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Lesiones Pre-malignas

Las lesiones pre-malignas, las cuales son menores de 2 cm. de dimetro y no


presentan signos evidentes metastticos, que detectadas a tiempo evitaran la
aparicin del Cncer Bucal permitiendo el tratamiento oportuno, la sobrevivencia y
una mejor calidad de vida.
Segn la OMS, 1997, las lesiones cancerizables de la mucosa oral se clasificaron
en:
Lesiones Precancerosas (Clasificacin clnica):
Leucoplasia
Eritroplasia
Queratosis del paladar asociada con fumar al revs
Lesiones Precancerosas (Clasificacin histolgica):
Displasia epitelial
Carcinoma espinocelular in situ
Queratosis solar
Condiciones Precancerosas:
Liquen plano
Fibrosis submucosa oral
Sifilis
Lupus eritematoso discodeo
Xeroderma pigmentoso
Epidermolisis bulosa

Leucoplasia
Segn esta definicin la leucoplasia oral corresponde a una mancha localizada en
la mucosa, de no menos de 0,5 cm, que no se desprende al raspado y que no
puede ser diagnosticada clnicamente como cualquier otra alteracin reconocida y
que no est asociada con ningn agente causal fsico o qumico excepto al uso del
tabaco (segn el seminario efectuado en Suecia en 1983, en que participaron
expertos en cncer oral). Esta definicin se basa exclusivamente en el aspecto
clnico de la lesin, no teniendo una connotacin histolgica, y excluye entidades
especficas.

Leucoplasia oral es una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral que


no puede ser caracterizada como alguna otra lesin definible; algunas
leucoplasias pueden transformarse en cncer. Este ltimo aspecto importante
siempre de tenerlo presente, fue recin includo en la definicin de leucoplasia en
1996, a pesar que se sabe desde hace muchos aos que la leucoplasia puede
transformarse en cncer.
La OMS ratific en su ltima reunin de consenso de 1997 (Pingborg et al 1997) el
seguir considerando dentro del precncer oral a las lesiones precancerosas y a los
estados precancerosos. Se considera como lesin precancerosa a un tejido de
morfologa alterada ms propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de
apariencia normal y como estado precanceroso a una condicin generalizada
que se asocia con un riesgo significativamente mayor de cncer. La leucoplasia y
la eritroplasia, conjuntamente con la queilitis actnica y la queratosis del paladar
asociada al fumar invertido se consideran lesiones precancerosas.
Epidemiologia
Estudios recientes sealan una menor incidencia de leucoplasia oral
comparado con lo que en el pasado tenamos entendido.
Este tipo de lesin tiene una mayor incidencia en varones entre 40-70 aos.
Localizacin: la enca, Mucosa yugal retrocomisural, lengua y labio.
Los estudios de seguimiento han encontrado un porcentaje de
malignizacin de la leucoplasia que oscila entre el 1 y el 18 %.

Etiologa
Con relacin a la etiologa se distingue dos tipos de leucoplasias:
1) Asociadas al tabaco
2) Idiopticas
1) Asociadas Tabaco: Actualmente se admite que el tabaco es el factor ms
claramente relacionado con la produccin de leucoplasias, considerndose
que alrededor del 80% se asocian al hbito de fumar. Adems, el riesgo de
leucoplasia aparece relacionado con la cantidad que se fuma al da y con el
tiempo que se lleva fumando.
En el prrafo anterior nos hemos referido al fumador comn, es decir, al que
consume cigarrillos, pero adems existen algunas variaciones que involucran

otras formas de consumo del tabaco y que tambin tienen relacin con la
aparicin de leucoplasias. Nos referimos a la leucoplasias del labio inferior de
los fumadores de pipa y a la leucoplasia del paladar duro de los fumadores de
cigarrillo en forma invertida (rara costumbre que se practica en India y
Colombia) en que probablemente el factor etiolgico no sea el cigarrillo sino el
calor que ste produce.
La costumbre de masticar tabaco practicada en la India y en algunas zonas de
EE.UU, hbito que se ha incrementado en este ltimo pas recientemente,
donde el bolo se ubica por largos perodos en el fondo del vestbulo entre la
enca y la cara interna de la mejilla, se relaciona directamente con la aparicin
de leucoplasias y cncer.

