OSSO

OSSO
LOSSO un tessuto sottoposto a continuo rimodellamento per fenomeni di apposizione e rimozione di
osso vecchio mediati rispettivamente dagli osteoblasti e dagli osteoclasti.
Gli osteoblasti sono cellule mesenchimali che producono una matrice organica detta osteoide che ha
funzione di supporto ed costituita da mucopolisaccaridi e proteine su cui si depositano fosfati di calcio per
formare i cristalli di idrossiapatite. Questa matrice si forma attorno agli osteoblasti che vi restano per cos
dire murati sottoforma di osteociti ossia di cellule in quiescenza funzionale che possono riattivarsi in
condizioni di necessit.
Gli osteoclasti sono, invece, cellule deputate alla distruzione dellosso.
Losso costituito per il 35% da matrice organica = collagene e mucopolisaccaridi, per il 65% da matrice
inorganica = cristalli di idrossiapatite.
La lamella ossea rappresenta lunit strutturale elementare dellosso; losso costituito da lamelle definito
maturo mentre losso privo di struttura lamellare definito immaturo; questultimo tipico del callo osseo
delle fratture ossia dellosso neoformato, dellosso embrionale, dellosso della malattia di Paget.
Le ossa possono essere distinte macroscopicamente in:
- Lunghe = omero, femore, tibia, perone
- Piatte = sterno, costole
- Corte = vertebre, calcagno
Nelle ossa lunghe le parti alle estremit si chiamano EPIFISI ( sopra la fisi), subito dopo ci sono le METAFISI
( vicino la fisi) e al centro la DIAFISI ( sotto la fisi); la FISI quella parte di osso che non si vede nel bambino
xch non calcificata e che rappresenta la cartilagine di accrescimento, cio quello strato di cartilagine che
nel corso dellaccrescimento si trasforma in osso e nelladulto si oblitera. E una vera e propria articolazione
destinata a sparire, una sincondrosi.
Nelle ossa piatte troviamo placche di tessuto compatto ( diploe).
Nelle ossa corte troviamo osso compatto allesterno e osso spongioso allinterno.
OSSO COMPATTO e OSSO SPONGIOSO hanno una struttura di base lamellare ma in essi larchitettura delle
lamelle diversa in quanto compatta nel primo caso, trabecolare nel secondo:
- LOSSO COMPATTO costituisce il guscio esterno delle ossa ed formato da strati di lamelle disposti
concentricamente attorno ad un canale centrale vascolo nervoso di Havers; nella regione
epifisaria assume un aspetto CORTICALE nel senso che diventa estremamente sottile;
- LOSSO SPONGIOSO formato da una serie di trabecole ossee che circoscrivono spazi contenenti
midollo osseo ( radiotrasparente); tipico esempio le vertebre.
La differenza tra osso compatto e spongioso ossia tra corticale e spongiosa, pu essere fatta sia con lRX
che con la TC:
- AllRX losso compatto appare bianco mentre losso spongioso appare meno radioopaco
- Alla TC losso compatto presenta densit maggiore di quello spongioso.
Lo studio per immagini dellosso prevede la valutazione di 3 compartimenti:
- Osso propriamente detto costituito da corticale e midollare
- Parti molli periossee ( muscoli, tendini,legamenti)
- Compartimento endostale = midollo osseo
Ognuno di questi compartimenti pu essere sede di processi patologici ma in genere si ha il loro
contemporaneo interessamento:
- Se c una frattura massiva si avr il contemporaneo interessamento della componente ossea e
delle parti molli
- Se c una malattia mieloproliferativa si avr il contemporaneo interessamento del midollo osseo e
della componente ossea per estensione del processo.
Lo studio dellosso si basa su :
- RX ( osso)
- TC ( osso e parti molli)
- RM ( parti molli e midollo osseo)
- SCINTIGRAFIA OSSEA
1

