Las neumonas encabezan la lista de las enfermedades que ms muertes causan en Chile (ver

artculo "Neumona adquirida en la comunidad: epidemiologa y conceptos generales" en este

nmero del Boletn). Esta situacin sugiere que el manejo de las neumonas en nuestro pas
puede mejorar, especialmente si se considera que otros indicadores de salud muestran que
nuestra estructura de mortalidad es similar a la de pases ms desarrollados.
Durante los ltimos aos se han producido numerosos avances en el conocimiento de las
neumonas adquiridas en la comunidad (NAC), lo que ha conducido a una mayor
racionalidad en su manejo y, consecuentemente, a la proposicin de guas clnicas.
En primer lugar analizaremos algunas temas generales que afectan el manejo de estos
pacientes. En seguida revisaremos la gua de manejo propuesta por la (American Thoracic
Society) ATS, que fue adoptada con algunas modificaciones por la Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias. Tambin revisaremos la gua propuesta recientemente por la
Infectious Diseases Society of America (IDSA), que utilizan preferentemente los
infectlogos y que tiene muchas similitudes pero tambin algunas diferencias con la de los
neumlogos.
Sobre esta base, en otros dos artculos de esta monografa haremos recomendaciones para el
manejo de los pacientes con neumona en la atencin ambulatoria y en el hospital,
respectivamente.

Agentes causales
Aunque el nmero de microorganismos que pueden afectar al pulmn alcanza varias decenas,
la Tabla 1 muestra que los agentes causales de las NAC son relativamente poco numerosos.
Estudios prospectivos, que incluyen una batera con mltiples exmenes microbiolgicos,
han demostrado que alrededor de un tercio de los casos son causados por neumococo y que
otro tercio es debido a un grupo miscelneo, en el que destacan hemfilus, virus y
micoplama. Incluso en estos estudios detallados, en el tercio restante de los enfermos no es
posible identificar el agente causal. Datos indirectos permiten presumir que muchos de estos
casos sin causa identificada se deben a neumococo o microorganismos anaerobios, ya que
responden a las terapias antibiticas usuales.
TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*
NEUMOCOCO:
DESCONOCIDO:
OTROS:
Haemophilus:
Virus:
Gram (-):
Legionella,
Micoplasma:
Otros:
*(cifras aproximadas)

37%
32%
31%

10%
5%
4%
3%
>3%

En nuestro pas no existen trabajos extensos respecto a la etiologa de las NAC, que hayan
documentado que los agentes causales sean los mismos encontrados en las investigaciones
norteamericanas o europeas. Sin embargo, el examen de los estudios bien efectuados en
diferentes partes del planeta, incluida Sudamrica, son coincidentes en los agentes causales
ms frecuentes, lo que sugiere que las normas forneas pueden ser aplicadas a nuestro pas,
de la misma manera como se ha venido haciendo hasta ahora.
El nico microorganismo que muestra variaciones regionales importantes es Legionella
pneumophila, lo que es esperable, ya que para que se produzca la infeccin se requieren
condiciones epidemiolgicas dependientes del ambiente. En Santiago se han efectuado
estudios de antecedentes inmunolgicos de infeccin por Legionella en adultos y en nios,
que revelaron cifras de seroprevalencia similares a las de pases en que las neumonas por
este agente tienen importancia significativa; tambin hay en Chile varios casos de
legionellosis publicados, lo que demuestra que debemos incluir a este microorgansimo entre
los agentes causales de NAC. Tambin existen datos que sugieren que la incidencia de
neumonas por virus, micoplasma y Chlamydia pneumoniae son similares a las de otras
regiones del planeta.

