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I. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA (O010, O011, O019)

MOLA HIDATIFORME CLASICA (O01.0)
MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA O PARCIAL (O01.1)
MOLA HIDATIFORME NO ESPECIFICADA (O01. 9)
NEOPLASIA DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA PLACENTA (D39.2)

II. DEFINICIN
1.Definicin:
Son tumores originados en el tejido placentario asociado a la gestacin, caracterizadas
por la proliferacin en grados variables del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC),
con potencial progresivo de malignidad por su capacidad de invasin local y
diseminacin a distancia, y con alta tasa de curacin.
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende a la mola hidatiforme (MH)
que pueden ser completa o parcial, las cuales se consideran enfermedades benignas.
La neoplasia trofobstica gestacional (NTG) incluye a la mola invasora, coriocarcinoma
y tumor del sitio placentario, los cuales se consideran patologas malignas.
2.Poblacin objetivo:
Mujeres en edad frtil.
Mujeres embarazadas que presenten cualquier complicacin relacionada con la
Enfermedad Trofoblstica Gestacional o que estn en alto riesgo de presentar dicha
patologa.
3.Etiologa:
Desconocida.
4.Fisiopatologa:
Mola completa: fertilizacin de un vulo vaco por un espermatozoide portador de
23 cromosomas, los cuales se duplican generando un cariotipo habitual 46 XX 46
YY a expensas de la serie paterna.
Mola parcial: un vulo haploide normal es fecundado por dos espermatozoides o por
un espermatozoide diploide, generando triploida 69XXX 69XXY 69XYY.
5.Aspectos epidemiolgicos importantes
Frecuencia global se estima 1 / 1500 partos.
Incidencia:
Indonesia:
1 / 85 embarazos.
Taiwn:
1 / 150 200
Mxico:
2.4 / 1000 (23)
EEUU:
1/ 1500 2000
Per:
1/ 213 H. Arzobispo Loayza
1/ 241 H. Mara Auxiliadora
1/ 665 H. San Bartolom.

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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1.Medio ambiente.
Regin geogrfica: tasas ms altas en el Asia (Japn), siendo 7 a 10 veces ms alta
en el Sudeste Asitico que en Occidente.
2.Estilos de vida.
Nutricionales: Deficiencia de ingesta de carotenos y vitamina A liposoluble
incrementa riesgo para mola completa y no para parcial.
Edad de la gestante: ms frecuente en <20 y > 35 aos. El riesgo es doble en
mayores de 35 aos y de 7.5 veces en mayores de 40 aos (vulos en mujeres
mayores son susceptibles de fecundacin anormal).
Uso prolongado de anticonceptivos.
Embarazo ectpico prvio (5%).
3.Factores hereditarios.
Antecedente de aborto espontneo anterior (25%)
Antecedente de embarazo molar parcial o completa incrementa en 10 veces el
riesgo de volver a repetirlo (50%)
Mayor riesgo en parejas: mujer grupo sanguneo A, hombre grupo O.
Riesgo asociado a herencia para mola hidatiforme hereditaria (cromosoma
19q13.4).

IV. CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas:
Sangrado vaginal: Es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes
Dolor plvico
Hipermesis gravdica: Nuseas y vmitos por presencia exagerada de tejido trofoblstico y
a la elevacin HCG.
Tamao uterino excesivo (50% mayor de la edad gestacional)
Tumoracin anexial (quiste teca-lutenico bilaterales debidos a estmulos de HCG)
Ausencia de latidos y partes fetales.
Signos de Preclampsia antes de las 20 semanas.
Signos de Hipertiroidismo: Taquicardia, sudoracin y temblores.
Insuficiencia respiratoria: Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la
asociacin de preclampsia e hipertiroidismo.
Expulsin de vesculas por vagina: Poco frecuente y tardo cuando sobrepasa las 16 sem.
Diagnstico diferencial clnico
Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor tamao que el
esperado para la edad gestacional 50%, hipermesis gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia
entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas
en 15% de los casos.
Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea, habitualmente, presentan
los signos y sntomas de un aborto incompleto.

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Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin), dolor abdominal bajo,
hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las estructuras anatmicas
comprometidas, a veces olor ftido.
Clasificacin Histopatolgica de la ETG segn la OMS:

Mola hidatiforme:
- Completa
- Parcial
Mola hidatiforme invasiva (Corioadenoma destruens o mola invasora).
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas:
- Sitio placentario exagerado
- Ndulo del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas.

