100 Principales Procedimientos Intervencionistas

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'
'
Serie Radiologa Clnica

Los 100 principales
Procedimientos
intervencionistas
Peter Rogers MD
Interventlonal Radiologist and Meuroradiol~gict
Hlnes Veterans Hospital
Hines, Illinois
Clinical Instructor, Interventional Radiolqy and Neuroradiology
Lopla University, Resldency Program
Maywmd, Illlnois
Anne Roberts MD
Profesor of Radiology
Unlversity of Californla, San Diego
Thornton Hospital
-. J -.,
La Jolla, California
Peter Schloesser MD
Assistant P m f e w r Interventional Neuroradiology
UnierSlty of Utah School of Medicine
Sait Eake City, Utah
Wade Wong 00 FACR

Profesor of Radlotqy
University of California Can Dlwo
San Diego, California
,
lf.
Ai
Con la colaboracin de: Mlchael Preece
Con 200 ilustraciones e IrnAgenes radiogrdficas

Lane R. Bennion M5
Richard Coombs MS
James A. Cooper MD
Ilustraciones:
Ming Q. Huang MD
@nielle Morris
Melisa Petercen
Madrid - Barcelgna Ammrdam - Bocton - FCladelfia

Londres - brlmdo - Sydney - Tokio T o r W
La Serie Radiokgia Clnlea es un W

o de consulb innovadw y rpido, diseado
y actualirada a I w profeslonaEes e n su lugar de tmbajo*. Tan cercano m o su bokillo, =da ttulo de la rnltxdh ha sido elaborado p r
autores de h a rnundisl. Esios ex-s
han elabmdo listas m las ~ 1 0 0
diagriscos pnnupales o procedimientos intervencionipara las Areas m& irnpwtantecdel
organismo, han esquernatixado IB Infarmaci6n dave y han iIW&Lada tema m
i m e n s de a b resolucih. Adems se incluyen referencms bibliogrficasm c a s
pam una mayor profudtnaan. Muchos de los tmsbmos reales &n representadus
mediante gr6ficoc a n a t m i ~ p a t 0 InfmrrtaMzados
1~~
en color.
pam apomr lriformau6n con-
Todos los ttulos de ia Serie Radiologb Cllnlw siguen el mismo formato. La misma
inforrnaddn se encuenim siempre m el mlmo sito y le lleva rpidamente de las claves diagnsams a los hallazgm iadiolgicos, al diagnWm diferencial, a la anatornla
patoi@&, a la fkiopatologia y a la intbrrnaah clnica irnprtante. Los mhdulos cobre h
i intervemionictas
~
ofrecen lo esencial y los *cmo* de e w p m d i mientos, incluyendo les puntos a revisar antes y dspus del pmcedlmiento y [os
probi@masfrecuentes y complicaciones.
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Los 100 principales
Procedimientos
intervencionistas
Los procedimientos de este libro se dividen en 8 secciones
que estn ordenadas corno sigue:
Venas
Dialisis
Arterias
Neuroangiogrrrfia
Columna vertebral y tratamiento del dolor
Aparato genitourinario
Trax
Abdomen
ndice de contenidos
Venas
Anestecicos locales.. ............................................ 3
Dr. Peter Rogers
Flebografia de los miembros superiores .................. 7

Dr. Peter Ragers
........................ .. 10
Puertas de entrada toracica ................................ 13
Dr. Peter Rogers
17
Punci6n de la vena femoral ...............................
Dr. Petec Rogers
Extraccion de un cuerpo extrao .......................... 20
Dra. Anne Roberts
23
Colocacin de un catter .v. .............................
Complicaciones de la via central

Dr. Peter Rogers
Dr. Peter Rogers
Cavografia inferior ...........................................

27
Dr. Peter,~ o g e r c
Colocacian de un filtro en la vena cava inferior ...... 31
Dra. Anne Robe&
34
Puncin de la vena yugular ...............................
Dr. Peter yogers
Flebografia de
los miembros inferiores .................. 37
Dr. Peter Rogers
Ecografia del catter central de insercin

perifrica ........................................................
40
Dr. Peter Rogers
Flebografia del cateter central de insercin

perif6rica ........................................................ 43
Dr. Peter Rogers
Puncibn de Ia vena subclavia .............................. '46
Dr. Peter R o g ~ r s
'
(
Biopsia hepatica tmnsyugular. .......

Dr. Peter Rogers
...
.
.
.
.......... 50
Proteccion frente a la radiaci6n ..........................
53
Dr. Peter Rogers
DiSlisis
Cambio del catter de dialisis ..........................
....
59
Dr. Peter Rogers
Extraccin del catter de dialisis ..........................

63
Dr. Peter Rogers
Angioplastia del injerto de dilisis ........................ 66

Dra. Anne Robe&
Tromblisis del injerto de dilisis

Dra. Anne Roberts
........................ 70
Trorrib6lisis del injerto de dialisis

con procedimiento diferido ..................................
~ r a Anne
:
Robeds
Catter femoral de dialisis
................... .
..........
73
76
Dr. Peter R o g e ~
Catter yugular de dialisis .............................m....79

Dr. Peter Roges
Catkter venoso recanaijzadb .............................. 83
Dr. Peter Rogers
........... 86
Catkter translumbar de di6 tisis ................... .
.
.
... 90
Catter de di6lisis subclavio ...................
Dr. Peter RogerS
Dr.
Perer Rogers
AWrias
Aortografia abdominal ........................................
95
Dr. Peter Ragers
Puncin de-la arteria britquial ..............................

Dr. Peter ~ o ~ e r $
Hemorragia GI baja .......................................
Dra. ~ n n Roberts
e
Quimiaembolinacin hephtica ............................
~ r aAnne
.
Roberrs
AngiopIastia de la arteria ilam ..........................
Dr. Peter Rogers
Trmbalisis arterial de los miembros inferiores
....
Dra. Anne RobedS
Arteriomafa de los miembros inferiores ..............

Dr. peter Rogers
Angiografla mesentrica ..........................
Dr. Peter Rogee
Cierre vascular percutneo ................................
....
Dr. Peter R o ~ ~ H
..................
Endoprtesis arteria1 renal ........................m........
Compresi6n de las zonas de puncin

Dr. Peter Roges
Dr. Peter Rogers
.............................
Angiografia de la aorta torcica ...................... ..
Dr. Peter Ropers
Ernbolizacion en un traumatismo.. ......................
Embolizacidn arterial renal
Dr. Peter Rogerr
Dra. Anne Roberts
Ernbolizacin de [a arteria uterina

Dra,
trine Robe?
......................
Puncion eeografica de la arteria femoral ..............

Dr. h t e r Roprs
Arteriografta de los miembros superiores ............
Dr. Peter Rogers
98
Meuroangiografia
Fundamentos de la angiografia cerebral
..............
Control aneurisrntico mediante ovillos ..............
Dr. Peter Schloesser
Angioplastia para el vasoespasmo ......................
Angiografa carotidea a nivel ceflico ..................
Dr. Peter Rogerc
Angiografa de la cardtida en el cuello ................
Dr. Peter R o g e s
Dr. Peter Rogers

Endoprtesis carotideia
................................. ..
Embolizacin de la epistaxis ...........................
Dr. Pe&r richloesser
Embolizacion del meninglorna ........................ ....
Michael Preece
Ernbolizacin del parapangtiama ........................
Dr. feter Schlmsser

UtlizacI6n del micracagter .............................
Dr. Peter Sch/ot?saer
Uso de papaverina para el vasoespasmo ............
Dr. feter Schloesser
............................. .
.
.......
Tromblisis del ictus .....;, .................................
Arig iografia vertebral ........................................
Angiografa espina1
Toma de muestras del seno petroso inferior
........
Endoprtesis vertebral ......................................

Dr. Peter Schloesser - Prueba de Wada .....,..... .,,,............................
Columna vertebral y tratamlmto del dolor

PunciOn de C1 -C2 ..........................................
Dr. Peter Cthloesser
Discografa cervical ..............................

Dr. Peter S c h l o e ~ ~ e r
Infiltracin facetaria cervical

...................
-.....
Mielografa cervical ...................

......
............
.
.
.
.
207
210
213
216
Clsternografia con TC
...................................... 219
Dr. Peter Schloerser
.................. 222
Discogrerfia lumbar ......................................m. 225
Wade Wong DO FACR
.... 228
Infiltracin facetaria lumbar ....................... .
Wade Wong DO FACR
Bloqueo del ganglio estrellado .........................
231
Corticoidec translaminares lumbares
Dr. Peter Rogers
Wade Wong DO FACR
Bloqueo simpstico del plexo celiaco .................... 234

Wade Wong DO FACR
Bloqueo simp6tico hipogstrico .......................... 237

Wade Wong DO FACR
Bloqueo del ganglio impar
................................240
Wade Wong DO FACR
B l ~ q u t onervioso de la rama mediana lumbar ...... 243

Wade Wdng DO FACR
Mielografia lumbar
....m......246
.....................
.....
Puncin lumbar (PL) ...........................
......m....250
Dr. Peter Rogerc
Dr. Peter Rogers
Bloqueo nervioso selectivo lumbar ...................... 254

Wade Wong DO FACR
......................257
....................
.
.
............... 260
Dr. Peter Rwers
Infiltracibn da las aflicuJaciones sacroiliacas ........ 263
Corticoides caudales lumbosacros
Dr. &ter RQgers
Control de la aguja
Wade Wong DO FACR
b . . A
Biopsia de la columna vei-tebral lumbar
.......... ..-
266
Wade Wong DO FACR
Bloqueo del sirnpitia lumbar ............................ 269

Wade Wong DO FACR
M ielografia torcica .......................................... 272

Wade Wong DO FACR
Vertebroplastia
..............................................
275
Wade Wong DO FACR
Aparate g@nltourinirio
Biopsia renal
................................................. 281
Nefrostomia percutdnea ....................................2 8 4
Dr. Peter Rogers
Endoprotesis ureteral ......................................287
Dr. Peter ROgi?rs-
Dr. Peter R o g e ~
T6rax
Biopsia pulmonar guiada par TC
........................
293
~ rPeter
,
RogefS
Biopsia pulmonar guiada por fluoro~copia:.~

,-il
Dr. Peter Rogers
....................
..........................
Toracocentesls
Dr. Peter RogPrs
Artrografia del hombro
296
299
.................................... 302
..........305
Drenaje torcico ............................ .
.
.
Dr. Peter Rogers
Dr. Peter Rogers
Abdomen
Drenaje biliar ..................................................
Dr. Peter Ragefi
Drenaje de un absceso ....................................
Dr. Peter Rogars
Gastrostomla
....................... .
.......................
Dra. Anne Roberts
....................
..................
Biopsia heptica ...................
.
.
..................m....
Gastroyeyunostomb
Dra. Anne Roberts
Dr. Peter Rogerc
Biopsia pancretica ..........................................

Dr. Pet@rRUperC
Colecistostomia percutnea
Dr. Peter Rogerc
..............................
....................
................... .
......
Drenaje transgltco de un absceso

Dr. Peter Rogsrs
. Colangiograffa transhepdtica
Dr. Peter Rogers
1
-

Los 100 principales
Procedimientos intervencionistas
VENAS
La uNlizau6n de una aguja larga, p. ej., & 2,8 cm, puede utlirarse para admlnlsbar BrnWes& local supwfrclal y profunda. 5.5 suelen uUiizar agujas de
calfbre 25, 27 G.
amctersitbs fundamtaius
Ei cuidado de las c&lls en la adrninictraclon de an-icas
mejorar la prwendn del dolor en los pacientes
Deben utiiiarce agujas de dlhre 27 al 38 G
El AL debe my&brse lentarnm
locales (AL} permite
Se administra un AL en casl lodos los procedlmenb de radiologa inteniencionista

(N)
,- Alergia
al AL
,
l&adlQ
Cornpmbaclones
Ankedmtes de alergia a an&icoc
lotales o a otros farmams
o C o m t i i r con el packnte los aspectos de la prevencin del doldr
frnrrnar al paciente de que ce tratar de reducir al mnimo sus malestas
SalicRar del paciente que nos avise cuando siente dolor para poder tratarlo
IncWurnental
0
Una aguja de 3# cm de calibre 25 a 30 G
o Lidmine al 1 o 2% en un envase de plstim con tap6n de g o i
LOS juegos de m a r t a l e s especficos para determinados procedimientos llevan
a menuda IIdocaina en ampollas de cristal ya que &e t?pode alrnx6n
permite una mayor duracin
Es preEic0 volcar d envase de ci3ctal para inbducir la aguja y uno puede
--- -.-0 La an@&a
Iml &be &r en una jeringuilla especial para p u r t ~ i o wo al
menos de dictlnto color o tarnab o aue & etiquetada para m e r l a disngliir
de las otras jerihguIllas
Q
urfaa-ab d lb se uH@ caqt?#+~mtra-mmm w b d n w rebtfvameote m

* e P r m c t ~ h " ~ ~ ~ n ~ u m ~ & e n t r a d a m fd&. L i d ~ i d
q
e W ' m ' ~ ha
e de ImWhruna ZO~Wrelativam 8 n ~ ~ ' ~ ~ n l o q m a r d e ~ o n i s ~ l i i I e ~
n h4Wea para el &&'mkento del Uulo~,
iny
=
Laswngac ecfrenaks para pr~ncl&-~

tienen om-w pam lo$ dedos que
mllbn su rnmeja,pem#er& tfmr del Bmbola m una sola mam wnr
eanfmr Que n6 se ielrrfilbia denttR de un m.
&m>**
N'G
as agujas m- de gi$n d k pkmP$en,m~igar

r3pmtWWel AL
qde aire wi un envase de @&&m
de AL par8 peder
Itiyedar un&
aspiaar twk ripidarnnte L & m W a
Sin embarga, m hyaW aire en envases de &Mal ya qwd no p o d w
+
dlskhdar ei mMi@mentose dWainar a W ~ der la agujaObserwr el n m & a de la jeringa que m p3mitidAc5omr
la ~ a n t l d a
a
8
queny-
[a jeringa a una aguja dibfe.25 8735 G

Lbs j
w d& mztWa1 pwap d i m l e n t a s welm I l W agqas GQ-S
de
=libre 25 G de m~cig ~ f c d a r n .
8 pref&ble pWim ag*&
2,8 cm de IongFtud y de &libre 27 a 30 G que ya
hacen llmw&k*
o &%f&erxdo una im$tud de 2& m %? pMde i m r 'kbn la rniaaguJaa nival
0
wbkk4neo &.c.)
Si se piensa adrnlhi-r
d rwmfmmbl.v.
y mk,pirofwrtlg
bmbi&trMmn p v h imramca, admistmr primetu
algo de ahalgegh aiites, c& @ o w la aguja de la A l
Eir gemal, si g6luse mjnfitlmA L P ~una zona peqw3ia
utm Iidacana al 2%
Si 92 precisa infiltrar una zona ms extensa, como en los dsos de cdocacin de

puertas de entrada torcims, se pM@rela lidocaina al 1%para Infiltrar ms
volumen
de- 1
Se p u d e pellizcar ligemmente la piel en la zona donde va a insertarre la aguja del
AL
O
Las gmndes fibras mielinltadas que trenmiten la informacidn tctil envian
impulsa a 1
s astas dorsales que ayudan a reducir la seal de las fibrss
nociacptivas ms pequeas y desmelinlzactas
0
Segn la teoria de los desencadenantes del dolor
Insertar la aguja del AL en la p i d a 1 cm de di&ncia del lugar donde realmente
se realizar& la puncihn o incisibn necesaria para el procedimiento
o Permite una Lberaddn mnhlada y profunda de la AL s.c.
o No introducir la aguja de la AL perpendicular a la zona de puncin, ya que al
retirarla para formar un h b b n S.C. podemos salpicamos con AL
Hacer un buen habn cutneo ya que la mayorla de los recemes a[ dolor se
lacaliran alll
Si es necesario pinchar la piel con la aguja ms de una vez, hacerlo en las
siguimteii ocasiones a travs de zonas ya anestesiadas
Memis inwctdr AL a lo lamo del tmvecto ~ r w i s t ooara el Drocedimiento, induida
la zona p e d o ~ acuando
l
S& nbc&o,
ya'que se &tuen& inervada
puede utilizar una aguja larga de menor calibre
o Para infiltrar estos trayectos
Es imporbnte inyectar el AL muy despacio, ya que si se hace de forma rpida
resulta dolomco
Como la AL bloquea principalmente las fibras pequeas nouceptivas, y no las
grandes fibras sensitivas sensibles a la pwsibn, los pacienw notarhn prdn
durante el procedimiento
El termino *analgesia p r m t i v a * hace referencia a la administracin de analgeia
antes de comemr el p r a i m i e n t o con el objeto de prevenir e! dolor ms que
M a r l o cuando aparece
La ansieda8 puede aumentar el dolor y puede reducirse hablana mn calma
Las Mnzodiazepinas intrawnms como midazoiam tambin tllsminuyen la
ansiedad
Debe d@jajaoealgo de tiempo al AL para que adde
o Un buen mbtodo es edministrar el AL y luego esperar un pwo colocando la
rneca con el inctPumental
o La infitracidn de la piel con Iidocaina suele hacer efecto en 1 minuto
El dolar que producan los a&im

almacenamiento m un cido debil
locales se debe en parte a su
Se puede contrarrectar aadiendo 1 cc de bicarbonato siidi~oal 8,4% por, cada

