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Unidades Medicalizadas
de Emergencia
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ndice
Autores. Direccin y coordinacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13
Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
17
31
43
57
65
73
81
95
Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
Disnea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
117
119
135
143
Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
153
161
Urgencias gineco-obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
169
Urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Urgencias toxicolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
223
225
Urgencias traumatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
231
247
257
267
279
285
Otras urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293
295
323
339
349
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Autores
Direccin y coordinacin
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Prlogo
La labor desarrollada por los profesionales del Centro Coordinador de Urgencias y de las Unidades Mviles, ha supuesto una importante mejora en la asistencia de urgencia y emergencia a los ciudadanos de nuestra Comunidad,
constituyendo las Guas de Actuacin Clnica, una referencia documental para el
trabajo en Emergencias.
Las Guas de Actuacin han sido elaboradas por nuestro personal sanitario, y
recogen una serie de procesos asistenciales considerados prevalentes en Emergencias; proporcionan unos criterios homogneos de actuacin en todas y cada una de
las Unidades y permiten as, reducir la variabilidad clnica entre los profesionales a
la hora de actuar ante pacientes con la misma patologa.
A la vez, las Guas son una herramienta que suministra a mdicos y enfermeros, indicadores y estndares de calidad asistencial, medibles y comprobables, que
permiten avanzar en el camino de la mejora continua.
El objetivo de este Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencia ha sido la revisin de las Guas de Actuacin editadas anteriormente en la Gerencia de Emergencias Sanitarias y la incorporacin de otras nuevas.
La presente edicin quiere ser un manual til para facilitar y mejorar la asistencia sanitaria urgente, respondiendo as a las necesidades y expectativas de los ciudadanos de Castilla y Len.
Esperamos que la dedicacin, esfuerzo e ilusin con la que el personal sanitario de Emergencias Sanitarias ha trabajado en la elaboracin de las Guas, sea compensado con su utilizacin por parte de los profesionales que desarrollan su
actividad asistencial en el mbito de la medicina de urgencias y emergencias.
Con la seguridad de que la utilizacin de este manual, se ver reflejada en la
atencin sanitaria que reciben nuestros usuarios, quiero felicitar por su labor a todos los que han participado en su elaboracin, revisin y coordinacin, y a la vez,
agradecer su trabajo diario en la asistencia a las emergencias.
VIOLETA MARTNEZ PINDADO
Directora Gerente de Emergencias Sanitarias
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La Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Len, es un servicio asistencial de mbito autonmico de la Gerencia Regional de Salud (Sacyl), perteneciente a la Consejera de Sanidad, que desde enero del ao 2000, presta asistencia
sanitaria urgente a los ciudadanos de nuestra Comunidad. Funciona de forma permanente las 24 horas del da durante todo el ao.
La forma de acceso de los usuarios al servicio es telefnicamente, marcando
el nmero 112.
Su misin se concreta en la consecucin de un Sistema de Urgencias y Emergencias, mediante la integracin y coordinacin de los recursos de los que dispone
la Junta de Castilla y Len para atender las urgencias y emergencias sanitarias, proporcionndose la atencin con los medios asistenciales con que se cuenta en cada
lugar, y adoptando la respuesta ms adecuada a la situacin clnica de que se trate.
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Urgencias
cardiovasculares
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Reanimacin
cardiopulmonar en adulto
Introduccin
La asistencia a los pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoria, debe
tener como objetivo conseguir que la vctima pueda sobrevivir a dicho evento recuperando una vida activa y de calidad. Para ello, es necesario que los equipos de
emergencias extrahospitalarias tengan un entrenamiento adecuado, as como una
respuesta planificada y ensayada.
Definiciones
Parada cardiorrespiratoria (PCR). Se define como la interrupcin brusca,
inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecnica del corazn y de la
respiracin espontnea. Se caracteriza por:
Prdida de conciencia.
Ausencia de respiracin espontnea.
Ausencia de circulacin espontnea.
Los ritmos cardiacos que se detectan en el monitor de un paciente en PCR son:
Fibrilacin ventricular (FV). Actividad elctrica catica (ECG: ritmo ondulante).
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Taquicardia de QRS ancho sin
pulso (ECG: taquicardia ventricular).
Actividad elctrica sin pulso (AESP). Cualquier otro ritmo cardiaco que
no genera pulso.
Asistolia. No hay actividad elctrica cardiaca (ECG isoelctrico).
Reanimacin cardiopulmonar (RCP). La PCR con frecuencia ocurre en personas susceptibles de recuperacin mediante una serie de actuaciones, estas actuaciones son conocidas como reanimacin cardiopulmonar y su objetivo es
conseguir restaurar una actividad cardiaca espontnea antes de que el cerebro haya sufrido daos permanentes. Podemos distinguir entre:
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RCP Bsica. Slo se utilizan la ventilacin con aire espirado (boca-boca o boca-nariz con o sin dispositivo barrera) y las compresiones torcicas externas. En estos momentos se incluye tambin la desfibrilacin con
dispositivos semiautomticos.
RCP Avanzada. A la RCP bsica se aaden la desfibrilacin manual, tcnicas avanzadas de manejo de va area y ventilacin, as como el uso de
medicacin.
Etiopatogenia
En adultos la causa ms frecuente de PCR es la parada sbita de origen cardiaco. La muerte sbita de origen cardiaco, se define como la muerte natural e inesperada, debida a un problema cardiaco y que ocurre en corto periodo de tiempo desde
la aparicin de los primeros sntomas. En el 40% de estas vctimas el ritmo de monitor es la Fibrilacin Ventricular
En menor proporcin, la parada cardiaca surge como consecuencia de un problema asfctico (vctimas de trauma, sobredosis de drogas, ahogamiento, ACVA,
etc.) que si no es resuelto en un breve periodo de tiempo derivar hacia una parada cardiaca.
Clases teraputicas
Clase I. Estas intervenciones son siempre aceptables y se ha probado su seguridad y su utilidad de forma definitiva.
Clase IIa. Estas intervenciones son aceptables, seguras y tiles. Son consideradas de eleccin por la mayora de los expertos.
Clase IIb. Estas intervenciones son aceptables, seguras y tiles. Son consideradas opcionales o alternativas por la mayora de los expertos
Clase indeterminada. Estas intervenciones pueden ser recomendadas pero reconociendo sus lmites
Clase III. Intervencin no recomendada.
Actitud diagnstica
Se considera que un paciente presenta una PCR cuando encontramos:
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Prdida de conciencia.
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Urgencias cardiovasculares
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Secuencia de actuacin
Comprobar inconsciencia. Gritar y sacudir suavemente al paciente.
Colocar a la vctima en posicin de decbito supino y abrir la va area.
Apertura de va area. Se debe utilizar la maniobra frente-mentn para abrir
la va area a toda vctima inconsciente, excepto que se sospeche que tiene una
lesin cervical. Si se sospecha lesin cervical se debe abrir la va area mediante la traccin mandibular o mediante la elevacin mandibular. Si con estas
maniobras no se consigue abrir la va area, se deber extender la cabeza lo suficiente para conseguir una adecuada apertura de la va area.
Mirar si en la boca hay cuerpos extraos o secreciones y retirarlos.
Comprobar si la vctima tiene una respiracin normal
Durante 10 s se debe mirar, escuchar y sentir si la vctima respira con normalidad (no es normal la respiracin en bocanadas, respiracin lenta, ruidosa o
con gran trabajo respiratorio).
Comprobar si la vctima tiene signos circulatorios. Se debe valorar la presencia de pulso carotdeo mientras simultneamente se buscan signos de vida. Todo ello no debe durar ms de 10 s.
Siguiendo esta secuencia se pueden detectar tres posibles situaciones:
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Urgencias cardiovasculares
suplementario) la recomendacin actual es que cada ventilacin debe durar 1 segundo y con un volumen suficiente como para elevar el trax, evitando ventilaciones demasiado rpidas o demasiado fuertes.
d) Vctima inconsciente sin respiracin y sin pulso carotdeo. Se deben alternar las compresiones torcicas con las respiraciones artificiales. Las compresiones torcicas efectivas son necesarias para producir un adecuado
flujo sanguneo durante la reanimacin cardiopulmonar, por ello, se debe
presionar firme y rpidamente (100 veces por minuto) el trax de la vctima haciendo que este se deprima entre 4-5 cm. Tras cada compresin se
debe permitir que el trax retorne a su posicin original y minimizar el nmero de veces que se interrumpen las compresiones. La relacin compresiones torcicas-ventilacin ser siempre de 30 compresiones: 2
ventilaciones (uno o dos reanimadores). Es aconsejable que la persona
que realiza las compresiones cambie cada 2 minutos.
Algoritmo de SVB.
COMPROBAR QUE HAY RESPUESTA
(sacudir y gritar)
APERTURA DE LA VA AREA
(maniobra frente-mentn o traccin mandibular)
COMPROBAR RESPIRACIN NORMAL
(escuchar, mirar y sentir slo 10 segundos)
COMPROBAR SIGNOS CIRCULATORIOS Y PULSO CAROTDEO
(durante 10 segundos)
VCTIMA
INCONSCIENTE
QUE RESPIRA
Y TIENE PULSO
Iniciar valoracin
y tratamiento adecuado
VCTIMA INCONSCIENTE
QUE NO RESPIRA PERO
CON CIRCULACIN
PRESENTE
Mantener la apertura
de la va area e iniciar
ventilacin artificial
al tiempo que se
complementa con otras
medidas teraputicas
VCTIMA INCONSCIENTE
QUE NO RESPIRA
Y NO TIENE PULSO
Iniciar compresiones
torcicas y alternar
con las ventilaciones
artificiales en una relacin
30:2 hasta contar con un
monitor desfibrilador
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Ritmo desfibrilable (FV/TVSP). Los intentos de desfibrilacin con monitores monofsicos, se realizan con una descarga nica de 360 J, tanto para la descarga inicial como para las siguientes. Si se emplean monitores
bifsicos la primera descarga ser de 150-200 J para una configuracin de
onda exponencial truncada o de 120 J para una configuracin de onda rectilnea bifsica; la segunda y sucesivas ser igual o superior a la inicial. Si
se desconoce el tipo onda con el que opera el desfibrilador bifsico se puede utilizar una descarga de 200 J.
Tras la administracin de la descarga se reiniciar inmediatamente la reanimacin cardiopulmonar, comenzando por las compresiones torcicas sin
comprobar previamente el ritmo ni tomar el pulso. Si un choque elctrico
no logra eliminar la FV es posible que esta sea de baja amplitud debido a
que el miocardio no recibe suficientemente oxgeno y sustratos.
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Urgencias cardiovasculares
La aplicacin inmediata de RCP, especialmente las compresiones, probablemente restaure el flujo sanguneo hacia el miocardio y mejore las posibilidades de xito en la siguiente descarga. Adems, parece que an siendo
efectiva la descarga y consiga eliminar la fibrilacin ventricular, la mayora
de las vctimas presentan un ritmo en el que no hay perfusin durante los
primeros minutos despus de la desfibrilacin.
Despus de realizar estos 2 min de RCP, se analiza rpidamente el ritmo.
Si persiste la FV se administra la siguiente descarga, seguida de 2 min
de RCP.
Si haya un ritmo no desfibrilable y es un ritmo organizado (complejos
regulares o estrechos), se debe intentar palpar brevemente el pulso. Si
se confirma la presencia de pulso se iniciarn los cuidados post-reanimacin. Si hay dudas sobre la presencia de pulso, es necesario continuar la RCP.
Si hay un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP), continuar con el algoritmo segn recomendaciones.
Ritmo no desfibrilable (Asistolia y AESP). Ser necesario realizar inmediatamente maniobras de RCP durante 2 min y reevaluar de nuevo el ritmo. Es
importante reiterar la necesidad de que estas maniobras sean de calidad, en
especial las compresiones torcicas: frecuencia, profundidad, retorno de la
pared torcica a su posicin original y la minimizacin de las interrupciones.
Como en el caso anterior, tras los 2 min de RCP, se debe comprobar el ritmo.
Si no hay un ritmo presente o si no hay cambios en la apariencia del
monitor se reinicia rpidamente la RCP.
Si hay un ritmo organizado se intentar palpar el pulso y si est presente se iniciarn cuidados post-reanimacin.
Si hay duda entre si el ritmo es una asistolia o una FV fina, no se debe
intentar desfibrilar, sino continuar con la RCP. La FV fina que es difcil
de distinguir de una asistolia no ser desfibrilada con xito, es mejor
continuar con una RCP de buena calidad que pueda mejorar la amplitud de la FV y mejorar la posibilidad de xito a un ritmo que perfunda.
Las descargas repetidas en este caso pueden provocar mayor lesin
miocrdica tanto por la electricidad como por las interrupciones del
flujo sanguneo coronario.
Otras acciones a realizar durante la RCP.
Aislamiento de la va area. No hay suficiente evidencia para apoyar el
uso rutinario de ninguna tcnica especfica para mantener la apertura de la
va area, pero parece que la intubacin traqueal es el mtodo ms ptimo.
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El aislamiento de la va area debe realizarse interrumpiendo lo menos posible las compresiones torcicas y siempre debe realizarse una correcta verificacin de la colocacin del tubo endotraqueal mediante evaluacin
clnica y un dispositivo adicional (detector de CO2 exhalado o un detector
esofgico). Un vez conseguido el aislamiento de la va area no se administran ms ciclos de RCP, se proporcionan compresiones torcicas continuas a un ritmo de 100 por minuto y ventilaciones de rescate a una
frecuencia de 8-10 por minuto.
Los dispositivos alternativos para el aislamiento de la va area son la Mascarilla Larngea y el Combitube.
Ventilacin. Todas las respiraciones artificiales, independientemente del
sistema empleado para administrarlas y de si se usa o no oxgeno suplementario, deben durar 1 segundo. El volumen de respiracin pulmonar mediante un baln autoinflable debera ser de 500-600 ml, para ello se
recomienda comprimir una bolsa de 1 litro hasta aproximadamente la mitad y hasta 1/3 si es de 2 litros. En cualquier caso, el volumen administrado debe permitir que el pecho del paciente se eleve visiblemente.
Conseguir una acceso vascular. Se prefiere la administracin de frmacos por va venosa perifrica o intrasea a la endotraqueal.
Es de eleccin la administracin del frmaco por una va venosa central ya que el la concentracin de las drogas es mayor y los tiempos de
circulacin la droga son menores, sin embargo, la colocacin de un catter venoso central requiere interrumpir la RCP y est asociado a muchas complicaciones, por estas razones se utilizan las vas venosas
perifricas. La administracin en PCR de cualquier droga por un acceso venos perifrico debe ser siempre seguido por un bolo de al menos
20 ml de SSF y elevacin de la extremidad 10-20 s.
Si el acceso intravenoso es difcil o imposible se debe considerar la ruta intrasea. La administracin intrasea de drogas parece que consigue unas adecuadas concentraciones en plasma en un tiempo
comparable con la administracin por un catter central. En un adulto
las posibles zonas de insercin son: malolo tibial interno, cndilo femoral externo, cabeza del hmero, difisis del hmero, cresta iliaca,
metfisis distal del radio y calcneo.
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Si las opciones anteriores son imposibles se pueden administrar algunas drogas por va endotraqueal. La administracin por esta va de frmacos genera unas concentraciones plasmticas impredecibles del
mismo y, en muchos casos, se desconoce la dosis traqueal ptima.
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Urgencias cardiovasculares
La dosis de adrenalina por va endotraqueal es de 3 mg diluidos en al menos 10 ml de agua estril, parece que la dilucin en este medio permite
conseguir mejor absorcin que si se realiza en suero salino fisiolgico.
Frmacos. La administracin de frmacos debe realizarse lo ms pronto
posible despus de verificar el ritmo, pero sin interrumpir las maniobras
de RCP.
Adrenalina. Independientemente del ritmo de PCR se administra 1
mg de adrenalina cada 3-5 minutos. En el caso de la FV/TVSP persistente tras 2 choques elctricos, se administra 1 mg de adrenalina y despus se repite su administracin cada 3-5 minutos (aproximadamente
cada 2 ciclos del algoritmo). En el caso de Asistolia o AESP administrar la adrenalina tan pronto se consiga un acceso vascular y despus
la dosis se repite cada 3-5 minutos.
Otros antiarrtmicos:
Amiodarona. Si la FV/TVSP persiste tras tres descargas se administran 300 mg en bolo iv. Una dosis posterior de 150 mg puede
darse en la FV/TVSP refractaria o recurrente, seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas.
Lidocaina. Puede ser usada como alternativa a la amiodarona si
esta no est disponible, pero no se debe administrar si ya se ha dado previamente amiodarona. La dosis es de 1 mg/kg iv. Si es necesario se puede dar un segundo bolo de 50 mg La dosis total no
debe superar los 3 mg/kg en la primera hora.
Atropina. A pesar de la falta de evidencia sobre que la administracin de atropina en la PCR aumente la supervivencia se sigue recomendando administrar 3 mg de atropina en la asistolia y AESP
lenta (FC <60 lpm).
Sulfato de magnesio. Su uso est indicado en FV refractaria si
hay alguna sospecha de hipomagnesemia. Dosis: 2 g/iv.
Bicarbonato sdico. No se recomienda el uso rutinario de Bicarbonato en la PCR durante la reanimacin o tras la recuperacin de
circulacin espontnea. Solo si la parada est asociada con hiperkaliemia o sobredosis de antidepresivos tricclicos se administra
50 mmol. (50 ml de una solucin al 8,4%).
Cloruro clcico. til solo si la PCR es provocada por una hiperkaliemia, hipocalcemia o por sobredosis con antagonistas del calcio. Dosis: 10 ml de cloruro clcico al 10%.
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1 CHOQUE
360 J monofsico
150-200 J bifsico
INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 30:2
durante 2 minutos
NO DESFIBRILABLE
(Asistolia/AESP)
DURANTE RCP
Ver posicin y contacto
de los electrodos.
Aislar va area y administrar O2.
Canalizar un acceso venoso.
Administrar adrenalina cada
3-5 min.
Valorar: amiodarona, atropina,
sulfato de magnesio.
Corregir causas reversibles.
INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 30:2
durante 2 minutos
Ritmos desfibrilables:
Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
El abordaje inicial de la PCR por FV/TVSP es diferente si la PCR ha sido presenciada o no.
Cuando un equipo del SEM presencia una parada cardiaca en un paciente
monitorizado y tiene a su inmediata disposicin un monitor/desfibrilador.
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Confirmar la PCR.
Pensar en administrar un puetazo precordial si el paciente est monitorizado y el desfibrilador no est preparado inmediatamente.
Realizar RCP hasta que est preparado el monitor/desfibrilador.
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Urgencias cardiovasculares
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Ritmos no desfibrilables:
Asistolia y actividad elctrica sin pulso
Cuando un equipo del SEM presencia una parada cardiaca y tiene a su inmediata disposicin un monitor/desfibrilador.
Confirmar la PCR.
Realizar RCP hasta que este disponible el monitor.
Comprobar ritmo en monitor.
Cuando el equipo del SEM no presencia el paro cardiaco y intervalo de llamada-respuesta >4-5 min.
Confirmar la PCR.
Realizar RCP durante 2 min (5 ciclos 30:2).
Comprobar el ritmo en monitor.
En ambos casos la secuencia a seguir es continuar con maniobras de RCP
comprobando el ritmo cada 2 min.
Cundo se confirma en el monitor una asistolia o una AESP se administrar 1
mg de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso venoso, para despus
continuar administrndola cada 3-5 minutos. Otra droga que se administra es la
atropina, 3 mg iv. (dosis total) en asistolia y AESP lenta (frecuencia <60 lpm.).
Cuando se ha hecho el diagnstico de asistolia se debe comprobar el monitor
cuidadosamente por si estn presentes ondas P, ya que en estos casos es posible que exista respuesta a la colocacin de un marcapasos.
Durante el tratamiento es necesario:
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Comprobar al correcta posicin de palas y electrodos. Es especialmente
importante esta comprobacin en el caso de la asistolia.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar
corregirlas.
Cuidados post-resucitacin
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El paciente que sobrevive a un paro cardiaco presenta, habitualmente, importantes alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas que deben ser corregidas
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adecuadamente para evitar que vuelva a sufrir una PCR. Estos cuidados post-resucitacin deben ser iniciados en el mismo lugar donde se ha conseguido la recuperacin espontnea de la circulacin, aunque no deben retrasar el traslado del
paciente al hospital. El traslado se realizar en SVA.
Va area y ventilacin.
Los pacientes que han sufrido un breve periodo de RCP y se han recuperado inmediatamente con funcin cerebral normal, no precisan
IOT, siendo suficiente la administracin de oxgeno por mascarilla.
Si el paciente permanece inconsciente o mantiene un nivel de conciencia bajo se deber proceder a la IOT, si no se ha realizado previamente. La IOT en esta situacin debe realizarse bajo una adecuada
sedoanalgesia y relajacin.
En cualquier caso es necesario ajustar la ventilacin para conseguir la
normocapnia, controlada por el CO2 espirado y la concentracin de
oxgeno mediante la Sat O2.
Sonda nasogstrica (SNG).
Valorar la colocacin de SNG en pacientes IOT y ventilados mecnicamente, sobre todo si el tiempo de traslado es largo.
Situacin cardiovascular.
Realizar de un ECG de 12 derivaciones y tomar TA.
Obtener un acceso venoso, si previamente no se haba conseguido e
iniciar la perfusin de SSF.
La hipotensin debe ser evitada. Se debe valorar si es secundaria a un
problema de volumen, de bomba o de frecuencia.
Si se trata de un problema de volumen, y a menudo de forma emprica, se administran 200-500 ml de SSF y se revalua. Si despus de 1
2 bolos de lquidos no hay respuesta se puede probar con un inotrpico (dobutamina).
Si el ritmo de paro cardiaco era FV/TVSP y no se administr ningn
antiarrtmico, valorar la administracin de un bolo de amiodarona seguido de una perfusin. Si durante la reanimacin se uso algn antiarrtmico con xito, se debe administrar una infusin continua del
mismo antiarrtmico.
Si aparecen taquicardias supraventriculares, la opcin ms prudente
es no intervenir de forma inmediata, ya que generalmente estar producida por el estado hiperadrenrgico del paro cardiaco. Solo si la TA
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no mejora o desciende tras un periodo razonablemente breve se iniciar tratamiento de esas taquicardias.
En los casos de bradicardia hemodinmicamente inestable se iniciar
tratamiento segn se indica en el captulo correspondiente.
Valora el tratamiento fibrinoltico en pacientes que sobreviven a reanimaciones breves con traumatismo mnimo y en el ECG presentan signos de IAM con elevacin del segmento ST.
Control neurolgico.
Elevar la cabeza a 30.
Si se consiguen tensiones arteriales medias (TAM) normales, se conseguir un autorregulacin del flujo cerebral normal.
Mantener la normotermia. El aumento de temperatura corporal se correlaciona con un resultado neurolgico pobre tras una PCR, por eso,
es necesario tratar cualquier hipertermia que aparezca en las primeras
72 horas tras la PCR mediante antipirticos o medidas fsicas.
Control de las convulsiones. Usar benzodiacepinas (Diacepam).
Otras medidas.
Control de las glucosa sangunea.
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Dolor
torcico agudo
Introduccin
El dolor torcico representa una de las causas ms frecuentes de demanda
asistencial en los servicios de emergencias (5-7%). Su valoracin es difcil ya que
en su etiologa se mezclan procesos de diversa gravedad y pronstico.
Definicin
Se define dolor torcico agudo como cualquier sensacin lgica localizada entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere un diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que ello derive un tratamiento
mdico-quirrgico urgente.
Etiologa
Son mltiples las causas que pueden provocar un dolor torcico agudo por ello
el mdico de urgencias debe orientar su actuacin hacia el despistaje rpido de
aquellos procesos que puedan comprometer la vida del paciente:
Infarto de Miocardio.
Angina inestable.
Taponamiento cardiaco.
Aneurisma disecante de Aorta.
Mediastinitis.
Rotura esofgica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Dolor torcico acompaado de inestabilidad hemodinmica y/o disnea.
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Cardiovasculares isqumicas:
Coronariopatas.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Valvulopatas: insuficiencia artica, estenosis
artica, estenosis subartica hipertrfica.
Hipertensin pulmonar severa.
Cardiovasculares no isqumicas:
Pericarditis.
Derrame pericrdico.
Taponamiento pericrdico.
Arritmias.
Diseccin artica.
2. Causas no cardiovasculares.
Pulmonares:
TEP.
Hipertensin pulmonar.
Neumona.
Absceso.
Pleuritis.
EPOC, asma, enfisema.
Neoplasias.
Metstasis.
Neumotrax.
Neumomediastino.
Mediastinitis.
Gastrointestinales:
32
Esofagitis.
Reflujo gastroesofgico.
Hernia de hiato.
Sm de Mallory-Weiss.
Absceso subfrnico.
Ulcus pptico.
Patologa pancretica.
Patologa biliar.
Perforacin esofgica.
(contina)
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Urgencias cardiovasculares
(continuacin)
Musculoesquelticas:
Costocondritis.
Hernia de disco cervical o torcica.
Tumores de pared torcica.
Artritis.
Fibrositis.
Lesiones de msculos intercostales.
Traumatismo torcico.
Congnitas:
Deformidad de columna torcica.
Deformidad de pared torcica.
Sm de Marfan.
Fibrosis qustica.
Cardiopatas congnitas.
Otras:
Herpes zster.
Lesiones en mama.
Colagenosis vasculares.
Ansiedad, depresin, simulacin.
Aproximacin diagnstica
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales.
Valorar el dolor:
Forma de presentacin.
Existencia de algn factor desencadenante.
Localizacin.
Irradiacin.
Caractersticas.
Intensidad.
Duracin.
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2.
Exploracin fsica
Aspecto general:
Inspeccionar piel y mucosas.
Inspeccin y palpacin de la pared torcica.
Nivel de conciencia.
Auscultacin cardiaca y pulmonar.
Presencia de soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes,
roce pleural, abolicin del murmullo vesicular.
Auscultacin y palpacin abdominal:
Presencia de masa pulstil, presencia o ausencia de ruidos intestinales,
signos de irritacin peritoneal.
Exploracin vascular:
Palpar pulsos perifricos.
Buscar signos de flebitis.
Exploracin del aparato locomotor:
3.
Signos inflamatorios.
Deformidades.
Masas.
Reproduccin del dolor a la palpacin.
Pruebas complementarias
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Cualquier dolor torcico puede estar incluido en alguno de los siguientes patrones clnicos.
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Urgencias cardiovasculares
Patrn Isqumico
Angor pectoris
Se inicia de forma repentina.
El dolor se localiza a nivel precordial, central, irradiado en ocasiones al cuello,
mandbula, extremidades superiores y epigastrio.
Es de tipo opresivo, constrictivo.
Intensidad variable, generalmente tolerable.
Dura menos de 10-15 minutos, excepto en el angor prolongado, y puede
acompaarse de cortejo vegetativo.
Suele desencadenarse por diversos factores, tales como el esfuerzo, el estrs,
el sueo e incluso el reposo (Angina de Prinzmetal).
Mejora con el reposo, la nitroglicerina (NTG) sublingual o ambos.
En la exploracin pueden encontrarse desdoblamiento del segundo tono, tercer y cuarto ruido, soplo de insuficiencia mitral o puede ser completamente
normal.
El ECG puede ser normal o puede mostrar alteraciones del segmento ST (generalmente elevacin del ST).
Suele haber factores de riesgo cardiovascular: dislipemias, diabetes, mellitus,
hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad
Infarto de miocardio
Dolor de similares caractersticas al anginoso, en lo que respecta a la forma de
inicio, localizacin, irradiacin, intensidad, factores desencadenantes.
Considerar la posibilidad de un infarto silente en ancianos y diabticos e incluso que se presente nicamente como disnea.
La clnica acompaante suele ser ms manifiesta: disnea, edema agudo de pulmn, shock cardiognico, arritmias.
La exploracin depender de la repercusin hemodinmica y complicaciones,
habitualmente aparece un soplo sistlico mitral, cuarto ruido, segundo tono
desdoblado, elevacin de la TA y FC.
El ECG puede mostrar alteraciones del ST, inversin de la onda T, presencia de
ondas Q, aunque puede ser normal.
Suele haber factores de riesgo cardiovascular: dislipemias, diabetes, mellitus,
hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad
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Patrn Pericrdico
Dolor de localizacin retroesternal, irradiado a hombro izquierdo y cuello.
Puede haber antecedentes de pericarditis, traumatismo torcico y/o heridas penetrantes en trax.
Puede presentar caractersticas pleurticas, similar al isqumico o sincrnico
con los movimientos cardiacos.
Intensidad variable.
Se agrava con los cambios de postura, durante la inspiracin profunda y a veces con la deglucin.
En ocasiones remite al sentarse o al inclinarse hacia delante.
En el ECG puede haber alteraciones similares a las producidas por un infarto
agudo de miocardio, aunque no suele haber ondas Q significativas y la elevacin del ST puede verse de forma difusa, con mximo en DII.
36
En la exploracin podemos encontrar fiebre, roce pericrdico, y signos de derrame pericrdico que dependern de la cantidad de lquido y la velocidad con
la que se acumula: disminucin de los tonos cardiacos, ingurgitacin yugular,
hipotensin arterial y ruidos cardiacos apagados.
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Urgencias cardiovasculares
Patrn Pleurtico
Es de aparicin progresiva o brusca en el caso del neumotrax espontneo.
Se asocia a: neumonas, traqueobronquitis, pleuritis, neoplasias, mediastinitis,
neumomediastino
Se localiza en pared torcica.
Puede irradiarse a cuello cuando afecta a la porcin mediastnica de la pleura.
Es de carcter punzante.
Se agrava con los movimientos respiratorios, la tos y el estornudo.
En la exploracin pueden encontrarse signos y sntomas que dependen de la
patologa que origina el dolor: fiebre, tos, disnea, ortopnea, etc.
Patrn Esofgico
Esofagitis por reflujo
Puede simular un origen anginoso.
Presenta una localizacin esternal con posible irradiacin a brazo izquierdo y
mandbula.
El dolor es de aparicin nocturna.
Se desencadena con el exceso de ingesta o alcohol, por tomar alimentos muy
condimentados y con la posicin de decbito.
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Espasmo esofgico
Es un dolor opresivo o compresivo.
Se localiza en regin retroesternal con irradiacin a mandbula, cuello, espalda o brazo.
Suele aparecer con la ingesta y asocia disfagia tanto para slidos como para lquidos.
Mejora con la administracin de NTG sublingual.
Rotura esofgica
Dolor retroesternal intenso secundario a la mediastintis.
Patrn Osteomuscular
Patrn Psicgeno
La forma de presentacin puede ser variada:
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Diagnstico diferencial
Localizacin retroesternal.
Carcter opresivo o urente.
Irradiado a hombros, zona cubital de brazo y muecas y
mandbula.
Intensidad y duracin variables.
Sntomas acompaantes: cortejo vegetativo, sncope.
Localizacin primaria o nica en regin abdominal media
o baja.
Dolor que se localiza a punta de dedo.
Dolor que se reproduce con los movimientos y/o a la presin de la caja torcica.
Dolor de varios das de duracin o que aparece como episodios muy breves.
Dolor irradiado a extremidades inferiores.
Infarto de miocardio.
Angina inestable.
Taponamiento cardiaco.
Aneurisma disecante de aorta.
Mediastinitis.
Rotura esofgica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Dolor torcico acompaado de
inestabilidad hemodinmica y/o
disnea.
Patologas
urgentes no vitales
Pericarditis.
Hipertensin pulmonar.
EPOC, asma, enfisema.
Neumona.
Neoplasias, Metstasis.
Derrame pleural.
Brote Ulceroso.
Espasmo esofgico.
Patologa pancretica.
Patologa biliar.
Absceso subfrnico.
Patologas
banales
Patologa
osteomuscular.
Herpes zoster.
Patologa
psicgena:
ansiedad,
depresin,
simulacin.
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Informar al paciente.
Colocar al paciente en reposo absoluto. Valorar elevacin de la cabeza.
Administrar oxgeno: Mantener Sat O2 >90%.
Canalizacin de va intravenosa perifrica e iniciar fluidoterapia.
Extraccin analtica, si la situacin clnica del paciente lo permite.
2. Medidas especficas
Inicio de tratamiento etiolgico.
3. Traslado
Traslado en SVA.
Si el paciente est inestable trasladar a Hospital de referencia.
Si el paciente est estable valorar indicacin de traslado a Centro til, en
este caso es indispensable que exista confirmacin por el CCU.
1. Medidas generales
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Informar al paciente.
Valorar necesidad de administrar oxgeno.
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2. Medidas especficas
Inicio de tratamiento etiolgico, si procede.
Patologa banal
1. Alta in situ y derivar al Centro de Salud.
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Sndrome
Coronario Agudo
Introduccin
En los pases occidentales el Sndrome Coronario Agudo (SCA) representa un
grave problema de salud, ya que las tasas de morbi-mortalidad por esta patologa
son muy significativas, con gran impacto econmico y social.
El SCA constituye para el European Resuscitation Council (ERC), uno de los 5
procesos en los que la atencin sanitaria en la primera hora es determinante en su
pronstico.
La valoracin inicial del paciente con dolor torcico es fundamental para el correcto tratamiento. El objetivo principal de dicha valoracin debe ser identificar lo
antes posible a los pacientes con SCA.
Definicin
El SCA incluye la Angina Inestable (AI), el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y
la Muerte Sbita (MS). Tres manifestaciones que corresponden a distintos niveles
de un mismo proceso fisiopatolgico, en el que la placa de ateroma complicada por
un proceso trombtico, provoca el inicio de manifestaciones isqumicas.
Formas de expresin
1. Angina inestable
La angina inestable agrupa diversas formas clnicas de evolucin impredecible:
Angor de reposo, incluye:
Angina variante o de Prinzmetal. Se produce por un mecanismo de
vasoespasmo coronario y se caracteriza por la aparicin durante el reposo, con frecuencia durante la noche, estando conservada la capacidad para el ejercicio. Durante la crisis existe una elevacin del
segmento ST.
Angina prolongada. Es aquella en la que el dolor persiste ms de 20
minutos.
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El dolor se desencadena por una actividad fsica extenuante. El ejercicio habitual no desencadena dolor.
Grado II.
Grado III.
3. Muerte sbita
Muerte natural de causa cardiaca, brusca, generalmente en la 1. hora (vara segn las distintas definiciones) desde el comienzo de los sntomas agudos, en una
persona con o sin patologa cardiaca conocida.
