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Introduo

Entre os distrbios neurolgicos, o Parkinson o quarto transtorno mais


comum que incapacita os pacientes, sendo superado apenas por doenas encfalovasculares, epilepsia e Alzheimer.
A Organizao da Sade estima que o Brasil, no ano de 2050, ser o pas
com a maior populao de idosos. Nos ambulatrios neurolgicos, a doena de
Parkinson est entre os 10 transtornos mais frequentes (BARROS,2012)1. Alm
disso, a prevalncia da doena de Parkinson como distrbio idioptico
estabelecida em torno de 1 a 2 por 1000. 2
Sabendo-se disso, no deve ser descartada a importncia do estudo e
compreenso da mesma, uma vez que, atinge uma porcentagem considervel da
populao e torna-se cada vez mais frequente na nossa realidade.
O Parkinson idioptico corresponde a 75% dos casos, a Doena em si o
primrio divide-se ainda em: parkinsonismo juvenil (antes dos 21 anos),
parkinsonismo de incio precoce (entre 21 e 40 anos de idade), Doena de
Parkinson com tremor predominante (benigna) e Doena de Parkinson com
instabilidade postural e distrbios de marcha (maligna) (BENNETT, 1997 apud
STEIDL, 2007). No Parkinson secundrio h uma causa especfica ou reconhecida
por condies suspeitas, como infeces, medicamentos, hidrocefalia, acidentes
traumticos, neoplasias e condies hereditrias (PEREIRA et al, 2003 apud
STEIDL,2007)3.

Fisiopatologia
A causa do Parkinson se deve a baixos nveis de dopamina nas sinapses
em consequncia com a destruio dos neurnios pigmentados presentes na
substncia negra no local dos gnglios da base do encfalo. As vias neuronais se
projetam

da

substncia

negra

at

corpo

estriado,

desta

forma

os

neurotransmissores controlam os movimentos corporais complexos. A Acetilcolina


(excitatria) e a dopamina (inibitria) possuem a misso de transmitir uma
mensagem dos neurnios do estriado aos centros motores superiores que controlam
e refinam os movimentos motores. Ao perder as reservas de dopamina nessa rea
do encfalo haver maior concentrao de neurotransmissores excitatrios,
afetando o movimento voluntrio.
Os sintomas comeam a aparecer quando 60% dos neurnios
pigmentados foram destrudos e o nvel de dopamina do estriado diminuiu a 80%.
Os tratos extrapiramidais que controlam as funes semiautomticas e os
movimentos

coordenados

so

comprometidos

pela

degenerao

celular,

diferentemente das clulas motoras do crtex motor e os tratos piramidais que no


so alterados. (SMELTZER, 2010)4.
Na primeira metade do sculo passado, o parkinsonismo era uma sequela
comum da encefalite de von Economo, mas tambm pode ser causado pela
exposio a algumas toxinas, tais como mangans, bissulfeto de carbono e
monxido de carbono. Vrios frmacos, principalmente butirofenonas, fenotiazinas,
metoclopramida, reserpina e tetrabenazina, tambm podem causar parkinsonismo
reversvel. Essa sndrome tambm pode ser causada por traumatismos cranianos
repetidos, ou pode ser uma manifestao de vrias doenas dos ncleos da base,
inclusive doena de Wilson, alguns casos da doena de Huntington, sndrome de
Shy-Drager, degenerao estriadonigral e paralisia supranuclear progressiva.
Nesses distrbios, alm do parkinsonismo h outros sinais e sintomas 2.

Sinais e Sintomas
Existem diferenas entres os termos: Sndrome Parkinsoniana e a
Doena de Parkinson. A Sndrome Parkinsoniana pode apresentar quatro sinais
cardiais: tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e alterao dos reflexos
posturais, sendo necessrio pelo menos dois desses sinais para a caracterizao da
mesma. A Doena de Parkinson possui as mesmas manifestaes que as da
sndrome Parkinsoniana, exceto, que h um aumento da oleosidade da pele e couro
cabeludo, presena de reflexo glabelar inesgotvel, principalmente se os outros
reflexos axiais no estiverem exaltados, alm da depresso psquica, presente em
pelo menos, um tero dos pacientes com Parkinson idioptico. extremamente
importante ressaltar que a depresso uma consequncia da prpria doena e no
da reduo da mobilidade. (Ferraz e Borges, ano)5
A Doena de Parkinson progressiva e gradual, de carter crnico e
prolongado. Os principais sinais so: Tremores, rigidez, bradicinesia (movimentos
anormalmente lentos) e instabilidade postural.