10 cc de lidmina
Tambfn w puede reducir el dolor calentando el anestsim tocal a la temperatura
0
del cuerpo
tras 0,s-3horas, por lo qe en los cacos
Lidocaina deja de hacer
prolongados deben administrar* do& adklonales
de la iidoUdatana al 1% contiene 10 mg/cc y Iidocaina al 2% contiene 20 mglac
La d a i s mrima de lldmina es & 4 rng por kg
Por tanto, en un adulto de 70 kg (4 mglkg) (70 kg) = 280 mg es la dosis
rnrixirna
o Esto es 28 cc de Iidocalna al 1%para un adulto de 70 kg
Recordar tambin que el AL se absorbe tapidamente en el sistema v a ~ u l a en
r
algunos sitios como a n k l intrapleuml i inrercosbJ
Amst&sicos locales
.
,.
Lidoraina
-se
Lidocainl es baaerios~tlcay Ldda par lo que m debe Inyectarse en cmulos
liquidoc, corno en los derrames pleurale., que deban enviarse para su &tudio en
el l a h r a t o r i ~
Despub del procdrniento

Debe observarse al paciente por si aparecen 3ignM de toxicidad por el AL
Problemas frewenm y cornplicacioires

Las reacciones albrglcas y los efectos secundaria de la admlnistracin de AL en R i
son muy infwuenW
Entre im sntomas precoces de toxicidad pw AL se encuenimn d enturneeimlento
de la lengua, el usabar metlico*, la wnmci6n de cabeza hueca y mareo
h o c junto con la aparicibn de vislbn borrosa y acfenos indican que el paciente
se encuentra en peligro de sufrir convulsiones, parada respiratoria y coma
Debe preguntarte al paciente cobre estos sntomas cuando se adrniniaran
cantidarelativamente importantes de AL para poder identificar asi de foma
precoz ppclbts problmas y comenzar el tmtamlento con oxgeno
Bibtiogmfia WMUOnia
1. Cnlaric KB et al: Pain ~u~
in IldoLalne a d r P i i n m through bufferfng and warning. Am
Uner Med 16:3536. 1498
2. Fialicw JA et al: ~ a m i e dlocal anes~etkrrduces pain of iniltraan. Annals al mastic Surgwy

36(1):11-13, 1996
ot LA pH adju*ents: Review. An&ksb!qy Revlew 20(1):9-15,
3. T-laff
E:Clinical
1493
Ffebografia de los miembros superiores
Flebograk normal del brazo izqurerdo. Muestra la vena braqutoceflica (flecha

negra] y la vena axilar (flechablanca). Obsntew como la vena celrca normal
se parece a un palo de hockey. Tambln se opacifimn las arterias puImonares.
Caractedstcas fundamentales
El objetivo fundamentat cuele ser mostrar la anatoma del sistema venoso de la
region antecubital y de la unibn entre la venas subdavia y braquiocefalica
En la flebografa del brazo se utilizan torniquetes y radiografias de detalle
La angicgrafia con sustraccin digital (DSA) se utiliza en las flebografas de la vena
subclavia, de las venas bmquiocefalicas y de la vena cava superior (VCS)
Antes del procedimiento
Indicaciones
Estudio topogrfico del sistema venoso de cara a la colocacin de injertos para
diasis o previo a ciruga cardaca o vascular periferica
Ecografias no diagnsticas o equivocas: por ejemplo, para distinguir entre
trombosis venosas profundas (TVP) agudas y crnicas
Incapacidad de realizar una ecografia a causa de los vendajes qukrgicoc o por
existir heridas dolorosas
Se puede solicitar una flebografia para evaluar mejor las venas braquiocefalicas y
subclavia que la que brinda la ecografa
Contraindicaciones
La alergia grave al contraste es una contraindicacin relativa
o Se puede realizar el procedimiento tras la administracin de un preparado a base
de un esteroide y difenhidramina y con la utitizacin de contrastec no ionicos
La insuficiencia renal moderada es una contraindicacin relativa
o Si es necesario realizar el procedimiento, el paciente debe hidratarse antes del
procedimiento
Decarrollo
Comprobaciones
o Si se cree probable la necesidad de una puncin antecubital comprobar si el
paciente toma warfarina
o Si toma waifarina comprobar el INR
o Comprabar la funcin renal
0 La realizacin de este procedimiento requiere ta presencia de al menos dos
mdicos, por lo que debe comprobarse que se dispone de un ayudante
Flebografia d e los miembros superiores
La vm@gm& W bmzo i a u m muestm r*ia variante norma/ de la vena cava

suwdor
( k h a Wncar).Nota: no hay vena braq~iwef~dfca
Izquierda.
murarce de la indicacin &l &dio y aj-rlo

a la m l u c i 6 n de aicst.ioM
dlnlm reiewintes
&probar si al paciente S e han redizado flebwrafim previas de miembros
superiorec en Y centro e Interiar v@~-Ias
Iilstrurntal
o
0
o
o
o
de mlib~e18 o 20 G paPa mlPcacin .v.

Dos mprwures
Camilla especial pam pmdimiertps anglcqmffcoc mn 0 sin capacidad de
ba&Wn
fl intencifi&w de imagen m n un brazo de angtogdia en C es ms facll de
m que el de un s
u
m para radiascapia g e r d
La calidad de ia lataccopia, las irn&ems y el ampo de visi6t-1con rnAs
Iqm qw tenw una mesa bsculan&
I% & g & l e m di? la capgcidad de obtener ImAgenes de campo amplio
FE deseaibk dhpw de un tubo de fluomxapio.mn un brazo en C con
capaudad de DSA
De50i4f00^cc6w~yodado
4
MgI-h
m m mpirb, es M r en porictdn anatxlrnicii

P
Se colun c a m p m r eri ia &la
o Y si e necmtlo, ce pueide m l m r otro compresor justa por encima del codo
%~um~Ufak~~SSo2OGi.v.eneidmdelamanoslsepuede
l d i alguna vena
Intentar evitar C&&res 1.v. de Y G o mwioras

SI el m n t e es un d
a dlhttsis y no ha tenido douna un injeito pan dlilisis
o E#i&
la poclbllidad de reafirar ipna M t a mire la arterla mdial y la vena cefalim
o No a o c a r ( a t h r e c wrigsas en la vena cef6tca ya que pueden dafiar la vena
Habitualmente mn un cat&% f.v. en la mano se pueden realizar buenos @os:
d e d e el antebrazo a ia V a
Q
Fle-fia
de los miembros superiores
la Rebogmfia reat'mda dede la mano no es de olidad adecuada puede ser

preciso colocar un catter venoso de mayor calibre o realizar una puncbn mas
proximal
o Tngas en cuehta que los &&teres enosos pueden daar las venas en las
que se colocan
Los &teres endovenosos de c w i e n a unas tubuladuras de inyeccidn que a su
vez se conectan a una jerlnga de 30 a 50 cc llena de contraste
$e inyecta e[ contraste y se opacifican las venas del antebrazo, la regin
antecubltal y el bmzu
o Se obenen radlogmfias de detalle de
regiones
Deben obtenerce idgenes con disntas obllcuidades al pwfer resultar compleja la
anatomla de la qlh antecubital y ser ste el lugar de colocacin de los injertos
utilizados en la dielkis
En &e momento las venas del brazo deberan estar rellenas de contraste
La vena axilar se encontrar a menudu ya razodablemente bien opacificada y S?
tener una radiograffi de detalle
m la R
alrev de la VTS
B flujo sanguineo todcico es mucho mAs rpido que el del brazo
Por tanto, es precisa la DSA para obtener rodiografias de calidad alta con la
inymlhn de contraste desde un &&ter venoso colocado en la mueca
l a clave es utilizar un miquete con un compresor colocado en la axila para
aprovechar el contraste que se encuentra en ese momento llenando las venas del
brazo
Ce n
ial padente wbre cmo debe respirar para obtener las imSgenec de DSA
Se le explica al paciente lo que ce le va a hacer para que no se mueva cuando se
le presione el bram
El ayudante delse encargarse de la inyeccibn contlnua de conmcte
Otro miembro del equjp~mbdico oprime el brazo y el a n t e b w cuando la pantalla
de la DSA se pone en blanco, lo que quiere decir que se ha carnpietado la
urmcu'n inidal y est prepamda para la inyeccibn de contraste
Cuando se tiene experiencia, ecta t h i c a permite una excelente visualizacin de la
vena subclavia, la vena braquoceflica y la VCS con el primer o segundo
intento
Habitualmente es mejw no levantar el brazo, ya que ello da lugar a artefactos de
movimiento y puede hcer que la DSA no resuite diagnstica
Rara vez resulta mejor una RebogmfTa sin sustracci6n con el brazo elevado
o Si
esp pub del procedlmbnta
Am
&l
Lavar el
wmisci m 50 IX de suem salino. mm eliminar el iintmcte del bWo

k d i r al paciente que fiexlme su codo unas cuantas ve= para movilizar el '
contraste que pueda quedar
Confirmar mediante ffuamcopla que el contraste del brazo E ha lavado
Problemas fmuentba y compttcacionas

OmEificacion inadecuada de las m a s suticlavid v bmriuIaceflica
&vasacibn
de conbastes yodados en el bmzo o antebrazo
Alergia al contraste : -Bibllografi* m l d n d a
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Complicaciones de la va central
~eumotraxa tensin (flecha) tras un intento de puncin de la vena subclavia. El neumotbrax no era inicialmente visible en la radiografa de trax realizada en decbito.
--
Caracwktkm fundarnentaiers
L& cimplbca[me m& f m w n k s de les m t h venmntmlec con la
i n k d n , b hemorragia y # mal fummamiento W d o a la fwmackn de vainas
ctefWha o a ~ r n a . ~ la p
~ nh
d e
dd
comprobar ei TP,
Compahr si ex*
~
de la hphmh de atteres y examifiar la
nP,TNR y hs plaqu-a
algM-m
emgr&o
O Wmgrfi00
previo de la m a
n i s ~
aitenal y n d r a x (m&]
o B r i ~ se
0 reduce Wzank la e a p f h para guiar la venopunci6n
I m p w l b i i de a m w r 4d k W w
k XtWitBdi&me& d
@sW
de lellzar la indcln de la venopuncidn, resub l$
utiluar una p i m tipa i3mqu1ta ptm
l a tejidas a travh de los cual6
ha & m r el dilatador
o & m& f&I Rinetb inme&Wwnk
de hakr aoedido a la vena can
uncatW&SFr, q u e ~ ~ ~ h i m & l a w n a d e ~ n o p u n ~ $ e
muenim m& -da,
p. ej., con un dilatador m6s g
m o con una mina
Pu&
cuando ner ss puede avanzar a tmv& de la parbn d a del

tmi es parque el &atador se encuentra derrtaWo supeflclal o porque
a: )I-nt$,
mkbm m&atrldak reladoraidos can ateter& anterims

Ce pimk*mnzarmpim larga y esbeha para abrir el t
r
a
w del ti5M
avanrwido a trav& de hs tejidos ckaWciales, tamMn suele ser Util adrnlnimr
ms ane#ecia t m 1
a Dotilar un dilatador rnWm en lngulo r m u para facilkr la salada en el punta
de wnopumn
bceraci6n de la VCS
0
~j-.~~pdi~~zidtA.grd~defiama~~fwrada~l
d o t i l ~ , a l d i l ~ ~ ~ b ~ ~ k r V ~
~ @ ~ m b g u l a e i r @ d ~ e a v a m a W
fa y ei W@Wr+rri%ib~~
nmqw J h e 5r@ependientqq;~a&l otro
uir ir eiM delww me-n
T d d n & l ~ t
O
.a 2
6
Complicaciones de la va central
0
No debe utilizarse la seda para la piel

Ram ver se producen cuando se u t i b n monofilamentos de nailvKW e5 una
fibra slntica
Despus del p m i m i e n t a
S1 se utiliza ecqrafia no suele o b ~ e r c una
e mdlqrafla de tbrax de control
Se pueden obtener imgenes de la posIciOn del catkter para tener una refere3ZiS
pocterlor
Si existen dudas de un pbslble neumotbrax (Pfx), comprobar con fluomcopia si
existe un PTx grande, sl no se w m P m r una radiografia de t6rax que pennita
excluir un PTx pequeo
Problemas frecuentas y cmpliadones
fl riesgo de infeccidn se pude reducir de los siguienks modos
0
T b i c a a b r i l meticulosa
o Realizar las inclsisiones siguiendo las lneas de Langer
o W l z a r tunelixaclones relativamente profundas en las incisiones de
venopuncidn de m d o que exista una mayor antidad de tejido cubriendo el
catter y sea m& fhcil suturar la zona de venopuncin
O
Evitar ducharse hasta que la zona de implantacin del ateter se encuentre
razonablemente bien cicawizada
OpcionB de -miento
de las infecones por &&ter
o Obtener hemocultlms o ~ l d o de
s venas perlfncas y del propio catter
0 SI la =pecha
de infecbn es baja y el paclente tiene un limtado a c c w
venoso, se puede Intercambiar el catter utilizando una gua de intercambio y
enviar la punta del catter para su cultivo
O SI la cospectaa de i n f d h e
s media a a h S? a&ri
el el*
y se cultiva la punta
o A veclis puede mantenerse al paciente dumnte un tiempo sin ningbn Bpo de
catdter
9 es nececaro tener un acceso puede ser neesario colocar un nueva catter
m otia iocalizadbn a la vez que se retira el cadter infectado
La infeccin de un catter central puede condudr a una septicemia, una
dndmrditls o una discitis cetvical o lumbar
h infeccin del bolsillo de la p w t a de a m s o o la aparicibn de soluciones de
continuidad de la piel abllga a retirar la p u w de a c w
Las tmmbOsIs de la vena yugular interna reladanadas con d t e n s centrales son
mucho mnos fr-ntes
que las trombosis de la vena subclavia relacionadas con
O
cattere
Las tromws de la VCC impiden la colocacin de catteres de dllisis en d cuello

o el tbmx
o Entre las distintas opciones de &&eres se encuentran los transheptims, IQS
transtumbairos y Iw femoreles
Los catter& parcialmente desprendido5 pueden cambiarse mediante Uha gua de
inkrcamblo paro colocar un nuwo catter
Si se: hace thpidamente, el nuwo catter puede colocarse habitualmente a travk
del trayecto tunelixado del catter desprendido
Tmmbos gigantes en la airticula derecha
Reim vez se producen arritmlac cuando el extremo del ca&r se sita en la
auricula derecha
BIMlagrafia s e ~ h a d s
179:304-18, 2002
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Mramb~&s&r suhclaviafl versus interna1 jugular venws auen. Radiology 217:89-93, 2000
Puertas de entrada torsicica
&t#ebcg&
d d @&W-$errnrestta una v d d e f M . . alrededor &t CSkkw

hace qw? 81 mnVaSm L pvnh &d
(&&a> a b larga del catter ante$ de salir de
es um pwta entrada de &bte 1w.
mientias que al i3flW m
te
m Un
la @aPslia48
CarmrCstiws tundamentales
La vena yugular interna derecha suele ser ta mejor localizaci6n
Realzar incisiones w ~ n e a span la venopuncin siguiendo [as llneas de Langer
Raaltzarar un bolsillo unos 5-8 mrn por debajo de fa piel
Hacer el tina1 y su M i d a profundos
S
Conectar la puerta de acceco al c a t h f pw fuera del tiolsillo
Confimr que la puerta de enbada funciona a n t a de cerrar el bolsillo
Utilizar sutura nvdda, dimt.inua con nudos cuadrados pan cerrar el bolsillo
La indicacin mas ffecueW es Dafa administrar auimioterapia

de larga duracjbn en pxlerttm &n acce&c difciles
k c e m ven+
+
.-m
Infecciones stctrnicas activas

