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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

VOLUME 38, NMERO 102


RIO DE JANEIRO, JUL-SET 2014

RGO OFICIAL DO CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104

REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE


VOLUME 38, NMERO 102
RIO DE JANEIRO, JUL-SET 2014

412

EDITORIAL | EDITORIAL

ARTIGO ORIGINAL |
ORIGINAL ARTICLE

416




Cincia, poltica e reforma sanitria nas


pginas da revista Sade em Debate
(1970-1980)
Science, policy and sanitary reform
in the pages of Sade em Debate
journal (1970-1980)

Daniela Carvalho Sophia, Luiz Antonio Teixeira


429


O Pacto pela Sade na prtica cotidiana


da Ateno Primria Sade
The Pact for Health in the daily practice of
Primary Health Care


Tnia Silva Gomes Carneiro, Pedro Silveira
Carneiro, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Janise
Braga Barros Ferreira, Ione Carvalho Pinto

440




Participao social na Estratgia


de Sade da Famlia: anlise da
percepo de conselheiros de sade
Social participation in the Family Health
Strategy: analysis of the health counselors
perceptions

Jos Patrcio Bispo Jnior, Poliana Cardoso


Martins

452
Qualidade da Estratgia Sade da

Famlia: comparao do desempenho de
municpios de pequeno e grande porte

Quality of the Family Health Strategy:

performance comparison of small

and large-sized port municipalities


Altaclio Aparecido Nunes, Juliana Marcela


Flausino, Anderson Soares da Silva,
Luane Marques de Mello

468 Participao e interdisciplinaridade:



uma abordagem inovadora de meta-

avaliao

Participation and interdisciplinarity: a

groundbreaking approach of

meta-evaluation

Juarez Pereira Furtado, Hlne Laperrire,


Rogrio Renato Silva

482





Como os profissionais de sade


atendem mulheres em situao de
violncia? Uma anlise triangulada de
dados
How health professional assist women
experiencing violence? A triangulated data
analysis

Mariana Hasse, Elisabeth Meloni Vieira

494




Cuidando do familiar com transtorno


mental: desafios percebidos pelos
cuidadores sobre as tarefas de cuidar
Taking care of relative with mental disorder:
perceived challenges by caregivers about the
tasks of caring

Leonardo Martins Kebbe, Lgia Beatriz Romeiro


Rse, Regina Clia Fiorati, Regina Yoneko
Dakuzaku Carretta

506



Estudo sobre o processo de


medicalizao de crianas no campo da
sade mental
Study about the childrens medicalization
process on mental health area

Valria Nogueira Leal Sanches, Paulo Duarte de


Carvalho Amarante

515


Padro de uso de substncias psicoativas


por estudantes Ribeiro Preto
Pattern of psychoactive substance use by
students Ribeiro Preto

Margarita Antonia Villar Luis, Sandra Cristina


Pillon, Moacyr Lobo da Costa Junior, Paulo
Srgio Ferreira, Jaqueline Queiroz de Macedo

526


Perfil dos usurios de substncias


psicoativas de Joo Pessoa
Profile of users of psychoactive
substances in Joo Pessoa

Rosilene Alves de Almeida, Ulisses Umbelino


dos Anjos, Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna,
Gutenberg Alves Pequeno

539



Sentidos produzidos a partir de


experincias de bad trip: drogas,
preveno e reduo de danos
Meanings produced from experiences of
bad trip: drugs, prevention and harm reduction

Suene Dantas, Barbara Cabral, Maristela


Moraes

SUMRIO | CONTENTS

551





Influncia dos grupos teraputicos em


centro de ateno psicossocial entre
usurios com dependncia de cocana/
crack
Influence of the therapeutic groups in
psychosocial care center among users with
cocaine/crack dependence

Francisco No da Fonseca, Ana Paula Soares


Gondim, Marta Maria de Frana Fonteles

562




Fluoretao da gua em capitais


brasileiras no incio do sculo XXI: a
efetividade em questo
Water fluoridation in Brazilians capitals in
the beginning of the XXI century:
the effectiveness in question

Paulo Capel Narvai, Antonio Carlos Frias,


Maristela Vilas Boas Fratucci, Jos Leopoldo
Ferreira Antunes, Leonardo Carnut, Paulo Frazo

572





Fatores determinantes para o abandono


do tratamento da tuberculose:
representaes dos usurios de um
hospital pblico
Determinant factors for tuberculosis
treatment dropout: representations of
patients at a public hospital

Davi Sarmento de Couto, Rafael Nicolau


Carvalho, Elisngela Braga de Azevedo, Marina
Nascimento de Moraes, Patrcia
Gergia Oliveira Diniz Pinheiro, Elaine Braga
Faustino

ENSAIO | ESSAY

582 Apoio matricial: um caminho para a


integrao sade mental e ateno
primria

Matrix support: a way to mental health and

primary health care integration

REVISO | REVIEW

607 Sade suplementar no Brasil: reviso


crtica da literatura de 2000 a 2010

Supplementary health in Brazil: critical

review of the literature from 2000 to 2010

Jos Antonio de Freitas Sestelo, Luis Eugnio


Portela Fernandes de Souza, Lgia Bahia

624
Organizao dos servios urbanos de

sade frente mudana do clima e ao

risco de desastres na Amrica Latina

Organization of urban health services in

the face of climate change and disaster risk
in Latin America

Carlos Alexandre Rodrigues Pereira, Martha


Macedo de Lima Barata

635



O normal e o patolgico na perspectiva


do envelhecimento: uma reviso
integrativa
The normal and the pathological in the
outlook of aging: an integrative review

Bruno Augusto Correa Cabrita, Ana Lucia Abraho

 RELATO DE EXPERINCIA |

CASE STUDY
646 Sade no parque: caractersticas de
praticantes de caminhada em espaos
pblicos de lazer

Health in the park: characteristics of people

walking in public areas of leisure


Marcos Roberto Kunzler, Emmanuel Souza da


Rocha, Gabrili Deponti Bombach, Douglas Neves,
Gislaine S. dos Santos, Felipe Pivetta Carpes

ENTREVISTA | INTERVIEW

Alice Hirdes, Maira Kelly da Rosa Silva

593




Territrios e sentidos: espao, cultura,


subjetividade e cuidado na
ateno psicossocial
Territories and meanings: space, culture,
subjectivity and care in psychosocial
attentiveness

654




Reflexes sobre autoridade epistmica


na rea da sade: uma conversa com
Kenneth Camargo
Reflections on epistemic authority in
healthcare: an interview with
Kenneth Camargo

Elizabeth Maria Freire de Arajo Lima, Silvio Yasui

Mary Jane Paris Spink, Kenneth Camargo Junior

412

EDITORIAL | EDITORIAL

Sade como poltica de Estado

CONSENSO QUE A CONSTITUIO BRASILEIRA tem na sade seu ponto mais avanado quanto

aos direitos sociais e cidadania. De forma sinttica e direta, o Artigo 196 resume as propostas do Movimento da Reforma Sanitria levadas ao processo constituinte. Primeiro, marca
a sade como direito universal e dever do Estado e, em seguida, responsabiliza as polticas
econmicas, sociais e culturais pela produo de sade. Assim, articula os conceitos de qualidade de vida e determinao social da doena, afirmando que essas polticas devem se voltar reduo do risco de doena e outros agravos.
Subjacente ao enunciado, a conquista da sade, tal como define a Constituio, requer
para sua sustentao e efetivao um modelo de Estado e de desenvolvimento comprometidos com a melhoria das condies de vida, incluindo, nesse contexto, a oferta de servios
para toda a populao.
Seguindo a anlise do referido artigo constitucional, anunciada a criao de um sistema
de aes e servios, de cunho universal, para a promoo, proteo e recuperao da sade.
No foi incoerente a Carta Magna ao incluir a sade no sistema de seguridade social, reafirmando o seu carter protetivo. A base legal, portanto, esteve e ainda est apontando o caminho da proteo social, do direito aliado ao primado do interesse pblico da sade.
A ausncia de conscincia coletiva sobre o pblico tem consequncias graves que podem estar associadas tanto permissividade para a corrupo sistmica como ausncia do
sentimento de pertencimento da coisa pblica por parte dos indivduos e da sociedade. A
ressignificao do interesse pblico na sade deve incidir sobre o mito da eficincia do privado, que est instalado sob o lucro e apoiado no pragmatismo e na suposta eficcia.
A sade, no contexto do interesse pblico, est associada ao seu valor social e subjetivo
e submetida diretriz e necessidade de ser universalizada. Para isso, o Sistema nico de
Sade (SUS) deveria estar no epicentro da estrutura republicana do Estado nacional e a
conquista desse lugar deveria compor o cardpio de lutas da sociedade nas demandas para
a consolidao do direito sade.
Entretanto, o objeto do interesse pblico na sade est submetido cultura do patrimonialismo, que distorce o sentido desse interesse reforado pelo corporativismo, clssica matriz das assimetrias dos direitos e deveres na sociedade. O debate e a mobilizao da corporao mdica em torno do Programa Mais Mdicos expressam bem essa situao de ruptura
do compromisso com os interesses pblicos da populao que no tinha acesso ateno
mdica.
Na realidade atual, todos os partidos e coligaes polticas que disputam o poder por meio
do voto so refns do financiamento privado de campanhas, cujos interesses dos grupos financiadores so reforados nos poderosos lobbies que atuam no Congresso Nacional e no
Poder Executivo, nas distintas esferas de governo.
As disputas poltico-partidrias ocorridas nos contextos eleitorais e a cultura do patrimonialismo mutilam os interesses pblicos da sade e vm massacrando o SUS, desviando o
seu carter enquanto poltica de Estado.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 412-415, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140039

EDITORIAL | EDITORIAL

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A Histria mostra que a conquista dos direitos sociais universais fruto de lutas democrticas e populares e jamais por concesso de elites polticas. Nessa perspectiva, o Cebes
reafirma a radicalizao da democracia, na qual as instituies possam sobreviver livres do
jogo do poder como espaos reais de efetivao de direitos sociais.
Diretoria Nacional do Cebes

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 412-415, JUL-SET 2014

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EDITORIAL | EDITORIAL

Health as State policy

IT IS A CONSENSUS THAT THE BRAZILIAN CONSTITUTION holds in the health department

its most advanced point as to social and citizenship rights. In a synthetic and direct way,
the 196th Article summarizes the proposals of the Sanitary Reform Movement taken to
the constituent process. First, it sets health as a universal right and a State duty and,
then, makes the economic, social and cultural policies responsible for the production
of health. Thus, it articulates the concepts of quality of life and social determination
of disease, affirming that such policies must turn to disease risk and other grievances
reduction.
Underlying the utterance, the achievement of health, such as defined by the
Constitution, requires for its sustenance and effectuation a model of State and development compromised to the improvement of the conditions of life, including, in this
context, the offering of services for the entire population. Following the analysis of the
referred constitutional article, the creation of a system of actions and services is announced, a system of universal nature, for the promotion, protection and recovery of
health. The Magna Carta was not incoherent when including health in the social security system, reassuring its protective character. The legal basis, therefore, has pointed
and is still pointing the social protection path, of the right allied to the primacy of the
public interest of heath.
The lack of collective consciousness about the public has severe consequences that
may be associated both to the permittivity to systemic corruption and the absence of
a feeling of belonging to the public affairs by the individuals and the society. The reframing of the public interest in health must focus on the myth of the efficiency of the
private, which is installed under profit and supported on pragmatism and its alleged
effectiveness.
Health, in the context of public interest, is associated to its social and subjective value and submitted to the guideline and necessity of being universalized. To do so, the
Unified Health System (Sistema nico de Sade, known as SUS) should be at the core
of the republican structure of the National State and the conquest of this place should
compose the menu of social fights in the demands for the consolidation of the right to
health.
However, the object of the public interest in health is submitted to the culture of patrimonialism, which distorts the sense of such interest, reinforced by corporativism, the
classical matrix of the asymmetry of rights and duties in society.
The debate and mobilization of the medical corporation around the More Doctors
Program (Programa Mais Mdicos) express wisely this situation of rupture of the compromise to the public interests of the population that did not have access to medical care.
In the current reality, all political parties and coalitions that compete for power
throught voting are hostages to the private funding of campaigns, whose interests of financiers groups are reinforced in the powerful lobbies that act in the National Congress
and Executive Power, in distinct spheres of government.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 412-415, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140038

EDITORIAL | EDITORIAL

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The political party disputes occourred in electoral contexts and the patrimonialism
culture mutilate the public interest of health and continuously massacrate the SUS, divirting its character as State policy.
History testifies that the conquest of the universal social rights is always the result of popular and democratic fights and never a concession of the political elites. In such perspective,
Cebes reasserts the radicalization of democracy, in which the institutions may survive free
from the games of power, with real spaces of social rights effectuation.
Cebes National Board

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 412-415, JUL-SET 2014

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Cincia, poltica e reforma sanitria nas


pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)
Science, policy and sanitary reform in the pages of Sade em Debate
journal (1970-1980)
Daniela Carvalho Sophia1, Luiz Antonio Teixeira2

RESUMO Em 1976, surge o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), tendo como prin-

cipais objetivos, incentivar pesquisas sobre sade e divulg-las. A partir de sua criao, a instituio passa a defender mudanas nas polticas de sade e apresenta um projeto para uma
reforma na sade pblica brasileira. O estudo analisa a revista Sade em Debate, peridico publicado pelo Cebes, examinando suas principais caractersticas, seu funcionamento como um
veculo de disseminao de conhecimentos acadmicos e a forma pela qual seus articulistas
defendiam o projeto de uma reforma sanitria. O trabalho examina os primeiros 12 anos da
revista, tendo como ponto de chegada a consagrao do Sistema nico de Sade.
PALAVRAS-CHAVE Histria; Publicaes peridicas; Publicaes cientficas e tcnicas;

Sociedades.
ABSTRACT In 1976, emerges the Brazilian Center of Health Studies, having as its main objecti-

Doutora em Histria das


Cincias e da Sade pela
Casa de Oswaldo Cruz, da
Fundao Oswaldo Cruz
(COC/FIOCRUZ) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Pesquisadora do Museu
de Astronomia e Cincias
Afins (MAST) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
danielasophia@mast.br
1

ves, to encourage researches about health and to promote them. Since its creation, the institution
stands up for changes in health politics and presents a project to a reformation in the Brazilian
public health. The study analyses the Sade em Debate, journal published by the Center, examining its main features, its running as a dissemination vehicle of academic knowledge and the
form in which its columnists had safeguarded the project of a sanitation reform. This paper examines the first 12 years of the magazine, having as point of arrival the consecration of the Health
Unified System.
KEYWORDS History; Periodical publications; Scientific and technical publications; Societies.

Doutor em Histria Social


pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor
do Programa de PsGraduao em Histria
das Cincias e da Sade,
da Casa de Oswaldo Cruz,
da Fundao Oswaldo
Cruz (COC/FIOCRUZ)
Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Professor da PsGraduao em Sade da
Famlia, da Universidade
Estcio de S Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
teixeira@fiocruz.br
2

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140040

Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)

Introduo
No Brasil, durante a segunda metade da
dcada de 1970, na esteira dos movimentos
polticos pelo retorno ao regime democrtico,
surge uma inquietao social visando
viabilidade legal e pblica da luta poltica
em mbito nacional, por transformao das
prticas e polticas de sade: trata-se do
Movimento de Reforma Sanitria (MRS)
(ESCOREL, 1998; GERSCHMAN, 2004; PAIM, 2008).

A reforma sanitria definida por Sarah


Escorel (1998) como um movimento de
pessoas e grupos em direo conquista
de um projeto maior de democracia; e,
setorial, de transformao da poltica de
sade. Esse movimento possua quatro
postulados principais: democratizao da
sade, o que implicava elevar a conscincia
sanitria sobre sade e seus determinantes;
o reconhecimento do direito sade que
garantisse o acesso universal e igualitrio ao
sistema; a participao social no processo de
formulao e implementao de polticas;
e, o comprometimento integral do Estado
com a sade. preciso lembrar que, naquele
momento, as polticas pblicas na rea
da sade se dividiam entre a assistncia
dada aos segurados da previdncia social
e a sade pblica, sob a responsabilidade
do Ministrio da Sade. No comando da
previdncia, estava a aliana entre interesses
privados e a burocracia estatal e, a partir
dessa aliana, ocorria naquele momento uma
crescente privatizao dos servios mdicos.
Tal contexto criou um panorama de crise
institucional e contribuiu para alavancar um
movimento que teria como carro-chefe a
defesa da responsabilizao do Estado pela
prestao dos servios de sade (ESCOREL, 1998).
No contexto de tal movimento, um
nmero expressivo de entidades surgiu
para discutir mudanas no quadro sanitrio
do Pas, dentre elas, o Centro Brasileiro de
Estudos da Sade (Cebes), instituio que se
constituiu no ponto de encontro de mdicos
e sanitaristas. Em 1976, o Cebes iniciou a

417

edio de sua revista, chamada Sade em


Debate (RSD), a qual constitui o foco deste
trabalho. A revista passou a circular no
segundo semestre daquele ano como um
dos produtos da entidade, e com o perfil de
uma revista institucional, no sentido de que
se constitua na memria das atividades da
entidade recm-criada.
No presente trabalho, examinamos as
principais caractersticas do peridico,
seu funcionamento como um veculo
de divulgao e disseminao de
conhecimentos cientficos e a forma pela
qual seus articulistas defendiam o projeto
de uma reforma sanitria. No que tange s
escolhas metodolgicas, este artigo vinculase ao conjunto de trabalhos que analisam
a trajetria e o papel social de peridicos
especficos. O estudo desses peridicos
como verdadeiras instituies produtoras
de conhecimentos, normas e prticas sociais
tem atrado a ateno de pesquisadores
interessados no conhecimento da produo
intelectual e na avaliao de seu legado para
determinados perodos da histria. Nessa
linha de investigaes, tomamos como base
aquelas que delineiam uma abordagem que
faz do peridico, a um s tempo, fonte e
objeto de pesquisa histrica (FERREIRA, 1996; LUCA,
1999; VERGARA, 2003; DUTRA, 2005; WELTMAN, 2008).

O Centro Brasileiro de
Estudos de Sade
O Cebes uma entidade organizada,
originalmente, por um grupo de alunos
do I Curso de Especializao em Sade
Pblica para Nvel Local, da Universidade
de So Paulo (USP). O curso destinava-se
formao de gestores para as unidades de
sade vinculadas Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo, contudo, vrios de seus
egressos foram muito alm, se tornando
lideranas no campo da sade pblica
brasileira. Os elementos agregadores de tal
grupo eram o fato de irem de encontro

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SOPHIA, D. C.; TEIXEIRA, L. A.

mercantilizao da sade e o de defenderem


a responsabilidade do Estado na prestao
dos servios de sade. Progressivamente,
os membros fundadores foram ocupando
cargos importantes na gesto de polticas
pblicas, atuando na linha de frente em
reas como planejamento e gesto de
servios e polticas, de rgos vinculados
administrao pblica.
O trabalho do Cebes foi organizado em
torno de algumas atividades principais,
como a edio da revista Sade em Debate
e a organizao de mesas-redondas,
simpsios e encontros. Com o objetivo de
reunir mdicos, outros profissionais de
sade, estudantes de medicina, de outras
reas mdicas e militantes, o Cebes passou
a atuar em direo a promover um aumento
no nmero de scios e assinantes da revista.
Para se ter uma ideia do tamanho da
instituio, o quadro de scios do Centro
alcanou 1.750 membros, no ano de 1980.
Dessa forma, o Cebes tornou-se um rgo de
formao de opinio da categoria mdica, de
outros profissionais da sade, de prestao
de servios a seus associados e de consulta.
A instituio recm-criada foi registrada
por Jos Ruben de Alcntara Bonfim, no
3 Cartrio de Registro Civil das Pessoas
Jurdicas, na data de 08 de setembro de
1976, como Centro Brasileiro de Estudos
da Sade, abreviadamente Cebes, uma
entidade civil, sem fins lucrativos, de
durao indeterminada, com sede e
foro na cidade de So Paulo (CEBES, 1976).
De acordo com o primeiro estatuto da
entidade, a instituio foi criada com uma
dupla funo: a primeira, de natureza
poltico-ideolgica,
visava
concorrer
para o aprimoramento das instituies
democrticas, aquelas empenhadas em
pugnar pela adoo de medidas que
promovam o bem-estar fsico e mental; e
a segunda, de natureza tcnica/cientfica,
refere-se promoo e ao incentivo da
pesquisa sobre os fatores determinantes da
sade do homem (CEBES, 1976a).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

Tais objetivos seriam estampados no


veculo de divulgao da entidade, a revista
Sade em Debate, que, a partir de 1977, traria
a seguinte informao: O Cebes Centro
Brasileiro de Estudos da Sade , fundado
em 1976, uma entidade sem fins lucrativos,
cuja finalidade promover e incentivar o
estudo de fatores que determinam a sade do
homem (CEBES, 1977b, p.77). Esse compromisso
iria ser repetido nos demais nmeros
publicados, demonstrando, dessa forma, a
preocupao dos editores em manter uma
publicao que representasse o carter da
entidade, a saber, de se constituir em um
centro de estudos e pesquisa na rea da
sade.
O trabalho de divulgao do Cebes, ao
longo do ano de 1977, estendeu-se por vrios
estados e, para proporcionar a participao
de todos, foram criados os ncleos regionais
do Cebes inicialmente nos estados de
Pernambuco, Paraba, Bahia, Cear, Piau,
Rio Grande do Norte, Minas Gerais, Esprito
Santo, Rio de Janeiro e So Paulo. Destacamse os estados de Minas Gerais com a
presena de ncleos em Ponte Nova, Montes
Claros e Belo Horizonte e So Paulo
com a presena de um ncleo na cidade de
Campinas. Em 1978, ncleos foram criados e
consolidados no Distrito Federal, Paran, Rio
Grande do Sul e Santa Catarina. Com isso,
aps dois anos de funcionamento, o Cebes
possua 14 ncleos regionais espalhados
por quase todos os estados brasileiros,
incluindo-se o ncleo de Niteri, no Rio de
Janeiro (SOPHIA, 2012).
Os ncleos funcionavam, na maior
parte das localidades, na casa dos prprios
coordenadores, que tinham como papel
organizar eventos de interesse do Cebes,
divulgar o peridico e angariar scios
para a entidade. Eles operavam a partir de
comisses de trabalho, criadas em torno dos
aspectos mais relevantes no quadro geral
da sade. comisses de polticas de sade,
poltica demogrfica, sade ambiental e do
trabalho, sade mental, sade bucal, nutrio

Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)

e alimentao, medicina comunitria,


entre outras, fizeram parte da rotina de
funcionamento desses ncleos (CEBES, 1981;
CEBES, 1982). Na primeira assembleia do Centro,
realizada em 1977, foi aprovada a linha de
trabalho que iria dar o tom dos debates:
os ncleos regionais teriam por essncia a
funo de
unir as lutas que estariam sendo promovidas
pelo setor sade por melhores condies
de vida e sade para o povo, quelas pela
democratizao geral do pas e pelas
liberdades democrticas (CEBES, 1978b, p. 6).

relevante ressaltar que a atuao do


Cebes pode ser entendida pelo menos, em
parte, luz da atuao do Partido Comunista
Brasileiro (PCB) naquele perodo, centrado
que estava na conquista progressiva
da democracia por meio de reformas,
aproveitando-se das brechas oferecidas pelo
regime militar. Assim que, apesar de no
ser um brao do partido, o Centro atuava, por
meio da revista, no quadro da busca por uma
poltica democrtica proposta pelo PCB.
As discusses realizadas no Cebes eram
levadas s reunies do PCB e vice-versa.
Naquele momento, o partido defendia a
democratizao da sade, tendo como ponto
de partida um processo poltico por dentro
do Estado e, sob essa orientao, o Cebes
passava a pautar suas atividades (ABREU, 2009).
Dessa forma, com o Cebes, nasce e se
desenvolve um projeto sociopoltico que
ir ganhar materialidade na revista Sade
em Debate. Veculo oficial de divulgao
do Centro, a revista se tornou o principal
instrumento de promoo das propostas
e polticas apoiadas por seus scios,
divulgando os objetivos e metas da entidade.

A revista Sade em Debate


Conforme afirmava em seu primeiro
editorial, Sade em Debate visava ampliar

419

a anlise do setor sade como componente


do processo histrico-social (CEBES, 1976, p.3).
Com a Sade em Debate, os editorialistas
diziam pretender preencher uma lacuna
existente no mercado editorial, a saber, uma
publicao peridica que tivesse como foco
a anlise dos problemas de sade em uma
perspectiva ampla (CEBES, 1976, p.3).
Para viabilizar tais objetivos, o peridico
apresentaria
seo
permanente
de
informao sobre congressos realizados,
livros e peridicos lanados, e mesmo
artigos j publicados em outros veculos de
comunicao. Os trabalhos e as informaes
veiculadas pela revista no deveriam ser
necessariamente subordinados a uma
nica linha de pensamento: Somente a
discusso em termos de diferentes posies
possibilitar o encontro de propostas mais
adequadas nossa realidade (CEBES, 1976, p. 3).
Com base na anlise dos vrios
fascculos do peridico, percebe-se que
ele possua algumas sees permanentes,
entre elas: Editorial, Especial, Informes,
Acontecimentos, Resenhas e Registro.
Verifica-se, entretanto, que algumas sees
eram publicadas com mais regularidade,
como Editorial, Acontecimentos e Registro.
Entre os anos de 1976 e 1986, a revista tinha
uma seo de comunicao com o pblico,
chamada Cartas Redao, em que os
leitores e membros do Cebes escreviam
cartas visando discutir algum acontecimento
relacionado conjuntura poltica, e tiravam
dvidas sobre determinados assuntos ou
mesmo apresentavam opinies e comentrios
sobre os artigos publicados na revista.
Os editores do peridico selecionavam,
publicavam e respondiam as comunicaes
enviadas.
No primeiro nmero da revista, encontrase a informao de que esta teria periodicidade
trimestral e que, portanto, aquele fascculo
cobriria os meses de outubro, novembro
e dezembro de 1976. A trimestralidade
seria mantida entre os anos 1976 e 1980. No
entanto, a periodicidade no se manteve

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

420

SOPHIA, D. C.; TEIXEIRA, L. A.

regular durante o perodo estudado. Em


1978, apenas dois nmeros foram publicados
e, em 1979, em decorrncia da paralisao
das atividades do Cebes, a revista deixou
de ser produzida. A instituio, naquele
momento, passava por uma crise financeira e
administrativa. Entre os anos de 1976 e 1980
foram editados, portanto, nove fascculos.
A revista apresentava-se como uma
iniciativa
comercial.
As
primeiras
contribuies financeiras aconteceram
durante o perodo de divulgao, em junho de
1977, pelos membros fundadores do Centro
Brasileiro de Estudos de Sade. Os scios do
Cebes tornavam-se, de imediato, assinantes
da revista e a divulgao era feita de boca
em boca, em diferentes eventos na rea de
sade pblica. No incio, a venda de espao
publicitrio no era objetivo da entidade.
Dessa forma, o sustento de suas atividades
editoriais era garantido exclusivamente por
meio da venda de exemplares, atividade na
qual os ncleos regionais tiveram relevante
papel.
As dificuldades de gesto tornam-se uma
marca do Cebes desde a sua fundao. O
controle da venda e cadastramento de cotas
e de assinaturas, a distribuio da revista e
o recebimento de correspondncias eram
realizados pela equipe administrativa do
Centro. A dedicao s atividades de gesto
da entidade que inclua, principalmente,
a gerncia das diferentes fases de produo
da revista era feita por profissionais em
suas horas vagas horrios de refeio,
noite, nos fins de semana e feriados. Por
isso, em decorrncia da falta de profissionais
dedicados
exclusivamente

funo
administrativa, o Centro enfrentara, nos
primeiros tempos, dificuldades que geravam
problemas na distribuio da revista e
acmulo de dvidas (SOPHIA, 2012).
A partir de 1977, a circulao e a venda
da revista foram feitas em ncleos regionais
do Cebes, que passaram a assumir a funo
de centros de divulgao das atividades da
entidade e de distribuio das revistas nas

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

regies. A comunicao com os 24 ncleos


registrados na edio de julho de 1977
contribuiu para a divulgao da revista nos
estados. Concomitantemente, a Diretoria
Nacional formou a comisso de vendas e
contatos, composta por membros do Cebes,
quando a comunicao com os ncleos
regionais passou a realizar-se de forma
mais regular e sistemtica. O prprio evento
de lanamento foi o primeiro movimento
do Centro para ampliar os scios e novos
leitores. O evento aconteceu no Teatro Paulo
Eir, em So Paulo (SP), com um pblico de
400 pessoas. A mesa-redonda de lanamento
foi composta por Srgio Arouca, que,
poca, coordenava o Programa de Estudos
Scio-Econmicos em Sade (Peses),
subsidiado pela Financiadora de Estudos
e Projetos (Finep) e executado pela Escola
de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Cruz (Ensp/Fiocruz); pelo Superintendente
das Cooperativas Mdicas Brasileiras,
Dr. Leon da Silva Lobo; e, pelo jornalista
Bernardo Kucinski. Dentro da temtica
geral sobre Comercializao da Sade,
foram discutidos aspectos relacionados
indstria farmacutica, ao trabalho mdico e
s cooperativas mdicas.
A Sade em Debate, a partir de sua
segunda edio, passa a publicar anncios
que versavam, em sua totalidade, sobre
lanamento e venda de livros relacionados
sade pblica. Em julho de 1977, a primeira
publicidade da revista informava sobre o
lanamento de livros dedicados a promover
um debate profundo e amplo a respeito dos
problemas de sade. Nessa linha, os editores
publicam anncio do livro Sade e assistncia
mdica no Brasil, de Carlos Gentille de Melo;
Ensaios mdicos sociais, de Samuel Pessoa;
Medicina e poltica, de Giovanni Berlinguer; e
A medicina do capital, de Jean Claude Polack.
A partir de 1977, a manuteno dos custos de
produo da revista Sade em Debate esteve
relacionada com a parceria que o Cebes
manteve com diferentes editoras cientficas,
especialmente com a Editora Hucitec.

Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)

Assim que, os livros anunciados pela revista


poderiam ser adquiridos no prprio Cebes
(SOPHIA, 2012).

A redao da revista, nos primeiros anos,


foi levada a cabo pelo grupo fundador da
entidade, composto por Emerson Merhy,
Ana Maria Segall Correa, Dalmo Herrera
Feitoza,
Sandra
Roncalli
Mafezolli,
Aguinaldo Gonalves e David Capistrano
Filho. Eles cuidavam de sensibilizar
possveis colaboradores para que enviassem
artigos, selecionavam os textos que seriam
publicados, providenciavam a contratao
da grfica responsvel e faziam a divulgao
do impresso. As reunies do conselho
editorial da revista ocorriam, inicialmente,
em uma pequena sala alugada na Rua Nazar
Paulista, n 308, na Vila Madalena, So Paulo
(SP). Aps um ano de atividades, o grupo se
mudaria para a Rua Teodoro Sampaio, n 1441,
no bairro de Pinheiros, na mesma cidade.
Para a instalao da sede, foi arrecadado
um fundo por meio de um livro de ouro.
Com essa arrecadao, foram compradas
mesas, cadeiras, estante e arquivo de ao,
assim como material de escritrio. Alm
disso, o montante arrecadado possibilitou o
aluguel da sala por quatro meses, de outubro
a dezembro de 1976 e janeiro de 1977. Com
o crescimento das atividades e a instalao
de sua sede, em outubro de 1976, o Cebes
registrou a contratao de uma secretria
em carter provisrio sem vnculo
empregatcio com o objetivo de realizar
as atividades administrativas, e a de um
contador.
Em seus primeiros anos, a revista Sade em
Debate contou com poucos textos escritos por
membros do corpo editorial. A maior parte
dos artigos era assinada por colaboradores:
professores, mdicos, gestores, estudantes,
pesquisadores e qualquer interessado cujo
texto fosse submetido e aprovado pelos
editores da revista. Os colaboradores com
o maior nmero de artigos publicados
no peridico nos quatro primeiros anos
so: Carlos Gentille de Mello (4), mdico,

421

jornalista e diretor na Sociedade de


Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro;
Ana Ceclia Lins Sucupira (3), mdica;
Eric Jenner Rosas (2), membro do Cebes e
mdico; e a professora de Psicologia Social
da Universidade Federal de Minas Gerais
Snia Maria Fleury Teixeira (2).
A revista Sade em Debate era um
importante instrumento de divulgao dos
projetos do Centro Brasileiro de Estudos de
Sade. A existncia de inmeros documentos
sem assinatura mostra tal caracterstica,
como por exemplo, o documento A questo
democrtica na rea da sade (CEBES, 1980a). O
documento foi apresentado pelo Centro no I
Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade,
na Cmara Federal, em 1979, e veiculado na
edio de n 9 da revista. Nele, a entidade
posiciona-se a favor de uma reforma como
soluo para sanar a crise sanitria. Os
documentos tcnicos produzidos no mbito
das comisses de trabalho do Centro
tambm eram veiculados pelo peridico,
como o texto elaborado pelo Ncleo do
Cebes de Campinas (SP) intitulado Ateno
Primria Sade. Nele, os autores ressaltam
a incapacidade do sistema de sade de
estender a cobertura dos servios a toda a
populao e destacam a criao de uma rede
de ateno primria como uma alternativa
para a resoluo do problema. Era intuito de
seus autores no apenas divulgar o debate
ao pblico leitor da revista, mas, sobretudo,
promover a discusso em outros ncleos do
Centro (CEBES, 1980b).
Na seo Acontecimentos, os editorialistas
publicavam eventos e informaes pertinentes
aos membros da entidade. Um exemplo
encontra-se na publicao, na referida
seo, do programa de trabalho do Centro
aprovado pela I Assembleia Nacional de
Delegados do Cebes, para os anos de 1978
e 1979. No texto, so elencados os pontos
a serem seguidos pela entidade, como a
meno importncia de que seus membros
desenvolvam um pensamento crtico na rea
da sade e contribuam para o fortalecimento

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

422

SOPHIA, D. C.; TEIXEIRA, L. A.

das diversas formas de organizao do povo


(CEBES, 1978a).

possvel destacar, ainda, os editoriais


como outro exemplo da forma pela qual
as demandas dos membros do Centro
ganhavam espao no peridico. Nos
editoriais, tambm sem identificao de
autoria, foram apresentadas a importncia da
reforma sanitria e a necessidade de realizar
encontros, congressos e simpsios que
divulgassem a plataforma poltica do Centro
e, assim, incentivar mudanas nas polticas
pblicas. Os articulistas da Sade em Debate
passam a defender, desse modo, a formao
de um sanitarista que, consciente de suas
funes, posicionar-se-ia pela unificao da
poltica de sade sob a responsabilidade de
um nico ministrio.
O peridico abordava diferentes assuntos,
como a questo do Planejamento em Sade,
Recursos Humanos, Medicina Preventiva,
Medicina Comunitria, etc. Alm disso,
a Sade em Debate dava, tambm, grande
ateno ao processo de formao mdica,
defendendo frequentemente a realizao
de uma reforma nas grades curriculares
dos cursos de medicina. Para o Cebes,
a formao mdica era considerada
inadequada e desvinculada da realidade
social e sanitria. Figurava como problema
central a questo da especializao
precoce do aluno em detrimento de uma
formao que oferecesse a capacitao
clnica necessria para o diagnstico
das principais patologias presentes na
populao brasileira. Os colaboradores
do peridico acreditavam que o sistema
deveria focar na formao de mdicos
generalistas capacitados, no perodo de seis
anos, a atenderem as necessidades bsicas
de sade da populao. Nas universidades
deveriam ser lecionadas noes de cincias
sociais e tcnicas de medicina preventiva,
entre outras (SOPHIA, 2012).
Assim, eram frequentes os artigos
publicados sobre o funcionamento do ensino
mdico no Brasil e em outros pases. Como

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

exemplo, significativa a publicao do texto


do mdico Nelson Rodrigues dos Santos,
intitulado Contribuio ao entendimento do
novo mdico geral ou de famlia (SANTOS, 1978).
Com um tom de humor, os editorialistas
publicam, ao lado do artigo, uma tirinha
onde a imagem de um usurio, ao lado de
um doente, interpela o profissional mdico:
Doutor... ele est tendo um ataque. O senhor
no vai socorr-lo?. E o mdico responde:
Ai, Jesus! Eu sou um simples dermatologista
(SANTOS, 1978, p.44). O que essa imagem mostra,
associada ao artigo, a importncia da
formao de um profissional capaz de
atender nos diferentes nveis de ateno
e complexidade e, dessa forma, suprir a
demanda de profissionais capacitados para o
atendimento integral ao paciente, formao
necessria em um pas marcado pela
iniquidade em termos de acesso aos diversos
nveis de atendimento sade.
Sade em Debate tambm pode ser
compreendida como um instrumento de
disseminao da cincia, na medida em que
publicava artigos e investigaes feitas no
mbito das faculdades mdicas. Os artigos
cientficos publicados, voltados para
instituies acadmicas, pesquisadores
e docentes a elas associados, traziam
resultados de pesquisas em andamento,
experincias nos servios e reflexes
tericas empreendidas nesse mbito.
O exame da estrutura dos artigos da
revista Sade em Debate muito revela
sobre seu perfil. Percebe-se que esses
artigos
gradativamente
passaram
a
obedecer a um formato acadmico, sendo
estruturados com introduo, objetivo
seguido de apresentao, metodologia,
desenvolvimento e concluso. Alm disso,
era significativo que Sade em Debate
contivesse, na contracapa, normas para
publicao de artigos. O prprio Conselho
Editorial recomendava aos autores que
observassem, para a redao de seus
trabalhos, as recomendaes contidas no
livro Como redigir trabalhos cientficos, de

Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)

autoria de Luiz Rey, Editora Blcher e USP,


So Paulo, 1972 (CEBES, 1977, p.62).
A revista publicou, por exemplo,
inmeros textos que versavam sobre os
conhecimentos cientficos teis formao
mdica, novas pesquisas e, inclusive, a
pedido da prpria diretoria do Centro,
resultados de experincias inovadoras nos
servios de sade, de forma a poderem ser
aplicados no cotidiano da gesto pblica
nos diferentes municpios. Tal fato pode ser
ilustrado com o artigo publicado na edio
do primeiro trimestre de 1978, pela equipe
do Departamento de Medicina Geral e
Comunitria do Centro de Cincias da Sade
da Universidade Estadual de Londrina,
sob o ttulo Uma experincia de assistncia
sanitria primria. Nesse texto, foram
explicitados o histrico, as reas de atuao,
o papel do profissional mdico, os programas
implementados e a avaliao da experincia
de Londrina (PR) no campo da assistncia
sanitria primria (TORNERO ET AL., 1978).
Alm disso, publicava artigos contendo
resultados de pesquisas em andamento no
mbito de instituies acadmicas, como
o caso do artigo A prtica da sade e da
educao, de Joaquim Alberto Cardoso de
Mello (1976). O texto trata das concluses
de sua tese de doutoramento apresentada
ao Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), em que discute a
evoluo da educao e da sade no Brasil
nos 50 anos que antecederam a elaborao
da tese.
A preocupao em dar publicidade a
pesquisas que pudessem orientar gestores
na melhoria da rede assistencial pode
igualmente ser percebida em Propostas
de modelos de sade, de Alberto Pellegrini
Filho et al. (1978). Pellegrini escrevia como
integrante, no perodo, de um projeto de
investigao sobre Medicina Comunitria,
quando se procurou estudar a participao
da populao nesses programas. Por fim,
em janeiro de 1980, um dos documentos

423

de trabalho apresentado pelo Ncleo do


Cebes de Campinas (SP), publicado na
revista, chama-se Ateno Primria Sade.
No texto, so apresentados os diferentes
interesses da proposta, o papel do Estado
na divulgao da assistncia primria e os
modelos alternativos da Ateno Primria
Sade (CEBES, 1980b).
Alm de veculo de disseminao
cientfica, tambm se constitua a revista em
um instrumento de formao de recursos
humanos para a rea de sade, j que parte
de seus artigos visava capacitar os gestores
no entendimento dos mtodos e das tcnicas
mais adequadas para a reformulao de
polticas e aes em sade. Em Modelos
de salud: las condiciones para su desarrollo
(TESTA, 1976), a ttulo de exemplo, pode-se
perceber que o objetivo do autor, Mrio
Testa, era informar aos leitores da revista
sobre a inter-relao dos fenmenos da
sade, o uso e a formao de recursos
humanos, o papel do usurio e a utilizao
de modelo por ele apresentado a partir de
um mtodo de trabalho desenvolvido pela
Organizao Pan-Americana da Sade. Este
consistia, basicamente, na otimizao dos
ganhos econmicos obtidos com sade e na
diminuio do custo da ateno.

A divulgao poltica nas


pginas da revista Sade em
Debate
Sade em Debate no era apenas um
instrumento de disseminao cientfica e
divulgao de conhecimentos. O peridico
possua outra caracterstica relevante:
ao representar os interesses, objetivos e
metas do Cebes, tambm se constitua em
um instrumento de divulgao poltica
da entidade. Uma caracterstica marcante
da revista que comea a ser esboada no
perodo 1976-1980, tendo ganhado fora
na dcada seguinte, foi o espao reservado

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

424

SOPHIA, D. C.; TEIXEIRA, L. A.

para defender a ideia de que a extenso


do acesso aos servios e a participao da
populao seriam inseparveis da conquista
dos direitos democrticos: o movimento era
orientado pela percepo de que as solues
para os problemas do Pas passavam pelo
enfrentamento mais amplo do regime
ditatorial e, nesse panorama, pela ideia do
retorno s instituies democrticas.
Dentre os que escreveram sobre a relao
entre sade e democracia no peridico
Sade em Debate destaca-se Emerson
Merhy, professor da Faculdade de Medicina
de Campinas. No primeiro artigo sobre o
tema, em julho de 1977, a revista publica
texto intitulado Democracia e sade,
no qual reconhece que o setor sade s
poderia cumprir seu papel aps a conquista
das liberdades democrticas. Afirma
categoricamente o autor, sobre a relao
entre sade e democracia:
Basta um pouco de bom-senso para se
perceber que as solues para o problema
de sade do povo brasileiro no sero
encontradas nos esquemas tcnicos e
racionalizadores, se estiverem desvinculadas
da problemtica mais ampla da sociedade.
Hoje, isso fica mais claro porque as situaes
de crise iluminam muito o caminho e provam
que qualquer soluo tcnica poltica, e que
qualquer soluo poltica no Brasil atual, passa
pela questo democrtica (MERHY, 1977, p.7).

deteriorando seu modo de vida, enquanto


indicadores gerais de produo no Brasil
melhoram? (MERHY, 1977, p.7).
Todas essas inquietudes contriburam
para a revista construir o arcabouo
institucional e poltico que iria comear a
ganhar forma em suas pginas. Na relao
estabelecida, a populao se encontraria
dividida: de um lado, os proprietrios dos
meios de produo ou donos do capital
, leia-se, das empresas mdicas e, de
outro, os proprietrios da fora de trabalho
ou os mdicos assalariados. A partir da
dualidade entre os donos do capital e a fora
de trabalho, se reconhece que a busca das
solues para a melhoria das condies de
sade teria que passar pela transformao
das relaes sociais que determinam as
condies de vida. Nessa linha inicial
de artigos, marcados claramente pelo
referencial marxista-estruturalista, a luta
pelas liberdades democrticas passaria pela
atuao permanente de todos neste caso,
das assim chamadas classes dominantes
e classes dominadas que desejam um
Estado de Direito. Nesse entendimento,
sob tal bandeira que seriam organizadas
as lutas no interior da sociedade civil que
determinariam, por fim, o novo modelo
da sociedade brasileira: a melhoria das
condies de sade s ocorreria pela
participao que os diferentes grupos
pudessem ter no processo de democratizao
(MERHY, 1977).

Muitas perguntas colocadas pelo autor


eram, em seu conjunto, representativas
do desenho institucional e poltico
almejado pelo Cebes: Que democracia
nascer da atual conjuntura? Quais as
instituies existentes, e quais deveriam
ser criadas para o exerccio democrtico?
Que significado tem isto junto questo
da sade? Qual o campo de ao destas
instituies no setor sade? E a uma das
principais questes: afinal, o que faz com
que uma dada populao que trabalha e
compe o maior contingente do Pas venha

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

Percebe-se que, nos anos iniciais, a


linha editorial da revista se inscreve nas
ideias de inspirao marxista ento em
voga. Propagado nos diversos espaos
da sade pblica gesto, universidades
e servio, entre outros o conceito de
democracia como signo, incorporado
na ideia de transformao da poltica de
sade, comeava a ganhar alcance com a
divulgao feita na revista Sade em Debate.
O fato mesmo de o movimento ter sido
considerado uma reforma, contribuiu para
que o conceito de democracia deixasse de

Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)

se referir a uma realidade abstrata, remota,


e se ligasse a uma experincia concreta
prxima. Na esteira do movimento pela
democratizao, fazia-se necessria uma
ampla reforma do setor sade como
condio para o desenvolvimento sanitrio
do Pas, como j visto, ainda insuficiente
para atender os principais problemas que
se apresentavam. Dessa forma, a partir do
editorial da terceira edio da Sade em
Debate, em abril de 1977, o termo Reforma
Sanitria passa a ser utilizado pela revista
para materializar as propostas de mudana
na poltica. Na linha que se pretendia, a
Reforma Sanitria deveria ter como um dos
marcos a unificao dos servios de sade,
com a participao dos usurios estimulada,
possibilitando sua influncia nos nveis
decisrios. Os principais obstculos estariam
na explorao das atividades ligadas
sade com fins lucrativos, relacionadas
prestao de servios de sade por empresas
e cooperativas, e as atividades prejudiciais
das indstrias farmacuticas, entre outros.
Compe-se, assim, a linha editorial da
Sade em Debate, que, para se consolidar no
perodo, atribui peso crescente e decisivo ao
movimento pela redemocratizao como um
projeto mais geral e, mais especificamente,
transformao do quadro poltico-sanitrio
brasileiro por meio de mudanas na poltica
(SOPHIA, 2012).

Sob o signo da luta pela redemocratizao,


significativo que a revista tenha inaugurado
uma srie de artigos enfatizando a relao
entre sade e democracia. So muitos os
artigos que destacam essa relao, como,
por exemplo, o texto intitulado Estudantes
e profissionais pela democratizao da sade,
elaborado por Eric Jenner Rosas e Francisco
Eduardo Campos (1977).
Em outubro de 1977, em sintonia com
o movimento pela democratizao que
comea a ser esboado no peridico, na seo
Acontecimentos, Sade em Debate publica
nota intitulada Profissionais de sade unemse pela democratizao. O texto informa

425

sobre a realizao do Dia Nacional de Sade


e Democracia, do qual participaram 22
entidades ligadas a diversos setores sociais,
com o objetivo de lanar a semente de um
amplo movimento em torno das questes de
Sade Pblica. A revista Sade em Debate
publica na mesma nota o pronunciamento
do ento presidente do Cebes, Jos Ruben de
Alcntara Bonfim. Dizia ele:
Este ato pblico representa uma manifestao
dos profissionais de sade na reorientao da
abordagem da sade para seus determinantes
polticos e sociais, pois acreditamos que
a soluo profunda da problemtica,
entre ns, hoje, implica na necessidade de
redemocratizao do Pas (CEBES, 1978a, p.8).

Em outro artigo da revista intitulado


Sade e democracia: notas para um debate, o
professor da Faculdade de Medicina da USP,
Ricardo Lafet Novaes, reconhece que estaria
na ordem do dia a questo da democratizao
da sade: o debate orienta-se na busca
de solues para os problemas mdicossanitrios da populao no contexto de uma
poltica geral (NOVAES, 1977, p.72).
Por fim, imediatamente aps o artigo de
Emerson Merhy, a relao entre sade e
democracia aparece enfatizada na aula de
despedida para os doutorandos de 1976, da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal da Bahia, proferida pelo mdico
Zilon A. de Andrade, ento professor
titular do Departamento de Patologia
daquela instituio. Com o tema Ricos
e pobres perante a medicina, o professor
constata a diviso entre os que tm muito
e os que nada tm (ANDRADE, 1977, p. 15). Ao
recomendar aos alunos que reconheam
a existncia de doentes ricos e doentes
pobres, ressalta que as solues para
tais problemas so, sobretudo, difceis
ou impossveis de serem esquematizadas
na ausncia de liberdades democrticas
(ANDRADE, 1977, p. 20). A aula publicada na
ntegra no peridico (ANDRADE, 1977).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

426

SOPHIA, D. C.; TEIXEIRA, L. A.

Nesse contexto, em 1979, o Cebes


organiza, juntamente com outras entidades
e partidos, o I Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade na Cmara Federal,
em outubro daquele ano. O documento
A questo democrtica na rea da sade,
apresentado pelo Cebes durante o evento,
foi publicado na edio da revista Sade em
Debate de maro de 1980 (CEBES, 1980). Nele
consta que, para uma sade autenticamente
democrtica, seria necessrio reconhecer
o direito universal preservao da sade
e unificao do sistema de sade como
bases para a viabilizao da proposta de um
sistema de sade. importante ressaltar
que, pela primeira vez, o termo Sistema
nico de Sade empregado na revista
para designar uma poltica democrtica
no setor sade. O documento colocava
o reconhecimento do direito universal
sade, da responsabilidade mdica e da
responsabilidade do Estado na prestao
dos servios como os fatores formadores
do trip por meio do qual a democracia
na sade deveria ser exercida. Para que a
democracia na sade fosse efetivada, seria
necessria a transformao dos atos mdicos
e a atribuio ao Estado da responsabilidade
pela administrao do sistema, orientaes
que ganhariam materialidade com a criao
do Sistema nico de Sade. O que essas
passagens parecem mostrar que a relao
estabelecida entre a melhoria das condies
de vida e sade passaria pela construo
de uma esfera democrtica, plural e
participativa, abordagem que o Cebes parece
ter assumido a partir de ento sob o signo
do retorno democracia. Os editorialistas
da revista acreditavam que os problemas
sanitrios do Pas poderiam ser resolvidos se
o Estado se ocupasse das questes relativas
sade.
Percebe-se que, na revista, garantido um
espao de debate sobre a relao entre sade
e democracia. O que se pode pensar, ainda,
que no perodo que o debate passou a ocorrer
na revista, a partir de 1977, o processo de

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 416-428, JUL-SET 2014

abertura democrtica ainda no era uma


ideia plenamente reconhecida pelos grupos
sociais, a Sade Coletiva ainda estava se
institucionalizando e os cientistas buscavam
a legitimao de seu saber e da sua prtica no
recm-criado campo. Nesse sentido, Sade
em Debate seria um espao privilegiado
para faz-lo, por se tratar de um peridico
de razovel circulao no meio acadmico
e poltico. Ao publicarem na revista Sade
em Debate, os pesquisadores tinham a
possibilidade de falar para um pblico mais
amplo e com demandas especficas em reas
s quais as universidades, os institutos de
pesquisa e as fundaes poderiam atender.

Consideraes finais
Neste trabalho, procura-se mostrar a
existncia de estreita relao e compromisso
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
(Cebes), por meio de sua revista, com a
promoo de uma reforma sanitria e com
os instrumentos necessrios para viabilizar
tal mudana. O peridico tinha como um
de seus objetivos capacitar os mdicos e
profissionais da sade, chamando a ateno
para a relevncia de se aplicar conceitos
da rea do planejamento no processo de
formulao e implementao de polticas
e programas, informando-os sobre as
experincias que poderiam ser aplicadas no
dia a dia dos servios de sade. Os textos da
Sade em Debate, destinados a profissionais
da rea da sade, privilegiavam relatos sobre
experincias municipais, estaduais e federais
em curso, sobre os mais diferentes temas de
poltica pblica.
Nos textos publicados, criticavam a
mercantilizao da medicina, valorizavam
iniciativas que buscavam restituir ao Estado
a responsabilidade pela prestao dos
servios de sade, apontavam os possveis
desdobramentos da crescente participao
da iniciativa privada na oferta de servios de
sade e clamavam pela criao de polticas

Cincia, poltica e reforma sanitria nas pginas da revista Sade em Debate (1970-1980)

que ampliassem o acesso da populao aos


servios.
Considera-se, por fim, que Sade em
Debate, alm de ser um rgo divulgador
de conhecimento cientfico, se constituiu
em um rgo divulgador de conhecimento
poltico, pois focava na divulgao de

427

uma ampla reforma sanitria. Alm disso,


defende-se que a revista funcionava como
um dos meios de difuso dos projetos e
propostas do Centro Brasileiro de Estudos de
Sade, pois publicava, em seu cerne, artigos
que visavam dar publicidade aos interesses
de seus membros. s

Referncias
ABREU, R. M. R. M. et al. Arouca, meu irmo, uma
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Recebido para publicao em maro de 2014


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

429

O Pacto pela Sade na prtica cotidiana da


Ateno Primria Sade
The Pact for Health in the daily practice of Primary Health Care
Tnia Silva Gomes Carneiro1, Pedro Silveira Carneiro2, Lucieli Dias Pedreschi Chaves3,
Janise Braga Barros Ferreira4, Ione Carvalho Pinto5
1 Doutoranda

em
Enfermagem em Sade
Pblica pela Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
jasmimgomes@yahoo.com.br
2 Doutorando

em Sade
na Comunidade pela
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
pscarneiro@gmail.com
3 Livre-docente

pela
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Professora
associada da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
dpchaves@eerp.usp.br
4 Doutora

em Enfermagem
em Sade Pblica pela
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Professora da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
janise@fmrp.usp.br

RESUMO Partindo do princpio de que o Pacto pela Sade precisa fazer sentido para quem

o efetiva nos espaos micropolticos, este estudo buscou compreender a implementao do


mesmo na prtica cotidiana dos trabalhadores de sade vinculados coordenao da rede
de Ateno Primria Sade e equipe sade da famlia do municpio de Marlia (SP).
Utilizaram-se a abordagem qualitativa, entrevistas semiestruturadas e anlise de contedo.
Surgiu, nas entrevistas, o modo como as relaes entre trabalho e gesto so produzidas e a
maneira como as prioridades nacionais se relacionam com essa produo. Buscou-se trazer o
reflexo e a contribuio da prtica cotidiana implementao do Pacto pela Sade.
PALAVRAS-CHAVE Pacto pela Sade; Ateno Primria Sade; Trabalho; Gesto em sade.
ABSTRACT From the principle that the Pacto pela Sade must make sense for those who imple-

ment it in the micro politic spaces, the study has sought to understand its implementation in the
daily practice of the health workers attached to the Primary Health Care Network coordination
and to the Family Health team in the municipality of Marilia-SP. The qualitative approach was
used, with semi-structured interviews and content analysis. Emerged, from the interviews, the
way relations between work and management are produced and the way national priorities relate to this production. It was intended to bring the reflection and the contribution of daily practice
to the implementation of the Pacto pela Sade.
KEYWORDS Pact for Health; Primary Health Care; Work; Health management.

5 Livre-docente

pela
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Professora
associada da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
ionecarv@eerp.usp.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140041

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

430

CARNEIRO, T. S. G.; CARNEIRO, P. S.; CHAVES, L. D. P.; FERREIRA, J. B. B.; PINTO, I. C.

Introduo
Nos 25 anos do Sistema nico de
Sade (SUS), so apontados avanos na
implementao dos seus princpios e
diretrizes constitucionais, em especial,
a universalidade e a descentralizao,
com uma importante incluso social no
sistema pblico de sade. Ocorrem tambm
avanos na gesto do sistema pblico
com a criao dos fundos de sade, dos
repasses fundo a fundo, das comisses
intergestores (tripartite e bipartite), das
normas operacionais bsicas pactuadas e,
recentemente, no Pacto pela Sade, em suas
trs dimenses: Pacto pela Vida; em Defesa
do SUS; e de Gesto (SANTOS, 2010).
O Pacto pela Vida compe um conjunto
de compromissos sanitrios considerados
prioritrios, expressos em objetivos de
processos e resultados que apresentam
impacto sobre a situao de sade da
populao (BRASIL, 2006).
O Pacto em Defesa do SUS expressa os
compromissos entre os gestores do sistema,
de repolitizar a sade com a consolidao
da Reforma Sanitria Brasileira (BRASIL, 2006).
O Pacto de Gesto estabelece diretrizes
para o sistema, valorizando o fortalecimento
da gesto compartilhada e solidria (BRASIL,
2006).

A partir do Pacto pela Sade, os acordos


estabelecidos entre as trs esferas de governo
so formalizados por meio da assinatura do
Termo de Compromisso de Gesto (TCG),
que compreende responsabilidades, objetivos
e metas associados a indicadores e prioridades
definidas nacionalmente.
A adeso aos termos substitui os antigos
processos de habilitao previstos nas normas
operacionais do SUS como requisito para
transferncia de responsabilidades e recursos
(MACHADO ET AL., 2010, p. 25).

Atualmente, com o Decreto no 7.508/11,


o TCG ser substitudo pelo Contrato

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

Organizativo da Ao Pblica da Sade (BRASIL,


2011), que ainda no est vigente em todo o
territrio nacional.
O Pacto pela Sade, em suas trs
dimenses, representou uma mudana na
forma de atuao do nvel federal, assim como
uma reviso das relaes federativas no SUS,
com aumento da necessidade de cooperao
intergovernamental. No entanto, embora haja
nfase na pactuao federativa como eixo,
a elaborao dos compromissos pactuados
se articula pouco com o planejamento, se
baseando mais na expectativa de solidariedade
entre os entes, o que acaba sendo um ponto
frgil do Pacto pela Sade. Isso se evidencia
pela pouca nfase no diagnstico situacional
prvio pactuao, pela dificuldade de cada
realidade local realizar uma adaptao das
metas e prioridades, e pela no definio de
instrumentos para atingir as metas pactuadas
(investimentos, recursos, estruturas etc.)
(MACHADO ET AL., 2010).

Segundo Santos (2007, p. 434), as mudanas


propostas no Pacto pela Sade devem
ser analisadas sob o ponto de vista da
macropoltica e da microgesto. A microgesto
est atrelada micropoltica do trabalho em
sade, onde est localizado o espao para
acumulao de xitos visveis e consecuo
de mudanas significativas do SUS.
Nesse sentido, as prioridades definidas
nacionalmente para o Pacto pela Vida
(BRASIL, 2008) apresentam objetivos, metas
e indicadores que, necessariamente, se
traduzem em um conjunto de compromissos
e responsabilidades para as prticas
cotidianas nos servios de Ateno Primria
Sade (APS), articulando-os finalidade
do trabalho. Entre estas prioridades est o
fortalecimento da prpria APS, organizada e
qualificada pela Estratgia Sade da Famlia
(ESF) (BRASIL, 2008). A Poltica Nacional da
Ateno Bsica elege a ESF como a estratgia
de reorientao do modelo de ateno sade
em todo o territrio nacional.
Desde a implantao da sade da famlia,
em 1994, houve grande expanso no nmero

O Pacto pela Sade na prtica cotidiana da ateno primria sade

de equipes, sendo que, em setembro de 2010,


a cobertura, segundo o Ministrio da Sade,
chegou a 99,4 milhes de pessoas, com 31.500
equipes implantadas (BRASIL, 2008). Contudo,
para alm da expanso, questes de qualidade
permanecem no debate, ao lado de problemas
ligados prpria natureza de um programa
pblico universal que almeja a equidade.
Uma discusso premente centra-se na
potencialidade para transformao da ESF,
ao privilegiar outras interfaces do sistema,
medida que busca estimular a organizao
dos sistemas locais e aproximar os servios
realidade da populao, envolvendo os
atores sociais desses cenrios, para que
possam desenvolver todas as competncias
necessrias para a produo do cuidado, em
uma Ateno Bsica que ambiciona resolver
cerca de 80% dos problemas de sade
apresentados pelos usurios, embora nem
sempre isso se concretize. Ateno Bsica que
deve ser necessariamente entendida como
aquela que disputa seu papel, que no deve ser
simplesmente reiterado sob o ponto de vista
do discurso, mas consolidada gradualmente
atravs da ampliao da sua legitimidade
perante os usurios, como efetivamente
resolutiva e coordenadora do cuidado (CECILIO
ET AL., 2012).

Assim, quanto mais estudos aproximarem


os trabalhadores da Ateno Primria
Sade envolvidos no processo de trabalho dos
servios de sade com o compromisso poltico
institucional assumido pelo municpio com o
Pacto pela Sade, maiores sero as chances de
que este se torne uma poltica pblica efetiva.
O profissional de sade produz trabalho
vivo no exerccio de suas funes, ou seja,
o resultado de seu trabalho consumido
durante sua produo, apropriando-se dos
instrumentos para produo do trabalho e
sendo o produto desse trabalho (MERHY, 1997,
2002).

Este estudo apoiou-se no referencial da


micropoltica do trabalho em sade de Mehry
(1997, 2002). Este autor conceitua a micropoltica
do trabalho vivo em ato, que nos permite

431

duvidar, analisar e revelar os sentidos e


a direcionalidade (intencionalidade) do
processo de trabalho em sade, e seus modos
de operar cotidianamente os processos
produtivos. Esse movimento fundamental
nas dobras da gesto dos estabelecimentos de
sade e de seus resultados, como o lugar onde
se governam os processos institucionais,
pois o espao da formulao e da deciso
de polticas. tambm o lugar onde se
pode imprimir direcionalidade aos atos
produtivos, ao governar processos de
trabalho. Na micropoltica, o processo de
trabalho est sempre aberto presena
do trabalho vivo em ato, possibilitando ao
trabalhador a criao de novos processos de
trabalho, interrogando os velhos processos
cristalizados.
Entende-se que a simples pactuao no
garante que venham a ocorrer mudanas
na maneira de se produzir o cotidiano dos
servios de sade. Isto depende, tambm, da
descentralizao do processo de gesto para
que os atores locais gestores, trabalhadores
de sade, prestadores de servio e usurios
tornem-se protagonistas na pactuao de novos
compromissos e responsabilidades (BRTAS; SILVA,
2010, p. 31).

Diante desse desafio, este estudo tem


por objetivo compreender o processo de
implementao do Pacto pela Sade na
prtica cotidiana dos trabalhadores de
sade vinculados coordenao da Rede de
Ateno Primria Sade e os vinculados
coordenao da equipe sade da famlia.

Material e mtodo
Este estudo um recorte de uma pesquisa
do programa de Ps-Graduao em
Enfermagem em Sade Pblica da Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo (EERP/USP),
realizada em dez Unidades de Sade da

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

432

CARNEIRO, T. S. G.; CARNEIRO, P. S.; CHAVES, L. D. P.; FERREIRA, J. B. B.; PINTO, I. C.

Famlia (USF), no municpio de Marlia (SP).


No momento do estudo, Marlia (SP)
contava com uma cobertura de 36,71% de
ESF, com 29 USF (MARLIA, 2008). As USF
participantes foram selecionadas tomandose como critrios ter mais de um ano de
implantao e adscrio do territrio em
rea de risco social, segundo o mapeamento
realizado pelo municpio (MARLIA, 2008).
Este estudo elegeu a abordagem qualitativa
por pretender caracterizar ou conhecer
o universo dos smbolos, significados,
subjetividade e intencionalidade dos sujeitos
participantes, buscando acessar o cotidiano,
as vivncias e as explicaes do senso comum
das pessoas que vivenciam determinada
situao (MINAYO, 2007).
Para a coleta de dados, foram realizadas
entrevistas semiestruturadas durante o
ms de dezembro de 2009, pelos prprios
pesquisadores. Segundo Minayo (2007), no
ato da entrevista, a interrelao contempla
os planos afetivo e existencial e o contexto
do dia a dia das experincias e linguagens,
que podem ser reveladoras de condies
estruturais, sistemas de valores, normas,
smbolos, concepes e percepes acerca do
que se quer conhecer nas pesquisas.
Foram convidados a participar todos os
trabalhadores de sade vinculados gesto
colegiada da coordenao das equipes
de sade da famlia: mdico, dentista,
enfermeiro das dez USF selecionadas e os
vinculados coordenao da rede de Ateno
Primria Sade municipal. Foram critrios
de excluso: atuar h menos de dois anos na
rede de Ateno Primria municipal; atuar h
menos de um ano na coordenao ocupada no
momento do estudo; no aceitar participar do
estudo e, dessa forma, no assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE); e
a impossibilidade de participar da entrevista
durante o perodo em que estas foram
realizadas.
Esclarecemos que, no momento do estudo
em Marlia (SP), a coordenao das unidades
de sade era realizada de forma colegiada

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

pelos profissionais de nvel superior


mencionados. As coordenaes das unidades
estavam subordinadas coordenao da rede
de Ateno Primria Sade do municpio,
que se situa no nvel central da Secretaria
Municipal de Sade.
Assim, participaram do estudo: 20
trabalhadores de sade, 17 da coordenao
da equipe sade da famlia e trs da
coordenao da rede de Ateno Primria
Sade municipal.
O roteiro utilizado para as entrevistas,
construdo previamente, abordou aspectos
da percepo, apropriao e compromisso
dos trabalhadores de sade com o Pacto
pela Sade em suas prticas cotidianas no
servio de sade. Aps a anuncia dos sujeitos
participantes, as entrevistas foram gravadas,
permitindo que as informaes coletadas
fossem transcritas literalmente, preservandose a fidedignidade das informaes.
Para a anlise dos dados, utilizou-se a
Anlise de Contedo proposta por Bardin
(BARDIN, 1995), que abrangeu trs etapas: pranlise; explorao do material e tratamento
dos resultados; e inferncia e interpretao.
Para garantir o anonimato dos participantes,
suas falas foram codificadas com o uso de letras
seguidas de uma numerao Coordenao
da equipe sade da famlia (denominados CE,
de 1 a 17) e Coordenao da rede de Ateno
Primria Sade (denominados CR, de 1 a 3).
Em cumprimento aos requisitos ticos, a
pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa da EERP/USP e pelo Conselho
Municipal de Avaliao em Pesquisa
(COMAP) da Secretaria Municipal de Sade
de Marlia (SP).

Resultados e discusso
A implementao do Pacto pela
Sade na prtica cotidiana
Dos 20 trabalhadores de sade entrevistados,
5 (25%) eram mdicos; 6 (30%), odontlogos;

O Pacto pela Sade na prtica cotidiana da ateno primria sade

e 9 (45%), enfermeiros. Deste total, 17


(85%) eram do sexo feminino. O tempo
de formao variou entre 5 e 27 anos, com
mdia de 11,35 anos, e a idade variou entre
28 e 52 anos, com uma mdia de 35,5 anos.
O tempo de trabalho na rede de Ateno
Primria Sade de Marlia (SP) variou
entre 2 e 11 anos, com mdia de 6,2, que
foi semelhante ao tempo daqueles que
trabalhavam nas Unidades de Sade da
Famlia no momento do estudo. Assim, os
participantes deste estudo j trabalhavam
no municpio desde antes de sua adeso ao
Pacto pela Sade, em 2007.
Em relao especializao lato sensu,
15 (75%) dos trabalhadores apresentavam
alguma forma de ps-graduao, sendo 12
(60%) especficas em sade da famlia.
Nos relatos dos trabalhadores de sade
vinculados coordenao da equipe
sade da famlia, quando abordados de
forma direta sobre o Pacto pela Sade,
as trs categorias profissionais referiram
uma aproximao geral, mostrando um
conhecimento superficial, como segue:
Sobre o pacto da sade? Ento, eu no tenho
muita informao sobre isso, n? Eu ouvi falar
muito vagamente, eu no consigo falar sobre
isso (CE15). (...) eu acho que estou um pouco
distante disso e ainda no tenho informao
suficiente. (...) talvez pela rotina mesmo, pela
rotina de trabalho e por falta de informao
mesmo (CE1). (...) eu tenho uma noo muito
sucinta, s vezes, eu no tenho nada que me
aprofunde dentro disso. Se me perguntar os
tipos de pactos e como que , eu no sei dizer
claramente (CE6).

Tal aproximao trazida a partir de


reunies, em uma pactuao longnqua do
cotidiano dos servios e da comunidade
onde se realiza o cuidado, em suas conexes
sociais, econmicas, culturais, ticas e
polticas, na conformao do viver, de
perceber e de se implicar com a produo
social da sade:

433

(...) a gente j participou de algumas reunies


com a secretaria, foi mencionado isso (...) as
metas que o municpio entra em acordo (...) as
metas que o municpio precisava atingir, mas eu
no sei te dizer exatamente o que esse pacto
pela sade, (...) foi pinceladas, assim, em algumas
reunies (CE14).

Isso se reafirma nas falas dos


coordenadores da Rede de Ateno
Primria Sade sobre a realidade da
operacionalizao do Pacto pela Sade no
municpio:
(...) talvez, eles saibam dizer, porque eles ouviram
falar, mas no porque a gesto conseguiu fazer
um movimento de envolv-los no processo
(CR1).
(...) eu acho que hoje a gente no trabalha com
a ponta, a gente ainda t assim... a gente avalia
o que a ponta faz, mas no existe a participao
da ponta na pactuao desses indicadores,
dessas metas. Ento, eu ainda acredito que fica
um pouco fora da realidade e acredito que isso
s vai ser possvel quando a gente conseguir
agregar os trabalhadores a essas reunies onde
a gente tenta pactuar as metas (CR3).

Percebe-se um maior conhecimento sobre


o Pacto pela Sade na fala da coordenao
da rede de Ateno Primria, o que traz
a ideia de que o conhecimento do pacto
como instrumento de gesto se acumula
na coordenao da rede, evidenciando um
distanciamento da equipe sade da famlia
em relao ao real objeto desse pacto: o
cotidiano dos servios de ateno primria.
Como visto nessa fala:
Ento, o pacto, eu acho que foi um grande
avano no SUS, n? (...) a gente conseguiu
trazer vrios nortes que a gente tinha, tentava
atravs das NOBs (Norma Operacional Bsica)
das NOAS (Normas Operacionais da Assistncia
Sade), e a se consolidou tudo e se criou
o pacto (...) uma das diretrizes do Pacto pela

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

434

CARNEIRO, T. S. G.; CARNEIRO, P. S.; CHAVES, L. D. P.; FERREIRA, J. B. B.; PINTO, I. C.

Vida a questo do fortalecimento da Ateno


Bsica. Ento, eu acho assim, que o pacto veio
fortalecer os gestores enquanto plenos da... do
seu sistema, n? (...) com o Pacto pela Vida,
o Pacto em Defesa do SUS, o Pacto de Gesto
trazendo as diretrizes para voc pensar a gesto
no seu municpio (...) voc colocando, atravs
de indicadores, mtodos, o que voc faz e o que
voc no faz; se voc no faz, em quanto tempo
voc vai fazer. Ento, ele traz um norte para a
gesto municipal (CR2).

A percepo da responsabilidade e da
importncia do papel do coordenador da
rede de Ateno Primria na aproximao
dos trabalhadores das equipes sade da
famlia para a construo do sentido do Pacto
pela Sade no processo de trabalho esteve
presente, como evidencia o depoimento que
segue:
A coordenao da Ateno Bsica, ela
fundamental para entender o Pacto pela Sade,
e ns somos o canal, acredito, pra t levando
essas aproximaes para as equipes (...) porque,
por vrias aproximaes, a pessoa vai entender o
papel dela como profissional de sade, dentro do
Pacto pela Sade (CR1).

A pouca aproximao e o distanciamento


esto relacionados maneira como o Pacto pela
Sade foi construdo e apresentado no espao
micropoltico. Neste sentido, Machado et al.
(2009) discutem que o Pacto pela Sade ainda
se apresenta como normativas e portarias
expedidas pelo Ministrio da Sade ou pela
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) ou
pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
E essas informaes, embora disponveis
em sites oficiais, demoram a chegar aos
profissionais que atuam diretamente na
assistncia sade.
Assim, no basta, para a efetivao do Pacto
pela Sade, a relao entre os gestores nas
comisses interfederativas, sendo necessria
a participao dos trabalhadores, pois so eles
que, a princpio, convivem com a realidade

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

local e podem adequar a qualidade da resposta


do sistema s necessidades da populao. So
os resultados construdos a partir do cotidiano
concreto, pelas aes de quem produz a
sade em ato, que reorganizam e sustentam
as novas pactuaes. Nesse sentido, a fala da
coordenao da rede de Ateno Primria traz
a percepo da necessidade de construo de
uma lgica ascendente:
(...) [o Pacto pela Sade] traz as prioridades em
nvel nacional, n?, mas dando essa possibilidade
de voc agregar a sua realidade, quer dizer, se
voc tem uma outra necessidade que no est
contemplada ali, voc deve colocar, voc deve
pensar. E a, por isso que seria interessante voc
fazer essa proposta ascendente, porque voc,
fazendo a fragmentada, voc acaba ficando s
no modelinho do que est ali e voc, trazendo as
pessoas para a discusso, voc vai ampliar o olhar,
e a voc consegue qualificar e trabalhar realmente
com a realidade e as necessidades (CR2).

importante que os trabalhadores


possam ser e estar envolvidos na adeso crtica
e consciente ao projeto, e que repensem o seu
papel, assumindo a dimenso de parceiros
construtores desse projeto e no somente de
seus executores (ACIOLE, 2012, p. 689).

Para Cubas (2011), no nvel local que


teria mais conhecimento da realidade e das
necessidades de sade de seu territrio a
serem enfrentadas (pelo menos, a princpio)
e de sua capacidade instalada, que deveriam
ser pactuadas as metas
para, de fato, organizar suas prticas
de forma democrtica e participativa,
construindo assim a pactuao das metas
em conformidade com o conceito de Ateno
Bsica. Entretanto o que se verifica na
realidade que este movimento de pactuao
ainda est distante de ser democrtico e
participativo. A equipe, por no possuir
espaos de escuta e discusso, por vezes,

O Pacto pela Sade na prtica cotidiana da ateno primria sade

considerada como uma simples executora do


plano, no tendo conscincia do real impacto
de suas aes (CUBAS, 2011, p. 1761).

O envolvimento com a obra relativo ao


conhecimento e participao na elaborao
das metas municipais pactuadas. Em algumas
falas, aparece a falta de comunicao a
respeito das metas e, em contrapartida,
o reconhecimento de que, no dia a dia do
trabalho nos servios de sade, pode-se
chegar a atingi-las, porm, sem que se saiba
que elas faziam parte de uma das metas
pactuadas:
(...) talvez, se eu conhecesse melhor, eu acho que,
talvez, eu pudesse desempenhar minha funo
de uma forma melhor e, a, eu acho que poderia
at ter uma contribuio maior para que o pacto
funcionasse, porque, a partir do momento que eu
desconheo, eu nem sei se eu estou contribuindo
(...) (CE4).

Aciole (2012, p. 684) corrobora com a


importncia da participao ao reconhecer
a necessidade de um pacto tico/poltico entre
gestores e trabalhadores. Neste pacto, a gesto
do sistema deve assumir a perspectiva cotidiana de produo da sade e nela reconhecer o
protagonismo do ator essencial, que so os trabalhadores de sade.

As relaes de contratualidade e os acordos


entre os atores envolvidos nem sempre so
conhecidas e faladas, sendo necessrio, para
analis-las, compreender que so construdas
politicamente, apesar de se apresentarem
como tcnicas. Entende-se que este processo
de contratualizao no nico, depende
das situaes e das maneiras como os atores
expressam as intenes, lugares e desejos; dos
momentos de fora que ocupam; dos modos
como jogam no cenrio; das suas acumulaes
ou no (MERHY ET AL., 2007).
A corresponsabilidade do trabalhador
favorece o entendimento sobre o significado

435

de seu trabalho, produzindo um caminho a


ser trilhado, norteado por objetivos e metas
que confiram direcionalidade para o fazer
(MERHY ET AL., 2007), algo que nem sempre est
presente no cenrio estudado, como vemos
na seguinte fala:
(...) s vezes, a gente trabalha, trabalha, trabalha
e no v pra onde a gente t indo, o que a gente
t fazendo, (...) a importncia da avaliao desses
objetivos, dessas metas, pra ver, justamente, se
voc est indo no caminho certo (...) (CE14).

At mesmo para contribuir com o que


foi pactuado pelo municpio, importante
conhecer e lidar com indicadores como
parmetros para a prtica cotidiana.
Mesmo nesse contexto, em que no so
envolvidos no processo de pactuao, os
trabalhadores vinculados coordenao da
equipe sade da famlia consideraram que o
desenvolvimento de seu trabalho cotidiano
pode contribuir para o cumprimento das
metas pactuadas:
(...) se a gente for ver todo o contexto, ento, a
equipe contribui muito [para o cumprimento das
metas]. Se ns no tivermos atentos, no fazer
acontecer, no adianta ter a gesto l em cima
(CE6).

Este aspecto evidencia a potencialidade do


trabalhador para o comprometimento com
a efetivao do Pacto pela Sade. Ressaltase que este comprometimento no se d no
mbito de meros executores, mas de sujeitos
que so portadores de suas crticas, como
demonstram ao relatar a incompatibilidade
de determinadas metas municipais, em
relao s suas realidades locais. Por serem
metas homogneas, podem fazer confronto
com as realidades das Unidades de Sade da
Famlia que no so iguais.
(...) a gente tinha um nmero muito grande
de gestantes adolescentes. Isso sempre foi
uma pedra no nosso sapato, porque sempre foi

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CARNEIRO, T. S. G.; CARNEIRO, P. S.; CHAVES, L. D. P.; FERREIRA, J. B. B.; PINTO, I. C.

estabelecido que as gestantes adolescentes so


gestantes de risco, que no era conveniente, (...)
s que a realidade daqui no essa, elas querem
engravidar na adolescncia. Ento, o que fazer
com esse desejo? Porque existe um desejo, e a, ns
trabalhamos junto com a coordenao de sade
da mulher, sade da criana e a coordenao da
Ateno Bsica, e todos ns, juntos com a equipe,
ns chegamos concluso de que o papel da
unidade, nisso, de apoiar essas adolescentes
em um timo pr-natal (...) Ns chegamos
concluso que assim, que a meta de no ter
gestantes adolescentes no para ns. A nossa
realidade no no ter gestantes adolescentes,
ter gestantes adolescentes em pr-natal, em
acompanhamento regular (CE7).

Nesse sentido (de produo de sujeitos),


os objetivos, indicadores e metas precisam
ser geridos, no como um modelo a priori
de organizao do trabalho que dispute
com o que j feito, mas como uma forma
de trazer interrogaes sobre o que est
ocorrendo, abrindo possibilidade dos
trabalhadores das equipes de sade
construrem novas formas de realizar o
trabalho que dialoguem com sua realidade,
ressignificando as metas pactuadas para
que faam sentido.
Segundo Merhy, Magalhes Junior e
Franco (2007), o segredo, em situaes reais,
olhar e analisar cada situao na sua
singularidade, o que depende das relaes
de contratualidade entre os diversos atores
sociais em cena, que, no Pacto pela Sade,
precisam estar claras por meio do dilogo.
Nas relaes de contratualidade do
municpio em estudo, alm da coordenao
da equipe sade da famlia e da rede de
Ateno Primria, foi mencionado, nas
falas dos participantes, outros atores:
os entrevistados se remetem aos grupos
tcnicos dos programas assistenciais
da Secretaria Municipal de Sade,
constitudos no nvel central desta mesma
secretaria pelos tcnicos de cada programa
(sade da mulher, da criana etc.) como

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participantes desse processo de definio de


metas, processos de trabalho, necessidades
de sade. No entanto, verificou-se que essas
contratualidades
assumem
roupagem
tcnica na forma de planilhas, reunies,
alimentao de base de dados etc.:
(...) a nvel central, a gente tem os grupos
tcnicos, tem sade da mulher, sade da criana,
sade do adulto, sade mental (...), ento,
a gente preenche planilhas em determinada
poca do ms. Mais ou menos at o dia 20, eu
preencho a planilha referente ao ms anterior, o
que aconteceu (...) (CE11).

Essa prtica fragmentada e desarticulada


com os diversos atores na realidade do
municpio estudado apontada na fala a
seguir, equipe sade da famlia:
(...) a gente ainda tem uma dificuldade na
secretaria, de se trabalhar muito fragmentado,
que uma crtica que eu fao ao nosso
organograma. A gente, o organograma
tradicional, com as caixinhas, ele divide muito,
n? (...) as pessoas acabam no se integrando
e formando uma roda para se discutir as
prioridades conjuntamente, n? (...) a gente
acaba focando mais nas prioridades de cada
quadradinho, de cada setor. Ento, por exemplo,
a construo [do Pacto] se deu em cada setor.
Ento, os indicadores so da criana, (...) do
adulto, (...) sade da mulher (...) (CR2).

Apesar das dificuldades na relao


entre gesto e trabalhadores apontadas
pelos participantes do estudo, tambm
houve momentos em que a gesto
municipal considerou as experincias
das realidades locais, em iniciativas nas
quais os trabalhadores foram convidados a
participar:
(...) da dengue foi feito uma reunio com
o representante de cada unidade de sade
do municpio, no s do nvel superior como
tambm agente comunitrio, por exemplo. Eu

O Pacto pela Sade na prtica cotidiana da ateno primria sade

estou te citando, foi a ltima e onde foram


todos ouvidos dentro da suas experincias, das
suas realidades. E a, a coordenao da Ateno
Bsica fez um balano final, propondo novas
metas que fossem condizentes com aquilo que
o pessoal da ponta indicava (CE13).

A participao facilita a satisfao


de necessidades de realizao pessoal e
profissional, medida que possibilita a
expresso e o uso das potencialidades de
contribuio de cada pessoa. E, ainda,
mobiliza esforos e acrescenta habilidades
individuais, que separadamente seriam
inteis ou impossveis de se utilizar (MOTTA,
2002). A participao na fala do trabalhador
considerada importante, por refletir a
oportunidade de dimensionar o todo como
uma forma de reconhecer sua realidade
local inserida no contexto do municpio:
Muito importante [a participao], porque
a voc consegue tambm ter uma avaliao
no s da sua microrregio ali, mas, tambm,
do como que est esse municpio, (...) No
fica s ali em nvel central: a gente decide, a
gente discute, a gente cobra de vocs. Tem que
conhecer um pouco qual a nossa realidade
(CE11).

Assim, est presente nas falas dos


entrevistados a percepo da necessidade
de dialogar com a coordenao da rede de
Ateno Primria, a fim de poder qualificar
o processo de planejamento e desfazer a
forma verticalizada da articulao entre as
coordenaes, ideia essa que est presente
tambm na fala da coordenao da rede de
Ateno Primria:
(...) a hora que a gente conseguir fazer essa
questo da democracia, envolvendo as pessoas,
fazendo coisas ascendentes, entendeu?, e
se a gente conseguir avanar nessa coisa do
conjunto, do coletivo, eu acho que o pacto vai
fazer muito mais parte da nossa rotina do que
faz hoje (CR2).

437

Entende-se como essencial realizar um


movimento democratizante nos espaos em
que tecida a micropoltica do processo de
trabalho, que pode fortalecer a construo
do Pacto pela Sade na prtica cotidiana dos
servios de sade.

