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Nombres y Apellidos
Edad
Hospital
Si
Si
Si
No
No
No
Si marco la alternativa No en las tres situaciones determinar el tiempo que tuvo esos
sntomas:
a) Menos de 2 semanas
b) Ms de 1 ao
Contina el cuestionario:
-
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
5. Marcar con una X el recuadro que corresponde al tipo de cncer y estadio que tiene:
Tipo de cncer
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma lobular in situ
Carcinoma lobular infiltrante
Carcinoma inflamatorio
Marcar con X
Estadio
I
II
III
IV
Marcar con X
6. A parte de su enfermedad, marcar con una X el recuadro que corresponda a las esferas
que estn comprometidas:
rea
Fsica
Psicolgica
Sociales
Descripcin
Menopausia
anticipada,
esterilidad,
anovulacin, amenorrea, atrofia vaginal,
sofocos, problemas en la vida sexual.
Miedo a la recidiva, futuro, ansiedad o
preocupacin, depresin
Familia y pareja: disfuncionalidad, falta
de apoyo, separacin, falta de dinero
Trabajo: desempleo, falta de apoyo
Marcar con X