Sociedade Brasileira de Cirurgia

Torcica SBCT
Caso da Semana
MASSA EM MEDIASTINO ANTERIOR
Servio: Pavilho Pereira Filho Santa Casa de Porto
Alegre-RS.
Apresentao: Tiago Noguchi Machuca- R1 Cirurgia
Torcica
Chefe do Servio Jos J.Camargo

Histria Clnica:
Identificao: DEZ, feminina, 18 anos, solteira e estudante.
Histria da Doena Atual:
Paciente previamente hgida, com queixa de desconforto retroesternal
ventilatrio-dependente com dois meses de evoluo e piora
progressiva. Nega dispnia, tosse e hemoptise. Tambm nega
sintomas sistmicos tipo febre, sudorese noturna e emagrecimento.
Nega etilismo e tabagismo.

Exame Fsico:
Bom estado geral, corada, hidratada e eupnica em ar ambiente.
Ausncia de linfonodomegalias cervicais.
Parede torcica com ausncia de deformidades, simtrica. Ausculta
pulmonar com murmrio vesicular presente e simtrico, sem rudos adventcios.
Bulhas cardacas rtmicas e normofonticas, sem sopros.
Abdmen plano, flcido, indolor a palpao e sem massas palpveis, com
rudos hidroareos presentes.
Ausncia de linfonodomegalias inguinais e axilares.
A partir da queixa, a paciente foi submetida investigao radiolgica.

Radiograma de trax mostrando massa com projeo

hilar bilateral

Radiograma de trax evidenciando massa em

topografia mediastinal anterior

Tomografia de trax com contraste mostrando massa em

mediastino anterior, heterognea, com algumas reas
podendo corresponder a contedo gorduroso ou necrose.
Nota-se plano de clivagem com os grandes vasos da base.

Tomografia de trax em corte sagital, mostrando a relao do

tumor com as estruturas do mediastino anterior aorta.

Tomografia de trax em corte sagital mostrando a relao

da massa com a veia cava superior.

EVOLUO E TRATAMENTO
A partir dos achados clnico-radiolgicos, a paciente foi encaminhada
para tratamento cirrgico E submetida a uma esternotomia
mediana, com o diagnstico presuntivo de tumor de clulas
germinativas, ou teratoma ou, menos possivelmente, timoma.
Por se tratar de uma leso primariamente cirrgica, a bipsia (com
agulha lancetante ou por CTVA) foi considerada dispensvel, o
que veremos adiante resultou em um erro estratgico.

Esternotomia mediana evidenciando extensa massa fazendo

protruso a partir do mediastino anterior.

A disseco foi iniciada com a abertura do pericrdio prximo ao diafragma e ento no

sentido caudo-cranial usando o pericrdio como limite posterior, a massa foi dissecada,
obtendo-se liberao relativamente facil das estruturas vasculares (vasos da base) No havia
invaso de cava superior e o plano de clivagem foi completado com margens livres.

Diagnstico antomo-patolgico:
Linfoma no hodgkiniano de alto grau, difuso de grandes clulas B
A paciente apresentou boa evoluo ps-operatria, recebendo
alta no 5 ps-operatrio e sendo encaminhada para tratamento
quimioterpico. O estadiamento subseqente com tomografia
computadorizada de crnio, abdmen e a bipsia de medula ssea
confirmou doena restrita ao mediastino.

Discusso
Os tumores de mediastino foram divididos por Fraser de
acordo com sua topografia no radiograma de trax
em perfil em leses do mediastino anterior, mdio,
posterior.(1)
Como no caso em questo, fazem parte do diagnstico
diferencial de massas do mediastino anterior em
adultos: os tumores de origem tmica (47%), os
linfomas (23%), os tumores de origem endcrina (16%)
e os tumores de clulas germinativas (15%) (2).