Tremores
Presena de tremores em repouso, unilaterais lentos, que desaparecem
com o movimento intencional, mas ficam em evidncia quando em repouso. Podem
manifestar-se como movimentos rtmicos e lentos (pronao-supinao) do
antebrao e da mo e movimentos do polegar contra os dedos como se estivesse
rolando uma plula entre os dedos, tendem a aumentar quando o paciente encontrase quando o mesmo caminha, fica ansioso ou concentra-se.

Rigidez
Caracterizada pela resistncia ao movimento passivo dos membros, o
movimento passivo de um membro pode fazer com que ele se mova em incrementos
espasmdicos, designados como movimentos em cano de chumbo ou roda dentada,
esta pode aumentar quando o outro membro executa movimentos ativos voluntrios.
A rigidez pode ser presente nos braos, pernas, face e postura. No incio o paciente
pode apresentar dor no ombro ocasionada pela rigidez.

Bradicinesia
Lentido global dos movimentos ativos, fazendo com que os pacientes
demorem mais para realizar atividades e apresentem dificuldade de iniciar
movimentos, como por exemplo, levantar-se da posio sentada ou virar-se no leito.

Instabilidade postural
O paciente pode desenvolver problemas de postura e marcha, pois h a
perda de reflexos posturais e ele fica de p com a cabea inclinada para frente e
caminha numa marcha propulsiva. A postura causada pela flexo anterior- do
pescoo, quadris, joelhos e cotovelos. Pode apresentar marcha arrastada (caminha
cada vez mais rpido, tentando mover os ps para frente sob o centro de gravidade
do corpo). Dificuldade de girar em torno de um eixo provoca perda do equilbrio
(para frente ou para trs), aumentando o risco de quedas.

Outras Manifestaes
Por haver o comprometimento sobre os gnglios da base, produzido
frequentemente sintomas autnomos, como sudorese excessiva e no controlada,
rubor paroxstico, hipotenso ortosttica, reteno gstrica e urinria, constipao
intestinal e disfuno sexual (Miller, 2009, apud SMELTZER, 2010)4. Nas alteraes
psiquitricas possvel encontrar depresso, demncia (deteriorao mental
progressiva), delrio e alucinaes. Sendo a mais comum a depresso, no se sabe
se trata-se de uma reao ao distrbio ou se est relacionada com uma
anormalidade bioqumica. As alteraes mentais podem surgir na forma de dficits
cognitivos, de percepo e memria, apesar do intelecto habitualmente no ser
afetado. Mesmo assim comum manifestaes psiquitrica como alteraes de
personalidade, psicose, demncia e confuso aguda, sendo a demncia prevalente
em 75% dos pacientes idosos durante a evoluo da doena, alm disso foram
constatados alucinaes auditivas e visuais em at 40 % dos indivduos doentes,
podendo ser associada a depresso, demncia, falta de sono ou efeitos adversos
dos medicamentos.
A hipocinesia (movimento anormalmente diminudo) tambm comum e
pode surgir depois dos tremores. O fenmeno do congelamento refere-se a uma
incapacidade transitria de efetuar movimentos ativos, e acredita-se que seja uma
forma extrema de bradicinesia. Com a diminuio da destreza, ele tende a

apresentar uma micrografia (escrita manual de tamanho pequeno). Com o progresso


da doena pode apresentar uma face de mscara e inexpressiva alm de diminuir a
frequncia do piscar. O paciente pode apresentar disfonia (fala mole, pastosa, baixa
e menos audvel) em consequncia da fraqueza, descoordenao dos msculos
responsveis pela fala, podendo at evoluir para uma disfagia, comea a salivar e
aumenta o risco de sufocao e broncoaspirao. (SMELTZER, 2010)4.