Si planea irradiar la zona (contmlr#licacn relativa)
Q Considerar colocar una puerta de entrada de plstlco o en el lado
mntralateml
Cinigks previas mltiples que han dejado la mona mal wscularlzada
EslmIlQ
Comprobaciones
o Antemknte de hernormgia o de anticoagulaci6ri
o Tratamiento reciente con quimioterapia o radompa
0 La zona donde se p
m
i colocar debe examinarse
o Considerar adrniniserar profiia*is de endocarditis mn ontibitiws como por
ejemplo 1 g de oefozolha .v.
En paclenb mn alergia a penicilina m i d e r a r vancomicina
InCtnimenhl
a Pinzas de exCremo$ curvas y rectos
Puertas de entrada torcica
El crit&w a- ,..--A tdclca en la cubdavla (zquierda (#echa) es demddado

largo. La punta podn estar en ia AD, d VO o el seno c ~ m n d o .
o Brjgnas porta
agujas y contenedorea de agujas

o El inatrumetltal incluye introductor pelak, puerta de entrada y aguja hueca
o Gufas de Amplatz atrarr~irlas
de 75 m de langrtud y de 0,045 cm de diifnetri3
Pwcedhnienb
EwdMto wpno
Piqmmr doblemente el lado derecho &I t9mx y del arellb primero con alcohol y
b e q ~ &m saltch yadada
~
R e z h r un
m h,@lparalelo a 4% lineas de mger ya que asl Qmtrizar
mejor
i s
:dIlatadar
g z z s ded~~&
~ h ~ c o n ~ mpgraplnchartavemYi0
f i a
O,D(5an h u h la W5 r l o c n d d
~ ~ p ~ ~r i
cCWa 5 R
Avanzar una gula mwrM.m&wrn caudal ha* La vem cava irife~b
WI)
o Debe wmpmbam el m h k p 6 r si zqmcen arritmia
o Si es preci~puede utilizar* un &ter en forma de pala de h
d prlm~diriglr
Ia oub
u- -
Mx reallarw la lnskon m b puerta de entrada u m 2 cm por deba& de la

chvidila y paiatela a ecta
La Lngltud & la ! M b n vendri determinada por .el tamafio de la puerta de
entrada
& mds fcil mlizar d tnel en este momento, ya que la enmda de la vena tan
&o se encuentm oaipad por un dilatador de 5 Fr
El bhel &be m m a r por debajo de h ctavfcule extehdlhdolo hasta d lugar
donde se reaRz6 el ujal pai9 la v e ~ u m i b r
o U Mnel ha de em~derse
dede el botsiflo de la puerta de enh%ctael
llegar de entrada en la vena
Puertas de entrada tot6cica

m
Para anestesiar el trayecto del tnel debe utilizarse lidocaina al 1%

0
Tamblbn se debe crear un plano anestesiado.para facilitar la entrada del
dilatador
Se puede doblar un dilatador metlico en ngdo recto pam facilitar la salida del
tnel en el cuello
Puede rwulbr Util utilizar una p i m hemlAtlca para abrir el myecto del tnel
que permite travesar escaras
Debe realizarse el tnel y la salida de &e al ojal de venopuncin profundos, ya
que de este modo se d u c e el riesgo de infwin fafilitando la sutura del ojal de
venopuncin
Debe alwlarse la longitud de catbter deseada cotocando &te por fuera del
paciente por encima de la Imlizadn de la vena yugular y de la V a
El cagter debe cortarse en la longitud d-da
Dek pinzarse el exb-emo dista1 del caMkr con una pinza hemoctatica para w i h r
que se pmluzca una embolla airea miantms se avanza por la vaina pelable.
~
i
Debe abrirse un bolsillo de S a 8 mm por debajo de la piel con una pinza
'
hernaldtica recta
Se debe intentar h
1-
e un nico plano de disecc6n expandikndolo de forma

gradual
Se debe realiar el bolsillo razonablemente profundo de forma que exista suficiente
tejido por enMma de B como para W e r ' a r r a r el bolsitlo Cbn la sutura
h b e wmproba'm que la puerta de entrada se acopla al bolsillo que se hei
realizado
o A menudo es necesario retirar algunas brldas fibrosas
La realizaa6n de una hemostaisia cuidadosa ayuda a reducir el riesgo de
infeccll6n
Et bolsillo ce rellena de gasa mientras se colaca el Introductor pelable
'-
'
atbe alinearse el lntroducbr Con la gula girndolo levemente segn %eva

avanzando
La gula m & h y el dilatador disben moverse con independencia entre si
Debe tdsertarse d introductor tan 9610 a la mitad de su longitud pam evitar que se
amk
Posteriwmwit@se retira la gua mtbli y el dilatador

SE pdlitca el inbductor con los dedw pam evitar la entrada de aire y se avanza
el at&r
La posicliin ptlrna de ta p u m d d ca&r es en la unn entre la VCS y la AD
la nud~ en* 13mucho rnds fu1 conectar la puerta de entmda a la tubuladuia del catter
mientras @steecfs aun fuera del miente
o Una vez c o i d a la puerb de enhacla en su bolsillo, S relativamente dificii
conectarla al cateter
Se puede c o k r una sutura de utjedbn en la ecquirta del bolsillo, enhebrndola
posteriormente a t m d s de la W de la puerta de acmo antes de colocar esta en
el blsillo
o PasbPrfomente, Se debe cortar y retirar la aguja de esta sutura para dejar el
campo libre de agujas
PiPizar Ja sutura con una plma hemosttica dejhndola de momento relativamente
suelta para que no c~nstnala w r t u r a del bolsillo
Debe confirmarse que la puerta de accew funciona aspimndo e I n y e n d o en ella
a n w de dotarla en el bnislllo
c
d
e
l
u
n
b de entrada.en la vena
El plano mTurIdD debe cerrarse can puntos cuadrados dlsconanuw invertidos
Pue&ts da entrada torea

La piel suele cerrarsa con S%-Strpo
La capa cubwt&nease puede cerrar del mismo rnada, o don una sutura continua
de pollglacna 910 de 4-0
Si es preciso mHaw una sutura cutnea se puede utllixar una sutura de
monofilamento de nalfon & 3-0
El punto de entrada en la vena se suele poder e r r a r con SterbStnps, SIS preclso
realizar una sutura, col-r un nico punto cuadtadd con pdiglactina 910 de 3-0
Daspus &l prOWdlmiento
O e h evitarse las duchas durante al menos 1semana, el paciente se puede asear
con una esponja

Debe explicarse al pacisnk que avise al rndicr,en caso de aparecer fiebre,
enrojecimiento progresivo de la piel situada cobre la werb de entrada, s se abre
la sutura, a p a w I7wraomgia u otras complicadonea relacionadas lon la puerta
de enbada
Deben darse instrucciones &S
al paciente
Rwblemar freaates y cornpllcachnee

I&ccbns, -S
y subsiguientes mdocardtis o infaxiones raquidms
HemMmgia o trombosis & la puerta de entmda y de Las venas adyacentes,
p. ej, sindrome de la V a
ExtFaMsaclOn de la quirnotewpla
%wcqtdatelaakiaildb
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Puncin de la vena femoral
La punta de fircna aqar.i!a y el rirct,io i n d ~ r ~elr ;lugar donde se oeheplnchar

la vena hn0ral comn. El lugar de puncidn se @encuentrapor debajo del liga-
mento inguinBI.
bracterisaieos fundsrmenmles
ta vena femoral d e d a es el mejor lugar de acceso venoso para las angiografias
pulmrwiares, la coIocaci6n de filtros de V U y de catteres de diU1~femorales
La vena femoral comGn se encisw'tra situada media1 a la arteria femorat comn
Arterfmmfia oulmonar v mlocaci6n de filtros de V[J

Coloca26n de
de dilisis
Cokacibn de vias centrales en sFtuaclones de cdigo azul
infeccibn en la ma da puncidn
frornbasis de la vena a la que ce pretende acceder
Cmpmbacbnes
o Antecedente de pwtadw de catteres
O Antecedente de hmorngja, IMR, rrp, plaquetas
o Examtnaf la zona donde se pretende cstocat el cat&er
9deben buscar signos de ciniglas previas cobre la zona o de infeccin
o Lei vena se debe explorar con ecogmfia antes de preparar la zona
Inmmental
o Equlpo de rnicropuncin
O Guia metSlica de Amplatz, extr rgida 0,090 cm y de 75 cm de longitud
w b i i o wptno
Ekammmm
La vena femml derecha ec el mejor punto de entrada para la mayorla de Iw

proredimientos ya que Ip vena iliaca dermha B mas corta y ms recta que la
izquierda
Prrnci6n de la vena fembral
una vena &km&
se ba mmplicado con
( R d a blanca) que ac&6 s0breinfed;fndw.
la formatido de un hematoma
La vena iliaa comn Izquierda se encuentra tambikn mrnprlmida a menudo por la

seria iliaca adyacente
o La via de acceso izquierda a thicarnente m6s dificil debido a la tendencia de
la gda a Ir% hacia la vena lumbar a m d e n t e izquerda
ia fiwmmpia renilta muy til para diriglr la gua
La facilidad &niea de wlocau6n de ca&tes en la vena femoral deredia en
mmpwadn m la izquierda debe tmerse en cuenta en 103 casos de cdigo azul
en los que es eswicial disponer rpidamente de un accesP venoso
EQmah
La emgrafia p W e ayudar en Las punciones femiales

o Pernilte vicualizar la vena, la arteria y la aguja
o Wsminuy@el rieSgo de punci6n arteria[
o Dicminup el riasgu de pinchar demaslado alto o baja
0 Permite ekgk un Bnguh de aproximacin adecuado
0 Permite &era
la vena m mpinCham
o Permite ver sf la vena se encuenb trombada
Fa* del -0'
El trancductor se coloca en posicin timsversal m W o a la vena
Dimilnuir I i profundidad de campo lo ms posible para ver mas grande la vena
o Un objetlvo mayw es ms facll de pinchr
r Se drk hacer que la vena aparena en el centr del ampo de visin
o La aguja se debe coi-r
en el centro del bansductor
o Si se minuene &a aineadn ser m6s faal entrar en la vena
La aguja %edebe intentar vicuallzar desde la plel hasta su e m d a en la vena
o Eslo es mejor que intentar fmlizar la aguja una vez que ya Ce encuentra
dentro de la vena
o La punta de la aguja 6ecogenica
0 Si $e reduce ia gananda del eco 2D se Incrementa la visibilidad de la punta
0 Se delle ir moviendo arriba y abajo la aguja al ir avanzando para mejorar la
visibilidad de la punm
Q
PtinEbn de la vena femoral
Se debe intentar pinchar en d c e n h de la vena

o De este modo se faciiita el avance de la gua
o 9 no se observa reflujo espontineo de sangre, se debe conectar la aguja a una
jeringa de 3 cc con 1 ac de suato salino y se d e k volver a comprobar si existe
retorno sanguneo
o Pata eib se trabaja mejor mn una jeringa de 3 cc que mn una jeringa de 10 cc
Cuando se ve reuir canpm se avanza la guia al Interior del vaso
Se avanza la gula metlica hasta la VCI
0 Se debe evitar q@ la guia se vaya hacia pqueos wsos colaterales
a La formacibn de un bucle en la punta de la guia con 18 formad6n de un asa
redundante y el avance de la gua hasta la auricula derecha confirman la
pdcin de la gula en la VC1
o Ce pu&n
utilizar catteres en forma de palo de hockey para dirigir la gua
Jkni-
' '
..
Se wmprueba la posicibn con fluommipia

o E[ objetivo es entrar en la vena a la altura de la unin entre el tercio medio e
inferior de la cabeza del femur
Se palpa el pulso de la arteria femoral comn hauendo arodar* los dedos
mediiatrrtente pata enwntrar el lugar de puncidn de la vena femaral
Se dabe pinchar la vena feiriPral comn por debajo del ligamento inguinal
0 B punto de mxima pulsaci6n e el correcto para encontrar adyacente ei el el
lugar de pund6n de la vena femoral comn
No d e k utilizarse como bniui rekrencia el pliegue inguinal ya que a veces no est
marcado, cobre todo en personas con cobrepem
En las situaciones de caigo azul es importante palpar la espina ilaca
anhmsuperior y la snficjs pbiw que definen el tray&o del ligamento inguinal,
ya que en estas situaciones no ge puede palpar el pulso
Cuando la gua se!d d a percictentement@hada una vena colateral, puede resultar
inil una maniobm msistenk en avaniar suavemente un athter de 5 Fr con punta
en forma de palo de hockey a travs de las venas ilacas y hasta la VCI
o Fa forma del &ter
y su volumen ayudan a que permanezca en la luz principal
de las venas iliacas evitando que se desve hacla las ramas colaterales como la
vena tumbar accendente
Aaud
..
Debe conseguim la henlmtasa medante compresin manuaj
Problemasfrecuentes y ~mpilcaciones
(hrnaiie
Colocaci6n inadvertida de un fiitro de VCI en una vena colateral pamlela a )a 4Ci
flmlaS arteriovencex sCcuntlarlas a una puncih arteria1
Hematomas de las piernas o plvicoc
::
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,
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Te*&-&'
mrpo
&"M ~5~~iefilbuagailw
m tsub6tdwrb de m m d n
debe mtm8 Wak@a& i d a y d i $ p 6 ~ rde k i c e r u m l

I
""-W-~W&~I
Hay qrra asgura~lieqye Q'd-w
rrtithado PmmPhM3r W ~ W
e & a b ak t&a@wnte en d intxoducbr
tambidn #ebria @#
$ wprxi ex@&
que se eo
~le~~~raiintrodu6tdr6tdrdei70de10Fr
Cateter en la subdavla derecha con su extremo kv~azado hacia la vena yugular derecha. Se ha colocado el lazo alrededor de la punta del catter (nechaJ avanzando d catter gub. Mientras se mantiene la tracci6n en el lazo y
en el catkter guia, la punta se traiciona hacia la VCS.
Un lazo
Los m6s ufliradoc con los larris en forma de cuello de ganso de Plltind
a Exlsken lazw de varios dimetros entre 5-35 mm
r Los & mayor dimetro se utilizan en la V a y en la aurcula derecha
k m h un dngulo de 900 con el eje de la guia metlica
Existen otras dispositivos para retirar cuerpos extraos: cestas, frceps,
pinzas de biopsia endomiocrdlca, catteres en cola de cerdo, guias
d-~
Cat&i!fw
h a h i m e n t e direccionables: de Kurnpe, cazadores de cabezas, tipo
m,esplnales
PmcdCrniento
trecilrbii supino
uet-ta fluorosoopia
Monltororlraci6n el-ltqr&ca
cwinua, decBbriladot
del amcedirnierltn
Se debe acceder al slaema Mscular a m a d a
o Habitualmente la vena femoral derecha comdn para retirar objetos del sistema
m
a
s
0
!Se coloca un llltrodumr

