar a CK isoladamente ao utiliz-la no
diagnstico de IAM. Alm de estar aumentada em casos de leso
miocrdica, sua concentrao tambm se altera em casos como
traumatismo e leso muscular aguda, esforo muscular intenso e
aps convulses. Isso causa algumas desvantagens na utilizao da
CK Total para o diagnstico do IAM, pois existe a possibilidade de
resultados falso-positivos devido a no especificidade e de a
concentrao srica da CK Total no permanecer alta por muito
tempo aps o incio do infarto.
A CK Total pode ser classificada em 3 fraes diferentes: CK-BB,
CK-MB e CK-MM. A CK-BB encontrada principalmente no crebro e
no pulmo. A sua elevao, apesar de no ser comum, pode estar
associada embolia pulmonar.
A CK-MM representa 95% da CK dos msculos esquelticos e 70
a 75% da enzima total presente no miocrdio. Como a proporo de
msculo esqueltico no nosso corpo muito maior do que a de
msculo cardaco, a elevao da concentrao da frao MM
acontece no caso de leso ou falta de oxigenao no msculo
esqueltico.

J a isoenzima CK-MB uma frao hbrida composta das

cadeias M e B, encontrada principalmente no msculo cardaco. A
sua determinao bastante utilizada no diagnstico do infarto do
miocrdio, visto que o seu aumento est diretamente relacionado
extenso do infarto. O CK-MB aumenta entre 3 e 6 horas aps a
ocorrncia do infarto, atingindo o seu pico de concentrao entre 12 e
24 horas e retornando a sua concentrao srica normal em 1 a 2
dias.
Das trs isoenzimas da CK Total, a CK MB a que tem
importncia diagnstica como marcador de leso miocrdica. Para a
sua dosagem utilizado um mtodo onde um anticorpo especfico
inibe as subunidades M da CK e a frao restante corresponde s
subunidades B. A concentrao cataltica de CK-B, que corresponde
a 50% da atividade total da CK-MB, determinada pelas reaes
acopladas da hexoquinase (HK) e glicose-6-fosfato desidrogenase
(G6P-DH). Por fim, quando o NADP+ reduzido para NADPH, ocorre
um aumento da absorbncia em 340nm proporcional atividade de
CK.
Para avaliar melhor os resultados, pode-se utilizar o percentual de
aumento da CK-MB em relao a CK Total a partir da frmula
(CKMB)/CK total*100. Um ndice abaixo de 4% sugere leso
perifrica; entre 4 e 25%, Infarto agudo do miocrdio; e acima de
25%, presena de macroenzimas.
A Troponina surgiu como um marcador mais especfico que a CKMB. Ela uma enzima que se apresenta no sangue sob trs formas:
(a) Troponinas T (cTnT); (b) Troponina I (cTnI); e (c) Troponina C
(cTnC). Alm da tropomiosina, todas elas se ligam actina e
participam do complexo que regula a contrao muscular. A cTnI e a
cTnT no so detectadas em indivduos normais, sendo que uma
elevao, mesmo mnima, pode significar algum grau de leso
miocrdica.
A cTnI e a cTnT so detectveis entre 3 e 6 horas aps a leso do
miocrdio, com pico entre 14 e18 horas. O que as difere a cTnI, que
permanece elevada por 5 a 7 dias, enquanto que a cTnT s se
normaliza entre 12 e 14 dias. Ambas apresentam sensibilidade baixa
aps 4 horas do incio dos sintomas. Em 6 horas a sensibilidade de
96%, chegando a 100% aps 7 horas. Para os ensaios de cTnI,
alguns estudos descartam as interferncias das enzimas decorrentes
das leses musculares esquelticas, tornando-o um marcador
cardaco de qualidade com uma especificidade prxima de 100%.

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Por fim, a Mioglobina uma enzima cardaca liberada
rapidamente pelo miocrdio lesado, comeando a elevar-se entre 1 e
2 horas aps o incio dos sintomas, atingindo o seu pico de
concentrao entre 6 e 9 horas e retornando sua concentrao
srica normal entre 12 e 24 horas. Embora pouco especfica, a
mioglobina tima para afastar o diagnstico de IAM devido ao seu
elevado valor preditivo negativo. Contudo, o diagnstico precisa ser
confirmado com outro marcador cardaco mais especfico quando
uma dosagem se apresentar positiva.
Segue abaixo, no Grfico 1, um esquema geral relacionando o
Infarto agudo do miocrdio com o comportamento dos principais
marcadores cardacos.

cTn

IMA

Curiosidades:
1) A CK-MB pode ser dosada por reao enzimtica ou por reao
imunolgica. Quando a CK-MB dosada por reao imunolgica, ela
chamada de CK massa, sendo assim mais especfica.
2) A CK atpica ou macro CK tipo 1 um complexo de CK-BB
ligada a IgG e a macro CK tipo 2 um complexo polimrico de CK
mitocondrial. Estas duas formas no so inibidas pelo anticorpo CKM e so medidas como CK-B, podendo simular um aparente aumento
da CK-MB. Podemos distinguir entre a CK-MB e macro CK porque a
primeira se eleva e se reduz em um intervalo de 30 horas, enquanto a
segunda permanece constante. Alm disto, a macro CK pode ser
reconhecida por apresentar atividade maior que 20% de CK total e
estabilidade ao calor (resiste 20 minutos a 45C).
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CK-MB

Myo

Fonte: http://www.portaldeginecologia.com.br

Grfico1: IAM x Marcadores Cardacos

CK-MB

Considerando que cada laboratrio dever estabelecer a sua

prpria faixa de valores de referncia, seguem abaixo, na Tabela 1, os
valores de referncia que so geralmente utilizados na maioria dos
laboratrios de Anlises Clnicas.

CK-NAC

Bioeasy

Tabela 1: Valores de referncia

Teste

Metodologia

Valor de referncia
mulheres: < 165U/L

CK Total

Enzimtico

homens: < 190U/L

criana at 1 ano: < 325U/L

CK-MB
Troponina cTnI
Troponina cTnT

Enzimtico
Imunoensaio
enzimtico
Imunocromatografia
semiquantitativa

< 25U/L
< 0,1 ng/ml
< 0,03 ng/ml

Troponina

Troponina

(Bioeasy)

(Axsym)

Referncias:
?
GUYTON, A. C; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11Ed. Rio de Janeiro
RJ. Editora Guanabara Koogan, 2002.
?
CAMAROZANO, A. C. A; HENRIQUES, L. M. G. Uma Macromolcula Capaz de
Alterar o Resultado da CK-MB e Induzir ao Erro no Diagnstico de Infarto Agudo do
Miocrdio. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, v.66, n3, pg.143-147. So Paulo
SP. 1996.
?
LOPES, H.J.J. Enzimas no Laboratrio Clnico: Aplicaes Diagnsticas. Belo
Horizonte - MG. 1998. Fonte: http://www.goldanalisa.com.br Acesso: 11/2008.
?
Site: http://www.sbpc.org.br Acesso em: 11/2008.
?
Site: http://www.portaldeginecologia.com.br Acesso em: 11/2008.