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Bloco Mdico - 2010/2011

PSIQUIATRIA
HISTRIA CLNICA
29/11/2010
Diana Mota, Mariana Relvas

IDENTIFICAO
M.T.R.T. sexo feminino, 25 anos, caucasiana, natural de Miragaia e residente no Porto.
Solteira.
Fonte: a prpria

MOTIVO DE INTERNAMENTO
Doente trazida pela polcia por pedido do agregado familiar. Internada no dia 25 de
Novembro

de

2010

apresentando

agitao

psicomotora,

alteraes

do

comportamento com irritabilidade e heteroagressividade face me e irm


(agregado familiar) e delrio de teor persecutrio e somtico.

HISTRIA DA DOENA ACTUAL


A doente refere que as alteraes iniciadas na sua vida remontam ao ano de
2005, ano em que foi internada pela primeira vez no Hospital de Magalhes Lemos.
Desde 2005 a doente apresentava h j algum tempo problemas de
relacionamento na escola com colegas do sexo feminino da sua idade. Defende que
estas a discriminavam por sentirem inveja e lhe dirigiam comentrios desagradveis
em relao ao seu aspecto. Nessa altura, a doente afirma relacionar-se mais com
rapazes apesar de negar relacionamentos afectivos/amorosos com algum deles. No
decorrer desse ano, afirma que este tipo de discriminao foi piorando e fazendo com
que tivesse cada vez menos vontade de sair, acabando por se isolar em casa durante
um ano. Refere que o seu estado foi agravando, manifestando sinais de irritabilidade,
heteroagressividade dirigida ao agregado familiar e colegas da escola, sentimentos de
isolamento social Fechei-me em casa e no queria ver ningum e anedonia.
Nesse ano a doente refere que comeou a ser insultada pelos vizinhos, exibindo
delrio persecutrio Insultam-me e gozam comigo. A doente refere que estes
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comentrios s lhe eram dirigidos quando se encontrava em casa e nega a existncia


de confronto com algum dos vizinhos S me insultam quando estou sozinha no meu
quarto. Afirma que estes comentrios e a sua situao escolar a fizeram sentir cada
vez pior, agravando o seu estado de irritabilidade e agressividade medida que os
comentrios dos seus vizinhos se tornavam mais intensos e frequentes.
A doente afirma a existncia de um primeiro internamento psiquitrico no ano
de 2005. No sabe precisar o tempo de durao. Aps este internamento a doente no
voltou a estudar permanecendo em casa durante todo o dia de onde sai apenas para
passeios ocasionais.
Desde essa altura e at ao presente internamento (Novembro de 2010), a
doente refere mais dois internamentos no Hospital de Magalhes Lemos, no sabendo
precisar as datas, qual o tempo de durao ou quais as circunstncias que os
motivaram.
Actualmente encontra-se internada desde dia 25 de Novembro por acentuao
de irritabilidade e comportamentos heteroagressivos dirigidos me e irm Foi um
fria minha, parti os vidros todos da casa de banho porque a minha irm saiu e no me
levou a passear bem como acentuao do delrio persecutrio Cada vez os meus
vizinhos me chateiam mais.
A doente apresenta tambm actividade delirante de carcter distinto do
anteriormente referido. Afirma que durante a noite sente estar acompanhada pelo
irmo do seu cunhado, referindo que este fala com ela e tm relaes sexuais. A
doente nega contacto visual com este elemento Eu no o vejo, mas ouo-o e sei que
ele est comigo, mas refere que desde que se conheceram, no vero de 2009, tm
este tipo de relacionamento.
Em Junho de 2010 refere episdio de perda de conscincia tendo sido
internada no Hospital de S. Joo com prescrio de Morfex.
A doente refere ter engravidado em consequncia da sua relao com o irmo
do seu cunhado em Julho de 2010. Afirma actualmente (Novembro de 2010) 8/9
meses de gestao, apresentando delrio somtico Tive enjoos de gravidez e sinto
pontaps na barriga. Realizou teste de gravidez em consulta mdica em Outubro de
2010, cujo resultado foi negativo, no sendo valorizado pela doente, o que comprova a
convico de estado delirante.
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Abandonou toda a medicao regular em Agosto No podia tomar os


medicamentos, podia fazer mal ao beb excepto Morfex e Risperidona, sentindo-se
desde essa altura progressivamente mais irritada, agressiva e com agravamento do
quadro delirante.
Durante o internamento actual refere episdio de ansiedade e irritabilidade
associada a hipersudorese que foi motivo por desejo de voltar a casa. Foi-lhe
administrado diazepam sublingual.
data da entrevista a doente afirma sentir-se mais estvel, referindo grande
vontade de regressar a casa. No apresenta actualmente alucinaes auditivas,
mantendo delrio somtico apresentando insight nulo.