Se coloca la guia y el catter gua del taza cerca del cuerpo extraiio
W cobca el lazo a t r a k del ca&r gua
Ce wanra el Iam hasta que se abre en forma de asa por fuera del catter
El asa se pasa sobre el extremo Ibre del cuerpo m f i o
Se mantiene el lazo en posicibn a la vez que se avanza el catter siguiendo la gua
para aprsirar ei Iaw alrededor del.c~rpoextrafio
Manteniendo la tensin en el lazo, el ot&r, el lazo y el cuerpo extrao ce retiran
a t r a k s del introductor
Exbacd&n de un cuerpo extmfio

Tmtami~oroaedirnFent:o$alternatvm
+ Quirrgicos
0 Rsra Vez son predcoc
o En algunas ocasiones, cuando el cuerpo extrao e
s demasiado grande puede
ser pr&i$o realizar una indslon quirrgica como procedmlento asociado
Oeroc
O
Los cuerpos extmos deben remrs siempre que =a posible
0
Lw cuerpos extmfios pueden producir complicaciones

Arrltmias, formacibn de aoijigulos, embolias, sepsis, peromcionB cardacas o
va~ularescon hmorraglas o taponamiento cardaca
Despuk del proasilmiento
A!m&
Se debe malizar una cornpres~nhabiual de la zona de puncin
Problemas freaantes y compllcacioniss

mablemac
No es posible acceder a ningn extremo Hbre del cuerpo e m o
0 S
e puede colocar una cat4kr en cola de cerdo en la zona media del cuerpo
extra,%al que se le da rigidez con una gub con punta deflectora
o Al tirar de[ atter se pueden liberar los extremos permitiendo la utilizacin de
un lazo
E[ cuerpo extrao es demasiado grande para poder extraer40 a travs del
introductor
o Se debe tirar def werpo extrao h a m el extremo proximal del introductor y
decpks timn de b d o ello en blwue
0 Posteriormente se realiza un corte subre la estructura venoca para extraedo
A~rttmiascardacas
0 Para &tartas se debe retirar con cuidado el cuerpo extrao: evitando daar las
vlvulas cardacas/msculos papilares
D q a r r o c o peifomciom vasulares
o Los cables de marcapasos pueden estar incrustados en el mlocardio, por lo que
atando se tira con fuerza de ellos se pueden producir desgarros micicrdcos y
hm~rraglasperidrdica~que pueden dar lugar a un taponamiento cardiaco
B l b l M E a sekdmada
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Se observa una burbuja de

del tmnm # ta a m a pul-.
atk {ti&a) en /a p o i x i h
anterior independlehte
h.,
.
Carachrwcas tundamanales
El dow de la mano Izquiwda wek sw la mejor locallzacibn para colmar un
c a t b i.v. m pxkntes a lo5 que se va a m e t e r a un procedlmlento de
radidoga hitervenEiwii6ta
R m Ib infusin de c o i ~ h j t een las pielwaffas Intravenacas {PIV) o en las
t o m m computarizadas 0 8c mejor colocar un atter .v. en la vena
antenibital
Debwi tenpreparados toda Iw materiales auxiliares necesarim antes de
pinchar Ezi vena

S
e m de brihdar un accew venoso para poder administrar medicamentoo
sedantus u de otros tipW
Irnpcsibllidad & ver o wlpar una vena (contraindlwddn relativa)
o La ecografla puede multar i5l para localizar una vena
DsMmkQ
Comprobaciones
0 Waifarina y hepatina aumentan el riesgo de hematoma en las punciones
antetubitales
o Antecdente de insuficiencia renal
0
Antecedente de cortocircuitos AV o de conducto pemeable
~nmrnentail
o Comprecor, cattere .v. de calibre 25 a 30 G, alcohol o wluc16n yuada
o AnesE&ia local cah una aguja de calibre 25 a 30 G
o Solucin para fwado con f
m o bolsas de Ilquidoc .v.
Pmdimieitto
.h W b i W supino o sentado en posicidn vertial

Beben tenerse pr&a&os mdw I w material& auxilam nemarios antes de
pinchar La vgna
o Tlms do esparadrapa
o h b e tenerse atcMbl& una Solucin de lavado o tubos para infuSr6n hltrvenosa
de lquidos
o
O&?n Dumarse
aire las tubuladum
. - . de
.
r
a infundir c o n t m en las TC o en las PR>
-t
laxm g r m m &rcen un
protectm en caso de mvarsati6n
o Se uWk& agujas& calibras 18 o 2D G para infusiones rpidas coma en las
a n g l m h r i TC
o LB$ de 22 G son adearadoc pan las nfusiom habituales de contraste
Et a W m m y lii muiaca wikn m las mejores localiiaones para su utili~aCi6n
en el pzrcienke Irylmdo
o Si M a wr
reallzar una transfusi6n canguinea, es preferible disponer de
urta &&ter 1.v. de 13 G o mayor
B n t e l protimal un comprecor para aumentar el retorno venoso,
&W cat&em vemas g r u m s p e l e n uilzahe tambin para realizar
exhcclonec de sangie
o Lw catkm .v. mn lggims para las venas y pueden dar lugar a estenosis u
Qcbd*n&$
0
Dehe a r s e la m u h m m m-:con
in~ficiencia renal ya que la .vena
c&tiw se p M e utilizar para famiar $alas m la arteria Rdiai para la dPisis
Mm l k r f l ~ a o colocar
s
vas centrales de Incerc1n ~ i s r i c r a(KCC), se
d& mimar un catter venoso en el lugar donde se plana realizar el
pmdirniento
o
&l
~~
Para otros pro&dimientw E mejor colocar d catter en el lado contralakral

El dorso de la mano suele ser la mejor localitacibn para los catteres .v. en
pacientes que van a ser cometidos a p d i m i e n t o s de radiologa
intervencionista
o Se prefiere la mano por enconwrse mas accesible que otras zonas mas
groximales mando se abre al paciente con paos estkriles durante el
procedimiento
0 Se prefiere el lado qulerdo porque el mdico que reallza el procedimiento
suele situarse a la derecha del paciente cuando &te se encuentra en dedbito
nrprno
Si no se& seguro de donde colocar el catter i.v, comentarlo con el mdico
al cargo del paciente
o A la rnayoria de los pacientes ingresados no les gusta tener catter- venoscis
m la mano ya que les molesta a la hom de comer y lavarre
Se debe intentar no colocar catkteres .v. en las articulaciones corno la muheca o
las falanges, ya que los movimientos tienden a dqrenderlos, doblarlos y
obstruirlos
un compresor p r encima de la regin antehibiral

visualmente la zona donde se planea colocar el catePer e
intentar palpar tma vena
0
Es ms Importanteesr capaz de palpar la vena que ser mpaz de verfa
Se debe preprirf cl a m p o con alcahol o soluclbn yodada
Se pueden inyectar 0,33 cc de licloeaha al 2% para mitigar la inctimodldad del
Se col-
Se debe in-ionar
paciente
r
S@ mueve s u m n t e la &nula de plstico del catter .v. aproximadamente

1mm en reha& ton la aguja para asegurarse de que la parte de plhstico se
destiza mrreaamente
El eJe priMpal del ca&r i.v. se allnea con el $e principat de la vena
LA vena se pincha m un movimiento rpido
CCaands se ve Mulr samgre, se avanza la aguja 1-2 mm m6s
0 De esm'mrrda la punta de la aguja y de la cnula de plstico se encuentran en
el interior de la vena
o h e es el para fundamental
El no hacerio ad e la cwsa ms frecuente que implde enhebrar la cnula
= S
I no ce hace w', la &mila & pi&tiai no podH entrar en la vena al chocar
con la par& amrbr de ta vena
Posteriorniente se debe avanzar la cwiula al interior de ia vena, si es podbla hasta
la caperuza
Para evitar que sangre, quitar el compresor-iotrar
sobre la vena c o f los
d d o s y Colmar un tapdn en d d e r o conectarlo a un sistema de
perfusin
0 La elevacibn del brato tambin puede ayudar a evitar hernorrzigias
For ltimo asegumr la via a la piel mediante un espamdmpo
La elevadn del brazo una f o m rdptda de acelerar la adminiskracibn central de

rndtacin a travs de un catter venoso prlf6rico a m o se puede comprobar en
la fiebogmfias de los rniembrm superiores
Tamblbn resulta til lavar con suero salino los catteres .v.
0
Wpub del procsdhnIanto
&Ud
Debe C O ~ Q ~que
~ nueden
M
Inyectarse o perfundirse liquidos por el c8tker I.v.
sin que se' produzcan ekmvasaciohs , --
Cavografa inferior
QWJ&W&
irie?vxar~~#~&WlevidodaFdaB
vma p p u k i n t w n a dwedia. Nota:
veii mdzrrrdEadambas ~ a s r e n a d a s ( ~ s a i r v a s ) y e l c a t ~ t w
coPiande cer-
do (&&a a-).
Elpdmte p r i r w i b h una TVP bibreml &ambas pimm.
%L?
Garir-cms
fundamentales
Sldnlmm: fiebograpla de la vena cava inferor, cavogmfia inferior
La indicxi6n d s frecuente para realizar este procedimiento es para colocar un
filtm de vena cava inferior
9 Cuando $@toman imAgem para colocar un filtro, S@ debe cornpmhr la posicin
de la bikimdn de la vena mva inferior ( V a ) y de las venas renales y la
~detromhocenlaVCi
bando wlm un M W r pora dUiss, se debe comprobar la posicin de su
@memo,la orientacin telativa a la pared de la VCI y si existe fiwna en la vaina y
tmmboc en la VCI
Antes dal pmeedlmimto

Indicaciones
En la -'a
de las ocasion~sse obtiene mmo parte del pmc@dimientode
rolocacFdn de filtros de VCI (FVCE)
m En la vatoracibn de cathres de diallcls dlcfundonantes
Como parte de una fldmgnfia de miembms inferiores en t a x i s de TVP
En la erornMllsis de la TVP
DiEecis hemorrgicas no corregibles
!asamb
Comprobaciones
.
*
Antemknta de hemorragia, plaqu&s, TP, TP, INR

A n t e d m t & & fiebgmffaso ecografas de las venas
m TVP, tmtar de ttetwminar la posiclbn de la l

V
-EnSr--h
e deb4 cm probar la akctacin de las venas fernomle comunes izquierda y
- dtreehi
= No debe pincharse una vena trornbosada
Instrumental
0 Aguja da puncin y gua d l l c a
Cavogda &tenida mediante un acceso kmoral izquierdo. Existia una TVP de

la vena femorsl comiIn (WC) derecha. Mota: la regia radiopaca fac//h?ala calocacldn del filtra de VCI.
C a W en wla de cerda de 5 Fr y de 65 cm de longitud en los ~amsde acceso

por pwd6n de la v e ~femoral
t
y de 100 cm en los casa de e c m por puncidn
de la vena yugular htem [WI)
ProQedimlento
Deicfibb supino
M
~
r
nla heparha decde m W s intPadss del &ter
Ce fava el
muy suavemente
'0 No sa detie lavar mfwm para que no se desprendan del extremo del catter
pMbk agregados de fibrim
i 9 inyecta !mk~mente
en 1c g e r oWonendo Irnigene angiogr6ficascon
-&&adn
la k
dlgltal
inyectar eh a r n k pu?tta6
SI se quiere valorar la vana cava inferrw se debe inyectar ms contraste y m
o
kdeh m p r o h r la existencia de valnas de fihrina alrededor del catte&la
lacala%dh del exbeno dd catter, la orientacin del eictrbrno del c a e r en

relickn mn la pared de la VCI y la presemia de trombas en la VCI
E i m e d a a l a c v l ~
psra mmpobar lar venas moralr. antes de elegir el
lugar d pmCiBn
Sf la vena fmoml m d n e Iliaca demhs se encuentran pwmeakdes, m m& fdcil
witcrcar el filtro m n d o por la vena m o m l derecha
En general, la vena fmoml Izquierda ec menos apropiada ya que las venas lliacas
Lqubtci~?forman mayores angulaaonea y se m'cuentmn a
comprimidas por
la arteria iliaca derecha
o Algunw filtros pueden no ser lo cufit5entemnk flexibk como para navegar
jm el fado izquierda
Cavografia inferior
Sin embargo, si la vena femoml derecha se encuentra obstruida por t m mh , la
vena femorat Izquierda corrstltuye una alternativa mmnable
=
o La vena yugular Interna dencha a otm opci6n en estos
Con la utilizacin de la ecogmfia se puede ver Is aguja entmndo en la vena
La tmita dsca de punclbn de la vena femcrml comn tambien funciona bien
o
palpa el pulso haciendo rodar I w dedos en sentido medial para localizar la
vena femoral comn
0 La vena femoral comn ce encuentra media1 a fa arteria femoral comn
Se utiliza una aguja de pared iinica Sin w n e r f a a una jeringa
SI se atraviesa la arteria, se obtendr un refluja puldtlt debindose retirar la
aguja
Si se utiliza una aguja de doble pared O SI se conecta una jeringa a la caperuza de
una aguja de pared nica, la arteria femoral puede amv-rse de forma
inadvertida
o Pude dar lugar a la formaclh de un hematoma
Con la m r a f i 8 se pude ~bcrwarla aguja conforme penetra en la vena
Ce entm en la vena pasandb la gufa a su interior
Se d e ser cuidadoso ya que pueden existir tromboc en la vena ilaca derecha
o k debe realizar una i w n manual para comprobar que la vena ilaca
aparece libre de mmbos
S@coloca un introductor de 5 Fr
Se coloca la camilla en la pOsltln d e s d a Rjndda en esa posicin
5 No debe volver a moverse la camilla durante el &o
del procedimiento
Merece la pena avanzar la guia ha& la auflcula derecha para asegurarse
completamente de que la gula se enurentrrr en la VCI y no en la vena lumbar
ascendente
MtMices se coloca el catter en cola de cerdo en la V a dictal, justo proximal a la
bifiircalln de la V U
pinzan pinzas m e t a l a los p a b s estdriles colocados sobre el paciente

a IB-m aproximada de la columna lumtiar superior e inferior
Son ms fiidles de dlirar como marcas visuales durante el procedimiento de
mlocadh del filtm que las variaciones en la posicibn de los cuerpos
vertebmlec
5e realiza um m R a a travs de un catetkr en cola de cerdo maxial a la
Q
a h m de IRcanfluerrcta de las Ilacas
La i n y d h de rontmsk yodado a 15 cc por segundo hasta un total de 30 cc

permite obtener bumas
Se trata de M n i r la anatoma de la VCI, mmprobar si existen variaciones de la
normalidad, la localiza& de las venas renales, la precencia de bombos en !as
venas iliacas o m Id V a y P dYmetica & lilU
esmu
-5
VCI lzqujerda
VCI duplicada
V U de gmn didmetro, p. ej., de m8s de 28 mrn
Vena renal izquierda retrwrtiea
Vena renal izquierda ci~umabrtiea
Compresin extrlnseca de la VCi por lesiones ocupantes de espacio
crs,
Gaddinio
La tateterlzxin s e l m a & las venas renal= y de fa vena liaca contralateral
puede servir de marca pan guiar la wtocaabn de los filtros de V U
o Se p u d e obtener una radiografia de detalle del cateter en =da posicin
tolmndo m cada caco una pinza radiopaca que sirva de referencia
Colocacin de un filtro en la vena cava inferior
ReaIizarvnaGswmfan&rior S un W u i r t o ~ndispnsatrkpara cotacar adeCU~&XW@ .m RRro de - . (Rerfia v r a ) seala fa v e renal

~ izquiera.
(&&a M#?#] -la
una vena m t iiquierda c i m ,
~fundllmg0Wes
- " T . Z mMnicl6n
del proredlmimto: rolo~dci6nde un filtro de:VCI pam proteger frente a
:. ias mbdim putmomres
profunda o tmtiolias de pulmn en p a M @ s
$ " bn&Kto clnico: m m m s
que no p u W n mtkmgular
.'
I
H)W
!2- Mejor B G C ~ F $para el p W M l e n t o : vena fcmonl mmdn derecha,
vma yugular
-.
?c (;crmplWdwres mhc temidas: r n i g d n del filtro a las cavidadec deraas del
o de la VCI, perfordtibn
w&n, k p ~ f e n t inmmcto,
o
mrntrosis del
*iWI
Rsrcuwo
w:r t b m n &I
de VCI en una posun adecuada
pipaadsfitento
udmmw
Trovenos profunda, mboliac de pulmon o a m W
o
o
0
Con a m a i m b d m paria la antieoquladon