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Urgencias cardiovasculares
sin en esta gua clnica. Se define como el angor de esfuerzo cuyo patrn clnico
no se ha modificado en los dos ltimos meses. Sin embargo, se aceptan pequeas
variaciones en el umbral debido a agentes extrnsecos (fro, viento, primeras horas
del da) y los episodios espordicos de angor de reposo de escasa duracin e intensidad.
Actitud diagnstica
La identificacin de los pacientes con SCA en la fase prehospitalaria, a travs
de los Servicios de Emergencias Mdicas (SEM) ser uno de los objetivos prioritarios para reducir la mortalidad prehospitalaria y mejorar el resultado de las intervenciones de revascularizacin al acortar el tiempo hasta las mismas.
En general para el diagnstico de SCA en el medio prehospitalario se utiliza
la anamnesis, la exploracin fsica y la realizacin de pruebas complementarias
que incluyen el electrocardiograma precoz, y actualmente existe la posibilidad de
realizar la determinacin de marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica (Troponinas, fundamentalmente por su cardioespecificidad) a travs de analizadores
porttiles.
1.
Historia clnica
El diagnstico del SCA es fundamentalmente clnico y se basa en datos como:
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, especialmente cardiolgicos: Anginas, IAM previos, etc.
Hora de inicio del dolor y duracin del dolor.
Caractersticas y localizacin del dolor: dolor torcico de perfil isqumico
(ver tabla 2).
Factores de riesgo:
Antecedentes familiares.
Dislipemias.
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial.
Tabaquismo.
Obesidad.
Sedentarismo.
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TABLA 2.
Angor
Infarto de miocardio
Cambios de temperatura.
Ritmos circadianos.
Comidas copiosas (aumenta el gasto cardiaco).
Crisis de pnico, ansiedad, emociones fuertes.
Relaciones sexuales.
Ejercicio.
Viento.
Tos, defecacin.
Txicos (CO, cocana).
Durante las primeras horas de la maana.
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2.
Exploracin fsica
Aspecto general. No existen signos fsicos aislados diagnsticos de SCA pero la mayora de los pacientes presentan palidez y diaforesis.
Auscultacin cardiopulmonar. Buscar datos como la presencia de 4. tono
(expresin de la disminucin de la distensibilidad ventricular), 3.er ruido (indica disfuncin ventricular izquierda), soplo sistlico (insuficiencia mitral), crepitantes pulmonares.
Exploracin cardiovascular: palpar pulsos perifricos.
Buscar signos de otras patologas que puedan cursar con angina de origen no
coronario (valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica e hipertensiva), as
como posibles causas desencadenantes (anemia, bradi o taquiarritmias, HTA
mal controlada).
3.
Pruebas complementarias
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TABLA 3.
Elevacin del ST.
Debe existir una elevacin de 0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas del plano
frontal o de 0,2 mV en al menos dos derivaciones contiguas precordiales. Generalmente
se considera la presencia de un bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin como
equivalente al ascenso del ST.
Descenso del ST/Inversin dinmica de la onda T.
En estos casos es necesario valorar las alteraciones del segmento ST y de la onda T.
El descenso del ST clsicamente se interpreta como la manifestacin de un IAM no
Q (a excepcin del IAM posterior que se manifiesta con un marcado descenso de carcter especular de V1 a V3).
El descenso difuso del ST con elevacin del mismo en aVR debe hacer sospechar
una estenosis crtica del tronco comn.
Una infradesnivelacin del ST >0,5 mm debe considerarse como un factor de
riesgo.
La inversin aislada transitoria de la onda T puede ser expresin de isquemia aguda
especialmente cuando se observan en derivaciones con R dominantes.
En ausencia de onda Q, la presencia de ondas T profundas ( >0,2 mV), simtricas
con ST ligeramente elevado o isoelctrico en derivaciones, puede indicar una estenosis crtica de la descendente anterior.
ECG no diagnstico o normal
Se consideran cambios inespecficos del segmento ST y la onda T, las infradesnivelaciones del ST <0,5 mV o las inversiones de la onda T <0,2 mV.
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Analgsicos:
Cloruro Mrfico: Bolos repetidos de 3-5 mg/iv. hasta control de dolor (sin
sobrepasar 15 mg).
Meperidina: Bolos de 30-50 mg/iv. hasta control del dolor (sin sobrepasar
100 mg). til si hay IAM inferior y/o posterior, bloqueos, bradicardia e hipotensin.
Sedacin:
Diacepam: 2,5-5 mg/iv.
Loracepam: 1 mg/vo.
Midazolam: 2,5-5 mg/iv.
Antiemticos:
Metoclopramida: 10 mg/iv.
Valorar si hay indicacin de reperfusin mediante fibrinolisis (ver tabla 4 y gua
de actuacin clnica correspondiente).
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TABLA 4.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Clnica
Dolor de tipo coronario de ms de 30 minutos de duracin con elevacin del segmento
ST que no se corrige tras medicacin antisqumica y que no hayan transcurrido ms de
12 horas desde el inicio.
ECG
Cumplir alguno de los siguientes criterios:
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Pacientes terminales.
Tiempo desde inicio dolor hasta fibrinolisis hospitalaria inferior a 30 minutos.
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Prioridad II
Prioridad III
Dolor atpico.
ECG atpico.
Ms de 75 aos.
Entre 6 y 12 horas de
evolucin.
Alguna contraindicacin relativa para usar
trombolisis.
TAS <100 mmHg
TAD >100 mmHg.
FC <50 lpm BAV, Taqui
o bradiarritmias.
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Angor de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 18-48 h previas.
Angor de reposo con descenso del segmento ST <0,1 mV.
Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularizacin coronaria.
Afeccin vascular de otros territorios (cerebral, perifrico).
Diabetes Mellitus.
Edad >70 aos.
Troponina moderadamente elevada (TnT 0,01 y <0,1 ng/ml)
Grupo de riesgo bajo. Enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.
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TABLA 6.
Frmacos
Dosis
Grupos de riesgo
Antiagregantes:
Ticlopidina
250 mg/vo.
Trifusal
300 mg/vo.
Clopidogrel
300 mg/vo.
Inhb. GP IIa-IIIb
Anticoagulantes:
Heparina NF
Enoxaparina
5.000 UI seguidas
Pacientes de riesgo medio y alto, asociada
de una infusin cona AAS
tinua de 10 UI/kg/h
1 UI/kg/12 h sc.
3. Traslado:
Traslado a Hospital de referencia en SVA.
Solicitar preaviso hospitalario.
2. Medidas especficas:
Administrar AAS 250 mg/vo. o 1/2 amp./iv. de Inyesprin. Est contraindicado
de forma absoluta si hay alergia al frmaco y de forma relativa si el paciente
presenta ulcus gstrico o asma. En caso de intolerancia a los AINES o ulcus se
puede asociar Omeprazol o Ranitidina.
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3. Traslado:
Trasladar a Hospital de Referencia en SVA.
Principales complicaciones relacionadas con el SCA
(Ver tabla)
TABLA 7.
Complicacin
Definicin
Clave diagnstica
Tratamiento
Killip I. TA y auscultacin
pulmonar (AP) normales
Fallo del
ventrculo
izquierdo
Fallo del
ventrculo
derecho
56
Insuficiencia
cardaca
izquierda
(clasificacin
de Killip
y Kimball)
Insuficiencia
cardaca
derecha
Observacin
NTG IV
Cl. mrfico 3 mg/10 min
Furosemida 40 mg iv.
Valorar IECA 25 mg si HTA
Suspender perfusin
de vasodilatadores.
Cargas de volumen de 100-200 ml con
SSF vigilando TA y auscultacin pulmonar.
Si no hay respuesta utilizar Dopamina a
dosis crecientes hasta respuesta.
Arritmias
Parada cardiorrespiratoria
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Fibrinolisis
extrahospitalaria
Introduccin
El Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST (SCACEST) tiene como
mecanismo fisiopatolgico la ruptura de una placa de formacin de un trombo que
ocluya la arteria responsable del infarto (ARI) de manera total y permanente, precisando de un tratamiento de repercusin rpido y eficaz.
La terapia de reperfusin puede ser farmacolgica, se lleva a cabo mediante fibrinolisis, mecnica por medio de angioplastia primaria o bien frmaco-mecnica
que es la angioplastia facilitada (fibrinolisis ms angioplastia).
La realizacin de la angioplastia primaria precisa de centros especializados y
con disposicin durante las 24 horas. Como esta situacin es muy escasa, queda
la fibrinolisis como principal tratamiento.
El objetivo es poder administrar el fibrinoltico dentro de la primera hora desde el comienzo de los sntomas, este es el tiempo de mxima eficacia. En estudios
experimentales se ha demostrado que si se abre la arteria a los 40 minutos se recupera entre el 60-70% del rea afectada. La administracin de fibrinoltico dentro
de la primera hora reduce la mortalidad entre el 30-50%.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, especialmente cardiolgicos.
Caractersticas y localizacin del dolor.
Hora de inicio del dolor y duracin del dolor.
Factores de riesgo cardiovascular.
Factores desencadenantes y factores que alivian el cuadro.
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2.
Exploracin fsica
3.
2.
Medidas generales
Colocar al paciente en reposo absoluto con elevacin de la cabeza.
Informar y tranquilizar en lo posible al paciente.
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Administrar oxgeno para mantener una Sat O2 >92%.
Canalizar al menos una va venosa perifrica, evitando la flexura del codo, e iniciar perfusin con SSF. Contraindicada la va central no compresible, la va intramuscular y las punciones arteriales. Si es posible, realizar extraccin de
sangre para determinacin de enzimas cardiacas.
Medidas especficas
Antiagregantes:
58
Administrar AAS 250 mg/vo. 1/2 amp./iv. de Inyesprin. Est contraindicado de forma absoluta si hay alergia al frmaco y de forma relativa si el
paciente presenta ulcus gstrico o asma. En caso de intolerancia a los AINES o ulcus se puede asociar Omeprazol o Ranitidina.
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Urgencias cardiovasculares
Fibrinolisis extrahospitalaria
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TABLA 1.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Clnica
Dolor de tipo coronario de ms de 30 minutos de duracin con elevacin del segmento
ST que no se corrige tras medicacin antisqumica y que no hayan transcurrido ms de
12 horas desde el inicio.
ECG
Cumplir alguno de los siguientes criterios:
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Pacientes terminales.
Tiempo desde inicio dolor hasta fibrinolisis hospitalaria inferior a 30 minutos.
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Urgencias cardiovasculares
Fibrinolisis extrahospitalaria
El tiempo previsible desde el comienzo de los sntomas hasta la administracin del fibrinoltico sea superior a 1 hora: tiempo prehospitalario (tiempo transcurrido hasta la llegada al hospital) + tiempo hospitalario (tiempo
transcurrido desde la llegada al hospital y la puesta en vena del fibrinoltico) >1 hora.
Administracin del fibrinoltico:
1., administrar Enoxaparina (Clexane).
En pacientes <75 aos: 1 mg/kg, subcutnea.
En pacientes >75 aos: 0,75 mg/kg, subcutnea.
2., administrar el fibrinoltico: Tecneplasa (Metalyse).
Administrar un bolo nico iv. segn peso. Lavar la va con 10 ml de suero
salino fisiolgico antes y despus de la administracin del bolo. No utilizar suero glucosado en la misma va.
Peso
Unidades
ml
Presentacin
<60 kg
6.000 U
6 ml
Metalyse de 8.000 U
60 - <70 kg
7.000 U
7 ml
Metalyse de 8.000 U
70 - <80 kg
8.000 U
8 ml
Metalyse de 8.000 U
80 - <90 kg
9.000 U
9 ml
Metalyse de 10.000 U
90 kg
10.000 U
10 ml
Metalyse de 10.00 U
3.
Traslado
Trasladar en SVA.
Antes de iniciar el traslado se comunicar con el CCU para:
Dar preaviso al Hospital de Referencia (UVI Coronaria o Unidad Coronaria).
Confirmar la existencia de camas.
Informar del estado del paciente y la administracin del fibrinoltico.
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Recomendaciones de tratamiento
en las complicaciones durante la fibrinolisis
Dolor
Nitratos sublingual.
Nitroglicerina iv.: comenzar 10-20 mcg/min (6-12 ml/h).
Morfina: 3-5 mg por va iv., repetir cada 5 minutos.
Meperidina si hipotensin, bradicardia <50 lpm, bloqueo AV.: 30-50 mg iv.,
dosis total: 100 mg.
Arritmias ventriculares
Si provocan inestabilidad hemodinmica: cardioversin elctrica, siendo el
primer choque de 200 J y los siguientes de 360 J. Si persiste administrar amiodarona:
Bolo de 300 mg iv. (2 amp. en 100 SG 5% en 5-10 minutos).
Perfusin de 300 mg en 250 ml SG 5% para 8 horas (ritmo: 11 gotas por
minuto).
Si no provocan inestabilidad, es posible que no precise medicacin antiarritmica. Si fuese necesario administrar amiodarona.
Bradicardia sintomtica-hipotensin
Posicin Trendelembourg.
Sobrecarga de volumen 250 ml en 15-30 minuto.
Atropina 0,5 mg-1 mg iv.
Si no responde a lo anterior: marcapasos transcutneo a una frecuencia de
70 lpm.
Bloqueo AV
Posicin Trendelembourg.
Sobrecarga de volumen 250 ml en 15-30 minuto.
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Urgencias cardiovasculares
Fibrinolisis extrahospitalaria
Fibrilacin auricular
Si provoca inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica con un choque inicial de 200 J y si no cede, los siguientes sern de 300-360 J. Si no se
recupera el ritmo inicial se puede usar Amiodarona:
Bolo de 300 mg iv. (2 amp. en 100 SG 5% en 5-10 minutos).
Perfusin de 300 mg en 250 ml SG 5% para 8 horas, esto es 11 gotas por
minuto.
Si no produce alteraciones, valorar la frecuencia ventricular media (FVM):
Si es menor de 100 lpm.: Observacin.
Si es mayor de 100 lpm.: Amiodarona.
Sangrado severo
Compresin y reponer volemia.
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Edema Agudo
de Pulmn Cardiognico
Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) es un problema mdico comn y constituye una de las emergencias mdicas ms frecuentes; causa un deterioro rpido de la
funcin respiratoria que puede poner en peligro la vida del paciente.
Definicin
El EAP se define como el acumulo de lquido extravascular en el intersticio pulmonar o en su espacio alveolar como consecuencia de una alteracin del equilibrio
entre las presiones hidrosttica y onctica intra y extravasculares y/o por una alteracin de la membrana alveolo-capilar.
Etiologa
Las causas del EAP son mltiples, como son los mecanismos implicados en
su fisiopatologa, pero la causa ms frecuente es la elevacin de la presin intracapilar pulmonar, responsable del denominado Edema Agudo de Pulmn Cardiognico (EAPC) que es al que se va a dedicar en esta gua, si bien es necesario conocer
las otras etiologas de cara a un adecuado diagnstico diferencial (tabla 1).
El Edema Agudo de Pulmn Cardiognico puede presentarse con el inicio de
un trastorno cardiaco agudo o, lo ms habitual, como descompensacin aguda de
una Insuficiencia cardiaca crnica:
IAM, a veces indoloro (diabticos) o agravamiento agudo de una miocardiopata isqumica crnica.
Micardiopatas: En la Miocardiopata Hipertrfica el EAP suele estar precipitado por la aparicin de una Fibrilacin Auricular.
Valvulopatas izquierdas: Estenosis mitral, Insuficiencia mitral crnica o
aguda, Insuficiencia artica o Estenosis artica. Puede ser consecuencia
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Urgencias cardiovasculares
Actitud diagnstica
Se trata de una situacin que exige un manejo clnico rpido que permita iniciar de forma precoz el tratamiento.
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, es fundamental conocer si el paciente presenta alguna patologa de base que pueda predisponer al desarrollo de un EAP, y los posibles factores desencadenantes ya que alguno de ellos requiere medidas
especficas.
Sintomatologa: Los sntomas se suelen presentar de forma aguda y generalmente, son nocturnos:
2.
Exploracin fsica
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3.
Pruebas complementarias
Diagnstico diferencial
Edema pulmonar cardiognico
Estado de bajo gasto: frialdad de extremidades, sudoracin excesiva, cianosis perifrica, cuadro confusional.
Ritmo de galope y crepitantes hmedos.
Ingurgitacin yugular.
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Medidas generales
Tratamiento postural: paciente sentado y con las piernas colgando, para disminuir el retorno venoso.
Administrar oxigeno en mascarilla tipo venturi al 50% o mediante mascarilla
reservorio. Si se sospecha retencin de CO2 hay que utilizar FiO2 al 24%.
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Urgencias cardiovasculares
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Dobutamina. Est indicada cuando persiste la inestabilidad hemodinmica a pesar de administrar la Dopamina a dosis mximas.
Iniciar una perfusin de 2 mcg/kg/min, pudiendo aumentar la dosis
progresivamente hasta llegar a 20 mcg/kg/min. Diluir 1 vial (20 ml =
250 mg) en 230 ml de SG 5% (extraer 20 ml de un frasco de 250 ml)
1 ml = 1 mg.
C) Otros frmacos que pueden utilizarse:
Teofilina. Est indicada cuando existe broncoespasmo asociado,
aunque su uso debe ser valorado con mucho cuidado.
Si el paciente tiene <60 aos, no ha recibido teofilina en las 24 horas previas y no est diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva se administra 5 mg/kg de peso ideal. Diluir 1 1/2 ampollas
en 250 ml de SG 5% y se perfunde en 30 min.
Si el paciente tiene >60 aos, ha recibido teofilina en las 24 horas
previas y est diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva
se administra 3 mg/kg de peso ideal. Diluir 3/4 de ampolla en 250
ml de SG 5% y se perfunde en 30 min.
Digoxina. Se administrar solamente si existe Fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida. Es necesario recordar que su administracin est contraindicada si hay miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Si el paciente no estaba tomando previamente digoxina se administrarn 0,5 mg (2 amp.) por va iv.
Si el paciente ya estaba tomando digoxina se debe considerar la
posibilidad de que el EAP sea secundario a una intoxicacin digitlica. Si se descarta esta posibilidad se puede administrar 0,25 mg
(1 amp.) por va iv.
TAs >160 mmHg.
Si con los frmacos anteriores no se logra disminuir la TA o si de entrada
sta es muy alta (crisis hipertensiva) se aadir Captopril 25 mg sl. que
puede repetirse a los 10-20 min.
Si no fuera suficiente con esto, puede ser necesario utilizar otros frmacos
antihipertensivos potentes:
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Urgencias cardiovasculares
de SG 5% (= 1 vial en 500 ml). Empezar con 20 mcgotas/min, y aumentar de 20 en 20/minuto hasta respuesta (mximo 400
mcgotas/min).
El efecto teraputico es inmediato, cediendo a los 2-3 min de la suspensin. Debe protegerse de la luz envolviendo el suero y el sistema
con el papel de estao que trae el envase.
TAs <90 mmHg.
No deben usarse vasodilatadores Estn desaconsejados la NTG, cloruro
mrfico o el resto de los antihipertensivos, y los diurticos deben usarse
con precaucin.
El frmaco indicado es la Dopamina a dosis iniciales de 2-3 mcg/kg/min y
se aumenta progresivamente hasta un mximo de 20 mcg/kg/min.
2.
Medidas especficas
Estas dependern del factor desencadenante: arritmia, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardiaco, etc.
3.
Traslado
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Crisis
hipertensiva
Introduccin
En los pases desarrollados la Hipertensin Arterial (HTA) constituye uno de los
principales problemas de salud, debido a su elevada prevalencia, entre el 20% y el
50% de la poblacin adulta segn el criterio diagnstico utilizado.
La HTA se define como la elevacin persistente de la tensin arterial 140 y/o
90 mmHg en mayores de 18 aos que no tomen medicacin antihipertensiva. La
HTA es una enfermedad crnica que puede presentar complicaciones agudas: crisis
hipertensivas.
Definicin
La crisis hipertensiva se define como la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial (TAd >120 mmHg o TAs >200 mmHg), que amenaza la integridad del
sistema cardiovascular y motiva la realizacin de consulta urgente. Se han establecido varias categoras basadas en el cuadro clnico y grado de intensidad de tratamiento necesario para su resolucin:
1. Hipertensin no complicada o transitoria.
2. Urgencia hipertensiva.
3. Emergencia hipertensiva.
1.
Est en relacin con factores tales como dolor, deprivacin alcohlica, ansiedad, accin de otras drogas, etc. El tratamiento se enfocar a la causa que lo origina, hay que tratar al paciente y no la HTA.
2.
Urgencia hipertensiva
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Permite un tratamiento por va oral intentando reducir la Tensin Arterial Media [TAM = 1/3 x (TAs TAd) + TAd] un 20% en un periodo de 24-48 horas. En muchas ocasiones no precisan hospitalizacin.
3.
Emergencia hipertensiva
Es la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial con alteraciones orgnicas y/o funcionales en los rganos diana. Engloba:
Encefalopata hipertensiva.
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA).
Sndromes coronarios agudos.
Edema agudo de pulmn.
Aneurisma disecante de aorta.
Enfermedad hipertensiva del embarazo (eclampsia).
Actitud diagnstica
La evaluacin diagnstica se dirigir a definir la crisis como urgencia o emergencia. Tras comprobar que la TA est elevada, realizaremos una anamnesis, exploracin fsica y estudios complementarios en busca de signos y sntomas de
afectacin de los distintos rganos diana (ver tabla 1).
1.
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Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales: si es hipertenso preguntar por las cifras tensionales
que manejaba el paciente.
Factores de riesgo cardiovascular.
Embarazo.
Medicacin (actual y previa): Posible supresin o introduccin de frmacos.
Ingesta de txicos.
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Urgencias cardiovasculares
Crisis hipertensiva
2.
Exploracin fsica
Adems de la exploracin fsica general debemos prestar atencin a:
Auscultacin pulmonar y cardiaca.
Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Exploracin abdominal: es importante descartar la presencia de soplos o
masas pulstiles.
Examen neurolgico, si procede.
3.
Pruebas complementarias
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1. Medidas generales
Colocar al paciente en decbito supino en un ambiente tranquilo, y volver a valorar cifras de TA a los 10 min.
Si el paciente presenta importante ansiedad y nerviosismo, es til administrar
un sedante suave.
2. Medidas especficas
Si a pesar de las medidas anteriores persisten cifras de TAd >120 mmHg se administrar Captopril sublingual 25 mg. Su accin comienza a los 15 min y se
puede repetir hasta tres dosis cada 30 min. No administrar si el paciente presenta insuficiencia renal o hiperpotasemia.
Si persiste la hipertensin, valorar el inicio de tratamiento parenteral.
3. Traslado
Tras administrar la primera dosis de Captopril se medir la TA a los 10-15 min.
Si hay un descenso y no hay otras enfermedades que lo contraindiquen, el
paciente puede ser dado de alta y derivado a su Centro de Salud.
Si las cifras persisten altas se valorar el traslado hasta el Hospital de Referencia en SVB o SVA.
Emergencia hipertensiva
El objetivo es conseguir en los siguientes 30-60 minutos un descenso de la
TAM a 130 mmHg o un descenso de TAs y TAd a 160-170 mmHg/100-110 mmHg.
1. Medidas generales
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Urgencias cardiovasculares
Crisis hipertensiva
2. Medidas especficas
La eleccin del frmaco hipotensor se realizar en funcin de la clnica que presente el paciente (ver tabla 2).
Encefalopata Hipertensiva.
El tratamiento de eleccin es el nitroprusiato sdico. Son una excelente alternativa el labetalol y la nitroglicerina iv.
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA).
En la mayora de los pacientes que sufren un ACVA, la HTA no debe tratarse ya que durante la fase aguda es frecuente objetivar elevaciones de la
TA. Esta elevacin puede deberse a diversas circunstancias, que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar la administracin de frmacos antihipertensivos. Como norma general se tratarn aquellos pacientes que
presenten las siguientes cifras:
TAs >220 y TAd >120 en ACVA isqumicos.
TAs >190 y TAd >100 en ACVA hemorrgicos.
TAs >185 y TAd >110 en pacientes candidatos a trombolisis.
Los frmacos de eleccin son aquellos que producen un descenso lento y
gradual de la TA como: labetalol y urapidil.
Sndrome Coronario Agudo
El tratamiento de eleccin es la nitroglocerina sublingual o intravenosa.
Edema Agudo de Pulmn.
El objetivo en estos casos es disminuir la precarga y postcarga. Los frmacos que inicialmente pueden usarse son captopril, nitroglicerina intravenosa asociada a furosemida y cloruro mrfico. Si no son efectivos se
puede usar nitroprusiato sdico.
Diseccin de Aorta.
El frmaco de eleccin es labetalol. Como alternativa puede usarse nitroprusiato asociado a propanolol.
Eclampsia.
En la actualidad el tratamiento de eleccin es el labetalol dejando la hidralazina como una alternativa.
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TABLA 2.
Cuadro clnico
Indicaciones
Contraindicaciones
ENCEFALOPATA
HIPERTENSIVA
NITROPRUSIATO,
LABETALOL, URAPIDIL
CLONIDINA, METILDOPA
CA-ANTAGONISTA, NITROGLICERINA
ENALAPRIL, LABETALOL
Y URAPIDIL
CLONIDINA,
CA-ANTAGONISTAS
NITROGLICERINA IV.
HIDRALACINA,
CA-ANTAGONISTA
NITROGLICERINA IV.
+ DIURTICO
+ CLORURO MRFICO
NITROPRUSIATO
HIDRALACINA, LABETALOL,
BETABLOQUEANTES, VERAPAMIL
DISECCIN
DE AORTA
LABETALOL
NITROPRUSIATO
+ PROPANOLOL
HIDRALACINA, DIURTICOS
EMBARAZO
LABETALOL,
HIDRALACINA
IECAS, NITROPRUSIATO
ACVA
S. CORONARIO
AGUDO
EAP
3. Traslado
Trasladar en SVA a Hospital de referencia.
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Urgencias cardiovasculares
Crisis hipertensiva
Hidralazina
Nitroglicerina
Presentacin
Dosis
Contraindicacin
Amp.
20 mg/1 ml
Amp.
5 mg/5 ml
Amp.
50 mg/10 ml
Administrar 5-10 mg (bolo lento) cada 5-15 min hasta dosis mx. de 50 mg.
Isquemia
coronaria
Eclampsia.
Usar con
precaucin
si existe
enfermedad
renal crnica.
Labetalol
Bolo inicial iv. lento de 5-20 mg/iv. (1-4 ml), repetible, si es necesario, cada 5-10 min hasta descender la
TA o administrar una dosis mxima de 200-300 mg.
Amp.
Puede usarse una perfusin continua de 120 ml/h
100 mg/20 ml
(250 mg diluidos en 200 ml de SG 5% e infundir a 2
mg/min); cuando se logra la TA deseada, interrumpir
la perfusin.
Bradicardia.
Bloqueo AV.
I. Cardiaca
Congestiva.
Asma/EPOC.
Urapidilo
Bolo inicial de 25 mg/ iv. Si no es efectivo en 5 minutos, administrar una segunda dosis de 25 mg/iv. Si
Amp.
25 mg/10 ml sta tampoco es efectiva, administrar, a los 5 min, un
tercer bolo de 50 mg/iv. Si en cualquiera de las dosis
Amp.
se consigue TA adecuada, instaurar una perfusin de
50 mg/10 ml mantenimiento de 9-30 mg/hora (1 ampolla en 100 ml
de SSF. a un ritmo de 18-60 ml/h).
Estenosis
Aortica
Nitroprusiato
Viales
de 50 mg +
disolvente
de 5 ml
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Manejo extrahospitalario
de las arritmias
Introduccin
Las alteraciones del ritmo cardiaco suponen un problema frecuente en la prctica asistencial de los servicios de urgencia. Su gravedad es muy variable, constituyendo en ocasiones una verdadera emergencia mdica.
Definicin
Se define arritmia como aquella situacin en la que existe un ritmo cardiaco
distinto al sinusal.
Taquiarritmias
1. QRS estrecho (<0,12 s)
a) Rtmicas:
Taquicardia sinusal.
Taquicardia por reentrada AV:
Intranodal (TRNAV).
Por va accesoria (TRAV).
Flutter auricular con conduccin 2:1.
b) Arrtmicas:
Fibrilacin auricular.
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Bradiarritmias
1. Por disfuncin sinusal
Amplio espectro de trastornos del ritmo.
a) Bradicardia sinusal:
P QRS normal con FC <60 lpm. Considerar: deportistas, frmacos
(Betabloqueantes), hipertonia vagal (dolor, IAM, sueo...).
b) Pausa y bloqueo sinoauricular:
La secuencia PR es normal pero de forma intermitente aparecen pausas (enfermedad del seno).
2. Bloqueos auriculoventriculares
a) Bloqueo AV 1.er grado:
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Urgencias cardiovasculares
b) Bloqueo AV 2. grado:
Bloqueo intermitente de la conduccin auriculoventricular.
TIPO I (Mobitz I). Alargamiento progresivo del PR hasta una P
no conducida. Suele estar en el nodo AV y no tiene significacin
patolgica.
TIPO II (Mobitz II). No alargamiento progresivo del PR, se conduce slo alguna P (3:1 2:1). Suele ser infranodal.
c) Bloqueo AV 3.er grado:
Disociacin AV.
QRS estrecho: escape nodal.
QRS ancho: ventricular.
Actitud diagnstica
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales:
Antecedentes cardiolgicos: Cardiopata Isqumica, Miocardiopatas, Valvulopatas.
Antecedentes no cardiolgicos: Hipertiroidismo, Feocromocitoma, prdida
de peso rpida, hepatopatas, EPOC.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol, caf, drogas.
Frmacos utilizados: Antidepresivos tricclicos, litio, teofilina, antiarrtmicos.
Episodios previos de arritmias:
Tipo de arritmia.
Nmero de episodios.
Frecuencia aproximada y ritmicidad.
Forma de presentacin y finalizacin.
Duracin de los episodios.
Tratamiento usado.
Situaciones favorecedoras.
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2.
Exploracin fsica
3.
Pruebas complementarias
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Urgencias cardiovasculares
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2. Medidas especficas
Pacientes con compromiso hemodinmico
Administrar atropina: 0,5 mg iv. y valorar respuesta:
Respuesta satisfactoria:
Valorar riesgo de asistolia (ver tratamiento en pacientes sin compromiso hemodinmico).
Respuesta no satisfactoria:
Es indicacin de colocar marcapasos endocavitario, mientras tanto se
deben aplicar medidas provisionales:
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Urgencias cardiovasculares
3. Traslado
Traslado en SVA.
Valorar la necesidad de solicitar preaviso hospitalario.
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BRADICARDIA
Incluye las frecuencias inadecuadas para el estado hemodinmico del paciente
MEDIDAS GENERALES:
Valoracin inicial: ABC.
ECG 12 derivaciones y tira de ritmo.
Valorar nivel de conciencia.
Administrar 02 a alto flujo.
Monitorizar: TA, Fc, Fr, Sat O2. Canalizar va venosa. Fluidoterapia
de mantenimiento.
COMPROMISO HEMODINMICO:
TAs <90 mmHg.
Alteracin del nivel de conciencia.
Fc <40 lpm.
Shock.
Dolor Precordial.
Congestin pulmonar.
S
NO
RESPUESTA NO
SATISFACTORIA
RESPUESTA
SATISFACTORIA
NO
OBSERVACIN
DEL PACIENTE
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Urgencias cardiovasculares
Taquicardias
1. Medidas generales
Valoracin inicial: ABC.
Valorar nivel de conciencia.
Monitorizar: TA, FC, FR, Sat O2.
Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo.
Administrar 02 a alto flujo.
Canalizar va venosa perifrica. Fluidoterapia de mantenimiento.
Valorar presencia de signos adversos:
TAs <de 90 mmHg.
Frecuencia cardiaca >150 lpm.
Dolor torcico.
Insuficiencia cardiaca.
2. Medidas especficas
Paciente con compromiso hemodinmico
Si el paciente est inestable y deteriorndose, es necesario realizar la cardioversin sincronizada de forma inmediata.
Preparar material de RCP-Adulto.
Preoxigenar con O2 al 100%.
Sedar y analgesiar al paciente.
Poner el desfibrilador en modo sincrnico, seleccionar energa y descarga:
Para fibrilacin auricular y taquicardia de QRS ancho: Empezar con 200
J o 120-150 J bifsicos y si falla ir aumentando de forma escalonada.
El Flutter auricular y la Taquicardia supraventricular paroxstica frecuentemente necesitan menos energa: 100 J monofsicos y 70-120 bifsicos.
Si el paciente no ha respondido tras la cardioversin (hasta tres descargas) se
administra amiodarona: 300 mg en 10-20 min y se repite la cardioversin elctrica, seguida de una perfusin de amiodarona de 900 mg en 24 h.
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Taquicardia ventricular. Puede ser tratada con amiodarona 300 mg durante 20-60 min seguidos de una infusin de 900 mg en 24 horas.
Taquiardia supraventricular con bloqueo de rama. Puede usarse adenosina, 6 mg iv. en bolo rpido y si fracasa se pueden administrar hasta 2 bolos de 12 mg.
Taquicardia de QRS ancho irregular. Hay tres posibilidades:
Fibrilacin auricular con bloqueo de rama. Es la opcin ms probable y
debe ser tratada como tal (ver ms adelante).
Fibrilacin auricular con preexcitacin ventricular, sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). En este casos las opciones ms recomendables
son amiodarona 150 mg iv. en 10 min o la cardioversin elctrica.
Taquicardia ventricular polimrfica. Suelen estar asociadas a trastornos
electrolticos o efectos txicos de frmacos y es poco frecuente que se presenten sin signos adversos. Los frmacos que pueden utilizarse en su control son: amiodarona o procainamida. En el caso que esta taquicardia sea una
Torsade de pointes se debe administrar sulfato de magnesio 2 g en 10 min.
TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO (<0,12 S)
Taquicardia de QRS estrecho regular. Las posibilidades son:
Taquicardia sinusal. No es un signo ni un sntoma, por tanto el tratamiento debe estar dirigido a la causa que la produce y no tratar de enlentecer la
taquicardia.
Taquicardia por reentrada al nodo AV (TRNAV). Es el tipo ms comn de
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Taquicardia por reentrada AV (TRAV). Se ve en pacientes con sndrome
de Wolf-Parkinson-White.