Tratamento Medicamentoso
Levodopa
Nos gnglios da base a levodopa convertida em dopamina, aumentando
a sua concentrao nas sinapses e produzindo alvio sintomtico, este tende a ser
mais eficiente nos primeiros dias, porm com o passar do tempo comea a reduzir
os benefcios e os efeitos adversos e tornam-se graves. Sendo seu uso prolongado
causador das alucinaes, depresso, confuso mental e insnia.
Entre 5 a 10 anos, os pacientes podem apresentar discinesia
(movimentos involuntrios anormais), caretas, movimentos espasmdicos rtmicos
das mos, oscilaes da cabea, movimentos de mastigar e estalar os lbios e
movimentos involuntrios de tronco e dos membros, devido ao uso prolongado de
Levodopa. H relatos da apario da sndrome do liga-desliga, onde ocorre perodos
de quadse imobilidade (desligar) seguido de sbito retorno da eficcia dos
medicamentos (ligar), sendo necessrio outra terapia para minimizar as discinesias.
Outra complicao do uso prolongado de medicamentos dopaminrgicos consiste na
sndrome neurolptica maligna, caracterizada por rigidez grave, torpor e hipertermia.

Agentes Anticolinrgicos
Cloridrato de triexifenidil (Apo-Trihex), Mesilato de benztropina (Cogentin).
Antagonista da ao da Acetilcolina, realiza o controle dos tremores e rigidez, mas
possui como efeito colateral a viso turva, rubor facial, exantema, constipao
intestinal, reteno urinria e estados confusionais agudos. Sendo contraindicados
para pacientes com glaucoma de ngulo estreito.

Agentes Antivirais
Cloridrato de amantadina (Symmetrel). Reduz a rigidez, os tremores, a
bradicinesia e as alteraes posturais na doena de Parkinson inicial, mas causa
transtornos psiquitricos (alteraes do humor, confuso, depresso, alucinaes),
edema dos membros inferiores, nuseas, desconforto epigstrico, reteno urinria,
cefalia e comprometimento visual.

Agonistas da Dopamina
Mesilato de bromocriptina (Parlodel), Pergolida (Permax).Utilizado no
nicio da doena, bem como terapia farmacolgica secundria quando a carbidopa

ou a levodopa perdem a sua eficincia. Provoca nuseas, vmitos, diarreia, tontura,


hipotenso, impotncia e efeitos psiquitricos.

No Derivados do Esporo do Centeio


Cloridrato de ropinirol (Requip), Pramipexol (Mirapex). Usado nos estgios
iniciais. Efeitos adversos: sonolncia e tontura.

Inibidores da Monoamina Oxidase


Selegilina (Eldepryl), Rasagilina (Azilect). Inibe a degradao da
dopamina. Causa hipertenso.

Inibidores da Catecol-O-Metiltransferase
Entacapona (Comtan), Tolcapona (Tasmar). Prolonga ao da carbidopa
ou Levodopa, reduz as flutuaes motoras em pacientes com a doena no estgio
avanado.

Antidepressivos Tricclicos
Cloridrato de amitriptilina (Elavil). Anticolinrgico e Antidepressivo,
hipertenso, insnia e boca seca.

Inibidores da Recaptao de Serotonina (antidepressivo)


Cloridrato de fluoxetina (Prozac), Cloridrato de bupropiona (Wellbutrin).
Efeito antidepressivo, com efeito colateral de agravamento clnico e risco de suicdio.

Anti-histamnicos
Cloridrato de difenidramina (Benadryl), Citrato de orfenadrina (Banflex),
Cloridrato de fenindamina (Neo-Synephrine). Reduz os tremores, porm possui
efeitos anticolinrgicos e sedativos.

