Hypermetabolism

Hypermetabolism, characterized by tachycardia, increased cardiac output, elevated energy

expenditure, increased oxygen consumption, proteolysis and lipolysis, and severe nitrogen
loss, develops after severe burns and resuscitation. Even though this response is seen in all
major injuries, it is present in its most dramatic form in a severe burn, in which it may be
sustained for months and lead to weight loss and decreased strength (particularly when
strength is needed to recover from the complications associated with the injury). These
alterations in metabolism are due in part to the release of catabolic hormones, which include
catecholamines, glucocorticoids, and glucagon ( Fig. 22-6 ).

Catecholamines act directly and indirectly to increase glucose availability through hepatic
gluconeogenesis and glycogenolysis, as well as fatty acid availability through peripheral
lipolysis. The direct effects are mediated through - and -adrenergic receptors on
hepatocytes and lipocytes. The indirect effects are mediated through stimulation of adrenergic
receptors in endocrine tissue within the pancreas, which causes a relative increase in
glucagon release as compared with insulin. Normally, release of glucagon causes an increase
in hepatic glucose production and peripheral lipolysis, whereas insulin has the opposite
effects of decreasing hepatic glucose production and peripheral lipolysis. Catecholamine
stimulation of -adrenergic receptors within the pancreas increases the release of both
glucagon and insulin, but concurrent stimulation of -receptors has a greater inhibitory effect
on insulin than on glucagon, thereby resulting in greater net release of glucagon than insulin.
The effects of catecholamine-stimulated glucagon release then outweigh the effects of insulin
on glucose and fatty acid production and release. Glucocorticoid hormones, released by way
of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, are mediated through neural stimulation. Cortisol
has similar actions on energy substrates, and it induces insulin resistance, which is additive to
the hyperglycemia because of the release of liver glucose. Catecholamines, when combined
with glucagon and cortisol, augment glucose release, which could initially be beneficial
because glucose is the principal fuel of inflammatory cells, as well as neural tissue.
Substrate supply for hepatic gluconeogenesis is produced by proteolysis and to some extent
by peripheral lipolysis. Structural and constitutive proteins, degraded to amino acids:
1.

Enter the tricarboxylic acid cycle for energy production

2.

Circulate to the liver where they are used as substrate for gluconeogenesis

3.

Are used for the synthesis of acute phase proteins

Most body protein available for this process is located in the musculature, thus depleting the
muscle of its basic building blocks. Lactate and alanine are important intermediates that are
released in proportion to the extent of injury. Glutamine is also released in massive quantities
and can deplete muscle tissue stores to 50% of normal concentrations. After conversion to
pyruvate or oxaloacetate, these amino acids form glucose with a net loss of adenosine
triphosphate. Eighteen of the 20 amino acids are glucogenic and can be used for synthesis of
glucose. The increased acute phase protein synthesis in the liver includes compounds such as
C-reactive protein, fibrinogen, 2-macroglobulin, and some complement factors.

Peripheral lipolysis, mediated through the catabolic hormones, is another principal

component of the metabolic response to a severe burn. Elevation of catecholamine, glucagon,
and cortisol levels stimulates the same or similar intracellular hormone-sensitive lipases in
the adipocyte to release free fatty acids. These fatty acids circulate to the liver, where they are
oxidized for energy, re-esterified to triglyceride, and deposited in the liver or further
packaged for transport to other tissues by way of very-low-density lipoproteins. Glycerol
from the breakdown of fat enters the gluconeogenic pathway at the glyceraldehyde 3phosphate level after phosphorylation. In injured patients, rates of lipolysis are dramatic, and
processing of lipid by the liver can be compromised by the increasing amount of circulating
fat. The development of fatty liver in this situation is thought to be secondary to the overload
of normal processing enzymes or perhaps to down-regulation of fatty acid handling
mechanisms as a result of hormonal or cytokine manipulation associated with the injury.
The classic description of the ebb and flow phases of the response to illness and trauma
deserves mention. The ebb phase is characterized by a low metabolic rate, hypothermia, and
low cardiac output. It is often temporally related to the onset of disease or time of injury.
After resuscitation, this state gives way to the flow phase, which is characterized by high
cardiac output and oxygen consumption, increased heat production, hyperglycemia, and an
elevated metabolic rate. Moore has expanded these definitions to the catabolic and anabolic
portions of the flow phase of recovery.[10] The duration of the catabolic flow phase is also
dependent on the type of injury and the efficacy of therapeutic interventions. In addition, the
frequency and severity of complications have a bearing on the length of this phase of
recovery, which in critically ill patients can last for weeks. The anabolic flow phase is
characterized by a slow reaccumulation of protein and fat. This phase continues for months
after injury.
Modulation of the hypermetabolic response to preserve lean body mass is an implicit goal of
much of the treatment of a burned patient. Two agents have been shown to directly decrease
catabolism and increase anabolism. -Blockade blunts the response to the catecholamine
surge with a decrease in physiologic thermogenesis, tachycardia, cardiac work, and resting
energy expenditure. When dosed to decrease the heart rate in a burn patient by 20%, loss of
lean body mass decreases from 9% to 1%.[11] Oxandrolone, an androgenic steroid, acts as an
anabolic hormone similar to testosterone but with much decreased activity. At a dose of 0.1
mg/kg twice daily, oxandrolone improved muscle protein metabolism by enhancing the
efficiency of protein synthesis. In addition to increasing lean body mass, in burned children
oxandrolone has been shown to increase bone mineral content, synthesis of hepatic
constitutive proteins such as albumin and prealbumin, and attenuate acute phase reactive
protein levels.[12]