Concluses
Discutir a implementao do Pacto pela Sade
a partir da prtica cotidiana dos servios
de sade da Ateno Primria permitiu
compreender o modo como as relaes entre
trabalho e gesto so produzidas e a maneira
como as prioridades em nvel nacional se
relacionam com essa produo.
Constatou-se haver pouca aproximao
dos trabalhadores vinculados coordenao
da equipe sade da famlia com o Pacto
pela Sade no espao micropoltico do
trabalho, revelando inicialmente um
conhecimento superficial e uma percepo
de distanciamento na elaborao desse
pacto frente s realidades do cotidiano dos
servios. Esse distanciamento se justifica pelo
processo de construo das metas municipais
ainda se darem em uma lgica setorizada, por
programas verticais, sem a participao dos
atores que desenvolvem as aes previstas.
Apesar desse contexto, entendemos que
o Pacto pela Sade gera direcionalidade
nos processos de trabalho, ao vermos que,
nos relatos das cenas do dia a dia trazidos
pelos entrevistados, surgem as formas de
concretizao das metas pactuadas pelo
municpio nas atividades desenvolvidas no
cotidiano do trabalho na Ateno Primria.
Os trabalhadores de sade vinculados
coordenao da equipe sade da famlia
consideraram que o desenvolvimento de
seu trabalho no cotidiano contribui para
o cumprimento das metas pactuadas no
municpio, inclusive, com momentos onde a
equipe sade da famlia ressignifica a meta
pactuada, para fazer sentido a partir das
realidades singulares de cada equipe.

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CARNEIRO, T. S. G.; CARNEIRO, P. S.; CHAVES, L. D. P.; FERREIRA, J. B. B.; PINTO, I. C.

Essa realidade no exclui que o


comprometimento com o Pacto pela
Sade tenha relao com o conhecimento
e a participao na elaborao das metas
municipais pactuadas, tendo em vista que
os elementos desse mesmo pacto chegam de
forma filtrada, com metas homogneas para
o municpio, que fazem confronto ou nem
sempre fazer sentido para a realidade local
da ateno primria. Tal comprometimento
depende da articulao dos diversos
atores sociais em cena e da possibilidade
de explicao das vrias formas de ver
o cotidiano e os problemas percebidos,
passando necessariamente pelo dilogo.
No entanto, houve momentos pontuais
de uma participao dialogada, na tentativa
de ouvir e considerar as realidades locais
dos trabalhadores de sade, a exemplo do
combate da dengue no municpio, que seria
um modo de trazer os trabalhadores para o
centro do processo decisrio.
Assim, considera-se que possvel
o trabalhador de sade, no processo de
trabalho, assumir a autoria de sua obra, e

de seu empenho com a obra em contnua


construo que o SUS, ao interrogar o
mundo de seu trabalho, possibilitando
o entendimento da intencionalidade do
trabalho nos planos tico e poltico.
necessrio muito dilogo entre gesto e
trabalho, a fim de aproximar os trabalhadores
de sade da construo de sua obra para
com SUS, e constitu-lo a partir daquilo que
acontece na realidade local, nos espaos da
micropoltica do trabalho em sade.
Neste estudo, identificou-se que as
mudanas propostas pelo Pacto pela
Sade dependem, na prtica, tambm
das contratualidades dos trabalhadores
de sade envolvidos com o processo
de produo da sade. Dessa forma,
o trabalhador de sade precisa ser
incorporado nas contratualidades do Pacto
pela Sade. Entende-se que o Pacto pela
Sade no pode ser um fazer por fazer,
necessrio que faa sentido para quem
o efetiva nos espaos micropolticos, pois
o fazer dos trabalhadores de sade tem
reflexos e resultados na realidade. s

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O Pacto pela Sade na prtica cotidiana da ateno primria sade

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Recebido para publicao em fevereiro de 2014


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

MARLIA. Prefeitura Municipal de Marlia. Secretaria


Municipal de Sade. Relatrio de gesto 2008. Marlia:
Prefeitura Municipal, 2008.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 429-439, JUL-SET 2014

440

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Participao social na Estratgia de Sade da


Famlia: anlise da percepo de conselheiros
de sade
Social participation in the Familys Health Strategy: analysis of the
health counselors perceptions
Jos Patrcio Bispo Jnior1, Poliana Cardoso Martins2

RESUMO O estudo objetiva analisar as percepes de conselheiros de sade com relao

participao na Estratgia de Sade da Famlia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com


realizao de entrevistas com representantes de conselhos de Unidades de Sade da Famlia.
Os resultados evidenciaram que os conselhos so percebidos como instrumento da melhoria
da assistncia e tambm como espao de promoo da sade. Evidenciou-se existir um sentimento de desinteresse das comunidades pelas prticas participativas. Alguns fatores contribuem para o pouco envolvimento da populao, a exemplo das debilidades assistenciais e da
percepo da esterilidade do conselho na resoluo dos problemas comunitrios.
PALAVRAS-CHAVE Participao social; Conselhos de sade; Ateno Primria Sade; Sade

da famlia; Pesquisa qualitativa.


ABSTRACT This study aims to analyze the health counselors perceptions with regard to the par-

Doutor em Sade Pblica


pela Escola Nacional de
Sade Pblica Srgio
Arouca da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP/
Fiocruz) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professor
adjunto do Instituto
Multidisciplinar em Sade
da Universidade Federal
da Bahia (IMS/UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
jpatricio@ufba.br
1

ticipation in Familys Health Strategy. This is a qualitative research, with the realization of interviews with the counselors representatives of the Familys Health Units. The results have evidenced that councils are noticed as a tool for the improvement of the assistance and also as a
place for health promotion. It has become clear the existence of a communitys lack of interest
for the participative practices. Some factors contribute to the few engagement of the population,
following the example of the healthcare debilities and the councils sterility perception in the
resolution of community problems.
KEYWORDS Social participation; Health councils; Primary Health Care; Family health;

Qualitative research.

Doutora em Sade
Pblica pela Universidade
Federal de Minas Gerais
(UFMG) Belo Horizonte
(MG), Brasil. Professora
Adjunta do Instituto
Multidisciplinar em Sade
da Universidade Federal
da Bahia (IMS/UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
polianamartins@ufba.br
2

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 440-451, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140042

Participao social na Estratgia de Sade da Famlia: anlise da percepo de conselheiros de sade

Introduo
A participao social na rea da sade no
tem sentido unvoco, tampouco atinge resultados semelhantes em todos os locais em que
implementada. Fatores sociais, econmicos,
polticos e culturais influenciam o processo
participativo e podem interferir de maneira
positiva ou negativa sobre os seus resultados.
Draper, Hewitt e Rifkin (2010) destacam que
as frustraes percebidas nas iniciativas de
participao da comunidade so, em parte,
decorrentes de expectativas irreais, em que
se deposita sobre um modelo biomdico e utilitarista de interveno participativa a crena
na resoluo de problemas de sade decorrentes da pobreza e da desigualdade.
Muitas vezes, a participao social utilizada como parte integrante da descentralizao e ferramenta para ampliao da cobertura
e distribuio equitativa de servios de sade.
Todavia, essa viso contestada no sentido de
que a participao comunitria deve ser entendida como processo social amplo e transformador, e no como mero instrumento de
interveno do Estado para atingir metas especficas (OMEARA ET AL., 2011). Segundo Prez et
al. (2009), a participao social deve ter o propsito de empoderar a populao para interferir nas decises que afetam suas vidas e sua
sade.
No Brasil, o processo de transio democracia trouxe a emergncia de novos atores coletivos e a proliferao de movimentos
sociais em todo pas. Um amplo debate sobre a necessidade de reverso das desigualdades sociais e transformao do regime
poltico fez surgir uma srie de propostas alternativas para a estruturao das polticas
sociais. Nesse cenrio, surge o Movimento da
Reforma Sanitria, com o propsito no apenas de ampliar a cobertura assistencial, mas,
tambm, de desencadear amplo processo de
participao da sociedade sobre os rumos do
setor (GERSCHMAN, 2004).
Na arquitetura do Sistema nico de Sade
(SUS), os mecanismos de participao social

441

requerem o envolvimento direto dos usurios nos processos de discusso, deliberao e


controle das polticas de sade. Isso resulta na
apropriao pela sociedade de meios e instrumentos para interferir, fiscalizar e analisar as
aes e os servios de sade. Essa noo indica uma nova modalidade de relacionamento
entre a sociedade e o Estado, na qual a participao social , ao mesmo tempo, resultado do processo de democratizao do Pas, e
um pressuposto essencial para a consolidao
desse ideal democrtico (MARTINS ET AL, 2011).
No bojo das transformaes dos modelos
de ateno, a participao social apresentada como elemento essencial da Ateno
Primria Sade. O envolvimento da comunidade se constitui em elemento importante
para consolidao da Estratgia de Sade da
Famlia (ESF), bem como para viabilizar a democratizao do SUS (SILVA; CALDEIRA, 2010). Para
Damasceno et al. (2010), a participao social
atributo imprescindvel da Ateno Primria
Sade por sua capacidade de construir
corresponsabilidades de um fazer em sade
comprometido com o contexto e as exigncias locais.
A ESF adota uma nova forma de organizao do cuidado em sade, produzido por
equipe multiprofissional, com atuao em um
territrio definido e com uma populao adscrita. Busca-se o desenvolvimento de prticas
de sade mais integrais e resolutivas, com a
participao da comunidade na identificao
dos problemas de sade, bem como no planejamento e na avaliao das atividades desenvolvidas (GIOVANELLA; MENDONA, 2012). Mesmo
diante de significativos avanos, a Estratgia
de Sade da Famlia ainda enfrenta graves
problemas para consolidar um novo modelo
assistencial. Em muitos locais, a prtica cotidiana das equipes se mantm permevel e
embasada no modelo curativo tradicional,
com reflexo negativo sobre os resultados da
equipe e o envolvimento da populao (SILVA;
CALDEIRA, 2010).
Nesse contexto, emergem os Conselhos
Locais de Sade (CLS), com o potencial de

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 440-451, JUL-SET 2014

442

BISPO JNIOR, J. P.; MARTINS, P. C.

ampliar a participao e a democratizao


nos servios de sade. Os CLS so criados em
unidades de sade da rede de Ateno Bsica
dos municpios, como instncias colegiadas
e paritrias, e envolvem a representao dos
profissionais de sade e dos membros da comunidade. Cabe aos conselheiros locais discutir e buscar solues para os principais
problemas assistenciais e estruturais da comunidade. Profissionais e usurios, a partir
das atividades dos conselhos, buscam a mobilizao e a participao comunitria no intuito de fortalecer as aes de sade e o empoderamento da populao local.
No campo das prticas, vrios estudos
apresentam limitaes e entraves no funcionamento e na dinmica dos conselhos de sade (BISPO JNIOR; SAMPAIO, 2008; MARTINS ET AL., 2011).
Labra (2009) aponta quatro ordens de questes impeditivas para o bom funcionamento desses fruns: 1) a existncia de espaos
onde no se respeita o Estado de Direito e
no h prestao de contas ou transparncias das aes governamentais; 2) diminuta
cultura cvica e limitao do associativismo
nacional; 3) complexidade e incertezas inerentes ao processo de produo de polticas
pblicas; 4) dificuldade de acesso da populao aos servios de sade e baixa qualidade
da ateno, ainda presentes em alguns setores do SUS.
No obstante ao fato de alguns estudos
demonstrem que os conselhos apresentam
dificuldades nos aspectos organizativos e
deliberativos, Crtes (2009) destaca que esses fruns constituem-se em importantes
instrumentos da democracia deliberativa
e participativa. Segundo Escorel e Moreira
(2012), os conselhos como espao de poder,
de conflito e de negociao representam a
possibilidade de a populao interferir nas
aes governamentais. Apontam, ainda, que
essas instncias podem contribuir para o esmaecimento do clientelismo e do fisiologismo tradicionais, alm de possibilitar o desenvolvimento do aprendizado do exerccio
do poder poltico.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 440-451, JUL-SET 2014

Diante desse contexto, o presente estudo


tem por objetivo analisar as percepes de
conselheiros de sade com relao participao social na Estratgia de Sade da
Famlia. As dimenses da anlise esto centradas na compreenso sobre o papel poltico dos conselhos locais de sade e sobre o
envolvimento dos participantes e das comunidades nas atividades desses fruns.

Metodologia
Ao considerar que as instncias de participao social na rea de sade constituem-se
em espaos complexos, heterogneos e permeados de contradies com atores pertencentes a classes sociais diversas, onde se
confrontam e se harmonizam ideologias e
interesses muitas vezes antagnicos e com
correlao de foras tambm desiguais , optou-se pela abordagem qualitativa do estudo.
A pesquisa qualitativa em sade capaz de
desvelar o mundo dos sentidos e significados
dos atores e de suas posies sobre a temtica estudada (SEIDMAN, 2006). Nesse sentido,
essa abordagem metodolgica mais adequada para apreender a posio e a dinmica
estabelecidas pelos sujeitos nos espaos de
participao social.
A presente investigao caracteriza-se
como exploratria e descritiva, em que o
campo de estudo foi constitudo pelos conselhos de sade das Unidades de Sade da
Famlia (USF) do municpio de Vitria da
Conquista BA.
Vitria da Conquista est localizado na
regio Sudoeste da Bahia, dista cerca de 500
km da capital Salvador e possua uma populao estimada de 308.901 habitantes no ano
de 2009. A cidade se destaca na gesto do
SUS e ganhou projeo nacional pela organizao e qualidade dos servios prestados
populao. De acordo com a opinio de gestores, o municpio decidiu pela reestruturao dos servios de sade, com destaque para
priorizao da Ateno Bsica. Atualmente,

Participao social na Estratgia de Sade da Famlia: anlise da percepo de conselheiros de sade

possui uma ampla rede de servios bsicos e


especializados e constitui-se como referncia em sade para a regio Sudoeste da Bahia
e norte de Minas Gerais (SOLLA, 2010).
No perodo do estudo, a rede de Ateno
Bsica era composta por um total de 35
unidades de sade, sendo sete Unidades
Bsicas de Sade (UBS) tradicionais e 28
USF. Estavam implantadas 37 equipes de
sade da famlia e 27 equipes de sade bucal, o que correspondia a 51,7% de cobertura
populacional da ESF (SOLLA, 2010).
Os conselhos de sade estavam instalados em todas as unidades bsicas tradicionais e USF. A lgica de estruturao dos CLS
de um conselho para cada unidade de sade. Nas unidades com duas ou trs equipes
de sade da famlia, existe um nico CLS,
com participao e representao de todas
as equipes presentes na unidade. Desta forma, havia em funcionamento no municpio
35 CLS, dos quais, 28 eram Unidades de
Sade da Famlia. Para a realizao do estudo, foram escolhidos seis conselhos de USF.
O critrio de escolha desses conselhos foi
que estivessem em funcionamento regular,
buscando-se contemplar conselhos de diferentes bairros do municpio.
As informaes que subsidiaram a presente investigao foram obtidas por meio
de entrevista semiestruturada com os conselheiros de sade. A tcnica de entrevista
semiestruturada foi escolhida pela sua capacidade de apreender dados de natureza subjetiva relacionados s atitudes, aos valores e
s opinies dos sujeitos, simultaneamente,
atores dos processos. Para Minayo (2010), a
fala pode ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores, normas e
smbolos e, ao mesmo tempo, ter a magia de
transmitir, por meio de porta-vozes, as representaes de grupos determinados, em
condies histricas, socioeconmicas e
culturais especficas. De maneira semelhante, Flick (2009) aborda que nas entrevistas
no encontra-se apenas uma reproduo ou
representao do conhecimento existente,

443

mas, sobretudo, uma interao com relao


ao tema e realidade em estudo.
Foram entrevistados 36 conselheiros locais de sade, entre os meses de fevereiro
e junho de 2009. Para cada CLS escolhido, foram entrevistados seis conselheiros,
trs representantes dos usurios e trs representantes dos profissionais de sade,
contemplando-se tanto os profissionais de
nvel superior como de nvel mdio. Os conselheiros usurios mantinham pouca afiliao com movimentos sociais ou associaes
de moradores, e o processo de escolha desses sujeitos como conselheiros de sade,
na maioria das vezes, era determinado por
sua elevada frequncia na unidade de sade
e pelo bom relacionamento com os demais
usurios da USF.
A anlise das informaes foi realizada
por meio da tcnica de anlise de contedo
proposta por Bardin (2009). No primeiro momento, realizou-se a leitura das entrevistas
transcritas com a identificao e codificao das unidades de registro e unidades de
anlise. A partir da anlise dessas unidades,
foram identificados os ncleos de sentido
contidos nas falas dos sujeitos. Ento, realizaram-se as snteses vertical e horizontal
dos ncleos de sentido para a identificao
das categorias e subcategorias temticas
(BARDIN, 2009).
Cabe destacar que a anlise de dados em
pesquisa qualitativa exige o estabelecimento de tcnicas e procedimentos bastante rgidos, a fim de se evitar a induo analtica (BLOOR; WOOD, 2006). Neste sentido, foram
observadas as recomendaes de Seidman
(2006) sobre a necessidade de os pesquisadores estarem alertas para: as variaes de linguagem e de sentidos nas expresses entre
os diferentes grupos sociais; as situaes de
conflito entre diferentes pessoas e na fala
de um mesmo sujeito; e as expectativas manifestas e subjacentes.
Todos os requisitos referentes tica
em pesquisa foram obedecidos conforme
os preceitos estabelecidos na Resoluo

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BISPO JNIOR, J. P.; MARTINS, P. C.

CNS 196/96. A referida pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa
da Universidade Estadual do Sudoeste da
Bahia, parecer 164/2008.

Resultados e discusso
Percepes sobre o papel poltico dos
conselhos de sade
Os Conselhos Locais de Sade so percebidos de maneira dbia. Tanto so referidos
como instrumento da melhoria da assistncia sade, como espao de articulao intersetorial e de promoo da sade.
A vertente assistencial aparece de forma
predominante nos discursos dos conselheiros. Os conselhos so referidos como espao de protesto e reivindicao para maior
oferta de atendimento mdico-odontolgico. Embora nas reunies sejam abordados
outros temas referentes sade da comunidade, a exemplo de campanhas sanitrias,
aprovao de documentos, divulgao de
informaes e prestaes de contas, a busca
por questes assistenciais permeia o desejo
coletivo de representantes dos usurios.
Voc est falando de uma coisa e j vem com
atendimento. Mas a pauta no era o atendimento, a pauta era a questo aqui do bairro. S que,
quando chega aqui, eles j vm pra outra coisa,
por exemplo, atendimento, atendimento. Eles s
querem atendimento. (Entrevista 04).

A real debilidade na oferta de atendimento mdico, aliada ao imaginrio coletivo de


que a ateno sade fundamenta-se, primordialmente, no atendimento curativo
individual, exerce forte influncia sobre a
percepo assistencialista dos conselheiros
locais.
As limitaes no acesso s consultas mdicas so evidenciadas em diversos estudos
sobre Ateno Primria no Brasil. Serapioni

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e Silva (2011) destacam a grande quantidade de equipes de sade da famlia que atuam sem a presena do mdico e o fato de a
maioria atender uma populao muito superior ao preconizado pelo Ministrio da
Sade. Fatores dessa natureza constituem-se
em obstculo para o acesso da populao aos
profissionais.
Evidencia-se, tambm, a grande dificuldade de fixao dos mdicos no mbito da sade da famlia, com consequente rotatividade
elevada desses profissionais. Nesse sentido, a
efetividade da estratgia abalada diante da
baixa responsabilizao pelo seguimento dos
usurios e da descontinuidade do tratamento,
especialmente daqueles portadores de patologias crnicas (ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2012). Acesso,
vnculo e acolhimento so assinalados como
atributos essenciais para uma ateno primria efetiva e resolutiva, e a no garantia desses
princpios pode gerar distores no imaginrio da populao sobre a forma de organizao e a finalidade da Estratgia de Sade da
Famlia (SOUZA ET AL., 2008).
Em estudo realizado em 21 municpios
do Nordeste brasileiro, observou-se que as
equipes de sade da famlia apresentam
predomnio de prticas curativoindividuais
e um quantitativo elevado de famlias por
equipe. A presso por assistncia conduz a
uma sobrecarga dos profissionais de sade,
o que leva, tambm, a grande descontentamento e reclamaes por parte dos usurios
(ROCHA ET AL., 2008).
Por outro lado, os discursos tambm desvelam compreenses ampliadas de sade,
em que os fatores determinantes e condicionantes da sade so apontados como objeto de preocupao dos conselheiros locais
e constituem-se em temas recorrentes das
reunies. Uma parte dos conselheiros, embora tambm reconhea a importncia do
atendimento individual e das dificuldades
de acesso, demonstra compreenso sobre a
amplitude do tema e a necessidade de articulao intersetorial para se atingirem nveis
desejados de sade. Nesse sentido, os CLS

Participao social na Estratgia de Sade da Famlia: anlise da percepo de conselheiros de sade

so percebidos como lcus privilegiado para


discusso e amadurecimento da conscincia
sanitria da populao.
Ns discutimos outros temas tambm, como a
violncia no bairro, iluminao, a coleta do lixo,
o esgoto, n? Ento, a gente discute sobre tudo,
tudo que possa, assim, contribuir para o benefcio da comunidade. (Entrevista 11).
A gente no fica exclusivo na rea da sade,
a gente parte para outras reas tambm, para
melhorar a vida da comunidade como um todo,
em geral, certo? Porque voc sabe que para ter
uma boa sade so necessrios que estejam envolvidos vrias coisas, n? Transporte, moradia
adequada, saneamento bsico e sade tambm,
em primeiro lugar. (Entrevista 14).

Esses discursos desvelam a preocupao


com as condies de vida e sade da comunidade e no apenas com a prestao de servios de sade. Segundo Carvalho e Buss (2012),
a promoo da sade constitui-se em processo poltico e social direcionado a um maior
controle sobre os determinantes da sade e
destinado a modificar as condies sociais,
econmicas e ambientais em favor da sade
individual e coletiva.
A partir da publicao da Carta de Ottawa,
em 1986, conceitos e prticas de promoo da
sade so evocados como necessrios estruturao dos sistemas de sade. No Brasil,
a criao do SUS fortemente influenciada
por esses valores, e diversas aes so desenvolvidas para viabilizao das aes promocionais. Nesse contexto, a sade da famlia
constitui-se como estratgia de destaque para
o desenvolvimento da promoo da sade,
por priorizar aes intersetoriais e estimular
parcerias com diferentes segmentos sociais e
institucionais. Tambm, por estimular a organizao das comunidades para exercer o controle social das aes e dos servios de sade
(CARVALHO; BUSS, 2012).

Os resultados da presente investigao esto em sintonia com outros estudos empricos

445

que demonstram avanos no que tange compreenso da Ateno Primria para alm da
assistncia curativoindividual. Figueira et al.
(2009) identificaram considervel assimilao
do enfoque da promoo da sade e da busca
da qualidade de vida entre usurias de servios bsicos de sade. Foi observada a valorizao do conceito positivo de sade, em que
as usurias demonstraram forte empatia com
relao s prticas cujo foco se destina a alcanar, gradativamente, melhores nveis de
vida.
As vises focalizada e ampliada sobre os
conselhos locais de sade se coadunam com
o debate apresentado na literatura internacional sobre os modelos de participao comunitria. Prez et al. (2009) classificam os
modelos de participao em duas tipologias
principais: utilitarista e empoderamento. Na
viso utilitarista, fundamentada nos princpios biomdicos e assistenciais, a participao
implementada nos servios de sade com o
propsito de atingir a melhoria da assistncia.
O envolvimento comunitrio objetiva mobilizar recursos e pessoas para prover suporte
aos servios e facilitar as intervenes. Para
o modelo de empoderamento, a participao
tem um fim em si mesma e seu propsito a
conquista de poder pelas comunidades para
interferir nas decises que afetam suas vidas.
Segundo esta viso, o envolvimento das pessoas deve ser ativo e baseado nas iniciativas
comunitrias (PREZ ET AL., 2009). Embora existam crticas e falhas na implementao dos
dois modelos, a participao como empoderamento considerada a forma mais avanada,
por apresentar maiores chances de sustentabilidade e transformao das realidades sociais, econmicas e polticas.
A concomitncia entre as vises focalizada
e ampliada sobre os conselhos locais de sade no municpio estudado pode ser explicada,
entre outros fatores, pelos baixos nveis de organizao e mobilizao popular, discutidos a
seguir, e pelo contexto de avanos e fragilidades no mbito da ateno primria. Segundo
Serapioni e Silva (2011), o desenvolvimento

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BISPO JNIOR, J. P.; MARTINS, P. C.

da ESF resultou em considervel ampliao do acesso da populao aos servios de


sade e em significativo incremento de atividades promocionais e preventivas, no entanto, a qualidade dos servios prestados
constitui um aspecto crtico da estratgia.
Para Figueira et al. (2009), ainda persistem dificuldades para operacionalizao das aes
de promoo da sade, e as abordagens de
educao em sade mantm-se em formatos
tradicionais.

Percepes sobre a participao comunitria e a mobilizao social


A realidade estudada evidencia que, de maneira geral, existe uma pequena participao
da populao nas reunies do CLS. Cabe destacar que o municpio mantm uma estrutura administrativa para suporte e apoio aos
conselhos locais. A Secretaria Municipal de
Sade possui uma coordenao de controle
social com a funo de acompanhar e estimular o desempenho dos conselhos locais.
Todavia, a simples presena do aparato burocrtico tem se mostrado insuficiente para
manter nveis elevados de mobilizao social
e participao popular.
Os entrevistados demonstraram existir
um sentimento de desinteresse das comunidades pelas prticas participativas e pelas
atividades dos conselhos de sade.
O que faz cair o conselho a participao da
comunidade, que muito fraca, fraqussima, entendeu? A gente tem dificuldade para que haja a
adeso macia da comunidade nas reunies, na
participao efetiva mesmo no conselho. Mas,
assim, uma parte j aderiu e os outros porque
no gostam de participar, no querem participar.
(Entrevista 09).

A desmobilizao social e a fraca participao em sade no so caractersticas exclusivas do municpio estudado. Diversos
estudos sobre os mecanismos de participao no SUS demonstram a diminuta adeso

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 440-451, JUL-SET 2014

das comunidades s instancias participativas


(OLIVEIRA; ALMEIDA, 2009; ROLIM ET AL., 2013). Embora
o pas apresente, hoje, mais de 5.800 conselhos de sade, distribudos em todas as esferas de governo, no existe um expressivo envolvimento da sociedade civil nos conselhos,
o que conduz ao descrdito e abala a legitimidade desses espaos (ESCOREL; MOREIRA, 2009).
No que tange aos conselhos de unidades de
sade, Oliveira e Almeida (2009) tambm encontraram um baixo comprometimento dos
usurios diante desses fruns. Em outros
municpios do Nordeste, evidenciam-se a
irregularidade no funcionamento dos conselhos e o diminuto envolvimento das comunidades (ROCHA ET AL., 2008). Tambm em outros pases, tanto nos desenvolvidos (ABELSON
ET AL., 2007) como nos de economia perifrica
(OMEARA ET AL., 2011), as experincias participativas locais apresentam fragilidades e dificuldades de envolvimento de grandes parcelas
da populao.
Alguns fatores so apontados pelos conselheiros como desencadeantes do desinteresse e da baixa participao da comunidade. Os
CLS so vistos por muitos dos entrevistados
como espao de muita discusso e debate,
mas com limitado poder de resolutividade
sobre problemas da comunidade.
Ento, o que no atrai o interesse das pessoas
porque s vezes discutem determinada necessidade na reunio e v que no funciona, que nada
resolvido. Ento, com isso, vem o desinteresse
da comunidade. As pessoas, naturalmente, j so
desinteressadas. Com isso, piora ainda mais. (Entrevista 27) .

Segundo Escorel e Moreira (2009), a capacidade dos conselhos de influenciar os rumos


das polticas de sade considerada baixa.
No raro, os conselhos apresentam srios
problemas de independncia e autonomia,
com limitado poder de interferir e controlar
o desenvolvimento das polticas (BISPO JNIOR;
SAMPAIO, 2008). Nesse sentido, o descrdito e
o desinteresse da populao surgem como

Participao social na Estratgia de Sade da Famlia: anlise da percepo de conselheiros de sade

consequncias de uma participao considerada estril pelos usurios. Estes no veem


sentido em destinar parte do seu tempo para
se envolver em algo que no implicar mudanas para sua vida pessoal ou da comunidade.
A ausncia de uma cultura participativa
tambm identificada pelos entrevistados
como um fator de forte influncia para o desinteresse da populao.
Eu acho que porque a comunidade no est
acostumada ainda em estar participando, e a que
um processo que leva tempo. Acho que uma
questo cultural. Porque a comunidade nunca foi
chamada para estar participando, ento, de repente, no assim da noite para o dia. Ento,
um processo. (Entrevista 17).

Embora Vitria da Conquista seja identificado como um municpio com tendncia


democrtica e com experincias bem sucedidas de participao, a exemplo do oramento participativo (AVRITZER, 2007), os resultados
do presente estudo sugerem baixos nveis de
mobilizao da populao, o que influencia
negativamente o desempenho dos CLS. Para
um desempenho efetivo da participao em
sade, Prez et al. (2009) destacam a importncia da prvia tradio de mobilizao das comunidades. No entanto, o que parece existir
em diversas localidades do Brasil uma lgica
da participao concedida, onde os segmentos de governo criaram conselhos gestores e
delegaram a responsabilidade da participao
s comunidades, muitas das quais sem nenhuma tradio participativa. Em uma atmosfera
de ausncia de cultura cvica e com fortes valores de privatizao da vida, em que os interesses individuais se sobrepem aos valores
coletivos, no se pode esperar um desempenho expressivo dos conselhos de sade.
Por outro lado, a criao dos conselhos
pode ser entendida como um instrumento
com capacidade de estimular a cultura cvica e participativa. Mesmo diante da pequena
participao em um dado momento, o dilogo
franco, propositivo e o respeito mtuo entre

447

profissionais e usurios podem servir de estmulo para a mobilizao comunitria e a


participao cidad. Nesse sentido, a postura de gestores e profissionais decisiva, uma
vez que pode facilitar ou inibir a participao
da comunidade. Deve-se buscar um equilbrio entre o saber tcnico e o saber popular,
bem como nas relaes de poder, visto que
uma deciso tecnicamente correta no , necessariamente, a mais legtima socialmente
ou a mais adequada moralmente (BATTAGELLO ET
AL., 2011). A postura profissional no deve ser
paternalista, e as relaes devem estar assentadas nos valores de solidariedade, autonomia, respeito s diferenas e equidade.
Outros fatores destacados como responsveis pelo diminuto envolvimento da populao so a escassa informao sobre a existncia dos conselhos e a pequena divulgao
sobre o funcionamento e as atividades desses
fruns. Tal situao leva ao desconhecimento da populao sobre os objetivos, as funes e a atuao dos conselhos, resultando
em baixa adeso das comunidades nos processos decisrios locais (LABRA, 2009). Assim,
pode-se ressaltar que o conselho pode at
ser uma instituio muito valorizada por
aqueles que dela participam, mas desconhecida pela grande parte dos cidados brasileiros (MARTINS ET AL., 2008).
Questes relativas motivao e ao envolvimento dos profissionais de sade tambm
surgem com fatores limitantes ao desempenho do CLS no municpio. A maioria dos
profissionais no est motivada para participar e percebe as atividades do conselho local como uma atribuio a mais na j sobrecarregada jornada de trabalho. Os discursos
revelam que muitos profissionais participam
do conselho apenas porque essa uma obrigao inerente funo. No municpio, todos os profissionais da unidade so obrigados a participar da reunio do CLS, mesmo
os que no so os representantes oficiais da
unidade. Entre os trabalhadores da unidade,
so escolhidos os conselheiros locais representantes dos profissionais, e todos os outros

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BISPO JNIOR, J. P.; MARTINS, P. C.

devem tambm participar na condio de


ouvintes.
Tem profissional que no participa ou participa
somente porque forado. Eu mesmo nem queria entrar, nem nada. Mas pelo sorteio, como
obrigatrio ter quatro pessoas do posto e quatro
da populao, a, por sorteio, eu sa. Mas eu no
queria participar. (Entrevista 31).

Algumas caractersticas ainda presentes


na organizao e no funcionamento da ESF
ajudam a explicar a desmotivao dos profissionais e a influncia negativa sobre o desempenho dos CLS. A grande demanda por
assistncia, potencializada por condies de
vida inadequadas e pelo nmero elevado de
famlias por equipes, sobrecarrega os profissionais, que no conseguem desempenhar
suas funes conforme preconizado, o que
desencadeia grande insatisfao entre os
usurios (ROCHA ET AL., 2008). A ausncia de interesse de alguns trabalhadores da Ateno
Primria, aliada s debilidades da educao
permanente (ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2012), contribui para que profissionais exeram suas
atividades sem o devido cuidado com os mecanismos de escuta e no percebam a importncia dos espaos locais de participao.
Tambm, os problemas relativos estrutura
fsica e precarizao do trabalho na ESF
a exemplo de vnculo empregatcio, salrio e
autonomia desmotivam os profissionais e
abalam a qualidade da ateno no nvel primrio (SERAPIONI; SILVA, 2011).
Em estudo sobre a percepo de profissionais da ateno primria, observou-se que as
equipes consideram a participao comunitria um atributo mais dependente da comunidade do que de suas aes. Segundo Silva e
Caldeira (2010), as equipes de sade da famlia
ainda no compreendem a interface entres
suas aes e o papel poltico e ideolgico da
participao comunitria para a consolidao do modelo de ateno.
A despeito das percepes sobre a desmobilizao social e o desinteresse das

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 440-451, JUL-SET 2014

comunidades, alguns fatores so evidenciados pelos entrevistados como capazes de influenciar e potencializar o desempenho dos
conselhos. Um grupo de entrevistados sinalizou que mudanas em questes organizacionais, a exemplo de local e horrio das reunies, elevariam a participao dos usurios.
As reunies acontecem em horrio comercial, perodo de funcionamento da unidade e
tambm horrio de trabalho da maior parte
da populao adulta. Assim, sugerido que
a alterao das reunies para a noite ou finais de semana possibilitaria a participao
de um maior nmero de pessoas.
No entanto, essas tentativas j foram experimentadas em alguns CLS do municpio,
sem a obteno do xito esperado.
Sinceramente, no sei o que poderia ser feito para
aumentar o interesse da comunidade. Porque, assim, a gente j tentou de tudo. A gente j fez reunies itinerantes de conselho local, a gente j foi
em cada microrea mais prxima e fez as reunies
do conselho pra ver se a gente tinha uma participao maior da comunidade. No teve. A gente j
tentou fazer nos finais de semana, a gente j teve
reunio noite, com a prpria secretria de sade,
de tudo que voc puder imaginar. (Entrevista 10).

Questes relativas distribuio de brindes, cestas bsicas, lanches e outros atrativos


so tambm sugeridos como estratgias para
atrair maior interesse da comunidade. Outro
fator apontado refere-se presena de convidados externos, como representantes da
gesto da sade, de outras secretarias ou de
outros segmentos de Estado e da Sociedade
Civil. Todavia, esses fatores possuem capacidade pontual e limitada. O interesse por um
brinde ou pela presena de uma autoridade
pode at atrair grande pblico em uma determinada reunio, no entanto, isso no garante a participao nos meses subsequentes
ou, numa reao reversa, pode levar ao desinteresse nos meses em que os usurios no
vislumbrarem a possibilidade de benefcio
pessoal direto.

Participao social na Estratgia de Sade da Famlia: anlise da percepo de conselheiros de sade

Entre os principais fatores citados como


capazes de promover a mobilizao e despertar o interesse da comunidade, o de maior
destaque foi a necessidade de ampliao da
resolutividade dos problemas sociais e de
sade referidos pela populao.

de fortalecimento dos movimentos sociais e


ampliao de alianas com os rgos pblicos de controle.

A forma fundamental ter uma resoluo maior


dos problemas da comunidade. Eu acredito que se
resolvesse mais as coisas que a comunidade reivindica, na medida do possvel, teria uma participao maior. (Entrevista 11).

O cenrio estudado desvela a concomitncia


entre as vises assistencial e ampliada sobre
o papel poltico dos conselhos de sade, com
forte predomnio da compreenso do conselho como instrumento destinado apenas
melhoria da assistncia sade. As dificuldades de acesso e a compreenso mdicoindividual, ainda predominante na sade,
contribuem na formao dessa percepo
coletiva.
Existe uma multiplicidade de fatores
que contribuem para o pouco envolvimento da populao com os CLS. A ausncia de
cultura participativa e o imaginrio sobre a
esterilidade do conselho na resoluo dos
problemas comunitrios figuram entre os
principais fatores de desestmulo.
Embora a criao dos conselhos de sade, em todas as esferas de governo, represente uma possibilidade de avano rumo
ampliao da democracia, estes no podem ser tratados apenas como instrumentos burocrticos de gesto. O descrdito e o
tmido envolvimento da populao so, sobretudo, determinados pela descrena nos
mecanismos de participao, o que, por sua
vez, reflete a descrena no prprio SUS. A
promoo do envolvimento comunitrio e a
melhoria na efetividade dos CLS perpassam,
precipuamente, a estruturao da Estratgia
de Sade da Famlia e a capacidade desta em
oferecer respostas efetivas aos problemas da
populao.
Torna-se necessrio o rompimento do ciclo vicioso estabelecido em que as debilidades na assistncia prestada desestimulam o
envolvimento da populao, e, por sua vez, a
baixa participao no induz melhoria dos
servios prestados e o desenvolvimento de
um novo ciclo virtuoso, em que a qualidade

Diante desses discursos, desvela-se o sentimento de descrdito da populao para


com os CLS. Nesse sentido, a distncia da populao com relao aos conselhos influenciada pela insuficiente capacidade destes
para o enfrentamento e a resoluo dos problemas comunitrios. Muitos conselheiros
consideram que uma efetiva resposta para
os problemas sociais desencadearia maior
envolvimento e participao comunitria.
Em estudo realizado por Oliveira e Almeida
(2009), tambm foi evidenciada a desmobilizao da populao pelo no atendimento s
deliberaes da reunio. Segundo Baquero
(2009), a ampliao dos mecanismos formais
de participao no tem conseguido resolver
o problema da apatia, da resignao e da hostilidade dos cidados com relao poltica.
Como caminho, apontada a necessidade de
que os cidados confiem nas instituies polticas e participem ativamente das decises
que afetam suas vidas.
Martins et al. (2008) destacam a necessidade de que os cidados acreditem na possibilidade de transformao da realidade vivida.
Assim, os indivduos e a coletividade potencializaro o desenvolvimento de habilidades
e pensamentos reflexivos, o que pode desencadear a migrao de uma situao de resignao e acomodao para um contexto de
participao ativa e cidad. Para Batagello et
al. (2011), a participao social em sade tem
que ser mais ampla que os espaos formais
dos conselhos, o que sugere a necessidade

449

Consideraes finais

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450

BISPO JNIOR, J. P.; MARTINS, P. C.

dos servios estimule a participao e a mobilizao comunitria, e que isso contribua


para o aprimoramento da ESF e da qualidade
de vida da populao. Todavia, esse no um
processo simples e demanda envolvimento e comprometimento de diversos setores

estatais e societais. Para o desenvolvimento de


uma cultura participativa na rea de sade,
necessria a valorizao dos princpios do SUS
e que os diversos segmentos sociais se reconheam como usurios e defensores do sistema pblico, verdadeiramente universal. s

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Recebido para publicao em outubro de 2013


Verso final em junho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 440-451, JUL-SET 2014

452

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia:


comparao do desempenho de municpios de
pequeno e grande porte
Quality of the Familys Health Strategy: performance comparison of
small and large-sized port municipalities
Altaclio Aparecido Nunes1, Juliana Marcela Flausino2, Anderson Soares da Silva3,
Luane Marques de Mello4

1 Doutor

em Medicina
Tropical e Infectologia
pela Universidade Federal
do Tringulo Mineiro
(UFTM) Uberaba
(MG), Brasil. Professor
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
altacilio@fmrp.usp.br
2 Meste

em Cincias
Mdicas pela Faculdade
de Medicina de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
juflausi@hotmail.com
3 Doutor

em Medicina
(Cirurgia Clnica) pela
Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
assilva@usp.br

RESUMO Trata-se de um estudo transversal, baseado na Avaliao para Melhoria da Qualidade

(AMQ), para analisar e comparar o desempenho do trabalho em equipe em Unidades de Sade


da Famlia (USF) em 2 municpios paulistas, aplicando-se os instrumentos 4 e 5 do AMQ. Na
anlise dos dados, empregou-se a razo de prevalncia e a estatstica Kappa. A qualidade entre
as USFs pesquisadas nos dois municpios no apresentou diferena. Quanto consolidao,
Ribeiro Preto encontrou-se no estgio satisfatrio, e So Jos do Rio Pardo no regular. O pior
desempenho foi apresentado na participao comunitria e no controle social. Observou-se
no linearidade entre a complexidade de implementao dos processos de trabalho e a autoavaliaco das equipes.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao de servios de sade; Sade da famlia; Ateno Primria

Sade; Gesto de qualidade.


ABSTRACT It is a transverse study, based on the AMQ Proposal to evaluate and compare the per-

formance of the team work in the Family Health Units in 2 native of So Paulo counties, applying
the instruments 4 and 5 of the AMQ. In the data analysis, it was used the prevalence ratio and
the Kappa statistic. The quality between the FHU, in both investigated counties, has presented
no difference. With regard to consolidation, Ribeiro Preto has been found in the satisfactory
stage, and So Jos do Rio Pardo in the regular. The worst performance was presented at the
Community Participation and Social Control. It was observed nonlinearity between the implementation complexity of work processes and the self-assessment of the teams.
KEYWORDS Health services evaluation; Family health; Primary Health Care; Quality

management.

4 Doutora

em Patologia
pela Universidade Federal
do Tringulo Mineiro
(UFTM) Uberaba
(MG), Brasil. Professora
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
luane@fmrp.usp.br

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140043

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

Introduo
Em 1994, foi implantado, no Brasil, o
Programa de Sade da Famlia (PSF)
atualmente, Estratgia Sade da Famlia
(ESF) , como uma iniciativa prioritria
para a reorganizao da Ateno Primria
Sade (APS), a fim de promover mudanas no modelo assistencial do Pas e possibilitar, efetivamente, a prtica dos princpios ticos e operacionais que norteiam o
SUS (BRASIL, 2002). Muito se avanou aps a
sua implantao, obtendo-se, de incio, resultados positivos, principalmente em cidades de pequeno porte e em reas de baixa densidade populacional, com escassez
de servios e profissionais de sade, sobretudo com relao melhoria dos principais indicadores de sade, como a diminuio da mortalidade infantil e o aumento
da cobertura vacinal. Porm, por inmeras
razes pronunciadamente, nas cidades
com mais de 100 mil habitantes , vivenciam-se dificuldades de consolidao dessa Estratgia em muitos municpios brasileiros, onde a proposta de trabalho ainda
d lugar ao pronto atendimento ou a prticas ambulatoriais fragmentadas, podendo
tal fato estar relacionado ao no seguimento de normas, recomendaes e protocolos
que deveriam organizar as aes propostas
(AZEVEDO, 2007; VIANA ET AL., 2008; ARRUDA-BARBOSA;
DANTAS; OLIVEIRA, 2011).

Buscando mudanas nesse contexto


brasileiro, o governo incentiva a institucionalizao da avaliao como ferramenta
de contribuio decisiva para a qualidade
da ateno sade, atravs da construo
de processos estruturados e sistemticos
(FELISBERTO, 2004; BRASIL, 2008), permitindo problematizar desde as questes mais elementares, tais como o cumprimento das normas e diretrizes, at seus possveis efeitos
em distintos contextos locais e regionais,
contribuindo, diretamente, para a melhoria da assistncia sade e minimizando
contradies. Segundo Donabedian (1966), a

453

avaliao da qualidade em servios de sade sistmica e ancorada em trs pilares:


estrutura, processo e resultado, sendo a estrutura avaliada, fundamentalmente, nos
nveis institucionais e de sistemas de ateno sade, enquanto processo e resultado
tm como unidades avaliativas o indivduo,
os grupos de usurios ou toda a comunidade. Para o mesmo autor (DONABEDIAN, 1979,
p.277), avaliar a qualidade
graduar o sucesso das profisses da sade,
em se autogovernarem, de modo a impedir
a explorao ou a incompetncia, sendo o
objetivo de sua monitorao, exercer vigilncia contnua, para que desvios dos padres possam ser detectados e corrigidos
precocemente.

Assim, no contexto dessa definio, enquadra-se a autoavaliao das equipes de


sade. Para Takeda (2004), a finalidade da
avaliao dos servios de sade aumentar a qualidade dispensada pelas equipes,
podendo ser utilizada para receber e incorporar a experincia de quem est executando as aes, aperfeioar as atividades,
motivar a equipe, aferir o nvel de satisfao da populao e analisar a competncia
e o compromisso dos executores da ao,
alm de medir a capacidade do servio de
comportar atividades de ensino. Por tais
definies, infere-se que h consenso de
que avaliao e qualidade so campos estreitamente relacionados, entendendo-se
que para conhecer a qualidade ou para melhor-la necessrio avali-la.
Partindo-se, ento, da necessidade de
avaliar a qualidade da assistncia sade no mbito da APS, focando, sobretudo,
no processo, o Ministrio da Sade (MS)
apresentou, em julho de 2005, a proposta
de Avaliao para Melhoria da Qualidade
(AMQ), como concepo de um processo
crtico-reflexivo permanente, desenvolvido em corresponsabilidade pelos sujeitos
da ao, como forma de subsidiar a tomada

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

454

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

de deciso, oferecendo aos gestores municipais ferramentas de avaliao e gesto da qualidade da ESF (CAMPOS, 2005; 2007),
e, para as equipes da APS, uma forma de
autoavaliao. No entanto, adotando concepo e lgicas distintas do AMQ, ao se
ancorar em estmulos financeiros, atrelados ao cumprimento de metas predefinidas, em 2011, foi proposto e implantado o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso
e da Qualidade na Ateno Bsica (PMAQAB), que apresentado como forma de ampliao do acesso e de melhoria da qualidade da Ateno Bsica, com garantia de
um padro de qualidade que seja comparvel em todo territrio brasileiro (BRASIL, 2011;
PINTO; SOUZA; FLORNCIO, 2012).

Considerando-se o cenrio atual, onde


se verificam dificuldades na consolidao
da ESF, especialmente quanto ao processo de trabalho e ao modelo adotados, sobretudo nas grandes cidades brasileiras,
e partindo-se da necessidade da busca da
melhoria da qualidade na APS, o objetivo
principal deste artigo comparar o desempenho autoavaliado entre equipes de
sade da famlia em dois municpios, de
diferentes portes, do interior do estado
de So Paulo (Ribeiro Preto e So Jos
do Rio Pardo), tendo ambos igual perodo
para a implantao da Estratgia, utilizando como parmetro de comparao os padres de qualidade da proposta AMQ-MS,
com foco no modelo de ateno sade, na
dimenso Equipe.

Metodologia
Local do estudo (aspectos organizacionais e sociodemogrficos)
O estudo foi realizado nos municpios
de Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo,
localizados no estado de So Paulo, tendo-se como cenrio as unidades ligadas a

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

atividades de ensino de graduao e ps-graduao na rea da sade, representadas por


cinco Ncleos de Sade da Famlia (NSF), ligados Universidade de So Paulo (USP) de
Ribeiro Preto e a outras cinco USF em So
Jos do Rio Pardo, que no exercem atividades de ensino profissional. Foram includos
na pesquisa os profissionais pertencentes a
essas equipes, sendo eles: mdico, enfermeiro, dentista, tcnico/auxiliar de enfermagem
e agente comunitrio de sade.
Ribeiro Preto est distante 313 quilmetros a noroeste da capital estadual e a 706
quilmetros de Braslia. Seu territrio, de
652 km, abriga uma populao estimada em
649.556 habitantes, o que o torna o sexto municpio mais populoso do interior do estado
de So Paulo superado apenas por Campinas,
Uberlndia, So Jos dos Campos, Feira de
Santana e Sorocaba. considerada a cidade mais importante dos 24 municpios que
fazem parte da regio administrativa XIII.
A cidade conta com 47 estabelecimentos de
APS (distribudos pelos cinco distritos de
sade), dos quais, 5 so unidades bsicas distritais, 13 unidades/ncleos de sade da famlia, com um total de 21 equipes de sade
da famlia, sendo cinco ligadas diretamente
Universidade de So Paulo (USP), denominadas Ncleos de Sade da Famlia (NSF), alm
de 21 unidades bsicas tradicionais, com 26
equipes de agentes comunitrios de sade. A
implantao da sade da famlia se deu em
Ribeiro Preto, oficialmente, em agosto de
2001, sendo sete equipes qualificadas junto
ao Ministrio da Sade. As cinco Unidades
de Sade da Famlia ligadas USP NSFI,
NSFII, NSFIII, NSFIV e NSFV oferecem
uma cobertura assistencial a uma populao
de 16.000 habitantes, em uma rea com cerca de 23.000 pessoas adscritas.
A populao estimada de So Jos do Rio
Pardo de 51.910 habitantes, em uma rea
de 419,19 km2, com uma densidade demogrfica de 128,22 habitantes/ km2 e um grau
de 88,57% de urbanizao. No tem em sua
rede de APS diviso geogrfica, possuindo

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

cinco Unidades de Sade da Famlia, ainda conhecidas como Programa Sade da


Famlia (PSF), com implantao oficial, tambm, em agosto de 2001, nomeadas PSFI,
PSFII, PSFIII, PSFIV e PSFV, sendo trs
equipes qualificadas junto ao Ministrio da
Sade, oferecendo uma cobertura assistencial a uma populao de 15.962 habitantes ou
4.667 famlias.

Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ)


Como subsdios para a avaliao, na perspectiva de Melhoria Contnua da Qualidade
(MCQ), foram desenvolvidos cinco instrumentos de autoavaliao, dirigidos a usurios, compreendendo um total de 300 padres de qualidade. A proposta do AMQ da
ESF considera duas grandes unidades de
anlise distintas e integradas, tambm denominadas componentes, sendo elas, gesto
e equipe. Para cada uma dessas unidades,
foram definidos grandes eixos de anlise,
chamados dimenses, que, por sua vez, so
desdobrados em subeixos ou subdimenses.
Desse modo, utiliza a perspectiva interna de
avaliao, articulando elementos da avaliao normativa e da MCQ, apresentando-se
como uma metodologia de gesto interna
dos servios, atravs da aplicao de cinco
instrumentos, na forma de questionrio, com
opo de resposta na forma de sim ou no.
Sendo eles:
1. Questionrio n 1 (com 60 questes)
dirigido ao gestor municipal de sade
e sua equipe direta de trabalho, com
temas relacionados definio poltica e institucional da ESF, organizao da implantao, integrao da
rede de servios, entre outros.
2. Questionrio n 2 (com 40 questes)
dirigido aos coordenadores municipais da ESF, abordando temas relacionados ao acompanhamento do

455

trabalho das equipes, do apoio tcnico, da educao permanente, do


planejamento e da avaliao.
3. Questionrio n 3 (com 40 questes)
dirigido aos responsveis pela gerncia da USF, focalizando as questes relacionadas estrutura fsica
da unidade, organizao dos espaos de trabalho, aos insumos, materiais e medicamentos.
4. Questionrio n 4 (com 70 questes)
dirigido a todos os profissionais da
equipe de sade da famlia. Aborda
temas relacionados aos princpios e
diretrizes que organizam, caracterizam e diferenciam esse modelo de
ateno.
5. Questionrio n 5 (com 90 questes) dirigido aos profissionais de
nvel superior da equipe de sade
da famlia. dividido em duas partes (I e II), cujos temas so relacionados organizao do cuidado e
aos resultados de suas aes junto
populao.
Assim, cada instrumento representa
uma dimenso de anlise, totalizando cinco possibilidades. Em sua estrutura interna, de acordo com a temtica abordada, cada instrumento est organizado em
subdimenses, abrangendo determinado
grupo de padres correspondentes, sendo
eles:
1. Padres do Estgio E Qualidade
Elementar (abordam elementos fundamentais de estrutura e as aes
mais bsicas da equipe de sade da
famlia;
2. Padres do Estgio D Qualidade
em Desenvolvimento (abordam elementos organizacionais iniciais e o

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

456

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

aperfeioamento de alguns processos


de trabalho);
3. Padres do Estgio C Qualidade
Consolidada (abordam processos organizacionais consolidados e avaliaes iniciais de cobertura e resultado
das aes);
4. Padres do Estgio B Qualidade Boa
(abordam aes de maior complexidade no cuidado e resultados mais
duradouros e sustentados);
5. Padres do Estgio A Qualidade
Avanada (colocam-se como o horizonte a ser alcanado, com excelncia
na estrutura, nos processos e, principalmente, nos resultados).

Tipo de estudo
A proposta AMQ orienta a formao de um
diagnstico acerca da organizao e do funcionamento do servio de sade, possibilitando a identificao dos estgios de desenvolvimento e de seus aspectos crticos,
assim como das potencialidades e dos pontos j consolidados. Orienta, ainda, a elaborao, de maneira estratgica, de planos de
interveno para a resoluo dos problemas
encontrados. Diante dessas orientaes, na
presente pesquisa, recorreu-se Unidade de
Anlise Equipe devido relevncia do tema
tratado , sendo essa composta pelas dimenses: Consolidao do Modelo de Ateno
(instrumento 04) e Ateno Sade (instrumento 05). Como relatado anteriormente, a dimenso Consolidao do Modelo de
Ateno dirigida a todos os membros das
equipes, incluindo 70 padres de qualidade, divididos nas subreas: Organizao do
trabalho em sade da famlia; Acolhimento;
Humanizao; Responsabilizao; Promoo
da sade; Participao comunitria e Aes
gerais de vigilncia sade. O instrumento
cinco dirigido aos profissionais de nvel

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

superior da equipe de sade da famlia,


abordando a dimenso de Ateno Sade,
incluindo 90 padres de qualidade referentes aos resultados das aes sobre os
distintos ciclos de vida: Sade da criana; Sade do adolescente; Sade do adulto (homens e mulheres); Sade do idoso;
e, tambm, informaes sobre a Vigilncia
s doenas infectocontagiosas. Os padres
de qualidade referentes subdimenso
Vigilncia Sade III: Agravos com prevalncia regionalizada, itens 5.89 e 5.90,
foram desconsiderados, por abordarem a
malria, doena no endmica no estado
de So Paulo, sendo avaliados 88 padres
de qualidade do instrumento.

Tipo de anlise
Na proposta AMQ, o resultado da anlise
no se configura como uma classificao
por estgio de um municpio em relao
a outro, e, sim, uma possibilidade de avaliar a qualidade da estratgia em todos os
seus aspectos no caso desta pesquisa, a
equipe de sade da famlia e/ou em aspectos pr-definidos, por isso, foram utilizados, aqui, os parmetros apresentados
por Felisberto (2004), para o estabelecimento do estgio de qualidade em cada municpio (tabela 1).
Foram realizadas anlises estatsticas,
nas formas de anlise de concordncia,
para fins comparativos, enquanto para verificar associao foi empregada a Razo
de Prevalncia (RP) com Intervalo de
Confiana de 95% (IC 95%), como estimadora de magnitude entre variveis. Para
comparao de propores, foi empregado
o teste de Z. Em todas as anlises, considerou-se um nvel de significncia de 5%. A
concordncia entre os resultados foi feita
por meio da estatstica Kappa, que mede
o grau de concordncia entre os municpios, alm do que seria esperado pelo acaso. Essa medida tem como valor mximo
um, representando total concordncia; e os

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

457

Tabela 1. Parmetros para se estabelecer o estgio de qualidade da ESF municipal


Estgio de Qualidade

Classificao

% cumprida do padro

Adequado

0,00

Satisfatrio

0,02

Regular

0,07

Insatisfatrio

Crtico

0,31
0,00

Fonte: Felisberto, 2004

Resultados

valores prximos e at abaixo de zero indicando nenhuma concordncia.

Aspectos ticos e legais

Estgios de desenvolvimento alcanados pelos municpios

O projeto de pesquisa foi submetido ao


Comit de tica em Pesquisa do Centro de
Sade Escola, da FMRP/USP, sendo aprovado (protocolo 411/CEP-CSE-FMRP/USP). A
coleta de dados foi autorizada pela Secretaria
de Sade do municpio de So Jos do Rio
Pardo e pelo Centro de Ateno Primria da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto.

Considerando-se o estgio de desenvolvimento alcanado pelos municpios, na comparao


das respostas sim e no, da unidade de anlise
Equipe, os dois municpios se enquadram no
mesmo estgio: B, considerado satisfatrio. O
municpio de grande porte apresentou melhor
desempenho, com mais atendimento aos padres B que aos C (grfico 1).

Grfico 1. Comparao geral do componente equipe dos nveis de atendimento aos padres de qualidade apresentados
pelas equipes de sade da famlia pesquisadas e consolidadas pelos municpios Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo,
abril a junho de 2011
100,00%
90,00%
80,00%
RIBEIRO PRETO

70,00%
60,00%
50,00%

SO JOS DO RIO
PARDO

40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E

Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

458

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

Com relao aos padres de qualidade avaliados relacionados dimenso


Consolidao do Modelo de Ateno, o
municpio de Ribeiro Preto encontra-se
no estgio B, considerado satisfatrio; So
Jos do Rio Pardo est no estgio C, considerado regular. Comparativamente, os municpios apresentaram porcentagens semelhantes de respostas aos padres E, D, C e
B, diferenciando-se com relao ao padro
A, onde o municpio de grande porte obteve melhor desempenho (grfico 2).

Na anlise da subdimenso Organizao


do Trabalho, Ribeiro Preto classificase como adequado (A), e So Jos do Rio
Pardo como regular (C), com diferena
significativa entre as respostas apresentadas pelos municpios. As equipes de sade
da famlia do municpio de grande porte
apresentaram 80% mais resultados positivos relacionados a dedicar uma reunio
mensal avaliao dos resultados alcanados e ao planejamento da continuidade das
aes, bem como 60% mais respostas sim

Grfico 2. Comparao dos nveis de atendimento aos padres de qualidade apresentados pelas equipes de sade
da famlia pesquisadas e consolidadas pelos municpios, instrumento quatro (Dimenso: Consolidao ao Modelo de
Ateno), Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo, abril a junho 2011
100,00%
90,00%

RIBEIRO PRETO

80,00%
70,00%
SO JOS DO RIO
PARDO

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E

Fonte: Elaborao prpria

quanto ao estudo do fluxo de atendimentos


na USF. Todavia, no so realizadas avaliaes semestrais dos resultados alcanados,
sendo que, no municpio de pequeno porte, 60% das equipes de sade da famlia o
fazem.
No tocante a Acolhimento, Humanizao
e Responsabilizao, Ribeiro Preto classifica-se como satisfatrio (B), assim como
So Jos do Rio Pardo. Com relao ao
desenvolvimento de iniciativas que estimulem a autonomia, o autocuidado e a
corresponsabilidade por parte dos usurios, tem-se um padro de qualidade com
concordncia fraca entre as respostas dos

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

municpios (Kappa=0,2), e um padro com


diferena significativa, indicando que o
municpio maior monitora o tempo mdio
de espera dos usurios pelo atendimento
(60%).
Na subdimenso relacionada Promoo
da Sade, Ribeiro Preto e So Jos do Rio
Pardo classificam-se como regulares (C),
com os dois padres apresentando concordncia forte (Kappa=0,6) e sete concordncias moderadas (Kappa=0,4). Com
diferena significativa de respostas entre
os municpios, temos trs itens: dois que
apresentaram 60% mais respostas positivas no municpio de pequeno porte; e um

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

com 40% mais, que tambm apresentou


associao significativa, mostrando que
as equipes realizam aes educativas e de
convivncia com os hipertensos e diabticos em acompanhamento e desenvolvem
aes coletivas de socializao, promoo
da sade e melhoria da qualidade de vida
dos idosos.
No que diz respeito Participao
Comunitria e ao Controle Social, ambos
os municpios encontram-se na classificao crtica (E), o pior desempenho do estudo, com os seguintes resultados: questionamento acerca de a equipe participar de
reunies com conselhos de sade e a participao de representantes de movimentos
sociais e usurios no processo de planejamento do trabalho das equipes de sade da
famlia concordncia fraca (Kappa=0,2).
Observou-se que na Vigilncia Sade I:
Aes Gerais, Ribeiro Preto e So Jos do
Rio Pardo classificam-se como satisfatrios
(B), com concordncia forte (Kappa=0,6).
Ao passo que, onde a equipe de sade da
famlia foi questionada, desenvolvem-se
aes de monitoramento da situao alimentar e nutricional da populao, com
concordncia moderada (Kappa=0,4).
Quanto equipe de sade da famlia desenvolver aes tendo como foco a vigilncia ambiental e a sanitria, a concordncia
foi fraca (Kappa=0,2). As respostas diziam
respeito aos questionamentos sobre os profissionais da equipe realizarem busca ativa
para deteco de novos casos de hipertenso arterial sistmica na populao; se realizam aes para deteco de novos casos
de tuberculose; se realizada busca ativa
para deteco de novos casos de diabetes
mellitus na populao; e se esto sensibilizados para identificar e atuar em situaes
de violncia sexual e domstica. As USFs
de So Jos do Rio Pardo apresentaram
60% de respostas positivas quanto ao questionamento da equipe desenvolver aes
de monitoramento das situaes alimentar
e nutricional da populao, enquanto em

459

Ribeiro Preto houve 80% de respostas sim


ao desenvolvimento de aes de vigilncia
no territrio, tendo como foco os riscos
sade do trabalhador, ao essa que foi negada por todas as equipes de sade da famlia do municpio de pequeno porte. Na
tabela 2 podem ser observados os resultados da razo de prevalncia, com respectivo intervalo de confiana a 5% e estatstica
Kappa referentes ao instrumento 04.
Aos padres referentes dimenso Ateno Sade, os dois municpios se enquadrariam no estgio B.
Comparativamente, o municpio de grande porte apresentou porcentagens maiores
com relao aos padres E, C e A, este com
diferena de 26%, e semelhantes nos padres D e B (grfico 3).
Na anlise por subdimenso, observase que, com relao Sade de Crianas,
Ribeiro Preto classifica-se como satisfatrio (B), e So Jos do Rio Pardo como
regular (C), observando-se concordncia
fraca (Kappa=0,2) de respostas em quatro
padres, moderada em dois (Kappa=0,4) e
concordncia muito forte (Kappa=0,8) em
outros dois padres. O municpio de grande porte apresentou melhor desempenho
em seis padres, com diferena significativa, obtendo desempenho 60% melhor
nas respostas acerca de desenvolver aes
sistemticas, coletivas e individuais, de incentivo ao aleitamento materno no pr-natal e no puerprio, ao desenvolvimento de
aes de acompanhamento de crianas com
asma (de acordo com o protocolo clnico
estabelecido), de ter prevalncia do aleitamento materno exclusivo aos 6 meses (de
60% ou mais) e da reduo do ndice ceod (nmero mdio de dentes permanentes
cariados, perdidos e obturados) na populao de cinco a seis anos nos ltimos 24 meses; 80% melhor na reduo (ou extino
de casos) do nmero absoluto de internaes por infeces respiratrias agudas na
populao de menores de cinco anos, bem
como 100% de respostas positivas ao item

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

460

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

Tabela 2. Distribuio dos itens referentes ao instrumento 04 do AMQ, segundo razo de prevalncia e intervalo de
confiana a 95%, ndice Kappa e sua interpretao. Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo, abril a junho de 2011
ITEM

RP*

IC 95%**

KAPPA

CONCORDNCIA

4.2

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC+

4.4

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC

4.5

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC

4.7

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

4.10

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

4.18

(0,08 - 12,55)

SC

4.19

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC

4.25

(0,08 - 12,55)

SC+

4.26

(0,04 - 22,17)

SC

4.29

(0,08 - 12,55)

SC

4.30

0,2

Fraca

4.35

(0,08 - 12,55)

SC+

4.37

(0,04 - 22,17)

SC

4.38

0,6

Forte

4.39

0,6

Forte

4.40

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC

4.41

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

4.42

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

4.43

0,4

Moderada

4.44

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

4.45

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

4.46

0,4

Moderada

4.47

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

4.48

0,4

Moderada

4.51

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

4.53

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

4.54

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

4.57

0,4

Moderada

4.58

0,2

Fraca

4.59

16

(0,72 -354,80)

0,6

Moderada

4.60

0,2

Fraca

4.63

0,2

Fraca

4.64

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

4.65

0,2

Fraca

4.66

0,44

(0,03 - 5,58)

-0,2

SC+

4.68

0,2

Fraca

4.69

(0,08 - 12,55)

SC

Fonte: Elaborao prpria


* Razo de Prevalncia; ** Intervalo de Confiana a 95%; +SC = Sem concordncia
Os itens sem resultados para RP referem-se a casos em que uma das caselas apresentou resultado = 0
SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

461

Grfico 3. Comparao dos nveis de atendimento aos padres de qualidade apresentados pelas equipes de sade da
famlia pesquisadas e consolidadas pelos municpios, instrumento cinco (dimenso: Ateno Sade), Ribeiro Preto e
So Jos do Rio Pardo, abril a junho 2011
100,00%
90,00%

RIBEIRO PRETO

80,00%
70,00%
SO JOS DO RIO
PARDO

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
E

Fonte: Elaborao prpria

que abordava a realizao, pela equipe de


sade da famlia, da busca de sinais de perigo/risco nas crianas trazidas para atendimento na USF, estabelecendo prioridade
de atendimento e acompanhamento.
Na subdimenso Sade dos Adolescentes,
Ribeiro Preto classifica-se como regular
(C), e So Jos do Rio Pardo como insatisfatrio (D), sendo observada concordncia fraca (Kappa=0,2) a um padro. O municpio de
grande porte apresentou desempenho 100%
melhor na reduo de casos de gravidez no
planejada entre as adolescentes em acompanhamento pela ESF.
Na anlise da subdimenso Sade de
Mulheres e Homens Adultos, ambos os
municpios foram classificados como satisfatrios (B), com concordncia fraca
(Kappa=0,2) e moderada (Kappa=0,4), respectivamente, de respostas em quatro padres, e concordncia forte (Kappa=0,6) de
respostas entre os municpios quanto a outros dois padres, sendo que o municpio de
pequeno porte apresentou diferena positiva e significativa de 60% a este padro. As
USFs do municpio de grande porte tiveram
um desempenho 60% melhor com relao

ao item referente realizao, por parte dos


profissionais, do tratamento das DSTs prevalentes, abordando sempre o(a) parceiro(a), e
o mesmo desempenho no item referente ao
desenvolvimento de aes de sensibilizao
junto populao masculina para deteco
precoce do cncer de prstata.
Na Sade de Idosos, tambm, os dois
municpios apresentaram classificao regular (C). Dos quatro padres com razo
de prevalncia calculada, nenhum apresentou associao de respostas entre os
municpios, tendo dois itens apresentado
concordncia fraca (Kappa=0,2) de respostas, um exibido concordncia moderada (Kappa=0,4) e um concordncia forte (Kappa=0,6). Tambm foi apresentada
uma diferena significativa de 60% para
o municpio de pequeno porte. O padro
onde questionado o desenvolvimento de
intervenes apropriadas junto populao de idosos, para deteco precoce de
demncias, apresentou diferena significativa, com melhor resultado (60%) para o
municpio de grande porte.
Por fim, na subdimenso Vigilncia
Sade II: Doenas Transmissveis,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

462

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

Ribeiro Preto obteve classificao satisfatria (B), enquanto So Jos do Rio


Pardo alcanou classificao adequada (A).
Nenhum padro apresentou associao
de respostas entre os municpios. Quanto
concordncia de respostas, foram observados trs padres com concordncia
fraca (Kappa=0,2), um com concordncia

moderada (Kappa=0,4) e um com concordncia forte (Kappa=0,6). No houve diferenas percentuais significativas de respostas. Na tabela 3, podem ser observados
os resultados da razo de prevalncia com
respectivo intervalo de confiana a 5% e
estatstica Kappa, referentes ao instrumento 05.

Tabela 3. Distribuio dos itens referentes ao Instrumento 05 do AMQ, segundo razo de prevalncia e intervalo de
confiana a 95%, ndice Kappa e sua interpretao. Ribeiro Preto e So Jos do Rio Pardo, abril a junho de 2011
ITEM

RP*

IC 95%**

KAPPA

CONCORDNCIA

5.1

2,25

(0,17 - 28,25)

0,2

Fraca

5.2

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC+

5.8

(0,35 - 101,56)

0,4

Moderada

5.9

0,8

Muito forte

5.10

0,8

Muito forte

5.11

(0,08 - 12,55)

SC

5.19

(0,04 - 22,17)

SC

5.20

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

5.21

0,06

(0,00 - 1,38)

-0,6

SC

5.22

0,2

Fraca

5.23

0,2

Fraca

5.25

2,66

(0,15 - 45,14)

0,2

Fraca

5.26

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC+

5.27

(0,04 - 22,17)

SC

5.28

(0,04 - 22,17)

SC

5.34

0,2

Fraca

5.35

0,2

Fraca

5.36

(0,35 - 101,56)

0,4

Moderada

5.37

(0,35 - 101,56)

0,4

Moderada

5.38

0,4

Moderada

5.39

0,6

Forte

5.42

0,2

Fraca

5.43

0,2

Fraca

5.48

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC+

5.49

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC

5.50

0,16

(0,01 - 2,82)

-0,4

SC

5.51

(0,08 - 12,55)

SC

5.52

(0,08 - 12,55)

SC

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

463

CONTINUAO DA TABELA 3

ITEM

RP*

IC 95%**

KAPPA

CONCORDNCIA

5.53

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

5.54

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

5.55

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

5.58

0,06

(0,00 - 1,38)

-0,6

SC

5.60

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC

5.61

(0,08 - 12,55)

SC

5.62

0,4

Moderada

5.63

0,6

Forte

5.64

(0,08 - 12,55)

SC

5.65

(0,08 - 12,55)

SC

5.66

(0,08 - 12,55)

SC

5.69

0,2

Fraca

5.70

0,6

Forte

5.71

0,37

(0,02 - 6,34)

-0,2

SC+

5.72

(0,35 -101,56)

0,4

Moderada

5.73

2,25

(0,17 - 28,25)

0,2

Fraca

5.74

(0,80 - 12,55)

SC

5.76

0,2

Fraca

5.77

(0,04 - 22,17)

SC+

5.79

16, 00

(0,72 -354,80)

0,6

Forte

5.80

(0,04 - 22,17)

SC

5.82

0,4

Moderada

5.85

0,2

Fraca

5.86

0,2

Fraca

Fonte: Elaborao prpria


* Razo de Prevalncia; ** Intervalo de Confiana a 95%; +SC = Sem concordncia
Os itens sem resultados para RP referem-se a casos em que uma das caselas apresentou resultado = 0

Discusso
A presente pesquisa mostrou que as USFs
pesquisadas no municpio de Ribeiro Preto
no esto privilegiadas em qualidade, mesmo com seus servios de sade ligados a
atividades de ensino de nvel superior, que,
em certa medida, servem para apoiar e coordenar a assistncia, quando comparadas s USFs de So Jos do Rio Pardo, as
quais no mantm atividades de ensino,
pois ambos os municpios se enquadraram
no estgio B, sendo considerados satisfatrios com relao ao Componente Equipe.

H publicao (VIANA ET AL., 2008) indicando o


contraditrio do que comumente se pensa
de que as grandes cidades, por possurem
melhor infraestrutura e melhor distribuio da riqueza, deveriam apresentar maior
nmero de possibilidades para a consolidao da APS, porm, a desigualdade e a
impossibilidade de acesso de muitos usurios prejudicam a qualidade, o que faz
emergir a necessidade da comunho entre
decises tcnicas e polticas. Na avaliao
da dimenso Consolidao ao Modelo de
Ateno, o municpio de Ribeiro Preto encontra-se no estgio B (satisfatrio), o que

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

464

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

contradiz o estudo realizado por Domingos


(2010), onde apontado que o servio diferenciado ofertado por USFs ligadas a ensino
acaba sobrecarregando a equipe, afetando a
qualidade da ateno dispensada aos usurios. J o desempenho regular de So Jos
do Rio Pardo, na mesma subdimenso, para
ser justificado, necessitaria, por exemplo, de
checagem das equipes em sistemas de informaes nacionais, onde, atravs de avaliao externa, se comprovaria a conformidade
com o que preconizado pelo Ministrio da
Sade e de acordo com a proposta AMQ.
Na
subdimenso
Participao
Comunitria e Controle Social, foi encontrado o pior desempenho do estudo, com
ambos os municpios estando na classificao crtica (E), resultado esse j apresentado em outros trabalhos (BRASIL, 2004; CANESQUI;
SPINELLI, 2008; SARTI ET AL., 2011; SARTI ET AL., 2012). Silva
e Caldeira (2010) sinalizam que as equipes
consideram a participao comunitria e o
controle social atributos mais dependentes
da comunidade do que das suas prprias
aes, porm, de acordo com os padres
da AMQ, a referida subdimenso traz apenas um item independente da equipe, que
se refere participao dos representantes
da comunidade e dos movimentos sociais,
de maneira efetiva, no processo de planejamento das aes a serem realizadas pela
equipe, buscando ampliar a compreenso
acerca das necessidades de sade da populao e melhorar a intersetorialidade. O estmulo participao da comunidade e ao
controle social um dos princpios da ESF,
e cabe gesto local favorecer e incentivar
a criao e a utilizao dos canais de participao social para o planejamento e o
controle das aes previstas na estratgia.
A equipe, por sua vez, deve ser indutora da
promoo da participao das organizaes
sociais e de seus membros no planejamento, na gesto e na avaliao da sade local,
assim como deve desenvolver projetos conjuntos para a melhoria da qualidade de vida
da populao (BRASIL, 2008; SARTI ET AL., 2012).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

J no que tange aos padres referentes


Dimenso Ateno Sade, os dois municpios se enquadram no estgio B (satisfatrio).
Na subdimenso Sade dos Adolescentes,
Ribeiro Preto classificou-se como regular (C), e So Jos do Rio Pardo como insatisfatrio (D). Silva e Caldeira (2011), em seu
estudo, tambm obtiveram resultado similar, citando outras pesquisas com mesmo
desempenho e associando o resultado dificuldade de realizar atividades coletivas
com esse segmento etrio e ao fato de as
equipes no desenvolverem aes especficas, direcionadas a essa populao, uma vez
que a adolescncia caracteriza-se por grandes transformaes fsicas e psicolgicas.
Porm, excetuando situaes relacionadas a
doenas crnicas ou distrbios endcrinos,
o adolescente , basicamente, acometido por
transtornos psicossomticos ou dificuldades
psicossociais. A APS precisa estar preparada
para desenvolver aes voltadas no s para
o desenvolvimento emocional, afetivo e para
a autoestima do adolescente, estimulando o
dilogo construtivo e a sua relao saudvel
com o mundo, mas, tambm, para a identificao e a preveno dos fatores de risco aos
quais est exposto, tais como os relacionados s doenas sexualmente transmissveis
(DST), gravidez precoce, ao uso de drogas
lcitas e ilcitas etc. (BRASIL, 2005).
Sobre a Sade de Idosos, os dois municpios tm a mesma classificao regular
(C). Carvalho, Assuno e Bocchi (2010),
em reviso integrativa da literatura, discorrem acerca do reduzido nmero de publicaes produzidas sobre o tema, atribuindo
tal fato ao no despertar das equipes para as
reflexes referentes assistncia ao idoso.
A marcante transformao da distribuio
etria da populao brasileira, com o rpido
aumento do nmero de pessoas idosas em
sua composio, decorrente do aumento
da longevidade da populao e considerada uma das principais conquistas de toda a
sociedade moderna. Entretanto, essa realidade vem gerando uma srie de mudanas

Qualidade da Estratgia Sade da Famlia: comparao do desempenho de municpios de pequeno e grande porte

nas prticas de sade, com vistas ao acompanhamento das alteraes biolgicas e psicolgicas, almejando a melhoria progressiva da qualidade de vida, acompanhando
o aumento da longevidade do indivduo.
Assim sendo, faz-se necessrio que os profissionais de sade da APS participem ativamente da melhoria da qualidade de vida das
pessoas idosas (BRASIL, 2005).
A proposta da AMQ tem a disposio de
seus padres de qualidade nos instrumentos
concebida segundo uma evoluo temporal
e incremental, buscando captar, enquanto
instrumento avaliativo, situaes relacionadas ao processo de implantao da ESF nos
estgios E, D e C, evoluindo para situaes
relacionadas garantia de qualidade das
aes desenvolvidas propriamente ditas: as
dos estgios B e A. O no atendimento pleno
aos padres E, D e C, apresentados nos resultados, mostram a no conformidade com
os princpios bsicos da ESF, o que compromete as bases slidas competentes e hbeis
necessrias qualidade, eficcia e resolutividade da APS no mbito do SUS, desfavorecendo, assim, a consolidao do modelo da
ESF no pas, sobretudo nos grandes centros
urbanos (BRASIL, 2008). O documento tcnico
da proposta indica que muito abordada
na literatura a no linearidade entre os elementos de estrutura, processo e resultado,
justificando que, na AMQ, o incremento da
qualidade abordado de maneira processual, tendo incio com as condies de estrutura e infraestrutura, passando pelos processos
de organizao dos servios e pelas prticas,
avanando at aquelas aes mais complexas, tanto nos processos de trabalho quanto
no impacto sobre as condies de sade da
populao assistida (BRASIL, 2008).
Em nosso estudo, assim como no desenvolvido por Sarti et al. (2011), observa-se essa
no linearidade entre a complexidade de
implementao dos processos de trabalho e
a autoavaliao das equipes de sade da famlia dos municpios estudados, onde o estgio elementar nem sempre apresentou as

465

maiores mdias, nem o estgio avanado as


menores. A referida no linearidade pode,
em parte, justificar sua precoce substituio
pelo PMAQ.
Pinto, Souza e Florncio (2012) trazem em
seu estudo a alta adeso dos municpios ao
PMAQ, e compara-o ao AMQ, sendo os nmeros cinco vezes maiores em um tempo
seis vezes mais curto, relacionando esse
achado melhor adeso ao contexto, bem
como articulao do processo de autoavaliao. Ao contrrio do AMQ, o PMAQ
tem a autoavaliao no como disparadora
do processo de reflexo e de constituio
do coletivo de mudana, mas apenas como
complemento, sendo que o monitoramento, a educao permanente e o apoio institucional so os principais objetivos, mensurados por alcance de metas predefinidas,
entendendo-se ser consequncia prtica
daquilo que foi nomeado como problema
no processo de autoavaliao. Na proposta do PMAQ, a autoavaliao representa
apenas 10% da meta e complementada
pela avaliao externa, que corresponde
terceira fase do programa, na qual, a partir do levantamento de um conjunto de informaes sobre as condies de acesso e
de qualidade, as equipes participantes do
programa so certificadas, sendo reconhecidos e valorizados monetariamente os
esforos e resultados obtidos pelas equipes e pelos gestores municipais no processo de qualificao da APS. Nesse processo,
as equipes so avaliadas considerando elementos relacionados gesto para o desenvolvimento da Ateno Bsica; a estrutura
e as condies de funcionamento das UBS;
a valorizao dos trabalhadores; o acesso
e a qualidade da ateno e organizao do
processo de trabalho; e a utilizao, participao e satisfao dos usurios (BRASIL, 2011;
PINTO, SOUZA, FLORNCIO, 2012). O reconhecimento de tais esforos, atrelado recompensa
financeira, pode explicar, em grande parte,
as diferenas de uso e adeso em relao
ao AMQ.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

466

NUNES, A. A.; FLAUSINO, J. M.; SILVA, A. S.; MELLO, L. M.

Concluso
Neste estudo, buscou-se comparar, atravs
do AMQ um instrumento validado pelo
Ministrio da Sade , os padres de qualidade da ESF entre dois municpios: um de
grande e outro de pequeno porte, com lgicas
de funcionamento diferentes. Os resultados
encontrados no apresentaram diferenas
relevantes entre ambos, cuja qualidade autoavaliada pelas equipes ainda encontra-se em
patamar no ideal, sugerindo que a ESF tem
muito a caminhar para que atinja sua consolidao como forma prioritria de se fazer APS

no Brasil. Desse modo, faz-se necessrio que


seus objetivos venham ao encontro das necessidades e expectativas de usurios, profissionais e gestores, sendo de extrema importncia
o incentivo e a valorizao da cultura avaliativa dos servios, uma vez que o interesse de
avaliar sua prpria prtica algo imprescindvel consolidao e expanso da estratgia
com qualidade, respeitando sempre as particularidades e caractersticas do municpio,
sobretudo as relacionadas ao porte e ao contexto socioeconmico em que est inserido,
assim como ao fato de exercer ou no atividades de ensino. s

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Recebido para publicao em maro de 2014


Verso final em agosto de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 452-467, JUL-SET 2014

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Participao e interdisciplinaridade: uma


abordagem inovadora de meta-avaliao
Participation and interdisciplinarity: a groundbreaking approach of
meta-evaluation
Juarez Pereira Furtado1, Hlne Laperrire2, Rogrio Renato Silva3

RESUMO Apresenta-se meta-avaliao de processo avaliativo sobre moradias de pessoas com

transtorno mental grave. A avaliao analisada articulou quatro reas do conhecimento, objetivando inserir trabalhadores e pacientes na conduo do processo. Privilegiamos a metaavaliao dos aspectos interdisciplinaridade e participao. Utilizou-se a observao participante, entrevistas e grupos focais junto aos pesquisadores e trabalhadores. Concluiu-se
efetiva realizao de trabalho interdisciplinar e participao restrita a um dos trs campos.
Finalmente, identificou-se a pertinncia da utilizao de outros critrios para meta-avaliar
alm daqueles propostos pela Associao Americana de Avaliao.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade; Pesquisa interdisciplinar; Avaliao de programas e

projetos de sade; Sade mental; Sade pblica.


ABSTRACT We introduce meta-evaluation as a study of the evaluative process about homes of

1 Ps-doutor

pela
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil. Professor
adjunto IV da Universidade
Federal de So Paulo
(UNIFESP) So Paulo
(SP), Brasil.
juarezpfurtado@hotmail.com

people with severe mental disruption. The assayed evaluation has articulated four knowledge
areas, aiming to insert workers and patients into the conduction of the process. We favoured
the meta-evaluation of the interdisciplinary and participation aspects. We used participating
observation, interviews and focal groups along with researchers and workers. We conclude an
effective achievement of interdisciplinary work and limited involvement to one of the three fields. Finally, we identify the pertinence of the use of other criteria to meta-evaluate beyond those
proposed by the American Association of Evaluation.
KEYWORDS Health evaluation; Interdisciplinary research; Program evaluation and health pro-

jects; Mental health; Public health.