Clasificacin de Riesgo segn la OMS

Criterio
a) Edad (aos)
b) Embarazo previo
c)
Intervalo
entre
el
embarazo previo e inicio de
ETG (meses)
d) Valor de la HCG antes del
tto (UI/L)
e) Grupo sanguneo ABO
(mujer x hombre)

0
< 39
Mola
Hidatidiforme
<4
< 103
---

f) Tamao del tumor (cm)

g) Sitios de Metstasis

--Pulmn

h) Nmero de Metstasis
i) Quimioterapia previa sin
xito

-----

Puntuacin
1
2
> 39
--Aborto
Embarazo
a trmino
46
7 12

4
---->12

103a
104
OxA
AxO

104 a 105

>105

B
AB

---

35
Bazo
Rin
14
---

>5
Tubo
digestivo
Hgado
48
Una droga

--Cerebro
>8
Dos o
drogas

ms

Determinacin del riesgo segn el puntaje:

Riesgo

Puntaje

Bajo
Intermedio
Alto

menor o igual a 4
de 5 a 7
igual o mayor a 8

Cambios de la Nueva Estadificacin (Grupos de Riesgo): (Ver anexos: Sistemas de

Etapificacin y puntuacin de factores de riesgo para ETG segn FIGO 2002))
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Grupo de alto riesgo de NTG: > 7

Grupo de bajo riesgo: < 6
Fue eliminado el grupo de riesgo intermedio.
El TTSP debe clasificarse como entidad independiente de otras NTG.
No hay estadio 0 de NTG. Controversia
ABO fue eliminado
Las metstasis hepticas tienen puntaje mximo.

V. DIAGNSTICO
1. Criterio Diagnstico
Historia clnica:
Anamnesis
Examen fsico
Ultrasonografa:
Imagen de copos de nieve (TRANSABD) o en panal de abejas
(TRANSVAGINAL)
Quiste teca lutenico bilateral
Ausencia de embrin (MOLA COMPLETA) y presencia de embrin (MOLA
INCOMPLETA)
Dosaje Beta-hCG: elevada respecto a E.G.
2. Diagnstico Diferencial
Embarazo gemelar
Polihidramnios
Mioma degenerado ms gestacin
bito fetal
Hemorragia uterina anormal
Amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Quiste anexial complicado
Isoinmunizacin Rh (hidrops fetalis)
Gestacin Anembrionada
Embarazo Heterotpico.

VI. EXMENES AUXILIARES

1.De Patologa Clnica (Anlisis clnicos):
Dosaje Beta-hCG srico. en valores cuantitativos, con niveles aumentados
de los ttulos de HCG se considera como el marcador biolgico ms exacto para
confirmar el diagnstico.
Solicitar estudios de extensin: perfil heptico (transaminasas: TGO, TGP; y
fosfatasa alcalina), Perfil de coagulacin hemtico (Hemograma con recuento de
plaquetas con TC; TS; PT; PTT).
Pruebas Cruzadas.
2.De imgenes:

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Ultrasonografa. El patrn caracterstico en panal de abeja y tormenta de

nieve. El valor predictivo positivo para el diagnstico de mola parcial por ecografa
es del 90% cuando aparecen las caractersticas placentarias.
En la mola completa presenta vellosidades coriales hidrpicas, el hallazgo
ultrasonogrfico de un patrn vesicular es altamente sugestivo de dicho diagnstico.
Comparado con las molas completas que se diagnostican ms tardamente, la mola
completa diagnosticada en el primer trimestre presenta menor cavitacin y
vellosidades ms pequeas. Los hallazgos ecogrficos que no incluyen las
caractersticas de un embarazo molar usualmente son presumidos como abortos
incompletos.
La mola parcial se caracteriza por hallazgos de imgenes qusticas focales en la
placenta y una razn entre el dimetro transverso sobre el antero posterior del saco
gestacional mayor a 1,5; esto ltimo se relaciona con triploidia.
La ecografa doppler puede detectar recurrencia o invasin miometrial. En los casos
no invasivos se ve un aumento leve de la vascularizacin perilesional. En las molas
invasoras se observa un flujo muy rpido en las reas del miometrio con compromiso
tumoral; tambin se detecta flujo con impedancia muy baja y una onda semejante a
la del cortocircuito arteriovenoso; esta hipervascularizacin desaparece con la
regresin tumoral
Radiografa de trax: puede revelar enfermedad metastsica, edema
pulmonar o embolia trofoblstica.
3.De exmenes especializados
TAC (de acuerdo a sitio de sospecha de metstasis)

