PRO-TEP

--------------------------------------------------PROTOCOLO de manejo de los PACIENTES con

SOSPECHA de TROMBOEMBOLIA PULMONAR
en el
HOSPITAL U. MARQUS DE
VALDECILLA

Servicios de Medicina Interna y de Neumologa

(versin 2.0, Santander, Enero 2006)

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ANEXO 1. DIAGRAMA GENERAL DE ACTUACIN

Establecer grado sospecha clnica (anexo 2)

Si sospecha alta o intermedia sin f. riesgo, anticoagular

Si sospecha TEP masivo, considerar ingreso UCI y
ecocardiograma

Seguir pauta diagnstico-teraputica (anexo 3)

Si est indicado el tratamiento,

existen contraindicaciones para anticoagulacin (anexo 4)

SI

NO

Filtro cava

Heparina
Considerar trombolisis/ciruga en TEP masiva
Considerar filtro cava si pobre reserva

Seguir protocolo (anexo 5)

Considerar filtro si recidiva o hemorragia grave

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ANEXO 2a. Valoracin de la sospecha clnica (basado en Wells et al, 1998)

1. Manifestaciones respiratorias principales
Disnea sbita o empeoramiento brusco
SI
NO
Dolor torcico no angoroide
SI
NO
Saturacin Hb<92% PO2<80
SI
NO
Hemoptisis
SI
NO
Roce pleural
SI
NO
Has anotado 2 ms ses? --------------------------- SI(1)

NO(0)

2. Otras manifestaciones
Taquicardia (>90)
Manifestaciones sospechosas de TVP
Febrcula
Rx trax sugerente
Has anotado 1 ms ses?

SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
--------------------------- SI(2)

NO(0)

3. Tiene factores de riesgo importantes (*) ------------------------------------ SI(3)

NO(0)

4. Tiene datos de sospecha de TEP grave

Sncope
SI
NO
Hipotensin+Taquicardia (>100)
SI
NO
I.cardiaca dcha reciente
(Aumento PVY + S1Q3T3 BRD)
SI
NO
Has anotado 1 mas ses? -------------------------------------- SI(4)

NO(0)

5. Existe un diagnstico alternativo que sea tan probable como el TEP?-- SI(0)

NO (A)

(*) F. Riesgo: ciruga o fractura de miembros inferiores (en los 3 meses previos);
inmovilizacin o reposo en cama (en mes previo), postparto, parlisis de miembros inferiores,
cncer, antecedentes personales o familiares (al menos en dos familiares de primer grado) de
enf. Tromboemblica.
INTERPRETACION
Sospecha alta

Sospecha intermedia

Sospecha baja (*)

1+2+3+A
1+2+4+A
1+4+A
3+4+A

1+3+A
2+3+A
3+A
1+2+3
1+2+4

Resto de situaciones

(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que
aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con
probabilidad baja era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes
pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).

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ANEXO 2b. Valoracin de la sospecha clnica (escala modificada y

simplificada de Wells et al, 2000).
Criterios:
TEP ms probable que un diagnstico alternativo:
Sospecha de TVP:
Taquicardia (>100 lat/min):
Ciruga o inmovilizacin (en mes previo):
Antecedentes de TEP o TVP:
Hemoptisis:
Cncer activo:

3 puntos
3 p.
1,5 p.
1,5 p.
1,5 p.
1 p.
1 p.

Interpretacin:
0-2 puntos: probabilidad baja (*)
3-6 puntos: probabilidad intermedia
>6 puntos: probabilidad alta
(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que
aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con
probabilidad baja era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes
pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).

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ANEXO 3. Pauta de actuacin diagnstica.

Paciente ambulatorio

Probabilidad clnica

(1)

Baja

Intermedia
o alta

Paciente hospitalizado

Probabilidad clnica
Alta-intermedia-baja

Si hay sospecha
TEP masivo

(1)

Valorar:
UCI
TC
Ecocardiograma

Dmero D
Normal

Alto

Ecografa
TVP

Considerar
otro dco

1. Se pueden usar las escalas de Wells para

valorar la probabilidad
2. La gammagrafa puede ser una alternativa al
TC si el paciente no est muy disneico, no tiene
enfermedad cardiopulmonar previa y la Rx trax
es normal
3. La venografa mediante TC puede sustituir la
ecografa previa
4. Aunque la TVP por si misma ya es indicacin
de tto anticoagulante, en algunos pacientes
puede ser conveniente realizar un TC para
asegurar fehacientemente la existencia de un
TEP
5. La gammagrafa es especialmente til en
pacientes con disnea leve, sin enfermedad
pulmonar previa y con radiografa normal. En
estos casos, puede ser tambin una alternativa
al TC como prueba inicial

Tto.

Normal

(4)

TC trax

(2) (3)

TEP

No TEP

Tto.