2 Ps-doutora

pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) Joo
Pessoa (PB), Brasil.
Professora associada
da University of Ottawa
(uOttawa) Ottawa
(Ontario), Canad.
helene_laperriere@hotmail.
com
3 Doutor

em Sade Pblica
pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil.
rogerio@movesocial.com.br

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140044

Participao e interdisciplinaridade: uma abordagem inovadora de meta-avaliao

O problema
A proliferao de iniciativas de avaliao em
sade no Brasil (FERNANDES; RIBEIRO; MOREIRA, 2011)
no tem estado atrelada a mais clareza sobre os referenciais tericos e s concepes
de mundo e de realidade que as sustentam
(FURTADO, 2006b). H significativo distanciamento entre os nveis terico e prtico no
campo da avaliao, determinando que reflexes no sejam confrontadas com o mundo das prticas e que exerccios avaliativos
prescindam de discusses. Tal situao restringe a profcua interao entre teoria e
prtica, dificultando o avano do espao da
avaliao de programas e servios, condenando-o ao que Dubois e Marceau (2005) caracterizaram como um estado de eterna revoluo cientfica na rea, cuja marca seria a
incomunicabilidade entre os mundos da formulao e da operacionalizao. Ainda que
recente em nosso pas (FURTADO; LAPERRIRE, 2012;
ELLIOT, 2011), e com nfase na Ateno Bsica
(HARTZ; FELISBERTO; SILVA, 2008), as prticas de meta-avaliao representam instigante caminho para a qualificao de nossas prticas
avaliativas, justamente a partir da avaliao
de avaliaes realizadas. Ou seja, possibilitam que uma dada avaliao possa ser abordada a partir de critrios estabelecidos, permitindo julgar sua qualidade e aprimorar a
rea a partir da aproximao entre prticas e
anlises dessas mesmas prticas.
A expresso meta-avaliao foi introduzida por Michael Scrivem no final dos anos
1960 para designar proposta de avaliar um
plano de avaliao de produtos educacionais
(SCRIVEN, 1969). Nesse mesmo perodo, avaliadores como Stake e Stufflebeam iniciaram o delineamento de modos sistemticos e rigorosos de meta-avaliao (LETICHEVSKY ET AL., 2005).
Ainda nos Estados Unidos, diferentes associaes, sobretudo nos anos 1970, criaram
padres para balizar e avaliar processos avaliativos em distintas reas do conhecimento, que foram agrupados em quatro grandes
diretrizes gerais pelo Joint Committee on

469

Standards for Educational Evaluation, no final dos anos 1980 (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK,
2004), a saber: utilidade, viabilidade, tica e preciso. Por seu turno, a Associao
Americana de Avaliao (AEA) validou os
seguintes princpios para a avaliao de
prticas avaliativas: investigao sistemtica e rigorosa; competncia; honestidade;
respeito s pessoas; e respeito pelo interesse pblico. Convergindo princpios da Joint
Committee com aqueles estabelecidos pela
AEA, Stufflebeam (2001) definiu a meta-avaliao como a obteno de informaes que
permitam descrever e julgar a utilidade, viabilidade, tica e preciso de uma avaliao,
bem como rigor metodolgico, competncia
em sua conduo, honestidade e respeito ao
interesse pblico. Tudo isso para qualificar
uma dada avaliao e/ou evidenciar seus
pontos fortes e fragilidades.
A meta-avaliao pode contribuir para
a aproximao entre reflexo e prtica em
iniciativas de avaliao, de modo que o intercmbio entre os planos emprico e abstrato favorea avanos na rea sobretudo,
se consideramos estar a avaliao inserida
na fronteira entre a pesquisa e a interveno (CONTANDRIOPOULOS, 2006; PATTON, 1997). Para
Scriven (2005), a meta-avaliao indica que os
processos de avaliao so passveis de questionamentos e reflexes, o que naturalmente
inclui os prprios avaliadores e as produes
oriundas da prtica avaliativa. Este mesmo autor acredita que analisar as prprias
produes no incomum, como ocorre na
formao e na certificao de psicanalistas,
em que futuros analistas se submetem psicanlise e s consideraes dos pares, por
exemplo.
Os parmetros estabelecidos pela AEA
utilidade, exequibilidade, propriedade e acurcia delineiam contornos gerais e horizontes ticos do que se pode conceber como
uma boa avaliao e so teis como pano de
fundo e como baliza. No entanto, a efetiva
aproximao de um caso a ser meta-avaliado
exige critrios mais prximos e pertinentes

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

470

FURTADO, J. P.; LAPERRIRE, H.; SILVA, R. R.

para compreenso, reflexo e julgamento


da qualidade da avaliao abordada (FURTADO;
LAPERRIRE, 2011). Talvez repouse a um dos grandes desafios da prtica da meta-avaliao:
considerar as particularidades locais, ao
mesmo tempo em que transcende o especfico, possibilitando interlocues entre colegas e autores da rea. Nesse sentido, apresentamos aqui meta-avaliao de pesquisa
avaliativa utilizando parmetros e critrios
por ns definidos como mais adequados ao
estudo empreendido no caso, interdisciplinaridade e participao distintos daqueles preconizados pela AEA. O modo de
aproximao do objeto, aqui chamado de
caso avaliado ou meta-avaliando, e os critrios estabelecidos foram desenvolvidos a
partir das especificidades do caso e no de
parmetros gerais.
Assim, uma pesquisa avaliativa voltada
para as condies de moradias de pessoas
com transtorno mental grave no contexto
da desinstitucionalizao psiquitrica brasileira constituiu o nosso meta-avaliando,
sobre o qual desenvolveu-se o presente trabalho. Foram ouvidos trabalhadores dos
servios avaliados e pesquisadores que desenvolveram a referida pesquisa avaliativa.
Em decorrncia da nfase dada pelo metaavaliando participao de usurios e trabalhadores no processo e insero de diferentes reas do conhecimento, definimos
participao e interdisciplinaridade como
critrios essenciais para a realizao desta
meta-avaliao. Interdisciplinaridade aqui
compreendida como a colaborao efetiva
entre distintas reas do saber por meio de
presena fsica e troca efetiva entre sujeitos
concretos em torno de uma dada problemtica (ALMEIDA FILHO, 1997; MACHADO, 1995), e participao entendida como a insero de no
pesquisadores como trabalhadores e usurios, entre outros em parte ou em todas
as etapas de um processo avaliativo (FURTADO;
ONOCKO-CAMPOS, 2008). Este estudo foi financiado pelo CNPq (Processo n 314870/2009-1) e
aprovado pelo comit de tica da UNIFESP

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

sob o nmero 0670/10, e no houve qualquer


tipo de conflito de interesses.

Metodologia
O aspecto participao foi abordado por
meio de dois grupos focais com oito trabalhadores da rede municipal de sade mental
e entrevistas individuais com cinco integrantes do comit de pesquisa, ambas as estratgias conduzidas por pesquisadores externos
pesquisa avaliada. Com relao interdisciplinaridade, foram realizadas entrevistas
distncia com os pesquisadores das diferentes reas envolvidas, alm de observao
participante em seminrio presencial e por
meio de acompanhamento de comunicao
coletiva, a partir de mensagens virtuais sistematicamente trocadas entre os investigadores. A opo pela entrevista distncia dos
pesquisadores se deveu insero geogrfica distinta dos vrios envolvidos (em vrios
estados brasileiros) e da prpria entrevistadora (docente em universidade canadense).
As entrevistas foram transcritas e analisadas
segundo mtodo proposto por Bardin (2011).
As categorias empricas foram definidas por meio de leitura exaustiva das transcries. Nomes prprios nas transcries
apresentadas foram substitudos por pseudnimos. A avaliao do componente participao foi realizada com base nas proposies de Ridde (2006) adaptadas em roteiro
por Weaver e Cousins (2004). A avaliao do
componente interdisciplinaridade baseouse na proposta de avaliao comunitria
(ZIGA; LULLY, 2005) e nas ideias de relaes entre cientistas desenvolvidas por Latour (2004).

O caso avaliado
O estudo Insero social e habitao: pesquisa avaliativa de moradias de portadores de
transtorno mental grave, objeto da presente meta-avaliao, buscou avaliar a situao

Participao e interdisciplinaridade: uma abordagem inovadora de meta-avaliao

de moradia de duas clientelas compostas


de pessoas com Transtorno Mental Grave
(TMG): 1) que tentam ou efetivamente constituem sua prpria morada, seja por vontade prpria ou por no contarem mais com os
familiares e/ou iniciativas oficiais nesse sentido, e que so acompanhados em Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS); 2) egressos
de longas internaes psiquitricas que passaram a morar em grupo com outros egressos, em casas a eles destinadas, chamadas de
Servios Residenciais Teraputicos (SRT),
financiadas pelo Sistema nico de Sade
(SUS), no contexto da reforma psiquitrica
brasileira. A pesquisa avaliativa abordada
utilizou referencial qualitativo, interdisciplinar e participativo, tendo como premissa
que a existncia de moradias na comunidade e os modos como so habitadas constituem fatores decisivos na insero social de
portadores de sofrimento mental grave.
Para a realizao do estudo avaliativo
(FURTADO ET AL., 2010) foram articulados pesquisadores oriundos de quatro reas: arquitetura, antropologia, psicanlise e Sade
Coletiva (vide figura 1). As distintas vinculaes institucionais dos pesquisadores tornaram o estudo, alm de interdisciplinar,
tambm interinstitucional, congregando
profissionais de trs diferentes universidades. Os trabalhos de campo foram realizados em trs diferentes municpios, localizados em distintos estados da federao
brasileira. Foram acompanhados portadores de TMG nos SRT e em diversos outros
lugares, como na rua, em penses e albergues, entre outros.
Foi utilizado referencial qualitativo de
pesquisa e os trabalhos de campo foram
efetivados por meio de observao participante e entrevistas com os usurios, alm
de grupos focais com os trabalhadores dos
SRT e dos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) envolvidos. Essa pesquisa avaliativa previa a implementao de comits de
pesquisa, compostos por trabalhadores e
portadores de TMG usurios dos servios

471

(SRT e CAPS), com a funo de acompanhar o desenvolvimento da avaliao, inserir novas questes e processar os resultados
da mesma, por meio de reunies peridicas.
Tais comits deveriam constituir o espao
formal de participao de no avaliadores
no processo.
Os trabalhos de campo foram realizados
pelos pesquisadores responsveis e tambm por pesquisadores contratados, alm de
alunos da graduao, por meio de iniciao
cientfica. Um ensaio em campo, com representantes das quatro reas envolvidas, foi realizado antes do efetivo incio dos trabalhos
empricos. A partir desse teste, os pesquisadores responsveis puderam definir melhor
os aspectos a serem observados pelos demais
colegas nos futuros trabalhos de campo. Essa
iniciativa foi importante pelo fato de que o
material de campo gerado seria nico, a ser
posteriormente analisado pelas distintas
reas e seus respectivos referenciais tericos
e categorias empricas. Aps as anlises, uma
reconstruo do objeto deveria ser feita pelas reas envolvidas, de modo a concentrar
distintos referenciais em um s texto, contendo os julgamentos e recomendaes sobre o objeto avaliado.

Resultados
Participao: das proposies s
prticas
Para Weaver e Cousins (2004), as diferentes
prticas de avaliao participativas poderiam ser analisadas segundo cinco dimenses. Questes como: quem controla o estudo; quais diversidades foram consideradas;
que tipo de relao se estabelece (ou se impe) entre os participantes; qual a flexibilidade da gesto da pesquisa no desenrolar das
aes; e em que grau se d o envolvimento
dos participantes, tornam-se fundamentais para delimitar o tipo de participao

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

472

FURTADO, J. P.; LAPERRIRE, H.; SILVA, R. R.

Figura 1. A pesquisa avaliativa de moradias de portadores de TMG meta-avaliada


Antropologia

Arquitetura

Sade Coletiva

Psicanlise

Comits de Pesquisa

Roteiro I

I SEMINRIO

Roteiro II

Grupos Focais
Trabalhadores

Observao SRTs
e CAPs

Entrevistas

INFORMAES

Arq.

Antrop.

Psican.

Oficinas com os
Grupos de Interesse

S. Col.

II SEMINRIO

Reconstruo
do Objeto

Fonte: Furtado et al., 2010.

Quadro 1. Escala de valores das cinco dimenses do processo de avaliao participativa


Dimenso

Questo

Controle de decises tcnicas

Como se compartilham decises tcnicas ligadas ao processo


avaliativo?

Grupos de interesse participantes

Qual a diversidade dos grupos de interesse entre os participantes?

Relao de poder entre os grupos de interesse

Como se deu a participao dos diferentes grupos de interesse?

Plasticidade do processo de gesto da pesquisa

Como se caracteriza a permeabilidade no meio em que ela transcorreu?

Nvel de participao

Qual a profundidade de participao dos no avaliadores no


processo?

Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

Participao e interdisciplinaridade: uma abordagem inovadora de meta-avaliao

efetivamente realizada. Abaixo, reproduzimos a tabela contendo as cinco dimenses do


processo de avaliao participativa (quadro
1) adaptado por Ridde (2006), valendo-se das
ideias originalmente formuladas por Weaver
e Cousins (2004).
Aos critrios explicitados no quadro 1,
acrescentou-se a avaliao da efetiva implementao dos comits e dos efeitos advindos do processo da avaliao em si, chamado de uso do processo (COUSINS, 2007; PRESKILL;
ZUCKERMAN; MATTHEWS, 2003).

Implementao dos comits


Foram previstos trs comits de pesquisa,
mas somente em um dos campos houve o
estabelecimento do espao de participao.
No segundo campo, a implementao foi
parcial devido mudana de insero institucional da pesquisadora responsvel pelo
mesmo e, no terceiro campo, o comit no
foi constitudo por falta de vontade poltica da gesto municipal. Conforme discutido em outra ocasio (FURTADO, 2012), o envolvimento dos chamados no especialistas em
processos avaliativos no fcil nem simples, e requer estratgias de ordem poltica
e financeira para a sua viabilizao. Alm de
disputar espao poltico e institucional com
vrias outras demandas que atravessam o cotidiano dos trabalhadores e usurios, o convite participao pode enfrentar resistncias provenientes da restrita tradio dessa
prtica em nosso pas e da desconfiana que
o termo avaliao suscita (FURTADO, 2006b).
Resistncias cuja superao exige o estabelecimento do convvio e do vnculo entre os envolvidos, conforme afirmado por Laperrire
et al. (2012, p. 14):
A viso de participao baseada em contrato
formal supe o estabelecimento de confiana
pelo simples fato de que os parceiros respondem algumas questes. Porm, a construo de
parceria interorganizacional exige mais do que
a formulao de um contrato. A solidariedade

473

exige confiana oriunda da vivncia do compartilhamento (traduo nossa).

Inclusive, para dirimir eventuais experincias consideradas traumticas pelos trabalhadores, provenientes de iniciativas semelhantes, conforme afirmado por um deles:
Para ser sincero, fui com um p atrs, porque a
gente participou de uma pesquisa, uns anos atrs,
das residncias, que era uma tese de doutorado,
e ela acabou, na tese dela, descendo a lenha no
servio, o que causou constrangimentos. (Entrevistado 1).

Alguns fatores parecem ter favorecido o


comit de pesquisa no nico municpio onde
foi implementado: a gesto municipal havia
mudado recentemente e o novo governo municipal era totalmente distinto, politicamente, do grupo anterior. Essa situao parece
ter minimizado reservas quanto avaliao,
uma vez que o atual governo municipal no
era o formulador da obra em questo. Alm
disso, o pesquisador que inseriu a proposta
participativa na pesquisa como um todo, detentor de mais experincia emprica e acmulo terico na implementao e na conduo desse tipo de frum, era justamente o
responsvel por esse comit. Isto posto, ressalta-se que apenas o comit efetivamente
implementado foi objeto de meta-avaliao.

Grupos de interesses participantes e


relaes de poder entre eles
Quanto participao de pacientes no comit de pesquisa, no havia, por parte dos
entrevistados, compreenso precisa sobre o
momento em que se decidiu por sua no incluso. Alguns associavam isso experincia
inicial de participao de um usurio (que
tambm era cuidador em uma das residncias) e a impossibilidade de conciliar frequncia ao comit e ao horrio de trabalho. No
entanto, a insero de pessoas com transtorno mental, previsivelmente mais complexa,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

474

FURTADO, J. P.; LAPERRIRE, H.; SILVA, R. R.

foi descartada nos primeiros encontros do comit, quando os trabalhadores afirmaram que
ficariam mais vontade somente entre pares.
Conforme dito por um entrevistado:
Os usurios no fizeram falta no comit, mas
talvez agora, no prximo captulo, seja o caso de
discutir os resultados com os usurios mesmo. (Entrevistado 1).

Uma questo importante a notar foi a baixa articulao com os tomadores de deciso.
Afinal, o comit se restringiu aos trabalhadores da assistncia e coordenao de um
CAPS. A coordenao dos SRTs sofreu inmeras mudanas e a coordenao geral de sade
mental no esteve presente no comit. Se, por
um lado, a ausncia de detentores de mais poder deixou os trabalhadores mais vontade,
por outro, limitou a capacidade desse frum
de tomar decises, como ilustra o trecho de
entrevista abaixo:
Espero que isto a tudo v pra frente, chegue em
outras esferas, fruns, debates, sei l. Eu espero
isso, mas a gente sabe que as coisas no acontecem. (Entrevistado 2).

Nvel de participao e plasticidade


A participao, nesse caso, se deu, sobretudo,
ao longo dos trabalhos de campo. Os agentes
foram chamados a participar quando o projeto possua financiamento aprovado pelo
CNPq. Sendo assim, as principais questes
tcnicas de coleta de dados e categorias analticas estavam definidas, ou seja, vrias das dimenses propostas por Ridde (2006) para qualificar processos participativos j haviam sido
definidas com a antecedncia necessria para
submisso da proposta ao rgo financiador, o
que talvez justifique certo distanciamento dos
participantes ilustrado na afirmao abaixo:
como se vocs tivessem feito um apanhado do
dia a dia e a gente tivesse discutindo para ver

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

onde esto os pontos falhos, onde no esto, o


que poderia melhorar, o que est acontecendo que
a gente no percebe (...). (Entrevistado 3).

Tal afirmao parece expressar a ideia de


que os pesquisadores coletam dados e informaes para apontar eventuais lacunas, excluindo os responsveis pela conduo do
servio de sua legtima funo de identificar
questes, buscar respostas e implementar
mudanas. O comit de pesquisa abriu-se
como cenrio para o dilogo e a construo
de conhecimentos, subsidiado, em parte,
por extratos de observaes provenientes
do acompanhamento de alguns usurios.
medida que partes das observaes eram
compartilhadas no comit, novas questes
surgiam, influenciando a conduo da pesquisa, dotando-a de real permeabilidade s
questes oriundas do meio.

Uso do processo
Para os integrantes ouvidos, o comit lhes
permitiu maior aproximao da realidade da
rede de sade mental, das residncias e dos
usurios, favorecidos agora por uma posio
menos atada aos papis e s hierarquias. Das
entrevistas pode-se depreender o espao de
circulao da palavra constitudo pelo comit, no qual se explicitava o que normalmente
no dito nos servios. Alm disso, a estratgia de compartilhar anotaes provenientes do acompanhamento dos pacientes possibilitou o conhecimento de novos aspectos
destes.
Tive dois encontros com o pesquisador Daniel. No
primeiro, ele trouxe um texto e neste ltimo encontro ele trouxe algumas perguntas. No, trouxe
umas falas de um morador e de um tcnico, e colocou em discusso para ver o que cada um falava,
e foi produtivo, foi muito legal. (Entrevistado 5).

Esse maior conhecimento de aspectos


dos usurios acompanhados trouxe contribuies para a dimenso clnica dos casos.

Participao e interdisciplinaridade: uma abordagem inovadora de meta-avaliao

medida que o itinerrio dos pacientes pelas


ruas ou nos prprios SRTs eram compartilhados, revelavam-se complexas alianas entre sintoma, circulao pela cidade, moradia,
demanda pelos servios e uso dos SRTs, ampliando a possibilidade de leitura dos casos
e, com isso, de desenho de projetos teraputicos por parte das equipes de sade.
A equipe comeou a ver a paciente Maria de uma
forma diferente. (...) A escuta pode no ser condicionada ao dia a dia, ser mais descontaminada. Acho
que alguns membros das equipes ganharam esta
viso, principalmente a enfermagem. Este foi um
tremendo ganho da pesquisa. (Entrevistado 5).

A maior compreenso do servio e sua


insero na rede, de aspectos subjetivos e
sociais dos pacientes, remetem a um importante desdobramento do processo avaliativo. Atestam-se, nesse caso, aprendizagens e
mudanas de posio causadas no propriamente pelos achados ou resultados finais da
avaliao, mas, sobretudo, pelo processo avaliativo em si, constituindo o que vem sendo
chamado de uso do processo ou, originalmente, de process use (PATTON, 1997; PRESKILL;
ZUCKERMAN; MATTHEWS, 2003). Nesse sentido, o
processo em si gerou efeitos importantes e
imediatos, com consequncias para as prticas cotidianas no servio, disparando conversas e mobilizando mais interesse pelo trabalho em rede na sade mental local:
A partir da pesquisa, a gente consegue tirar uma
viso mais ampla do servio, como se fosse uma
superviso institucional. No claramente como uma
superviso, mas o pesquisador Daniel chega e nos
pontua, e isso, e aquilo, e a gente, se est envolvido
demais, no consegue ver. (Entrevistado 4).

Interdisciplinaridade
Para captar aspectos ligados interdisciplinaridade, optou-se por estratgia que
permitisse aos pesquisadores efetuarem

475

verdadeira apreciao da avaliao por eles


realizada, na qual os avaliadores analisam o
prprio processo, evitando entrevistas direcionadas e fechadas. Desse modo, a metaavaliao participativa deve colocar a teoria
participativa e interdisciplinar em prtica,
sobretudo se considerarmos que a teoria
existe na teoria; na prtica, ela no existe,
como afirmado por Latour (2004).

Um campo virtual
Os pesquisadores em questo passaram por
experincia na qual suas pretenses interdisciplinares e participativas foram confrontadas com contextos sociopolticos reais.
Nossa participao no primeiro seminrio
de pesquisa, que congregou todos os pesquisadores e trabalhadores envolvidos, permitiu o contato pessoal, nos primrdios da
pesquisa, no ano de 2009, em Santos (SP). A
partir da, o acompanhamento do cotidiano
da pesquisa se deu por meio da anlise das
interlocues entre os pesquisadores, com
base nos correios eletrnicos trocados em
lista virtual de conversaes.
A compilao desses correios eletrnicos,
trocados entre junho de 2009 e maro de
2010, gerou documento de mais de cem pginas, com centenas de mensagens nas quais se
discutem temas diversos, que vo do trabalho cientfico como pesquisador s relaes
institucionais com os servios e secretarias
municipais de sade, passando pelo acompanhamento dos estudantes bolsistas, a observao participante, os cuidados para entrada
nas moradias e os desafios de incluir os usurios nas decises e apreciaes compartilhadas, entre outros, evidenciando conscincia
coletiva dos dilemas metodolgicos e ticos
oriundos da prtica no campo.
Entre agosto de 2010 e fevereiro de 2011,
contatamos os pesquisadores/avaliadores
envolvidos por meio de software para comunicao por voz e imagem, de maneira
gratuita, na internet (Skype), durante aproximadamente uma hora cada um. Foram

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FURTADO, J. P.; LAPERRIRE, H.; SILVA, R. R.

entrevistas semiestruturadas e inspiradas em


nossa experincia com os Grupos de Avaliao
Partilhada (ZIGA; LULLY, 2005). As questes examinavam as condies e os determinantes de
entrada no projeto, os modos de coordenao
do trabalho coletivo, os contatos com os outros
membros do grupo de pesquisa, as caractersticas do trabalho coletivo e os documentos gerados pela pesquisa avaliativa.

Caractersticas do trabalho coletivo


Afinal, como se dava o contato entre as diferentes reas? Houve um primeiro seminrio
aberto para expor as diversas perspectivas disciplinares e realizar deliberaes coletivas. Na
ocasio, contou-se com especialistas de cada
rea convidados a debater o projeto inicial.
No entanto, para o conjunto dos pesquisadores, no houve debate entre as reas. Cada um
apresentou seu modo de analisar em complementaridade ao trabalho coletivo, porm sem
confrontar as contradies entre as diversas
perspectivas avaliativas. Para que houvesse
realmente troca e permeabilidade, alguns entrevistados apontaram a necessidade de mais
tempo para a exposio e presena de mediadores. O fato que, para alguns entrevistados,
esse primeiro intercmbio prescindiu de um
debate realmente interativo entre as reas, que
possibilitasse a construo de compreenso
cruzada. No entanto, as comunicaes virtuais
parecem ter suprido parte das limitaes do
primeiro encontro presencial:
O Skype era a forma de ligar uns aos outros. Se tiver problema, podia discutir com vrias pessoas. O
Skype permitiu uma plataforma de encontros virtuais, que foi a melhor opo para esta pesquisa em
rede. (Entrevistado 8).

mais realista do trabalho emprico interdisciplinar, se levados em conta os ideais de interdisciplinaridade e participao normalmente presentes na literatura e na retrica
de congressos e similares. Um pesquisador
aponta que as categorias inicialmente utilizadas para definir os usurios a serem acompanhados mal adaptados e bem adaptados
s suas necessidades e condies de moradia, respectivamente so passveis de reviso. Afinal, pessoa adaptada frequentemente compreendida como adequada s
normas. Durante a pesquisa, foi necessrio
empenho para que esses critrios iniciais de
discriminao dos usurios acompanhados
no redundassem em noes equivocadas de
que um sujeito seria melhor do que o outro.
Embora a temtica da colaborao entre
reas esteja sempre presente nas recomendaes e nos textos sobre interdisciplinaridade, sua efetivao origina dvidas essenciais: como se faz pesquisa interdisciplinar?
Seria estar juntos em todas as etapas? Tudo
isso denota a construo de dois objetos de
pesquisa que talvez no estivesse to evidente para os pesquisadores desde o incio:
os modos de morar e habitar de pessoas com
TMG por um lado e, por outro, a reconstruo coletiva e interdisciplinar desse mesmo
objeto, que poderamos aqui caracterizar
como um segundo objeto. Ou seja, o relato
dos entrevistados parece indicar a existncia de um duplo trabalho oriundo da opo
claramente interdisciplinar da avaliao empreendida: primeiramente, aproximar-se e
analisar o objeto segundo as categorias prprias do campo para, depois, articular esse
trabalho com os demais, no esforo de construo de uma compreenso coletivizada e
polissmica.

A coleta e a anlise de informaes

A compreenso do objeto
de se notar que, no geral, os pontos de vista dos pesquisadores ofereceram uma viso

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O trabalho de campo envolveu pesquisadores e, sobretudo, graduandos e profissionais


contratados para a realizao de observaes
participantes. Esses ltimos privilegiaram a

Participao e interdisciplinaridade: uma abordagem inovadora de meta-avaliao

efetividade, seguindo o roteiro preconizado,


porm custa de uma atitude distante, segundo alguns pesquisadores, colhendo um
bom nmero de dados, mas no em suficiente
profundidade. Em contrapartida, os alunos de
graduao se engajaram com especial envolvimento na pesquisa, como afirmado por um
entrevistado:
Era emocionante esta forma de se comprometer
com a pesquisa e a populao, sem a distncia cientfica e uma tomada de posio. Houve implicao
do sujeito: a emoo como motor da pesquisa. (Entrevistado 7).

Os graduandos apresentaram uma abordagem mais prxima, um investimento subjetivo maior, de tal maneira que colheram um
material enorme e personalizado. Por exemplo, quando notaram que o tema das relaes
sexuais estava excludo dos questionamentos
e inseriram discusses dessa natureza com os
usurios acompanhados. Isso levou um pesquisador a questionar: Qual , ento, a atitude
desejvel para os assistentes de pesquisa: distante (objetividade) ou engajada (subjetividade)?
O maior engajamento dos graduandos no
foi avaliado igualmente pelos pesquisadores.
Parte deles identificou a a possibilidade de
verdadeiro conhecimento das questes que
atravessavam o cotidiano dos pacientes acompanhados, sendo que outros investigadores criticaram a falta de distanciamento presente nos
relatrios. Porm, permaneceu a questo: afinal, como acompanhar a rotina domstica de
outrem sem proximidade? Proximidade que,
frequentemente, suscitou demandas dos usurios e mesmo dos cuidadores endereadas aos
pesquisadores, gerando insegurana nestes ltimos sobre a opo em intervir ou no.
Os pesquisadores descrevem diversas maneiras complementares utilizadas para recolher os dados: relatos dos pacientes acompanhados a partir da viso de fotografias de seu
local de morada e do entorno; intervenes imprevistas como, por exemplo, as anotaes feitas por um morador no caderno de anotaes

477

de campo esquecido sobre a mesa; e o uso de


interfaces, compreendidas por Baltazar et al.
(no prelo) como
(...) instrumentos de mediao, que separam e conectam pessoas e espaos, sem determinar a natureza dessa separao ou conexo. Elas devem possibilitar que os habitantes de um espao deixem de ser
apenas usurios e adquiram maior autonomia nos
seus processos cotidianos de produo desse espao.

Ou seja, o conceito de interface possibilitou


acompanhar os desdobramentos de elementos
inseridos no contexto como, por exemplo,
os modos como foram recebidos e inseridos
no espao da moradia os pequenos vasos de
flores com que os pesquisadores presentearam
os moradores. A partir da, pode-se observar
os modos de relao com o ambiente, com os
outros moradores, o imaginrio de casa, dentre
outras coisas.
Em certo momento das entrevistas, solicitou-se aos pesquisadores que descrevessem
a redao das anlises por rea e discorressem sobre a relevncia dos relatos de campo.
Considerando que, no momento das entrevistas, a pesquisa avaliativa abordada estava em
curso, emergiram dvidas sobre a articulao
final ou o produto conjunto da mesma: Tenho
dvida se faremos mesmo uma juno ou apenas
anlises paralelas, afirmou um entrevistado,
refletindo uma dvida comum sobre como integrar as diferentes reas em um mesmo texto.
Outro desafio relatado provm do fato de que a
maior parte do campo foi feito por graduandos
ou pesquisadores contratados. De certa forma,
isso constituiu fonte secundria para os pesquisadores, uma vez que os mesmos no acompanharam pessoalmente todas as observaes
participantes, entrevistas e grupos focais.

A pesquisa fica para quando d tempo


De maneira inesperada, surgiram pontuaes, da parte dos entrevistados, sobre o
modo como a presente pesquisa foi inserida no contexto geral da vida profissional de

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FURTADO, J. P.; LAPERRIRE, H.; SILVA, R. R.

cada pesquisador. Via de regra, o desenvolvimento dessa avaliao se somou ao universo maior das muitas atribuies de cada
um deles j existente, sem reduo das tarefas anteriores, levando-se constatao de
que o projeto necessitava de mais tempo do
que se podia oferecer na real ou que a pesquisa ficava para quando dava tempo.
O envolvimento com o projeto de pesquisa avaliativa relembrou o dilema entre o que
o pesquisador quer fazer e a necessidade de
produtividade no mbito acadmico. Tinha
ingenuidade de imaginar que teria a disponibilidade mais que podia, disse um pesquisador, argumentando que eram incompatveis o que se esperava dele e o que ele podia
fazer realmente. O tempo de investimento
exigia muito mais do que as quatro horas fixadas no protocolo inicial da pesquisa.

Desafios metodolgicos e
interdisciplinares
Durante as observaes, um pesquisador
tomou conscincia das condies de trabalho dos cuidadores: O projeto tem levado em conta os usurios, todavia tinha que
atentar s condies de trabalho dos cuidadores, que se ficam enlouquecidos com a carga. Isso tambm foi afirmado por outro
pesquisador:
Com o tempo, se transforma o olhar sobre o cuidador dentro das moradias. Se, no incio, eram
vistos como aqueles que reproduziam as condies manicomiais, no meio do caminho, mudamos este julgamento para uma imagem mais
nuanada do trabalhador. (Entrevistado 10).

Para outro pesquisador, a prpria necessidade da pesquisa avaliativa ficou em questo: s vezes, o problema parece to bvio,
evidente: os cuidadores das unidades so sobrecarregados e mal remunerados. Fazem de
faxina a ajuda psicolgica para os moradores. Ocorreram ainda dilemas ticos, quando a observao participante capta situaes

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potencialmente obscuras: Uma vez, vi um


morador dar cem reais ao cuidador para comprar uma cerveja. Seria o papel do pesquisador se preocupar sobre o que o cuidador faria
com o troco desse dinheiro e julg-lo?
Se h interrogao sobre o objeto da pesquisa avaliativa, igualmente h duvidas quanto ao quadro terico da avaliao: Muitas
vezes, se usam um modelo de pesquisa avaliativa com origem no contexto europeu. Porm,
teria uma forma de avaliar para dar conta do
contexto social e cultural brasileiro?
A partir das experincias empricas, os
pesquisadores entrevistados demonstraram
lucidez e realismo sobre a inteno terica de interdisciplinaridade. Como abordar
o problema, juntar os mtodos de pesquisa,
escolher as categorias temticas privilegiadas para os roteiros de entrevistas e observaes? Como estabelecer uma relao entre duas abordagens? Certas disciplinas tm
maior proximidade entre si, como a sade
coletiva e a antropologia, o que nao acontece
entre a arquitetura e a psicanlise. Para um
pesquisador, haveria convergncias e divergncias entre as disciplinas nas formas de
contextualizar e abordar a habitao. Cada
um d a sua contribuio, mas como as peas se encaixam? Como fabricar um mvel
com mltiplos artesos?, ilustra um pesquisador. A interdisciplinaridade seria assim
como um polgono cujas diferentes faces devero tornar-se um nico plano por meio dos
debates entre as reas?, indaga este mesmo
pesquisador.
As dificuldades de articulao se deram,
sobretudo, no plano epistemolgico, uma
vez que no havia propriamente disputas
concretas entre as reas, conforme reconhecem os entrevistados. Essa ausncia de
conflitos parece provir do fato de que as
disciplinas envolvidas situam-se distncia
suficiente para evitar disputas, como normalmente acontece entre aquelas cuja relativa proximidade implica superposies
entre eventuais clientes ou na produo
terica.

Participao e interdisciplinaridade: uma abordagem inovadora de meta-avaliao

Concluses
Sob o ponto de vista da participao de no
especialistas no processo avaliativo empreendido, a implementao de frum para
efetivao da mesma ficou restrita a um dos
trs campos nos quais se desenvolveram os
trabalhos. O nico comit implementado foi
constitudo essencialmente por trabalhadores da assistncia, prescindido de usurios
e outros grupos de interesse, por evidente
dificuldade dos profissionais de compartilhar o espao com os pacientes. Nveis hierrquicos superiores (como a coordenao
municipal de sade mental) tambm no
integraram o comit por opo prpria, diminuindo as chances de efetiva assimilao
dos resultados pelos chamados tomadores
de deciso. Conforme j afirmado, por um
lado, restringiram-se as perspectivas possveis a um s grupo e, por outro, possibilitou-se que este mesmo grupo aprofundasse
as questes que lhe eram prprias. No entanto, deve-se ressaltar que boa parte das
questes referentes ao objeto da pesquisa
j haviam sido pr-definidas por ocasio do
envio do projeto ao CNPq, restando ao frum agregar novas perguntas e questes, e
acompanhar o andamento da pesquisa e seu
gradativo processamento. Houve intenso e
significativo uso de elementos colaterais
do processo avaliativo, como mais conhecimento das necessidades dos pacientes e das
questes que eles enfrentam fora dos servios, com repercusses para a conduo
clnica dos casos. Houve o fornecimento de
subsdios compreenso e conduo dos
casos acompanhados, e especial aproximao da temtica da habitao e suas relaes
por parte dos trabalhadores, configurando
importante uso do processo, conforme
chamado na literatura especializada (PATTON,
2011; PRESKILL; TORRES, 1999).

Sob o ponto de vista da busca de efetivao de um processo avaliativo interdisciplinar, a insero de pesquisadores de quatro
reas distintas, da formulao ao trmino

479

do processo, bem como a estruturao de


modo nico de formao da informao em
campo, gerando um mesmo material utilizado por todos os pesquisadores, constituiu
base slida para a construo de interaes
interdisciplinares. A partir da, no entanto,
o rompimento de fronteiras disciplinares
tornou-se desafio importante, como atesta
o primeiro seminrio, caracterizado pela
pouca troca entre as reas, segundo os pesquisadores. O trabalho interdisciplinar implicou no estabelecimento de um segundo
objeto: para alm daquele abordado por
cada disciplina, de acordo com suas categorias tericas e empricas, constituiu-se novo
objeto a ser construdo, a partir das distintas contribuies advindas da antropologia,
da arquitetura, da psicanlise e da sade
coletiva.
As principais indagaes e questes surgidas no processo sobre como efetivar
trabalho interdisciplinar; o receio da perda da identidade disciplinar de alguns trabalhadores de campo; as dvidas sobre a
possibilidade ou no de articular os conhecimentos gerados; e mais ou menos interao entre certas disciplinas, entre outras
s fazem atestar o encontro de intenes
interdisciplinares com o mundo das prticas, caracterizando a busca pela realizao
de colaborao entre as reas em campo. Ou
seja, emergiram questes dessa natureza
justamente porque efetivo trabalho interdisciplinar estava em curso.
No ltimo captulo do relatrio final elaborado pelo meta-avaliando, cada uma das
reas, em separado, apresenta suas principais consideraes e concluses, marcando
seus contornos e modus operandi, denotando a possibilidade de trabalho conjunto
entre diferentes campos. E, neste mesmo
captulo, as quatro reas convergem e elaboram conjuntamente 13 pontos problemticos encontrados no objeto avaliado e
possveis meios de superao, indicando
capacidade de articulao e convergncia.
Diferenciao e convergncia, delimitao

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FURTADO, J. P.; LAPERRIRE, H.; SILVA, R. R.

de contornos e capacidade de articulao


dessa natureza exibem especial capacidade de levar a bom termo um trabalho avaliativo baseado na cooperao entre reas
distintas.

O desafio de implementar processos avaliativos participativos e interdisciplinares


implica na considerao e no enfrentamento de algumas das questes oriundas da avaliao aqui analisada. s

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Recebido para publicao em maro de 2014


Verso final em junho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: CNPq (processo 314870/2009-1)

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 468-481, JUL-SET 2014

482

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Como os profissionais de sade atendem


mulheres em situao de violncia? Uma
anlise triangulada de dados
How health professional assist women experiencing violence? A
triangulated data analysis
Mariana Hasse, Elisabeth Meloni Vieira

RESUMO Analisa o conhecimento de profissionais sobre violncia contra a mulher, e condu-

tas e encaminhamentos realizados por eles, a partir da anlise triangulada dos dados de 221
questionrios e 23 entrevistas, aplicados a mdicos e enfermeiros. Condutas adequadas so realizadas, mas so insuficientes devido complexidade do problema da violncia, assim como
ocorre com os encaminhamentos. A violncia de gnero deve ser abordada na formao de
profissionais de sade, processo que deve continuar nos servios, objetivando sensibilizar e
preparar esses profissionais para lidar com o tema. Desenvolver atividades preventivas e identificar a rede de proteo contra a violncia urgente para o enfrentamento do problema.
PALAVRAS-CHAVE Violncia contra a mulher; Pessoal de sade; Educao em sade; Ateno

Primria Sade; Humanizao da assistncia.


ABSTRACT This article analyzes the knowledge of professionals on violence against women and

the attitudes and referrals made by these professionals, using a triangulated data analysis of 221
questionnaires and 23 interviews, that was applied in doctors and nurses. Adequate procedures
are performed, but are insufficient due to the complexity of the problem of violence, as occur
with referrals. Gender-based violence must be addressed in the training of health professionals,
a process that should continue in services with the aim of raising awareness and prepare them
to deal with. To identify the network protection against violence and its articulation is urgent in
addressing the problem.
Doutoranda

em
Enfermagem pela Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, da Universidade de
So Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
mhasse@usp.br

KEYWORDS Violence against women; Health personnel; Health education; Primary Health Care;

Humanization of assistance.

Professora

Associada
do Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
bmeloni@fmrp.usp.br

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140045

Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados

Introduo
A violncia contra a mulher um tema que
durante muito tempo foi tratado como pertencente apenas s esferas do direito e da
segurana pblica. At recentemente o campo da sade olhava para tal fenmeno como
mero espectador, um contador de eventos, um reparador dos danos provocados.
Ao final da dcada de 1990, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da
Sade (MS) assumiram, em diversos documentos e portarias, a questo da violncia
contra a mulher como um grave problema de
sade pblica devido sua grande prevalncia e s consequncias para as pessoas (VIEIRA;
PERDON; SANTOS, 2011).

Nos ltimos anos, vrias medidas foram


tomadas com o intuito de prevenir e combater o problema. A Conveno de Belm do
Par estabelece que toda mulher tem o direito de viver em segurana e livre de violncia.
Em 2003, foi criada a notificao compulsria (Lei n 10.778) dos casos de violncia
contra as mulheres atendidas em servios de
sade (BRASIL, 2003).
O Brasil signatrio da Conveno
para a Eliminao de Todas as formas de
Discriminao contra a Mulher e, para dar
cumprimento a esta, foi publicada, em 2006,
a Lei n 11.340 (Lei Maria da Penha). Ela define os tipos de violncia domstica contra a
mulher, oferece penas mais duras aos agressores e cria mecanismos de maior proteo
judicial e policial s mulheres em situao
de violncia. Diversas aes transversais
so previstas pela Lei e, em consonncia a
ela, a Secretaria de Polticas para Mulheres
publicou, em 2011, a Poltica Nacional
de Enfrentamento Violncia contra as
Mulheres (BRASIL, 2011).
Dois aspectos so importantes para a violncia ser entendida como pertencente ao
campo da sade: a ampliao do conceito
de sade, que considera qualquer agravo e
ameaa vida, s condies de trabalho, s
relaes interpessoais e qualidade de vida

483

como parte de sua atuao; e o fato de a violncia afetar profundamente a vida e a sade das pessoas, alm de ter alto potencial de
morte (WHO, 2012).
Devido s consequncias da violncia sobre a sade, mulheres nessa situao so frequentadoras assduas dos servios de sade,
muitas vezes, o nico lugar em que procuram ajuda. Pelo menos 35% das queixas levadas por mulheres a esses servios esto ligadas violncia sofrida e os perpetradores
so seus parceiros ntimos em 88% dos casos
(LUDEMIR ET AL., 2008).

Em estudo populacional, encontrou-se


prevalncia de 27,2% de violncia fsica, alguma vez na vida, em mulheres na cidade de
So Paulo; e em 33,7% em mulheres na Zona
da Mata de Pernambuco (SCHRAIBER ET AL., 2007a).
A prevalncia da violncia encontrada especificamente entre usurias de servios de
sade ainda mais alta. Pesquisa realizada
em Unidades Bsicas Distritais de Sade da
cidade de Ribeiro Preto (SP) demonstra que
34,5% das mulheres j enfrentaram violncia
perpetrada por parceiro ntimo, pelo menos
uma vez na vida (VIEIRA; PERDON; SANTOS, 2011). Os
dados colhidos nos servios de sade do municpio de So Paulo (SP) (40,3%) (SCHRAIBER ET
AL., 2007b) e Porto Alegre (RS) (38%) (KRONBAUER;
MENEGHEL, 2005) so ainda maiores.
Apesar dos avanos nos ltimos anos,
decorrentes dos marcos legais e inovaes
polticas, milhes de mulheres brasileiras
continuam sofrendo violncia fsica, sexual,
psicolgica e econmica. As polticas nessa
rea enfatizam a extrema importncia do
atendimento adequado, em especial, nos servios de sade (BRASIL, 2006; BRASIL, 2011).
Sabemos que o papel do profissional de
sade bastante relevante nesse tipo de
atendimento e, por isso, desenvolvemos este
estudo, que teve por objetivo analisar os conhecimentos de profissionais mdicos e enfermeiros sobre algumas caractersticas da
violncia contra as mulheres, e as condutas
e encaminhamentos que realizam na rede
pblica do municpio de Ribeiro Preto (SP).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

484

HASSE, M.; VIEIRA, E. M.

Percurso metodolgico
Aplicou-se face a face um questionrio a todos os mdicos e enfermeiras dos setores
de clnica mdica, ginecologia e obstetrcia,
e pronto atendimento de cinco Unidades
Bsicas Distritais de Sade (UBDS) do
Sistema nico de Sade de Ribeiro Preto
(SP). Alguns dados do mesmo estudo j foram publicados (VIEIRA ET AL., 2009).
O questionrio uma verso adaptada do
instrumento usado em estudo realizado com
estudantes de medicina e mdicos residentes
(VICENTE; VIEIRA, 2009). Baseado em ampla reviso
da literatura, ele abordou o conhecimento, o
manejo de casos e atitudes em relao violncia de gnero. Aps pr-teste com 13 profissionais de outros servios, houve alteraes nas alternativas de resposta e algumas
reformulaes.
A aplicao dos questionrios realizouse entre agosto e outubro de 2007, por nove
entrevistadoras selecionadas e treinadas. Os
profissionais foram abordados em seus locais
de trabalho e, se no pudessem atend-las no
momento, era agendado um encontro para
outra ocasio. Caso o profissional no fosse
encontrado e no estivesse de frias ou em
licena, era procurado por mais duas vezes.
Alm disso, foram feitas entrevistas, com
roteiro semiestruturado, com 23 desses mesmos profissionais, escolhidos atravs da tcnica de bola de neve. O roteiro, elaborado
a partir da literatura, contemplava informaes demogrficas, formao e atividades
desenvolvidas, assim como percepes sobre
relaes de gnero, sobre a violncia contra
a mulher, atuao profissional diante desses
casos e o conhecimento para a realizao de
encaminhamentos (VIEIRA ET AL., 2013).
As entrevistas foram realizadas de junho
a agosto de 2007, aps pr-testes, nas unidades de atuao dos profissionais, que eram
abordados, apresentados ao projeto e, se
houvesse consentimento, entrevistados no
momento e local mais oportuno para cada
um. As entrevistas foram audiogravadas

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

e, posteriormente, transcritas na ntegra e


literalmente.
Apresentamos aqui alguns dados qualitativos e quantitativos sobre os conhecimentos
e prticas dos profissionais de sade em relao violncia de gnero, sob a forma de
anlise triangulada. Foram includas nessa
anlise as caractersticas dos profissionais,
o conhecimento sobre epidemiologia da violncia, a identificao desses casos e as vrias formas de atuao no atendimento de
mulheres em situao de violncia. Estas foram registradas em perguntas abertas e pscodificadas para tal anlise.
No quesito atendimento foram consideradas adequadas as seguintes aes: atendimentos de rotina; avaliao da necessidade
de exames complementares e uso de medicaes; escuta qualificada da situao; notificao para a vigilncia epidemiolgica e
registro em pronturio; profilaxia em caso
de violncia sexual; orientaes visando
segurana da mulher e ao rompimento da
situao de violncia; e solicitao de que o
companheiro se retirasse da sala durante a
consulta. A realizao de apenas uma dessas
condutas, mesmo sendo adequada, foi considerada insuficiente devido complexidade
da questo dos casos de violncia contra a
mulher. Foram consideradas condutas inadequadas: chamar a polcia; corresponsabilizar a mulher pela situao; buscar confirmao da situao de violncia; orientar para
que a mulher conversasse com o companheiro (agressor) sobre a situao vivida; e elaborar laudo pericial. Para essa classificao,
utilizamos legislao sobre o assunto (BRASIL,
2013) e documentos oficiais do Ministrio da
Sade e da Secretaria Especial de Polticas
para as Mulheres (BRASIL, 2011; BRASIL, 2006).
Os locais de encaminhamento foram retirados de uma cartilha elaborada para profissionais do Sistema nico de Sade (SUS)
e de um folder publicado no municpio de
Ribeiro Preto (SP) (PREFEITURA MUNICIPAL DE
RIBEIRO PRETO, 2003). Foram considerados adequados encaminhamentos para servios de

Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados

segurana pblica (Delegacia de Defesa


da Mulher (DDM) e Delegacia de Polcia
(DP), assistncia social (profissionais da
rede de servios do municpio e/ou servios do setor), hospitais credenciados para
atendimento a vtimas de violncia sexual (Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto USP), servios e/ou profissionais de sade mental (psiclogos, psiquiatras, ambulatrios
de sade mental), servios especializados (Servio de Atendimento Violncia
Domstica e Sexual (SEAVIDAS), servios
jurdicos (Defensoria Pblica e Ministrio
Pblico), Conselho Tutelar, profissionais
mdicos e enfermeiros, Casa Abrigo e organizaes no governamentais (ONG)
que trabalhassem com a temtica da violncia. Foram considerados inadequados
encaminhamentos para servios inexistentes ou encaminhamentos genricos, sem
especificaes ou orientaes claras.

Resultados
Formao dos profissionais
Dos 221 profissionais respondentes, 77%
eram mdicos e 23% enfermeiras; 53,8%
eram homens e 46,2% mulheres, com idade mdia de 38,6 anos e mediana de 36,5.
A maioria (90,5%) declarou-se branca, catlica (64,3%) e casada/em unio estvel
(52%). Esses profissionais tinham de 1 a
36 anos de formados, com tempo mdio
de 12,5 anos e mediano de 10 anos, sendo
a maior parte (68,8%) oriunda de universidades pblicas (tabela 1).
Em relao formao sobre como lidar
com a violncia, 116 (52,7%) profissionais
afirmaram que tiveram algum contedo
referente a esse assunto, sendo que destes,
88 (78,5%) o tiveram nos seus cursos curriculares. Mais de 90% (201) dos respondentes acreditam ser este um tema muito

485

importante para um profissional de sade.


Sobre a formao em servio para qualificar o atendimento nos casos de violncia, apenas 27% (61) dos entrevistados
referiram ter tido acesso a algum tipo de
capacitao, e encontrou-se diferena importante entre a formao de mdicos e
enfermeiros, sendo que estes ltimos tm
mais chance de terem sido treinados em
servio (p<0,018). A maioria dos profissionais (87% 193) pensa ser importante
abordar essa questo em servio. Uma mdica afirma a importncia de tal formao
em sua entrevista:
Precisa de formao, sim. Eu acho que a
gente muito mal educado nesse sentido.
A gente sabe tirar do risco de vida, mas no
sabe como ajudar, ou fazer a conexo pra
essa pessoa ter uma vida normal (Mdica 4,
36 anos).

Apesar disso, alguns profissionais entrevistados acreditam no ser necessrio esse


tipo de formao para a qualificao do
atendimento nos casos de violncia:
Treinar profissionais da sade para isso ridculo. Capacitar a ns por isso, no. Voc
tem que capacitar a polcia, voc tem que
capacitar os rgos de represso, mas ns,
no (Mdico 1, 55 anos).

Conhecimento epidemiolgico sobre violncia


Apesar da maioria dos respondentes referir que realizou atendimentos a mulheres
em situao de violncia, apenas 10 profissionais (3%) afirmaram que a porcentagem
das mulheres que sofrem violncia estaria
entre 30% e 40%, prevalncia encontrada
nas pesquisas. Tal dado revela que a maioria desconhece a alta prevalncia da violncia contra a mulher perpetrada por parceiro ntimo.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

486

HASSE, M.; VIEIRA, E. M.

Tabela 1. Frequncia absoluta e percentual das variveis sociodemogrficas dos profissionais entrevistados. Ribeiro
Preto (SP)
F

170

77%

51

23%

Masculino

119

53,8%

Feminino

102

46,2%

24 a 36

110

49,7%

37 a 47

57

25,9%

Mais de 48

54

24,4%

200

90,5%

21

9,5%

142

64,3%

Outras religies

60

27,1%

Sem religio/nenhuma

19

8,6%

Casado/unio estvel

115

52%

Solteiro

82

37,1%

Separado/divorciado

23

10,4%

Vivo

01

0,5%

Menos de 5 anos

83

37,9%

Entre 6 e 14 anos

44

19,2%

Entre 14 e 25 anos

70

32%

Mais de 26 anos

24

10,9%

Pblica

158

68,8%

Privada

63

31,2%

Varivel
Profisso
Mdico
Enfermeiro
Sexo

Idade (anos)

Cor da pele
Branco
Preto/pardo
Religio
Catlico

Situao conjugal

Anos de formado

Tipo de instituio

Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados

487

Tabela 2. Frequncia absoluta e percentual do nmero de acertos de profissionais mdicos e enfermeiros de Ribeiro
Preto (SP) a questes sobre o conhecimento epidemiolgico da violncia contra a mulher (VCM)
Afirmaes

N de acertos

% de acertos

Na maioria dos casos, a VCM


cometida por pessoas desconhecidas (F).

217 000

98,1%000000000

A maioria das mulheres em situao de violncia relata o fato ao


mdico ou profissional de sade em
Ribeiro Preto (SP) (F).

169 000

76,4%000000000

Uma em cada cinco mulheres que


frequentam servios de pr-natal
diz ser abusada pelo companheiro
(V).

60 000

27,1% 000000000

Poucas vezes em que a mulher


agredida h leso corporal (V).

36 000

16,2%000000000

Fonte: Elaborao prpria

Essa percepo pode ser exemplificada pelo depoimento colhido nas entrevistas
qualitativas: Muito pouco [mulheres que sofrem violncia]. O que a gente atende muito
na pediatria, as crianas, que so muitas molestadas (Enfermeira 4, 32 anos).
Tambm se observou que muitos profissionais desconhecem caractersticas epidemiolgicas da violncia. Frente a quatro
afirmaes sobre as quais foram perguntados se eram falsas ou verdadeiras, apenas
duas receberam ndices razoveis de acertos (98,4% e 76,9%), enquanto que nas outras duas, a proporo de acertos foi inferior a 30% (tabela 2).
Para cada acerto em tais afirmaes, atribuiu-se um ponto, de forma que o profissional poderia obter um total de quatro pontos.
Quase metade dos respondentes (47% 104)
no recebeu nenhum ponto; 101 (45,7%) receberam um ponto; 15 (6,8%), dois pontos; e
apenas um participante obteve trs pontos
(tabela 3).
Esse desconhecimento expresso nas
entrevistas quando alguns profissionais revelam, por exemplo, que, em sua opinio,
s casos de violncia em que h leses fsicas chegam aos servios de sade, pois as

mulheres estariam em busca de cura para tais


feridas: Chega sempre a pessoa: Oh, o cara
me atingiu, o cara me bateu, o cara me deu um
murro, o cara me jogou no cho. Chega o corte,
chega o politraumatismo (Mdico 1, 55 anos);
Quando tem dano de algum membro, quando
ela sente muita dor, ela vem. Agresso moral,
verbal no chega aqui (Enfermeira 2, 30 anos).
Embora a literatura refira que esta no a
ocorrncia da maioria dos casos, o destaque
que os entrevistados do a essa questo relaciona-se visibilidade da violncia. Para eles,
o corpo ferido, a existncia de hematomas e
fraturas o que possibilita a identificao da
violncia.
A dificuldade dos profissionais em reconhecer a violncia como possvel causa para
diversos sintomas que atendem diariamente
parece estar associado a esse desconhecimento epidemiolgico acerca da violncia,
que gera uma dificuldade de reflexo sobre
o problema. Alm disso, emoes causadas
pelas situaes de violncia, muitas vezes
vividas pelos prprios profissionais em suas
vidas pessoais, so outros fatores que podem
dificultar a reflexo: Ns tentamos racionalizar at a dor pra poder atender (Enfermeira
10, 45 anos).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

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HASSE, M.; VIEIRA, E. M.

Tabela 3. Frequncia absoluta e percentual da pontuao obtida pelos profissionais mdicos e enfermeiros de Ribeiro
Preto (SP) respondentes das questes sobre o conhecimento epidemiolgico da violncia contra a mulher (VCM)
Pontuao

Nenhum ponto

104

47% 00000000000

1 ponto

101

45,7% 00000000000

2 pontos

15

6,8% 00000000000

3 pontos

01

0,5% 00000000000

4 pontos

0 00000000000

Fonte: Elaborao prpria

O atendimento
Dos 221 profissionais entrevistados, 202
(90%) referiram ter atendido mulheres em situao de violncia e todos relataram algum
tipo de conduta ou encaminhamento (tabela
4). Destes 202 profissionais, 99 (49%) referiram ter realizado uma consulta clnica e algum encaminhamento para outro servio e/
ou profissional, 80 (39,6%) referiram apenas
a realizao da consulta clnica e 23 (11,4%)
afirmaram apenas ter encaminhado as mulheres, sem a realizao de nenhum tipo de
consulta clnica, mdica ou de enfermagem.
Dos 179 profissionais que referiram ter realizado consultas clnicas, 144 (80,4%) citaram
condutas tidas como adequadas nos casos de
violncia, 20 (11,2%) referiram condutas adequadas e inadequadas, e 15 (8,4%) citaram
condutas tidas como inadequadas. Destes,
quatro profissionais disseram no ter feito
nada, pois a mulher pediu sigilo, conduta tambm considerada inadequada.
Entre os profissionais que referiram ter
realizado consulta clnica, 70 (39%) citaram
a realizao de apenas um tipo de conduta, o
que, nos casos de violncia contra a mulher,
considerado insuficiente.
H o entendimento por parte dos profissionais entrevistados sobre sua responsabilidade diante dos casos de violncia identificados, alm de haver a percepo sobre a
necessidade de uma abordagem humanizada
que transcenda o modelo biomdico. Porm,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

parece haver uma inabilidade para agir de outra forma:


Tem muita coisa que a gente no sabe... O
que abordar primeiro, o que perguntar primeiro, o queenxergar primeiro, sabe? Assim, em parada, voc sabe o que voc tem
que fazer primeiro. Agora, assim na agressividade, difcil (Mdico 9, 30 anos)
Eu acho que o enfermeiro no muito preparado pra abordar. O mdico, menos ainda, a no ser pra atender a leso. complicado (Enfermeira 6, 33 anos).

Outros profissionais revelam prticas limitadas por uma lgica biomdica, que medicaliza a violncia: Se ela quer continuar
nessa vida, o problema dela. No meu. O
meu problema suturar o brao dela, certo?
(Mdico 12, 57 anos); Voc tenta responder
ao que aconteceu com a pessoa, dar conta da
agresso, usar algum medicamento, uma coisa talvez mais somtica mesmo (Enfermeiro
1, 55 anos); (...) fica subnotificado na receita
de Diazepan, Fluoxetina. Faz a terapia medicalizante e, de fato, voc no sabe o que est
acontecendo (Enfermeira 10, 45 anos).
Alguns profissionais acreditam que um
protocolo os orientaria melhor quanto ao
que fazer nos casos de violncia:
Pelo menos uma espinha dorsal onde voc trabalharia naquilo. E voc identificaria as coisas

Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados

489

Tabela 4. Frequncia absoluta e percentual dos atendimentos e encaminhamentos realizados por profissionais mdicos
e enfermeiros em Ribeiro Preto (SP) a mulheres em situao de violncia
Varivel

Profissional de sade referiu atendimento a mulheres em situao


de violncia
Sim

202

90% 0000000

No

19

10% 0000000

221

100% 0000000

Sim

99

49% 0000000

No

103

51% 0000000

202

100% 0000000

Sim

80

39,6% 0000000

No

122

60,4% 0000000

202

100% 0000000

Sim

23

11,4% 0000000

No

179

88,6% 0000000

202

100% 0000000

Sim

144

80,4% 0000000

No

35

19,6% 0000000

179

100% 0000000

Sim

109

89,3% 0000000

No

13

10,7% 0000000

122

100% 0000000

Total
Profissional de sade referiu conduta clnica e encaminhamento

Total
Profissional de sade referiu apenas condutas clnicas

Total
Profissional de sade referiu apenas encaminhamentos

Total
Profissional de sade referiu condutas clnicas adequadas

Total
Profissional de sade referiu encaminhamentos adequados

Total
Fonte: Elaborao prpria

sequenciais pra poder saber onde a pessoa deve ir,


a quem deve recorrer, como deve ser atuado (Mdico 14, 46 anos).

J outros profissionais acreditam que o


protocolo no benfico, uma vez que cada
caso um caso: Teria que ser um atendimento mais humanizado, mas no... sistemtico, protocolado. Vai fazer um protocolo para isso? No, isso bobeira (Mdico
7, 62 anos).

Os encaminhamentos
Dos 122 profissionais que referiram ter feito encaminhamentos nos casos de violncia
atendidos, 109 (89,3%) fizeram encaminhamentos considerados adequados, 9 (7,3%)
entrevistados fizeram encaminhamentos
inadequados e 4 (3,2%) fizeram encaminhamentos adequados e inadequados. Dos
109 profissionais que realizaram encaminhamentos adequados, 23,8% (26) o fizeram

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

490

HASSE, M.; VIEIRA, E. M.

para mais de um servio e/ou profissional.


J 76,2% (83) fizeram encaminhamentos
para apenas um servio ou profissional,
prioritariamente a DDM, o que considerado insuficiente nos casos de violncia contra a mulher, uma vez que ela pode no querer fazer uma queixa policial, embora ainda
necessite de orientao sobre os recursos
sociais existentes para o enfrentamento da
violncia.
O grande nmero de mdicos e enfermeiros que realizam encaminhamentos exclusivamente para a DDM pode sugerir que h
um entendimento da violncia como problema exclusivo de segurana pblica. O
fato de a DDM ser o servio de atendimento violncia mais antigo que h no Brasil,
tambm pode explicar a sua grande visibilidade para os profissionais.
Mesmo sendo o lugar para o qual os profissionais pesquisados mais encaminham as
mulheres, alguns trouxeram queixas sobre
o atendimento prestado pela DDM:
No um lugar assim especfico pra lidar com
isso, elas no tm capacitao, no adianta. Os
policiais no tm sensibilidade pra lidar com
esse problema, ento eu acho que esse o pior,
a pior coisa que acontece (Mdica 5, 29 anos);

Tem a delegacia da mulher, que ela disse


que fez vrios BOs, s que a polcia tambm
no faz nada. E ela continua apanhando
(Mdico 3, 52 anos).
Alguns profissionais acreditam que apenas setores especficos e especializados da
sade podem tratar a questo da violncia: No lidamos com isso. Se ela procurar, nenhum problema, manda pro psiclogo
(Mdico 12, 57 anos).
Muitas vezes, ela acha que a gente da
rea mdica e que pode... Mas, isso a a rea
do pessoal da sade mental que vai fazer uma
terapia de casal ou coisa assim (Enfermeira
4, 32 anos).
Porm, h tambm comentrios sobre
a dificuldade de acesso a esses servios

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

no municpio: Quando eu encaminho pra


sade mental, demora oito meses para ela
conseguir agendar... Ela no vai agendar
(Mdica 4, 36 anos).
Mesmo havendo o reconhecimento dos
problemas com os servios, os profissionais continuam encaminhando as mulheres algumas vezes, inclusive, sem realizar
nenhuma outra conduta. A seguinte fala
de um profissional exemplifica a impotncia que muitos sentem diante dos casos de
violncia: Procuro encaminhar pra algum
que entenda do assunto, porque voc pode
estragar mais (Mdico 7, 55 anos).
A questo de uma rede de atendimento
foi citada apenas por trs profissionais, todos da enfermagem. Ainda assim, as falas se
referiam apenas a redes da rea da sade, o
que nos d a entender que h um desconhecimento da ideia de rede intersetorial prevista pela Lei Maria da Penha.

Discusso
Embora os entrevistados fossem profissionais com anos de formao e de experincia bem dspares, no houve diferena
no acesso informao sobre a violncia
em decorrncia desse aspecto. O que indicou alguma diferena no acesso a tais informaes foi a categoria do profissional
(mdico ou enfermeiro). Em 2003, para a
implantao da ficha de notificao compulsria nas unidades de sade do municpio de Ribeiro Preto (SP), a Secretaria
Municipal da Sade realizou uma capacitao para os profissionais de sade no
qual foram abordados aspectos referentes
violncia contra a mulher e a ficha de notificao foi apresentada. Apesar de todos
os profissionais mdicos e enfermeiros da
rede terem sido convidados, apenas enfermeiros compareceram, o que poderia explicar tal diferena.
Diversas conquistas polticas e marcos
legais relacionados ao tema da violncia

Como os profissionais de sade atendem mulheres em situao de violncia? Uma anlise triangulada de dados

contra as mulheres foram publicados recentemente. Documentos especficos


foram lanados, como os manuais para
implementao e avaliao de aes de
preveno da violncia (OPAS, 2010; WHO, 2012)
e para a formao de redes de apoio (BRASIL,
2006). Tambm houve avanos em relao
Ateno Primria Sade com estratgias
como a Poltica Nacional de Humanizao
(BRASIL, 2004) e a criao dos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF) (BRASIL,
2008), ambos visando consolidao de
uma ateno integral sade to necessria para o atendimento dos casos de
violncia.
A integralidade, preconizada pelo SUS e
garantida pela Lei Maria da Penha, pressupe o desenvolvimento de uma capacidade
de resposta s necessidades de sade em
uma perspectiva ampliada e tem o sentido
de no segmentao das aes, sendo possvel atravs do acesso qualificado aos servios, de aes intersetoriais e prticas colaborativas entre profissionais (AYRES, 2009).
A realidade dos servios de sade no
que se refere a esse tema ainda bastante
insatisfatria e um dos problemas apontados pela literatura seria o despreparo dos
profissionais para atender adequadamente
s mulheres (PEDROSA; SPINK, 2011; KISS; SCHRAIBER,
2011; VICENTE; VIEIRA, 2009; DOLIVEIRA ET AL., 2009).

O desconhecimento da epidemiologia da
violncia contra a mulher perpetrada por
parceiro ntimo aumenta sua invisibilidade
(SCHRAIBER ET AL., 2007b).

Os currculos acadmicos da rea de


sade e mesmo os processos de formao
no mbito do trabalho parecem no ter se
adequado ao que proposto pelos documentos citados. Sabe-se que ainda h hegemonia do modelo biologicista na formao do saber em sade. Para alguns autores,
sem uma abordagem de temas transversais vinculados ao fenmeno da violncia,
como gnero, raa e classe social, h um
reforo de um conceito limitado de sade e
de prticas refns de modelos biomdicos

491

Como consequncia, a
assistncia fica limitada e circunscrita,
sem possibilidade de articulao com outros setores que poderiam ter respostas
possveis violncia.
Apesar dos profissionais terem, em sua
maioria, condutas e encaminhamentos
adequados e (re)conhecerem alguns servios de apoio existentes, no h relatos
de contato com tais servios, reunies
para discusso de casos, acompanhamento dos encaminhamentos realizados e/
ou procedimentos padro de referncia
e contrarreferncia. Assim, as usurias
acabam atendidas por vrias categorias
profissionais e setores que no reconhecem os limites e potencialidades uns dos
outros.
Para que esta realidade seja transformada, fundamental que o processo de trabalho permita e os profissionais estejam
aptos a uma relao dialgica com as mulheres, que passariam de objetos de interveno a sujeitos de uma relao, seja em
aes de promoo sade, de preveno
da violncia ou de cuidado aos agravos
causados.
H experincias relatadas que possuem
carter inclusivo e emancipatrio por darem
nfase na integralidade do cuidado e autonomia dos sujeitos envolvidos (mulheres e
profissionais). Tais experincias valorizam
a capacidade das pessoas de regerem suas
prprias vidas e geram intervenes que vo
alm do mero tratamento dos sintomas associados violncia (DOLIVEIRA ET AL., 2009).
O processo de corresponsabilizao
pelas tomadas de deciso e os encaminhamentos responsveis evitam a chamada Rota Crtica, processo descrito pela
Organizao Panamericana de Sade. Esse
fenmeno se refere exatamente situao
na qual o paciente faz uma trajetria de
idas e vindas a servios, repetindo os mesmos caminhos diversas vezes, sem resultar em nenhuma mudana, processo que
gera um desgaste emocional e uma nova
(PEDROSA; SPINK; 2011).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

492

HASSE, M.; VIEIRA, E. M.

vitimizao das mulheres, que acabam desistindo de procurar ajuda (DOLIVEIRA ET AL., 2009).
A construo de redes de servios para o
enfrentamento da violncia contra as mulheres se constitui em uma das estratgias mais
relevantes e desafiadoras para lidar com um
problema multifacetado como esse, j que
fortalece as mulheres e tambm os profissionais, pois se sentem amparados e encorajados a agir.

Concluses
O atendimento violncia dentro dos
preceitos do SUS de integralidade e intersetorialidade ainda requer mais investimentos no desenvolvimento de um conhecimento que permita a sua efetivao.
Possivelmente, isso poder ocorrer com o
compromisso de implantao das polticas
vigentes. s

Referncias
AYRES, J. R. C. M. Organizao das aes de ateno

saudelegis../gm/2008/prt0154_24_01_2008.html>.

sade: modelos e prticas. Saude soc., So Paulo, v. 18,

Acesso em 02 fev. 2014.

supl. 2 Apr./June 2009.


______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
BRASIL. Decreto n 7958, de 13 de Maro de 2013.

Sade. Departamento de Aes Programticas

Estabelece diretrizes para o atendimento s vtimas de

Estratgicas. Ateno integral para mulheres e ado-

violncia sexual pelos profissionais de segurana pblica

lescentes em situao de violncia domstica e sexual:

e da rede de atendimento do Sistema nico de Sade.

matriz pedaggica para formao de redes. Braslia:

Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia,

Editora do Ministrio da Sade, 2006.

13 de maro de 2013 (a). Disponvel em:<http://www.


planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-014/2013/Decreto/

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Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao.


HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao.

______. Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003.

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Recebido para publicao em outubro de 2013


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: CNPq processo n 403103/05-3; projeto
Rede de proteo a mulheres em situao de violncia em
Ribeiro Preto, SP, financiado pela FAPESP processo n
2012/51309-9.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 482-493, JUL-SET 2014

494

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Cuidando do familiar com transtorno mental:


desafios percebidos pelos cuidadores sobre as
tarefas de cuidar
Taking care of relative with mental disorder: perceived challenges by
caregivers about the tasks of caring
Leonardo Martins Kebbe1, Lgia Beatriz Romeiro Rse2, Regina Clia Fiorati3, Regina Yoneko
Dakuzaku Carretta4

RESUMO Cuidar de um familiar com transtorno mental exige que o cuidador auxilie nas diver-

sas atividades cotidianas, gerando dificuldades para quem cuida. Buscou-se conhecer como o
cuidador ajuda o familiar nessas atividades e como percebe o cuidado. Foi realizado um estudo qualitativo com oito cuidadores de familiares assistidos em Hospital Dia, sendo os dados
coletados em dois grupos focais e submetidos anlise temtica de contedo. Foi observado
que a ajuda ao ente cuidado envolve sobrecarga pelo acmulo de funes desempenhadas e
pelo despreparo do cuidador, sinalizando que os equipamentos de sade mental necessitam
intervir na sade do cuidador e capacit-lo para a oferta de cuidados.
1 Doutor

em Enfermagem
em Sade Pblica pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.Professor da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
kebbe@fmrp.usp.br
Graduada em Terapia
Ocupacional pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
ligiabeatrizrrose@hotmail.
com
2

3 Doutora

em Cincias pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.Professora da
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
reginacf@fmrp.usp.br

PALAVRAS-CHAVE Sade mental; Cuidadores; Atividades cotidianas.


ABSTRACT Caring for a relative diagnosed with a mental disorder requires the caregivers as-

sistance in several daily activities, causing difficulties for those who take care. Caring results in
difficulties for those who assume take care. The aim is to learn how caregivers help in daily activities and how they perceive the provided care. A qualitative study was performed with eight
caregivers of assisted relatives in a Hospital Day. Data were collected in two focal groups and
submitted to the contents thematic analysis. It has been observed that the care provided to the
relative involves an overload by the accumulation of functions performed by the caregivers unpreparedness, indicating that mental health equipments need to intercede in caregivers health
and enable them to improve the quality of life and care offer.
KEYWORDS Mental health; Caregivers; Daily activities.

4 Doutora

em Engenharia
de Produo pela
Universidade Federal de
So Carlos (UFSCar)
So Carlos (SP), Brasil.
Professora da Universidade
de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
reginadc@fmrp.usp.br

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 494-505, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140046

Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar

Introduo
A Reforma Psiquitrica brasileira pode ser
concebida como um conjunto de aparatos jurdicos, administrativos e legislativos direcionado para a desinstitucionalizao de pessoas
com transtornos mentais, a qual aponta para
a desconstruo do paradigma tradicionalista
da psiquiatria e do modelo hospitalocntrico,
concomitante construo de novos servios
de ateno em sade mental (CAMPOS; SOARES,
2005).

Balizados pela Poltica Nacional de Sade


Mental, atravs da lei 10.216/02, equipamentos de sade mental como os Hospitais Dia
(HD), os ambulatrios, as unidades psiquitricas em Hospital Geral, os Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS), os Servios Residenciais
Teraputicos (SRTs) e as Estratgias de Sade
da Famlia (ESF) devem ser organizados
em uma rede hierarquizada de sade mental
(CARDOSO; GALERA, 2011).

Esses equipamentos ofertam estratgias


teraputicas para a assistncia contnua s
pessoas em sofrimento psquico, priorizando
a ateno quelas com transtorno mental grave e persistente. As intervenes buscam prover os usurios do contato familiar e da participao no territrio e na comunidade onde
vivem (JORGE ET AL., 2003; LANCETTI; AMARANTE, 2006).
Segundo Silva e Sadigusky (2008), com a
extino gradual dos hospitais psiquitricos,
o controle sobre as internaes e a organizao de uma rede hierarquizada de servios de
sade mental, de base comunitria e menos
restritiva, observa-se maior permanncia diria dos usurios em casa, em convvio com
seus familiares. Essa aproximao familiar
uma relevante conquista da desinstitucionalizao, mas se constata que os familiares, muitas vezes despreparados, se deparam com desafios ao assumirem o papel de cuidadores do
parente em sofrimento mental.
Para Souza, Wegner e Gorini (2007), o cuidado uma cincia praticada em instituies de sade por profissionais especializados e por pessoas leigas no mbito familiar e

495

comunitrio. O familiar pode auxiliar o ente


em sofrimento psquico nos cuidados que
visem objetivao de suas atividades cotidianas: o autocuidado, o trabalho, o lazer e a
participao sociocultural ampliada, nos contextos domiciliar e comunitrio. Nesse sentido, desenvolve um papel colaborativo na assistncia ao paciente junto aos profissionais
dos equipamentos de sade mental (ALMEIDA ET
AL., 2010).

Soares e Munari (2007) referem que o cuidado ao familiar acometido implica considerar:
a transformao da pessoa outrora conhecida, a lida com comportamentos (de isolamento, autodestruio, agressividade) e hbitos
inadequados de higiene, os quais podem gerar nos cuidadores ansiedade, raiva, culpa e
medo. Acrescem-se s funes dos cuidadores acompanhar regularmente os familiares
aos servios de sade, administrar a medicao, fornecer-lhes suporte social, arcar com
gastos dos tratamentos e superar as dificuldades dessas tarefas (SOUZA-FILHO ET AL., 2010).
Assim, os cuidadores predispem-se ao
desenvolvimento de sofrimento mental e
comprometimento da vida social, ocupacional e financeira, pois as demandas da pessoa
com transtorno mental podem tornar-se uma
experincia vivida com sobrecarga para o
cuidador.
O conceito de sobrecarga envolve duas dimenses: a sobrecarga objetiva e a subjetiva.
A sobrecarga objetiva relacionada ao desempenho das tarefas de assistncia ao paciente e
da superviso dos seus comportamentos problemticos. Refere-se, tambm, aos transtornos e s restries da vida scio-ocupacional
dos familiares, assim como ao impacto financeiro. A sobrecarga subjetiva diz respeito s
percepes e aos sentimentos dos familiares,
tais como suas preocupaes com o paciente,
a sensao de peso a carregar e de incmodo ao exercer algumas das funes do papel
de cuidador (BANDEIRA; BARROSO, 2005; BARROSO;
BANDEIRA; NASCIMENTO, 2007).

Intervenes psicossociais so necessrias


para o alvio da sobrecarga e a melhora de sua

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496

KEBBE, L. M.; RSE, L. B. R.; FIORATI, R. C.; CARRETTA, R. Y. D.

qualidade de vida, devendo favorecer a expresso das mltiplas questes vividas pelos
cuidadores e acolh-los, sendo a escuta uma
estratgia importante na ateno a essa populao (SOUZA-FILHO ET AL., 2010).
Este estudo prope a participao de familiares cuidadores em grupos estruturados
para a reflexo compartilhada sobre o papel
do cuidador e o que est envolvido no oferecimento de cuidados pessoa com transtorno mental no mbito familiar. Grupos focais foram adotados como instrumento de
coleta de dados, tendo sido balizados pelas
questes norteadoras: que dificuldades os
familiares identificam nos cuidados despendidos? Essas dificuldades se configuram enquanto sobrecarga subjetiva e objetiva? Que
estratgias os cuidadores empregam para lidar com as dificuldades?

Objetivos
GERAL: Compreender como o familiar cuidador ajuda a pessoa com transtorno mental em atividades cotidianas autocuidado,
trabalho e lazer; e as percepes que elabora
acerca do cuidado oferecido.
ESPECFICOS: Identificar as dificuldades dos cuidadores segundo sua percepo,
classificando-as quanto aos tipos de sobrecarga (objetiva e subjetiva), e identificar as
estratgias utilizadas por eles para minorar
as dificuldades.

Mtodo
O estudo realizado foi do tipo qualitativo-descritivo, considerando os valores, os significados, as crenas, as motivaes e as aes dos
familiares diante das pessoas com transtornos
mentais das quais cuidam questes centrais
e subjetivas inviveis de acesso mediante uma
abordagem quantitativa (MINAYO, 2001).
A pesquisa foi realizada em um HD em
sade mental, vinculado a um Hospital

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 494-505, JUL-SET 2014

Escola do interior do Estado So Paulo.


Trata-se de um equipamento de sade mental para a hospitalizao parcial de pessoas
com transtornos mentais em crise aguda ou
reagudizada. A permanncia dos usurios no
servio de at 45 dias. So oferecidas estratgias teraputicas por equipe multidisciplinar, com atendimentos grupais e individuais
de enfermagem, psiquiatria, psicologia e terapia ocupacional, incluindo, tambm, reunies com os familiares de usurios e grupos
comunitrios.
Para a seleo de sujeitos, foi contatado
um familiar cuidador de cada usurio, por
ser considerado, na famlia, o cuidador referencial. Buscou-se essa informao com
os prprios familiares dos usurios do HD,
acessando-os (durante um ms) em sala de
espera, por telefone e durante a realizao
dos grupos de famlia. Essa seleo seguiu os
critrios: ser cuidador residente no municpio onde os dados foram coletados; ser cuidador de um familiar com transtorno mental
em episdio de crise reagudizada, em tratamento no HD pela segunda vez, em um perodo de dois anos; ser cuidador maior de 21
anos. Os cuidadores foram arrolados como
participantes independentemente do diagnstico do familiar, por se considerar que o
cuidado de uma pessoa em sofrimento psquico perpassa uma diversidade de questes no necessariamente atreladas a uma
categoria nosolgica especfica. Durante a
realizao deste estudo, as dezesseis vagas
disponveis no HD estavam ocupadas. Desse
modo, 16 cuidadores referenciais foram contatados para participar da pesquisa, seguindo-se a relao: um cuidador por paciente.
Considerando a disponibilidade individual de participao e os critrios de seleo
adotados, obtiveram-se oito participantes,
nmero suficiente ao atentar para a abordagem qualitativa de pesquisa e para as caractersticas do local onde foi desenvolvida. A
opo por somente dois grupos focais justifica-se pela inteno de no interferir na organizao das rotinas de cuidados do HD.

Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar

Obteve-se a autorizao para a realizao


do estudo no Comit de tica em Pesquisa
do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto, da Universidade
de So Paulo, sob o processo 1591/2009. A assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido (atendendo resoluo 196/96,
do Conselho Nacional de Sade) foi feita antes do incio das atividades do primeiro grupo focal.
Para a preservao dos nomes dos participantes, optou-se por apresentar somente seus depoimentos, considerando que a
unidade de anlise do grupo focal o prprio grupo e no cada participante, tal como
apontado por Gondim (2003). Assim, as opinies esboadas foram referidas, para efeito de
anlise, como pertencentes ao grupo.
Sob coordenao do primeiro autor deste
estudo, cada grupo reuniu-se uma vez por
semana, com durao aproximada de uma
hora e cinquenta minutos. No incio de cada
encontro, foi solicitado que cada participante dissesse nome, idade, ocupao e o
nome do familiar sob sua responsabilidade,
atendido no HD. No primeiro grupo focal,
o tema proposto foi Ser cuidador: desafios,
expectativas e estratgias; e, no segundo
grupo, discutiu-se o assunto Auxiliando
nas atividades cotidianas do parente com
transtorno mental. O coordenador realizou
intervenes verbais nos momentos em que
os partcipes desviavam a discusso dos temas propostos.
Os depoimentos dos participantes foram
integralmente gravados e transcritos. Para
a anlise dos dados, foi empregada a anlise
temtica de contedo, proposta por Bardin
(2004). Foram realizadas leituras exaustivas
dos dados brutos transcritos, o que possibilitou identificar e agrupar ncleos temticos
comuns nos depoimentos colhidos, depreendidos de cada tema discutido nos grupos.
Nos resultados, os dados foram apresentados
da seguinte forma: Tema 1. Ser cuidador:
desafios, expectativas e estratgias (unidades temticas sentimentos de tristeza

497

e de impotncia; suporte familiar precrio;


exausto emocional e fsica; lida com o paciente em casa; atividades cotidianas comprometidas). Tema 2. Auxiliando nas atividades cotidianas do parente com transtorno
mental (unidades temticas realizao das
atividades cotidianas dos familiares acometidos; sintomas psiquitricos; discriminao
social; ajuda insuficiente do equipamento de
sade mental; grupos enquanto ferramenta
de cuidados).

Resultados
A faixa etria dos participantes era de 23 a 59
anos, dois deles do sexo masculino e seis do
sexo feminino, sendo todos alfabetizados. As
ocupaes profissionais exercidas pelos participantes eram: funcionrio pblico, auxiliar administrativo, pedreiro, tcnico em informtica, vendedor e empregada domstica.

Tema 1. Ser cuidador: desafios, expectativas e estratgias


SENTIMENTOS DE TRISTEZA E DE IMPOTNCIA

Na condio de cuidadores de familiares


com transtornos mentais, os sujeitos estudados se defrontaram, nos grupos focais, com o
prprio sofrimento resultante do papel por
eles assumido. Referiram sentirem-se tristes
e inbeis para lidar com os comportamentos
autoagressivos do familiar com transtorno
mental em crise:
Aconteceu com ela uma vez, tambm, de comprar
remdio por conta e tomar, e chega um belo dia
que d uma crise, descobre e toma tudo de uma
vez com bebida alcolica. Essa parte triste.
Ela pegou duas agulhas de tric e foi se furando
nas pernas, e disse que ia morrer igual ao av. E
como que o av morreu? Sem as duas pernas. Ela
est toda cheia de hematomas nas pernas.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 494-505, JUL-SET 2014

498

KEBBE, L. M.; RSE, L. B. R.; FIORATI, R. C.; CARRETTA, R. Y. D.

SUPORTE FAMILIAR PRECRIO

Os cuidados oferecidos ao ente em sofrimento psquico por somente um cuidador


do grupo familiar deram-se pela falta de
opo desse cuidador em poder compartilhar suas tarefas com a famlia. Diante da
resistncia imposta pelo grupo familiar,
advinda de preconceito e desinformao
sobre o transtorno mental questo objetivada na rejeio e no abandono do doente
e tambm do seu cuidador assinalou-se a
percepo dos cuidadores sobre a fragilidade das relaes familiares:
Para a famlia, no existe essa coisa de depresso, ento, s visita ou telefona para a gente
uma vez por ms, e olhe l. Infelizmente, no te
ajuda, e, sim, o seu vizinho

EXAUSTO EMOCIONAL E FSICA

Assumir a responsabilidade do cuidado do


familiar com transtorno mental sem poder contar com ajuda de outros parentes
predisps os cuidadores exausto. Eles
aludiram sua sobrecarga diria nas tarefas de cuidar, ressaltando a dificuldade
de manejar situaes de crise do parente,
condio que os levou a sentir necessidade
de ajuda: Isso acaba deixando a gente com
muito cansao, mas eu tenho que ter pacincia. Estou de mos atadas, e sinto que
estou precisando de ajuda, que eu no estou
mais aguentando.
Percebendo a necessidade de receber ajuda, e no a obtendo por parte de outros familiares, o grupo referiu buscar ajuda informal
de amigos e vizinhos e, tambm, o auxlio
profissional da equipe multidisciplinar do
HD, como estratgia para estruturar suporte
social. Houve o reconhecimento e a valorizao dos cuidadores equipe do HD, devido
ao auxlio profissional que lhes foi oferecido
no perodo de internao do familiar nesse
equipamento de sade mental.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 494-505, JUL-SET 2014

Na psiquiatria, conversam muito comigo, porque


eu procuro apoio, dilogo com todos os profissionais aqui no HD, psiclogo, enfim. Eu tenho muito
dilogo com os profissionais.