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas Generales y Preventivas
* MOLA HIDATIFORME: (embarazo molar) es curable en un 100%. La seleccin de
tratamiento est basada en el deseo de preservar la capacidad reproductiva.
Opciones de tratamiento estndar:
1. Remocin de la mola hidatidiforme (dilatacin aspiracin elctrica (CONTINUA) y
curetaje). No se recomienda la evacuacin con oxitocina o prostaglandinas, salvo en
los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor embolizacin
trofoblstica a pulmn.
- < 12 sem: AMEU
- 12 20 sem: dilatacin aspiracin elctrica continua curetaje
- > 20 sem: HISTEROTOMA
2. Histerectoma slo en caso de: hemorragia incoercible, infeccin uterina grave que
no responde al tratamiento mdico y perforacin accidental o por mola invasora que no
pueda solucionarse por otros mtodos.
Despus de este tratamiento inicial, las pacientes deben ser controladas con
determinacin de HCG beta srica para documentar su retorno a la normalidad. La
quimioterapia es necesaria cuando hay:
a. Un ttulo de HCG beta ascendente durante 2 semanas (3 ttulos).
b. Un diagnstico de tejido de coriocarcinoma.
c. Una estabilizacin del HCG beta durante 3 semanas.
d. Enfermedad metastsica.
e. Una elevacin en HCG beta despus de un valor normal.
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f. Hemorragia post evacuacin que no ha sido causada por retencin de tejidos.

Esto se requiere slo en 20% de las pacientes despus de la evacuacin de un
embarazo molar. La quimioterapia es igual a la que se aplica al tumor trofoblstico
gestacional no metasttico.
* Neoplasia Trofoblstica Gestacional:
La NTG se clasifica en METASTSICA y NO METASTSICA. Entre el 5% al 10% de
todos los embarazos molares contienen invasin miometrial. Luego de una evacuacin
molar se observa invasin en el 15% de las molas completas y slo un 4% presenta
metstasis a distancia. El sitio ms frecuente de metstasis es el pulmn. El diagnstico
se debe basar en la inexplicable aparicin de sintomatologa sistmica y pulmonar en
pacientes en edad reproductiva. Las metstasis vaginales se presentan en el 30% de las
mujeres con enfermedad metastsica; son lesiones altamente vascularizadas que
pueden provocar un sangrado profuso al biopsiarlas. Las metstasis hepticas y
cerebrales ocurren en el 10% de los casos, pero en general estas localizaciones son
posteriores a un coriocarcinoma, y es habitual resulten concomitantes al compromiso
pulmonar o vaginal.
Diagnstico y Evaluacin:
Como la mola invasora no suele dar sntomas, el diagnstico a menudo es incidental,
luego de la histerectoma, debido a complicaciones hemorrgicas. Si no existe
enfermedad metastsica, las pacientes requieren seguimiento posquirrgico y un
tratamiento similar al de las molas completa y parcial.
* TUMORES TROFOBLSTICOS DEL SITIO PLACENTARIO
La histerectoma es el tratamiento preferido para los pacientes con tumores
trofoblsticos de sitio placentario. Aunque se ha observado un curso benigno en la
mayora de los reportes para estos tumores, stos son relativamente resistentes a la
quimioterapia y pueden ser mortales.[1]
En las mujeres que tienen deseos de fertilidad, el tratamiento es ms difcil. Se puede
realizar quimioterapia o raspado; en cambio, en las pacientes con metstasis, la
histerectoma puede ofrecer poco o nada de mejora en la supervivencia a largo plazo.
El seguimiento se debe realizar a 5 aos.

