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Fig1
Los ligamentos glenohumerales; superior (LGHS), medio (LGHM) e inferior (LGHI) son
engrosamientos de la capsula articular y controlan en conjunto principalmente la
extensin y la rotacin externa de hombro. De los 3 el ms importante en la estabilidad es
el glenohumeral inferior y consiste en 3 bandas: anterior, axilar y posterior. La banda ms
relevante es la anterior la cual controla la traslacin anterior de la cabeza humeral, sobre
todo en elevacin y rotacin externa. El ligamento glenohumeral inferior nace de el
labrum anterioinferior y de la porcin anteroinferior del rodete glenoideo. En conjunto el
LGHI se tensa en abduccin ubicndose bajo la cabeza humeral. Con la rotacin interna en
abduccin el LGHI se desplaza hacia posterior controlando la traslacin posterior y con la
rotacin externa en abduccin se desplaza hacia anterior controlando la traslacin
anterior de la cabeza humeral (fig 2)
Fig 2
El intervalo rotador es un espacio entre el borde superior del subescapular y el borde
anterior del supraespinoso. La importancia es que por este intervalo pasa la porcin larga
del bceps, los ligamentos glenohumerales superior y medio y el ligamento
coracohumeral. Una insuficiencia en el intervalo rotador favorece la traslacin anterior e
inferior.
El ligamento glenohumeral superior y coracohumeral proporcionan estabilidad a la
traslacin inferior y a la rotacin externa con el brazo en aduccin. Adems limita la
traslacin posterior con el brazo en flexin aduccin y rotacin interna
Fig 3
1.2.2 musculo infraespinoso (fig 4) : nace de la fosa infraespinosa y espina de la escpula
dirigindose hacia lateral y superior insertando en la faceta media de la
tuberosidad mayor del hmero. Es un importante rotador lateral del hmero sobre
todo en posiciones bajas de elevacin. Es coaptador de hombro controlando la
fig 4
1.2.3 musculo redondo menor: nace desde la fosa infraespinsosa sobre el redondo
mayor dirigindose hacia arriba y afuera para insertar en la faceta inferior de la
tuberosidad mayor del humero. Es sinergista al infraespinoso en la rotacin lateral
del humero en posiciones altas de elevacin y controlador de la traslacin
posterior y superior de la cabeza humeral
1.2.4 msculo subescapular: (fig 5) nace de la fosa subescapular y se dirige oblicuamente
hacia arriba y lateral, pasa bajo el proceso coracoideo hasta la tuberosidad menor
del hmero. La porcin psoterior esta en contacto con la fosa subescapular y la
anterior con el serrato anterior. Es un importandte coaptador al controlar la
traslacin anterior y superior de la cabeza humeral. Asiste en la aduccin y
rotacin medial del hmero
Fig 5
rotacin inferior dado por el pectoral menor, angular del omoplato y romboides (fig 6)
Fig 6
A nivel glenohumeral el movimiento de elevacin va asociado a una ligera traslacin hacia
caudal, lateral y posterior de la cabeza humeral (fig 7)
AP
cefalocaudal
100
200
grupo
control
100
0
30
90
150
50
grupo
control
0
30 90 150
Fig 7
1.4 Ritmo escapulohumeral: se entiende como ritmo escapulohumeral la relacin que
existe entre la rotacin superior de la escapula respecto al trax en proporcin a la
elevacin del brazo respecto al trax. La importancia radica en que si este ritmo es
normal, permite la mejor congruencia articular y evita la tensin excesiva
capsuloligamentosa de la articulacin glenohumeral
Se describen 3 fases