LIDA COM OS PACIENTES EM CASA

Durante a permanncia dos usurios e de


seus cuidadores no HD, o sentimento de
desamparo destes tende a minorar por se
sentirem protegidos pela presena e pela
orientao dos profissionais componentes
da equipe de sade. Porm, os dados indicaram a ansiedade e a insegurana dos cuidadores ao lidarem com seus familiares em
contextos em que no havia a presena da
equipe de sade mental. Quando distantes
do HD, a percepo dos cuidadores acerca do suporte social recebido oscilou, ao se
perceberem carentes de ajuda profissional
contnua: Quando o Dr. V. sai, eu me sinto
sozinha, sem ningum para apoiar. Me sinto desesperada.
Nesses momentos, a insegurana dos cuidadores sobre a eficcia do cuidado ofertado ao familiar manifestou-se em forma de
dvidas, ao afirmarem que no dispunham
de informao suficiente, sendo que buscam respostas sobre a etiologia do transtorno mental e mencionam um despreparo
experimentado durante o oferecimento de
cuidados: O fato da gente nunca ter passado por uma questo de doena dessas, a gente tem medo de atrapalhar mais, a gente no
tem informao, no sabe como agir.
Foi diagnosticado transtorno depressivo
grave aps a perda de um filho. isso que eu
acho que piora.
ATIVIDADES COTIDIANAS COMPROMETIDAS

Ao assumir a total responsabilidade pelos


parentes com transtorno mental, condio
vivida com sobrecarga pelo acmulo de tarefas advindas dos cuidados, os cuidadores
expressaram comprometimentos em suas

Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar

atividades cotidianas, como no trabalho,


no lazer, no autocuidado e nas relaes
interpessoais.
Ns que estamos de fora sofremos mais. A
gente esquece de se cuidar. O fato de eu estar,
hoje, aqui, cuidando da S. e participando da
pesquisa, porque eu estou afastada, porque se
eu estivesse trabalhando, provavelmente, no
estaria aqui.

Estou muito, assim, desregulada. Eu deixo de comer e, s vezes, como demais.


Mesmo enfrentando dificuldades psicossociais e ocupacionais, os depoentes
mostraram-se solcitos para com os familiares sob sua responsabilidade, auxiliando
no seu cuidado, o que foi discutido, especialmente, no segundo grupo focal.

Tema 2. Auxiliando nas atividades


cotidianas do parente com transtorno mental
REALIZAO DAS ATIVIDADES COTIDIANAS
DOS FAMILIARES ACOMETIDOS

Frente constatao dos cuidadores de


que os familiares no conseguem cuidar de
si, observou-se nos discursos a forma encontrada pelos depoentes para ajud-los:
ou realizando as atividades cotidianas em
lugar dos familiares ou estimulando-os,
verbalmente, a desenvolv-las sozinhos.
Para eles, banho no necessrio, se cuidar
fisicamente, ento, h dedicao total na alimentao, na parte de se vestir e na parte de
re-lacionamento. Eles no se cuidam, no tm
vontade. Sai daqui e quer dormir, no quer ir
para o escritrio, no quer fazer nada, no tem
nimo. Eu falo: curte os momentos da vida, deixa essa tristeza de lado.

Eu deixo o medicamento todo separadinho,


para ele tomar.

499

SINTOMAS PSIQUITRICOS

Na ajuda aos familiares, para que realizassem suas atividades cotidianas, os cuidadores aludiram aos sintomas psiquitricos como
interferentes na volio do familiar, consequentemente, inviabilizando a realizao plena das atividades dirias de forma autnoma
e independente. Para o grupo estudado, essa
situao assinalou a necessidade de aprender
novas estratgias de cuidados: No sei de que
forma poderia oferecer algo a mais para fazer
em casa, com ela.
Ele tinha 43 passarinhos, amava passarinho, tinha uns caros. Cinco meses para c, no tem mais
nenhum. Quando ele piorou, foi a primeira coisa
que fez: dar os passarinhos. Nem essa distrao
tem mais.

DISCRIMINAO SOCIAL

A discriminao conferida doena mental


tambm prejudica a participao scio-ocupacional de pessoas em sofrimento psquico,
mesmo quando apresentam habilidades para
o desempenho de trabalho ou de lazer em
contextos coletivos.
No trabalho, o que prejudica muito a discriminao dos amigos em relao a essa pessoa, e difcil lidar com isso. Os colegas, sabendo do problema dela, eu acho que aumenta muito o problema.

AJUDA INSUFICIENTE DO EQUIPAMENTO DE


SADE MENTAL

Os dados destacaram as atividades de autocuidado, de lazer e de trabalho dos usurios


do HD realizadas precariamente ou no desenvolvidas. Diante do fato de que o familiar
sob cuidado consegue realizar atividades no
contexto do hospital, mas no em casa ou na
comunidade, os depoentes explicitaram necessidade de intervenes especficas por

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 494-505, JUL-SET 2014

500

KEBBE, L. M.; RSE, L. B. R.; FIORATI, R. C.; CARRETTA, R. Y. D.

parte do HD para efetivar a ajuda nas atividades cotidianas dos familiares: Vocs, do HD,
precisam nos ensinar a lidar com eles. difcil.
Muito complicado.
GRUPOS ENQUANTO FERRAMENTA DE
CUIDADO

Os sujeitos aludiram aos benefcios obtidos da


participao nos grupos focais, o que sugere a
interveno grupal como uma estratgia teraputica, embora neste estudo tivesse sido um
instrumento de coleta de dados.
Eu me identifiquei com ela porque parece que
olhei e achei a cara dela tensa. E o que eu fao
tenso, sabe? Eu tambm estou vendo dvida.
Olha isso! Fui ver dvida na cara dela! um pouquinho do que estou sentindo.

Ouvindo ela conversando, tudo o que eu


queria falar. Eu passo pela mesma dificuldade.
Eu acho que o HD tinha que colocar algum para continuar com isso, porque incentiva a gente vir.
Nos grupos focais, o compartilhamento
das experincias entre os cuidadores oportunizou a percepo destes de que no vivenciam suas dificuldades isoladamente, pois h
outros em situao semelhante. A valorizao
dos encontros grupais, traduzida pelo desejo
de sua continuidade, tambm demonstra seu
potencial teraputico.

Discusso
Os cuidadores de usurios atendidos em HD
revelaram dificuldades na realizao dos cuidados com o familiar, no sabendo como auxili-lo adequadamente, em especial, durante
os episdios de crise. O sofrimento dos cuidadores intensificou-se frente impossibilidade de receberem ajuda de outros familiares,
para compartilharem suas tarefas. Constatouse um paradoxo nas aes dos participantes
da pesquisa, pois, ao se debruarem sobre os

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 494-505, JUL-SET 2014

cuidados dos familiares, passaram a cuidar


precariamente de si mesmos.
Os dados deste estudo ratificaram os resultados de estudos de Barroso, Bandeira e
Nascimento (2009) e de Pegoraro e Caldana
(2006) sobre fatores preditores da sobrecarga
familiar, que aumenta no contato contnuo
com os comportamentos problemticos do
paciente: os sintomas, as perdas ocupacionais,
financeiras e a perda de suporte social decorrentes da doena. Assim, as dificuldades dos
cuidadores de encontrar tempo para o prprio cuidado, devido dedicao exclusiva ao
familiar, os tornam, tambm, alvos de ateno
dos servios de sade mental.
Neste estudo, os dados apontam para a sobrecarga objetiva dos cuidadores, proporcionada pelas dificuldades de manejo da crise
e dos comportamentos autoagressivos dos
familiares acometidos. Os sujeitos tambm
apresentam indcios dessa sobrecarga ao
apontarem interferncia em sua vida ocupacional, afastando-se do trabalho e do convvio
social, sendo a indisponibilidade de tempo
um aspecto comprometedor para a realizao dessas atividades (SANTANA ET AL., 2011; SANTIN;
KLAFKE; 2011).

Os cuidados aos pacientes, no que concerne reestruturao de suas atividades laborais,


de lazer e administrao de medicamentos,
tambm se configuraram como sobrecarga objetiva, posto que os cuidadores exercem sozinhos essas tarefas. Santanaet al. (2011) referem
que cuidar exige pacincia e disponibilidade.
Porm, a organizao da vida em funo da
pessoa cuidada resulta em desespero, impotncia, adiamento de planos e mudanas pessoais e profissionais (COSTA ET AL., 2011).
Em decorrncia disso, os cuidadores estudados experienciam sobrecarga subjetiva ao
reportarem cansao, impacincia, necessidade
de ajuda contnua e preocupao com os familiares enfermos, especialmente na ecloso das
crises, o que torna o cotidiano do cuidador enfraquecido e incerto (GONALVES; LUIS, 2010).
Para o grupo estudado, dvidas foram recorrentes no convvio com os parentes em

Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar

sofrimento mental, no domiclio e na comunidade, especialmente, no oferecimento de


cuidado efetivo nesses contextos. Embora o
HD intervenha continuamente para o esclarecimento aos cuidadores sobre questes de
transtorno mental e de suas possibilidades
teraputicas, foco teraputico-educativo do
trabalho multidisciplinar do servio, nota-se
que, em contexto extra-hospitalar, os cuidadores sentem-se inseguros e despreparados.
Mello e Schneider (2011) salientam que muitas famlias buscam no sistema de sade informaes qualificadas e apoio emocional visando ao alvio de problemas, que aumentam
quando se desconhece o significado da doena e como ela interfere na vida da pessoa cuidada. O acesso a informaes prov mudanas na concepo da doena, ampliando as
possibilidades de enfrentamento (SANTANA ET
AL., 2011). Dificuldades do convvio dirio com o
ente cuidado podem persistir se associadas
percepo do cuidador de que nada pode atenuar seu sofrimento (COSTA ET AL., 2011). Sendo o
HD destinado internao parcial, esse convvio permanente, e o alcance das aes desse equipamento, nos contextos domiciliar e
comunitrio, pode ser limitado por no integrar seus objetivos essenciais de interveno.
Fato que leva reflexo sobre a ateno
oferecida pelo HD ter sido de fato suficiente
para dar conta dos usurios e de seus cuidadores fora do ambiente hospitalar ou ter encontrado dificuldades na articulao com outros servios substitutivos de sade mental e
com as Estratgias de Sade da Famlia, que
empreendem aes no territrio e deveriam
ser mais resolutivas na promoo da sade
mental de pessoas envolvidas nas tarefas de
cuidar. Segundo Estevam et al. (2011), para a
pessoa com transtorno mental e seu cuidador,
este descompasso se traduz em descrena e
sobrecarga, pois as respostas s suas dvidas
e inquietaes reverberam sem solues duradouras, visto que so abordadas exclusivamente dentro dos equipamentos de sade.
A crise pela qual as prticas de sade contemporneas passam contraditria ao seu

501

expressivo desenvolvimento tcnico-cientfico. Essas prticas encontram srias limitaes


para responder, efetivamente, s complexas
necessidades de sade de grupos e indivduos
(AYRES, 2004). Os equipamentos de sade mental,
aps a Reforma Psiquitrica, tm que disponibilizar ateno integral aos usurios e familiares. O que incorre na disponibilizao de uma
clnica ampliada que abarque a integralidade
das necessidades sociais e de sade dos usurios e familiares desses equipamentos, envolvendo suporte clnico-teraputico e reabilitao psicossocial (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).
Entende-se integralidade pela dimenso
de um cuidado em sade que contenha desde uma continuidade da ateno, em todos os
nveis necessrios a cada caso, como tambm
um cuidado com base na considerao efetiva
de todos os aspectos envolvidos no processo
sade-doena (sociais, culturais, morais, polticos, econmicos etc.), propiciando olhar o
sujeito para alm do referencial morfofisiolgico (ACKERMAN, 2006).
Tornar a famlia corresponsvel no tratamento do parente com transtorno mental
uma tarefa difcil e merecedora de ateno
pelo prejuzo que pode causar ao grupo familiar e ao cuidador referencial, pois nem
sempre a famlia se articula para o cuidado
compartilhado, delegando essa tarefa a um de
seus membros. Situao que aponta para a necessidade de reflexes no sentido de programar estratgias psicossociais de ateno ao
cuidador e ao grupo familiar. Para Santos et al.
(2011), premente que equipamentos de sade
estimulem o cuidador a mobilizar pessoas da
famlia e que recorram a servios e recursos
comunitrios em busca de uma rede de apoio
mais slida, visando construo de estratgias de enfrentamento. A isso se acrescenta o
papel desses equipamentos enquanto articuladores da ateno em sade mental em diferentes nveis de complexidade, enfatizando a
Ateno Bsica (nvel primrio de cuidados),
pois no territrio que usurios e cuidadores
conjugam suas realidades subjetivas, materiais, afetivas e relacionais.

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O suporte a cuidadores leigos tem sido objeto de estudo e de pesquisas em pases estrangeiros, mas, no Brasil, figura como um
novo desafio para o sistema de sade. Os obstculos recaem na falta de recursos e de polticas pblicas para auxiliar o cuidador; na
desvalorizao social sobre as funes exercidas por ele; na conduo de pesquisas devido
escassez de fomentos; e na dificuldade de se
pr em prtica os resultados dos estudos. Os
profissionais de sade direcionam suas aes
ao atendimento da pessoa doente, e nem sempre aos seus cuidadores, que necessitam de
informaes e de suporte para suas dificuldades, as quais interferem em sua prpria sade
(SOUZA; WEGNER; GORINI, 2007).

Baptista, Baptista e Torres (2006) referem


ser o suporte social essencial para a manuteno da sade mental e para o enfrentamento
de situaes de estresse, sendo avaliado pela
integrao social da pessoa em seu meio. O
suporte social informal ofertado por familiares e amigos, baseado em afeto ou em
uma obrigao percebida. Envolve cuidados
prestados, execuo de tarefas domsticas,
aconselhamento e manuteno financeira da
pessoa cuidada. Suporte formal advm de voluntrios ou profissionais remunerados, vinculados ou no a instituies sociais ou de
sade (KAUFFMAN ET AL., 2010).
Para os sujeitos pesquisados, o suporte informal vindo do grupo familiar foi deficitrio,
mas tem sido ofertado por amigos e vizinhos.
Suporte formal foi oferecido pelos profissionais do HD, mas houve mudanas nessa percepo quando os cuidadores depositaram
expectativas no servio acima de suas possibilidades assistenciais.
Reitera-se a necessidade de criao ou de
aperfeioamento das aes ofertadas pelos
equipamentos de sade mental, incluindo-se
o HD (onde se desenvolveu este estudo), para
que deem conta das necessidades psicossociais e ocupacionais dos cuidadores e de seus
familiares com transtorno mental, pois a ociosidade constante destes compromete a autonomia do cuidador, como apontam Santin e

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Klafke (2011). Essas aes devem preparar o


cuidador para um auxlio eficaz aos parentes,
no domiclio e na comunidade onde habitam.
Vislumbra-se a possibilidade de se diluir o paradoxo antes assinalado, pois se supe que, ao
apreenderem as estratgias adequadas para o
cuidado do ente enfermo, os cuidadores podero cuidar-se melhor, readequando suas
atividades cotidianas e melhorando sua qualidade de vida.
Sugerem-se abordagens teraputicas mediante a oferta de espaos de escuta e construo dialgica de estratgias, nas quais os
profissionais abandonem suas intervenes
monolgicas e construam com os usurios e
familiares estratgias eficientes (AYRES, 2004).
Nos grupos focais, desvelar coletivamente
as dificuldades vividas possibilitou aos participantes reavaliarem-se enquanto cuidadores,
uma vez que exerceram o papel a eles confiado, mesmo com dificuldades. Esses grupos favoreceram o exerccio de uma racionalidade
comunicativa e dialgica, impondo-se a uma
racionalidade puramente instrumental, na
qual a tcnica autonomizada encobre o valor
da troca intersubjetiva produzida no mbito
da intercomunicabilidade humana (HABERMAS,
1988).

Para Habermas (2000), os servios de sade tendem a reproduzir a racionalidade instrumental ditada pela ideologia da tcnica e
da cincia. Dispondo de informaes monoliticamente tecnificadas, como orientaes a
serem seguidas, assumem-nas como prescries invariveis e desconsideram, portanto, a
abertura de um campo dialgico de construes coletivas e a formao de consensos fundados, eticamente e no tecnicamente orientados (AYRES, 2004).
Assim, a utilizao de grupos focais contribuiu para a reelaborao das percepes
dos participantes enquanto cuidadores, auxiliando na desconstruo de crenas e de
pensamentos estereotipados (a de serem cuidadores inativos), reelaborando-os construtivamente: passaram a se perceber como cuidadores ativos, assumindo as dificuldades e as

Cuidando do familiar com transtorno mental: desafios percebidos pelos cuidadores sobre as tarefas de cuidar

sobrecargas advindas de suas funes, o que


sugere maior controle da ansiedade nas situaes grupais vividas e, tambm, nos contextos onde exercem os cuidados.

Consideraes finais
Considera-se o objetivo deste estudo concretizado, visto ter-se acessado o modo como os
familiares estudados estruturaram o cuidado
ao ente com transtorno mental em suas atividades cotidianas de autocuidado, de trabalho
e de lazer e as percepes sobre o cuidado
despendido. A experincia dos cuidadores
indicou as sobrecargas subjetiva e objetiva,
decorrentes das funes por eles exercidas.
Porm, o fato de somente dois grupos focais terem sido realizados no HD consistiu
uma dificuldade para o desenvolvimento
pleno da pesquisa, pois esse equipamento
de sade mental apresenta uma rotina com
mltiplas atividades e no dispe de salas
e de horrios para a oferta de mais grupos
focais. Considera-se que a impossibilidade
de estruturar mais encontros restringiu o
acesso dos pesquisadores a informaes que
atentassem para outros aspectos associados ao papel dos cuidadores e s tarefas que
exercem, para alm do que foi exposto neste
estudo.
Nos grupos focais, os depoimentos elaborados pelos sujeitos, acerca dos cuidados
ofertados ao ente com transtorno mental,
possibilitaram-lhes compartilhar experincias, fazendo com que reconhecessem a
necessidade de receberem ajuda tcnica e

503

especializada do HD. Outros equipamentos de sade mental, desde que articulados


em uma rede funcional de sade, deveriam
colaborar na ateno sade dos familiares
cuidadores. Acredita-se nessa ajuda como
sendo imprescindvel aos cuidadores, pois se
vislumbra a possibilidade de melhorar a qualidade do cuidado nas atividades scio-ocupacionais dos entes com transtornos mentais, o que lhes permitir melhorar a prpria
qualidade de vida e redimensionar, de forma
contnua e positiva, seu prprio papel, enquanto cuidadores.
Realizou-se este estudo em uma abordagem qualitativa com oito participantes, no
sendo o objetivo produzir resultados generalizveis sobre as condies de sade e da qualidade de vida dos cuidadores de familiares
com transtorno mental. possvel que se possam produzir resultados diferentes em outros
estudos, ratificando que, neste, o cuidador
encontra-se no exerccio de seu papel, junto
de familiares com transtorno mental em crise
reagudizada.
Cr-se que, com pacientes assintomticos
ou atendidos em outros equipamentos de sade mental, os cuidadores possam desenvolver
suas tarefas significando-as de modo diverso.
Para novos estudos, sugere-se, tambm, o emprego de abordagem quantitativa que possibilite mensurar aspectos da qualidade de vida e
da sobrecarga dos cuidadores, com o uso de
instrumentos prprios. Estudos longitudinais
podero, ainda, contribuir para a avaliao
de prticas interventivas estruturadas para a
sade dos cuidadores e dos seus familiares,
tais como sugeridas neste estudo. s

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504

KEBBE, L. M.; RSE, L. B. R.; FIORATI, R. C.; CARRETTA, R. Y. D.

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p. 639-647.

Recebido para publicao em dezembro de 2013


Verso final em agosto de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: CNPq (Processo 2009.1.1670.17.4).

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506

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Estudo sobre o processo de medicalizao de


crianas no campo da sade mental
Study about the childrens medicalization process on mental health
area
Valria Nogueira Leal Sanches, Paulo Duarte de Carvalho Amarante

RESUMO O presente artigo demonstra o resultado final de uma pesquisa que visou aproximar-

se de um servio de sade e analisar os fatores que contribuem para a medicalizao infantil


em sade mental, buscando compreender como questes inerentes ao cotidiano da vida de
uma criana se tornam problemas mdicos. Para tanto, foram analisados os pronturios de
crianas atendidas pelo servio durante o ano de 2008, destacando: demandas iniciais, presena de diagnstico e prticas adotadas pelos atores envolvidos. Foi possvel confirmar a
hiptese de que a medicalizao se faz presente no dia a dia das crianas, observando-se, por
exemplo, questes como mau comportamento sendo tratadas como doena.
PALAVRAS-CHAVE Preparaes farmacuticas; Sade mental; Criana; Ateno farmacutica.
ABSTRACT The present article demonstrates the final result of a research which has aimed to
1 Mestre

em Sade Pblica
pela Escola Nacional
de Sade Pblica, da
Fundao Oswaldo Cruz
(ENSP/Fiocruz) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Analista em Gesto
de Sude da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP/
Fiocruz) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
vsanches@fiocruz.br
2 Doutor

em Sade Pblica
pela Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Professor e pesquisador
titular do Laboratrio de
Estudos e Pesquisas em
Sade Mental e Ateno
Psicossocial, Escola
Nacional de Sade Pblica,
da Fundao Oswaldo
Cruz. (LAPS/ENSP/
Fiocruz) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Presidente
nacional da Associao
Brasileira de Sade Mental
(ABRASME) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
pauloamarante@ensp.
fiocruz.br

approach to a health service and analyzes the factors that contribute to the childhoods medicalization process on mental health, comprehending how related issues to the daily life of a child,
become medical problems. Therefore, were analyzed the medical records of the children helped
by the mental health service during the year of 2008, highlighting: initial demands, the presence
of diagnosis and the adopted practices by the actors involved. It was possible to confirm the hypothesis that the medicalization is present on childrens day-by-day, verifying that, for example,
issues such as misbehavior being treated as a disease.
KEYWORDS Pharmaceutical preparations; Mental health; Child; Pharmaceutical care.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 506-514, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140047

Estudo sobre o processo de medicalizao de crianas no campo da sade mental

O processo de
medicalizao e sua
interferncia nos
parmetros de normalidade
Este artigo se prope a apresentar um estudo sobre a prtica de medicalizao presente em nossa sociedade atual. O processo de
medicalizao vem se mostrando crescente e
atinge praticamente todos os campos da vida.
um processo poltico e cultural que transforma experincias de vida, reduzindo-as a
uma racionalidade mdica, patologizando-as.
Pela lgica de medicalizao, o sujeito possuidor de uma diversidade humana visto como
portador de uma doena. Com o pblico infantil, a medicalizao tem encontrado explicaes mdicas para as dificuldades de aprendizagem das crianas, transformando essas
dificuldades em doenas.
Atualmente, crescente o encaminhamento de crianas aos servios de sade mental
com demandas sociais, e crescente, tambm,
o consumo de psicofrmacos pela populao
infantil, trazendo as indstrias farmacuticas
para o cenrio da medicalizao.
O presente tema de relevncia para a sade da populao, e diversos autores tm retomado a anlise do mesmo. um tema que
vem se atualizando na sociedade, inclusive
embasando polticas pblicas.

Do poder disciplinar em
Foucault ao futuro da
medicalizao em Conrad
O estudo, como marco terico, fez uma reviso
histrica do conceito de medicalizao e suas
consequncias sociais a partir de alguns autores relevantes para o tema. So eles: Michel
Foucault, Ivan Illich e Peter Conrad. A anlise
desse histrico mostrou como o processo de
medicalizao vem crescendo em um continuum medicalizante e atualizando-se diante

507

da criao de novas necessidades. Incluiu-se


ao marco terico a autora Marcia Angell, que
faz uma anlise das estratgias de mercado
utilizadas pelas indstrias farmacuticas a
fim de ganhar mercados e consumidores; e
Maria Aparecida Affonso Moyss, pediatra e
pesquisadora da Unicamp, que analisa a medicalizao no campo da educao escolar.
Para Foucault, a palavra medicalizao est
ligada a uma medicina que, valendo-se do poder de seu discurso cientfico, toma a sociedade como objeto de higienizao, disciplinando os corpos (FOUCAULT, 2001, p. 35) e ampliando de
tal forma sua apropriao que chega regulao de seus comportamentos: o biopoder, o
poder sobre a vida das pessoas.
O poder disciplinar para Foucault pautase em uma nova forma de olhar e falar sobre
os corpos e seu funcionamento. Atravs dessa racionalidade cientfica que surge, sade e
doena passam a ser objeto da medicina.
O poder da medicina para normatizar a
vida social advm da construo desse saber
mdico moderno, que apresenta solues da
clnica mdica para problemas que tm como
principal causa as condies sociais e econmicas da vida das pessoas.
Para Foucault, a doena passou, ento, a ser
um estado corporal, permitindo sua leitura
pela cincia. Desarticulando o sujeito de seu
sofrimento, os sintomas assumiram destaque,
sendo considerados os determinantes da doena, representando, assim, um sinal de patologia e no uma tentativa de soluo. O sujeito, por sua vez, passa a ser o paciente, atravs
do olhar clnico que o v como um conjunto
de rgos e tecidos.
O austraco Ivan Illich, padre, telogo e socilogo, valorizava a capacidade que as pessoas tm para lidar com a realidade humana da
morte, de dor e de doena. As tecnologias de
sade disponveis, para esse autor, poderiam
ser uma ajuda nesse processo, mas a medicina moderna, em seu entendimento, foi longe
demais e lanou-se como um Deus na batalha
para erradicar a morte, a dor e a doena. Com
essa prtica, vem transformando as pessoas

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 506-514, JUL-SET 2014

508

SANCHES, V. N. L.; AMARANTE, P. D. C.

em consumidores ou objetos, destruindo a


sua capacidade pessoal de busca e autonomia
por sua sade (ILLICH, 1975).
Em suas reflexes, surge, fortemente, o
conceito de iatrogenia, epidemia de doenas
causadas pela medicina. So efeitos adversos
ou complicaes causadas por ou resultantes
do tratamento mdico. So consequncias das
aes dos profissionais de sade (ILLICH, 1975).
Segundo Illich, a medicalizao acaba fazendo parte da cultura popular quando se
aceita como algo natural o fato de termos necessidades de cuidados mdicos ao longo de
toda a nossa vida, seja no momento em que
uma mulher est gestante ou quando um beb
recm-nascido, ou mesmo quando estamos
em climatrio ou na velhice. A vida, ento,
passa a ser uma sequncia de perodos durante os quais estamos sujeitos a um tipo particular de cuidado teraputico, e no mais vemos
a vida como uma sucesso diversa de formas
de sade (NOGUEIRA, 2003). O indivduo submete-se, ento, s prescries de pedagogos, pediatras, ginecologistas, geriatras, entre outros
especialistas de sade, que gerem seus passos
e sua vida, domesticando o ser humano, que
passa a pertencer, ao longo de sua existncia,
a celas especficas e especializadas.
Em suma, para Illich, uma das maiores
epidemias do nosso tempo causada pela iatrogenia mdica, ou seja, pelos exageros de
atuao da medicina. O autor faz uma crtica
cida medicina, e nos leva a concluir que sua
crtica medicalizao social, poca, estava
voltada para uma direo nica de medicalizao, qual seja a de uma medicina que impe
a medicalizao para a sociedade, enquanto
esta, por sua vez, perde sua autonomia de escolha perante o saber tcnico do mdico.
O autor Peter Conrad um socilogo que
estuda atualmente o tema. Conrad professor
de cincias sociais da Brandeis University, em
Massachusetts, nos Estados Unidos. Para ele,
medicalizar definir um problema em termos
mdicos, utilizando linguagem mdica para
descrev-lo ou usando uma interveno mdica para trat-lo (CONRAD, 1992). Essa manobra

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coloca o problema em um plano onde somente especialistas podem discuti-lo, retirando,


assim, a populao do debate. No caso das
crianas, um comportamento inadequado
em sala de aula passa a ser considerado um
problema mdico quando analisado por profissionais de sade somente, haja vista a tendncia mdica a interpretar os problemas de
comportamento como tendo origens orgnicas ou bioqumicas.
O ponto principal de sua anlise encarar
a medicalizao como um processo que no
unidirecional, ou seja, para esse autor, o imperialismo mdico no suficiente para explicar
o processo de medicalizao. Conrad defende
tratar-se de uma interao social complexa,
que envolve mltiplos atores e onde o ser medicalizado ativo (CONRAD, 1992).
O futuro promissor para a medicalizao, acredita Conrad. Haver combinao de
genes para que as pessoas se mantenham magras, haver a busca gentica por QI alto, alm
de futuros pais consultando um menu como
se fossem almoar em um restaurante, escolhendo as manipulaes genticas que desejam para seus futuros bebs, tendo a rea de
sade como maitre.
A autora Mrcia Angell, em seu livro A
verdade sobre os laboratrios farmacuticos
(2008), relata as diversas estratgias das indstrias farmacuticas para ganhar mercados.
Essa indstria, hoje em dia, desempenha importante papel na questo da medicalizao.
Com um mercado a conquistar, tem conseguido transformar pessoas com algum tipo
de sofrimento fsico ou mental de usurios
do sistema de sade em verdadeiros consumidores. Angell aborda que (2008, p.16) os
laboratrios farmacuticos afastaram-se de
sua misso de descobrir e fabricar medicamentos teis para a populao e transformaram-se em mquinas poderosas de marketing.
Renomeia alguns tipos de mal-estares, como
a azia, que agora chamada de doena do refluxo gastresofgico, e a timidez, chamada de
transtorno de ansiedade social. Dessa forma,
mais pessoas se encaixam como potenciais

Estudo sobre o processo de medicalizao de crianas no campo da sade mental

consumidores das drogas fabricadas pelas


indstrias. A autora relata que, como doena psiquitrica, a timidez iniciou seu percurso com o nome de fobia social, no Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSMIII), em 1980, e, na poca,
era considerada doena rara. J no Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSMIV) de 1994, teve seu nome
alterado para transtorno de ansiedade social, passando a ser comum e considerada
uma grave condio mdica, o que impulsionou a venda de medicamentos como o Paxil.
Angell alerta que alguns dos maiores blockbusters (nome dado aos medicamentos cuja
venda anual ultrapassa um milho de dlares) so psicofrmacos (medicamentos para
tratamento de transtornos mentais).
O complexo processo de medicalizao
coloca em evidncia os interesses de uma
poltica econmica, seja das indstrias farmacuticas, seja do complexo mdico-industrial como um todo.
A indstria farmacutica, hoje, com seu
enorme poder econmico, acaba por interferir no conhecimento mdico. Ela financia
programas de pesquisa e produz conhecimento cientfico com interesse prprio. A
produo de conhecimento mdico passa a
ser sustentada por essas pesquisas de interesses comerciais privados e no com interesse no bem-estar da populao. Por esse
motivo, a divulgao de seus resultados
varia, tambm, de acordo com o interesse
dessas indstrias. As pesquisas sobre medicamentos alimentam, ainda, a produo de
artigos cientficos, aumentando a circulao
especfica e tendenciosa de conhecimento
(ANGELL, 2008).

Com essa atitude consumista, questes


de sade vm entrando em uma lgica de
mercado, e esse um fenmeno que tem se
intensificado bastante em nossa sociedade
ocidental.
Com interesse em transformar todo cidado em consumidor de seus produtos,
a indstria farmacutica capta pessoas

509

saudveis que vm consumindo cada vez


mais medicamentos.
Um dos grupos sociais mais presentes na
vida das crianas, a escola, tambm captada
pelo processo medicalizante. A autora Maria
Aparecida Affonso Moyss, que pediatra e
estudiosa sobre o tema da medicalizao, relata que possvel ver claramente a dinmica
de medicalizao quando se traz para o mbito da sade a incapacidade de aprendizado
da criana.
Com essa lgica, o fato de uma criana ter
dificuldades de aprendizagem tem sido traduzido como doena da criana, retirando
do debate o desgaste que vive, hoje, o sistema educacional, por exemplo. Essa forma de
olhar para as dificuldades escolares o que ela
chama de medicalizao do fracasso escolar.
tratar um problema social, como o ensino,
fazendo-o parecer um problema mdico. Para
essa autora, o fracasso escolar e seu reverso
a aprendizagem vm sendo medicalizados em grande velocidade. A medicalizao
fruto de um processo que transforma questes sociais e humanas em questes biolgicas, reduzindo-se os problemas humanos ao
mundo da natureza (MOYSS, 2001). Para Moyss,
o que acontece no processo de medicalizao
mais perverso do que considerar as pessoas
como um corpo biolgico, descontextualizadas de seu mundo. Por esse processo, apagase a subjetividade do sujeito, que passa a ser
um objeto inerte, menos que um corpo biolgico, um corpo sem vida (MOYSS, 2001).
A medicalizao do fracasso escolar alimenta a crena de que as dificuldades de
aprendizagem esto no aluno e so consequncias de uma doena. Esse fato movimenta
um grande mercado de servios por meio dos
encaminhamentos a especialistas feitos pelas escolas. As crianas so submetidas a uma
quantidade de exames e testes tantos quantos
forem necessrios suposta descoberta de
seu problema. Um aspecto importante a ser
observado para a anlise da medicalizao escolar no a existncia real de uma doena,
e sim o fato de no mais se pensar na criana

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 506-514, JUL-SET 2014

510

SANCHES, V. N. L.; AMARANTE, P. D. C.

agitada sem se levar em conta algum distrbio neurolgico.

Consideraes
metodolgicas sobre o
trabalho de campo
O trabalho de campo teve por objetivo conhecer as demandas de tratamento em sade mental, tomando como referncia o ano
de 2008, da populao infantil que foi atendida em um Centro de Sade Escola no Rio
de Janeiro rea de Manguinhos e compreender como os profissionais da sade, famlias e escolas lidam com essas demandas.
Para tanto, foram analisados os pronturios
dessa populao infantil, atravs de uma planilha especfica.
O estudo foi realizado no Centro de Sade
Escola Germano Sinval Faria, pertencente ao
quadro da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (ENSP), da Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), que tem por clientela a populao da rea de Manguinhos (populao
adscrita), que, poca, contava com cerca de
50.000 pessoas, das quais, grande parte era
de crianas (no existe um levantamento do
nmero de crianas dessa populao).
O Complexo de Manguinhos, como conhecido, est representado por 16 comunidades, as quais revelam uma grande parcela de pobreza e violncia e particularidades
tanto na condio geogrfica e em suas formas de ocupar o espao fsico quanto em seu
dinamismo, suas tradies, procedncias,
culturas, fontes de renda e nas formas de lidar com a violncia.
A pesquisa partiu da premissa de que uma
parte da demanda para crianas na rea de
sade mental se refere a questes sociais e
polticas, e no especificamente de sade,
no negando, entretanto, a existncia de sofrimento nas demandas apresentadas.
No presente trabalho, foram analisados os
encaminhamentos das demandas de sade

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 506-514, JUL-SET 2014

mental infantil, a fim de verificar se o caminho da medicalizao se confirma em nossa


sociedade.
Tratou-se de uma pesquisa qualitativa
cuja anlise foi feita com base na metodologia de anlise das prticas discursivas segundo Foucault. Optou-se por esse eixo de
anlise por sua preocupao com a produo de sentidos existentes nos discursos, ou
seja, as prticas discursivas como prticas
que esto em constante construo e a partir das quais as pessoas do sentido e se posicionam em suas relaes sociais cotidianas.
O foco foi analisar o discurso enquanto prtica social, produzindo realidades e constituindo saberes e poderes. Analisaram-se
os discursos relatados nos pronturios das
crianas, incluindo os relatos de pais, professores e da prpria criana, bem como os
relatrios escolares e os pareceres dos profissionais de sade.
O pblico alvo da pesquisa foram crianas de at 11 anos e 11 meses de idade, moradoras do Complexo de Manguinhos,
atendidas no perodo de janeiro a dezembro de 2008. Nesse recorte, foram obtidos,
inicialmente, 122 pronturios, que, depois
de analisados os seus erros de listagem,
resultaram em 106 pronturios. Os pronturios foram categorizados com base nas
principais queixas apresentadas. Para uma
anlise mais minuciosa da presena ou no
do processo de medicalizao nos pronturios pr-selecionados, foram escolhidos os
pronturios de crianas que ingeriam medicamentos para sanar os problemas apresentados. Buscou-se avaliar a presena do
processo de medicalizao e a pertinncia
do medicamento na resoluo do problema
apresentado pela criana. Nesse recorte,
obtiveram-se 12 pronturios.
As principais queixas que levaram os pais
e/ou responsveis a procurar pelo servio
foram:
1. Dificuldades na escola/de aprendizagem = 3 pronturios selecionados;

Estudo sobre o processo de medicalizao de crianas no campo da sade mental

2. Agitao/irritao/ hiperatividade/agressividade = 2 pronturios


selecionados;
3. Violncia (sofreu ou presenciou) = 2
pronturios selecionados;
4. Desobedincia/conflitos familiares =
2 pronturios selecionados;
5. Luto/tristeza
selecionado;

pronturio

6. Bullying = 1 pronturio selecionado;


7. Ligadas sexualidade da criana = 1
pronturio selecionado.

Discusso O processo
de medicalizao dos
comportamentos infantis e
a presena de diagnsticos e
preconceitos
O presente trabalho pretendeu buscar a compreenso do processo de medicalizao a
partir da anlise dos pronturios de crianas
atendidas por um servio local de sade, no
ano de 2008.
O objetivo da pesquisa foi o de compreender de que maneira questes inerentes ao desenvolvimento de uma criana e inerentes ao
contexto em que ela se encontra passem a ser
entendidas como um problema de transtorno
mental. Os processos de medicalizao foram
identificados em toda a sua trajetria, desde
elencar um comportamento como problemtico at sua transformao em uma questo
mdico/psicolgica; identificaram-se os atores envolvidos nesse processo e a forma como
lidam com as demandas; verificaram-se quais
questes inerentes ao contexto de vida das
crianas e que aparecem nos casos estudados so ou no consideradas com relao aos
sintomas apresentados pelas crianas; foram

511

analisados: a importncia dada aos contextos


social e cultural da criana no encaminhamento e os tratamentos dados a cada caso; foram identificadas as atuaes de carter individual e institucional de cada ator envolvido
e a forma como o servio local de sade lida
com essas demandas.
A partir desse trabalho de campo, podese confirmar a hiptese de que a medicalizao realmente se faz presente no dia a dia das
pessoas e que diversas questes inerentes ao
desenvolvimento de uma criana so vistas e
tratadas como doenas.
O trabalho de campo evidenciou, ainda, as
dificuldades escolares como o motivo responsvel pelo maior nmero de encaminhamentos infantis ao setor de sade mental do centro de sade, no ano de 2008.
Os relatos de pronturio evidenciaram o
encaminhamento de crianas para o servio
de sade mental com dificuldades de aprendizagem, sem antes serem avaliadas, pedagogicamente, as suas dificuldades, considerando o no aprender como uma incapacidade
pessoal da criana.
Observou-se que o espao escolar atuou
mais como um espao de diagnstico do que
como um espao onde alternativas pedaggicas fossem propostas.
Foi possvel observar que em mais de um
relato familiar e da escola surgiram queixas
de pouco contato escola/famlia para a discusso dos conflitos surgidos.
Uma prtica observada nos relatos de
pronturios foi a de a escola diminuir a carga
horria de crianas que apresentam comportamento inadequado em suas dependncias,
como forma de pressionar os responsveis
para a resoluo do problema. Com essa atitude, o espao escolar mostrou-se mais punitivo
e omisso do que acolhedor.
Comportamentos como timidez, agitao e tristeza foram vistos como doenas;
nos casos de agitao, observou-se uma tendncia a considerar a criana como portadora de Transtorno do Dfict de Ateno com
Hiperatividade (TDAH).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 506-514, JUL-SET 2014

512

SANCHES, V. N. L.; AMARANTE, P. D. C.

A questo medicamentosa tambm surgiu


de forma preocupante, tomando lugar no de
conforto para a criana, mas de alvio para
quem convive com ela atravs da possibilidade de conteno qumica.
Nos relatos das famlias e escolas, foi possvel observar situaes de violncia vividas
tanto pelas crianas quanto pela comunidade
em geral. A dificuldade que surge ao lidar com
a violncia foi vista como incapacidade individual da criana, buscando na rea de sade um alento para seu sofrimento, atravs de
uma interveno mdica (medicamento para
acalm-la). A criana, por ser uma pessoa em
crescimento e desenvolvimento, muito vulnervel s situaes de violncia que ocorrem
em seu entorno social, seja na famlia, na escola ou na comunidade em que vive. Ela depende de proteo e orientao dos adultos,
das instituies e das polticas pblicas.
Em um dos relatos, uma adolescente v a
possibilidade de utilizao das tecnologias
em sade para tornar-se mais bonita e atraente, atravs de uma cirurgia plstica. O desejo
de realizar tal procedimento cirrgico levoua a entrar em conflito com os pais.
O luto sendo tratado como doena e recebendo interveno medicamentosa, queixas
referentes a bullying e homofobia no interior das escolas e outras relacionadas s dificuldades das escolas em lidar com as situaes de conflito que surgem tambm foram
observados.

Concluso Diferena
como diversidade e no
como doena
A medicalizao um processo que considera
legtima a interveno profiltica para questes sociais mais amplas. Com relao s dificuldades escolares das crianas, esse processo tenta cessar sintomas sem levar em conta
a complexa manifestao de singularidade
de cada sujeito. Assim, em vez de considerar

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 506-514, JUL-SET 2014

que a criana est com seu psiquismo em estruturao, supe-se que ela tenha um dficit
neurolgico.
Por vezes, h de se considerar que o sintoma pode no ser sinal de uma doena e sim de
uma tentativa de soluo. a forma singular
com que cada pessoa expressa sua busca de
solues.
Todo o processo de escolarizao est inserido em um momento histrico, social e
poltico. No um processo somente individual, do aprendiz. Um aspecto importante a
ser observado para a anlise da medicalizao
escolar no a existncia real de uma doena
e sim o fato de no mais se pensar na criana
agitada sem se levar em conta algum distrbio
neurolgico.
A criana que sofre ou presencia violncia
no doente, ela reage aos conflitos sociais
de seu contexto. Esse deslocamento feito do
social para o individual deixa as pessoas cada
vez menos autnomas em sua relao com a
vida e com os outros. A anlise que se faz aqui,
com referncia ao tema da medicalizao, a
de que questes sociais de extrema complexidade, como a violncia, buscam no servio
de sade, alternativas individuais para o indivduo que externa seu sofrimento perante a
violncia.
Questes como luto e tristeza tambm so
silenciadas pela medicalizao. Ao anestesiar
o sujeito com psicofrmacos, rouba-se o tempo necessrio para que ele supere o abalo de
uma morte importante, uma doena ou um
acidente grave e construa novas referncias,
compatveis com a perda ou a incapacitao
pela qual passou. O tratamento farmacolgico para enfrentar as diversas manifestaes da dor de viver tambm foi observado
na pesquisa. Na cultura medicalizante que se
vive hoje, o medo de uma futura doena ou
transtorno vir a aparecer por algum acontecimento ou comportamento retroalimenta
a medicalizao e alarga seu campo de atuao. A capacidade das pessoas de administrar seus sofrimentos parece estar encolhendo diante da fora que tem a atual cultura da

Estudo sobre o processo de medicalizao de crianas no campo da sade mental

medicalizao. Perdendo o potencial para enfrentar seus sofrimentos, tristezas e crises da


vida, as pessoas perdem a confiana em seu
prprio potencial.
Espera-se que este estudo possa contribuir
para uma reflexo dos profissionais de sade no tocante s suas prticas de trabalho, no
sentido de que estejam alertas a uma maior
humanizao nos atendimentos e para uma
postura que permita que as crianas sejam o
que so, ajudando-as em sua tarefa de virarem
adultos.
Esperamos contribuir para que o profissional de sade assuma uma postura de enfrentamento submisso cristalizada a um
modelo medicalizante que se diz benfico
sade das pessoas, recuperando sua capacidade de sensibilizar-se com a dor do outro,
hoje j to naturalizada, e ajudando as famlias a recuperarem sua capacidade de buscar
internamente solues para os conflitos da
vida. Compreender e divulgar que diferena
diversidade e no doena. Compreender que
sade um fenmeno humano complexo e
no um fato puramente biolgico; prprio
da forma de vida de uma pessoa, de seu contexto, de sua histria vivida e concreta.
Cada vez mais problemas, sofrimentos e
experincias, que, usualmente, eram administradas no interior das famlias, esto passando para a arena de atuao externa s mesmas
e trazendo um futuro promissor ao processo
de medicalizao. So as indstrias farmacuticas e de servios em sade que se especializam e se modernizam cada vez mais, alimentando essa prtica e oferecendo-se para
classificar, diagnosticar e tratar de quase tudo
(TESSER, 2009).

Aliados a esses mercados e servios disponveis, esto o envelhecimento da populao


e os tratamentos para fatores de risco como se
j fossem doenas. Sem falar das cirurgias estticas que inauguram uma nova atuao dos
servios de sade, antes, reparadoras, e, atualmente, medicalizando a beleza. A indstria
farmacutica tambm inaugurando um novo
mercado, o de pessoas saudveis desejando

513

melhoras de performance, tanto na vida acadmica quanto na vida sexual. As possibilidades relatadas por Conrad de, futuramente,
poder escolher feies e caractersticas genticas de seus futuros filhos como se escolhe
uma refeio em um restaurante.
No se trata de desvalorizar as especialidades nem os benefcios que muitos medicamentos trazem diariamente vida das pessoas, mas de alert-las sobre a importncia
de sua autonomia para tambm cuidarem de
suas vidas e de sua prpria sade, encontrando um caminho do meio, sem perder sua capacidade de enfrentar as intercorrncias prprias da vida. Lembrando que grande parte
de nossos sofrimentos e tristezas so mais ou
menos passageiros, so fases da vida, as quais
precisamos reunir recursos para enfrentar.
De outra forma, ficamos mais dependentes
de especialistas e menos conhecedores de ns
mesmos e do outro.
importante valorizar a capacidade que as
pessoas tm para conhecer melhor seus problemas e participar ativamente do seu plano
teraputico, negociado em conjunto com o
profissional de sade, valorizando seu discurso, sua voz, seu potencial e, assim, poder usufruir melhor dos servios de sade quando
eles realmente forem necessrios. Dos profissionais de sade, espera-se, tambm, que no
alimentem no paciente a sua dependncia e
a atual compulso por consumo de servios
de sade, o que acaba gerando mais demanda
por ateno e enfraquecimento do sujeito.
Reivindicar ou repudiar um diagnstico na
contemporaneidade no tem sentido nico.
Manejar essa complexa questo no dia a dia
dos servios de sade um desafio para seus
profissionais. Segundo Tesser (2009), pressionados por escolas, pelo tempo de consulta,
pelos pacientes e suas famlias, com expectativas de medicamentos e servios de sade
que lhe aliviem os sofrimentos, o profissional, por vezes, pode se sentir vencido por um
processo poderoso e crescente na sociedade,
como o de medicalizao. preciso que o
encontro do paciente com o profissional de

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SANCHES, V. N. L.; AMARANTE, P. D. C.

sade seja feito sempre de forma humanizada, considerando o potencial do paciente,


compreendendo que quem melhor pode falar de si o prprio paciente, e, ento, juntos,
paciente e profissional de sade construam
um plano teraputico que faa sentido para
ambos.
Das escolas, espera-se que assumam cada
vez mais seu papel implcito de educar os
alunos. Que sejam um espao de abertura

para novos valores, oferecendo s crianas e


aos jovens uma pluralidade de pensamentos,
alm de informaes importantes para o seu
crescimento e o convvio social. A escola no
s absorve muitas horas do dia de seus alunos, mas acompanha o jovem durante muitos anos de sua vida um motivo a mais para
ser um ambiente acolhedor, transformador e
formador, onde os conflitos possam ser discutidos internamente com as famlias. s

Referncias
ANGELL, M. A verdade sobre os laboratrios farmacuticos. Rio de Janeiro: Editora Record, 2008.

NOGUEIRA, R.P. A sade pelo avesso. Natal:


Seminare, 2003.

CONRAD, P. Medicalization and Social Control.


Annual Review of Sociology, Palo Alto, v. 18, p. 209-232,
1992.

TESSER, C. (Org.) Medicalizao social e ateno


sade no SUS. So Paulo: Hucitec, 2009.

FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. Rio de


Janeiro: Editora Forense, 2001.

Recebido para publicao em fevereiro de 2014


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

ILLICH, I. A expropriao da sade: nmesis da medicina. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975.
MOYSS, M.A.A. A institucionalizao invisvel:
crianas que no aprendem na escola. Campinas:
Mercado de Letras, 2001.

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

515

Padro de uso de substncias psicoativas por


estudantes Ribeiro Preto
Doutora

em Enfermagem
pela Universidade de So
Paulo (USP) Ribeiro
Preto (SP), Brasil.
Professora titular da Escola
de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade
de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
margarit@eerp.usp.br
em Psiquiatria
e Psicologia Mdica
pela Universidade
Federal de So Paulo.
Professora Associada
do Departamento de
Enfermagem Psiquitrica
e Cincias Humanas da
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
pillon@eerp.usp.br

Pattern of psychoactive substance use by students Ribeiro Preto


Margarita Antonia Villar Luis, Sandra Cristina Pillon, Moacyr Lobo da Costa Junior,
Paulo Srgio Ferreira4, Jaqueline Queiroz de Macedo5

Doutora

em Sade Pblica
pela Universidade de
So Paulo (USP) So
Paulo (SP), Brasil.
Professor Associado
do Departamento de
Enfermagem Psiquitrica
e Cincias Humanas da
Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
mlobojr@eerp.usp.br

RESUMO O presente artigo busca analisar o uso de substncias psicoativas entre estudantes

do ltimo ano do ensino fundamental e do ensino mdio em Ribeiro Preto SP; prope-se,
tambm, a refletir acerca do padro de uso de drogas psicoativas, com base em estudos epidemiolgicos realizados no sculo passado. Trata-se de estudo de corte transversal, utilizando
questionrio autoaplicvel, em 29 escolas, com 3.955 estudantes. Verifica-se a necessidade de
implementao de polticas pblicas especficas, prevendo a criao de espaos alternativos
de lazer, capacitao de professores (de forma a motivar os alunos a permanecer na escola) e
a oferta de programas e atividades que faam sentido no mbito de sua realidade social e que
sejam passveis de aplicabilidade.

Doutor

em Enfermagem
Psiquitrica pela
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil. Enfermeiro
da Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo
(USP) Ribeiro Preto
(SP), Brasil.
pausefer@eerp.usp.br

PALAVRAS-CHAVE Instituies acadmicas; Adolescente; Uso indevido de substncias.


ABSTRACT The aim was to analyze the use of psychoactive substances among students in their

final year of middle school and high school in Ribeiro Preto and reflect on the pattern of psychoactive drug use based on epidemiological studies conducted over the last century. This is a crosssectional study using a self-administered questionnaire in 29 municipal schools in Ribeiro Preto
SP with 3,955 students. We realized the need to implement specific public policies, provide alternative spaces for leisure, train teachers to motivate students to remain at school, and provide
programs and activities that meet their social reality and that are applicable.

4 Mestre

KEYWORDS Schools; Adolescent; Substance-related disorders.

5 Mestre

em Enfermagem
pela Universidade Federal
do Cear (UFC) Fortaleza
(CE), Brasil. Departamento
de Enfermagem
Psiquitrica e Cincias
Humanas da Escola de
Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade
de So Paulo (USP)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
jaquelinemacedo@usp.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140048

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

516

LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.

Introduction
The youth concept can be understood
as a phase of human life preparation in
which people prepare to enter the multiple
dimensions that make up their social
context, such as the entry into marriage and
employment and the exercise of their rights
and responsibilities as citizens. Clearly,
achieving this requires building lasting
identities, and contents and attribution of
meanings that vary according to the culture,
the society and the historical period (ABRAMO,
2005).

Youth includes the age groups between


15 to 24 years, although in some countries
it includes older age groups, indicating
that despite being a significant condition
for all groups in society, youth has some
singularities as there are many ways in
which it can be lived or experienced (ABRAMO,

Ribeiro Preto city, like any other


city, experiences this situation. There,
epidemiological studies have been conducted
on the consumption of psychoactive
substances among students in the adolescent
age group and they were developed within
three historical moments: in the 70s, the 90s
and in the 2000s. This study considered the
data from two articles published in scientific
journals and one original research as means
of reflective analysis sought to characterize
the peculiarities of the consumption profile
of this population in the above-mentioned
decades.
The aim of this study was to analyze
the use of psychoactive substances among
students in their final year of middle school
and high school in Ribeiro Preto and reflect
on the pattern of psychoactive drugs use
based on epidemiological studies conducted
over the last two decades of the 20th century.

2005).

Therefore, one must consider the


multiplicity of the profile of youth condition
based on differences and social inequalities
that permeate those involved (social status,
income, gender, ethnicity, territory).
Hence, speaking of youths in the plural
provides a more adequate view to reveal the
current and nonlinear complexities of this
generational experience (ABRAMO, 2005).
The licit and illicit drugs are part of the
social scenario in which young people are
included as products that are offered to
them, some strongly rooted in the culture
(alcohol and tobacco), for the purpose
of leisure, socialization, and relief from
physical and emotional pain. Following
the logic of economic globalization,
the production of both legal and illegal
psychoactive substances is in the hands of
large transnational corporations that use
sophisticated production strategies and
distribution to ensure consumption among
the population, starting with the preadolescents (CARLINI-MARLATTI, 2001, 2005; PINSKY;
JUNDI, 2008).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

Methods
This is a cross-sectional study based on
the application of an anonymous selfadministered questionnaire that was
developed to raise students characteristics
and their environment, to propose
prevention strategies, which have been
discussed in extension courses.
Of the existing 69 (100%) schools at that
time in the city of Ribeiro Preto (state,
municipal and private), 29 (42%) were
included according to the criteria of consent
to participate and offering middle and high
school education. Forty schools (57%) that
only offered high or middle school programs
and adult education were excluded. Of the
29 schools, 12 were selected taking into
consideration the five areas of the city
North, South, East, West, Central according
to the zone map of the Department of Health
(2004), following the inclusion criteria:
authorization from principals, location in
the region and school size (largest number of

Padro de uso de substncias psicoativas por estudantes Ribeiro Preto

enrolled students). The evening period was


excluded since the courses are designed for
teaching young adults aged above 18 years.
A total of 10 public and two private schools
located downtown participated in the study.
In 2005, it is estimated that the population
of students enrolled in middle schools was
75,635 and in high schools 25,838, according
to the education census data. The twelve
schools participating in the study had a
total of 9,038 (100%) students enrolled.
The sampling technique was accessibility,
resulting in a total of 3,955 (44%) students,
28% of these were in the eighth grade, 30.5%
in the first year of high school, 23% in the
second year and 18.5% in the third year of
high school. It was found that the number of
students reduced as the courses advanced.
Of these students, 941 (24%) came from the
central region, 897 (23%) from the Eastern,
816 (21%) from the Western, 690 (17%)
from the Northern, and 611 (15%) from the
Southern region of the city.
The process of data collection was
initiated after approval of the Municipal
and State Secretaries of Education and of
the Ethics Committee of EERP-USP under
report number 0428/2003, according to
Brazilian ethical law (Resoluo no 196/96
do CNS).
Meetings with school principals and
teachers were arranged to explain the project
and obtain their cooperation. A schedule
was established including information and
guidance to students and for the parents or
guardians and students to sign the Term of
Informed Consent.
After the students were informed about
the project and were aware that their
participation was voluntary and anonymous
and without the presence of the teacher
in class, the signed informed consent was
collected and the questionnaires were
distributed.
Data collection occurred during the
second half of 2005 and first half of 2006,
with the application of the self-completion

517

questionnaire. An hour and a half per


classroom was needed to provide the
instructions and to fill out the questionnaire.
Next, the student would fold and place the
questionnaire in a ballot box.
The instrument consisted of a part
about demographic data, one on personal
familiarity with substance use, and an
evaluation of the frequency of substance
use of the students themselves using
the categories reported in other similar
studies (GALDUROZ ET AL., 2005; MUSA ET AL., 1997).
The students were also asked about their
closeness or intimacy with people who used
psychoactive substances.
Substance use was investigated based on
the categories of use in life (use sometime
in life), monthly use (use at least once in the
last month), frequent use (six or more times
in the last 30 days), and daily use. These
categories were used in V National Survey
on psychotropic drug use among students in
middle and high school, 2004 conducted by
Galduroz et al. (2005). The students reported
other forms of use as: whenever it happens
and at weekends. The first was grouped as
casual use, as it occurred when there was
availability of the substance and the second
as a frequent use, consumption fell within
the definition of this category since there
are four to five weekends each month (two
days suitable for use).
To detect possible typos in the material,
the questionnaires were manually checked,
drawing them in batches, according to the
schools. Errors reached a maximum of 2%
of the total. The data were also referred to
qualitative critique, as recommended by
Carlini-Cotrim and Barbosa (1993). Since
there were questions composed of several
items, it allowed internal consistency to be
evaluated.
For the analysis of data obtained through
the instrument (questionnaire), a database
using SPSS (Statistical Package for Social
Science) version 16.0 was developed to
enter and process the data.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

518

LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.

Results
The sample was composed of students of
both genders: 1,822 (46%) boys and 2,133
(54%) girls.
In terms of age, the minimum age was 13
years and maximum 21 years with a mean
age of 15 years (SD 1.33). The majority of
students (2,180: 50.1%) were between the
ages of 13 to 15 years, followed by 16 to 17

year-olds (1,578: 40%) with a few students


aged 18 years or more (196: 5%).
The pattern of use in life of alcohol was
66.9%, tobacco 26.1%, medications 5.1%, and
other drugs 10%.
With regard to the consumption
sometime in life, it was perceived that
alcohol consumption was higher in females,
which should be considered a significant
increase since culturally it is thought that

Table 1. Distribution of students according to the pattern of use of psychoactive substances and gender. Ribeiro Preto
SP, 2005-2006
Occasional use

Alcohol

Tobacco

Other drugs

Psychoactive drugs

Boys

572

1,184

1,333

1,401

31.4

64.98

73.16

76.89

Girls

665

1,394

1,703

1,729

31.2

65.35

79.8

81

Boys

669

14

13

10

36.7

0.768

0.71

0.54

Girls

887

14

13

41.58

0.656

0.28

0.61

Monthly use

Frequent use
Boys

192

28

16

10.5

1.53

0.878

0.16

Girls

173

24

8.11

1.12

0.28

0.14

Daily use
Boys

43

2.36

60

30

18

3.29

1.64

0.98

Girls

30

62

14

31

1.4

2.9

0.65

1.45

Boys

254

99

76

38

13.94

5.4

4.17

2.08

Girls

319

166

73

39

14.95

7.78

3.42

1.82

Does not use

Fonte: Elaborao prpria

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Padro de uso de substncias psicoativas por estudantes Ribeiro Preto

men consume more alcohol. Use remains


slightly higher for smoking and psychoactive
drugs.
Table 1 shows the distribution of patterns
of substance use in the student sample, in
which occasional use shows that drugs and
all other drugs exceed the others, regardless
of gender, but particularly for girls.
Alcohol is the most consumed drug in
the pattern of monthly use, particularly for
girls (887: 41.58%), and boys consumption
of frequent alcohol use is outstanding (192:
10.5%). Tobacco stands out in daily use
for both genders. As for the psychoactive
drugs, voluntary occasional use exceeds the
values of all other psychoactive substances
regardless of gender. This finding may
indicate that use is related to recreational
activities for young people and serves as an
alert to the availability and access to drugs
obtained illegally.
Regarding the age group in which
students reported having tried tobacco,
the most prevalent age was between 15
(246: 7%) and 16 (252: 7%) years, with an
outstanding prevalence for the 14 (183:
5.2%) and 17-year-olds (183: 5.3%). As for
alcohol experimentation, it was found that
the predominant age group included 14 (545:
15.5%), 15 (614: 17.4%) and 16 (643: 18.3%)
followed by the 17-year-olds (404: 11.5%).
The most common ages for experimentation
of other drugs was between the ages of 15

519

to 17 years, especially 15 (92:2.6%) and 16


(91:2.6%), but closer to the last age group (17
years, 80:2.3%). It is noteworthy that for all
kinds of substances, the participants were
not informed about their use.
These data show the vulnerability of
students at this stage of life regarding the
consumption of psychoactive substances.
It is also worth noting that the 16-year-olds
were the ones who consumed more alcohol
and cigarettes while other drugs may also be
included in this sample of adolescents. There
was also a reduction of all these substances
as they got closer to adulthood.
In the district regions of Ribeiro Preto, it
was found that experimental use (once in life)
of psychoactive substances among students
in the sample was as follows: in the Eastern
region, more students have tried alcohol (x2
= 25.86 p. 000) and drugs (x2 = 17.19 p. 002);
in the Southern region more students tried
cigarettes (x2 = 21.01 p. 000) than in the other
regions, the latter region also had a larger
number of students who had tried drugs than
in the Eastern region. The other outstanding
regions were the Central for the use of alcohol
and the West for cigarettes and drugs. The
East was particularly vulnerable in the year of
the survey.
Another finding was related to the
socialization of students with people who
use psychoactive substances, as shown in
tables 2 and 3.

Table 2. Number and percentage of people related to the socialization of students in high school and in the eighth year
of middle school who use psychoactive substances in Ribeiro Preto (n = 3,955). Ribeiro Preto SP, 2005-2006
Yes

No

Did not answer

Alcoholic beverage

2,906

73.5

752

19.0

297

7.5

Cigarettes

2,499

63.2

1,162

29.4

294

7.4

1,216

30.7

2,441

61.7

298

7.5

462

11.7

3,198

80.9

295

7.5

Other drugs
Psychoactive drugs
Fonte: Elaborao prpria

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LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.

Table 2. Number and percentage of people related to the socialization of students in high school and in the eighth year of middle school who use
psychoactive substances in Ribeiro Preto (n = 3,955). Ribeiro Preto SP, 2005-2006
Alcoholic
beverage

Other drugs

Cigarette

Psychoactive
drugs

Use of 2 substances

Use of 3 or more
subst.

Father

1,212

30.6

0.2

254

6.4

29

0.7

621

15.7

49

1.2

Uncle/aunt

891

22.5

18

0.5

355

9.0

17

0.4

1,078

27.3

113

2.9

Friend

686

17.3

80

2.0

176

4.5

0.2

628

15.9

659

16.7

Mother

542

13.7

0.1

376

9.5

75

1.9

335

8.5

30

0.8

Grandmother/
father

519

13.1

0.2

272

6.9

75

1.9

262

6.6

35

0.9

Brother

356

9.0

29

0.7

85

2.1

20

0.5

111

2.8

78

2.0

Girl/boyfriend

269

6.8

19

0.5

39

1.0

15

0.4

113

2.9

60

1.5

Sister

229

5.8

0.1

70

1.8

27

0.7

75

1.9

31

0.8

Fonte: Elaborao prpria

Note that drugs related to socialization


are alcohol and tobacco, although the
number of students (30.7%) in contact with
other (illicit) drugs is concerning.
In this respect, it is important to observe
the relationship between the user of
psychoactive substances and the students, as
shown below:
In table 3, alcohol use by relatives,
particularly by the father or uncle/aunt, is
significant. As for cigarettes, the mothers
smoke more frequently; the use of other
drugs, predominantly by a friend, reveals the
influence of peers. As for the psychoactive
drugs, the influence comes from the mother
or grandfather/mother. This finding raises
the question of the possible access of young
people to psychoactive drugs prescribed
for two community groups, the women and
the elderly. As for the use of more than two
substances, the friend frequently consumes
alcohol, tobacco and other drugs, while the
father predominantly consumes alcohol.
These data show the elements that
compose the network of people who are
significant consumers of psychoactive
substances and perhaps may become
potential abusers.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

Discussion
The results from the original survey were
not intended to identify the prevalence of
substance use by middle and high school
students from the city of Ribeiro Preto
because the sample is not representative of
all schools in the city, which impedes the
extrapolation of the data.
Note also that the type of questionnaire
used in this study measures the report of
consumption and not consumption itself, hence
the need to be cautious when interpreting the
data (CARLINI-COTRIM; BARBOSA, 1993).
The study provided an overview of the
profile of psychoactive substance use in
Ribeiro Preto in the early years of the
21st century (2005 and 2006), particularly
in relation to alcohol and tobacco, since
other drugs were grouped into a single
category without discrimination except for
psychotropic medications.
Using existing epidemiological studies
in the above-mentioned populations in
Ribeiro Preto, two research publications
obtained through bibliographic survey and
private collection from the printed media
were needed.

Padro de uso de substncias psicoativas por estudantes Ribeiro Preto

Although these different measuring


instruments were used, some of the results
are comparable and have the potential
to identify similarities and differences
in sociodemographic data (age, gender,
population) and changes in the types of
psychoactive substance, pattern of use,
and issues related to the family at different
historical moments.
A comparison between studies regarding
the pattern of drinking in the age groups
proves to be a difficult task due to nonhomogeneity of the data. This was felt
during local research, but it also occurs
in international research, as in a study by
Ahlstrm and sterberg (2004-2005) with
adolescents and young adults, because
population surveys conducted in different
countries generally use different age groups
and different measurements to measure the
levels of alcohol consumption.
The first epidemiological study focusing
on the topic held in Ribeiro Preto was
conducted by B. J. G Simes and M. J. S.
Simes (1976-1977) in 1975 with a sample of
2,268 high school students from public
and private schools, which at the time

521

represented 30% of the students enrolled


in the city, and data were collected through
specific questionnaires developed by the
researchers.
The second research was a survey
conducted by Musa and colleagues (1997)
in 1990 with 1,025 students in their last
year of middle and high school from 21
schools, 61.6% from public and 38.4% from
private schools. The data collection used
an adaptation of the self-administered
questionnaire from the WHO (SMART ET AL.,
1980).

When comparing the results of this study


with those in the original epidemiological
studies in former times in Ribeiro
Preto, table 4 was created to show and
summarize some information about the
characterization and consumption profile
in life of psychoactive substances among the
students surveyed.
From the results of the study conducted
in 1975, 1,539 students reported they did not
smoke; of these, 753 consumed no alcoholic
beverages, 725 consumed it socially, and
53 consumed it daily (SIMES; SIMES, 1976-1977).
Among the students who consumed alcohol

Table 4. Characterization of studies and distribution of psychoactive substance use in life


Categories

First study

Second study

Present study

Setting

High school

Last year of middle or


high school

Last year of middle or high


school

Year of collection

1975

1990

2005-2006

Sample

2,268

1,025

3,955

Age group

13 to 24 years

13 to 19 years

13 to 21 years

Alcohol

1,346

911

2,646

Drugs

388*

111***

202

Tobacco

687

387

1,036

Other drugs

80**

427****

397

Fonte: Elaborao prpria


*Includes: Sleep inducer (283), appetite suppressant (83) and opioids (22).
**Includes: Cocaine (20), LSD (25), marijuana (35).
***Includes: Medications (108) and opioids (3).
****Includes: Hallucinogens (16), cocaine (28), marijuana (64), solvents (319).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

522

LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.

and cigarettes, 472 drank only at social


gatherings, 46 drank a daily dose and eight
drank several doses a day; 429 smoked less
than one pack per day, 93 one to two packs
a day and 14 over two packs a day. Among
those who smoked, 193 used other drugs on
their own initiative; among those who did
not smoke, 395 used other drugs on their
own initiative.
The predominant age group in the second
study (MUSA ET AL., 1997) was 16 and 17 years
(44.5%), followed by 13-15 (35.8%) and
18-19-year-olds (19.7%). This is corroborated
by the results of the original study as it seems
that schools seem to be receiving younger
students or, as noted on the occasion of the
questionnaires in the 2005 study, the older
students are dropping out of school.
Given the prevalence of drug use by age
in this study, the study in the late 90s (MUSA
ET AL, 1997) found an increase with age in the
use of psychoactive substances, since the
use of alcoholic beverages in the age group
between 13-15 years was 86.1%, 89.6%
between 16-17- year-olds and it increased to
93.6% between 18-19-year-olds. Regarding
the use of tobacco, the same was found (1315 years, 24.6%; 16-17 years, 43.1%; and 18-19
years, 50.2%). As for the use of other drugs,
including medications, consumption also
increased with age (13-15 years, 25.3%; 16-17
years, 39.8%; and 18-19 years, 44.8%).
These results differ in part from those
observed in the current study, in which the
consumption of psychoactive substances
generally decreases after the age of sixteen.
A study conducted by CEBRID (GALDUROZ
ET AL., 2005) shows that in So Paulo the
consumption of alcohol also dominated in
the age group between 13-15 years (37.2%),
but with a lower rate. As for use in life with
regard to data from the city of So Paulo,
this survey found similar rates for Ribeiro
Preto in 2005. Still considering alcoholic
beverages, the mentioned study indicated a
higher monthly and a frequent use (47.5%
and 12.2%, respectively). The rate of tobacco

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

use in life was similar in both studies and


daily use was slightly higher than in the
original study. For the other drugs, but not a
specific one, only relative data were obtained
for use in general without discrimination
of the substance, which makes comparison
impossible.
The study conducted in the 90s (MUSA ET AL.,
1997) indicates a slightly higher consumption
of alcohol and tobacco in life (88.9% and
37.7%, respectively), as well as daily use
(8.5% and 4.1% respectively). As for alcohol,
it appears that there was a change in the
current study of the pattern of daily use
(1.8%) to frequent use (9.2%), which did
not exist (or was not measured in previous
studies). Perhaps this is because the sample
of the current study has a greater number of
young people between 13 and 15 years who
have not yet established daily consumption.
Anyhow, the rate presented in the category
of frequent use is worrisome.
For tobacco, based on the research data
from the 90s (MUSA ET AL., 1997), the rate for daily
use has remained high (3.1% in 1997, and
3.1% in 2005). The same can be extended to
the use of drugs that presented a lower rate
(from 10.5 to 6.4%) of use in 2005, but the
daily use increased (from 0.7 to 1.2%) with
the appearance of occasional use (79.1%).
The results of this study show that the
participants in the sample are experimenting
psychoactive substances at higher rates and
at earlier ages. As for gender, the presence
of girls in all use categories shows their
vulnerability and suggests a tendency to
match or surpass boys. During adolescence,
drinking patterns are not so different, so
much so that women can drink more than
men, a fact found in this investigation.
However, research conducted in the late 90s
(MUSA ET AL., 1997) in this city showed higher
prevalence of consumption rates for boys,
except for medications, which were mostly
used by female students.
Regarding the presence of girls in all the
categories, this could be due to the faster

Padro de uso de substncias psicoativas por estudantes Ribeiro Preto

development of girls in relation to boys


and the absence, at this period of life, of
the burden of family responsibilities that
women have later in life. However, this
pattern convergence between genders is
not a uniform phenomenon in all countries
and the reasons for this may be subjected
to changes in the social and cultural
background (AHLSTRM; STERBERG, 2004-2005).
This study revealed the importance of
evaluating the use of psychotropic drugs
according to their different forms as it
provides indicators of contact and frequency
of consumption of substances. The use in
life is important because it often occurs
in the home environment itself (as in the
case of alcohol and tobacco), since use in
the year and month denote recent contact
and it would be interesting to pursue
further epidemiological studies. In the
case of frequent use, its importance lies in
the fact that it can be an indicator of the
establishment of subsequent dependence
(GALDUROZ ET AL., 2005). It must be mentioned,
however, that the use in life does not reflect
the real magnitude of consumption since
this category includes those who experiment
and other users (CARLINI-COTRIM; BARBOSA, 1993;
GALDUROZ ET AL., 2005).

In the assessment of substance use by age,


13-year-old students showed a high frequency
of alcohol use, which might indicate that
experimentation may be occurring in the
previous grades. This finding is in accordance
with the V National Survey of psychoactive
drug use, which alerts to the fact that alcohol
consumption may be starting at earlier ages
(GALDUROZ ET AL., 2005).

In relation to socialization in the 2005


study, the information recorded in the
questionnaire showed that young people
are close and in frequent contact with
psychoactive substances either through
experience or by living with the user, either
by access to the drug at places they frequent
when meeting colleagues or during leisure
activities.

523

The family behavior and belief system


they hold regarding the use of psychoactive
drugs can influence the habits of children
working as a protective factor, such as the
presence of the father/mother at home,
or as a risk factor, when tobacco or illicit
drugs are used by the parents (HORTA ET AL.,
2006), as well as endangering safety and
emotional protection and affect the identity
construction of the teenager (ROEHRS ET AL.,
2008). The existence of a user at home may
be clue of family dysfunction that might
motivate use. Furthermore, the presence of
other users (perhaps an addict) in the same
family group is suggestive of possible genetic
vulnerability to addiction (TAVARES ET AL., 2004).
A study conducted on alcohol consumption
in Mexico at educational centers of middle
and high school education pointed out that
having relatives and friends who drink is an
important risk factor for consumption; it also
points out that consumption habits among
relatives and people close to adolescents
influence the onset, frequency and intensity
of use (VILARREAL-GONZALEZ ET AL., 2010).
In the light of the results, the researchers
in this study returned to some of the
schools that participated in this study
to develop extension activities aimed
at preventing psychoactive drug use by
means of focus groups. Students reported
having contact with drug use, including
the selling of licit and illicit drugs, in their
family and surroundings. Situations of great
vulnerability of adolescents were recorded
by the researchers, of which the local
teachers are aware, but they state that it is
difficult to approach the issue because of
the lack of public policies, strategies, and
institutional support.

Conclusion
Adolescence, as a plural phenomenon,
originates and reproduces the objective and
symbolic structures of the environment to

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

524

LUIS, M. A. V.; PILLON, S. C.; COSTA JUNIOR, M. L.; FERREIRA, P. S.; MACEDO, J. Q.

which the adolescents belong based on the


different categories (physical, social class,
educational level, etc.) and the historical
moment they experience. It was found in
this study that psychoactive substances are
present in the everyday life of the participants
as other significant people around them use
these substances.
The findings showed a history of
psychoactive substance use by middle and
high school students in Ribeiro Preto, and
in samples of students collected at different
times (1975, 1990, 2005), in which the first
two refer to published studies and the third
one is an original study. Furthermore, these
studies show a scenario of the pattern of
psychoactive substance use by middle and
high school students, particularly from
public schools, and the more comparable
results between the studies refer to alcohol
and tobacco.
Taking into consideration students that
reported use of psychoactive medications,
it would be relevant if programs on primary
care could monitor prescriptions to mothers
and grandmothers/grandfathers in order
to evaluate adolescents access to these
substances.
In view of the results, it was found that
specific public policies must be implemented
to provide alternative spaces for leisure,

to train teachers to motivate students to


remain in school (so they know how to
handle situations involving legal and illegal
drugs), to protect and support students, and
provide programs and activities that meet
their social reality and that are applicable.
Finally, investment of resources in the
young population of Ribeiro Preto SP
is needed to prevent them from becoming
more vulnerable to social exclusion.
Researchers can contribute by focusing
on regional studies in the search for
characteristic patterns of this population
group and factors that affect the behavior of
alcohol and other drug use by young people
in general, particularly students. Lastly,
longitudinal studies are also necessary to
expand the knowledge provided by single
cross-sectional studies.
The limitations of this study were
the lack of statistical tests due to nonprobability sample, as the objective of
this research was to focus on obtaining
descriptive data that pointed to the
characteristics of this population to guide
the development of prevention programs
in schools in Ribeiro Preto SP, which has
already been happening through extension
projects involving faculty members and
graduate students of the School of Nursing
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Recebido para publicao em maio de 2013


Verso final em maio de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

ROEHRS, H.; LENARDT, M. H.; MAFTUM, M.


A. Prticas culturais familiares e o uso de drogas

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 515-525, JUL-SET 2014

526

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Perfil dos usurios de substncias psicoativas


de Joo Pessoa
Profile of users of psychoactive substances in Joo Pessoa
Rosilene Alves de Almeida1, Ulisses Umbelino dos Anjos2, Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna3,
Gutenberg Alves Pequeno4

RESUMO Objetiva-se descrever o perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

1 Mestre

em Modelos de
Deciso e Sade pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) Joo
Pessoa (PB), Brasil.
karnawbana@hotmail.com
2 Doutor

em Estatstica
pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor
do Departamento de
Estatstica e do Programa
de Ps-graduao em
Modelos de Deciso e
Sade da Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
Joo Pessoa (PB), Brasil.
ulisses@de.ufpb.br

com dados de 706 usurios, analisados no R Project, aplicando o Qui-quadrado. Em sua maioria, os usurios eram do sexo masculino, de pardos, solteiros, de 21 a 30 anos, de baixa escolaridade, desempregados, cuja relao familiar era boa. A maior parte adentrou no servio por
demanda espontnea e era acompanhada na modalidade semi-intensiva, consumiam de 01 a
10 tipos de drogas, sendo as mais frequentes lcool, tabaco, crack e maconha. Faz-se importante conhecer o perfil dos usurios de drogas, de modo a orientar as equipes de sade para lidar
com sua diversidade e a promover aes conforme a realidade da clientela.
PALAVRAS-CHAVE Perfil de sade; Usurio de drogas; Servios de sade mental.
ABSTRACT The aim is to describe the profile of drug users of Joo Pessoa with datas from 706

users analyzed in the R Project software, applying the Chi-square. It was found that the majority
of users were male, mulatto, single, 21-30 years old, with low educational level, unemployed, with
good family relationship. Most entered the service through spontaneous demand and were accompanied in the semi-intensive modality. They were consuming 01-10 types of drugs, being the
most common alcohol, tobacco, crack and marijuana. It is important to know the profile of drug
users, in order to guide health teams to deal with their diversity and promote actions according
to the reality of the clientele.
KEYWORDS Health profile; Drugs users; Mental health services.

3 Doutor

em Sade Pblica
pela Universidade de
Campinas (Unicamp)
Campinas (SP),
Brasil. Professor do
Departamento de Nutrio
e do Programa de Psgraduao de Modelos
de Deciso e Sade da
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) Joo
Pessoa (PB), Brasil.
vianna_rodrigo@yahoo.com
4 Mestre

e doutorando em
Modelos de Deciso em
Sade da Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
Joo Pessoa (PB), Brasil.
gutenbergpequeno@hotmail.
com

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140049

Perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

Introduo
Desde os remotos tempos, o ser humano
j fazia uso de substncias psicoativas.
Antigamente, tais usos faziam parte de
hbitos sociais e ajudavam a integrar
as pessoas na comunidade atravs de
cerimnias, rituais e festividades, mas, hoje,
tais costumes encontram-se esvaziados
em consequncia das grandes mudanas
socioeconmicas e dos prejuzos advindos
do seu uso abusivo (ARAJO ET AL., 2004).
Atualmente, vivencia-se, com grande
intensidade, um crescimento acelerado
do uso de Substncias Psicoativas (SPA).
Tal fenmeno repercute na sociedade e
se expande, atingindo os mais diversos
espaos e segmentos sociais. Segundo o
United Nations Office for Drugs and Crimes
(UNODC), globalmente, de 2007 para 2011,
a estimativa do nmero de pessoas que
consumiram alguma droga ilcita cresceu de
cerca de 172-250 para o intervalo entre 167315 milhes de pessoas (UNODC, 2013).
O uso cada vez mais abusivo e a
consequente dependncia, aliados ao
surgimento de novas substncias, contribuem
para a ocorrncia de problemas individuais e
sociais causados pelas dependncias fsica
e psquica, corroborando uma problemtica
de sade pblica (SPRICIGO; ALENCASTRE, 2004).
Dados indicam que, mundialmente,
em 2011, ocorreram 211 mil mortes em
decorrncia do uso abusivo de drogas (UNODC,
2013). Com base nos dados do Departamento
de Informtica do SUS (Datasus), a
Confederao Nacional de Municpios
(2012) analisou que, no Brasil, de 2006 para
2010, correspondeu a 40.692 o nmero de
pessoas que foram a bito em decorrncia do
uso de drogas, culminando com uma mdia
de 8 mil mortes ao ano.
Pesquisas relativas ao uso de substncias
psicoativas tm se direcionado a levantar os
fatores associados a esse comportamento, a
partir da definio do perfil epidemiolgico
das populaes.

527

Nessa linha de raciocnio, compreendendo


a problemtica do uso abusivo de drogas e
pressupondo que as aes e os servios de
sade mental requerem avaliaes e anlises
para subsidiar gestores e tcnicos no processo
de tomada de deciso, este estudo se justifica
pela necessidade de identificar o perfil dos
usurios de SPAs de Joo Pessoa, de modo a
proporcionar uma base para decises polticas
por parte dos gestores municipais, de acordo
com a realidade e as caractersticas dos
indivduos acometidos. Isso se far, atravs
de aes e servios direcionados aos usurios,
cujos resultados podero tambm ter impacto
sobre a comunidade, a partir da experincia
da reduo do uso, abuso e dependncia
e do favorecimento da reinsero social
dos usurios nas atividades econmicas,
devolvendo sua autonomia e sua cidadania.
No mbito da dependncia qumica,
esses tipos de estudos assumem um papel
primordial, tendo em vista que podem
proporcionar uma viso geral e conceitual
da problemtica a partir de respostas para os
seguintes questionamentos:
Quais so as caractersticas demogrficas
e a realidade socioeconmica dos usurios de
drogas de Joo Pessoa? De que forma esses
usurios se inserem no servio? Quais so
as principais drogas de abuso e o padro de
consumo dos usurios?
Assim sendo, esse artigo objetiva
descrever o perfil dos usurios de
substncias psicoativas do municpio de
Joo Pessoa PB.

Metodologia
A pesquisa foi realizada em um CAPSAD
modalidade III (24h) do municpio de
Joo Pessoa, utilizou-se da abordagem
quantitativa conduzida por um estudo de
base metodolgica descritivo-exploratria
para analisar os dados de fevereiro de 2010 a
junho de 2013, perodo de atuao do referido
CAPS.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

528

ALMEIDA, R. A.; ANJOS, U. U.; VIANNA, R. P. T.; PEQUENO, G. A

Os dados foram coletados no perodo


de maio a junho de 2013, por instrumento
previamente construdo que contemplou
informaes referentes aos dados dos
usurios cadastrados no servio, constantes
nos pronturios.
Foram coletados dados nos pronturios
dos usurios que estavam frequentando o
servio regularmente (arquivo corrente),
bem como dos que j haviam se desligado
(arquivo morto).
A seleo da amostra se deu por
convenincia,
considerando
todo
o
perodo de atuao do servio, incluindo
os pronturios que contemplassem todas
as variveis elencadas no instrumento
devidamente preenchidas e que tivessem a
assinatura do Termo de Responsabilidade
(pelo usurio ou responsvel), ficando a
amostra composta por 706 pronturios.
Foram obtidas informaes sobre:
nmero do pronturio, data do incio do
tratamento e do desligamento, modalidade
de acompanhamento (no intensiva, semiintensiva e intensiva), sexo, idade, raa/cor,
demanda (forma de insero no servio:
referenciado ou no/espontneo), estado
civil, escolaridade, ocupao, relaes
familiares, antecedentes familiares, histrico
de internao psiquitrica, infraes contra a
lei, drogas de abuso, tempo de permanncia
no servio e, situao acompanhamento
(abandono ou continuidade do tratamento).
Aps a coleta, os dados foram digitados e
organizados em planilhas do Microsoft Office
Excel, verso 2010. Feitas as adequaes
no banco de dados, a planilha foi salva em
arquivo de extenso do tipo Texto separado
por tabulaes e transportada para um
programa de anlise estatstica, o R Project,
verso 2.15.3, um software livre, utilizado em
anlises estatsticas.
Tendo em vista a possibilidade de reduzir
os dados a propores mais facilmente
entendidas, a estatstica descritiva foi
empregada para caracterizar os usurios
do servio (proporo, mdia, desvio

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

padro, mediana e moda). Utilizando-se da


Estatstica Inferencial procedeu-se ao Teste
Qui-quadrado para comparao de mdias e
propores, ao nvel de 5%.
Os dados do estudo foram apresentados
em grficos e tabelas que sumarizaram os
resultados da pesquisa e, posteriormente
foram discutidos e confrontados com a
literatura pertinente temtica.
A pesquisa foi desenvolvida atendendo s
novas diretrizes e normas regulamentadoras
das pesquisas envolvendo seres humanos do
Conselho Nacional de Sade, dispostas na
resoluo n 466/2012, e foi aprovada pelo
Comit de tica em Pesquisa do Centro de
Cincias da Sade da Universidade Federal
da Paraba sob protocolo n 0590/13 e CAAE
23077913.0.0000.5188.