Flutter auricular con conduccin AV regular. La conduccin ms frecuente es 2:1
El tratamiento en estos ltimos tres casos es:
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Urgencias cardiovasculares
Maniobra de Valsalva (espiracin forzada contra glotis cerrada en paciente en supino) puede ser la tcnica ms efectiva.
Masaje del seno carotdeo derecho y si no hay xito del izquierdo. La
compresin debe realizarse solo en una cartida por vez y durante 510 s antes de realizar el masaje es necesario descartar previamente una
intoxicacin digitlica, isquemia aguda, o presencia de soplo carotdeo. Es conveniente contar con una va venosa y atropina, sobre todo
si se trata de un paciente de edad avanzada ya que existe riesgo de provocar bradicardia e hipotensin.
b) Si la arritmia persiste y no es un flutter, se debe administrar adenosina.
c) Comprobar si se ha restaurado el ritmo sinusal:
Si el ritmo sinusal se ha restaurado es muy probable que la taquicardia
fuese una TRNAV o una TRAV. Si hay recurrencias deben ser tratadas
con adenosina, diltiazem o -bloqueantes.
Si la adenosina ha fracasado (o no estaba indicada) sugiere que se trata de un flutter auricular, en este caso se administrar verapamil.
Taquicardia de QRS estrecho irregular. Hay varias posibilidades:
Fibrilacin auricular (FA). Es la opcin ms probable.
Flutter auricular con bloqueo AV variable.
Taquicardia auricular multifocal.
El tratamiento de esta taquicardia, en especial de la FA, pasa por varias opciones:
a) Si el paciente ha estado ms de 48 h con una FA, no se debera intentar la
cardioversin (ni elctrica, ni qumica) hasta que no haya sido anticoagulado. En estos casos el tratamiento pasa por controlar la frecuencia con digoxina, diltiazem o -bloqueante.
b) Si se sabe que la FA tiene una evolucin inferior a 48 h, se puede intentar
controlar el ritmo con amiodarona 300 mg iv. en 20-60 min y despus una
perfusin de 900 mg en 24 h.
c) Si se sospecha que el paciente presenta una FA o Flutter con un sndrome
de WPW evitar drogas que bloquean el nodo AV: adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo. La mejor opcin es administrar amiodarona a las dosis ya referidas.
3. Traslado
Traslado en SVA al Hospital de Referencia.
Valorar la solicitud de preaviso hospitalario.
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TAQUICARDIAS
MEDIDAS GENERALES:
Valoracin Inicial: ABC.
Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo.
Valorar nivel de conciencia.
Administrar 02 a alto flujo (28-31% a 4-5 l/m).
Monitorizar : ECG, TA, Fc, Fr, Sat O2. Canalizar va venosa perifrica. Fluidoterapia
de mantenimiento.
COMPROMISO HEMODINMICO:
TAs <de 90 mmHg.
Dolor torcico.
Frecuencia cardiaca >150 lpm. Insuficiencia cardiaca.
NO
Maniobras vagales.
Adenosina: 6 mg iv.
rpida; si no es efectivo administrar hasta
2 dosis de 12 mg iv.
Conversin
a ritmo sinusal
S
92
NO
Posible TSV
por reentrada.
Tratar recurrencias con
adenosina, diltiazem
o -bloqueante
QRS ANCHO
regular o irregular?
Posible Flutter
Tratar con verapamilo
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Urgencias cardiovasculares
Adenosina
Adrenalina
Amiodarona
Atropina
Digoxina
Diltiazem
Dopamina
Presentacin
Amp.
6 mg/2 ml
Amp.
1 mg/1 ml
Dosis
Contraindicacin
Amp
1 mg/1 ml
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(continuacin)
Frmaco
Isoproterenol
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Presentacin
Dosis
Contraindicacin
Taquiarritmia
Bloqueo por intox. Digoxina
IAM
Estenosis Ao
Sm. WPW
Hipertiroidismo
Procainamida
Amp.
1 g/10 ml
Propanolol
Amp.
5 mg/5 ml
Sulfato
de magnesio
Amp.
1.500 mg/
10 ml
Teofilina
Amp.
193,2 mg/
10 ml
Verapamil
Amp.
5 mg/2 ml
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Sncope
Introduccin
El sncope supone el 3% de las consultas en un servicio de urgencias y segn
las series entre un 1-6% de los ingresos hospitalarios. Se ha estimado que el 3%
de los hombres y el 3,5% de las mujeres han sufrido al menos un episodio sincopal en su vida.
Definicin
Sncope. Es la prdida brusca del nivel de conciencia y del tono muscular, de corta duracin (segundos o pocos minutos) con recuperacin espontnea completa, secundaria a una disminucin del flujo sanguneo.
Presncope. El sncope puede estar precedido por unos sntomas prodrmicos:
malestar general, sensacin nauseosa, inestabilidad, debilidad, sudoracin, visin borrosa, acfenos. Esta situacin se conoce como presncope.
Sncope convulsivo. En ocasiones el episodio de sncope se inicia con una contractura tnica de muy breve duracin, siendo raro que se acompae de relajacin de esfnteres y de movimientos tnico-clnicos. Esta situacin aparece
cundo la situacin de sncope se repite al intentar incorporar al paciente antes de que el cuadro haya cedido por completo.
Fisiopatologa
Fisiopatolgicamente la aparicin del sncope se produce por los siguientes
mecanismos:
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Etiologa
Desde el punto de vista etiolgico el sncope se puede encuadrar en tres grandes grupos:
Origen cardiolgico
Arritmias (5-30%).
Taquiarritmias.
Bradiarritmias.
Portador de marcapasos o desfibrilador automtico implantable (DAI).
Obstructivo (3-11%).
Cavidades izquierdas:
Estenosis artica y mitral.
Miocardiopata hipertrfica.
Mixoma auricular.
Diseccin aorta.
Disfuncin protsica.
Cavidades derechas
Tromboembolismo pulmonar.
Taponamiento cardiaco.
Hipertensin pulmonar primaria.
Estenosis pulmonar.
Cardiopatas congnitas.
Isqumico.
IAM.
Origen no cardiolgico
Circulatorio (50%).
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Vasovagal.
Ortosttico.
Reflejo: tusgeno, miccional, defecatorio, dolor agudo.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Hipovolemia.
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Urgencias cardiovasculares
Sncope
Neurolgico (4,5%).
Vascular.
Isqumico.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome robo de la subclavia.
Migraa basilar.
Crisis comicial.
Psicgeno.
Hiperventilacin.
Trastorno de conversin.
Otros.
Hipoxia.
Hipoglucemia.
Intoxicacin por frmacos o drogas.
Origen desconocido
Se denomina as al sncope que tras la realizacin de la historia clnica , exploracin y aplicacin de mtodos diagnsticos no invasivos no se puede determinar
el origen.
Caractersticas clnicas
de los sncopes ms frecuentes
Sncope vasovagal
Es el tipo ms frecuente, con una frecuencia del 50%. Aparece sobre todo en
pacientes jvenes sanos. Generalmente existen factores desencadenantes como
ambiente caluroso, bipedestacin prolongada, estrs emocional. Est favorecido
por el cansancio, el ayuno, el esfuerzo fsico intenso y brusco. La prdida de conciencia suele suceder cuando el paciente est en bipedestacin y puede estar precedido de sntomas vegetativos como sofocacin, nauseas, vmitos e incomodidad
abdominal, zumbido de odos, visin borrosa.
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Sncope ortosttico
Es ms frecuente en ancianos y personas encamadas. Aparece cuando el paciente adopta la posicin de decbito a bipedestacin o de sedestacin a bipedestacin. Est favorecido por la medicacin hipotensora vasodilatadora. Suele
precederse de prdromos como en el caso anterior aunque tambin puede aparecer
de manera brusca.
Sncope reflejo
Su aparicin puede ser secundaria a aumentos de presin abdominal o intratorcica, como los provocados por la tos, la miccin, defecacin y por un dolor intenso. La sintomatologa es igual que en el vasovagal.
Sncope cardiaco
Representa un 10% de todos los sncopes y es provocado habitualmente por
arritmias. En personas ancianas es indicador de peligrosidad por la alta mortalidad
que asocia. No suele cursar con prdromos, pudiendo aparecer de manera brusca
tanto en decbito como durante el esfuerzo.
Actitud diagnstica
1.
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Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales, especialmente: sncopes previos, arritmias, cardiopatas y enfermedades neurolgicas.
Relato de los hechos: es aconsejable solicitar la descripcin de los hechos a
un testigo presencial (ver tabla 1).
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Urgencias cardiovasculares
Sncope
TABLA 1.
Relato de los hechos
Tipo de sncope
Cardiognico/hipoglucemia/psicgeno
Ortostatismo
Vasovagal
Mixoma auricular
Ejercicio
Durante el esfuerzo
Cardiopata obstructiva
Arritmia
Robo de la subclavia
Tras el esfuerzo
Miocardiopata hipertrfica
Miccional/defecatorio
Ataque de tos
Tusgeno
Dolor agudo
Reflejo
Ansiedad
Vasovagal/psicgeno
Presencia de prdromos
Sofoco, calor, sudor, nuseas
Vasovagal
Cardiolgico/neurolgico
Parestesias, ansiedad
Psicgeno
Arritmias
Dolor torcico
Cardiopata isqumica
Diseccin de aorta
TEP
Dficit neurolgico
AIT
Cefalea persistente
HSA/migraa basilar
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2.
Exploracin fsica
3.
Exploraciones complementarias
Glucemia capilar.
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Urgencias cardiovasculares
Sncope
Indicadores de riesgo
Ondas Q patolgicas.
TV sostenida.
Bloqueo bifascicular.
Hipertrofia ventricular.
Wolf-Parkinson-White.
Portador desfibrilador implantable (DAI).
Diagnstico diferencial
El diagnstico debe realizarse fundamentalmente con:
Crisis epilptica. Se debe realizar con el sncope convulsivo. En el caso
de la crisis epilpticas estas son ms prolongadas, de recuperacin ms
lenta y el paciente suele estar postcrtico.
Vrtigo. Puede confundirse con presncope. No hay prdida de conocimiento y hay sensacin de giro de objetos asociado a nistagmo.
Simulacin. El paciente se opone a la exploracin fsica, no permite la
apertura de los ojos contrayendo los prpados.
Hipoglucemia. Se descarta o confirma mediante la glucemia capilar.
Coma. No hay recuperacin del nivel de conciencia espontneo en breve tiempo.
Mareo. Es una sensacin de debilidad, aturdimiento, inestabilidad.
TCE que provoque prdida de conciencia.
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2. Medidas especficas
Aplicar tratamiento etiolgico, si procede.
3. Traslado
Segn la situacin clnica del paciente y la etiologa del proceso causante
del sncope, el paciente puede ser:
Trasladado al Hospital de referencia en SVA o SVB.
Alta in situ y derivado a su Centro de Salud.
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Urgencias cardiovasculares
Sncope
Sncope psicgeno
Valorar:
Alta in situ y derivar a su Centro de Salud.
Traslado en SVB a Hospital de referencia.
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Urgencias
respiratorias
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Disnea aguda
Introduccin
La disnea aguda es un motivo frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el mbito prehospitalario como en el hospitalario. Est causada por mltiples
patologas que obligan al mdico de urgencias, a realizar un rpido diagnstico que
le permita diferenciar aquellas patologas que puedan poner en compromiso la vida del paciente.
Definiciones
Disnea. Sensacin subjetiva de falta de aire. En Individuos no entrenados nicamente debe considerarse anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de
actividad fsica que no debera producirla, siendo su intensidad variable segn
la sensibilidad del paciente. La disnea tiene muchas causas posibles. No requiere especficamente hipoxia y los pacientes hipxicos no siempre sufren
disnea.
Taquipnea. Respiracin rpida puede ser producto o no de disnea, pero no es una
caracterstica indispensable de esta (frecuencia respiratoria >30 rpm).
Bradipnea. Respiracin enlentecida (frecuencia respiratoria <10 rpm).
Ortopnea. La disnea que se produce cuando el paciente est acostado, casi siempre se debe a insuficiencia del ventrculo izquierdo, aunque a veces es provocada por parlisis diafragmtica o enfermedad obstructiva crnica.
Disnea paroxstica nocturna. Es la ortopnea que despierta al paciente.
Hiperpnea. Hiperventilacin, definida como ventilacin minuto que excede a la
demanda metablica.
Hipoxia. Suministro insuficiente de oxgeno a los tejidos, depende del contenido de
oxgeno en sangre arterial y del flujo de sangre a los tejidos. Se produce hipoxia
tisular en estados de bajo gasto cardiaco o bajas concentraciones de hemoglobina o baja Sat O2. Se define la hipoxemia, de manera arbitraria, como pO2 menor de 60 mmHg (Sat O2 por debajo de 85-90% que equivale a una PaO2 <60).
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Hipercapnia. PaCO2 >45 mmHg, trastorno causado por la hipoventilacin alveolar (respiracin superficial rpida, volmenes ventilatorios pequeos, ventilacin deficiente del pulmn o reduccin del estmulo respiratorio, raramente
enfermedad pulmonar intrnseca. Nunca por incremento en la produccin de
dixido de carbono.
Trepopnea. Disnea en decbito lateral debida a la presencia de un derrame pleural contralateral o una distopia cardiaca.
Etiologa
Las causas que pueden provocar la aparicin de disnea son:
1.
Fisiolgicas
Ejercicio.
Embarazo.
2.
Respiratorias
108
Asma.
EPOC agudizado.
Inhalacin de gases.
Cuerpo extrao intrabronquial.
Enfermedades parenquimatosas:
Atelectasia.
Neumona.
Contusin pulmonar.
Fibrosis pulmonar.
Sarcoidosis.
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Urgencias respiratorias
3.
4.
Disnea aguda
Cardiocirculatorias
Coronaria: IAM, Angor.
Valvular.
Miocardiopatas.
Pericarditis.
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y EAP.
Enfermedades congnitas.
Taponamiento cardiaco.
Arritmias.
Crisis de hipertensin.
Pared torcica
Contusiones.
Fracturas costales y Volet.
Deformidad torcica.
5.
Psicgenas y funcionales
6. Hematolgicas
Anemia.
Intoxicacin por CO2.
Drepanocitosis.
Acidosis metablica.
Metabolismo acelerado (hipertiroidismo, fiebre).
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7.
8.
Neuromuscular
Miastenia.
Accidente cerebro-vascular.
Parlisis del nervio frnico.
Sm. de Guillain-Barr.
Neuropata.
Otras
Shock.
Estados de bajo gasto.
Reflujo gastroesofgico.
Obesidad.
Inactividad fsica prolongada.
Aproximacin diagnstica
1.
Historia clnica
110
Lactante:
Escolar:
Cuerpo extrao.
Aspiracin.
Epiglotitis.
Laringitis.
Bronquiolitis.
Bronquitis.
Asma.
Epiglotitis.
Laringitis.
Cuerpo extrao.
Crup.
Neumona.
Adulto joven:
Adulto anciano:
Asma.
Infeccin.
Traumatismo.
ICC.
EAP.
Enfermedad crnica.
Tumor.
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Urgencias respiratorias
Disnea aguda
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales.
Sntomas gua (ver tabla 2).
TABLA 2. Sntomas gua.
Intensidad de la disnea: Inespecfico.
Ortopnea y disnea paroxstica nocturna: cardiopata.
Bradipnea: alteracin SNC.
Fiebre: infecciones.
Dolor torcico: cardiopata isqumica, pericarditis, TEP, neumotrax, derrame pleural, traumatismos.
Tos: sntoma engaoso y muy inespecfico.
Expectoracin:
Purulenta: Infeccin.
Sonrosada: ICC.
Perlada: Asma.
Hemtica: TBC, TEP, Tumores.
Trastornos neuropsquicos: cefalea, ansiedad (la disminucin del nivel de conciencia indican gravedad).
Oliguria y edemas: Insuficiencia cardiaca izquierda, EPOC, Cor Pulmonale.
2.
Exploracin fsica
Estado general.
Nivel de conciencia.
Signos cutneos: palidez, cianosis, frialdad, sudoracin, tiempo de relleno
capilar.
Frecuencia respiratoria: Bradipnea, taquipnea.
Cabeza y cuello:
Masas.
Ingurgitacin yugular.
Desviacin traqueal.
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Enfisema subcutneo.
Estridor inspiratorio/espiratorio.
Trax:
Inspeccin: uso de musculatura accesoria, descoordinacin toraco-abdominal, espiracin larga y ruidosa, deformaciones y/o inestabilidad torcica.
Palpacin: puntos dolorosos, zonas de crepitacin subcutnea.
Auscultacin:
Pulmonar:
Cardiaca:
Ritmo, frecuencia, otros ruidos (soplos, roces).
Abdomen:
Puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal.
Neurolgica:
Descartar focalidad.
Extremidades:
Presencia de pulsos, acropaquias, signos de TVP, edemas.
3.
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Pruebas complementarias
Monitorizar: TA, FC, FR, T.
Pulsioximetra.
ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
Glucemia capilar.
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Urgencias respiratorias
Disnea aguda
Diagnstico diferencial
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax.
EAP.
Neumona.
Obstruccin va area.
Atragantamiento.
ICC
Derrame pleural.
Obesidad.
Embarazo.
Crecimiento tumoral.
Anemia.
Disnea esfuerzo
Siempre funcional
Disnea pulmonar
Disnea cardiaca
Aguda
Aparicin en minutos
Aparicin en horas
Mejora al incorporarse
Ingurgitacin yugular
No colapso
con inspiracin
No
Sibilancias + Roncus
(puede existir hipofonesis
generalizada en enfisematosos y
broncoespasmo severo)
Sibilancias+ Crepitantes
(puede haber hipofonesis
generalizada en EAP)
Presentacin
Disnea nocturna
Mejora
Auscultacin respiratoria
Criterios de gravedad
Con dos de los siguientes items se puede considerar que el paciente presenta
una disnea grave:
Obnubilacin.
Agitacin psicomotriz.
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Cianosis.
Signos de mala perfusin tisular.
Signos de insuficiencia respiratoria.
Imposibilidad para toser o hablar.
Tiraje intercostal. Participacin de la musculatura accesoria.
Incoordinacin toraco-abdominal.
Frecuencia respiratoria: taquipnea (>30 rpm) y bradipnea (<10 rpm).
Frecuencia cardiaca: >125 lpm.
Silencio auscultatorio.
Sat 02 <90% con oxigenoterapia adecuada.
Sncope.
Hipo/hipertensin arterial.
Sintomatologa vegetativa (nauseas, vmitos, sudoracin profusa).
Signos de bajo gasto cardiaco (hipotensin, palidez, sudoracin profusa,
frialdad).
Pulso arrtmico.
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Apnea.
Glasgow 8.
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Urgencias respiratorias
Disnea aguda
2. Medidas especficas
Valorar la posibilidad de iniciar tratamiento etiolgico.
3. Traslado
En SVA a Hospital de referencia.
Disnea no grave
1. Medidas generales
Incorporar al paciente 45.
Valorar la necesidad de aplicar oxgeno siguiendo la pauta anterior.
Valorar la necesidad de canalizar va intravenosa e iniciar fluidoterapia.
2. Medidas especficas
Iniciar tratamiento etiolgico, si precisa.
3. Traslado
En funcin de las sintomatologa, la patologa sospechada y la respuesta al tratamiento el paciente podr ser:
Trasladado al Hospital de referencia en SVA o SVB.
Alta in situ y derivacin a su Centro de Salud.
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Urgencias
neurolgicas
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Actuacin en el accidente
cerebrovascular agudo
Introduccin
Los accidentes cerebrovasculares agudos o ictus suponen la tercera causa de
mortalidad en los pases industrializados y es la enfermedad que ocasiona las mayores y ms invalidantes secuelas funcionales.
La atencin urgente de los pacientes que han sufrido un ictus y la aparicin de
nuevas terapias han conseguido un importante descenso en la morbi-mortalidad.
Por este motivo, se ha producido un cambio en la actitud sanitaria frente al ictus
que ha llevado a que sea considerado como una de las urgencias mdicas ms importantes junto con la cardiopata isqumica.
Este cambio de criterio ha derivado en la creacin de una cadena asistencial
(cadena asistencial en el ictus) que est compuesta por cuatro escalones:
Reconocimiento del ictus por el paciente o familiares y alerta precoz de los
SEM.
Respuesta rpida del SEM con el envo del recurso ms apropiado que se
encargar de la valoracin, asistencia prehospitalaria y traslado urgente
del paciente hasta el medio hospitalario.
Inicio del protocolo diagnstico y teraputico en los Servicios de
Urgencia.
Traslado del paciente a la Unidad del Ictus para diagnstico y tratamiento
especfico.
Definicin
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o ictus, es una enfermedad aguda
producida por una interrupcin brusca del flujo sanguneo a una parte del cerebro,
lo que da lugar a la muerte de clulas cerebrales y la prdida o deterioro de funciones controladas por dicha parte del cerebro.
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Clasificacin etiopatognica
Origen isqumico
Un mbolo o trombo obstruye una arteria cerebral e impide el paso de sangre
hacia el cerebro. Representa el 80% de los casos.
Mecanismo de produccin
ACVA emblico. Se produce por el paso de un mbolo procedente de una zona distante (generalmente desde el corazn o el cuello), hacia una arteria cerebral; a menudo la causa subyacente es una arritmia cardiaca como la fibrilacin
auricular.
ACVA trombtico. Se debe a un proceso gradual; la ateroesclerosis es el
principal factor de riesgo.
ACVA hemodinmico. Est ocasionado por un bajo gasto cardiaco o por hipotensin arterial, o bien durante una inversin de flujo sanguneo.
Tipos
Isquemia cerebral global. Est ocasionada por un descenso importante y rpido del aporte sanguneo total al encfalo, como ocurre en una parada cardiaca o durante episodios de hipotensin sistmica grave o de arritmia cardiaca.
La lesin afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, con o sin lesin
asociada del tronco enceflico y del cerebelo.
Isquemia cerebral focal. Se produce la afectacin de una nica zona del encfalo. Se divide en:
Accidente isqumico transitorio (AIT). Se trata de una disfuncin cerebral
focal con una duracin de los sntomas inferior a 24 horas.
Infarto cerebral. Est ocasionado por la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte sanguneo a un territorio enceflico, generndose un dficit
neurolgico de duracin superior a las 24 horas. Existen varios subtipos
etiolgicos:
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Urgencias neurolgicas
Origen hemorrgico
Aparecen cuando se rompe bruscamente un vaso cerebral, la sangre penetra
en el tejido cerebral y la circulacin queda interrumpida. Representan el 20% de
los casos.
Tipos
Hemorragia parenquimatosa. Su causa principal es la hipertensin arterial.
Otras causas son: Aneurismas, malformaciones vasculares, tumores, drogas
(cocana), angiopata amiloide, ditesis hemorrgica.
Hemorragia subaracnoidea. Como consecuencia generalmente de un aneurisma sacular.
Actitud diagnstica
En el medio extrahospitalario el objetivo a conseguir es identificar de forma
precoz aquellos pacientes que presentan signos y sntomas de un ACVA, de posible naturaleza isqumica, y que pueden ser subsidiarios de recibir terapia fibrinoltica. Estos pacientes deben ser traslados de inmediato al hospital y conseguir que
el tiempo desde el inicio de los sntomas hasta la llegada al hospital no sobrepase
las 3 horas (idealmente 2 horas).
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
Antecedentes personales. Es importante conocer cual es la situacin basal del
paciente mediante la Escala de Rankin (ver tabla 1).
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Presencia de sntomas neurolgicos de presentacin del ictus (ver tabla 3), especialmente:
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Urgencias neurolgicas
Cartida interna:
Ceguera monocular transitoria (Amaurosis fugaz).
Sndrome de la arteria cerebral media.
Cerebral media:
Hemiparesia e hemihipoestesia del lado contralateral.
Paresia facial central.
Alteraciones sensitivas en la misma zona de la parlisis.
Hemianopsia homnima.
Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin.
Afasia o disfasia si afecta el lado dominante.
Cerebral anterior:
Hemiparesia e hemihipoestesia de predominio crural.
Incontinencia urinaria.
Apraxia de la marcha.
(contina)
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(continuacin)
Cerebral posterior:
Hemianopsia Homnima contralateral.
Puede existir confusin.
Sndrome talmico (prdida de sensibilidad superficial y profunda con
hemiparesia contralateral).
Sistema vertebro basilar:
Existe una variada presentacin semiolgica:
Coma con signo de Babinski bilateral.
Ataxia asociada o no a vrtigo.
Sntomas alternos. Afectacin de pares craneales ipsilaterales y vas largas contralaterales.
Sndrome del cautiverio. Slo se conserva el movimiento de verticalidad
de los ojos y el parpadeo.
Sndrome cerebeloso. Vrtigo, ataxia, dismetra, disartria, habitualmente
con HIC y alteraciones del nivel de conciencia.
Diplopia, disfagia, disartria, vrtigo si aparecen asociadas a otros dficit
neurolgicos focales.
2. Hemorragia cerebral.
Hemorragia parenquimatosa:
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Urgencias neurolgicas
2.
Exploracin fsica
Exploracin general:
Inspeccin general.
Auscultacin carotdea.
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin neurolgica.
La exploracin neurolgica del paciente con ictus es similar a la que se realiza en otros pacientes neurolgicos. Es importante recordar que los principales aspectos de la exploracin neurolgica quedan reflejados en las
escalas de valoracin neurolgica.
Nivel de conciencia (escala de Glasgow).
Funciones cerebrales superiores: orientacin y lenguaje.
Exploracin de pares craneales.
Pupilas.
Desviacin de la mirada y de la cabeza.
Funcin motora.
Funcin sensitiva.
Reflejos tendinosos y superficiales.
Coordinacin.
Exploracin de marcha.
Signos menngeos.
Evaluacin de la escala de NIHSS (National Institutes of Healt Stroke Scala). Es una escala especfica de valoracin del ACVA, y de su puntuacin se
obtendr otro de los criterios necesarios para la inclusin o no del paciente en el programa de terapia fibrinoltica. Su realizacin no debe retrasar el
125
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Funcin cerebelosa.
Lenguaje.
Funcin sensitiva y negligencias.
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Descripcin
Punt.
Alerta
Somnoliento
Obnubilado
Coma
Responde ambas correctamente
Responde una
No responde ninguna
Obedece ambas rdenes correctamente
Obedece 1 correctamente
Incorrectas
Normal
Parlisis parcial de la mirada
Desviacin forzada
Sin prdida visual
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral
Normal
Parlisis menor (asimetra al sonreir)
Parlisis parcial (macizo inferior)
Parlisis completa
Ausencia de descenso 10
Cae lentamente antes de 10
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
4
9
(contina)
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Urgencias neurolgicas
(continuacin)
Criterio
Descripcin
Ausencia de descenso 10
Cae lentamente antes de 10
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
Ausencia de descenso 5
6a. Motricidad pierna izquierda
(eleve la extremidad y califique
Cae lentamente antes de 5
descenso/movimiento)
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
Ausencia de descenso 5
6b. Motricidad pierna derecha
(eleve la extremidad y califique
Cae lentamente antes de 5
descenso/movimiento)
Mueve contra gravedad
Movimiento sin vencer gravedad
Ausencia de movimiento
Amputacin-artrodesis
No-ataxia
7. Ataxia de miembros
(dedo-nariz, taln-rodilla)
Ataxia en 1 extremidad
Ataxia en 2 extremidades
8. Sensibilidad (sensibilidad a pinchazos en la cara, Normal
miembro superior, tronco y miembro
Dficit parcial
inferior; comparar un lado con el otro)
Dficit total o bilateral
No-afasia
9. Lenguaje
(nombre elementos, describa una figura
Afasia leve o moderada
y lea oraciones)
Afasia grave
Mudo
Normal
10. Disartria
(evaluar la claridad del lenguaje obligando
Leve o moderada (se comprende)
al paciente que repita una lista de palabras)
Casi inteligible, anartria, mudo
Intubado u otro obstculo fsico
11. Extincin (utilice la informacin de la investiga- Normal
cin previa para detectar indiferencia
Indiferencia parcial
o investigue estmulos dobles simultneos)
Indiferencia completa
5b. Motricidad brazo derecho
(eleve la extremidad y califique
descenso/movimiento)
Punt.
0
1
2
3
4
9
0
1
2
3
4
9
0
1
2
3
4
9
0
1
2
0
1
2
0
1
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3
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1
2
9
0
1
2
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Sin embargo, tiene limitaciones como es la falta de exploracin de la presencia de la marcha, del nistagmo y de los pares craneales, datos que son
importantes en la valoracin del ictus cerebeloso o de tronco.
3.
Pruebas complementarias
Monitorizar: TA en ambos brazos, FC, FR, T.
Pulsioximetra.
Glucemia.
ECG de 12 derivaciones.
1.
Medidas generales
Valorar oxigenacin:
No es aconsejable administrar de forma sistemtica oxgeno: slo si la Sat
O2 <92% se instaurar oxigenoterapia.
Valorar la necesidad de IOT si el nivel de conciencia del paciente es muy
bajo (GCS <9), infartos vertebrobasilares con afectacin de la funcin respiratoria, signos de HIC, etc.
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Canalizacin de una va venosa perifrica (preferentemente en el brazo no afecto en el caso de hemiparesia) e iniciar fluidoterapia con SSF. Est contraindi-
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Urgencias neurolgicas
2.
Medidas especficas
PAD
En ictus isqumicos
>220
>120
En ictus hemorrgicos
>190
>100
>185
>110
>180
>100
Los antihipertensivos de eleccin son aquellos de duracin de accin corta, que producen un descenso de la TA lento y gradual (descenso del 1015%) y con mnimo efecto sobre los vasos cerebrales: Captorpil, enalapril,
labetalol y urapidil son los frmacos de eleccin. Los antagonistas del calcio por va sublingual estn contraindicados por la hipotensin brusca que
producen.
A modo de recomendacin se puede utilizar la siguiente pauta:
Si TAd >140 mmHg: nitroprusiato.
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Si TAs >220 o TAd > 120 mmHg: captopril, enalapril, labetalol, urapidil.
Si TAS >185 o TAd >105 mmHg en candidatos a fibrinolisis: captopril
enalapril, labetalol, urapidil.
Hipotensin arterial:
Es imprescindible descartar la presencia de cardiopata isqumica aguda,
diseccin de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. El tratamiento es con expansores del plasma (SSF: 10 ml/kg) y solo en casos muy seleccionados se administrarn frmacos vasopresores.
Control de la glucemia.
Si presenta hipoglucemia con cifras <60 mg/dl, administrar 10 -25 g de
glucosa (2 amp. de Glucosmon R-33 1 amp. de Glucosmon R-50).
Cifras de glucemia superiores a 160 mg/dl exigen tratamiento con insulina
rpida . Como norma general se puede administrar 1 ui de insulina por cada 50 mg/dl de glucemia que se quiera descender.
Control de la fiebre.
La fiebre (si superior a 37,5 C) debe corregirse lo antes posible con antitrmicos: Paracetamol o Metamizol.
Control de la hipertensin Intracraneal.
Si hay signos de hipertensin intracraneal (obnubilacin, coma, signos de
herniacin), administrar Manitol 20% a dosis de 1 g/ kg a pasar en 20-30
minutos para tratar el edema cerebral (control estricto de diuresis).
Control de las convulsiones.
Las crisis convulsivas (ms frecuente en ictus hemorrgicos y emblicos).
Se trataran en caso de que aparezcan, no realizar profilaxis de las mismas:
Diacepam: 2 mg/min (mx. 20 mg).
Fenitona: dosis de carga, 18-20 mg/kg en suero salino fisiolgico a
una velocidad inferior a 50 mg/min (Diluir 4 amp. en 250 ml de SSF).
Control de la agitacin.
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Urgencias neurolgicas
Hemorragia subaracnoidea.
Si existe sospecha de hemorragia subaracnoidea, adems de todas las medidas anteriores se debe:
Garantizar reposo absoluto con limitacin de estmulos externos.
Si existe cefalea o rigidez de nuca intensas, administrar analgesia; Meperidina a dosis de 1 mg/kg iv. lentamente.
3.
Traslado
El ACVA debe ser considerado una urgencia mdica que debe ser trasladado a
un Centro Hospitalario, sin embargo existen varias situaciones que pueden ser
consideradas como no subsidiarias de traslado:
Pacientes con neoplasias avanzadas o cualquier otra patologa en situacin
terminal.
Pacientes con grave incapacidad por ACVA previos.
Situaciones de demencia grave.
El resto de los pacientes sern trasladados al Centro Hospitalario, preferentemente a un centro que disponga de TAC:
En una unidad de Soporte Vital Avanzado:
Pacientes con alteracin de la conciencia.
ACVA progresivo o en evolucin.
Paciente que se encuentra inestable o ha presentado inestabilidad.
Pacientes con sospecha de ACV hemorrgico.
Pacientes con criterios de inclusin en protocolo de tratamiento tromboltico.
En una unidad de Soporte Vital Bsico:
AITs de repeticin que no responden a antiagregantes.
Primer episodio de AIT, para estudio.
ACVA no progresivo durante su atencin inicial
Paciente que ha permanecido estable en todo momento.
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Captopril
Enalapril
Nitroprusiato
Labetalol
Urapidilo
Presentacin
Dosis
Contraindicacin
Viales
de 50 mg +
disolvente
de 5 ml
Bolo inicial iv. lento de 5-20 mg/iv. (1-4 ml), repetible, si es necesario, cada 5-10 min hasta descender la
TA o administrar una dosis mxima de 200-300 mg.
Amp.
Puede usarse una perfusin continua de 120 ml/h
100 mg/20 ml
(250 mg diluidos en 200 ml de SG 5% e infundir a
2 mg/min);cuando se logra la TA deseada, interrumpir la perfusin.
Bolo inicial de 25 mg/iv. Si no es efectivo en 5 minutos,
administrar una segunda dosis de 25 mg/iv. Si sta
Amp.
25 mg/10 ml tampoco es efectiva, administrar, a los 5 min, un tercer
bolo de 50 mg/iv. Si en cualquiera de las dosis se conAmp.
sigue TA adecuada, instaurar una perfusin de manteni50 mg/10ml miento de 9-30 mg/hora (1 ampolla en 100 ml de SSF
a un ritmo de 18-60 ml/h).
Eclampsia.
Usar con
precaucin
si existe
enfermedad
renal crnica.