CornpiiWg11138de la rnticmgalacidn
Fncaw de ta a n t 6 c Q a g u M
CoIoacln pmfilhcttm: indiileclbn d-i
in'
'
mComprabadMi*
wQ
l
o &bs
&-.la
o TC de
Instmmmlal
o
o
0
presencia da trombds medhnt6 aCop&a

previa: signo de anomalas de la c m
gf se m l i el m yr~gul~,
un fuego aguja de pared nlw de micropun&n
Dil-dor
5 Fr, gua para angiOg&a 'hablttial
RltrodeVCi
m GmmTeld, O s b de B
id, VefiMEh, Mitlnol, Tulip, Trermse
m Sistema de libmd6fl apropiado para el a
venoso
Vena yugular, femoral o braqulal
deik re&lim
una ecogmffa si se M a utilizar un
bmquial o yugular
Q utiliza un cateter de 5 Fr o un cat6er Omnl de lavado con marcas de
temao
o 56:
o
Pmcedlmien$
. .
k & t o wpinb, m buena flumsmpia

Debemos m u r a r m s de que cwrocmoc el Funcionamiento del filtro de cava,
idewn leerse las ~pecificadoirrr!
Es memas importante d tipo de filtro u W t M o que su uso correcta
Hay qm zsqurnme de que se d-ne
de un filtro adecuado para el acceso que se
WaUtSbr
Una w e t a b W o el acceso que va a utilizarse y la localizacicn del filtra se
Se d& el -:
h&tudmen& la m a fernml derecha o la veM yugular demha
Ce puede ut4lhar Bmbf&n la m a kmoml izquierda, la vena yugular izquierda y en '
algunos casos las venas braquiak
Si utllira el acctso yugular use la ecografia para acceder a la vena
i Cuando s
e udlira el acceco femoral, has la puncin se colun dilatador de 5 Fr y
E inyectaartmk, verfflcindo que no existan cdgutw en el sistema iliofemoml
en &la de wrdo en la porc16n baja de la VCI a la altura de la
Se c o i m un
confiuencia v e m ~
Camyafftl Inferior
o Se debe demosbar la permeabilidad de b V U y la preswicia de cogulos
o Se mide el tamao
o Se estudia el nmero y el tama~de las venas renales
o S
e estuclia la presencia de anomalas de las venas renales o de la VCI: vena
cava duplicada, venas renal- ciraimacas
Para evaluar ectac anomallas puede ser necesaria reallrar la cateteriracin setectiia
Se mide el tamao de la cava, asegu6ndme de que no es demaslado grande para
el f i h que B pretende colocar
S
Colocacin de un filtro en la vena cava inferior

+
!je coloca la gua que puede ser ao;pecifica para el filtro
Se dilata si es pmiso la venotoma

Se coloca e1 filtro en cu ~ i c l n
correcta
Se coloca en posid611 ptima en la VCI infrarrenai con el extremo del filtro justo
por debajo de las venas renales
Posteriormentese dmpliqa el filtro, obteniendo imhgenes para asegurarse de que
se despliega correctamente
Se retira el porbdor del filtro y se comprime el lugar de la venotornia
Quinirgicos
O
Lo9 filtros se pueden colocar por medios qunirgicos realizando un corte en la
vena femoral o yugular
0
Se puede realzar en casos muy contados de pliegue o ligadura de la cava
5i pwiblq la antitoagulacn disminuir al mlnimo la posibilidad de mrnbss

del filtro
Problemas frecuentes y aomplicaelcmes
l?Jakms
La cava es demaciado grande pam el filtro
o En esoc casos de utilizan cestas de Bird hasta dimetros de 45 rnm
o Se colocan filtros en ambas venas ilacas
VCI duplicada
..
-
'''
"m
o Se chocan filtros en ambos mnates de la V t l

Vena renal izquierda circuma6rtja
o Se coloca un f tm caudal al segmento inPerior de la vena, {o que evita la posible
formacin de minb en el conducto
Pwencia de co6gulos en la VCl
0 Se coloca el filtro en la VCI supramnal desde un acceso braquial o yugular
Anfrrcedente de reacciones gmvec los conbastes
0 Ce utiliza CO, o gadolinio para ralizar la cavagmfia inferior
Graves
o Mlgmcibn del film: cuando 1 a . m 65 &Tasado grande para el film, puede
mgmr 8 la auricula derecha o a las arterias pulmonares
o Mala poclcion en vagas nadecuadm
o Tmrnbasls de la VLI que pli8tle Sr potencialmente mortal; flegrnasia cerulea
dolens; trombosis por enclma del Filtro que da lugar a ernbolias pulmonares
o Perfom6n de la Va habitualmente bien tolemda, si se perbm el intestino
puede dar lugar a una morbilidad importante
o Inclinacin o apertura inmmcta del f i h , puede hacer necesaria la colocacin
de un nuevo filtro
O h s Complicaciones
0 Trombosis de la va de acceso
o Desplazamiento o atrapamiento del filtro por catteres o guas
o Fractura del filtro
,,ibllqrafa saldonada
1. Savrn MA d al: %wmeht of vena cava fikew factors afecting technical succm and immediate
cnmpllcations. AiR 179:597-2, 2002
$2. Athanamlls C4 et al: Inferior vena cava f i k : revlew of a 2Zayear $ingle center dinical
ewperience. Wiolo$y 216:Seti6, 2RM
.3+Rufman 1A et at: Operator emir$during percutaneous placwnent of vena cwa filters. AIR
165:1281-7,1995
Pundhn de la vena yugular
Punelh de la vena yugular
La camilla donde se W i a el pmcdirnlento ha de sltuarse paralela al suelo

c o b r al p&9ente en Tnnd@lenburgaunque puede reculbr til
Pdo ec nekesarw
EcoamlT;i
r
debe Iitilirar exgrari para las punciones yugulares
o
o
o
Permite visualizar la vena, la arteria y la aguja

Disminuye el riego de neumoPrax
Dkminarve el r h <
m de nuncin
carotdea
.
-Wiala
i
a la vena para colocar catMem
Para E a b r un mt&r se realim un ojal en la piel panlelo a las Itneas

Langer
- de 0 Mejora la &atriz@dSny 18 W c a
o $2&liza
un abordaje bajo anterior perpendicular a la WID
Se apunta el bid de la aguja hada la V a

o Esto ayuda a dtnqr la guia hada la VCS
B transductor se situa tmnwwal mpecto a la vena
0 Can ello se incremnta la longibd de la aguja visible
0 Se debe dismnuir la probwildad del campo de vlsin J mximo para adpliar
es el lamau de la vena
o Es ms fkil acertar a un blanco de mayor tamao
La vena se debe colocar en el cenm dd campo de visin
0 La aguja se coloca a lo largo del centro del tmnsductor
m Bb facilita la visualizacin de la aguja y la entmda en la vena
Ce debe batar de viswtizar la aguja desda su entrada en la @el hacta
a la vwia
Iwr
Esto funcona mejor que tmbr de encontrar la aguja una vez que ya se ha
avanzado hada el interior
o El extremo de la aguja es emgbnico
baja la ganancia del d a 2D aumenta la visibilidad del &rem de la aguja
o Si
Se debe tmtar de pindiar el dnm de la vena
o Permlte que la gua metlica avance mejor
r Si no se ve refluir cangre de fmw esponGnea, se m e c t a una jerlnga de 3 cc mn
1 g: de suem salino a la aguja y se mmpnieba si existe retorno de sangre
o
Puncin de la vena yugular

Cuando se observa que hay reflujo de sangre se avanza la gua metlica ai interior
del va93
Se avanza una gua de 0,045 un hasta la VCS
Ce coloca un dilatador cwxial de mlcropuncin de 5 Fr
Ce intercambia la guia pw una guia metlica extr~rrigidide Arnplak de 75 cm
Se avanza la gua extmrrggda hacia abajo hasta la vena cava inferior
o Debe comprobarse el monitor del ECG por si se producen arritmias
0 9puede utilizar un mt&er de 5 Fr de 40 cm en palo de hockey para dirigir la
gua
0 Las p r o y e c c i o ~
en OAi permiten separar la auricula de la colmna
.,
Cklocauon de introduetor& lam@
E5 la fase m6s peligrosa del pmdimiento
o Si se hace pasar el dilatador de forma demasiado -da
y la guia se'dsbla, el
dilatador puede aMvear la pared de la V E
Existen diversas daves que permiten cornpt&r con seguridad esta fase del
pmcdimiento
o Ce debe utilizar una guia M l i c a extratriglda de Amplah
o Se debe avanzar la gula en direccin a caudal hasta la V U
o Se debe allnear el eje del dilawor con la gua metlica
Avanzar en pequeos Incrementos, mirar en la radioscopia

Se debe reallzar un suave movimiento giratorio a un lado y obo segbn la vaina
va avanzando sobre la gua metlica
o Se debe tirar suavemente de la guia hacia delante y hacia atrs manteniendo la
ten>ion sqn se va avanzando la vaina
Esta ES una fa* esendal
m La gua y d dilatador deben podor r n o w x libremente la una respecto al obo
'
Mientras la vaina pu& moverse libremente en relacibn con la gula, sta no
estar doblada y t d o ir8 Mm
El principal punto de resistencia se produce wwdo el escaln entre el extremo
dista1 det dilatador y la vaina cn#cia m n la fasda que rodea la vena
Una vez qw la mina ce encuentra en el interior de la vena, la ressi tenca
i
mr menor
o
beapub del p d l m l e n t o
Se d e mantener al pgclente en obseniaclbn durante al menos 1 hora
S1 se duda que se haya podido produdr un neumotbrax, debe exploram el vrtice
pulmonar con Rurimcopia
o 51 existeun n e u m t h x grande y sintomatico se deber cdocar un bbo de trax
Si hay sntomas dlnm que sugieren la precencia de un neumotbrax y ste no se
detecta en b ftuwoscopia del v&ri3x pulmonar, ce debe obtener un8 RxT en
bipedeshci5n y en i~spiracibny espiracin
Se debe mantener al paciente en el departamento hasta ver la RxT
Problemasfr%cuantas y complicaciones
Neumoirax
Lacemah de VCS
m i a s
Tmmbosls de la myugular
Biblkgrafia saleDdamda
l. 'R8mtob SO et al: T u n W infmlon cathetms I n c r W I n a d e m of syrnptornatit venous
thrornbosis affer subdavian versus M i m a l jugubf vemws aaxss. Ri 217:89-93, 2000
2 . Sasadeusz U et al: Tunneied jqutar mall-bae central m t k h s as an altemative to
penphedly in&
cenml
fw intemredi-tem
v e w s ain patients with
hamdaIys3 and bimnlc mal lnsuficleq. Rl213:303+6, 1PB
3. 'RPrOlDla 50 et al: Outcome of tunneied hemwialysis catiieters pl-a
v h h e rIght IMernal
juguhr vein by irrterverrtonal rndickgisb. R1 2m:489-95,1997
Flerbggmfh de los m-mbms inferiores
m&/a- f & i l s q m T M d e r d m & b f & a

un afecerde di&&
Vkmoral c a m h dm&a. Nata: se ifp un mmbo coma un &Rtg
la
IIM&
a lo &de
una v d h k
(nema).
e0
#e
CaPecterCstcas fundamenta@
La indlcaciiin m6s frecuente es pam h a r t a r la presencia de una trombosis
vwiosd ptfunda (TVP)
Estudio por ecografia no diagnstico o equivoco

m# distinguir entre TYP agudas y crnicas
Impasibilidad de realizar un &dio por ecografa por llevar el paciente vendajes
quirIirgicoc
Estudio de la topogrofia de las venas para colocar injertos para dilisic, o con
vistas a la dnigfa cardiaca o vascular perifrica
Estudio de lar MMS Ilizms
o Por ejemplo
i-.
l a alergia grave al canbaste es una conmindicacion relaWa

La insfldencia renal moderada es una contraindicacin relativa
o Si es preciso reatinar ei procedimienta se bebe hidratar antes al paciente
izmmuQ
CPmpmbaciones
o Se debe disponer de una camiita especial para %piWZifas ron o sin posibilidad
de bamlaa6n
o Fs m& Irnpoante la calidad de: la fluomsuipia, las radiografias de detalle y el
tamao del campo de vUn que disponer de una mesa con capacidad de
baxulacibn
o Se debe dlsponw de 100 a 200 cc de contraste yodado
Instrumental
o Dos compresores
o Las agujas tipo palomilla de 21 y 23 G suelen scr las mejorec
A veces resulta UI un Angiocath de 22 G
0 Una camilla a p c b l para angiogmfias con o sin capacidad de bacculacih
rieaografa de los miembres inferiores
Se ve una TP (-a)
coma un defecto cie I l m d o en la vena femoral profunda. M :d W M P
que delimita el tmmbo tiene un asperta parrcido a
lac *v;as de un arirovla*.
Procerllmlento
wck*
WbW Suplmi mn la m e s plana, es deQr, paralela al suelo
Ce de& obtener una mdiogmfla exploripdgm de la pierna, el muslo y la pelvls
m
Si se utiliza una camilla bascuiante, se coloca el pie que no va a ser estudiado

sobre un bloque de madera de modo que ser& d que soporte el
%n pr&rib!es las camllias hablt~lescie aaglogda a las camlllas bacculantits, ya
que son d c r s p l d y~ fciles de manejar
0
Son ms dpida$ porque la fluomscopia tiende a cer mejor y se pueden ver
l
~
~m
p
o
s ml
n
0 E$ m& fdcl pma el miente, ya que tos pacientec no tienen que apoyar todo su
pggp Wre un pie
5e d r # ; a un m p w r por mma de la rdilta y del tobillo

% muna palomilla o un Anglocath en el pie
o S e a w m mn qmadmpa
0
Se Mojan Ias URititlladuras de la palomilla
o Resulta til enrollar las tubuhdums A r d o r de los espacios interdigitates
Para meforar la visualimcih de las m s puMe resultar util dar golpxltos
mienw limpia el d w del pie con una torunda empapada en alcohol o aplicar
una ligera p M 6 n
Dependiendo de la pasklh se puede W r qu% las e n a s del @ese dlstIendan
La w r a f i a resulta til cuanda Iw wnas no pueden palparse
o Se utilizan tmnsdudores l i n e de frecuencia atta
A veces reculta til comprimir dumnte un par de minutos un pie edematoco para
luego rbenr la p M 6 n y bumr rdpidamenk. la vena
Se hace una prueba inyectando suero sallno para asegurarse que rrp se omwsa
Ce irtyazb el contraste y se obtienen Imgerres de la pantorrilla, e[ muslo, la pelvis
y la VQ
FWmrafh de los miembros inferiores

de la Dantorrilla
En la zona aita de la pantorrilla y la rodilla Existen multitud de venas superpuestas

0 Por ello es preciso obkner imgenw en distintas pmyecclones
Se obtienen imgenes retratadas o aumentadas d i ias zonas en cuestin
Prowxci
musl
Una ?",
l & ? & n AP g &uada
pam estudiar las venas de la parte media y
alta del muslo
pelvis Y \rq
Para estudiar la zona de la phrls y la porcin baja de la V U baja resulta adecuada
una nlca proyeccin AP
5e rellenan mn m n m 1s pantohiM y la$ venas del muslo
Se optimka la posicin del inknsificador de imagen sobre la pekis y la porcin
baja de la VCI
Se comprime la vmij fernonl comn para i m w i r el flujo del contraste
Simultammente se eleva ta pterna con la mano
0 Se exprime la pantorrilla
0
!?edebe pedir a un ayudante que suelte los torniqueM9
o Se d e continuar inyectando conaaste durante t d o el proceco
o Entonces w mmn imdgenes mientras que esta ocurre
U objetiwi es ohtenw ndiwrerfias tn la mhxima opaclfi~a~ibn
En algunos packnm, simplemente con comprimir la pantorrilla se conslgue una
adecuada opcjEiBCi6n de las venas illawc con la DCA
.t
I
D w u & del ~
&
Se debe lavar el catter .v. cm al menos 50 cc de suero salino
i
I
I
?'
El objetivo es eliminar el c p n m yodado de las venas de la pierna