Resultados
A comear pela procedncia dos usurios,
a maioria deles, em ordem decrescente, ,
principalmente, dos bairros Rangel (99)
Bairro onde se localiza o CAPSAD Cristo
Redentor (87), Mangabeira (73), Valentina
Figueiredo (49), Jaguaribe (48), Cruz das
Armas (29) e Ernesto Geisel (23).
A tabela 1 dispe sobre a caracterizao
sociodemogrfica dos usurios, no que se
refere s variveis sexo, faixa etria, raa/
cor, estado civil e escolaridade.
Com relao ao sexo, a ocorrncia do uso
abusivo de drogas foi, significativamente,
mais prevalente entre os usurios do sexo
masculino, com 612 (86,68%) sujeitos,
diferena estatisticamente significativa em
relao ao sexo feminino (p-valor <2,2 e-16;
IC 95% = [0,6968; 0,7706]).
A idade dos usurios variou entre 18 e
80 anos (mdia = 36,88; Desvio Padro =
12,38; Mediana = 35; Moda = 30). O maior
nmero de usurios foi observado na faixa
etria dos 21 aos 30 anos de idade (31,02%),
concentrando-se na faixa etria dos 21 aos
40 anos e declinando no sentido das maiores

Perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

529

Tabela 1. Distribuio das variveis sociodemogrficas dos usurios do CAPSAD, Joo Pessoa/PB

Sexo

Faixa Etria

Raa / Cor

Estado Civil

Escolaridade

Variveis

Feminino

94

13,31

Masculino

612

86,69

18 a 20 anos

38

5,38

21 a 30 anos

219

31,02

31 a 40 anos

191

27,05

41 a 50 anos

148

20,96

51 a 60 anos

77

10,91

Mais de 60 anos

33

4,67

Branca

136

19,26

Parda

467

66,15

Negra

80

11,33

Amarela

20

2,83

Indgena

03

0,43

Solteiro

452

64,02

Casado

175

24,79

Unio Estvel

10

1,42

Divorciado

26

3,68

Separado

29

4,11

Vivo

14

1,98

Analfabeto

29

4,11

Fundamental Incompleto

89

12,61

Fundamental Completo

401

56,80

Mdio Incompleto

104

14,73

Mdio Completo

51

7,22

Superior Incompleto

12

1,69

Superior Completo

18

2,55

Ps-Graduao

02

0,28

p-valor

X2

<2.2e-16

757,1926

<2.2e-16

323,6465

<2.2e-16

1272,192

<2.2e-16

1567,166

<2.2e-16

757,1926

Fonte: CAPSAD III, Joo Pessoa/PB, 2013.


Legenda: n Frequncia absoluta; % - Frequncia relativa; p-valor ( = 5%); X2 Qui-quadrado.

idades. Entre os usurios com mais de 60


anos, havia 04 com mais de 70 anos de idade
e um com 80 anos de idade. A mdia de idade
dos homens foi de 36,84 anos (DP = 12,59;
Mediana = 35, Moda = 23). A mdia de idade
das mulheres foi de 37,18 anos (DP =11,52;
Mediana = 34,50; Moda = 31).

Sobre a raa/cor, foi verificada uma maior


porcentagem de usurios pardos, o que
correspondeu a mais da metade da amostra
(66,15%). A cor/raa branca foi mencionada
em 136 casos (19,26%), sendo a segunda mais
frequente. No que tange ao estado civil,
so mais frequentes os usurios solteiros

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

530

ALMEIDA, R. A.; ANJOS, U. U.; VIANNA, R. P. T.; PEQUENO, G. A

(64,02%); os vivos se apresentaram em


menor proporo (1,98%).
Para a varivel escolaridade, dos 706
usurios includos no estudo, 4,11%
declararam no ter nenhum nvel de
instruo escolar. A maioria havia
completado o ensino fundamental (56,80%)
e apenas dois (0,28%) usurios eram psgraduados, correspondendo menor
frequncia em relao aos demais nveis de
escolaridade. Do total de usurios 2,83%
deles ainda continuavam cursano os ensinos
fundamental (05), o mdio (06) e o superior
(09).
Dando continuidade, verificou-se que, a
respeito das relaes dos indivduos com a

famlia, a maior parte dos usurios (43,34%)


afirmou ter uma boa relao com a famlia,
porm, em proporo bem prxima (41,35%),
outros confirmam que a relao familiar
era ruim ou conflituosa. Aproximadamente
14,44% no se relacionavam mais com a
famlia. Destes, 52,94% estavam vivendo
em situao de rua e os demais habitavam
sozinhos, sem manter qualquer contato com
os membros da famlia.
Sobre os usurios em situao de rua,
esses foram em nmero de 60 (tabela 2),
dos quais, 54 no se relacionavam com a
famlia. Os outros 06, apesar da condio,
mantinham uma relao do tipo boa (02) ou
ruim (04) com os familiares.

Tabela 2. Distribuio das variveis sociodemogrficas e econmicas dos usurios do CAPSAD, Joo Pessoa-PB
Variveis

Situao de Rua

Trabalha

Estuda

Recebe Benefcio

Envolvimento com a Justia

Sim

60

8,49

No

646

91,51

Sim

312

44,19

No

394

55,81

Sim

20

2,83

No

686

97,17

Sim

35

4,96

No

671

95,04

Sim

167

23,65

No

539

76,35

p-valor

X2

IC (95%)

<2,2e-16

969,4759

[0,7995; 0,8605]

1,629e-05

18,5864

[0,0629; 0,1694]

<2,2e-16

1249,00

[0,9229; 0,9608]

<2,2e-16

1142,281

[0,1883; 0,6687]

<2,2e-16

389,9178

[0,4811; 0,5726]

Fonte: CAPSAD III, Joo Pessoa-PB, 2013.


Legenda: n Frequncia absoluta; % - Frequncia relativa; p-valor ( = 5%); X2 Qui-quadrado; IC Intervalo de Confiana.

Ao analisar-se a questo do trabalho/


ocupao e da renda, foi verificado que 394
(55,81%) usurios do servio no estavam
trabalhando, seja por estarem desempregados
(340) ou apenas estudando (19). Um dos
estudantes tambm trabalhava. Outros 35 no
estavam trabalhando, porm, tinham renda
proveniente de algum benefcio social (35)
(tabela 2).
Entre os indivduos que recebiam algum
tipo de benefcio social, 27 eram aposentados,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

02 recebiam benefcio do Programa Bolsa


Famlia, 04 recebiam o Benefcio de Prestao
Continada (BPC) e 02 eram pensionistas. Da
amostra total, 167 (23,65%) indivduos tiveram
algum envolvimento com a justia, cujos
motivos foram: o trfico de drogas, trfico de
armas, furto, roubo, assalto, brigas, desordem,
problemas com penso alimentcia, leso
corporal, agresso fsica, homicdio e tentativa
de homicdio, desacato e sequestro, entre
outros delitos no especificados (tabela 2).

Perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

531

Tabela 3. Distribuio das variveis clnicas dos usurios do CAPSAD, Joo Pessoa-PB
Variveis Clnicas
Internao

Modalidade

Antecedentes Familiares

Demanda

p-valor

X2

Sim

299

42,35

1,233e-08

32,4334

No

407

57,65

No Intensiva

105

14,87

Semi-intensiva

324

45,89

Intensiva

277

39,24

Sim

273

38,67

No

433

61,33

Espontnea

387

54,82

Referenciada

319

45,18

IC(95%) = [0,1000; 0,2059]

<2,2e-16

169,449

<2,2e-16

71,617
IC(95%) = [0,1744; 0,2788]

0,0004

12,7167
IC(95%) = [-0,1496; -0,0429

Fonte: CAPSAD III, Joo Pessoa-PB, 2013


Legenda: n Frequncia absoluta; % - Frequncia relativa; p-valor ( = 5%); X2 Qui-quadrado; IC Intervalo de Confiana

Para as variveis dicotmicas situao de


rua, trabalha, estudante, recebe benefcio e
envolvimento com a justia, apresentadas na
tabela 2, verificou-se que h uma diferena
estatstica significativa entre as propores
de cada evento (p-valor < 0,05), tambm
confirmada pelo intervalo de confiana
(95%).
Aproximadamente, 42,35% (299) dos
usurios do CAPSAD passaram por um
processo de internao psiquitrica na
tentativa de reabilitao. Tal proporo
foi estatisticamente significativa (p-valor
= 1,33e-08; X2 = 32,4334) em relao
proporo de usurios que nunca haviam
sido internados (tabela 3).
Verifica-se que, no que concerne
modalidade de acompanhamento, a maioria
(45,89%) dos usurios foi indicada para a
modalidade semi-intensiva. Comparando
o p-valor com o , confirma-se que, pelo
menos uma das propores diverge das
demais, sendo a diferena estatisticamente
significativa (tabela 3).
Ao analisar a questo dos antecedentes
familiares, com relao ao uso de drogas, 273
(38,67%) informaram ter algum ascendente
usurio de SPA, sendo que 259 referiram
os avs, avs, me e pai. Os demais (14) no

especificaram o parentesco. Dos usurios


(433) que afirmaram no ter antecedentes de
uso de drogas, 203 (46,88%) informaram que
ao menos um (variando at trs) dos entes
(tios, sobrinhos, filhos, irmos) fez/faz uso
de alguma SPA (tabela 3).
Retomando, ainda, tabela 3, tem-se
que a maior parte (54,81%) dos usurios do
CAPSAD adentrou no servio por demanda
espontnea (p-valor = 0,004; X2 = 12,7167), ou
seja, por iniciativa prpria ou por indicao
de algum amigo, colega de trabalho, por
familiares, entre outros.
Entre os usurios que foram encaminhados
pelos servios de sade (45,19%), se
sobressaram os encaminhados pelo Pronto
Atendimento de Sade Mental (36,68%),
seguido dos Hospitais Psiquitricos (15,36%),
dos Consultrios na Rua (13,48%) e das
Unidades de Sade da Famlia (11,28%). Mas
o papel da referncia no foi restrito apenas
aos servios diretamente relacionados
sade. Servios sociais, como Centro de
Referncia de Assistncia Social/Centro
Especializado de Assistncia Social, Centro
POP, Conselho Tutelar e Casa da Acolhida,
tambm contriburam no encaminhamento
de 10,03% dos usurios ao CAPSAD. Alguns
usurios tambm foram encaminhados

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

532

ALMEIDA, R. A.; ANJOS, U. U.; VIANNA, R. P. T.; PEQUENO, G. A

pela Polcia Militar, pela Escola e por uma


instncia maior, a Casa Civil do Governador.
Em termos gerais, no CAPSAD de Joo
Pessoa, variou de 01 at 10 o nmero de
drogas consumidas pelos usurios. Entre
as drogas foram citadas: lcool, tabaco,
crack, maconha, cocana, medicamentos
(Rohypnol, Artane), inalantes (51 usavam

cola), ecstase, herona e pio, utilizadas de


forma isolada e, principalmente, em vrias
combinaes, caracterizando o consumidor
como um poliusurio. O uso de lcool foi
referido por 561 (79,46%) indivduos, os
quais o consumiam isoladamente (141) ou
em associao com duas ou mais drogas
(420). O grfico 1 apresenta o nmero de

Grfico 1. Nmero de usurios do CAPSAD versus nmero de drogas consumidas


300

250

200
NMERO DE
USURIOS

150

100

50

0
1

10

NUMERO DE DROGAS

Fonte: CAPSAD III, Joo Pessoa-PB, 2013

usurios do CAPSAD versus o nmero de


drogas consumidas por eles.
Verificou-se que a maioria (34,42%)
consome duas drogas, sendo a principal
combinao lcool e tabaco (147), seguida
por tabaco e crack (26). Dos que fazem uso
de apenas uma droga, 140 consomem apenas
lcool, 23 apenas crack e 06 apenas maconha.
Havia apenas dois usurios de ecstase, e
esses tambm consumiam lcool, tabaco,
maconha, crack, cocana e medicamentos.
Quinhentos e sessenta e um (561)
indivduos consumiam lcool, 422 tabaco, 358
crack, 273 maconha, 86 cocana, 69 inalantes,
40 medicamentos e 02 ecstase. Um nico
usurio consumia herona e pio, associado
s demais drogas refereridas, exceto ecstase.
Destaca-se, aqui, que esses dados no dizem

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

respeito ao uso isolado de cada droga, tendo


em vista a variedade de combinaes entre
as 10 drogas consideradas na amostra.

Discusses
Neste estudo foram mais frequentes os
indivduos do sexo masculino, da faixa etria
dos 21 aos 40 anos, pardos, solteiros, de baixa
escolaridade e desempregados.
Sobre o sexo, foi verificada uma proporo
de 86,68% de usurios homens, maioria
tambm confirmada nos estudos de Jorge
(2010), Faria e Schmeider (2009), Arajo (2012)
e Monteiro et al. (2011), os quais encontraram
taxas de 84,60%, 88,15%, 78,40% e 89,90% de
usurios do sexo masculino, respectivamente.

Perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

Faria e Schmeider (2009) explicam que


a populao masculina a mais atingida
pelo problema da dependncia de drogas.
Segundo Alves e Kossobudzky (2002), os
esteretipos sexuais prescrevem limites de
comportamento para homens e mulheres,
com exigncias particulares para os papis
sexuais, o que favorece o uso de drogas pelo
sexo masculino.
A mdia de idade calculada para os 706
casos includos neste estudo, entre 18 e 80
anos de idade, foi de 36,88 anos, prxima
calculada por Ferreira e colaboradores
(2012), de 35,80 anos, entre os frequentadores
de uma unidade de reabilitao para
dependncia qumica do Estado do Paran.
Foi observado que, em Joo Pessoa, o uso
de drogas se concentra entre as pessoas mais
jovens e declina no sentido dos mais velhos.
O mesmo achado foi publicado no trabalho
de Batista, Batista e Constantino (2012), que
confirmaram a tendncia do aumento do
uso de drogas por pessoas mais jovens,
acompanhado da diminuio com o aumento
da idade.
Com base nos 788 pronturios analisados
por Batista, Batista e Constantino (2012), foi
verificado que houve maior prevalncia de
indivduos com idade entre 21 e 40 anos
(49,53%), tal como encontrado neste estudo,
cuja proporo para esse grupo etrio
correspondeu a 58,07%.
Com relao caracterizao da raa/
cor, 66,15% dos usurios do CAPSAD foram
identificados com pardos, correspondendo
maioria. No estudo de Costa et al. (2011)
foi identificada uma maioria de indivduos
da raa/cor branca (57,10%), bem como
confirmado por Ribeiro e colaboradores
(2008), cuja proporo de brancos foi de,
aproximadamente, 70,00% da amostra.
Verificou-se que os solteiros constituamse em maioria (64,02%), seguidos dos casados/unio estvel (26,20%). Os estudos de
Jorge (2010) e Monteiro et al. (2011) tambm
confirmaram maiores frequncias entre solteiros (59,80% e 50,20%, respectivamente),

533

quando comparados aos compromissados


(27,50% e 45,40%, respectivamente).
No que tange ao grau de instruo
educacional, vrias so as pesquisas que
relatam a prevalncia da baixa escolaridade
entre os usurios de drogas. Entre as pessoas
acompanhadas pelo CAPSAD de Joo
Pessoa, em apenas 2,83% dos pronturios foi
registrado nvel superior, quando em 88,23%
dos casos foi registrada a baixa escolaridade.
Velho (2010) apresentou que cerca de 66,80%
dos usurios de sua amostra possuam
baixa escolaridade, assim como Monteiro
et al. (2011), que encontraram taxa de 80,17%
para a proporo de dependentes qumicos
analfabetos ou com ensino fundamental
incompleto ou completo, incluindo ensino
mdio incompleto.
A associao entre uso de SPA e baixa
escolaridade consenso nas pesquisas
(VELHO, 2010). Isso porque as drogas ocasionam
prejuzos cognitivos de percepes,
memria e pensamentos, resultando em
dficit de aprendizagem, de rendimento e
no consequente abandono escolar (PECHANSKY;
SZOBOT; SCIVOLETTO, 2004).

Entre os problemas associados ao uso


abusivo de drogas, alm dos aspectos
relacionados escolaridade, destaca-se
tambm a presena de comportamentos
antissociais, evidenciados por condutas
de agressividade (ALVES; KOSSOBUDZKY, 2002). O
resultado deste estudo demonstrou que cerca
de 23,65% dos indivduos relataram algum
tipo de envolvimento com a justia. Da mesma
forma, um estudo realizado com os usurios
do CAPSAD de Campos dos Goytacazes/RJ
constatou que, aproximadamente, 32,02%
dos pesquisados tinham algum conflito com
a lei (BATISTA; BATISTA; CONSTANTINO, 2012).
Tem-se que a compulso pela droga instiga
o dependente a buscar, obcecadamente, a
substncia por meio de comportamentos
de risco, o que implica impactos sociais e
pessoais (FERREIRA ET AL., 2011).
Ao discutir sobre a questo econmica,
imperativa a questo do desemprego

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

534

ALMEIDA, R. A.; ANJOS, U. U.; VIANNA, R. P. T.; PEQUENO, G. A

entre as pessoas que fazem uso abusivo


de drogas (JORGE; CORRADI-WEBSTER, 2012). Neste
estudo, apenas 44,19% dos indivduos
trabalhavam,
enquanto
55,81%
no
desempenhavam nenhum tipo de atividade
profissional. Destes, 4,96% recebiam algum
benefcio social e 2,84% apenas estudavam,
culminando com uma frequncia de 48,01%
de usurios sem nenhuma ocupao ou
renda.
No estudo realizado por Monteiro et al.
(2011), a taxa de desemprego foi de 35,70%,
ao tempo que 48,50% estavam empregados,
12,30% estudavam e 3,50 eram aposentados.
Outros estudos tambm encontraram
valores aproximados para a proporo de
desempregados (ALMEIDA; SILVA; SILVA, 2010; FERREIRA
ET AL., 2012).

Outro ponto de relevante destaque a


inconstncia na vida dos usurios. Dada
a instabilidade de seus padres de vida,
os usurios ficam vulnerveis a viver em
situao de rua. Nessa lgica, traa-se uma
linha que liga momentos de abstinncia
consecuo de trabalho, moradia e ao
restabelecimento de ligaes afetivas
importantes, em que a pessoa deixa seu
lar para viver nas ruas (RAUP; ADORNO, 2011,
p.57). Essa foi a condio encontrada em 60
(8,49%) usurios de SPA de Joo Pessoa, e
nesse cenrio que se inserem as Equipes de
Consultrio na Rua (ECR), para lidar com
os diferentes problemas e as necessidades
de sade da populao em situao de
rua, promovendo atividades in loco, de
forma itinerante, desenvolvendo aes
compartilhadas e integradas com os servios
de Ateno Bsica e direcionando os usurios
de drogas para os CAPSAD (BRASIL, 2011).
Ainda no municpio, as ECR encontraram
e referenciaram para o CAPSAD 43 (13,48%)
usurios de drogas, mas os principais
(36,68%) encaminhamentos foram oriundos
do Pronto Atendimento em Sade Mental
localizado em um Hospital Geral ,
a porta de entrada para as urgncias
psiquitricas provenientes da capital e da

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

regio metropolitana adscrita, o que justifica


a maioria dos encaminhamentos por esse
servio. Uma considervel quantidade de
usurios tambm veio encaminhada de
hospitais psiquitricos (15,36%).
Para Velho (2010, p.40), a diversidade
de servios que encaminharam usurios
para o CAPSAD sugere que a instituio
reconhecida como servio de referncia para
tratamento de usurios de drogas psicoativas.
Ainda que vrios usurios chegassem ao
CAPSAD encaminhados por outros servios,
foi a demanda espontnea que prevaleceu
(54,82%), assim como relatado nos trabalhos
de Carvalho, Silva e Rodrigues (2010) 68,20%,
Monteiro et al. (2011) 49,30%, e no de Almeida,
Silva e Silva (2010), em que 75,00% dos usurios
vieram por demanda livre, acompanhados
apenas por um familiar.
Ferreira et al. (2012) encerram que o uso
abusivo de SPA compromete as relaes e os
vnculos familiares. Nesse tocante, retomamse aqui aos resultados deste estudo que
mostraram que 14,45% dos usurios tinham
uma relao rompida com a famlia e outros
41,35% tinham uma relao ruim.
A pesquisa de Araujo (2012) evidenciou
relao familiar satisfatria em apenas
41,60% da amostra, quando a relao
conflituosa se sobressaiu com 47,20%
e a rompida com 4,00%. Outro estudo
encontrou uma porcentageme de 83,12% na
frequncia de conflitos familiares (BATISTA;
BATISTA; CONSTANTINO, 2012).

Schenker e Minayo (2003) afirmam que


famlia um dos elos mais fortes da cadeia
que forma o uso abusivo de drogas, famlias
disfuncionais podem transmitir normas
desviantes de comportamento dos pais para
os filhos.
Do exposto, quando pai e/ou me no
fazem uso abusivo de SPA, contribuem
igualmente para a no utilizao de drogas
pelos filhos, j que os comportamentos sociais
so desenvolvidos nas relaes primrias de
socializao: a famlia, a escola e os amigos
(VELHO, 2010).

Perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

No CAPSAD em anlise, 273 (38,67%)


usurios informaram ter algum ascendente
usurio de SPA. Entre os que negaram,
203 (46,88%) revelaram que, pelo menos,
um ente fazia/faz uso abusivo de alguma
SPA. Para Alves e Kossobudzky (2002), esses
resultados remetem ao pressuposto de
que a influncia parental e/ou gentica
parece ser considervel na adoo de um
comportamento determinado diante das
drogas.
Continuando a adentrar a discusso
das variveis clnicas, sobre a modalidade
de tratamento, ao serem acolhidos no
CAPSAD, os pacientes foram indicados,
majoritariamente, para a modalidade semiintensiva de tratamento (45,89%), cuja
frequncia mensal mnima de 12 dias. O
estudo de Monteiro et al. (2011) contabilizou
55,00% para a modalidade intensiva.
Mesmo sem corresponder maioria,
foi verificado que 42,35% dos usurios
do CAPSAD j tiveram, pelo menos uma
internao psiquitrica. Outros autores
tambm confirmam essa observao (BATISTA;
BATISTA; CONSTANTINO, 2012; FERREIRA ET AL., 2012; RUSSO
ET AL., 2011).

Na pesquisa de Carvalho e Rodrigues


foi verificada uma frequncia de 97,90%
de internaes psiquitricas entre os
dependentes qumicos estudados. Ferreira
et al. (2011) registraram que 82,00% das
internaes so decorrentes do uso de
lcool (45,10%) e do uso de mltiplas drogas
(36,90%). Almeida, Silva e Silva (2010) tambm
afirmaram ser o lcool a principal droga que
leva s internaes, quando verificaram
um percentual de 85,00% de dependentes
dessa substncia nas unidades de internao
(ALMEIDA; SILVA; SILVA, 2010).

No que diz respeito s drogas de abuso,


entre os usurios do CAPSAD, a principal
foi o lcool (79,46%), seguido do tabaco
(59,77%), do crack (50,71%) e da maconha
(38,67%). Ressalta-se, aqui, que os dados no
se referem ao uso isolado, mas, sim, a este e ao
uso combinado com outras drogas, variando

535

de um a at dez tipos diferentes. Sobre isso,


Faria e Schmeider (2009) discorrem que
levantar dados epidemiolgicos acerca dos
tipos de SPA constitui-se em tarefa bastante
complexa, pois boa parte dos usurios faz
uso de mais de uma substncia.
No estudo de Velho (2010), o uso de lcool foi
registrado em 46,10% dos usurios, seguido
por crack (44,4%) e maconha (5,80%).
Costa e colaboradores (2011) registraram que
o lcool (68,60%), a maconha (17,10%) e o
crack (4,3%) estavam entre as drogas mais
consumidas.
Outro dado alarmante diz respeito ao
poliusurio de drogas. Alves e Kossobudzky
(2002)
registraram que 69,50% dos
dependentes qumicos consumiam mais
de um tipo de droga. A maioria fazia uso
simultneo de 03 a 04 drogas, com uso de 09,
10 e mais drogas. Nessa pesquisa, a maioria
dos indivduos consumia de 01 a 02 tipos de
drogas (58,50%). Os usurios de 03 ou 04
tipos de drogas corresponderam a 22,10% da
amostra de 706 usurios.
Compreende-se a magnitude do poliuso
de drogas e os seus danos vida do usurio,
mas no d pra negar que o poliuso advm,
principalmente, das combinaes das drogas,
cujas maiores prevalncias de uso so: lcool,
maconha e crack. Na amostra deste estudo,
poucos so os usurios que fazem uso de 05
ou mais drogas (8,41%), enquanto verifica-se
que cerca de 77,28% consumem de 01 a 03
tipos de drogas.
A literatura evidencia que h associao
entre o mltiplo uso e os transtornos
mentais, inclusive com tentativas de suicdio
e associao com a prtica de crimes
(ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2012).

No que tange adeso ao tratamento,


aproximadamente 60,00% dos usurios do
CAPSAD abandonaram o tratamento, entre
os quais, 24,20% abandonaram logo aps
a triagem inicial, no retornando mais ao
servio. O tempo mdio de permanncia
no servio foi de 32,61 semanas (7,60
meses), quando includos os usurios

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

536

ALMEIDA, R. A.; ANJOS, U. U.; VIANNA, R. P. T.; PEQUENO, G. A

que abandonaram no primeiro momento,


e 42,07 semanas (9,81 meses) excluindoos. Em uma pesquisa com 227 usurios de
um CAPSAD do municpio Terezina/PI, foi
encontrado que apenas 39,21% aderiram
ao tratamento, permanecendo por mais de
03 meses em acompanhamento, enquanto
56,83% interromperam o tratamento e, destes,
a maioria no procurou o servio. A mdia de
permanncia foi de 6,40 meses (MONTEIRO ET AL.,
2011).

A literatura discorre que os usurios mais


jovens abandonam mais cedo o tratamento
(MONTEIRO ET AL., 2011; RIBEIRO ET AL., 2008), bem como os
solteiros e os desempregados (RIBEIRO ET AL., 2008).
lvarez (2007) concorda que alcoolismo,
conflitos interpessoais, fundamentalmente
com a famlia e estados emocionais negativos
(ansiedade, depresso, raiva) colaboram para o
abandono do tratamento.

Concluses
O estudo apresentou o perfil dos usurios de
drogas de Joo Pessoa, respondendo s questes norteadoras e, consequentemente, atendendo ao objetivo proposto.
Foi observado que os perfis sociodemogrfico, econmico e clnico dos usurios seguem, em seus traos gerais, as caractersticas
descritas de outros indivduos em tratamento
para dependncia de drogas referidos em outras pesquisas nacionais, permitindo inferir
que as drogas afetam de vrias formas a vida
do indivduo, trazendo prejuzos pessoais e
sociofamiliares.
Os resultados desse estudo podem contribuir, de forma significativa, para a reorientao
das aes, de forma a promover a melhoria da

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 526-538, JUL-SET 2014

assistncia e da qualidade de vida das pessoas que vivenciam a dependncia qumica,


uma vez que, conhecidas as caractersticas
desse pblico, outras estratgias podem ser
implementadas ou moldadas de acordo com
a realidade local.
Do ponto de vista cientfico, este artigo
pode alavancar pesquisas no mbito da sade mental no que concerne dependncia
qumica um tema relativamente novo e
em ascenso , abrindo novos horizontes e
despertando a curiosidade para o desenvolvimento de outros estudos que possam aprofundar ainda mais a temtica.
Na prtica profissional, os resultados
deste estudo trazem informaes que podem ajudar as equipes de sade a conhecer
e a lidar com a diversidade desse pblico,
de modo a promover aes de promoo e
preveno no mbito da estratgia de reduo de danos, destacando a necessidade de
priorizar as aes para os grupos de risco,
tendo como base o perfil da clientela, respeitando suas debilidades e reforando suas
potencialidades.
Assim sendo, os usurios se sentiro mais
acolhidos e compreendidos, criando vnculos com o servio e com os profissionais que
os acompanham, o que contribuir significativamente, para a adeso ao tratamento,
especialmente no CAPS estudado, tomado
como referncia para traduzir a situao dos
usurios de drogas do municpio.
Faz-se importante afirmar a necessidade
de melhoria das informaes registradas nos
pronturios, bem como preciso que haja
uma iniciativa por parte das autoridades gestoras para informatizar os dados referentes
rea da sade mental, cujos indicadores so
escassos e precrios. s

Perfil dos usurios de substncias psicoativas de Joo Pessoa

537

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Londrina, 2010.

Recebido para publicao em agosto de 2013


Verso final em abril de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

539

Sentidos produzidos a partir de experincias de


bad trip: drogas, preveno e reduo de danos
Meanings produced from experiences of bad trip: drugs, prevention
and harm reduction
Suene Dantas, Barbara Cabral, Maristela Moraes

RESUMO Bad trip uma consequncia possvel do uso/abuso de substncias psicoativas. Este

artigo discute os sentidos produzidos sobre bad trip destacando sua conceituao, estratgias
de preveno, reduo de danos e modalidades de uso. A pesquisa, de cunho qualitativo, realizou entrevistas com sete interlocutores; e o material discursivo colhido foi analisado luz do
referencial terico-metodolgico das prticas discursivas. Sobre definio da bad trip, a experincia qualificada como subjetiva, desconfortvel, agonizante e apreensiva, repercutindo
na alterao das modalidades de uso. Para preveno e reduo de danos, foram apontadas a
necessidade do planejamento do uso de psicoativos, a importncia do apoio, o acolhimento, o
relaxamento e a busca por dispositivos de sade.
Graduada em Psicologia
pela Universidade Federal
do Vale do So Francisco
(Univasf) Petrolina
(PE), Brasil. Mestranda
em Sociologia pela
Universidade Federal de
Sergipe (Ufs) Aracaju
(SE), Brasil.
suene.dantas@hotmail.com
1

2 Doutora

em Psicologia
pela Universidade Federal
do Esprito Santo (Ufes)
Vitria (ES), Brasil.
Professora Adjunta I do
Colegiado de Psicologia
da Universidade Federal
do Vale do So Francisco
(Univasf) Petrolina (PE),
Brasil.
barbaraebcabral@gmail.com

PALAVRAS-CHAVE Bad trip; Drogas; Preveno; Reduo de danos; Sade.


ABSTRACT Bad trip is a possible consequence of the use and abuse of psychoactive substances.

This article discusses the meaning produced about bad trip, as well as conceptualization, prevention strategies, harm reduction and using modalities. The qualitative research was realized
in seven interviews with seven subjects. The collected data was analyzed with reference to the
theoretical methodical approach of discursive practice. Concerning the definition of a bad trip,
the experience is qualified as subjective, uncomfortable, agonizing and apprehensive, which led
to a change of using modalities. In terms of prevention and harm reduction the need of planned
use of psychoactive drugs, the importance of help, admission, relaxation as the pursuit for health
institution are highlighted.
KEYWORDS Bad trip; Drugs; Prevention; Harm reduction; Health.

3 Doutora

em Psicologia
Social pela Universidad
Autnoma de Barcelona
(UAB) Barcelona,
Espanha. Professora
do Programa de Psgraduao em Psicologia
da Universidade de
Fortaleza (Unifor)
Fortaleza (CE), Brasil.
maristelammoraes@gmail.
com

DOI: 10.5935/0103-1104.20140050

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 539-550, JUL-SET 2014

540

DANTAS, S.; CABRAL, B.; MORAES, M.

Introduo

* Os

ttulos dos captulos


so fragmentos de msicas
que descrevem as etapas
de preparao da maconha
at seu uso, fazendo
analogia aos momentos
da pesquisa que deu
origem a este artigo. A
maconha foi escolhida por
ser a droga predominante
nas experincias dos
entrevistados.
1A

expresso bad trip


foi mantida em lngua
inglesa por sua maior
disseminao na literatura
informal.
2 As

pesquisas em
lngua portuguesa foram
realizadas nos indexadores:
SciELO, Medline, Lilacs e
Redalyc, com as palavraschave bad trip e drogas.
3A

exemplo de: Comecei


a pensar que teria que me
matar porque seno eu
seria como um louco de
rua qualquer, que eu nunca
mais iria voltar, que iria
ficar sem namorada, sem
amigo (...) como castigo
por eu ter feito isso. Da
pensava como se algo me
dissesse: pega uma faca
e corta seus punhos, pois
voc no vai voltar (...)
essa era, definitivamente,
a pior sensao da
minha vida (Relato de
experincia de Cogumelos
mgicos disponvel em:
<http://cogumelosmagicos.
org/comunidade/threads/
pior-bad-trip-da-minhavida.2718/>. Acesso em:
21 set. 2011). Outros blogs
identificados: Bloganja,
Coletivo Balance, Que
droga.
4 Atravs

de uma pesquisa
na base Medline, com o
advento do xtase, foram
publicados 21 trabalhos
nos anos de 1970, quatro
nos anos de 1980, um nos
anos de 1990; j de 2000 a
2009, foram identificados
27 trabalhos sobre a
problemtica.
5 Instrumento

utilizado
para ralar ou triturar o
fumo e a maconha.

O feeling da regueira que t pra rolar...* (Planta


que brota da terra, Planta e Raiz)

Bad trip1, viagem ruim, um fenmeno produzido pelo uso ou abuso de Substncias
Psicoativas (SPA). Caracterizando-se como
um efeito controverso, estranho e prejudicial, a bad trip referida como resultado
fortemente condicionado por fatores sociais (WATTS APUD BUNCE, 1982, p. 107). Apesar de
ser uma experincia recorrente entre as pessoas que fazem uso/abuso de drogas, aps
vasta pesquisa bibliogrfica2, percebeu-se
que a bad trip alvo de poucos estudos, principalmente em lngua portuguesa.
No Brasil, h relatos acerca dessa experincia em blogs3; entretanto, no foram encontrados registros de publicaes cientficas sobre o tema. Tal lacuna em relao ao
marco referencial, somada necessidade de
melhor entender as possveis causas, sensaes, percepes e consequncias da bad
trip, acentuou a motivao para a realizao
da pesquisa, dotando-a de relevncia social
e acadmica.
Apesar dos poucos registros em lngua
portuguesa, foram encontrados alguns artigos cientficos em ingls. Estas produes
so direcionadas para drogas perturbadoras da atividade do sistema nervoso central:
de origem natural, tais como os cogumelos;
e de origem sinttica, a exemplo do LSD e
xtase4. Embora tais publicaes (BECKER, 1980;
BUNCE, 1982; TAYLOR, 1970) elenquem uma discusso sobre alucingenos, elas pontuam a incidncia da bad trip com a utilizao de outras
drogas; diante disso, optou-se por no se restringir o estudo a tipos especficos de SPA.
Para a pesquisa, foram colhidos relatos de
experincias de pessoas que j vivenciaram
uma bad trip, atravs de entrevistas semiestruturadas. O material discursivo foi analisado luz das prticas discursivas e produes de sentido no cotidiano, referencial

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 539-550, JUL-SET 2014

terico-metodolgico da Psicologia Social.


Buscou-se, ento, circunscrever e compreender os sentidos produzidos sobre bad trip,
fenmeno focalizado na pesquisa, priorizando tpicos como preveno, reduo de danos e modalidades de uso. Destaca-se que o
estudo foi conduzido pela seguinte questo
norteadora: Como as pessoas que fazem uso/
abuso de SPA, tendo vivenciado uma bad
trip, compreendem essa experincia?

Referencial terico
A eu dichavo, tu dichava, ele dichava, dichavamo,
dichavado, que pra nis poder fum. (Dichavando, Ventania)

Dichavador5: o discurso e as
prticas discursivas
O mtodo qualitativo, ao aprofundar o aspecto social na pesquisa e propor a construo de uma realidade pautada nos sentidos,
valores, aspiraes e subjetividade, possibilita estudar pessoas a partir das suas relaes
e processos histrico-sociais (MINAYO, 2007).
Assumindo essa perspectiva, o artigo apresenta reflexes sobre uma investigao que
objetivou compreender os sentidos produzidos a partir da experincia de uma bad trip.
Logo, partiu-se do entendimento de produo de sentido como uma prtica social e dialgica, que implica linguagem em uso/ao, a
qual ocorre, portanto, no contexto das prticas discursivas.
Segundo Spink (2004, p. 45), as prticas discursivas, que remetem a narrativas, argumentaes e conversas, esto situadas dentre as vrias correntes voltadas ao estudo
da linguagem e so definidas na medida
em que as pessoas produzem sentidos e
se posicionam em relaes sociais cotidianas. Cabe enfatizar que o conceito de prticas discursivas difere do conceito de discurso, o qual est relacionado linguagem

Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos

institucionalizada, vinculado s regularidades dos diferentes saberes, sistemas, grupos


e instituies, podendo ser perpetuado atravs das prticas cotidianas das pessoas.
Tendo em vista que o discurso sobre bad
trip pouco conhecido/difundido entre as
pessoas que consomem substncias psicoativas, apesar de a experincia ser recorrente, pretendeu-se, atravs do estudo das prticas discursivas e da produo de sentidos
em torno do fenmeno: a) caracterizar os
sentidos de bad trip a partir dos relatos dos
interlocutores; b) definir os contextos de
uso/abuso nos quais ocorreram uma bad
trip, possibilitando pensar meios de prevenila; c) compreender as estratgias utilizadas
por pessoas que usam SPA para lidarem com
uma bad trip; e, por fim, d) conhecer os padres/modalidades de uso antes e depois de
uma experincia de bad trip.

A massa: drogas e bad trip


Para elucidar a relao entre a pessoa que faz
uso de substncias psicoativas, a droga e a
bad trip, importante compreender o modo
como as substncias afetam quem as consome. Segundo Zinberg (1984), essa relao depende dos seguintes fatores: 1) Drug: componentes farmacolgicos das substncias;
2) Set: os aspectos mais subjetivos da pessoa
que faz o uso/abuso, como suas expectativas,
questes referentes personalidade, elementos psicolgicos e fsicos, por exemplo;
e 3) Setting: o contexto onde ocorre o consumo, local, com quem se faz o uso e as concepes que circulam no ambiente sobre a droga
utilizada. Em consonncia a essa perspectiva, Bucher afirma que:
(...) a qualidade e a intensidade das alteraes produzidas por essas substncias psicotrpicas dependem de vrios fatores tais
como: 1) o tipo de droga (suas caractersticas
farmacolgicas), 2) a quantidade utilizada, 3)
as caractersticas pessoais do utilizador, 4) as
expectativas com relao aos efeitos, 5) as

circunstncias nas quais ocorre o uso.

541

(BUCHER

APUD MACRAE, 1996, p. 110).

relevante acrescentar, ainda, os aspectos poltico-sociais como fatores influentes na


relao pessoa/uso de SPA, os quais, segundo
Ayres (1996), extrapolam o comportamento individual. Destaca-se, portanto, a) o papel das
polticas pblicas voltadas aos consumidores,
b) as concepes que perpassam o imaginrio
social e embasam as intervenes profissionais, c) alm do acesso da comunidade s informaes e conhecimentos acerca das drogas.
A compreenso sobre bad trip neste estudo foi possvel a partir da articulao entre as
perspectivas tericas supracitadas e as falas
dos entrevistados. Segundo Taylor, Maurer
e Tinklenberg (1970), a bad trip uma problemtica que vem crescendo com a complexidade do uso das drogas. Para os autores, a
experincia resultado do desenvolvimento
de novas substncias e do seu desconhecimento por parte da pessoa que as consome.
Ressaltam ainda que, no processo de uso, os
fatores sociais, psicolgicos e fisiolgicos so
importantes e, com o desencadeamento de
uma bad trip, as mudanas psicolgicas so
fortes, podendo causar comportamento fatal e danos mentais (TAYLOR; MAURER; TINKLENBERG,
1970, p. 423).

Acerca dos meios para lidar com a bad trip,


os autores alertam para a necessidade de nunca deixar a pessoa em crise sozinha, manter o
contato verbal, oferecer um contexto seguro,
alm de apoio e reorientao acerca da realidade partilhada, pois a dificuldade de reconhecla pode estar associada a sintomas de pnico,
buscando alertar que a experincia decorrente do uso da SPA e que a alterao da percepo temporria.

Drogas, sade, reduo de danos, preveno e modalidades de uso


Vou apertar, mas, no vou acender agora. (O bicho
t pegando, Planet Hemp)

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542

DANTAS, S.; CABRAL, B.; MORAES, M.

Contemporaneamente, compreende-se que


a discusso sobre uso/abuso de drogas integra o campo da ateno sade. Nesse contexto, Canguilhem (1990) introduz um modo
inovador de definir sade, que corresponde
capacidade normativa do ser humano, ou
seja, sua habilidade para a criao e instituio de novos valores, de novas normas, de
outros modos de relao com o mundo e com
as pessoas, e de novas formas para lidar com
as infidelidades do meio (CANGUILHEM, 1990, p.
159). Essas infidelidades constituem as adversidades e imprevistos que a vida apresenta s pessoas, decorrentes de sua natureza
processual e impermanente. No contexto
trabalhado, poder-se-ia dizer que a bad trip
uma infidelidade do meio, considerando
que o uso de drogas em geral no se vincula a
finalidades prejudiciais ou negativas.
Canguilhem rompe com a perspectiva comum, generalizante e objetivada de que sade se contrape doena e equivale a uma
dada normalidade, contribuindo significativamente para este debate. Cabe aqui destacar que nos identificamos com essa concepo sobre sade (influenciada por aspectos
biopsicossociais), sustentada no posicionamento de que a definio de doena deve levar em conta critrios subjetivos, e que cada
pessoa corresponsvel no delineamento de
sua histria e de seu estado.
Portanto, falar sobre bad trip a partir
desse ponto de vista implica reconhecer um
papel ativo e fundamental da pessoa que a
vivencia, no processo de conhecimento do
seu estado; ponderando, claro, sua capacidade de instituir novas normas/regras/
modos de lidar com a situao. Assume-se,
assim, que a pessoa que consome SPA tem
condies de falar sobre estratgias de reduo de danos e preveno de uma bad
trip, porque, mais que ningum, est apropriada do que lhe acontece, podendo definir
seu estado de sade.
A poltica de Reduo de Danos (RD) considera o conhecimento da pessoa que faz uso
de SPA sobre a droga e busca ampli-lo para

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 539-550, JUL-SET 2014

o cuidado em sade. Atentando-se para as


estratgias j empregadas pelos consumidores, pretende limitar os efeitos indesejveis atravs de uma mltipla abordagem
(MACRAE, 2008, p. 04), sendo tambm imprescindvel priorizar, na interveno, as redes
de sociabilidade disponveis.
A reduo de danos situa o uso de drogas como uma questo de sade pblica,
visando elaborao de estratgias de cuidado mais prximas da realidade, juntamente com as pessoas que fazem uso/abuso de psicoativos. Ao adotar uma postura
pragmtica e ampliada, a reduo de danos
traz noes de cuidado e autocuidado contextualizadas e compartilhadas, valorizando a autonomia da pessoa que faz uso de
drogas. Um dos desafios da pesquisa foi
justamente discutir estratgias de reduo
de danos para uma bad trip.
No que se refere preveno do uso
abusivo de drogas, pens-la de forma mais
realista considerar os contextos de uso
e os fatores psicossociais presentes. importante, para a pessoa que usa, conhecer
os aspectos sociais envolvidos na utilizao de SPA, os efeitos, questes legais, medidas de segurana, padres de uso, entre
outros, tendo em vista que eles influenciam fortemente a experincia do consumo. Logo, acredita-se que o conhecimento sobre os contextos suscetveis para a
ocorrncia de uma bad trip permitiria ao
consumidor saber lidar com o efeito ou at
mesmo preveni-lo.
Desse modo, a preveno de uma bad
trip passa a ser uma estratgia de RD a
partir do momento em que o sujeito, reconhecendo as circunstncias no favorveis,
pode optar pelo no uso numa determinada
circunstncia, ou pela substituio da droga, a troca de lugar ou companhias, diminuio da quantidade, entre outras estratgias. Segundo Gourley (APUD CRUZ; MACHADO,
2010, p. 40), a gesto da circunstncia permite
pessoa no fazer o uso sob estados psicolgicos negativos, por exemplo.

Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos

Consequentemente, para proceder a essa


anlise contextual e evitar a ocorrncia de
uma bad trip, minimizando assim os riscos
sade, apropriado que o usurio atente
aos pensamentos e sentimentos envolvidos, aos modos de uso, ao local, ao grupo,
aos efeitos, ao nvel de informao sobre a
SPA e s estratgias de RD, alm do conhecimento sobre a rede de ateno sade.
Segundo Becker (1980), a natureza dos efeitos das substncias depende muito do grau
de conhecimento sobre a droga por parte da
pessoa que faz o uso/abuso.
Outro fator relevante para a compreenso de bad trip a sua influncia na relao
que a pessoa estabelece com a droga. Assim,
buscou-se, no estudo, conhecer o padro de
uso, antes e depois da experincia. De acordo com Zinberg (1984, p. 14),
a poltica de proibio contribui ativamente
para a prevalente dicotomia entre abstinncia
e uso compulsivo. Isto torna extremamente
difcil, para algum que deseja usar droga, selecionar um padro moderado de uso.

Segundo o autor, na dcada de 1970, os


estudos sobre padres de uso e abuso foram
reconhecidos pela comunidade acadmica,
redirecionando os debates em torno desse
tema.
Desse modo, compreende-se que h pessoas que fazem um uso controlado ou uso
recreativo, no contexto de rituais sociais
veiculados por uma subcultura desenvolvida entre grupos (MACRAE, 2000, p.111), e h
outras que fazem um uso mais compulsivo.
Cruz e Machado (2010, p. 40) alegam que
na difuso do consumo recreativo entre
muitos jovens (...) atribui-se pouca ateno
s suas dimenses hedonsticas e aos consumidores funcionais, destacando que nem
todo consumo problemtico. Porm, em
qualquer situao ou padro, a pessoa est
suscetvel a vivenciar uma bad trip; por isso,
todas as modalidades de uso foram consideradas na pesquisa.

543

Aspectos metodolgicos
Acende, puxa, prende, passa. (Cachimbo da paz,
Gabriel o Pensador)

De acordo com a perspectiva terico-metodolgica adotada pela pesquisa, para a compreenso do percurso analtico utilizado na
realizao do trabalho, preciso que o pesquisador explicite o processo de interpretao do material discursivo colhido, como
estratgia para assegurar o rigor entendido sempre como a objetividade possvel no
mbito da intersubjetividade (SPINK; MEDRADO,
2004, p. 105), dando visibilidade a cada etapa da
pesquisa.
A interpretao foi produzida mediante a
articulao entre o material bibliogrfico e
os sentidos produzidos pelos participantes
a partir das entrevistas, as quais culminaram na criao de mapas6. A construo dos
mapas inicia-se pela definio de categorias
gerais, de natureza temtica, que refletem,
sobretudo, os objetivos da pesquisa (SPINK;
MEDRADO, 2004, p.107). As categorias so
estratgias lingusticas delineadas para conversar, explicar, orientar e dar sentido ao mundo, cujas especificidades esto vinculadas ao
contexto que as produzem (SPINK; MENEGON,
2004, p. 79).

A proposta metodolgica teve como ferramenta orientadora a entrevista semiestruturada, com questes formuladas a partir dos
objetivos do estudo e do material bibliogrfico recolhido sobre o tema. Aps a transcrio
das entrevistas, o material discursivo foi analisado e, com essa anlise, foram construdos
os mapas de associao de cada participante.
Nesses, o contedo temtico foi subdividido conforme os objetivos da pesquisa, constituindo-se quatro blocos compreensivos:
definio de bad trip, preveno, estratgias de RD utilizadas e modalidades de
uso. Posteriormente, foram analisados os

Segundo Spink e Lima


(2004), os mapas de
associao so recursos
de visualizao que
contribuem para o
processo de interpretao,
sistematizando-o, com a
preservao da sequncia
das falas.

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DANTAS, S.; CABRAL, B.; MORAES, M.

7 Conferida

mediante
assinatura de Termo de
Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE),
tendo sido cumpridos
todos os requisitos ticos
exigidos para a realizao
de pesquisas com seres
humanos (aprovao
no Comit de tica e
Deontologia em Estudos e
Pesquisa - CEDEP/Uivasf,
parecer n 201.903).
Contou-se com a
colaborao de um
tradutor para as entrevistas
realizadas em alemo.
8

repertrios lingusticos de cada bloco separadamente, de forma minuciosa, conforme os


pontos priorizados no roteiro de entrevista.
A pesquisa contou com a participao
de sete interlocutores, tendo sido tomados os cuidados ticos exigidos, sobretudo
a garantia do sigilo e anonimato. A escolha
dos participantes ocorreu atravs do contato com pessoas que fazem uso/abuso de
SPA, a partir do Coletivo de Reduo de
Danos - Ciranda de Rua (parceria entre o
Estgio Profissionalizante de Psicologia e
o Laboratrio de Pesquisa Interdisciplinar
sobre o Uso de Substncias Psicoativas
[LAPIS], ambos da Univasf ), alm de indicaes mais informais de pessoas que se interessavam pelo tema e conheciam algum
que pudesse participar da pesquisa, fazendo assim a mediao entre entrevistador e
entrevistado.
Destaca-se que o campo no foi delimitado geograficamente, de modo que os nicos
critrios para a definio dos participantes
foram: ter vivenciado uma bad trip, de acordo com a percepo da pessoa, e a aceitao
em participar da pesquisa7, com assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), o qual foi redigido mediante os
quesitos dispostos na Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade. Assim, foi sendo
composto o conjunto de interlocutores, totalizando sete participantes, com realizao de
quatro entrevistas presenciais e trs com recurso virtual (Skype).
Dos sete interlocutores, que se situaram na
faixa etria de 20 a 31 anos, dois so do sexo
feminino e cinco do sexo masculino; dois so
naturais de Pernambuco, dois da Bahia, um do
Rio de Janeiro e dois da Alemanha8. As substncias utilizadas que desencadearam a bad
trip foram: em um caso, dietilamida do cido
lisrgico (LSD); para outro interlocutor, ch de
cogumelo e, em outro momento, uso de maconha misturada com o medicamento Amplictil;
para trs deles, maconha; para um, maconha
com remdios e, para outro, maconha com
lcool.

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Resultados e discusso
Maresia sente a maresia, maresia, uh. (Cachimbo da paz, Gabriel o Pensador)

A discusso dos resultados foi dividida conforme os blocos: definio de bad trip,
preveno, reduo de danos e modalidades de uso. Como visto anteriormente, dos sete interlocutores, seis tiveram bad
trip com maconha. Ressalta-se que todos os
interlocutores j conheciam as substncias
consumidas e seus efeitos habituais; porm,
a combinao entre substncias, que provocou bad trip, era inaugural em todas as situaes relatadas.
Vale enfatizar que os resultados no podem ser generalizados, tendo em vista que a
abordagem terico-metodolgica do trabalho privilegia a imerso na interpretao do
fenmeno estudado, no visando representatividade estatstica. Acredita-se que, a partir
da pesquisa, os sentidos produzidos sobre
bad trip contribuiro para o aprofundamento compreensivo em torno da temtica, ainda que sem a pretenso de esgot-la.

Definio de bad trip


No decurso do processo de anlise das prticas discursivas, com ateno s compreenses de bad trip, os sentidos produzidos
relacionaram-se constantemente a aspectos
psicolgicos e subjetivos. Os interlocutores
pontuaram o quanto a sensao dessemelhante do esperado, anloga a sintomas de
pnico, caracterizando-se bad trip como algo
desconfortvel, desesperador, tenso, desagradvel, agonizante, incmodo e que gera
apreenso. Um dos participantes descreveu
que a impresso de estar sumindo, de estar sendo esmagado, com um carter de realidade to forte e intenso a ponto de pensar
que iria morrer, deixando-o traumatizado. Foi relatado que a experincia de bad
trip ruim para o corpo, tanto pelos seus

Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos

atributos fisiolgicos quanto psicolgicos e


comportamentais.
Em torno das caractersticas fisiolgicas,
h a incidncia de fraqueza, tontura, taquicardia, sede insacivel, enjoo, suor exagerado, sufocao, desgaste fsico, tremedeira,
corpo gelado, sensibilidade a todos os estmulos, presso alta ou presso baixa, como
exemplifica o fragmento seguinte: (...) parecia que meu corao ia parar, eu sentia as
ltimas batidas do meu corao bem fraquinho. (E6). Os participantes destacaram,
ainda, a falta de controle dos movimentos e
desequilbrio.
Das referncias psicolgicas citadas, foi
sinalizada a ocorrncia de alucinaes visuais, auditivas e tteis e/ou iluses, tais como:
ver objetos balanando e sendo duplicados;
ouvir vozes; enxergar pessoas que estavam
ausentes; perceber amigos e rvores de cabea para baixo; no ver o prprio corpo,
sentindo-o contorcido, deformado e com os
dedos retorcidos, tendo a sensao de ficar
preso s na mente (E6), que so explicitados
no depoimento a seguir:
As rvores comearam a falar comigo. (...) Ficavam rodando bem rpido, minha viso no era
mais ntida (...). A eu pedia para eles pararem
de rodar (...), eles diziam: no vou parar, voc no
quer parar, por que eu vou parar? (...) Eu vi o rosto
de meu pai, de minha me, de minha famlia, das
pessoas que eu amo passarem sorrindo e eu falei
nessa hora a: Eu no vou morrer!. Comecei a
gritar bem mais alto, bem mais forte... Foi na hora
que a mulher chegou com o tranquilizante. (E6).

Outra caracterstica recorrente foi a sensao de medo, que, mesmo com nuanas
diferenciadas, foi mencionada em todas as
entrevistas: o medo de reviver a experincia,
como aconteceu com um dos entrevistados,
que posteriormente teve pesadelos e flashbacks; medo de algum perceber o desespero presente; medo de morrer, de ter um ataque cardaco, de ter uma overdose, de passar
vergonha em pblico, de ser assaltado ou

545

sequestrado. Um aspecto curioso o relato


de que algumas pessoas que presenciaram
esses momentos atriburam os sinais decorrentes do efeito a manifestaes do demnio,
e tambm proferiam constantes xingamentos direcionados pessoa que vivenciava a
bad trip.
Houve, ainda, relatos de frustrao, pensamentos recorrentes sobre morte, impacincia, irritao, dependncia, perturbao,
percepo distorcida e desgaste mental. A
partir desses relatos produzidos sobre bad
trip, pde-se identificar as possveis sensaes e alteraes sobrevindas do fenmeno,
o que no permite a construo de um conceito fechado de bad trip, mas o delineamento de fatores que compem a experincia e
contribuem para sua definio e, sobretudo,
compreenso.

Preveno de bad trip


Um dos objetivos da pesquisa foi reconhecer as circunstncias em que ocorreu o uso
de SPA e, assim, discutir vias possveis para
a preveno de uma bad trip, valorizando as
prprias indicaes dos interlocutores. Os
motes utilizados para isso foram baseados
no aporte bibliogrfico e compreendem:
substncias; quantidade utilizada; pensamentos, sentimentos e expectativas antes
da bad trip; local, grupo e contexto; uso voluntrio ou por influncia; conhecimento
sobre a possibilidade de bad trip e planejamento do uso; os quais reforaram a relevncia dos aspectos subjetivos e contextuais na experincia.
Os sentidos produzidos, a partir dos pontos supramencionados, indicaram fatores
que poderiam propiciar a ocorrncia de uma
viagem ruim. Foi percebido, no processo
de anlise, que cada pessoa vivencia a bad
trip distintamente, havendo uma interferncia forte da configurao do contexto: eu
acho que cada um sente um negcio diferente,
(...) que no da pessoa, da circunstncia
(E4).

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546

DANTAS, S.; CABRAL, B.; MORAES, M.

As prticas discursivas produzidas sobre


os pensamentos, sentimentos e expectativas antes da bad trip sugerem circunstncias propensas para a ocorrncia do efeito
indesejado. H relatos de brigas/discusses
antes de fumar a maconha (por exemplo); o
uso da droga com o objetivo de vingana e
consolo; preocupaes com atividades acadmicas que seriam realizadas logo aps o
uso. A participante E3, por exemplo, relatou
irritao, revolta, agitao e nervosismo por
conta da organizao de um encontro que
estava dando errado. Como imaginava que
a reunio seria tensa, ela esperava que o uso
do LSD a relaxasse; entretanto, no se sentia acolhida pelo contexto e estava angustiada devido a alguns problemas pessoais.
Narrativas indicaram que a existncia de
pensamentos com contedos negativos (relacionados a medo, angstia, desespero, ansiedade) deixa o indivduo mais propenso a
reaes prejudiciais nos nveis psicolgico
e biolgico. Nas descries referentes s influncias dos grupos e da localidade, os entrevistados citaram como inadequados para
um uso saudvel: o consumo de maconha
em local fechado e abafado; uso em contextos profissionais (ex.: uso de LSD numa
reunio de trabalho); uso com pessoas desconhecidas; consumo em lugares estranhos,
como ilustra o relato: eu no fao uso se eu
tiver mal, se eu tiver num lugar que eu desconheo (E4).
Outro caso foi o desencadeamento de
uma bad trip por presenciar a bad trip de
outra pessoa. O grupo conhecia o evento e costumava fazer brincadeiras quando
algum o vivenciava, por considerar uma
fraqueza:
O contexto foi diferente por causa dessa pessoa
que no tava no grupo sempre, e que tava cagando. E eu entrei nesse negcio de viagem ruim por
causa dele, por causa da viagem ruim dele (...)
porque eu tava com muita empatia, compaixo
e eu me sentia muito ruim, e quando ele j tava
melhor, comigo comeou. (E5).

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Para esse mesmo entrevistado, um modo


de prevenir uma bad trip seria promover um
contexto em que:
As pessoas esto aceitando mais, um contexto de
paz, sem brincadeiras com o outro, sem ver isso
como fraqueza, respeitar a outra pessoa, um contexto de afeto e de amizade, diferente, sabe? Eu
acho que isso no vai acontecer se est tudo bem.
(E5).

De modo geral, percebeu-se que existem


fatores de vulnerabilidade que podem desencadear uma bad trip, e a pessoa, conhecendo
o fenmeno e sabendo fazer uma leitura do
contexto, pode prevenir uma viagem ruim,
planejando o uso, de forma mais qualificada
e consciente. Segundo alguns entrevistados,
essa prtica j ocorre com outras drogas.
O planejamento consiste em evitar o consumo: de misturas ou substncias desconhecidas; em contextos semelhantes ao que
ocorreu bad trip; sem se alimentar; sozinho; quando no estiver bem; com pessoas
estranhas, em que no confie ou de quem
no goste. A participante E3, por exemplo,
disse que atualmente s faria uso do LSD se
fosse de modo recreativo e jamais em situaes com demandas profissionais ou com
as mesmas pessoas presentes no dia da experincia, justificando que elas contriburam muito, de certa forma, pra essa bad trip
acontecer (E3). Por fim, os interlocutores
afirmaram que para prevenir uma bad trip
necessrio conhecer os aspectos envolvidos
nas prticas de uso, como a droga, seus efeitos, a bad trip e o contexto, optando-se por
um uso planejado.

Reduo de danos de uma bad trip


Como mencionado anteriormente, buscouse tambm investigar os meios que os interlocutores encontraram para lidar com a experincia, a fim de ampliar o conhecimento
acerca do cuidado em sade. As estratgias
contextualizadas de RD podero ajudar na

Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos

reflexo pragmtica sobre o autocuidado,


contemplando pessoas que porventura vivenciem ou presenciem o fenmeno, sugerindo
meios para amenizar os riscos que podem ser
produzidos por uma bad trip.
Para explorar essas prticas de autocuidado, os interlocutores foram indagados quanto:
ao que foi feito durante a experincia, obteno de ajuda nesse processo, ao conhecimento da rede de ateno sade e busca por
um dispositivo no momento; ao final, pediuse que listassem estratgias reconhecidas enquanto formas de reduzir os danos causados
por uma bad trip. Com a exceo de dois colaboradores, os demais obtiveram ajuda de outras pessoas durante a experincia. Observouse que esse acolhimento foi considerado uma
significativa estratgia de reduo de danos, e
foi relatado com relevncia tanto pelas pessoas que tiveram apoio quanto pelas que se sentiram desamparadas.
Alguns interlocutores optaram pela conversa, desabafo e compartilhamento da experincia. No quesito ajuda, discutiu-se no
s como foi obter o subsdio de algum, mas
tambm o que o participante faria se tivesse
acompanhando uma pessoa que vivenciasse
uma bad trip. Destacaram, como imprescindveis, os seguintes aspectos: pacincia; acalmar
a pessoa; cuidar; mudar o contexto e diminuir
os fatores negativos, como preocupaes, por
exemplo.
Outra forma encontrada para enfrentar
uma bad trip foi a busca por um dispositivo
de sade. Trs pessoas no pensaram em buscar o cuidado institucional e uma alegou que
no procurou ajuda mdica porque se sentiria
melhor com outras formas de cuidado. J um
dos interlocutores recorreu assistncia mdica e relatou que foi o nico meio encontrado para amenizar os danos provocados:
me levaram pro hospital, me aplicaram um tranquilizante na veia e me deram um em comprimido
tambm; a foi que eu fui voltar ao normal, me aplicaram soro tambm porque j estava quatro dias
sem dormir (E6).

547

Alguns entrevistados disseram que, a depender da experincia, hoje procurariam


uma ajuda mdica; porm, outros jamais
buscariam esse tipo de auxlio por conta do
despreparo profissional para trabalhar com
a temtica, alm da presena de policiais nas
unidades de sade. Inclusive, a relao servio de sade/droga foi um dos debates incitados durante a entrevista com o participante
E1. Ele acredita que h um imaginrio estigmatizado sobre as pessoas que fazem uso de
SPA, por parte dos profissionais de sade,
que adquirem preconceitos atrelados ideia
de criminalizao; despertando assim medo
nas pessoas que consomem drogas e, consequentemente, o afastamento do cuidado em
sade. E1 alegou que:
a gente quando usa droga no pensa em hospital,
no (...) porque vai chamar a polcia, se tiver com
o flagrante com voc e derem baculejo, vo achar,
vo perguntar o porqu, quem foi que lhe vendeu,
pra chegar ao megatraficante (...) O doutor vai
perguntar: O que foi que voc usou? O que foi
que voc bebeu, o que foi que voc comeu?, pra
lhe dar uma medicao certa, a eu falo Doutor
eu fumei um bagulho e tomei um comprimido, um
amplictil ou tomei um ch de trombeta... Sempre
tem postos ou hospitais que tem policiais.

Das aes que foram listadas como estratgias para lidar com a bad trip, destacam-se:
tentar controlar o corpo; acalmar-se; confiar
que o efeito vai passar; pensar coisas boas;
sair do local, caso seja abafado; respirar direito; relaxar; fazer algo de que gosta; distanciar-se das pessoas desconhecidas; ir para
um ambiente aberto; conversar com algum
de confiana; lavar a cabea; tomar banho;
tentar se aprofundar na vivncia e sair do
local perturbador; como resumido a seguir:
primeiramente eu acho que a pessoa tem que
sentar, relaxar, tentar entender o que fez ocasionar aquilo com ela, e que fique bem (E1).
Por fim, cada pessoa explorou meios
para amenizar as angstias, frustraes e
alteraes fsicas decorrentes da bad trip.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 539-550, JUL-SET 2014

548

DANTAS, S.; CABRAL, B.; MORAES, M.

Anteriormente foram discutidos os sentidos


produzidos sobre reduo de danos, os quais
no se esgotam nesta seo; outras experincias e aes podem ainda ser complementares s estratgias sugeridas. Destaca-se,
ainda, a estreita relao entre o que foi apresentado nesta seo, ou seja, as estratgias de
reduo de danos, com o que foi sinalizado
na seo sobre preveno, o que indica a importncia de uma discusso articulada entre
esses dois pontos, particularmente.

Modalidades de uso
Para compreender o impacto de uma bad trip
na relao que a pessoa estabelece com a droga desencadeadora do fenmeno, buscou-se
conhecer os padres de uso antes e depois
da experincia. Foram analisadas alteraes
quantitativas e qualitativas em modalidades
de uso recreativo e abusivo. Dos sete entrevistados, trs consumiam compulsivamente
a SPA (nesses casos, a maconha) e quatro faziam um uso recreativo/ocasional, segundo a
classificao de cada entrevistado.
Todos relataram mudanas no padro de
uso aps a experincia, sendo que algumas
dessas mudanas foram suscitadas pela bad
trip. Em termos de quantidade, das pessoas
que faziam uso ocasional, trs diminuram e
um parou com o uso da SPA que provocou
a viagem ruim; as pessoas que se autodesignaram compulsivas tiveram a absteno de
misturas. O participante E1 disse que continuou usando maconha do mesmo jeito, eu
s cortei o comprimido, porque eu sei que foi
o comprimido que me fez ter aqueles delrios,
aquela incomodao.
evidenciada tambm uma modificao
na qualidade do uso, como a aplicao de
estratgias de preveno e reduo de danos. Mesmo abstendo-se de utilizar as substncias que causaram a bad trip, no caso de
alguns entrevistados, de modo geral todos
indicaram estar dispostos a planejar o consumo de outras drogas Eu tento pensar direitinho como eu vou usar. (...) O que eu vivi

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 539-550, JUL-SET 2014

contribuiu muito nas formas de uso, nos modos de uso posteriormente bad trip (E3),
pois a experincia teve influncia sobre o
uso de outras SPA, como supracitado na seo preveno.

Consideraes finais
Quem no tem colrio, usa culos escuros... (culos escuros, Raul Seixas)

Afirmar que o uso de drogas proporciona prazer algo inquestionvel. Segundo


Fiore (2008, p. 144), a relao entre seu consumo e sensaes prazerosas praticamente consensual no campo dos saberes mdicos. Pressupondo que o uso de psicoativos
intencionado pela busca do bem-estar e
prazer, aposta-se que as pessoas no usam
substncias que alteram a conscincia com o
propsito de vivenciar uma experincia desagradvel. Destarte, abrindo mo de qualquer perspectiva moralista nesse debate e
ponderando que o uso de drogas um fenmeno que acompanha as sociedades humanas desde tempos remotos, emerge, ento,
a importncia de atentar possibilidade de
ocorrncia de uma bad trip com intuito de
preveni-la ou minimizar seus danos.
Com base nos achados da pesquisa, pode-se alegar que a experincia de bad trip
definida e qualificada como subjetiva, psicolgica, que causa desconforto, incmodo e
apreenso. Apesar de o fenmeno estudado
ser pouco conhecido e a temtica do uso de
drogas exigir profundas reflexes, compreende-se que o trabalho contribui, a partir dos
sentidos revelados sobre preveno, reduo
de danos e modalidades de uso para uma bad
trip, com um campo de pesquisa eminentemente complexo e, at ento, pouco explorado, especialmente no contexto brasileiro.
Destaca-se que a pertinncia desta pesquisa, alm de terica, tornou-se tambm prtica. Para prevenir uma bad trip,

Sentidos produzidos a partir de experincias de bad trip: drogas, preveno e reduo de danos

revelou-se, como uma dica pertinente, que


se deve evitar o consumo de SPA em contextos considerados negativos, planejando-se
um uso seguro. Como estratgias de reduo
de danos, foram indicadas aes vinculadas
promoo da sade, como a relevncia do
apoio, acolhimento, relaxamento e da busca
por dispositivos de sade, caso necessrio.
Ou seja, conhecendo o fenmeno e aprendendo a lidar com ele, tanto os profissionais
de sade, quanto as pessoas que consomem
SPA, amigos e familiares podem desenvolver
estratgias conscientes e menos danosas
sade.
Durante as idas a campo para a realizao
das entrevistas, foram encontradas dificuldades e potencialidades, frustraes e riquezas discursivas, prprias do exerccio de pesquisar. Em meio ao processo, destacou-se a
influncia do contexto na prpria definio
da bad trip. Em situaes de vulnerabilidade
social e risco, os sentidos produzidos vincularam-se a aspectos de violncia e criminalidade. Um participante de cultura europeia
alegou que conhecer o fenmeno contribuiu
para acelerar os indicadores semiolgicos.
J os outros seis entrevistados acreditam
que saber sobre bad trip pode contribuir
para amenizar os sintomas e controlar a situao, a partir do momento em que se elimina
a ideia de morte e permanncia perceptivo/
sensitiva, sobrepondo-se o aspecto passageiro da experincia.
Por fim, desenvolver este estudo, na perspectiva de promoo da sade, foi muito
instigante, especialmente por assumir uma
ruptura com a lgica proibicionista e sinalizar uma desmistificao da droga demonizada. Considera-se imprescindvel destacar
que a pesquisa no teve a pretenso de estimular e/ou transformar o consumo em algo
metdico e sistemtico, tampouco defender que o uso de SPA sempre provoca uma
viagem prejudicial, para no dar margem a

549

interpretaes moralistas equivocadas. O


objetivo aqui reconhecer que o fenmeno
existe e, como pouco discutido e estudado, contribuir para o seguimento de pesquisas futuras e alertar sobre a necessidade de
ampliar o conhecimento sobre drogas e seus
efeitos. Interessa-nos tambm democratizar
essas informaes e experincias, estimulando ainda mais o debate vinculado preveno e reduo de danos.
Com a mudana de concepes sobre
SPA, com a ampliao das discusses para
alm das academias ou dos movimentos
sociais, com o Brasil cogitando a descriminalizao das substncias e num cenrio em que o mundo discute a legalizao
das drogas, torna-se ainda mais indispensvel a produo de estudos que priorizem o cuidado para pessoas que consomem psicoativos, de forma acolhedora e
contextualizada.
Pretende-se, ento, que este artigo circule
e contribua para um uso mais qualificado e
menos danoso de SPA, impactando, sobretudo, a atuao de profissionais de sade nessa
questo. Para isso, ressalta-se a importncia
de que os rgos responsveis pela construo das polticas sobre drogas possam incluir
a ateno ao fenmeno da bad trip e os citados elementos de riscos e precaues, com o
objetivo de fomentar uma ateno sade de
carter integral.
Assim, acredita-se que o centro da discusso sobre drogas deva ser a ateno para
as pessoas que fazem uso/abuso, e a problematizao de aes prticas e realistas. Essa
transformao pode contribuir para redirecionar a rota histrica proibicionista, com
pouqussimos resultados benficos, para
uma rota de cuidado, de carter contextualizado, mais eficiente e eficaz, proporcionada
pelo pragmatismo da reduo de danos que,
felizmente, tem sido internacionalmente reconhecida e adotada. s

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 539-550, JUL-SET 2014

550

DANTAS, S.; CABRAL, B.; MORAES, M.

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1984.

Recebido para publicao em dezembro de 2013


Verso final em agosto de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: CNPq (Processo 2009.1.1670.17.4).

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

551

Influncia dos grupos teraputicos em Centro


de Ateno Psicossocial entre usurios com
dependncia de cocana/crack
Influence of the therapeutic groups in Psychosocial Care Center
among users with cocaine/crack dependence
Francisco No da Fonseca; Ana Paula Soares Gondim; Marta Maria de Frana Fonteles

RESUMO Analisa a influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial

Doutor

em Cincias
Farmacuticas pela
Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS)
Porto Alegre (RS), Brasil.
Analista da Empresa
Brasileira de Pesquisa
Agropecuria (EMBRAPA)
Concrdia (SC), Brasil.
fconoezin@yahoo.com.br
Doutora

em Sade
Coletiva pela Universidade
Federal da Bahia
(UFBA) Salvador
(BA), Brasil. Professora
Adjunta do Programa
de Ps-graduao em
Cincias Farmacuticas
da Faculdade de Farmcia,
Odontologia e Enfermagem
(FFOE) da Universidade
Federal do Cear (UFC)
Fortaleza (CE), Brasil.
anapaulasgondim@ufc.br

entre usurios com dependncia de cocana/crack, em Fortaleza Cear. Estudo descritivo


e retrospectivo, entre 2009 e 2010. Realizou-se uma anlise bivariada entre as variveis dependentes e independentes. Os grupos teraputicos foram influenciados pela profisso, por
abandono de tratamento, drogas ilcitas, nmero de consultas e prescries. Observa-se a necessidade de elaborar estratgias para melhorar as aes preventivas comunitrias, visando a
aumentar a adeso dos dependentes de cocana/crack s atividades teraputicas, conforme a
legislao vigente de sade mental.
PALAVRAS-CHAVE Cocana crack; Usurios de drogas; Servios de sade mental.
ABSTRACT It analyzes the influence of the therapeutic groups at Psychosocial Care Center among

users with cocaine/crack dependence, Fortaleza Cear. Descriptive and retrospective study between 2009 and 2010. A bivariate analysis between the dependent and independent variables
was performed. The therapeutic groups were influenced by the occupation, treatment abandonment, illegal drugs, number of visits to the doctors and prescriptions. It is observed the necessity
to elaborate strategies in order to improve communitarian preventive actions, aiming to increase
the cocaine/crack dependents adherence to the therapeutic activities, in accordance to the current mental health legislation.
KEYWORDS Crack cocaine; Drug users; Mental health services.

Doutora

em Farmacologia
pela Universidade Federal
do Cear (UFC) Fortaleza
(CE), Brasil. Professora
Titular do Programa
de Ps-graduao em
Cincias Farmacuticas
da Faculdade de Farmcia,
Odontologia e Enfermagem
(FFOE) da Universidade
Federal do Cear (UFC)
Fortaleza (CE), Brasil.
martafonteles@yahoo.com.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140051

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

552

FONSECA, F. N.; GONDIM, A. P. S.; FONTELES, M. M. F.

Introduo
As drogas psicoestimulantes, em muitas culturas, so, tradicionalmente, utilizadas como
drogas sacramentais, sendo essenciais aos
rituais da religio, da adivinhao, da cura e
de certas interaes sociais (HELMAN, 2007). Em
dcadas recentes, o uso dessas drogas tem-se
disseminado alm de seus grupos de origem
e de seu contexto. Muitas dessas drogas tm
sido usadas, tambm, como drogas recreacionais, podendo causar dependncia, habituao, psicose aguda, comportamento suicida, entre outros transtornos mentais (MORAES,
2008).

Segundo o The United Nations Office on


Drugs and Crime (2011), estima-se que entre
3,3 e 6,1% da populao mundial, na faixa
etria de 15 a 64 anos, j consumiram, pelo
menos uma vez na vida, alguma droga ilcita,
destacando-se a maconha e os derivados da
coca. Tambm referido que, entre as dcadas de 1990 e 2010, observou-se um perfil de
consumo estvel dessas drogas, juntamente
com o uso indevido de medicamentos, como
sedativos, antidepressivos, entre outros.
No Brasil, a partir do segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas,
observaram-se propores mais baixas para
os derivados da coca cocana (2,9%) e
do crack (1,5%) (CARLINI ET AL., 2007). Apesar disso, a demanda dos dependentes de derivados da coca representa a maior parcela de
atendimento nos servios especializados
para manejo de usurios de drogas, como
os Centros de Ateno Psicossocial lcool
e outras Drogas (CAPSAD) e os hospitais
psiquitricos.
O Ministrio da Sade no Brasil, em 2002,
instituiu o Programa Nacional de Ateno
Comunitria Integrada aos Usurios de
lcool e outras Drogas, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), enfatizando a reabilitao e a reinsero social dos
usurios dessas substncias (BRASIL, 2002b). O
programa organiza as aes de promoo,
preveno, proteo sade e educao das

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

pessoas que fazem uso prejudicial de lcool


e outras drogas e estabelece uma rede estratgica de servios extra-hospitalares para
essa clientela. Considerados dispositivos
estratgicos para a rede, os CAPSAD passaram a ser implantados, sobretudo, em grandes regies metropolitanas ou municpios
de fronteira, com indicadores epidemiolgicos relevantes (BRASIL, 2002a).
A cocana, usada como droga de abuso,
apresenta-se na forma de sal (cloridrato) ou
de base livre (associada a outros subprodutos de extrao), denominados, popularmente, p e crack, respectivamente. Ainda que
consistam do mesmo alcaloide, essas apresentaes so utilizadas de formas distintas
(CICCARONE, 2011). O sal facilmente absorvido
por mucosas e tambm passvel de administrao endovenosa, cujo pico plasmtico
pode ser observado em torno de trs minutos aps o uso; por outro lado, o crack pode
ser fumado, o que facilita seu uso, sendo seus
efeitos obtidos em at um minuto e meio depois de tragado, favorecendo, assim, a dependncia (VOLKOW ET AL., 2011).
H duas classificaes para definir droga de abuso e dependncia. A primeira,
elaborada pela Associao Americana de
Psiquiatria, publicada, recentemente, na
quinta edio do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-5) (2013),
prope a unio dos termos abuso e dependncia para auxiliar um nico diagnstico
como transtorno grave. Definida como um
padro mal-adaptativo de uso de substncias
psicoativas, que leva a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado
por duas (ou mais) das seguintes situaes,
em um perodo de 12 meses: uso recorrente da substncia, resultando em fracasso em
cumprir obrigaes funcionais importantes
no trabalho, na escola ou em casa; ou o uso
recorrente da substncia em situaes nas
quais fisicamente perigoso. A segunda, elaborada pela Organizao Mundial de Sade
(OMS), define como droga de abuso a condio mental e fsica resultante do uso de uma

Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack

substncia psicoativa experimentalmente ou


para evitar o desconforto da sua ausncia, o
qual acarreta compulso para repetir o consumo (WHO, 2010).
O tratamento de droga de abuso ou dependncia deve contemplar um modelo de
ateno biopsicossocial, cujo foco no est
somente nas questes orgnicas e psquicas
do indivduo, mas tambm nos seus contextos social, poltico, econmico e cultural, os
quais influenciam o processo de drogadio,
sendo, portanto, um fenmeno multifatorial
(OCCHINI ET AL., 2006).

De acordo com a Portaria no 336, do


Ministrio da Sade, que estabelece a constituio dos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), destacando-se os CAPSAD, propese uma assistncia de atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); atendimento em grupos
(psicoterapia, grupo operativo, atividades de
suporte social etc.); atendimento em oficinas
teraputicas executadas por profissional de
nvel superior ou nvel mdio; visitas e atendimentos domiciliares; atendimento famlia; atividades comunitrias, enfocando a
integrao do dependente qumico na comunidade e suas inseres familiar e social; e
atendimento de desintoxicao (BRASIL, 2002a).
Alguns estudos sobre essa temtica abordam o perfil da populao usuria de drogas de abuso e/ou a descrio do modelo
de ateno especfica (ALVES, 2009; BOCCARDO
ET AL., 2011). Em geral, trata-se de abordagens
sobre os sintomas agudos de intoxicao
em emergncias psiquitricas ou o padro
de consumo dos medicamentos psicotrpicos, no qual so identificadas vrias deficincias, como polifarmcia e baixa correlao entre indicao-diagnstico. Contudo,
os benefcios significativos na populao
so obtidos quando feito o uso adequado
(PILOWSKY ET AL., 1992; HUF ET AL., 2002).

Assim, com base nas mudanas propostas


no modelo da assistncia e do cuidado aos
usurios dependentes de cocana/crack em
tratamento nos CAPSAD, o presente artigo

553

objetivou analisar a influncia dos grupos


teraputicos entre usurios que fazem tratamento farmacolgico para dependncia de
cocana/crack em um CAPSAD do nordeste
do Brasil.

Mtodos
Estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizado no perodo de novembro/2009 a abril/2010. Utilizaram-se dados
secundrios, as prescries mdicas aviadas
na farmcia do CAPSAD, do municpio de
Fortaleza, Cear. Considerou-se a prescrio
mdica como sendo todos os medicamentos
prescritos em uma consulta com o mdico
psiquiatra, independentemente da quantidade de medicamentos ou do tipo de receita
(controle especial ou notificao B). As informaes complementares foram obtidas
do pronturio mdico.
A cidade de Fortaleza divide-se em seis
Secretarias Executivas Regionais (SER), que
objetivam proporcionar a melhoria das condies de vida da populao da regio, sob
a gesto do desenvolvimento territorial, do
meio ambiente e social. Em cada SER h um
CAPS geral para tratar dos transtornos mentais propriamente ditos, um CAPSAD para os
dependentes qumicos e dois CAPSI (infantojuvenil) (FORTALEZA, 2013).
O estudo selecionou, aleatoriamente, um
CAPSAD entre os seis existentes, por apresentar a maior rea geogrfica (cerca de 42%
do territrio) e o maior contingente populacional aproximadamente, 600 mil habitantes (FORTALEZA, 2013). Conta com uma equipe
multiprofissional composta por assistente
social, enfermeiro, farmacutico, psiclogo,
psiquiatra, entre outros, e oferece atendimento individual e em grupo.
O critrio de incluso foi o uso de medicamentos contidos na ltima prescrio dos
indivduos que faziam tratamento para cocana, crack, mesclado (cigarro contendo mistura de maconha com cocana ou crack) e de

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

554

FONSECA, F. N.; GONDIM, A. P. S.; FONTELES, M. M. F.

associaes de cocana ou crack com outras


drogas (lcool, benzodiazepnico, cola/verniz e tabaco) ou de mltiplas drogas (trs ou
mais substncias, incluindo cocana ou crack) no referido perodo. As prescries de indivduos, cuja droga alvo do tratamento no
fosse cocana ou crack, bem como aquelas
que no tinham sido emitidas por mdicos
do prprio centro especializado, mesmo que
para paciente dependente qumico de cocana/crack, foram excludas do estudo.
As variveis estudadas foram divididas
em varivel dependente (participao em
grupo teraputico) e variveis independentes (sexo, idade, escolaridade, Denominao
Comum Brasileira (DCB) prescrita, concentrao da DCB prescrita, tempo de tratamento farmacolgico, nmero de atendimento, nmero de prescries e abandono
do grupo). Considerou-se a varivel tempo
de tratamento como o intervalo, em meses, decorrido desde a admisso do paciente no CAPSAD at a data da ltima prescrio mdica aviada na farmcia. A varivel
abandono foi estabelecida pela situao em
que o paciente deixou de participar do grupo teraputico em seu projeto teraputico,
em um intervalo de, pelo menos, trs meses
consecutivos.
Os grupos teraputicos dos medicamentos foram classificados de acordo com
a Classificao Anatomical Therapeutic
Chemical (ATC) (WHO, 2011), descritos pelo terceiro nvel, bem como quanto s suas essencialidade, redundncia teraputica e interao medicamentosa potencial; nesses casos,
utilizou-se literatura especfica da rea e de
softwares on-line de interaes medicamentosas (Drugdigest, Medscape e Micromedex).
Considerou-se essencial o medicamento que
estivesse presente na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename).
Os dados foram armazenados e analisados
no programa de computao para anlise
estatstica Epi Info, verso 3.5.1. Realizou-se
uma anlise bivariada para avaliar a influncia da varivel dependente e das variveis

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independentes. Para isso, foram aplicados o


teste Qui-Quadrado de Pearson ou Exato de
Fischer, nvel de significncia de 5% e intervalo de confiana de 95%.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa de uma universidade pblica (Protocolo No 120/10).
Foi solicitada a assinatura do Termo de Fiel
Depositrio pelo representante imediato e
legal do CAPSAD, autorizando o acesso s
informaes dos pronturios e s prescries mdicas.

