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Artculo de revisin
Anales de Radiologa Mxico 2014;13:143-165.
Motta-Ramrez GA1
Mndez-Coln E2
Martnez-Utrera MJ2
Bastida-Alquicira J3
Aragn-Flores M4
Garrido-Snchez GA5
Meza-Robles JE6
Mdico radilogo, adscrito al Departamento de
Radiacin Ionizante, subseccin de Tomografa
Computada.
2
Mdico cirujano, residente del segundo ao del
curso de Especializacin y Residencia en Radiodiagnstico.
3
Mdico radilogo adscrito al Departamento de
Radiacin Ionizante, subseccin de Ultrasonido.
4
Mdico anamotopatlogo, jefe del Departamento
de Anatoma Patolgica.
5
Mdico anamotopatlogo adscrito al Departamento
de Anatoma Patolgica.
6
Mdico interno, en su internado rotatorio, Escuela
Militar de Graduados de Sanidad.
Hospital Central Militar, Secretara de la Defensa
Nacional.
Blvd. Manuel vila Camacho s/n
11200 Mxico, DF.
Telfono 55573100 ext. 1406 y 1928; 53951778.
1
www.nietoeditores.com.mx
Correspondencia
Motta-Ramrez GA
radbody2013@yahoo.com.mx
Este artculo debe citarse como
Motta-Ramrez GA, Mndez-Coln E, Martnez-Utrera
MJ, Bastida-Alquicira J, Aragn-Flores M, GarridoSnchez GA, Meza-Robles JE. Apendicitis atpica en
adultos. Anales de Radiologa Mxico 2014;13:143-165.
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ANTECEDENTES
La apendicitis aguda es el padecimiento que
con ms frecuencia requiere ciruga abdominal
de urgencia. La mayora de los pacientes (76%)
tiene signos y sntomas tpicos en los que se
identifica la triada de Cope (dolor abdominal,
vmitos y sndrome febril). El sntoma gua es
el dolor epigstrico que luego migra a la fosa
iliaca derecha, que puede estar acompaado de
anorexia, vmitos, sndrome febril y alteracin
del hemograma, entre otros; con estos sntomas
y el examen fsico se establece el diagnstico y
se decide el tratamiento quirrgico.1 Puesto que
ningn hallazgo de la exploracin fsica puede,
efectivamente, descartar que no se trata de apendicitis aguda, la prudencia sugiere el seguimiento
estrecho y estricto del paciente con sndrome
doloroso abdominal agudo ante la sospecha de
apendicitis aguda.2
La frecuencia de sntomas atpicos puede llegar,
incluso, a 44.6%, circunstancia que retrasa el
diagnstico. La precisin del diagnstico clnico
de apendicitis aguda en adultos, basada en la
historia clnica y la exploracin fsica, s de 70 a
84%; esto porque las anormalidades de origen
gastrointestinal o genitourinario no siempre se
manifiestan clnicamente.3-5
En alrededor de 50% de los pacientes con apendicitis aguda es factible establecer el diagnstico
slo con los datos clnicos y de laboratorio.2 Sin
embargo, hay grupos de pacientes en los que
son ms frecuentes las formas atpicas, como los
lactantes y nios menores de tres aos, adultos
mayores, mujeres embarazadas, apndice de
localizacin retrocecal, pacientes inmunodeprimidos, con ciertas comorbilidades (obesidad
y diabetes) y los que no acuden oportunamente
a recibir atencin mdica.
En caso de malrotacin, casi un tercio de los
pacientes, sobre todo los nios, puede tener
144
Criterio diagnstico
Evidencia
Radiografas
Ninguno
Ultrasonido (US)
Tomografa computada (TC) Identificacin del apndice anormal con un Sensibilidad de 94% y especificidad de 95%
dimetro mayor de 0.6 cms y en el que puede
observarse el apendicolito as como afeccin
a la grasa periapendicular.