Sospecha clnica
muy alta
No

Considerar otro dco,

vigilar

Considerar:
Repetir TC
Arteriografa
Gammagrafa
(5)

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ANEXO 4.
Contraindicaciones de la anticoagulacin

Hemorragia activa o reciente grave

Infarto cerebral muy extenso
Ciruga reciente de SNC u ocular (5 das)

Otros factores que aumentan el riesgo de sangrado con

anticoagulacin (pero no son contraindicacin)

Ulcera gastroduodenal activa

Ciruga reciente
Hipertensin mal controlada
Cncer
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Trombocitopenia
Endocarditis o pericarditis

Contraindicaciones para la trombolisis

Las de la anticoagulacin
Enfermedad estructural del SNC (ACVA, tumor, etc)
Ciruga los 10 das previos
Endocarditis o pericarditis
Aneurisma
Ditesis hemorrgica

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ANEXO 5. Pauta de tratamiento anticoagulante

1. Comenzar con HBPM o HNF. Esta ltima se administra en infusin continua (solucin de
25.000 U en 500 ml suero: 50 U/ml): bolo de 80 U/kg, seguido de infusin de 18 U/kg
/hora (14 U/kg/h en pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrgicas ver anexo
4).
En caso de optar por HBPM, estn autorizadas: tinzaparina (Innohep 175 U/kg/24h),
nadroparina (Fraxiparina 0,1 ml/10Kg/12h Fraxiparina Forte 0,1 ml/10 kg/24h),
enoxaparina (Clexane, 1mg/kg/12h Clexane Forte 1,5 mg/kg/24 h ), Bemiparina (Hibor
115 U/Kg/24 h) o dalteparina (Fragmin 100 U/kg/12h 200 u/Kg/24h). No se hacen
controles y se pasa al punto 4.
2. Si se usa HNF, a las 6 horas hacer un primer control (opcional) y ajustar dosis segn el
cociente de TTP entre paciente y control (el objetivo es un cociente de 1,5-2,5):
<1,3:
aumentar ritmo en 2-3 ml/h
1,3-1,4: aumentar ritmo en 1 ml/h
1,5-2,5: seguir igual
2,5-3,0: disminuir ritmo en 1 ml/h
>3,0: suspender durante 1 hora; reiniciar a ritmo reducido en 2 ml/h
3. Repetir controles cada 6-24 horas (dependiendo de la situacin del paciente y el grado de
desajuste de los controles)hasta lograr un TTP adecuado. Despus, cada 24 horas, excepto
cuando de nuevo haya mal control y se precise cambio de dosis. Efectuar hemograma y
recuento de plaquetas cada 2-3 das.
4. Comenzar con Sintrom (Opcin a: 2 mg al da siguiente de comenzar con heparina. Opcin
b: 4 mg al cuarto da de heparina).
5. Medir INR tras las dos primeras dosis de Sintrom. Suspender heparina una vez que se
alcance INR> 2 durante 2 das y se hayan solapado Sintrom y heparina durante al menos
4 das. Repetir controles cada 2-3 das durante la primera semana.
6. Continuar con los controles peridicos de INR y ajustar en consecuencia la dosis de
Sintrom. Una vez estabilizados, se puede seguir esta pauta:
INR <1,4:
Aumentar dosis semanal un 10-20%. Repetir a la semana
INR 1,5-2,9:
Aumentar dosis 5-10%. Repetir a las 2 semanas
INR 2-3: s
Seguir igual. Repetir al mes.
INR 3,1-3,9:
Reducir dosis 5-10%. repetir a las 2 semanas
INR 4-6:
Suspender un da. Despus reducir dosis 10-20%. Repetir a la semana
INR >6:
Suspender Sintrom y administrar 2 mg de vit K. Controles diarios hasta
que el INR sea inferior a 3 y reiniciar a dosis 30% inferior.
En caso de sindrome antifosfolpido algunos autores recomiendan mantener INR de 3Mantener la anticoagulacin durante 6 meses, como norma general.
Seguimiento del paciente
Al alta, dar informacin verbal y escrita sobre la anticoagulacin (necesidad de
cumplimiento estricto, controles, interacciones -ver anexo 7-, analgsicos de posible
utilizacin, evitacin de traumatismos y embarazo, actitud en caso de hemorragia).
Al mes (considerar repetir gamma y/o eco si riesgo de recidiva), a los 3 meses y a los
6 meses (considerar estudio hipercoagulabilidad tras suspender tto.).

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ANEXO 6 . Pautas de trombolisis

(en general se llevar a cabo en la UCI)

rtPA: 0,6 mg/kg (max 50) en 15 min, 10 mg en bolo seguidos de 90 mg en 2 h

(reducir las dosis un 30% en pacientes de <65 kg)

Urokinasa: 4400 U/kg en 10 min, despus 4400 U/Kg/h durante 12 h. Otra pauta, 1
millon en 10 min seguidos de 2 millones en 2 horas.

Control de coagulacin al cabo de una hora de finalizar la infusin. Se comienza

despus con heparina en perfusin continua (sin bolo inicial) una vez que el TTP est por
debajo de 2 veces el control y el fibringeno es mayor de 150.