* TUMORES TROFOBLSTICOS DE LA GESTACIN NO METASTSICOS

(MOLA INVASORA)
Esta es la presentacin ms comn de los tumores trofoblsticos de la gestacin y
generalmente requiere tratamiento con terapia citotxica, principalmente con agentes
nicos.
Opciones de tratamiento estndar:
El tratamiento por lo general comprende de quimioterapia de un solo agente aunque se
ha usado histerectoma en ciertas pacientes en las que la preservacin de la funcin
reproductora no constituye un problema. La quimioterapia de un solo agente
generalmente es metotrexato a menos que la paciente tenga una funcin heptica
anormal, en cuyo caso se emplea dactinomicina.
1.Metotrexato con leucovorina.
2.Dactinomicina.
Otros regmenes parecen producir resultados similares de supervivencia pero han sido
estudiados con menos intensidad o son de uso menos comn. Estos son:
1. Metotrexato.]
2. Etopsido. (Dosis, ver Anexos)
* CORIOCARCINOMA:
La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento de la NTG metastsica. Los
resultados ptimos pueden depender del agregado de ciruga y de irradiacin.
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Criterios Diagnsticos de NTG (Figo, 2000)

4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: das 1, 7, 14, 21).
Aumento del 10% ms del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas.
Diagnstico histolgico de coriocarcinoma
Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuacin de mola.
Indicaciones de Histerectoma
Fertilidad cumplida
1ra opcin teraputica para el TTSP en cualquier estadio
Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia.
Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral).
Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia.
Tumor extendido y enfermedad diseminada.
Indicaciones de Quimioprofilaxis
Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente.
NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo:
Coriocarcinoma.
Seguimiento: Post Evacuacin:
1. Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas.
2. Anticoncepcin durante 2 aos.
3. Examen pelviano mensual (cada 15 das en caso de quistes tecolutenicos) hasta la
negativizacin de la HCG y luego trimestralmente durante 1 ao.
4. Dosaje seriado de HCG semanal hasta obtener 3 valores negativos (< 5 muI/ml)
sucesivos, luego mensualmente durante 1 ao y trimestralmente durante hasta
completar 2 aos de seguimiento.
* En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12 meses.
La anticoncepcin se realiza preferentemente con anticonceptivos orales combinados.
En condiciones de remisin normal, los ttulos de HCG se negativizan dentro de las 8
semanas
Criterios de Alta:

Post-evacuacin
Paciente asintomtica
B-hCG en disminucin
No evidencia de metstasis
Garanta de seguimiento: accesibilidad hospitalaria
Uso de mtodo anticonceptivo o abstinencia por dos aos

Pronstico:
Depende del tipo histopatolgico.
Pacientes con NTG posterior a un embarazo no molar el pronstico es peor que cuando
se presenta posterior a cualquier otro evento obsttrico, ya que la mortalidad es de 21%
cuando el embarazo es de trmino y 6% cuando se trata de los otros casos;
probablemente por un retraso en el diagnstico.

REMISION:
92 %
ETG No Metastsica
100 %
ETG Metastsica: Bajo Riesgo 100 %

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Alto Riesgo

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66 %

METASTASIS: Pulmonares
Vulvovaginales
Cerebrales
Hepticas

46.7 %
17.4 %
6.5 % (SV 50%)
5.8 % (SV 33%)

VIII. COMPLICACIONES
- Las complicaciones mdicas de Mola Hidatiforme se presenta en aproximadamente 25% de las
pacientes con un crecimiento uterino similar a un embarazo de 14 o ms semanas de gestacin.
Estas incluyen anemia, infeccin, hipertiroidismo, hipertensin inducida por el embarazo,
hemorragia uterina grave, subinvolucin uterina - atona uterina y coagulopata.
- Se ha reportado la presentacin del sndrome de distrs respiratorio causado principalmente por
el sndrome de embolizacin trofoblstica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo,
preclampsia o sobrecarga de lquidos iatrognica.
- El curetaje repetido favorece la perforacin uterina.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Por contar con los servicios de unidad de cuidados intensivos, banco de sangre y anestesiologa
esta patologa ser manejada por el servicio de ginecologa y ginecologa oncolgica, siendo este
ltimo quien determinara la referencia a instituto especializado para las patologas que lo ameriten.

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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Paciente con anamnesis y

examen clnico y exmenes
auxiliares y diagnostico de

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

Se solicita:
Rx Trax, Ecografa pelviana/abdominal, Doppler.
T3/T4 si pulso > 100/min o signologa tirotoxicosis
Hm, perfil de coagulacin, Pre quirrgicos. Pruebas Cruzadas

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Aspiracin Continua Elctrica - Histerectoma

Rx de torax post evacuatoria (dependiendo

meseta o elevacin valores de B HCG)

B HCG srica semanal

ANTICONCEPCION

REMISION
Descenso de HCG hasta
normalidad en 3evaluaciones

Titulo en meseta por 3 semanas

descartar nueva gestacin
METASTASIS

Ttulos mensuales por 6 meses

luego C/ 2 3 meses x 6 meses

SIN METASTASIS

Quimioterapia con
un solo agente
En un embarazo posterior
confirmar ausencia de mola
hidatiforme por Eco precoz