2) Idiopticas: Por ltimo, en algunas leucoplasias orales no es posible


encontrar factor etiolgico alguno, a ella las denominamos leucoplasias
idiopticas.

Como factores coadyuvantes tenemos:

alcohol
carencias nutricionales
Infeccin por Cndida
virus (HPV)
factores endgenos hormonales
alteraciones genticas

Alcohol: en nuestra experiencia este factor est directamente relacionado con el


cncer de piso de boca, aunque generalmente la lesin precancerosa es ms
bien una eritroplasa o una leucoplasia erosiva (vase ms adelante).
Generalmente los consumidores de alcohol tambin son fumadores, de tal
manera que el aspecto aislado del alcohol en la gnesis de las leucoplasias es
difcil de establecer.
En todo caso, pareciera existir una potenciacin entre estos dos factores, en
que el alcohol favorecera la accin de los productos del cigarrillo creando un
terreno propicio para stos.

Deficiencia vitamnica: algunos investigadores han sugerido que la deficiencia


de vitamina A pudiera estar relacionada con la leucoplasia oral, debido
especialmente a que grandes dosis de dicha vitamina dan lugar a la reduccin o
desaparicin de las lesiones, las cuales recurren al reducir los niveles
teraputicos empleados.
Se reconoce que una deficiencia de vitamina A induce a la metaplasia y la
queratinizacin de ciertas estructuras, principalmente glndulas y mucosa
respiratoria. Se piensa que puede estar asociado con la alteracin de los
patrones de oxidacin del epitelio, que lo hacen ms susceptibles a la irritacin,
y se ha comprobado que algunas leucoplasias disminuyen o desaparecen tras
la administracin de un suplemento rico en vitaminas.
Factores hormonales: tanto las hormonas sexuales femeninas como masculinas
tienen efecto queratgeno y la aparicin de leucoplasias y/o queratosis podran
estar relacionadas con eventuales disfunciones endocrinas. Sin embargo, no
existen estudios amplios que demuestren esta posibilidad.

Manifestaciones clnicas
Hay dos tipos fundamentales de leucoplaisas. Las homogneas y las no
homogneas, estas ltimas a su vez se subdividen en eritroleucoplasias,
nodulares y exofiticas.
Las leucoplasias homogneas son definidas como lesiones predominantemente
blancas, uniformes, de apariencia delgada y de superficie lisa y suave, a veces
cuarteada, arrugada u ondulada. Generalmente sin infeccin por cndidas y
asintomticas, por lo que suelen descubrirse de forma casual durante una
exploracin rutinaria.
Las leucoplasias no homogneas muestran una superficie irregular.
Ocasionalmente son sintomticas y provocan ardor. Dentro de stas se incluyen la
eritroleucoplasia, la leucoplasia nodular y la leucoplasia exoftica.
La eritroleucoplasia es una lesin blanca en la que alternan zonas rojas. La
leucoplasia nodular es una lesin blanca con grnulos o ndulos ligeramente
elevados, redondeados, blanquecinos y/o rojizos.
Estos dos tipos se corresponden con la forma clnica descrita por Pindborg como
leucoplasia moteada (speckled leukoplakia), asocindose con una gran
frecuencia a una infeccin por Cndidas (Pindborg et al, 1963). Su importancia

viene dada por la frecuencia en que el estudio histolgico revela signos de


displasia epitelial.
La leucoplasia no homognea exoftica, anteriormente denominada verrugosa, se
caracteriza por aparecer como una lesin blanca con proyecciones irregulares
filiformes.