Letalidad
Las neumonas son enfermedades de alta letalidad si no se efecta un tratamiento antibitico
apropiado y oportuno. La Figura 1 muestra datos de un estudio que compar la letalidad de la
neumona neumoccica bactermica registrada en 384 pacientes antes del empleo clnico de
la penicilina, con la observada en 298 pacientes tratados con este antibitico. Se demostr
que, sin tratamiento, las muertes comenzaban a ocurrir desde en primer da del diagnstico,
llegando aproximadamente al 5% al recer da, aumentando posteriormente en forma abrupta,
hasta llegar a ms del 80% a las tres semanas. Tambin se puede observar que la penicilina
slo modific esta historia natural desde el quinto da de tratamiento, limitando la letalidad a
cifras del orden de 15%. A nuestro juicio estas observaciones tienen importantes
implicancias en el manejo clnico.

Las neumonas tienen alta letalidad, incluso con tratamiento especfico.

Para disminuir las muertes por esta enfermedad es necesario efectuar el diagnstico lo
ms precozmente posible. A esto pueden colaborar campaas educacionales y
facilitar la consulta de urgencia.
Los enfermos ms graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibitico
apropiado. Por lo tanto, si nos proponemos mejorar su pronstico, es fundamental
pesquisar a los enfermos con signos de gravedad para darles un apoyo precoz
mediante cuidados intensivos, que les permita sobrevivir el tiempo suficiente para que
los antibiticos acten.
Existen datos, concordantes con la historia natural mencionada, que demuestran que
el retraso de ms de 8 horas en el inicio del tratamiento antibitico aumenta
significativamente la letalidad. Por lo tanto, ningn motivo (traslados, falta de camas,
tomar muestras, hacer exmenes, etctera) justifica postponer el inicio del tratamiento
antibitico ms de 8 horas, lapso en que se ha demostrado un aumento del riesgo de
muerte.
El riesgo de dejar sin cobertura antibitica a un agente causal es muy alto,
especialmente en los enfermos ms graves. Por ello, el tratamiento inicial debe cubrir
todos los agentes probables. Nunca debe emplearse monoterapia con un antibitico

que no cubra en forma adecuada al neumococo (por ejemplo aminoglicsidos,

quinolonas antiguas), que es el agente ms frecuente.

Diagnstico de neumona
La fiebre, calofros, tos, expectoracin, puntada de costado y disnea son los hechos
anamnsticos clsicos de neumona. Sin embargo, numerosos trabajos demuestran que en un
paciente en particular frecuentemente pueden faltar varios de estos elementos, por lo que se
necesita un alto grado de sospecha para plantear el diagnstico en los pacientes con
presentaciones incompletas, lo que es especialmente vlido en ancianos.
El examen fsico es inespecfico hasta en la mitad de los pacientes (ver artculo
"Limitaciones del examen clnico y de la radiografa de trax en el diagnstico de neumona
en adultos" en este nmero del Boletn). Debido a las limitaciones del examen clnico, el
hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografa de trax es el nico mtodo clnico que
permite confirmar objetivamente y en todos los pacientes, el compromiso alveolar definitorio
de neumona.

Diagnstico diferencial
En casos en que se demuestra alteraciones radiogrficas, es necesario descartar otras causas
de lesiones pulmonares, las que se enumeran en la Tabla 2. La ms importante de ellas es la
tuberculosis pulmonar, que en nuestro pas debe ser investigada metdicamente mediante
baciloscopias de expectoracin en todos los pacientes con lesiones pulmonares,
independientemente del patrn radiogrfico. Las otras enfermedades mencionadas en la
Tabla 2 generalmente se sospechan por algunas particularidades clnicas, que no discutiremos
aqu, o por la falta de respuesta al tratamiento antibitico. En estos casos se debe consultar
los especialistas respectivos. Considerando la gravedad de la neumona, en los casos en que
existen dudas diagnsticas se suele iniciar un tratamiento antibitico emprico mientras se
demuestra la causa del infiltrado pulmonar.
TABLA 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS NAC
CAUSAS FRECUENTES