Bradicardia
Bloqueo AV
I. cardiaca
congestiva
Asma/EPOC
Estenosis
artica
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Urgencias neurolgicas
Criterios de exclusin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
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Crisis
epilpticas
Introduccin
Las crisis comiciales son una de las patologas ms frecuentemente vistas en
urgencias. Una de cada 20 personas sufrir una crisis convulsiva a lo largo de su
vida, y una de cada 200 sufrir crisis recurrentes. La incidencia de epilepsia se estima alrededor de 20-70 por 100.000 habitantes/ao.
Definiciones
Crisis epilpticas. Son un sntoma y por s solas no implican la existencia de
epilepsia. Son la manifestacin clnica de una actividad neuronal anormal, producida por una alteracin de la funcin cerebral, que provoca una descarga
brusca, excesiva, hipersncrona y simultnea de las neuronas corticales. Generalmente son episodios de corta duracin.
Epilepsia. Segn la OMS es una afeccin crnica, de diferentes etiologas,
caracterizada por la repeticin de crisis debidas a una descarga excesiva de
neuronas cerebrales asociada eventualmente a sntomas clnicos. No se considera epilpticos a los pacientes que sufren crisis sintomticas, es decir secundarias a otras patologas, ni a una primera crisis aislada.
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Complejas. Existe alteracin del nivel de conciencia. Son las ms frecuentes y las ms rebeldes al tratamiento. Son frecuentes los movimientos automticos, que consisten en actos estereotipados simples o
complejos con disminucin del nivel de conciencia, siendo en alguna ocasin capaces de andar sin rumbo, o incluso conducir sin ser conscientes
de ello. El final de la crisis es gradual, saliendo en un estado de confusin
poscrtica.
Con generalizacin secundaria. Son crisis inicialmente parciales (simples o complejas) que se generalizan y afectan a todo el crtex cerebral.
Las crisis parciales simples con frecuencia pueden generalizarse directamente o bien transformarse primero en crisis parciales complejas y despus generalizarse.
Crisis generalizadas
La afectacin del crtex cerebral es bilateral y generalizada desde el comienzo
(no presentan un comienzo parcial) y el nivel de conciencia est afectado desde el
inicio. Pueden ser convulsivas (cursan con fenmenos motores) y no convulsivas.
Las crisis convulsivas incluyen:
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Urgencias neurolgicas
Crisis epilpticas
den a disminuir la frecuencia y aumentar en amplitud, acompaados de respiracin estertorosa con hipersalivacin. Es comn la apnea y la cianosis.
Finalmente el enfermo se relaja, despertando gradualmente. Puede quedar
un estado postcrtico de confusin y de focalidad neurolgica que cede
progresivamente en los minutos u horas siguientes.
Crisis tnicas. Con prdida del nivel de conciencia, con contraccin tnica generalizada (sin fase clnica) y con periodo postcrtico.
Crisis clnicas. Con prdida del nivel de conciencia, y con movimientos
clnicos (sin fase tnica) y con periodo postcrtico.
Las crisis no convulsivas incluyen:
Ausencias tpicas o Petit mal. Suelen darse en personas jvenes (20
aos). Suelen comenzar en la infancia y en la poca adulta desaparecen o
evolucionan a otros tipos de crisis. Se manifiestan como prdida de conciencia, sin aura, de menos de 30 segundos de duracin. El paciente interrumpe bruscamente la actividad que est llevando a cabo y comienza a
realizar unos movimientos automticos que afectan a los prpados, boca o
grupos musculares. Tanto el inicio como la recuperacin son bruscos sin
estado postcrtico.
Ausencias atpicas. La perdida del nivel de conciencia suele ser menor, el
inicio y la finalizacin menos bruscos, y los cambios de tono muscular ms
intensos.
Crisis atnicas. Prdida brusca del tono muscular con cada. La mayora
son muy breves, de segundos y no van precedidas de aura ni se siguen de
confusin poscrticas, aunque en ocasiones si de mioclonas.
Crisis mioclnicas. Son contracciones musculares bruscas, breves y recurrentes, ms comunes en la infancia y la adolescencia.
Crisis no clasificadas
Aquellas crisis que no se ajustan a las anteriormente descritas.
Estado epilptico
Es una situacin clnica que est caracterizada por la repeticin sucesiva de crisis epilpticas sin recuperacin del estado de conciencia entre ellas, o por un episodio de crisis que dure ms de 30 min. Constituye una emergencia mdica ya que
supone un riesgo grave para la vida del paciente o para su funcin neurolgica. Tiene una elevada morbilidad y mortalidad si no se trata rpidamente.
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Pueden existir tantos estatus epilpticos como todas las variedades clnicas de
crisis comiciales. El ms comn y grave es el estatus de crisis motora generalizada, ya que de no tratarlo adecuadamente puede producir un deterioro neurolgico
permanente en poco tiempo.
Estatus epilptico refractario es aquel que se prolonga en el tiempo durante
ms de 60 min a pesar de ser tratado adecuadamente.
Actitud diagnstica
Es frecuente que haya pasado la crisis cuando se atiende al paciente. La anamnesis cuidadosa del paciente y de los testigos nos orientar en el diagnstico.
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
Antecedentes personales: Antecedentes de epilepsia o de enfermedades previas que puedan justificar la crisis.
Antecedentes familiares de epilepsia.
Interrogar sobre frmacos o txicos que puedan inducir convulsiones.
Embarazo
Conseguir una descripcin lo ms detallada de la crisis:
Forma de instauracin y presencia de aura. Qu ha sucedido antes de la
crisis y en qu ambiente se ha producido (estmulos luminosos, ruidos,
etc.). La existencia de aura es sinnimo de crisis focal.
Forma de inicio y progresin de las convulsiones (tipo de crisis).
Estados postcrticos, estados confusionales o la parlisis de Todd.
Similitud con episodios previos.
En pacientes ya diagnosticados de epilepsia se deben buscar factores desencadenantes: falta de sueo, uso de txicos, cambios en la medicacin, no cumplimiento del tratamiento, estmulos lumnicos, procesos infecciosos,
enfermedades sistmicas.
2.
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Exploracin fsica
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Urgencias neurolgicas
3.
Crisis epilpticas
Auscultacin cardiopulmonar.
Descartar signos menngeos.
Mordedura de lengua.
Relajacin de esfnteres.
Exploracin neurolgica. Si el paciente se encuentra en estado postcrtico, la
exploracin neurolgica no tiene gran valor ya que en estos estados se puede
encontrar cualquier sntoma neurolgico.
Pruebas complementarias
Diagnstico diferencial
Se deben diferenciar las crisis epilpticas de otras entidades que cursan con
prdida de conciencia y/o convulsiones como: Sncopes, narcolepsia, migraas, hipoglucemias, ACVA, accidente isqumico transitorio, crisis de hiperventilacin, simulacin o estados disociativos de la personalidad.
Nos orientan a que el episodio sea convulsivo:
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2. Medidas especficas
En pacientes alcohlicos crnicos administrar 100 mg de tiamina (1 amp. de
Benerva), antes de administrar SG 5%.
3. Traslado
Se valorar el alta in situ de aquellos paciente epilpticos que sufran una crisis similar a las habituales con una duracin inferior a 10 min, sin aparentes
factores desencadenantes y exista la posibilidad de vigilancia por un familiar.
Se trasladarn al Hospital de referencia en SVA el resto de los pacientes.
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Oxigenoterapia. Durante las crisis generalizadas se produce una hipoxia severa, se debe administrar O2 a altas concentraciones.
Valorar la posibilidad de canalizar una va venosa e iniciar fluidoterapia de
mantenimiento con SSF (no utilizar SG 5% por su efecto nocivo en el sufrimiento neuronal).
Intentar obtener una glucemia capilar.
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Urgencias neurolgicas
Crisis epilpticas
2. Medidas especficas
Si el paciente est teniendo una crisis y no se autolimita en aproximadamente
1 min. se inician las medidas siguientes:
Administrar Benzodiacepinas, preferentemente por va intravenosa:
Diacepam. Se diluye una ampolla de 10 mg en 8 ml de SSF con lo
que se consigue una dilucin de 1 mg = 1 ml. Se administra lentamente a una velocidad de 1-2 mg/min (el ritmo mximo de infusin es de
2,5 mg/30 s para evitar la hipotensin y la apnea), hasta control de la
crisis o cuando se alcance la dosis mxima de 40 mg.
Midazolam. Se administra a la dosis de 0,1 mg/kg. Se diluye una
ampolla de 15 mg en 12 ml de SSF, as se consigue una dilucin de 1
mg = 1 ml. Puede repetirse la dosis hasta un total de 0,4 mg/kg. El midazolam tambin puede administrarse por va im. y por va intranasal
(0,2 mg/kg).
En todas aquellas situaciones en las que queremos evitar la utilizacin de
benzodiacepinas por riesgo de provocar una parada respiratoria, se puede
iniciar tratamiento con:
Ac. Valproico (viales de 4 ml con 400 mg). Se administra un bolo
lento (3-5 min) inicial de 15-20 mg/kg diluido en SSF, seguido de una
perfusin a dosis de 1 mg/kg/h que se inicia los 30 min de la dosis de
carga.
Fenitoina (amp. de 250 mg). Se administra una dosis de carga de 18
mg/kg. Diluir 4 ampollas en 250 ml de SSF y se perfunde en velocidad 30 min (ritmo mx. 50 mg/min). Si fuese necesario se puede repetir una segunda dosis de carga de 10 mg/kg en 30 min y despus
iniciar perfusin a 6 mg/kg/da repartida en 3-4 dosis. Se debe monitorizar al paciente tanto ECG como tensin arterial por el riesgo de
arritmias (contraindicada en bloqueo AV de 2. y 3.er grado, insuficiencia cardiaca e hipotensin). Tarda de 10 a 30 min en iniciar su accin
y su efecto dura 24 horas.
Si las crisis persisten estaremos ante un estatus epilptico y procederemos como se describe ms adelante.
3. Traslado
Se seguirn los mismos criterios que en el caso anterior.
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Estatus epilptico
1. Medidas especficas
Iniciar medidas dirigidas a asegurar la funcin cardiorrespiratoria: ABC.
Si existe hipoglucemia o no se puede realizar determinacin de glucosa. Administrar 100 mg de tiamina iv. (Benerva 100 mg ampolla de 1 ml) y despus
50 ml de SG al 50% (siempre la tiamina antes que el suero glucosado para prevenir la encefalopata de Wernicke).
Iniciar administracin de alguna de las siguientes benzodiacepinas:
Diacepam: segn pauta anterior.
Midazolam: segn pauta anterior.
Clonazepam: 1 mg iv. a infundir en 2 min. Repetir la dosis cada 5 min hasta que ceda la crisis o hasta un mximo de 4 mg..
Por otra va perifrica se debe iniciar la administracin de medicacin anticomicial, con el fin de evitar nuevas crisis. Los frmacos que pueden emplearse son:
Ac. Valproico: segn pauta anterior.
Fenitona: segn pauta anterior.
Si a pesar de las medidas anteriores no cesan las crisis debemos considerar
que estamos ante un estatus convulsivo refractario. Las medidas que pueden
aplicarse son:
En paciente estable hemodinmicamente:
Sedacin con propofol y midazolam.
Fenobarbital (Luminal 200 mg/1 ml). Se administra una dosis inicial de 20 mg/kg con una velocidad mxima de infusin de 100
mg/min. Si no ceden las convulsiones se puede administrar una segunda dosis de 10 mg/kg. Con vigilancia estrecha de la funcin hemodinmica. Si la crisis remite se mantiene una perfusin de 1-4 mg/kg
durante las 24 horas siguientes.
En paciente inestable hemodinmicamente requiere induccin al coma barbitrico generalmente con tiopental (Pentotal) a dosis de 1-2 mg/kg iv. en
bolo, seguida de infusin de 0,5 a 3 mg/kg/h. Estos pacientes necesitan
una monitorizacin hemodinmica y del electroencefalograma continuo. Si
se les estaba administrando fenobarbital, es necesario retirrselo.
2. Traslado
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Manejo
del coma
Introduccin
Las alteraciones agudas del nivel de conciencia son un motivo frecuente de demanda sanitaria en un Servicio de emergencias extrahospitalarias. Generalmente
son la manifestacin clnica de una insuficiencia cerebral grave y por tanto, precisan de una asistencia y tratamiento precoz.
Definicin
La conciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene una clara percepcin de s mismo y del medio que le rodea. Para que este estado se mantenga
se precisa que su dos componentes funcionen correctamente:
Nivel de conciencia. Indica el estado de alerta.
Contenido. Son mltiples funciones especficas, como la atencin,
orientacin en persona y espacio, memoria inmediata y remota, lenguaje,
percepciones sensoriales y razonamiento.
Desde un punto de vista fisiopatolgico los trastornos de conciencia se dividen en dos grandes grupos:
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Etiologa
Las causas que producen alteracin del nivel de conciencia son: Alteraciones
estructurales del SNC y alteraciones metablicas (incluidos txicos endgenos y
exgenos).
144
Alteraciones hidroelectrolticas.
Hiper/hiponatremia.
Hiper/hipocalcemia.
Hipofosfatemia.
Hiper/hipomagnesemia.
Hipoglucemia/hiperglucemia.
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Urgencias neurolgicas
Txicos.
Etanol.
Alcohol metlico.
Frmacos sedantes y opiceos.
Salicilatos.
Etilenglicol.
Paraldehdo.
Monxido de carbono.
Agentes fsicos.
Hiper/hipotermia.
Traumatismo craneoenceflico.
Actitud diagnstica
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
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2.
Exploracin fsica
Otros datos que pueden ser valorados: Patrn respiratorio (ver tabla 3).
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Urgencias neurolgicas
TABLA 1.
Coma estructural
Pupilas
anisocricas
Pupilas
isocricas
Coma metablico
Normorreactivas
Medias
Lesin dienceflica
o pequeas
Coma metablico.
Intx. por opiceos.
Intox por
organofosforados.
Arreactivas
Anticolinrgicos.
Cocana, Anfetaminas.
Anoxia.
Medias
Lesin mesenceflica
Miticas
Lesin protuberancia
Normorreactivas
Miticas
Herniacin
transtentorial
Arreactivas
Midritica
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TABLA 3.
Patrn
CHEYNE-STOKES
Coma estructural
Respiracin en la que
Bihemisfrico/Dinceflico.
aumenta progresivaInfarto cerebral bilateral.
mente la amplitud
Hernia transtentorial.
y frecuencia y luego
Encefalopata HTA
decae hasta apnea
HIPERVENTILACIN
Lesin protuberancial
HIPOVENTILACIN
KUSSMAULT
Respiracin rpida
y profunda
Lesin mesenceflica
y protuberancial
APNEUSTICA
Inspiracin larga
que finaliza de forma
espasmdica
Lesin protuberancial
ATAXICA O DE BIOT
Respiracin irregular
Lesin bulbar
3.
Exploraciones complementarias
Coma metablico
ICC, uremia
Hipoxemia.
Acidosis grave
Opiceos.
Sedantes.
Alcalosis
metablica
Acidosis
metablica
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Medidas generales
Permeabilizacin adecuada de la va area, aspiracin de secreciones y retirada de cuerpos extraos y prtesis no fijas.
Valorar la necesidad de IOT.
Administrar oxgeno si Sat O2 <90%.
Canalizacin de va venosa e iniciar fluidoterapia.
Valorar sondaje vesical y control de diuresis.
Valorar sondaje nasogstrico.
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Urgencias neurolgicas
2.
Medidas especficas
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3.
Traslado
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Urgencias
digestivas
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Dolor abdominal
agudo
Introduccin
El dolor abdominal es un sntoma frecuente que aparece en la mayora de los
trastornos intraabdominales, pero puede ser tambin sntoma de procesos extraabdominales potencialmente graves. Su diagnstico puede verse dificultado por el
elevado nmero de causas que lo producen y el carcter inespecfico del dolor.
Definicin
Se entiende por abdomen agudo todo proceso abdominal de instauracin
reciente que requiere un diagnstico rpido y preciso, ante la posibilidad de que
precise un tratamiento mdico o quirrgico urgente.
Etiologa
La causa de dolor abdominal puede tener un origen intra o extraabdominal y
precisar tratamiento mdico o quirrgico. Mientras que patologas susceptibles de
tratamiento quirrgico siempre tienen una localizacin intraabdominal, las causas
que precisan tratamiento mdico pueden tener su origen en el interior del abdomen
o fuera del mismo.
1.
Gastrointestinal:
Apendicitis.
Obstruccin intestinal.
Perforacin de divertculo.
Perforacin de vscera hueca.
Vlvulo.
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Pncreas:
Pancreatitis
Hgado y va biliar:
Colecistitis aguda.
Rotura de quiste hidatdico.
Rotura heptica.
Bazo:
Rotura.
Genitourinario:
Rotura vesical.
Ginecologa:
Embarazo ectpico.
Quiste ovrico torsionado.
Perforacin uterina.
Vascular:
Aneurisma artico abdominal.
Colitis isqumica.
Isquemia mesentrica.
2.
Origen abdominal:
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Urgencias digestivas
Linfadenitis mesentrica.
Pancreatitis aguda.
Rotura folicular.
Ulcus pptico.
Origen cardiopulmonar:
Neumona.
Neumotrax.
Pericarditis.
Pleuritis.
Procesos mediastnicos.
Sndrome coronario agudo.
Tromboembolismo pulmonar.
Origen seo:
Espondilitis.
Hernia discal.
Mal de Pott.
Origen metablico:
Cetoacidosis diabtica.
Origen txico:
Anticoagulantes.
Anticolinrgicos.
Sndrome de abstinencia por sustancias de abuso.
Origen neurolgico:
Meningoencefalitis.
Herpes zoster.
Origen hematolgico:
Anemia Hemoltica.
Mononucleosis infeccciosa.
Leucemia aguda.
Policitemia.
Prpura trombocitopnica.
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Otras causas:
Brucelosis.
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Actitud diagnstica
La actuacin est dirigida a descubrir aquellos signos y sntomas de alarma
ante un dolor abdominal agudo, as como la presencia de inestabilidad hemodinmica, que vendr determinada por la presencia de:
1.
Taquicardia.
Hipotensin.
Signos de hipoperfusin perifrica.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Disminucin del nivel de conciencia.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias a frmacos.
Antecedentes personales:
Antecedentes mdicos.
Antecedentes quirrgicos.
Valorar las siguientes caractersticas del dolor:
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Urgencias digestivas
2.
Exploracin fsica
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Nivel de conciencia.
Auscultacin cardiopulmonar.
Pulsos centrales y perifricos.
Exploracin abdominal:
Inspeccin:
Auscultacin:
Ruidos metlicos (obstruccin intestinal).
Ausencia de ruidos (leo paraltico).
Soplos intraabdominales.
Percusin:
Abdominal y renal.
Palpacin: inicindose por reas no dolorosas. Superficial y profunda.
3.
Exploraciones complementarias
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Urgencias digestivas
Fiebre.
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Distensin abdominal.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Hernias o eventraciones.
Heridas, hematomas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Cambio del dolor de discontinuo a continuo.
Duracin prolongada.
Aparicin tras traumatismo abdominal.
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2. Traslado
Trasladar al Hospital de referencia en SVA en posicin de Fowler o Semifowler.
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Hemorragia
Digestiva Alta
Introduccin
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) constituye una de las urgencias mdicas
ms frecuentes, con una incidencia de 50 a 150/100.000 habitantes/ao y con una
mortalidad que ha permanecido estable en la ltima dcada entre el 7-10%, producindose un porcentaje importante de la misma en las primeras horas de un episodio agudo.
Definicin
La hemorragia digestiva alta se define como prdida de sangre procedente del
tracto digestivo, de origen proximal al ngulo de Treitz o flexura duodenoyeyunal.
Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en 2 grandes grupos:
Hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal: Aquella que ocurre
por la rotura de varices esofgicas o gstricas o por gastropata hipertensiva.
Hemorragia digestiva no relacionada con hipertensin portal: Es debida a
cualquier otro tipo de lesin sangrante.
Etiologa
Son varias las causas que pueden provocar una HDA.
Causas ms frecuentes
Ulcus gastroduodenal.. Constituye del 30-56% de los casos; en la mayora de
los casos el sangrado que provoca cesa espontneamente. La ingesta de frmacos gastroerosivos aumenta el riesgo de sangrado de la lcera pptica.
Hipertensin portal. Es causa de hemorragia digestiva alta en 12-30% de los
casos, aunque es la principal responsable de la tasa de mortalidad. Suele provocar un sangrado brusco y masivo.
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Formas de presentacin
La HDA se suele manifestar como hematemesis y melenas, sin embargo, la hematoquecia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ngulo de
Treitz, cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis.
Hematemesis. La autntica hematemesis, es cuando el paciente refiere
vmito de sangre fresca o con cogulos. Los posos de caf, vmitos oscuros, y/o melenas necesitan comprobacin por personal sanitario.
Melenas. Emisin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas,
ftidas y de consistencia pastosa. Necesita una hemorragia lo suficientemente lenta como para que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas (pueden persistir hasta cinco das despus del cese
del sangrado).
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Urgencias digestivas
Actitud diagnstica
Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarn al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas para reponer volumen
si fuera necesario.
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergia a frmacos.
Antecedentes personales:
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2.
Exploracin fsica
Aspecto general.
Nivel de conciencia.
Coloracin de piel y mucosas. Presencia de equimosis o petequias (enfermedad hematolgica de base).
Relleno capilar.
Estigmas de hepatopata crnica: araas vasculares, ascitis, eritema palmar, varices, hepatoesplenomegalia.
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin abdominal: zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, masas abdominales, visceromegalias, ascitis, etc. Es frecuente auscultar un aumento del peristaltismo intestinal.
Tacto rectal: su realizacin es obligatorio en todo paciente con sospecha de
HDA y anotar caractersticas de las heces.
TABLA 1. Diagnstico diferencial.
Hemorragia de otro origen que se manifieste como hematemesis o melenas: epista xis y hemoptisis. En ambos casos la sangre deglutida puede eliminarse simulando una hematemesis o una melenas.
Seudohematemesis. La ingestin reciente de bebidas de cola, caf o vino tinto y de
ciertos alimentos como tomate, cerezas, etc., puede dar al vmito un aparente aspecto de posos de caf o de sangre fresca. La isquemia mesentrica y la obstruccin
intestinal mecnica cursan a menudo con vmitos cuyo aspecto semeja el de los de
contenido hemtico.
Seudomelenas. La ingestin de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas, calamares en su tinta, etc.), medicamentos (sales de bismuto, hierro) y otros productos, como el regaliz, pueden teir las heces de negro y simular una melena. Las
seudomelenas son de color negro verdosa, no son pastosas, pegajosas, ftidas ni
adherentes como las melenas.
Hemorragia Digestiva Baja (HDB). Generalmente se manifiesta como hematoquecia, con frecuencia acompaada de dolor abdominal clico en hemiabdomen inferior,
y en ocasiones tenesmo rectal. No suele haber cortejo vegetativo acompaante, ni
sntomas previos de enfermedad del tracto digestivo alto. sin embargo, las HDA profusas suelen generar un trnsito intestinal acelerado y pueden manifestarse por deposiciones de color rojo oscuro, e incluso rojo vivo.
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Urgencias digestivas
3.
Exploraciones complementarias
Clase II
Clase III
Clase IV
Prdidas
<750 ml
750-1.500 ml
1.500-2.000 ml
>2.000 ml
% volemia
(<15%)
(15-30%)
(30-40%)
(>40%)
Tensin arterial
(signo tardo de shock)
Normal
Normal
TAs <80
TAs <60
<100 lpm
>100 lpm
>120 lpm
>140 lpm
Normal
Dbil
Dbil
Dbil
Relleno capilar
<2 s
2-5 s
5-10 s
>10 s
FR
14-20
20-30
30-40
>40/<10
Ansiedad
Agitacin
Confusin
Confusin/
obnubilacin
FC
Pulso
Nivel de conciencia
Medidas generales
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De forma emprica se tiende a infundir ms coloides en las HDA por rotura de varices o HDA graves (menor riesgo de edema, ms expansin) y ms
cristaloides en las HDA de causa no varicosa o HDA leves.
Valorar la colocacin de sonda nasogstrica para confirmar el diagnstico y
disminuir el riesgo de vmitos-aspiracin. No est demostrada la utilidad del
lavado gstrico en el medio extrahospitalario.
Valorar sondaje vesical: en caso de traslados largos para el control de diuresis
y sueroterapia.
2.
Medidas especficas
3.
Traslado
HDA activa.
Trasladar en SVA a Hospital de referencia.
HDA que solo presente melenas:
Si est inestable: traslado en SVA al Hospital de referencia.
Si est estable: valorar el traslado en SVB al Hospital referencia.
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Urgencias
gineco-obsttricas
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Asistencia al parto
extrahospitalario
Introduccin
En la actualidad, en todos los pases industrializados, el parto se realiza en
hospitales adecuadamente dotados de medios materiales y humanos (obstetras y
matronas), sin embargo, en ocasiones excepcionales, el parto puede ocurrir en el
medio extrahospitalario. Habitualmente dichos partos acontecen en pacientes multparas, con fetos no muy grandes o embarazos ocultados (adolescentes).
Definicin
Es necesario conocer una serie de trminos:
Parto normal o eutcico, es aquel que termina con la expulsin espontnea de un feto viable y de sus anexos, por los genitales, sin que se presenten complicaciones en su evolucin.
Nulpara: mujer que nunca ha parido.
Primpara: mujer que pare por primera vez.
Multpara: mujer que ha tenido ms de un parto.
Parto a trmino: 38-42 semanas.
Pretrmino: <38 semana.
Postrmino: >42 semana.
Periodo de dilatacin
Es la primera fase del parto, dura desde el inicio de las contracciones hasta que
se alcanza la dilatacin completa del cuello. En su curso se produce la expulsin
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del tapn mucoso cervical, teido de sangre (moco con sangre negruzco o marrn
viscoso) y puede romperse la bolsa con salida del lquido amnitico. Su duracin
no debe rebasar 12-24 horas en primparas y 6-8 en multparas.
La clnica que define este periodo es la presencia de dolor localizado en los
flancos del hipogastrio o zona lumbosacra, de intensidad creciente y a intervalos
crecientes. Al final pueden aparecer pequeas pero continuas hemorragias vaginales de sangre roja por dislaceraciones del cuello.
Se divide en dos fases:
Fase de latencia. Borramiento cervical + inicio de la dilatacin (2-3 cm).
Fase activa. La dilatacin progresa rpidamente, con dinmica uterina
regular (1 cm/hora en primparas y 1-2 cm/hora en multparas).
Periodo expulsivo
Es el segundo periodo, comienza cuando se alcanza la dilatacin completa del
crvix uterino y termina con la expulsin el feto. La duracin media es de 60 minutos en primparas y 30 minutos en multparas.
La clnica es la siguiente, tras una pausa intercontrctil comienzan a aparecer
las contracciones ms dolorosas (de hasta 1,5 minutos de duracin con periodos
intercontrctiles de 1 minuto) irradiadas hacia las extremidades inferiores y toda la
pelvis, presencia de pequeas hemorragias vaginales, aparicin de los pujos, emisin de heces y orina de forma involuntaria y el perin se abulta.
Periodo de alumbramiento
Es la tercera etapa y coincide con la salida de la placenta y el resto de los anejos fetales (cordn umbilical y bolsa amnitica) y con el inicio de los mecanismos
de hemostasia. La duracin de este periodo es de 30 minutos.
Se puede establecer dos fases:
Desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta suele ocurrir, en el 90% de los casos, a los 10 minutos de haber salido el feto y generalmente de forma espontnea. Los signos de desprendimiento
de la placenta son:
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Urgencias gineco-obsttricas
Actitud diagnstica
La asistencia de una mujer de parto deber ir precedida de una valoracin
del entorno donde se puede desarrollar el parto, estado general de la gestante y
etapa del parto, esta informacin resulta indispensable para tomar una decisin
correcta respecto al traslado o asistencia in situ, y deber ser recabada por el profesional que est atendiendo al paciente, independientemente del material que
disponga.
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Distancia al hospital ms cercano. La distancia hasta el centro hospitalario ms cercano y la etapa en la que se encuentre el parto van a condicionar la actitud teraputica. En general se recomienda:
Distancia de 10 minutos:
Periodo de dilatacin lniciar traslado.
Periodo expulsivo Asistencia in situ y traslado posterior.
Periodo de alumbramiento Valorar traslado sin esperar al alumbramiento.
Distancia 25-30 minutos:
Iniciando periodo de dilatacin Iniciar traslado.
Periodo de dilatacin muy avanzado Valorar asistencia in situ y
traslado posterior.
Periodo expulsivo Asistencia in situ y traslado posterior.
Periodo de alumbramiento Valorar traslado sin esperar al alumbramiento.
Recursos materiales y humanos. Es necesario contar con los adecuados
recursos humanos (personal entrenado) y con los medios materiales necesarios para prestar una correcta asistencia (ver tabla 1).
TABLA 1.
Material estril:
Tijera de Mayo rectas de 16 cm o anguladas con punta redondeada.
Pinzas de diseccin con dientes.
Pinzas Kocher o para pinzar el cordn (al menos 3).
Porta agujas.
Material de sutura (sutura reabsorvible nms. 0 y 2/0).
Gasas, compresa, paos.
Guantes estriles.
Medicacin: anestsico loco-regional, Oxitocina, Metilergometrina.
Material para realizar RCP avanzada a la madre.
Material para atender al neonato:
Toallas secas y calientes.
Material de RCP neonatal.
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Urgencias gineco-obsttricas
2.
3.
Historia clnica
Edad.
Alergias farmacolgicas.
Antecedentes personales de inters.
Frmacos que est tomando.
Antecedentes ginecolgicos (generalmente estn recogidos en la cartilla o documento de control gestacional):
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Maniobras de Leopold
Son las 4 maniobras que se realizan por palpacin del tero a travs de la pared abdominal con la paciente en decbito supino y en periodo no contrctil.
1. maniobra. Determinacin del fondo uterino y el polo fetal que ocupa.
2. maniobra. Determinar la situacin del feto y su posicin (dorso) palpando las caras laterales del tero.
3. maniobra. Buscar el peloteo de la cabeza en hipogastrio (si la presentacin es en ceflica).
4. maniobra. Conocer el grado de encajamiento del feto en la pelvis
materna por palpacin del hipogastrio.
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1. maniobra de Leopold.
2. maniobra de Leopold.
3. maniobra de Leopold.
4. maniobra de Leopold.
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Urgencias gineco-obsttricas
Tacto vaginal
Se debe realizar un lavado previo de las manos del explorador y utilizar guantes estriles, limpiar la vulva con una solucin antisptica no yodada. Con la paciente en decbito, con una mano abrimos el introito vulvar y con la otra,
introduciendo suavemente el 2. y 3.er dedo, debemos intentar conocer:
Dilatacin del cuello uterino (0 -10 cm). La dilatacin completa ocurre
cuando se puede formar con los dedos un ngulo de 180 (1 dedo = 1,5 cm).
Borramiento cervical. En condiciones normales el conducto del crvix
uterino tiene una longitud de 3 a 4 cm, al borrarse se acorta, desapareciendo su conducto central que queda reducido a un orificio con un conducto <0,25 cm de grosor.
Consistencia del cervix. Puede ser dura, media o blanda.
Posicin del cuello: posterior, media o anterior. Se conoce como madurez del cuello al proceso de borramiento (50%), disminucin de su consistencia de dura a media y blanda y posicin centrada de este.
Integridad o no de la bolsa.
Caractersticas del lquido amnitico. Puede ser:
Claro, transparente y con copos de grasa en suspensin (en condiciones normales).
Teido de meconio, indicativo de sufrimiento fetal.
Amarillento, puede indicar sensibilizacin hematgena fetal.
Hemtico, en casos de hemorragia placentaria.
Existencia de procidencias del cordn umbilical.
Plano de presentacin: del I al IV (ver tabla 2).
TABLA 2. Planos de HODGE
I.
A nivel de una lnea entre el promontorio y primera vrtebra sacra y borde superior de la snfisis del pubis.
II. Una lnea paralela a la anterior que
pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis.
III. Pasa por la espina citica.
IV. Pasa por el cccix.
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Presentacinde vrtice.
Presentacin de bregma.
Presentacin de frente.
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Urgencias gineco-obsttricas
Presentacin de cara.
Presentacin de nalgas.
Podlica: La parte del feto encajada en la pelvis materna es la pelviana o el polo caudal. Es ms frecuente en prematuros.
Nalgas completas o impuras. En la pelvis materna estn encajadas las nalgas y ambos pies fetales. Episiotoma ms amplia. Maniobras especiales.
Nalgas incompletas o puras. Exclusivamente estn encajadas las
nalgas. Episiotoma ms amplia. Maniobras especiales.
Nalgas incompletas, variedad pie o rodilla. Estn encajadas las
nalgas y un pie o una rodilla. Es indicacin de cesrea.
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Urgencias gineco-obsttricas
Tacto vaginal.
Dinmica uterina.
FCF.
Determinar la etapa del parto.
Periodo de dilatacin.
Periodo expulsivo.
Periodo de alumbramiento.
2. Medidas especficas
Parto en periodo de dilatacin
Valorar la distancia hasta el Hospital de referencia y el grado de dilatacin:
Distancia al hospital <10 minutos. Traslado hasta el hospital.
Distancia al hospital >30 minutos:
Periodo de dilatacin iniciado: traslado hasta el hospital.
Periodo de dilatacin muy avanzado: valorar asistencia in situ y posterior traslado.
Parto en periodo expulsivo
1. PREPARAR EL ENTORNO DONDE SE VA A REALIZAR EL PARTO
Utilizar una habitacin clida, con buena luz y un espacio suficiente para trabajar sin dificultad.
Colocar a la madre en decbito supino con las piernas flexionadas y abiertas,
sobre la cama (transversalmente) o una mesa firme con mantas, teniendo en
cuenta que para facilitar la asistencia, el perin del paciente deber quedar al
borde de la cama o mesa.
Disponer en una mesa auxiliar el material especfico que se va a emplear para
atender el parto.
Igualmente preveer un lugar en la misma habitacin donde poder valorar, y reanimar si fuese preciso al neonato. Buscar una fuente de calor radiante (estufas, lmparas potentes, mantas elctricas) y solicitar a la familia que
proporcione toallas limpias, secas y calientes (calentadas en radiadores, con
planchas...).
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2. PREPARAR A LA MADRE
Infundir tranquilidad y confianza a la paciente.
Aconsejar mtodos de respiracin y relajacin.
Informar del estado general, momento del parto, actuaciones a seguir.
Control de constantes hemodinmicas: FC, FR, TA, Sat O2.
