Formulario de Pago con Tarjeta de Crdito

Telfono, Direccin Postal o Fax: ETS Oficina de Puerto Rico

AIG, 250 Muoz Rivera Ave, Ste 315, San Juan, PR 00918-1811
TEL: +1-787-753-6363 FAX: +1-787-250-7426
Vea el Boletn de Informacin e Instrucciones del examen EXADEP o visite el sitio (www.ets.org/exadep/costos)
para una explicacin de los costos y otros formularios como se indica a continuacin.

EXADEP Pago del examen

Costos

Cantidad Monto a Pagar

Inscripcin para el examen en Puerto Rico y Estados Unidos (incluya la solicitud debidamente
completada junto al pago correspondiente)

$90

Inscripcin para el examen en Amrica Latina (incluya la solicitud debidamente completada junto al
pago correspondiente)

$70

Inscripcin para el examen en Europa (incluya la solicitud debidamente completada junto al pago
correspondiente)
Centro Especial de Examen (Tarifa adicional por administracin del examen en un centro que NO
es un Centro de Examen Autorizado del examen EXADEP. Visite el sitio Web de EXADEP para ver
la lista de centros autorizados.)

$140
$50

Costos adicionales
Costo adicional por inscripcin tarda
Revisin de resultados (incluya el formulario debidamente llenado de la Solicitud de Revisin de
Resultados junto con su pago)
Informes Adicionales de Resultados (incluya el formulario debidamente llenado de la Solicitud de
Informes Adicionales de Resultados junto con su pago)
Servicio de Envo Urgente de Informes Adicionales de Resultados (incluya el formulario
debidamente llenado de la Solicitud de Informes Adicionales de Resultados junto con su pago)
Otros costos (costo del examen en otros pases, manejo y franqueo, etc.)

$30

$40

$20 ea.

$35 ea.

Publicaciones
Gua de Estudios del examen EXADEP

$25 ea.

Pago total

Todas las tarifas estn indicadas en dlares estadounidenses.

CLIENTE/INFORMACIN DEL REMITENTE:

Nombre:

Apellido:

Direccin:
Ciudad:

Estado/Provincia:

Cdigo Postal:

Pas:

COBRO/DATOS SOBRE PERSONA QUE POSEE LA TARJETA DE CRDITO:

Nombre:

(Si no son los mismos del cliente indicado arriba)

Apellido:

Direccin:
Ciudad:

Estado/Provincia:

Cdigo Postal:

Pas:

FORMA DE PAGO:

Tarjeta de Crdito/Dbito

(Cualquier tarjeta con uno de los siguientes cinco logotipos de tarjetas de crdito podrn ser aceptadas y procesadas.)

American Express

Discover

Nmero de Tarjeta:

JCB Card

MasterCard

VISA

Fecha de Vencimiento: _______ / _______

(Mes)

(Ao)

Firma del Poseedor de la Tarjeta:

Al firmar este formulario, autorizo a Educational Testing Service a responder a este pedido y cobrar las tarifas correspondientes al nmero de
tarjeta indicada. Entiendo que se podrn aadir impuestos y tarifas de envo, segn los productos pedidos y mi domicilio. Entiendo tambin que
si la informacin provista para el cobro o sobre el poseedor de la tarjeta de crdito resulta no ser la correcta, o en caso de tarifas adicionales,
ETS me lo har saber por llamada telefnica al nmero indicado a continuacin. Si despus de recibir dicha comunicacin, en caso de no
suministrar datos precisos para el cobro, o si me niego a aceptar los cargos adicionales, se anular mi pedido.
Entiendo y estoy conforme con las condiciones arriba estipuladas.

Firma del Cliente:

Telfono en Horas Laborables:

Fecha:
Correo Electrnico:

Copyright
2013
2012 por
por Educational
Educational Testing
TestingService.
Service.Todos
Todoslos
losderechos
derechosreservados.
reservados.ETS
ETSyylos
loslogotipos
logotiposETS
ETSson
sonmarcas
marcasregistradas
registradasde
deEducational
EducationalTesting
TestingService
Service(ETS)
(ETS)enenlos
losEstados
Estados
Copyright
Unidos de
deAmrica
Amricayyotros
otrospases.
pases.EXADEP,
EXADEP,yEXAMEN
DE ADMISIN
A ESTUDIOS
DE POSGRADO
y ESCUCHANDO.
APRENDIENDO.
LIDERANDO.
marcas
de ETS.
Unidos
ESCUCHANDO.
APRENDIENDO.
LIDERANDO.
son marcas
de ETS. EXADEP
es una marca registrada
de ETSson
en Chile
y Mexico.