Tuberculosis pulmonar
Edema pulmonar
TEP
Cncer bronquial
Neumona aspirativa

CAUSA INFRECUENTES

Neumonas por oportunistas

Neumonitis actnica
Toxicidad pulmonar por drogas
Linfangiosis carcinomatosa
Neumona eosinoflica
Bronquiolitis obliterante (BOOP)

Vasculitis pulmonar

Estudio microbiolgico
Una revisin ms detallada del tema se presenta en el artculo "Diagnstico etiolgico de las
neumonas adquiridas en la comunidad" de esta monografa. La bsqueda del agente causal
se puede realizar en sangre, expectoracin, lquido pleural, as como tambin mediante
estudios serolgicos. El empleo muestras obtenidas por mtodos invasivos no se justifica por
su baja relacin costo-beneficio.
El examen ms importante es el estudio de expectoracin, sobre cuya utilidad existe alguna
controversia. En la realidad, este examen bien efectuado es muy til en el enfoque
teraputico racional e indispensable para la vigilancia epidemiolgica. Los problemas en su
empleo son atribuibles ms a la forma de obtener y procesar la muestra que a causas
inherentes al estudio. En primer lugar, hasta un tercio de los enfermos no produce
expectoracin, incluso con apoyo kinsico. Por otra parte, y lamentablemente, el manejo de
las muestras con frecuencia es inadecuado. El rendimiento diagnstico del cultivo de
expectoracin es afectado por la tardanza en procesar las muestras y por el uso previo de
antimicrobianos, que incluso con una dosis puede negativizarlo.
Resistencia a penicilina
La temida la resistencia a penicilina ya existe en nuestro pas. Hay datos que muestran cifras
de resistencia completa del orden de 15%, la que an es inferior a la observada en otros
pases, donde llega a ms del 20%. Esto implica mayor precaucin en el empleo y en la
eleccin de dosis de penicilina y ampicilina. Este tema se describe con detalle en el artculo
"Resistencia a antibiticos: consecuencias en el manejo de los pacientes con neumonas
adquiridas en la comunidad" en este Boletn.
Estimacin clnico-radiogrfica del agente causal
La creencia de los clnicos de que es posible hacer un diagnstico etiolgico sobre la base de
los hallazgos clnico-radiogrficos tiene una sustentacin dbil (ver artculo "Limitaciones
del examen clnico y de la radiografa de trax en el diagnstico de neumona en adultos", en
este nmero del Boletn). Los aciertos en el diagnstico de la etiologa neumoccica se
pueden explicar porque este agente es muy frecuente. Existen numerosas publicaciones que
demuestran que si bien existen algunas diferencias en el modo de presentacin clnico y
radiogrfico de las infecciones causadas por diferentes agentes, existe una gran
sobreposicin, por lo que las decisiones teraputicas no se deben basar slo en el modo de
presentacin ni en la radiografa de trax, sino en resultados de estudios microbiolgicos o en
normas basadas en estudios epidemiolgicos.
Laboratorio general
Los exmenes generales se solicitan con diferentes propsitos. Por una parte ayudan el la
evaluacin objetiva de la gravedad, al medir el compromiso funcional (gases en sangre,
nitrgeno ureico). Por otra, pueden proporcionar elementos para sospechar algunos agentes,
como la hiponatremia y alza de LDH sobre 700 U/ml en infeccin por Legionella

pneumophila, y trombocitopenia extrema en infeccin por Hantavirus. Los parmetros

inflamatorios certifican dicha actividad en el organismo, lo que segn su magnitud permite
una orientacin parcial sobre posibles etiologas. Leucocitosis con neutrofilia, desviacin a la
izquierda y protena C reactiva elevada, orientan a patologa bacteriana, siendo especialmente
frecuente en neumonas neumoccicas. Finalmente, otros exmenes pueden efectuarse para
evaluar la comorbilidad.
Evaluacin de la gravedad
La evaluacin objetiva de la gravedad es la herramienta clnica fundamental para tomar una
de las principales decisiones en el manejo de estos pacientes, si hospitalizar o manejar en
forma ambulatoria. Existen datos suficientes en la literatura que demuestran que si se
estratifican apropiadamente los enfermos por criterios de gravedad, el tratamiento
ambulatorio es al menos tan seguro como el intrahospitalario. El manejo ambulatorio tiene
varias ventajas respecto al intrahospitalario:

No separa al enfermo de su familia.