OSSO

Lecografia non pu studiare losso perch il fascio ultrasonoro impatta nella corticale e viene totalmente
riflesso; torna utile soltanto per lo studio dei muscoli e dei tendini, x la displasia congenita dellanca.
Con lRX si vede bene losso il cui elevato contenuto in Sali di calcio gli conferisce una spiccata radiopacit (
in contrasto con la radiotrasparenza del canale midollare): in tutti i casi in cui si verifica una diminuzione
della densit ossea = osteopenia si assiste ad una diminuzione della radiopacit e viceversa (
nellosteosclerosi essa aumenta x cui c un aumento della radiopacit).
Con la TC si vedono bene losso e le parti molli; molto efficiente nello studio della patologia traumatica,
delle sindromi dolorose lombari, dei tumori ossei e delle parti molli periossee.
Con la RM si vedono bene le parti molli ed il midollo osseo ma non losso perch povero di protoni ( al
massimo torna utile nelle microfratture perch in grado di rilevare ledema); trova indicazione per la
stadiazione dei tumori ossei, per lo studio della diffusione metastatica al midollo osseo nel quale pu
rivelarsi positiva allorquando la scintigrafia ancora negativa.
Le alterazioni elementari dellosso sono:
- Osteoporosi
- Osteomalacia
- Osteosclerosi
- Osteolisi
Losteoporosi e losteomalacia consistono solitamente in lesioni di tipo diffuso, losteolisi e losteosclerosi in
lesioni focali.
Losteolisi consiste in unalterazione della struttura ossea; osteoporosi, osteomalacia ed osteosclerosi
consistono in alterazioni della densit ossea:
- Osteoporosi e osteomalacia sono forme di osteopenia che presentano una diminuzione della
densit ossea e della radiopacit
- Nellosteroporosi la ridotta attivit osteoblastica determina scintigraficamente una ridotta
captazione del radiofarmaco ( radioisotopo del calcio col quale si studia la cinetica del ricambio
osseo) mentre nellosteomalacia labbondante produzione di matrice osteoide vi determina
ipercaptazione diffusa
- Losteosclerosi presenta invece un aumento di entrambe
LOSTEOPOROSI la + comune ed caratterizzata dalla riduzione della componente organica proteica con
normale mineralizzazione del tessuto residuo: il risultato una riduzione della massa ossea che
apprezzabile allesame radiologico quando la deplezione almeno del 30%, soglie inferiori non sono
radiologicamente percepibili.
Le cause sono :
- Invecchiamento con interessamento preferenziale dellomero, del femore ( polso, anca))
- Alterazioni ormonali post-menopausali con interessamento preferenziale delle vertebre
- Immobilizzazione prolungata che provoca uno sbilanciamento a favore del riassorbimento
- Carenza proteica
- Sindrome di Cushing /uso di corticosteroidi
Losso osteoporotico un osso + leggero e fragile che ha una massa ridotta, volume globale normale ma
con tante cavit; un osso che si spezza facilmente determinando fratture patologiche; un osso + sottile
per perdita delle lamelle e delle trabecole.
Segni radiologici:
- Riduzione della densit radiologica per riduzione della massa ossea
- Allargamento del disegno trabecolare
- Assottigliamento della compatta e della corticale
- Frattura patologica ( spontanea) x rarefazione trabecolare
Le + rilevanti alterazioni riguardano il rachide le cui vertebre tendono a collassarsi ,soprattutto dove ci sono
carichi maggiori.
Una vertebra osteoporotica ha il classico slargamento della spongiosa: viene alterata la trabecolatura della
vertebra che fatta di pilastri verticali e orizzontali, prima vengono colpiti i pilastri orizzontali (che hanno
una funzione minore) e poi quelli verticali che talvolta possono essere rinforzati da fenomeni riparativi di
osteosclerosi; il risultato finale sar una vertebra a strisce verticali x scomparsa di quelle orizzontali, un
2