Resultados
Das 132 prescries mdicas analisadas, a
mdia de idade dos usurios do CAPSAD foi
de 31,5 anos (9,6 anos), variando entre 17 e 66
anos, predominando sexo masculino (85,6%);
com ensino fundamental, no momento de admisso na unidade (56,5%), e que no tinham
emprego ou qualquer ocupao ao ingressar
no Centro (34%) (tabela 1).
Observou-se, com relao ao tipo de droga
utilizada, que o uso de mltiplas drogas entre
os dependentes foi mais frequente (47,7%),
seguido pelo uso de crack (31,8%), cocana
(16,7%) e mesclado (3,8%). Evidenciou-se
um uso isolado do crack, com uma proporo de 61,9% entre os dependentes de crack
em relao cocana de uso isolado (27,3%).
O lcool foi a substncia mais frequente nas
combinaes duplas (13,7%), considerandose as trs formas de uso do alcalide (cocana, crack e mesclado).
Evidenciou-se uma participao de 25,8%
(34) dos dependentes em grupos teraputicos, alm do atendimento mdico e farmacutico. Observou-se maior participao
entre os dependentes de mltiplas drogas
(44,3%), seguido por dependente de crack
(41,1%), cocana (11,7%) e mesclado (2,9%).
Na anlise bivariada, evidenciou-se uma
influncia da participao em grupos teraputicos entre as variveis (sexo, escolaridade, profisso, abando do tratamento

Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack

555

Tabela 1. Distribuio das caractersticas gerais dos usurios com dependncia de cocana/crack, atendidos na farmcia
do Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas. Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Variveis

Mdia
(Desvio padro)

n*

% 0000

Sexo
Feminino

19 0000

14,4 0000

Masculino

113 0000

85,6 0000

17 |---- 27

53 0000

40,1 0000

27 |---- 37

49 0000

37,1 0000

37 |---- 47

21 0000

15,9 0000

47 |---- 67

9 0000

6,8 0000

Ensino fundamental

66 0000

59,5 0000

Ensino mdio

38 0000

34,2 0000

7 0000

6,3 0000

No

43 0000

35,2 0000

Sim

79 0000

64,8 0000

Idade (anos)

31,5 (9,6)000

Escolaridade

Ensino Superior
Profisso

Nmero de consultas
Tempo de tratamento (meses)
Nmero de prescries

1,9 (0,9) 000


19,2 (15,0) 000
1,9 (0,9) 000

Fonte: Elaborao prpria

farmacolgico e drogas ilcitas usadas). As


variveis profisso (p=0,0269), abandono
de tratamento (p=0,0200) e drogas ilcitas
(p=0,0393) apresentaram relao estatisticamente significante (tabela 2).
Por sua vez, na anlise feita associando a
participao em grupos teraputicos e as variveis (idade, nmero de consultas realizadas,
tempo de tratamento e nmero de prescries), o tempo de tratamento e a mdia de
idade do paciente no apresentaram relao
com a participao em atividades teraputicas
de grupo; por outro lado, o nmero de consultas mdicas realizadas (p=0,0407) e o nmero
de prescries (p=0,0351) mostraram relao
estatisticamente significante (tabela 3)
Entre as 259 especialidades farmacuticas prescritas, os grupos teraputicos mais

prescritos foram os antipsicticos (34,8%) e os


antidepressivos (26,3%). Ao considerar a denominao comum brasileira, a clorpromazina
foi a mais prescrita (20,5%), seguida por diazepam (16,2%), amitriptilina (12,4%) e haloperidol/haloperidol decanoato (12,4%) (tabela 4).
O tempo mnimo de tratamento farmacolgico observado foi de dois meses (grupo crack
+ mesclado), enquanto o paciente mais antigo
j estava no Centro h 40 meses (grupo mesclado + lcool).
O abandono do tratamento, pelo menos
uma vez ao longo do seu projeto teraputico,
desde a sua entrada no servio, foi observado
em 59,8% (79) dos dependentes; entre os que
faziam uso de mltiplas drogas esse percentual foi de 49,4%, seguido pelos dependentes de
crack (25,3%).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

556

FONSECA, F. N.; GONDIM, A. P. S.; FONTELES, M. M. F.

Tabela 2. Anlise bivariada dos pacientes com dependncia de cocana/crack atendidos na farmcia do Centro de
Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas. Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Grupo teraputico
Sim

Variveis
n

No
IC95%

Valor p
%

IC95%

Sexo

0,3933
Feminino

17,6

7,4-33,1

13

13,3

13,3

Masculino

28

82,4

66,8-92,5

85

86,7

86,7

Escolaridade
Ensino fundamental

0,1406
23

74,2

56,8-87,2

43

53,8

53,8

Ensino mdio

22,6

10,4-39,6

31

38,8

38,8

Ensino Superior

3,2

0,1-14,9

7,4

7,4

Profisso

0,0269

No

20,6

9,4-36,5

38

38,8

38,8

Sim

27

79,4

63,4-90,5

60

61,2

61,2

Abandono de tratamento

0,0200

No

14

41,2

25,6-58,1

39

39,8

39,8

Sim

20

58,8

41,8-74,3

59

60,2

60,2

Drogas ilcitas usadas

0,0393

No

23,5

11,6-39,8

8,2

8,2

Sim

26

76,5

60,2-88,4

90

91,8

91,8

Fonte: Elaborao prpria

Com relao quantidade de medicamentos prescritos, mais de 74% (97) das prescries continham um ou dois medicamentos,
enquanto 25,8% (34) possuam trs ou quatro medicamentos, e uma prescrio mdica
apresentava cinco frmacos; entre as prescries com dois ou mais frmacos, 12,2%
(10) apresentavam redundncia teraputica.
Quanto essencialidade, apenas um frmaco no era essencial, no caso, a prometazina. Ao avaliar a interao medicamentosa
entre os medicamentos prescritos, observou-se uma potencialidade de, pelo menos,
111 interaes, sendo a maioria do tipo leve e
moderada. Verificou-se que os antipsicticos
foram os medicamentos que apresentaram
o maior nmero de interaes potenciais
quando associados a outros medicamentos,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

sendo relacionadas ao haloperidol (38%),


clorpromazina (28,8%) e ao uso concomitante de ambas as substncias (12,6%). As
interaes potenciais mais frequentes foram
clorpromazina biperideno (14,4%) e haloperidol biperideno (19,8%).

Discusso
A baixa proporo dos dependentes do
CAPSAD em grupos teraputicos, encontrada neste estudo, vai de encontro abordagem biopsicossocial estabelecida pela reforma psiquitrica para dependncia de drogas,
indicando que o modelo biomdico, focado
na doena e no medicamento, ainda se faz
presente no servio, seja pela cultura dos

Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack

557

Tabela 3. Anlise bivariada dos pacientes com dependncia de cocana/crack atendidos na farmcia do Centro de
Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas. Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Grupo teraputico
Sim

Variveis
Mdia
Idade (anos)

No

Desvio padro

Mdia

Valor p

Desvio padro

30,4 000

10,5 000

31,8 000

9,3 000

0,4774 000

Consultas realizadas

1,7 000

0,9 000

2,1 000

0,9 000

0,0407 000

Tempo de tratamento
(meses)

15,9 000

15,1 000

20,4 000

14,9 000

0,1335 000

1,7 000

0,9 000

2,1 000

0,9 000

0,035 000 1

Nmero de prescries

Centros de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas


Fonte: Elaborao prpria
a

Tabela 4. Distribuio dos medicamentos prescritos aos usurios com dependncia de cocana/crack, atendidos na
farmcia do Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas, segundo o grupo farmacolgico, o cdigo ATCa e
DCBb Fortaleza, Cear. Novembro/2009 a abril/2010
Grupo farmacolgico

Antiepilticos

Agentes anticolinrgicos

Antipsicticos

Ansiolticos

Antidepressivos

Anti-histamnicos de uso
sistmico
Total

Cdigo ATC

N03A

N04A

N05A

N05B

N06A

R06A

DCB

cido valprico

1,5

Carbamazepina

13

5,0

Fenitona

0,8

Fenobarbital

1,9

Biperideno

29

11,2

Clorpromazina

53

20,5

Haloperidol

10

3,9

Haloperidol decanoato

22

8,5

Ltio

1,9

Diazepam

42

16,2

Amitriptilina

32

12,4

Clomipramina

0,8

Fluoxetina

13

5,0

Imipramina

21

8,1

Prometazina

2,3

259

100

a Anatomical Therapeutic Chemical


b Denominao Comum Brasileira
Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

558

FONSECA, F. N.; GONDIM, A. P. S.; FONTELES, M. M. F.

indivduos, que acreditam apenas na cura


por meio de frmacos, ou pela oferta de grupos insuficientes ou com temticas que no
favorecem a adeso dos indivduos aos grupos teraputicos (BRASIL, 2002b; MACIEIRA, 2000).
As caractersticas do usurio dependente
de cocana e crack de ter ou no uma profisso, de ser pouco aderente ao tratamento,
resultando, muitas vezes, em abandono do
tratamento farmacolgico; tambm, de ter
aumento do nmero de consultas e de prescries podem, possivelmente, influenciar
na participao em grupos teraputicos. Em
geral, conforme o perfil delineado no nosso
estudo, o usurio jovem, do sexo masculino, com baixa escolaridade e sem vnculo
empregatcio formal (OLIVEIRA, 2008; SMART, 1991).
Um estudo realizado em So Paulo demonstrou que a evaso do primeiro ciclo
educacional entre dependentes qumicos era
de 48%, e que a capacidade de concentrao e compreenso era menor entre usurios
de crack (NAPPO ET AL., 1996). Isso corroboraria o
baixo nvel de escolaridade dos usurios de
cocana e crack encontrado no presente artigo. Contudo, foi verificada a presena de
indivduos com formao de nvel superior,
bem como usurios estabilizados profissionalmente (funcionrio pblico, bancrio, entre outros), mostrando que o crack no uma
droga ligada marginalidade, como se pensava no incio do seu uso disseminado, mas,
sim, capaz de fazer indivduos com realidades distintas compartilharem uma mesma
condio aps a perda do vnculo empregatcio e social (NAPPO ET AL., 1996; AZEVEDO ET AL., 2007).
Ao se considerar o tipo de droga que motivou a busca de tratamento, o crack, isoladamente ou com mltiplas drogas, foi o
mais relatado pelos pacientes atendidos no
CAPSAD do nosso estudo. As substncias
mais frequentes nas associaes foram o lcool e a maconha, perfil semelhante ao observado por outros pesquisadores quanto ao
tipo de droga utilizada por pacientes de unidades hospitalares ou ambulatrios especializados (FORMIGA ET AL., 2009; SANCHEZ ET AL., 2002).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

O uso combinado de drogas d-se, sobretudo, como uma estratgia de reduzir os efeitos negativos nos momentos de abstinncia,
sendo esse o motivo para a associao de cocana e crack, garantindo, assim, efeitos prolongados e intensos; ou mesmo como forma
de aumentar os efeitos positivos por meio do
uso simultneo de medicamentos anticolinrgicos, como biperideno (OLIVEIRA ET AL., 2008;
GOSSOP ET AL., 2006). No trabalho de Gossop et al.
(2006), os autores relataram que o lcool associado cocana e ao crack com o intuito de
reduzir os efeitos negativos destes, embora
tal atitude acarrete o uso cclico dessas substncias para reduzir os efeitos indesejveis
uma da outra. Alm disso, o uso concomitante de lcool com cocana leva formao do
metablito cocaetileno, cujos efeitos so semelhantes aos da cocana, porm, com meiavida maior (VASCONCELOS ET AL., 2001).
A cocana e o crack no possuem, at o
presente momento, uma abordagem farmacolgica bem estabelecida, sendo feito apenas o controle dos sintomas de intoxicao,
retirada da droga ou comorbidades psiquitricas. Essa situao pode ser verificada a
partir das prescries mdicas realizadas no
CAPSAD, onde diversos medicamentos foram combinados sem seguir, possivelmente,
alguma diretriz clnica.
Ressalta-se que indivduos que consomem elevadas quantidades de drogas psicoestimulantes, como a cocana e o crack, podem apresentar, no perodo de abstinncia,
depresso, fadiga, anorexia e, em algumas
situaes, psicoses e convulses. Assim, a
utilizao dos medicamentos (associados
ou no) observada pode ser justificada, em
parte, a partir dos diversos sintomas possveis, devido ao uso das referidas drogas,
bem como pela presena de comorbidades
psiquitricas.
Esse cenrio da prescrio de psicofrmacos, baseada apenas na sintomatologia
apresentada pelo indivduo e na expertise do profissional mdico em diagnosticar
os transtornos mentais, pode nos remeter

Influncia dos grupos teraputicos em Centro de Ateno Psicossocial entre usurios com dependncia de cocana/crack

a uma prtica questionvel sobre o uso racional de medicamentos em sade mental.


A busca de alvio imediato do sofrimento
refletida no somente em custos financeiros,
mas, tambm, na percepo de que o medicamento o smbolo da soluo de todos os
problemas, ao invs de serem as mudanas
de hbitos para obter uma vida mais saudvel (AQUINO, 2008).
Vrios desafios surgem frente ao tratamento (medicamentoso ou no) da dependncia de cocana/crack, pois a maioria dos
estudos existentes para cocana no apresenta resultados satisfatrios, e poucos ensaios avaliam usurios de crack. Alm disso,
os prprios medicamentos (psicotrpicos)
possuem potencial de dependncia, prejudicando a evoluo do tratamento. Ademais,
existem as crenas dos prprios usurios
ou de seus familiares de que apenas o uso
de medicamentos seria capaz de resolver o
problema, e, quando algum problema associado teraputica (evento adverso) ou recada ocorre, suficiente o para abandono do
tratamento.
O uso de frmacos combinados para o
tratamento de transtornos mentais tem aumentado progressivamente na rea da psiquiatria, uma vez que a politerapia facilita
o controle das comorbidades, potencializa
o efeito farmacolgico em condies refratrias e contrabalanceia efeitos indesejados
(MARCOLIN ET AL., 2004). Isso pode justificar, em
parte, a diversidade de associaes verificadas no presente estudo, como o uso de biperideno (anticolinrgico) ou da prometazina
(anti-histamnico) para prevenir os efeitos
extrapiramidais dos neurolpticos. Contudo,
essa prtica pode expor o paciente ao risco
de interaes medicamentosas, haja vista o
elevado nmero de interaes potenciais encontradas embora fossem, principalmente,
de gravidade leve a moderada.
No CAPSAD em estudo, o tempo de permanncia do indivduo sob tratamento
amplo, variando de dois meses, quando recm-ingressado, a quatro anos e meio, para

559

pacientes crnicos. Essa cronicidade pode


ser decorrente da dependncia desses indivduos do servio de sade, seja do ponto
de vista psicolgico ou medicamentoso. O
no cumprimento do tratamento pactuado
no seu plano teraputico, confirmado, de
certa forma, pela alta taxa de abandono de,
pelo menos, uma vez desde a sua admisso
no centro de sade, assemelha-se ao estudo
realizado em So Paulo, no qual 47,3% dos
pacientes internados na unidade de desintoxicao de seis hospitais psiquitricos eram
reincidentes, o que se devia alta hospitalar
(pedida ou administrativa) antes do prazo
estipulado de tratamento ou das recadas,
sendo estas mais frequentes entre os usurios de crack (FERREIRA FILHO ET AL., 2003).
A maioria dos medicamentos essenciais
est diretamente relacionada ao local do estudo, que foi a farmcia do CAPSAD, uma
vez que, por pertencer rede municipal de
sade, recebe os medicamentos constantes
na Rename, com exceo do comprimido de
prometazina, o qual foi recentemente excludo, ficando somente a sua forma parenteral
para tratamento da anafilaxia. Mesmo com a
sua retirada, a prometazina continuou sendo fornecida pela rede em virtude das suas
aes anticolinrgica e anti-histamnica,
que, respectivamente, reduzem os efeitos extrapiramidais e favorecem a sedao do indivduo, quando associada aos neurolpticos
na prtica clnica (HUF ET AL., 2002).
Uma das limitaes do nosso estudo a
veracidade das informaes dadas pelo paciente na hora da sua admisso na CAPSAD,
uma vez que a cocana capaz de fazer o indivduo atenuar a realidade dos fatos e no
inform-la com sinceridade e de forma verossmil, o que influenciado pelo curto
tempo da entrevista inicial, pela simplicidade das questes e pelo manejo do entrevistador (FERREIRA FILHO ET AL., 2003). Assim, acredita-se que as drogas em uso relatadas pelos
usurios assistidos no CAPSAD foram subestimadas, possivelmente, tendendo ao uso
mltiplo, visto que, para muitos indivduos,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

560

FONSECA, F. N.; GONDIM, A. P. S.; FONTELES, M. M. F.

o uso de drogas ditas lcitas (lcool e tabaco) no considerado vcio, ou que apenas
uma droga, entre vrias, entendida como o
principal problema.

Concluso
Os dados mostraram que os grupos teraputicos pouco influenciam os dependentes de cocana/crack. Torna-se necessrio
elaborar estratgias para aumentar a adeso
desses dependentes atravs da melhoria do
servio especializado e de suas aes, tanto
preventivas quanto curativas na comunidade, como preconiza a legislao vigente de
sade mental. Alm disso, o conhecimento
sobre a utilizao dos medicamentos pode

favorecer a discusso sobre o elenco de


medicamentos disponibilizados na rede de
sade mental, visando, sobretudo, busca
de um arsenal teraputico mais efetivo para
o manejo da dependncia de drogas, viabilizando a adeso ao tratamento e reduzindo
os ndices de recadas durante o perodo de
abstinncia.

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer
Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza
pela oportunidade de realizao do trabalho e aos funcionrios do Centro de Ateno
Psicossocial lcool e outras Drogas pela solicitude na execuo deste. s

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Recebido para publicao em abril de 2013


Verso final em maio de 2013
Conflito de interesses: no houve
Suporte financeiro: inexistente

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 551-561, JUL-SET 2014

562

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Fluoretao da gua em capitais brasileiras no


incio do sculo XXI: a efetividade em questo
Water fluoridation in Brazilians capitals in the beginning of the XXI
century: the effectiveness in question
Paulo Capel Narvai1, Antonio Carlos Frias2, Maristela Vilas Boas Fratucci3,
Jos Leopoldo Ferreira Antunes4, Leonardo Carnut5, Paulo Frazo6

1 Livre-docente

pela
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professor titular
de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil.
pcnarvai@usp.br
2 Doutor

em Sade Coletiva
pela Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Professor da
Faculdade de Odontologia
da Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil.
acfrias@usp.br
3 Mestre

em Sade
Coletiva pela Universidade
de So Paulo (USP)
So Paulo (SP), Brasil.
Professora titular de Sade
Coletiva da Universidade
de Mogi das Cruzes Mogi
das Cruzes (SP), Brasil.
acmaris@gmail.com
4 Livre-docente

pela
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professor titular
de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil.
leopoldo@usp.br

RESUMO A evoluo do nvel de crie aos 12 anos de idade foi analisada por meio da diferen-

a percentual mdia dos valores obtidos em 27 capitais estaduais brasileiras, em 2003 e 2010.
Observou-se declnio mdio nos valores do ndice de crie nas capitais com gua fluoretada
(-8,6%) em comparao com as no fluoretadas, que registraram aumento mdio da ordem de
12,8%. Conclui-se que essa medida preventiva no apenas deve ter continuidade, mas ser ampliada, como parte de polticas pblicas orientadas pela busca da equidade em sade.
PALAVRAS-CHAVE Poltica de sade; Fluoretao; Crie dentria; Inqurito epidemiolgico;

Desigualdades em sade.
ABSTRACT The evolution of dental caries prevalence in Brazilian capitals was analyzed by me-

asuring average percent difference in each city from 2003 to 2010. Between 2003 and 2010, we
observed an average decline in the DMFT values in the fluoridated capitals (-8.6%) and an average increase of approximately 12.8% in non-fluoridated capitals. We concluded that fluoridation
of public water supplies remains as a strategic measure for preventing dental caries in Brazilian
capitals, despite concomitant exposure to multiple sources of fluoride. It should not only continue
but be expanded as part of health equity-based public policies.
KEYWORDS Health policy; Fluoridation; Dental caries; Health surveys; Health inequalities.

5 Doutorando

em Sade
Pblica pela Universidade
de So Paulo (USP) So
Paulo (SP), Brasil.
leonardo.carnut@usp.br
6 Livre-docente

pela
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil. Professor titular da
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP),
Brasil.
pafrazao@usp.br

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140052

Fluoretao da gua em capitais brasileiras no incio do sculo XXI: a efetividade em questo

Introduo
Ainda que a fluoretao das guas seja
reconhecidamente eficaz na preveno
da crie dentria, e mesmo que a
Organizao Mundial da Sade (OMS) siga
recomendando-a como medida estratgica
de sade pblica (PETERSEN; LENNON, 2004), h
questionamentos quanto sua efetividade
em contextos em que as populaes esto
expostas a mltiplas fontes de flor (KUMAR,
2008). Este o caso brasileiro, onde, desde
meados dos anos 1980, os dentifrcios mais
consumidos passaram a conter fluoretos
(RICOMINI FILHO ET AL., 2012). Para alm de saber
se a fluoretao das guas de abastecimento
pblico eficaz ou no (MCDONAGH ET AL.,
2000), relevante seguir avaliando se essa
tecnologia de sade pblica ou no
efetiva na preveno da crie, sobretudo em
contextos socioeconmicos marcados por
desigualdades, como o caso do Brasil.
Essa relevncia decorre do fato de que, a
depender dos resultados dessas avaliaes,
polticas pblicas de sade que contemplam
a fluoretao das guas em suas estratgias
de implementao podem ter continuidade
ou serem interrompidas.
Embora dados atualizados periodicamente
sobre a cobertura da fluoretao das
guas no estejam disponveis no Brasil, o
Ministrio da Sade admite uma cobertura
em torno de 60% da populao, com
importantes desigualdades entre as regies.
No sul e sudeste do Pas mais de 70% da
populao urbana so beneficiados pela
fluoretao, enquanto essa porcentagem
inferior a 30% na regio norte (ANTUNES; NARVAI,
2010). H, contudo, informaes de melhor
qualidade para as capitais estaduais, tanto
sobre a cobertura da fluoretao (CESA; ABEGG;
AERTS, 2011) quanto em relao experincia de
crie, avaliada segundo critrio preconizado
pela OMS (PIOVESAN ET AL., 2011).
A publicao, pelo Ministrio da Sade,
do relatrio da Pesquisa Nacional de Sade
Bucal realizada em 2010 (SB BRASIL, 2010),

563

contendo informaes sobre a epidemiologia


da crie dentria no Pas, incluindo dados
especficos sobre a situao nas capitais
estaduais e no Distrito Federal, permite
analisar o contexto brasileiro e o papel
preventivo da fluoretao das guas. Neste
artigo, analisa-se o efeito da exposio
gua fluoretada sobre a experincia de crie
em jovens de 12 anos, residentes nas capitais
do Brasil.

Material e mtodo
Os dados sobre crie (ndice CPOD) aos 12
anos de idade foram obtidos pelas Pesquisas
Nacionais de Sade Bucal realizadas em 2003
e 2010 (SB BRASIL, 2003; 2010), disponibilizados
pela Coordenao Geral de Sade Bucal do
Ministrio da Sade (RONCALLI ET AL., 2012), para
as 26 capitais estaduais e o Distrito Federal
(DF). Foram realizados exames bucais,
em escolas (2003) e em domiclios (2010) de
acordo com o preconizado pela OMS, para
obteno do ndice CPOD (WHO, 1997). Embora
as amostras (n=5.243 em 2003; n=5.521 em
2010) resultem de estratgias amostrais
distintas, so admitidas como representativas
da populao de 12 anos de idade, das
capitais brasileiras. As capitais estaduais
e o DF foram consideradas fluoretadas ou
no, conforme o critrio adotado por Riley,
Lennon e Ellwood (1999), segundo o qual
fluoretada a cidade em que a populao
esteve exposta ao benefcio, continuamente,
desde pelo menos cinco anos. Neste estudo,
porm, buscando-se assegurar a ocorrncia
da exposio continuada gua fluoretada
por jovens de 12 anos de idade, admitiu-se
que havia fluoretao da gua nas capitais
que adotavam essa medida em 2000 e que
no a interromperam at 2010. Segundo
este critrio no fluoretaram as guas de
abastecimento pblico na primeira dcada
do sculo: Belm, Boa Vista, Cuiab, Joo
Pessoa, Macap, Macei, Manaus, Natal,
Porto Velho, Recife, Rio Branco e So Luis.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

564

NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.

Segundo o IBGE de 97,2% a proporo


de domiclios abastecidos por gua tratada
nas 15 capitais que realizam a fluoretao e
de 76,8% nas 12 capitais que no o fazem.
Informaes sobre exposio gua
fluoretada mantida por pelo menos 10 anos
foram obtidas junto ao Ministrio da Sade
e ao IBGE e confirmadas por autoridades
sanitrias das capitais quando da realizao
dos inquritos de 2003 e 2010.
A evoluo dos nveis de crie dentria
nas capitais foi medida por meio de dois
procedimentos. No primeiro, foi calculada
a diferena percentual entre as estimativas
pontuais dos valores de CPOD entre 2003 e
2010 relativos a cada capital, comparandose a diferena percentual mdia em cada
capital, independentemente de haver ou
no exposio ao mtodo preventivo. Como
resultados provenientes de diferentes
estudos populacionais tm comprovado a
correlao entre desenvolvimento humano
e crie dentria (FRAZO, 2012; GABARDO ET AL.,
2008; PERES; ANTUNES; PERES, 2004), no segundo
procedimento os valores do CPOD em
2010 foram correlacionados com os valores
do ndice de Desenvolvimento Humano
Municipal (IDHM) registrado para cada
capital no ano 2000, segundo a condio
da fluoretao. Os valores do ndice de
desenvolvimento humano correspondentes
ao ano 2000 foram usados para expressar
o contexto no qual essas crianas viveram
no perodo em que houve exposio
gua fluoretada, uma vez que esse ndice
composto contempla, simultaneamente,
dimenses relacionadas com escolaridade,
renda e expectativa de vida ao nascer. O
pressuposto que valores desfavorveis
de IDH, em 2000, teriam algum efeito
contextual sobre as crianas, nos anos
que se seguiram, com significado para
a experincia de crie. Por essa razo,
admite-se que a aferio do IDHM em
2000 adequada, por ser mais apropriada
avaliao da fluoretao como interveno
de sade pblica, tendo em vista as

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

caractersticas dessa tecnologia, que


tempo-dependente (ANTUNES; NARVAI, 2010).
Assim, entre utilizar o valor do IDHM
para o ano de 2010, concomitante ao
desfecho que se est medindo e usar o valor
correspondente ao ano 2000, optou-se, neste
estudo, por utilizar uma medida que antecede
o desfecho. Para medir o tamanho do efeito
entre os valores do CPOD e do IDHM foi
empregado o coeficiente de correlao de
Pearson. A despeito de sua contribuio para
o debate sobre a efetividade da fluoretao
das guas em contextos de exposio a
mltiplas fontes de flor, inferncias no
podem ser extrapoladas para alm da
populao brasileira residente nas capitais,
uma vez que este estudo restringe-se ao
observado na totalidade dessas capitais e
se refere, especificamente, s estimativas
populacionais
produzidas
sob
essas
condies, a partir de amostras probabilsticas
estruturadas por conglomerados em um
estgio em 2003 e em dois estgios em 2010.
Nos dois planos amostrais, cada capital
correspondeu a um domnio geogrfico,
sendo o setor censitrio e o domiclio (2010)
ou as escolas (2003) as unidades amostrais de
cada estgio.
O Projeto SB-Brasil-2010 foi realizado em
conformidade com a Resoluo 196/96 do
Conselho Nacional de Sade, para pesquisa
em seres humanos e teve aprovao do
Comit de tica em Pesquisa do Ministrio
da Sade, registrado na Comisso Nacional
de tica em Pesquisa (CONEP) com o
nmero 15.498 e protocolo de aprovao
009/2010 em 07/01/2010.

Resultados
Entre 2003 e 2010, observou-se declnio
mdio nos valores do ndice CPOD nas
capitais com gua fluoretada (-8,6%) ( figura
1) em comparao com as no fluoretadas,
as quais registraram aumento mdio da
ordem de 12,8% ( figura 2). A ausncia de

Fluoretao da gua em capitais brasileiras no incio do sculo XXI: a efetividade em questo

565

Figura 1. Porcentagem de aumento ou declnio nos valores do ndice CPOD aos 12 anos de idade em capitais brasileiras
fluoretadas entre 2003 e 2010
CAPITAIS

BRASLIA

-53,71
-40,46

FLORIANPOLIS

-38,53

TERESINA

-36,11

SALVADOR

-26,00

SO PAULO

-19,31

FORTALEZA

-17,60

GOINIA

-2,87

PALMAS

-2,77

BELO HORIZONTE

7,94

RIO DE JANEIRO

9,45

CURITIBA

10,14
16,00

VITRIA

24,07

ARACAJU

40,38

PORTO ALEGRE
-65

-45

-25

-5

15

35

PORCENTAGENS

Nota: Em Braslia, Florianpolis, Teresina e Campo Grande, as diferenas das mdias CPOD so estatisticamente significativas (p<0,05).
Fonte: Elaborao prpria

Figura 2. Porcentagem de aumento ou declnio nos valores do ndice CPOD aos 12 anos de idade em capitais brasileiras
no fluoretadas entre 2003 e 2010
CAPITAIS

MANAUS

-27,10

NATAL

-24,57

JOO PESSOA

-20,66

CUIAB

-20,63

RIO BRANCO

-15,83

MACE

-15,36
3,72

RECIFE
BOA VISTA

5,96
19,37

SO LUS

55,00

BELM

77,31

PORTO VELHO
MACAP

123,45
-50

-30

-10

10

-30

50

70

90

110

130

150

PORCENTAGENS

Nota: Em Belm, Macap e Porto Velho, as diferenas das mdias CPOD so estatisticamente significativas (p<0,05).
Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

566

NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.

fluoretao se associa com o aumento


do ndice de crie em vrias capitais
brasileiras, enquanto sua presena se
correlaciona com a reduo desse ndice.
As diferenas entre as mdias CPOD no
foram estatisticamente significativas em
20 das 27 capitais. Contudo, nas 7 em que
houve diferena, houve declnio na mdia
CPOD em 4 (Braslia, Campo Grande,
Florianpolis e Teresina) enquanto que
em 3 houve elevao (Belm, Macap e
Porto Velho). A gua fluoretada nas 4
capitais em que houve declnio; no
fluoretada nas 3 em que houve elevao.
A figura 3 mostra a correlao entre o
IDHM em 2000 e o CPOD aos 12 anos
de idade em 2010 em capitais brasileiras
fluoretadas e no fluoretadas. O grau
de desenvolvimento apresentou forte
correlao negativa (r = -0,71) com os
valores do CPOD, observando-se que nas
capitais com gua fluoretada os valores
mdios do ndice CPOD em 2010 foram
majoritariamente inferiores aos valores
mdios das capitais no fluoretadas.
Alm disso, a correlao entre os valores
de CPOD e IDHM foi menor nas reas
fluoretadas (r = -0,30), correlao esta
considerada fraca, em comparao com
as no fluoretadas, cuja correlao foi
moderada (r = -0,41), indicando que
a exposio gua fluoretada tende
a atenuar o efeito das diferenas de
desenvolvimento
humano
sobre
a
variao dos valores do CPOD ( figura
4). Isto ocorre, ainda que a diferena
entre o menor e o maior valor mdio do
ndice CPOD nas capitais fluoretadas
(Florianpolis=0,8; Palmas=2,4) seja de
205% e a diferena entre o menor e o
maior valor mdio do ndice CPOD nas
capitais no fluoretadas (Recife=1,7; Porto
Velho=4,1) seja menor (150%). Contudo,
considerando-se o conjunto das capitais,
a diferena entre o menor e o maior valor
mdio do ndice CPOD (Florianpolis=0,8;
Porto Velho=4,1) de 439%.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

Discusso
Desde que se consolidaram os conhecimentos
acerca do papel desempenhado pelos
dentifrcios fluoretados na preveno da crie
dentria (FEATHERSTONE, 1999; NADANOVSKY; SHEIHAM,
1995), abriu-se o debate sobre a necessidade
de se dar continuidade fluoretao das
guas de abastecimento pblico. Nesses
contextos de exposio a mltiplas fontes de
flor, como o caso brasileiro, a efetividade
da fluoretao das guas poderia estar
diminuda ou mesmo no existir (KUMAR, 2008).
Porm, Horowitz (1996) pondera que ainda
que no sejam mais conseguidas redues
de mais de dois teros na prevalncia da
doena, como se observavam nos ensaios
comunitrios pioneiros sobre a eficcia dessa
medida, realizados em meados do sculo XX,
quando a nica fonte de fluoretos era a gua,
a fluoretao da gua em si continua sendo
to eficaz como sempre foi entre os grupos
de alto risco crie dentria, pois uma
fonte importante de flor tpico e facilita
a remineralizao do esmalte dentrio.
Os dados brasileiros corroboram essa
afirmao, uma vez que houve reduo nos
valores mdios do CPOD em 4 das 15 capitais
que mantiveram a fluoretao durante todo o
perodo entre os dois inquritos analisados,
indicando que a manuteno da medida
propiciou a manuteno do declnio da
experincia de crie. Alm disso, possvel
admitir efeito preventivo no tangvel (KUMAR,
2008) nas demais 11 capitais que fluoretam,
ao se constatar que em nenhum caso houve
aumento estatisticamente significativo nas
mdias CPOD. Em acrscimo, admissvel
que pode ter havido atenuao da fora
preventiva da medida em algumas capitais
que fluoretam suas guas h mais de 30
ou 40 anos. Nessas situaes, embora
persista a ao preventiva, esta se encontra
atenuada, efeito conhecido como perda da
fora preventiva atribuda especificamente
medida. relevante assinalar que foi
utilizado o ndice CPOD, um indicador

Fluoretao da gua em capitais brasileiras no incio do sculo XXI: a efetividade em questo

567

Figura 3. Correlao entre o IDHM em 2000 e o CPOD aos 12 anos de idade em 2010 em capitais brasileiras fluoretadas
e no fluoretadas
CPOD
COM GUA FLUORETADA

Porto Velho

SEM GUA FLUORETADA

Boa Vista

Joo Pessoa

Rio Branco

So Luis
Belm

Macei

Palmas

Macap

Cuiab

Manaus

Natal

IDHM

Recife

Fortaleza

Goinia
Campo Grande

Teresina

So Paulo

Aracaj

Salvador
Salvador

Curitiba
Vitria

Porto Alegre

Rio de Janeiro
Distrito Federal

Florianpolis
r= 0,71

Fonte: Elaborao prpria

Figura 4. ndice CPOD aos 12 anos de idade em capitais brasileiras fluoretadas e no fluoretadas segundo o IDHM
CPOD
4,5
COM GUA FLUORETADA

4,0

SEM GUA FLUORETADA


3,5

r= 0,41

3,0

2,5

2,0

1,5

IDHM

1,0
r= 0,30
0,5

0,0
0,74

0,76

0,78

0,80

0,82

0,84

0,86

0,88

IDH

Fonte: Elaborao prpria

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568

NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.

insensvel para captar pequenas diferenas


de experincia de crie, comuns em contextos
de baixa prevalncia do agravo. Na anlise da
evoluo da crie, no se optou, neste estudo,
por um delineamento do tipo antes-depois,
situao em que os mesmos indivduos so
examinados em momentos diferentes na
linha do tempo. Alm disso, neste caso, o
antes no correspondia no exposio,
em todas as situaes, uma vez que em vrias
capitais, como Curitiba e So Paulo, para
citar apenas dois exemplos, a fluoretao
tinha sido iniciada havia muitos anos antes
de 2003 (1958 e 1985, respectivamente).
Tratou-se, apenas, portanto, de considerar
medidas (mdia CPOD) obtidas em dois
momentos do tempo, para empreender a
anlise. Portanto, no momento inicial (2003)
j havia exposio gua fluoretada nessas
capitais e sabe-se que essa medida preventiva
vinha produzindo efeitos havia mais de
duas dcadas (ANTUNES; NARVAI, 2010; CESA; ABEGG;
AERTS, 2011). Considerar que no se trata de
um delineamento do tipo antes-depois, mas
de levar em conta, em conjunto, os efeitos
em 15 reas populacionais beneficiadas
pela fluoretao, a partir de medidas em
dois momentos do tempo, essencial para
discutir limites e possibilidades do presente
estudo. Cabe registrar ainda que, nas capitais
sem flor, a simples exposio aos demais
veculos (dentifrcio, alimentos e bebidas
como chs e frmulas infantis, dentre
outros) no resultou em reduo similar dos
nveis de crie.
Analisando o contexto dos Estados
Unidos na primeira dcada do sculo XXI,
Burt (2002) reconheceu que naquele pas a
reduo global na prevalncia e severidade
da crie deveria ser atribuda, em grande
parte, exposio generalizada aos fluoretos,
principalmente a partir da fluoretao
da gua potvel. Admitiu tambm que,
apesar da reduo global, a doena vem
afetando sobretudo a populao de baixo
nvel socioeconmico. Por essa razo, o
autor responde ao questionamento sobre

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

a necessidade de continuar fluoretando as


guas, argumentando que a medida segue
sendo o mtodo mais efetivo e prtico de
reduzir as desigualdades na carga da doena,
no sendo possvel identificar outro meio de
conseguir essa reduo. Enfatiza ainda que a
fluoretao no apenas reduz a prevalncia
e a severidade da crie, mas tambm reduz
as desigualdades entre grupos sociais,
razo pela qual advoga que a medida deve
permanecer como uma prioridade de sade
pblica. Cabe ponderar, a esse respeito, que
a depender de cada contexto, a fluoretao
pode aumentar a diferena relativa nos
valores mdios do ndice CPOD, entre grupos
sociais. Contudo, esse aumento da diferena
relativa decorre, basicamente, de um padro
de baixa prevalncia de crie. Levandose em considerao a populao total,
observam-se menores valores mdios do
ndice CPOD para os segmentos de situao
socioeconomica pior, nas localidades
beneficiadas pela fluoretao em comparao
com as localidades desprovidas do benefcio.
a essa reduo de desigualdades sociais
que se refere Burt. Armfield (2010) analisou
o contexto australiano, que tambm,
como o Brasil, de exposio a mltiplas
fontes de fluoretos, e concluiu que a gua
fluoretada tem significativo impacto
sobre a prevalncia de crie, que chegou
a ser 28,7% menor para dentes decduos e
31,6% para dentes permanentes. O mesmo
contexto australiano, no qual mais de 90% da
populao recebem gua de abastecimento
pblico fluoretada, foi analisado por Neil
(2012) que argumenta que, naquele pas, a
fluoretao da gua continua a ser a medida
mais eficaz e socialmente eqitativa para
prevenir crie em todas as idades.
Os dados da anlise empreendida neste
estudo corroboram que, no contexto
brasileiro, a situao semelhante
dos Estados Unidos e da Austrlia, dois
pases com longa histria na utilizao da
fluoretao da gua como uma tecnologia de
sade pblica. Ambas as experincias com

Fluoretao da gua em capitais brasileiras no incio do sculo XXI: a efetividade em questo

essa tecnologia tm mais de meio sculo.


Em nosso caso, a medida da experincia de
crie (valores do ndice CPOD) foi atenuada
pela exposio gua fluoretada. Quando
uma capital no beneficia sua populao
com gua fluoretada, o valor mdio do seu
ndice CPOD tende a ser maior do que
os valores obtidos para as capitais que
fluoretam, e maior do que a mdia nacional.
A propsito, Peres, Antunes e Peres (2004),
partindo da hiptese da equidade inversa,
constataram que no Brasil as populaes
que vivem em cidades com piores condies
socioeconmicas so justamente as que
menos se beneficiam da fluoretao das
guas como medida de sade pblica,
uma vez que quando essa tecnologia
empregada isso acontece tardiamente em
relao a cidades com melhores ndices de
desenvolvimento humano.
Um aspecto que poderia ser interpretado
como uma limitao da presente anlise se
relaciona ao uso do ndice IDHM para o ano
2000. Contudo, deve-se ponderar que essa
antecedncia aceitvel, levando-se em
conta os seus prprios significados e efeitos
sobre a doena. Como um indicador de
contexto, faz sentido obter a medida antes
do desfecho, para que se possa deduzir em
que condies essas crianas viveram no
perodo em que se desenvolveram e em que
houve exposio gua fluoretada. Outra
restrio diz respeito ao uso do ndice
CPOD, um instrumento epidemiolgico que
perde sensibilidade em contextos de baixa
prevalncia de crie, em comparao com
cenrios de alta prevalncia.
No obstante essas restries, os
resultados observados neste estudo
permitem afirmar que, nas capitais
estaduais brasileiras, a fluoretao das
guas de abastecimento pblico deve ter
continuidade. Essa afirmao decorre
da aplicao do princpio da precauo,
favoravelmente manuteno, admitindose que no h questionamento da eficcia
dessa medida preventiva (MCDONAGH ET AL.,

569

ainda que haja


limitaes metodolgicas que restringem a
possibilidade de demonstrar sua efetividade
no perodo de tempo considerado.
Com efeito, levando-se em conta que em
20 das 27 capitais no houve diferenas
estatisticamente significativas entre as
mdias CPOD, tem-se cogitado considerar
estacionrio o quadro da crie nas capitais
brasileiras, uma vez que os resultados do
SB Brasil 2010 podem ser interpretados
como indicativos de que a fluoretao das
guas no est sendo efetiva nas localidades
em que realizada. De acordo com esta
interpretao teria chegado a hora de
interromper a fluoretao das guas no Pas
e revogar a lei 6050/74, que torna a medida
obrigatria onde haja estao de tratamento
de gua.
Porm, no deveria ser esta a concluso
a se chegar da anlise dos resultados do SB
Brasil 2010. Num contexto socioeconmico
marcado por desigualdades, como o caso
do Brasil, relevante constatar que, com
fundamento no princpio da precauo, a
fluoretao das guas no apenas deve ter
continuidade, mas ser ampliada no Brasil,
como parte de polticas pblicas orientadas
pela busca da equidade em sade,
combinando-se com medidas de combate s
desigualdades inquas. Tambm em outros
contextos (JONES ET AL., 1997) constata-se que a
fluoretao das guas, nas localidades onde
utilizada, beneficia toda a populao, mas
nesses locais, seus efeitos so mais intensos
entre os grupos socioeconomicamente mais
vulnerveis. Alm disso, Antunes e Narvai
(2010) ponderaram que, no caso brasileiro,
a cobertura da fluoretao da gua
extremamente desigual, assinalando que a
interveno avanou mais nos estados do
Sul e Sudeste, onde se concentra a maior
parte da riqueza do Pas, sendo insuficiente
nas regies Norte e Nordeste, destacando
que uma medida de sade pblica efetiva
na reduo de desigualdades , ela prpria,
objeto de profundas desigualdades em sua
2000; PETERSEN; LENNON, 2004),

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

570

NARVAI, P. C.; FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B.; ANTUNES, J. L. F.; CARNUT, L.; FRAZO, P.

implantao, no mbito das polticas pblicas


de sade em nvel nacional. Por isso, ainda que
no seja possvel afirmar que, caso persistam
desigualdades no acesso gua fluoretada,
as desigualdades na distribuio da crie no
Brasil tenderiam a aumentar entre as capitais,
a literatura sobre o tema (ARMFIELD, 2010; BURT,
2002; JONES ET AL., 1997; KUMAR, 2008; PETERSEN; LENNON,
2004; RILEY; LENNON; ELLWOOD, 1999) autoriza

afirmar
que em contextos de declnio na prevalncia
da doena, como o caso brasileiro, essa
tecnologia de sade pblica se mantm
como um instrumento til para diminuir as
desigualdades sociais na sua distribuio,
na medida em que atenua a carga de doena

sobre o polo mais atingido, em decorrncia de


sua comprovada eficcia preventiva.

Concluso
A anlise feita neste estudo indica que,
nas primeiras dcadas do sculo XXI, a
fluoretao das guas de abastecimento
pblico, uma tecnologia de sade pblica
empregada h mais de meio sculo no Brasil,
segue sendo indispensvel implementao
de polticas de sade que tenham como
princpios referenciais a universalidade e a
equidade. s

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Recebido para publicao em outubro de 2013


Verso final em maro de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

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fluorides for the prevention of dental caries in the 21st
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SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 562-571 , JUL-SET 2014

572

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Fatores determinantes para o abandono do


tratamento da tuberculose: representaes dos
usurios de um hospital pblico
Determinant factors for tuberculosis treatment dropout:
representations of patients at a public hospital
Davi Sarmento de Couto1, Rafael Nicolau Carvalho2, Elisngela Braga de Azevedo3,
Marina Nascimento de Moraes4, Patrcia Gergia Oliveira Diniz Pinheiro5, Elaine Braga Faustino6

1 Graduado

em Servio
Social pela Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
- Joo Pessoa (PB), Brasil.
zahim1@hotmail.com
2 Doutorando

em
Sociologia pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
Professor Assistente do
Departamento de Servio
Social da Universidade
Federal da Paraba (UFPB)
- Joo Pessoa (PB), Brasil.
rafaelcg_carvalho@yahoo.
com.br
em
Enfermagem pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
Professora da Faculdade
de Cincias Mdicas de
Campina Grande (FCMCG) Campina Grande
(PB), Brasil.
elisaaz@terra.com.br

RESUMO Objetivou-se identificar e analisar os fatores determinantes que levaram os pacientes

a abandonarem o tratamento para tuberculose. Estudo exploratrio, descritivo e qualitativo,


realizado com 15 pacientes internados em um hospital de Joo Pessoa (PB), Brasil. Utilizouse uma entrevista semiestruturada e a anlise de contedo de Bardin. Os motivos elencados
foram etilismo, uso de drogas, reaes adversas, problemas socioeconmicos, motivos religiosos, dificuldades de acesso ao tratamento, vnculo com os profissionais de sade, e a sensao
de cura antes do trmino do tratamento. A tuberculose ainda carece de ateno pelos gestores
e o abandono do tratamento interfere no processo de cura.
PALAVRAS-CHAVE Tuberculose; Teraputica; Pacientes desistentes do tratamento.

3 Doutoranda

4 Mestranda

em
Enfermagem pela
Universidade Federal da
Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
ninamoraes_@hotmail.com

ABSTRACT The aim was to identify and analyze the determinant factors that led Tuberculosis

patients to treatment dropout. An exploratory, descriptive and qualitative research was conducted with 15 patients admitted to a hospital in Joo Pessoa (PB), Brazil, using a semi structured
interview and content analysis based on Bardin. The reasons listed were alcoholism, drug use,
adverse reactions, socioeconomic issues, religious reasons, difficulties in access to treatment, relationship with health professionals and the sensation of healing before the end of the treatment.
Tuberculosis still needs administrators attention and treatment dropout interferes with the healing process.
KEYWORDS Tuberculosis; Therapeutics; Dropout patients.

5 Mestre

em Enfermagem
pela Universidade Federal
da Paraba (UFPB) - Joo
Pessoa (PB), Brasil.
pgdinizpinheiro@hotmail.
com
6 Graduada

em
Enfermagem pela Unio
de Ensino Superior de
Campina Grande (UNESC)
Campina Grande (PB),
Brasil.
elainebragab@bol.com.br

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140055

Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico

Introduo
A Tuberculose (TB) considerada
um problema global de sade pblica
relacionado s condies de misria,
tais como desnutrio, superpopulao,
moradia insalubre e cuidado inadequado
da sade. Trata-se de uma doena infectocontagiosa causada pelo agente etiolgico
Mycobacterium tuberculosis, tambm
conhecido como bacilo de Koch, cuja
transmisso se faz por via area, de um
indivduo infectado para um sadio. O bacilo
aloja-se principalmente nos pulmes,
resultando na forma de tuberculose mais
comum, a pulmonar, mas pode contaminar
qualquer rgo do corpo humano (MENDES;
FENSTERSEIFER, 2004; CAMPOS; PIANTA, 2001).

A tuberculose uma infeco to antiga


quanto a humanidade, tendo afetado
provavelmente os primeiros homindeos,
que no disseminaram a doena pelo
fato de viverem em pequenos grupos.
Posteriormente, devido Revoluo do
Neoltico, os agrupamentos humanos
aumentaram, ampliando tambm as
possibilidades de contgio (BERTOLLI FILHO,
2008). Ainda nos dias de hoje, a TB se
constitui em um srio e grave problema de
sade, sendo a segunda principal causa de
morte por doenas infecciosas no mundo.
Em 2010, a incidncia de TB mundial foi de
8,8 milhes de casos estimados. No Brasil,
no mesmo perodo, foram notificados 71 mil
casos (WHO, 2011).
Embora a taxa de incidncia da
tuberculose venha caindo no pas nas
ltimas dcadas, ainda morrem em funo
da doena, anualmente, cerca de 4.800
brasileiros, na maior parte das vezes devido
no concluso do tratamento. No Brasil,
em cada 100 usurios do sistema de sade
que iniciam o tratamento da TB, nove no
o levam at o fim. O mximo tolervel,
segundo a Organizao Mundial de Sade
(OMS), quase a metade disso: cinco em
cada 100. (BRASIL, 2012).

573

Uma das maiores dificuldades para o


controle da doena apontada pela OMS a
resistncia das cepas bacterianas causadoras
da TB s drogas antituberculose (BRASIL, 2006).
O estudo, realizado em 2012, revelou que o
abandono do tratamento da TB tem relao
com o ambiente social no qual o paciente
se encontra inserido. Alm disso, os autores
apontam os fatores socioeconmicos e
culturais, e o uso dos medicamentos e
seus efeitos colaterais, como fatores que
contribuem para o abandono (SOUZA; CRUZ, 2012).
Deve-se considerar tambm questes
relacionadas aos servios de sade, como
desorganizao do trabalho em equipe,
demora no atendimento, desumanizao,
falta de vnculo entre os usurios e os
profissionais de sade, ausncia de busca
ativa para diagnosticar novos casos e para os
que abandonam o tratamento, entre outras
(HINO ET AL., 2011).

Desde 2003, a poltica de sade brasileira


conduziu o processo de descentralizao
das aes de controle da TB, dos Centros
de Sade especializados, para as equipes da
Estratgia de Sade da Famlia (ESF), tendo
em vista que este nvel de ateno constitui
o primeiro acesso do usurio ao Sistema
nico de Sade (SUS) e, por conseguinte,
essas equipes se tornaram responsveis pela
identificao e tratamento dos atingidos pela
doena (GOMES; S, 2009).
No entanto, os profissionais que atuam em
tais servios tm encontrado dificuldades no
decorrer da produo do cuidado ao indivduo
portador de TB e isto tm contribudo para
a ocorrncia da interrupo do tratamento.
Outros fatores que tm levado ao abandono
do tratamento so a pouca valorizao do
contexto sociocultural dos pacientes para o
desenvolvimento de projetos teraputicos
singularizados, a debilidade do vnculo com
os citados profissionais e a pouca produo
de acolhimento (SOUZA ET AL., 2010).
O problema da TB no Brasil reflete o
estgio de desenvolvimento social do pas,
no qual o estado de pobreza, as condies

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

574

COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.

sanitrias precrias, as falhas de organizao


do sistema de sade e as deficincias de
gesto limitam a ao da tecnologia e, por
consequncia, inibem a diminuio da
incidncia e da prevalncia de doenas
marcadas pelo contexto social (HINO ET AL., 2011).
Mediante o exposto, o objetivo deste
estudo foi identificar e analisar os fatores
determinantes que levaram os pacientes
internados nas alas de tisiologia de
um hospital de referncia em doenas
infectocontagiosas, no municpio de Joo
Pessoa/Paraba/Brasil, a abandonarem o
tratamento para TB.

Metodologia
A presente pesquisa caracteriza-se como
um estudo exploratrio, descritivo e de
abordagem qualitativa. Foi realizado com
15 pacientes internados na ala de tisiologia
do Complexo Hospitalar (CH), referncia
para o tratamento da tuberculose, localizado
no municpio de Joo Pessoa (PB), Brasil.
O critrio de escolha foi dado a partir da
consulta aos pronturios mdicos, dos
quais foram selecionados os pacientes que
abandonaram o tratamento medicamentoso
da TB, fato que configurou tal seleo como
uma amostra intencional e realizada por
saturao de argumentos.
Para preservar o anonimato, os discursos
foram identificados, ao longo do texto,
com as letras E (Entrevistado) seguidas
de algarismos arbicos que representam a
ordem das entrevistas (E1 a E15).
Empregou-se como instrumento de coleta
do material emprico entrevistas semiestruturadas realizadas nas alas de tisiologia
do CH pesquisado, com a utilizao de um
gravador de voz, no ms de janeiro de 2011. As
entrevistas partiram da seguinte pergunta:
Que motivo levou voc ao abandono do
tratamento da tuberculose?
Os resultados obtidos foram analisados
atravs da tcnica de anlise de contedo de

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

Bardin, que possibilitou a leitura exaustiva


das falas dos entrevistados; assim, as mesmas
foram dispostas e apresentadas em forma
de narrativas e, posteriormente, analisadas
e confrontadas frente literatura existente
referente ao tema (BARDIN, 2009).
O estudo seguiu as determinaes da
resoluo 196/96, do Conselho Nacional
de Sade, que dispe sobre as diretrizes
e normas regulamentadoras de pesquisa
envolvendo seres humanos, e foi avaliado
pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da
Secretaria de Estado de Sade da Paraba
(CEP/SES-PB), tendo sido aprovado no dia
21/12/2010 em sua 73 reunio ordinria.

Resultados e discusso
A TB continua a matar milhares de pessoas
no Brasil todos os anos. O estado da Paraba
ocupa a quinta posio em casos de morte
por TB no Nordeste brasileiro (BRASIL, 2011b).
Um dos maiores problemas enfrentados
para o controle da doena a resistncia s
drogas antituberculose disponveis, relacionada, principalmente, ao uso inadequado dos medicamentos ou ao abandono do
tratamento.
Considerando o fato de que o tratamento
inteiramente garantido pelo SUS, fica o
questionamento que implica em desvendar
os motivos que levam os portadores de TB a
abandonarem o tratamento medicamentoso.
Para isso, faz-se necessria a utilizao das
falas dos sujeitos a fim de clarear os motivos
de tal abandono.

Os motivos do abandono: as falas


dos sujeitos
Ao se realizar a anlise das falas dos sujeitos, tem-se o intuito de, atravs dos discursos, identificar e analisar os motivos que os
pacientes apresentaram como justificativa
para o abandono do tratamento. Trata-se
de uma situao complexa, por envolver

Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico

aspectos demogrficos, scio-econmicos,


culturais, religiosos e biolgicos, havendo a
necessidade de confrontar o discurso com
as impresses possveis e com outros estudos referentes.
O primeiro fator a ser analisado como interferente negativo para a continuidade do
tratamento est relacionado ao uso de lcool e de drogas, principalmente o crack, por
considervel parcela dos pacientes entrevistados. Dentre os que afirmaram o consumo de tais substncias antes e/ou durante o
tratamento, obteve-se um total de 55%, evidenciando este fator como influente para a
no continuidade do tratamento.
O consumo excessivo de bebida alcolica
e o uso indiscriminado de drogas so prejudiciais sade e ao bom funcionamento
orgnico de qualquer indivduo, principalmente quando este j se encontra acometido por alguma enfermidade.
A associao entre o tratamento medicamentoso da TB e o consumo de lcool
aumenta a chance de intolerncia medicao, o que pode tambm ser considerado
como uma das causas de abandono.
A anlise de Andrade, Villa e Pillon (2005),
aponta que:
Todas as drogas indicadas nos esquemas de
tratamento da TB (rifampicina, isoniazida,
pirazinamida, etambutol e estreptomicina)
apresentam interaes com outras drogas
entre si, aumentando o risco de hepatoxicidade.
O tratamento e a quimioprofilaxia da TB
devem ser administrados com cautela em
pacientes com histrias de uso de lcool,
pois esse grupo considerado de alto risco
para desenvolver esse tipo de toxidade.
Alm disso, outros efeitos colaterais so
comumente encontrados nesses pacientes
como: manifestaes neurolgicas [...]
manifestaes psiquitricas, caracterizadas
por
distrbios
do
comportamento,
alteraes do padro de sono, reduo da
memria e psicoses (ANDRADE; VILLA; PILLON,
2005, p. 06).

575

Somadas s complicaes em seu estado


clnico, pacientes alcolicos e dependentes
qumicos enfrentam ainda forte excluso
social e conflitos psicolgicos e emocionais,
situaes que se agravam devido falta de
apoio familiar, questo esta considerada
uma constante para grande parcela dessas
pessoas.
Destacam-se algumas falas que reforam
os dados apresentados:
Quando o cara fuma crack dois, trs dias
fumando direto, a o cara depois passa o outro
dia todo dormindo, quando o cara acorda o cara
no sente fome e quando tomava o remdio sem
comer dava muita dor de estmago (E. 5).

Sim, algumas vezes eu ia tomar uma e no


tomava os remdios, a fui deixando de tomar
(E. 3).
Esquecia de tomar o remdio, porque vivia
muito tempo bbado, fumando crack, passava
a hora de tomar o remdio e depois no tomava
mais, depois deixava de tomar de vez (E. 6).
Corroborando com os discursos dos
entrevistados, Morais (2010) revelou que
existe uma ntima relao entre a pobreza
e a questo da vulnerabilidade ao uso de
crack, por seu menor custo e efeito quase
instantneo. Tal droga, que vem assolando
com maior magnitude a juventude do nosso
pas ocasionando a destruio de muitas
famlias, deve ser enfrentada no s pelo
Estado, mas pela sociedade como um todo.
Portanto, considera-se que existe
correlao entre a pobreza, a epidemia
de crack e o adoecimento por TB, assim
como o abandono do tratamento da
doena. O baixo poder aquisitivo priva as
pessoas de condies dignas de habitao
e, consequentemente, as obriga a viver em
reas de precria infraestrutura urbana,
aglomeradas em pequenos espaos, onde
esto sujeitas extrema vulnerabilidade,
especialmente no que se refere ao uso de
drogas, e inexistncia de polticas sociais
que abranjam de forma mais ampla e eficaz

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

576

COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.

as determinaes multifacetadas da questo


social, que se manifesta de forma dinmica e
complexa.
Ao serem convidados a justificarem
os motivos do abandono do tratamento,
foi identificada uma grande variedade
de respostas. Porm, observa-se uma
predominncia das falas que envolvem a
vulnerabilidade, o no suportar os efeitos
colaterais do tratamento devido falta de
condies econmicas de se alimentarem
corretamente, ou a situao da populao
carcerria que, em muitos casos, tem o
acesso ao medicamento dificultado. Falas
que ficam evidentes nos depoimentos a
seguir: O presdio fez o favor de no entregar
minha medicao, a culpa foi do presdio
(E. 1). Minhas condies financeiras so
poucas, a saa pra trabalhar com fome, minha
barriga doa e quando eu tomava o remdio da
tuberculose doa mais, a deixei de tomar (E.
2).

alimentao, so acometidas por elevados


ndices de desnutrio infantil e de doenas
parasitrias e infecciosas, inclusive a TB.
Torna-se importante ressaltar que boa
parte da populao privada de liberdade no
pas oriunda dessas reas extremamente
pauperizadas e desfavorecidas, com maior
ocorrncia de TB, situao que se agrava
quando so identificados outros fatores que
esto fortemente presentes nessas reas,
como uso de drogas, maior prevalncia
de infeco por HIV, maior freqncia de
tratamento anterior para TB e dificuldade
de acesso aos servios de sade. Tais fatores
contribuem para a elevada endemicidade
da TB na populao privada de liberdade,
que vive confinada em celas superlotadas,
com exposio frequente ao bacilo da TB e
pouco acesso aos servios de sade dentro
da priso.
Conforme o Manual de Recomendaes
para o Controle da Tuberculose:

Sentia muita dor no estmago, porque tinha dia


que eu no tinha um cuscuz pra comer, a o povo
l da rua dava um prato de comida, mas eu dava
aos meninos, porque eu tenho 3 filhos sabe? A
eu no comia, deixava tudo pra eles, pra eles no
ficar chorando com fome (E. 12).

A tuberculose (TB) nas prises constitui um


importante problema de sade [...] a frequncia
de formas resistentes e multirresistentes
tambm particularmente elevada nas prises
e est relacionada ao tratamento irregular e a
deteco tardia de casos de resistncia (BRASIL,
2010, p. 110).

As mais diversas e preocupantes expresses da questo social esto, principalmente,


no cotidiano das grandes metrpoles, mais
especificamente nas periferias, onde se encontra a maior parcela da populao economicamente desfavorecida.
Alm do baixo poder aquisitivo,
essa populao tambm sofre devido
ausncia do Estado no que se refere s
condies mais fundamentais para uma
vida digna. Saneamento bsico, educao
e sade pblica de qualidade, segurana
e oportunidades de insero no mercado
formal de trabalho, na grande maioria das
vezes, esto fora do alcance dessa esfera
populacional que, devido a essas condies
de excluso e de carncia de moradia e

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

Por isso, as preconizaes do documento


oficial citado vm contemplar prioritariamente os indivduos que se encontram em
privao de liberdade custodiada no sistema
penitencirio do pas, pelo fato de que a sade dessa populao um direito estabelecido
por leis internacionais e nacionais, sendo de
responsabilidade do Estado garantir a essas
pessoas o acesso s aes e aos servios de
sade, inclusive na deteco e no tratamento
da TB, devido ao elevado risco de contrarem
outra morbidade pela doena.
Entretanto, devido escassez de recursos
humanos e financeiros destinados aos
servios de sade dentro das prises, a
insuficincia de informao sobre a TB e,

Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico

principalmente, a restrita autonomia das


pessoas privadas de liberdade, no que se
refere participao no tratamento e nas aes
de preveno, h uma srie de empecilhos
para firmar estratgias de controle da doena
nos presdios (BRASIL, 2010).
Outro fator determinante para o abandono
do tratamento, de acordo com o depoimento
citado em seguida, est relacionado a motivos
religiosos:
Eu comecei a tomar os remdios direitinho, a
menina l que me entregava disse que era seis
meses pra eu ficar tomando todo dia, a fui dizer
ao pastor da minha igreja que eu tava com essa
doena, ele disse pra eu orar muito e ter f em
Deus que ele ia me curar sem precisar tomar os
remdios, a eu fiquei boa no tossia mais, a deixei,
pensando que tava boa, mas no tava (...) depois
de ano comecei a tossir de novo, at sangue tinha
(...) vim pra c e me internaram aqui (E. 13).

Estudos semelhantes em Unidades de


Sade da Famlia (USF) apontam que muitas
pessoas, diante de situaes complicadas e
delicadas, acreditam que o poder divino trar
solues e promover a cura. A busca por
instituies religiosas pode estar relacionada
falta de apoio emocional aos doentes pelo
sistema de sade, mesmo que seus gestores,
pesquisadores e profissionais reconheam
a importncia da f na recuperao da
sade, como est sendo mostrada pela
psiconeuroimunologia.
O
problema
apresentado a insuficincia de dilogo entre
esses setores, pois quando o paciente admite
ter apresentado melhora ou ter obtido a cura
somente pela f, revela que, para ele, a melhora
ou a cura no se deu pelo acompanhamento e
tratamento a partir dos servios de sade (S
ET AL., 2007).

Outro importante problema evidenciado


no abandono do tratamento da TB est
relacionado regresso dos sintomas no
incio do tratamento, fazendo com que o
paciente pense que j est curado e pare com
a teraputica, conforme sinalizado na fala do

577

stimo entrevistado: Eu achava que j tava


bom, a parava (E. 7).
Com a melhoria do estado geral do
paciente devido medicao utilizada, o risco
de abandono do tratamento da tuberculose
torna-se elevado no final do primeiro ms e
incio do segundo. Os indivduos acreditam
que esto livres da doena e que podem
interromper o uso da medicao (S ET AL.,
2007).

Pode-se considerar, atravs dos relatos,


que o abandono do tratamento da TB
tambm est relacionado organizao dos
servios de sade e ao trabalho desenvolvido
por alguns profissionais de sade que
lidam com essa problemtica. Os servios
de sade precisam estar organizados de
forma a facilitar tanto o diagnstico da TB
quanto o acesso ao tratamento, levando em
considerao as necessidades dos usurios
em obter informaes sobre a doena e a
importncia do tratamento.
Cabe aos profissionais de sade transmitir
as informaes necessrias, apresentando
ao usurio os possveis efeitos colaterais
decorrentes da ingesto da medicao, mas
sempre enfatizando a importncia de seguir
o tratamento adequadamente e pelo tempo
necessrio.
Tanto fornecer as informaes depois
de diagnosticada a doena, quanto garantir
a medicao e acompanhar os usurios
na evoluo/cura da doena, so aes
preconizadas pela Poltica Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT) aos
servios da Ateno Bsica (AB). Porm, os
depoimentos dos participantes mostram
a negligncia dos profissionais no que diz
respeito ao seu papel no combate doena
e no acompanhamento dos casos: (...) eu ia
pegar os comprimidos, mas depois eu no tive
pacincia de esperar o tratamento todo (E. 6).
No tinha condies de ir buscar a medicao
aqui, no PSF nunca tinha, e me sentia fraca
pra vir buscar e no tinha ningum pra pegar
pra mim, nem dinheiro pra pegar um carro
(E. 15).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

578

COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.

A inteno de focalizar o PNCT na AB,


especialmente na ESF, foi de facilitar a
busca dos sintomticos respiratrios de uma
determinada comunidade e diagnostic-los
e, a partir dessas aes, facilitar o acesso dos
usurios ao tratamento medicamentoso e
ao acompanhamento pelo servio de sade,
sem que os usurios precisem se deslocar da
comunidade em que residem para prosseguir
o tratamento.
Porm, em muitos dos casos, deparase com uma realidade totalmente distinta.
S et al. (2007) aponta que, algumas vezes,
os profissionais do ESF negligenciam o
acompanhamento dos casos e abandonam o
usurio, devido falta de fortalecimento do
vnculo entre o paciente e o profissional, em
especial o agente de sade comunitrio, pelo
fato deste ser considerado a ponte entre a
comunidade e a equipe profissional.
Quanto ao acompanhamento do paciente
com TB pela AB, os pacientes que afirmaram
terem tido acompanhamento da UBS ou USF
aps o diagnstico de TB foram indagados
sobre a realizao da visita dessas unidades
para averiguao dos motivos que os levaram
a no continuarem o tratamento, com resposta
afirmativa da maioria dos participantes.
Um dos mecanismos que deve ser utilizado
pela AB no controle da TB a busca ativa
de pacientes diagnosticados e que no
comparecem s unidades de sade para
buscar a medicao. Esta busca deve ser
considerada pelos profissionais da AB como
o principal mecanismo para diagnosticar
o motivo que levou o usurio a abandonar
o tratamento, permitindo a criao de
estratgias de conscientizao quanto
importncia da continuidade da teraputica
pelo tempo necessrio (BRASIL, 2011a).
Compelidos a relatarem o que diriam a
outros pacientes com dificuldade em aderir
ao tratamento, observa-se que, a partir do
agravamento do prprio quadro clnico,
eles percebem a importncia de concluir o
tratamento e das consequncias negativas
do abandono. Concepo presente nas falas

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

a seguir: melhor voc tratar porque essa


doena tem cura, mas se o cara ficar largando o
tratamento o cara pode at morrer (E. 2).
Mesmo eu no fazendo o tratamento direito,
eu peo pra elas terminarem at o fim (E. 5).
Dou o conselho pra tomar a medicao, hoje
em dia eu fao qualquer coisa pra que as pessoas
entendam que tem que tomar o remdio (E.
10).
Os depoimentos evidenciam que os
pacientes entrevistados apresentam o
reconhecimento da importncia de aderir
ao tratamento regular da TB pelo tempo
necessrio e sem interromp-lo, pois s
assim h possibilidade de cura, sem o risco de
transmitir a doena para outras pessoas.
Questionados se iriam seguir o
tratamento, doze entrevistados responderam
afirmativamente.
Apenas
duas
falas
apresentaram dificuldades para prosseguir o
tratamento, uma relacionando-se ao acesso
ao medicamento e a outra, ao uso do crack:
Depende do hospital, se deixar eu passar os 6
meses do tratamento, ou ento do presdio se
me entregar os remdios l dentro (E. 1). Vou
tentar at eu ter outra recada do crack, se eu
voltar a fumar pedra de novo, eu paro (...)
mais forte que eu (E. 5).
Mediante as dificuldades mencionadas por
esses usurios no tocante a continuar o uso da
medicao fora do internamento, podemos
constatar a importncia que dada pela equipe profissional do CH s dificuldades encontradas tanto pelos pacientes internados sob
custdia judiciria, quanto pelos constatados
dependentes qumicos. Observou-se a sensibilidade desses profissionais ao permitirem a
internao desses pacientes pelo tempo necessrio, at que fosse comprovada a cura da
doena, mesmo quando no apresentassem
quadro clnico para que continuassem em
internao hospitalar, ou seja, mesmo quando estivessem em condies de prosseguirem com o tratamento fora do confinamento
hospitalar.
A compreenso desses profissionais
de que, alm das complicaes individuais

Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico

acarretadas pela no adeso ao tratamento, esses indivduos continuaro a propagar o bacilo da TB para outras pessoas e,
alm disso, analisam o risco desses pacientes se tornarem portadores de Tuberculose
Multidrogarresistente (TB-MDR), devido interrupo do uso da medicao, dificultando a
cura da doena e colaborando com a disseminao do bacilo resistente.
Ainda assim, analisa-se que, apesar da
estratgia utilizada pela equipe responsvel
pelo tratamento dos pacientes desse hospital,
a recidiva da doena uma realidade
constante, mesmo quando os mesmos
recebem alta por cura. Ocorre que ao sarem
da internao hospitalar, os indivduos voltam
a ser vulnerveis ao adoecimento por TB, pois,
geralmente, iro se inserir no mesmo meio e
nas mesmas condies que contriburam para
a internao e que tambm se apresentaram
como fatores de risco para a no continuidade
do tratamento.
A compreenso ampliada de sade
imprescindvel aos profissionais da rea,
pois a doena em si, em muitos casos, no
se constitui como o nico fator para a
fragilidade dos pacientes. O profissional de
sade deve levar em considerao todos os
aspectos psicossociais e emocionais que,
possivelmente, estejam relacionados com o
adoecimento e, atravs dos servios de sade,
tentar inserir o paciente em outros servios
que possam garantir melhorias em suas
condies de vida.
Quando questionados sobre como se sentiam convivendo com a tuberculose e quais
eram as expectativas futuras para quando conclussem o tratamento, foram identificados
dois grupos de falas que expem a situao de
vulnerabilidade dos entrevistados. No primeiro grupo, observa-se um desejo de organizar a
vida, voltar a trabalhar, conviver com a famlia,
abandonar os vcios e etc. No outro grupo, h
a presena de falas extremamente pessimistas
com relao ao futuro ps-tratamento, como
possvel observar nos depoimentos: Doente,
sem sade, posso at ficar bom, mas acho que

579

no vou ser o mesmo de antes, t fraco, cansado.


Vou continuar o tratamento e continuar a trabalhar pra manter minha vida (E. 3).
T uma pilha, s ta faltando dois meses pra eu ter
alta, mas eu no t mais aguentando, eu sonho comigo fumando a pedra, s vezes queria fugir daqui,
mas tenho que aguentar, porque eu pedi pra minha
mdica pra deixar eu ficar os 6 meses aqui pra fazer o tratamento todo, porque se eu sair eu volto a
fumar e deixo de novo de tomar os remdios (E. 5).
Espero ficar bom e no fumar mais, no beber, no
roubar as coisas l em casa pra comprar pedra, porque j dei desgosto demais a mainha. Quero cuidar
dos meus filhos, me casar e me tratar pra no passar essa doena pra ningum (E. 9).

Hoje t melhor que quando eu entrei, parecia uma caveira (risos). Espero ficar boa, me
livrar do crack e criar meus filhos que to na
casa de me (E. 14).
Diante de tais depoimentos, identificou-se
que alm do desejo em obter-se a cura, h outros desejos que so intensamente mais significativos e que no dependem da eficcia
da medio no combate doena, to pouco
do compromisso dos profissionais com esses
pacientes. So aspectos que ultrapassam sua
resolutividade pelo mbito hospitalar, so
conflitos individuais, sociais, emocionais e
familiares, e no cabe apenas ao hospital e ao
sistema de sade solucion-los.
Portanto, enfatiza-se a necessidade de polticas e programas sociais que abranjam esses
conflitos em sua totalidade, emergencialmente no tocante epidemia de crack, que mostrou-se como um grande desafio no controle
da TB e um obstculo para que essas pessoas
deem continuidade ao tratamento com o uso
da medicao.

Consideraes finais
Ao avaliar os fatores determinantes para o
abandono do tratamento da tuberculose em

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

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COUTO, D. S.; CARVALHO, R. N.; AZEVEDO, E. B.; MORAES, M. N.; PINHEIRO, P. G. O. D.; FAUSTINO, E. B.

pacientes internados na ala de tisiologia do


CH, o estudo evidenciou a complexidade
dessa problemtica. Com base nas falas
dos entrevistados, foram identificados os
seguintes motivos para o abandono do
tratamento da TB: o etilismo e a utilizao de
outras drogas, com destaque ao uso do crack;
reaes adversas medicao; problemas
scio-econmicos;
motivos
religiosos;
dificuldades de acesso ao tratamento, seja
nas UBS ou nas instituies carcerrias;
deficincia do vnculo com os profissionais
de sade envolvidos no tratamento; e a
sensao da cura anterior ao trmino do
perodo teraputico.
Com relao aos portadores de TB, o
estudo mostrou que as vulnerabilidades
ligadas pobreza e ao uso de drogas so
elencadas como os fatores determinantes
para o abandono do tratamento. Destacamse tambm a crena religiosa e a melhora dos
sintomas antes do trmino do tratamento
daqueles que se expem internao no CH,
quando s ento, esses usurios entendem
o tratamento como a nica alternativa para
sua cura.
Ao analisar os fatores determinantes,
identificados neste estudo, que levam ao

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

abandono do tratamento da TB, evidenciouse que a maioria deles est relacionada


maneira como os servios de sade se
organizam para desenvolver estratgias de
controle da TB. Os motivos que se relacionam
aos doentes de TB podem ser sanados com
aes de educao permanente, busca ativa
de casos e fortalecimento da estratgia
Tratamento
Diretamente
Observado
(DOTS).
Para tanto, faz-se necessria a existncia
de vnculo entre profissionais e usurios.
Os profissionais precisam estar atentos
aos doentes de TB que se ausentam
do tratamento e entender o contexto
sociocultural da vida desses usurios, para
desenvolverem estratgias que garantam
o sucesso teraputico, evitando que tal
abandono ocorra.
Independente de todas as deficincias
identificadas nesse estudo, cabe elucidar que
o controle da TB no depende s do sistema
de sade, pois o retorno do paciente ao seu
meio habitual de risco pode lev-lo a um novo
adoecimento, sendo, portanto, importantes
outras aes de sade pblica e de melhoria
das condies de vida da populao por
parte das autoridades competentes. s

Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representaes dos usurios de um hospital pblico

581

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Recebido para publicao em fevereiro de 2014


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

CAMPOS, R.; PIANTA, C. Tuberculose: histrico,


epidemiologia e imunologia, de 1990 a 1999 e co-infeco TB/HIV, de 1998 a 1999. Boletim da Sade, Porto
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SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 572-581, JUL-SET 2014

582

ENSAIO | ESSAY

Apoio matricial: um caminho para a


integrao sade mental e ateno primria
Matrix support: a way to mental health and primary health care
integration
Alice Hirdes1, Maira Kelly da Rosa Silva2

RESUMO O ensaio aborda a integrao da sade mental na Ateno Primria Sade por meio

do apoio matricial. Traz os diferentes aspectos da insero da sade mental na ateno primria e os fatores que atuam como barreiras ao processo. Discute os achados de pesquisas
nacionais e internacionais sobre a temtica e os elementos comuns descentralizao em
sade mental. Os resultados permitem inferir que a superviso e o suporte de especialistas, a
sistematicidade dos encontros, a longitudinalidade, a capacitao de profissionais generalistas e especialistas, os cuidados coordenados em rede e os recursos invisveis desempenham
um papel central para a integrao sade mental e ateno primria.
PALAVRAS-CHAVE Sade mental; Ateno Primria Sade; Apoio matricial; Cuidado com-

partilhado; Gesto em sade.


ABSTRACT This essay tackles the integration of mental health in Primary Health Care through

the matrix support. It brings the different aspects of integration of mental health insertion into
primary care and the factors that act as barriers to the process. It discusses the findings of national and international researches about the theme and the common elements to decentralization
in mental health. The results allow us to infer that the supervision and the support of experts, the
systematic nature of the meetings, the longitudinality, the enablement of both generalist and expert professionals, the coordinated cares in network and the invisible resources perform a central
role for the integration of mental health and primary care.
KEYWORDS Mental health; Primary Health Care; Matrix Support; Shared Care; Health

management.
Doutora em Psicologia
Social pela Pontifcia
Universidade Catlica
(PUC) Porto Alegre (RS),
Brasil. Professora Adjunta
da Universidade Luterana
do Brasil (ULBRA) Porto
Alegre (RS), Brasil.
alicehirdes@gmail.com
1

Graduanda em
Enfermagem pela
Universidade Luterana do
Brasil (ULBRA) Porto
Alegre (RS), Brasil.
mairakelly_8@hotmail.com
2

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 582-592, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140054

Apoio matricial: um caminho para a integrao sade mental e ateno primria

Introduo
A efetiva integrao da sade mental na
Ateno Primria Sade (APS) est sendo
considerada por organizaes mundiais como
um empreendimento de vulto, nesta poca de
dificuldades econmicas e sociais. Dentre as
razes para a integrao, destacam-se: o peso
dos transtornos mentais nas populaes, pessoas acometidas e famlias, produzindo dificuldades econmicas e sociais importantes; a
ocorrncia simultnea de transtornos fsicos
e mentais; a disparidade entre a prevalncia
de transtornos mentais e o nmero de pessoas
que recebem tratamento; a melhora no acesso
ao tratamento na APS; a proteo dos direitos
humanos; a reduo dos custos na APS, tanto
para a comunidade como para os governos; e
os resultados sanitrios gerados em decorrncia da integrao sade mental e APS, sobretudo quando vinculados a uma rede de servios de nvel secundrio (FEDERACIN MUNDIAL PARA
LA SALUD MENTAL, 2009).

Os determinantes de sade ou doena


mental incluem no somente os atributos individuais, mas tambm os fatores sociais, econmicos e ambientais. A crise econmica global em curso constitui-se em um exemplo de
fenmeno macroeconmico com consequncias significativas para a sade mental, como
o aumento do nmero de suicdios e o abuso
de lcool (WHO, 2012). Assim, a repercusso dos
fatores econmicos e sociais e as consequncias do adoecimento por transtornos mentais
justificam a incluso da sade mental na APS.
No caso do Brasil, esta uma razo relevante
que justifica a defendida incluso.
A necessidade da ateno integral sade j estava na pauta desde o final dos anos
1970, na Declarao de Alma-Ata, assim como
na Carta de Ottawa, de 1986, ao defender a
garantia de oportunidades e recursos igualitrios para todas as pessoas. Nos pases em
desenvolvimento, com escassez de profissionais de sade mental, esta estratgia tem contribudo para aumentar o acesso das populaes aos cuidados desta rea. Assim, sero

583

incrementadas mudanas no modelo de


cuidado com foco na comunidade, nas abordagens inter e/ou transdisciplinares, na colaborao intersetorial e na necessidade de
mudana dos papis profissionais. Para os
profissionais da sade, o desafio desenvolver novas competncias, para trabalhar de
forma mais flexvel com outras disciplinas,
incorporando a mudana como uma oportunidade para o aprendizado e o desenvolvimento pessoal e profissional (WHO, 2005;
FEDERACIN MUNDIAL PARA LA SALUD MENTAL, 2009).

O estabelecimento de uma rede de cuidados de sade mental no territrio no pode


prescindir da APS, considerando ser esta
a porta de entrada preferencial do sistema
de sade. Neste sentido, o apoio matricial
configura-se como um recurso potente para
construir novos saberes, e, sobretudo, novas prticas no territrio. Bezerra Junior
(2011) avalia que este um desafio complexo, em razo de a reforma psiquitrica ter
vivido em um campo adjacente ao da APS.
Entretanto, imperioso mediante a expanso
e a consolidao de uma rede alternativa ao
modelo manicomial. A complexidade se d
no por se tratar de escolher a qual modelo de relao entre sade mental e ateno
primria aderir, mas em criar as condies
em cada contexto, levando em conta as particularidades de cada um.
O apoio matricial em sade objetiva
oferecer retaguarda assistencial e suporte
tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Implica a construo compartilhada
de diretrizes sanitrias entre profissionais
de referncia e especialistas. O apoio matricial e a equipe de referncia compreendem arranjos organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade
que objetivam a ampliao da clnica e a
interao dialgica entre diferentes especialidades e profisses. Equipes de referncia e apoio matricial mantero relaes
longitudinais no tempo com os usurios, e
horizontais entre os profissionais (CAMPOS;
DOMITTI, 2007).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 582-592, JUL-SET 2014

584

HIRDES, A.; SILVA, M. K. R.

A sade mental na ateno primria envolve um processo complexo em razo de diferentes foras que se contrapem e que se
situam nos mbitos profissional (generalistas e especialistas), organizacional, estrutural, poltico, ideolgico, epistemolgico e de
gesto. A descentralizao em sade mental
e a oferta de cuidado integral perpassam as
relaes de trabalho e a organizao e integrao (interna e externa) dos servios. Em
ltima anlise, estes fatores remetem aos recursos humanos dos servios. Assim, uma
questo central referida incluso diz respeito aos recursos humanos e ao processo de
trabalho.