Tratamento Cirrgico
A ltima escolha quando no h eficincia no tratamento medicamentoso,
uma vez que a prpria Levodopa pode causar tremores incapacitantes, rigidez ou
grave discinesia. Mesmo proporcionando um alvio sintomtico, a doena continua a
evoluir progressivamente e nem produz melhora permanente.
Para que o candidato seja elegvel a este procedimento deve apresentar a
doena Parkinson idioptica e que esteja usando doses mximas de medicamentos
antiparkinsonianos. Aqueles que possuem demncia e a doena de Parkinson
atpica no so considerados para realiza-lo. So utilizadas escalas de avaliao e
exames neurolgicos para identificar os pacientes elegveis.
A Talamotomia e a Palidotomia so procedimentos que interrompem as
vias nervosas, aliviando os tremores e rigidez. Na Talamotomia utilizado um
estimulador eltrico estereotxico que destri a parte da poro ventrolateral do
tlamo, sendo sua complicao a ataxia e hemiparesia. J na Palidotomia h a
destruio de parte da face ventral do globo plido medial atravs de uma
estimulao eltrica em pacientes com a doena avanada, este melhora a
bradicinesia, discinesia, rigidez, melhorando a funo motora e as atividades de vida
diria no POI. As complicaes potenciais so hemiparesia e AVE, alteraes
cognitivas, da fala, deglutio e viso.
Para definir o local exato da cirurgia so utilizadas a radiografia,
angiografia e TC, depois a cabea posicionada em uma armao estereotxica
(imobiliza a cabea). O cirurgio realiza uma inciso e um orifcio com uma broca,
introduz um eletrodo at a rea alvo no tlamo ou globo plido. A resposta desejada
do paciente estimulao eltrica constitui a base para a escolha da rea do
encfalo a ser destruda. Os procedimentos so completados em um lado do
encfalo de cada vez. Se a rigidez ou tremores forem bilaterais feito um intervalo
de meses entre os procedimentos. (SMELTZER, 2010)4

Estimulao Enceflica Profunda


So utilizados implantes enceflicos semelhantes a marca-passos para aliviar os
tremores (Rowland, 2005). A estimulao pode ser bi- ou unilateral. Acredita-se que
a estimulao bilateral do ncleo subtalmico seja de maior benefcio para os
pacientes do que os resultados obtidos com a talamotomia, palidotomia ou
transplante de substncia nigra fetal. Na estimulao enceflica profunda, um
eletrodo colocado no tlamo e ligado a um gerador de pulsos, que implantado a
uma bolsa subcutnea subclavicular ou abdominal. O gerador de pulsos movido a
bateria envia impulsos eltricos de alta frequncia atravs de um fio colocado sob a
pele at uma derivao ancorada no crnio. O eletrodo bloqueia vias nervosas no
encfalo que causam tremores. Esses dispositivos no so desprovidos de
complicaes, que podem resultar tanto do procedimento cirrgico necessrio para a
implantao quanto do prprio dispositivo (p. ex., vazamento da derivao) (Stewart,
Desaloms & Sanghera, 2005, apud SMELTZER, 2010)4.

Histrico
Sra. Y. M., Unidade 15, Leito 1521, 76 anos, 54 kg, 1,43cm; IMC: 24,47,
Natural de So Paulo (Cambuci), Evanglica, Ensino Fundamental I, pessoa em
situao de rua. Internou dia 12/02/2009, na Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo, devido fratura no fmur D consequncia de um
atropelamento. No possui familiares para contato. Diagnosticada com Parkinson
secundrio no dia 16/06/12. Co-morbidades: HAS e Diabetes. Aos SSVV: PA:
110x70 mmHg, SpO2= 96, P= 96 bpm, T=36.1C.
Hidratada, Corada, refere ter dormido bem de noite, dependente para o
cuidado corporal.
No faz uso de prtese dentria, acuidade visual diminuda, boas
condies de higiene. Expanso pulmonar simtrica, MV + sem rudos adventcios,
som claro pulmonar; bulhas cardacas rtmicas, perfuso perifrica presente,
tremores no tronco; Abdome simtrico, flcido, RHA +, timpnico, no refere dor
palpao. Mos e dedos em posio flexora com rigidez. Tremores em MMII quando
deitada, marcha fletida para frente e fora muscular reduzida. Cicatriz cirrgica
antiga de 3 cm na face lateral do Fmur D. Refere eliminao intestinal ausente h 5
dias. Deprimida, apresentou resistncia em realizar entrevista e exame fsico.
Realiza terapia ocupacional com pouca frequncia.

