HISTORIA CLINICA

Datos de Nombre y Apellidos:

Leticia Pucho Mamani
Edad Actual: 17 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: soltera
Ocupacin: Estudiante
Procedencia : Prov. Manco Kapac / canton Tito Yupanqui
Religin: Catlica
Sala y Servicio: Medicina Interna
N de Cama: 12
Fecha de Historia clnica: 5 /11/14
Fecha de internacin : 30/10/14
Fuente de informacin : paciente moderadamente confiable
Responsable de la historia clnica: Johny Israel Apaza Mendoza
/// Motivo de internacin
Dolor abdominal
Ingesta de rgano fosforado
Historia de la enfermedad Actual
Cuadro clnico de ms o menos 6 horas de evolucin caracterizada por el antecedente de la
ingesta de producto agrcola de eliminacin de insectos (plagicida ), que se acompaa
posteriormente de malestar general, nauseas dolor abdominal, diaforesis.
La paciente fue trasladada al servicio hospitalario mas cercano, inconsciente con incapacidad de
movimientos.
Los familiares relatan que la joven presenta cuadros depresivos ansiosos despus de discusiones
con sus familiares el padre y la madre

Fue internada el 30/10/2014 a horas 9:00 pm, en estado inconciente y sin capacidad de habla ni
movimientos, en estado de somnolencia constante
No se tiene datos de intoxicacin previa, en servicios de urgencias le realizaron un lavado
gastrointestinal.
Antecedentes
a)No Patolgicos:
La paciente refiere presentar su menarquia a los 11 aos Personales la fecha de su ultima
menstruacin fue el 21 /02/11, no presento gestas, no
Presento gestas, no tuvo partos ni abortos
La paciente relata que no fuma, refiere consumir alcohol ocasionalmente, presenta una
alimentacin variada a base de carbohidratos, pobre en volumen y sustancia, su vivienda cuenta
con agua potable, luz elctrica, alcantarillado, un camin de basura recoge sus deshechos cada 2
semanas. Presenta estudios a 2 de secundaria.
B) Patolgico: La paciente refiere haber cursado por hepatitis A, relata que paso por leishmaniasis ,
tratada a sus 5 aos, as como sarampin los cuales no presentaron complicaciones, no refiere
presentar antecedentes quirrgicos, no presenta antecedentes traumatolgicos,
No presento transfusiones. No presenta alergias
c) Familiares: La paciente refiere que su padre cursa un cuadro de diabetes y tienen 49 aos de
edad, su madre cursa con edema generalizado de causa no conocida y tiene 40 aos de edad ,
presenta tres hermanos, los cuales no presentan patologa alguna, sus edades respectivamente
son: 15 aos, 24 aos, 3 aos

d) gineco-obstetricos
La paciente refiere presentar su menarquia a los 11 aos Personales la fecha de su ultima
menstruacin fue el 21 /02/11, no presento gestas, no
Presento gestas, no tuvo partos ni abortos

Revisin por :
a) Sentido de la Vista: La paciente refiere que presenta demasiado lagrimeo
Sistemas no presenta antecedentes de falta de agudeza visual,, refiere que no utiliza lentes para
ver.
b) Sentido del Odo: La paciente refiere tener buena agudeza auditiva, en ambos odos , percibe y
reconoce bien los sonidos, no presenta secreciones excesivas de cerumen, no existe dolor , picor,

ni ardor.

c) Sentido de la olfaccin: La paciente refiere buena percepcin y diferenciacin de los olores, no

refiere dolor en senos paranasales , no presenta sangrado por la nariz habitualmente, Presenta
una respiracin agitada con dolor por la nariz, su congestin nasal es mnima, por lo tanto no
ronca al dormir.
d) Sentido del gusto: La paciente no refiere dolor al deglutir, distingue bien los sabores, presenta
dolor en los labios, faringe y esfago, no presenta odontalgia

e) Sistema ganglionar hematolgico: La paciente no presenta disnea, ni cansancio excesivo, en

