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CAPTULO IV
Anestesia inhalatoria:
bases, drogas
y equipamiento
L
os anestsicos inhalatorios (AI) se administran y en gran parte se eliminan va pulmonar, lo que permite, a diferencia de los agentes inyectables, controlar y modificar de forma rpida y predecible la profundidad anestsica. Adems,
la administracin de AI obliga a utilizar oxgeno o
combinaciones de gases ricos en oxgeno, as como
a intubar la trquea del paciente, lo que sirve para
reducir la morbimortalidad anestsica. Con ello se
aporta mayor control del anestesista sobre la tcnica de anestesia, lo que se traduce en una mayor
seguridad.
Concepto de concentracin
alveolar mnima (CAM)
Los anestsicos inyectables se dosifican en mg/kg.
Los AI se cuantifican y dosifican en trminos de concentracin (expresada en %) a la que se incorporan
dentro de un gas portador (normalmente O2 bien
O2 + oxido nitroso) vehculo del anestsico y soporte respiratorio del paciente. En ocasiones la administracin de los AI se cuantifica en trminos de presin parcial (Panest), la cual se relaciona con la concentracin mediante la siguiente frmula:
Panest= (Canest/100) x Patm.
Aunque en la prctica siempre se dosifica un AI en
trminos de concentracin, fsicamente es ms
correcto utilizar la Panest ya que en el equilibrio sta se
iguala entre los diferentes compartimentos orgnicos (alveolo, sangre, cerebro), luego implica un valor
absoluto; mientras que la Canest no es ms que un
valor relativo entre compartimentos al estar influida
por la solubilidad (S) del anestsico.
Conviene recordar que clnicamente los AI se dosifican en trminos de la Canest a la que se administran
al paciente. En la prctica la CAM es la unidad de
dosificacin y es la concentracin alveolar mnima de un AI capaz de producir inmovilidad en
el 50% de individuos sometidos a un estmulo
doloroso supramaximal a una presin de 1
Inhalational
anaesthesia:
bases, drugs
and equipment
Summary
Anaesthesia by
inhalational
techniques in small
animals allows for an
accurate control of
the depth of
anaesthesia in the
species, although a
deep knowledge of
the pharmacology of
the inhalatory drugs is
necessary.The chapter
describes in detail all
aspects of this
technique, the drugs
of clinical use and the
anaesthetic machine
as well as breathing
systems used in dogs
and cats.
Palabras clave:
Anestesia inhalatoria,
anaestesicos inhalatorios,
maquina anestesica, circuitos
anestsicos.
Key words:
Inhalational anaesthesia,
inhalatory anaesthetics,
breathing systems, anaesthetic
machine.
consulta 69
Abreviaturas
AI: anestesicos
inhalatorios.
CAM: concentracion
alveolar mnima.
LCR: Lquido
cefalorraquideo.
Panest: presion parcial
del anestsico.
Canest: concentracin
del anestesico.
PaO2: presion parcial de
oxigeno en sangre
arterial.
PaCO2: presion parcial
de carbnico en sangre
arterial.
DE95: dosis eficaz 95
SNC Sistema nervioso
central.
CP: Coeficiente de
particin.
l: coeficiente de
solubilidad.
S: solubilidad.
T: temperatura.
Farmacocintica de los AI
Captacin alveolar de los AI
Cuando se administra un AI se persigue alcanzar
una Canest adecuada para alcanzar un estado de anestesia general. En la fase gaseosa Panest= (Canest/100 ) x
Patm, no as en la sangre ni en los tejidos donde la
Canest se ve influenciada por la S del AI utilizado. La
consulta 71
tante evitar situaciones de hipotermia que aumentan el CP sangre/gas y retrasan la eliminacin anestsica.
Fotografa 1.
Bombona de xido
nitroso con la tulipa
de color azul. La
sujecin al armazn
de la central de
gases es una
medida de
seguridad para
evitar su cada al
suelo o sobre el
manipulador.
Lquidos
HALOTANO (fotografa 2)
El ms utilizado en la actualidad, es un buen anestsico, de gran potencia y no inflamable, con una
relativa rpida induccin y buena recuperacin, no
siendo irritante ni desencadenando la produccin de
secreciones salivares ni bronquiales. Produce una
pequea relajacin muscular, es hepatotxico y est
contraindicado en disfunciones cardacas (puede
producir arritmias). Reduce el volumen tidal y
aumenta la frecuencia respiratoria. Para la induccin
se utilizan concentraciones del 2-4% y para el mantenimiento de la anestesia del 0,8-1,5%.
Fotografa 2.
Presentacin
comercial del
halotano.