Se debe pedir al paciente que mueva sus pies arriba y abajo como si estuviera
pisando un acelemdor para eliminar mejor el Contra* y0dadO
o Se &be confirmar d l a n t e fluomceopla que se ha eliminado el contraste de
las venas de la pierna
Probkmas fmwmte$y complicaciones

~ s a c l b de
n mnvaste en d pie
Qm~licacior&
Alergia af contraste
i Iiritarlbn de las venas de la plerrta por el contraste yodado, lo que supusci mas
que un problema m pasada
!i
cuando no se utllkaban mnmstes inlw
Bibilogralla e e l e c d o ~ d a
1. Xhns CM et al: UC-gulded venipuncture fM venography in the edematous leg. R a d i w y
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3, L e W n RF et al: P r w s u r e - l n m venogtaphy oi leg w t h remote-control fluomsscgy. Radidogy
13k730-1, 1981
Eaografia del catter central de insercin perifrica
PICC colocado en el brazo izquierdo para adminisvar antibitiw para tratar

una lesin ~ v i t d d a(Rcha negra) debida a un absceso pulmonar. E/ extremo
del PICC (flecha bianEa).
Caramrstlcas fundamantahxi
Los PICC suelen ser vas venosas duraderas
La razn fundamental es que aporbn las ventajas propias de los catteres
centrales pera con un menor riesgo
Los PICC puede permanecer colocadrrs durante meses
Antes del roced di miento
Accesw intravenocos de larga duracion
Falb de venas accesibles en el brazo

Q!amk?
Comprobaclon~
o Vase diagnbstico en aFlebogda de vias con PICC*
Instrumental
o Equlpo de rnkmpunci6n con una aguja de 21 G y una gua de 0,045 cm
o Juego de PICC que suele contener un PZCC, una gua metilica rgida para PICC
y un introductor pelabte
o W w a de naibn monofilamento de 3-0 (p. ej., Ethilon)
PmedlmiBnto
W b i t o supino m el brazo extendido por el codo
Se prepam el campo en el brazo dede la parte alta del biceps hasta 10 cm dista1
al pliegue antecubital
Se coloca un compresor el la parte a h de la axila
0 Et torniquete debe ectar bien apretado
0 Esto hace que la vena se dlctlenda siendo m65 fcil de pinchar
Wcin de la vena
Habitualmente le mejor vena para entrar es la basnica, varloc centmetros por
encima del pliegue antecubital
o Cuele ser relativamente gruesa y alejada de las arterias
Emarafia del catter centml de insercin perifrica
Como segunda opcl6n puede utilizarse la vena bmqulal

En general debe evitarse colocar PICC en la vena cefalica
o Parque tiende a dar lugar a wpasm
o La vena ceflica tambin tiende a mmbosarse
GLiEa_ecoor6flca
r Se visualizan las m
s y se q el lugar de entmda
o Las venas pueden wmprimirse con facllldad
o La arteria es pulstil y miisknte e la compresin
Se debe administmr la anectecia local (AL) justa para evitar el dolor que pnidu~e
la colocacibn de la aguja
0 Si se pone demagada AL se puede dificultar la vicualizadbn de ta vena
mediante
o Se puede administrar &S
anestesia local una vez que la gufa ya se encuentm
en la vena
Ce realiza un ojal en la plel con una hoja de bistud del nhrtero #ll
0
S mas fhcil mllzar d ojal en ese momento que d&pu&s de colocar la guia
metlica
0 Si se Mi= el ojal tes colocar la guia methlica, hay que asegurar*
de hxerla
en mtigllldad con la guia m e t l i i ya que de lo conbario no ser pocible
m l m r el dilatador
Se dilata el ojal con suavidad mn una pinm ti* mosqulto
3 debe magnificar el va# tado lo W l e disminuyendo la profundidad d d campo
de v l 6 n
o
ms fdcil acertar en un blanco mayor
La huella del traductor ha de.ser perpendicular-tmnsversa a la vena que se va a
m
m
pinchar
eb mlocarse la vena que se va a pinchar en el centro del campo de visin

o Oe ese W o si la aguja se encuentra en el centro del t r a ~ d u & r a la almra de
la piel, wra ms probairle que en su camino hacia abajo puncione la vena
El oti]etivo es pimhar la vena ev'hndo la arteria braquial
I)ekdisminuirse la ganancia de 2D
0
Esto h a d que el extremo de [a aguja sea ms vislble, ya que el extremo de la
aguja es ewg1nico
Ecogmfia del catter c d m l de insercin piifdca

Si es dificil visualiar la aguja
o Tratar de seguirla desde el punto donde penetra en la piel
0
Moverla hacia delante y hada atrs
0 Bajar rnBs an la gananda
Se debe haaer un mwirnlento rpido de cabeceo al plnchar fa vena con la agj a
o H o fadlita la puncin de urta Gnia pared
Se contina colocando la guia rndlica y el inbductor pelable
0 Hay que asegurarse que el ojal cutineo es lo suflcienteniente amplio wmo para
poder colocar d introductor
o sta S la causa m k frecuente de dlfkultades para avanzar el introductor
Si $eencuentra alguna diwltad al colocar el dilatador y el Imoductor pelabte
0 Hay que asegumce que d ojal h& en wngidad con la guia d
l i
o Hay que aseguram que la guia m&lica no && doblada
o Se d e k atinear la guia h l i w con el intrductor realizando pequeoc giros
segn se va avanzando
o La guia y el dilatador deben poder moverse de forma libre e independiente la
una del otro
D
Si ei extremo del dilatador se encuentra doblado o dafiado, se debe conseguir
otro dilatador
El extremo dista1 se corta a una longitud adecuada en los catteres habituales de

punta abierta
O extremo pmximal de los acatteres Grwhong se corta a una longitud adecuada
Se debe c o l m r el extremo del &r
en la uni6n entre la vena cava superior y la
auriwla derecha
Ha de tener&! en cuenta lo qw ocurre cuando el pacente deva su brazo
o Cuando el padente se maientra en deajbito, esto puede hacer que el cab6ter
avance variw awitmeim
0 Si el c a w r avanza hasta el venrriculo derecho puede provocar arritmias
Se debe confirmar la posibilidad de aspirar sangre por el catbter
Se debe Henar (tambikn se le Hama sellar) el catter con una solucin de lavado
La mayora de los catteres se sellan con salino heparinhdo
Ce debe consultar d manual de referencia de cada tipo especi'fico de cd&er
Se sutura al catter a la piel con un monofilamento de nallon de 3-0
Se cubre con un vendaje ectril
&
Se debe tener al paciente en obsenmci6n por si aparecen complicaciones
Se deben monltorizar la p r e i h arterfal y pulso y observar si aparecen hematomas
Rabtemas trecuerrWs y cmnplicaciones

Desprendimiento inadvertido
Hematomas e infedanes
Trombosis del cat&r o de las venas del brazo
Le4611de la arte& braquial
Cuando se atacan PICC pw la vena braqural se pueden producir lesiones del
nervio d i a r w
Las arritmias son r m s
Blbllwrafia Beliadonada
l. H& EK eK al: Pmqm%hmndon;ized mmpanson valved versus m m k i pwiphemlly
n
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e c t [ r i n . AlR 170:iW-11,1998
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ath-:
rwIwv of 355 @u=.
A1R 170:1613-6, 1998
Flebografia del catter central de insercin perifrica
g
m
i 4m.b - - -
,So las gtaq-
p r debajo d&?O,oo0,
Flebografa del catter central de insercin perifrica
U e b q r a h del bmzo derecho que se realtza InyeQando c a n ~ s C edesde un

d
r {.v. wroGado en la mano y wn un mmpmcor col-do en la axila. La
primera opckh para la mkation de un PICC suek ser la vena basfiiiai seguida de b vena brqyial.
,
Instrumental
Equipo de micropunci6n con agujas de 21,G y guas de 0,045 cm

Un juego de va con PICC que wele llevar una va wn PICC, una gua rnethllca
rlglda para c o i m vas Con PICC y un introductor pelable
0
tos extremos tipo Gmhong con vlvulas que pwmiM bloquear el refiujo
pasahaal catter
m Permiten lavar los catteres de Grosllong con solucin aalinq mejor que con
solucin salina heparlnizada
o Los
m r n o abierto ce l m n tpicamente cm solucin hepainizada
o Una sutura de nallon monafllamnto de 3-0 (p. ej., Ethilon)
0
Pweedimlenta
. .,
p gS&prepqm
! E nd ~ u n p elodabnm
*zxiin&ipa 4 w o
forma drc+kreneial desde la parte
10 cm di-1 al p l i w anteeubhl,
b c o k un mfmpnkmr en la part$;aita de la axila
--
SeiwlavadddPTCC
.,
..
a b del bceps hasta
-mejor
vena ya d s u e l e oa g n i e e y est apartada de artaiar y
nWcs
La segunda qxlh la m&y@
la vena braquial
0 Pero ce
eaca del nervl~rnedhno, por lo que esta vena no suele
elegirse pam d a t a r vias.m P I E ya que pueden prwocar irrlkin del newio
median@
Wo si se prdki-ceun hematoma
La vena
ec la ltima opci4n ya que es superRial y tiende a sufrir espasmos
c
El cornpwr debe ectar apretada

Si se deja flojo la vena m colapcar y la gua
krtwiar de la vena
m ser capaz de avanzar al
La flebografia del brazo se obtiene inyectando contraste a travs de Un catter .v.

colmado en la mano
Se elige el lugar de la venopunclbn
se administra anestesia local y se ream un ojal en fa piel con bistur del # I l
El ojal de la piel se dilata suavemente con una pinza de mosquito
La vena que w pretende pinchar se mlm en el centro del campo fluoroccopico de
vlsih
La tcnica ec pareclda a la =pesca con arph*
o La vena objetfvo se coloca en el centro del campo fluoroscpico de visin
Se aumenta todo lo posible y se colima
La aguja se avanza hacia la vena que se mella visible-mente con el eontaa
0 Se pincha suavemente la vwia
0 No atravesar la pared posterior para evitar la extrava~cibn
de contraste
Se avanza una gua dlia de 0,045 cm en la vena colocando despus un
introductor pelable
Ce coloca la punta en la unin entre la VCS y la AD
Se sutura el catter a la piel con un monofilamento de nalm de 3-0
Se lava el cateter con una coluci6n de lavado
Cambio del
Las vas de PICC dafmdas, las que presentan extrernoc pmximales irrepamble y
las vas con PICC que no funcionan correctamente pueden cambiarse
m Es clave en este p d I m l e n t o utilizar una guia metlica de punta angulada de
0,045 cm par;i d i z a r el intercambio
Hay que aceguram & que la porcn externa del catter colocado se encuentra
?a
blen estetilizado
o
Se puede hacer ernpapndolo bien m colucin yodada
Se utillmn unas tijeras pata seccionar la parte externa del ca-
implantado
Desecharlo
Se colm una gua metlica de 0,045 cm a travgs del catter ImplanMo
Los P I E Grwhong nemltan una pequefia p d n para vencer la vlvula en la
punta
W e r completamente el PlCC introducido
Se coloca nuevo intductor sobre la guia de 0,045 cm
Se coloca un nueva P l a
M m d a de una va ton P K X
Simplemente se m ei PICC y se peana durante unos 10 minutos
o Ce puede hacer en el hospbl, en la sala, o induso de forma ambulatoria
o No ec precia hamto en el departamento de radiologa
o
del p-imiento
Acu.bld
Ce debe comprobar que no ha h a w o ninguna wmplicac&n, como un hemat6ma
Problemas m
y wmplkacioms
Las hemorragias suebn poder cglntrolarse wn la comprecin manual
Desprendimiem inadvertido
Infeccin
Trombosis del brazo o de Ias'venas centrales
L e d n de la arteria b q u i a l
Lecin del nervio M a n o
Bibliografia ~leceionada
l. HofFer EK d al: Pro-ve
mndomtred wmparison of valved versus nonvalved perlpheraiiy
Inserted entra1 vein catheteR AJR 1731393-8,1099
L. Polak ikF et al: Periphmaliy fnserted centrd renow Eatheters: fadors atfecting patiwit
sa-.
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Punci6rr de la venir nubclavia

-
davia d e
qw esto
p a d WI*
tide un ca-r colocdtr0 en la Vena subp iol

. -: L
m/del cat&tsr se locali*-i nivel
ya
3 w r pl aMco EeWaI de h pun. ~ d @ @ t e 4r 0 s & la
v aom.
La i l w h m
C a M s t i c a 8 fundamentaler
La vena yugular interna derecha (WID)es el mejor Iugar de punci6rr para los
caeteres de dihlisls y los cat4teres para puer&- de acoeco torcico
La vena subclavia se puncima cuando la VYiD se encuentra ocluda o no
disponible por otro motivo como por la presencia de infeccin, ciruga del mello o
traqmomia
Existen tres tcnicas bsicas para realizar la punclbn de la vena subclavia:
1) e-rafia,
2) flekqmfh, 3) tcnica dsica
La tcnica guiada por ecografia con una aguja de micrapuntion y una gua
metdica de 0,045 cm e el d t d o ms utirizado
Se inkrcambia por una guia extra&& que se coloca posteriormente hasta la V U
So alinea Ia gua con el introductor avandndolo poco a JKKX]
Las prlnclpales compliacioncs mn el n e u m & a x , las hemorragias y Is punan
arteria1
Antes del procdimkento
C
M
&
;
0
de dilisis, catteres tunelimdos de Groshang y p~rtacaths

Sotire todo cuando b VYiD no $k encuentra disponible o no est disponible la
eo~grafiao la ffuorosmpta ya que &tos facilitan la punci6n de la vena
yugular
-fcecionrs
&'la Zona p r e v i a de Implantacin
Octuslhn de la vena de entmrla
l&mQk!
CORlprobacion@s
~ d ~ t deBam
S e5
Antecedente de hemorragia, INR, m, plaquetas
o Se debe explorar la zona donde % planea alocar el catter
o
o
Puncih de la vena subdavk
Se debe -bar
inWim6
s
'
pievim, ciruga a
Si se han llevado colmdos catti?res se debe comprobar la vena con ecogmfia

artes de preparar el campo sobre el que se va a actuar
' Instrumental
;-
si existen signor de o
t-
Un equipo de micropurrddn con una aguja de 21 G y una guia metlica de

O,W5 cm
Una gua rnetfica de AmpW exharrigida de 0,090 cm y 75 cm & longitud
Proaedimiento
Decbito wpino
La camilla donde se m i el procedmimb debe colmrce pamkla al suab
0 No es m r l o c o b r al @ente en poclcidn de Tmdelenburg
la utilLa m g d a m til pata ayudar a la pundbn de la vena wbclavia
0 Permite la vimlizacibn de la m,la arteria y La aguja
o Disminuye el riesgo de neumot6iax
o Wcminuye e
l riesgo de puncibn arteria1
I
s
a
El tramluctor debe w
l transversal
~
o longltudinal a la vena
Se debe reducir d campo de visin lo ms pclUe para aumentrr la vena
Es mas FBdl awrtarle a un blanco mayor
Se &be poner la vena en el centro del campo de visin y la aguja a lo largo del
centro d d t r a n s d m
o F a c i l i la v i s ~ t l m i 6 nde la aguja y su entrada en la vena
o Se debe tratar de plnchsr el centro de la vena
a Facllita el avance de la guia
Q
Punddn de la vena subclavia