Reduce la probabilidad de sobreinfeccin por microorganismos
intrahospitalarios.
Reduce en forma muy importante los gastos de salud.

Los criterios empleados para evaluar la gravedad de un enfermo estn basados en estudios
epidemiolgicos en grupos numerosos de pacientes, los que han identificado factores
asociados con mayor probabilidad de muerte. La Tabla 3 muestra los principales factores de
riesgo de muerte, que se emplean como criterios de hospitalizacin.
TABLA 3. FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS
PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

CLINICA
Edad > 60 aos
Comorbilidad
Sospecha de
aspiracin
Compromiso
estado mental
F. Respiratoria >
30 rpm
Presin AS <90
mmHg
Presin AD <60
mmHg
Cianosis
T > 38,5C
Diseminacin
extrapulmonar

Duracin del tratamiento antibitico

LABORATORIO
BUN > 20mg/dl
Leucocitos < 4.000 >
30.000
Hematocrito < 30%
Pa O2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Compromiso Rx
multilobar, excavacin o
derrame pleural.

No existen estudios controlados que hayan abordado este problema, por lo que las
indicaciones empleadas habitualmente estn basadas en opiniones de expertos. La neumona
neumoccica se debera tratar con antibiticos hasta completar al menos 3 das sin fiebre. Las
neumonas que causan necrosis del parnquima pulmonar (S aureus, P aeruginosa,
Klebsiella pneumonia y anaerobios) deberan tratarse por al menos dos semanas. Las
neumonas por micoplasma y clamidia deberan ser tratadas por dos semanas, lapso que
podra acortarse en el caso de emplear azitromicina, que tiene una vida media tisular ms
larga.

Prevencin
Considerando la interrelacin existente entre influenza y neumona bacteriana, es
recomendable la vacunacin anual contra la influenza en los grupos de mayor riesgo,
incluyendo al personal de salud. La vacunacin polivalente contra 23 cepas de neumococo
disminuye la incidencia y la gravedad de la neumona en inmunocompetentes, por lo que
debera indicarse en pacientes con mayor riesgo, especialmente los que ya han tenido un
episodio de neumona.

Clasificacin de la ATS
La clasificacin de la ATS utiliza los siguientes factores, que sirven para identificar cuatro
grupos, que sirven en la toma de decisiones.

Edad. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo independientes ms

importantes. Convencionalmente el lmite elegido fue de 60 aos.
Necesidad de hospitalizacin. Es una de las decisiones ms importantes y debe ser
tomada sobre la base de una estimacin objetiva de la gravedad, basada en los
criterios de la Tabla 3.
Enfermedades concomitantes. La Tabla 4 muestra las enfermedades concomitantes
ms frecuentes que implican un mayor riesgo de letalidad por neumonas y una mayor
probabilidad de algunos agentes etiolgicos que obligan a ampliar el espectro de la
terapia antibitica emprica. Cualquier otra enfermedad que implique una alteracin
importante del estado general tambin debe ser considerada.
Neumona de gravedad extrema. Los pacientes ms graves deben hospitalizarse en
una unidad de cuidados intensivos y en ellos se debe cubrir ms agresivamente los
agentes causales probables.