Sade mental, ateno


primria e apoio matricial
Diversos autores tm estudado a questo da
sade mental na ateno primria (LANCETTI,
2001; SAMPAIO; BARROSO, 2001; CAMPOS; SOARES, 2003;
MACHADO; MOCINHO, 2003; SOUZA, 2004; CONSOLI ET AL.,
2006; TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006; ALMEIDA, 2010;

As pesquisas anteriormente citadas trazem diferentes aspectos da insero da sade mental


na APS, quais sejam: a constituio da rede,
apontando para uma fraca insero de aes
de sade mental na Estratgia de Sade da
Famlia (ESF); a falta de preparo dos profissionais para o cuidado em sade mental,
evidenciando a centralizao no modelo da
doena (modelo biomdico); a necessidade
de mudanas na formao profissional, que
deve ser estendida no somente formao
da rea mdica, mas tambm para outras
profisses da sade; a questo de visualizar a
sade mental em uma rede intersetorial, que
transcende o campo da sade; e a necessidade de ampliao da projeo dos Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) junto s equipes de sade da famlia. Essa ampliao e o
trabalho em rede podero se dar mediante o
apoio matricial em sade mental s equipes
de referncia da APS.
BERTOLINO NETO, 2011; CAMPOS ET AL., 2011).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 582-592, JUL-SET 2014

Estudos dos ltimos quatro anos sobre a


temtica sade mental na APS (ALMEIDA, 2010;
BERTOLINO NETO, 2011) evidenciam dificuldades
similares s trazidas pelas pesquisas anteriores, realizadas durante os ltimos dez anos.
Almeida (2010), investigando as possibilidades
e os impasses do acolhimento e do tratamento de pacientes com esquizofrenia na ateno
primria, concluiu que os profissionais no
esto preparados para acolher e atender a tais
casos, com exceo dos leves ou compensados. Dentre os fatores que impedem ou dificultam o atendimento, foram relatados a falta
de capacitao, de superviso, de pessoal, de
escuta de qualidade; a sobrecarga de trabalho;
e a ausncia de um sistema de referncia operante. Ao descrever o acompanhamento de
pessoas com problemas de sade mental por
equipes da ESF, Bertolino Neto (2011) concluiu
que os profissionais que acompanham pessoas com esse tipo de problema operam no paradigma doena-cura, focando o objeto da ateno na doena e no no sujeito em sofrimento.
Ou seja, o estudo demonstra que o modelo
biomdico respalda o fazer dos profissionais.
Outras pesquisas enfocaram aspectos especficos da questo da implementao do
apoio matricial em sade mental na APS
(FIGUEIREDO, 2006; NASCIMENTO, 2007; CAMPOS; DOMITTI,
2007; MORAIS, 2010; CUNHA; CAMPOS, 2011; PINTO ET AL.,

Esses estudos abordaram: o funcionamento do arranjo de apoio matricial da sade


mental no Programa Paideia Sade da Famlia
de Campinas (SP) (FIGUEIREDO, 2006); e o atendimento sade mental na Ateno Bsica, tendo o apoio matricial como estratgia de melhoria da qualidade do servio (MORAIS, 2010).
Outros estudos discutiram: a representao e o significado do apoio matricial para
as equipes da Ateno Bsica que vivenciam
esse modelo (NASCIMENTO, 2007); e a descrio do
arranjo organizacional, os conceitos e as teorias sobre os quais se apoiam a metodologia
de trabalho e os obstculos epistemolgicos e
de estrutura dos servios (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
Cunha e Campos (2011) abordaram a equipe de
referncia e o apoio matricial, e os desafios
2012).

Apoio matricial: um caminho para a integrao sade mental e ateno primria

epistemolgicos, organizacionais e polticos


envolvidos no processo. Pinto et al. (2012) analisaram a articulao das aes de sade mental entre as equipes da ESF e do CAPS pelo
processo de matriciamento em sade mental,
com enfoque sobre a integralidade do cuidado e da resolutividade.
Onocko Campos e Gama (2008) relacionam
uma srie de fatores que dificultam o acolhimento e o tratamento do usurio: a falta de
diretrizes do Ministrio da Sade, a falta de
preparo tcnico do profissional, a incipiente sistematizao de experincias e de novos
modelos de interveno, as dificuldades na
troca de conhecimentos entre os profissionais e a falta de investimento dos gestores. Os
autores levantam a necessidade de reflexo e
sistematizao de experincias, problematizando o fazer dos profissionais.
Entre as outras barreiras para integrar a
sade mental na APS esto os processos de
trabalho fragmentados, ainda centrados na figura de um s profissional (o mdico), assim
como os fatores relacionados ao preconceito
com o campo e o estigma sofrido pelos portadores de transtornos mentais. Entretanto, o
apoio matricial tem potncia para a construo de novos modelos de assistncia sade,
articulados ao Sistema nico de Sade (SUS)
(VASCONCELOS ET AL., 2012). Para a superao das
barreiras, a mobilizao, a sensibilizao e a
capacitao da APS precisam ser incrementadas constantemente (MORAIS; TANAKA, 2012).
Em mbito internacional, estudo evidencia que as intervenes clnicas baseadas em
modelos de equipes colaborativas demandam comunicao efetiva entre os profissionais da APS, os membros da equipe de apoio
e pacientes, para o sucesso das abordagens
(DOBSCHA, 2007). Os resultados demonstram que
os mdicos clnicos com larga experincia so
os que menos preferem as discusses em profundidade sobre os pacientes. Assim, as abordagens individualizadas da equipe de apoio
com os mdicos clnicos podem gerar desvios
no tratamento, decorrentes de mltiplas vias
de comunicao.

585

Um dos pressupostos do apoio matricial


diz respeito responsabilizao compartilhada de casos. Assim, o apoio matricial demanda uma abordagem inter e/ou transdisciplinar, mediante o diagnstico, a formulao de
projetos teraputicos e abordagem conjunta,
mediados pela comunicao e pelas relaes
estabelecidas entre diferentes profissionais.
Deste modo, variadas perspectivas podem ser
levantadas, com o enriquecimento das intervenes teraputicas.
Pesquisa realizada por Dimenstein et al.
(2009) com o objetivo de conhecer a perspectiva de tcnicos das unidades de sade da famlia de Natal (RN) sobre o processo de matriciamento em sade mental traz a predominncia
do paradigma biomdico na ateno sade,
mediante a prescrio indiscriminada de psicotrpicos, a viso fragmentada do trabalho
que fortalece a lgica do encaminhamento e a
ausncia de articulao entre unidade bsica
e servios especializados. Estes achados so
corroborados por Campos e Domitti (2007):
uma lgica de fragmentao do cuidado e de
estrutura, que cria dificuldades gerenciais
para a adoo do mtodo de apoio matricial.
Outro estudo, mais recente, que avaliou a
articulao entre as redes de ateno primria
e de sade mental em regies de alta vulnerabilidade social de Campinas (SP), mostrou
ser o apoio matricial em sade mental potente
para definir fluxos, qualificar as equipes, ampliar o poder resolutivo local, alterar a lgica
compartimentada de referncia e contrarreferncia, construir projetos teraputicos em
conjunto e promover a assistncia conjunta e
compartilhada. A pesquisa evidenciou o papel
estratgico do Agente Comunitrio de Sade
(ACS) para intervenes de promoo sade e vnculo com os familiares no territrio. O
estudo identificou tambm dois paradigmas
em confronto: o biomdico e o da ampliao
da clnica. Os autores consideram a necessidade de investimento nos profissionais e
nos processos de transformao das prticas para a sustentabilidade dos avanos
conseguidos (ONOCKO CAMPOS ET AL., 2011).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 582-592, JUL-SET 2014

586

HIRDES, A.; SILVA, M. K. R.

Entretanto, h que se considerar que


Campinas (SP) foi um dos municpios pioneiros no Pas, na implantao do apoio matricial em sade mental. Este fato o coloca
em uma situao diferenciada em relao
aos demais municpios brasileiros. Desta
forma, as pesquisas anteriores evidenciam e
refletem, em alguma medida, a realidade nacional no que tange sade mental na APS.
Cabe considerar, tambm, que as diferentes
realidades investigadas retratam processos
institudos. Deste modo, em outras localidades distantes dos centros urbanos e em regies com pouca ou nenhuma disponibilidade
de especialistas, o cenrio que se descortina
mostra-se ainda menos promissor.
De acordo com a Organizao Mundial de
Sade, os recursos humanos so o ativo mais
importante de um servio de sade mental.
Os servios dependem da competncia e da
motivao dos profissionais para promover
a sade mental, prevenir doenas e prestar assistncia s pessoas com transtornos
mentais. No entanto, grandes dificuldades
so frequentemente encontradas no planejamento e na capacitao de recursos humanos para a sade mental (WHO, 2005).
Pesquisa realizada em mbito mundial,
com especialistas em sade mental e lderes que exercem influncia na organizao
de servios, apontam barreiras de diferentes ordens incluso da sade mental nos
servios de sade, quais sejam: a agenda de
prioridades prevalentes de sade pblica e
os efeitos sobre o financiamento; a complexidade e a resistncia descentralizao dos
servios de sade mental; os desafios para a
implementao de cuidados de sade mental no contexto da APS; os nmeros baixos
de profissionais que recebem treinamento e
superviso em sade mental; e a frequente
escassez de lideranas de sade mental na
perspectiva de sade pblica (SARACENO, 2007).
No Brasil, ainda em 2003, foram publicadas as diretrizes para a incluso da sade
mental na APS, por meio do apoio matricial
(BRASIL, 2003). Entretanto, o financiamento do

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AM s viria a ocorrer em 2008, mediante a


instituio dos Ncleos de Sade da Famlia
(NASF) (BRASIL, 2008). Cabe o reconhecimento de que a instituio do apoio matricial
em vrios municpios brasileiros ocorreu
independentemente da criao dos NASF.
Bonfim et al. (2013) questionam se o nmero
excessivo de equipes da ESF que um profissional do NASF deve apoiar no comprometeria a interdisciplinaridade e o vnculo, diretrizes basilares do AM, juntamente com a
gesto colegiada.

Elementos essenciais
descentralizao em sade
mental
As dificuldades e os desafios para instituir
o apoio matricial foram abordados em diferentes estudos nacionais (CUNHA; CAMPOS, 2011;
CAMPOS ET AL., 2011; MORAIS; TANAKA, 2012; BONFIM

As diretrizes
para instituir o apoio matricial em sade
mental como um processo de trabalho na
APS esto documentadas em artigos (CAMPOS;
DOMITTI, 2007; CAMPOS; CUNHA, 2011) e publicaes
do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003; BRASIL,
2009; BRASIL, 2011). Ainda que estas diretrizes
estejam subordinadas aos diferentes settings
e arranjos organizacionais, a identificao de
elementos comuns na experincia brasileira
e na internacional poder subsidiar o fazer
dos profissionais e auxiliar os gestores e formuladores de polticas pblicas.
As experincias bem-sucedidas de descentralizao em sade mental, em mbito nacional e internacional, tm como elemento em
comum a sistematicidade dos encontros e a
longitudinalidade (WHO; WHONCA, 2008; PATEL ET
ET AL., 2013; HIRDES; SCARPARO, 2013).

AL., 2010; EATON ET AL., 2011; MINOLETTI, ROJAS, HORVITZLENNON, 2012; MORAIS; TANAKA, 2012; PRATES, GARCIA,

Pesquisa realizada enfocando a


construo de intervenes em sade mental
em Low and Middle Income Countries, a partir de aes de capacitao e superviso de
MORENO; 2013).

Apoio matricial: um caminho para a integrao sade mental e ateno primria

conselheiros leigos e supervisores, concluiu


que o apoio contnuo (sistemtico) fundamental para a manuteno das intervenes
na APS (MURRAY ET AL., 2011). Estes achados encontram ressonncia em outros estudos que
focalizam transtornos mentais graves (PATEL
ET AL., 2010; MINOLLETI; ROJAS; HORVITZ-LENNON, 2012:

Ou seja, a continuidade do contato fundamental para a operacionalizao do processo de trabalho, assim


como para a efetividade das intervenes.
Pesquisa nacional realizada com o objetivo de avaliar a efetividade de intervenes
de sade mental realizadas por generalistas
da APS, mediante a instituio de um programa de capacitao, corrobora a necessidade
de encontros sistemticos e longitudinais. Os
resultados evidenciam que a capacitao dos
profissionais para a ateno compartilhada
no est associada de forma consistente com
o reconhecimento e a gesto de situaes de
sade mental (GONALVES ET AL., 2013). Assim,
aes pontuais ou eventos espordicos, ainda que com um considervel investimento de
tempo como do estudo anterior (acima de 96
horas), no daro conta da proposta de descentralizao em sade mental. As capacitaes devem estar integradas a uma proposta sistemtica e longitudinal de superviso e
apoio s equipes da APS. Cabe lembrar que o
apoio matricial, mediante a discusso de casos clnicos e a planificao de projetos teraputicos singularizados, tambm propicia a
capacitao e a educao permanente.
Relatrio da Organizao Mundial de
Sade (WHO, 2005) traz a necessidade de treinamento para especialistas em sade mental, para o trabalho conjunto com equipes
de sade generalistas, e o estabelecimento
de superviso e suporte para estes ltimos.
Comumente, a capacitao pensada em termos dos profissionais especialistas para os
generalistas. Esta mudana de perspectiva
permite o desenvolvimento de novas competncias em espaos comunitrios. A mudana
de modelos de cuidados implica em mudana dos papis profissionais. A mudana de
PRATES, GARCIA, MORENO; 2013).

587

papis traz tona questes de poder e controle, que atuam como barreiras reforma. Nisto
esto implicados a perda da identidade profissional, do status, dos ambientes profissionais familiares e os modos de trabalho familiares (WHO, 2005). Neste sentido, a reavaliao
do papel dos especialistas um pr-requisito
essencial para o modelo de cuidados compartilhados (KELLY ET AL., 2011).
Ou seja, no basta ser especialista para
atuar como apoiador. Este precisa reunir um
conjunto de caractersticas pessoais e profissionais, princpios e valores que iro permear
as prticas como a humildade, a flexibilidade,
a generosidade de partilhar o conhecimento.
Os princpios organizam-se em torno da integralidade, do desejo de trabalhar com profissionais generalistas; o conhecimento da rede,
a habilidade de construir consensos, a escuta
de outros colegas especialistas, generalistas e
usurios (HIRDES, 2013).
Oliveira (2008) enumera algumas condies
para a operacionalizao do apoio matricial: a
necessidade de qualificao dos profissionais
envolvidos; o nmero de profissionais disponveis; a cultura organizacional dos gestores e
dos profissionais; a rede de servios; e os processos de trabalho nos servios. Vasconcelos
et al. (2012) sustentam que as tecnologias de relaes, pautadas no acolhimento, no vnculo,
na corresponsabilizao e na resolubilidade
do cuidado devem permear a organizao dos
processos de trabalho.
Neste sentido, a noo de acolhimento, to cara para os profissionais de sade
e para a humanizao do cuidado, necessita ser revista em suas quatro dimenses: a
transversal (pela equipe e entre equipes), a
longitudinal (no tempo), a horizontal (disponibilidade de servios no curso de um
transtorno) e, sobretudo, o acolhimento
vertical (a disponibilidade para o cuidado)
(THORNICROFT; TANSELLA, 1999).

Pesquisa internacional (FULLER ET AL., 2011)


realizada com o objetivo de investigar os fatores que promovem a colaborao entre especialistas e generalistas identificou cinco

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HIRDES, A.; SILVA, M. K. R.

estratgias para promover a integrao sade mental e APS: (1) fornecer suporte organizacional para a integrao; (2) facilitar o
planejamento clnico das intervenes; (3)
desenvolver um conjunto de diretrizes de
cuidados locais, atravs de encontros regulares e de um processo de planejamento comum; (4) fornecer capacitao, suporte e superviso; (5) dar feedback dos resultados aos
servios parceiros.
Outro estudo (KELLY ET AL., 2011) identificou
cinco componentes basilares para o modelo de cuidados compartilhados (shared care
models): (1) uma abordagem sistemtica
para o engajamento de generalistas e especialistas em direo aos objetivos comuns de
melhorar a assistncia em sade mental; (2)
um modelo de tratamento coerente com as
necessidades da populao; (3) uma abordagem clnica consensual e o monitoramento
do desfecho, com a previso de reviso de especialistas, quando necessrio; (4) a ateno
para as necessidades da equipe e a proviso
de superviso clnica, para apoiar o desenvolvimento de habilidades e a manuteno
do modelo de tratamento; (5) uma estrutura de governana clnica bem estabelecida.
Alm desses, foi identificado um elemento
comum no modelo de cuidados compartilhados um coordenador que realiza o link
entre a APS e os especialistas dos servios de
sade mental. Os resultados apontam, tambm, que modelos efetivos de cuidados compartilhados incorporam o cuidado em rede
nos diferentes nveis da ateno, promovem
a continuidade e a abrangncia dos servios.
A anlise das experincias de integrao
da sade mental na APS (WHO; WONCA; 2008),
em diferentes pases e realidades, revela que
o acompanhamento sistemtico de especialistas, mediante cuidados colaborativos
ou compartilhados, alm da capacitao de
equipes da APS e dos cuidados coordenados em rede, com o suporte com outros nveis de ateno e o encaminhamento de casos complexos para servios especializados,
so princpios que subjazem as prticas.

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Um aspecto facilitador da integrao a


abordagem de Medicina de Famlia, realizada no Brasil atravs da Estratgia Sade
da Famlia. Outro aspecto diz respeito incorporao da integrao por meio de poltica de sade formal, no restrita poltica
de sade mental. O relatrio informa que
a integrao da sade mental na APS um
processo. Mesmo que a poltica exista, sua
implementao leva tempo e envolve uma
srie de desdobramentos. Aps a ideia da
integrao ter sido aceita, necessitam ser
realizadas a capacitao dos profissionais, a
contratao de profissionais adicionais e a
triagem de instrumentos e manuais de treinamento, assim como a elaborao e disseminao de diretrizes para o tratamento.
Pesquisas nacionais (GALVO, 2012; HIRDES,
2013) evidenciam que a questo transcende
o processo os diferentes arranjos organizacionais e tcnicos e coloca na centralidade as pessoas envolvidas no processo. Os
recursos humanos so uma questo central
para o cuidado em sade mental na APS.
Diferentes autores (MERHY, 2005; THORNICROFT;
TANSELLA, 1999), por meio de distintas construes tericas, abordam os recursos humanos, as tecnologias relacionais e os recursos
invisveis. As tecnologias leves, (MERHY, 2005,
p. 49) relacionais, produzidas no trabalho em
ato, so fundamentais para a implementao do apoio matricial. Tambm fundamental a noo de clnica ampliada, que
permite uma redefinio ampliada do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da
assistncia individual, familiar ou a grupos
(CAMPOS, 2003, p. 157-159). Esta noo pressupe
a superao do modelo centrado na doena, a partir de intervenes que podem se
situar no plano biolgico, no subjetivo ou no
social.
Os recursos (inputs) invisveis (THORNICROFT;
TANSELLA, 1999) desempenham um papel central
na operacionalizao do cuidado em sade
mental na APS. Os inputs invisveis incluem,
em uma primeira categoria, as relaes profissionais estabelecidas entre especialistas e

Apoio matricial: um caminho para a integrao sade mental e ateno primria

generalistas e entre servios, assim como o


estilo de trabalho. Uma segunda categoria
de inputs invisveis inclui a poltica de trabalho na qual o servio autorizado a operar. Uma terceira categoria diz respeito aos
arranjos organizacionais de como o processo
ser realizado.
Pode-se depreender que os recursos invisveis, normalmente no considerados nas
avaliaes de servios de sade, iro influenciar os processos de trabalho e, por conseguinte, as relaes estabelecidas entre profissionais generalistas, especialistas, gestores
e usurios. Estes recursos, quando existentes, podem exprimir potncia para transformaes nas prticas de sade e sade mental, e engendrar processos de trabalho ricos e
complexos de base territorial. Neste sentido,
urge o investimento nos recursos humanos e
nos processos de trabalho para a efetiva integrao da sade mental na APS.

Consideraes finais
O material analisado traz diferentes perspectivas e campos de reflexo, e remete aos
diferentes desafios e barreiras integrao da sade mental na APS, evidenciando
a complexidade do processo. s questes
de ordem estrutural no Pas, somam-se os
desafios organizacionais, epistemolgicos
e polticos. Entretanto, a despeito do reconhecimento da complexidade dessa integrao, a construo de uma agenda de
trabalho conjunta, por meio do apoio matricial na APS, poder ampliar o cuidado em
sade mental e promover a integralidade
preconizada pelo SUS. Sobretudo, uma

589

ferramenta importante para a sustentabilidade da reforma psiquitrica brasileira.


Assim, algumas questes devem ser consideradas quando da implantao do apoio
matricial: a sensibilizao dos diferentes
atores para a proposta (generalistas, especialistas e gestores); a capacitao de generalistas e especialistas; a superviso e
o apoio oferecidos de forma sistemtica e
longitudinal; e a identificao de liderana em sade mental que possa sistematicamente mobilizar, escutar as demandas
dos profissionais e articular a rede. Outras
questes igualmente importantes dizem
respeito necessidade de contratao de
profissionais especialistas para superviso
e apoio; ao perfil profissional dos especialistas; aos arranjos organizacionais de como
o trabalho ser operacionalizado; construo conjunta de projetos teraputicos;
e referncia de casos complexos para servios de ateno secundria ou terciria.
Assim, a articulao em rede fundamental
proposta.
No contexto micro, ateno especial deve
ser dada aos elementos imateriais, particularmente ao aspecto relacional da interao entre profissionais e equipes da APS
e especialistas. Assim, as habilidades de
comunicao e de escuta, a flexibilidade,
a disponibilidade e a capacidade de construir consensos nas abordagens aos usurios emergem como atributos no somente
desejveis, mas necessrios ao desenvolvimento do trabalho. Por outro lado, as prticas estaro atravessadas pelos princpios
e valores profissionais e pessoais dos diferentes atores envolvidos, nem sempre congruentes com os institucionais. s

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Recebido para publicao em dezembro de 2013


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

ENSAIO | ESSAY

593

Territrios e sentidos: espao, cultura,


subjetividade e cuidado na ateno psicossocial
Territories and meanings: space, culture, subjectivity and care in
psychosocial attentiveness
Elizabeth Maria Freire de Arajo Lima1, Silvio Yasui2

RESUMO No contexto da sade coletiva e da sade mental, o conceito de territrio est pre-

sente em mltiplas dimenses e sentidos. Aparece em documentos que expressam princpios


e diretrizes das polticas de sade e no planejamento das aes locais, e elemento central
para organizar a rede de cuidado na ateno psicossocial. O presente ensaio busca discutir
o conceito de territrio e seus usos nas prticas da ateno psicossocial, desenvolvendo um
dilogo com o gegrafo Milton Santos e os filsofos Gilles Deleuze e Flix Guattari, que, de
campos e perspectivas distintas, trabalham com esse conceito. Este dilogo possibilitou pensar o territrio em sua complexidade, como espao, processo e composio, de forma a potencializar a relao entre servio, cultura, produo do cuidado e produo de subjetividade.
1 Doutora

em Psicologia
Clnica pela Pontifcia
Universidade Catlica
de So Paulo (PUC-SP)
So Paulo (SP), Brasil.
Professora do Curso de
Terapia Ocupacional, da
Faculdade de Medicina
da Universidade de So
Paulo (USP) So Paulo
(SP), Brasil. Orientadora
no Programa de PsGraduao em Psicologia
da Faculdade de Cincias
e Letras, da Universidade
Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho (UNESP)
Assis (SP), Brasil.
beth.lima@usp.br

PALAVRAS-CHAVE Servios de sade mental; Sade pblica; Cultura.


ABSTRACT In the light of the collective health and of the mental health, the concept of territory

is present in multiple dimensions and meanings. It appears in documents that express principles and guidelines of the health policies and in the planning of local actions, and it is a central
element to organize the care network in psychosocial attentiveness. This present essay aims to
discuss the concept of territory and its uses in the practices of psychosocial care, developing a dialogue with the geographer Milton Santos and the philosophers Gilles Deleuze and Flix Guattari
who, from different fields and perspectives, work with this concept. This dialogue made it possible to think the territory in its complexity, as space, process and composition, in order to optimize
the relationship between service, culture, production of care and production of subjectivity.
KEYWORDS Mental health services; Public health; Culture.

2 Doutor

em Sade Pblica
pela Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professor
do Departamento de
Psicologia Evolutiva, Social
e Escolar e do Programa
de Ps-Graduao em
Psicologia da Faculdade
de Cincias e Letras, da
Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita
Filho (UNESP) Assis (SP),
Brasil.
syasui@assis.unesp.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140055

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

594

LIMA, E. M. F. A.; YASUI, S.

Introduo
No contexto da sade coletiva, o conceito de
territrio est presente em mltiplas dimenses e sentidos. Aparece em documentos que
expressam princpios e diretrizes das polticas de sade e est presente no planejamento das aes locais, especialmente na Ateno
Bsica.
A relao entre a produo de cuidado e o
territrio no qual este cuidado exercido
tambm uma questo central para a ateno
psicossocial e aparece claramente enunciada
em diversos documentos relativos Reforma
Psiquitrica, a partir de 2002. A Portaria n
336/02, por exemplo, institui os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) como servios
substitutivos ao hospital psiquitrico a serem
criados de forma territorializada e tendo por
caracterstica responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio. Esta mesma
portaria estabelece, tambm, no Pargrafo 2
do Artigo 1, que os CAPS devero constituirse em servio ambulatorial de ateno diria
que funcione segundo a lgica do territrio
(BRASIL, 2002).

A lgica do territrio uma ideia central,


norteadora das aes a serem engendradas
pelos servios, de forma intrinsecamente associada ao tempo e ao lugar em que as aes
so elaboradas e realizadas. Neste contexto,
os CAPS aparecem como estratgia de organizao da rede de cuidados, considerandose que a realizao de parcerias entre servios
de sade e servios com a comunidade vital
para operar os cuidados em sade mental, j
que nenhum servio poderia resolver isoladamente todas as necessidades de cuidado das
pessoas de um determinado territrio (DELFINI
ET AL., 2009).

Porm, devemos estar atentos a dois aspectos relevantes: o primeiro refere-se aos mltiplos sentidos que a palavra territrio pode
conter, j que o conceito de territrio tem
sido utilizado e desenvolvido em diversos

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

campos do conhecimento, como a Geografia,


a Biologia, a Antropologia, a Sociologia, a
Cincia Poltica e a Filosofia. Na sade coletiva brasileira, este conceito adquire destaque,
especialmente a partir da implantao do
Sistema nico de Sade como um dos princpios organizativo-assistenciais mais importantes desse sistema (UNGLERT, 1999). O segundo
aspecto refere-se aos processos que ocorrem
no territrio, considerando suas mltiplas
lgicas algumas de emancipao e participao, outras que produzem sujeio e dominao. Para pensar a organizao e as aes
desenvolvidas nos servios substitutivos ao
manicmio, fundamental que possamos
considerar as diferentes lgicas do territrio,
seus recursos, suas potencialidades, suas linhas de captura.
sob esses dois aspectos que o presente
ensaio pretende abordar a discusso do conceito de territrio. Aps uma breve contextualizao histrica, na qual evidenciamos a
relevncia do tema do territrio nas prticas
de sade mental, buscaremos desenvolver um
dilogo com alguns autores que trabalham
com o conceito de territrio, para que estes
nos auxiliem a pensar como potencializar a
relao entre servio, produo do cuidado,
espao e cultura.
Os autores que elegemos para este dilogo
foram Milton Santos, Deleuze e Guattari, que,
de perspectivas e campos distintos, pensam
o territrio em relao aos processos que o
constituem e que o desmancham, sempre inseridos em jogos de fora.
Para o gegrafo brasileiro,
O territrio tanto quanto o lugar so esquizofrnicos, porque de um lado acolhem os vetores da globalizao, que neles se instalam para
impor sua nova ordem, e, de outro lado, neles
se produz uma contraordem, porque h uma
produo acelerada de pobres, excludos, marginalizados (SANTOS, 2001, p. 114).

J para os filsofos franceses, o territrio


pensando como uma construo provisria

Territrios e sentidos: espao, cultura, subjetividade e cuidado na ateno psicossocial

que se d sempre em relao a processos de


desterritorializao e reterritorializao. Nas
palavras de Gilles Deleuze (1989, p. 4), o territrio s vale em relao a um movimento atravs do qual dele se sai. E continua: no h
territrio sem um vetor de sada do territrio,
e no h sada do territrio, ou seja, desterritorializao, sem, ao mesmo tempo, um esforo
para se reterritorializar em outra parte.

O lugar da loucura
O lugar das prticas psiquitricas sempre se
revestiu de especial importncia. No Brasil,
a expresso aos loucos o hospcio, enunciada em 1830 pela Sociedade de Medicina, denunciava a situao na qual viviam os loucos
no Hospital da Santa Casa da Misericrdia e
exigia a criao de um lugar diferenciado para
um verdadeiro tratamento da loucura. Uma
doena especial requeria, para ser tratada, um
lugar especial, definido e dirigido pelo saber
mdico. Essa direo para a prtica lanava
as bases de uma psiquiatria nascente e, simultaneamente, inclua o louco nas medidas da
medicina social voltadas para a profilaxia do
meio urbano (MACHADO ET AL., 1978).
Machado et al. (1978) e Cunha (1988) evidenciam a influencia do alienismo na organizao
do espao urbano e na manuteno da ordem
social, na sociedade brasileira do sculo XIX
e incio do sculo XX. A maior parte dos hospcios brasileiros possui uma mesma caracterstica: esto situados em lugares distantes do
principal ncleo urbano da cidade. Sua arquitetura e sua localizao revelam uma de suas
principais funes: a excluso de indivduos
no adaptveis ou resistentes ordem social.
Entre esses indivduos, dois perfis destacam-se: o do vadio e o do estrangeiro. O vadio era percebido como algum perigoso, que
vivia no mato, separado das trocas humanas,
misto de homem e animal. Organizar os vadios era um problema a ser enfrentado. Era
preciso ordenar uma populao que era catica, revoltosa, mole, frouxa e, sobretudo,

595

doente. A doena, a pobreza, o cio, o vcio e


o crime caminhavam juntos em cidades sem
trabalho, luxo ilusrio que a escravido possibilitava. O estrangeiro (negro, oriental ou
europeu) ocupava tambm um lugar central
nas preocupaes da higiene mental que tomariam corpo no incio do sculo XX, como
se, para afastar e prevenir o risco da loucura,
fosse preciso expulsar ou, em uma ao de assepsia, evitar os riscos da contaminao que
aqueles que vinham de fora representavam.
Costa (1981) relata-nos a histria da Liga
Brasileira de Higiene Mental, que, nos anos
1920 e 1930, tem a pretenso de constituirse em um projeto de regenerao nacional,
tomando como tarefa o saneamento racial
brasileiro. Com um discurso preventivo de
ideal eugnico, alargava o campo de atuao
da psiquiatria para as diversas instncias do
social: a famlia, o trabalho e a escola.
Esse processo faz parte de um progressivo desenvolvimento do poder sobre a vida,
que, a partir do sculo XVII, estar associado a um poder de normalizao dos processos vitais. Esse desenvolvimento deu-se
em duas formas principais: a primeira foi
centrada no corpo e em seu adestramento,
na ampliao de suas aptides, no investimento em sua docilidade e utilidade, e na
extorso de suas foras, por meio do que
Foucault chamou de disciplinas, caracterizadas por uma antomo-poltica do corpo.
A segunda forma de poder sobre a vida, que
emergiu em meados do sculo XVIII, centrou-se no corpo-espcie, como suporte dos
processos biolgicos, caracterizado pela dinmica do vivo. Dessa forma de exerccio
do poder, que Foucault (1979; 2001; 2008) chamou de biopoltica da populao, interessa
conhecer, regular e controlar os nascimentos, a mortalidade, o nvel de sade, a durao da vida de determinadas populaes
e todas as condies que podem fazer esses
processos variarem.
A partir da instaurao dessa biopoltica
da populao, modalidade de exerccio do
poder prpria dos estados modernos, que faz

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

596

LIMA, E. M. F. A.; YASUI, S.

sobreporem-se vida e poltica, vemos surgir um mecanismo de vigilncia e controle,


e a organizao de populaes divididas em
grupos com caractersticas peculiares tomadas como trao identitrio. A populao ser,
ento, objeto dos clculos do poder e das
anlises de risco, orientadas pelas flutuaes
das curvas de normalidade nas quais todos
sero posicionados (FOUCAULT, 2008).
Para falar da disciplina, Foucault (2001) utiliza como modelo a excluso dos leprosos,
que se caracteriza por uma prtica de rejeio e marginalizao dos indivduos, que so
assim expulsos da cidade e impedidos de circulao social. A disciplina associa-se outra
modalidade de exerccio do poder, que parece ser mais duradoura e cujo modelo o da
peste. Esta modalidade concretiza-se no policiamento da cidade e diz respeito ao controle dos indivduos por meio de uma forma de
incluso constituda pela anlise pormenorizada do territrio e de seus elementos, e pelo
exerccio de um poder contnuo.
no se trata de uma excluso, trata-se de uma
quarentena. No se trata de expulsar, trata-se
ao contrrio de estabelecer, de fixar, de atribuir
um lugar, de definir presenas, e presenas
controladas. No rejeio, mas incluso. [...]
trata-se de uma srie de diferenas sutis,
e constantemente observadas, entre os
indivduos que esto doentes e os que no
esto (FOUCAULT, 2001, p. 57).

nesse contexto que, na dcada de 1960,


surge a psiquiatria preventiva norte-americana, que desloca a sua ao preferencial do
hospital psiquitrico para a sociedade, tomando-a como seu locus privilegiado. A doena
mental passa a ser vista a partir do modelo da
Histria Natural das Doenas, estabelecendose, assim, uma evoluo que pressupe um
momento de preveno da doena mental por
meio da deteco precoce dos comportamentos desviantes e de risco que surgem em uma
comunidade especfica, esquadrinhada e controlada. O objetivo da psiquiatria passa da cura

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

da doena para a sua preveno: prevenir a doena mental e promover a sade, identificada
aqui como promoo do ajustamento social
(BIRMAN; COSTA, 1994).

Do apresentado at aqui, podemos perceber que a psiquiatria, em sua relao com


a sociedade, tem funcionado como poderoso
dispositivo de articulao de prticas disciplinares, que investem na docilizao dos corpos (FOUCAULT, 1979), e de prticas de controle
(DELEUZE, 1992) voltadas para a produo de corpos e modos de vida: do corpo dcil ao corpo
til, cmplice, aparentemente participativo,
ajustado, consumidor.
Assim, se nos colocamos na perspectiva de
uma ruptura com a racionalidade que determina o lugar do cuidado da loucura como o
do isolamento, da excluso, mas tambm de
uma ruptura com a lgica do controle, que,
por meio de diferentes dispositivos penetra
na sociedade com estratgias de vigilncia e
domesticao, devemos estar atentos sobre as
relaes entre a produo de cuidado e o territrio no qual se inscreve o servio.

O territrio vivo e dinmico


no qual a vida se desenrola
As discusses mais recentes sobre o tema do
territrio trouxeram para o campo da sade
um importante gegrafo brasileiro: Milton
Santos. Seus trabalhos serviram para reorientar as concepes sobre espao e sade no
mbito da sade coletiva. Em seus estudos, o
territrio uma categoria central. Negando a
viso tradicional da geografia que considera o
territrio como um objeto esttico com suas
formaes naturais, apresenta-o como um objeto dinmico, vivo, repleto de inter-relaes,
e prope o detalhamento das influncias recprocas do territrio com a sociedade, seu
papel essencial sobre a vida do indivduo e do
corpo social. Para o autor, o territrio englobaria as caractersticas fsicas de uma dada
rea, e tambm as marcas produzidas pelo
homem. Assim,

Territrios e sentidos: espao, cultura, subjetividade e cuidado na ateno psicossocial

Ele seria formado pelo conjunto indissocivel


do substrato fsico, natural ou artificial, e mais o
seu uso, ou, em outras palavras, a base tcnica
e mais as prticas sociais, isto , uma combinao de tcnica e poltica (SANTOS, 2002, p. 87).

Ou seja, h uma inseparabilidade estrutural, funcional e processual entre a sociedade


e o espao geogrfico. O territrio, tomado
como um todo dinmico, permite uma viso
no fragmentada dos diversos processos sociais, econmicos e polticos.
Nessa perspectiva, Moken et al. (2008, p. 5)
destacam que
as discusses mais recentes sobre o territrio incorporam o componente cultural considerando que o territrio carrega sempre, de
forma indissocivel, uma dimenso simblica,
ou cultural em sentido estrito, e uma dimenso material, de natureza predominantemente
econmico-poltica.

A ideia de territrio transitaria do poltico


para o cultural, das fronteiras entre povos aos
limites do corpo e ao afeto entre as pessoas.
Isso aponta para novas propostas terico-metodolgicas, cujas bases esto na perspectiva
da operacionalizao do conceito de territrio usado, de Santos e Silveira (2001). Para estes autores, territrio usado corresponde a
qualquer pedao do territrio, considerando
a interdependncia e a inseparabilidade entre
sua materialidade e seu uso. Ou seja, o territrio usado tanto o resultado do processo
histrico quanto a base material e social das
novas aes humanas.
Para Moken et al. (2008), compreender o territrio nessa perspectiva abre possibilidades
para as anlises em sade e para o entendimento contextual do processo sade-doena,
especialmente em espaos comunitrios e
tendo como dimenso temporal o cotidiano.
Os autores destacam, como elementos importantes, a copresena, a vizinhana, a intimidade, a emoo, a cooperao e a socializao
com base na contiguidade. Esta sociabilidade

597

do cotidiano constituda de pessoas, empresas, instituies, formas sociais e jurdicas e


formas geogrficas. Assim, aps analisarem
outros aspectos do conceito do territrio,
aproximando-o ao campo da sade, os autores concluem afirmando que o territrio da
sade coletiva composto de produes coletivas, com materialidade histrica, social e
configuraes espaciais singulares compatveis com a organizao poltico-administrativa e institucional do setor.
A partir do acima exposto, podemos caminhar em direo a um entendimento do
territrio que supere a noo de delimitao
geogrfica sobre a qual um determinado servio se torna responsvel, devendo atender s
pessoas com domiclio naquele local. O territrio, na concepo dos autores citados acima, relacional. Ele diz respeito construo
e transformao que se do entre os cenrios naturais e a histria social que os homens
inscrevem e produzem: memria dos acontecimentos inscrita nas paisagens, nos modos
de viver, nas manifestaes que modulam as
percepes e a compreenso sobre o lugar;
relaes que surgem dos modos de apropriao e de alienao desse espao e dos valores
sociais, econmicos, polticos e culturais ali
produzidos; modos mltiplos, contguos, contraditrios de construo do espao, da produo de sentidos para o lugar que se habita
por meio das prticas cotidianas.
Organizar um servio substitutivo que
opere segundo a lgica do territrio olhar e
ouvir a vida que pulsa nesse lugar. Pensar na
organizao de um CAPS em uma cidade situada no meio da floresta amaznica distinto
de pensar o CAPS no interior de um estado do
Nordeste ou de um bairro da periferia leste da
cidade de So Paulo. So territrios distintos,
com suas histrias sociais, polticas e econmicas de ocupao e usos dos espaos. H histrias que determinam os lugares e as formas
de acesso: os bairros nobres interditados aos
pobres, exceto aos serviais; a regio do comrcio com suas ruas de intensa movimentao; o comrcio enclausurado nos shoppings

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

598

LIMA, E. M. F. A.; YASUI, S.

revela o transcurso da histria como indica a


seus atores o modo de nela intervir de maneira
consciente (SANTOS, 2001, p. 80).

centers; os parques e equipamentos de lazer;


os bairros pobres; a regio do meretrcio etc.
H histrias sociais que produzem marcas e
formas peculiares de se expressar na mesma
lngua portuguesa, com palavras e sons particulares; modos de expresso cultural que revelam influncias de diferentes culturas nas
festas e celebraes, na culinria, na dana,
na msica; territrios com sua base econmica e formas de explorao do homem com
suas consequncias no modo de viver e levar
a vida. A oferta, a organizao, a distribuio
e o acesso aos servios e instituies tambm
trazem as marcas locais da construo das polticas pblicas.
Esse fundo de permanncia marcado por
tradies culturais continuamente atravessado pela lgica do capitalismo globalizado,
que intervm dissipando e desintegrando as
fronteiras entre o local e o global, modificando relaes, gerando modos conformados e
consumistas de existir. no territrio, tambm, que se exerce o controle das subjetividades. nele que se instala o olho vigilante
do poder disciplinar que se ramifica e adere
s rotinas cotidianas, transmutando-as ao sabor das convenincias do mercado. E o que se
vende com as mercadorias so modos de ser,
novos mundos e novas formas coletivas de
conceber a vida e a existncia subjetividades capturadas e ansiosas pelo consumo. Mas
se, como prope Foucault (2002), ali onde o
poder incide onde se exerce a resistncia, o
territrio ainda lugar de produo contnua
de modos de vida e de relaes que escapam
ao controle.
Milton Santos aponta essa dualidade de foras que incidem no territrio, afirmando que

O autor aposta que a luta por mudanas est


na base das aes dos movimentos comunitrios e populares como novas formas de fazer
comunicao e realizar obras que sirvam ao
outro, e destaca o papel dos pobres na produo do presente e do futuro. Antes, distingue
pobreza de misria, afirmando que esta ltima acaba por ser a privao total, com o quase
aniquilamento da pessoa. J a pobreza uma
situao de carncia, mas tambm de luta, um
estado vivo, de vida ativa, em que a tomada de
conscincia possvel. [...] Miserveis so os
que se confessam derrotados. Mas os pobres
no se entregam (SANTOS, 2001, p. 132). no cotidiano, na lida diria, que eles descobrem e inventam formas de trabalho e luta, convivendo
com a necessidade e com o outro.
Assim a cidade cria e recria uma cultura
com a cara do seu tempo e do seu espao, e de
acordo ou em oposio aos donos do tempo,
que so tambm os donos do espao. Assim se
elabora a poltica dos de baixo, constituda a
partir das suas vises do mundo e dos lugares:
uma poltica dos pobres baseada no cotidiano
vivido por todos, pobres e no pobres, e alimentada pela simples necessidade de continuar existindo (SANTOS, 2001).
Essa a vida que pulsa no lugar. Essa a
aposta na construo dos servios substitutivos territoriais.

o territrio no um dado neutro nem um ator


passivo. Produz-se uma verdadeira esquizofrenia, j que os lugares escolhidos acolhem e beneficiam os vetores da racionalidade dominante
mas tambm permitem a emergncia de outras
formas de vida. Essa esquizofrenia do territrio
e do lugar tem um papel ativo na formao da
conscincia. O espao geogrfico no apenas

Se o territrio , simultaneamente, espao de


inscrio da racionalidade dominante e lugar de emergncia de formas de resistncia,
o deslocamento espacial da ateno, do asilo ao territrio, no garante uma prtica em
ruptura com as formas de poder que se exercem sobre a vida. Do asilo aos novos servios
substitutivos que inscrevem sua ao em seu

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

A clnica e os territrios
existenciais

Territrios e sentidos: espao, cultura, subjetividade e cuidado na ateno psicossocial

territrio de abrangncia, poderamos apenas


passar de uma prtica disciplinar para uma
prtica de controle. Deleuze (1992) chamou a
ateno para esse risco ao afirmar que, se a
crise do hospital, os hospitais-dia e os servios comunitrios marcaram inicialmente novas liberdades, eles tambm passaram a integrar mecanismos de controle que rivalizam
com as mais duras formas de confinamento.
Se o poder que incide sobre a vida e se
atualiza em prticas mdicas e de sade tende a passar cada vez menos pelo manicmio
(MARTINS, 2009), isto coloca novos desafios para
a construo da ateno em sade mental. A
reforma psiquitrica brasileira, como um processo social complexo (AMARANTE, 2003), vem
sendo construda no interior de uma tenso
que atravessa a vida no contemporneo, na
qual prticas de resistncia que afirmam a
potncia da vida de reinventar-se permanentemente esto em embate com linhas que
tendem para a vigilncia e o controle.
Assim, se a discusso das relaes entre
territrio e produo de cuidado envolve
o territrio como rea sobre a qual o servio deve assumir a responsabilidade sobre as
questes de sade, ela tambm deve ir alm
e pensar o territrio como espao e percurso
que compem as vidas cotidianas das pessoas e dos usurios de servios de sade, espao relacional no qual a vida pulsa. Isto sem
esquecer o territrio como espao no qual se
produzem modos de ser, de se relacionar, de
amar, de consumir, alguns engajados na grande mquina capitalista, outros que resistem a
sua captura.
No se trata apenas de pensar os deslocamentos no espao fsico, mas de problematizar o olhar sobre o territrio, para pensar
quais os modos de vida que esto sendo produzidos e que clnica possvel a realizar.
Nesse percurso, coloca-se, portanto, a reconstruo do conceito e da prtica clnica,
que, segundo Amarante (2003), tem sido um
aspecto fundamental da reforma psiquitrica
brasileira. Para esse autor, preciso reinventar
a clnica como espao de efetivo engajamento

599

e responsabilizao para com o sofrimento


humano, de construo de possibilidades de
vida e de produo de subjetividades.
Essa reinveno da clnica requer a desvinculao entre clnica e hospital e a criao
de novas instituies que trabalhem na lgica
da heterogeneidade, da implicao, da circulao social, e que se coloquem a questo das
territorialidades, mas tambm dos processos de territorializao, desterritorializao
e reterritorializao (DELEUZE; GUATTARI, 1997). O
paciente aqui no objeto de um saber ou de
uma prtica, mas sujeito em construo em
um processo de individuao complexo, que
se d no interstcio dos encontros. Abandonase, assim, uma clnica centrada na pessoalidade e no sintoma individual, para dar lugar a
processos de produo de sade e de subjetividade, o que implica a insero em processos
de criao voltados para a construo de novas lnguas, novos territrios, novos sentidos.
As relaes entre clnica, territrio e subjetividade introduzem a noo de territrio
existencial, que envolve espaos construdos
com elementos materiais e afetivos do meio,
que, apropriados e agenciados de forma expressiva, findam por constituir lugares para
viver.
Estamos aqui trabalhando com a perspectiva de Deleuze e Guattari, que compreendem o
territrio a partir de uma articulao entre os
sentidos etolgico, subjetivo, sociolgico e geogrfico do conceito, como um agenciamento
entre seres, fluxos e matrias (HAESBAERT; BRUCE,
2002).
A noo de territrio aqui entendida num
sentido muito amplo [...]. Os seres existentes
se organizam segundo territrios que os delimitam e os articulam aos outros existentes e
aos fluxos csmicos. O territrio pode ser relativo, tanto a um espao vivido quanto a um
sistema percebido no seio do qual um sujeito
se sente em casa (GUATTARI; ROLNIK, 1986, p. 323).

Esses territrios comportam vetores de


desterritorializao e reterritorializao: O

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600

LIMA, E. M. F. A.; YASUI, S.

territrio pode se desterritorializar, isto ,


abrir-se, engajar-se em linhas de fuga e at
sair de seu curso e se destruir (GUATTARI;
ROLNIK, 1986, p. 323).

Em relao a isso, preciso considerar


que a experincia da loucura, do sofrimento, da excluso marcada por um forte coeficiente de desterritorializao, entendido
como movimento por meio do qual algum
deixa um territrio, desfazendo tudo aquilo que uma territorializao constitui como
dimenso do familiar e do prprio. Esses
movimentos de desterritorializao so inseparveis de novos mundos que se fazem
em processos de reterritorializao, que
no consistem em um retorno ao territrio
de origem, mas na construo de um novo
territrio.
Ora, a problemtica da loucura e de
tantas outras linhas de fuga que so traadas em processos vitais de dissidncia e/
ou desero a de uma desterritorializao que muitas vezes se reterritorializa em
territrios mnimos, muito fechados, para
constituir uma proteo contra o caos, ou
em territrios paradoxais, quando se faz da
prpria desterritorializao um territrio
subjetivo (PELBART, 2003).
Na perspectiva da clnica, trata-se, ento,
de acompanhar, cuidar e investir em movimentos de reterritorilizao para que estes
possam operar a criao de uma nova terra
na qual seja possvel traar linhas de vida.
preciso sustentar a construo de territrios existenciais, mesmo que efmeros e
nmades, que possam se abrir, estabelecendo relaes com outras vidas e com outros
mundos. E esses territrios no coincidem
necessariamente com aqueles circunscritos
pelos servios, e podem a constituir vetores de desterritorializao.
Se o territrio tambm, como sugere Deleuze (1992), o lugar por excelncia do
controle, os processos de desterritorializao podero ser pensados como processos de resistncia que engendrariam novas
territorialidades.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 593-606, JUL-SET 2014

Flix Guattari (1992) analisa a sociedade


contempornea como o mundo da tcnica e
da desterritorializao, com a consequente
produo de uma homognese capitalstica,
que impe uma equivalncia generalizada
dos valores e uma padronizao dos comportamentos. A partir de processos intermitentes de desterritorializao e reterritorializao, desenvolveu, com Gilles Deleuze,
a noo de heterognese, para afirmar que
por meio dela que se produz algo novo e
inusitado. Podemos pens-la como busca
permanente, no mbito da vida cotidiana, da
instaurao de um processo contnuo de produo singular da existncia. Heterognese
diz respeito produo de diferena, daquilo que escapa da homogeneidade e do j institudo. Os processos de reterritorializao
referem-se composio de territrios existenciais, que se segue ao desfazimento de outros. Guattari afirma que se trata de reconstituir uma relao particular com o cosmos e
com a vida, na composio de uma singularidade individual e coletiva.

Territrios mnimos,
territrios efmeros
Gostaramos de trazer aqui duas situaes
clnicas para podermos visualizar como essas diferentes ideias de territrio se compem e se atravessam no trabalho cotidiano
de produo de sade.
A primeira situao, vivenciada com frequncia no cuidado de pessoas na ateno
psicossocial, ocorreu em um acompanhamento teraputico realizado no Programa
de Composies Artsticas e Terapia
Ocupacional (Pacto), programa didticoassistencial do Laboratrio de Estudo e
Pesquisa Arte, Corpo e Terapia Ocupacional,
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (LIMA ET AL., 2009). Ulisses, como o
denominaremos aqui, era um jovem que se
comportava de forma bastante restrita, enclausurado em sua prpria casa, passando

Territrios e sentidos: espao, cultura, subjetividade e cuidado na ateno psicossocial

os dias em seu quarto. Ele no transitava


pelo territrio de sua cidade e de sua comunidade; sua casa era seu territrio existencial. Foi proposto a Ulisses e sua famlia um
trabalho de acompanhamento teraputico,
pelo qual se desenvolveria uma explorao
acompanhada do entorno de sua casa, na
procura de outros espaos de pertinncia e
sociabilidade.
Essa sugesto aposta em uma ampliao
do territrio existencial de Ulisses, o que
implica um processo de desterritorializao e requer, portanto, bastante prudncia e
cuidado. Ela envolve, tambm, um processo
de desterritorializao de seu entorno, que
est atravessado pelas mesmas foras de excluso que fizeram com que o jovem tivesse vivido dentro de sua casa grande parte
de sua vida. So essas foras as enfrentadas
quando Ulisses passeia por espaos que no
parecem ter sido feitos para ele. Promove-se
uma desterritorializao do territrio social
e cultural, que tem que se reconfigurar para
comportar Ulisses e tantas outras existncias dissidentes.
Assim, o trabalho de produo de sade
deve sempre levar em conta o territrio da
cidade no qual se insere a ateno, podendo entrar em processos de composio com
este mltiplos e ricos processos de composio, que vo sendo engendrados quando
se passa a descobrir e ativar os recursos do
prprio territrio. Este trabalho compreende, tambm, momentos de enfrentamento de
certos pontos duros, de captura e enclausuramentos, em que necessrio realizar intervenes no territrio, que podem levar a sua
reinveno coletiva.
Nessa perspectiva, a interveno no estaria voltada para a incluso de algum em
uma configurao social hegemnica, mas
para a reinveno do territrio da cidade:
reabilitar o territrio, em suas dimenses
geogrficas, polticas e culturais, dimenses
que comportam ainda um plano micropoltico, aquele dos encontros e afetos que se
constelam na relao com o padeiro, com o

601

motorista do nibus, com o segurana de um


museu enfim, todo um conjunto de aes
que provoque, instigue, convide o territrio,
a cultura, a construir coletivamente novas
formas de convivncia com a diferena.
A outra situao clnica que gostaramos
de trazer para nos ajudar a pensar o territrio
e os processos coletivos e existenciais que o
atravessam foi vivida junto a um usurio do
Centro de Ateno Psicossocial Luis da Rocha
Cerqueira, em So Paulo (SP). Chamaremos
aqui de Teodoro esse homem que ficava por
muito tempo olhando revistas e jornais e escolhendo figuras ou palavras que recortava
e colava em sua roupa ou seu corpo, como se
quisesse criar para si um contorno (LIMA, 1997).
Muitas vezes, as figuras que Teodoro recortava eram depois coladas em diferentes
lugares da casa, como se ele estivesse transformando um espao desconhecido, sem marcas e sem histria, em um territrio prprio.
Teodoro estava envolvido na construo de
uma morada, na qual pudesse se sentir em
casa, o que possibilitaria frequentar o CAPS
Luis Cerqueira e tambm habitar seu corpo e
transitar pelo mundo. Criar territrios, marcando os espaos como prprios, tem a funo de controlar o excesso, de possibilitar o
enfrentamento do caos. Deleuze e Guattari
(1997) dizem que, quando o caos ameaa,
muito importante traar um territrio e, se
for preciso, tomar o prprio corpo como territrio, territorializar o corpo.
Teodoro, ao mesmo tempo em que territorializava seu corpo, buscava domesticar o
ambiente desconhecido. Ao espalhar figuras e fragmentos de textos pela casa onde se
dava seu tratamento, marcava o territrio de
forma a poder habit-lo e transitar por ele. As
composies de figuras que criava constituam um salto do caos em direo a um comeo
de ordem. Em pouco tempo, poderia estar em
casa no CAPS.
Como nos ensinam Deleuze e Guattari
(1997), o em casa no preexiste; preciso organizar um espao limitado, traando um contorno em volta de um centro frgil e incerto.

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LIMA, E. M. F. A.; YASUI, S.

Para os autores, os territrios se fazem por


procedimentos expressivos; eles so constitudos ao mesmo tempo em que so produzidas ou selecionadas as qualidades expressivas que os compem: formas que emergem
do caos criando configuraes, composies,
sentidos. Componentes diversos intervm
e participam da construo desses territrios, em uma organizao do espao que visa
manter o caos no exterior: ambiente, cotidiano, exposies de arte, cinema, msica,
esporte.
Deleuze e Guattari (1997) dizem, ainda,
que esses processos de territorializao so
a base ou o solo da arte: de qualquer coisa,
fazer uma matria de expresso, em um movimento do qual emergem marcas e assinaturas que so constitutivas de uma morada
e de um estilo. No entanto, segundo os autores, instalamo-nos em um territrio para
dele poder fugir. O movimento de construo de territrios implica simultaneamente
a escavao de aberturas que permitam que
algo ou algum entre, ou ento, que aquele que habita o territrio seja lanado para
fora, como se o prprio territrio tendesse
a abrir-se para um futuro, em funo das foras em obra que ele abriga (DELEUZE; GUATTARI,
1997, p. 117).

Assim, preciso construir um mnimo de


contorno, de territrio existencial; enfim,
uma morada que possa funcionar como ancoragem e proteo contra o caos. As marcas
vo constituindo essa ancoragem. Ao mesmo
tempo, essa morada percorrida por movimentos de desterritorializao.
Essas consideraes colocam-nos em posio de pensar uma clnica pautada no construtivismo e na experimentao, uma clnica
que se d em duas direes ao mesmo tempo. De um lado, possibilitando a atualizao
de devires, a produo de marcas e de sentido; trabalho de produo de contorno, de
construo de territrios existenciais, de
moradas. De outro lado, o trabalho clnico
tambm implica desestabilizar territrios
muito restritos e enrijecidos; trabalho lento

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e cuidadoso de construo de aberturas e de


linhas de singularizao (LIMA, 1997).
preciso pertencer a um territrio para
desterritorializar-se, ou, como nos ensina
Winnicott (1975), no h originalidade sem
uma base de tradio. No entanto, no h
vida sem movimento e criao e, portanto,
preciso apropriar-se da tradio, destru-la
para que algo novo advenha. O novo surge e
busca-se articul-lo a uma rede coletiva de
sustentao, criando novos territrios; estamos, assim, de volta ao campo cultural.
A clnica, nesta configurao, faz-se no
territrio da cidade e na produo de novas
territorialidades espaciais e subjetivas nas
quais a vida seja possvel. Poderia, ento,
orientar-se pelas foras da originalidade e da
tradio como dois polos de um movimento
incessante de constituio sempre precria
das subjetividades. Est em jogo aqui a aposta na sustentao e no acolhimento de uma
multiplicidade de formas de existncia e, ao
mesmo tempo, seu agenciamento a redes de
sentido que venham a criar novos territrios.
Trata-se de uma clnica que exige delicadeza e ateno, pois h sempre o risco de
que, ao convidar os loucos e sua loucura para
participar das trocas sociais no territrio
da cidade, estejamos inadvertidamente, por
meio de uma sutil ortopedia, forando-os a
adaptar-se aos modos de vida hegemnicos.
Nesse sentido, Peter Pl Pelbart (1993, p. 104)
questiona:
Ao borrarmos essa fronteira simblica e concreta entre a sociedade e seus loucos no estaremos, sob pretexto de acolher a diferena,
simplesmente abolindo-a? No estaremos,
como um carinhoso abrao de urso, conjurando o perigo que os loucos representam? No
estaremos, atravs de uma tecnologia soft,
baseada na brandura e na diluio, domesticando a fera que os habita e nos livrando da
estranheza que eles transmitem? Para diz-lo
de modo ainda mais incisivo, ser que a libertao do louco no corresponde, no fundo, a
uma estratgia de homogeneizao do social?

Territrios e sentidos: espao, cultura, subjetividade e cuidado na ateno psicossocial

Seria interessante que, ao atuar em sade


mental, nos mantivssemos acompanhados
por essas perguntas. A racionalidade moderna, encarnada no gesto de Pinel, de retirar os grilhes, tambm se ergueu como a
libertadora dos loucos. Hoje, estamos diante
de novos desafios: exercitarmo-nos no acolhimento de pessoas em sofrimento psquico
sem produzir anulao das diferenas e homogeneizao, e sem domesticar ou domar
a loucura, retirando dela sua potencialidade
de romper cdigos engessados e alienantes;
construirmos espaos que possam ser habitados pela radical diferena da desrazo, em
toda a sua plenitude provocativa, permevel
e porosa a um estranho dilogo com a nossa
racionalidade careta, mas sem a qual ainda
no sabemos direito como viver. Construir
esses espaos implica reinventarmo-nos na
relao com a experincia da desrazo; implica, enfim, pensar, sentir e viver de forma
diferente, intensamente diferente.

Concluso
Se o lugar das prticas psiquitricas sempre
se revestiu de especial importncia, com a
Reforma Psiquitrica esse lugar deixa de ser
predominantemente o hospital para tornarse o territrio de vida do sujeito, um objeto
dinmico, vivo, de inter-relaes.
Assim, organizar um servio substitutivo que opere segundo a lgica do territrio
olhar e ouvir a vida que pulsa nesse lugar.
Para tanto, preciso trabalhar com um conceito relacional de territrio, que leve em
conta modos de construo do espao, de
produo de sentidos para o lugar que se habita, ao qual se pertence por meio das prticas cotidianas (YASUI, 2010). Nesta perspectiva,
a contribuio de Milton Santos indispensvel. Para ele,
o territrio o cho e mais a populao [...],
o fato e o sentimento de pertencer quilo que
nos pertence. O territrio a base do trabalho,

603

da residncia, das trocas materiais e espirituais e da vida, sobre os quais ele influi. Quando
se fala em territrio deve-se, pois, de logo, entender que se est falando em territrio usado, utilizado por uma dada populao. (SANTOS,
2001, p. 96).

Organizar um servio que opere segundo a lgica do territrio encontrar e ativar


os recursos locais existentes, estabelecendo
alianas com grupos e movimentos de arte
ou com cooperativas de trabalho, para potencializar as aes de afirmao das singularidades e de participao social. Para tanto, preciso criar uma intensa porosidade
entre o servio e os recursos do seu entorno.
Significa, tambm, especialmente nos locais
precrios e homogeneizados, criar outros recursos, inventar e produzir espaos, ocupar
o territrio da cidade com a loucura do manicmio, lugar zero das trocas sociais (ROTELLI
ET AL., 2001), ao espao pblico como locus teraputico, de interveno, de montagens
e instalaes em permanente processo de
produo.
Aqui, novamente podemos contar com a
contribuio de Milton Santos, que via no
cotidiano das pessoas uma flexibilidade,
uma adaptabilidade e um pragmatismo existencial que constituem a fonte de sua veracidade e riqueza, e que os movimentos organizados deveriam imitar (SANTOS, 2001). Em
outras palavras, ir ao encontro do territrio
estar atento para os modos de organizao,
de articulao, de resistncia e de sobrevivncia que as pessoas que ocupam esses espaos vo inventando no seu cotidiano.
Organizar uma associao de amigos, familiares e usurios; organizar eventos de
celebrao do dia (ou semana) da luta antimanicomial, com participao e cooperao
de outras instituies do territrio; realizar
intervenes culturais, como exposies de
trabalhos, apresentaes de teatro, dana e
msica; produzir e colocar em circulao,
na cidade, jornal ou informativo sobre a sade mental; utilizar espaos nas feiras-livres

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LIMA, E. M. F. A.; YASUI, S.

para mostra e venda da produo artesanal;


simplesmente caminhar com os usurios
pelos espaos da cidade so exemplos de
como podemos ter o territrio como cenrio
dos encontros, como matria-prima de processos de subjetivao e de autonomizao.
So encontros e aes provocativas e locais
para produzir atos de cuidado para alm do
servio, a fim de construir outra lgica assistencial em sade mental, que se contraponha
racionalidade hegemnica e lgica do capitalismo globalizado.
Nesse esforo de reinventar o territrio,
Deleuze e Guattari guiam-nos em uma leitura do social a partir do desejo, oferecendonos ferramentas para fazer a passagem do
desejo ao poltico, para pensar os territrios
como agenciamentos de componentes heterogneos, de ordem biolgica, social, imaginria, semitica, afetiva, poltica, cultural
etc.
Pensar esses agenciamentos , segundo
Haesbaert e Bruce (2002), pensar uma geografia, mas uma geografia das multiplicidades e das simultaneidades, que comporta os
modos de subjetivao, os processos de singularizao, a construo de lugares para viver e os processos de ruptura e de criao de
novos territrios existenciais.
O conceito de territrio , portanto, complexo e deve ser abordado tambm na perspectiva de libertar o conhecimento local,
advindo das necessidades e das realidades
locais. O conhecimento local expresso nas

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prticas cotidianas e heterogneas o conhecimento que contribui na produo de


sentidos para uma nova semntica do territrio e seu viver.
Pensar o territrio como espao, como
processo, como relao e como composio
rompe com a noo de esquadrinhamento da
sociedade, que delimita reas de abrangncia e considera apenas o frio mapa de uma cidade. Muitas vezes, ao definir territrios de
abrangncia por meio de polticas pblicas,
o Estado opera sobrecodificando os agenciamentos territoriais prvios, fazendo com
que a multiplicidade de sentidos que recobrem o territrio tenda a um sentido nico.
Como nos ensinam Deleuze e Guattari (2010),
quando uma organizao administrativa,
fundiria ou residencial opera a diviso dos
espaos geogrficos, o que acontece no
somente uma promoo de territorialidade,
mas o efeito de um movimento de desterritorializao de outras organizaes e outros
territrios.
Os autores que trouxemos aqui para o dilogo ajudam-nos a considerar todos os territrios envolvidos em um dado agenciamento
uma rede de servios, um encontro entre
um usurio e um servio e a mapear as foras que os atravessam. A partir desse mapa,
possvel inventar espaos de subjetivao
nos quais o cuidado se daria em uma produo de atos regidos pela alegria e pela beleza,
que promovem bons encontros, potencializando a vida. s

Territrios e sentidos: espao, cultura, subjetividade e cuidado na ateno psicossocial

605

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Recebido para publicao em fevereiro de 2014


Verso final em julho de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

REVISO | REVIEW

607

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica


da literatura de 2000 a 2010
Supplementary health in Brazil: critical review of the literature from
2000 to 2010
Jos Antonio de Freitas Sestelo1, Luis Eugnio Portela Fernandes de Souza2, Lgia Bahia3

RESUMO Este artigo se prope a realizar uma reviso crtica sobre sade suplementar no

Brasil, entre os anos 2000 e 2010, a partir da SciELO e do Banco de Teses da CAPES/CNPq.
Foram selecionados 301 textos para anlise, com base em matriz, com os seguintes elementos: ano de publicao, vinculao institucional do autor, localizao da instituio e campo
disciplinar referido. O contedo foi analisado com base nos resumos dos textos. Os resultados
indicam ter havido um aumento contnuo da produo sobre sade suplementar no perodo
pesquisado. O contedo dos resumos sugere a naturalizao da viso que toma a atual conformao do esquema de comrcio de planos de sade como algo dado e no como fenmeno
histrico.
PALAVRAS-CHAVE Sade suplementar; Sistemas de sade; Planos de pr-pagamento em sade.
ABSTRACT This article attempts to perform a critical review on supplementary health in Brazil,

Doutorando em Sade
Coletiva pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professor
substituto da Universidade
Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil.
sestelo.jose@gmail.com
1

Doutorado em Sade
Pblica pela Universit
de Montreal (UdeM)
Montreal, Canad.
Professor adjunto da
Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
luiseugeniodesouza@
ig.com.br
2

between the years of 2000 and 2010, from the SciELO and the CAPES/CNPqs Bank of Theses.
Were selected 301 texts for analysis, based on matrix, with the following elements: year of publication, the authors institutional linkage, the institutions location and the reffered disciplinary
field. The content was analyzed based on the summaries of the texts. The results suggest a continued increase of the production on supplementary health in the period researched. The content of
the summaries suggests the naturalization of vision wich takes the current conformation of the
trading scheme of health plans as something given and not as a historical phenomenon.
KEYWORDS Supplemental health; Health systems; Prepaid health plans.

Doutora em Sade
Pblica pela Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Professora adjunta da
Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
ligiabahia@terra.com.br
3

DOI: 10.5935/0103-1104.20140056

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

608

SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

Introduo
A expanso do capitalismo industrial no
perodo ps-Segunda Guerra Mundial teve
impacto importante na economia do Brasil,
com a instalao de grandes empresas transnacionais na regio sudeste do pas, em torno
de centros urbanos, como So Paulo.
O sistema de sade tambm passou por
grandes transformaes a partir da dcada
de 1950, com o desenvolvimento da indstria farmacutica e de equipamentos mdicos, gerando um novo perfil de demandas no
consumo de bens e produtos de sade. Da
mesma forma, a rede de prestadores de assistncia sade foi pressionada em direo
a uma maior expanso (BRAGA; PAULA, 1981).
Aps o golpe militar de 1964, o novo governo fez uma clara opo pela expanso
da rede de assistncia, por meio do estmulo a empresas mdicas conveniadas ao sistema pblico. Ao mesmo tempo, as iniciativas inovadoras de prestao de assistncia
a trabalhadores da indstria, por meio do
pr-pagamento de planos de sade, que haviam florescido no final dos anos 1950, foram
indiretamente favorecidas por essa poltica.
Desenvolveu-se, assim, uma rede de prestadores privados, ligados, simultaneamente, ao
sistema pblico e ao esquema de comrcio
de planos de sade (CORDEIRO, 1984).
Entre as dcadas de 1980 e 1990, quando foi institudo o Sistema nico de Sade
(SUS), j havia uma estrutura importante
de empresas ligadas ao comrcio de planos
que atuavam sob um padro de regulao estatal restrito a polticas fiscais e subsdios
demanda pontuais. Contudo, denncias de
negao de atendimento a pacientes gestantes de risco, idosos e HIV positivos por essas
empresas repercutiram no noticirio, deram
grande visibilidade situao dos planos de
pr-pagamento naquele momento e, ao lado
de outros fatores, acabaram por desencadear
o processo que levou edio da Lei Federal
n 9.656/98, relativa aos planos de sade
(MENICUCCI, 2007).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

Tambm a produo acadmica sobre esse


tema ganha maior consistncia a partir da
dcada de 1980. Um importante referencial,
hoje clssico, repleto de evidncias empricas, pode ser relacionado com a caracterizao das polticas de sade no Brasil durante
o perodo da ditadura militar (DONNANGELO, 1976;
MELLO, 1977; POSSAS, 1981; BRAGA; PAULA, 1981; CORDEIRO,
1984; LUZ, 1979).

Esse referencial, direta ou indiretamente,


abordou a participao de empresas privadas
no sistema assistencial, dentro de uma viso
que articulava as dimenses econmicas e sociais gerais com a organizao da assistncia
sade, considerando, inclusive, a participao
das empresas mdicas de pr-pagamento. No
final da dcada de 1990, a questo da articulao entre o pblico e o privado na assistncia sade abordada por Bahia (1999), em um
trabalho que, hoje, tambm uma referncia
sobre o tema.
O novo Cdigo de Defesa do Consumidor
(CDC/Lei n 8078, de 11 de setembro de
1990), a Lei n 9.656/98 que trata da atuao
das empresas de planos de sade e a criao
da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), em 2000, entretanto, contriburam
para dar maior especificidade ao trato da temtica, possivelmente, com reflexos na produo acadmica relativa ao assunto.
Tais referncias legais e institucionais, ao
tangenciarem a questo do comrcio de planos e seguros de sade, sob um vis de relaes de consumo, prticas de mercado e
regulao econmica, possivelmente, contriburam para agregar abordagens igualmente
impregnadas de um carter especializado na
literatura acadmica, diferentemente daquele observado nas referncias clssicas citadas
acima, consolidando o uso do descritor sade
suplementar como marcador especfico para
o universo de empresas de planos e seguros
de sade no Brasil.
Na literatura cientfica internacional,
Atherly (2001) publicou um trabalho de reviso
sistemtica sobre esquema de pr-pagamento de contas hospitalares com um conjunto

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

de 118 artigos, do perodo de 1973 a 1999, nos


Estados Unidos, buscando descrever o crescimento dos planos de sade, seu modelo
regulatrio e sua relao com o programa
pblico Medicare. Entretanto, permanece
como referncia fundamental para reviso
da evoluo histrica da medicina naquele
pas a obra de Starr (1982), que descreve o surgimento e a consolidao da autoridade mdica e, em seguida, discute a transformao
da medicina em um processo industrial, bem
como a tenso, ainda presente, entre o papel
das corporaes e do Estado nesse campo.
No Brasil, foram publicados trabalhos que
descreveram a evoluo do campo privado
da sade, incluindo as empresas de planos
de sade (SOUZA, 2000), e revisaram a literatura sobre regulao (PIETROBON; PRADO, CAETANO,
2008). Um trabalho (ROSSI, 2009) revisou a produo acadmica relativa s aes de promoo de sade desenvolvidas pelo setor
de sade suplementar, com 18 textos publicados entre 1998 e 2008. Todavia, no existe
registro de reviso que busque caracterizar
o panorama das publicaes especializadas
sobre sade suplementar no Brasil na fase de
vigncia da regulao pblica especializada.
Assim como a dinmica de comercializao de planos de sade no Brasil guarda especificidades que no autorizam uma transposio direta das descries referentes aos
pases europeus e aos Estados Unidos (BAHIA;
SCHEFFER, 2008), tambm a produo acadmica
local solicita uma descrio que revele suas
especificidades e tendncias.
Nessa perspectiva, o presente estudo pretende contribuir para a compreenso das caractersticas gerais da produo acadmica
sobre sade suplementar no Brasil, de 2000
a 2010, analisando o material publicado de
forma sistematizada, identificando os autores, sua vinculao institucional, o ano de
publicao, o campo disciplinar ao qual se
vinculam e os temas predominantes, emergentes ou ausentes. Alm disso, o artigo busca responder seguinte questo: se, e em que
medida, a prtica discursiva dos autores (re)

609

produz uma viso que naturaliza a atual dinmica de compra e venda de servios de assistncia sade por meio de planos e seguros ou assume uma viso crtica sobre esse
fenmeno, em linha com os fundamentos
tericos do Movimento Sanitrio brasileiro.

Mtodo
Foi realizada uma reviso sistemtica sobre
sade suplementar no Brasil, a partir do marco normativo/temporal da Lei n 9.656/98
e da criao da Agncia Nacional de Sade
Suplementar. Foram revisados os estudos publicados sobre esse tema, entre 2000 e 2010,
a partir das seguintes bases de dados: banco de teses e dissertaes da Coordenao
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES)/Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq), Scientific Eletronic Library On Line
(SciELO) e Web of Science.
A escolha dessas bases permitiu o acesso
a resumos e textos integrais de teses de doutorado e dissertaes de mestrado acadmico, produzidas em instituies de ensino
e pesquisa do Brasil, alm de artigos publicados no Brasil e no exterior em peridicos
indexados, caracterizando um conjunto de
textos com formato acadmico bem definido
(artigos em peridicos, teses e dissertaes
de mestrado acadmico). Os artigos em peridicos foram considerados como um grupo
homogneo, sem distino entre textos ensasticos e trabalhos com base terica e emprica bem estruturada.
A busca no banco de teses da CAPES/
CNPq foi feita por palavras-chave, usando,
sucessivamente, os seguintes descritores:
sade suplementar, planos de sade, seguro sade e mercado de sade para o perodo de 2000 a 2010. A busca limitou-se s
dissertaes de mestrado acadmico e s teses de doutorado, excluindo-se os trabalhos
de concluso de mestrado profissionalizante
que, ao tratar de planos e seguros de sade,

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610

SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

tenderiam, possivelmente, a assumir um vis


mais pragmtico, relacionado com temas
gerenciais.
Na base SciELO, a pesquisa foi realizada
com os mesmos descritores utilizados para a
base CAPES/CNPq, na busca de artigos publicados em peridicos indexados no perodo de
2000 a 2010.
Para a Web of Science, foi utilizado o descritor private health insurance na busca de artigos publicados em lngua inglesa, sem intervalo de tempo definido. A busca priorizou os
artigos de reviso e, entre esses, aqueles com
maior nmero de citaes para explorao do
estado da arte, ou seja, para identificao de
conceitos e referncia fundamentais em circulao para introduzir uma discusso referente, especificamente, ao que se publica no
Brasil.
As buscas permitiram a identificao de
4.700 ttulos. Em um primeiro nvel de anlise,
foi feita a leitura dos ttulos desses trabalhos,
o que permitiu a excluso das repeties e a
seleo dos textos efetivamente relacionados
com o objeto sade suplementar no Brasil,
excluindo-se ttulos referentes a suplemento
alimentar, planos de sade de secretarias estaduais ou municipais e mercado de produtos
de sade (medicamentos e equipamentos).
Em um segundo nvel de anlise, cada um
dos 301 textos selecionados foi categorizado de acordo com uma matriz, composta dos
seguintes elementos: ano de publicao, vinculao institucional do autor principal, localizao geogrfica da instituio e campo
disciplinar referido.
A disposio do material em uma sequncia definida por ano de publicao permitiu o
estudo das frequncias de publicaes ao longo de uma srie histrica.
O registro da vinculao institucional e da
localizao geogrfica possibilitou a identificao das instituies e das regies do pas
mais envolvidas com o tema.
Os campos disciplinares foram identificados, no caso das teses e dissertaes (210 textos), com base no registro feito pelos autores

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em espao especfico no banco de teses da


CAPES/CNPq ou, quando no havia esse registro, com base na denominao do programa de ps-graduao ao qual estava vinculado o autor do trabalho. No caso dos artigos
(91 textos), foram consideradas as referncias explcitas a campos disciplinares constantes nos ttulos e palavras-chave ou, quando no havia essa referncia, foram inferidas
a partir da leitura do resumo. Essa estratgia
permitiu saber o leque de disciplinas acadmicas referidas interessadas na temtica.
Em um terceiro nvel de anlise, foram
identificados os objetivos, os mtodos e os
resultados com base nos resumos dos textos.
Nem sempre explcitos, a identificao exigiu, algumas vezes, um trabalho de interpretao. De todo modo, essas trs categorias foram utilizadas para caracterizar o contedo
dos textos e possibilitaram a identificao das
temticas mais prevalentes, das lacunas e dos
temas emergentes nesse universo de produo acadmica.
Os contedos, inferidos a partir dos objetivos, dos mtodos e dos resultados, foram coligidos para anlise com base na seguinte srie
temtica, construda a partir da leitura dos resumos dos textos:
(1) prticas administrativas essa temtica
rene os textos de diversos campos disciplinares que tratam da administrao do negcio das empresas de planos de sade sob variados aspectos, tendo em comum o propsito
de contribuir para as boas prticas administrativas ou com subsdios para decises dos
gestores das empresas;
(2) legislao agrupa os textos que tratam
da legislao especfica dos planos de sade,
no que se refere ao direito do consumidor ou
norma constitucional da sade como direito
de cidadania, ao lado da liberdade da iniciativa privada no provimento da assistncia;
(3) polticas de sade temtica que engloba textos que, embora centrados na questo
dos planos privados, tratam de aspectos gerais de polticas de sade. Desse grupo, foram
destacados trs subgrupos:

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

(3.1) regulao rene os textos que tratam da discusso sobre regulao pblica da
assistncia sade, em especial, da regulao dos planos de sade;
(3.2) informao rene textos que tratam da gerncia de informaes sobre a atuao dos prestadores de servios e sobre os
clientes dos planos;
(3.3) articulao pblico/privada rene os textos que abordam, especificamente,
a articulao entre o setor pblico e o setor
privado na assistncia sade.
(4) demanda rene textos que procuram
descrever as caractersticas da demanda por
planos de sade sob qualquer aspecto;
(5) oferta rene textos que buscam caracterizar a oferta de assistncia em sade
suplementar sob qualquer aspecto;
(6) relaes de trabalho rene textos
que tratam das relaes de trabalho, de modelos de organizao de trabalho dos prestadores e da relao de sindicatos com os planos de sade;
(7) odontologia dadas as particularidades da rea (rpida expanso e grande lucratividade), foi conveniente criar um grupo
temtico prprio para agrupar os textos que
tratam de planos de odontologia;
(8) assistncia aos idosos dado o envelhecimento da populao e seu impacto nos
custos da assistncia sade, cresceu, recentemente, o nmero de textos que tratam da
assistncia aos idosos, o que justificou a definio dessa temtica especfica;
(9) reviso rene textos de reviso da
literatura.
Por fim, em um quarto nvel de anlise, as
expresses utilizadas pelos autores como sinonmia para sade suplementar foram coligidas e dispostas em um quadro comparativo, o que permitiu observar se, de fato, h
uma variedade significativa de termos em
uso na definio do objeto sade suplementar (SCHEFFER; BAHIA, 2005) e, principalmente,
estabelecer uma discusso sobre a terminologia utilizada para designar, categorizar e
classificar as caractersticas do processo de

611

comercializao de planos e seguros de sade no Brasil e sua relao com as evidncias


empricas (SANTOS, 2009) sobre a questo.

Resultados
Foi selecionado um total de 301 textos, entre
artigos publicados em peridicos indexados,
dissertaes de mestrado acadmico e teses
de doutorado, relacionados ao tema sade
suplementar no Brasil no perodo de 2000 a
2010. As dissertaes de mestrado representam pouco mais da metade dos textos encontrados (54,4%); os artigos, um tero (30,2%);
e os demais (15,2%) so teses de doutorado.
O quantitativo total de publicaes, ao
longo do perodo, apresenta uma tendncia
crescente at o ano de 2003 (passando de
um total de sete textos, em 2000, para vinte e sete, em 2003), seguida por um perodo
de estabilizao (com variao entre 24 e 28
textos) at 2007. Em 2008, h um incremento acentuado no quantitativo total de publicaes, devido, principalmente, aos artigos
em peridicos (grfico 1). No ano de 2009,
h uma diminuio do quantitativo total de
publicaes, porm, para um nvel ainda superior ao observado em 2003 (34 textos).
Em 2010, um total de 40 textos, dos quais, 29
eram dissertaes.
O nmero de dissertaes publicadas aumenta de 2000 a 2003 e mantm uma relativa estabilidade at 2009, quando volta a
subir. O nmero de teses aumenta at o binio 2002/2003, diminui em 2004 e retoma o
patamar no perodo de 2005 a 2009, quando
atinge o pico de publicaes. So encontrados poucos artigos publicados at 2005. A
partir de 2006, ocorre um aumento na publicao de artigos, com um pico acentuado
em 2008, seguido de uma reduo em 2009
e 2010.
Os textos publicados relacionamse com uma grande variedade de campos disciplinares ou campos de produo de conhecimento referidos, havendo,

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SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

Grfico 1. Quantitativo de publicaes sobre sade suplementar no Brasil, de 2000 a 2010, em nmeros absolutos
60

50

40
ARTIGO
DISSERTAO

30

TESE
TOTAL

20

10

0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fonte: Elaborao prpria

entretanto, alguns elementos mais prevalentes: Direito (15,3%); Sade Coletiva


(14,3%); Administrao (8,6%); Polticas
de Sade (7%); Economia da Sade (7%);
Economia (6,6%); Sade Pblica (6,3%);
e Administrao em Sade (5,6%). Outras
denominaes encontradas so: Cincias
Sociais em Sade (3,6%); Cincias Contbeis
(3,3%); Engenharia de Produo (2,6%);
Economia Poltica (2,3%); e Administrao
Pblica (2,3%). Alm disso, em menor nmero, so encontrados tambm os seguintes campos disciplinares: Enfermagem;
Epidemiologia; Demografia; Odontologia;
Servio Social; Cincia da Computao;
Odontologia Preventiva; Medicina Preventiva;
Comunicao; Economia Domstica; Cincia
da Informao; Gerontologia; Ergonomia;
Engenharia Biomdica; Psicologia Social;
Polticas pblicas; Economia Agrria;
Estatstica; e Clnica Mdica. O campo interdisciplinar referido em duas
publicaes.
Considerando o campo disciplinar informado pelos autores, a segmentao alcana
recortes bem especficos. A Administrao,
por exemplo, referida como Administrao
em Sade, Administrao Pblica, alm
de envolver textos de Cincias Contbeis
(Administrao Contbil e Atuarial) e

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Economia (Administrao Financeira e


anlises de mercado). A Economia referida como Economia da Sade, Economia
Poltica e Economia Domstica. Ocorrem
referncias a textos de Engenharia de
Produo, Engenharia Biomdica, Cincia
da Computao e Ergonomia. Destaca-se,
ainda, um grande nmero de textos da rea
de Direito, do campo da Sade Coletiva, de
Polticas de Sade e de Sade Pblica.
Quando se agrupam os campos disciplinares referidos em conjuntos mais abrangentes, obtm-se o seguinte resultado (grfico
2): Sade Coletiva (32,8%); Administrao
(19,8%); Economia (16,2%); Direito (15,3%);
Cincias Mdicas (5,6%); Engenharia (3,2%);
Demografia (1,6%); e Outros (5,5%).
A vinculao institucional do autor principal envolve uma variedade de unidades de
ensino e pesquisa pblicas e privadas, alm
de agncias governamentais, associaes de
gestores pblicos e operadoras de planos de
sade.
As instituies vinculadas ao maior nmero de publicaes so as unidades pblicas
de ensino e pesquisa, ocorrendo, ainda, uma
grande variedade de instituies com um
pequeno nmero de publicaes cada (grfico 3): ENSP-FIOCRUZ-RJ (14%); USP-SP
(9,6%); UFRJ (8,6%); UFMG (7,6%); PUC-SP

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

613

Grfico 2. Campos disciplinares referidos agregados por grandes reas

3,2

1,6

5,5

5,6

32,8

SADE COLETIVA - 32,8


ADMINISTRAO - 19,8
ECONOMIA - 16,2

15,3

DIREITO - 15,3
CINCIAS MDICAS - 5,6
ENGENHARIA - 3,2
DEMOGRAFIA - 1,6
OUTROS - 5,5

19,8

16,2

Fonte: Elaborao prpria

(6,6%); UERJ (5,6%); FGV-SP (3,3%); UFF-RJ


(3%); UNICAMP-SP (2,6%); UNISINOS-RS
(2,3%); UFPR (2,3%); UFSC (2%); UnB (1,6%);
UFRS (1,6%); e Outras (29,3%).
Quando agrupados por critrio de distribuio geogrfica das instituies, os estados
do Rio de Janeiro, So Paulo e Minas Gerais
destacam-se em volume de publicaes.
Os grupos temticos construdos, relacionados com o contedo (objetivos, mtodos e
resultados) dos resumos coletados, so dispostos aqui em nmeros relativos: prticas
administrativas (25,3%); legislao (14,2%);
regulao (11,3%); polticas de sade (9,6%);

relao pblico/privado (8,9%); demanda


(8,9%); oferta (7,3%); odontologia (4,6%); relaes de trabalho (4,3%); informao (2,3%);
assistncia a idosos (2%); e reviso (1%).
Foram encontradas 29 diferentes expresses utilizadas como sinonmia para sade
suplementar, dispostas no quadro 1.