Fase 1: entre 0 a 30 o 60 dependiendo del paciente. Existe slo movimiento a nivel de la
glenohumeral con el movimiento de elevacin. La escpula se encuentra adherida al trax
por funcin del serrato anterior y por las 3 porciones del trapecio. La musculatura del
manguito rotador mediante cocontraccin mantiene coaptada la cabeza humeral a la
glenoides (fig 8)
Fig 8
Fase III: ocurre al final del movimiento de elevacin en el cual solo ocurre
rotacin superior de escpula
1.5 Plano escapular: se define como el plano que se encuentra entre 30 y 45 anterior al
plano frontal (An 1991). Su importancia es que en este plano ocurre la mxima
congruencia glenohumeral generando por ende el mnimo stress capsuloligamentoso
Idealmente los programas de rehabilitacin en fase post quirrgica inicial deben iniciarse
en plano escapular para minimizar la tensin de los tejidos
lnea vertebral es 7 cms+ - 3. As por ejemplo, si el borde medial se encuentra a 13 cms del
borde vertebral hablamos que est en protraccin
Fig 9
2.1 Sindrome de rotacin inferior de escpula: ocurre cuando hay un movimiento limitado de
rotacin superior lo que evita que se aleje el acromion de la cabeza humeral. Puede ocurrir al
haber actividad insuficiente de los rotadores superiores de escpula ( serrato anterior o trapecio
inferior) o bien al haber acortamiento de los rotadores inferiores como el pectoral menor y el
angular del omplato
2.2 Sindrome de depresin escapular: el ngulo de la escpula se encuentra bastante ms bajo
que T2, lo que deja al trapecio superior y angular largos y dbiles
2.3 Sindrome de protraccin escapular: la escpula se aleja ms all de 10 cms del borde vertebral.
Se debe a que predomina el serrato anterior sobre los retractores de escpula, (trapecio y
romboides). Puede existir adems acortamiento de los retractores.
2.4 Sndrome de deslizamiento superior de la cabeza humeral: va asociado a debilidad o retardo
de activacin de los trasladores inferiores de la cabeza humeral como bceps, trceps,
infraespinoso, redondo menoy y (o) subescapular. Tambin puede ocurrir al haber acortamiento
de la cpsula posterior y (o) de los rotadores laterales de hombro
2.5 Sndrome de deslizamiento anterior de la cabeza humeral: ocurre cuando existe debilidad o
retarde de activacin del subescapular que es la principal barrera que controla la traslacin
anterior de la cabeza humeral. Tambin se favorece con el acortamiento de la cpsula posterior y
(o) los rotadores laterales
2.6 Sndrome de hipomovilidad de la cabeza humeral: tambin se denomina capsulitis adhesiva.
Tiene una primera etapa que es inflamatoria y luego el engrosamiento y formacin de un tejido
3. Diskinesia Escapular
Rol de la escpula:
Efectos de la disquinesia
Disminucin del espacio subacromial: por menor rotacin superior y tilt posterior
de la escpula
Prdida de la funcin de la cadena cintica: las fuerzas que se generan del tronco
no se transmiten eficientemente a la ES
Diskinesia escapular
alada
Tipo 1
Tipo 2
disrtmi
Tipo 3
shrug
Tipo II: atrofia y acortamiento de musculatura del tercio medio ( trapecio medio
serrato, romboides). Borde medial saliente
Tipo III: atrofia musc del tercio superior y acortamiento musc tercio inferior. Borde
superomedial escapular saliente (fig 10)
Fig 10
Leve: existe diskinesia tipo winging o alada y (o) tipo disrtmica pero no es tan
evidente. Se debe determinar el tipo de alteracin y la fase afectada
La evaluacin debe ser bilateral, entre 3-5 repeticiones en flexin anterior y abd.