caso de herida presenta coagulacin rpida, y presenta una pequea inflamacin ganglionar a
nivel del cuello, presenta dolor a la palpacin, no presenta rubor, ni calor local.
f) Sistema Cardiovascular: La paciente no refiere dolor en el pecho, presenta cansancio fcilmente,
no refiere la presencia de varicosidades.
g) Sistema Respiratorio: La paciente refiere presentar dolor torcico, presenta dolor en la
inhalacin de aire y en la expiracin del mismo, presenta mucosas cianticas, as como disnea en
reposo
h) Sistema Digestivo: La paciente refiere q presento dolor abdominal, no presenta regurgitacin,
tiene acidez estomacal llegando a un grado de ardor, en la boca del estomago, no presenta
ictericia, presenta dolor en zona heptica y epgastrica, remitida a la fecha
i) Sistema genito-urinario: La paciente no refiere tener ganas de orinar fuera de sus horas
habituales

j) Sistema Locomotor: la paciente refiere no presentan dolor en articulaciones

k) Sistema Nervioso: La paciente refiere haber perdido la memoria, tuvo desmayos ,presenta
cefaleas intensas, as como migraas las cuales no desaparecen fcilmente a no ser con el
consumo de frmacos

l) Sistema Tegumentario: La paciente refiere pequeas manchas en la cara, manchas desarrolladas

por contaminacin del agua, refiere sudoracin excesiva.

Examen fsico
a) Signos vitales: Presin arterial= 120/40
Frecuencia cardiaca= 66 por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Frecuencia de pulso: 66 por minuto
Temperatura: 36.5C
b) Datos Antropomtricos: Peso= 47 Kg.
Talla= 1.51 m
Circunferencia ceflica= no realizada por estar los familiares
Circunferencia del trax= no realizada por estar los familiares
Grosor de piel= no realizada por estar los familiares
Circunferencia del Brazo= no realizada por estar los familiares
Circunferencia abdominal= no realizada por estar los familiares

c)Actitud: Paciente orientado en las tres esferas en buen estado general,

d) Nivel de conciencia: Alerta
e) Orientacin: Se halla orientada en tiempo y espacio se refiere a si misma en 1 persona
f) Facies: Rubicunda

g) Biotipo: Normolineo
h) Estado nutricional: Bueno
i) Estado de hidratacin:Bueno
j) Edad aparente: 15 aos
k) Estado de salud aparente:20 aos
Examen fsico segmentario.
a)Cabeza: Normocefalico , cabello delgado de buena implantacin, ginecoide sin masas ni
Segmentario .ni depresiones a la palpacin
b) Ojos: Simtricos, isocoricos sin alteracin en la estructura palpebral, ni cambios de
coloracin en la misma, pupilas fotoreactivas, reflejos de acomodacin y consensual
conservados
c) Odos : Chicos simtricos , con implantacin normal, sin alteracin en la estructura de
los pabellones, CAE aparentemente permeable
d) Nariz: Simtricas de pirmide nasal conservada, con marcas de sonda nasogastrica en
fosa nasal derecha. Fosas nasales permeables
e) Boca: Simtrica Chica con mucosa bucal hmeda y rosada, sin alteracin en su
estructura y coloracin, dientes en buen estado de conservacion
f) Cuello: cilndrico delgado, sin masas con movimientos conservados sin adenopatas ni
dolor a la palpacion

g) Trax : Elasticidad y expansibilidad conservada, area pulmonar conservada en estructura

y coloracin, sin dolor a la palpacin superficial, murmullo vesicular conservado sin
agregados, claro pulmonar en todos los segmentos.
h) Corazn: Taquicardico con una frecuencia cardiaca de 66 por minuto de intensidad
normal
j) Abdomen: Blando depresible levemente doloroso a palpacin, dolor moderado en
epigastrio y flanco izquierdo Con reaccin al contacto, percucion mate en areas heptica y
esplnica, RHA(+) hiperactivos Murphy (-)blumberg (-)
k) Genitales sin anormalidad aparente, de implantacin pilosa diseminada

Extremidades: Con movimientos controlados, y simtricos sin alteracin

Neurolgico
Paciente lucido consciente, orientado en tiempo y espacio, no presenta alteracin en la
concentracin ni en la atencin, comprende ordenes, repite frases, y denomina objetos
adecuadamente

Diagnostico Intoxicacin por rgano fosforado