BASE DE DATOS

Fecha de admisin: 20/08/12

Fecha del examen: 21/08/12

Examinador: Luis Anibal Ramirez Uriol

1. INFORMANTE: Misma paciente

2. FILIACIN:

Nombres y apellidos: Brenda Mantilla Rojas.

Edad: 22 aos

Sexo:

Femenino

Grado de instruccin: Secundaria Completa

Estado civil: Soltera

Ocupacin: Trabaja con Fotocopiadora

Domicilio: Florencia de Mora, los Laureles, 2da etapa, Mz R Lt 5

Procedencia:

Trujillo
Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 23 de octubre de 1989
Religin: Catlica

3. PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

a. Modo de vida actual :

Hogar y familia: El paciente convive con su abuela materna con quien segn referencia de
ella tiene buenas relaciones interpersonales. Vive en la casa de su abuela materna, la cual es
de 10 m de ancho y 20m de fondo (200m2), de material de adobe, piso de cemento, cuenta
con una cocina, sala-comedor, 2 dormitorios, un bao; cuenta con servicios de saneamiento
bsico: luz, agua potable y desague, la basura se recolecta en bolsas plsticas y se
almacenan hasta llevarlo el camin basurero, que lo hace todos los das. Refieren tener
como mascota un perro. La vivienda no se encuentra ubicada cerca a alguna fbrica ni a
toxicos. El ingreso mensual es de 500 soles mensuales subencionadas por su madre, que le
enva dinero por el banco.

b. hbitos:

 Alimenticios:
o Desayuno: 1 taza de leche (225ml) + 2 panes con queso.
o Almuerzo: 1 plato con sopa, la cual contiene: 1 papa amarilla, fideos, un
poco de verduras rayadas (zanahoria, espinaca, zapallo) y pollo (50g) +
1 porcin de arroz (150 g) + lenteja serrana (100g) + carne de pollo
(150g) + un vaso con jugo de papaya.
o Entre comidas: una manzana, un vaso con Ensure.
o Cena: 1 porcin de arroz (150g) + lenteja serrana (100g) + carne de
pollo (150g).
o Refiere dieta baja en sal y azcar.

ALIMENTO

CANTIDAD

CALORAS
(KCAL.)

PROTENAS
(g)

LPIDOS (g)

CARBOHIDRATOS
(g)

DESAYUNO
Leche

250ml

153

8.5

12.5

Pan

80 g.

221,6

6.7

0.2

50.3

Queso

50 g.

122

8.25

10

1.52

1 papa
amarilla
Fideos

50g

51.5

1.0

0.2

11.7

10g

9.0

0.3

0.0

2.13

Zanahoria

10g

4.1

0.06

0.05

0.9

Espinaca

10g

3.2

0.2

0.06

0.4

Zapallo

10g

1.7

0.09

0.02

0.3

150 g.

537

11.7

1.15

116.4

Lenteja
100g.
serrana
Carne de
200 g.
pollo
ENTRE COMIDAS

97

6,4

0,1

18,3

238

42.8

6.3

ALMUERZO

Arroz

una
manzana

84 g.

46

0,30

0,35

12,00

Un vaso
con Ensure
CENA

230 ml

350

8.49

7.48

31.2

Arroz

150 g.

537

11.7

1.15

116.4

Lenteja
serrana

100g.

97

6,4

0,1

18,3

Carne de
pollo

150g.

Total
Aporte calrico diario
(Kcal.)
Distribucin calrica
Rangos de normalidad

178.5

32.1

4.7

2425 Kcal

144.49 g
577.96 kcal

40.36 g
363.24 kcal

392.35 g
1569.4 kcal

23%
10-15%

14.5%
30-35%

62.5%
50-60%

2000-2500
Kcal

Por la tanto su alimentacin es

Completa, no equilibrada a predominio de

carbohidratos y protenas, es suficiente y adecuada.

Consumo de sal: bajo en sal desde siempre.
Consumo de azcar refinado: 2 cucharaditas por taza de bebida.
Sueo: desde las 10pm hasta las 6:30 am.
Adicciones:

Refiere alto consumo de caf: todos los das.

Niega consumo de cigarrillos.

Refiere no beber bebidas alcohlicas.

Niega consumo de drogas.

No refiere consumo de medicamentos:

Actividad fsica: Sale a pasear con su enamorado habitualmente 10 cuadras al da.

Higiene: bao diario, los dientes despus de la comida (3veces/da).
Da rutinario: Se levanta a las 6:30, se asea, toma desayuno y trabaja hasta las 2:00
pm, almuerza y sale a pasear o se queda en casa viendo televisin , cena a las 8 pm
y se acuesta a las 10 pm
c. datos biogrficos:
.