Resonancia magntica (RM) An sin confirmar
Ciruga
Observacin
Egreso
Apendicitis
Hallazgos
equvocos
No hay
Apendicitis
Ciruga
Observacin
A quirfano
Ciruga
Admisin al
hospital
Egreso
Seguimiento en
1 da a 7 das
Seguimiento en
1 da a 7 das
145
146
Figura 2a, 2b. Paciente de 10 aos. La tomografa computada abdominoplvica muestra al apndice cecal en
una localizacin atpica, en la topografa retrocecal,
subheptica anterior, con afeccin inflamatoria aguda
sobreagregada y fecalito en su interior.
147
Figura 3a, 3b, 3c. Paciente de 30 aos. La tomografa computada abdominoplvica muestra al apndice cecal
en una localizacin atpica, en topografa subheptica anterior, sin afeccin inflamatoria aguda sobreagregada.
148
Figura 4a, 4b, 4c. Paciente femenina de 37 aos, con sndrome doloroso abdominal agudo y diagnstico clnico
de apendicitis atpica. Proyeccin radiolgica simple de abdomen de pie que define fecalito. En la correlacin
postoperatoria se evidenci la existencia de lquido inflamatorio, al apndice de base de 6 cm de dimetro, y de
8 cm de longitud, con engrosamiento del meso apndice y escasas natas purulentas y fecalito de 2 cm en la base.
En la correlacin histopatolgica se demostr que el apndice tena hiperplasia mesotelial e inflamacin crnica.
149
Figura 5a, 5b, 5c. Paciente masculino de 83 aos. Se le realizaron dos estudios en un lapso de 24 horas.
Diagnstico clnico: apendicitis atpica. En ambos estudios se demostraron los cambios en la grasa pericecal
y periapendicular con aumento en las dimensiones del apndice, incluso de 2 cm. Desde el punto de vista de
imagen los hallazgos correspondieron a apendicitis aguda complicada. En la correlacin postoperatoria se identific un adenocarcinoma de bien a moderadamente diferenciado, transmural, ulcerado, infiltrante, perforado,
apendicular, asociado con apendicitis aguda fibrinopurulenta.
Figura 6a, 6b. Paciente femenina de 14 aos, con sndrome doloroso abdominal agudo. La tomografa computada abdominoplvica puso de manifiesto la afeccin apendicular aguda; como hallazgo incidental retrospectivo se delimit una lesin slida, intraluminal e hipervascular. El reporte histopatolgico fue de apendicitis y
periapendicitis aguda fibrinopurulenta, tumor carcinoide apendicular de tipo clsico de 0.7 cm de dimetro,
transmural, con extensin focal a la serosa apendicular.
150
151
152
B
B
153
154
155
Figura 13a, 13b, 13c. Paciente femenina de 57 aos, con sndrome doloroso abdominal agudo. El estudio abdominoplvico evalu la posibilidad de apendicitis atpica y demostr que se trataba de sndrome de obstruccin
intestinal mecnico secundario, con zona de transicin a nivel del leon terminal. La primera posibilidad fue de
brida y la segunda de proceso apendicular complicado. En la correlacin postoperatoria, basada en las imgenes
de la tomografa computada, el hallazgo quirrgico en fotos de la ciruga, y el reporte histopatolgico correspondi a la afeccin inflamatoria focal, de la punta del apndice, que condicion una reaccin inflamatoria
local, con extensin al mesoapndice y que permiti cierta laxitud, similar al caso de las referencias 84 y 85.
156
157
Cuadro 2. Probabilidad de apendicitis en la escala de Alvarado. Estatificacin de riesgos y estrategia de manejo clnico
subsiguiente. Referencia nm. 56.
Manifestaciones
Sntomas
Signos
Laboratorio
1
1
1
2
Sndrome febril
Leucocitosis >10,000
1
2
La sensibilidad diagnstica del uso del contraste intravenoso que se utiliza en la tomografa
computada ha demostrado ser mejor que la
tomografa sin medio de contraste intravenoso,
lo que condiciona que el apndice se identifique
ms fcilmente.59 En los estudios de tomografa
computada para diagnstico de apendicitis aguda en pacientes adultos es indispensable utilizar
medio de contraste intravenoso porque mejora
la calidad de atencin y disminuye el tiempo
para establecer el diagnstico; adems, favorece
el tratamiento inicial apropiado que reduce el
costo de hospitalizacin y de otros recursos. Hay
consenso de que a pesar del apoyo que aporta
el laboratorio y de los avances en las tcnicas
radiolgicas, el diagnstico de apendicitis aguda
en adultos sigue basndose en la historia clnica
y el examen fsico, como lo seala Korn60 As
lo aprendimos y as lo seguimos enseando.