Se d e k intentar ver la aguja deale $12 su entrada en la piel hasta que llega
profundizando a la vena
o Es mejor que intentar localizar la aguja una vez que ya se ha avanzado hada
dentro
o La punta de la aguja es emgnica
Si ce baja la ganancia del 2D ce mejorar la visualizacion de la punta
Se debe realizar el ojal cutneo paralelo a las I ~ de
s Langer
o Facilita la dcatrlzacl6n y mejora los aspettw est&cos
Debe mlmrw el bisel de la aguja hada arriba
o Facilita el avance de la guia metlica en la vana suklavia
Si no se ve reflujo ecpont6neo de sangre, se conid3 una jerlnga de 3 cc con 1cc
de suero salino a la aguja cmpmMndoce si la sangre refluye
Se observa reflujo sanguneo y se avanza la guia met6lica al interior del vaso
o S& avanza una gura metlica de 0,045 cm hasta la V E
Se c o k un
~ dilatador coaxial de micropund6n de 5 Fr
Se lntercarnbla la gua por una exhrrigda 6e Arnplatl de 75 cm de longitud
o Se avanza la gula m r r l g l d a hasta la VCI
0
debe mirar el monitor del ECG en busa de arritmias
o Ce puede uttimr un ca&r en pato de hockey de 5 Fr y 40 cm de longitud pam
dirigir le gua metdlim
0
La p r o y ~ d 6 nOAI permite separar la aurcula de la columna permitiendo vlir
mejor la guia
. .
Pasos del
-coro
Se Inyecta un conyodado a travs de un catter i.v. colocado w el brazo
contralateral
Se coloca una pinza hemdtica sobre la 1.a o 2.a costilla para delinear la ruta de
punclbn en la zona donde la vena axllar o cubclavia paca por encima de estas
mshllas
o La idea es que la aguJ8 chOqua m n las cosrillas, no con el pulmbn si es que
atravlm la v#a
Se cobreponen el extremo proxlmal y dista1 y se avanza la aguja hada la vena
do m r wlmcih
Se palpa el h u e supraesternal y las espacios infraclavicutars
Se avanza la aguja justa por debajo de la unin entre los tercios medio y lateral de
la clavicula orlentdndola m direccion hacia el hueco supraesternal
Dorpuilir d d pnrcedimiwito
ALmlsl
Mantener al paciente en obcewaci6n al menos 1 hora

Si existe alguna duda de que pueda existir un neumot6rax, c& d e k observar el
V&CP
pulmonar mxliante fiuoroscopia
0
SI existe un rteurnot6m grande y sintomtico, se debe c d e r un tubo da trax
Si los sntomas dinlcoc sugieren la preskndb de un neuumotbrax que no se ve con
la R u o m p i a del &ice! pulmonar, se'debe obtener una RxT,APen bipedestacibn
en incpiracibn y en esplmci6n
o Se debe mantener al paciente en el departamento hasta haber visto la RxT
Problemas frecuentes y compiwciones

Puede reuilhr dlficl avanzar d dilatador cuando el ngulo de la puncin fue
demasiado pronunciado
frecuentes cuando se utiliza la gua mediante
M neumotbrax swi
~cograffa
0 Sin embargo, en pacientes de gran tamao, aun con la ecografia, puede ser
dificil de ver la vena subclavia
Puncin de la vena subdavia

La puncibn de una arteria puede dar lugar a un herntituma o a una fstula
arteriovenoca
+
Arritmias
bceracin de la VCS
Estenosis u dcsusin de la vena sutrclavia
O
~ u c ms
h M e n t e que las trombosis de las venas yugulares relacionadas con
catter
Sndrome de dzaliarniento Con fractura del c a t e r
Blbllopralla a M i a d a
1. Trerotola 5 0 et al: Tunneled Infuslwi m k t e r s : I n c m M tidence d symptwnat~venws
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by inkwentional radiologlsts. R1 203989-95, 1997
Biopsia heptica transyugular
Bmpsia hegrica ~ n s y u g realizada

u ~
como parte de la walvacibn previa a un
trasplante heptko. Nata: d paciente lleva una endoprki~T I 6 (#echa blanca).
Crira&dskbs fmdamnrnlcs
La blopsla heptia transjugular implica la obtenclon d e un acceso a la vena
yugular derecha, b c
a
m de la vena heptica derecha (VffD) y la
orientacih de una aguja ranurada en m t i d o anterior hada el parnquima heptico
pan o k n e r un ncleo de tejido como m u e m de biopsia
A n b s del p m i m i e n t o
Indlcadnnw
Biopsas he@ticas en pacientes en los que miste contraindicaci6n o un riesgo alto

para la biojxia pwcut6w debido a la alstencla de coagulopatia O
mmbouitppenla o deBltlP a la p e e n u a de accitis masiva
Evaluadh preoperatoria de los o n d i h a un trasplante Mp6tim
;
Enfemiedad hepitica difusa
mapatidad de obtener el consentimiento
Decari.olk
Compmbaclonas
o Antemiente de hemorragk, plaquetas, Ti', lTP, INR y hemoglobina
o Se deben comprobar si existcn estudios de imagen previos como ecografias, TC
YW
Se debe comprobar la permeabilidad de la vena heptica d e d a y SU

ariemci6n en refacin m la vena cava inf@ior y el hfgado
Se d a mpmbar la presencia d e tumores o quisles en el lbbulo heptico
derecho por delante de la VHD
Se de& comprobar el tamao global del hgado y si se e n m t r a desplazado en
sentida superior
Ce debe comprobar la exknsidn posterior de la VHD en relacin con el aierpo
vertebtal
Se ata de una referencia bll para comprobar la posicin del ca-r

VHD en la proywcibn lateral de ta Ruomccepla
Instrumental
Un cat&er multuw G l i d m h
0
en la
Biopsia
~~r
tb diBisa sin lpFFDAgs

W m . La te
o
0
Una gua exbarrigida e Ampta de 145 un de longitud y 0,090 cm de dimetro

Contraste yodacid
Un juego de biopcia hepAtla nudear rpida maxiat transyugular de la compaia
Cook
Un lntrciductor de 7 Fr
m Una aguja de 19 G mnurada con un mecanismo de disparo y una longitud de
ranum de 20 mrn que resub til para obtener buenos ndeos de tejido
heptico de muestm
Decbito wpino
5e deben monltwiar a lo largo de todo el procedimiento d trazado del ECG, la
cabracldn de oxgeno y el pulso
+-.
#@un& a ia aguja de b w a .
Procedlmlernta
ma/fm&en rm pximte con enfermead h&+

en la TC y mn padnetms de la coagula& al-
!?edebe utikar ecagrafa para guiar la puncibn de la vena yugular interna derecha
k debe plnchar paralelo al eje longltudlnal de la vena yugular interna derecha
Se d-e k colocar
un Introductor de 9 Fr
,
S.
m
. .
,:f.
Se utiliza un catter rnultiuso G l l h t h

La vena heptica derecha tiende a entmr en la V U muy alta, casi a la altura d d
hiato diafsagrdtico
9debe probar con el catter a lo largo de [a pared lateral derecha y
w r o l a k m l de la V U hasla enbar en la VHD
Una vez que la punta del catter se encuentra en la WD, suele poderse avanzar
con suavidad al i n w i r de la vena sin n d d a d de gua rn&llca
A d e k comprobar por fluormpia la posidhn del catdter en proyeccin AP y
lakml
Si se encuentra en la vena h w c a derecha, se encontrarj bastante posterior
0
Esta es lo d e e a b k
Biopsia heptica transyugular
SI se encuentra en la vena heptica media, se situar relatlvamente anterior

En ese momento owene una AebogrsfEa de la vena hepitica
o Ayuda a confirmar que el d e r se encuentra en la vena hepdtlca derecha
o PermiL.tambin visuatizar el aspecta de la vena heptica media en la
proyeccin AP
Las venas hepticas derecha y media pueden tener un aspecto muy similar en la
proyeccin AP
Se coloca una gua metlica extrarrigida de AmplaQ de 0,090 Cm y 145 cm de
longitud en la VHD
$e imrcambia el carW@rm r el introductor que viene en el juego de biopsia
o Algunos mkdicos prefieren mantener el introductor de 7 Fr en SU lugar
alrededor del Glidecath montando previamente el dispositivo y simplemente
lntercambian con la gua por la aguja de biopsia
Debe ejercer= una presiiin constante m sentido Inferior sobre el introductor
mientras &e se encuentre el la VHD
0 SI no B
! hace dsi tender a moverse hacia atrs, saliendo a la VCT debido a los
movimientos cardiacm y raplratcrrios
0 Esto puede dar lugar a arrltmias cardacas o a un taponamiento cardaco
Se a v a m I i aguja suavemente, bajo observacion ftuoroscbpica d l r d a hasta fa
VHD
La aguja ce dirige hacia delante y se obtiene una muestra

E1 8stltek ranumdo interno se avanza hacia el parnquima heptico
o La cnula externa cortante se activa con el b t b n que dispara el mecanismo
Habitualmente se obem 2 o 3 muestras
& m & n d@las rnwa
Debe comentarse con el departamento de anatomia patolgica de cada hospital
h s muectras se conservan en fwmd
Si se van a realizar estudia virdglcos, entoncec pueden ponerse en colucin calina
0
m u b del procedimiento
Acm!d
D e k mantenerse al padwte en obEervaci6n durante 6 horas
PMbkMiss f r m ~ e n b sy ~mpilcaclonas
Imposlbllidad de comguir una posicihn estable del cateter en la vena heptica
Impocibllldad de conseguir una muestra dagnbstlca
Arritmias cardms, p. ej., debido al pmlapso de la aguja hasta la auricula derecha
TapwiamientP cardlaao, p. ej., por prolapso de la aguja en la auricula d e d a
Lestbn de la via biliar o de la ve~ailapor la aguja
.
Lesin de la arteria heptica por la aguja, p. ej., con la formacin de un falso
aneurisma o de una fictula arteirimma o arterioportat
o Pueden p r w n t a w con hmobitla y melenas
Puncin de la cipwla heW@ con farrnaci6n de un hernopericardib
BILllogi9lta sekcdmada
et al: Intrahepm pserrdwnwrysmcbm~lraUngtpansjuguiar biopcv of the liver. AIR

177:819-SU, 2Q01
2. Banares R et ak RandmFed omttollqt ctal of wiration n d l e versus automakd biopsy devlce
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3. Mlddleb?#k M et al: IrnprwPd m t h d for b'ansjugular liver bbpsy. I V i R 10:807-9, 1999
1. Rorfie CJ
'J
El -do
~ W I I W W( I W W
I I - I ~ J LUIYCC-uv
2i-1 b &mIiIa destinada a miizar
procedimientos protege
p m a s . El escudo del
(flecha negra abierta)
protege la perte superior del cwrpo. Et escudo de /a puerta protege ambos. El
tcnico b v a unas
plomadas, un protector de ttroides, un cttalem plomado y una faldajbala plomada { t k w que d peso se descargue de la &pdIda).
&,
wrr
fl
f
u
n
~
h
s
9 debe tmhr de minimizar la eKposiiin a la radiacin de loc pacientes y del mdico
Siempre deM investigarse un posible esdp de gestaciin en las pacientes en
&bu del m i n i i e l l b
--
En W o s los p W l m t m t o c que precisan la utilim66n de fluoroccopia

- .
Ninguna
raaauQ
Cmnprobaciontrc
De& comprobarse la disponibilidad de los equipos de proteccin radiol&lca
para el prwdimimto
= P. ej., debe recordar92 llevar las gafas plomadas al lugar donde 5e va a '
realiir el procedimiento
Gafas plomadas
0 Pueden reducir de furma significativa t
a exposicin a la radiacin de los ojos
0
En comba, algunas de ellas son pesadas e incmodas
0 Hay que buscar para dar cm un par de gafas que uno acabe ponkndme
o La @xposiciOndntm a la radlacibn puede producr cataratas
Protector tiroideo
o Disrrilnuye el riesgo de carcinoma tiroideo secundario a lrradiacibn
Mandil plomado
0 B mejor que cada uno se compre su propio mandil
o Hay que cuidarlo
o CI se dobla repetidamente y no se maneja con cuidado puden acabar
apareciendo grletas a t r a v b de las cuales um se expone a la radiacih
Se puede comprobar si el mandil presmb @&S

wloci9ndolo sobre una mesa
de anglwrafia y mlrndoh con f l w o m p i a
Los mandiles de dos pieanstrerikrn un componente cb? la bata a moda de &Ida
emmm que permite descargar parte: del p s o de lb espalda haclndoio
r e w r Wre la dntura
Esto resulta impoitante si se mullzan mucho5 prooedimientas o $ise tiene
una amela espalda^
Tubuladum d i cmwtlm para inyectar nitWmXe
0 L9$Wutaduras de 1zmexi6nson titiles ya que aumentan la distancia entre el
m o r y al haz de r;i@X durante las inyecciones manuales de contraste
r
Inyeckr nrdnico
o
o
0
En g e d , pzsm obtener im&atfes angiogdfieac es pderble utilizar un

inywbr m i c o a m b r Z n y e c d m ~manuale6
~
La i ~ i b &ni=
n
suele permittr una mejor opacifiau6n de los va=
sangulnew
Sin embargo, las- i
manuaies tierren la vwtaja de ser mucho ms
&Idas en su reafimci6n
Manto%plamados Wdos a la camiUa rAe angiogmfia

0
Cuelgan de la camilla & ~
~
f
i
a
0 Disminuyen la expocl&
a la mdiadh de las piemasy gonadas del personal
Mnts plomados fijaas al tubo de fluwogcqpla
o S encuentran blplcarnmte i n las unida& fijas de fiuriroscopia ullzadac en Iw
&dios con barlo
o Cuando se babaja en #bs
deben utilzam slempre que sea posible
Puerta c o d e m plomada
de una puerta de cristal plomado montada cobre ruedas
* 9e
0 Se ualizan en Im estudios angiogr6fw cuando se realizan inyeccroms
mnuales de cor&&e
o Admks, SI una enfermera o un anestesio;ta han.de perrrtarlen la sala
diimme el p d i m i e n t o , pueden Bctar a menudo
,. senbctos tras k h
Escudos plomada colgador del techo
Fmtecdn frente a la radiaclbn

o
Son escudos rnebilims de cristal que cuelgan del techo rnoniaTlos sobre un
brazo metlico drnculadc
Aunque a veces resultan e n g o r m , pueden disminuir signifleati~rnenlela

exposkin a la radiacin del m&Im en los p r d i m i e n t o s intewencioni3Bb
Procedimiento
D e p d e del tlpo de procedlmlento
SfD
0
La SID hace referencia a la distancia entre la fuente de radiacin y la imagen
O Si se mantiene el intenmcador de imagen (11) cerca del paciente se hace
disminuir la radlacitin Wspersa
Colimacin
0
Los dlrnadores rn&llcus disminuyen el rea expuesta al haz de r a y a X
0
Se d&e colimar siempre que sea Wible
o Disminuye de forma slgnificatlva la exposicibn a los rayos X del paciente y el
-.
- m&co
Dictanda
o La expmici6n a la radiacin viene determinada por el inverso del cuadrado
Si uno se sita a 2 metros del haz en lugar de a 1 metro, la wposlcion ser
4 veces menor (u1frente a 112 x 2 114 )
o CDmo mmlusi6n,.cuanta ms lejos del haz, menor exposiciim
Pulsos de fiuonisrppia
o Ce dekn utilizar pulsos intermitenW de radiacn
o Puede hacer que la expUslcin del mdico y del paciente sea menor
Se k b e n mantener las manos fuera
0
Hay que intentar rnantaner las manos fuera de la trayectoria de lo rayos X
o Si se colocan las manos en la traworia del haz aumenta mucho la dosis de
radiacin que recikn las manos
Esto puede dar lugar a cnc&& de piel
Se debe Intentar reducir al minimo la duracin de la ffuoroscopia durante el
-dimiento
Ut?a fluoroscapia pr0longada S la -u9 m s 3 r e ~ e n tde
e exposicin wwiw a
la radiacin del wcbnte
I'
- -I
!,
7
Pn loc procedimientosprdmgados como la colocacibn de TI!% o las
embolizaciones, pueden ser necesarias fluomcopias prolongadas

S
e debe tratar de uilimar v anadar el haz mra evitar la Irradiacin excesiva de
=I
wpub del p m l m i e n l m
- '.' :; .mrud .
Lbpende del tipo de pmaedlmlento
Problemasfrecuemkes y sbmpricadionw
Cataratas
.l.
ErWfnas cutneos y lceras dolomas