METOXIFLUORANO
Es un excelente analgsico, incluso durante la
recuperacin, debido a su lenta eliminacin que
hace que sta sea prolongada. No se comercializa
en Espaa.
ISOFLUORANO
Se elimina por los pulmones rpidamente, presentando una velocidad de induccin y de recuperacin
muy rpida ya que presenta una baja solubilidad s/g.
No obstante, la rapidez de induccin est limitada por
su olor penetrante. No se le conocen efectos txicos
sobre hgado o riones. La relajacin muscular es muy
buena. Deprime levemente el miocardio y causa leve
hipotensin por disminucin de la resistencia perifrica. Produce depresin respiratoria, incluso mayor que
la del halotano. La concentracin para la induccin es
del 3-5% y para el mantenimiento del 1,2-2%.
SEVOFLURANO Y DESFLURANO (fotografa 3)
El sevoflurano es un anestsico inhalatorio de reciente incorporacin en nuestro pas y novedoso en anes-
Fotografa 3.
Presentacin
comercial del
sevofluorano con
dispositivo de
rellenado de
seguridad.
consulta 73
Sevoflurano
No es irritante ni pungente.
CAM para el gato: 2,58% y para el perro 2,36%.
= 0,65 (muy poco soluble en sangre).
Se biotransforma en un 3%.
Reacciona con la cal sodada produciendo Fl libre y
hexafluorisopropanol, que son txicos.
Fotografa4.
Carro de anestesia
con monitor de ECG
y respirmetro.
Fotografa 5.
Central de gases.
Debe situarse al
aire libre y estar
convenientemente
sealizada.
Desflurano (Suprane)
Irritante para la va area.
Necesita un vaporizador especial.
CAM: 7,2% para el perro.
= 0,42 (el ms bajo de los conocidos).
Muy caro.
El carro de anestesia
Fotografa 6.
Conexiones rpidas
de la mquina
anestsica a la
pared en un sistema
centralizado. Los
conectores no son
intercambiables,
evitando el riesgo
de conectarlos
equivocadamente.
74 consulta
Fotografa 7.
Alarma sonora y
visual (presostato)
localizada en el
rea clnica.
Fotografa 8.
Botellas de xido
nitroso.
Es conveniente
identificar los
envases vacos,
llenos y en uso.
Fotografa 9.
Manorreductores de
presin de la central
de gases.
consulta 75
Fotografa 10.
Rotmetros de
oxgeno (izquierda)
y xido nitroso
(derecha) de la
mquina anestsica.
Los anestsicos de uso habitual por va inhalatoria, salvo el xido nitroso, vienen presentados en
forma lquida, y precisan ser vaporizados para administrarlos a los pacientes. Algunos detalles sobre la
fsica de la vaporizacin ayudarn a comprender
cmo funcionan los vaporizadores.
En un lquido, las molculas se encuentran en
estado de movimiento continuo debido a la fuerza
de atraccin mutua o fuerza de Vanoder Waals.
Algunas molculas adquieren velocidad suficiente
para escapar de esa fuerza, y si se encuentran en la
superficie del lquido pasan a la fase de vapor.
Al aumentar la temperatura del lquido se incrementa tambin la energa cintica de las molculas
y una mayor cantidad de ellas pasan a la fase de
vapor, a la vez que la temperatura del lquido desciende.
La cantidad de calor que se precisa para convertir
una unidad de masa de lquido en vapor, sin que
cambie la temperatura del lquido, es la que se
denomina calor de vaporizacin.
Si se deja un lquido en un recipiente cerrado, se
alcanzar un equilibrio entre la fase lquida y la fase
gaseosa. Las molculas de la fase gaseosa crean una
presin denominada presin de vapor.
Punto de ebullicin es la temperatura a la que la
presin de vapor se iguala con la presin ambiental.
Si se conoce la presin de vapor, se puede expresar
la cantidad de vapor en la mezcla gaseosa en forma
de concentracin de ese vapor, en el momento del
equilibrio con la presin atmosfrica.
A modo de ejemplo:
Presin de vapor del halotano (a 20C): 243 mm Hg
Es decir, (243/760) x 100 = 32%
Esta concentracin es mucho mayor que la concentracin alveolar mnima o CAM, necesaria para
anestesiar al animal (0,8 %). Por lo tanto, se requiere un aparato de precisin que diluya y vaporice el
lquido anestsico de forma perfectamente controlada, compensando y corrigiendo, a ser posible, los
errores producidos por los cambios de temperatura
y de presin en el momento de la vaporizacin. Este
aparato es el vaporizador.