Diagnstico
El diagnstico provisional se basa en el estudio clnico de la lesin. Los criterios
clnicos incluyen la apariencia, consistencia al tacto y localizacin de la lesin.
Por inspeccin podremos clasificarla como homognea o incluirla en alguna
subdivisin de las no homogneas. La palpacin meticulosa de la lesin deber
descartar la presencia de induracin o dolor a la compresin de los tejidos, lo que
estara ms en consonancia con una lesin maligna.
Dentro de la valoracin clnica es importante identificar los posibles factores
causales, pudiendo catalogar la leucoplasia como idioptica, asociada al tabaco o
relacionada con un agente traumtico. En este ltimo caso, si en un plazo de 2 a 4
semanas tras la eliminacin del agente irritativo no desaparece la lesin se
considerar el diagnstico clnico de leucoplasia.
El diagnstico definitivo se lleva a cabo, tras la eliminacin de los factores
etiolgicos, mediante el estudio histopatolgico de las lesiones persistentes. Se
realizar en todos los casos, incluso cuando se trate de leucoplasias homogneas
con todos los rasgos de benignidad. Su principal objetivo reside en excluir a otras
entidades, fundamentalmente el carcinoma de clulas escamosas. Adems de la
confirmacin del diagnstico de leucoplasia es importante conocer si existen
signos de displasia y el grado de la misma.
Tratamiento
El primer paso a considerar en el tratamiento de la leucoplasia, es la supresin de
los posibles factores relacionados con su etiologa: excluir el tabaco y el alcohol,
eliminar cualquier factor irritativo de tipo mecnico, etc.
Si existen, lo correcto es indicar al paciente que los elimine por completo y entre
los 15 a 21 das despus volveremos a reevaluar al paciente, de tal forma que si
las lesiones persisten o no han cambiado muy sustancialmente, se tomara la
biopsia.

En el caso de lesiones pequeas se recomienda una biopsia escisional, con


eliminacin completa de la lesin. Cuando se trata de lesiones extensas se
realizar una biopsia incisional, incluyendo en la toma el margen lesional y algo
del tejido normal adyacente, requiriendo posteriormente revisiones peridicas
semestrales.
Deben elegirse las zonas clnicamente sospechosas de malignizacin, como las
reas eritroplsicas, engrosadas o ulceradas. Si existe ms de un rea
sospechosa, se tomaran varias muestras en la misma sesin. La tincin con azul
de toluidina, que muestra apetencia por las reas displsicas, tiene una baja
especificidad, pero puede ser til como ayuda al elegir la zona a biopsiar.
En lesiones grandes sin displasia, en las que la ciruga resulta complicada,
muchos clnicos aconsejan una actitud expectante: adems de asegurar la
eliminacin de los posibles factores etiolgicos, revisar al paciente cada 6 meses y
si se produce un cambio de aspecto de la lesin o se vuelve sintomtica, volverla
a biopsiar. Por el contrario, otros prefieren una actitud intervencionista, eliminando
la lesin si en la primera revisin a los 6 meses no muestra una mejora evidente.
La extirpacin de la lesin puede ser llevada a cabo con ciruga convencional,
criociruga o con lser de dixido de carbono (CO2).
En las lesiones con displasia estara especialmente indicada la extirpacin
quirrgica con bistur convencional, ya que permite el anlisis histolgico posterior
de la pieza quirrgica y una valoracin de los bordes de la reseccin. Con
frecuencia requiere la reparacin plstica de la zona tratada con colgajos o
injertos.

Bibliografa
http://odonto42012.files.wordpress.com/2011/01/leucoplasias-y-eritroplasiaspt1.pdf
http://www.personales.ulpgc.es/mvicente.dcmq/media/Capitulo%207.%20Lesiones%20blancas.pdf
Martnez-Sahuquillo Mrquez A, Gallardo Castillo I, Cobos Fuentes MJ, Caballero
Aguilar J, Bulln Fernndez P.: La leucoplasia oral. Su implicacin como lesin
precancerosa
Jos V. Bagn Sebastin, Jos M. Daz Fernndez: tema 10.- Leucoplasia oral

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