4. MOTIVO DE CONSULTA: Lumbalgia

5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 3 dias

Forma de Inicio: insidioso

Curso: Progresivo

2 d.a.i. paciente presenta dolor lumbar en el lado izquierdo constante tipo colico
desencadenado a la bipedestacin, que aumentaba con la inspiracin profunda
1 d.a.i. dolor persiste y se irradia a flanco izquierdo, se acompaa de de escalofros y
sensacin de alza trmica no cuantificada, por lo que se automedica con paracetamol
d.i. La sensacin de alza trmica persiste. Refiere que su pareja le nota palidez Dolor
persiste y aumenta de intensidad por lo que acude a emergencia de HRDT, le indican
anlisis de orina, ecografa abdominal y anlisis de sangre. Refiere haber recibido una
ampolla para el dolor y que le produjo desmayo
de: Refiere dolor disminuido , presento nauseas, fiebre persiste.

Funciones Biolgicas:

Apetito: disminuido

Sed: conservada

Orina: 2 veces al da lee cambian la bolsa de la sonda

Deposiciones: conservada, mal oliente, negras de consistencia blanda

Sueo: alterado, no puede dormir por el dolor

Peso: disminuido

6. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Inmunizaciones:.
Enfermedades previas: Presento embarazo ectpico hace 8 meses, presento
descensos de color blanquecino sin mal olor
Hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas: Salpingectomia izquierda
Transfusiones sanguneas: no referida.
Alergias y reacciones a frmacos: no refiere.
Traumatismos: no refiere.

7. REVISIN POR REGIONES Y SISTEMAS:

1.

Generales:

- Sudoracin nocturna: Niega

- Intolerancia al fro o al calor: Niega
- Hiporexia: Niega
- Anorexia: Niega
- Bulimia: Niega
- Hiperfagia: Niega
- Polidipsia: Niega
- Adipsia: Niega
- Insomnio: Niega
- Hipersomnia: Niega

2.

Piel y Anexos:

- Cambios del color:

o Ictericia: Niega
o Cianosis: Niega
o Hiperpigmentacin: Niega
o Despigmentacin: Niega
- Cambios de textura: Niega
- Cambios de humedad: Niega
- Prurito: Niega
- Dermografismo: Niega
- Lesiones primarias y secundarias: Niega

3.

Linfticos:

- Adenomegalias: Niega
- Linfangitis: Niega
- Obstruccin linftica: Niega

4.

Cabeza:

- Cefalalgia: Niega.
- Traumatismos y secuelas: Niega

5.

Ojos:

- Oftalmalgia: Niega
- Astenopa: Niega
- Lagrimeo: Niega
- Prurito: Niega
- Diplopa: Niega
- Escotomas: Niega
- Fotofobia: Niega
- Glaucoma: Niega
- Catarata: Niega
- Pterigin: Niega
- Uso de lentes correctores: Niega
- Defectos de refraccin:
o Miopa: Niega
o Hipermetropa: Niega
o Astigmatismo: Niega

6.

Nariz:

- Estornudos: afirma
- Secreciones: nasales y retronasales: afirma
- Traumatismos: Niega
- Dolor nasal y paranasal: Niega
- Obstruccin: Niega
7.

Odos:

- Otalgia: Niega
- Otorrea: Niega
- Prurito: Niega
- Acfenos: Niega
- Hipoacusia: Niega

8.

Boca, faringe, laringe:

- Odinofagia: Niega
- Estomatitis: Niega
- Gingivorrgia: Niega
- Queilitis: Niega
- Glositis: Niega
- Aftas: Niega
- Disfonia: Niega
- Voz bitonal Estridor: Niega
- Dientes:
o Abscesos: Niega
o Curaciones: Niega
o Extracciones: Niega
o Prtesis: Niega
o Endodoncias: Niega

9.

Cuello:

- Dolor: Niega
- Tumoraciones: Niega
- Bocio: Niega
- Tortcolis: Niega
- Rigidez: Niega

10.

Ap. Respiratorio y Cardiovascular:

- Dolor torcico: Niega

- Hemoptisis: Niega
- Sibilancias: Niega
- Estridor: Niega
- Disnea paroxstica nocturna: Niega

- Platipnea: Niega
- Palpitaciones: Niega
- Sncope: Niega
- Hipertensin arterial: Niega
- Cianosis: Niega
- Cambios color, temperatura de extremidades: Niega
- Fenmeno de Raynaud: Niega
- Claudicacin intermitente: Niega
- Calambres: Niega
- Vrices: Niega

11.

