DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA

HISTORIA PERSONAL
Escribir con letra imprenta y responder con veracidad.
I. DATOS DEL NIO
Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:
___________________________________________________________________________
Domicilio:
___________________________________________________________________________
Telfono: __________________________
Es hijo nico: SI
NO
Numero de hermanos: ____ Lugar que ocupa: ______
Informante: ____________________________________________________________
Procedencia (colegio anterior)_______________________________________________
II. DATOS FAMILIARES
2.1. Padre:
Nombre: ____________________________
Ocupacin (esp.):_____________________
Horas de trabajo: _____________________
Edad: ______________________________
Estado civil: _________________________

2.2.Madre:
Nombre: _____________________________
Ocupacin (esp.): ______________________
Horas de trabajo: ______________________
Edad: _______________________________
Estado civil: __________________________

2.3. De trabajar los padres quien cuida al nio(a):

_____________________________________________________________________
2.4. De no vivir con lo padres con quien vive el nio(a):
_____________________________________________________________________
2.5. En la familia tienen algn miembro que consuma alcohol, adiccin a las drogas, alteraciones del
lenguaje, problemas de aprendizaje, problemas mentales, nervios depresin.
SI
NO
especificarlo: ______________________________________________
2.6. Existe comunicaron entre padre se hijos? SI
NO
2.7. Cree usted que tiene buena comunicacin con su hijo: SI
NO
Regular
Porque:
_______________________________________________________________________________
2.8. Con quien se queda el hijo (a) cuando sale a trabajar?
a) Abuelos
b) Esposo
c) Esposa
e) Solos
f) abuelos
g) empleada

d) Vecinos
h) Otros: ____

2.9. Cmo resuelve los problemas familiares?

a) Discuten
b) Dialogan
c) Alguna vez hubo agresin fsica: SI
d) Se ponen indiferentes

NO

e) No se hablan

2.10. Quin resuelve sus problemas familiares?

a) Madre
b) padre
c) otros

d) todos

e) solo pareja

2.11. Qu actividades hace en sus momentos libres?

a) Juegan
b) pasean
c) conversan
d) ven televisin juntos
f) descansan independientemente
g) duermen con el nio

e) otros

2.12. Qu hace cuando su hijo lo desobedece?

a) Lo grita
b) Le pega
c) Le quita algo que le guste
d) Le conversa sobre las consecuencias
de sus actos
e) Se pone indiferente con el
f) Le quita el habla
g) Qu otras formas de
castigo? Cuales?
________________________________________________________________________
2.13. Dnde se alimenta?
a) Casa
b) Comedor comunal
2.14. Numero de comidas diarias?
a) Desayuno
b) Almuerzo

c) Familiares
c) Lonche

d) Cena

2.15. Su nio muestra presencia de cario fsico verbal entre sus padres: SI
NO
2.16. La relacin de pareja es: Buena
Regular
Mala
2.17. Qu es lo que mas te agrada de tu pareja?
_____________________________________________________________________________
2.18. Qu es lo que mas te desagrada de tu pareja?
_____________________________________________________________________________
2.19. Ha pensado en divorciarse o separarse: SI
NO
porque?:
_____________________________________________________________________________
2.20. Alguna vez lo han citado al neurlogo: SI
NO
porque?
_____________________________________________________________________________
2.21. Yo me considero de carcter: Positivo
Negativo
Explosivo
Indiferente
Pasivo
Hiperactivo
Melanclico
Exigente
Flexible
Explique porque? :
_____________________________________________________________________________________
III.- DATOS DEL EMBARAZO
Fue un embarazo programado: SI
NO
porque?
_________________________________________________________
Que tiempo duro el embarazo:
________________________________________________________________
Tuvo amenaza de aborto:
________________________________________________________________
Molestias o enfermedad durante el
embarazo:________________________________________________________
Estado emocional: Bueno
Malo
Regular
Explique:______________________________________________________________________
Consuno de alcohol, cigarros y otros:________________________________________________
Qu fue lo que mas le desagrado en su embarazo?_____________________________________
su barriga fue acariciada por el padre? SI
NO
IV.- DATOS DEL PARTO
Tipo de parto: SI
NO
porque?________________________________
A los cuantos mese se presento el dolor: ___________________________________
Normal
Cesaria
Lloro enseguida de nacer: SI
NO
Cianotipo: Morado
Ligeramente morado
Muy morado
Hubo sufrimiento fetal: SI
NO
Cules fueron sus sentimientos y emociones cuando vio a su hijo por primera vez?
____________________________________________________________________

Estuvo satisfecho con el sexo del bebe: SI

NO

V.- DATOS DE POST PARTO

Lactancia: Materna
Artificial
Mixta
Hasta que edad le dio leche materna:_______________________________________
Como fue el destete: Brusco
Progresivo
Voluntario
Se orina en la cama: SI
NO
Desde cuando?
______________________________________________________________
Hora de dormir desde: __________________________________________________
Con quien duerme: Padres
Solo
Hermanos
otros
Frecuentemente tiene pesadillas: SI
NO
A veces
Se ha percatado desde cuando son las pesadillas: _____________________________
Toma bibern: SI
NO
Ha tenido accidentes, cada, golpes
operaciones:__________________________________________________________
Utiliza cupn: SI
NO
En la actualidad controla la orina y heces: SI
NO
A que edad controlo sus
esfnteres?_____
A que edad comenz a hablar?________________ A que edad comenz a caminar?
________________
Tiene su propia habitacin: SI
NO
Con quien comparte la habitacin?
____________________
Enfermedades:
Deshidratacin: SI
NO
Varicela: SI
NO
Rubola: SI
NO
Meningitis:
SI
NO
Papera: SI
NO
Otros: _____________
VL.- CONDUCTAS INADAPTADAS en que momento presenta las conductas?
Llora constantemente
SI
NO
Chupa el dedo
SI
NO
Se come las uas
SI
NO
Se sudan las manos
SI
NO
Muerde los labios
SI
NO
Presenta tics
SI
NO
Muerde los labios
SI
NO
Presenta tics
SI
NO
Muerde a otros nios
SI
NO
Escupa a otros nios
SI
NO
Hace pataletas o berrinches
SI
NO
Agrede fsicamente a sus hermanos, primos, vecinos, etc. SI
NO
Cuando:______________________________________________________
A cambiado de carcter
SI
NO
Desde cuando a observado el cambio : ________
VII.- AGUDEZA VISUAL Y AUDITIVA
Ve bien: SI
NO
Colores: SI
Se agacha mucho para escribir:
SI
Reconoce todos los colores SI
NO
Lagrimea sus ojos SI
NO
Discrimina bien los sonidos y las palabras SI

NO
NO

Se pone cerca al TV:

SI

NO

VIII.- ESCOLARIDAD
A que edad comenz a asistir al colegio:________________________________________
A repetido algn grado: SI
NO
Cual : _______________________
Tiene dificultades de Escritura:
Lectura
Comprensin
Memoria
Lenguaje: Claro:_____ Mala pronunciacin_______ Trabado:_______ Dificultades
mayores:______
Que juegos prefiere:________________________________________________________

NO

------------------- Gracias --------------------