MEDICAO
Desde 2005
o Lorenin (lorazepam) - 1 pequeno-almoo, 1 almoo
o Amissulprida manh, 1 noite
o Risperidona injectvel 15/15 dias

Desde Julho
o Morfex (flurazepam) 1 ao deitar

No internamento
o Zyprexa (olanzapina)
o Diazepam (SOS)

HISTRIA MDICA PRVIA


Sem outros antecedentes patolgicos relevantes

ANTECEDENTES PESSOAIS
Provm de uma famlia de classe mdia/baixa.
Desenvolvimento psicomotor parece ter decorrido segundo os parmetros
normais.

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Durante a infncia refere dificuldade em separar-se da me em situaes


sociais normais, como ir para a escola. Em consequncia desta ansiedade de
separao, afirma acompanhamento por psiclogos desde a escola primria, o qual
abandonou aos 9 anos de idade.
Refere um ambiente familiar conturbado enquanto o pai foi vivo, relatando
episdios frequentes de violncia fsica e psicolgica dirigida pelo pai a todo o
agregado familiar (me, irm e ela prpria). Desde o bito do pai a doente refere que o
ambiente familiar melhorou consideravelmente sendo actualmente tranquilo, vivendo
com a me e com a irm. Refere alguns problemas no relacionamento com a sua irm,
referindo bom relacionamento com a me.
Durante a adolescncia e enquanto frequentou a escola foi uma aluna
medocre. Na altura do seu primeiro internamento frequentava o Curso Tecnolgico de
Humanidades. Desde essa data deixou de frequentar a escola, passando os dias em
casa. Refere pouco envolvimento nas actividades domsticas dirias.
Refere um relacionamento amoroso de curta durao aos 20 anos, tendo
chegado a viver com o companheiro durante 3 semanas devido a incompatibilidades
do mesmo com a sua famlia. O referido relacionamento terminou por opo da
doente, que refere ter ultrapassado facilmente o trmino da relao Eu no tinha
jeito para as coisas da casa e decidimos acabar, No me custou porque apaixonei-me
logo a seguir.
Nega consumo de lcool, hbitos tabgicos ou consumo de drogas ilcitas.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai falecido em 2001 em acidente de trabalho. Histria de dependncia
alcolica at data de bito e comportamento agressivo no ambiente familiar e extra
familiar. A doente refere que o pai Estava sempre metido em confuses nos tascos.
Me com histria de depresso com seguimento em MGF, medicada com antidepressivo que no sabe especificar.
Irm com 33 anos de idade, saudvel. Actualmente desempregada.
Desconhecem-se outros familiares prximos ou distantes com histria de
patologia psiquitrica ou neurolgica.

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PERSONALIDADE PRVIA
Durante a infncia a doente descreve-se como uma menina triste, fechada e
recatada tendo dificuldade em separar-se da me.
Durante a adolescncia e antes de 2005 caracteriza-se como sendo socivel,
bem-humorada embora recatada, pouco faladora e tmida.
A partir desta data refere que se sente frequentemente mais irritada, agressiva
e se tornou menos tmida e mais desinibida Agora sou uma descarada.

EXAME OBJECTIVO
Doente calma, colaborante, comunicativa e orientada temporo-espacialmente.
Idade aparente coincidente com idade cronolgica.
Ao longo da entrevista manteve-se colaborante, respondendo a questes
quando solicitada mas de forma vaga, alternando entre contedos de carcter real e
delirante. Mostrou-se algo receosa quanto ao seu futuro no internamento uma vez
que referia repetidamente vontade em voltar a casa.
Apresenta atitude relativamente defensiva, pois no indica pormenores
relativos aos internamentos anteriores e descreve parcamente a sua condio actual,
por receio de que a informao fornecida seja fonte de prolongamento do seu
internamento.
Linguagem simples e escassa com alguma lentificao do discurso.
Apresenta actividade delirante somtica Sinto pontaps na barriga mas
actualmente sem alucinao auditiva aqui no hospital no ouo os meus vizinhos
durante a noite o irmo do meu cunhado no vem enquanto estou aqui.
Olhar pouco expressivo, muitas vezes fixo, alterando-se apenas quando fala no
irmo do seu cunhado, alturas em que a fcies se torna mais expressiva e com aspecto
infantilizado.
No apresenta ideao suicida.
Sem juzo crtico face doena.

EXAME FSICO
Sem evidncia de gravidez observao. Exame fsico completo no realizado.