Sistema Digestivo:

- Distensin abdominal: niega

- Nuseas y vmitos: niega
- Meteorismo: niega
- Flatulencia: niega
- Estreimiento: niega
- Diarrea: niega
- Ictericia: niega
- Intolerancia alimenticia: niega
- Dispepsia: niega
- Disfagia: niega
- Regurgitacin: niega
- Pirosis: niega
- Hematemesis: Niega
- Melena: Niega
- Hematoquezia: Niega
- Rectorragia: Niega
- Hemorroides: Niega
- Prurito anal: Niega
- Eliminacin de parsitos: Niega

12.

Aparato Urinario:

- Lumbalgia: Niega
- Dolor perineal: Niega
- Disuria: Niega
- Polaquiuria: Niega
- Miccin imperiosa: Niega
- Retardo en la miccin: Niega
- Retencin urinaria: Niega
- Poliuria: Niega
- Oliguria: Niega
- Nicturia: Niega
- Cambio de color urinario: Niega
- Hematuria: Niega
- Incontinencia urinaria: Niega
- Enuresis: Niega
- Orina espumosa: Niega
- Turbidez de la orina: Niega
- Orina con sarro, Arenilla: Niega
- Litiasis urinaria: Niega

13.

Aparato Genital:

- Onanismo: Niega

14.

Sistema Musculo-esqueltico:

- Ostealgia: Niega
- Mialgia: Niega
- Artralgia: Niega
- Dorsalgia: Niega
- Lumbalgia: Niega
- Dolor de extremidades: Niega
- Hinchazn articular: Niega

- Deformidad articular: Niega

15.

Sistema Nervioso:

- Cefalea: Niega
- Nerviosismo: Niega
- Alteraciones de la memoria.
o Amnesia: Niega
o Hipermnesia : Niega
o Paramnesia: Niega
- Alteraciones del carcter: Niega
- Cambios de conducta: Niega
- Alteraciones de la percepcin: Niega
- Alteraciones del sueo:
o Insomnio: Niega
o Hipersomnia : Niega
o Sonambulismo: Niega
o Pavores nocturnos: Niega
- Trastorno de conciencia
o Sopor: Niega
o Coma: Niega
- Convulsiones: Niega
- Paresia o parlisis: Niega
- Movimientos involuntarios:
o Temblores: Niega
o Mioclonas: Niega
o Tics: Niega
o Corea: Niega
o Atetosis: Niega
o Discinesias: Niega
- Alteraciones de la sensibilidad tctil y dolorosa
o Parestesias: Niega

o Hiperestesia: Niega
o Anestesia: Niega
o Hipoalgesia: Niega
o Hiperalgesia: Niega
o Analgesia: Niega
- Alteraciones de la bipedestacin y marcha: Niega.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Su hermano muri con cncer a la enca hace 2 aos.
.

II. EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES:

T(axilar)

: 38,5 C

F.R.: 22 resp./min

P.A.: 90/60 (decbito dorsal, brazo derecho) pulso: 100 lats./min

2.- SOMATOMETRA:
Peso: 56kg

Estatura: 1.60 m

IMC: 21.87 kg/m2

Permetro de cintura: 98 cm

3.- APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente en mal estado general, lcido, atento, colaborador al examen, hidratada y
en buen estado de nutricin. Higiene adecuada, en decbito dorsal preferencial, con
va venosa perifrica en brazo izquierdo..

4.- PIEL Y ANEXOS:

Piel: Plida (++/+++), fra en las manos, antebrazos, piernas y cara; seca, spera en
antebrazos. Turgencia, elasticidad y movilidad conservadas. Vascularidad
disminuida.

Pelo: Predominantemente negro, escaso, distribuido de acuerdo a su sexo.

Uas: Placa transparente, convexa, dura, gruesa, lisa, sin lesiones. Lecho ungueal
plido (++/+++), vascularidad disminuida, llenado capilar en 5 segundos, sin
lesiones. ngulo ungueal de 165 aproximadamente, raz ungueal sin lesiones.

5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Escasa, distribucin ginecoide.

6.- GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecian ni se palpan ganglios: pre y post

auriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales, supraclaviculares.

7.-CABEZA:

Crneo: Mesoceflico (ndice ceflico= 80 cm), de superficie lisa, sin dolor a la palpacin,
no presenta protrusiones ni depresiones anormales. Cuero cabelludo seco, sin
lesiones. Cabello abundante, predominantemente cano, corto, lisotrico, delgado,
lnea de implantacin masculina con entradas laterales, buen grado de fijacin,
resistente.