Discusso
O crescimento da quantidade de publicaes ao longo do perodo ocorre de forma
contnua, havendo um pico no ano de 2008

Grfico 3. Vinculao institucional do autor principal em nmeros relativos


FIOCRUZ - 14
USP - 9,6

14

UFRJ - 8,6

29,3

UFMG - 7,6
9,6

PU-SP - 6,6
UERJ - 5,6
FGV-SP - 3,3

8,6
1,6
1,6

UFF - 3
UNICAMP - 2,6
UNISINOS - 2,3

7,6

2.3

UFPR - 2,3
UFSC - 2

2.3

UnB - 1,6
2.6

3.3

5.6

6.6

UFRS - 1,6
OUTROS - 29,3

Fonte: Elaborao prpria

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SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

Quadro 1. Prtica discursiva/sinonmia utilizada para sade suplementar no Brasil


Campo privado da sade
Empresas mdicas
Assistncia mdica suplementar
Assistncia mdica supletiva
Segmento seguro sade
Mercado
Setor privado de sade
Mercado de sade suplementar
Planos e seguros privados de assistncia sade
Setor de sade suplementar
Segmento privado
Estratgias alternativas ao seguro social
Setor suplementar de sade
Planos privados de assistncia mdica
Mercado de sade privado
Mercado de sade suplementar
Mercado de planos de sade
Atividade securitria
Setor privado de servios mdicos
Sistema privado de sade
Indstria de planos privados de assistncia sade
Empresas de planos de sade
Organizaes gestoras do cuidado
Campo da produo da sade
Segmento privado de planos de assistncia sade
Iniciativa privada em sade
mbito da sade suplementar
Mercado de assistncia sade
Perspectivas privadas no cuidado da sade
Fonte: Elaborao prpria

(grfico 1). Nesse ano, ocorre a publicao


da edio temtica de um importante peridico sobre a sade suplementar e o modelo
assistencial brasileiro, o que explica o aumento dos textos no formato de artigo. Em
2009 e 2010, o quantitativo de artigos retorna a um patamar superior ao observado no
ano de 2006.
As dissertaes de mestrado acadmico
constituem o formato mais encontrado ao
longo da srie, com exceo de 2008, quando prevalecem os artigos. O crescimento
do nmero de dissertaes se d de forma
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acentuada nos primeiros trs anos (2000 a


2003), possivelmente estimulado pelo interesse sobre a nova legislao relativa aos planos de sade e sobre a agncia de regulao
recm-criada. Por sua vez, as teses de doutorado aparecem sempre em menor nmero,
menos no binio 2002-2003, quando ultrapassam os artigos. Se admitirmos que, por
um lado, as dissertaes podem dar origem
a teses e artigos, esse fenmeno sinaliza uma
sustentabilidade no crescimento da produo ao longo do tempo e indica uma permanncia do interesse acadmico sobre sade

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

suplementar. Por outro lado, o pequeno nmero relativo de artigos publicados pode
indicar que o tema no tem sido prioritrio
para as editorias de peridicos cientficos,
nem de cincias econmicas nem de sade.
evidente, tambm, a relao entre o aumento do nmero de publicaes e o marco
normativo da criao da Agncia Nacional
de Sade Suplementar. A temtica dos planos de sade, portanto, parece ter sido incorporada agenda de discusso acadmica sobre sade, economia e sociedade, a partir de
2000, de forma definitiva.
A grande variedade de campos disciplinares das publicaes sobre sade suplementar demonstra as mltiplas reas de interesse acadmico na abordagem do objeto.
Existem desde abordagens especializadas,
como, por exemplo, a engenharia de produo, que aproxima a sade suplementar da
esfera da produo industrial e de uma lgica de lucratividade empresarial baseada em
ampliao da escala de produo de servios,
at abordagens mais abrangentes, como os
trabalhos do campo da sade coletiva, passando por campos disciplinares tradicionais,
relacionados com uma viso empresarial da
atividade de prestao de servios de sade
(administrao e economia).
Entretanto, a baixa prevalncia de estudos de carter interdisciplinar pode explicar,
como sugere Bahia (2008), a persistncia de
lacunas no conhecimento, no preenchidas
por descries parciais das diversas dimenses desse objeto.
Ao atribuir categorias disciplinares mais
abrangentes ao elenco informado pelos autores, o destaque vai para o campo da Sade
Coletiva (que no significa, necessariamente, um vis interdisciplinar), seguido dos
tradicionais campos da Administrao, da
Economia e do Direito (grfico 2).
De outra forma, analisando o contedo do
material publicado, com base em seus objetivos, mtodos e resultados, e formando grupos temticos com esse conjunto de dados,
fica claro que a maioria (25,3%) dos textos

615

trata de aspectos relacionados com a administrao da Sade Suplementar, na perspectiva das empresas gestoras e prestadoras de
servios.
O quadro 2 relaciona uma sequncia de
artigos selecionados como exemplos dessa
vertente.
Destaca-se tambm, em 14,2% dos textos,
o tema da legislao sobre sade suplementar, seja no aspecto relacionado com o Cdigo
de Defesa do Consumidor e suas implicaes
nas relaes contratuais entre compradores
e vendedores de planos de sade (RODRIGUES,
2004), seja na discusso do princpio constitucional atribudo livre iniciativa e aos seus
reflexos na dinmica de comercializao de
pacotes de servios (SILVA, 2004).
A temtica da regulao em sade suplementar aparece em 11,3% dos textos, desde
o perodo imediatamente posterior criao
da agncia reguladora, em 2000, (RIBEIRO; COSTA;
SILVA, 2000) at 2009, com referncia ao processo de captura do agente regulador pelos interesses do segmento regulado (FARIAS, 2009). Em
alguns textos, a palavra regulamentao aparece como sinnimo de regulao, quando,
de fato, a Lei 9.656/98, que trata dos planos e
seguros de sade, ainda carece de regulamentao que desenvolva e explicite os princpios
gerais tratados na lei.
Em ambos os casos, legislao e regulao,
a recorrncia da temtica ao longo de todo o
perodo pesquisado assinala a persistncia de
uma litigncia nas relaes contratuais, que
solicita a participao constante do Poder
Judicirio ( judicializao da sade). Sinaliza,
tambm, a ausncia de uma regulamentao
especfica, de iniciativa do Poder Executivo,
que possa esvanecer a nebulosidade da Lei n
9.656/98 e das resolues emanadas do rgo
regulador.
O tema da articulao entre o pblico e o
privado na assistncia sade (8,9%) e a discusso mais geral sobre polticas de Estado
em sade (9,6%) tambm aparecem com algum destaque quando considerados em conjunto. Nesse aspecto, o interesse dos autores

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

616

SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

Quadro 2. Seleo de textos sobre prticas administrativas


Autor/ano

Objetivos

Mtodos

Resultados

NASCIMENTO,
2000

Verificar de que modo os


esquemas interpretativos
dos dirigentes atuaram
como mediadores do posicionamento estratgico de
trs organizaes de assistncia privada sade.

O mtodo que caracteriza


esta pesquisa o estudo
comparativo de casos, com
uso de mltiplas fontes de
evidncia.

Utilizao e importncia da presso


coercitiva como estratgia de mudana na rea de sade; unidade
entre ambiente tcnico e institucional; atuao do grupo de dirigentes
como agentes externos dentro da
sua prpria organizao.

COSTA, 2001

Desenvolvimento de uma
Metodologia de Custeio
ABC para uma Empresa de
Mdio Porte do Setor de
Sade.

Realiza-se, primeiro, uma


reviso bibliogrfica sobre o
assunto. Depois, a empresa pesquisada descrita,
para, logo em seguida,
desenvolver-se uma proposta de modelo ABC para ser
implantada.

Ao final, discutem-se os pontoschave observados no decorrer do


trabalho e apresentam-se sugestes para novas pesquisas.

ROQUETE,
2002

Analisar impactos da regulamentao estatal na


gesto de uma cooperativa
mdica.

Utilizou-se uma abordagem


sistmica de anlise organizacional, que contemplou
seis perspectivas, quais
sejam: estratgica, estrutural, tecnolgica, humana,
cultural e poltica.

Os resultados demostraram que os


entrevistados tm conscincia das
foras ambientais desse novo contexto, s quais a cooperativa est
exposta. Relataram que a organizao respondeu s mudanas do
ambiente de forma relativamente
rpida, especialmente porque uma
nova administrao, com viso de
gesto profissional, havia assumido
a direo da cooperativa.

SALLAI, 2003

Visa a descrever e a analisar a poltica de regulao


de preos adotada no setor
de sade suplementar
brasileiro desde o incio da
regulao do setor, ocorrido
em 1999.

Foi realizada uma aplicao


de anlise envoltria dos
dados para exemplificar
uma estratgia do uso de
benchmarks na regulao
do setor.

Resultados no especificados.

LAZARINI,
2004

Analisar a influncia das


vantagens competitivas
na fidelizao dos clientes
das empresas de planos de
sade.

Foi feita uma pesquisa descritiva utilizando o mtodo


quantitativo, com base em
uma amostra probabilstica
na cidade de So Paulo.

A agilidade, o atendimento e o
preo foram os fatores que maior
influncia tiveram na fidelizao
dos clientes.

KANAMURA,
2005

Estudar as caractersticas
das pessoas que produzem gastos elevados com
sade.

Tomou-se a populao de
um plano de sade, identificou-se 1% dos casos que
mais gastaram com assistncia mdico-hospitalar e
analisou-se a distribuio
por idade, sexo, natureza
dos gastos, diagnsticos e o
impacto no custo do plano.

Os resultados revelaram que a idade importante fator associado ao


gasto elevado, que materiais e medicamentos constituram a maior
frao do gasto, e os diagnsticos
associados mais frequentes foram
doenas do aparelho circulatrio
e neoplasias malignas. A frao
selecionada de 1% foi responsvel
por 36,2% da despesa e gastou,
em mdia, 56,3 vezes mais que os
demais.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

CORDEIRO
FILHO, 2006

Prope uma alternativa


para o desenvolvimento da
prestao de servios de
sade no pas. Trata-se do
sistema de capitation, acoplado ao compartilhamento
entre os setores pblico
e privado. Esse sistema j
funciona na rea odontolgica. Considera, ainda,
as caractersticas das enfermidades que envolvem
a alta complexidade, as
quais podem representar
grandes entraves para o
desenvolvimento da sade
suplementar.

Foram efetuadas inmeras


visitas e reunies a operadoras, com perguntas bsicas sobre o que se passa
no mercado atual e suas
possibilidades de mudana,
e solicitando reflexes
respeito.

Com base nessas respostas, e considerando alternativas de comercializao desse plano diferenciado
o capitation , foi possvel refletir
sobre possibilidades de mudana na abrangncia do mercado,
concluindo-se que essa alternativa
vivel e pode trazer grandes benefcios ao mercado de sade suplementar, ao seu desenvolvimento
e, consequentemente, sade dos
brasileiros.

GERSCHMAN
et al., 2007

Identificar e analisar os
argumentos e raciocnios
que justificam a satisfao
dos usurios de planos de
sade de hospitais filantrpicos.

Pesquisa qualitativa baseada


em grupo focal.

A partir dos tipos de planos, foi


possvel avaliar a satisfao dos beneficirios com os diversos aspectos do servio de sade e identificar
que aspectos mais contribuem para
a satisfao dos usurios.

REIS, 2008

Identificar as possibilidades
e os limites vivenciados pelos profissionais de sade
de nvel superior na implementao da ESF nessa
empresa de autogesto.

Foram realizadas entrevistas


com quatorze profissionais
da sade, de nvel superior,
que atuam na ESF em uma
empresa de autogesto do
Sistema de Sade Suplementar.

O modelo idealizado de ateno


integral sade, que encontra suas
bases nas aes de promoo da
sade, porm, vinculadas sempre
preveno de doenas, ao trabalho
multidisciplinar, lgica da diminuio dos custos do sistema, ao atendimento e abordagem familiar.

MARTINS et al.,
2009

Descrever e analisar a
produo do cuidado no
Programa de Ateno
Domiciliar de uma Cooperativa Mdica.

Estudo qualitativo que utilizou como instrumentos de


coleta de dados a pesquisa
bibliogrfica, pesquisa documental, principalmente
nos sites da operadora e da
Agncia Nacional de Sade
Suplementar.

A anlise dos dados revela a satisfao dos beneficirios com os


resultados obtidos por meio do
Programa de Ateno Domiciliar, a
diminuio de custos para a cooperativa mdica e a transferncia de
gastos para a famlia. O modo de
produo do cuidado sugere haver
um processo de reestruturao
produtiva em curso, considerando
as importantes alteraes nos
processos de trabalho.

SOUZA, M. A.;
SALVALAIO, D.,
2010

Analisar os custos da rede


prpria de uma operadora
brasileira de planos de
sade comparativamente
com o preo cobrado pela
rede credenciada, visando a
identificar se a opo estratgica da operadora de ter
rede prpria representou
vantagem econmica.

Pesquisa nos relatrios gerenciais da empresa. O custo da rede prpria foi calculado com base nas consultas
mdicas e odontolgicas e
nos exames diagnsticos e
laboratoriais realizados em
uma unidade representativa
da operadora.

A opo da operadora pela verticalizao do servio apresenta vantagens econmicas para a empresa
em relao terceirizao.

617

Fonte: Elaborao prpria

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618

SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

transita pela descrio do processo de construo de polticas em abordagens histricas,


com a identificao dos principais atores envolvidos, relaes de poder implcitas, e pela
investigao dos elementos que transitam na
fronteira entre as esferas pblica e privada.
comum, na literatura, o uso do conceito de mescla (mix) pblico-privada para
tratar da interface que une/separa os dois
polos dessa dicotomia. As agncias internacionais, como a Organizao Pan-Americana
de Sade, a Organizao Mundial de Sade e
o Banco Mundial, utilizam e difundem essa
ideia desde a dcada de 1980. A Organizao
para Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (OCDE) tambm adota o conceito
de mescla em uma taxonomia dos sistemas de
seguro privado proposta para os seus membros (RANNAN-ELIYA; LORENZONI, 2010).
Entretanto, h uma crtica transposio
direta desse conceito para os sistemas de sade dos pases da Amrica Latina, formulada
na poca do auge da expanso do processo de
privatizao resultante do modelo neoliberal
(1980/1990), que ainda deve ser considerada
(EIBENSCHUTZ, 1996). A crtica ressalta que falar de
mescla (mix) implica uma inteno velada
de estabelecer certa igualdade e neutralidade
entre as dimenses pblica e privada do sistema de servios de sade, misturadas sem considerao aos aspectos qualitativos inerentes
a cada uma das polaridades. O tema adotado pelo II Seminrio Latino Americano de
Poltica Sanitria, promovido pela Associao
Latino-Americana de Medicina Social, em
1993, foi: Articulao pblico/privada dos
sistemas de sade na Amrica Latina, pretendendo criar espao para determinar a
complexidade e as especificidades da relao
entre os servios de assistncia sade em
pases perifricos.
A descrio do carter mais duplicado
que suplementar da rede de servios de sade, ligada s empresas de planos e seguros no
Brasil (SANTOS, 2009), revela que os clientes dessas empresas usam, tambm, os servios do
SUS naquilo que os convm, o que explicita

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a fragilidade do modelo de regulao pblica


da assistncia suplementar. Alm disso, existe uma dinmica concorrencial que ope as
expectativas de expanso do negcio da venda de planos e seguros lgica sistmica que
reserva, em tese, um espao apenas suplementar a essas empresas. A anlise macroeconmica, feita por Andreazzi (2002), sobre as
relaes entre o pblico e o privado na assistncia sade, nos anos 1990, apontava para
um crescimento das empresas ligadas ao capital financeiro e para uma perspectiva de choque mediato entre os interesses das empresas
de planos e seguros de sade e os de amplos
setores organizados da sociedade.
Embora os prognsticos, ento formulados (ANDREAZZI, 2002), de que as seguradoras e
autogestes teriam maior possibilidade de se
manter no mercado do que as cooperativas e
medicinas de grupo no tenham se confirmado, inegvel que a lgica financeira tornouse dominante na estratgia corporativa de todas as empresas do setor, no importando a
denominao que recebam.
Quanto ao conflito de interesses (concorrncia) entre os planos de expanso das empresas e a lgica sistmica da sade como
direito de cidadania, trata-se de tema atual.
Cabe investigar, considerando a complexidade e as peculiaridades do sistema de servios
de sade nacional, se, por exemplo, a capacidade instalada das empresas de prestao de
servios de sade capaz de acolher os clientes da classe de consumidores emergentes ou
se ser estabelecido um modelo de relao
onde os gastos catastrficos ficaro por conta
do sistema pblico, e as empresas ampliaro
sua base de receita, garantindo atendimento
apenas para as demandas de menor valor de
custeio (CORDEIRO FILHO, 2006).
Merece registro a ocorrncia de trabalhos
que descrevem as caractersticas da demanda
por planos de sade (8,9%) e da oferta de servios de assistncia (7,3%). Alm disso, como
temas emergentes, podem ser destacados os
relacionados com as mudanas no modelo
de organizao do trabalho dos prestadores

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

de servio e os que analisam o papel do movimento sindical na demanda por planos de


sade para os trabalhadores (4,3%).
Outros temas de interesse relacionam-se
com os planos exclusivamente odontolgicos
(4,6%), com o registro e a anlise de informao em sade suplementar (2,3%) e com a
assistncia a idosos (2%). A literatura salienta a extrema lucratividade relacionada com
a comercializao de planos odontolgicos e
seu extraordinrio crescimento diante da garantia de retorno do capital investido (VIEIRA;
COSTA, 2008). Revela, tambm, que a gesto de
informao em sade um desafio para a organizao da assistncia, seja na perspectiva
do gestor pblico que busque compreender
as caractersticas da demanda e da oferta de
servios em seu territrio (incluindo, a, os recursos imobilizados pelos prestadores de assistncia aos clientes de planos de sade), seja
na perspectiva do administrador de empresas
que vendem planos, ou de prestadoras conveniadas, para conhecer o perfil de demanda de
sua clientela.
A mudana na estrutura etria, com o envelhecimento da populao, entra como tema
e elemento de presso sobre os custos operacionais das empresas e do conjunto do sistema de sade.
Finalmente, no que concerne s lacunas,
observa-se a ausncia de uma caracterizao do conjunto da produo acadmica por
meio de trabalhos de reviso e de uma maior
compreenso das relaes entre as dimenses
econmicas e sociais com a sade, em abordagens interdisciplinares. Tendo como referncia o projeto de construo de um sistema
nico de sade baseado no interesse pblico,
pode-se apontar, tambm, a baixa ocorrncia
de trabalhos sobre temas importantes, como a
articulao entre, de um lado, a sade suplementar e, de outro, o mercado de trabalho profissional, a financeirizao da economia, alm
de padres de organizao de redes familiares
de apoio para o financiamento da assistncia.
Faltam, ainda, estudos sobre a relao entre polticas de estmulo transformao de

619

empresas hospitalares em unidades de ensino


e a sade suplementar.
Dentro da grande variedade de instituies de ensino e pesquisa a que esto vinculados os autores principais das publicaes,
ocorre uma concentrao de ttulos em instituies pblicas sediadas na regio onde
est a maior clientela de empresas que comercializam planos e seguros de sade, especialmente nos estados de Rio de Janeiro,
So Paulo e Minas Gerais. A disperso, entretanto, se d por quase todo o pas por meio de
instituies particulares de ensino, com um
pequeno nmero de publicaes cada, sem o
estabelecimento de linhas de pesquisa mais
elaboradas, que atendam s especificidades
regionais. A grande expanso das empresas
de ensino universitrio com cursos nas reas
de direito e administrao poderia explicar
esse fenmeno.
As instituies pblicas de ensino e pesquisa, inclusive as de sade coletiva, tm demonstrado grande interesse nos dois temas
mais prevalentes da srie temtica elaborada: prticas administrativas e legislao. Mais
da metade das publicaes (55%) que tratam
desses temas teve origem nessas instituies,
evidenciando um envolvimento da produo
acadmica financiada por recursos pblicos
com a viso pragmtica do mundo corporativo na sade suplementar.
H autores que guardam vinculao institucional com empresas de planos de sade,
com Secretarias Estaduais de Sade, unidades de assistncia e com outras instituies
de fomento ao desenvolvimento econmico,
como o Banco Nacional de Desenvolvimento
Econmico e Social (BNDES).
A anlise do quadro comparativo (quadro
1), onde est disposta a sinonmia utilizada
pelos autores para tratar da venda de planos
e seguros de sade, guarda algumas caractersticas que merecem ser discutidas. A primeira delas a grande variedade de denominaes utilizadas para se referir ao mesmo
objeto. A segunda a falta de relao entre o
significado atribudo e a evidncia emprica

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

620

SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L.

existente para referenciar a descrio desse


tipo de atividade (SANTOS, 2009).
A denominao assistncia suplementar sade foi, segundo Andreazzi (2002),
cunhada por elementos ligados ao empresariado para designar a parcela do setor privado que opera de modo exgeno s relaes
contratuais com o Sistema nico de Sade.
poca da criao da agncia reguladora,
o momento era de abertura de mercados,
privatizao de empresas pblicas e estabelecimento de marcos regulatrios que
garantissem a segurana e a previsibilidade do esquema de investimentos em curso.
Simultaneamente, um sistema pblico de
acesso universal se implantava como conquista de cidadania.
A suplementaridade na assistncia
sade, como princpio, no contraditria
lgica do Sistema nico de Sade. Ela refora o sentido de unidade, ao agregar aspectos
no essenciais, mantendo a subordinao ao
interesse pblico como parmetro de ordenamento dos recursos disponveis. A retrica da suplementaridade, entretanto, apropria-se da legitimidade inerente ao Sistema
de Seguridade Social, como conquista de
cidadania, para validar uma dinmica de
comercializao de planos de sade que, na
prtica, concorre e busca subordinar o interesse pblico sua lgica de expanso como
atividade empresarial lucrativa.
A palavra mercado, frequentemente associada ideia de liberdade de escolha e estmulo criatividade, inerente livre concorrncia, dificilmente poderia ser aplicada
ao ambiente de comercializao de servios
de sade quando se considera a relevncia
pblica e a assimetria de informao entre
os agentes envolvidos (BAHIA; SCHEFFER, 2008).
As denominaes setor e segmento referem-se dimenso econmica estrita, relacionada com o negcio das empresas que vendem
planos de sade, portanto, ligam-se apenas a
um aspecto do objeto. Enquanto sistema privado e subsistema referem-se a uma lgica
organizativa (sistmica) de inter-relao da

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

parte com o todo, que, na prtica, no vigora


na dinmica do relacionamento entre os diversos componentes da rede de assistncia
sade no Brasil.
Enfim, as contradies presentes na prtica discursiva associada Sade Suplementar
resultam em uma permanente nebulosidade, que dificulta a compreenso da articulao entre os elementos pblicos e privados
presentes nesse campo. Por outro lado, para
a estratgia de construo de um sistema de
sade pautado no interesse pblico, poucas
palavras so necessrias para sua denominao: sistema, nico e sade.

Consideraes finais
A anlise do material selecionado permite
uma caracterizao do conjunto das publicaes sobre sade suplementar do perodo
marcado pela consolidao e expanso do esquema de compra e venda de planos e seguros
de sade desde a criao da Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS).
Se a edio da Lei n 9.656/98 e a criao da
agncia reguladora estabelecem parmetros
mnimos para o funcionamento das empresas de sade suplementar, legitimando a consolidao dessa prtica comercial, tambm a
produo acadmica relativa ao tema passa a
dispor de um descritor mais especfico, que
aglutina um rol de publicaes ligado direta
ou indiretamente ao assunto. Da mesma forma, se o vis de regulao praticado assume
uma viso de zeladoria de mercado, monitorando o regime de capitalizao das empresas e estabelecendo regras de entrada e sada,
contribuindo, assim, para a manuteno de
sua sade financeira (das empresas) e favorecendo a expanso do mercado, de forma
anloga, a produo acadmica expande-se e
assume um aspecto fortemente identificado
com o trato de questes administrativas especficas, relativas expanso comercial de
servios assistenciais no formato planos de
sade.

Sade suplementar no Brasil: reviso crtica da literatura de 2000 a 2010

Exemplo disso identificado na produo


especfica sobre o tema emergente relativo
aos planos de odontologia. A extrema lucratividade das empresas que vendem os planos
est relacionada com a baixa sinistralidade
envolvida no processo. Se a cada 100 reais
pagos pelo usurio, apenas 46 esto empenhados no custeio da assistncia (ANS, 2000),
isso significa um bom negcio para a empresa e um mau negcio para o pagador, e, possivelmente, para o prestador tambm. Se, para
efeito de regulao, aplica-se uma viso de
zeladoria de mercado, trata-se apenas de um
caso de bom prognstico. Porm, se a regulao assume um vis mais amplo, relacionado
com o planejamento estratgico do sistema
de sade, trata-se de questes de universalidade e equidade.
Na dcada de 1980, Cordeiro (1984) j apontava o papel importante representado pelas
empresas de pr-pagamento na apropriao
privada dos meios de trabalho mdico e na
transformao da prtica autnoma em trabalho assalariado. A produo mais recente
aponta para novas mudanas no modelo de
organizao do trabalho de profissionais de
sade prestadores de servio, promovidas
por iniciativa dessas mesmas empresas.
No h novidade no vetor que fragiliza um
polo das relaes de trabalho como estratgia de acumulao de capital. Aqui, a histria se repete.

621

Do mesmo modo, as abordagens que


preconizam a utilizao de prticas preventivas, no mbito da sade suplementar como estratgias declaradas de reduo de custo operacional ou como possvel
avano na regulao da assistncia na perspectiva da integralidade , mimetizam o
dilema preventivista apontado por Arouca
(2003) e reatualizam a necessidade de radicalizao da investigao dos determinantes de iniquidade no sistema, proposta pela Reforma Sanitria Brasileira. No
possvel, realmente, falar de integralidade
a partir de uma lgica de funcionamento
que segmenta a clientela dos servios com
base na capacidade de pagamento. A pesquisa acadmica sobre sade suplementar,
financiada por recursos pblicos, poderia
contribuir para o aprofundamento dessa
discusso.
preciso mapear as referncias que tm
balizado o tratamento do tema, identificando a natureza dos argumentos propostos e valorizando as abordagens capazes de
integrar as dimenses econmicas e sociais
gerais com as formas de organizar a ateno sade. Essa necessidade aumenta,
especialmente, quando se transita sobre a
linha tnue que delimita os elementos pblicos e os privados em permanente contato na nebulosa interface conhecida como
sade suplementar no Brasil. s

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622

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no Brasil. Ciencia Saude Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13,
n. 5, p. 1579-1588, 2008.

Recebido para publicao em outubro de 2013


Verso final em maro de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

STARR, P. The social transformation of American medicine. New York: Basic Books; 1982.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 607-623, JUL-SET 2014

624

REVISO | REVIEW

Organizao dos servios urbanos de sade


frente mudana do clima e ao risco de
desastres na Amrica Latina
Organization of urban health services in the face of climate change
and disaster risk in Latin America
Carlos Alexandre Rodrigues Pereira, Martha Macedo de Lima Barata

RESUMO Pases da Amrica Latina que sofreram com eventos extremos e desastres nas lti-

mas dcadas tm buscado alternativas para melhorar a organizao e a capacidade de resposta


dos servios de sade, evitando o impacto que a populao sofreria no caso de tais servios
serem afetados. Neste artigo so relatadas experincias de pases da Amrica Latina no que
se refere preparao e adaptao s mudanas do clima no setor sade, que poderiam ser
replicadas em outros locais. Espera-se, por meio desta reviso crtica da literatura, que se possa motivar o setor sade a se reorganizar para que se torne menos vulnervel aos efeitos das
mudanas do clima.
PALAVRAS-CHAVE Mudanas climticas; Planejamento urbano; Servios de sade;

Vulnerabilidade a desastres.
ABSTRACT Latin American countries that have suffered extreme events and disasters in the last

decades have been searching for alternatives to improve the organization and the response capacity of health services, avoiding the impact that the population would suffer in case those services
would be affected. This article presents experiences of Latin American countries regarding the
preparation and adaptation of the health sector to climate changes. With this critical literature
review, we expect to motivate the health sector to reorganize itself in order to become less vulnerable to the effects of climate change.
KEYWORDS Climate change; City planning; Health services; Disaster vulnerability.

Mestrado

em Sade
Pblica e Meio Ambiente
pela Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
carlos.rpereira@hotmail.com
Doutorado

em
Planejamento Energtico
pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Pesquisadora da Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
baratamml@gmail.com

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 6-17, JUL-SET 2014

DOI: 10.5935/0103-1104.20140057

Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina

Introduo
O 4 relatrio do Painel Intergovernamental
de Mudanas Climticas ofereceu uma sntese do conhecimento cientfico acumulado
antes de 2007 sobre as tendncias do sistema
climtico global e dos respectivos impactos
sociais e ambientais. Nova sntese est sendo
preparada para ser publicada no 5 relatrio
em 2014. Uma das grandes preocupaes o
efeito das mudanas climticas na ocorrncia
de eventos extremos que, quando encontram
situaes de vulnerabilidade, podem tomar
propores de desastres.
No mbito da sade pblica, considera-se
que a mudana do clima representa um fator de perigo na medida em que pode afetar
o ambiente e consequentemente a qualidade
de vida das pessoas (OPAS, 2009). As mudanas
podem exacerbar a necessidade de assistncia mdica e hospitalar nas cidades, em face
da ampliao da incidncia de doenas infecciosas e de doenas no transmissveis, tais
como a desnutrio e as enfermidades mentais (OPAS, 2009; COSTELLO ET AL., 2009; BARATA; LIGETI ET
AL., 2011). Implementar estratgias que possibilitem manter e melhorar a capacidade do sistema de sade local para reagir ao risco climtico, bem como estabelecer gesto urbana
integrada para melhoria dos servios locais
de sade, transporte, saneamento, habitao,
alimentao e educao, dentre outros (BARATA;
LIGETI ET AL., 2011; FREITAS ET AL., 2012) contribui para
reduzir a sensibilidade e aumentar a resilincia e a capacidade de resposta dos cidados a
possveis danos e agravos, isto , reduz a vulnerabilidade da populao ao perigo climtico (COSTELLO ET AL., 2009), diminuindo tambm o
risco de desastres.
O crescimento populacional esperado para
o perodo 2000-2080 na Amrica Latina
superior a 1,75%, ficando na mdia de 2,0% a
2,9% (UNESCO, 2009). Este crescimento acelerado
contribui para o descompasso entre a variao
da populao e o estabelecimento de sistemas
de proteo social e infraestrutura na regio,
onde grande contingente da populao ainda

625

reside em favelas, isto , em reas com precria infraestrutura de saneamento, habitao,


acesso gua e sade pblica (UNITED NATIONS
HUMAN SETTLEMENTS PROGRAMME, 2003), e se encontra em situao de maior vulnerabilidade
mudana climtica.
A adoo de medidas que auxiliem a aprimorar e manter a qualidade dos servios de
sade e que melhorem a capacidade de resposta social aos agravos de doenas, potencializadas pelo aquecimento global nas cidades,
perpassa por aes de avaliao integrada da
vulnerabilidade social, ambiental e de sade da populao urbana e na sua incorporao no planejamento e na gesto urbana, bem
como por programas para o fornecimento
de servios de sade seguros e inteligentes.
Polticas e iniciativas inovadoras e exitosas
para a reduo da vulnerabilidade do sistema de sade ao risco climtico aplicadas na
Amrica Latina e que podero ser adaptadas
para serem replicadas em outros locais so
aqui apresentadas.

Metodologia
Foi realizada pesquisa bibliogrfica de
documentos tcnico-cientficos por meio
de consulta a: artigos cientficos de bases
de dados como o Scielo, Peridicos Capes,
PubMed, Bireme; documentos de instituies ligadas gesto em sade e em risco de desastres na Amrica Latina, como a
Organizao Panamericana de Sade (OPAS),
o Centro Regional de Informaes Sobre
Desastres (CRID), o Programa das Naes
Unidas para os Assentamentos Humanos
(UN-HABITAT), a Organizao das Naes
Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura
(UNESCO) e Organizao Mundial de Sade
(OMS); e normas e regulamentos dos pases
da Amrica Latina no que se refere gesto
do risco de desastres, utilizando como palavras chave: vulnerabilidade, mudana do clima, adaptao e servios de sade, desastres,
e Amrica Latina.

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PEREIRA, C. A. R.; BARATA, M. M. L.

Aqueles documentos que se referiam situao dos pases dessa regio no que tange
a: medidas de mitigao, preparao e adaptao aos riscos de desastres no setor sade;
polticas pblicas de gesto em sade; e experincias dos pases em gesto do risco de desastres e na recuperao ps-desastre, foram
considerados e deles retiradas informaes
sobre os seguintes temas: polticas pblicas
sobre construes seguras; hospitais seguros;
avaliao da vulnerabilidade dos servios de
sade; hospitais inteligentes; e resposta em
sade aos desastres, assuntos que integram o
contedo deste trabalho.

Formulao de polticas
pblicas sobre hospitais
seguros na Amrica Latina
Um dos efeitos que a mudana no clima pode
causar o aumento da ocorrncia de eventos extremos que, quando encontram populaes e ambientes vulnerveis, podem levar
a situaes de desastres (IPCC, 2012). Promover
estabelecimentos seguros, funcionando em
sua mxima capacidade imediatamente aps
a ocorrncia de um desastre, sem perdas na
infraestrutura, essencial para que o impacto de um evento adverso no se agrave pela
interrupo dos servios de sade, deixando
desassistidas as pessoas que deles necessitam.
Alguns pases tm perdido at 50% da sua capacidade hospitalar em decorrncia de eventos de grande magnitude, como terremotos e
inundaes (OMS, 2009).
Este fato tem causado preocupao sobre a
vulnerabilidade dos estabelecimentos de sade e mobilizado governos e organizaes no
intuito de diminu-la. H pases que elaboraram regulamentos especficos para segurana
de edificaes frente a situaes de emergncia, considerando as ameaas caractersticas
dos seus territrios.
O Centro Regional de Informacin sobre Desastres (CRID) reuniu alguns desses

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

regulamentos que se referem s experincias


de pases latino-americanos (CRID, 2009c).
Em 1996, o Chile publicou norma oficial
sobre desenho ssmico de edifcios, na qual
se considera que os hospitais esto entre as
edificaes de maior importncia para sua
aplicao (CHILE, 1996).
Em 1997, na Colmbia, foi decretada a lei
que estabelece normas para projeto, construo e superviso tcnica de edificaes
resistentes a abalos ssmicos, pela qual os
hospitais so definidos como construes
de ateno comunitria indispensveis, cujo
funcionamento deve ser garantido durante e
aps os abalos (CONGRESO DE COLOMBIA, 1997).
Em 1998, foi publicada pela Asociacin
Colombiana de Ingeniera Ssmica (AIS) a
Norma NSR 98: Normas Colombianas de
Diseo y Construccin Sismo Resistente,
contendo os requisitos gerais para resistncia s cargas que podem atuar sobre as estruturas em casos de abalos ssmicos (COLMBIA,
1998).

Em 2006, na Costa Rica, foi aprovada a


Poltica Institucional de Hospital Seguro, na
qual foi estabelecido que sua implementao
deveria ocorrer nas diversas etapas do processo de gesto de riscos (preveno, mitigao, resposta, reabilitao e reconstruo),
devendo a norma ser aplicada tanto em novos estabelecimentos quanto em estabelecimentos j existentes (COSTA RICA, 2006).
Tambm em 2006, o Peru publicou sua
Poltica Nacional de Hospitais Seguros
Frente aos Desastres, fundamentada no
Marco de Ao de Hyogo 2005-2015 e nos
resultados da Primera Reunin Andina sobre
Hospitales Seguros ante Desastres (PERU, 2010).
O Equador publicou, em 2007, sua Poltica
Nacional de Hospitais Seguros, baseada nos
compromissos assumidos na Reunin de
Ministros de Salud de Latinaomrica y El
Caribe e 45 Reunin Del Consejo Directivo
de La OPAS/OMS. O documento contm
plano de ao para adequaes, cuja execuo foi prevista para at 2015 (REPUBLICA DEL
EQUADOR, 2008).

Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina

No dia mundial da sade em 2009, foram feitas reflexes acerca do papel dos
hospitais em situaes de desastre ambiental e da necessidade de promover hospitais seguros. Frases como Cuando ocurre
un desastre, los hospitales seguros salvan
vidas foram divulgadas para mobilizao e
conscientizao do pblico em geral (CRID,
2009b). Polticas, regulamentos, discusses
e reflexes so importantes ferramentas
para buscar meios de minimizar a vulnerabilidade dos estabelecimentos de sade
para que estes possam tornar-se, verdadeiramente, espaos seguros.

Estudos de vulnerabilidade
dos servios de sade
Na Amrica Latina tm sido realizados
estudos de vulnerabilidade dos estabelecimentos de sade como medida preventiva ao risco de desastres naturais, dentre
os quais o risco climtico (COSUDE, 2002). Os
estudos analisam a probabilidade de perdas entre os componentes dos sistemas de
sade em caso de desastres, baseados nas
ameaas naturais e vulnerabilidades dos
sistemas (CHILE, 2011). Esses estudos so realizados para que seja mantida a integridade
e funcionalidade dos sistemas de sade local mesmo em situaes de desastres.
Os estudos contm a identificao, avaliao e quantificao das vulnerabilidades
e ameaas. Para identificao das ameaas, so levados em conta os aspectos ambientais, o histrico de eventos anteriores
e sua espacializao, alm dos cenrios de
ocorrncia para eventos com caractersticas determinadas. A avaliao da vulnerabilidade se baseia na caracterizao das
instalaes e redes de sade, dos servios
auxiliares, como gua e energia, e da mobilidade (CHILE, 2011). Esses estudos fornecem
informaes sobre variveis relacionadas
s fragilidades perante desastres ambientais. Segundo Santander (2012), podem ser

627

realizados: estudos de riscos, estudos estruturais, estudos arquitetnicos, estudos


de equipamentos e servios vitais, e estudos organizativo-funcionais.
O estudo participativo, envolvendo
equipe de especialistas em anlise de riscos e representantes do poder pblico e da
sociedade. A interrelao e integrao dos
participantes durante as fases do estudo
levam ao melhor conhecimento da realidade local, ao compartilhamento de conhecimentos e continuidade e implementao
das recomendaes resultantes do estudo
(COSUDE, 2002).

Esses estudos, ainda que complexos,


tm sido realizados em diversos pases
latino-americanos. Alguns exemplos de
sua utilizao nesses pases tm sido documentados e esto disponveis em sites
de organismos voltados pesquisa sobre
gesto de risco de desastres, como o CRID
(2009a).

H registros de estudos realizados em


Cuba (SIERRA; OLIVA; MARISY, 1994), sobre a vulnerabilidade de construes educacionais
e de sade; na Venezuela, sobre a vulnerabilidade do Hospital Dr. Horacio E.
Oduber (MALAVER, 2001) e sobre a vulnerabilidade do Hospital General de Santa Brbara
Del Zulia a abalos ssmicos (GRASES GALOFRE,
1993); no Peru, sobre componentes no estruturais do Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen (COMUNIDAD ECONMICA
EUROPEA; PERU, 1997); entre outros. Esses estudos so experincias que podem ser replicadas por outras instituies na tentativa
de reduzir as suas vulnerabilidades, para
manter a integridade e funcionalidade
mesmo em situaes de desastres.
Os estudos de vulnerabilidade, de grande importncia, so complexos e onerosos
(OPAS, 2009), e exigem profissionais habilitados para elabor-los; por isso, nem sempre
so viveis. Para tornar mais rpida e menos onerosa a avaliao da vulnerabilidade, foi desenvolvido o ndice de Segurana
Hospitalar.

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PEREIRA, C. A. R.; BARATA, M. M. L.

Indice de Segurana
Hospitalar
O ndice de Segurana Hospitalar uma
ferramenta desenvolvida pela Organizao
Panamericana de Sade (OPAS) para ser um
mtodo de avaliao rpido e de baixo custo
que oferea uma ideia imediata da probabilidade de um estabelecimento de sade continuar funcionando aps a ocorrncia de um
desastre; informao til aos gestores, que
podem estimar sua capacidade de responder
a emergncias em sade pblica (OPAS, 2009).
Para obter o ndice, deve-se aplicar a lista
de verificao (padronizada pela OPAS) que
avalia componentes relativos a localizao geogrfica, segurana estrutural, segurana no
estrutural e capacidade funcional, por meio
de 145 questes. Os valores so repassados
para uma planilha eletrnica que contm um
modelo matemtico que, automaticamente,
tabula os resultados e oferece um score final,
que representa o ndice de segurana do estabelecimento (DIAS; MOTA, 2012). Valores de 0,00
a 0,35 (categoria C) indicam alto risco de colapso; valores entre 0,36 a 0,65 (categoria B)
indicam que pode haver prejuzos s estruturas, equipamentos ou servios; e valores entre
0,66 e 1,00 (categoria A) indicam alta probabilidade de resistir a um desastre (SALLES; CAVALINI,
2012).

Esta uma ferramenta aplicvel gesto


de risco voltada preveno de danos em estabelecimentos de sade e minimizao dos
custos de sua reparao. Ao identificar as vulnerabilidades, pode-se definir metas e analisar solues possveis para que as instalaes
avaliadas possam funcionar com segurana,
ainda que ocorram desastres (DIAS; MOTA, 2012).
O ndice no substitui o estudo de vulnerabilidade, contudo oferece um parmetro
inicial para que possam ser priorizados investimentos para melhorar a segurana das instalaes. Segundo Van Alphen (2011), 29 pases e
territrios na Amrica Latina haviam iniciado
a aplicao desse ndice quela poca, dentre
os quais Bolvia, Colmbia, Costa Rica, Cuba,

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

Equador, Argentina, Paraguai, Peru, Panam,


Uruguai e Venezuela. O Brasil no estava na
lista. J em maro de 2012, representantes de
31 pases e territrios das Amricas se reuniram para relatar o uso do ndice de Segurana
Hospitalar. Verificou-se que nas Amricas
mais de 1.400 hospitais j haviam sido avaliados pela metodologia, sendo que 51% das instalaes estavam na categoria A (o que significa que tm alta probabilidade de continuar
funcionando na ocorrncia de um desastre),
37% estavam na categoria B (tm probabilidade de no colapsarem, mas podem parar de
funcionar), e 12% na categoria C (provavelmente deixariam de operar, pondo em risco a
vida de pacientes e profissionais) (LA INICIATIVA,
2012), mas no foram informados detalhes sobre a proporo de hospitais privados dentre
as unidades avaliadas.
Foram encontrados relatos da aplicao do
ndice em hospitais da Bolvia, Equador, Peru,
Mxico, Caribe e Cuba (OPAS, 2009). Sobre a
aplicao do ndice no Brasil, foram encontrados relatos de sua utilizao em um hospital
pblico da cidade de Santana do Livramento
RS (DIAS; MOTA, 2012) e em trs hospitais da
Regio Noroeste do Estado do Rio de Janeiro
(SALLES; CAVALINI, 2012).

Embora a maioria dos relatos seja de aplicao do ndice em hospitais pblicos, tm-se
buscado a cooperao com o setor privado,
que detm a maioria dos hospitais construdos (VAN ALPHEN, 2011). Contudo, no foram encontrados muitos relatos da utilizao desse
ndice especificamente em hospitais privados, ou se houve diferena entre os resultados
destes e dos hospitais pblicos. Sobre este assunto, verificou-se que o Equador incorporou
o setor privado no processo de avaliao da
segurana hospitalar por meio da Associao
dos Hospitais e Clnicas Privadas do Equador,
a ASHPE (SAFE, 2013); que Colmbia e Peru incluram representantes de instituies privadas nos treinamentos oferecidos sobre o
tema (OPAS, 2012); que no Mxico foi criado o
Comit Nacional de Avaliao, Diagnstico
e Certificao do Programa Hospital Seguro

Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina

(CNEDCPHS),

que conta com representantes de


diversas reas e instituies, inclusive privadas (MXICO, 2012); e que no Paraguai um hospital privado j foi avaliado, mas sem detalhes
dos resultados (OPAS, 2012). Na avaliao dos
trs hospitais da Regio Noroeste do Estado
do Rio de Janeiro (Brasil), realizada por Salles
e Cavalini (2012), foram avaliados dois hospitais pblicos e um privado. Os trs hospitais
foram classificados como categoria B, mas
o hospital privado teve menores probabilidades de continuar funcionando em uma situao de crise, tanto em termos de componentes estruturais, quanto no estruturais ou
funcionais.
Os pases das Amricas tm voltando sua
ateno, tambm, para a avaliao das condies de segurana de outros tipos de estabelecimentos de sade, principalmente os de
menor complexidade, para que, igualmente,
seja assegurado o funcionamento desses estabelecimentos, que so muito relevantes para
certas comunidades que encontram neles sua
principal fonte de assistncia em sade (LA
INICIATIVA, 2012).

Alm disso, um novo desafio foi lanado pela Organizao Panamericana de


Sade, com o apoio do Departamento para
Desenvolvimento Internacional do Reino
Unido, para a consolidao de hospitais seguros, que poder ser um avano para a gesto
em sade ambiental: so os Estabelecimentos
de Sade Inteligentes. Esses estabelecimentos tm como foco a reduo dos efeitos das
mudanas climticas sobre a sade, tanto no
que se refere vulnerabilidade aos eventos
extremos, como terremotos e inundaes,
quanto referente ao impacto ambiental causado pelos estabelecimentos de sade, como o
alto consumo de energia, cuja produo, muitas vezes, emite grande quantidade de carbono (ESTABLECIMIENTOS, 2012).
O projeto de um Estabelecimento de Sade
Inteligente associa as tcnicas de reduo do
risco de desastres com o uso de energia com
baixas emisses de carbono. Esse tipo de projeto, alm da adaptao e proteo ambiental

629

do setor sade, traz benefcios econmicos e


sociais. Inicialmente, a metodologia est sendo testada em dois hospitais de dois pases do
Caribe, regio que est sendo impactada direta e indiretamente pelas mudanas climticas e por eventos extremos, como terremotos,
inundaes, erupes vulcnicas e furaces.
A inteno que esses dois hospitais sirvam
de exemplo para outros pases, levando disseminao da metodologia, como medida de
adaptao e mitigao dos efeitos das mudanas do clima (ESTABLECIMIENTOS, 2012).

Construo de hospitais
seguros
O Chile foi fortemente abalado por um terremoto em 27 de fevereiro de 2010, do qual
resultou a completa destruio dos Hospitais
de Talca, Curic, Cauquenes, Huala, San
Antonio de Putaendo, Angol, Chilln, San
Carlos e Flix Bulnes e danos em diversos outros estabelecimentos de Ateno Primria
Sade (RECUPERACIN, 2012).
Trinta dias aps o evento, foram iniciados
os trabalhos de recuperao dos hospitais que
tiveram danos irreversveis. Foram estudadas
as tcnicas de uso corrente no mundo para
construo e operao rpida, com base nos
preceitos de Instalao Segura. Aplicou-se a
metodologia de Construo Acelerada para
reconstruo dos Hospitais de Talca, Chilln,
Huala, Cauquenes, Curic, San Antonio de
Putaendo, Flix Bulnes e Parral com estratgia antisssmica e tecnologia sanitria aprimorada (FUENZALIDA; TESSMANN; BARRIA, [2011?]).
No projeto, tambm foram includos itens
relativos segurana contra incndio, por
meio de pintura especial que evita o colapso
da estrutura por altas temperaturas. O projeto conta tambm com revestimento das
estruturas com material anti-ignio. Ainda
pensou-se na resistncia das estruturas e na
eficincia energtica. Em 294 dias a malha
hospitalar foi restabelecida. Foram reconstrudos 26.320 m2, com capacidade para 863

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PEREIRA, C. A. R.; BARATA, M. M. L.

leitos. A populao atendida pela nova malha


foi de 3.018.131 pessoas. O custo das obras foi
de 30.000 milhes de pesos (equivalente a
mais de US$ 60 milhes). A utilizao da tecnologia de Construo Acelerada permitiu
restabelecer, com rapidez, a rede pblica de
sade perdida devido ao desastre (FUENZALIDA;
TESSMANN; BARRIA, [2011?]).

O Mxico tambm tem desenvolvido trabalhos para melhorar a segurana de seus


estabelecimentos de sade. A probabilidade
de ocorrncia de um abalo ssmico no pas
muito alta; estima-se que ainda ocorrero
vrios terremotos maiores que 8 graus na escala Richter. Em resposta, o pas trabalha h
dcadas para reduzir o risco de desastres.
Recentemente, foi avaliado o grau de segurana de 90 hospitais, utilizando a metodologia
do ndice de Segurana Hospitalar. Verificouse que 70% se enquadram na categoria A
(boas condies de segurana), 20% na categoria B (grau mdio de segurana) e 10% na
categoria C (baixo grau de segurana). Este
resultado permite a priorizao das aes,
voltando a ateno para aquelas instalaes
que se mostraram mais vulnerveis (PLAN SISMO
DE MXICO, 2012).

Aes de resposta em sade


a situaes de desastre nas
cidades
importante pensar em formas de melhorar a resposta em sade a situaes de desastre no s referente ao atendimento mdico
e a hospitais seguros, mas tambm na gesto
de abrigos e vigilncia sanitrio-epidemiolgica, tendo em mente que alguns agravos
no ocorrem imediatamente aps o desastre, mas com o passar dos dias, em decorrncia de condies socioambientais que vo se
manifestando.
Um exemplo de organizao das aes de
resposta em sade em situaes de desastre
ocorreu em Nova Friburgo (RJ, Brasil), em

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

janeiro de 2011, aps chuvas torrenciais que


causaram deslizamentos em diversos pontos
da cidade. Esse episdio configurou-se como
uma das situaes de desastre de maior relevncia na regio (PORTO, 2012).
O municpio de Nova Friburgo est localizado na Regio Serrana do Estado do Rio de
Janeiro, a uma altitude de 846 metros, onde
vivem 182.082 habitantes. De todos os estabelecimentos de sade do municpio, 65,5% so
privados; os demais estabelecimentos (35,5%)
so pblicos municipais (IBGE, 2012).
Em janeiro de 2011, as chuvas em Nova
Friburgo chegaram a 182,8mm. Ocorreram
tambm intensas descargas atmosfricas e
fortes ventos. O nvel do curso dgua que corta a cidade subiu acima do normal e em vrios
pontos da cidade houve escorregamento de
encostas. Diversos servios foram afetados,
como abastecimento de gua, fornecimento
de energia, transporte e servios de sade. O
evento resultou em 429 mortos e 3.220 desabrigados (PORTO, 2012).
Devido ao contingente de desabrigados e
situao da cidade ps-desastre, era necessrio um trabalho efetivo de vigilncia sanitria e epidemiolgica e de gesto de abrigos.
Em resposta a essa situao foram montadas
equipes de vigilncia, que faziam: o controle
da qualidade da gua de consumo humano
e de alimentos e donativos; o monitoramento e notificao dos focos de doenas como
dengue, diarreia e leptospirose; o controle de
vetores e animais peonhentos. O trabalho
de vigilncia conseguiu conter os agravos de
sade, evitando que os casos de dengue e leptospirose notificados aps o desastre evolussem a bito e evitando surtos de diarreia por
veiculao hdrica (PORTO, 2012).
Tambm foram montadas equipes destinadas a monitorar a condio dos abrigos.
Para avaliao, foram utilizados listas de verificao e questionrios j preparados para
tal situao, utilizados e recomendados pelo
Ministrio da Sade, como o instrumento Diagnstico da Situao no Abrigo. Os
abrigos eram revisitados aps 50 dias para

Organizao dos servios urbanos de sade frente mudana do clima e ao risco de desastres na Amrica Latina

verificao das condies das pessoas atendidas, no que se refere a trabalho, nutrio, sade reprodutiva e sexual, violncia, amamentao, uso de lcool, tabaco e outras drogas,
sade do adolescente e DST/AIDS, hiperdia
e sade mental. Por meio desse trabalho de
avaliao e monitoramento, pde-se gerir a
salubridade nos abrigos e adequar as situaes problema, evitando que nesses espaos
ocorresse a disseminao de agravos de sade
(PORTO, 2012).

A vantagem que as cidades


tm ao preparar seu sistema
de sade para os efeitos da
mudana do clima
Em muitos pases da Amrica Latina ocorrem eventos extremos de diferentes formas e
intensidades. As inundaes so o tipo mais
comum de desastre em todo o mundo, sendo
um dos desastres ambientais mais devastadores e letais, cujo nmero de vtimas fatais superado apenas pelos terremotos. Os desastres
podem impactar a sade de diversas formas:
seja causando vtimas, incrementando a ocorrncia de doenas, ou aumentando a demanda por servios de sade; seja causando perdas e danos em instalaes e equipamentos de
sade, ou causando a interrupo de servios
essenciais como gua e energia ou interrompendo vias de acesso (OPAS, 2006).
Devido aos impactos negativos e perdas
econmicas sobre a infraestrutura de sade
(edificaes, equipamentos, vacinas, medicamentos, registros), alm de perdas humanas,
causados pelos desastres, e necessidade de
se identificar previamente a magnitude do
risco a que se est exposto, pressupe-se que
sejam criadas metodologias que possam ser
utilizadas para adotar medidas preventivas e
preparar as redes de servios de sade para
esses eventos (OPAS, 2009).
Por mais que no se tenha ferramentas para
evitar a ocorrncia dos eventos extremos ou

631

do risco climtico, possvel evitar os desastres e diminuir a vulnerabilidade da populao. E isso passa pela garantia de fornecimento dos servios de sade, que so primordiais
durante um desastre. No preparar o setor
sade pode significar perdas de vida, perdas
materiais, perdas de recursos pblicos e de
registros locais. Todo esse desperdcio pode
ser evitado pelo investimento em estratgias
de melhoria das condies dos servios urbanos de sade e de preparao para os efeitos
das mudanas do clima nas cidades.

O que as experincias
relatadas podem
representar para o setor de
sade
As experincias relatadas mostram que possvel que o setor de sade, indubitavelmente
estratgico numa situao de desastre ou de
emergncia, se organize de forma a reduzir o
nmero de perdas humanas e materiais durante essas situaes calamitosas. Mostram,
ainda, que isso depende de gesto integrada,
no s especfica para servios de sade, mas
para o planejamento urbano, que deve envolver conhecimentos da engenharia, dos servios pblicos, das cincias humanas e sociais,
e do senso comum.
O trabalho interdisciplinar entre os profissionais de sade, comunidade e profissionais
de outras reas, como as j citadas, tem se
mostrado um caminho vivel para a melhoria das condies dos servios prestados e a
garantia de sua continuidade, mesmo durante
um desastre. As prticas relatadas se mostraram exitosas e podem ser replicadas em outros locais para a edificao de cidades mais
resilientes e de servios de sade menos vulnerveis s mudanas do clima.
Alm disso, destaca-se a necessidade de
envolvimento do setor privado de sade, que
detm a maior parte das unidades de sade
hospitalares construdas na Amrica Latina

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

632

PEREIRA, C. A. R.; BARATA, M. M. L.

(VAN ALPHEN, 2011; PROFUTURO, 2008).

Os direcionamentos tomados na Amrica Latina para cooperao entre setor pblico e privado para
resposta a desastres e para a avaliao da vulnerabilidade das unidades podem ser os meios
para consolidar esse envolvimento. Sem dvida, os sistemas pblicos tem maior responsabilidade na implementao de polticas de preveno e minimizao dos efeitos de desastres,
no s sobre a sade. Tambm sero eles que
tero a maior responsabilidade no socorro e
assistncia s vtimas e no monitoramento do
grau de seguridade do prprio sistema de sade em caso de desastres. Mas o setor privado
no pode se eximir de sua parcela, uma vez que
pode contribuir no atendimento populao
em situaes de graves emergncias e danos,
como ocorreu no Haiti (VAN ALPHEN, 2011), suplementando o Estado, que nem sempre tem plena capacidade de suprir toda a demanda por
servios de sade (PROFUTURO, 2008). Ressalte-se
que as unidades destinadas a prestar servios
de sade tambm podem apresentar vulnerabilidades que, em situao de crise, culminariam em perdas financeiras e humanas.

Consideraes finais
Estudos realizados por cientistas do
Painel Intergovernamental de Mudanas
Climticas, apoiados por evidncias recentes de ocorrncia de eventos climticos extremos, corroboram a necessidade de adoo de estratgias de adaptao do sistema
de sade para fazer frente ao risco climtico. Estas incluem a adoo de medidas para
melhoria de infraestrutura e de gesto nos
estabelecimentos de sade existentes, bem
como o preparo de seus profissionais para
que estejam aptos a responder com eficcia e
eficincia populao local. Espera-se que a
apresentao e avaliao de aes que esto
sendo implantadas em diferentes locais da
Amrica Latina possam ser teis para a sua
replicao. Ressalte-se que no basta melhorar e preparar o sistema de sade local, isto ,
alm das medidas aqui propostas faz-se necessrio ampliar e melhorar o conhecimento, a informao e a percepo da populao
sobre a respectiva vulnerabilidade ao risco
climtico. s

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Recebido para publicao em janeiro de 2014


Verso final em agosto de 2014
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: no houve

REVISO | REVIEW

635

O normal e o patolgico na perspectiva do


envelhecimento: uma reviso integrativa
The normal and the pathological in the outlook of aging: an
integrative review
Bruno Augusto Correa Cabrita1, Ana Lucia Abraho2

RESUMO O presente estudo pretende discutir o normal e o patolgico na bibliografia sobre en-

velhecimento, sob a perspectiva de Canguilhem. Para isso, foi realizada uma reviso integrativa atravs da busca de textos na Biblioteca Virtual em Sade, de 2002 a 2012, que contemplassem as obras sobre o normal e o patolgico na perspectiva do envelhecimento. A amostra final
resultou em seis textos relacionados s noes de Canguilhem, que emergiram nas seguintes
categorias: a perspectiva normativa no processo do envelhecimento; e o normal e o patolgico
e a medicina anatomopatolgica. Evidenciou-se, portanto, o crescimento da cirurgia plstica
em relao s mudanas de imagem corporal, que a sociedade incorpora como verdade e que
retarda o envelhecimento, conformando-se ao discurso de Canguilhem, que reflete sobre as
modificaes corporais, assim como as teraputicas relacionadas ao envelhecimento a fim de
retardar esse processo.
PALAVRAS-CHAVE Cincias da sade; Epistemologia; Filosofia mdica; Enfermagem.
ABSTRACT The present study aims to discuss the normal and the pathological into the literature

about aging, from the perspective of Canguilhem. To that end, an integrative review was performed by means of text searching in the Virtual Library of Health, from 2002 to 2012, whose works
about the normal and the pathological, in the outlook of aging, were envisaged. The final sample
has resulted in six texts related to Canguilhems notions, that have emerged in the following categories: the normative perspective on the aging process; the normal and the pathological, and the
anatomopathological medicine. It was evident, therefore, the growth of plastic surgery in relation
to the changes of body image that society embodies as true, and that slows aging, conforming to
Canguilhems speech, wich reflects about the bodily changes, as well as the aging related therapies, in order to delay this process.
1 Mestre

em Enfermagem
pela Universidade Federal
Fluminense (UFF) Niteri
(RJ), Brasil.
brunoccab@yahoo.com.br

KEYWORDS Health sciences; Epistemology; Philosophy, medical; Nursing.

2 Doutora

em Sade
Coletiva pela Universidade
de Campinas (UNICAMP)
Campinas (SP), Brasil.
Professora da Universidade
Federal Fluminense (UFF)
Niteri (RJ), Brasil.
aabrahao@gmail.com

DOI:10.5935/0103-1104.20140059

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 6-17, JUL-SET 2014

636

CABRITA, B. A. C.; ABRAHO, A. L.

Introduo
Os estudos sobre a vida no contexto do cuidado em sade instigam a busca de referenciais
tericos ou conceituais que venham instrumentalizar pesquisas com seres humanos em
suas abordagens e mtodos.
Apesar de existirem distintos conceitos sobre sade e registros legais nas cartas das conferncias nacionais e internacionais de sade,
esta rea remete a reflexes tericas e filosficas. Nessa perspectiva, a noo de normal e
patolgico sofre variaes de acordo com o
contexto sociocultural.
Entre a concepo sobre sade e o processo do envelhecimento, o sentido do normal e
do patolgico e suas implicaes nos saberes
e prticas de sade produzem inquietaes de
conhecimento que nos conduzem a buscar, na
literatura, uma descrio mais refinada destes
assuntos.
Nos estudos descritivos acerca do envelhecimento e sua cincia, sua abordagem na clnica toma por base, de forma direta ou indireta, pensamentos e reflexes de outros autores,
que conflitam e/ou se aproximam das afirmativas de George Canguilhem na obra O normal
e o patolgico. Envelhecer faz parte da vida,
que se inicia na concepo e finaliza na morte. A qualidade de vida e do envelhecimento
vai nortear a viso de mundo no qual o indivduo est inserido, adaptando-o sua forma e
ao seu modo de viver. Os procedimentos teraputicos atuais mais avanados possibilitam
retardo no processo do envelhecimento, relacionando o elemento biolgico corpo com a
mente. Assim, se faz necessrio agrupar tais
literaturas a fim de conhecer melhor como a
produo cientfica dos ltimos anos vem se
apropriando da noo de normal e de patolgico nas pesquisas publicadas.
Neste sentido, entende-se que a cincia
uma produo cultural, um objeto construdo.
um conjunto de proposies articuladas sistematicamente, um tipo especfico de discurso que tem a pretenso de verdade. a questo da verdade que determina a originalidade

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

das cincias com relao a outras manifestaes culturais (FRANCO, 2009).


A histria das cincias uma histria conceitual porque trabalha a produo dos conceitos que expressam a racionalidade de uma
cincia. Para entender a cincia, Canguilhem
privilegia a anlise da formao dos conceitos (CZERESNIA, 2010).
A questo que norteia esta pesquisa :
Quais as produes cientficas dos ltimos
anos que trabalham com a noo de O normal
e o patolgico na perspectiva do envelhecimento? Assim, o objetivo desta reviso integrativa da literatura discutir sobre normal
e patolgico na bibliografia sobre envelhecimento, sob a perspectiva de Canguilhem.
Como referncia terica adota-se a filosofia de Canguilhem, que uma epistemologia,
uma investigao sobre procedimentos de
produo do conhecimento cientfico, uma
avaliao da sua racionalidade, uma anlise
de cientificidade. Canguilhem prope uma
epistemologia regional, que busca explicitar
fundamentos de um setor particular do conhecimento das cincias da vida (CZERESNIA,
2010).

Segundo Machado (2009, p. 154) (...) por


meio de documentos cientficos, filosficos,
literrios (...) que se define um saber
Existe uma diferena qualitativa entre a sade e a doena. A reflexo de
Canguilhem sobre as cincias da vida
apresenta uma propriedade filosfica que
produz um marco importante para a perspectiva de transformao dessas cincias
(CANGUILHEM, 2011). Ele elabora uma filosofia
das cincias da vida mediada por uma filosofia da vida. Ao fazer isso, assume o carter de veracidade do conhecimento sobre a
vida, tendo como referncia a vida em sua
realizao, a vida como acontecimento. A
reflexo de Canguilhem sobre o carter de
veracidade do conhecimento biolgico assinala um problema que questiona esse conhecimento em sua base e isto aponta para
o ncleo de seus desafios mais importantes
(CZERESNIA, 2010).

O normal e o patolgico na perspectiva do envelhecimento: uma reviso integrativa

Canguilhem se questiona sobre o que faz


o normal ser assim considerado. Isto :
normal por que visto como um fim a ser
atingido pela teraputica ou normal por
que assim considerado pelo prprio interessado o doente. Ou seja, o que ou quem
tem definido o que normal?

Mtodo
Pesquisa do tipo reviso integrativa de literatura, de abordagem qualitativa, que fornece melhor entendimento sobre a temtica
a ser estudada. Para este fim, se obedeceram
as seguintes etapas de desenvolvimento: escolha do tema; elaborao da questo norteadora; elaborao dos objetivos; definio dos critrios de incluso e excluso da
amostra final; anlise dos artigos; e, por fim,
categorizao da anlise da amostra final
envolvida (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Os critrios de incluso para a amostra
so: artigos, teses e dissertaes no idioma portugus (Brasil) publicados nas bases de dados da BVS (Biblioteca Virtual em
Sade), compreendendo o perodo do ano
de 2002 ao ano de 2012 (outubro), disponveis em texto completo, que contemplem a
obra O normal e o patolgico. A busca teve
incio no ms de maio e trmino no ms de
outubro de 2012.

637

As obras repetidas foram contabilizadas


somente uma vez. Vale ressaltar que normal e patolgico no so descritores em
sade, portanto, para produzir esta reviso
foi necessrio realizar a seguinte busca na
base de dados da BVS: busca geral com as
palavras-chave normal e patolgico, tendo como resultado inicial 248 publicaes,
entre teses, dissertaes, revises, relatos
de caso e artigos completos. Prosseguindo
com o critrio de textos completos no
idioma portugus (Brasil), totalizaram-se
126 produes. A fim de atender o objetivo dessa reviso, totalizaram-se 48 textos
completos.
Os resultados dos 48 textos completos foram selecionados pelos seguintes critrios
de excluso: textos que no esto compreendidos no perodo (2002 a 2012); e textos que
no partem do conceito de normal e patolgico na perspectiva de Canguilhem. Aps
leitura dos ttulos e resumos de cada produo e, a fim de obedecer aos critrios de incluso propostos para a reviso integrativa, a
amostra final compreendeu seis textos sob a
perspectiva de Canguilhem no que se refere
a o normal e o patolgico e ao processo do
envelhecimento.
A fim de facilitar o entendimento de construo da amostragem final, formulou-se um
fluxograma ( figura 1) do processo de coleta
de dados da presente reviso integrativa.

Figura 1. Processo de coleta de dados e amostra final da reviso

Inicio das buscas por


descritores - maio a
outubro de 2012

6 textos na amostra
final da reviso

resultado inicial:
248
publicaes

aps critrio de
excluso

ops critrios de
incluso

relacionados ao objetivo
da reviso:
48 textos

Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

638

CABRITA, B. A. C.; ABRAHO, A. L.

Para definio das informaes extradas


das obras, utilizou-se um quadro da amostra final para reunir e sintetizar informaes de identificao contendo: ttulo; autores; peridico publicado; e mtodo.
Na etapa seguinte, aps leitura atentiva
dos textos, foi realizada a avaliao dos estudos, que equivale anlise dos dados em
uma pesquisa convencional, na qual ocorre o emprego de ferramentas apropriadas
(MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008). A etapa em questo compreendeu a avaliao dos estudos
no que diz respeito ao objetivo da presente reviso. Assim, surgiram duas categorias
de anlise para discusso: A perspectiva
normativa no processo do envelhecimento; e o normal e o patolgico e a medicina
anatomopatolgica.
A fase de discusso dos principais resultados da pesquisa utilizou-se do referencial terico de Canguilhem (CANGUILHEM,
2011). Desse modo, com base nos resultados
da avaliao crtica dos estudos includos,
realizou-se uma comparao com o conhecimento terico-filosfico e a identificao

de concluses e implicaes resultantes da


reviso integrativa.

Resultados
Na presente reviso integrativa, foram analisados seis textos, que atenderam aos critrios de incluso previamente estabelecidos.
A seguir, apresentar-se um panorama geral
dos textos avaliados.
Dentre os textos includos nesta reviso
integrativa, dois tm, entre seus autores, mdico e filsofo, e quatro textos foram redigidos somente por profissionais da rea de
sade mental.
Em relao aos tipos de publicao nas
quais foram includos os artigos desta reviso, trs encontram-se em revistas de psicologia geral; um, em revista de sade pblica;
e dois foram publicados em revista de medicina geral.
Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa dos artigos avaliados, evidenciou-se, na
amostra, que todos contemplavam a anlise

Quadro 1. Amostra final da reviso integrativa


TTULO

AUTOR

PERIDICO

MTODO

Indivduo, organismo e doena: a atualidade de o normal e o patolgico de


Georges Canguilhem

Octavio Domont de
Serpa Junior

Psicologia Clnica

Anlise de contedo

O normal e o patolgico: contribuies


para a discusso sobre o estudo da
psicopatologia

Thiago Loreto Garcia


da Silva; Alice Einloft
Brunnet; Daniele
Lindern; Adolfo
Pizzinato

Aletheia

Anlise de contedo

O peso do patolgico: biopoltica e vida


nua

Cristiane Marques
Seixas; Joel Birman

Histria, Cincias,
Sade Manguinhos

Anlise de contedo

Reflexes epistemolgicas e bioticas


na cirurgia de catarata

Rafael Dias Marques


Nogueira; Roberto
Wagner Bezerra
de Araujo; Raphael
Dias Marques Neto;
Guilhermina Rego

Revista Biotica

Artigo de reflexo

A medicalizao da beleza

Paulo Poli Neto

Interface

Anlise de contedo

A velhice, entre o normal e o patolgico

Daniel Groisman

Histria, Cincias, Sade Manguinhos

Anlise de contedo

Fonte: Elaborao prpria

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 102, P. 234-243, JUL-SET 2014

O normal e o patolgico na perspectiva do envelhecimento: uma reviso integrativa

de discurso. O quadro 1 evidencia as informaes da amostra final da reviso integrativa.

Discusso
A perspectiva normativa no processo
do envelhecimento

639

indesejvel do organismo. Como afirma


Canguilhem a esse respeito, preciso que a
anomalia seja arbitrariamente definida como
um problema para que a cincia a estude:
A anomalia s conhecida pela cincia se tiver sido, primeiro, sentida na conscincia, sob
a forma de obstculo ao exerccio das funes,
sob a forma de perturbao ou de nocividade
(POLI NETO; CAPONI, 2007, p. 574).

Esta categoria refere-se aplicao dos conceitos de norma e normatividade articulados s pesquisas relacionadas ao processo de
envelhecimento e o uso da cirurgia plstica
como estratgia para retardar este processo.
O conceito de normatividade proposto
por Canguilhem foi importante passo para
a compreenso da sade e da doena. A sade seria a capacidade de o organismo responder s agresses externas e s suas deficincias internas. Havendo resposta eficaz,
se estabeleceria a sade; no havendo tal
resposta, haveria a doena. Conforme essa
perspectiva, a anormalidade de um rgo
no implica necessariamente em doena.
Como normal valor relativo, nos fenmenos orgnicos quantificveis, sua determinao est quase sempre ligada estatstica, evidenciada pela faixa de normalidade
correspondente a uma mdia e seus desvios
padres, enquanto que, nos fenmenos no
quantificveis, tem determinao muito varivel. O normal, portanto, encerra um dos
elementos bsicos para a conceituao de
sade, devendo ser compreendido a partir
de sua relatividade.
Destaca-se o crescimento da cirurgia
plstica esttica em relao s mudanas de
imagem corporal que a sociedade incorpora
como verdade cientfica. Assim, analisou-se
a racionalidade biomdica incorporada pelos cirurgies, que criam um padro de normalidade para o corpo luz do referencial
terico da filosofia das cincias da sade de
Canguilhem e Foucault (POLI NETO; CAPONI, 2007).
Todo evento definido como patolgico na
medicina precedido por uma causalidade

A associao de uma causa identificao de um substrato antomo-fisiolgico


como a perda de lquido no espao intersticial ou a diminuio de algum tecido, como
o da glndula mamria representa, para
Canguilhem, o processo que leva patologizao de uma anomalia: (...) desde que a
etiologia e a patogenia de uma anomalia so
conhecidas, o anmalo torna-se patolgico
(POLI NETO; CAPONI, 2007, p. 575).

Percebe-se que o olhar antomo-clnico


na abordagem teraputica est presente a
despeito da dificuldade de se enquadrar um
tema como o da aparncia fsica em uma teoria das doenas. Em contraposio a uma
patologia, a racionalidade biomdica necessita de uma normalidade biolgica. So referncias duais que caracterizam a construo do conhecimento na medicina. No caso
da beleza fsica, surge uma norma biolgica.
Em medicina, a norma tida como um
padro ideal, e a faixa de normalidade
observada como indicador de boa sade,
ou seja, havendo sinais ou sintomas, haveria doena, contrariando a ideia de que
no existe fato que seja normal ou patolgico em si. Sua normalidade advir da sua
normatividade.
O retorno estabilidade no significa
retorno ao estado inicial, pois a doena, ao
provocar no organismo uma resposta biolgica que tende sade, em certos casos,
produz tambm maior resistncia. Portanto,
o indivduo, ao recuperar a sade, no se encontra mais na mesma situao que antecedia a manifestao da doena.

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A medicina esttica, a fim de catalogar


dados para criar uma norma biolgica, cria
pontos anatmicos a partir das alteraes
das estruturas corporais sofridas com o passar dos anos, resultado do envelhecimento
do organismo, e assim, define o normal para
permitir a interveno (POLI NETO; CAPONI, 2007).
Canguilhem j demonstrara como um
determinado sintoma pode ser considerado
normal ou patolgico, dependendo do contexto em que o indivduo se encontra. Assim,
pode-se ir alm e pensar a prpria velhice
como sendo percebida a partir de um processo dialgico, em que os valores morais e
culturais influenciam a atribuio de descontinuidade a um ou outro aspecto do indivduo (GROISMAN, 2002).
E a velhice tem sido vista cada vez
mais como patolgica, nos tempos atuais.
Canguilhem fala de uma normatividade vital, de uma capacidade inerente ao organismo de fornecer as suas prprias normas orgnicas. Mas, no caso da velhice, com toda a
sua heterogeneidade, parece que tais normas
no tm um efeito normalizador. Elas prestam-se apenas s singularidades individuais.
Talvez por isso, um fabuloso aparato parece
ter sido criado para artificialmente normalizar o envelhecimento e, por meio dessas normas sociais, gerir a velhice (GROISMAN, 2002).
Segundo Canguilhem (2011), o conceito de
normal, em biologia, define-se objetivamente pela frequncia do carter assim qualificado. Por exemplo, no caso de mutaes genticas, para Canguilhem, uma anomalia ou
mutao no , em si, patolgica. Uma mutao pode ser o incio de uma nova espcie,
que se conserva e se reproduz. O normal,
em biologia, no tanto a forma antiga, mas
a forma nova capaz de encontrar condies
de existncia, superando as formas passadas,
ultrapassadas e, talvez, em breve, mortas.
Assim, ao classificar como normais dobras e linhas que frequentemente compem a estrutura nasolabial, no se considera como normal a modificao que essas
estruturas sofrem com o passar do tempo.

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A normalizao sugerida por Canguilhem


no significa transformar aquela anatomia
na mais frequente e, sim, em um padro de
beleza predeterminado (POLI NETO; CAPONI, 2007).
A possibilidade de uma normalizao por
meio da medicina da beleza pode ser entendida, ainda, em outro sentido: o de que as
intervenes estticas criam normas de beleza. A imagem do corpo modificado pela
Medicina da Beleza ascende condio de
normal, na medida em que a que mais habita os meios de comunicao, nos corpos
mais frequentemente vistos e expostos.
A cirurgia plstica esttica prestou-se a
ser um exemplo do processo de medicalizao, que possui muitas definies e teorias,
mas que surge como a assimilao do tema
da aparncia fsica pela racionalidade biomdica. Nesse sentido, a observao da forma como a medicina da beleza aprecia o seu
objeto e aponta para uma medicalizao da
aparncia. A cirurgia plstica esttica utilizada para dar uma nova forma a estruturas
normais do corpo. O que se percebe uma
abordagem que coloca as variaes relacionadas aparncia fsica em termos de normalidade e patologia, sob o ponto de vista
biomdico (POLI NETO; CAPONI, 2007).
Quando certas alteraes fsicas relacionadas ao envelhecimento ou em desacordo
com as normas sociais de beleza vigentes
so categorizadas como nocivas, abre-se espao para uma pesquisa das causas das leses, bem como das leses que causam, processo que, para Canguilhem, representa a
patologizao de uma anomalia. No caso da
aparncia fsica, significa a patologizao
de uma dessas diferenas que nos caracteriza em relao aos outros (GROISMAN, 2002).
Alm do aprofundamento biolgico que
merecem esses desvios fsicos que se tornaram visveis, para fins de diagnstico e de
tratamento, h no discurso da cirurgia plstica esttica uma tentativa de formulao
terica sobre normas biolgicas. Medidas,
distncias, ngulos, curvaturas e salincias ideais que definam padres de beleza

O normal e o patolgico na perspectiva do envelhecimento: uma reviso integrativa

ancorados em estudos anatmicos simplesmente, ou em pesquisas de opinio pblica


sobre aparncia fsica, mas que tambm se
refeririam a padres biolgicos de beleza
que so aceitos por serem naturais, ahistricos, efeitos da evoluo humana, isto ,
que no so socialmente determinados (POLI
NETO; CAPONI, 2007).

O enfoque no determinismo biolgico


permite medicina da beleza discursar sobre padres de beleza sem confrontar a sua
prpria prtica, como se fosse mais uma tcnica de restaurao do normal, e no de criao de novas normas.
A utilizao da melhora da autoestima
como legitimadora dessa prtica mdica segue a mesma lgica. No se explica como
as pessoas passam a se sentir infelizes com
o prprio corpo, mas a cirurgia plstica esttica restaura a autoestima, traz de volta a
pessoa normalidade psquica a partir de
sua interveno. Dessa maneira, a medicina
da beleza legitimada pelos prprios pares,
porque o seu discurso se estrutura na lgica
do processo sade-doena ou da normalidade-patologia. A noo de integralidade em
sade, que envolve o bem-estar fsico, psquico e social, facilita a aceitao de uma prtica
que notadamente faz as pessoas se sentirem
melhor logo aps a sua interveno.
H uma dificuldade quase intransponvel
de se delimitar claramente as fronteiras entre o normal e o patolgico na velhice, pois as
modernas teorias sobre o tema tentam pensar o envelhecimento no nvel celular, sobretudo para explicar os mecanismos que o
causariam. Mas no haveria relao de continuidade entre o envelhecimento celular e
o estado fisiolgico geral de todo organismo
(NOGUEIRA ET AL., 2011).

A normalidade como mdia no expressa fielmente os achados clnicos e laboratoriais da medida da funo dos rgos ou
organismos sadios, pois essas medidas oscilam em torno da mdia. Esta soluo implica em considerar como normal uma faixa de distribuio. Levando-se em conta as

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caractersticas normais de uma populao,


considera-se como faixa indicativa dessa
normalidade a expresso estatstica que descreve a sua maioria (GROISMAN, 2002).
A soluo definitiva para se medir o envelhecimento seria a criao de uma idade
gerontolgica, que levaria em conta diversas
escalas de variveis com tratamento estatstico apropriado. As variveis mais objetivas,
como o peso, por exemplo, teriam um peso
maior, enquanto as mais subjetivas, como
o nvel cognitivo, teriam um peso menor
(NOGUEIRA ET AL., 2011).

A idade gerontolgica levaria em considerao os fatores fisiolgicos, juntamente


com os psicolgicos, explicam os autores.
Porm, os enormes esforos para se medir
exatamente o grau de envelhecimento de
uma pessoa parecem derivar de outras dificuldades da gerontologia: o desafio de estabelecer as fronteiras entre a sade e a doena na velhice, e o fato de que talvez a nossa
sociedade tenda a confundir sade com juventude. No caso da velhice, h indcios de
que vivemos uma grande contradio: por
um lado, ela parece ter sido concebida como
uma espcie de doena, pois medida justamente pelo grau de degenerao que causou
ao organismo; por outro lado, a geriatria e a
gerontologia parecem estar a todo o momento denegando esse aspecto, afirmando que
o envelhecimento seria uma fase normal da
vida. Nesse sentido, a grande funo dessas
cincias seria justamente identificar e combater as patologias que ocorressem na velhice (e no a prpria velhice), para prolongar a
vida humana.
Mas, para que isso fosse possvel, elas deveriam conseguir estabelecer as normas do
que seria saudvel em cada estgio da vida
do indivduo. Da, o ambicioso projeto de se
medir a idade real. A idade, no caso, seria
tambm uma medida da sade do indivduo,
uma quantificao do que ainda lhe restaria
de vida.
A doena decorre de uma resposta do organismo, que, ao sofrer uma agresso, no

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retorna ao ponto inicial de estabilidade. A


resposta a tal alterao implica em tratamento. Esse conceito perfeitamente aplicvel
no surgimento da catarata. O cristalino normal, aps uma agresso, sofre um processo
degenerativo que o opacifica, e no mais retorna a seu estado de transparncia inicial.
Neste caso, a indicao cirrgica estaria correta, tanto sob o ponto de vista tico como o
cientfico. Em paralelo, estando o cristalino
transparente ou no incio do processo de envelhecimento, sem interferncia na acuidade
visual, no haveria indicao de tratamento,
segundo os conceitos de normal e patolgico
aqui utilizados (GROISMAN, 2002).
O conceito de doena como desvio do estado normal permanente no mais se aplicaria
no caso da retirada do cristalino em paciente
com acuidade visual normal. O salto de qualidade, que configuraria a doena, nesse caso
no chegou a ocorrer. Assim, segundo o conceito de rgo normal, surgiriam dois tipos de
normalidade: um estaria relacionado ao prprio cristalino natural, com suas caractersticas genticas normais; o outro, ao implante
artificial, com qualidades pticas capazes de
corrigir as ametropias e a presbiopia, antes
corrigidas com uso de culos. O conceito de
patolgico, no sentido de doena, no se encaixa em nenhum dos casos, pois tanto o portador de cristalino natural quanto o de cristalino artificial seriam normais, pois ambos
apresentariam viso normal. A partir da utilizao em massa desses implantes oculares,
novas qualidades visuais sero agregadas ao
indivduo normal, surgindo ento um grupo
populacional com capacidade visual acima do
restante da populao (NOGUEIRA ET AL., 2011).
A descoberta de novos produtos tecnolgicos para implantes em seres humanos, em
especial na oftalmologia, e os novos conhecimentos nas reas da gentica e nanotecnologia suscitaro novas interpretaes sobre o
entendimento filosfico atual dos conceitos
de normal e patolgico e, no futuro, o implante de lentes com qualidades especiais poder criar conflitos sociais e novos problemas

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bioticos a serem enfrentados no sculo XXI.


O surgimento de uma populao com qualidade visual superior criar categorias de pessoas que podero, quando em maioria, ajustar
o modelo social em seu benefcio, transformando as pessoas normais em deficientes.
A discusso filosfica acerca dos obstculos da vida e da adaptao do corpo do ser
humano leva a novas questes ainda no respondidas: Devemos intervir em um paciente normal para acrescentar-lhe novas tecnologias? As novas tecnologias, medida que
substituem rgos normais para corrigir o
processo de envelhecimento, acrescentando
qualidades superiores s consideradas normais, mudaro o conceito de normal? Haver
recursos para que a populao mais pobre
tenha efetivo acesso a essas tecnologias?
(NOGUEIRA ET AL., 2011).

O normal e o patolgico e a medicina


anatomopatolgica
Nesta categoria, trataremos do peso patolgico referente a uma construo histrica
que se criou da ideia da obesidade como doena. E, com iss