TABLA 4. COMORBILIDAD EN NEUMONIAS

EPOC
Neoplasias
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad heptica crnica
Insuficiencia renal crnica
Diabetes mellitus
Estado post esplenectoma
Alcoholismo y desnutricin

Bronquiectasias

De la combinacin de estos factores se definieron los cuatro grupos que se

muestran en la Tabla 5.
TABLA 5. Clasificacin de las neumonias adquiridas en la comunidad
segun la ATS
GRUPO 1
< 60 Aos
NO
NO

GRUPO 2
> 60 Aos*
SI *
NO

GRUPO 3
Cualquiera
SI o NO
SI

Edad
Comorbilidad
Necesidad
hospitalizar
Gravedad extrema
NO
NO
NO
(UTI)
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

GRUPO 4
Cualquiera
SI o NO
SI
SI

GRUPO 1. Pacientes de 60 aos o menos, sin comorbilidad y sin necesidad

de hospitalizacin por gravedad. Los agentes causales ms probables en este
grupo se muestran en la Tabla 6. Manejados en forma ambulatoria, estos
pacientes tienen altas probabilidades de curar y una probabilidad de muerte
baja.
GRUPO 2. Pacientes mayores de 60 aos o con comorbilidad, pero sin
necesidad de hospitalizacin por gravedad. Los agentes causales ms
probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Existe controversia
respecto a la existencia real de este grupo, ya que depende en gran medida de
los criterios de hospitalizacin locales. En las zonas donde existe un dficit de
camas para hospitalizar, es ms probable que se manejen en forma
ambulatoria enfermos de mayor edad o con patologa agregada, lo que
probablemente ocurre en algunas reas de nuestro pas.
GRUPO 3. Pacientes de cualquiera edad que requieren hospitalizacin, pero
no estn graves como para ser internados en UCI. Corresponde a la mayora
de los enfermos que se hospitalizan por neumona. Los agentes causales ms
probables en este grupo se muestran en la Tabla 6.
GRUPO 4. Pacientes de cualquiera edad que requieren hospitalizacin en
UCI por una neumona grave. La distincin respecto al Grupo 3 se basa,
adems de algunas diferencias en los agentes causales, en la necesidad de
identificar positivamente a los enfermos ms graves, que requieren de
hospitalizacin en intensivo, ya que su letalidad es muy alta.

TABLA 6. ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA

ATS
GRUPO 1
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae

GRUPO 2
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus

GRUPO 3
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus
C. pneumoniae
Polimicrobiano
Legionella
Agentes miscelneos, menos del 1% de los casos
Gram (-)
Legionella
M. pneumoniae
Legionella
M. catarrhalis
M. catarrhalis
S. aureus
M. tuberculosis
M. tuberculosis
M. tuberculosis

GRUPO 4
S. pneumoniae
Virus resp.
Gram (-)
M. pneumoniae
Legionella

H. influenzae
M. tuberculosis

Clasificacin de la IDSA
Estas recomendaciones de manejo estn basadas en consideraciones similares
a las anteriores. Por ser ms recientes, recogen la experiencia con las nuevas
flluoroquinolonas, recomendando ampliamente su uso. La clasificacin de la
IDSA es muy simple de aplicar a nivel extrahospitalario, pero algo ms
compleja en el intrahospitalario, pues requiere calcular un puntaje. Tiene la
particularidad de estar basada en extensos estudios de pacientes con NAC y ha
sido validada posteriormente en al menos dos trabajos de investigacin.
CLASE I. Son los pacientes con neumona con menor riesgo de muerte y
pueden ser identificados en forma simple en el ambiente ambulatorio. Son
pacientes caracterizados por:

50 aos o menos.
Sin comorbilidad importante en las siguientes 5 reas; neoplasia,
enfermedad heptica, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad cerebrovascular o renal.
Signos vitales normales o levemente alterados, sin compromiso
de conciencia.

CLASES II A V. Los enfermos que no cumplen con los criterios de la Clase I

deben ser estudiados con un conjunto de exmenes. A la edad, comorbilidad,
alteraciones del examen fsico y de los exmenes de laboratorio se les asigna
un puntaje que permite clasificar a los pacientes segn riesgo creciente
(Tablas 7 y 8), lo que sirve para decidir conductas.