Existen otros principios que deben tenerse en cuenta cuando se construye un vaporizador para que proporcione una concentracion clnicamente efectiva:
Volatilidad del anestsico con el que va a utilizarse (presin de vapor).
Temperatura del lquido en el momento de
vaporizarlo.
Fotografa 11.
Vaporizador tipo
Goldman para
halotano.
TEC-2 (Ohmeda)
Este es un modelo obsoleto de vaporizador. Sin
embargo todava se utiliza en muchas clnicas y por
ello es interesante que conozcamos su funcionamiento. Se denomina Fluotec el que debe emplearse para vaporizar Halotano.
Los gases entran en este vaporizador y se dividen
en dos corrientes, una de las cuales pasa por la
cmara de vaporizacin donde se localizan una serie
de mechas que se empapan del lquido anestsico
para aumentar la superficie de vaporizacin. La proporcin de corriente gaseosa que atraviesa el by
pass, es decir, la que no va a la cmara de vaporizacin est regulada por un dial calibrado por el fabricante y permite que cierta cantidad de corriente
atraviese la cmara de vaporizacin.
Para compensar los cambios de temperatura existe una vlvula bimetlica termosttica que se abre o
cierra dependiendo de la temperatura en la cmara
de vaporizacin. Si sta desciende, la vlvula se abre
permitiendo que una cantidad mayor de gas fresco
atraviese la cmara de vaporizacin.
El porcentaje de vapor de halotano saliente de este
vaporizador depende de la cantidad de gases saturados con el anestsico que se mezclan con los gases
frescos que pasan por el by pass. Debido a su diseo,
la concentracin final de anestsico se ve parcialmente afectada por la temperatura y por el flujo que se
utilice. Una grfica que el fabricante incorpora al
vaporizador ayuda a interpretar este proceso.
consulta 77
TEC 3 (Ohmeda)
Versin ms moderna que incorpora algunas
mejoras que permiten una mayor exactitud en la
concentracin del agente anestsico obtenido,
especialmente cuando se trabaja con flujos gaseosos bajos.
TEC 4 y TEC 5 (Ohmeda)
Son modelos ms desarrollados con nuevas aportaciones tcnicas en los mecanismos de compensacin para las prdidas de temperatura en la cmara de vaporizacin, aunque el fundamento es el
mismo que el descrito anteriormente (fotografa
12).
VAP0R (Drger)
Modelo de vaporizador que ofrece algunas ventajas al incorporar un mecanismo para compensar los
cambios de presin, adems de los ya indicados
para los cambios de temperatura.
PPV Sigma y ABINGDON (Penlon)
Estos modelos poseen mechas de malla de acero
inoxidable en la cmara de vaporizacin en lugar de
tela como en los modelos TEC, con lo que duran
ms y precisan menos reajustes y mantenimiento
(fotografa 13).
Fotografa 14.
Vaporizador
BLEASE.
El sevofluorano
se identifica con
distintivos
amarillos.
78 consulta
Fotografa 15.
Caja anestsica
muy til para la
anestesia de
animales pequeos
y de manejo difcil
(roedores,
pjaros, etc).
Fotografa 16.
Canster de cal
sodada.
Las modernas
mezclas incluyen un
indicador que, en
presencia de CaCO3,
vira de color,
pasando al violeta
(en la cal sodada
blanca) o al blanco
(en la cal sodada
rosa).
Fotografa 17.
Filtro de carbn
activado conectado
a la vlvula de
descarga mediante
una manguera.
Muy aconsejable si
no se dispone de
salida exterior.
Fotografa 18.
Sistema
Magill.
consulta 79
Fotografa 19.
Sistema
Lack coaxial.
Vlvula de
descarga.
Fotografa 20.
Sistema Lack
paralelo.
El tubo azul est
conectado al sistema
de extraccin.
Fotografa 21.
Sistema en T de
Ayre con
modificacin de
Jackson-Reed.
Fotografa 22.
Sistema Bain.
80 consulta
Fotografa 23.
Sistema circular.
El tubo ms
estrecho est
conectado al
suministro de
mezcla anestsica
de la mquina.
Fotografa 24.
Esquema de sistema
circular cerrado.
consulta 81
82 consulta
Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del
monogrfico.
