Manejo del Dolor

Torcico Agudo

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Manejo del Dolor

Torcico Agudo

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

IV Actitud Diagnstica

Historia Clnica
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo

Anexo 1. Diagnstico Diferencial de las Causas

de Mayor Gravedad de Dolor Torcico.

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Manejo del Dolor

Torcico Agudo

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Febrero 1999

I. Introduccin

El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, estimada en el 5-7% del total de consultas hospitalarias.
Representa un desafo diagnstico que obliga al mdico a realizar un diagnstico
diferencial correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales
disponibles en cada Centro de Urgencias.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin lgica localizada en la

zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin
reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento mdicoquirrgico urgente.

III. Valoracin
Inicial

El objetivo de la valoracin, de urgencias, de un paciente con dolor torcico agudo es el despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la
vida del enfermo.
De esta forma distinguiremos entre:
1. Patologa potencialmente grave como:
-

Cualquier dolor que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria.

Cuando el dolor se acompae de inestabilidad hemodinmica.
Cardiopata isqumica: angina de pecho e infarto agudo de miocardio.
Aneurisma disecante de aorta torcica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax o neumomediastino.
Rotura esofgica.

2. Patologa no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglados,

como: pericarditis, neumona, el derrame pleural, la neoplasia pulmonar, etc.
3. Patologa banal, como: dolor osteomuscular, psicgeno, pleurodinia.

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IV. Actitud
Diagnstica

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Historia Clnica. Realizar una Historia No Dirigida

Forma de inicio del dolor:
- Repentino: diseccin artica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio
neumotrax, ruptura esofgica.
- Gradual: musculoesqueltico, digestivo.
Existencia de algn factor desencadenante:
- Estrs fsico o emocional: cardiopata isqumica.
- Deglucin: espasmo esofgico.
- Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.
Localizacin
-

Central: precordial.
Retroxifoideo: visceral.
Lateral: submamario.
Intercostal somtico, funcional, pleural.
Difuso.

Irradiacin:
- Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica.
- Metamrica: diseccin artica, funcional.
Calidad:
- Punzante: pleural, musculoesqueltico.
- Difuso: visceral.
- Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico.
- Opresivo: isquemia miocrdica.
- Tenebrante: diseccin artica.
- Urente: esofgico, gstrico.
- Lacerante, neurtico.
Intensidad:
- Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin.
Duracin:
-

Fugaz: psicgeno o sin significado clnico.

Minutos: angor.
Horas o das: musculoesqueltico, digestivo.
Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro.

Agravante:
-

Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.

Respiracin: pleurtico.
Esfuerzo y exposicin al fro: angor.
Deglucin: esofgico.
Ingesta: gstrica.

Atenuante:
- Reposo: angor de esfuerzo.
- Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.

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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

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- Anticidos: esofgico, gstrico.

- Antiinflamatorios: musculoesqueltico.
- Recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas su diagnstico y su tratamiento.
Enfermedades previas:
- Factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo, etc. Factores
de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, anticonceptivos, etc.
- Cardiopata isqumica. Patologa digestiva. Artropata degenerativa. Traumatismo.
Sntomas que pueden aparecer:
-

Sntomas vegetativos: cualquier patologa considerada como grave.

Disnea: neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio.
Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o autoinmune.
Sntomas digestivos, vmitos, eructos, disfagia esofgica, gstrica.
Parestesias: neurtico.

Exploracin Fsica
Constantes vitales:
- Tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y temperatura.
Nivel de consciencia:
- Confusin, somnolencia, estupor, coma.
Aspecto general:
- Inspeccin de piel y mucosas.
- Inspeccin y palpacin torcica: lesiones herpticas, signos inflamatorios,
enfisema subcutneo, reproduccin del dolor a la palpacin.
Auscultacin cardaca, respiratoria, y exploracin vascular:
- Soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes, soplo tubrico,
roce pleural, ausencia de pulsos perifricos, signos de flebitis.
Auscultacin y palpacin abdominal:
- Silencio abdominal, reproduccin del dolor a la palpacin, masas, defensa
abdominal.
Exploracin del aparato locomotor:
- Signos de flogosis, reproduccin del dolor a la palpacin, masas.
- Valorar la necesidad de una exploracin neurolgica bsica centrada en los
dermatomas C2-D6.
Exploracin Complementaria
DCCU y Equipos de Emergencias: a todos los pacientes se les realizar un ECG
independientemente del nivel de la asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de manera clara y evidente patologa cardiovascular.
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Hospital: en funcin de la sospecha etiolgica:

-

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Radiografa de trax.
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
Determinacin de CPK y CPK-MB
Gasometra arterial.
Otras.

- Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa potencialmente grave.
- Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiaria de estudio hospitalario segn medio y disponibilidad.
- Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias.

VI. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo

Criterios
Anamnesis:
1. Antecedentes personales.

2. Caractersticas del dolor.

Aclaraciones

Excepciones

Factores de riesgo cardiovascular.

Cardiopatas.
Patologas digestivas.
Forma de inicio.
Hora de inicio y duracin.
Localizacin.
Irradiacin.
Calidad e intensidad.
Agravamiento y atenuantes

Imposibilidad de comunicacin
con el enfermo.