TABLA 7. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS

EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA
CARACTERISTICAS PUNTAJE
DEL PACIENTE
n de aos
Edad
n de aos - 10
Hombre
Mujer
10
Residencia en hogar
de ancianos
30
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatopata
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad renal
Examen fsico

20
10
10
10

Alteracin de
conciencia
Frecuencia respiratoria
mayor de 30 rpm
Presin arterial sistlica
menor de 90 mmHg
Temperatura mayor de
40 o menor de 35 C
Pulso mayor de 125 lpm
Hallazgos de
laboratorio y Rx

20
20
15
10

20

30

20
pH arterial menor 7,35 20
Nitrgeno ureico mayor 10
de 30 mg/dl
10
Sodio menor de 130
10
mEq/L
10
Glucosa mayor de 250
mg/dl
Hematocrito menor de
30%
Pa O2 menor de 60
mmHg
Derrame pleural
TOTAL

TABLA 8. CASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN

LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA. PUNTAJES, LETALIDAD
ESPERADA Y RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION
CLASE PUNTAJE Letalidad esperada
%
0,1
I
70 menos
0,6
II
71 - 90
2,8
III
91 - 130
8,2
IV
130 ms
29,2
V

Referencias escogidas

Recomendacin de manejo
Ambulatorio
Ambulatorio
Ambulatorio u hospitalizacin corta
Hospitalizar
Hospitalizar

Dra. Paula Burgos

Dr. Fernando Saldias
Abril, 2001
INTRODUCCION
La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio
alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn
hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC los
pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de
internacin.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de las neumonas es de 1 a 2 % al ao y es mayor en estratos jvenes y de edad
avanzada, en Chile la tasa de mortalidad es de 40/100000 habitantes, es la principal causa de
muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 aos es el 80%. De las
causas de muerte por enfermedades respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de
hospitalizacin 17% a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se hospitalizan en
un 50%.
CLINICA
La clnica clsica es fiebre con sntomas respiratorios: tos, expectoracin, dolor pleurtico, y
disnea. En los pacientes ms ancianos se presentan menos sntomas, o son asintomticos, y
puede ser nico el compromiso del sensorio.
El hallazgo fsico ms frecuente es fiebre (80% a 90%), taquipnea, crepitaciones y solo un
30% con signos de condensacin.
El diagnostico debe hacerse con radiografa de trax.
Patgenos ms frecuentes
Aunque el nmero de microorganismo que pueden afectar al pulmn son decenas los
ms frecuentes causales de NAC son:
-Neumococo entre un 37%-60%
-Desconocido 32 %,
Miscelneo :Haemophilus 10%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %, Staphilus Aureus 3%,
Legionella, -Mycoplasma 3%.
De estos organismos el nico que muestra variaciones importantes es la legionella.
CLASIFICACION
La clasificacin de la ATS utiliza los siguientes factores que sirven para identificar cuatro

grupos, que sirven para la toma de decisiones: la edad, la necesidad de hospitalizacin,

enfermedades concomitantes, neumonas de gravedad extrema (ver tabla de agente).
Grupo 1: menor de 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por
gravedad.
Grupo 2: mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por
gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero no estn tan graves para
ser internados en la UCI.
Grupo 4: requieren UCI.
La clasificacin de la IDSA, estn basadas en consideraciones similares a las anteriores, por
ser ms recientes, recogen experiencia con nuevas fluoroquinolonas, recomendando
ampliamente su uso.
Clasificacin segn IDSA
Caractersticas del paciente