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EXAMES AUXILIARES
Anlises laboratoriais
o Hemograma Completo
o Bioqumica: Glicose, TGO e TGP
o Funo heptica: Albumina e INR
o Ionograma
o Exame sumrio da urina e sedimento
Pesquisa de HCG sangunea
Doseamento de substncias psicotrpicas
TAC
EEG
Marcadores vricos: HIV, HBV e HCV
Serologia: Sfilis

RESUMO
Doente de 25 anos com histria familiar de alcoolismo crnico e depresso,
sem outros antecedentes familiares de patologia psiquitrica.
At 2005 a doente no evidenciava sintomatologia psiquitrica sendo que a
partir desta data apresentou isolamento social marcado que associa a conflitos com
colegas da escola. Desenvolveu posteriormente alteraes do comportamento com
agressividade dirigida aos colegas e familiares, irritabilidade progressiva e delrio de
teor persecutrio Os meus vizinhos insultam-me quando estou no meu quarto. Em
consequncia destas alteraes foi internada pela primeira vez no Hospital de
Magalhes Lemos.
Iniciou

acompanhamento

psiquitrico

neste

Hospital

tendo

sido

posteriormente internada duas vezes no sabendo especificar as datas e motivos.


Durante o ano de 2010 apresentou agravamento do delrio persecutrio bem
como actividade delirante distinta, referindo relacionamento com o irmo do seu
cunhado Ele vai ao meu quarto durante a noite e fazemos amor, eu no o vejo mas sei
que ele est l Quando vai a minha casa durante o dia, se eu meto conversa ele foge
de mim.

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Em Agosto deste ano, em consequncia do relacionamento anteriormente


referido, refere ter engravidado, suspendendo por esse motivo grande parte da sua
medicao habitual. data da entrevista apresenta delrio somtico indicando sentir
pontaps na barriga e estar no 3 trimestre de gravidez. No entanto, em consulta
mdica fez teste de gravidez cujo resultado foi negativo e observao no apresenta
sinais de gravidez.
Est actualmente internada desde 25/11/2010 por apresentar alteraes do
comportamento com agressividade, irritabilidade e delrio crescentes. Foi trazida pela
polcia no dia do internamento por pedido do agregado familiar.

DISCUSSO DOS DIAGNSTICOS PROVVEIS


A apresentao, curso clnico, histria prvia de internamentos psiquitricos da
doente e a sua medicao habitual permite-nos centrar o diagnstico numa provvel
esquizofrenia. A doente cumpre o critrio A para o diagnstico de esquizofrenia
(existncia de ideias e actividade delirante de teor persecutrio, alucinaes e
desorganizao do comportamento durante vrios anos), bem como o critrio B
(disfuno social e profissional), o que apoia a esquizofrenia como hiptese principal.
Como hipteses diagnsticas mais provveis podemos considerar:

1) Esquizofrenia paranide: a forma mais comum de esquizofrenia. Este subtipo


caracteriza-se por ideias delirantes de teor persecutrio e alucinaes habitualmente
auditivas, na ausncia de perturbao do humor proeminente, sendo que a
personalidade est relativamente preservada. Neste distrbio nenhuma das seguintes
caractersticas

proeminente:

discurso

desorganizado,

comportamento

desorganizado, catatnico, embotado ou inapropriado. No caso desta doente, todos os


critrios supramencionados so cumpridos, o que torna esta hiptese diagnstica a
mais provvel.

2) Perturbao esquizoafectiva: Neste distrbio existe um perodo de doena


ininterrupto durante o qual, existiu um episdio depressivo major, um episdio
manaco ou um episdio misto, concomitante com sintomas que satisfazem o critrio

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A para esquizofrenia. A ausncia de sintomas e sinais sugestivos de perturbao do


humor nesta doente torna esta hiptese pouco provvel.

3) Perturbao delirante: Apresenta-se como uma psicose sem perturbao do humor


ou estado fsico geral subjacente, mas no satisfaz os critrios para esquizofrenia. Os
delrios no bizarros presentes neste distrbio so um factor a favor deste diagnstico
nesta doente. No entanto, a doente apresenta outros sintomas tpicos de
esquizofrenia, nomeadamente alucinaes e durao prolongada da histria.

4) Depresso psictica: Neste distrbio existem simultaneamente sintomas de


perturbao do humor (lentificao psicomotora, anedonia e isolamento social) e
sintomas psicticos. Os sintomas psicticos esto tipicamente relacionados com o
humor podendo envolver temas como culpabilizao, auto-depreciao e punio, o
que no se verifica nesta doente. Apesar de na apresentao inicial do distrbio em
2005 a doente apresentar isolamento social e anedonia, actualmente os sintomas
psicticos no ocorrem na presena de sinais e sintomas de perturbao do humor.

