IMAGENOLOGIA TORACICA

Presentacin de caso

Neumonas cavitadas por Pneumocystis

jiroveci (ex carinii): Caractersticas clnicas y diagnstico por imgenes en tres
pacientes

Summary

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A pesar de la terapia antirretroviral de alta eficacia, la neumona por Pneumocystis jiroveci (ex carinii) es una de las complicaciones oportunistas ms comunes y graves en los pacientes con enfermedad HIV/SIDA avanzada. El patrn radiolgico
ms frecuente es el intersticial o intersticio-alveolar bilateral pero, en ocasiones, las lesiones pueden evolucionar hacia la
cavitacin, especialmente, en los lbulos superiores. Se describen las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, radiolgicas
e inmunolgicas de tres pacientes con sida que desarrollaron episodios de neumonas cavitadas por Pneumocystis jiroveci
en el contexto de la severa inmunodeficiencia a la que conduce el retrovirus.

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Resumen

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2006

Dres. Humberto A. Metta1, Marcelo Corti3, Stella Oliva1,

Mara F. Villafae2, Norberto Trione2, Carlos Gmez4

Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muiz. 1.Unidad 17 - 2.Unidad 10 - 3. Divisin B HIV/SIDA - 4.Clnica Bazterrica.
Uspallata 2272. (1282) Capital Federal. Correspondencia (corresponding autor): Dr. H. Metta. E-mail: meta@sinectis.com.ar
Recibido: Julio 2005; aceptado: Noviembre de 2005.
Received: July 2005; accepted: November 2005
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Pneumocystis jiroveci (ex carinii) pneumonia is one of the most frequent and severe complications of advanced human immunodeficiency virus infection and AIDS, despite the highly active antiretroviral therapy. Interstitial or alveolo-interstitial bilateral infiltrate is
the most common radiological pattern of this complication. However, some patients develop a cavity pneumonia associated
with Pneumocystis jiroveci infection, specially in upper lung lobes.
We report the epidemiological, clinical, radiological and immunological characteristics of three patients with diagnosis of advanced
HIV/AIDS disease who develop this opportunistic infection with an infrequent radiographic pattern.

Neumonas cavitadas por Pneumocystis jiroveci

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INTRODUCCION
La infeccin oportunista por Pneumocystis
jiroveci (Pj) (ex carinii) persiste como una importante causa de morbimortalidad en pacientes con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana tipo-1 (HIV-1) y su consecuencia, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), a
pesar de haberse reducido su incidencia mediante
la implementacin de los esquemas de profilaxis
primaria y secundaria y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)1.
Si bien el patrn radiolgico habitual de presentacin es el intersticial con apariencia de vidrio
esmerilado, el alveolar o el alvolo-intersticial, con
localizacin hiliofugal, bilateral o bibasal, con menor frecuencia se registran pacientes que desarrollan lesiones pulmonares cavitadas (LPC)2,3.
En los pacientes con enfermedad HIV/SIDA,
las LPC de diversa etiologa pueden constituir
formas de presentacin clnica de las complicaciones pulmonares en aumento ante la prolongacin
de la supervivencia de aquellos pacientes que reciben TARGA4.
Se presentan las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, inmunolgicas y de diagnstico por
imgenes de tres pacientes con neumonas cavitadas por Pj asociadas al SIDA que evolucionaron
de manera favorable sin requerir tratamiento quirrgico.

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CASUISTICA
Paciente 1
Varn de 28 aos, heterosexual y adicto a drogas por va inhalatoria (marihuana y cocana), con
serologa positiva para HIV-1 desde nueve aos
antes al episodio que motiva su admisin. Antecedentes de esofagitis ulcerosa por citomegalovirus
y colangiopata asociada con el SIDA y reiterados
abandonos del TARGA. Ingres a UTI por presentar fiebre, escalofros, tos con escasa expectoracin
mucosa, dolor torcico de tipo pleurtico y disnea
progresiva de un mes de evolucin. En el examen

Figura 1: Rx. de trax correspondiente al paciente 2 que muestra infiltrado alvolo-intersticial difuso con grandes cavitaciones perihiliares, en el lbulo superior izquierdo y en la base derecha.

fsico se comprob regular estado general, temperatura axilar 38,5 C, candidiasis oral, pequeos
ganglios mviles en cuello axilas e ingles, disnea
clase funcional IV con tiraje intercostal, hipoventilacin global, estertores hmedos y sibilancias
diseminadas. La radiografa de trax evidenci un
infiltrado intersticioalveolar bilateral con imagen
cavitada en campo superior izquierdo. El laboratorio de ingreso demostr: Hb 9,5 gr%, leucocitos 2.800/ mm3 , plaquetas 110.000 mm3 VSG 85
mm / 1 h. El recuento de linfocitos T CD4+ fue
de 20 cl/L (2,7%); la tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales (IFI Ac Mo)
en muestra de expectoracin y el examen del esputo inducido con tcnica de Gomori-Grocott
resultaron positivas para Pj. Los exmenes directos y cultivos para grmenes comunes, hongos y
micobacterias fueron negativos, as como los respectivos hemocultivos. Se instituy tratamiento
con trimetoprima(TMP)-sulfametoxazol (SMX) en

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cavitadas, de bordes finos y bien definidos, con reas de compromiso alvolo-intersticial. Se observa un nivel hidroareo en la cavitacin ubicada en la corredera paravertebral derecha.

