URETEROLITOTOMA

Esta tcnica est indicada cuando otras

alternativas teraputicas han fallado
(litotricia intra o extracorprea) o en
aquellos casos en los que existe asocia
da una estenosis ureteral amplia.

PREPARACIN PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
Radiografa previa a la ciruga: Se debe
conocer la localizacin exacta de la li
tiasis, para su correcto abordaje.

POSICIN DEL PACIENTE

Urter lumbar:
- Decbito lateral opuesto al de la
localizacin litisica. Pierna inferior
flexionada completamente con la
rodilla cerca del borde de la mesa
de operaciones, y la superior en ex
tensin (entre ambas se coloca un
protector) para tensar al mximo el
flanco. La duodcima costilla debe
quedar sobre la hendidura de la
mesa de operaciones, la cual debe
estar en mxima flexin para tensar
al mximo los msculos del flanco.
- Se sostiene al paciente en posicin
vertical completa (ambos hoyuelos
sacros deben estar uno directamente
por encima del otro) mientras se fija
al paciente con tiras adhesivas an
chas contra la barra de deslizamiento
de la mesa por delante del paciente
a la altura de la rodilla flexionada,
adhirindola al trocnter mayor de la
cadera para fijarla a la barra de des
lizamiento de la mesa por detrs del

180

paciente. Se coloca otra tira adhesiva

a la altura del hombro fijndola a la
barra de deslizamiento de la mesa
por delante y por detrs, para evitar
el desplazamiento de la parte delan
tera del cuerpo. Se inclina la mesa en
posicin de Trendelemburg hasta que
el flanco quede en posicin paralela
al suelo. Se protege la axila declive
con una almohada (proteccin del
plexo axilar). Se apoya el brazo supe
rior sobre una pernera almohadillada,
en lugar de fijarlo a la pantalla o arco
anestsico (Fig. 1A)
Urter iliaco o pelviano: Posicin en
decbito supino, en ligera hiperexten
sin justo por encima del hueso iliaco
(Fig. 1B).

TCNICA QUIRRGICA
A cceso a urter lumbar: Incisin de
Foley (para litiasis en UPU o prximas a
ella) o lumbotoma subcostal (la des
crita):
- Incisin cutnea con bistur de hoja so
bre la 12 costilla (transcostal o subcos
tal) desde el tercio distal de la costilla,
extendindola anteriormente 6-8 cm.
hacia el ombligo. Apertura de subcu
tneo con bistur elctrico.
- Apertura de la fascia del msculo
oblicuo externo y seccin del mismo.
- Apertura de la fascia del oblicuo in
terno con seccin del mismo y del
msculo transverso hasta alcanzar el
espacio retroperitoneal. Diseccin
digital o con torunda de la reflexin
peritoneal hacia la lnea media.
- Se identifica y diseca el urter sobre el
lado peritoneal de la herida, libern
dolo hacia arriba y hacia abajo (Fig. 2).

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETEROLITOTOMA

Figura 1A

Figura 1B

Figura 2

181

 Acceso urter iliaco o pelviano: Inci

sin cutnea pararrectal u oblicua de
Gibson del lado afecto (la descrita):
- Incisin cutnea con bistur de hoja
en palo de hockey desde un punto si
tuado a 2,5 cm. en relacin medial
con la espina iliaca antero-superior
y que se desplace 2,5 cm por en
cima del repliegue inguinal hasta
el borde del msculo recto de ese
lado (Fig. 3A). Se secciona la apo
neurosis del msculo oblicuo exter
no en la direccin de sus fibras.
- Se secciona el msculo oblicuo in
terno en la direccin de sus fibras y
se abre la capa muscular del ms
culo transverso.
- Se desplaza la fascia transversalis
en sentido medial, para separar el
peritoneo de los vasos de la pared
corporal. Se identifica el urter con
tra el peritoneo cuando cruza los
vasos iliacos (Fig. 3B).
Tcnica quirrgica:
- Identificacin del urter y diseccin
del mismo preservando el tejido
periureteral.
- Localizacin de la litiasis mediante
palpacin digital, con maniobras
suaves para evitar la migracin de
la misma.
- Inmovilizacin de la litiasis con vessel loop o pinzas de Babcock alrededor
del urter, proximales y distales a
la misma.
- Incisin longitudinal con hoja de
bistur del 11 sobre el extremo su
perior de la litiasis para abrir la pa
red ureteral (Fig. 4).
- Extraccin con suavidad de la litia
sis con disector o pinzas de Randall.
Se retira en este momento el vessel
loop proximal (Fig. 5).