Debido a que el proceso inflamatorio apendicular es dinmico y evolutivo, como sucede en
la afeccin apendicular incipiente, que puede
ser imposible de diferenciar de otras causas de
158
7-10
5-6
1-4
el estudio y evaluacin de pacientes con sndrome doloroso abdominal agudo son tiles para
confirmar el diagnstico de apendicitis aguda
en adultos pero no pueden descartarlo. En una
publicacin de diciembre 2012 en Radiology
Pooler y sus coautores65y Neumayer66 sealan
que la tomografa computada ha demostrado
su eficacia en la identificacin de pacientes con
apendicitis aguda en adultos y la capacidad, con
base en sus hallazgos de descartarla.
Experiencia institucional
que el cuadro clnico clsico descrito fue identificado slo en 50% de los pacientes y as todos
los pacientes con la impresin diagnstica de
apendicitis aguda fueron intervenidos quirrgicamente. En ninguno de los paciente incluidos,
con diagnstico clnico de apendicitis aguda
en adultos, se seala la presentacin atpica
siendo que las cualidades especiales predisponan a modificaciones del cuadro clsico
y que debieron considerarse en los grupos de
pacientes.67 Las cualidades especiales sealadas
de los pacientes que acuden a esta institucin
condicionan que sistemticamente se les hagan
estudios de ultrasonido en primera instancia y
si los hallazgos no son concluyentes, se realiza
una tomografa computada, incluso con la impresin clnica diagnstica de apendicitis aguda,
tal como lo demuestra la experiencia cotidiana
del Departamento de Radiacin Ionizante del
Hospital Central Militar.
En esa publicacin no se seala la cantidad
de pacientes con presentacin atpica, ya sea
por el cuadro clnico o por la localizacin del
apndice. En nuestra experiencia, del sinnmero
de pacientes que acuden a este hospital con
un cuadro clnico modificado secundario a la
automedicacin o, bien, al tratamiento previo
extrahospitalario que excede las 48 horas se
origina un terreno frtil, propicio, para intuir un
abordaje clnico inicial temprano e inmediato
apoyado por mtodos de imagen como el ultrasonido y la tomografa computada, lo que
permitir evaluar, en forma expedita, a esos
pacientes y evitar complicaciones secundarias
al tratamiento tardo.
En el Hospital Central Militar se han realizado
trabajos para estimar la validez del ultrasonido
abdominoplvico en el diagnstico de apendicitis atpica en adultos. Uno de ellos fue la
tesis recepcional para la obtencin del ttulo de
mdico radilogo por Berenice Reyes Cardona,
becaria extranjera de Honduras, en 2004,68 que
159
incluy a 99 pacientes enviados por los mdicos del departamento de ciruga al servicio de
ultrasonido con un diagnstico dudoso de apendicitis aguda a quienes se hizo un ultrasonido
y se estableci el diagnstico positivo de apendicitis aguda, no complicada, en 24 pacientes
(24%). En 18 pacientes se demostr apendicitis
complicada (18%) y en 44 (44%) diagnsticos
por imagen alternos diferentes a la impresin
clnica de apendicitis aguda y, por ltimo, en
13 pacientes (13%) no se encontr anormalidad
alguna. En 42 pacientes (42%) se identific el
proceso apendicular agudo no complicado
o complicado restando 57 pacientes (58%)
en quienes por ultrasonido se estableci otro
diagnstico diferente a la apendicitis aguda,
ampliando el espectro de posibles diagnsticos y facilitando la toma de decisiones no
quirrgicas.