hipermetabolisme
Hipermetabolisme, ditandai dengan takikardia, peningkatan cardiac output, pengeluaran energi
tinggi, peningkatan konsumsi oksigen, proteolisis dan lipolisis, dan kehilangan nitrogen yang parah,
berkembang setelah luka bakar parah dan resusitasi. Meskipun tanggapan ini terlihat dalam semua
luka berat, itu hadir dalam bentuk yang paling dramatis dalam luka bakar yang parah, di mana ia
dapat dipertahankan selama berbulan-bulan dan menyebabkan penurunan berat badan dan
penurunan kekuatan (terutama ketika kekuatan yang dibutuhkan untuk pulih dari komplikasi yang
terkait dengan cedera). Perubahan ini dalam metabolisme adalah karena sebagian untuk pelepasan
hormon katabolik, yang meliputi katekolamin, glukokortikoid, dan glukagon (Gbr. 22-6).

Katekolamin bertindak langsung dan tidak langsung untuk meningkatkan ketersediaan glukosa
melalui glukoneogenesis hepatik dan glikogenolisis, serta ketersediaan asam lemak melalui lipolisis
perifer. Efek langsung yang dimediasi melalui reseptor - dan -adrenergik pada hepatosit dan
lipocytes. Efek tidak langsung dimediasi melalui stimulasi reseptor adrenergik pada jaringan
endokrin dalam pankreas, yang menyebabkan peningkatan relatif dalam rilis glukagon dibandingkan
dengan insulin. Biasanya, pelepasan glukagon menyebabkan peningkatan produksi glukosa hepatik
dan lipolisis perifer, sedangkan insulin memiliki efek yang berlawanan penurunan produksi glukosa
hepatik dan lipolisis perifer. Stimulasi katekolamin reseptor -adrenergik dalam pankreas
meningkatkan pelepasan kedua glukagon dan insulin, tetapi stimulasi bersamaan -reseptor
memiliki efek penghambatan yang lebih besar pada insulin dari pada glukagon, sehingga
menghasilkan rilis bersih lebih besar dari glukagon dari insulin. Efek dari pelepasan glukagon
katekolamin-dirangsang maka lebih besar daripada efek insulin pada produksi glukosa dan asam
lemak dan rilis. Hormon glukokortikoid, yang dirilis dengan cara aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal,
yang dimediasi melalui stimulasi saraf. Kortisol memiliki tindakan serupa di substrat energi, dan
menginduksi resistensi insulin, yang merupakan tambahan untuk hiperglikemia karena pelepasan
glukosa hati. Katekolamin, bila dikombinasikan dengan glukagon dan kortisol, meningkatkan
pelepasan glukosa, yang awalnya dapat bermanfaat karena glukosa merupakan bahan bakar utama
sel-sel inflamasi, serta jaringan saraf.
Pasokan substrat untuk glukoneogenesis hepatik diproduksi oleh proteolisis dan sampai batas
tertentu oleh lipolisis perifer. Protein struktural dan konstitutif, terdegradasi menjadi asam amino:
1. Masukkan siklus asam trikarboksilat untuk produksi energi
2. Edarkan ke hati di mana mereka digunakan sebagai substrat untuk glukoneogenesis
3. Apakah digunakan untuk sintesis protein fase akut
Kebanyakan protein tubuh yang tersedia untuk proses ini terletak di otot, sehingga depleting otot
blok bangunan dasar. Laktat dan alanin adalah intermediet penting yang dilepaskan sebanding
dengan tingkat cedera. Glutamin juga dirilis dalam jumlah besar dan dapat menguras otot toko
jaringan sampai 50% dari konsentrasi normal. Setelah konversi ke piruvat atau oksaloasetat, asam
amino ini membentuk glukosa dengan rugi bersih sebesar adenosin trifosfat. Delapan belas dari 20
asam amino yang glucogenic dan dapat digunakan untuk sintesis glukosa. Peningkatan sintesis