Puntaje

Edad
Hombre

n de aos

Mujer

n de aos - 10

Residencia en hogar de ancianos

10

Comorbilidad
Neoplasia

30

Hepatopata

20

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

10

Enf.Cerebrovascular

10

Enfermedad Renal

10

Examen Fsico
Alteracin de conciencia

20

FR > 30

20

PA Sistolica<90mmhg

20

T > 40 o <35 C

15

Pulso Mayor 125

10

Hallazgos de laboratorio y RX

30

PH < 7,35

20

BUN > 30 mg/dl

20

Na < 130

10

Glucosa > 250 mg/dl

10

Hematocrito < 30%

10

PaO2 < 60 mmhg

10

Derrame pleural

10

TOTAL
Clasificacin por puntaje
Clase
I
II
III
IV
V

Puntaje
<70
71-90
91-130
130-ms

Letalidad esperada %
0,1
0,6
2,8
8,2
29,2

Recomendacin de manejo
Ambulatorio
Ambulatorio
Ambulatorio u Hospitalizar
Hospitalizar
Hospitalizar

Criterios clnicos de hospitalizacin

Basado en lo anterior los criterios clnicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de
60-65 aos y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardaca, renal, diabetes, heptica, cncer),
Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiracin, Frecuencia Respiratoria mayor de
30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secrecin abundante con tos
inefectiva, Diseminacin extrapulmonar (meningitis, artritis), Razones sociales y
antecedentes epidemiolgicos.
Criterios de hospitalizacin de laboratorio
Cualquiera de lo siguiente nos obliga a pensar en hospitalizar. Radiografa de trax:
multilobar, condensacin excavada o con derrame. Saturacin menor de 90% o gases
arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50. Hematocrito menor a treinta o Glbulos
Blancos menores a 4000 o mayores a 30000. Funcin renal con BUN mayor a 20.
Cuando considerar UTI: con cualquiera de los siguientes criterios FR mayor a 30 o 35,
aumento del trabajo muscular o fatiga. Hipoxemia con PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a
50. Rx de trax con compromiso bilateral o multilobar. Descompensacin grave de
enfermedades crnicas y o asociadas. Necesidad de ventilacin mecnica. Oliguria menor a
20 ml hora, o requiere drogas vasoactivas o presenta hipotensin sostenida, con infeccin
extrapulmonar severa.
Tratamiento emprico IDSA
El propsito de la gua es lograr un mejor y ms racional uso de los antibiticos en la
comunidad.
En forma ambulatoria se recomienda, considerando un sin numero de variables como la
presencia de enfermedad preexistente, severidad de la enfermedad y grmenes habituales,
iniciar tratamiento emprico con macrlidos, o doxiciclina, puede usarse tambin B
lactmicos ms un inhibidor de la B lactamasa, o una fluoroquinolona, considerando en la
seleccin la zona donde vive y la edad del paciente. Con enfermedad pulmonar se prefieren
quinolonas.

Paciente hospitalizado en Sala se prefiere B lactamico ms inhibidor B lactamasa ms

macrlido o una cefalosporina de 3 generacin ms macrlido o fluoroquinolona nueva sola.
Paciente hospitalizado en UCI: B lactmico con inhibidor B lactamasa ms macrlido o
nueva fluoroquinolona o cefalosporina de 3 ms un macrlido o fluoroquinolona. Si tiene
dao pulmonar Ceftazidima. Piperacilina/tazobactam ms aminoglucsido o una
fluoroquinolona. Si se sospecha aspiracin agregar clindamicina o metronidazol segn
esquema.
Cuando las infecciones virales comprometen la va respiratoria baja, especialmente con dao
pulmonar previo, pueden ser graves y se ha agregado como herramienta de tratamiento y
prevencin de las infecciones por virus influenza A y B inhibidores de la neuroamidasa.
Agentes segn grupo de la ATS

Definicin

Tipo I
Tipo II
No grave,<60 a .No grave, >60 a
s/enf
c/enf.

S.pneu.Virus
H. inf.
Microorganismos
M.Pneu.
C.pneu.

S.pneu Virus
H.inf.
Gram(-)
S.aureus

Tipo III
Grave
hospitalizado
S.pneu
Virus
H.inf
Gram()
S.aureus
C.pneu
Polimicrob.
Legionella

Tipo IV
Muy grave,
UCI
S.pneu
Virus
Gram(-)
Mpneum
LegionellaH.influ
M.tuberculosis.