Cara: Facies no caracterstica, ovalada, plida, simtrica en reposo y en movimiento, con

movimientos faciales expresivos. No presenta lesiones ni tics.

Ojos: Cejas arqueadas, simtricas, predominantemente blancas, pobladas, con distribucin

uniforme del vello, sin lesiones. Prpados en posicin normal, simtricos, mviles,
elsticos, turgentes, de bordes definidos, sin dolor a la palpacin, sin masas. No hay
ptosis palpebral. Pestaas negras y algunas blancas, cortas, escasas, rectas, dirigidas
hacia delante, distribucin uniforme en el borde ciliar. Glndula y saco lacrimal no
palpable, ausencia de pingucula, puntos lacrimales visibles y sin secreciones.
Conjuntivas palpebrales plidas (++/+++), poco vascularizadas, hmedas y sin
secreciones ni lesiones. Globos oculares en posicin primaria de la mirada,
movilidad y tensin ocular conservados, no presenta nistagmos. Esclerticas blancas

y sin lesiones. Crnea convexa, transparente, hmeda, lisa, reflejo cornal presente.
Arco senil. Iris redondas, de aprox. 9mm de dimetro, marrn oscuro, simtricos.
Pupilas redondas, puntiformes (aprox. 2mm de dimetro), isocricas, reflejo
fotomotor directo y consensual normales. Agudeza visual no evaluada. Fondo de ojo
no realizada.
Nariz: Pirmide nasal simtrica y sin lesiones. Vestbulo con mucosas plidas, sobresalen
las vibrisas. Tabique nasal central, sin masas ni lesiones, sin dolor a la palpacin.
Senos paranasales con transiluminacin normal, sin dolor a la palpacin.

Oidos: Pabellones auriculares localizados a cada lado del margen facial, su extremo
superior sobrepasa la lnea que une el canto ocular externo al occipucio, simtricos,
elstico, sin lesiones, orientacin vertical. Conducto auditivo externo con
abundantes vellos, no presenta lesiones ni dolor a la palpacin. Membrana
timpnica no evaluada. En la prueba de la voz susurrada, 0% de palabras repetidas.
Al examen del tic-tac, no logr or el sonido. No se realiz pruebas con diapasones.
Boca y faringe: Labios gruesos, simtricos, rosados plidos, secos, con algunas lesiones
costrosas. Comisura bucal sin lesiones. Mucosa yugal plida (++/+++), seca, sin
lesiones. Encas rosadas plidas, secas, bordes definidos, sin lesiones. Dientes en
mal estado de higiene. Suelo de la boca no presenta masas ni alteraciones. Lengua
mvil, seca, de color rosado plido, sin lesiones, saburral. Paladar duro blanquecino,
presencia de arrugas transversas. Paladar blando rosado. vula en posicin central,
sin alteraciones. Pilares anteriores y posteriores de la faringe sin lesiones.
Amgdalas normales.

8.- CUELLO:
Cuello cilndrico, simtrico, con buena movilidad, masa palpable por debajo del
ngulo mandibular derecho, sin dolor a la palpacin. Conducto laringotraqueal
central, con movilidad activa. Glndula tiroides no palpable.

9.-TORAX:

A. Pared y Caja Torcica: Simtrica, con dimetro transversal mayor que el dimetro
anteroposterior, no se evidencian tumoraciones. No presenta dolor a la palpacin.

B. Aparato Respiratorio. Respiracin costal, movimientos respiratorios simtricos y

arrtmicos, frecuencia de 22 respiraciones/min. Hay uso de musculatura accesoria,
presencia de tirajes. Frmito vocal no evaluado. Resonancia a la percusin en las
zonas pulmonares de ambos hemitrax anteriores. Roncus en ambos campos
pulmonares.

C. Aparato Cardiovascular:
Arterias: Pulsos temporal, carotdeo y radial arrtmicos, amplitud disminuida, depresibles,
baja intensidad, frecuencia de 98 puls./min. No se auscultan soplos.
Venas: Pulso venoso no observable. Venas de extremidades no dilatadas. No presenta
vrices. No presenta ingurgitacin yugular, ni reflujo hepatoyugular. Venas de pared
abdominal no visibles.
Corazn: Choque de punta no visible ni palpable. Ausencia de thrills. rea de matidez
cardiaca

conservada.

Ruidos

cardiacos

rtmicos,

baja

intensidad.

Soplo

holosistlico. No roce. Frecuencia cardiaca de 100 latidos/min.

