REPBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES A LA EPS
RGIMEN CONTRIBUTIVO
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribucin gratuita prohibida su venta

I. Tipo de Trmite
B. Novedad
A. Afiliacin

Radicado No.

B. Novedad

A. Afiliacin

0. Fecha de radicacin
1. Tipo de Afiliacin

A A A A M M D D

Colectiva

Individual

3. Tipo de cotizante

2. Clase de Afiliacin
Reingreso

Nuevo

Reintegro

Cdigo de Novedad

Adicin

Traslado

II. Datos Cotizante

4. Nombres y apellidos completos

Apellido 1
5. TD

Apellido 2

6. No. de identificacin

Nombre 1

7. Fecha de nacimiento

9. Estado civil

8. Sexo

Nombre 2

10. Tipo de discapacidad

11. Nombre IPS

12. Cdigo IPS

A A A A M M D D
15. Zona

14. Barrio

13. Direccin de residencia

16. Ciudad/Municipio

17. Cd. Ciudad/Municipio

18. Departamento

19. Telfono

21. Correo electrnico

20. Celular

22. EPS anterior

23. Cdigo EPS anterior

24. Mes de aporte

A A A A MM

Nombre 2

30. Fecha de nacimiento

Ao

Mes

Da

33. Cd.
EPS
anterior

32. EPS
anterior

C. Cd.
Novedad
Benefic.

Nombre 1

35. Tipo
discapacid

Apellido 2

34.UPC

Apellido 1

31.Nivel
educativo

27. Nombres y apellidos completos

26. No. de
identificacin

29.
Parentesco

25.
TD

28. Sexo

Beneficiario

III. Informacin de beneficiarios

Cnyuge o
compaero(a)

B1
B2
B3

36. Direccin de residencia

B1

Cnyuge o compaero(a)

38. Zona

Beneficiario

B4
37. Barrio

40. Ciudad/
Municipio

39. Telfono

41. Departamento

43. Cd.
IPS

42. Nombre IPS

44. Clase de afiliacin Beneficiarios

Reingreso

Nuevo

Reintegro

Traslado

B2
B3
B4
IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional
Nmero
de benef.

B1

B2

Fecha inicio UPC

B3

B4

A A A A M M D D

46. TD

47. No. de identificacin

45. UPC adicional

Valor mensual de la UPC
Nmero
de benef.

B1

B2

Fecha inicio UPC

B3

B4

A A A A M M D D

Valor mensual de la UPC

V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora

52. ARP

48. DV

49. Nombre o razn social

54. Direccin empresa

53. AFP

57. Fecha ingreso a la empresa

50. Dependencia

59. Cargo

58. Tipo salario

60. Cd. cargo

55. Ciudad empresa

61. Ingreso base cotizacin o mesada
pensional

A A A A M M D D

51. Centro de costo

56. Telfono empresa

62. Nmero afiliacin al ISS (Diligencie

slo para pensionados ISS)

VI. Informacin exclusiva trabajador independiente o contratista

63. Vivienda

64. Nivel
educativo

65. Posicin 66. Productor

ocupacional agropecuario

67. Actividad
econmica

68. AFP

69. ARP

71. Cotizacin

70. Ingreso base de cotizacin

72. Informacin
exclusiva contratista

Inicio contrato

A A A A M M D D

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie slo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge y compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: Bajo la
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703, Art. 3, Item 2.8

Convivencia: Bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace

meses con el (la) Sr (a)

Indce derecho

No. Documento

Huella compaero(a)

identificado(a) con (tipo documento) nmero

expedida en

(Cotizante firma en el numeral 81)

Firma del compaero(a) permanente

VIII. Observaciones y Anexos

73. Observaciones

74. Documentacin

A A A A M M D D

AG CA CC CE CN CP

DJ DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RS SD

TI

CD

CT
B1
B2
B3
B4

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y escriba en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
* Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.

* Declaro que la EPS me entreg la carta de derechos del afiliado y del paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.

* Declaro en calidad de cotizante que junto con el (los) beneficiario(s) reportado(s) no estamos afilados
a otra EPS.

* Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC Adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato judicial

* Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta
EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de
beneficiarios y tarifas de UPC.

o extrajudicialmente.
* Declaro que mi cnyuge o compaero(a) cotiza: TD______ No._____________________________

77. Espacio para sello de radicado

75. Firma del cotizante y documento de identidad

76. Firma y sello empleador

Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre
de acuerdo a lo establecido en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993
Original: EPS

Copia 1: Afiliado

Copia 2: Empleador - Entidad Pensionadora

RECUERDE DILIGENCIAR EL ESTADO DE SALUD AL RESPALDO DE ESTA PGINA

Uso exclusivo de la EPS

78. Cdigo del Asesor:

FOR-VTA-001

* Declaro que el cabeza de grupo familiar se identifica con: TD_____ No.________________________

Declaracin del Actual Estado de Salud POS

Seor(a) afiliado(a), este cuestionario nos permitir conocer su estado de salud y el de su grupo familiar. El objetivo es poder brindarle un servicio oportuno y vincularlo a los programas de salud
preventiva que ofrece la EPS. Agradecemos su sinceridad al responder todas las preguntas. La EPS garantiza absoluta confidencialidad sobre la informacin que suministre en esta
declaratoria.
Diligencie la informacin en el mismo orden registrado en el formulario de afiliacin. TD: Tipo de identificacin, registre segn tabla del numeral 8 contenido en las instrucciones de
diligenciamiento de este formulario.
Tipo de
afiliado

TD

Nmero de documento

Apellido 1

Apellido 2

Nombre 1

Nombre 2

Cotizante
Cnyuge y/o compaero(a)

B1
B2
B3
B4

Rellene el cuadro totalmente cuando la respuesta sea afirmativa.

Deje el cuadro en blanco cuando la respuesta sea negativa.
Cot.

Cuestionario

B1

B2

B3

B4

Variables de exposicin
1. Realiza alguna actividad fsica o deporte semanalmente?
2. Presenta sobrepeso u obesidad?
3. Ha perdido ms de 10 kilos de peso en los ltimos seis (6) meses?
4. Actualmente fuma?
5. Consume bebidas alcohlicas ms de una vez en el mes?
6. Ha presentado tos por ms de 15 das en los ltimos 3 meses?
7. Usa algn mtodo de Planificacin Familiar? (Slo para mayores de 12 aos)
8. Presenta alguna limitacin o discapacidad fsica o mental?
9. Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupacin?

Sufre o sufri alguna de las siguientes enfermedades o problemas de salud

10. Tuberculosis?
11. Presin o tensin alta (Hipertensin arterial)?
12. Azcar en la sangre o diabetes?
13. Artrosis, dolor frecuente en rodillas caderas o limitacin para caminar?
14. Enfermedades respiratorias como: asma, bronquitis, efisema o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que requieran o
hayan requerido oxgeno o tratamiento con inhaladores?
15. Alergias o infecciones respiratorias que hayan terminado en hospitalizacin en los ltimos 12 meses?
16. Problemas mentales o psiquitricos que requieran o hayan requerido tratamiento?