182

- Se canaliza a travs del urter una

sonda de alimentacin del 8F en
sentido proximal y distal (tras reti
rar el vessel loop distal) para compro
bar la permeabilidad del urter. Se
lava el urter con la misma sonda
si es preciso. Colocacin de catter
de doble J, primero proximalmente
a travs de la ureterotoma y luego
distalmente, sobre una gua teflo
nada.
- Se cierra la ureterolitotoma con
puntos interumpidos reabsorbi
bles de 4/0 5/0 de c. poligliclico
(DEXON) a travs de la pared ure
teral (Fig. 6).
- Colocacin de un drenaje (Penrose o
Jackson-Pratts) prximo a la uretero
toma y exteriorizado a travs de la
piel.

CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se retira el drenaje cuando el dbito
cese (a partir del 3-4 da). El catter
se retira a las 4-6 semanas postopera
torias.
La evaluacin funcional se realiza me
diante urografa intravenosa a partir
de 4 semanas tras retirar el catter.

BIBLIOGRAFA
1. Koshiba K. Ureterolithotomy. In Hinman F.
Atlas of Urologic Surgery. (II ed) WB Saun
ders Company 1998: 847-851.
2. Ballentine Carter H. Ureterolithotomy. In
Marshall FF. Textbook of Operative Urolo
gy. WB Saunders Company 1996: 352-355.

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETEROLITOTOMA

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

183

URETERORRENOSCOPIA
Indicada en:
Litiasis ureteral: Cada vez ms acep
tada como mtodo ideal de tratamien
to independientemente de su locali
zacin.
Litiasis renal: En caso de imposibili
dad de tratamiento mediante ESWL,
obesidad mrbida, deformidades
esquelticas ditesis hemorrgica, lo
calizacin calicial inferior, rin en he
rradura o litiasis diverticulares.
Diagnstico y tratamiento de la hematuria del tracto urinario superior:
Por angioma o tumor papilar de va.
Tratamiento de la estenosis de la
unin pieloureteral y del urter.
Tratamiento del divertculo calicial
sintomtico o con litiasis.

CONSIDERACIONES
ANATMICAS DEL URTER
Tres capas:
- Interna o mucosa recubierta por un
epitelio de clulas transicionales.
- Submucosa
- Muscular compuesta por fibras mus
culares longitudinales y circulares
(Fig. 1).

184

Tres zonas ms estrechas:

- Superior, en la unin pieloureteral
- Media, en el cruce de los grandes
vasos.
- Inferior en la unin urtero-vesical.
El segmento intramural mide 3.7
mm de dimetro y 4.8 mm de longi
tud y discurre postero-lateralmente
en un ngulo entre 90-135 (Fig. 2).

PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infeccin urinaria
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg
iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIN
Posicin. Litotoma dorsal aunque al
gunos autores prefieren colocar el miem
bro inferior ipsilateral en posicin exten
dida para facilitar el acceso ureteral. Es
recomendable disponer de un sistema
de control fluoroscpico (Fig. 3).

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

URETERORRENOSCOPIA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

185

MATERIAL QUIRRGICO
Guas: Existen multitud de guas en
doscpicas. En general son utilizadas
de dos modos diferentes, como gua
de seguridad (que asegura siempre
la permeabilidad y el acceso al tracto
urinario superior) y como gua de tra
bajo (que favorece la progresin de
los instrumentos). Las ms conocidas
son:
- Amplatz (rgida e ideal para pasar
sobre ella cualquier catter o ins
trumento)
- Teflon (ms flexible y con extremo
muy blando)
- Hidroflicas (en contacto con el agua
adquieren una consistencia muy
blanda y poco traumtica)
- Nitinol (muy flexibles y con memoria
de forma, habitualmente con punta
hidroflica atraumlica)
- Cebra (gua recta muy flexible y a la
vez rgida que permite el paso de
puntos ureterales muy estrechos)
Dilatadores: Su uso ha decrecido con
la progresiva miniaturizacin de los
ureterorenoscopios lo cual implica
una mayor facilidad de acceso ureteral
sin necesidad de dilatacin. Dos varia
ciones de los dilatadores son:

186

- Vainas de acceso (permiten la entra

da y salida repetida de los urete
roscopios).
- Catteres de doble luz (que posibili
tan el acceso de dos guas simul
tneas por el mismo catter).
- Dilatadores neumticos.
Catteres: (Figs. 4 y 5)
- De diferentes tamaos (4-8 F)
- Materiales: Poliuretano, Silicona,
C-Flex, Silitek, Percuflex, PLGA
- Funciones: Doble J, Simple J, espi
rales oclusivas (stone cone), cestas
de Dormia, catteres de dilatacin
ureteral.
Pinzas: (Fig. 6)
- De biopsia
- De diente de ratn
- De dientes de cocodrilo
Ureterorrenoscopios: (Fig. 7)
- Semirrgidos. Con vainas de diferen
tes calibres (entre 6 y 11,5 Ch) y
tamaos (300-400 mm)
- Flexibles: De diferentes calibres
y puntas deflectables 100-180.
Resultan muy tiles pero caros y
frgiles.