protein fase akut pada hati mencakup senyawa seperti protein C-reaktif, fibrinogen, 2macroglobulin, dan beberapa faktor pelengkap.
Lipolisis perifer, dimediasi melalui hormon katabolik, adalah komponen utama lain dari respon
metabolik untuk luka bakar yang parah. Peningkatan katekolamin, glukagon, dan tingkat kortisol
merangsang lipase sensitif hormon intraseluler yang sama atau serupa dalam adiposit untuk
melepaskan asam lemak bebas. Asam lemak ini beredar ke hati, di mana mereka dioksidasi untuk
energi, kembali diesterifikasi untuk trigliserida, dan disimpan dalam hati atau lebih dikemas untuk
transportasi ke jaringan lain dengan cara lipoprotein yang sangat-low-density. Gliserol dari
pemecahan lemak memasuki jalur gluconeogenic pada tingkat 3-fosfat gliseraldehida setelah
fosforilasi. Pada pasien yang terluka, tingkat lipolisis yang dramatis, dan pengolahan lipid oleh hati
dapat dikompromikan oleh peningkatan jumlah beredar lemak. Perkembangan perlemakan hati
dalam situasi ini dianggap sekunder untuk kelebihan enzim proses yang normal atau mungkin untuk
down-regulasi mekanisme penanganan asam lemak sebagai akibat dari hormon atau sitokin
manipulasi yang terkait dengan cedera.
Deskripsi klasik dari pasang surut dan aliran fase respon terhadap penyakit dan trauma layak
menyebutkan. Tahap surut ditandai dengan tingkat rendah metabolik, hipotermia, dan cardiac
output yang rendah. Hal ini sering temporal berkaitan dengan timbulnya penyakit atau saat cedera.
Setelah resusitasi, negara ini memberikan cara untuk fase aliran, yang ditandai dengan output yang
tinggi jantung dan konsumsi oksigen, peningkatan produksi panas, hiperglikemia, dan tingkat
metabolisme yang tinggi. Moore telah diperluas definisi ini untuk bagian katabolik dan anabolik dari
fase aliran pemulihan. [10] Durasi fase aliran katabolik juga tergantung pada jenis cedera dan
efektivitas intervensi terapeutik. Selain itu, frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi memiliki
bantalan pada panjang fase pemulihan, yang pada pasien sakit kritis dapat berlangsung selama
berminggu-minggu. Tahap aliran anabolik ditandai dengan reaccumulation lambat protein dan
lemak. Fase ini berlanjut selama berbulan-bulan setelah cedera.
Modulasi respon hipermetabolik untuk melestarikan massa tubuh tanpa lemak adalah tujuan implisit
banyak pengobatan pasien terbakar. Dua agen telah terbukti secara langsung menurunkan
katabolisme dan meningkatkan anabolisme. -Blokade menumpulkan respon terhadap lonjakan
katekolamin dengan penurunan thermogenesis fisiologis, takikardia, kerja jantung, dan beristirahat
pengeluaran energi. Ketika tertutup untuk mengurangi denyut jantung pada pasien luka bakar
sebesar 20%, kehilangan massa tubuh tanpa lemak menurun dari 9% menjadi 1%. [11] oksandrolon,
steroid androgenik, bertindak sebagai hormon anabolik yang mirip dengan testosteron tetapi
dengan banyak penurunan aktivitas . Pada dosis 0,1 mg / kg dua kali sehari, oksandrolon
meningkatkan metabolisme protein otot dengan meningkatkan efisiensi sintesis protein. Selain
meningkatkan massa tubuh ramping, pada anak-anak dibakar oksandrolon telah terbukti
meningkatkan kandungan mineral tulang, sintesis protein konstitutif hati seperti albumin dan
prealbumin, dan menipiskan fase akut tingkat protein reaktif. [12]