10.- ABDOMEN: Abdomen plano, simtrico en respiracin superficial. Desplazamiento

abdominal sincrnico con la respiracin, movimientos peristlticos no visibles. No
se observa latido artico en epigastrio. Cicatriz umbilical invertida y situada en la
mitad de la lnea xifopbica. No se observan tumoraciones o herniaciones. Ruidos
intestinales poco audibles, con una frecuencia de 10 ruidos/minuto. Borborigmos, de
baja intensidad, irregulares y discontinuos. No se oyen soplos arteriales. Altura
heptica de aproximadamente 10 cm. rea de matidez esplnica no determinada.
Ausencia de ascitis por onda lquida. Pared abdominal blanda y depresible. No
presenta dolor a la presin superficial ni profunda. Presenta una masa palpable en su
flanco izquierdo, dura y fija, de aproximadamente 5cm x 3cm. No se palpan:
hgado, bazo, riones ni vejiga. Puntos renoureterales y puo-percusin negativos.

11. RECTO Y APARATO GENITAL: No evaluados.

12.- SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO: Columna vertebral no evaluada por
posicin del paciente. Extremidades superiores cilndricas, simtricas, huesos de
superficie lisa. No presenta dolor a la palpacin. Extremidades inferiores cilndricas,
simtricas, huesos de superficie lisa. Dolor a la palpacin en ambas rodillas.
Presenta mayor tono muscular y dureza en pierna derecha. No se evalu medida de
arcos de movimientos por no contar con gonimetro y postura del paciente.
Articulaciones normotrmicas, sin cambios de coloracin en la piel, sin dolor a la
palpacin.

13.- SISTEMA NERVIOSO:

Conciencia y Estado Mental: Lcido, en decbito dorsal obligado. Bipedestacin, marcha
y Romberg no evaluados.
Funcin Motora:
Funcin motora voluntaria: Movimientos en miembros superiores e inferiores de:
velocidad, amplitud y energa disminuida.
Movimiento pasivo conservado, hipotona en miembro inferior izquierdo. Extensibilidad
conservada.
Movimiento involuntario:
Reflejos:
Osteotendinosos: Reflejos bicipital y tricipital conservados. Reflejo patelar disminuidos en
lado izquierdo.
Cutneos: Abdominal superior, medio e inferior conservados.
Mucosos: Reflejo corneal conservado.
Patolgicos: Babinski ausente en ambos lados. Sucedneos de Babinski ausentes.
Movimientos involuntarios anormales ausentes.
Equilibrio y coordinacin:
A) Coordinacin axial: No evaluado.

B) Coordinacin segmentaria: ndice-nariz realizado con dificultad, dismetra en ambos

lados. Cronometra (prueba de Steward-Holmes) y diadococinesia (prueba de palmadorso) no evaluados.
Trofismo: No fasciculaciones.
Funcin Sensitiva:
Funciones sensitivas primarias:
Superficiales:
Derecho

Izquierdo

-Dolor

Conservado

Conservado

-Temperatura

Conservado

Conservado

-Tacto

Conservado

Conservado

Profundas conscientes:
Derecho

Izquierdo

a. Batiestesia

Conservado

Conservado

b. Barestesia

Conservado

Conservado

c. Barognosia

Conservado

Conservado

d. Palestesia

Conservado

Conservado

Derecho

Izquierdo

Funciones sensitivas corticales:

a. Estereognosia Conservado

Conservado

b. Grafestesia

Conservado

Conservado

Pares craneales:
I.

Olfatorio: No evaluado

II.

ptico: No evaluado

III, IV, VI. Oculomotores: Movimientos oculares conservados. Pupilas

puntiformes (de aproximadamente 2mm), isocricas, circulares. Reflejo
fotomotor conservado. Globos oculares en posicin primaria de la mirada.
V.

Trigmino:
1era rama (oftlmica): Normal
2da rama (maxilar superior): Normal

3era rama (maxilar inferior): Normal

VII.

Facial: Cara simtrica, comisuras labiales no desviadas, surco nasolabial

simtrico y conservado

VIII. Vestbulo-coclear: Agudeza auditiva conservada (palabra susurrada),

IX.

Glosofarngeo: Percepcin del sabor amargo no evaluado.

X.

Vago: Simetra del velo del paladar. Voz poco articulada y audible del
paciente.

XI.

Espinal: Msculos trapecio y esternocleidomastoideo sin alteraciones.

Simetra externa del cuello.

XII.

Hipogloso: Movimientos de la lengua conservados.

Signos de irritacin menngea: no presenta rigidez de nuca, Brudzinsky ni kerning.

Funciones superiores:
Lenguaje: Expresin de la palabra poco fluida, pero coherente. Comprensin de la
palabra conservada (mediante lectura).
Praxia: No evaluada
Gnosia: conservada
Psiquismo: ntegro.