STEOMIELITIS

Definisi
Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan
struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
Epidemiologi
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan
pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi
yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan
fibula.
Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan
Eschericia coli (1-2%).

Patogenesis

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara.

Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran
hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama
pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.
Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul
antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi
untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang
menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga
menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi
ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada
matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan
aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal
dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada
orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal
yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang
menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga
ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum
menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan
menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari
korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan
kulit, membentuk suatu sinus drainase.
Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis
termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan
fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah
penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan
penggunaan rokok.

Klasifikasi Osteomielitis
Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis.
Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut,
subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 714 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun,
pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan
prosthesa dan sebagainya.
Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan
osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3
bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut
sekuester yang dibungkus involukrum.
Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan
infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran
kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen
dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya

trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus
diabetikum.
Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang
diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari
penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan
kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.
Manifestasi Klinis
Osteomielitis hematogenik akut
Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya
terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh,
apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan
adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang
terkena infeksi.
Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang
terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala sistemik
seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP, LED, dan
leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme penyebab infeksi. Pada
pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil yang negatif. Seminggu setelah itu
dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan elevasi periosteal. Sklerosis reaktif tidak
ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi kronis. Presentasi radiologi dari Osteomielitis
hematogen akut mirip dengan gambaran neoplasma seperti Leukimia limfositik akut, Ewings
sarkoma, dan histiositosis Langerhans. Karena itu, dibutuhkan biopsi untuk menentukan
diagnosis pasti.
Osteomielitis Subakut
Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya
disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis
subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan
kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal.
Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang
sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit
membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.
Osteomielitis Kronik
Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak
diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma

tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang
digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan
hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan
bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini,
pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih
jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase
pus atau fistel, malaise, dan fatigue.
Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf.
Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi
cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan
area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik
diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang
membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila
terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang
menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas gangrene. Udara pada
jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus
pada foto abdomen.

b. Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi
pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.
c. Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif
namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa
dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak,
dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses
infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.
d. CT Scan
CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi
sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense
dibanding involukrum disekelilingnya.

Tatalaksana
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian
antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus
merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki
spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum
atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirahbaring,
keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan

ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah
pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.
Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan
osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau
keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa
akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat
ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada pasien dengan retensi alat ortopedi,
debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit, immunocompromised, atau resistensi terhadap
antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah harus dilakukan pada pasien ini untuk menentukan
apakah dibutuhkan terapi tambahan.
Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi bedah
untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Jaringan nekrotik melindungi kuman
dari leukosit dan anitibiotik. Pada fraktur terbuka, semua soft tissues yang mati dan semua
fragmen tulang bebas harus dibersihkan dari luka. Pada osteomielitis kronik, sequestrum
harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan involukrum tetap ditempatnya. Kulit, lemak
subkutan, dan otot harus didebridemen secara tajam hingga berdarah. Untuk mendeteksi
viabilitas dari cancellous bone, ditandai dengan adanya perdarahan dari permukaan trabekula.
Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya
tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah
dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas
penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas,
kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis.
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum
telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab

Dosis yang tidak adekuat
Lama pemberian tidak cukup
Timbulnya resistensi
Kesalahan hasil biakan
Antibiotika antagonis
Pemberian pengobatan suportif yang buruk
Kesalahan diagnostik

Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis antara lain :
a. Abses tulang

b.
c.
d.
e.

Bakteremia
Fraktur
Selulitis
Fistel

Prognosis
Prognosis bevariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosa dan melakukan
penanganan.