OSSO

aspetto a palizzata delle trabecole dovuto allosteorarefazione con ipertrofia delle trabecole verticali
residue, un aspetto peraltro pseudo angiomatoso in quanto molto simile allangioma vertebrale ( costituito
da numerosi neovasi anomali e maturi)che per focale, interessa una sola vertebra a differenza
dellosteoporosi che interessa + vertebre contigue.
La perdita di resistenza vertebrale che ne deriva determina lo sviluppo di unerniazione del disco allinterno
della vertebra ossa il cedimento dellarticolazione che si interrompe portando alla formazione di unernia
intraspongiosa che pu essere post traumatica o post crollo vertebrale.
Unaltra caratteristica la sclerosi delle trabecole residue che vanno incontro a fenomeni di apposizione
ossea come meccanismo di difesa.
LOSTEOMALACIA una malattia dellet adulta il cui corrispettivo in et pediatrica dato dal rachitismo:
alla base di entrambi c un deficit di vitamina D da scarso apporto esogeno con la dieta o da malattie renali
essendo il rene la sede di trasformazione della vitamina D nella sua forma attiva; a differenza del
rachitismo, losteomalacia si sviluppa dopo fusione delle fisi.
La malattia caratterizzata da una riduzione della mineralizzazione della matrice ossea con supporto
proteico normale; la matrice ossea pu essere normale o addirittura aumentata per fenomeni di
iperproduzione compensatoria.
I segni radiologici sono:
- Riduzione o aumento della densit ossea per meccanismi compensatori determinanti una
aumento di deposizione ossea
- Deformazione del fronte di accrescimento, cio della fisi, se il malato in accrescimento
- Deformazione statica delle ossa lunghe : le ossa sono molli, plastiche, non si spezzano ma si
piegano, sincurvano deformandosi
- Pseudofratture o strie di Looser che sono strie radiotrasparenti trasversali allosso.
Lo slargamento delle metafisi tipico del rachitismo perch essendoci poco calcio aumenta la superficie
della cartilagine per poterlo utilizzare al meglio: slargamento a coppa delle ossa lunghe che nelle cartilagini
costali da il tipico disegno del rosario rachitico.
Altre volte a livello della colonna vertebrale vi assieme alla riduzione della densit ossea una osteosclerosi
per la produzione abnorme di osteoide che ha sequestrato + calcio e sar quindi + radioopaca: questo si
verifica soprattutto nei pz con insufficienza renale la cui colonna presenter strie radioopache alternate a
strie radiotrasparenti.
Il bacino si deforma assumendo la tipica forma a cuore da carta da gioco.
LOSTEOSCLEROSI un processo che porta ad un aumento della densit ossea per aumento del calcio o
della massa ossea. Le cause sono:
- Reattive flogistico-degenerative che interessano le articolazioni sottoposte a carico
- Reattive neoplastiche tipiche di neoplasie non aggressive che danno allosso il tempo necessario
per una riparazione
- Metaboliche da intossicazione da metalli pesanti
- Congenite da osteopetrosi = malattia delle ossa di marmo
Le metastasi da carcinoma prostatico ( anche quelle da carcinoma mammario) danno lesioni
osteosclerotiche: essendo una neoplasia a lenta crescita i processi riparativi prevalgono su quelli litici x cui
nelle vertebre si osserver un aumento della densit ossea.
La sclerosi pu associarsi ad un aumento di volume dellosso, caso in cui si parler di IPEROSTOSI di cui
tipico esempio liperostosi diploica che si verifica nellanemia mediterranea, falciforme, nel morbo di Paget
( fase osteolitica iniziale, fase osteoblastica intermedia, fase osteosclerotica terminale) in cui liperostosi si
alterna ad aree di osteosclerosi, nellosteoma osteoide che un piccolo nucleo radiotrasparente che
determina iperproduzione ossea con sclerosi circostante.
LOSTEOLISI una lesione focale consistente in una perdita focale di sostanza ossea con sostituzione
dellosso distrutto da parte di un tessuto patologico. La genesi pu essere:
- Neoplastica benigna o maligna, primitiva o + frequentemente metastatica
- Flogistica da ascesso osseo
- Granulomatosa da granuloma tubercolare o apicale dei denti
3