Sufre o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades por las cuales haya requerido tratamiento mdico o ciruga
17. Infarto de corazn, angina cardiaca o pre infarto?
18. Derrames cerebrales o trombosis (accidentes cerebro vascular)?
19. Insuficiencia o falla renal, que requiera o haya requerido dilisis?
20. Epilepsia, convulsiones?
21. Enfermedades y/o ciruga vasculares o del corazn como arritmias, problemas de vlvulas cardiacas (soplos), falla o
insuficiencia cardiaca, aneurismas?
22. Enfermedades de trasmisin sexual, VIH?
23. Lupus, artritis reumatoide, esclerosis u otras enfermedades autoinmunes?
24. Sangrados, hemofilia o anemia frecuente?
25. Malformaciones congnitas del corazn, cerebro, columna, mdula espinal, rin?
26. Cncer de cualquier rgano, tumores, o cncer en la sangre (leucemia, linfoma o mieloma)?

Ha requerido o sabe si necesita alguno de los siguientes tratamientos

27. Reemplazo articular o prtesis de la cadera, rodilla u hombro?
28. Marcapasos, prtesis valvulares o del corazn?
29. Quimioterapia, radioterapia o ciruga para el cncer?
30. Ha recibido o sabe que requiere trasplante de algun rgano?

Preguntas solo para mujeres mayores de 12 aos

31. Est embarazada o cree estarlo en este momento?
32. Se ha practicado la citologa dentro de los dos (2) ltimos aos?
33. Algn familiar cercano como: madre, hermanas, abuelas o tas, ha sufrido o ha muerto por cncer de mama o seno ?
Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier
mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los________das del mes de
____________________________ de ___________

Si considera que debe ampliar algunas de las preguntas realizadas, escriba en observaciones.
Si

No

Espacio para sello de radicado

Firma y cdula del cotizante

Huella del cotizante

Uso exclusivo de la EPS

FOR-VTA-003

Observaciones:

Carta de Derechos de los Afiliados y Pacientes de Comfenalco Valle EPS y su Carta de Desempeo
Apreciado Afiliado:
En cumplimiento a la resolucin 001817 del 29 de mayo de 2009, y la resolucin 2828 del 6 de agosto de
2009 del Ministerio de la Proteccin Social, es importante que conozca la siguiente informacin sobre los
beneficios y coberturas del Plan obligatorio de Salud (POS).
Es para nosotros muy importante que usted y su familia tengan presente la informacin contenida en esta
carta, junto con algunas recomendaciones que facilitarn el acceso a nuestros servicios.
Para su informacin las novedades y actualizaciones del contenido de esta publicacin estarn disponibles
de manera permanente para su consulta a travs del sitio Web de Comfenalco Valle EPS
www.comfenalcovalle.com.co o en nuestra Central telefnica de Servicios de Salud.
1. PLAN DE BENEFICIOS
El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de servicios para la atencin en salud, a los que el afiliado a una
Entidad Promotora de Salud (EPS) del rgimen contributivo tiene derecho.
El Plan Obligatorio de Salud se compone de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos,
insumos, materiales, equipos y dispositivos biomdicos para la atencin de cualquier grupo poblacional y
para las patologas de acuerdo a las coberturas sealadas.
Incluye un conjunto de acciones de prevencin de la enfermedad y de recuperacin de la salud.
Acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, Atencin de urgencias, Consulta de
medicina general y especializada, Exmenes de diagnstico, Procedimientos de diagnstico y teraputico,
Medicamentos, Terapias: Fsica, respiratoria, ocupacional y del lenguaje, Hospitalizacin, Tratamientos
quirrgicos, Odontologa general (Odontologa peditrica, higiene oral, odontologa general, tratamiento
de conducto), Atencin de la materna y el recin nacido.
Tratamiento para enfermedades de Alto Costo: Tratamiento para enfermedades de alto costo (transplante
renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de cornea, dilisis peritoneal y hemodilisis, manejo
quirrgico para enfermedades del corazn, manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso
central, reemplazos articulares, manejo mdico quirrgico del gran quemado, manejo del trauma del
dolor, manejo de pacientes con diagnstico SIDA, Quimioterapia y radioterapia para el cncer, Manejo de
pacientes en unidad de cuidados intensivos, manejo quirrgico de enfermedades congnitas ).
La cobertura detallada de este grupo de servicios, se encuentra en la Resolucin 5261 de 1994 emitida por
el Ministerio de Salud (Hoy Ministerio de a Proteccin Social), Acuerdos 228 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, ley 1122 de 2007 y acuerdo 08 de diciembre 29 de 2009, y dems normas que lo
modifiquen, adicionen y complementen el plan obligatorio de salud (POS).
2. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA
El objetivo de estos servicios es informar y educar al usuario, sobre hbitos para preservar la salud y
orientarlo al uso de los servicios para la prevenir la enfermedad.
Estos servicios no tienen ningn costo para el usuario.
Proteccin Especfica: Son actividades orientadas a garantizar la proteccin de los afiliados frente a un
riesgo especifico con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Incluye:Vacunacin segn el Esquema
del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), incluye vacunacin contra la tuberculosis, poliomielitis,
rubola, sarampin, ttano, difteria. Atencin Preventiva en Salud oral. Atencin del Parto. Atencin al
Recin Nacido. Atencin en Planificacin Familiar a hombres y mujeres.
Deteccin Temprana: Es el conjunto de acciones que permiten en forma oportuna y efectiva identificar la
enfermedad, facilitando su diagnostico precoz, tratamiento oportuno y disminucin del dao causado por la
enfermedad, evitando complicaciones, incapacidades y muerte. Incluye: Deteccin temprana de las
alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menores de 10 aos). Deteccin temprana de las alteraciones
del desarrollo del joven (10-29 aos). Deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Deteccin
temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 aos). Deteccin temprana del cncer de cuello
uterino. Deteccin temprana del cncer de seno. Deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza
visual.
Atencin Obsttrica: Actividades realizadas a las mujeres en estado de embarazo, incluye prestacin de
servicios de salud en el control prenatal, atencin del parto, control del post parto y atencin de afecciones
relacionadas directamente con la lactancia, las cuales estn establecidas mediante normas emitidas por el
Ministerio de la Proteccin Social en Salud. Incluye: Consulta mdica general, consultas de enfermera (de
acuerdo a la gua de atencin), consulta por obstetra; dependiendo del riesgo obsttrico. Ecografa
obsttrica. Atencin del parto. Consulta al recin nacido despus de 72 horas. Exmenes diagnsticos de
acuerdo a lo establecido para el nivel I de atencin. Vacunacin para la embarazada y el recin nacido y
examen de TSH (en sangre de cordn umbilical). Atencin de urgencias. Odontologa. Consultas post parto
e iniciacin de mtodos de planificacin familiar.
3.EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
El Plan Obligatorio de Salud contiene exclusiones y limitaciones que en general sern todas aquellas
actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologa en salud que no
contribuyan a la promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad. A continuacin se relacionan las exclusiones y limitaciones expresas del Plan de Beneficios
del Plan Obligatorio de Salud POS:
Ciruga esttica con fines de embellecimiento, Tratamientos nutricionales con fines estticos, Tratamientos
para la infertilidad, Tratamientos no reconocidos por las asociaciones mdico cientficas a nivel mundial o
aquellos de carcter experimental, Tratamientos o curas de reposo o del sueo, Medias elsticas de
soporte, corss, fajas, plantillas, zapatos ortopdicos, sillas de ruedas, lentes de contacto (Los lentes se
suministrarn una vez cada cinco aos en los adultos y en los nios una vez cada ao; siempre por
prescripcin mdica y para defectos que disminuyan la agudeza visual), Medicamentos o sustancias que
no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Teraputica, Tratamiento
con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad, Trasplante de rganos. No se
excluyen aquellos como el trasplante renal, de hgado, de medula sea, de crnea y el de corazn; con
estricta sujecin a las condiciones de elegibilidad y dems requisitos establecidos en las respectivas Guas
Integrales de Atencin, Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanlisis o psicoterapia prolongada
(No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad y solo durante la fase
inicial. Tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crtica o inicial aquella que se
puede prolongar mximo hasta los treinta das de evolucin), Tratamiento para varices con fines estticos,
Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas, degenerativas,
carcinonamatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal; o cuando para ellas no existan
posibilidades de recuperacin (Podr brindarse soporte psicolgico, terapia paliativa para el dolor, la
incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y todas las actividades, intervenciones y
procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guas Integrales de Atencin), Actividades,
procedimientos e intervenciones de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se lleven a
cabo durante el proceso de rehabilitacin; distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo
mdico de la enfermedad y sus secuelas.
4.DERECHOS DE LOS PACIENTES
Derechos de afiliacin:
A afiliarse con su grupo familiar al Sistema de Seguridad Social en Salud, de acuerdo a la normatividad
legal vigente. A escoger libremente la EPS y solicitar el cambio cuando todos los miembros del grupo
familiar cumplan los trminos de ley, que permitan su traslado.
A solicitar y recibir notificacin de las novedades o inconsistencias relacionadas con la afiliacin y recaudo
de sus aportes.
Derecho al respeto de la dignidad y confidencialidad:
A la confidencialidad de los datos registrados en su afiliacin.
A que se le elabore y conserve su Historia Clnica ntegra, veraz y legible como instrumento para coordinar,
facilitar y evaluar su atencin.
A recibir un trato digno de modo que se respeten sus creencias, su raza, su ideologa poltica, sus
costumbres, sus opiniones personales, su privacidad y a recibir o rehusar apoyo espiritual.
A ser atendido por personal idneo y tico y a disfrutar de una comunicacin plena, apropiada a sus
condiciones sicolgicas y culturales, que le permita obtener toda la informacin necesaria respecto a la
atencin brindada.
A morir con dignidad, a que se le aminore el dolor fsico y a que se le respete su voluntad de permitir que el
proceso de la muerte, siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.
A que se le respete la voluntad de aceptar o rehusar la donacin de sus rganos.
Derecho a la informacin:
A recibir informacin clara y precisa frente a los derechos y servicios a que tiene derecho dentro del Plan
Obligatorio de Salud (POS).
A recibir informacin y orientacin cuando se presente negacin de un servicio asistencial.
A ser informado sobre el propsito de todo examen, tratamiento o terapia, as como sus consecuencias al
no seguir las indicaciones o no aprobarlas.
A suministrar la informacin a un acudiente en caso de pacientes discapacitados mentales, en estado de
inconciencia o menores de edad para su respectivo consentimiento.
A recibir explicacin clara sobre los medicamentos formulados, como usarlos, efectos secundarios,
posibles riesgos y qu hacer cuando stos se presentan.
A recibir la informacin necesaria acerca de los trmites administrativos para acceder a los servicios, as
como a conocer los costos que deber asumir por los servicios obtenidos.
Derecho a la educacin :
A recibir educacin e informacin sobre estilos de vida saludable, mtodos de prevencin y deteccin
anticipada de enfermedades.
A participar activamente en los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad de
manera gratuita.
A complementar el conocimiento acerca de la enfermedad y del tratamiento necesario, con el nimo de
promover la recuperacin del paciente.
Derecho a la participacin :
A realizar preguntas y participar activamente en su tratamiento y condicin mdica.
A que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal
cientficamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, mtodos, posibles
beneficios, riegos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo implique.
A ser escuchado cuando quiera exponer sus inquietudes, sugerencias o quejas y a obtener una respuesta
en los trminos definidos por la ley.
A participar en alianzas o asociaciones de usuarios.
Derecho a la prestacin del servicio:
A recibir de manera oportuna y continua todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud, POS.
A la libre eleccin de su mdico e institucin de servicios de salud entre las opciones que Comfenalco Valle
EPS ofrezca dentro de la red de servicios contratada y la capacidad disponible en stas.
A solicitar la opinin de otro mdico, de acuerdo al procedimiento existente.
A recibir las prestaciones econmicas derivadas de incapacidades por enfermedad general y licencias de
maternidad y paternidad, de acuerdo a los trminos definidos por la ley.
DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS
Deberes de afiliacin:
Afiliar a todo su grupo familiar a la misma EPS, suministrando informacin veraz clara y completa
Estar afiliado solamente a una EPS o a un slo rgimen de excepcin.
Actualizar la informacin registrada en la base de datos y reportar las novedades cuando sea necesario
(fallecimientos, discapacidad, perdida de la calidad de estudiante, independencia econmica,
cumplimiento del lmite de edad establecidos por la ley y otros que afecten la calidad del afiliado).
Llegar puntualmente a la cita programada
Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
Utilizar de manera adecuada su carn de afiliacin, el cual es de uso personal e intransferible.
Cuidar sus pertenencias dentro de las instalaciones
Acogerse a los reglamentos definidos por la EPS para realizar buen uso de los servicios.
Deberes de autocuidado:
Velar por la conservacin, el mejoramiento y la recuperacin de su salud y la de los miembros de su hogar,
evitando acciones u omisiones perjudiciales que atenten contra la integridad humana.
Informar al profesional de salud, antecedentes personales y familiares as como alergia a algn
medicamento en uso, que puedan poner en riesgo su salud.
Verificar que las rdenes de servicios entregadas, as como los tratamientos, medicamentos y el resultado
de paraclnicos, correspondan a la prescripcin y datos personales del paciente.
Tratar con respeto al personal que los atiende y la intimidad de los dems pacientes.
Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le presten
atencin en salud.
Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones y dotaciones, as como los servicios del
sistema.
Cuidar el medio ambiente y hacer uso adecuado de los elementos dispuestos para el manejo de residuos
en sus diferentes categoras.
Consulte nuestra pgina web www.comfenalcovalle.com.co
5.PERODOS DE CARENCIA
Los periodos mnimos de cotizacin al sistema general de seguridad social en salud, que pueden ser
exigidos por las entidades promotoras de salud, para acceder a la prestacin de algunos servicios de alto
costo incluidos en el POS.
No habr periodos mnimos de cotizacin o periodos de carencia, superiores a 26 semanas en el rgimen
contributivo. A los afiliados se les contabilizara el tiempo de afiliacin en el rgimen subsidiado o en
cualquier EPS del rgimen contributivo, para efectos de los clculos de los periodos de carencia. Sern de
atencin sin someterse a periodos de espera las actividades de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad que se hagan en el primer nivel de atencin, atencin integral de la embaraza y la atencin
inicial de urgencias.
6. PAGOS MODERADORES
Cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de
salud y estimular su buen uso; promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin
integral desarrollados por las EPS. Estas se cobran tanto a afiliados cotizantes como afiliados beneficiarios
de la EPS.
Los servicios a los que se aplicar el cobro de cuotas moderadoras son: Consulta mdica ambulatoria y
odontolgica; paramdica y de medicina alternativa aceptada. Consulta ambulatoria por mdico
especialista. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. Exmenes de diagnstico por
laboratorio clnico. Exmenes de diagnstico por imagenologa. Atencin en el servicio de urgencias nica
y exclusivamente cuando la utilizacin de estos servicios no obedezca, a problemas que comprometan la
vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud o a juicio
de un profesional de la salud autorizado.
Monto de cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras se aplicarn por cada actividad descrita a los
afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios
mnimos as:

