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HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Hospital:
Servicio:
Fecha:
N de Cama:
ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 27 aos de edad, en posicin decbito
dorsal obligado, en aparente regular estado general, regular de hidratacin y
regular estado nutricional, de fascie no caracterstica, tipo constitucional
picnico, con traccin esqueltica supracondilea, faja abdominal.
I.- ANAMMESIS
Tipo de anamnesis: Directa
Confiabilidad:
90 %
1.- FILIACIN
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Idioma:
Ocupacin:
Estado Civil:
Grado de instruccin:
Religin:
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Fecha y Hora de Ingreso:
Modo de ingreso:
Fecha de Historia Clnica:
Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio:
Historia Clnica
33 dias
Brusco
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Curso:
Signos y Sntomas:
Progresivo
Disnea
de la enfermedad:
Apetito:
Conservada.
Sed:
Conservada.
Orina:
Conservada.
Deposicin:
Disminuida.
Sueo:
Disminuido.
5.- ANTECENDENTES
A.- PERSONALES GENERALES
Vivienda:
Alimentacin:
Crianza de animales:
Ninguno
Tabaco: Niega
T: Niega
Caf: Espordicamente
Aj: Niego
Coca: Niega
Frmacos: Captopril
B.- PERSONALES FISIOLOGICOS
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Prenatales:
Natales:
Edad Gestacional:
Tipo de parto:
Dejo de lactar:
Control de esfnteres:
Desarrollo Psicomotor:
Inmunizaciones:
Alergias:
No refiere
9 meses
Normal
No refiere
No refiere
No refiere
No refiere
A ninguna clase de alimentos, medicamentos u
otro.
Niega
Niega
Transfusiones:
Ninguna
Cirugas Previas:
Ninguna
Hospitalizaciones anteriores:
Ninguna
Traumatismos:
Niega
Hipertensin Arterial:
Si, hace 1 ao
Hepatitis:
No
No
Diabetes Mellitas:
No
No
Enf. Endocrino:
No
Enf. Psiquitrico:
No
D.- FAMILIARES
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Infeccin del Tracto Urinario: Niega
Diabetes Mellitas: Padres
Tuberculosis: Niega
II.-EXAMEN FISICO
1.- FUNCIONES VITALES
Presin Arterial:
100/60 mmHg
Frecuencia Cardiaca:
65 lpm
Pulso:
65 ppm
37C
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CABEZA
Crneo:
Ojos:
Boca:
Lengua:
CUELLO
Cilndrico y mvil, sin adenopatas ni masas palpables, no doloroso a la
palpacin
TORAX RESPIRATORIO: Trax simtrico y sin deformaciones
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
-------
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Foco artico: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco pulmonar: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
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Foco tricuspideo: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco mitral: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
ABDOMEN
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
-----
Percusin:
-----------
NERVIOSO
Estados de conciencia: El paciente se encuentra consciente y orientado.
Glasgow: 15
Movimientos involuntarios:
Fasciculaciones (-)
Mioclonias (-)
Temblores (-)
Sist. Neurovegetativo:
Reflejo fotomotor (+)
Consensual (+)
Acomodacin (+)
Imgenes:
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Ecografa: Abdomen superior normal, No liquido libre cavidad
peritoneal
Rx: - Fx costal multiple 4, 5,6,7
- Fx Pelvis: Fx rama pbica superior Derecha y Fx rama
isquitica Derecho, Fx Iliaco Posturosuperior Izquierdo
TEM columna Lumbar: Aplanamiento L2
V.- PLAN DE TRATAMIENTO
a) Tto Medico:
Paracetamol 500 mg c/8h
Metamizol 1gr c/8h
Tramadol 50 gr sc c/8h
Ranitidina 50 gr ev c/8h
Reposo Absoluto
b) Tto Fx Costal: Control del dolor, evitar complicaciones, fisioterapia
respiratoria
c) Tto Fx Columna Lumbar: Conservador, reposo absoluto
d) Tto Fx Pelvis: Reduccin del desplazamiento lateral y axial de los
segmentos, traccin tranesqueletica supracondilea
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