OSSO

Radiologicamente il focolaio osteolitico si presenta come unarea radiotrasparente nella quale non +
apprezzabile il disegno osseo; pu presentare:
- (Aspetto geografico con ) limiti netti, con o senza orletto sclerotico, compatibile con lesioni
benigne
- (Mottled pattern con) contorni sfumati ed erosivi
- (Permeated pattern )con assenza di demarcazione tessuto sano / tessuto patologico compatibile
con lesioni maligne
Altra differenza da fare che pu orientare verso la natura della lesione di tipo topografico:
- Losteolisi centrale di solito di tipo metastatico (da metastasi che x via ematica si localizzano nel
canale midollare)
- Losteolisi periferica che si manifesta con erosioni periostali di solito di tipo primitivo.
In presenza di lesioni ossee, con la TC possibile vedere una netta demarcazione del tessuto patologico
rispetto a quello sano; se il tessuto patologico sostituisce il midollo osseo ( metastasi da melanoma o da
microcitoma, malattie linfoproliferative primitive), con la RM possibile discriminare il tessuto patologico
da quello midollare sano.
La SCINTIGRAFIA OSSEA assume notevole importanza nello studio della patologia ossea, in modo
particolare delle metastasi ossee.
Essa viene eseguita somministrando x endovena bifosfonati marcati con TC 99 che hanno la capacit di
depositarsi nelle strutture ossee rapidamente ed in notevole quantit; il radiofarmaco si deposita nel
tessuto osseo in maniera direttamente proporzionale al flusso ematico e allattivit osteoblastica per cui
maggiori essi sono maggiore sar la sua deposizione nellosso e dunque lipercaptazione.
Nella ricerca delle metastasi ossee, la scintigrafia statica presenta elevata sensibilit e precocit di
individuazione rispetto allesame radiografico in quanto il fenomeno patologico pu essere rilevato
funzionalmente subito dopo il suo insorgere senza la necessit di una riduzione distrettuale del contenuto
minerale dellosso pari al almeno il 30% rispetto allosso sano circostante; levidenza radiologica di una
lesione osteolitica metastatica si manifesta almeno 3 6 mesi + tardivamente rispetto alla scintigrafia.
Le aree di ipercaptazione corrispondono sempre a un aumento distrettuale dei fenomeni osteoblastici.
Poich i fenomeni di osteolisi metastatica si accompagnano quasi sempre a una reazione osteoblastica
possibile identificare aree di ipercaptazione nel contesto di lesioni osteolitiche; le lesioni osteolitiche pure
senza reazione osteoblastica, tipiche del mieloma multiplo, sono invece scintigraficamente mute.
La scintigrafia dinamica assume importanza in presenza di osteomieliti e di neoplasie benigne come
losteoma osteoide.
La scintigrafia ossea con leucociti marcati trova indicazione specifica nella ricerca di focolai infiammatori
dellosso e dei tessuti molli (osteomieliti)
Le tecniche che possono essere impiegate per la scintigrafia ossea sono le seguenti:
total body
Segmentaria
Polifasica
La total body una scansione continua dellintera superficie corporea del paziente.
La scansione segmentaria rientra nel gruppo delle immagini statiche e consiste nella rilevazione soltanto di
un singolo segmento ( toracico, addominale, regione del collo).
La polifasica una scansione dinamica che consiste nellacquisizione di pi immagini in rapida successione,
una dopo laltra, attraverso cui si osserva il percorso del radiofarmaco dopo esser stato iniettato; pertanto
si avranno:
- una fase ANGIOSCINTIGRAFICA o PERFUSORIA in cui contemporaneamente alla somministrazione
del radiofarmaco viene acquisita una serie di immagini sequenziali per evidenziare il primo transito
del radiofarmaco nel distretto esplorato
- una seconda fase (di BLOOD POOL ) dopo 3 5 minuti in cui il radiofarmaco si distribuisce nel
sangue ed entra in equilibrio con il contenuto ematico della lesione ossea
- Una fase terminale OSTEOTROPA .
La total body e la Segmentaria altro non sono che delle rilevazioni gi in fase osteotropa: si somministra al
pz il radiofarmaco e si attendono due tre ore per dargli il tempo necessario per portarsi sulla superficie di
4

