UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA
CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO N 1
COMIT ORGANIZADOR: Prof. Rodina Gonzales, Gladys Cruz, Armida Quinez, Mara Elena
Revilla V.
MODERADOR: Prof. Revilla Velasquez Mara Elena
ESTUDO RADIOLOGICO (10:.45-11:00h): Prof. MARIA BANCES
ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO (11:00-11:30h): Prof. BETTY VELIZ
CORRELATO CLINICO PATOLOGICO: Prof.
FECHA: 28 .09. 2013
HORA.- 08:00 12:00h (Hora exacta)
LUGAR: INSN- Direccin de Docencia Aula Santa Teresa - Primer piso
HISTORIA CLINICA N 1128944
Nombre: D.S.O
Sexo: masculino
Fecha de Nacimiento: 12de Abril 2005
Edad: 6 aos 6 meses
Procedencia: Morrope- Lambayeque Fecha de ingreso: 03Octubre del 2011
Nota.- historia clnica deficiente.
Motivo de Ingreso: 03-10-2011 a las 03:20 am , Paciente de sexo masculino quien es trado por presentar
alteracin de la marcha y vmitos.
Tiempo de enfermedad. 2 aos, Inicio: insidioso
Paciente que hace meses cursa con cefalea y vmitos. La cefalea es global, de gran intensidad que cede
parcialmente con analgsicos, ltimamente la cefalea se acompaa de vmitos y el dolor no cede. Deterioro
neurolgico y disminucin de la agudeza visual, inestabilidad para caminar.
Es visto por consultorio particular y deciden su hospitalizacin.
Funciones Biolgicas: apetito: hiporexia, Orina: disminuida, sueo: alterado por dolor, sed: aumentada
Perinatales: producto de segunda gestacin, embarazo con CPN 6 veces, nacido de parto eutcico, a
trmino, PN: no figura. Llanto inmediato. Recibi lactancia materna exclusiva por 6 meses Inmunizaciones
completas.
Desarrollo psicomotor. Normal. . Alimentacin: dieta a predominio de carbohidratos
Patolgicos.-.niega hospitalizaciones, niega alergias, asma. No, transfusiones: no,
Madre: sana, padre: sano, hermanos de 9 y 5 aos aparentemente sanos, niega contacto TBC y niega crianza
de animales.
Nivel socio econmico bajo.
Examen clnico.Peso. 21.2 kg, T: 37.2C, FC: 100 FR: 20
Paciente en aparente regular estado general, REN, REH, deambula con dificultad, piel tibia, elstica, no
edemas, no cianosis, TCSC adecuado.
Cabeza normo cfalo, ojos no secreciones, pupilas isocricas, fosas nasales permeables, mucosa oral
hidratada, , faringe y amgdalas no congestivas, cuello cilndrico no masas, trax simtrico, no deformidades,
amplexacin conservada, ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, pulsos perifricos simtricos, respiratorio
murmullo vesicular pasa bien en ACP, no estertores. Abdomen blando, depresible, no masas, no VSM, ruidos
hidroaereos normales, Columna central, mvil, no deformidades, deambula con dificultad, moviliza
extremidades. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Linfticos no adenomegalias, neurolgico: despierto,
orientado, no signos menngeos, no signos de focalizacin, pares craneales conservados.
Tratamiento: N.P.O., Dextrosa al 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 18 cc+ KCl 20% 10 cc Vol total: 1500 cc a
XX gotas por min. Dexametasona 4 mg EV cada 6 horas, Ranitidina 20 mg EV c/8 horas- Manitol al 20%
100cc EV stat y luego 30cc EV cda 6 horas- Metamizol 600 mg EV cada 12 horas. BHE- CFV.
04- 10.- Evaluado por Neurociruga.- paciente despierto, obedece a ordenes simples, responde al
interrogatorio, presenta amaurosis bilateral, midriasis paraltica bilateral, moviliza extremidades, funciones
vitales estables. Escala Glasgow 14.
06-10.- Paciente despierto, activo, obedece ordenes, no refiere molestias, amaurosis bilateral, hemiparesia
derecha,.