A pesar que un beta lactamico, tal como la Penicilina, es la droga de eleccin para
infecciones causadas para S. pneumoniae, algunos de los otros beta lactamicos mejoran
cobertura para organismos como el M. pneumoniae, C pneumonie y L pneumophila. Por otro
lado los macrlidos como la eritromicina tienen excelente cobertura para los ltimos tres
organismos pero es relativamente inactiva in vitro para H. Influenzae. Los nuevos
macrlidos, claritromicina y azitromicina tienen in vitro actividad para S pneumoniae y H
influenzae, tambin como para M pneumoniae, C pneumoniae, y L pneumophila dando
oportunidad de monoteraopia cuando estos patgenos son considerados, lo que es
particularmente apropiado para pacientes jvenes sin comorbilidad, en los cuales el H
influenzae es considerado con historia de tabaquismo.
El Cotrimoxazol no ha sido formalmente estudiado en pacientes con neumona, pero in
vitro sugiere que puede ser una alternativa para pacientes del grupo 2. Adems un
carbacepam puede ser til en el tratamiento de ese tipo de pacientes.
La tercera generacin de cafalosporina usadas para pacientes de grupo 3 o 4 en general son
menos activas para pneumococo y anaerobios que las de segunda, pero cefotaxima y
ceftriaxona han sido exitosas para tratar las NAC, grupo3.
Si se sospecha una Pseudomona aeruginosa, en aquellos con pulmn daado o enfermedad
estructural puede usarse ceftazidima y cefoperazone otra alternativa incluye imipenemcilastatin y ciprofloxacino.

La evaluacin de la terapia es fundamental, la respuesta suele ser en los primeros tres das
que se alargan en pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardaca y en ancianos.
Con frecuencia variable segn el agente causal, se puede producir derrame pleural. Si este se
debe a al alteracin de los mecanismos de produccin y absorcin de lquido, se emplea l
termino derrame paraneumonico, que puede o no estar complicado.
Manejo y Clasificacin del derrame pleural
1 derrame mnimo menor a 10 mm en decbito lateral no puncionable.
2 derrame pequeo: mayor a 10mm y menor a medio hemitorax. Puncin diag, con Gram y
cultivos negativos, Ph mayor a 7.2. No drenar.
3 Grande: ms de la mitad del trax o loculado, engrosamiento pleural, tincin de Gram o
cultivo positivo, Ph menor a 7,2 Drenar.
4 pus drenar.
La importancia de definir el manejo del Derrame es acortar tiempo de hospitalizacin, evitar
la produccin de una sepsis prolongada, evitar el incremento de morbilidad, que no exista
alteracin de la mecnica ventilatoria, y aumento de la mortalidad. Hay consenso en que los
derrames moderados o grandes deben drenarse.
Los procedimientos utilizados pueden ser toracocentesis teraputica, tubo pleural ms
fibrinoliticos, videotoracoscopia.
Falta de respuesta en Neumonas adquiridas en la comunidad
Se considera a aquella persistencia de fiebre 3 o 4 das de iniciado el tratamiento o
insuficiencia respiratoria progresiva con o sin progresin radiogrfica.
Los factores relacionados a este comportamiento son bsicamente cuatro: aquellos
relacionados al patgeno: patgeno no cubierto por el antibitico, dosis o va de
administracin inadecuada, patgeno inusual; complicaciones pulmonares absceso, empiema,
sobreinfeccin nosocomial, complicaciones extrapulmonares meningitis endocarditis, causas
no infecciosas de infiltrados progresivos como insuficiencia cardaca, insuficiencia renal
Otros diagnsticos neoplasias, vasculitis, drogas, hemorragia pulmonar.

BIBLIOGRAFIA
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1cica+Directrices+de+consenso+sobre+la++Gesti%C3%B3n+de+la+neumon%C3%ADa+extrahos
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