OSSO

mineralizzazione ossea, cio allinterfaccia dellattivit osteoblastica; questo perch la migliore finestra di
visualizzazione della fase di mineralizzazione proprio a 2 ore dalla somministrazione del radiofarmaco.
Se,invece, subito dopo la somministrazione del radiofarmaco, si posiziona il paziente nella gammacamera,
possibile vedere il percorso della sostanza radioattiva nel sangue = la fase angioscintigrafica, dopo alcuni
minuti la fase di blood pool e, infine dopo due ore, la fase osteotropa. In sostanza la Polifasica non fa altro
che aggiungere alla fase osteotropa, propria di tutte le tecniche, altre 2 valutazioni.
Per quanto concerne la biodistribuzione e la farmacocinetica dei bifosfonati, dopo essere stati iniettati nel
sangue, si mettono in equilibrio con 2 compartimenti: quello renale che ne determina lescrezione e quello
osseo in cui v a depositarsi x cui in parte vengono escreti per via renale, in parte si mettono in equilibrio
con il tessuto osseo ( soprattutto con quella componente dello stesso che si espone allinterfaccia tra
osteoide e osso).
Nelle metastasi ossee, losso reagisce allinvasione metastatica attraverso la neoapposizione ossea in
corrispondenza dell interfaccia con la lesione che diventa scintigraficamente evidente proprio x lesaltata
attivit osteoblastica: il radiofarmaco si deposita sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite e fosfato di
calcio, laddove avviene la mineralizzazione.
Il rene elimina la sostanza radioattiva che non va nellosso, questa arriva in vescica ed il pz durante le due
ore di attesa, che il tempo necessario perch il radiofarmaco si fissi nellosso, viene invitato a bere e ad
urinare in modo tale che si ottengano due effetti:
- rimuovere la sostanza radiomarcata che non si fissa nellosso ossia che non viene captata dalla
lesione in modo tale che essa non resti in circolo alterando il rapporto lesione / non lesione; ci
necessario x ottenere una buona risoluzione dellimmagine, offrendo una migliore visualizzazione
dello scheletro e delle lesioni.
- rimuovere lurina radioattiva dalla vescica che altrimenti verrebbe sottoposta ad una grossa dose di
radiazioni.
Se nel corso dellesame scintigrafico, i reni non si vedono significa che il radiofarmaco andato tutto nelle
lesioni ossee: questo fenomeno definito superscan = vi talmente tanta massa neoplastica e quindi una
tale attivit osteoblastica che non vi disponibilit di radiofarmaco per lescrezione; consiste in una
scintigrafia ossea con aumentato contrasto tra osso e tessuti molli, che presentano assenza pressoch
totale di radioattivit, associata alla mancata visualizzazione dei reni.
Quadro scintigrafico normale:
Indispensabile condizione di normalit la simmetria.
fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca)
appaiono normalmente pi "attive".
Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come
l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono apparire ipercaptanti.
Nei pazienti pediatrici, le cartilagini di accrescimento appaiono nettamente iperattive e devono risultare ben delimitate e simmetriche.
Quadro scintigrafico patologico:
La maggior parte dei processi patologici dello scheletro sono ipercaptanti i difosfonati
Le lesioni ipocaptanti sono molto pi rare.

Le METASTASI OSSEE sono una temibile complicanza dei carcinomi della mammella, della prostata, della
tiroide e del polmone, meno frequentemente del carcinoma renale e pancreatico.
Gli emboli metastatici x via ematica raggiungono losso dando adito allo sviluppo di lesioni osteolitiche = da
carcinoma polmonare, osteoblastiche = da carcinoma prostatico , miste = da carcinoma mammario; in
quelle osteolitiche c sempre una componente osteoblastica reattiva cos come in quelle osteoblastiche
c sempre una buona attivit di tipo litico.
Complicanze : fratture patologiche, compressione del midollo spinale, dolore.
Le sedi + frequenti di localizzazione delle metastasi ossee sono: colonna dorso lombare, cranio, coste,
bacino, terzo prossimale del femore; i tumori prostatici prediligono bacino e colonna lombare x reflusso
venoso a carico del plesso di Batson che si estende dalla pelvi fino alle regioni toraco-addominali.
Gli esami diagnostici da eseguire in prima istanza sono scintigrafia ed RX, in seconda istanza TC e RM.
Lindividuazione precoce delle metastasi ossee possibile soltanto attraverso la scintigrafia ossea perch di
fronte ad una metastasi osteolitica lesame radiologico in grado di svelarne la presenza sottoforma di
lesione radiotrasparente solo nel momento in cui essa arriva a distruggere + del 30 % dellosso mentre la
scintigrafia riesce ad evidenziarla fin da subito.
5