Ingreso base cotizacin

Cuota moderadora

Menos de 2 SMMLV

11.7% de SMDLV

Entre 2 y 5 SMMLV

46.1% de SMDLV

Ms de 5 SMMLV

Estrato

121.5% de SMDLV

SMMLV: Salario Mnimo Mensual Legal Vigente

/ SMLV: Salario Mnimo Diario Legal Vigente

Copagos: Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio
demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de acuerdo con el Ingreso Base de
Cotizacin del afiliado cotizante. Los copagos se aplicarn a todos los servicios de salud contenidos en el
Plan Obligatorio de Salud; con excepcin de Servicios de promocin y prevencin. Programas de control
en atencin materno infantil. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastrficas o de alto costo. Atencin inicial de urgencias. Servicios a los que le sea
aplicable el cobro de cuota moderadora.
Monto de copagos por afiliado beneficiario: El valor por ao calendario permitido por concepto de
copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mnimos legales mensuales vigentes; de la siguiente manera:
Estrato

I.B.C. Ingreso base cotizacin

Tope mximo copago por

ao calendario

Copago por evento

Menos de 2 SMMLV

11.5% del valor de servicio sin que

exceda el 28.7% de un (1) SMMLV

57.5% de un (1) SMMLV

Entre 2 y 5 SMMLV

17.3% del valor de servicio sin que

exceda el 115.0% de un (1) SMMLV

230% de un (1) SMMLV

Ms de 5 SMMLV

23% del valor de servicio sin que

exceda el 230% de un (1) SMMLV

460.0% de un (1) SMMLV

7.RED DE PRESTACIN DE SERVICIOS

La red de prestacin de servicios de salud de Comfenalco Valle EPS esta conformada de la siguiente forma:

16. INSPECCIN; VIGILANCIA Y CONTROL

El Sistema de Vigilancia, Inspeccin y Control, es el Conjunto de organismos, agentes, normas y procesos
de vigilancia, inspeccin y control, articulados entre s para permitir el ejercicio eficaz y eficiente de sus
funciones, en forma tal que con observancia de los principios establecidos cumplan con los objetivos
planteados.
Los organismos que tienen asignadas competencias de vigilancia, inspeccin y/o control del Sector Salud,
son los siguientes: El Ministerio de Salud, La Superintendencia Nacional de Salud, El Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, El Instituto Nacional de Salud INS, Las entidades
territoriales y los Tribunales de tica Mdica y Odontolgica.
Comfenalco Valle EPS es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud; ubicada en la Carrera 13
No. 32-76 pisos 6; 7; 8 y 9. Pgina web www.supersalud.gov.co en donde puede registrar en el formulario
de Peticiones y Reclamos la Lnea gratuita Nacional 018000 513700; Bogot 4837000. Horario de
Atencin 9:00 AM a 4:00 PM.
Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en el valle del cauca de Comfenalco Valle
EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Valle; ubicada en la Carrera 6 Calle 9 y 10 Pisos 10 y 11,
Edificio Palacio de San Francisco, Horario de Atencin Lunes a Viernes de 8:00 AM a 12:PM 2:00 PM a
6:00 PM Conmutador 6200000 Fax 8860174 pgina web www.valledelcauca.gov.co/salud/.
Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud en Cauca de Comfenalco Valle EPS son
vigiladas por la Secretaria de Salud Cauca ubicada en la Calle 5 # 15 - 57 Barrio Valencia Popayn Tel: 57
(2) 8209601, pgina web www.saludcauca.gov.co/, Horario de Atencin: Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a
12:00 p.m. 2:00 p.m. a 6:00 p.m.
Puede consultar decreto 1280 de 2002, para conocer ms sobre las instituciones de inspeccin vigilancia y
control (IVC)

CARTA DE DESEMPEO DE LA EPS

1.INDICADORES DE CALIDAD DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COMFENALCO VALLE:
A continuacin presentamos el resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento
en salud definidos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad; para la entidad promotora de salud
Comfenalco Valle EPS; en forma comparativa con la media nacional.
RESULTADO PRIMER SEMESTRE 2009 CODIGO DESCRIPCIN COMFENALCO VALLE NACIONAL

Resultado primer
semestre 2009

Descripcin

Cdigo

Comfenalco
Valle

Nacional

4.86

3.01
7.66

E.1.1.0

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica general

E.1.2.0

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica especializada

15.61

E.1.2.1

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de medicina interna

32,59

E.1.2.2

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de ginecobstetricia

13.18

E.1.2.3

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de pediatria

12.07

Unidad Integral de Servicios

Comfenalco Valle EPS

Direccin

CIS Centro

Calle 5 # 6-63

886 26 10

886 27 27 Ext.2110

CIS Tequendama

Calle 5B # 39-38

886 26 10

551 85 16

E.1.2.4

Oportunidad en la asignacin de citas en la consulta de ciruga general

CIS Norte

Av.3 #45-89

886 26 10

666 14 04

E.1.3.0

Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o POSS

0.01

3269

CIS Sur

Calle 13 # 64-30

886 26 10

315 49 66

E.1.4.0

Oportunidad de entrega de medicamentos POS

98.11

90.91

Transv.103 con 95

418 44 44 Ext.400

418 44 44 Ext.131
Autorizaciones
418 42 16/219 y PyP
Ext.322 y 324

E.1.5.0

Oportunidad en la realizacin de ciruga programada

CIS Oriente

56.28

16.31

E.1.6.0

Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de odontologa gral.