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Paciente 2
Varn de 42 aos, homosexual, HIV-1 seropositivo conocido desde cinco aos previos a la
admisin: Refera haber interrumpido voluntariamente el TARGA tres aos antes de la consulta,
sin internaciones previas. Ingres al hospital por
Paciente 3
fiebre, sudoracin nocturna, astenia, hiporexia no
Varn de 43 aos, adicto a drogas intravenoselectiva, tos seca, prdida de peso y
disnea de instalacin progresiva. Registraba antecedentes de les tratada
y contacto con familiares con tuberculosis durante su juventud. Al examen
fsico de ingreso se hallaba lcido,
adelgazado, con disnea clase funcional II, estertores crepitantes en campo
medio y base pulmonar derecha y hepatomegalia. El recuento de linfocitos
T CD4+ fue de 37 cl./L. VDRL no
reactiva, serologa para toxoplasmosis: negativa. Lctico deshidrogenasa
(LDH): 337 U/L, VSG: 140mm/1h.
La radiografa de trax (figura 1) mostr un infiltrado intersticioalveolar difuso con grandes cavitaciones perihiliares, en el lbulo superior izquierdo
y base derecha. Se inici tratamiento
emprico con TMP (20 mg/kg/da) y
SMX (100 mg/kg/da). Se realiz fibrobroncoscopia que no evidenci lesiones del rbol traqueobronquial. En
el lavado broncoalveolar (LBA) con la
tincin de Giemsa, se hallaron estructuras compatibles con Pneumocystis
spp. No se identificaron grmenes
comunes, bacilos cido-alcohol resisFigura
TC de trax correspondiente al paciente 2 mostrando mltiples imgenes
tentes ni parsitos en el material del LBA
ni en2: los

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hemocultivos. Se comprob buena evolucin clnica con desaparicin de los sntomas. Complet
21 das de tratamiento con TMP-SMX, seguido de
profilaxis secundaria.
La tomografa axial computarizada (TAC) de
trax (figura 2) realizada a los 45 das de completado el tratamiento evidenci mltiples imgenes
cavitadas residuales, de paredes finas, bien definidas, con reas de compromiso alveolointersticial
y nivel hidroareo, en la corredera paravertebral
derecha.

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dosis de 20 mg/kg/da de TMP y 100 mg/kg/da

de SMX, ceftriaxona 2 gr/da y dexamentasona 32
mg/da por va intravenosa (IV). La evolucin clnica fue favorable con desaparicin del infiltrado
intersticial y persistencia de la cavidad en los controles radiolgicos.

sas, HIV seropositivo conocido desde tres aos

antes a su admisin, sin antecedentes de internaciones previas. Ingres por fiebre, tos productiva y
disnea de instalacin progresiva. Al examen fsico
de ingreso el paciente se encontraba lcido, adelgazado, con disnea clase funcional III, con murmullo vesicular conservado y rales crepitantes en base
derecha. El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 30
cl./L. La radiografa de trax (figura 3) evidenci un infiltrado intersticio-alveolar subclavicular
e hilio bibasal con cavitacin en el lbulo superior
izquierdo. La TAC de trax (figura 4) evidenci
radio-opacidad difusa, heterognea, hiliobasal bilateral con engrosamiento pleural basal derecho,
sinequias pleuropericrdicas y bullas en el lbulo
superior izquierdo. El esputo directo con tcnica de
Gomori-Grocott comprob la existencia de estructuras compatibles con Pj. La IFI con anticuerpos
monoclonales result positiva para la deteccin de
Pj. En el material del LBA con tincin de Giemsa se

Figura 3: Rx. de trax perteneciente al paciente 3 con infiltrado intersticio-alveolar hilio bibasal con cavitacin en el lbulo superior
izquierdo.

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Figura 4: TC de trax del paciente 3 mostrando radio-opacidad difusa, heterognea, hiliobasal bilateral con engrosamiento pleural basal derecho, sinequias pleuropericrdicas y bullas en lbulo superior izquierdo.