OSSO

La diagnosi scintigrafica con scintigrafia total body e PET sicuramente + precoce ma meno specifica di
quella radiografica che + tardiva ma + affidabile; nella scintigrafia sono + frequenti i falsi positivi,
nellesame radiologico i falsi negativi.
Solo in seconda istanza si eseguono TC e RM che possono anche svelare piccole metastasi sfuggite alle
precedenti indagini; la RM in particolare viene utilizzata per la ricerca di metastasi che sostituiscono il
midollo osseo.
La TERAPIA IN MEDICINA NUCLEARE DELLE METASTASI OSSEE una terapia sistemica a scopo antalgico
palliativo; naturalmente si possono trattare anche con la radioterapia che per non una terapia sistemica.
Il dolore dato dalle metastasi ossee dovuto allazione di mediatori che, liberati in sede metastatica,
agiscono sulle terminazioni nervose; lelemento radioattivo agisce proprio sulle cellule che liberano questi
mediatori.
Le caratteristiche fondamentali degli elementi utilizzati in questa terapia sono:
Tempo di dimezzamento = emivita fisica
Energia beta max = energia massima della radiazione beta che varia in funzione del radionuclide
Energia beta media
Range massimo di penetrazione delle particelle beta
Indicazioni alla terapia radiometabolica:
presenza di metastasi multiple (essendo una terapia sistemica non avrebbe senso trattare una
lesione singola con la t radiometabolica)
elevata fissazione del radiofarmaco dimostrata mediante scintigrafia con bifosfonati ; questo
perch le molecole marcate con nuclidi beta emittenti sono sempre i bifosfonati x cui
necessario che le lesioni siano captanti gi allesame scintigrafico per poterne predire lefficacia
terapeutica essendo lipercaptazione scintigrafica predittiva della distribuzione del radiofarmaco
usato a scopo terapeutico
esclusione tramite RX di possibili fratture patologiche e di compressione midollare
valutazione dellemocromo del pz in quanto il midollo molto radiosensibile e se c una
disseminazione delle lesioni nelle ossa che contengono midollo spinale esso risentir in maniera
rilevante dellablazione radiometabolica. vero che il radiofarmaco ha un range di millimetri per
una distribuzione multipla a livello delle ossa pu determinare un interessamento anche del
midollo, con riduzione della produzione cellulare; per questo il pz deve avere dei valori che siano
compatibili con la riduzione che si potr verificare dopo la terapia.
Valutazione della funzionalit renale perch in presenza di un insufficienza renale viene meno la
possibilit di una rapida eliminazione renale del radiofarmaco con conseguente aumento della sua
ritenzione corporea, della sua emivita biologica cio del tempo che impiega la radioattivit a
dimezzarsi dentro il pz e dei danni da radioattivit. Tra laltro la quota che non viene eliminata per
la carenza di funzione renale si sposter in circolo invadendo i tessuti sani
Aspettative di vita che giustifichino una terapia di questo tipo ossia abbastanza lunga.
In genere la radioterapia metabolica non ha effetti collaterali di rilievo, al massimo pu comparire una
esacerbazione dei sintomi subito a ridosso della somministrazione, perch la lisi delle cell da parte della
radiazione corpuscolata determina il rilascio dei mediatori e quindi il dolore oppure una mielotossicit
sottoforma di piastrinopenia e di leucopenia con massimo calo intorno alla 4 settimana: di norma vi una
progressiva diminuzione fino ad un mese e poi un successivo ripristino in quanto si tratta di effetti
transitori. La terapia radiometabolica si esegue ad intervalli, a cicli ( anche 9 10): se il pz risponde alla
prima terapia significa che probabilmente risponder anche alle altre x cui diventa importante poter
ripetere i cicli. Essa stata utilizzata inizialmente nel Ca prostatico in particolare perch:
da metastasi ossee osteoblastiche in gran parte captanti;
laspettativa di vita del soggetto soddisfa la richiesta delle linee guida.
Questa terapia da un periodo antalgico, libero dal dolore, fino a 14 settimane, dunque per un periodo
davvero molto lungo. Successivamente si vide che era possibile utilizzare la terapia radiometabolica anche
in pz con altri tipi di tumori, purch fosse rispettato il presupposto che vi fosse una ottimale captazione dei
bifosfonati allesame scintigrafico.
6