5.09

6.55

E.1.7.0

Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa

1.89

3.36

E.1.8.0

Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA, MP

0.64

4.74

42.02

26.18

CIS Nororiente

Cr.8 # 52-164

Citas mdicas

886 26 10

Telfono

9.67

485 31 37

CIS Yumbo

Cr. 4 # 11-38

669 44 20

669 92 69

E.2.1.0

Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en nios menores

de un ao

CIS Jamundi

Calle 10 # 9-27

516 46 55

556 96 68

E.2.2.0

Oportunidad en la deteccin de cncer de cuello uterino

62.96

70.25

CIS Palmira

Cr.24 # 29-84

273 68 60

281 71 04

E.3.1.1

Tasa de mortalidad por neumona en mayores de 65 aos

130.17

5.72

CIS Buga

Calle 7 # 11-27

237 56 43

237 56 00

E.3.1.2

Tasa de mortalidad por neumona en menores de 5 aos

15.06

1.44

Calle 26 # 34-11

226 26 08

226 26 56

E.3.2.0

Razn de mortalidad materna

CIS Tulua

58.82

E.4.1.0

Tasa de satisfaccin global

86.36

85.23

CIS Buenaventura

Cr. 4 # 3-33

241 45 60 Ext.101

242 28 60 / 50
E.4.2.0

Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das

48.49

87.8

E.4.3.0

Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP

0.72

1.42

CIS Cartago

Calle 8 # 4-102

214 40 51

214 40 50 / 51 / 52

CIS Popayan

Av.Panamericana # 6N-11

823 46 14

823 46 14

CIS Santander
de Quilichao

Cr. 9A # 2-46

829 01 51

829 42 60

Las especialidades y subespecialidades de mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de

salud; requieren remisin por parte del mdico general y pediatra.
En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado mdicos adscritos e instituciones
prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud:
http://www.comfenalcovalle.com.co/salud/salud_directorio.php
8. RED DE URGENCIAS
En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado mdicos adscritos e instituciones
prestadoras de servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud:
http://www.comfenalcovalle.com.co/salud/salud_directorio.php
9. MECANISMOS DE ACCESO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS:
Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisin por medicina general u
odontologa general, excepto la atencin de la especialidad de pediatra.
En cumplimiento del decreto 4747 Comfenalco Valle ha dispuesto de la siguientes direcciones
electrnicas con el fin de que usted pueda tramitar la solicitudes de autorizacin de servicios requeridos.
Validacin de derechos: Pagina Web www.comfenalcovalle.com.co En caso que exista inconveniente
para realizar la validacin de Servicios por Internet favor comunicarse al telfono 8862727 Ext. 2468
2569.
Su segunda opcin para validacin de derechos ser la lnea 018000 913488, la cual se encuentra
disponible las 24 horas. En los municipios de Cali Yumbo Jamundi 8862727 Ext. 2603-2606.
Fax.8857282.
Autorizacin de servicios de Hospitalizacin y /o Ciruga derivados de urgencias: Correo
Electrnico autorizaciones@comfenalcovalle.com.co En los municipios de Cali Yumbo Jamundi puede
tramitarlas tambin telefnicamente a travs del
8862727 Ext. 2603-2606. En otras ciudades
018000913488 o por Fax.8857282.
Autorizacin de servicios
a pacientes hospitalizados: Correo Electrnico
seguimientohospitalario@comfenalcovalle.com.co o a travs de Fax.8880801 en horario hbil de 7:30 a
12 y de 1 a 5:30 p.m. telfono 8862694 . En Horario no hbil dirigir sus solicitudes a los nmeros
establecidos para Autorizacin de servicios de Hospitalizacin y /o Ciruga derivados de urgencias.
Autorizacin de servicios Ambulatorios: Correo electrnico
miautorizacionambulatoria@comfenalcovalle.com.co estas solicitudes deben venir acompaadas de los
siguientes soportes: Historia clnica y rdenes mdicas
Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: Cuando el medicamento,
servicio mdico, prestacin de salud y/o medicamento ordenado para el tratamiento del usuario por el
profesional de salud adscrito a Comfenalco Valle EPS no est incluido dentro de las coberturas del Plan
Obligatorio de Salud, POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comit Tcnico Cientfico.
El Comit Tcnico Cientfico es un rgano autnomo conformado por un representante de la EPS, un
representante de las IPS adscritas a Comfenalco Valle y un representante de los usuarios elegido en la
Asamblea Anual de Usuarios. Este se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o
desaprobarlas segn lo definido en la Resolucin 3099 de 2008.
Para la evaluacin de los casos en el comit el usuario debe presentar: Formato de solicitud
diligenciado por el profesional solicitante, resumen de historia clnica completo con vigencia no mayor a 30
das que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la ltima consulta y firmado por el mismo
profesional que solicita el servicio. Frmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos
legales para la formulacin y/o copia de la orden mdica del servicio mdico o prestacin solicitada.
Resultados de exmenes de apoyo diagnstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos
de manejo. El usuario presenta los documentos completos en las sedes y horarios establecidos por la EPS,
la respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realiza en los 8 das calendarios siguientes a la
fecha de radicacin confirmando No. del Acta de aprobacin del Comit y nmero de caso.
10. TRANSPORTE Y ESTADIA
Los afiliados a Comfenalco Valle EPS tendrn derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia
debidamente certificada para traslados entre IPS o en los casos en que los pacientes se encuentren
internados en una institucin prestadora de servicios de salud y requiera atencin complementaria.
La IPS en la cual se este prestando el servicio de salud podr suministrar el servicio de traslado si cuenta
con el mismo, en su defecto puede comunicarse con la Central telefnica en la ciudad de Cali, Yumbo y
Jamundi al 8862606-8862603 y desde otras ciudades a travs de la lnea 018000913488 para
coordinar la autorizacin del el servicio.
11. CONDICIONES PARA LA VERIFICACIN DE DERECHOS
Para uso de los servicios es indispensable presentar los siguientes documentos:
Adultos: Documento de identificacin y carn de afiliacin al POS.
Menores de Edad: Registro Civil tarjeta de identidad y carn de afiliacin a la EPS.
12. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO
Los puntos de contacto para la autorizacin de servicio son los relacionados en el numeral 7: Red de
Prestacin, de la presente carta.
Canal virtual: Sitio web www.comfenalcovalle.com.co.
Canal telefnico: Cali 8862727 ext 2110 Nal 01800938585.
Correo Electrnico: miautorizacionambulatoria@comfenalcovalle.com.co.
Atencin de quejas y reclamos servicioalcliente@comfenalcovalle.com.co.
13. LIBRE ELECCIN
Comfenalco Valle EPS garantiza a sus afiliados la libertad de escogencia de las Instituciones Prestadoras
de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro
de su red de servicios. As mismo; garantiza la libre escogencia y traslado de Entidades Promotoras de
Salud; de conformidad con los procedimientos; tiempos; lmites y dems condiciones previstas en la ley.
Frente a la libertad de escogencia de IPS: El modelo de Comfenalco Valle EPS est orientado a facilitar la
accesibilidad de los servicios con centro integrales de servicios (CIS), los cuales cuentan con un listado de
mdicos generales, especialistas, y servicios de diagnostico y teraputico, donde el usuario podr escoger
el mdico tratante de cabecera e igualmente podr escoger el especialista al cual se le remite o institucin
para los servicios derivados de la atencin de nivel I, todo ello dentro de la red establecida por Comfenalco
Valle, igualmente cuenta con una seri de farmacias, ubicadas en diferentes puntos de la ciudad suministro
de medicamentos.
Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS:
El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a Comfenalco Valle EPS.
Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad;
la oportunidad para el traslado de entidad administradora se suspender hasta el primer da hbil del mes
siguiente a aqul en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aqu dispuesto tambin se aplicar cuando
el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad; mientras se encuentra internado en una entidad
hospitalaria.
El trmino de traslado voluntario; cuenta con stas excepciones: En casos de unificacin de grupo familiar;
cuando el usuario que vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con
la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta; podr cambiar
de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podr
hacerse a partir de un ao de afiliado a esa EPS; o en los casos de no cobertura geogrfica.
En general; cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deber permanecer por lo
menos dos (2) aos afiliado a la EPS despus de culminado el tratamiento.
14.PARTICIPACIN SOCIAL
Los usuarios de Comfenalco Valle EPS han creado la Asociacin de Usuarios cuya razn social es
ASUCOMEPS; organismo cvico sin nimo de lucro; registrado y reconocido por las entidades
competentes; integradas voluntariamente por personas naturales afiliadas a Comfenalco Valle EPS que
se denominan usuarios.Para contactarse con la Asociacin de Usuarios de Comfenalco Valle EPS o si
desea asociarse a la misma; puede hacerlo a travs de los Centros Integrales de Servicio anteriormente
mencionados en el numeral 3.7 del presente documento o escriba al correo electrnico
asousuarioscomfenalcoeps@hotmail.com.
15. SOLUCIN DE CONFLICTOS
Las inconformidades que presenten los usuarios, relacionadas con la cobertura del plan de beneficios, el
reconocimiento econmico de gastos, multiafiliacin, libre eleccin y movilidad dentro del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, de manera verbal o escrita, debern ser resueltas, por Comfenalco Valle
EPS, con oportunidad y dentro de los trminos de ley (15 das hbiles), No obstante el usuario de
considerarlo necesario, puede presentar su inconformidad a la Superintendencia Nacional de Salud; quien
avocar conocimiento y le dar traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) das siguientes a su
recibo, proceda a dar respuesta por escrito al peticionario o quejoso; enviando copia de la respuesta a la
Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos entregados al peticionario si los
hubiere; sin perjuicio que la entidad deba rendir las explicaciones pertinentes de acuerdo con lo establecido
en la normatividad legal vigente.
Puede consultar circular 047 de Noviembre 2007 - titulo VII de Proteccin al Usuario y Participacin
Ciudadana.