ANEXO
Mtodo para calcular mililitros de vapor y mililitros de lquido anestsico
Mililitros de vapor =
(valor del vaporizador (%) 100) x flujo a vaporizar (ml/min) x tiempo (min)
Mililitros de lquido anestsico =
mililitros de vapor mililitros de vapor/ml de lquido a 20C
Anestsico
% del
vaporizador
Flujo***
Tiempo
(min)
Vapor
(ml)
Lquido
(ml)
Coste
(ptas)
Halotano*
2
2
2
1
1
3
1
0,14
3
1
120
120
120
120
120
7200
2400
336
3600
1200
31,7
10,6
1,5
15,9
5,3
444
148
21
223
74
Isofluorano**
2
2
2
1
1
3
1
0,14
3
1
120
120
120
120
120
7200
2400
336
3600
1200
37,0
12,3
1,7
18,5
6,2
2664
886
122
1332
446
consulta 83
Grfica 2: Monitorizacin de la frecuencia cardiaca durante la sedacin con DOMITOR en la especie felina.
ESPECIE CANINA
DOMITOR se ha utilizado como agente
preanestsico en la especie canina en seis ocasione,
y para la sedacin en la especie canina en cuatro
ocasiones. El mantenimiento se realiz con halotano:
ESPECIE FELINA
DOMITOR fue empleado en la especie
felina como nico agente para producir la sedacin
en dos casos y para la induccin de la anestesia y
posterior intubacin en 4 gatos, en dos de ellos en
asociacin con Ketamina. El mantenimiento se realiz con halotano. DOMITOR se utiliz junto con
una anestesia local o regional para permitir la orquidectomia en cinco gatos.
C.- Grficas.-
Grfica 1: Monitorizacin de las frecuencias respiratoria y cardiaca durante la sedacin con DOMITOR el la especie canina.
Grfica 3: Monitorizacin de las frecuencias respiratoria y cardiaca durante la utilizacin de DOMITOR junto con analgesia local en la especie felina.
consulta 85
D.- Discusin y Conclusiones.El uso de DOMITOR bien sea como preanestsico o como sedante en la especie canina, ha
permitido, en las condiciones descritas en este trabajo, un manejo razonablemente aceptable desde el
punto de vista anestsico, de todos los casos descritos. Se obsevaron en seis casos complicaciones que
afectaron fundamentalmente al sistema cardiorespiratorio. Afortunadamente, todos ellos pudieron ser
solucionados convenientemente, mediante la administracin de ANTISEDAN y Atropina.
Es necesario sealar que, en dos casos, se observaron contracciones involuntarias de la musculatura
de las extremidades posteriores, para las que no
tenemos una clara explicacin. No hemos encontrado referencias bibliogrficas que describan estos
fenmenos. Por ltimo, en un caso apareci sialorrea que no produjo obstruccin de la va area.
De todas las observaciones clnicas efectuadas en
la especie canina concluimos que la Medetomodina
es una droga til en el arsenal anestsico, debido a
su gran potencia y a la rapidez de aparicin de sus
efectos, aun inyectada por va im, pero debe reservarse su uso a pacientes ASA I y II, con una adecuada valoracin cardiorespiratoria. No debe emplearse
nunca si se sospechan problemas de ritmicidad cardaca o depresin vascular.
El uso de Atropina, aunque contradictorio y confuso
en la bibliografa no ha producido en nuestro caso
mayores problemas, habindose administrado antes,
despus y al mismo tiempo que la Medetomidina (ver
Grfica 1). A la hora de la induccin con Barbitricos,
hay que tener en cuenta la bradicardia que haya producido la Medetomidina; el tiempo circulatorio estar
muy enlentecido y por lo tanto es relativamente fcil la
sobredosificacin, pues el "sueo" anestsico tarda en
llegar, lo que hace pensar que la dosis de Barbitrico
ha sido insuficiente.
El uso clnico de DOMITOR en la especie felina ha
originado vmitos en 2 casos, que no revistieron mayor
peligro, pero que obligan a tener en cuenta este hecho
y estar preparado para aspirar e intubar la trquea.
Tambin se observaron depresiones cardiorespiratorias
y arritmias de similar evolucin e importancia a las que
se observaron en la especie canina. Donde quizs
DOMITOR se ha mostrado ms eficaz, con resultados satisfactorios, ha sido en los casos de orquidectomas, pues permiti las inyecciones intratesticulares o
epidurales, quedando el animal en un estado de relajacin con analgesia profunda, muy necesarias para
este tipo de intervencin.
La administracin de ANTISEDAN revirti en todos
los casos los efectros de DOMITOR , si bien es presciso sealar la posibilidad de recuperaciones violentas
con gran excitacin del animal, que pueden hacer peligroso su manejo en esos momentos. Pensamos que en
algunos casos es preferible dejar que el animal se
recupere ms lentamente para evitar esta posibilidad y
facilitar su manejo. Adems, hay que pensar que al
antagonizar los efectos de la Medetomidina tambin
se bloquea la analgesia, imprescindible en un postoperatorio inmediato.
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