Recebe
Paroxetina (30 MG) 1x/dia
Risperidona (1,5 MG) 8h e (0,5 mg) 20h
Carbonato de clcio (500 mg) 1x/dia
Alendronato de sdio(70 mg) jejum, 1x/dia
Omeoprazol (20 mg)
Lactulona (10 ml), 1x/dia ou leo mineral (10 ml) 1x/dia (se no evacuar
em 2 dias)
Floratil 1 cp, 8/8h
Colecalcifenol 1000 UI, 8gts, 1x/semana

Dipirona 35 gts, 6/6h, se dor ou febre


Pasta Analgsica, passar em perna D 2x/dia

Problemas de Enfermagem/NHB Afetadas

Idade (76 anos)

HAS/ Regulao Vascular

Diabetes/ Alimentao

Parkinson/ cuidado corporal

No faz uso de prtese dentria/ alimentao

Acuidade visual diminuda/ segurana fsica ou meio ambiente

Depresso/ Segurana emocional

Marcha fletida/ Segurana fsica ou Meio ambiente

Fora Muscular reduzida / Atividade fsica

Tremores em MMII/ Atividade fsica

Eliminao intestinal ausente h cinco dias/ Eliminao

Dependncia para os cuidados corporais/ Cuidado Corporal

Frequncia baixa da terapia ocupacional/ Atividade fsica

Diagnstico de Enfermagem

Estilo de vida setenria caracterizada por uma rotina diria sem exerccio fsico
relacionado a depresso, marcha fletida, diminuio de fora muscular tremores
em MMII.
Autocontrole ineficaz a sade caracterizado pela baixa frequncia da terapia
ocupacional, falta de prtese dentaria relacionado ao Parkinson e a depresso.
Proteo ineficaz caracterizada por tremores de MMII marcha fletida diminuio
da fora muscular, idade 76 anos relacionada ao Parkinson.
Deglutio prejudicada caracterizada pala falta de mastigao relacionado a falta
de prtese.
Constipao caracterizado pela evacuao ausente h cinco dias relacionado ao
uso de Paroxetina e Risperidona.
Deambulao prejudicada caracterizada por tremores, diminuio da fora
motora, acuidade visual diminuda relacionado ao Parkinson.
Mobilidade fsica prejudicada caracterizada tremores, diminuio da fora motora
relacionada ao Parkinson.
Dficit no autocuidado para banho caracterizado por incapacidade de pegar os
artigos para banho, relacionado por prejuzo neuromuscular.
Baixa autoestima situacional caracterizada pela resistncia entrevista e exame
fsico relacionado depresso.
Risco de queda relacionado idade (76 anos), Parkinson, uso de Paroxetina e
Risperidona.
Risco de baixa autoestima crnica relacionado ao Parkinson e Depresso.

Intervenes de Enfermagem
Controle da glicemia de m t n
Estimular para atividades dirias m t
Banho sobre superviso m
Auxilio na deambulao m t
Controle de sinais vitais m t n
Realizar higiene oral com clorexidina m t n
Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo m t n
Estimular a aderncia a fisioterapia a t.o m t

Concluso
Portanto, vale ressaltar que o paciente que possui a Doena de Parkinson
deve ter o acompanhamento multiprofissional para manter suas atividades de vida
dirias, visando qualidade de vida e diminuindo riscos. Apesar de no se ter uma
cura definida, podemos como profissionais sempre orientar, adaptar a realidade do
indivduo dentro das suas limitaes.

Referncias
1-Barros-de-Barros JE. Doena de Parkinson. Rev Bra Med, 2012, maio-jun, 69: 5-6.
2- Mcphee SJ, Ganon WF. Fisiopatologia da doena: Uma introduo medicina
clnica. 5 ed. Porto Alegre: AMGH,2011.
3- Steidl EMS, Ziegler JR, Ferreira FV. DOENA DE PARKINSON: REVISO
BIBLIOGRFICA. Disc. Scientia, 2007; 8 (1): p.115-129
4-Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth: Tratado de
enfermagem mdico-cirrgica. 12 ed, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan; 2014. p
1986-1989.