Fuente: Tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de la Proteccin Social 31 de octubre de 2009:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/informacion/mando_eapb.aspx
2. INDICADORES DE CALIDAD DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio Web del observatorio de
calidad del Ministerio de la Proteccin Social http://www.minproteccionsocial.gov.co. Cualquier novedad
ser publicada en el sitio Web de Comfenalco Valle EPS www.comfenalco valle.com.co
3. POSICIN EN EL ORDENAMIENTO (RANKING) EPS
Los resultados de ranking de EPS esta configurado por tres categoras A, B y C. El grupo A quedar
conformado por las entidades que est en el tercio ms alto; las del B ocuparan el medio y el C
correspondera al tercio inferior.
En el ranking Comfenalco Valle EPS esta ubicada as:
ASEGURAMIENTO: Grupo A;
REPRESENTACIN DE USUARIOS: Grupo B;
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIN DE LA SALUD: Grupo A;
EMPODERAMIENTO DE USUARIOS: Grupo A;
INDICADOR GLOBAL: Grupo A.
Fuente: Consultora para Diseo y clculo de un ordenamiento ranking de entidades promotoras de salud
Publicacin de la Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Econmicas
Centro de Investigacin para el Desarrollo
Grupo de Proteccin Social
Bogot D.C.; Ao 2007
Fuente: Tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de la Proteccin Social 31 de octubre de 2009:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/NewsDetail.asp?ID=15987&IDCompany=11
IPS:
A continuacin presentamos el posicionamiento de las instituciones prestadoras de servicios de salud que
hacen parte de la red de prestacin de servicios de Comfenalco Valle EPS:

RANKING NACIONAL DE IPS DE ALTA COMPLEJIDAD QUE HACEN PARTE DE LA RED DE

COMFENALCO VALLE EPS

Departamento

Municipio

Nombre

Valle del Cauca

Cali

Centro Mdico Imbanaco

Fundacin Hospitalaria San Vicente de Paul

Antioqua

Medelln

Bogot D.C.

Bogot

Fundacin Santa Fe de Bogot

Bogot D.C.

Bogot

Fundacin Cardio Infantil Instituto de Cardiologa

Tolima

Ibagu

Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E.

Risaralda

Pereira

Empresa Social del Estado Hosp. Univ. San Jorge

RANKING NACIONAL DE IPS DE MEDIANA COMPLEJIDAD QUE HACEN PARTE DE LA RED DE

COMFENALCO VALLE EPS

Departamento

Municipio

Nombre

Antioqua

Medelln

Corporacin para estudios en salud clnica CES

Antioqua

Caldas

E.S.E Hospital San Vicente de Pal de Caldas

Cauca

Popayn

Hospital Susana Lpez de Valencia

Caldas

La Dorada

Clnica de Especialistas La Dorada S.A.

Valle del Cauca

G.de Buga

Fundacin Hospital San Jos

Nario

Pasto

Clnica Nuestra Seora de Ftima S.A.

Nario

Pasto

Fundacin Hospital San Pedro

Boyac

Duitama

Empresa Social del Estado Hospital Regional de Duitama

Valle del Cauca

Tulu

E.S.E. Hospital Departamental Tomas Uribe Uribe de Tulu

Meta

Villavicencio

Servicios Mdicos Integrales de Salud Servimdicos Ltda.

Clnica Centauros

Cesar

Valledupar

Hospital Rosario Pumarejo de Lpez

RANKING NACIONAL DE IPS DE BAJA COMPLEJIDAD QUE HACEN PARTE DE LA RED DE

COMFENALCO VALLE EPS

Departamento

Municipio

Nombre

Valle del Cauca

Yumbo

E.S.E. Hospital La Buena Esperanza

Valle del Cauca

Jamund

E.S.E. Hospital Piloto Jamundi Empresa Social del Estado

Santander

Girn

E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Girn

Valle del Cauca

Roldanillo

E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Roldanillo

Valle del Cauca

Versalles

E.S.E. Hospital San Niclas

Cauca

Pata

E.S.E Hospital Nivel I de El Bordo

Valle del Cauca

La Vctoria

E.S.E. Hospital Nuestra Seora de Los Santos

Risaralda

La Virginia

Empresa Social del Estado Hospital San Pedro y San Pablo La Virginia

Fuente: Tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de la Proteccin Social 31 de octubre de 2009:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/NewsDetail.asp?ID=15987&IDCompany=11
4. CERTIFICACIN DE CALIDAD
La EPS de Comfenalco Valle, cuenta con un rea de desarrollo y mejoramiento organizacional, que ha
liderado la cultura de mejoramiento continuo ha sido decisin de la organizacin avanzar hacia la
acreditacin en Salud, tanto de EPS como de IPS, fuimos invitados por el ministerio de la proteccin social
para realizar el diagnstico en el ao 2008 de los estndares de acreditacin en los diferentes procesos del
aseguramiento.
5. ACREDITACIN
Comfenalco Valle EPS inici el proceso de acreditacin en salud de la EPS en Noviembre del ao 2006, a
Junio del ao 2008 se logr un avance global en el plan de implementacin del 48,3%; por decisiones de
ndole estratgico del negocio se decidi suspender el proceso de manera temporal.
6. COMPORTAMIENTO COMO PAGADOR DE SERVICIOS
La EPS Comfenalco Valle realiza pago a los proveedores de acuerdo a los plazos pactados en los acuerdos
de voluntades, por lo general estamos realizando pagos entre 45 a 60 das.
7. SANCIONES
Comfenalco Valle EPS, a la fecha no presenta sanciones.
La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio Web del observatorio de
calidad del Ministerio de la Proteccin Social http://www.minproteccionsocial.gov.co. Cualquier novedad
ser publicada en el sitio Web de Comfenalco Valle EPS www.comfenalcovalle.com.co