ESTADIFICACION
Basal.
TC: abd, pelvis cerebro

Histerectoma

Seguimiento con
HCG

Riesgo de acuerdo con el

puntaje pronostico de la OMS
y Tto acorde segn criterio

Luego de parto, repetir HCG a las 6 semanas

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XI. INDICADORES DE EVALUACION

Indicador de uso:
Pacientes que cumplieron con pasos de protocolo/ pacientes sin uso de protocolo x 100

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.-Berkowitz R, Golstein D. Current management of gestational trophoblastic
diseases.Gynecologic Oncology 2009; 112:654-662
2.-OMS. Enfermedades Trofoblsticas de la Gestacin. Informe de un grupo cientfico de la
OMS. Serie de Informes Tcnicos. 692. Ginebra. 1983.
3.- Hancock, BW; Tidy, JA: Current management of molar pregnancy. J Reprod
Med; 2002; 47 (5): 347-54.
4.- Goldstein, DP; Berkowitz, RS. Current management of complete and partial
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gestational trophoblastic disease according to the proposed new staging system: a case
series. J Obstet Gynaecol. 2004 Apr; 24 (3): 287-8.
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countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology.2003; 17 (6): 925942.
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10.-Cole, LA; Koho, EL; Kim, GS. Detecting and monitoring trophoblastic disease.New
perspectives of measuring human chorionic gonadotropin levels. J
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11.Yen S, Mac Mahon B. Epidemiology Features of trophoblastic desease. AM J Obstetric
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13-Palmer JR y col. Oral contraceptive use and rik of gestational trophoblastic Tumors. J Natl
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patients with complete hy hydatidiform mole. Obstet Ginecol 1986;67:690.

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Versin: 02-2012

Departamento: Gineco
Obstetricia
Servicio: Medicina
Materno Fetal

22- Brewer JI y col. Hydatidiform mole: a follow-up regimen for identification of invasive mole
and choriocarcinoma and for selection of patients for treatment. Am J Obstet Gynecol
1968;101:557.
23- Brewer y col. Gestational Trophoblastic Disease: selected clinical aspects and chorionic
gonadotropin test methods. Curr prob Cancer 1979; 3:1.
24- Ho Yuen B, Burch P: relationship of oral contraceptives and the intrauterine contraceptive
devices to the regression of concentrations of the beta subunit of human chorionic
gonadotropin and invasive complications after molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1983;145:214.
25- Berkowitz RS y col. Oral contraceptives and postmolar trophoblastic disease. Obstet
Gynecol 1981; 58:474.
26- Morrow CP y col. The influence of oral contraceptives on the postmolar human chorionic
gonadotropin regression curve. Am J Obstet Gynecol 1985;151:906.
27- Curry SL y col. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole:
a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1989b;160:805.
28- Deicas RE y col. The roles of contreception in the development of postmolar
gestational trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.
29- Kohorn EI, The new FIGO 2000 staging anad risk factor scoring system for gestational
trophoblastic disease. It J Gynecol Cancer,2001.
30- Berkowitz R, Goldstein DP. Management of complete molar pregnancy. J Reprod.Med,
1987.

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XIII. ANEXO

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Clasificacin y descripcin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional:

Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneracin hidrpica de
vellosidades coriales, hiperplasia trofoblstica difusa con atpia difusa y marcada del
trofoblasto en el sitio de implantacin molar.
Mola parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblstica focal,
variabilidad marcada en el tamao de las vellosidades con importante edema y
cavitacin, presentando inclusiones prominentes en el sitio de implantacin.
Mola invasora: Corioadenoma destruens; es una lesin localmente invasora, que rara
vez da metstasis a distancia, caracterizada por invasin local al miometrio que
involucrar el estroma endometrial.
Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblastico. Est compuesto por sincitio
y citotrofoblasto anaplsico y clulas gigantes multinucleadas, que invaden y pueden
dar metstasis a distancia.
Tumor de sitio placentario: tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de
implantacin de la placenta y deriva de las clulas del trofoblasto intermedio de la
placenta, las cuales se identifican por la secrecin de lactgeno placentario y de
pequeas cantidades de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica. No
contiene vellosidades coriales.

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