ENCUESTA PARA PACIENTES

Nombres y Apellidos

Edad

Hospital

A continuacin se le plantean una serie de preguntas sobre depresin en pacientes con

diagnstico de cncer de mama, por favor responderla con la mayor sinceridad y seriedad dado
que los datos proporcionados contribuirn a nuestra investigacin:
1. Encierre en un crculo la respuesta:
- Se ha sentido triste en las ltimas 2 semanas?
- Se ha sentido vaca en las ltimas 2 semanas?
- Estuvo llorando en las ltimas 2 semanas?

Si
Si
Si

No
No
No

Si marco la alternativa No en las tres situaciones determinar el tiempo que tuvo esos
sntomas:
a) Menos de 2 semanas
b) Ms de 1 ao
Contina el cuestionario:
-

Nota que ya no disfruta hacer sus actividades diarias como antes

Ha perdido peso o ha ganado peso?
Tiene dificultad para conciliar el sueo o duerme mucho?
Sus movimientos son ms lentos o rpidos que antes?
Se cansa con mayor facilidad?
Se siente intil o culpable sin causa alguna?
Tiene dificultad para concentrarse?
Ha pensado en suicidarse o tiene miedo a morirs?

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No

2. A continuacin marque el nmero que se adecue a la gravedad de sus sntomas, siendo,

0 (nada), 1 (muy leve), 2 (leve), 3 (moderado) y 4 (severo):
Sntoma
Tristeza, desamparo, desesperanza, inutilidad
Sentimiento de culpa
Ganas de quitarse la vida
Dificultad para poder trabajar
Lentitud en el lenguaje, pensamiento
Grado de agitacin psicomotora
Grado de ansiedad

Algn problema digestivo, cardiaco, respiratorio

Prdida de apetito
3. A continuacin marque el nmero que se adecue a la gravedad de los sntomas, siendo,
0 (nada), 1 (leve-moderado), 2 (severo):
Sntoma
Imposibilidad de conciliar el sueo
Insomnio que lo despierta en la madrugada
No puede conciliar el sueo al despertarse
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza.
Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares
Problemas con el apetito sexual
Prdida de peso

4. A continuacin marque el nmero que se adecue a la gravedad de otros sntomas:

0 (nada), 1 (a veces), 2 (casi siempre), 3 (siempre)
Sntoma
Preocupacin por su salud
Se da cuenta que est deprimido

5. Marcar con una X el recuadro que corresponde al tipo de cncer y estadio que tiene:
Tipo de cncer
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma ductal infiltrante
Carcinoma lobular in situ
Carcinoma lobular infiltrante
Carcinoma inflamatorio

Marcar con X

Estadio
I
II
III
IV

Marcar con X

6. A parte de su enfermedad, marcar con una X el recuadro que corresponda a las esferas
que estn comprometidas:
rea
Fsica
Psicolgica

Sociales

Descripcin
Menopausia
anticipada,
esterilidad,
anovulacin, amenorrea, atrofia vaginal,
sofocos, problemas en la vida sexual.
Miedo a la recidiva, futuro, ansiedad o
preocupacin, depresin
Familia y pareja: disfuncionalidad, falta
de apoyo, separacin, falta de dinero
Trabajo: desempleo, falta de apoyo

Marcar con X

Muchas Gracias por su participacin.