Instrucciones de diligenciamiento formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin
borrones ni tachones. Datos, firmas y huellas, en tinta negra.
Diligencie en cada casilla una letra, nmero, cruz o caracter, sin
salirse de la cuadrcula y sin tocar los contornos. Use siempre
maysculas. Los datos se deben diligenciar como aparecen en el
documento de identidad. Los campos sombreados son para
diligenciamiento del asesor o la EPS.
0. Fecha de radicacin: corresponde a la fecha de radicacin del
formulario.
I. Tipo de trmite:
Marque con una X el tipo de trmite que va a realizar A.
Afiliacin o B. Novedad.
A. Para afiliaciones
1. Tipo de afiliacin: marque con una X el tipo de afiliacin,
individual (Si la afiliacin se hace directamente por iniciativa del
cotizante con la EPS) o colectiva (Si la afiliacin se hace por medio
de una agrupadora autorizada por la Superintendencia Nacional
de Salud).
2. Clase de afiliacin: marque con una X la clase de afiliacin,
(Nuevo) Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retir
hace ms de 6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e
ingreso en el mismo mes o durante el mes inmediatamente
anterior. (Reintegro) Usuario retirado entre dos y seis meses,
(Traslado) Usuario trasladado de otra EPS.
3. Tipo de cotizante: diligencie el cdigo de acuerdo con la
siguiente tabla:

24. Mes de aporte: diligencie primer mes de aporte por este

trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1406 de
1999 Art. 20, 21 y 24.
III. Informacin de beneficiarios
Nota: siempre diligencie en la primera lnea los datos del
cnyuge o compaero(a), posteriormente los dems
beneficiarios.
25. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla
del numeral 5 de este instructivo.
26. No. de identificacin: diligencie el nmero de documento de
identificacin completo.
27. Nombres y apellidos completos: diligencie segn el orden
Grupo Familiar
Cd.
CY
HI
PA
SU
HN
NI

Parentesco
Cnyuge
Hijo
Padre
Suegro
Hermano
Nieto

Cd.
AB
TI
SO
BI
BS
BV

Parentesco
Abuelo
To
Sobrino
Bisnieto
Bisabuelo
Beneficiario sin vnculo

30. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de

nacimiento.
31. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo
alcanzado:
0

Sin nivel educativo

3 Tcnico y tecnlogo

Primaria

Secundaria

Superior

Especializacin

Cotizantes
Cd.

Dependiente

Cd.

Empleado

03

Independiente

02
04

Servicio domstico
Madre comunitaria

05

Contratista

12

Aprendiz Sena
etapa lectiva

Funcionario pblico
sin tope mximo IBC
Aprendiz Sena en
etapa productiva
Profesor establecimiento particular

18
19
22

15
16
20

Entidades o
universidades
pblicas con
rgimen especial
en salud
Cooperativa de
Trabajo Asociado
Cotizante miembro de
la carrera diplomtica
o consultor de un pas
extrajero o funcionario
de organismo multilateral no sometido a
legislacin colombiana
Beneficiario fondo
de solidaridad
pensional
Concejal
amparado por
pliza en salud
Empleo de emergencia
Decreto 016 de 2011

30

31
32

33

34

44

21

41

Cd. Pensionado

Independiente

01

06

Vejez /
Invalidez

07

Sustitucin

Desempleado con
subsidio de Caja de
Compensacin F.

Agremiado
Estudiantes
(Rg. Especial
Ley 789/2002)
Estudiantes de
postgrado en
salud
Cotizante sin
ingresos con
pago por tercero

42

Cotizante solo
salud Art. 2 Ley
1250 de 2008

43

Cotizante no
obligado a cotizar
a pensiones con
pago por tercero
Literal e) del
pargrafo 1 del
Art.15 de la Ley
100 de 1993
Mozart 3 Ley 797
de 2003

Cdula de ciudadana

NIT

Tarjeta de identidad

Cdula de extranjera

Pasaporte

Carn Diplomatico

Registro civil

NUIP

MSI

6. No. de identificacin : diligencie el nmero de documento de

identificacin.
7. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de
nacimiento en nmeros
8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
9. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las
siguientes siglas:
Soltero(a)

CA

Casado(a)

SE

Separado(a)

VI

Viudo(a)

UL

Unin libre

10. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad

diligencie la letra correspondiente:
Fsica

Si es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie

numeral II. los datos del cotizante y en III. diligencie los datos del
beneficiario UPC, marque con una X en el numeral 34.
Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la
afiliacin del cotizante, registre en III. los datos del beneficiario
UPC y marque con X en el numeral 34.
45. UPC adicional: marque con una X el nmero de beneficiario
(B2, B3, B4) donde relacion el beneficiario que afiliar en cada
de UPC adicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor
de la UPC adicional.
V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora

SO

Neuro-Sensorial

VII. Declaraciones juramentadas

En caso de requerir declaracin de dependencia econmica o
declaracin juramentada de convivencia, diligencie estos campos
y marque con una X segn corresponda.
VIII. Observaciones y anexo.
73. Observaciones: use este campo para el registro de B.
Novedades, o si requiere escribir informacin adicional.
74. Documentos recibidos: registre la cantidad y tipo de
documentos recibidos de cada afiliado en la lnea correspondiente,
segn tabla No. 6. Cdigos soportes 1703.
IX.
Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE
DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN
BLANCO)
Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones.
Marque en el cuadro S (Si) o N (No),
75. Firma del cotizante y documento de identidad: registre la
firma y nmero de documento de identidad del cotizante.
76. Firma y sello del empleador: registre la firma de la persona a
quien el empleador autoriza como responsable de la informacin
contenida en el formato. En el caso de ser pensionado no
diligencie este espacio.
77. Espacio para sello de radicado: campo para el sello de
recibido. Es de uso exclusivo de cada EPS
78. Cdigo de asesor: diligencie el cdigo del colaborador de
ventas.
B. Para novedades
Si usted a marcado X en B. Novedad.
Adicin: marque una X en este campo en caso de adicionar
beneficiarios a su grupo familar.
Cdigo de novedad: diligencie en el numeral I. campo B. el
cdigo de novedad, si la novedad aplica para el cotizante o en el
numeral III. campo C. si la novedad es para alguno de los
beneficiarios de acuerdo a la siguiente tabla:
Cd.

Novedad

Cd.