Na tentativa de diferenciar tumores mediastinais de origem

linfide de tumores de outra etiologia, Hoerbelt e cols.
desenvolveram um estudo utilizando unicamente
caractersticas clnicas e radiolgicas, com resultados
interessantes.(3)
Em 242 pacientes com massas de origem linfide, obtiveram
diagnstico correto em 90%, enquanto que em 57 pacientes
com tumores de outra etiologia, o acerto diagnstico foi de
67,3%. Os achados que obtiveram relevncia estatstica
foram a presena de sintomas sistmicos (p=0,005),
principalmente perda de peso (p=0,040) e a presena de sinais
laboratoriais de inflamao (p<0,001), entre eles aumento da
velocidade de sedimentao eritrocitria (p<0,001) e aumento
da protena C reativa (p<0,001), todos eles sugerindo doena
de origem linfide. Na anlise final, os autores destacam que
achados clnico-radiolgicos conseguem discriminar entre os
dois tipos de tumores (linfides e no linfides) com
sensibilidade de 98% e especificidade de 86%.

Em artigo de reviso, Strollo e cols. apontam que

os linfomas mediastinais no-hodgkinianos tm
predileo por pacientes mais velhos, com idade mdia
de 55 anos, alm de se apresentarem como doena
avanada, com sintomas constitucionais exuberantes,
doena extranodal extensa ou linfadenopatia
generalizada em 85% dos casos.(4) Alm disso, suas
caractersticas radiolgicas apontam para grandes
massas sem cpsula, mal delimitadas e com crescimento
extremamente invasivo, aspectos estes ausentes em
nosso caso.

Em um estudo tomogrfico de linfomas primrios

do mediastino, Tateishi e cols. compararam os achados
destes tumores com tumores de origem tmica e
germinativa, e destacaram que a presena de
linfonodomegalia tanto cervical, mediastinal, axilar ou
hilar; a presena de derrame pericrdico e
esplenomegalia so todos achados significativamente
mais presentes em linfomas, enquanto que a presena
de metstases pulmonares e hepticas so achados a
favor de tumores tmicos ou germinativos.(5)

Com relao ao linfoma mediastinal de grandes

clulas B, esta uma entidade rara, correspondente a
3-7% dos linfomas difusos de grandes clulas B, e teve
sua descrio realizada recentemente, em 1980, por
Lichtenstein e cols.(6) Ocorre tipicamente em mulheres
jovens, entre os 30 e 40 anos de idade e se apresenta
como uma massa mediastinal de crescimento rpido,
com sintomas respiratrios compressivos e extenso
para rgos intratorcicos. At 50% dos pacientes se
apresentam com sndrome da veia cava superior.
Apesar da sua agressividade local, a disseminao
distncia, incluindo invaso da medula ssea,
infreqente, exceto na ocasio das recidivas, quando
estes stios so envolvidos com maior freqncia.(7)

O tratamento do linfoma mediastinal de grandes

clulas B consiste em quimioterapia, com alguns
esquemas alcanando sobrevida livre de doena em
dois anos de 94%.(7) Outros estudos mostram
resultados menos animadores, com 60% de progresso
de doena e 50% evoluindo a bito aps seguimento de
91 meses.(8) O benefcio da radioterapia e do
transplante de medula ssea permanecem incertos.

BIBLIOGRAFIA
1. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG et al. The normal chest. In: Fraser RS,
Par JAP, Fraser RG et al. eds. Synopsis of diseases of the chest. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1994; 1-116.
2. Mullen B, Richardson JR. Primary anterior mediastinal tumors in
children and adults. Ann Thorac Surg 42: 338, 1986.
3. Hoerbelt R, Keunecke L, Grimm H et al. The value of noninvasive
diagnostic approach to mediastinal masses. Ann Thorac Surg 75: 1086-90,
2002.
4. Strollo DC, Melissa LC, Christenson R et al. Primary mediastinal tumors.
Chest 112: 511-22, 1997.
5. Tateishi U, Muller NL, Johkoh T et al. Primary mediastinal lymphoma:
Characteristic features of the various histological subtypes on CT. J
Comput Assist Tomogr 28: 782-789, 2004.
6. Lichtenstein AK, Levine A, Taylor OR. Primary mediastinal lymphoma
in adults. Am J Med 68: 509-14, 1980.
7. Savage KJ. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Oncologist 11:
488-95, 2006.
8. Andreopoulou H, Pectasides D, Dimopoulos MA et al. Primary
mediastinal large B-cell lymphoma: clinical study of a clinical entity and
treatment outcome in 20 patients. Am J Clin Oncol 27: 312-16, 2004.