5) Esquizofrenia desorganizada/hebefrnica: As caractersticas predominantes neste


tipo so a desorganizao dos processos cognitivos, comportamento estranho e ideias
delirantes bizarras e fugitivas, bem como humor lbil ou inapropriado. A idade de
aparecimento desta patologia geralmente antes dos 25 anos, o que congruente
com a idade de aparecimento nesta doente (20 anos de idade). Contra este
diagnstico estar o facto de normalmente nesta patologia se observar pouca
estruturao da actividade delirante, bem como dfice cognitivo, que no esto
presentes na doente.

6) Esquizofrenia catatnica: As principais caractersticas neste sub-tipo so alteraes


motoras, com reduo dramtica na actividade, a ponto de parar o movimento
voluntrio podendo at atingir o estado de estupor catatnico, ou em alternativa a
actividade poder aumentar significativamente (excitao catatnica). Os movimentos
repetitivos so por vezes um sinal presente. No caso da nossa doente no se observam

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alteraes significativas nestes parmetros, pelo que podemos partida excluir este
diagnstico.

7) Esquizofrenia residual: Este subtipo diagnosticado quando o doente j no


apresenta sintomas proeminentes e em que estes so geralmente diminudos de
gravidade. Alucinaes ou delrios podem estar presentes mas as suas manifestaes
so significativamente diminudas em relao fase aguda de doena, o que no se
verifica nesta doente pela presena de actividade delirante marcada.

8) Perturbao psictica devido a condio mdica geral: Este distrbio surge como o
prprio nome indica em consequncia de um distrbio orgnico. No entanto, nesta
doente no existem dados que demonstrem que os delrios e alucinaes so uma
consequncia fisiolgica de uma condio mdica geral (e.g. LES, sfilis).

TRATAMENTO
Os dois principais objectivos do tratamento da esquizofrenia so prevenir as
recidivas e optimizar o nvel de funcionamento. Para isso deve ser implementada uma
teraputica assente em trs vertentes: a farmacolgica, a psicolgica e a social.
A base farmacolgica para o tratamento da esquizofrenia constituda por
antipsicticos,

que

actuam

principalmente

ao

antagonizar

os

receptores

dopaminrgicos e/ou serotoninrgicos ao nvel do sistema lmbico e dos ncleos da


base. So eficazes no tratamento dos sintomas positivos na maioria dos doentes
durante 2 a 3 semanas.
O tratamento farmacolgico da esquizofrenia dividido em 3 fases:
o aguda (at 4 a 8 semanas aps o episdio agudo)
o estabilizao (6 meses seguintes)
o manuteno (conforme a evoluo)
O tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa, aumentando-a
gradualmente at dose ideal. importante ter em conta que o efeito antipsictico
destes frmacos s se instala ao fim de algumas semanas. Nos casos refractrios,
podemos considerar a associao a ltio, anti-epilpticos, benzodiazepinas, antidepressivos e propanolol.
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necessrio considerar que os frmacos anti-psicticos apresentam


importantes efeitos laterais, como efeitos extrapiramidais, hiperprolactemia, sedao
e aumento de peso. A Clozapina em geral o frmaco mais eficaz e com menos efeitos
extrapiramidais, permitindo um melhor controlo do curso da doena, principalmente
nas formas resistentes a outros antipsicticos. No entanto, o seu uso limitado por
causar outros efeitos laterais importantes como agranulocitose (1%) e induo de
convulses (10%).
No tratamento psicolgico da esquizofrenia incluem-se a terapia familiar e a
terapia cognitivo-comportamental (TCC). A terapia familiar centra-se na educao
sobre a doena e na alterao do comportamento da famlia (Emoo Expressa no seio
familiar deve ser controlada e mantida num nvel baixo com vista a prevenir as
recidivas). Contudo, a falta de estimulao tambm nociva, uma vez que exacerba a
apatia e o isolamento.
A terapia social deve tambm ser implementada, com acompanhamento
regular de assistentes sociais e terapia ocupacional.

PROGNSTICO
O prognstico da esquizofrenia paranide est dependente de vrios factores.
No caso desta doente, alguns factores conferem um mau prognstico, nomeadamente
a idade de incio precoce (abaixo dos 25 anos), pobreza de relacionamentos sociais,
ausncia de desempenho profissional e no cumprimento da medicao. Por outro
lado, a doente cumpre diversos factores de bom prognstico, como no haver histria
familiar de esquizofrenia, haver predomnio de sintomas positivos, no apresentar
abuso de lcool ou outras substncias e no apresentar sintomas neurolgicos.
Desta forma, tendo em vista o melhor prognstico possvel, dever ser mantida
uma estrita observao para que seja cumprido na totalidade todo o plano
teraputico, de forma a evitar recadas. Uma vez que a doente no apresenta qualquer
tipo de actividade diria, deve ser realizado um esforo para que seja includa nas
diversas actividades ocupacionais disponveis no Hospital.

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