Novedad

01

Adicin de beneficiarios

12

Modificacin IBC

08

Correccin de nombres o
apellidos

13

Unificacin de grupo familiar

09

Cambio o correccin
de identificacin

15

Cambio de cabeza familia

10

Actualizacin de direccin

16

Retiro por fallecimiento

11

Actualizacin de telfono

18

Retiro beneficiarios

IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional

II. Datos cotizante

4. Nombres y apellidos completos: diligencie segn el orden
establecido.
5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:

32. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima

EPS a la cual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).w
33. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de
acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS.
34. UPC: marque con una X, si el beneficiario que esta
relacionando en la lnea es beneficiario UPC adicional.
35. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad
diligencie con la letra correspondiente, segn tabla del numeral
10 de este instructivo.
36. Direccin de residencia: diligencie la direccin
de
residencia del Beneficiario sin abreviaturas, slo si es diferente a
la del cotizante
37. Barrio: diligencie el barrio de residencia que corresponde a la
direccin registrada del beneficiario.
38. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural.
39. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del
beneficiario solo si es diferente al del cotizante
40. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o
municipio de residencia del beneficiario.
41. Departamento: diligencie el departamento en el que se ubica
el municipio.
42. Nombre de la IPS: diligencie la IPS de su eleccin.
43. Cdigo IPS: diligencie cdigo de IPS segn tabla 2. Cdigos
IPS.
44. Clase de afiliacin Beneficiarios: marque con una X la clase
de afiliacin de cada beneficiario, de la misma forma del numeral
2.

66. Productor agropecuario: diligencie S (SI), cuando sus

ingresos derivan o provienen en forma directa de la produccin
agropecuaria, de lo contrario N (NO).
67. Actividad econmica: diligencie la actividad econmica a la
que se dedica segn tabla 5. cdigos de actividad econmica.
68. AFP: diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la
cual est afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna.
69. ARP: diligencie la Administradora de Riesgos Profesionales a
la cual est afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna.
70. Ingreso base de cotizacin: diligencie el valor mensual de
cotizacin.
71. Cotizacin: diligencie el valor a cancelar mensualmente.
72. Informacin exclusiva contratista: indique la fecha de inicio
del contrato de prestacin de servicios.

Mental

11. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea

ser atendido.
12. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2.
Cdigos de IPS
13. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia
del cotizante sin abreviaturas.
14. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la direccin de
residencia del cotizante
15. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural.
16. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o
municipio.
17. Cdigo de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la
tabla 3. Cdigos de ciudad / municipio.
18. Departamento: diligencie el departamento.
19. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del
cotizante.
20. Celular: diligencie el nmero de celular del cotizante.
21. Correo electrnico: diligencie el correo electrnico del
cotizante.
22. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima
EPS a la cual estuvo afiliado(a).
23. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de
acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS.

46. TD: marque el tipo de documento del empleador segn tabla

del numeral 5 de este instructivo.
47. No. de identificacin: diligencie el nmero de identificacin
completo del empleador o pagador de pensin.
48. DV: diligencie el dgito de verificacin.
49 Nombre o razn social: diligencie el nombre de la empresa o
el nombre completo de la entidad pensionadora.
50. Dependencia: diligencie la dependencia si la empresa solicit
creacin de dependencias.
51. Centro de costo: indique centro de costo asociado a la
dependencia.
52. ARP: relacione la Administradora de Riesgos Profesionales a
la cual est afiliada la empresa.
53. AFP: relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la
cual est afiliado el empleado.
54. Direccin empresa: diligencie la direccin donde labora el
empleado.
55. Ciudad empresa: diligencie la ciudad que corresponde a la
direccin donde labora el empleado.
56. Telfono empresa: diligencie el telfono de la sucursal donde
labora el empleado.
57. Fecha Ingreso a la empresa: diligencie la fecha en nmeros.
58. Tipo de salario: marque tipo de salario del cotizante:
1

Integral

Fijo

Variable

59. Cargo: diligencie el cargo que desempea el empleado .

60. Cdigo cargo: diligencie segn tabla 4. Cdigos de cargos.
61. Ingreso base de cotizacin o mesada
pensional:
diligencie en la casilla la cifra correspondiente al salario base
mensual del empleado o la mesada del pensionado.
62. Nmero afiliacin al ISS: si es pensionado del ISS diligencie
el No. de afiliacin (el nmero se encuentra en el recibo de la
mesada pensional).
VI. Informacin trabajador independiente o contratista
63. Vivienda: diligencie
caso:
1

Propia

el cdigo correspondiente, segn el

Arrendada

Otra (familiar)

64. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo

alcanzado, segn tabla del numeral 31 de este instructivo.
65. Posicin ocupacional: patrono (3) cuando se tienen
trabajadores a cargo; Cuenta propia (4).

Si la novedad a realizar es:

01. Adicin de beneficiarios: diligencie completamente el
numeral III. Informacin de beneficiarios y cdigo de novedad
segn tabla de novedades.
08. Correccin de nombres o apellidos: para correccin de
nombre(s) o apellido(s) diligencie los datos correctos con el
respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para
cotizante y en el numeral III. campo C. para beneficiarios. No
olvide indicar nombres o apellidos con los que registra
actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en base de
datos de la EPS en el numeral 73 de observaciones. Anexe copia
del documento de identificacin correspondiente a la correccin.
09. Cambio o correccin de identificacin: para correccin de
identificacin diligencie la correcta con cdigo de novedad en el
numeral I. campo B. para cotizante, en el numeral III. campo C.
para beneficiarios. No olvide indicar nmero de identificacin con
el que registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir
en la base de datos de la EPS en el numeral 73 de
observaciones. Anexe copia del documento de identificacin.
10. Actualizacin de direccin: diligencie la direccin a modificar
en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el
numeral I. campo B. para cotizante y en el numeral III. campo C.
para beneficiarios.
11. Actualizacin de telfono: diligencie el telfono a modificar
en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el
numeral I. campo B. para cotizante y en el numeral III. campo C.
para beneficiarios.
12. Modificacin de IBC: en el numeral VI. campo 70 escriba el
nuevo ingreso base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la
novedad en el numeral I. datos del cotizante campo B.
13. Unificacin de grupo familiar: en el numeral III. en el campo
B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del
compaero(a) y/o cnyuge con el cdigo de novedad en el campo
C. Anexe copia del registro civil del matrimonio y/o declaracin
extrajuicio de convivencia.
15. Cambio de cabeza de familia: en el numeral III. en el campo
B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del
nuevo cabeza de familia con el cdigo novedad en el campo C.
16. Retiro por fallecimiento: si el fallecimiento es del cotizante
diligencie el numeral I. campo B. Si el fallecimiento es de un
beneficiario diligenciar los datos del numeral III. campo C, indique
fecha de fallecimiento en el numeral 73 observaciones. Anexe
registro de defuncin
18. Retiro beneficiarios: diligencie en el numeral III. los datos
del beneficiario a retirar con el cdigo de novedad en el campo C.
Escriba el motivo del retiro en el numeral 73. observaciones.
anexe documento soporte.
Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del
formulario, documentos reglamentarios vigentes para la
afiliacin de cotizante y/o beneficiarios y carta de derechos
de los afiliados y de los pacientes ingrese a la pgina web o
comunquese a la Central Telefnica.