07-10.- Glasgow: 15, pupilas isocricas, fotorreactivas, amaurosis bilateral, hemiparesia derecha,
IC Endocrinologa.- sugiere solicitar T4 libre, TSH y Cortisol maana y tarde, densidad urinaria.
IC Oftalmologa.- atrofia ptica bilateral severa.
08-10-.- paciente despierto, hidratado, activo, reactivo, afebril, tolera la va oral, respira espontneamente,
MV presente en ACP, Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, abdomen globulosos, blando depresible RHA
presentes, hemiparesia derecha, nistagmos, obedece ordenes simples, pupilas isocricas, fotoreactiva.
10/10.- Evaluacin por pediatra.- FC: 98, FR: 20, Peso:19 Kg, Paciente de 5 aos de edad, despierto,
hidratado, activo, afebril, tolera la va oral, ventila espontneamente. Ruidos cardiacos normales, MV
presente en ACP, abdomen globuloso, blando, depresible, moviliza extremidades, hemiparesia derecha,
nistagmos horizontal, pupilas isocricas y fotoreactivas. Paciente que presenta hidrocefalia secundaria.
Atrofia ptica bilateral severa /Amaurosis bilateral). Solicitar resonancia.
15-10.- Neurociruga.- Despierto activo afebril, Glasgow.15, no cambios meurolgicos.
17-10.- Estable, funciones vitales normales, tolera la dieta.
18-10 ingresa a sala de operaciones se programa craneotoma frontal supraorbitaria.
22-10.- Evaluacin neurociruga.- despierto activo, Glasgow 15, neurolgicamente no hat cambios, estable.
Tratamiento recibido:
04-10.- dieta blanda, ClNa 9/ 1000 cc a X gotas por min, Dexametasona 2.5 mg EV cada 6 horas,
Ranitidina 20 mg cada 8 h. Manitol al 20% 30 cc cada 4 horas. Metamizol 600 mg cada 12 horas.
5-10.- suspender manitol
8-10.- Dieta co9mpleta mas lquidos a voluntad, dexametasona 3 mg EV cada 6 horas. Ranitidina 35 mg cada
12 horas. CFV13-10.- Dieta completa hipercalrica, hiperproteica, dexametasona 3 mg va oral cada 12 horas, ranitidina 35
mg va oral cada 12 horas
,

Exmenes auxiliares

EXAMEN/FECHA
Leucocitos

3/10
8,900

Abastonados
Neutrfilos
Linfocitos
Eosinofilos
Hcto/ Hb
Plaquetas
PCR
TGP
TGO
Fosfatasa Alc
TCoagulacin
TSangra
TTPA
TProtrombina
Glucosa
Urea
Birrub Total
B.D.
B.I.
Creatinina
Calcio
Sodio
Potasio
Cloro
Proteinas T
Albumina
Globulina
Ag Sup HvB
Antic Hep C
Cortisol am

1%
63%
34%
0%
35/11,80
380.000

7/10

10/10

12/10
8.800

53.8
13.5
110
10
0.49
0.1
0.39
0.51

23/2

11.7
32.8
0.12
0-02
0.10

134
4.02
104
7.56
5.02
2.54

141
3.3
103

neg

neg
neg
30.35
/VR:138690)
>1380
(VR:69300)
1.1
/VR:2-16)
No react

Elisa VIH

Antic. lpico
Dimero D

28/10

47
32

Prolactina

T4 libre

25/10

0
60
30
3
43/13.9
378.000

Cortisol p.m.

VDRL
TSH

23/10

Neg
0-31
(VR:0.37)
12.8
(VR: 829)

0.36

11.4
39.5
neg

Ex orina (4-10).- pH:6 amarillo, transparente, densidad 1010, protenas negativo, cuerpos cetnicos positivo,
leucocitos:0 a 1, clulas epiteliales: 1 por campo, hemates: o-1 por campo.
Rx crneo frontal y perfil ( 03-10).- densidad sea conservada, no se evidencia trazo de fractura en las
estructuras seas.
Rx trax (3 -10).- pulmones de transparencia conservada, hilios de tamao y morfologa conservada,
mediastino de tamao y dimensiones normales, senos costo diafragmticos y cardio frnicos libres.

Ecografa abdominal.- parnquima heptico de ecogenicidad homognea, no lesiones focales, vescula de

paredes delgadas, contenido aneocoico, coldoco y porta de calibres normales. Bazo de tamao y morfologa
conservado. Retroperitoneo no adenopatas.

Para el informe escrito escrito y su participacin oral, tener en cuenta lo siguiente:

Diagnostico nutricional , hidratacin
Cul es su diagnstico definitivo y que diagnsticos diferenciales plantea? Sustente
Qu opinin le merece el tratamiento recibido. Sustente
1.
2.
3.

Que otros exmenes de apoyo diagnstico solicitara, por qu y qu resultados esperara?

Que otra informacin requerira para evaluar mejor este caso?
Referencias bibliogrficas actuales a propsito del caso, para enriquecer el conversatorio
(Mnimo 4)
Observacin: El informe debe contener TODO lo solicitado.
* En la primera pgina del informe, poner su identificacin como sigue:
o Apellidos y nombres
o Grupo Sub grupo N. de orden

Importante! Ser puntual

y entregar el Informe antes de que empiece el Conversatorio
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