3. Sntomas acompaantes.
Exploracin Fsica:
1. Presencia o ausencia
Frecuencia cardaca. T.A.
de compromiso vital.
Frecuencia Respiratoria.
2. Auscultacin
Nivel de consciencia.
Cardiopulmonar.
Coloracin de piel y mucosas.
3. Palpacin y auscultacin
Estado General
abdominal.
4. Valoracin de la perfusin perifrica.
Diagnstico Probable
MedidasTeraputicas
Instauradas.

Dosis y hora de administracin.

Derivacin (Hospital/MG)

Informe Cumplimentado

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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

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ANEXO I
Diagnstico Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad
de Dolor Torcico Agudo
1. Angor Pectoris
- Localizacin generalmente retroesternal irradiado a cuello y ambos pectorales,
difuso, sealndose con una mano. A veces se origina en cuello, mandbula,
muecas y epigastrio.
- Intensidad variable, generalmente tolerable.
- Calidad opresivo, constriccin, peso o sensacin expansiva intratorcica.
- Duracin menos de 10 minutos (excepto angor prolongado y persistente).
- La irradiacin frecuentemente se limita al trax. Puede irradiarse a cuello,
mandbula, y ambos brazos.
- Circunstancia que lo desencadena o modifica pueden ser: el estrs mental o
fsico, fro, sueo (Angina de Prinzmetal).
- Sntomas acompaantes: ansiedad, debilidad, sudoracin, naseas y vmitos.
En cuanto a la exploracin, esta puede ser normal o encontrarse cuarto ruido o
galope auricular, desdoblamiento del segundo tono, tercer ruido o galope diastlico, soplo de insuficiencia mitral.
- La historia puede revelar factores de riesgo coronario.
Clasificacin:
A. Angina estable: cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado
en el ltimo mes.
B. Angina Inestable: en este grupo se incluyen aquellos pacientes cuya evolucin clnica es difcilmente previsible:
- Angina Inicial: cuando su antigedad es inferior a un mes.
- Angina progresiva: angina en la que se altera su frecuencia, intensidad,
duracin o situacin desencadenante durante el ltimo mes de evolucin.
- Angina prolongada: episodios de dolor torcico de caractersticas anginosas que por su larga duracin hacen sospechar la existencia de IAM.
- Angina variante (Prinzmetal): dolor torcico de caractersticas anginosas de aparicin en reposo fundamentalmente de noche o primeras horas
de la maana con cambios en el electrocardiograma del tipo de elevacin reversible del ST.
- Angina postinfarto: dolor anginoso que se produce en el primer mes
despus de un IAM.
2. Infarto Agudo de Miocardio
- Localizacin: igual que el angor.
- Intensidad: igual que el angor.
- Calidad: igual que el angor.

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Duracin: en general varias horas.

Irradiacin: igual que el angor.
Circunstancia que lo desencadena y modifica: igual que el angor.
Sntomas acompaantes: igual que el angor, ms disnea (edema agudo de pulmn), sncope (taqui o bradiarritmias), shock cardiognico.
- Exploracin: segn repercusin hemodinmica y complicaciones.
3. Pericarditis
- Localizacin: retroesternal.
- Intensidad: variable.
- Calidad: puede ser de tres tipos:
a. Dolor pleurtico: aumenta con la tos, los movimientos respiratorios, la
deglucin y la postura.
b. Dolor miocrdico, similar al angor.
c. Dolor sincrnico con los latidos cardacos.
- Duracin: variable, en general das.
- Irradiacin: se irradia a hombro izquierdo y cuello.
- Exploracin: roce pericrdico, signos de taponamiento cardaco en derrame
pericrdico.
4. Aneurisma disecante de la aorta
-

Localizacin: parte anterior del trax, irradiado hacia la espalda y abdomen.

Intensidad: comienzo brusco e intensidad del diafragma.
Calidad: desgarro o laceracin.
Irradiacin: un dolor por encima y por debajo del diafragma.
Exploracin: ausencia o asimetra de pulsos perifricos, soplo de insuficiencia
artica (aorta ascendente), hipertensin arterial (aorta descencente ).

5. Pleuritis
- Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel.
- Intensidad: considerable.
- Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media mediastnica de la pleura.
- Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios,
tos y estornudo.
- Sntomas acompaantes: depende de la causa.
- Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica,
roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y
aumento de la matidez.
6. Neumotrax espontneo
-

Localizacin: similar a pleuritis.

Intensidad: variable, sbito.
Calidad: similar a la pleuritis; se modifica con la respiracin.
Sntomas acompaantes: disnea y ortopnea.

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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

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- Exploracin: puede ser normal. Si es amplio, sonido hiperclaro a la percusin

y abolicin o disminucin del murmullo vesicular.
7. Tromboembolismo pulmonar
-

Localizacin: similar a la pleuritis.

Intensidad: aguda y severa.
Calidad: en ocasiones dolor pleural y otras veces dolor anginoso.
Circunstancia desencadenante: trombos en miembros inferiores.
Sntomas acompaantes: disnea, hemoptisis, tos, roce pleural, derrame pleural,
febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, taquipneas, hipotensin, ritmo de
galope, sncope, shock.

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