La tcnica de realizacin del ultrasonido para
evaluar pacientes con sndrome doloroso abdominal agudo con sospecha de apendicitis
aguda implica una evaluacin inicial de toda la
cavidad, luego la exploracin con compresin
de la fosa iliaca derecha, primero con la vejiga
llena y luego vaca; la atencin debe dirigirse a
los vasos femorales y al msculo psoas derecho,
con la intencin de definir al apndice y demostrar su compresibilidad. Es indispensable que el
paciente localice el sitio del dolor y que al realizar el ultrasonido se enfoque la exploracin al
sitio indicado, similar a lo que se hace cuando se
identifica el signo de Murphy por ultrasonido.69,70
Es importante examinar el extremo distal porque
la apendicitis aguda puede estar confinada a esta
rea, con una apariencia normal del apndice
ms proximal.1
En otro trabajo realizado por Gmez Robledo
y colaboradores,71 en el que se evalu la sensibilidad del ultrasonido en pacientes femeninas
en el diagnstico de apendicitis aguda en el
Hospital Central Militar se demostr la necesidad
160
161
Definicin por TC
Hallazgos por TC
Normal
Normal
Probable apendicitis
Probable apendicitis
Apendicitis
Apendicitis
Apendicitis y periapendicitis
Apendicitis y periapendicitis
Apendicitis y periapendicitis o
Apendicitis hemorragica
Absceso apendicular o
masa inflamatoria
Apendicitis complicada
Referencia nm. 44. Raptopoulos V, Katsou G, Rosen MP et al. Acute appendicitis: Effect of increased use of CT on selecting
patients earlier. Radiology 2003; 225:521-526.
En los casos de apendicitis aguda con identificacin por tomografa computada es decisivo
comunicar los hallazgos pertinentes y que, con
base en el diagnstico por imagen, apoyen la
toma de decisiones quirrgicas. (Cuadro 3)
Al momento de establecer el diagnstico de
apendicitis aguda la tomografa computada
aporta mayor sensibilidad y especificidad que
el ultrasonido.14 Si bien la primera es una excelente tcnica para diagnstico de apendicitis
no est exenta de error. En un anlisis de casos
encontramos las situaciones que condicionan
ese error; entre ellas los exmenes de tomografa computada subptimos y el bajo ndice de
sospecha del radilogo. Entre los factores que
condicionan el error estn: historia clnica confusa, contenido de grasa intrabdominal pobre o
escaso, opacificacin incompleta del ciego y del
leon terminal, asociacin del proceso inflamatorio apendicular agudo con un leo intestinal
y, por ltimo, el que no se identifiquen de los
hallazgos tpicos. El conocimiento de estos factores permitir establecer medidas correctivas,
162
0
1
2
Apndice normal
Apndice posiblemente anormal, de 0.6 cms de dimetro sin ninguna otra anormalidad
Apndice anormal, de dimetro igual o mayor de 0.6 cms con reforzamiento de su pared, sin afeccin de la
grasa periapendicular
3
4
5
La mayora de los pacientes con Apa pueden ser tratados con apendicetoma laparoscpica. Sin embargo, aquellos pacientes
que requirieron conversin a ciruga abierta tuvieron grados de inflamacin por TC 4 y 5 lo que indicalquido periapendicular, masa y/o absceso.
Referencia nm. 81.Siewert B, Raptopoulos V, Liu SI, et al. CT predictors of failed laparoscopic appendectomy. Radiology
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CONCLUSION
En la actualidad, la evaluacin clnica y los
hallazgos de la exploracin cuidadosa representan la piedra angular de la identificacin
y diagnstico de la apendicitis aguda. Su
diagnstico es predominantemente clnico
y ningn sntoma, signo o hallazgo, por s
solos, puede ser suficiente para establecer el
diagnstico o excluirlo. A pesar de estudios
publicados que sugieren el uso rutinario de
mtodos de imagen para el diagnstico de
apendicitis aguda en pacientes con esta sospecha, consideramos que la evaluacin clnica
sigue siendo indispensable, antes de considerar recurrir a cualquier mtodo de imagen.
Cuando s se identifica la posibilidad clnica
de apendicitis atpica, los estudios de imagen
estn indicados para precisar el diagnstico. Es
importante tener siempre en mente los viejos
adagios:59 Trata al paciente y no sus estudios
y Siempre que vea a un paciente con dolor
abdominal agudo, pregntese: cmo s que el
paciente no tiene apendicitis? Estos aforismos
evitarn pasar por alto el diagnstico.
163
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