La observacin debe ser en el plano frontal posterior y horizontal
La mayor proximidad entre el arco acromiocoracoideo y el tendn del manguito rotador ocurre
entre 45 y 60 de elevacin de brazo. Sobre los 60 el footprint (insercin de los tendones del MR a
nivel humeral se ha rotado hacia lateral aumentando parcialmente el espacio. En sujetos con
patologas de manguito rotador la sintomatologa puede continuar con rangos de mayor elevacin
debido a que la tensin que se genera en el tendn es mayor. Por el contrario en sujetos con
diagnsticos de pellizcamiento interno la sintomatologa aumenta con la elevacin y la rotacin
externa donde el espacio entre el tendn del manguito rotador y la porcin postero superior del
labrum es menor
Estas alteraciones ocurren principalmente por acortamiento capsular, desbalances muscular,
fatiga muscular y alteraciones posturales. Por ejemplo, el acortamiento del pectoral menor
favorece el tilt anterior y rotacin interna escapular, la hiperactividad del trapecio superior la
elevacin clavicular y por ende el tipping anterior, la cifosis dorsal tambin favorece tipping
anterior as como la debilidad o fatiga del serrato anterior.
A nivel glenohumeral el acortamiento de la capsula posterior y el deficit de rotacin interna de
hombro favorecen la traslacin anterior y superior de la cabeza humeral
Fig 11
Fig 11, 12 y 13
Independiente cual sea el tipo de patologa ocurrida en la articulacin existen algunas
alteraciones cinticas y cinemticas que son importantes de mencionar. Las mas comunes
es la inhibicin en la activacin del serrato anterior. Como este es un importante rotador
superior, se genera una hiperactividad del trapecio superior para favorecer la rotacin
superior, sin embargo la rotacin superior tiende a continuar deficiente lo que favorece el
pellizcamiento. La inhibicin del serrato tambien favorece el tipping anterior generando
diskinesias. Otro factor importante a sealar es que independiente de la lesin se ha
demostrado un retardo en la activacin del subescapular. El subescapular es el primero en
activarse de todos los coaptadores y motores primarios del hombro independiente del
250
Fig 14
Traumtica (bankart)
Puede ser anterior posterior o inferior
Puede ser aguda o recidivante
Microinestabilidad: (AMBRI)
-
Tipos de ciruga
Abierta
-
Artroscpica:
-
50 a 90% de xito
Se logra antes el ROM normal
Menos dolor
5.3 Lesin tipo SLAP: superior labrum from anterior to posterior (fig15)
SLAP tipo 1: degeneracin del labrum, biceps normal, no hay signos de inest.
Fig 15
Se deja con cabestrillo en add y rot interna; evitar rotacin externa y abd sobre
60para disminuir al maximo la compresin labral y la tensin de suturas (peel
back) por 6 semanas
fig 16
Consideraciones ciruga artroscpica bankart
Fig 17
5.5 Consideraciones en rotura de manguito rotador operada
Tipo de abordaje
si es abierta se desinserta el deltoides, evitar movimientos activos que involucren al
deltoides, por ende movilizacin debe ser pasiva principalmente
Sistema de fijacin
Simple o doble fila (fig 17)
fig 17
Fig 18
Fig 19
Tendn compromtetido
Si hay compromiso del biceps, evitar flexin activa de codo y hombro por 6
semanas
Evitar tensin MR
Fig 20
Suturas tensas
Escpula adherida
Acortamiento capsular
Acortamiento muscular
Retraccin miofascial
Fig 21
Fig 22
El aumento la elevacin clavicular, de la retraccion y de la rotacin posterior sobre su eje
aumenta en forma importante sobre los 60 de elevacion y por eso estos angulos deben
ser evitados en etapas iniciales de la rehab (fig 23)
Fig 23
10
8
6
intacto
4
desinsercin ligamento
acromioclavicular
2
0
anterior
posterior
superior
Fig 24
40
30
20
lig ac inf
lig ac superior
10
trapezoide
conoide
intacto
rotura lig
ac
Fig 25
40
30
20
lig ac inf
lig ac superior
10
trapezoide
conoide
0
Consideraciones
intacto en disyuncin acromioclavicular
rotura lig
Considerar el tipoacde ciruga
Como se logra: