Alteraciones anatmicas y

funcionales de la articulacin
femoro-patelar

Nombres: Luis Arroyo

Daro Barrera
Matas Ossandon
Mauricio Rojas
Eduardo Seplveda
Carrera: Kinesiologa
Profesor: Pablo Ruiz Bravo

ndice
Portada
titulo- integrantes
ndice
Resumen
Marco Terico
CAUSAS DEL SNDROME FEMOROPATELAR (SDFP)
SNTOMAS DEL SNDROME FEMOROPATELAR
DIAGNSTICO DEL SNDROME FEMOROPATELAR
TRATAMIENTO DEL SNDROME FEMOROPATELAR
PREVENCION
DINAMICA PATELAR (NGULO Q)
Discusin
artculos cientficos
Conclusin

Resumen
El sndrome femoro-patelar (SDFP) es el dolor de rodilla asociado a
la inflamacin del cartlago articular, producido por las fuerzas de
rozamiento en el cartlago articular de la patela contra la superficie
articular del fmur y la tibia. Durante la flexin de la rodilla,
la patela se desliza por un canal del fmur llamado la fosa
intercondlea, que se ajusta a la forma de la patela; por lo que el
movimiento es tan suave y sin dolor, con una mnima friccin
posible. Una alteracin anatmica de la tibia, un valgo excesivo, u
otras situaciones pueden cambiar la biomecnica de la rodilla,
aumentando la friccin entre las superficies articulares y crear las
condiciones para la aparicin de este sndrome.
Este sndrome puede ser causado por anormalidades en los
huesos, trauma, o de resultados de las retracciones / laxitud de los
tejidos blandos, en cuyo caso se habla de hper-presin rotuliana.
Afecta principalmente a las nias y los deportistas, especialmente a
los corredores y saltadores, es decir, deportes con flexin repetida
de rodilla.

El sndrome femoro-patelar es causado por una mala alineacin de

la patela con el fmur ocasionando una mala movilizacin de la
articulacin.
Los sntomas son dolor entre la patela y el fmur que se puede
irradiar hacia el muslo, inflamacin y limitacin funcional.
La alteracin de la alineacin de la patela puede ser debido a un
desequilibrio muscular donde se realiza un tratamiento fisioterpico.
Si la desalineacin de la patela es debido a deformidades seas se
har un tratamiento quirrgico.

Marco terico
Una vez explicado en el punto anterior que es el SDFP ahora se
analizara los factores desencadenantes del SDFP y su eventual
diagnostico-tratamiento para rehabilitacin.

CAUSAS DEL SNDROME FEMOROPATELAR (SDFP)

Esta mala alineacin puede ser causada por varios factores:
Rotacin interna del fmur o la rotacin externa de la tibia.
Rodilla en valgo.
Aplasia de los cndilos femorales, los cndilos femorales no
tienen el tamao adecuado, son ms pequeos y no van a
proporcionar un espacio suficiente para el asentamiento de la
patela, requisito previo para la subluxacin de la patela.
Hipoplasia o displasia patelar. Al desarrollo de la patela es
insuficiente.
La forma de la patela.
Pronacin del pie.
ngulo "Q" Es el ngulo entre dos lneas imaginarias
trazadas: El primero desde la espina ilaca antero-superior al
centro de la patela y el segundo desde el centro de la patela a
la lnea media de la tibia. Mayor de 10 en los hombres y 15
en las mujeres.
Trauma directo o indirecto.
Atrofia de los msculos vasto medial y lateral del cudriceps
La retraccin de la cintilla iliotibial del bceps femoral.
Desbalances musculares en rodilla o en articulaciones que se
relacionan directamente con esta, como tobillo cadera y
estabilidad lumbar.

 El realizar deporte sin una correcta asesora de elongacin

conlleva al aumento de sobrecarga en la articulacin
femoropatelar.
Alteracin de la cualidad propioceptiva del sistema
neuromuscular global de miembro inferior (de existir alguna
alteracin en articulaciones vecinas, esta repercute de manera
directa sobre el funcionamiento de la articulacin
femoropatelar).
Alteraciones en la activacin muscular de la columna vetebral,
pierna y el pi.
Utilizacin de calzado inadecuado (zapatillas neutras,
pronadoras e inversoras).

SNTOMAS DEL SNDROME

FEMOROPATELAR
El sntoma principal es siempre el dolor producido por el exceso de
rozamiento entre la rtula y el fmur, en particular en el rea medial
de la rodilla durante la flexin o al comenzar el movimiento despus
de un largo rato con la rodilla flexionada, tambin el movimiento de
la articulacin puede provocar crujidos. En algunos casos es posible
encontrar inflamacin de las estructuras posteriores de la rodilla y
supra-patelar: cpsula articular, tejido graso.
El dolor referido (dolor que se localiza a distancia del origen) se
puede sentir incluso en el muslo o la parte posterior de la rodilla.
Algunos pacientes que no responden al tratamiento tienen una
rpida evolucin a un marco de rigidez en las articulaciones y
limitacin, adems de la atrofia de los cudriceps. No hay sntomas
en reposo.

Inflamacin: El exceso de roce en esta articulacin genera

inflamacin que evoluciona con alteracin en el cartlago articular
de la patela o fmur, la cual sin tratamiento predispone la rodilla a
sufrir otras patologas.
Crepitos: Independiente del estadio en que se encuentre la lesin
es posible que el paciente sienta crpitos al tocar la articulacin e
incluso pueden llegar a ser audibles.
La sensacin de que se sale la rodilla es tambin posible. La
subluxacin o luxacin pueden ocurrir en estadios avanzados de la
lesin.

DIAGNSTICO DEL SNDROME

FEMOROPATELAR
Debe realizarse diagnstico diferencial con la tendinitis del tendn
de cudriceps, tendn patelar y condromalacia patelar.
El diagnstico se va a basar en la historia clnica, la observacin y
exploracin detallada de la rodilla. Tiene que haber una
comparacin con el miembro sano para ver las diferencias tanto en
reposo como durante la marcha.
Si el paciente presenta sntomas durante la flexin y estiramiento de
los cudriceps puede estar sufriendo de SDFP en caso de duda el
apoyo imagenolgico es importante, la radiografa nos ayuda a
valorar la posicin de la patela, la altura de los cndilos femorales y
analizar si existe o no una correcta alineacin femoropatelar
.

La resonancia magntica nos ayuda a evaluar la calidad del

cartlago articular en relacin al desgaste que se produce en la
articulacin.

TRATAMIENTO DEL SNDROME

FEMOROPATELAR
En los casos con severa desviacin de la patela o una pobre
alineacin debido a malformaciones seas puede estar indicada
la ciruga, pero si la patela se desplaza fuera es slo debido a un
desequilibrio de los tendones y los msculos, el tratamiento es
conservador con fisioterapia y trabajo en el gimnasio.
Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y la inflamacin, la
recuperacin de la funcin de la rodilla, la realineacin de la patela y
el fortalecimiento muscular. Hay que prestar especial cuidado a la
vuelta a la prctica deportiva.
En la fase aguda se debe tener la extremidad en reposo, evitar las
actividades que provocan molestia y empeoramiento de los
sntomas, crioterapia y realizar drenaje en la pierna durante unos
das. En algunos casos se puede prescribir una rodillera que centre
la patela en su lugar.
Si el paciente no puede doblar la rodilla a causa del dolor, se
recomienda un tratamiento de mantenimiento del tono y el trofismo
de los msculos que actan en la cadera y el tobillo, adems de
toda la pierna sana y una vez que el paciente es capaz de realizar
los ejercicios en el gimnasio hay que comenzar un programa de
estiramiento y fortalecimiento muscular, en particular, del vasto
medial.
Si la pronacin es la causa del sndrome femoropatelar, el cirujano
ortopdico le prescribir una rtesis o calzado especial.
El desarrollo muscular es quizs la parte ms importante del
tratamiento debido a un desequilibrio entre los haces de los
msculos cudriceps, que es el principal determinante de la

lateralizacin de la patela. Para reforzar el vasto medial sin contraer

el vasto lateral es necesario tomar algunas medidas en la ejecucin
de los ejercicios: En primer lugar deben evitarse las flexiones
excesivas de rodilla, el movimiento debe realizarse en el rango de
0- 30 de flexin, tambin es necesario contraer los msculos
aductores del muslo, porque al hacerlo se relaja el msculo vasto
lateral. Adems es preferible para realizar el fortalecimiento
muscular mediante muchas repeticiones y con una carga que no
sea excesiva, por lo general se recomienda 20 repeticiones para
cada ejercicio.

PREVENCION

Al ser una disfuncin de desarrollo progresivo y que no depende

de un golpe, cada o accidente, es importante poner atencin al
inicio de los sntomas (no es normal sentir dolor de rodillas al
realizar deporte, bajar escalas o al ponerse de pi posterior al
sedente prolongado).
Consultar de manera oportuna con especialistas, disminuye la
posibilidad de generar otras patologas y complicaciones.
La prevencin y evaluacin peridica disminuye la probabilidad
de sufrir desbalances musculares que conllevan a la sobre carga
de la rodilla.
Complementar el deporte con ejercicios de estabilizacin de
columna, pelvis cadera, rodilla y pi.
Realizar un trabajo complementario de balance y propiocepcin
permite tener mayor estabilidad global y estar mejor preparado
para la realizacin de deporte.
Es fundamental tener una correcta asesoria sobre el calzado
deportivo a utilizar as como sobre la tcnica de trote.
La utilizacin de vendajes de contencin (Tape), para favorecer
la alineacin articular y de vendajes neuromusculares (K-tape)

para favorecer el balance muscular, son tiles dependiendo de la

etapa de la lesin en entrenamiento y competencia.
Es beneficioso alternar ejercicios de alto impacto con otros de
menor, como por ejemplo, nadar.

Dinmica patelar (ngulo Q)

En los ltimos grados de extensin de la rodilla la tibia rota
externamente en relacin al fmur. Con ello se lateraliza la
tuberosidad anterior de la tibia en el plano frontal. Es lo que
constituye el llamado mecanismo de atornilla miento.
Esta rotacin, unida al valgo fisiolgico del aparato extensor, hace
que se incremente el ngulo entre la direccin del cudriceps y la
del tendn patelar. Es el llamado ngulo Q de Brattstrom y que va a
ser determinante en las solicitaciones externas que va a sufrir la
patela .Este ngulo Q aumenta en extensin y disminuye en flexin.
El ngulo Q determina el vector de valgo que tiende a desplazar la
patela hacia fuera. En extensin o cerca de ella la patela tender a
salirse de la trclea. Sern los alerones y la tensin del vasto
interno los que la sujetan.
En los primeros 20 Ve flexin la tibia des rota, decreciendo el
ngulo Q. La patela entra en la trclea femoral tomando contacto
con ella por la vertiente externa, ya que la trclea es ms alta
proximalmente en dicha vertiente. A medida que progresa la flexin
la patela encaja en la trclea, la estabilidad es mayor y ser el
cndilo externo el que evite su salida. Delgado-Martins4 fue el
primero que estudi la dinmica de la patela con o sin contraccin
del cudriceps utilizando TAC en estos primeros grados de flexin,
no visibles en radiologa convencional. Hoy en da con tcnicas de
TC tridimensional es posible estudiarse ms a fondo estos
movimientos A los 90Ve flexin, la patela tiende a lateralizarse y da
aspecto de cubrir ms al cndilo externo que al interno.

A partir de aqu sufre un pequeo movimiento de rotacin sobre su

eje longitudinal tendiendo la carilla interna a hacerse ms posterior.
Este movimiento similar al tilting patolgico, pero en este caso
fisiolgico y de sentido contrario, cambia la funcin de la carilla
interna. Esta carilla se encaja en la escotadura intercondlea,
entrando a tomar contacto con el cndilo interno la tercera carilla u
old facet.
Por ello se crean grandes presiones en la cresta que separa ambas,
ya que no es congruente con la superficie que contacta, motivo por
el que aparecen lesiones en esta zona.
As pues, a grados bajos de flexin, el contacto se hace trcleavertientes quedando libre la old facet. A altos grados el contacto
en la parte interna se hace entre esta tercera carilla y el cndilo
interno quedando libre la vertiente que quedar encajada en la
escotadura.
En su conjunto la patela, en el plano sagital, realiza un movimiento
de traslacin circunferencia sobre un radio fijo que es la longitud del
tendn rotuliano. En este plano se ve trasladada hacia posterior con
la flexin de la rodilla.

Discusin
En esta parte se har el anlisis de la revisin de 3 artculos
cientficos en los cuales se trata la disfuncin femoro-patelar y se
compararan sus resultados y conclusiones.

PAPER 1: Inestabilidad femoropatelar (IPF): enfoque actual

Las afecciones de la articulacin femoropatelar en la actualidad son
cada vez ms frecuentes. Segn Colvin la incidencia de luxacin
aguda de la rotula es del 5.8 a 29 pacientes por cada 100 000
habitantes, incrementndose su incidencia a medida que avanza la
edad. El ndice de recurrencia despus de una segunda luxacin es
del 50%.
El cuadro clnico de esta enfermedad se caracteriza no solo por
episodios repetidos de luxacin o subluxacin, sino que adems
encontramos dolor localizado en la regin anterior de la rodilla,
molestias, limitaciones funcionales, atrofia del cuadriceps entre
otras.
Para el diagnstico de la inestabilidad femoropatelar (IPF) se hace
necesario adems del examen clnico minucioso, el apoyo
imagenolgico ya sea mediante radiografa simple en diferentes
proyecciones, tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica nuclear (RMN).
Para comprender de forma adecuada la presencia de esta entidad
es necesario conocer los factores biomecnicos involucrados en su
etiopatogenia, entre los que se encuentran:
Geometra articular: en este aspecto desempea un papel muy
importante la profundidad y bordes de la cavidad trclear. El borde
lateral es ms alto en la regin anterior del fmur y disminuye su
altura a medida que se hace ms distal y posterior lo cual brinda
mayor estabilidad a la patela en la posicin de extensin y ligera
flexin.
El cuadriceps y el tendn patelar provocan vectores de fuerza en
sentido posterior brindando a la rotula mayor estabilidad durante la
flexin.

Alineacin: el ngulo Q desempea un papel importante en este

aspecto. El ngulo Q en extensin es mayor debido a que la tibia
rota externamente trasladando ms lateralmente la tuberosidad
tibial. Debido a este detalle la luxacin de la patela es ms 37,9%
frecuente en esta posicin, a esto agregamos que en la posicin de
total extensin la rotula se desengancha de la cavidad trclear
favoreciendo la IPF.
Tratamiento
El tratamiento conservador de la IPF consiste fundamentalmente en
la realizacin de terapia fsica con el objetivo de mejorar rango de
movimiento, fortaleza muscular y propiocepcin de la rodilla. El uso
de vendajes elsticos ayuda a controlar el movimiento excesivo de
la patela y disminuye la fuerza muscular del cudriceps
favoreciendo mas tempranamente la activacin del msculo oblicuo
medial que la del vasto lateral al bajar y subir escaleras.
Los pacientes con IPF generalmente presentan atrofia de los
msculos glteos lo cual provoca aduccin y rotacin interna del
fmur durante las actividades con carga de peso acentuando de
esta manera la inestabilidad patelofemoral, por esta razn es
necesario el fortalecimiento de este grupo muscular con el fin de
favorecer la rotacin externa.
En el tratamiento quirrgico se combinan una serie de procederes
como la liberacin del retinculo lateral, imbricacin medial,
realineacin distal, plastia de la trclea y traslado de la tuberosidad
tibial hacia una zona ms medial y anterior. Algunas de estas
tcnicas pueden ser realizadas mediante artroscopia, procederes a
cielo abierto y combinados

PAPER 2: Concepto actual del sndrome de dolor femoro-patelar en

deportistas
El dolor femoropatelar o patelar es reconocido como uno de los
desrdenes ms comunes de la extremidad inferior. Aparece tanto
en la poblacin general como en la deportista. Las mujeres suelen
tener una mayor incidencia de este tipo de dolor. Pese a su gran
incidencia, no existe consenso sobre su definicin, clasificacin,
diagnstico, etiologa y tratamiento.

DEFINICIN
El SDFR o SP es descrito como un dolor en la cara anterior de la
rodilla o retro-patelar en ausencia de otra lesin. Los sntomas ms
comunes observados son el dolor retro-patelar durante y/o despus
de actividades fsicas como correr, sentadillas, subir y bajar
escaleras, ciclismo, saltar y sentarse sobre las rodillas flexionadas.
ETIOLOGA DEL DOLOR
Es probable que la causa del dolor no sea igual para todos los
pacientes. La evidencia actual sugiere que las estructuras que
probablemente provocan el dolor femoro-patelar son:
La sinovial.
La almohadilla adiposa infrapatelar.
El hueso subcondral.
El alern patelar externo.
FACTORES DE RIESGO
La mayora de autores coinciden en que en ausencia de trauma
directo, la etiologa del dolor es causada de forma multifactorial.
Los factores de riesgo pueden clasificarse en intrnsecos
y extrnsecos.

Factores extrnsecos
Dependen de factores externos al cuerpo humano, como son: tipo
de actividad; actividad deportiva agresiva y repetitiva; cambio de
intensidad; errores tecnolgicos; irregularidades de la actividad
deportiva (vida sedentaria habitual y vacaciones deportivas);
condiciones ambientales; equipo utilizado.
Factores intrnsecos

Estn relacionados con las caractersticas individuales y los rasgos

psicolgicos. Los tres factores de riesgo mayormente descritos por
la literatura cientfica han sido mala alineacin de la extremidad
inferior y/o patela.
TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA
El tratamiento no quirrgico es la principal intervencin del dolor
femoropatelar. Y de los diversos tratamientos conservadores, la
fisioterapia es el ms utilizado.
Antiguamente, el tratamiento de la disfuncin de la articulacin
femoropatelar era muy sencillo: consista en reposo y ejercicios sin
peso con la rodilla en extensin. Con este modelo de tratamiento,
algunos pacientes mejoraban, pero muchos de ellos no. McConnell
obtuvo resultados de buenos a excelentes con su conocido rgimen
de reentrenamiento del vasto interno del cudriceps mediante
actividades en carga. Este ejercicio, combinado con vendaje
funcional, movilizacin de la patela y estiramientos, consigui
reducir el dolor y mejorar la activacin del vasto interno del
cudriceps.
Medidas antilgicas
Acupuntura. La acupuntura aparece como efectiva en el tratamiento
del SDFP. Aunque el mecanismo no sea claro, la acupuntura se
propone como mtodo para reducir el dolor a partir de estimulacin
nerviosa aferente, lo cual conduce a una inhibicin central del dolor.
Aunque sea muy comn utilizar las corrientes interferenciales, el
ultrasonido, la fonoforesis, iontoforesis y lser a niveles bajos, existe
escasa evidencia cientfica para demostrar su efectividad.
No se ha demostrado evidencia clnica sobre los efectos
beneficiosos del hielo para el tratamiento SDFP, pero s resulta
efectivo a modo de sistema Gate-control para disminuir el dolor.
Desde nuestra experiencia clnica, nos resulta efectivo para reducir
el crculo vicioso del dolor.
Entrenamiento de la fuerza
El principal objetivo es reforzar las debilidades musculares
especficas detectadas de cada individuo. Se han asociado

debilidades musculares especficas al SDFP: cudriceps,

abductores y rotadores externos de cadera, semitendinoso,
semimembranoso y poplteo.
PAPER 3: Sndrome doloroso femoropatelar
El dolor femoropatelar generalmente obedece a un problema de
mala-alineacin de la rtula con respecto al eje mecnico que
produce una sobrecarga sobre sus estructuras, generando estrs
sobre el retinculo y/o sobre el hueso subcondral, lo que
desencadena un crculo vicioso caracterizado por inestabilidad y
activacin de los nociceptores en cualquiera de las estructuras
antes mencionadas.
INESTABILIDAD
Puede ser aguda o crnica: generalmente la primera es un episodio
de luxacin por trauma que lesiona una de las facetas y el cndilo
lateral, lo que desencadena dolor en el hueso subcondral. En la
inestabilidad crnica lo que ocurre es una lateralizacin o
subluxacin de la patela por un problema de alineacin o
inestabilidad intrnseca secundaria, por ejemplo: a una hipoplasia
del cndilo lateral, en cuyo caso, el disparo del dolor proviene del
retinculo, de la sinovial y del hueso subcondral por sobrecarga de
repeticin.
INTERROGATORIO
La relacin entre la actividad que desempea el paciente y el
momento en el que se despierta el dolor ayuda a determinar la
causa, algunos ejemplos son:
a) Durante la carrera, cuando la rodilla se encuentra en fase de
extensin y la rtula se reduce.
b) En la flexin mayor a 90 con carga, ya que la rtula inestable
tiende a lateralizarse, produciendo hiperpresin sobre el cndilo
lateral.
c) El paciente refiere que despus de permanecer mucho tiempo
sentado (con la rodilla en flexin), por ejemplo en el cine: al ponerse
de pie, se presenta dolor debido a que la rtula durante la flexin se
ha subluxado y al hacer extensin regresa a su lugar, problema que
por lo general obedece a una deficiencia del vasto interno.

d) Una causa comn que desencadena el dolor retropatelar es al

hacer uso de escaleras: cuando el paciente refiere la molestia al
bajar, habr que descartar una limitacin para la flexin y cuando es
al subir un problema de alineacin por deficiencia del vasto interno.
e) En el cuestionario hay que incluir preguntas que nos ayuden a
descartar causas de dolor fuera de la rodilla, ya sea por compresin
a nivel lumbar o bien perifrica, sin olvidar que puede estar
cursando tambin con una distrofia simptico refleja o hasta pensar
en la posible bsqueda de una ganancia secundaria para obtener
una compensacin laboral.
Es recomendable que a todos los pacientes con sndrome doloroso
femoropatelar se les entregue un diagrama de la rodilla para que
sealen el punto en donde sienten el dolor, el cual deber ser
corroborado clnicamente.
EL NGULO Q
Se trazan dos lneas desde el centro de la patela, la primera corre,
desde este punto, hasta la espina iliaca anterosuperior y representa
inclusive el inicio superior de la lnea mediopatelar, la cual
representa la direccin en la que ejerce traccin el cuadrceps y la
segunda lnea se traza desde este punto hasta la tuberosidad
anterior de la tibia, representando el eje del tendn patelar, las
cuales describen un ngulo que se considera normal de 14 para
hombres y de 20 para las mujeres.
REZAGO FLEXOR
Cuando la rodilla no se flexiona completamente, ocasiona aumento
en la presin de la rtula en contra del cndilo femoral, generando
sobrecarga en la articulacin y estmulo de nociceptores de hueso
subcondral. El rezago puede ser secundario a cicatrices, a falta de
elasticidad o ciclo vicioso del dolor; lo importante es corregir la
limitacin.
OTRAS CAUSAS DE DOLOR
El dolor femoropatelar tambin ha sido identificado como
condromalacia, ya que las lesiones sobre la patela constituyen el
hallazgo ms frecuente; sin embargo, esta teora se ha ido
abandonando ya que el cartlago subcondral no est inervado por lo
que es insensible y por otro lado se ha visto que puede haber dolor
aunque la superficie cartilaginosa est intacta. Algunos autores
consideran que la condromalacia puede ser secundaria a una mala

alineacin. Aunque se ha comprobado que el cartlago rotuliano

puede daarse en forma primaria por una deficiencia en la
circulacin del hueso subcondral. Asimismo, es necesario
considerar que existen otras estructuras en la rodilla que pueden
causar un dolor semejante al femoropatelar, como son las lesiones
meniscales, las lesiones de los ligamentos cruzados o una
hemartrosis postraumtica que produce una distencin de la
cpsula articular. De esta forma el diagnstico diferencial es
fundamental para remitir este sndrome doloroso multifactorial.

Conclusin
El SDFP no es una enfermedad de fcil manejo, para su tratamiento
adecuado se necesita conocer todos los factores involucrados ya
que cada enfermo necesita de una valoracin individual. El
diagnstico imagenolgico adems del clnico es imprescindible en
este ltimo, se identificaron los signos radiolgicos clsicos.
Segn lo que indican la mayora de estudios existentes, la causa es
multifactorial por lo que cada caso ser diferente y se deber
abordar segn las caractersticas individuales del paciente. Es muy
importante diferenciar el tratamiento entre deportista y no
deportistas.
Hay que diferenciar el SDFP o sndrome patelar de los trminos
usualmente utilizados: condropata, condromalacia, etc.
Lo primero que se debe hacer, al igual que en todo buen abordaje
teraputico, es proceder a una buena valoracin individual, no slo
examinando la parte prxima al dolor, sino a la persona en conjunto,
y en especial la extremidad inferior en conjunto: cadera-rodillatobillo.
Resaltar la importancia de la valoracin mdica y fisioterpica para
el buen diagnstico y as poder instaurar el tratamiento
correspondiente.