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Las LPC nicas o mltiples, complicadas o no

con neumotrax espontneo fueron comunicadas
con baja frecuencia en series publicadas desde el
inicio de la pandemia de SIDA4, 5, 6, 7,8. Resulta relevante conocer las caractersticas clnicas y radiolgicas de estos casos, con el fin de establecer un
diagnstico temprano y una teraputica precoz y
adecuada4. Los pacientes con LPC registrados en
la literatura se encontraban en su mayora incluidos en el estadio C de la clasificacin de los Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU.
(CDC) para la enfermedad HIV/SIDA al momento de su admisin hospitalaria4. Los 3 pacientes
que se presentan correspondan al estadio C de
esta clasificacin.
Los grandes neumatoceles (mayores de 10 cm
de dimetro) son infrecuentes en pacientes con enfermedad HIV/SIDA y requieren resolucin quirrgica para prevenir el neumotrax, si bien por lo
general, no se relacionan con Pj 9.
En los tres casos que se presentan exista infiltrado mixto intersticio-alveolar e imgenes cavitadas, en dos casos localizadas en lbulos superiores
y en uno comprometiendo la regin perihiliar y el
lbulo medio.
El examen de esputo con tcnica de GomoriGrocott evidenci estructuras compatibles con Pj
en muestras de esputo y del lavado bronco-alveolar de los tres pacientes que se presentan. Adems,
la tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales result positiva para la deteccin de Pj en dos de ellos. Las muestras citadas y
los hemocultivos resultaron negativos para otros
patgenos (BAAR, hongos y grmenes comunes)
que tambin pueden comprometer el aparato res-

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DISCUSIN

piratorio en estos pacientes y deben incluirse en el

diagnstico diferencial.
La etiologa de las LPC en pacientes infectados por HIV-1 segn orden de frecuencia incluye:
bacterias (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Rhodococcus equi, Salmonella spp.,
Klebsiella spp., anaerobios, Nocardia spp., Legionella spp.), micobacterias (Mycobacterium tuberculosis), hongos (Cryptococcus neoformans, Pj,
Aspergillus fumigatus), virus (citomegalovirus),
neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas, carcinoma pulmonar y embolias cavitadas). En la actualidad, Pseudomonas aeruginosa es reconocida
como una importante causa de LPC en estos pacientes. Mycobacterium tuberculosis es una causa frecuente de LPC en inmunocompetentes pero
no as en pacientes con infeccin por HIV4,10. En
ellos la posibilidad de desarrollar cavidades por el
M. tuberculosis se halla directamente relacionada
con el nivel de linfocitos T CD4+ .
El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 20 cl./
L (2,7%), 37 cl./L(5%) y 30 cl./ L (4,3%), respectivamente, en los tres pacientes que se presentan, en coincidencia con datos de la literatura que
oscilan desde 30 cel/ L, en los casos de diversa
etiologa (incluido Pj) hasta valores que superan las
200 cl./L en aquellos de etiologa tuberculosa4.
Una complicacin frecuente, en especial luego
del tratamiento de la neumona por Pj con pentamidina, es el neumotrax por ruptura de pequeos neumatoceles apicales9.
En el contexto de las LPC, el mayor porcentaje de neumotrax espontneo no se halla relacionado con Pj. Sin embargo Pj es la causa ms
frecuente respecto de otros agentes considerados
individualmente. Se ha demostrado relacin estadsticamente significativa entre neumotrax espontneo y neumona por Pj y neumotrax espontneo y mortalidad4,11.
La cavitacin de las lesiones pulmonares en
la infeccin por Pj ha sido relacionada con la produccin de necrosis del tejido pulmonar y la formacin de cavidades provocadas por el exudado
inflamatorio que, en los pequeos bronquolos
podra actuar como mecanismo valvular con el

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observaron estructuras compatibles con Pj. Todos

los materiales resultaron negativos para grmenes
comunes, BAAR y hongos. El paciente cumpli
21 dias de tratamiento con TMP (20 mg/kg/da)
y SMX (100 mg/kg/da) con evolucin clnica y
radiolgica favorable, indicndose profilaxis secundaria.

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incluido entre otros patgenos como posible causa

de neumatoceles en sujetos infectados por HIV-1,
habida cuenta de la importancia del tratamiento
precoz (an emprico) para evitar complicaciones
que comprometan la vida del paciente. El recuento de linfocitos T CD4+ por debajo de 200 cl/uL
debe hacer sospechar el diagnstico de neumona
por Pj, as como las manifestaciones clnicas previas en el momento de la admisin y, en ocasiones,
los niveles de la LDH. A pesar del gran tamao
de los neumatoceles que observamos, ningn paciente requiri tratamiento quirrgico ni present
complicaciones como neumotrax espontneo.

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subsiguiente neumotrax espontneo12. El examen

histopatolgico evidencia lesiones cavitadas intraparenquimatosas pulmonares de finas paredes
con reas de necrosis y hemorragia, rodeadas por
microorganismos (Pj), exudado alveolar eosinoflico e infiltrado intersticial inflamatorio crnico
con diverso grado de fibrosis13,14. No se observaron complicaciones en los pacientes evaluados y
todos respondieron favorablemente al tratamiento
de eleccin con la asociacin de trimetoprima/sulfametoxazol.
En conclusin consideramos que Pj. debe ser

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