Canalizacin de una o dos vas venosas perifricas.
Fluidoterapia de mantenimiento con SSF.
Valorar administracin de oxgeno a bajo flujo en mascarilla.
Tratar de aislar el perin colocando toallas (o similar) limpias en las piernas de
la paciente, as como debajo de las nalgas.
Idealmente rasurar la zona perivulvar de la gestante, aunque no es imprescindible.
Si la paciente no ha orinado, intentar evacuar la vejiga utilizando una sonda de
un solo uso de forma asptica, y retirndola acto seguido.
Si la madre est en dilatacin completa, con presentacin en 4. plano de
Hodge, pujos y dinmica uterina y la bolsa amnitica no se ha roto se realizar una amniorrexis, excepto que haya complicaciones para realizarla (presentacin en podlica, situacin transversa-oblicua, procidencia de cordn y
placenta previa).
Tcnica de la amniorrexis:
Con los dedos ndice y corazn de la mano exploratoria dirigir la punta de una lanceta, un abbocath grueso o una pinza de Kocher grueso introducido con la otra mano, y aprovechando una contraccin rasgar la
bolsa cuidando de no daar al feto ni las paredes del canal del parto.
Taponar, parcialmente, con los dedos exploratorios el orificio realizado
mientras contine fluyendo el lquido, favoreciendo una salida progresiva y suave del mismo.
Comprobar que no hay prolapso de cordn.
Observar el color del lquido amnitico.
3. ASISTENCIA AL EXPULSIVO
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Animar a la mujer para que empuje de forma intensa y continuada durante toda la contraccin, descansando en los periodos intercontrctiles (evitar que
empuje durante la salida de la cabeza y hombros fetales para evitar que se produzca una salida intempestiva).
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Urgencias gineco-obsttricas
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Sujetar al nio con la cabeza ms baja que el cuerpo unos 15 (as facilitar el
drenaje del moco de las vas respiratorias) y a la altura del introito vaginal,
unos 30 s antes de pinzar el cordn.
Pinzar el cordn por ambos extremos (materno y fetal). Comprobar a que altura queda la pinza en el lado materno para valorar posteriormente el desprendimiento placentario. En el lado fetal dejar la pinza a unos 10 cm del cordn
umbilical; ante el peligro de exanguinacin comprobar que se realiza un perfecto pinzamiento, si hay dudas colocaremos una segunda pinza.
Cortar el cordn.
Anotar la hora de nacimiento del nio.
4. ASISTENCIA AL NEONATO
Coloracin
Cianosis
y palidez
Extremidades cianticas
y cuerpo rosado
Coloracin rosada
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Llanto dbil,
respiracin dificultosa
Tono muscular
Flaccidez
Flexin en algunas
extremidades
Extremidades flexionadas
y movimientos activos
Irritabilidad refleja
Ausente
Ligera gesticulacin
Llanto
Frecuencia cardiaca
Ausente
<100 lpm
>100 lpm
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Urgencias gineco-obsttricas
Si la oxitocina es insuficiente se puede utilizar Metilergometrina (Methergn). No administrar si hay HTA. 1 ampolla por va iv. o im.
6. VALORAR TRASLADO DEL NEONATO Y DE LA MADRE
SIN ESPERAR AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Valorar situacin del fondo uterino y su tono: debe estar por debajo el ombligo y con consistencia leosa (globo e seguridad), si no fuera as valorar:
Un sondaje urinario evacuador y la expresin del fondo uterino coincidiendo con una contraccin (Maniobra de Cred) en caso que el fondo
uterino est aumentado.
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3. Traslado
Traslado en periodo de dilatacin. Dependiendo la fase en la que se encuentra
ser trasladado en SVA o SVB.
Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo.
Aconsejar a la madre que no empuje durante los periodos contrctiles.
Traslado en periodo expulsivo o alumbramiento, se realizar en SVA.
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Urgencias gineco-obsttricas
Situaciones especiales
1. Medidas generales
Ver apartado anterior.
2. Medidas especficas
Parto de nalgas
1. INICIAR EL TRASLADO SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
Se debe considerar que el expulsivo en presentacin de nalgas es ms largo
que en presentacin ceflica:
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Una vez expulsado el feto continuar con las maniobras descritas en el parto
normal.
Maniobra de Bracht.
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Urgencias gineco-obsttricas
Maniobra de Moriceau.
Presentacin de un miembro
La presentacin de un brazo o una pierna es indicacin de traslado inmediato
al Hospital de Referencia (valorar la opcin del hospital ms cercano).
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3. Traslado
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Urgencias
peditricas
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Reanimacin
cardiopulmonar en pediatra
Introduccin
La asistencia a la parada cardiorrespiratoria (PCR) de cualquier edad, se ha
convertido en una parte importante de la actividad de los servicios de emergencias.
A diferencia de lo que ocurre en los adultos, en las edades peditricas y neonatales, la PCR no suele presentarse como un proceso sbito sino que ms bien se debe a enfermedades que provocan un deterioro progresivo de las funciones cardiaca
y pulmonar, siendo la PCR el evento final de este proceso.
Edades peditricas
En las nuevas recomendaciones de 2005, se han redefinido el concepto de edades peditricas en trminos de reanimacin cardiopulmonar (RCP):
Recin nacido. Nio en el periodo inmediato tras el nacimiento.
Lactante. Nio con edad entre los 0 meses (despus del periodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses.
Nio. Aquel con edad comprendida entre 1 ao y el inicio de la pubertad (aproximadamente 12 a 14 aos, o bien por la presencia de caracteres
sexuales secundarios, por ejemplo desarrollo de los senos en las nias,
vello axilar en los varones).
Epidemiologa
En nuestro pas, las causas ms frecuentes de mortalidad infantil son las anomalas congnitas y la prematuridad. Las causas de origen respiratorio suponen un
14% y el sndrome de muerte sbita del lactante el 3%. En cuanto a la edad, la mayor mortalidad se produce en los menores de 1 ao, sobre todo en los primeros 4
meses, se estabiliza despus y vuelve a aumentar en la adolescencia.
Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categoras:
Las que afectan a nios sanos:
El sndrome de la muerte sbita en los menores de un ao.
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Actitud diagnstica
Se considera que un paciente presenta una PCR cuando encontramos:
Prdida de conciencia.
Ausencia de respiracin espontnea.
Ausencia de signos circulatorios y pulso arterial central o presencia de
una frecuencia cardiaca menor de 60 lpm con signos de mala perfusin.
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Urgencias peditricas
Secuencia de actuacin
Comprobar inconsciencia. Llamar al nio por su nombre, pellizcarle, o estimularle mediante palmadas.
Colocar a la vctima en posicin de decbito supino sobre una superficie plana y dura y abrir la va area.
Apertura de va area. Se debe utilizar la maniobra frente-mentn para
abrir la va area a toda vctima inconsciente, excepto que se sospeche que
tiene una lesin cervical. Si se sospecha lesin cervical la apertura de la
va area se realizar mediante las tcnicas de elevacin mandibular o traccin mandibular. Si con estas maniobras no se consigue abrir la va area,
se deber extender la cabeza lo suficiente para conseguir una adecuada
apertura de la va area.
Mirar si en la boca hay cuerpos extraos o secreciones y retirarlos.
Comprobar si la vctima respira. No se debe emplear ms de 10 s.
Si la vctima respira, continuar con la valoracin de posibles lesiones e iniciar el tratamiento mdico necesario.
Si la vctima no respira, se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un mnimo de 2), durante las cuales debe observarse
el ascenso y descenso del trax. Las insuflaciones deben ser lentas, de 1
segundo de duracin, y con un volumen suficiente como para lograr que el
pecho se eleve visiblemente.
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Algoritmo SVB
COMPRUEBE QUE HAY RESPUESTA
(pellizcos, palmadas y llamarle por su nombre, gritar)
APERTURA DE LA VA AREA
(maniobra frente-mentn, traccin mandibular o elevacin mandibular)
COMPROBAR RESPIRACIN
(Escuchar, mirar y sentir, slo 10 segundos)
VCTIMA INCONSCIENTE QUE NO RESPIRA
5 insuflaciones de rescate
VCTIMA INCONSCIENTE
QUE RESPIRA
Iniciar valoracin
y tratamiento adecuado
Comprobar si la vctima tiene signos circulatorios (respiraciones, tos o movimientos), si tiene pulso arterial central o si la frecuencia cardiaca es inferior a
60 lpm y se acompaa de mala perfusin (tanto en lactantes como en nios).
Todo ello no debe durar ms de 10 s.
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Vctima inconsciente que no respira, pero tiene pulso arterial central (parada respiratoria). Se debe proporcionar ventilacin artificial con presin
positiva 12 a 20 insuflaciones por minuto segn la edad (aproximadamente una respiracin cada 3 a 5 segundos).
Al tiempo se deben iniciar otras medidas teraputicas. Es necesario comprobar de forma peridica que el pulso sigue presente.
Vctima inconsciente sin respiracin, sin signos de circulacin, sin pulso
arterial central o con una frecuencia del pulso inferior a 60 lpm con signos
de mala perfusin. Se debe iniciar masaje cardiaco Se deben alternar las
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compresiones torcicas con las respiraciones artificiales. Las compresiones torcicas efectivas son necesarias para producir un adecuado flujo
sanguneo durante la reanimacin cardiopulmonar, por ello, se debe presionar firme y rpidamente (100 veces por minuto) el trax de la vctima
haciendo que este se deprima 1/3 del dimetro antero-posterior del trax.
Tras cada compresin se debe permitir que el trax retorne a su posicin
original y minimizar el nmero de veces que se interrumpen las compresiones. La relacin compresiones torcicas-ventilacin ser siempre de 15
compresiones: 2 ventilaciones. Es aconsejable que la persona que realiza
las compresiones cambie cada 2 minutos.
Particularidades en las diversas edades
Secuencia actuacin
Lactantes <1 ao
Comprobar
inconsciencia
Estimular.
Hablarle en voz alta.
Palmadas.
Abrir va area
Maniobra frente-mentn.
Elevacin mandibular.
Traccin de la mandbula.
Maniobra frente-mentn.
Elevacin mandibular.
Traccin de la mandbula.
Comprobar
la respiracin
Boca a boca-nariz.
Ventilaciones de rescate:
5 insuflaciones de 1 s cada una.
Continuar 12-20 rpm.
Boca a boca.
Ventilaciones de rescate:
5 insuflaciones de 1 s cada una.
Continuar 12-20 rpm.
Braquial
Carotdeo
Ventilar
Comprobar
pulso
Masaje cardiaco
Relacin
masaje-ventilacin
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Ritmo no desfibrilable (asistolia, AESP o bradicardia severa). Ser necesario realizar inmediatamente maniobras de RCP durante 2 min y reevaluar
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de nuevo el ritmo. Como en el caso anterior tras los 2 min de RCP, se debe comprobar el ritmo.
Si no hay un ritmo presente o si no hay cambios en la apariencia del
monitor se reinicia rpidamente la RCP.
Si hay un ritmo organizado se intentar palpar el pulso y si est presente se iniciarn cuidados post-reanimacin.
Otras acciones a realizar durante la RCP.
Aislamiento de la va area.
La intubacin orotraqueal es el mtodo ms ptimo. El aislamiento de
la va area debe realizarse interrumpiendo lo menos posible las compresiones torcicas. Debido a las diferencias anatmicas de la va area del nio respecto al adulto, es recomendable usar palas de
laringoscopio rectas en lactantes pequeos.
En el mbito extrahospitalario el TET podr ser con baln de neumotaponamiento en los nios que precisen presiones de ventilacin altas
(ahogamiento, inhalacin de humo, contusin pulmonar, etc.) y se prevea un tiempo de traslado breve. En el resto de los casos se podr usar
TET con o sin baln. Siempre que se usen TET con balones sern de
alto volumen y baja presin (<20 cm H2O).
RN y lactante
<6 meses
Lactantes
6 meses y 1 ao
Nios >1 ao
TET 4 mm
La longitud a introducir del tubo desde la comisura bucal puede calcularse segn la frmula:
Longitud a introducir (cm) = nm. del TET x 3
Siempre, debe realizarse una correcta verificacin de la colocacin del
tubo endotraqueal (TET) mediante evaluacin clnica y la deteccin de
CO2 exhalado (til en nios a partir de los 2 kg).
El dispositivo alternativo para el aislamiento de la va area en pediatra es la mascarilla larngea.
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Peso (kg)
Tamao
<5
5-10
1,5
10-20
10
20-30
2,5
15
30-70
20
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Es de eleccin la administracin del frmaco por la va venosa perifrica ms gruesa, ms accesible y ms prxima a la circulacin central.
La venas que mejor cumplen estos requisitos son las de la fosa antecubital (mediana baslica, mediana ceflica o antecubital).
Si el acceso intravenoso es difcil o imposible (3 intentos o 90 s) se debe considerar la ruta intrasea. La administracin intrasea de drogas
parece que consigue unas adecuadas concentraciones en plasma en un
tiempo comparable con la administracin por un catter central. En un
nio menor de 8 aos el lugar de colocacin preferente es en regin tibial proximal (1-2 cm por debajo de la lnea media que surge de la
unin de dos puntos que son, el borde interno de la tibia y la tuberosidad anterior); en los mayores de 8 aos se prefiere la zona tibial distal
(2-3 cm por encima del maleolo tibial interno).
Si las opciones anteriores son imposibles y el paciente est intubado,
se pueden administrar algunas drogas liposolubles por va endotraqueal (adrenalina, atropina, lidocana y naloxona). La dosis del frmaco
debe ser mezclada con 5-10 ml de SSF en una jeringa de 20 ml, con el
fin de que sobre el lquido quede una cmara de aire; tras la administracin del frmaco se deben dar inmediatamente 5 ventilaciones con
bolsa autoinflable.
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Urgencias peditricas
Las venas centrales en RCP no ofrecen ventajas, por ello su canalizacin est indicada si se ha fracasado en conseguir todas las anteriores
o tras la recuperacin de la circulacin espontnea. La vena de eleccin
es la femoral, preferiblemente la derecha.
Frmacos. La administracin de frmacos debe realizarse lo ms pronto posible despus de verificar el ritmo, pero sin interrumpir las maniobras de RCP.
Adrenalina. Independientemente del ritmo de PCR se administra adrenalina cada 3-5 minutos. La dosis para va iv. e io. es de 0,01 mg/kg (la
dilucin de 1 ampolla de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF proporciona una dosis de 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg). Si se utiliza la va endotraqueal la dosis es de 0,1 mg/kg.
Otros antiarrtmicos:
Amiodarona. En la FV/TVSP la dosis es de 5 mg/kg en bolo, se
puede repetir cada 5 min hasta una dosis mxima de 15 mg/kg.
Atropina. Las indicaciones se han reducido a la prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin
vagal y el bloqueo AV completo. La dosis recomendada es de
0,02 mg/kg (por va endotraqueal 0,03 mg/kg). La dosis mnima es
de 0,1 mg, independientemente del peso del paciente, y la mxima
0,5 mg en nios y 1 mg para adolescentes. Se puede repetir dosis
cada 5 minutos hasta alcanzar dosis total de 1 mg en nios y 2 mg
en adolescentes.
Lidocaina. Puede ser usada como alternativa a la amiodarona si
esta no est disponible, pero no se debe administrar si ya se ha dado previamente amiodarona. La dosis es de 1 mg/kg iv. (2-3 mg/kg,
por va endotraqueal). Se puede repetir hasta una dosis mxima de
3 mg/kg, si es eficaz se puede continuar con una perfusin de 2550 mcg/kg/min.
Sulfato de magnesio. til en FV con hipomagnesemia documentada y en la Torsade de pointes. Dosis 25-50 mg/kg iv., io. (mximo 2 g).
Bicarbonato sdico. La administracin sigue siendo muy controvertida, pero puede considerarse su administracin en el paciente correctamente ventilado que est recibiendo compresiones torcicas y se ha
dado adrenalina con una PCR prolongada (ms de 10 min) o que presenta acidosis metablica documentada (pH <7,10). Tambin est indicado en la hiperpotasemia grave y en la intoxicacin por antidepresivos
tricclicos. Dosis: 1 mEq/kg, diluido al 1/2 en SSF. que puede repetirse
cada 10 min.
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Cloruro clcico. til slo si la PCR es provocada por una hiperkaliemia, hipocalcemia, hipermagnesemia documentadas o por sobredosis
con antagonistas del calcio. Dosis: 20 mg/kg (0,2 ml/kg) de cloruro
clcico al 10%, diluido al 1/2 en SSF.
Glucosa. Los lactantes y nios pequeos con enfermedades crnicas
tiene depsitos de glucgeno limitados que se pueden agotar rpidamente durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa
hipoglucemia. Si hay hipoglucemia documentada administrar glucosa
a dosis de: 0,5-1 g/kg (2-5 ml/kg de glucosa al 25%).
Lquidos. En nios es ms frecuente la PCR secundaria a shock hipovolmico, por tanto en situaciones de AESP con sospecha de hipovolemia est indicado la administracin de bolos de lquido. Dosis 20 ml/kg de una
solucin cristaloide isotnico en 10-15 min, si fracasa repetir dosis.
Corregir las causas potencialmente reversibles. Hipoxia, hipovolemia,
hiper/hipopotasemia, hipotermia, alteraciones del equilibrio cido-base,
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, y sobredosis de sustancias txicas o teraputicas.
Algoritmo Universal de SVA.
PCR
RCP 15:2
Hasta que el monitor/desfibrilador est conectado
ANALIZAR RITMO
DESFIBRILABLE
(FV/TV sin pulso)
1 CHOQUE
4 J/kg
(monofsico
o bifsico
INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 15:2
durante 2 minutos
200
DURANTE RCP
Ver posicin y contacto
de los electrodos.
Aislar va area y administrar O2.
Canalizar un acceso venoso (iv., io.)
Administrar adrenalina cada
3-5 min.
Valorar: amiodarona, atropina,
bicarbonato, magnesio.
Corregir causas reversibles.
NO DESFIBRILABLE
(Asistolia/AESP/
Bradicardia severa)
INMEDIATAMENTE
INICIAR RCP 15:2
durante 2 minutos
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Urgencias peditricas
Ritmos desfibrilables:
Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
Iniciar ventilacin con baln autoinflable y oxgeno a alta concentracin, dar 5
ventilaciones de rescate seguidas de compresiones torcicas y ventilacin a
presin positiva en una relacin 15:2 hasta disponer de monitor-desfibrilador.
Si se confirma FV/TVSP administrar la primera descarga e iniciar inmediatamente la RCP, sin comprobar el ritmo y sin comprobar el pulso, durante 2 min.
Tras estos 2 min se debe mirar el monitor para analizar el ritmo, si persiste la
FV/TVSP administrar una 2. descarga y reiniciar RCP inmediatamente.
Parar brevemente tras 2 min de RCP y mirar el monitor, si an persiste la
FV/TVSP administrar 0,01 mg/kg de adrenalina seguida inmediatamente de un
3. descarga y reiniciar RCP. Esta adrenalina ser puesta en circulacin con la
RCP que sigue a la 3. descarga. A partir de este momento la adrenalina se administra cada 3-5 min.
Despus de administrar la primera dosis de adrenalina seguida de la 3. descarga y 2 min de RCP, si al analizar el ritmo persiste la FV/TVSP se da un bolo de 5 mg/kg de amiodarona antes de dar la 4. descarga. Si se trata de FV
recurrente se puede administrar un nuevo bolo de amiodarona a dosis de
5 mg/kg e iniciar una perfusin (5-15 mcg/kg/min), recordando que la dosis
mxima es de 15 mg/kg/da.
Durante el tratamiento de la FV/TVSP es necesario:
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Considerar la administracin de bicarbonato y/o sulfato de magnesio.
Comprobar la correcta posicin de palas y electrodos.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar
corregirlas.
Ritmos no desfibrilables:
Asistolia-actividad elctrica sin pulso-bradicardia severa
Iniciar ventilacin con baln autoinflable y oxgeno a alta concentracin, dar 5
ventilaciones de rescate seguidas de compresiones torcicas y ventilacin a
presin positiva en una relacin 15:2 hasta disponer de monitor-desfibrilador.
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Cuando se confirma en el monitor una asistolia, el tratamiento consiste en realizar maniobras de RCP durante 2 min y valorar ritmo. Si el ritmo no ha cambiado se continuar con las maniobras otros 2 min antes de valorar
nuevamente el ritmo y as sucesivamente. Adems, se administrar 0,01 mg/kg
de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso venoso, para despus
continuar administrndola cada 3-5 minutos.
Si en el monitor aparece una AESP, adems de las maniobras anteriores se debe buscar la causa subyacente, si se sospecha hipovolemia se administrar un
bolo de 20 mg/kg (en 10-15 min) tras la inyeccin de adrenalina. El bolo de lquidos se pude repetir en funcin de la respuesta.
La presencia de una bradicardia severa en un nio tiene como causas ms frecuentes la hipoxa, la acidosis y la hipotensin grave. Por tanto, su presencia
obliga a comprobar que el nio est correctamente ventilado y que la va venosa es permeable, si tras optimizar estos parmetros no hay mejora clnica o la
frecuencia cardiaca es <60 lpm se aplicar el mismo tratamiento que en el caso de la asistolia. Si la bradicardia es causada por estimulacin vagal, se puede administrar atropina a dosis de 0,02 mg/kg.
Durante el tratamiento es necesario:
Aislar la va area.
Asegurar una buena calidad de las compresiones torcicas entre los intentos de desfibrilacin. Es aconsejable que la persona que realice las compresiones sea relevada por otra cada 2 min.
Canalizar un acceso venoso.
Considerar administrar bicarbonato.
Comprobar al correcta posicin de palas y electrodos. Es especialmente
importante esta comprobacin en el caso de la asistolia.
Buscar posibles causas reversibles, y si son identificadas se debe intentar
corregirlas.
El marcapasos es til slo si hay un bloqueo AV o disfuncin del nodo sinusal que no responde a la oxigenacin, ventilacin y compresiones torcicas y medicacin.
Cuidados post-resucitacin
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Urgencias peditricas
Va area y ventilacin:
No es recomendable extubar a un paciente que ha sufrido una PCR.
Si el nio est intubado y se agita, se deber sedoanalgesiar adecuadamente.
Se debe monitorizar de forma continua la Sat O2 y la PaCO2 espirado
con la finalidad de ajustar los parmetros de ventilacin hasta conseguir unas cifras de >90% de Sat O2 y 35-40 mmHg de PaCO2.
La ventilacin puede ser manual o mecnica. Si se opta por la ventilacin mecnica es necesario recordar que no se deberan utilizar los
respiradores de adultos en lactantes y nios pequeos por el riesgo de
hipo-hiperventilacin y barotrauma.
Parmetros de ventilacin mecnica iniciales.
Vc: 7-10 ml/kg.
Ppico: 20-25 cm H2O.
FR segn edad:
1-6 m: 30-40 rpm.
6 m-2 a: 25-30 rpm.
2-5 a: 20-25 rpm.
5-10 a: 15-20 rpm.
>10 a: 15 rpm.
I/E: 1/2.
PEEP: 2-4 cm H2O.
FiO2: inicialmente 1.
Situacin cardiovascular:
Realizar un ECG de 12 derivaciones y tomar TA. El objetivo es conseguir una TA normal para la edad del nio:
Menores de 2 aos: TAs >70-80 mmHg.
Mayores de 2 aos: 80 mmHg + ( 2 x edad en aos).
Para conseguir esto los frmacos ms usados son: Dopamina y adrenalina.
Dopamina. Se administra en perfusin continua. En la estabilizacin post-resucitacin se usa a dosis de 5 mcg/kg/min y se aumenta entre 3-5 mcg/kg/min hasta conseguir normalizar la TA.
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Adrenalina. Se usa en hipotensin severa o cuando no hay respuesta a la dopamina a dosis de 20 mcg/kg/min. La dosis inicial
es de 0,1 mcg/kg/min que se aumenta de 0,1 en 0,1 hasta conseguir normalizar TA.
Lquidos. Los lquidos que se pueden administrar en la fase de postresucitacin pueden ser cristaloides o coloides. La dosis es de 1020 ml/kg en 20 min. Se puede repetir dosis, segn respuesta de la TA
o grado de hipovolemia.
Situacin neurolgica:
Tras la reanimacin es necesario realizar una valoracin neurolgica:
Otros:
Control de la glucemia.
Control de la temperatura, evitar la hipertemia.
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Urgencias peditricas
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Reanimacin
del recin nacido
Introduccin
La asfixia perinatal continua siendo la causa que ms frecuentemente obliga a
tener que realizar algn tipo de maniobra de reanimacin en el recin nacidos en el
momento del parto. Se estima que entre un 5 y un 10% de los recin nacidos presentan un estado clnico compatible con asfixia perinatal, esta cifra aumenta si el recin nacido es un prematuro.
Diabetes materna.
Hipertensin arterial gestacional o crnica.
Enfermedades maternas crnicas.
Anemia o isoinmunizacin.
Antecedentes de muerte neonatal o fetal previa.
Hemorragia del 2. o 3.er trimestre.
Infeccin materna.
Oligoamnios o polihidramnios.
Gestacin mltiple.
Rotura prematura de membranas.
Discordancia entre tamao del feto y edad gestacional.
Embarazo no controlado.
Presentacin anmala.
Parto prematuro o precipitado.
Prolapso del cordn umbilical.
Hemorragia anteparto.
Desprendimiento de placenta
o placenta previa.
Rotura prolongada
de membranas (>18 horas).
Lquido amnitico meconical.
Administracin de narcticos
a la madre.
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Preparacin del material que ser necesario para la reanimacin (ver tabla 2).
TABLA 2. Material necesario para la reanimacin neonatal.
Lmites en la reanimacin
Hay amplio consenso en no iniciar la reanimacin si:
Edad gestacional 23 semanas y/o <400 g (excepto si es un crecimiento
intrauterino retardado o tiene una vitalidad extrema).
Anencefalia.
Trisoma del 13 18 confirmadas.
Fetos con signos de muerte.
Si se ha iniciado la reanimacin esta se interrumpir si:
Se confirma la presencia de una enfermedad incurable.
No hay respuesta tras 15 min de RCP.
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Urgencias peditricas
CUIDADOS DE RUTINA
Calentar
Limpiar va area
Secar
Madre
30 s
NO
ESTABILIZACIN INICIAL
Calentar
Optimizar la va area (*)
Secar, estimular
Respira
FC >100
Sonrosado
TIEMPO APROXIMADO
EVALUACIN INICIAL
Respiracin, FC, color
Apnea
FC <100
Cuidados de
rutina y vigilar
Madre
Respira
FC >100
Cianosis
Administrar O2 libre
Sonrosado
30 s
Cianosis
30 s
FC <60
Continuar
ventilacin
y vigilar
FC >60
3-5 min
Ventila
FC >100
Sonrosado
FC <60
Adrenalina
FC >60
CONSIDERAR
Ventilacin inadecuada
Hipovolemia
Acidosis metablica
Otros diagnsticos
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Valoracin inicial
La valoracin inicial se centra en valorar 5 parmetros:
Color del lquido amnitico. Lo normal es que sea claro, si aparece teido de meconio se proceder de la siguiente manera:
Si el nio nace vigoroso, llorando, sin dificultad respiratoria y el meconio es escaso y acuoso, no se debe realizar aspirado de trquea, solo cuidados de rutina.
Si el nio nace apneico o con respiracin ineficaz, hipotnico o con
FC <100, se proceder al aspirado traqueal de secreciones sin realizar
previamente ninguna de las maniobras que puedan favorecer el paso
de meconio a va respiratoria (secado, estimulacin tctil, ventilacin
a presin positiva). Para ello, se debe disponer de algn dispositivo
que permita la aspiracin directa del TET mediante un adaptador; si
esto no es posible existe un mtodo alternativo que consiste en introducir a modo de TET, una sonda de aspiracin gruesa (14 Fr).
Una vez que se ha intubado o se ha colocado la sonda, se deben retirar al mismo tiempo que se aspira (presin de aspiracin 100
mmHg).Se repetir esta secuencia 3-5 veces, hasta comprobar que no
sale lquido meconial. Si en algn momento , durante este proceso, la
frecuencia del nio baja, se debe proceder a la ventilacin con presin
positiva.
El recin nacido respira o llora. Un llanto vigoroso es el mejor indicativo de que el nio respira adecuadamente. Si el nio est en apnea o con
respiracin tipo gasping, se actuar precozmente.
Tono muscular. El nio con buen tono muscular, permanece activo con
las extremidades flexionadas.
Color. En el momento del nacimiento todos los nios tienen un color
ciantico que desaparece a los pocos segundos para volverse sonrosado.
En algunos casos puede persistir una cianosis en pies y manos, esta acrocianosis es considerada normal. La valoracin correcta de la coloracin se
realiza valorando labios, lengua y tronco.
Nio a trmino. Si es un prematuro se debe tener en cuenta que las posibilidades de tener que realizar alguna maniobra de reanimacin aumenta.
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Urgencias peditricas
Si, por el contrario, alguno de estos parmetros no est dentro de la normalidad se proceder a realizar maniobras de estabilizacin inicial.
Estabilizacin inicial
Evitar la prdida de calor. Colocar al recin nacido (RN) bajo una fuente de
calor y secar con una toalla seca y caliente.
Optimizar la va area. Colocar al cabeza en posicin neutra o ligera extensin, para ello se colocar debajo de los hombros una toalla o pao de 2 cm
de altura y aspirar secreciones. Primero se aspira la boca y despus la nariz, la
aspiracin debe realizarse con suavidad, usando presiones 100 mmHg, evitando introducir la sonda demasiado (<5 cm) y empleando en cada aspiracin
no ms de 5 s.
Secar y estimular. En la mayora de los casos el secado y la respiracin son
suficientes para que el nio comience a respirar. La estimulacin debe realizarse mediante la administracin de palmadas suaves en los pies o frotar con un
pao seco la espalda. Si tras estas maniobras el RN no respira se iniciar ventilacin a presin positiva (VPP).
A los 30 seg. del nacimiento y tras la valoracin inicial y la aplicacin de las
medidas de estabilizacin inicial es necesario revaluar nuevamente al nio y comprobar tres signos vitales:
Respiracin. La frecuencia respiratoria debe estar entre 40-60 rpm, con
simetra en los movimientos respiratorios.
Frecuencia cardiaca. Se puede palpar en la base del cordn umbilical,
arteria braquial o femoral, o mediante auscultacin.
Color. Debe ser sonrosado, considerando que la acrocianosis es normal.
Del resultado de esta nueva evaluacin se derivan dos posibilidades:
Nio que presenta respiracin adecuada, con FC >100 pero que persiste
ciantico. En este caso se debe administrar oxgeno libre (tubo de oxgeno conectado a una mascarilla o tubo sujeto entre las manos) a un flujo de
5 l/min y valorar nuevamente, si adquiere un color sonrosado, se retira
progresivamente el oxgeno mientras se vigila que el nio continu respirando. Si persiste cianosis se proceder a la VPP.
Nio que presenta apnea o patrn respiratorio anmalo y FC <100 lpm.
Iniciar VPP.
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Masaje cardiaco. Al igual que en el lactante el masaje se puede realizar mediante las tcnica de los dos pulgares colocados en 1/3 inferior de trax, por
encima del apndice xifoides y el resto de la mano abrazando el trax (tcnica
preferida por ser la ms efectiva) o con dos dedos, ndice y medio, colocados
en el rea de compresin descrita. La profundidad de las compresiones debe
permitir la depresin del trax 1/3 de su dimetro anteroposterior.
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Urgencias peditricas
El masaje debe estar sincronizado con la ventilacin en una relacin 3:1, realizada en 2 s, con el fin de conseguir administrar 90 compresiones y 30 respiraciones en 1 minuto.
IOT. La intubacin orotraqueal puede realizarse en cualquier momento de la
reanimacin:
Si la VPP con bolsa mascarilla es ineficaz o se prev va a ser prolongada.
Si se requiere aspiracin de meconio.
En caso de necesitar masaje cardiaco.
Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica.
En algunos casos de prematuridad extrema.
Se usarn TET sin baln y se usarn palas rectas (nms. 0, 1). La tcnica no
debe sobrepasar los 30 s de tiempo. Si se sobrepasa dicho tiempo o la frecuencia cardiaca desciende se debe interrumpir la maniobra, ventilar con bolsa
mascarilla y tras 2-3 min volver a intentarlo.
Edad gestacional (semanas)
Peso (gramos)
Nm. de tubo
<28
<1.000
2,5 mm
28-34
1.000-2.000
3,0 mm
35-38
2.000-3.000
3,5 mm
>38
>3.000
3,5-4 mm
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esta caso dosis de 0,03 ml/kg). La dosis puede administrarse cada 3-5 min en
funcin de la respuesta.
Lquidos. Est indicado su administracin en los casos de hemorragia periparto o si el RN presenta signos de hipovolemia (palidez, pulsos dbiles con
frecuencia normal que no mejoran con oxigenacin y ventilacin adecuadas).
Se pueden administrar cristaloides a dosis de 10-20 ml/kg en 5-10 min y valorar respuesta.
La va de eleccin para su administracin es la va umbilical y como va alternativa, se puede usar la intrasea.
Bicarbonato. Su uso est reservado para aquellos casos de acidosis metablica documentada o sospechada (RCP prolongada). Es imprescindible que el
nio est correctamente ventilado. Dosis 1 mEq/kg diluido 1:1 con agua destilada en 2-3 min por va umbilical o intrasea. Se puede repetir la dosis a los
10 min.
Naloxona. No est indicada como frmaco de rutina en la reanimacin del
RN. Valorar su administracin en aquellos casos en los que se sepa que al madre ha recibido narcticos 4 horas antes del parto y el nio presenta una buena coloracin y FC normal, pero es incapaz de mantener un buen trabajo
respiratorio al retirar la VPP. Dosis: 0,1 mg/kg (diluir 1 ampolla de 0,4 mg en
hasta 3 ml de SSF).
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Urgencias
toxicolgicas
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Intoxicacin
etlica aguda
Introduccin
El consumo excesivo de etanol es el responsable o contribuyente de accidentes de trfico, accidentes laborales y conductas violentas entre otros. El etanol interviene en alrededor del 50% de los accidentes con vctimas mortales.
Los servicios de urgencias y emergencias atienden casos de intoxicacin etlica de forma regular, tanto de bebedores crnicos como espordicos; durante los fines de semana son ms frecuentes las asistencias por embriaguez, relacionado o
no con accidentes.
Definicin
La intoxicacin etlica aguda se define como el sndrome clnico que aparece
como consecuencia de la impregnacin brusca y masiva del organismo por alcohol
etlico, superando las capacidades de depuracin del hgado.
Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda del alcohol son proporcionales a las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre. El consumo de 1 g/kg
de alcohol absoluto (100% etanol) produce concentraciones plasmticas de 100150 mg/dl = 21-32 mmol/l (ver tabla 1).
TABLA 1.
Vol. ingerido (ml) x grados x 0,8
Dosis ingerida (g) =
100
Grados: 6: cerveza.
12: vino.
40-50: resto de bebidas.
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gre, existe riesgo de coma, que pasa a ser profundo y de larga duracin a partir de
alcoholemias de 400 mg/dl. Alcoholemias superiores a 500 mg/dl se consideran
potencialmente letales. En bebedores crnicos que son tolerantes pueden sobrevivir a concentraciones superiores a 1.000 mg/dl (ver tabla 2).
Se considera que la dosis letal en un adulto es de 5-8 g/kg y de 3 g/kg en nios.
TABLA 2.
Concentracin
de etanol en sangre
Sntomas
en el bebedor espordico
Sntomas
en el bebedor crnico
50-100 mg/dl
Euforia
Incoordinacin
Locuacidad
Poco efecto
100-200 mg/dl
Disartria
Ataxia
Somnolencia
Nistagmo, Diplopia
Cierta incoordinacin
Euforia
200-300 mg/dl
Letargia
Agresividad
Mareo
Vmitos
Lenguaje incoherente
Alteraciones emocionales
y motoras leves
300-400 mg/dl
Estupor
Incapacidad para levantarse
Incontinencia de esfnteres
Somnolencia
400-500 mg/dl
Coma
Somnolencia
Depresin respiratoria
Muerte
Letargo
Estupor
Coma
>500 mg/dl
Signos y sntomas
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Urgencias toxicolgicas
Otros. Hipoglucemia, hipotensin, sofoco, hipo o hipertermia, deshidratacin secundaria a los vmitos y la diuresis.
Actitud diagnstica
Al igual que en el resto de las patologas graves, todas las maniobras diagnsticas debern iniciarse una vez que el paciente haya sido convenientemente estabilizado.
1.
Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias farmacolgicas.
Se interroga al propio paciente o, sino es posible, a sus familiares o acompaantes. Se investigar sobre:
Tipo y cantidad de alcohol ingerido.
Tiempo transcurrido desde su ingestin.
Antecedentes personales: patologa psiquitrica, intoxicaciones previas,
enfermedades sistmicas (DM, cardiopata...), etilismo crnico.
Ingesta simultnea con otros frmacos o drogas.
Valorar si ha existido prdida de conciencia, traumatismo o agresin previa y el contexto psicosocial.
2.
Exploracin fsica
Inspeccin del estado general del paciente. La intoxicacin aguda se manifiesta inicialmente con euforia, perdida de las inhibiciones, locuacidad, ftor caracterstico, facies congestiva, incoordinacin motora, hipotensin postural. El
cuadro de intoxicacin puede evolucionar con hipotermia, arritmias, convulsiones generalizadas y depresin progresiva del SNC (ver tabla 3).
Auscultacin cardio-respiratoria.
Valoracin neurolgica: nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar, presencia de focalidad neurolgica.
Exploracin abdominal y de extremidades.
Presencia de otras lesiones: es importante buscar lesiones que nos permitan
sospechar la presencia de traumatismos asociados (especialmente TCE), neumonas, etc.
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3.
Pruebas complementarias
En las intoxicaciones etlicas leves puede que no sea necesario realizar todas
las exploraciones complementarias.
Diagnstico diferencial
En el intoxicado agudo y en especial en todo coma etlico deben descartarse,
sistemticamente, otras causas atenuadas o complementarias:
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Urgencias toxicolgicas
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2. Medidas especiales
Hipoglucemia. Administrar 10 g de glucosa: 1 amp. de Glucosmn R-50
(amp. de 20 ml con 10 g de glucosa) o 3 amp. de Glucosmn R-33 (amp. de
10 ml con 3,3 g de glucosa) por va iv.
Agitacin. Administrar diacepam dosis de 5 mg por va iv. lenta, se puede repetir a los 10 minutos si no se obtiene el efecto deseado. Tambin, se puede
usar Haloperidol 5 mg/iv., im. (algunos autores no recomiendan su uso por el
riesgo de producir convulsiones e hipotensin). Puede ser necesaria la contencin fsica.
Deshidratacin. Aumentaremos el ritmo de la fluidoterapia.
Convulsiones. Suelen ceder espontneamente o bien tras aporte de vitamina
B1 + glucosa iv.; si no es as, administrar Diacepam.
Arritmias cardiacas. La ms frecuente es la fibrilacin auricular, se puede emplear digital u otros antiarrtmicos.
Hipotermia. Medidas de calentamiento externo.
Hipertermia. Utilizar antitrmicos: Paracetamol 1 g/iv.
3. Traslado
Trasladar a Hospital de referencia en SVA o SVB segn gravedad del paciente.
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Urgencias
psiquitricas
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Definicin
Internamiento
Se define como una decisin motivada por el dictamen de un facultativo o por
la determinacin voluntaria del propio paciente, con el objetivo de ser sometido a
tratamiento, rehabilitacin y reinsercin de carcter sanitario por sufrir enfermedad
o deficiencia persistente, episdica o cclica de naturaleza fsica o psquica que impidan al individuo su autocontrol.
El internamiento puede ser:
Involuntario.
Voluntario.
Internamiento involuntario
Es el que se produce por decisin del Organo Judicial o por solicitud de una
persona distinta al interesado (el paciente). Hay dos tipos de solicitud:
Civil.
Urgente. Con aprobacin judicial posterior. Motivados por razones
de urgencia sanitaria y social, dando cuenta al juez antes o en todo caso dentro del plazo 24 horas (art. 211 de CC). Ser responsabilidad
del Sistema Sanitario establecer que la aplicacin de este internamiento se limite a situaciones de estricta urgencia sanitaria e informar al
juez a la mayor brevedad posible de las causas del ingreso.
Con previa autorizacin judicial. Dictaminada por el juez tras examinar a la persona y escuchar el dictamen de un facultativo por l designado ( normalmente el mdico forense).
Por decisin judicial. Acordado por el juez.
En cualquier proceso de incapacitacin, a instancia de parte u oficio.
En una sentencia.
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Penal.
Esta modalidad de internamiento tendr escasa incidencia en el mbito
psiquitrico y de la urgencia, al corresponder a Centros Penitenciarios.
Internamiento voluntario
Cuando es el propio paciente el que consciente y voluntariamente decide su
propio internamiento. No requiere autorizacin ni intervencin judicial. S decisin
mdica.
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Urgencias psiquitricas
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En los casos conflictivos es necesario solicitar el auxilio de los FOP, que deben colaborar en el traslado en virtud de la Ley Orgnica 2/1986, de 13 de marzo.
En el caso de que los FOP denieguen al mdico este auxilio, solicitado formalmente, deber poner los hechos en conocimiento del Juez de Guardia, para que sea ste el que adopte las medidas que estime oportunas.
En ningn caso el mdico deber tratar de reducir por la fuerza a un paciente
psiquitrico y menos si est armado. No es misin del facultativo la captura del
enfermo agitado, pero si su sedacin y traslado a un Centro Psiquitrico.
El mdico se encargar solamente de la valoracin del paciente y de su traslado a un centro psiquitrico si lo considera conveniente, siendo decisin del psiquiatra de guardia o del Juez en su caso el emitir la orden de internamiento.
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Urgencias
traumatolgicas
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Atencin inicial
al trauma grave
Introduccin
Desde el inicio de la humanidad los traumatismos han ido adquiriendo un protagonismo creciente, en relacin directa con el desarrollo social, industrial y tecnolgico. Actualmente la enfermedad traumtica es uno de los principales problemas
de salud pblica en occidente, constituyendo una autntica pandemia,
Definicin
Se puede definir a un paciente con trauma grave como aquel que presenta lesiones orgnicas o msculo-esquelticas, alguna de las cuales puede comprometer su vida. Tambin se define como trauma grave aquel paciente que an no
presentando ninguna lesin que comprometa su vida, ha sufrido:
Cada desde ms de 5 metros de altura.
Vctima de aplastamiento.
Sndrome de onda expansiva.
Estaba dentro de un vehculo donde ha habido fallecidos.
Atropello como peatn o ciclista a ms de 35 km/h.
Proyeccin al exterior desde un automvil.
Ahogados o semiahogados.
Actitud diagnstica
La valoracin de los pacientes con trauma grave se va a basar en una metodologa estructurada y ordenada siguiendo pautas del Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos (ATLS).
En el reconocimiento primario la sistemtica ha de ser rgida y ordenada, de
forma que cuando se identifique un problema grave se trate definitivamente y no se
pase al siguiente paso.
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(Airway).
(Breathing).
(Circulation).
(Disability).
(Exposure).
B. Ventilacin
La segunda prioridad en la valoracin primaria es evaluar la ventilacin y asegurar una correcta oxigenacin del paciente. Para ello se desviste el trax del paciente y se valora:
Inspeccin del cuello, en busca de:
Ingurgitacin de las venas yugulares.
Desplazamientos traqueales.
Enfisema subcutneo.
Inspeccin del trax, valorando:
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Frecuencia respiratoria.
Profundidad de los movimientos respiratorios.
Ritmo de la respiracin.
Simetra en los movimientos de ambos hemitrax.
Presencia de lesiones contusas, laceraciones, heridas que sangran o
heridas soplantes.
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Urgencias traumatolgicas
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Volet costal.
Taponamiento cardiaco.
C. Circulacin
En esta fase se debe:
Valorar la existencia de hemorragias externas severas para realizar un tratamiento rpido y efectivo de las mismas, mediante la compresin directa.
Conocer la situacin hemodinmica del paciente para poder identificar,
clasificar y tratar el shock hipovolmico. Se valoran los siguientes datos:
Pulso. Frecuencia, ritmo y amplitud.
Color y temperatura de la piel. La presencia de cianosis y frialdad de
la piel son signos indicativos de hipoperfusin. Su validez en el medio extrahospitalario es relativa debido a que van a estar muy influenciados por la luz y la temperatura ambiente.
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Relleno capilar. Un relleno capilar superior a 2 segundos indica mala perfusin tisular.
Tensin arterial. En ocasiones la determinacin de la TA en el lugar
del incidente es complicada, en este caso se palparn los pulsos radial, femoral y carotdeo para obtener un cifra tensional aproximada:
Pulso radial:
TAS >80 mmHg.
Pulso femoral: TAS >70 mmHg.
Pulso carotdeo: TAS >60 mmHg.
D. Examen neurolgico
En esta fase se realiza la valoracin del estado neurolgico del paciente con el
fin de realizar un despistaje de la Hipertensin Intracraneal (HIC) e iniciar el tratamiento inmediato de la misma.
Se trata de una valoracin somera que no debe superar los 30 segundos en la
que se evalan tres parmetros:
Nivel de conciencia. La valoracin ms objetiva del nivel de conciencia
la proporciona la Escala de Glasgow. Se debe siempre anotar la mejor respuesta ocular, verbal o motora, una puntuacin inferior a 9 es indicativa de
trauma muy grave.
Escala de Glasgow.
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Apertura ocular:
Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo verbal . . . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
3
2
1
Orientada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
4
3
2
1
Obedece rdenes . . . . . . . . . . . . . . . .
Localiza el dolor . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retirada al dolor . . . . . . . . . . . . . . . . .
Flexin inapropiada ante el dolor . . . .
Extensin al dolor . . . . . . . . . . . . . . . .
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
5
4
3
2
1
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Urgencias traumatolgicas
Tamao y reactividad pupilar. Se valora el tamao de la pupila, la simetra y la reactividad a la luz. Se considera anormal cualquier diferencia de
tamao pupilar de ms de 1 mm.
Pequeas y reactivas
Puntiformes y reactivas
Posicin media y fijas
Una pupila dilatada y fija
Pupilas reactivas
Coma metablico
Lesin protuberancial, opiceos
Lesin mesenceflica
Lesin III par, hernia uncal
Mesencfalo intacto
Valoracin secundaria
Esta fase de la atencin al paciente politraumatizado es ms propia del medio
hospitalario pero puede iniciarse durante la asistencia prehospitalaria. Debe reali-
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zarse en un lugar seguro, como puede ser la ambulancia, y nunca su realizacin debe suponer un retraso en el traslado del paciente.
No debe realizarse hasta que no se ha completado la valoracin inicial y el paciente est estable. Consiste en realizar una evaluacin completa del paciente desde la cabeza a los pies siguiendo un orden que, como en el caso de la valoracin
primaria, debe seguirse de forma rigurosa.
1. Historia clnica
De forma muy breve se debe recoger informacin sobre:
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional (precipitacin, atropello, vuelco...).
Uso de sistemas de proteccin (airbag, cinturn de seguridad, casco...).
Factores agravantes (humo, txicos, impacto alta velocidad...)
2. Examen fsico
Debe se preciso y meticulosos, descartando lesiones esperables. Es fcil que
algunas lesiones, potencialmente graves, puedan pasar desapercibidas debidas al
estado del paciente (agitado, inconsciente, etc.) por lo que se debe actuar de una
forma automatizada segn las pautas habituales de la cabeza a los pies.
Cabeza
Buscar heridas en scalp; si cursan con sangrado profuso, ste debe ser cohibido mediante compresin.
Palpar el crneo en busca de fracturas; en heridas con scalp, palpar ste en
busca de fractura lineal o fractura-hundimiento (con cuidado de no movilizar
fragmentos).
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Buscar sangrado o licuorrea en nariz y en odos, hematoma en ojos de mapache o en regin mastoidea (Signo de Battle), que sugieren fractura de la base
de crneo.
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Urgencias traumatolgicas
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3. Pruebas complementarias
El control de constantes debe realizarse tan pronto como sea posible, tras la
valoracin inicial y estabilizacin del paciente:
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Urgencias traumatolgicas
Glucemia
Nivel de conciencia y evolucin neurolgica. Reevaluacin constante del GCS
1.
Medidas generales
2.
Medidas especficas
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Quemaduras cervico-faciales.
Quemaduras en va area.
Quemaduras de 3.er grado graves y extensas.
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Urgencias traumatolgicas
12-15 rpm
8-10 ml/kg
Fr x VC.
Inicialmente al 100%
1:2 ,1:3
0-5
Conviene recordar que en un paciente con neumotrax a tensin es necesario realizar el drenaje del mismo antes de proceder a la intubacin orotraqueal.
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Prdidas (ml)
Clase II
Clase III
Clase IV
>2.000 ml
>40%
Frec. cardiaca
>100
>100
>120
>140
Tensin arterial
Normal
Normal
TAS <80
TAS <60
Pulso
Normal
Dbil
Dbil
Dbil
Relleno capilar
<2 s
2-5 s
5-10 s
>10 s
Frec. respiratoria
14-20
20-30
30-40
>40/<10
Ansiedad
Agitacin
Confusin
Confusin/
obnubilacin
Nivel de conciencia
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Clase I
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Urgencias traumatolgicas
Iniciar fluidoterapia en funcin del grado de shock detectado. Se recomienda iniciar la perfusin con cristaloides: sobrecarga de 20-25 ml/kg en
unos 10-20 minutos y valorar respuesta:
En TCE severos la hipotensin es signo de agravamiento, se intentar
conseguir TAs de 100 mmHg usando como cristaloide slo suero salino fisiolgico.
En el resto de los pacientes con trauma grave, la fluidoterapia ser
cautelosa, para conseguir una TAs de 80-90 mmHg.
Si la respuesta es adecuada continuar con fluidoterapia de mantenimiento.
Si no hay respuesta puede ser por:
Shock hemorrgico persistente, en este caso continuar con la
fluidoterapia alternando cristaloides con coloides en una proporcin 3:1 (3 ml de suero por cada ml de sangre perdido).
Otras causas de shock traumtico. Diagnosticar y realizar su
correcto tratamiento.
Etiologa del shock traumtico.
Hipovolemia.
Neumotrax a tensin.
Taponamiento cardiaco.
TCE grave (lesin de tronco cerebral).
Shock neurognico (LMET).
Contusin cardiaca severa.
Quemaduras graves.
Rotura traumtica de aorta.
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Herniacin transtentorial
Estupor
Pupilas miticas
Resp Cheyne-Stokes
Coma profundo
Taquipnea ms flexin anmala
Pausas de apnea
Hernia uncal
Midriasis unilateral arreactiva
Coma
Flexin anmala contralateral
Extensin contralateral
Midriasis bilateral arreactiva
Coma profundo
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Urgencias traumatolgicas
3.
Traslado
Inmovilizacin/movilizacin de pacientes
Inmovilizacin-movilizacin inmediata del paciente
Se realizar cuando exista un peligro evidente para el paciente o el equipo asistencial. La movilizacin se realizar en bloque, manteniendo alineado el eje cabezacuello-tronco, siendo aconsejable la colocacin de collarn cervical.
En pacientes en posicin de sentado, puede emplearse la Maniobra de
Reuttek.
En pacientes en posicin de decbito, puede emplearse la Tcnica de la
Bandeja.
Inmovilizacin-movilizacin adecuada
Control inicial de la columna cervical.
Durante la valoracin primaria se colocar un collarn cervical. El collarn
recomendado debe ser rgido, de cuatro apoyos (mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal), y escogerse de la talla adecuada. Debe recordarse
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que ningn collarn restringe totalmente los movimientos del cuello, por lo
que la cabeza no debe soltarse hasta que se dispongan del resto de medidas de fijacin. El collarn no debera retirarse hasta que las radiografas
demuestren que la columna es estable.
Extraccin.
El paciente sentado se inmovilizar con la frula espinal de kendrick (una
vez colocado el collarn) y se depositar sobre un tablero espinal largo.
El levantamiento del paciente en posicin de decbito se puede realizar con
la camilla de cuchara o el tablero espinal largo.
Cuando tengamos al paciente sobre la camilla de cuchara o el tablero largo se colocar un inmovilizador cervical, se sujetar firmemente al paciente y se llevar hasta la ambulancia.
Disposicin en la camilla de la ambulancia
El traslado hacia el hospital no debe realizarse sobre un tablero espinal,
una camilla de cuchara o la frula de kendrick.
El mtodo ms recomendable para realizar el traslado es el colchn de vaco.
Todo ello se completa con los cinturones de la camilla, y un vendaje tenso
que rodeando la cabeza y la estructura de la camilla, permitan hacer que el
paciente y la camilla formen un bloque.
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Traumatismo
craneoenceflico
Introduccin
En general los traumatismos representan la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin menor de 40 aos y, aproximadamente, en el 70% de los casos
el traumatismo craneoenceflico (TCE) es la causa de muerte del paciente. El accidente de trfico es el motivo ms frecuente de TCE en los pases industrializados.
El 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan la forma ms
grave, es decir, con una Escala de Coma de Glasgow (GCS) igual o inferior a 8.
Parte de las lesiones cerebrales traumticas se establecen ya en el momento
del traumatismo (lesiones primarias), pero un gran nmero de estas aparecen de
forma diferida, minutos, horas o das despus del accidente (lesiones secundarias).
El tratamiento del paciente neurotraumtico debe estar dirigido a evitar y tratar, lo
ms precozmente posible, la lesin secundaria y a dotar al encfalo lesionado de un
medio idneo que permita, en la medida de lo posible, la recuperacin espontnea
de las lesiones primarias.
La calidad de la asistencia prehospitalaria y de la ofrecida en el primer centro
que atiende al paciente neurotraumtico es fundamental para minimizar las lesiones
secundarias y, por lo tanto, para mejorar el pronstico del TCE.
Definicin
El TCE puede definirse como lesin fsica o deterioro funcional del contenido
craneal debido a un intercambio brusco de energa.
Fisiopatologa
El impacto mecnico que origina la degeneracin neuronal se produce mediante dos mecanismos bsicos (ver tabla 1):
Mecanismo lesional primario. Es el responsable de las lesiones nerviosas y
vasculares producidas inmediatamente por la agresin biomecnica. La agresin puede ser directa (dao por impacto) o indirecta (dao por impulso).
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Mecanismo lesional secundario. Es responsable de las lesiones cerebrales producidas por alteraciones sistemticas o intracraneales dependientes o no del impacto primario. Pueden ocurrir horas, das o minutos
despus de la lesin inicial, y al menos tericamente son evitables con el
tratamiento adecuado. Las lesiones secundarias agravan, prolongan o
contribuyen al dao resultante de la lesin inicial especialmente:
Hipotensin arterial. Duplica la mortalidad con respecto a los que no
presentan hipotensin en las primeras 24 horas post-TCE. Provoca cada de la presin de perfusin cerebral (PPC) pudiendo ocasionar isquemia e infarto cerebral. Se debe mantener una TAs superior a 90 mmHg.
Hipoxemia. Se debe mantener una Sat O2 > 95%.
Hipertensin craneal (HIC). Tiene demostrado efecto negativo sobre
el pronstico.
TABLA 1.
Lesiones primarias:
Lesiones seas:
Fracturas.
Lesiones enceflicas: Lesin enceflica difusa.
Contusin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subdural.
Hematoma intraparenquimatoso.
Hematoma subdural.
Hematoma epidural.
Lesiones secundarias:
De origen sistmico:
Hipotensin arterial.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Hipertermia.
De origen craneal:
Hipertensin craneal.
Convulsiones.
Vasoespasmo.
Hiponatremia.
Hipo/hiperglucemia.
Acidosis.
Anemia.
Edema cerebral.
Hiperaflujo sanguneo.
Actitud diagnstica
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La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente de trfico, si el paciente presenta caractersticas de politraumatizado, se deber
aplicar el protocolo especfico.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo craneoenceflico
Valoracin primaria
En el lugar del incidente, el primer paso en la atencin del paciente con un TCE
es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello se valorar de
una manera simple y rpida la respiracin, la circulacin y el estado de conciencia
del paciente, con el fin de establecer prioridades asistenciales.
En definitiva, se trata de realizar la valoracin del ABCD, teniendo en cuenta
que cualquier traumatismo o patologa que produzca hipoxia o hipotensin debe ser
identificado y tratada antes que el TCE.
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe
mantener una Sat O2 > 95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9, aportar oxgeno en mascarilla a una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS 8 que presente dificultad
respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas se
debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas graves mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: suero salino 0,9% (SSF) para mantener
una TAs prxima a 100 mmHg.
Vigilar TA y FC.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la escala de GCS en sus tres apartados por separado
(tabla 2).
Tamao y reactividad pupilar.
Prdida de conciencia y su duracin.
Amnesia postraumtica.
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Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo verbal . . . . . . . . . . . . . .
Al estmulo doloroso . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
3
2
1
Orientada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Confusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inapropiada . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . .
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
4
3
2
1
Obedece rdenes . . . . . . . . . . . . . .
Localiza el dolor . . . . . . . . . . . . . . .
Retirada al dolor . . . . . . . . . . . . . . .
Flexin inapropiada ante el dolor . .
Extensin al dolor . . . . . . . . . . . . . .
Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
5
4
3
2
1
Valoracin secundaria
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
Ultima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo craneoenceflico
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del TCE se valora especialmente la existencia de:
Heridas faciales.
Erosiones, Scalp.
Fracturas craneales con hundimiento.
Signos de sospecha de fractura de la base del crneo:
Equmosis sobre prpados superiores.
Hematomas periorbitarios bilaterales.
Equimosis en la regin mastoidea.
Otorragia en ausencia de lesin en conducto auditivo externo.
Otorrea o Rinorrea (si hay dudas diagnsticas realizar glucemia, el moco no tiene glucosa).
Valorar soplos carotdeos.
Presencia de globo vesical: produce agitacin y aumenta la PIC.
Exploracin neurolgica detallada.
Nivel de conciencia.
Tamao y reactividad pupilar.
Explorar pares craneales.
Respuestas motora, sensitiva.
Valorar reflejos.
La nica urgencia neurolgica que se debe tratar inmediatamente es la presencia de signos de hipertensin intracraneal o herniacin (tabla 3).
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Herniacin transtentorial
Estupor
Pupilas miticas
Resp Cheyne-Stokes
Coma profundo
Taquipnea ms flexin anmala
Pausas de apnea
Hernia uncal
Midriasis unilateral arreactiva
Coma
Flexin anmala contralateral
Extensin contralateral
Midriasis bilateral arreactiva
Coma profundo
3. Pruebas complementarias
Realizar ECG de 12 derivaciones.
Pulsioximetra.
Capnografa.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Glucemia.
Nivel de conciencia y evolucin neurolgica. Reevaluacin constante del
GCS.
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La actitud teraputica y las posterior derivacin del paciente van a estar condicionadas por esta clasificacin:
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo craneoenceflico
TCE leve
TCE moderado
Paciente con GCS = 14 asociado a cualquier factor de este grupo.
Paciente con GCS 9-13 (per se es indicacin de traslado a centro hospitalario
para realizar TAC).
Presencia de sntomas de alarma y factores de riesgo.
Imposibilidad para realizar historia clnica.
Crisis comicial postraumatismo.
TCE grave
Trastornos de la coagulacin.
Medicacin anticoagulante.
Medicacin antiagregante.
Intoxicacin etlica.
Consumo de drogas.
Alcoholismo crnico.
Edad avanzada.
Demencia.
Epilepsia.
Enfermedad neurolgica previa.
Cefalea persistente.
Naseas y vmitos.
Vrtigo postraumtico.
Amnesia postraumtica.
Prdida transitoria de conciencia.
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GCS 8.
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Hipoxemia refractaria a la administracin de oxgeno con FiO2 alta.
Hipercapnia (pCO2 >45).
Obstruccin de la va area.
Hipotensin refractaria a la administracin de lquidos.
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Traumatismo craneoenceflico
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2. Traslado
El traslado de estos pacientes se realizar:
El paciente con TCE riesgo moderado se trasladar en SVA al Hospital de
referencia.
El paciente con TCE riesgo grave se trasladar en SVA:
Si est estable hemodinmicamente se pondr en comunicacin con
el CCU para valorar a Hospital con servicio de neurociruga ms prximo. Es imprescindible que el CCU consiga autorizacin previa del
Hospital Receptor.
Si est inestable hemodinmicamente se trasladar al Hospital de referencia ms prximo.
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Traumatismo vertebral.
Lesin meduloespinal traumtica
Introduccin
La gravedad de las lesiones provocadas por un traumatismo en la columna vertebral viene dada, sobre todo, por la posible asociacin a una lesin medular.
La Lesin Mdulo Espinal Traumtica (LMET) destaca por la mortalidad y las
secuelas que produce, originando grandes discapacidades en los pacientes afectos
de la misma.
Etiologa
En nuestro pas la causa ms importante es el accidente de trfico que representa el 60% de los casos, aconteciendo en 3/4 partes de los sucesos en turismos.
Otras causas son las cadas: laborales, deportivas, por agresiones y autolticas.
En la actividad de un servicio de emergencias extrahospitalario es necesario
extremar que no se produzcan las iatrognicas por incorrecta movilizacin/inmovilizacin del paciente que son responsables, segn los autores, entre el 5-25% de
los lesionados espinales; esto supone que en Espaa se producen cada ao entorno a 250 nuevos pacientes por movilizacin inadecuada.
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Haz corticoespinal
Cordn
posterior
Haz
espinocerebeloso
Haz
espinotalmico
Motoma.
Msculos o grupos musculares representativos de un segmento espinal.
Tractos medulares.
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Dermatomos.
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Fisiopatologa
El tejido medular carece de capacidad intrnseca de regeneracin, su lesin
puede ser pequea pero con gran repercusin neurolgica.
La lesin aguda es un proceso dinmico evolutivo y multifsico a partir del
momento del traumatismo se produce la lesin primaria. Por si sola puede provocar destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa e incluso seccin medular aunque esto es raro. En ocasiones se pueden formar
hematomas extra o subdurales que provocan compresin medular. A partir de la lesin primaria se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y neuroqumicos que involucran principalmente la sustancia gris central avanzando en sentido
dorsal y caudal afectando tambin la sustancia blanca, pudiendo causar lesin medular completa. Esto es la lesin secundaria. Se ha determinado que el intervalo ptimo para intentar revertir esta cascada es de cuatro horas e idealmente de dos.
La lesin secundaria viene determinada por fenmenos inflamatorios con liberacin de enzimas y mediadores, que en su conjunto originan descenso de la perfusin medular y de PO2 tisular provocando vasoespasmo con necrosis
hemorrgica.
La extensin de las lesiones est relacionada con la severidad del traumatismo
y son susceptibles de intervencin lo ms precoz posible.
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Segn la morfologa
Fracturas.
Luxaciones.
Lesin medular sin alteracin radiolgica.
Lesin penetrante.
Actitud diagnstica
El manejo del paciente con trauma vertebral, con o sin lesin medular asociada, se encuadra dentro del manejo del paciente politraumatizado.
Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 > 95%:
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En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
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En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
Es importante recordar que al valorar la ventilacin de estos pacientes es
posible encontrar alteraciones dependientes de la musculatura respiratoria:
El paciente con lesin medular por encima de C4 solo tendr en funcionamiento los msculos inspiratorios accesorios, ya que habr parlisis
de los msculos intercostales y la funcin diafragmtica estar alterada, por lesin de las races del nervio frnico procedentes de C3-C5.
La seccin medular entre C5 y D2 conserva la inspiracin diafragmtica pero tiene abolidos los msculos intercostales, esto conlleva a que
el paciente presente una respiracin abdominal asociada a una abolicin de la tos y de la expectoracin.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
En el paciente con lesin medular podemos encontrarnos signos que nos
indiquen la presencia de un shock neurognico. Aparece en las lesiones
medulares altas, por encima de D10, en las que se produce una abolicin
de la actividad simptica con predominio vagal lo que provoca que el paciente presente: piel caliente y seca y una hipotensin severa acompaada
de bradicardia.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
Valoracin de la funcin motora y sensitiva.
E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.
Valoracin secundaria
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
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2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso de los traumatismo vertebrales es necesario valorar.
Anlisis de la columna vertebral:
El primer segmento que valoraremos ser la regin cervical. Para ello
uno de los rescatadores realizar una traccin mantenida del cuello
mientras el segundo retira el collarn y procede a la inspeccin y palpacin del cuello buscando zonas con hematomas paravertebrales, laceraciones, deformidades, contracturas antilgicas, dolor o crepitacin a la
palpacin de las apfisis espinosas. Tras esta inspeccin e independientemente de su resultado colocaremos de nuevo el collarn cervical.
Posteriormente colocaremos al paciente en decbito lateral mediante
una movilizacin en bloque para poder realizar una adecuada inspeccin y palpacin de las regiones dorso-lumbares. Si se sospecha que
hay LMET es aconsejable no movilizar al paciente.
Anlisis neurolgico.
Valoracin motora. En la que se valorar:
Contracciones musculares voluntarias (ver tabla 1).
Respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos.
Tono o resistencia muscular a los movimientos pasivos.
Valoracin sensitiva. Se explorar la sensibilidad tctil y dolorosa en
los puntos clave, tanto del lado derecho como del izquierdo (ver tabla 2).
Valoracin refleja:
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Reflejos tendinosos.
Cutneo abdominales.
Cremastrico.
Anales.
Reflejo cutneo-plantar.
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Urgencias traumatolgicas
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TABLA 2.
Valoracin motora
Valoracin sensitiva
C3-C4.
C5.
C6.
C8.
D1-D12.
L1-L2.
L3.
S2-S4.
Eleva el hombro.
Flexiona el brazo.
Extensin de la mueca.
Flexiona los dedos de la mano.
Realiza inspiraciones voluntarias.
Flexiona la cadera.
Extensin de la rodilla.
Contrae el esfnter rectal.
Puntuacin
O:
1:
2:
3:
4:
5:
Parlisis total.
Contraccin palpable o visible.
Movimiento activo con gravedad eliminada.
Movimiento activo contra la gravedad.
Movimiento contra alguna resistencia.
Movimiento contra una resistencia completa.
Puntuacin
0: Ausente.
1: Disminuida.
2: Normal.
3. Pruebas complementarias
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Medidas generales
2.
Medidas especiales
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3.
Traslado
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Traumatismo
torcico
Introduccin
La importancia del traumatismo torcico viene dada por su elevada mortalidad
sobre todo debido a su frecuente asociacin a traumatismo abdominal y/o traumatismo craneoenceflico.
Etiopatogenia
En cuanto a la etiopatogenia y clasificacin del trauma torcico se puede
hablar de:
T. torcico cerrado. Ocurre como consecuencia de golpes, compresiones y desaceleraciones. Es el ms frecuente en nuestro medio y ocurre
principalmente en accidentes de trfico, accidentes laborales y precipitaciones. Suele aparecer en el contexto de pacientes politraumatizados.
T. torcico abierto. Aparece como consecuencia de accidentes con objetos punzantes sobre todo, por arma blanca y menos frecuentemente por
arma de fuego. No suele asociarse a politraumatismos.
Actitud diagnstica
En el mbito de la urgencia extrahospitalaria la valoracin del paciente con
trauma torcico consistir en realizar una adecuada valoracin inicial, siguiendo el
ABCD, haciendo especial hincapi en descubrir aquellas lesiones torcicas que
pueden comprometer la vida del paciente.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Volet costal.
Rotura de grandes vasos.
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Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Exploracin del cuello y trax: Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Descubrir las lesiones torcicas que puedan comprometer la vida del paciente.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 >95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS >9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
E. Exposicin de las lesiones y control de la hipotermia.
Valoracin secundaria
1. Historia clnica
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Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo torcico
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del traumatismo torcico se valora especialmente la existencia de:
3. Pruebas complementarias
Lesiones torcicas
Lesiones con gran riesgo vital
Neumotrax a tensin
El espacio pleural se llena de aire al romperse la pleura parietal. El aire entra
con cada inspiracin sin poder salir, provocando el colapso del pulmn y el despla-
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Neumotrax abierto
En este caso el aire penetra desde el exterior al espacio pleural por una herida
en la pared torcica, provocando el colapso del pulmn del mismo lado. Si el orificio de entrada es superior a 2/3 del dimetro de la trquea, el aire inspirado, genera un neumotrax progresivo que compromete la ventilacin pulmonar y el
retorno venoso.
La clnica es de dificultad respiratoria asociada a la presencia de una herida
soplante.
Hemotrax masivo
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Se considera masivo cuando
la sangre acumulada supera los 1.000 ml. Generalmente se asocia a un neumotrax originando un hemoneumotrax.
La clnica es de shock hipovolmico acompaado de insuficiencia respiratoria
grave sin ingurgitacin yugular. En la exploracin se objetiva hipotensin, shock y
abolicin del murmullo vesicular con matidez a la percusin.
Taponamiento cardiaco
Es una lesin que aparece ms frecuentemente asociada al trauma penetrante.
Se produce por la presencia de un cogulo en la herida que favorece el acmulo de
sangre en saco pericrdico y el consiguiente taponamiento.
Clnicamente cursa con hipotensin refractaria al tratamiento junto con ingurgitacin yugular (en hipovolemia severa puede faltar), tonos cardiacos apagados y
pulso paradjico. En el ECG se puede detectar alteraciones en el segmento ST y bajos voltajes.
Volet costal
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Aparece por la fractura de varias costillas consecutivas en dos o ms sitios diferentes de la caja torcica.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo torcico
Cursa con insuficiencia respiratoria variable en funcin del dolor, la desestructuracin de la pared y la contusin subyacente. En la exploracin se aprecia como
un segmento de la pared torcica realiza un movimiento opuesto al que realiza resto de la caja torcica en cada movimiento respiratorio. A la palpacin se objetiva dolor y crepitacin.
Rotura de aorta
En muchas ocasiones es mortal en pocos minutos. En los casos en los que la
rotura del vaso no es completa, adems del shock hipovolmico, puede existir dolor torcico interescapular transfixivo que puede irradiar a hombro o epigastrio, diferencia de tensin arterial entre las extremidades y un soplo sistlico precordial.
Fractura esternal
Provoca dolor intenso a ese nivel y en ocasiones se objetiva deformidad. A veces se asocia a contusin miocrdica por lo que se debe monitorizar al paciente.
Contusin pulmonar
Aparece en casi todos los traumas torcicos de gravedad. Cursa con insuficiencia respiratoria de grado variable. Su diagnstico es radiolgico aunque se
puede sospechar cuando aparece una disminucin del murmullo vesicular.
Neumotrax simple
Aqu el diagnstico es radiolgico. Cursa con dolor intenso, disminucin del
murmullo vesicular, timpanismo y en ocasiones enfisema subcutneo. Es importante tener en cuenta que con la ventilacin mecnica se puede transformar en un neumotrax a tensin.
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Contusin miocrdica
Es frecuente que aparezca en los traumas torcicos con fractura esternal asociada. Se caracteriza clnicamente por inestabilidad hemodinmica sin hipovolemia
y la presencia de arritmias. En el ECG pueden aparecer alteraciones del ST.
Rotura traqueobronquial
Clnica muy variable: desde asintomtico hasta insuficiencia respiratoria severa. El sntoma ms constante es el enfisema subcutneo acompaado de insuficiencia respiratoria y neumotrax uni o bilateral. La IOT en las lesiones traqueales
altas puede solucionar momentneamente el problema; pero en lesiones distales
o de bronquios principales puede agravar el cuadro al comenzar la ventilacin
mecnica.
Rotura diafragmtica
Lesin ms frecuente en el lado izquierdo. En la exploracin podemos encontrarnos con la presencia de ruidos gstricos en hemitrax izquierdo sin embargo, el
diagnstico es radiolgico.
Medidas generales
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo torcico
Canalizar 1 2 accesos venosos de grueso calibre e iniciar la fluidoterapia necesaria para mantener TAs prxima a 90 mmHg.
Realizar una adecuada sedoanalgesia del paciente.
2.
Medidas especficas
Neumotrax a tensin.
Realizar toracocentesis diagnstica y teraputica en el 2. espacio intercostal lnea medio clavicular del lado afecto.
Valorar la colocacin de un Tubo de drenaje torcico (24-28 F) en 5. espacio intercostal lnea axilar anterior, borde superior de la costilla.
Neumotrax abierto.
Colocar un apsito vaselinado sobre la zona de la herida sellndolo slo
por tres lados. Se pedir al paciente que realice una respiracin profunda
y permanezca as unos segundos hasta que se coloque el apsito.
Si aparecen signos sugerentes de neumotrax a tensin, aplicar el tratamiento correspondiente.
Hemotrax masivo.
Valorar drenaje de la coleccin hemtica mediante la insercin de un tubo
de drenaje torcico (32-40 F) en el 5. espacio intercostal, lnea medio axilar, en pacientes con signos de hemotrax importante (>1.000 ml) o que
presenten signos de insuficiencia respiratoria grave.
Si durante el drenaje la situacin hemodinmica del paciente se deteriora
ser necesario clampar el tubo de drenaje para evitar que el paciente entre
en shock hipovolmico por la prdida de sangre a travs del drenaje
Taponamiento cardiaco.
En el mbito extrahospitalario como medida de contemporizacin previa a
una toracotoma quirrgica se puede hacer una pericardiocentesis por va
subxifoidea siempre en funcin de la situacin clnica del paciente, la respuesta a la infusin de lquidos y la distancia al hospital.
Rotura de grandes vasos.
Reposicin de volumen en funcin del estado hemodinmico.
Volet costal.
El tratamiento estar dirigido a controlar el dolor y a tratar la insuficiencia
respiratoria. Si la Insuficiencia respiratoria aguda es grave, deber valorarse la necesidad de realizar una IOT.
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3.
Traslado
Material necesario
Tcnica
Si se sospecha que existe contenido lquido en la cavidad pleural se deber:
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo torcico
2. espacio intercostal
5. espacio intercostal
Toracocentesis teraputica
Est tcnica permite la descompresin de forma rpida y transitoria del Neumotrax a tensin.
Material necesario
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Tcnica
La puncin se realizar en 2. espacio
intercostal, lnea medioclavicular.
Se debe esterilizar la zona de puncin,
posteriormente se introduce, de forma
perpendicular, en la piel la aguja sobre
catter conectada a una jeringa con 10 ml
de SSF.
Al tiempo que se avanza se realiza una
suave aspiracin, en el momento que
se objetiven burbujas en el interior de
la jeringa se avanzar el catter y se retira la aguja.
Conectar al catter una vlvula de Heimlich.
Drenaje torcico
Esta tcnica permite evacuar colecciones anmalas en espacio pleural.
Material necesario
Tcnica
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Colocar al paciente, si es posible, en posicin de decbito supino con elevacin de la cabeza y el trax unos 30. Elevar el brazo homolateral a la zona de
puncin.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo torcico
La zona de puncin ser el 4-5 espacio intercostal, lnea medioclavicular (23 espacios intercostales por debajo de la areola mamaria en los hombres y por
debajo del pliegue mamario en mujeres).
Infiltrar con anestsico la zona de puncin.
En el punto donde se ha realizado la infiltracin se realiza una incisin de aproximadamente de 2 cm y se procede a la diseccin roma, mediante una tijera de
diseccin roma o mediante un mosquito, en direccin al borde superior de la
costilla inferior hasta llegar a la pleura parietal.
A travs de este trayecto se introduce el tubo de drenaje hasta la cavidad pleural. Una vez que se han introducido 2-3 cm centmetros se va retirando el trcar mientras se sigue introduciendo el drenaje 10-15 cm. Se debe dirigir hacia
el vrtice del pulmn en caso de neumotrax y hacia la base en hemotrax. Una
vez introducido hay que conectar el mecanismo valvular y comprobar la correcta situacin pidiendo al paciente que haga una inspiracin profunda.
Luego se debe fijar el tubo a la piel mediante sutura con seda.
Colocar una vlvula de Heimlich, sola si se drena un neumotrax y unida a una
bolsa de diuresis, con las esquinas superiores cortadas, si se drena un hemotrax o a un Pleurevac.
Pericardiocentesis
Permite realizar el tratamiento del taponamiento cardiaco.
Material necesario
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Tcnica
Colocar al paciente semincorporado unos 30-45.
Es imprescindible monitorizar al paciente: TA, FC, ECG.
Se localiza un punto 2 cm por debajo de la unin xifocondral izquierda, tras desinfectar el rea se infiltra un habn anestsico.
Se conecta el catter a la aguja a travs de una llave de tres vas.
Se deprime el abdomen con una mano y se punciona en el punto seleccionado, se avanza, formando un ngulo de 45, hacia el vrtice de la escpula izquierda aspirando continuamente. Se parar la progresin cuando aparezcan
alteraciones en el monitor o sangre en la jeringa.
Si la sangre obtenida es oscura y no muy abundante supondremos que estamos en el saco pericrdico as que dejaremos el catter y sacaremos la gua
metlica.
En caso de que la sangre salga de color rojo y con fluidez o se detectan alteraciones en el ECG, lo ms probable es que estemos en el ventrculo derecho por
lo que deberemos retirarlo.
Extraer 20-30 ml de sangre, si no hay ninguna alteracin, fijar el catter y cerrar la llave de tres pasos.
Si la sintomatologa reaparece bastara con abrir la llave de tres pasos y aspirar de nuevo.
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Traumatismo
abdominal
Introduccin
El traumatismo abdominal es muy frecuente como consecuencia de accidentes
de trfico, accidentes laborales y precipitaciones.
La valoracin del abdomen es uno de los componentes ms crticos de la evaluacin del paciente lesionado. Las lesiones abdominales no reconocidas son una
causa de muerte prevenible.
Clasificacin
La clasificacin de trauma abdominal se puede hacer en:
T. abdominal cerrado. No existe solucin de continuidad de la pared abdominal. Las lesiones son causadas en los rganos internos como consecuencia de:
Aumento de la presin intrabdominal. Provocan estallido de las vsceras.
Desplazamientos internos secundarios a aceleraciones o desaceleraciones bruscas. Provocan desgarros, sobre todo de las vsceras ms
mviles.
T. abdominal abierto. Son producidos por arma blanca, arma de fuego y
por asta de toro. Un caso especial seran los empalamientos. Se dividen en:
T. abdominal abierto penetrante. Es aquel en el que el agente causal
penetra en la cavidad abdominal atravesando el peritoneo parietal. No
implica necesariamente lesin de vscera intrabdominal.
T. abdominal abierto no penetrante. El agente causal no rompe el peritoneo parietal.
Actitud diagnstica
En el mbito extrahospitalario no necesitamos llegar a un diagnstico preciso
pero s tenemos que tener un alto ndice de sospecha de lesin intrabdominal ya
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que en muchas ocasiones queda enmascarada por la situacin clnica del paciente:
Intoxicacin etlica, drogas, lesin cerebral, de mdula o lesiones adyacentes como
costillas, columna o pelvis. Tras una valoracin inicial secuencial del paciente traumatizado (ABCDE), en la valoracin secundaria realizaremos una exploracin abdominal y plvica rigurosa.
Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 >95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
Iniciar perfusin de lquidos: cristaloides para mantener una TAs prxima a
90 mmHg.
Vigilar la TA y FC.
D. Valorar estado neurolgico.
Puntuacin de la GCS en sus tres apartados por separado.
Tamao y reactividad pupilar.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo abdominal
Valoracin secundaria
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en este caso se debe realizar una exhaustiva valoracin del abdomen y la pelvis.
Inspeccin de erosiones, hematomas, heridas, lesiones en banda.
Palpacin en busca de puntos dolorosos y signos de irritacin peritoneal,
percusin de matidez (hemoperitoneo), timpanismo (dilatacin gstrica) o
desaparicin de la matidez en la zona heptica (neumoperitoneo).
Auscultacin de los ruidos intestinales.
Evaluacin de estabilidad plvica mediante la compresin de bilateral y anteroposterior del cinturn plvico.
Exploracin de regin anal, perianal y glteos.
Las lesiones ms frecuentes se producen en el bazo, hgado y riones. Cada
lesin se caracteriza por dolor al nivel de la vscera afectada y signos de shock
segn el grado de afectacin.
Se debe sospechar lesin intrabdominal cuando hay:
Shock sin evidencia de sangrado externo, no explicable por otras lesiones.
Fractura de los ltimos arcos costales.
Heridas penetrantes en espalda.
Equimosis en zona de cinturn de seguridad.
Evidencia de fractura de pelvis.
Dolor referido al hombro izquierdo (posible rotura de bazo).
Hematuria.
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3. Pruebas complementarias
Realizar ECG de 12 derivaciones.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Medidas generales
2.
Medidas especficas
Traumatismos cerrados
Traumatismo cerrado con estabilidad hemodinmica.
Colocar al paciente en decbito supino con las piernas discretamente flexionadas, salvo que exista contraindicacin.
Traumatismo cerrado con inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento adecuado del shock.
Valorar la necesidad de IOT por inestabilidad hemodinmica.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo abdominal
Traumatismos abiertos
Traumatismo abierto sin evisceracin.
Cubrir la herida con gasas estriles.
Si no hay contraindicacin, trasladar en decbito supino con piernas flexionadas.
Traumatismo abierto con evisceracin.
No se debe intentar reintroducir las vsceras.
Es necesario proteger las vsceras mediante la colocacin sobre ellas de
compresas hmedas, calientes y estriles sin realizar excesiva compresin
sobre la herida.
En las grandes evisceraciones adems de la cobertura asptica, se puede
realizar una oclusin mediante la colocacin de una bolsa de material plstico encima de las compresas sellndola a la piel. El sellado se puede realizar mediante sutura mecnica.
Si no hay contraindicacin, trasladar al paciente en posicin de decbito
supino con las piernas flexionadas.
3.
Traslado
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Traumatismo
de extremidades
Introduccin
Es frecuente que el paciente con Trauma Grave asocie lesiones en las extremidades. Estas lesiones no suelen suponer una amenaza para la vida del paciente por
lo tanto, su valoracin y tratamiento quedarn relegadas a la valoracin secundaria
excepto, si hay una fractura abierta con una lesin vascular que provoque un sangrado abundante y requiera tratamiento inmediato dentro de la valoracin primaria.
Actitud diagnstica
Valoracin primaria
A. Permeabilizar la va area con control de la columna cervical.
Colocar al paciente en decbito supino mediante las maniobras adecuadas
manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco-pelvis.
Apertura y control de la va area.
Inmovilizacin cervical mediante traccin manual y collarn cervical.
B. Valorar ventilacin.
Corregir los factores que puedan provocar hipoxia, el paciente debe mantener una Sat O2 > 95%:
En paciente consciente, con ventilacin espontnea, va area permeable y GCS 9 colocar mascarilla de oxgeno con una FiO2 50-100%.
En paciente inconsciente, con GCS <9 o que presente dificultad respiratoria que no pueda solucionarse con medidas bsicas, se debe realizar intubacin orotraqueal.
C. Valorar estado circulatorio.
Controlar las hemorragias externas graves mediante compresin directa.
Canalizar 1 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas.
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Valoracin secundaria
1. Historia clnica
Edad y sexo.
Alergias medicamentosas.
Enfermedades previas que puedan agravarse con el traumatismo.
Medicacin que est tomando.
ltima comida ingerida.
Mecanismo lesional.
Uso de sistemas de proteccin.
Factores agravantes.
Hallazgos iniciales: posicin en la que fue hallado el paciente, presencia de deformidades, hemorragia. Si ha existido amputacin es necesario conocer dnde se ha encontrado el segmento amputado y como ha sido conservado.
2. Exploracin fsica
Realizar una exploracin desde la cabeza a los pies, en el caso del traumatismo de extremidades se valora.
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Inspeccin. Con el paciente desvestido y visualizando las cuatro extremidades: Valorar la presencia de acortamientos, angulaciones, rotaciones,
contusiones, heridas, hematomas, quemaduras y coloracin de la piel.
Palpacin. Permite descubrir crepitaciones, puntos dolorosos y deformidades que hayan pasado desapercibidas en la inspeccin. Hay que palpar
todos los huesos largos, valorar la temperatura de la extremidad y los pulsos perifricos.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo de extremidades
Movilizacin. Se debe intentar valorar la movilizacin activa del paciente. La imposibilidad para la movilizacin activa puede poner de manifiesto
lesiones msculo-tendinosas que no provocan deformidad. No se aconseja la movilizacin pasiva por el riesgo de dao sobreaadido.
Evaluacin neurolgica. Es necesario descartar la presencia de dficits
sensitivos que indican posibles lesiones en nervios perifricos.
3. Pruebas complementarias
Realizar ECG de 12 derivaciones. Si la lesin de extremidades es aislada bastar con determinar la frecuencia cardiaca.
Pulsioximetra.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Tipos de lesiones
Contusin
Es una lesin en los tejidos blandos provocada por el impacto de un objeto romo y que no produce lesiones en la piel. Se suele acompaar de dolor local, hematomas o equmosis e inflamacin.
Fracturas
Es una prdida de la solucin de continuidad de los huesos. Adems del hueso, pueden estar afectadas otras estructuras como las piel, los msculos, tendones,
ligamentos, vasos sanguneos y nervios.
Por su importancia vital y funcional se clasifican en tres tipos:
Fracturas vitales (prioridad I). Estas fracturas tiene como caracterstica la
asociacin de una lesin sea con una lesin vascular que produce un
sangrado lo suficientemente importante como para poner en peligro la vida del paciente.
Fracturas funcionales (prioridad II). Son aquellas que ponen en peligro
la funcionalidad de la extremidad
Fracturas simples (prioridad III). Son las fracturas que no comprometen
ni la vida del paciente ni la funcionalidad de la extremidad.
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Prioridad I
Prioridad II
Prioridad III
Resto
de fracturas.
Amputaciones.
Fracturas ocultas
Algunas lesiones msculo-esquelticas pueden ir asociadas con otras alteraciones que no se detectan en la primera evaluacin, por lo que es preciso sospecharlas.
Contusiones de rodilla. Fracturas patelares o supracondleas de fmur
en pacientes con luxacin posterior de rodilla por una descarcelacin
brusca.
Lesiones en hiperextensin de la mueca. Pueden producir fracturas de
hmero proximales o distales, luxaciones de codo, de la clavcula y lesiones de la mano o mueca o de antebrazo distal.
Cada desde gran altura. Asocian fractura de calcneo, fractura-luxacin
posterior del tarso, fractura de platillos tibiales y fracturas vertebrales por
aplastamiento.
Lesiones bilaterales. Una alteracin evidente de una extremidad puede
distraer la atencin a la hora de buscar una lesin contralateral.
Fracturas de clavcula, escpula y hmero, as como la luxacin glenohumeral, pueden tener escasa repercusin en pacientes con lesiones torcicas asociadas.
Fracturas sin desplazamiento de antebrazo, pelvis o cuello de fmur pueden quedar ocultas por la musculatura que les rodea.
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo de extremidades
Luxacin y fractura-luxacin
La luxacin es una prdida de contacto permanente entre los extremos seos
de una articulacin, provocando una traccin neurovascular que puede poner en
peligro la vida de la extremidad.
La coexistencia de una luxacin asociada a una fractura de al menos uno de los
fragmentos seos de la articulacin supone un mayor riesgo de complicacin.
Amputacin traumtica
Supone la prdida traumtica de una extremidad o de un segmento de la misma y es la primera causa aislada de shock.
Si la reimplantacin del segmento es factible el paciente debe ser trasladado a
un centro sanitario adecuado teniendo en cuenta que la viabilidad del segmento es
de 4-6 horas y con hielo hasta 18 horas.
Medidas generales
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2.
Medidas especficas
Contusiones
No precisan de ninguna medida especfica
Fracturas
Inspeccionar el foco de fractura. Si existe una herida limpiar con suero fisiolgico y cubrir con apsitos estriles. Si existe hemorragia activa se debe realizar compresin directa del punto sangrante.
Si existe una fractura abierta se proceder a la limpieza de zona con suero fisiolgico evitando reintroducir los fragmentos de hueso expuestos y se cubrir con apsitos estriles.
Palpar los pulsos distales:
Pulsos presentes:
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Urgencias traumatolgicas
Traumatismo de extremidades
Luxaciones
El manejo no se diferencia del utilizado en las fracturas salvo por la siguiente
particularidad:
En las luxaciones y las fracturas-luxaciones est contraindicada la traccin
al eje y la extremidad se inmovilizar en la misma posicin y angulacin en
la que es encontrada.
Existe una excepcin a esta actitud, valorar la traccin al eje si no hay pulso desde el principio y/o el tiempo de traslado es alto.
Amputaciones
Controlar la hemorragia.
Recoger el segmento amputado y envolverlo en gasas estriles, a continuacin
se introducir en una bolsa de plstico que deber ser sellada para que quede
lo ms estanca posible y por ltimo se depositar todo en un recipiente con
agua a una temperatura de 4 C (esto se consigue mediante una mezcla de hielo y agua: 2/3 de hielo y 1/3 de agua).
Sndrome compartimental
3.
Traslado
La eleccin del medio de traslado se realizar en funcin de la gravedad del paciente: SVA y/o SVB.
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Otras
urgencias
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Analgesia y sedacin
en el paciente adulto
Introduccin
El dolor y la ansiedad se presentan reiteradamente en las personas atendidas
en los servicios de urgencias intra y extrahospitalarios. Aliviar el sufrimiento de los
pacientes supone la misin ms importante del personal sanitario que trabaja en estos servicios.
Para conseguir una sedacin y analgesia y adecuadas es necesario que se
cumplan una serie de condiciones:
Conocimiento adecuado de los frmacos, analgsicos, sedantes y relajantes musculares, que habitualmente se utilizan en el mbito de la urgencia.
Eleccin del frmaco ms adecuado para cada enfermo.
Vigilancia cuidadosa del paciente tras la administracin de los frmacos
analgsicos, sedantes y relajantes musculares.
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Procedimiento de RSI
1. Comprobar que todo el material necesario para realizar la tcnica est preparado.
Baln autoinflable con bolsa reservorio y mascarilla facial conectada a una
fuente de oxgeno.
Aspirador de secreciones y sondas de aspiracin.
Laringoscopio.
Tubos endotraqueales comprobados.
Fiadores, lubricante, jeringas y cinta para fijar el tubo.
Dispositivos alternativos para manejo de va area.
Pinzas de Magill.
2. Evaluar la posibilidad de una va area difcil. En situaciones de emergencia los
datos que ms pueden orientar sobre la presencia de una va area difcil son:
Cuello corto y grueso.
Distancia entre los incisivos superiores respecto a los inferiores menor de
3 cm (2 dedos).
Distancia tiro mentoniana menor de 6 cm o tres dedos.
Mallampati 2.
3. Preoxigenacin.
Permite crear una reserva de oxgeno en los pulmones, hasta que la intubacin
endotraqueal sea completa. La oxigenacin al 100% en adultos durante 2-3 min
permite una apnea de 3-4 min antes de que se produzca la desaturacin.
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Otras urgencias
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Sedacin
La asociacin ms recomendada es utilizar: Midazolam o Propofol asociados a
Fentanilo.
Como alternativa puede utilizarse Ketamina, sobre todo, en grandes quemados,
politraumatizados, hipovolemia severa y patologa asmtica.
Los barbitricos se utilizarn solo en el status epilptico y la Hipertensin intracraneal refractaria a otros tratamientos.
La pauta de administracin, ms recomendada, de estos frmacos es mediante la perfusin continua. Se suele iniciar con una dosis de carga previa y despus
con una infusin continua del frmaco seleccionado; si la sedacin es insuficiente,
se administrar una nueva dosis de carga y se aumentar el ritmo de perfusin.
Relajantes musculares
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El uso de estos frmacos en el paciente ventilado mecnicamente viene marcado por una serie de indicaciones:
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Otras urgencias
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Analgsicos
Analgsicos no opiceos
cido Acetil Saliclico (AAS)
(Adiro, Inyesprin)
Presentaciones
Adiro: comprimidos de 100 y 300 mg.
Inyesprin: (Acetilsalicilato de lisina): vial 900 mg equivalente a 500 mg de AAS.
Indicaciones principales
Analgesia en dolor osteoarticular leve-moderado.
Dosis
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Otras urgencias
Contraindicaciones principales
Alergia a AAS. Sensibilidad cruzada con otros AINEs. Ulcus gastroduodenal.
Hemorragia digestiva activa. Discrasia hemtica. Enfermedad heptica grave.
Insuficiencia renal grave. Historia de broncoespasmo, rinitis o urticaria por
AINEs.
Efectos secundarios
Dispepsia, erosin gastrointestinal y ulcus, hemorragia digestiva. Reacciones
de hipersensibilidad con broncoespasmo en asmticos.
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Hipersensibilidad (sensibilidad cruzada con AAS y otros inhibidores de prostaglandinas). Ulcus activo. Hemorragia cerebral. Ciruga vascular mayor. Coagulopatas. Precauciones: asma, insuficiencia renal y tratamiento con heparina.
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Otras urgencias
Efectos secundarios
Menores que otros AINEs. Dispepsia, epigastralgia, nuseas, hemorragia digestiva (escaso riesgo en tratamientos cortos). Vrtigo, mareo, cefalea, desorientacin.
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Viales (Proefferalgan) 5 ml con 1 g y 2 g (equivalente a 500 mg y 1 g de paracetamol, respectivamente) y viales (Perfalgan) de 100 ml con 1 g.
Indicaciones
Dolor leve moderado como alternativa a otros AINES por hipersensibilidad o
riesgo de sangrado. Efecto sinrgico con opioides en el tratamiento del dolor
severo. De eleccin en embarazo.
Dosis
0,5-1 g/4-6 h vo., iv.
Dilucin para uso iv. de los viales que necesitan se reconstituidos: 1 vial de 1
2 g en 100 ml de SSF. Preparacin del frmaco para va venosa: precisa ser
reconstituido inmediatamente antes de su administracin, pues la estabilidad
de la solucin es de 15 minutos.
Dosis mxima: 4 g/da.
Efectos secundarios
No alergia cruzada con salicilatos. Pocos efectos secundarios Erupciones
exantemticas y urticaria. Leucopenia, trombopenia y anemia hemoltica. Toxicidad heptica y renal slo con ingesta masiva, superior a 10-15 g.
Analgsicos opiceos
Cloruro Mrfico (Cloruro Mrfico Braun, Morfina Serra)
Presentacin
Ampollas:
1% 1 ml (10 mg/ml).
2% 1 ml (20 mg/ml).
2% 2 ml (40 mg/ml).
Indicaciones
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Es el analgsico de primera eleccin en dolor de origen coronario (IAM), sobre todo anterior, en el caso del IAM inferior o infero-posterior o Bloqueo AV
se usar con precaucin, asocindolo a atropina o sustituyndolo por meperidina. Edema agudo de pulmn. Dolor agudo severo postraumtico.
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Otras urgencias
Dosis
Se puede usar por va iv., im., sc.
Dosis inicial:
E.A.P. 2-5 mg iv. Repetible cada 5-30 min hasta un total de 20 mg. Usar
con precaucin si la TAS <100 mmHg.
Dolor IAM. Dosis de 3 mg iv. cada 5-15 minutos hasta el control del dolor o aparicin de efectos secundarios. La dosis mxima aconsejada es de
15-20 mg.
Dolor agudo postraumtico. Estndar: 3-5 mg. Ajustada por peso 50-150
mcg/kg iv. en bolo, repetible a los 15 min, hasta control del dolor o aparicin de efectos secundarios.
Dosis de mantenimiento:
Bolos de 1-2 mg/6-8 h iv.
Perfusin continua de 15-60 mcg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para bolos: diluir 10 mg en 9 ml de SSF (1 mg = 1 ml).
Dilucin para perfusin: diluir 10 mg (1 amp. 1%) en 100 ml de SSF (1 ml
= 0,1 mg).
Sus efectos se revierten con Naloxona
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco, EPOC, depresin respiratoria.
Efectos secundarios
Depresin respiratoria: ms acusada en pacientes con antecedentes de broncopata crnica y si se asocia a frmacos depresores del centro respiratorio
(benzodiacepinas). No suele aparecer si el dolor es muy intenso ni si se asocia a insuficiencia cardiaca izquierda.
Efectos vagotnicos (hipotensin y bradicardia): ms frecuente en el IAM infero-posterior. De aparecer estos efectos se asociar atropina. Si son tan marcados que obligaran a la sustitucin del opiceo, se sustituir por tramadol
(Adolonta) o meperidina (Dolantina).
Somnolencia, sedacin y alteracin del estado mental.
Nuseas y vmitos.
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Otras urgencias
Meperidina (Dolantina)
Presentacin
Ampolla de 2 ml con 100 mg (1 ml = 50 mg).
Indicaciones
til como analgsico en pacientes con respiracin espontnea. Analgesia en
IAM sobre todo de localizacin inferior, con bradicardia y aumento del tono vagal. Dolor asociado a espasmo biliar (menor espasmo del esfnter de Oddi).
Dosis
Dosis de carga:
Estndar: 50-100 mg im, iv, sc.
Ajustada por peso: 0,3-1 mg/kg; repetible cada 5-10 minutos hasta control
de dolor.
Dosis de mantenimiento:
Bolos de 50-100 mg/4-8 h.
Perfusin: 0,15-0,7 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para bolo: 1 ampolla en 8 ml de SSF.
Dilucin para perfusin iv: 2 ampollas (4 ml = 200 mg) en 100 ml de SG
5% o SSF.
Sus efectos se revierten con Naloxona
Contraindicaciones principales
Alergia. Tratamiento con IMAOs. Insuficiencia renal. Flutter o fibrilacin auricular salvo con respuesta ventricular lenta o bloqueo avanzado. Precauciones:
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Depresin respiratoria/EPOC grave, insuficiencia heptica, hipotiroidismo, Addison, drogodependencia y convulsiones, taquicardia supraventricular.
Efectos secundarios
Severos efectos hemodinmicos (depresin miocrdica), efecto atropin-like,
vasodilatacin perifrica e hipotensin arterial. Somnolencia, desorientacin,
agitacin, temblor. Metabolito (Normeperidina) con efecto convulsivante, y que
se acumula en insuficiencia renal. Depresin respiratoria. Nuseas, vmitos,
estreimiento, retencin urinaria. Dependencia en tratamientos crnicos.
Tramadol (Adolonta)
Presentacin
Cpsula de 50 mg.
Ampolla de 2 ml con 100 mg (1 ml = 50 mg).
Indicaciones principales
Dolor moderado agudo y crnico. til en dolor neuroptico
Dosis
Dosis de inicio:
50-100 mg/6 h vo., im., iv., sc.
Dosis de mantenimiento:
Perfusin continua: 12-15 mg/h.
Preparacin:
Dilucin para bolo iv.: 1 ampolla en 100 ml de SSF a pasar en 20 minutos
para evitar nuseas.
Dilucin para la perfusin: 1 ampolla en 100 ml de SSF 1 ml = 1 mg. Infundir a 12-15 ml/h.
Dosis mxima: 400 mg.
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Solucin incompatible con otras soluciones inyectables de diclofenaco, indometacina, diacepam, fenilbutazona, piroxicam y salicilatos.
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Otras urgencias
Contraindicaciones principales
Alergia. Insuficiencia renal. Tratamiento con IMAOs simultneo o reciente (15 das).
Efectos secundarios principales
Los mismos que otros opioides pero de menor intensidad. Nauseas, vmitos,
sequedad de boca, cefalea, vrtigo, sudoracin. En infusin intravenosa rpida
puede provocar hipotensin, nuseas y vmitos. Bajo potencial de generar depresin respiratoria, dependencia y sndrome de deprivacin tras la administracin de naloxona.
Analgesia en distintas situaciones.
Gran quemado
Quemado profundo con extensin >25%;
inestabilidad hemodinmica:
Ketorolaco.
Fentanilo.
Quemaduras superficiales no extensas:
Ketorolaco.
Metamizol.
Tramadol.
Cloruro mrfico.
Insuficiencia respiratoria
Fentanilo.
Inestabilidad hemodinmica
Fentanilo.
Infarto agudo de miocardio
IAM anterior: Cloruro mrfico.
IAM infero-posterior y vagotona: Meperidina.
Sedantes
Ninguno de estos agentes est libre de producir depresin cardiovascular, sobre todo en pacientes hipovolmicos o hipotensos.
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Mioclonas en un 45% de los pacientes; trismus, que se corrige con la administracin previa de benzodiacepinas (0,3 mg/kg iv. de midazolam) Nauseas y
vmitos. Depresin respiratoria dosis dependiente. Acumulacin en insuficiencia heptica y renal.
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Otras urgencias
Ketamina (Ketolar)
Presentacin
Vial de 500 mg en 10 ml (1 ml = 50 mg).
Indicaciones
Inductor de anestesia general, sobre todo en pacientes con inestabilidad hemodinmica o status asmtico. Sedacin y analgesia. Broncodilatador.
Dosis
Dosis de inicio:
Dosis induccin: 1-2 mg/kg iv. (en bolo lento de 2-3 min) 5-10 mg/kg im.
Dosis analgsica/sedacin: 0,2-1 mg/kg iv. (en bolo lento de 2-3 min)
2,5 mg/kg im.
Dosis de mantenimiento:
Anestesia: 25-75 mcg/kg/min iv.
Sedacin/analgesia: 5-20 mcg/kg/min iv.
Inicio de accin en 30-60 s por va iv. y en 5 min por va im., el efecto mximo se
alcanza al 1 min iv. 5-20 min im. Su duracin es de 10-15 min iv. y 15-25 min im.
Contraindicaciones
Alergia, TCE con hipertensin intracraneal, HTA severa, Cardiopata isqumica,
I. cardiaca, Eclampsia y preclampsia. Intoxicacin por cocana. Traumatismo
ocular.
Efectos secundarios
Fenmenos psquicos como alucinaciones, que disminuyen con la administracin previa de benzodiacepinas (0,3 mg/kg de Midazolam). Aumento del consumo de oxigeno por el miocrdico (por aumento del tono simptico).
Aumento de la PIC. Aumento de la presin intraocular. Aumento de las secreciones respiratorias (se recomienda premedicar con 0,5 mg de Atropina). Laringoespasmo. Depresin respiratoria dosis dependiente.
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Midazolam (Dormicum)
Presentacin
Ampollas 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg).
5 mg/5 ml (1 ml = 1 mg).
Indicaciones
Sedacin consciente en pacientes agitados. Sedacin prolongada en pacientes
intubados. Disminuye PIC. Tiene efecto amnsico y relajante muscular.
Dosis
Posibilidad de administracin iv., im., sc., e intranasal.
Dosis inicial:
Sedacin consciente:
Va intravenosa: 0,025-0,1 mg/kg. Se recomienda su administracin
fraccionada con bolus de 2 mg cada 2-4 min hasta conseguir sedacin
deseado.
Va intramuscular: 0,05-0,2 mg/kg.
Sedacin para IOT: 0,1-0,2 mg/kg iv.
Dosis de mantenimiento:
0,1-0,4 mg/kg/h iv.
Preparacin
Dilucin para perfusin: diluir 50 mg (10 ml) en 40 ml de SSF (1 ml = 1 mg).
En ancianos y en I. Heptica disminuir la dosis el 25%.
Su inicio de accin es a los 1-3 min por va intravenosa y 5-10 min por va intramuscular. El efecto mximo se consigue a los 3-5 min iv. y a los 15-30 min im. Su
duracin es de 30-80 min/iv., im.
Contraindicaciones
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Otras urgencias
Efectos secundarios
Depresin respiratoria (riesgo en ancianos, desnutridos, obesos, EPOC, y a
partir de dosis de 9-10 mg (0,15 mg/kg). Hipotensin en pacientes hipovolmicos. Hipo. Naseas. Dolor en el punto de inyeccin.
Propofol (Diprivn)
Presentacin
Ampolla de 200 mg en 20 ml (1 ml = 10 mg).
Vial 500 mg en 50 ml (1 ml = 10 mg).
1 g en 50 ml (1 ml = 20 mg).
1 g en 100 ml (1 ml = 10 mg).
Necesita conservacin en nevera.
Indicaciones
Induccin y mantenimiento de la anestesia general en pacientes estables hemodinmicamente o hipertensos. Sedacin de corta duracin. Est indicado en
los TCE puros sin inestabilidad hemodinmica (disminuye la PIC y el metabolismo cerebral). No produce broncoespasmo.
Dosis
Dosis de inicio:
Sedacin: 0,25 mg/kg iv. en bolo lento (30 s).
Induccin:
14-55 aos: 1,5-2,5 mg/kg.
>55 aos: 1-1,5 mg/kg Iv.
Dosis de mantenimiento:
Sedacin: 1-4 mg/kg/h.
Induccin:
14-55 aos: 4-10 mg/kg/h.
>55 aos: 2-5 mg/kg/h.
Inicio de accin: 30-40 s. Efecto mximo: 1 min. Duracin: 5-10 min.
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Contraindicaciones
Alergia al huevo. Embarazo y parto.
Efectos secundarios
Depresin cardiovascular, disminuye la TA, FC y gasto cardiaco. Puede desencadenar o empeorar inestabilidad hemodinmica sobre todo en infusin rpida. Deprime el centro respiratorio.
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Otras urgencias
Efectos secundarios
Margen teraputico muy estrecho. Depresin respiratoria dosis dependiente.
Broncoespasmo 2. a liberacin de histamina. Produce vasodilatacin (hipotensin) y reduce la contractilidad cardiaca. Cefalea.
Sedacin en distintas situaciones.
TCE aislado
Propofol.
Etomidato.
Estatus epilptico
Tiopental.
Propofol.
Midazolam.
Estatus asmtico
Ketamina.
Midazolam.
Propofol.
Agitado
Midazolam.
Propofol.
Hipotensin severa
Etomidato.
Ketamina.
Midazolam.
Hipotensin arterial ligera sin TCE
Etomidato.
Ketamina.
Midazolam.
Hipotensin ligera + hipovolemia + TCE
Etomidato.
Midazolam.
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Relajantes musculares
Bloqueantes despolarizantes
Actan como agonistas de mayor afinidad que la acetil-colina sobre los receptores de la placa motora. Por ello tras su administracin provocan inicialmente una
excitacin de msculo (fasciculaciones) y tras ello parlisis del msculo.
Los anticolinestersicos no revierten el bloqueo y si pueden empeorarlo.
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Otras urgencias
lizadas estas el paciente permanece totalmente paralizado durante 5-10 min iv. y 1020 min im.
Contraindicaciones
Quemados con ms del 20% de SCQ. Politraumatismos y quemaduras de ms
de una semana de evolucin. Traumatismo ocular penetrante. Glaucoma. Enfermedades neuromusculares como distrofia o miotona. Hiperpotasemia. Enfermedad pulmonar o insuficiencia respiratoria.
Efectos secundarios
Fasciculaciones: son ms evidentes en los pacientes jvenes, pueden inducir
mialgias posteriores de varios das de duracin, elevacin de la presin intragstrica e intraocular.
Hiperpotasemia: la elevacin del potasio tras su administracin es de aproximadamente de 0,5 mEq/l, pero en presencia de determinadas patologas (miopatas
congnitas o adquiridas, grandes quemados, sepsis, trauma musculoesqulticos
graves) la elevacin puede ser de hasta 5 mEq/l causando arritmias graves o
asistolia.
La Hipertermia maligna es una complicacin rara. Se manifiesta como taquicardia, hipertermia, acidosis metablica, hipercapnia, cianosis, hiperpotasemia, mioglobinuria, arritmias y coagulopata.
Elevacin de la PIC: Este es un hecho que ha generado mucha controversia. La
precurarizacin con agentes no despolarizantes previene los incrementos. De
forma similar el uso previo de agentes hipnticos, tiopental, propofol o etomidato, evitan los incrementos de la PIC.
Trismus.
Bloqueantes no despolarizantes
Estos agentes se encargan de bloquear de forma competitiva los receptores
neuromusculares de la acetilcolina. Los ms usados son: pancuronio, vecuronio,
atracurio, cisatracurio, rocuronio y mivacurio.
Pancuronio (Pavuln)
Presentacin
Ampolla de 4 mg en 2 ml (1 ml = 2 mg).
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Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
Dosis
Dosis de carga: 0,1 mg/kg iv.
Dosis sucesiva: 0,04 mg/kg iv. No se recomienda perfusin por el riesgo de
acumulacin.
Inicio de accin: 3-5 min con una duracin de 45-90 min.
Contraindicaciones
Alergia al pancuronio, I. renal.
Efectos secundarios
Precisa reducir dosis en insuf. renal y heptica. Produce taquicardia, hipertensin. En su uso simultneo con antidepresivos tricclicos, aumenta el riesgo de
arritmias ventriculares.
Vecuronio (Norcuron)
Presentacin
Ampolla de 4 mg.
Vial de 10 mg liofilizado con 5 ml de agua para diluir.
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica. De eleccin en pacientes hemodinmicamente inestables.
No necesita nevera para su conservacin.
Dosis
Dosis inicio:
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Otras urgencias
Dosis de mantenimiento:
0,06 mg/kg/h iv.
Preparacin:
Dilucin para dosis de mantenimiento: 30 mg (15 ml) en 35 ml de SSF
(1 ml = 0,6 mg).
Inicio de accin: 2-3 min. Duracin 30 min.
Contraindicaciones
Alergia, I. heptica grave.
Efectos secundarios
Hipotensin, bradicardia, arritmias, depresin respiratoria.
Atracurio (Tracrium)
Presentacin
Ampollas 25 mg en 2,5 ml.
50 mg en 5 ml.
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
Dosis
Dosis de inicio:
De carga: 0,4 mg/kg.
Sucesivas: 0,1-0,2 mg/kg iv. cada 30 min.
Dosis de mantenimiento:
0,6 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para dosis de mantenimiento. Diluir 1 ampolla de 5 ml (50 mg) en
45 ml de SSF (1 ml = 1 mg).
Inicio de accin: 2-4 min. Duracin del efecto: 30-40 min.
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Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Efectos secundarios
Sofocos, eritema, prurito, urticaria. Raramente provoca hipotensin, hipertensin o Bradicardia. Broncoespasmo si se utilizan dosis altas o si se asocia a
tiopental.
Cisatracurio (Nimbex)
Presentacin
Ampollas 5 mg en 2,5 ml.
10 mg en 5 ml.
20 mg en 10 ml.
Indicacin
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
Dosis
Dosis de inicio:
0,15 mg/kg.
Dosis de mantenimiento:
Bolo de 0,03 mg/kg, prolonga aproximadamente 20 min el bloqueo neuromuscular.
Inicio de accin: 2-4 min. Duracin: 30 min.
Contraindicaciones
Alergia al atracurio, cisatracurio o cido bencilsulfnico.
Efectos secundarios
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Otras urgencias
Rocuronio (Esmeron)
Presentacin
Ampollas 50 mg en 5 ml (1 ml = 10 mg). - 100 mg en 10 ml (1 ml = 10 mg).
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica. Util en intubacin rpida cuando
la succinilcolina est contraindicada.
Dosis
Dosis de inicio:
De carga: 0,6-1,2 mg/kg iv.
Sucesivas: 0,1-0,6 mg/kg iv. cada 20 min aproximadamente.
Dosis de mantenimiento:
0,6 mg/kg/h.
Preparacin:
Dilucin para perfusin: Disolver 50 mg (5 ml) en 45 ml de SSF (1 ml = 1 mg).
Inicio de accin 1-2 min si se utilizan dosis de 0,6 mg/kg, pero si se incrementa la
dosis a 1 mg/kg se consigue un tiempo de latencia de 45 s (similar al conseguido
con succinilcolina a dosis de 1,5 mg/kg). La duracin es de 20-60 min.
Contraindicaciones
Alergia.
Efectos secundarios
Hipertensin, taquicardia (15%). Ms raro es la aparicin de broncoespasmo,
depresin respiratoria, reacciones alrgicas.
Mivacurio (Mivacron)
Presentacin
Ampollas 10 mg en 5 ml (1 ml = 2 mg). - 20 mg en 10 ml (1 ml = 2 mg).
Indicaciones
Coadyuvante en la anestesia general para relajar los msculos esquelticos y
para facilitar la IET y la ventilacin mecnica.
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Introduccin
En nuestro medio cada vez son ms frecuentes los accidentes en los que se producen mltiples vctimas: accidentes de trfico o ferrocarril, incendios, derrumbes, etc.
El personal sanitario que se enfrentar a este tipo de incidentes debe ser capaz
de ofrecer una respuesta coordinada y organizada. Para conseguir esto, es necesario elaborar planes de actuacin que permitan a los equipos sanitarios establecer
una sistemtica de actuacin que les sirva no solo para gestionar el caos organizativo sino tambin, para atender el mayor nmero de vctimas posible.
Definicin
Accidentes Mltiples Vctimas (AMV)
Existen varias definiciones sobre lo que debe ser considerado como Accidente de Mltiples Vctimas y aunque no existe ninguna uniformidad en ellas, todas
coinciden en presentar este tipo de incidentes como:
Un acontecimiento de aparicin brusca e inesperada.
Un acontecimiento que aparece con relativa frecuencia.
Puede ser resuelto con los sistemas de emergencia locales sin producirse un desequilibrio entre las necesidades y los recursos (en esto se diferencia de las catstrofes).
En la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y len los AMV. Se clasifican, segn el nmero y gravedad de las vctimas, en varios niveles (tabla 1).
Nivel I. El incidente provoca al menos 3 vctimas crticas o hasta 10 de
diversa gravedad.
Nivel II. El incidente provoca entre 4 y 10 vctimas crticas o hasta 25
personas con lesiones de diversa gravedad.
Nivel III. Todo aquel incidente que supere el Nivel II tanto en nmero de
vctimas como en disponibilidad de recursos requirindose recursos extraordinarios.
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TABLA 1.
Nivel de AMV
Nmero de vctimas
Nivel I
3 vctimas crticas.
10 vctimas de diversa gravedad.
Nivel II
Nivel III
Supera al nivel II
Actuaciones organizativas
Coordinacin
Control
del escenario
Actuaciones asistenciales
Clasificacin
Evacuacin
Asistencia
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Otras urgencias
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Actuaciones organizativas
Los accidentes con mltiples vctimas estn caracterizados por la aparicin sbita de una gran confusin organizativa. Por este motivo, es necesario que el pri mer equipo sanitario que llega a la zona del incidente, antes de realizar cualquier
actividad asistencial, ponga en marcha una serie de acciones destinadas a organizar y dirigir las intervenciones sanitarias. Las actividades a desarrollar sern diferentes segn la cualificacin del personal que forma ese primer equipo.
Equipo de SVB
Si son los primeros en llegar sern los responsables sanitarios hasta que llegue
el primer equipo de SVA o el primer equipo de Atencin Primaria. Sus funciones son:
1. Informar al CCU sobre:
2. Si en el lugar del incidente estn presentes las FOP se les solicitar que establezcan los permetros de seguridad necesarios. Si estos equipos no estuviesen presentes el balizamiento y sealizacin de la zona ser realizado
por el personal del SVB.
3. Evitar las evacuaciones incontroladas.
4. Comenzar el primer triaje (mtodo SHORT). Agrupar a las victimas segn
el color.
5. Comenzar la estabilizacin con tcnicas de SVB de las vctimas con etiqueta roja: Colocar collarn y apertura de la va area y compresin de heridas
sangrantes.
6. Tras la llegada de los equipos de SVA, se pondrn a las rdenes del Mando Sanitario y/o del Jefe del PMA.
Equipo de SVA
Mdico
El mdico del primer equipo SVA que llegue al lugar del incidente asumir el
Mando Sanitario. Esta funcin deber ser llevada a cabo hasta la resolucin completa del incidente o hasta que sea relevado por otro compaero designado por el
Jefe de Sala del CCU. En esta fase sus funciones sern:
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1. Realizar una inspeccin rpida de la zona con el fin de obtener los siguientes datos:
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Otras urgencias
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Mando de Equipos
de Seguridad
Mando Sanitario
Mando de Equipos
de Salvamento
Jefe de PMA
Jefe de
Clasificacin
Jefe de
Evacuacin
Responsable de
Ambulancias
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Enfermero/a
El personal de enfermera deber:
1. Sealizar, mediante conos o banderas, la zona que se ha establecido como
rea de socorro. y que ser utilizada para realizar el despliegue sanitario.
2. Organizar junto con el resto del equipo el despliegue sanitario.
Tcnico de Transporte Sanitario. Auxiliar
Sus funciones sern:
1. Si en la zona no existe personal sanitario de Atencin Primaria o de los
Equipos de SVB deber:
Evitar las evacuaciones masivas.
Reunir a todos las personas ilesas y los heridos leves que puedan caminar solos y los trasladen hacia la zona asignada para ubicar a estos
pacientes.
2. Si en la zona estn presentes los equipos anteriores deber ayudar al resto del equipo a facilitar el despliegue sanitario.
Tcnico de Transporte Sanitario. Conductor
1. Si no hay en la zona ningn responsable de las FOP, su misin inicial ser la
de sealizar y balizar adecuadamente la zona del incidente hasta la llegada del
personal de seguridad encargado de realizar esta funcin.
2. Si en la zona estn presentes las FOP, el conductor ser designado como Responsable de Ambulancias. Deber hacerse cargo de la ubicacin y funcionamiento del Puesto de Espera de Ambulancias, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
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No se deber permitir que ningn conductor abandone el vehculo, que deber permanecer con el motor en marcha.
No se permitir la entrada de ninguna ambulancia al rea de socorro
salvo que:
Sea necesario transportar personal y/o material sanitario.
Su presencia sea solicitada por el Responsable de Evacuacin para iniciar el traslado de pacientes.
Se necesite una unidad de SVA para formar el Puesto Mdico Avanzado.
3. Informar al Responsable de Evacuacin y/o a su ayudante del nmero y caractersticas de las ambulancias disponibles.
4. Ser adems el encargado de recepcionar y clasificar el material sanitario que
llegue al rea base. Adems, deber informar al Jefe de PMA de la llegada de
dicho material.
Actuaciones asistenciales
Primer equipo de SVA
Por lo general, el mismo equipo de Soporte Vital Avanzado que realiza las actividades organizativas deber iniciar la clasificacin, asistencia y evacuacin de
paciente. Estas funciones deben ser asumidas hasta que se produzca la incorporacin sucesiva de nuevos equipos de SVA y SVB, momento en el que se deber realizar un reparto de tareas.
Mdico
Inicialmente deber asumir las siguientes funciones:
Jefe de PMA.
Supervisar al Jefe de Triaje, Jefe de Evacuacin, Oficial de Evacuacin, Responsable de Ambulancias y todo el personal con funciones
asistenciales que trabaje en el PMA.
Valorar la posibilidad de asignar personal sanitario para realizar el
rescate medicalizado, de aquellas vctimas que as lo precisen. La medicalizacin del rescate obliga a adoptar las medidas de autoproteccin necesarias y seguir los consejos de los equipos de rescate.
Debe hacer una estimacin del personal sanitario que necesita para
prestar asistencia y lo distribuir en cada una de las zonas en las que
se ha dividido el rea asistencial del PMA (rojos, amarillos, verdes)
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Mdico asistencial.
Hasta que llegue otros recursos, iniciar la asistencia sanitaria en el
rea de tratamiento, limitndose a la asistencia imprescindible para
mantener la vida del paciente: control de va area, infusin de cristaloides, control de hemorragias externas, analgesia precoz e inmovilizacin.
Jefe de Evacuacin:
Realizar el segundo triaje (segn el Trauma Score Revisado) para poder establecer la prioridad de evacuacin de cada vctima. Cumplimentar la tarjeta de triaje anotando los datos de filiacin del paciente,
el tratamiento realizado y la prioridad de evacuacin.
Solicitar la ayuda del Tcnico de Transporte Sanitario- Auxiliar (Oficial de Evacuacin), que ser la persona encargada de colaborar en las
labores de evacuacin.
Controlar la operatividad del Puesto de Carga de Ambulancias.
Deber conocer el nmero y caractersticas de los vehculos disponibles para iniciar la evacuacin.
Preparar a la vctima para el transporte, informando al personal responsable de su traslado sobre de las necesidades de la vctima durante el mismo.
Contactar con el CCU para:
Solicitar el centro sanitario de destino de los pacientes.
Informar de los datos que precise para que ste mantenga un registro de actividad de ambulancias, identificacin de la vctima, prioridad, recurso que realiza el traslado, hora de inicio de traslado y
hospital al que se dirige.
Enfermero/a
Deber asumir las siguientes funciones:
Jefe de Triaje.
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Mantener informado al Jefe del PMA del nmero y prioridades asistenciales de las vctimas.
Tras finalizar la clasificacin de vctimas ayudar al mdico en las funciones de asistencia a las vctimas.
Tcnico de Transporte Sanitario. Auxiliar
Sus funciones sern:
Apoyar al resto del equipo en las labores asistenciales.
Oficial de Evacuacin, apoyando al Jefe de Evacuacin:
Ser el encargado de controlar y organizar el Puesto de Carga de Ambulancias.
Deber conocer el nmero y caractersticas de los vehculos disponibles para iniciar la evacuacin.
Se pondr en contacto con el Responsable del Puesto de Espera de
Ambulancias (Responsable de Ambulancias) solicitndole que enve
hasta el Puesto de Carga el vehculo sanitario que le indique el Jefe de
Evacuacin.
Ser el encargado de recopilar los nmeros de registro de las tarjetas
de triaje de los pacientes que son evacuados.
Cumplimentar la Hoja de Registro de Traslado de Vctimas.
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Nivel II
Nivel III
La llegada de esto nuevos recursos facilitar que los integrantes del primer
equipo, fundamentalmente el mdico, puedan ir delegando alguna de sus funciones.
El siguiente esquema pretende ser una ayuda al mdico que asuma el Mando
Sanitario, a repartir las distintas tareas organizativas y asistenciales, sin embargo,
y debido a que no todos los AMV son iguales es necesario recordar que en este tipo de incidentes se debe actuar con flexibilidad y procurando optimizar de la mejor
forma posible los recursos disponibles.
2. equipo de SVA:
Mdico. Tareas asistenciales y Jefe de Evacuacin.
DUE y TTS. Personal asistencial en el PMA.
Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura
del PMA, se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del PMA
3.er equipo de SVA:
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Otras urgencias
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Distribucin de funciones.
1.er equipo SVA.
Mdico. Mando Sanitario. Jefe PMA. Mdico Asistencial. Jefe Evacuacin.
Enfermero/a. Jefe de Triaje.
TTS-Auxiliar. Oficial de Evacuacin.
TTS-Conductor. Responsable de ambulancias.
2. equipo de SVA.
Mdico. Mdico asistencial y Jefe de Evacuacin.
Enfermero/a y TTS-Auxiliar. Personal asistencial en el PMA.
TTS-Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura del PMA,
se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del
PMA.
3.er equipo de SVA.
Mdico. Jefe de PMA y si se precisa labores asistenciales.
DUE y TTS. Personal asistencial en el PMA.
TTS-Conductor. Si la ambulancia es necesaria para reforzar la estructura del PMA,
se encargar de estacionarla correctamente y despus pasar al rea asistencial del
PMA.
4. y sucesivos equipos de SVA.
Mdico-DUE-TTS. Tareas asistenciales.
TTS-Conductor. Permanecern en el puesto de espera de ambulancias.
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Mtodos de Triaje
Mtodo SHORT
Puede caminar?
VERDE
AMARILLO
ROJO
No
NEGRO
Respira?
Signos de circulacin?
Taponar hemorrgias
Sale caminando
Respira
Taponar hemorragias
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Otras urgencias
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VERDE
No
Respira
No
Abrir
va area
No respira
NEGRO
S
Respira
FR >30
FR <30
Pulso radial
Ausente
ROJO
Presente
Estado mental
Responde
a rdenes sencillas?
No
AMARILLO
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Parmetro clnico
Frec. respiratoria
Categora
Puntuacin
10-29
>29
6-9
1-5
>89
76-89
50-75
1-49
13-15
9-12
6-8
4-5
Puntuacin total
Prioridad de traslado
10
Prioridad I (Rojo)
11
Prioridad II (Amarillo)
12
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Jefe PMA.
Jefe Triaje.
Jefe de Evacuacin.
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Otras urgencias
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Oficial de Evacuacin.
Responsable de Ambulancias.
4. Banderines de sealizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . Rojo, amarillo, verde, negro
5. Cinta de balizamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Walkies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Linterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
11. Bolgrafos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
20
20
10
2
4
20
10
Jeringas 10 ml . . . . . . . . . . . . .
Jeringas 20 ml . . . . . . . . . . . . .
Compresores . . . . . . . . . . . . . . .
Contenedores agujas peq. . . . . .
Esparadrapo ancho de seda . . .
Vendas de crepe 10 x 10 . . . . . .
Compresas . . . . . . . . . . . . . . . .
Gasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
20
20
1
10
20
30
30
2
1
10
10
5
5
5
5
Tubo ET n. 7 . . . . . . . . . . . . . .
LMA desechables n.os 2 y 3 . . .
LMA desechables n. 4 . . . . . . .
Lubricante . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venda de gasa pequea . . . . . .
Alargaderas de O2 . . . . . . . . . . .
Conexiones en y . . . . . . . . . .
2
1
2
5
5
10
10
Va area
Amb-bolsa reservorio adulto . .
Laringoscopio y palas . . . . . . . .
Cnula Guedel n. 3 . . . . . . . . .
Cnula Guedel n. 4 . . . . . . . . .
Cnula Guedel n. 5 . . . . . . . . .
Masc. VMK adulto . . . . . . . . . .
Masc. VMK peditricas . . . . . . .
Masc. reservorio adulto . . . . . .
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Farmacia y sueros
Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fentanest . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketorolaco . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
5
5
20
Midazolam 15 mg . . . . . . . . . . . 20
Suero salino 0,9% 500 ml . . . . 10
Ringer Lactato 500 ml . . . . . . . . 10
3
20
10
10
10
Pilas repuesto . . . . . . . . . . . . . . 10
Linterna de boli . . . . . . . . . . . . . 1
Guantes (P, M, G) . . . . . . . . . . . 2
Bolsas de Basura . . . . . . . . 2 rollos
Varios
Bistur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manta trmica . . . . . . . . . . . . . .
Collarn regulable . . . . . . . . . . .
Collarn peditrico . . . . . . . . . . .
Tijeras ropa . . . . . . . . . . . . . . . .
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Actuacin
en va pblica
Definicin
Se considera va pblica, las calles, plazas, caminos u otros lugares por donde transita el pblico, sean estos de titularidad pblica o privada. Adems se incluye dentro de esta categora aquellos lugares que, an siendo de titularidad privada
(portales, bares, iglesias, colegios, estadios, etc.) transita o permanece el pblico.
La actuacin sanitaria en estos lugares tiene especiales caractersticas, en muchas ocasiones se realiza en condiciones adversas e incluso hostiles para el paciente o el propio equipo sanitario y en presencia de los transentes, que generalmente,
en lugar de facilitar la actuacin sanitaria la interfieren u obstaculizan.
Prioridades
Ante toda actuacin en va pblica se deben tener claras las prioridades y objetivos del equipo sanitario.
1.
Se deben tomar todas las precauciones posibles durante la fase de aproximacin y de llegada al lugar de la emergencia. No se debe iniciar la valoracin y atencin del paciente hasta comprobar la seguridad de la zona y que no existe ningn
riesgo para el equipo. Tienen especial importancia las siguientes medidas:
No salir del vehculo asistencial hasta que el tcnico-conductor indique
que no existe riesgo.
Se llevarn a cabo medidas de seguridad activa y pasiva:
Seguridad activa:
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Seguridad pasiva:
Chalecos reflectantes.
Vestuario de alta visibilidad.
Calzado de seguridad.
Cascos de seguridad dotados de dispositivos luminosos.
Guantes de proteccin.
Mascarillas de proteccin respiratoria.
Equipos de proteccin individual. Riesgo NBQ.
Si las Fuerzas de Orden Pblico (FOP) y los Servicios de Extincin de Incendios y Rescate no estn presentes, se solicitarn. Recae sobre estos
servicios las responsabilidad de hacer segura la zona de intervencin.
Si es posible, se estacionar la ambulancia de tal forma que proteja a los
intervinientes.
2.
La conservacin de la vida del paciente es la segunda prioridad del equipo sanitario, para lo cual se debe valorar la situacin del paciente y llevar a cabo todas
las medidas mdicas o quirrgicas necesarias para mantener, estabilizar y evacuar
al paciente al centro sanitario ms adecuado para el tipo de lesiones que presenta.
3.
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Otras urgencias
Actuacin en va pblica
Fase de alerta
Preparacin del equipo para recibir una activacin y aportar la asistencia con
la calidad adecuada. Afecta tanto a los recursos humanos como a los materiales. El
equipo deber estar adecuadamente uniformado
2.
Fase de alarma/activacin
El CCU activar al equipo sanitario dando la mxima informacin sobre el suceso:
Localizacin exacta del incidente. Si existen dudas se deber conseguir
que las FOP u otra persona guen al equipo hasta el lugar.
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3.
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Otras urgencias
4.
Actuacin en va pblica
Llegada al lugar
Estacionamiento de la ambulancia.
La ambulancia se estacionar lo ms cerca posible del incidente, en el mismo lado de la calle o carretera donde est el paciente, siempre en un rea
segura y consiguiendo que sirva como elemento de proteccin. Para conseguir esto pueden seguirse las siguientes recomendaciones:
Si no existe presencia policial la ambulancia se detendr dnde pueda
servir de barrera fsica entre el lugar dnde se prestar la asistencia y
los vehculos que circulen en el sentido del trfico, aproximadamente
25 metros. Se ladear ligeramente la ambulancia hacia el lado contrario en el que est situado el portn lateral, con la finalidad de ampliar
el campo de proteccin.
Si existe presencia policial se sobrepasar el accidente y se detendr la
ambulancia por delante del lugar dnde ha ocurrido el mismo.
El estacionamiento de la ambulancia no deber impedir la llegada de otros
equipos intervinientes.
Se deben mantener siempre el motor en marcha y las seales luminosas
conectadas.
Salida del vehculo.
Ningn integrante del equipo sanitario bajar de la ambulancia. mientras no
est parada totalmente y el conductor informe que no existe peligro.
Creacin del rea de trabajo.
Nunca se iniciar la asistencia sin antes haber comprobado que el rea de
trabajo es una zona segura, y si fuera necesario se solicitar la presencia
de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en el lugar antes de iniciar la atencin. Se debern utilizar todos los elementos de seguridad tanto activos
como pasivos.
Si la actuacin es en la calzada los integrantes del equipo se desplazarn
en sentido contrario a la circulacin.
Si el incidente es un accidente de trfico y en el lugar no se encuentran las
FOP, el conductor y/o el tcnico sern los encargados de la sealizacin de
la zona hasta que ellos lleguen.
La misin de sealizar y acordonar la zona, mantener alejados a transentes y prensa, controlar la circulacin y la reduccin de pacientes agresivos
y agitados corresponde a las FOP.
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Si por accidente o fuego es necesaria la presencia de bomberos se solicitar su presencia o se confirmar su activacin va CCU.
En el caso de condiciones climatolgicas adversas o problemas de visibilidad se deben extremar las medidas de precaucin. Durante la noche es
necesario aportar la suficiente iluminacin.
Si en el lugar del incidente se ven implicados vehculos de mercancas peligrosas, irritantes, inflamables txicas o de otra naturaleza se pueda lesionar a personas, causar daos a cosas o al medio ambiente la distancia de
seguridad ser de 500 a 1.000 metros dependiendo de la sustancia que
transporte y siempre en el sentido del viento. Se intentar identificar la mercanca y se utilizarn los equipos de proteccin individual si est indicado
su uso frente al riesgo de la actuacin.
Si en el accidente los pacientes tienen contacto con tendidos elctricos no
intervenir hasta que la corriente sea desconectada. Si los afectados estn
dentro del vehculo y estn vivos evitaremos que salgan del mismo hasta
que se desconecte la corriente elctrica.
5.
Atencin al paciente
Se realizar una valoracin primaria para descartar si es una patologa de riesgo vital o no:
En patologas sin aparente riesgo vital la atencin se realizar preferentemente dentro de la ambulancia.
Si el paciente presenta patologa con posible riesgo vital se proceder, si
la situacin lo permite, a la asistencia in situ (ABC) excepto que se consiga en escasos segundos trasladar al paciente al interior del vehculo e iniciar el ABC. Tras la asistencia inicial se realizar la estabilizacin del
paciente dentro del vehculo, solicitando, si fuera necesario, el aislamiento
de la zona por las FOP.
Si el paciente presenta una PCR se proceder a iniciar las maniobras de
SVA en el lugar.
En los casos de PCR y de urgencia vital, cundo las circunstancias as lo
exijan (climatologa, actitud agresiva de las personas que estn en el lugar...) se trasladar al paciente a la ambulancia con el fin de iniciar las maniobras de SVA en un lugar seguro.
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Otras urgencias
Actuacin en va pblica
6.
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Antes de iniciar el traslado el tcnico o el conductor comprobarn que se ha recogido todo el material que ha sido utilizado durante la asistencia, as mismo se recogern todos los residuos sanitarios prestando especial atencin a los que puedan
ser de riesgo biolgico que se depositarn en los recipientes correspondientes.
Durante el traslado se mantendrn las mismas normas de actuacin y seguridad indicadas en la fase de aproximacin.
En determinados casos (pacientes agresivos, detenidos...) se podr solicitar la
presencia en el interior de la ambulancia de un agente de las FOP, idealmente los
agentes no deberan llevar armas de fuego. Si fuese necesario, para garantizar nuestra integridad fsica o para facilitar la evacuacin del paciente, se les solicitar que
esposen al paciente y que nos presten escolta policial.
7.
8.
Fase de reactivacin
Situaciones especiales
Accidentes con mltiples vctimas
Actuar segn recomendaciones de la gua de actuacin clnica correspondiente.
Fallecimiento en va pblica
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Otras urgencias
Actuacin en va pblica
Si es trata de una muerte violenta se deber tener especial cuidado en no manipular el cadver o efectos personales para no interferir ni alterar posibles pruebas
judiciales.
Se dejar copia de hoja clnico asistencial y del parte judicial a las FOP presentes en la zona que sern los encargados de custodiar el cadver.
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348
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Certificado
de Defuncin
Definicin
El Certificado de Defuncin es un documento mdico-legal que da constancia
de la muerte del sujeto y su causa. Se emite a peticin de la parte interesada y es
imprescindible para poder inscribir la defuncin en el Registro Civil y realizar el sepelio del cadver.
En este documento debe figurar:
Datos del facultativo: nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin.
Datos de filiacin, lugar, fecha y hora de fallecimiento.
Constar que existen seales inequvocas de muerte.
Causa inmediata de la muerte.
Causa fundamental de la muerte.
Causa fundamental: es el proceso de base que ha dado lugar al bito; bien sea
crnico (ej.: cardiopata isqumica, neoplasia, OCFA...), o agudo (ej.: sepsis).
Causa inmediata: es la circunstancia desencadenante de la muerte (ej.: fibrilacin ventricular, shock traumtico irreversible...).
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Muerte natural
En este caso, el Certificado de Defuncin lo podr cumplimentar el facultativo
que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad, o cualquier otro que reconozca el cadver. Quedan incluidas:
Muertes de tipo natural; siempre y cuando no sean secundarios a una causa violenta.
Cuando tengamos el convencimiento de que se trata de una muerte natural, aunque desconozcamos el proceso patolgico concreto que la ha causado. En este ltimo supuesto debemos certificar la muerte:
Porque la enfermedad causal, aunque tenga relevancia clnica, no tiene trascendencia jurdica.
Para evitar ocasionar molestias innecesarias a los familiares en un
momento especialmente dramtico.
Muertes violentas
En este caso no se puede extender el Certificado de Defuncin ya que deber
ser el Mdico Forense el que dictamine la causa de la muerte. Estn incluidas:
Muertes por causa traumtica:
Accidentes de trfico.
Accidentes laborales.
Heridas por armas de fuego.
Quemados.
Muertes por electrocucin.
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Otras urgencias
Certificado de Defuncin
Ahogados.
Muertes por atragantamiento.
Muertes por aspiracin de vmitos.
Muertes por compresin toraco-abdominal.
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Muerte violenta
Equipo de Guardia del SVA
Si los signos de muerte son evidentes se evitar manipular al cadver para no
interferir ni alterar posibles pruebas judiciales.
Informar siempre al CCU sobre:
La naturaleza de la muerte
La presencia o ausencia de Fuerzas de Orden Pblico (FOP) y si estos tienen competencias en materia judicial:
Medio rural y red vial: Guardia Civil.
Medio urbano: Polica Nacional.
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Otras urgencias
Certificado de Defuncin
Si en el lugar del incidente estn presentes las FOP se dejar bajo su custodia
el cadver y una copia del Informe clnico y del Parte Judicial. Esta circunstancia deber quedar reflejada en el Informe clnico.
Si en el lugar del incidente no est presentes las FOP, el Equipo de Guardia del
SVA permanecer en el lugar del incidente custodiando al cadver hasta que
estos lleguen o hasta que sean activados por el CCU para realizar otro servicio
urgente. En este ltimo caso la copia del Informe Clnico y del Parte Judicial se
remitirn al Juzgado de Guardia a la mayor brevedad posible.
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B
Bibliografa
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