Prdida de plo
Cinc& de pkl
BlMlogwffaw#cdmda
1. Wagner U( et al: Management of p a M skfn dose in Ruamscophlly guided interventaonal
pr0cedtie. JlR 11:25-33,2000
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RlDdd and a mrrdlRed prtYterblon radiath cystern. M R 10:1343-M, 1999
3. ShopeTB: Radiatiowinducedskin Injurlm from ffuwoscnpy. WiPgraphics 16:1195-9,1996

Los 100 principales
Procedimientos intewencionistac
Cambio del mt&r de dillsb
Cakoler de dHlls& RdGW 8wr Su Wmm en la

mre la VCS-A0 que ya
de 150 cc p w mhutn y m h m e n t e s oduSrOn& inno funm
temtItenM. 0 b h e s - e $ punta M c&&r ( M a l .
' ,.Caract&srims f u n d a m m l e s
'* Cuando E habla de cambiar el cab5ter de dlrlicis se hace referencia a la
sustltudn de una d e r de hmodi~lisisImpiankado {I-HDC) por un nuwo
catter utilizando pam ello una gua metlica
La Indicaclon m6c h a m t e ec el mal funclonamlento de un I-HDC debido a ta
formacibn de vainas de fibrina
fl nuevo catter se implanta con una distinta orientacin de la punta o con una
longitud glabal dlsElnh
Et cateter debe examinarse mediante Auoroscopia para audiar ta causa del mal
funcionamiento
D @ bpalparse el rnPngUlta del catter e n m de admin-r
Debe retirarte la heparina d d catter implantado
Se debe utilizar una gua rigida angulada de 0,090 cm
%
! debe seguir una &niea estril meticulosa
'
:.
,r
awstfsia Iml (AL)
Anbm dml p m l m i e a b
Mal funcionamiento del I-HDCdeudo a una mala positl6n o a la formactii de
vainas de flbrfna
raciones
&&res con signos de infbxlbn, p. ej., con pus
WamIlQ
Cbmprobaciom
0
Debe comprobar* S i realmente se ha Intenmoo saivar ei I-HDC ya
implanmdo
Se debe probar elcvartdo el braza
Girando la cabeza
Colocando al paciente sentado, en supino y en decbito
Se k b e apretar el ca@r con d dedo
Cambio del catter de dilisis
Se retir M ca&r
implantado utilizando una guia +ida de 0,090 cm que se

pasd a iraves del cah5ter hasta la p m l d n dlsfal de la VCI. Posteriormente se
coloc un nuevo catdter m i s profunda en la auricula derecha (flecha)con Rujos mejores de hash 300 cc por m/nuto como pudo wmpmbame mediante
una prueba de inyexih manual mn jeringa.
Se debe probar a i n M r la puerta de m m o y de calida de sangre: esto da

lugar a un incremento de la recircufacibn, pero puede permQl~
adecuadas
Se puede llenar e incluao Infundir el catter con TPA

a n W m t e s de hemorragia y el TP,l T P e INR si el
paciente esti8 redbiendo kpPina o warfarlw
0 Anx&m&
de ha&
cat6kr- de di6lisls
+O FtebograPEac o ewgmfmfas prwia~de las extremidad= superlores
o Se &e
m e n t a r el prmdirniento que se planea realizar con el servicto de
referencia, p. ej., n e b b g h
0 Debe C O m p b a m cuando fue dialhdo el paciente por ltima w
z y cuando
tiene citada su pr6idma s d h
Los q u e m a s d p i w son lun-mWie a mar-j&
Si 18 diallsk S rebasa &#a5i&0 el paciente puede sufrir una cobrecarga de
volumen o una hipe-mis
Instrumental
0
Un tlDC cwi manguito
= Tpicamente ha de x r de igual longitud o a50 mas largo que el 1-HDC
o Una guia metliea de riglda 0,090 m de punta angulada
* Las guiag melicas rgidas aportan un mayor coparte que las habituales
= La punta angulada ayuda a dlrlgir la guM hacia la vena cava inferior
0
Se deben miraprobar
ProEsdimiento
rPeEbito supino
El ampo debe prepatarse:meticulocam~ite
o El 1-HDC se debe empapar ccrn solucin yodada
Cambio del catter de di6lisis

Etdoas del D5e debe inspeccionar vlwalrnente el I-HDC por si est infectado
Se debe comprobar b longitud
0 Si mide 35 cm de longitud, se puede desear L6lacar un catter m6s largo,
p. ej., de 40 cm
o Si se trata de un catter de 36 cm de longhd y [lega a la mitad de la auricula
derecha no debe colocarse un cateter ms largo que llegar mucho m6s all
M ~ obsenmrse
Q
el catter can fluoroscopia
o Debe comprobam si se encuentra doblado
0
Se debe comprobar la posiahn del &remo, p. ej., si'* encuentra en la pordn
pmxlmal de la vena cava superior (VCS), (no buena), la porcin media de la
VCC (subptima), en la prcl6n dista1 de la V a (aceptable), en la unin VCSlAD
(buena), la porclbn superior de la AD (buena), la pordbn media de la AD (suele
Wr buena si el paciente se encuentra en supino)
Se debe comprobar la orientaEi6n del extremo y como se mueve a lo largo del
cklo cardaca
o Si el lado hendido (que contiene el orificio dtstat de la puerta roja) contacta mn
la pared de la V a o de la AD, existir una mayor tendencia a la fomiacibn de
no funcione airrett'arnente
vainas de fibriha y a que el
Oebe planrearce la posibilidad de inveeir la orienhudn de los extremoc proxirnlles
rojo y azul del nuevo catter fuera del paciente en relacln con los extremos
pruximales rojo y azul del 1-HDC
0 estd puede pemiar una mejor o i j a n & Igs-orificios terminale del
e x k m o distal del catter
Se debe palpar el manguita
0 k &e
m& si no r w l b fcil retirar el ~ G t edecde
r
la salida del tnel, se
podr saber donde cortarlo a la altura del manguito
o Si se administra AL antes de palpar et manguito puede *r dificil de localizar
o Habilmente, si el 1-HDC ha estado docado menos de 3 semanas, ser rnlry
Wcl retirarlo pudiendo a menudo retirarse por simple traccin, sin n e i d a d de
dlseccih alguna
&be wacuarse la heparina del 1-HDC
o Los catteres de dilkic cuelen c&arse/wllam con heparina a una
concentm~inde 5.000 unidades por a
0 Cada I w del cat&er suek contener 1,5 cc o 7.500 unidades de heparina
o Si se tira suavemmte dst d i e r p la w que se aspira el emboto de la jeringa
ser4 m& fcil extraer la hwrina
o Si no se ronsigue r-r
la Reparlria pueden producirse hemorragias ms
prolongadas
Pmbio del
Se tira o se d i 4 1-HDC de forma que el manguito se ske justa en el ekterior
da la sntida al Rjnd c&irea
Se mlow una guh rndilim da extremo angulado de 0,090 cm a tra& de la
puerta azul del c g a r y se avanza hacia ia VCi
o Si se coloca la guia rnet4llw rgida blen dentro de la vena cava inferior se
facilita el avance del nnirwo HDC
o Puede str pi-ecim c d m r una segunda gua metlica a traV& de la puerta roja
para f a u l i r el empuje del catter
E 1-HDC se retira cobre b guiB metAlica
Se coloca un n u m HDC, cuyo extremo distal ce orienta wbre la gua para
optimizar el flujo
Se wanza hala localizacin d a a , p. ej., colocando la punta del catter en
la VCI bqa o en la AD alta
C w n n m M n de al n m HDCJkie un ubuwi flLa capacidad de flujo d e a b l e debe rer de al menas 300 cdmin
Cambio del atter de dihlisis

Para eornpmbr la capacidad de flujo ce utillza una jeringa de 10 cc
No deben utilizarsejeringas de otros tamao5
o Debe cvnectarse Ia jeringa al catter y tirar con fuena del Bmbolo
o Si
pueden aspirar 10 cc en 2 segundos, se calcula una capacidad de flujo de
300 aclrnin
o Por ello, el objetivo debe ser poder aspirar 10 cc en 2 segundos
se sella el ca&r con colucin salina heparinizada, p. ej., a concentmcin de 100
a 1.000 unidades de heparlna por cc
o No deben utilizaw concentratibnes de 5.000 unidades/cc ya que se axrciari a
un mayor riesgo de hemorragia
0
DwpuQ do1 p d i m i e n t u
mu!
Se debe mantener al paciente 1 hora en observacin o envikrlo 8 la unidad de

diAllsis
pro^^ frecuentas y amplicaclones

i
ln-n
esplaaamiento
Hemorragia
Recurrencia en la forrnadh de Minas de fibrina
Blblhopfia s e l d w i a
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M n e y Int 53(6): 1792-4, 1998
Extraccin del c a h r de dihllsis
El mangutm ow W Z ~ Y W
LK waHs
~ U I ~ Ua Ir X
i r c ~de admlnfsWar la anesteda (ocal. De ese modo $e wnocw& ia locaIk~cindel manguita en n m de
que sea m r f o Secdonar el catter a la aItura de &e.
mehticas fundamentales
Por si es mewb sedonar el ateter sotire el mngulm, debe palparse el

manguito ante3 de a d m l n h r el anest&ico local
o SI no se hace as no podf palparse el manguito
Debe iraiizarse una h l c a rn&culosamente d r i l para evitar falsos positivo5 en
Iw cuitivos bcterlanw
Miaes del pmmdirnknta

IlNiwQm
hfeccidrt del d t e r
o 5q4k de orlgen d&mnocida en la que al cateter se le wnsidera una posible
ftie*
Mal fyncionamieritodet &ter qw no se corrige con las maniobras habituales
W&r& qw ya mi m necesarios
GQ&mh&E
lmposibllidad de obtener un nuwo a m o para la di8lisis en cualquier otro lugar

dicponibles
0
Hay que a@de que a s t e n otras pocibilldadec de
antec de retirar el c a t k
D!samh
Cornp~eimw
0 Tiempo que el catter lleva colocado
Si lleva colocedo menris de 2 semanas, es casi seguro que el mangulro no
tendr adkrwicias, pw lo que ei ca&r se deslizarh hacia fuera con
facilidad
Este signmm que m pOdrA remr el wt&r s h necesidad de realizar una
diseccin muy prolija y qut d pmmilmlcnto ser rdpido
Imtru~tal
c Una pinza h m o s W a de p u m curva
0
docaina al 1o 2% eomo a n d s i m
SI m dispone de ella, se Cwefere la Ildmina al 2% ya que proporciona una
#
0
A-.
analgesia m& larga y densa

Una jeringa de 10 cc y una aguja de 25 a 30 G para la admintctmci6n de
a M %local
Extraccin del catter de dialisis
iatter tempomi dishndmante wiwauu rii 10 W C M ~ auuL,,v,,

kquierda (Hechas blancas) que fue &redo. Se col&
un nuevo catter tunelizado en la
vena yugular externa derecha (flecha negra). La vena yugular interna derecha se emuenha ~tIuIda.Al paciente rr le clt6 para colocare un injerto para
dialisis en e! brazo Izquierdo.
o
o
Una jeringa de 10 cc para aspirar la heparina de! catter antes de retirarlo

Ce debe disponer de un cdnten&r estril para colmar el cateter
potencialmente infectado para enviarlo al labratorio
m Para ello puede cewir un bote &kil de los que se utilizan para l q mesiras
de orina
Proadimiento
tuacin del
Decbitu supino
'Se suele realimr el procedimiento en una camilla de angiografia, aunque tambin
puede realizarse a la mbecera del paciente
o No es necesario utilizar fluorwopia por lo que no es preciso utilizar
vestimentas plomadas
Preaarncibn esWhW&W
Es importante una meticuloca preparacin estril del catter para evitar cultivos .
bacterianos falsamente positivos
Puede ser dificil la eskrilizacibn a conciencia de la porcin externa de un catter
o Puede introducirse en un cuenco que contenga colucion yodada y cubrirse
despus con una compresa esteril
o No debe tocarse &a zona del catkter salvo para eliminar la heparina
o Si se toca de forma inadvertida, deben cambiarse los guantes
Se debe palpar el manguito del cateter antes de administrar anestesia toca1
o De otro modo el manguito sera dificil de palpar y no podri localizarse en caco
de que sea necesario seccionairlo
o El manguito casi siempre s
e encuentra cerca del lugar de la salida dei tnel
0 Sin embargo, a veces s
e encuentm m6s cerca de la entrada del ca&r en la vena
a! final de un largo tnel y si el &r
lleva colocado rnbs de 2 meses puede ser
necesario realizar un corte directamente sobre el manguito para retirarlo
w m d a de la he* Los catbteres de dialisis se suelen cargar con lavada de heparina concentrada
E x t t a d m del catter de dilisis
Si esta heparina se hbem al paciente, puede provocar hernorrglas ms

prolongadas tras el procedimiento
5e debe retirar la Mparina de ambas luces del catter irnpiafltado
O Si no se obtiene Inicialmente flujo, ce debe tensar y retirar un poca el catter
volviendo a internar aspirar can la jeringa
o Esto suele dar =si siempre resubdo
E n t o m se pinza el c&&r
aproximadamente a 1 cm de su enbada en la piel
La parte externa restan& del catter debe cubrirse con una gasa estril y no
volver a tocarlo
m'
m
Se debe ser generoso con la a n m a local

9puede formar una gran cantidad de te]& ucatriciai alrededor del cat&er por lo
que tirar de i l puede resultar muy doloroso
El siguiente paco ea comprobar si se puede nrar del catter con facilidad
Ce debe h m a r suavemente
Si d catter ha estado mlocado ms de 3 m e ; suele existir mucho tejido cicatriual
En ese caso para retirar el catter es preclco disecar completamente el manguito
del tejido ucatricial que lo rodm

Para di-r
liberando el manguito se utiliza una pinza hemosGtica
Los tractos fibmos individuales se W n llberar del mbngulto ton la pinza
Cuando se tiene mayor experiencia en la !he=ibn de catteres, puede resultar
m& wncillo utilrar un bistur realizando una diseccin mediante artes para
l i b r el manguito
0 Cuando se h a e e e
& fuma hay que tener cuidado de no wrtar el catkter
0 SI &o
ocurre la parte dista1
. . del
. at&r puede embotkar hacia el paciente
~
$e d e k enviar h parte Interna (ta que estaba dentro del paciente) al iaboratorio
de mlmbjolqa para realjzar tindanes de Gmm y cultivos
U ca&r ce puede cortar en segmentos de 5 cm de longitud coldndolo en un

contenedor estril como los que S& utilizan para recoger muestras de orina y
enviarlo a mimbiolwla
esp&
del p-lmhta
Se debe hacer fiemmmsia

o Para ello se pmhm sobm un punto de e n W 6 en la vena dumnte 10 minutos
Entre los factafe que d e m i n a n una mayor probabilidad de hernormgia se
enaientmn el Mmpe prolongado de irnplantacidn del catter en el paciente, el
mayor dimetro dd catter, el batamlento ubnim con ruirkoides, los catdteres
fgmwles y aqu8llac que m cobcan con una precibn venoca elwada, como loc
situados en la Cubtwm con injerWs de dilisls coloGadoS a nivel dista1
o Ce debe nilocar al paciente en sedestacin para disminuir la preibn des;1
wms yugular y subclavla, lo que resulta de ayuda para conseguir la hernostasia
en las fases tniciak tras et p d i m i t n t o
Problemas frecuente$ y mplicaclones

Rotura del caWr que puede fmbiiitar hada el patiente
Embolia aerea
Hemorragia y forrnacrn de hematomas
B i M l o g d a aek&Iomada
l. k h ( i MD et al: O u k U m d m
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3. Tremtola Smtt et al: ninneled inhision caffieters:~rmeasedincibence of syrnpbtrrnac wnous
thmbosis arter s U b d M n versus iNWE4 jugular vmws a w s s . Radioiogy 217: 09-93, 2[XX)
Angioplastia del injerta de dialigis
fisluia de dilisb; las fkt~alinegras indican d sentrdo del flujo de sangre a

brin& de k &=tula. La 19pcha blanca Indica la estenosis en la p d n venosa
de sallda. ias peq&s
vena$ que parten de la &lula indican que se trata de
una fistula en lugar de un Injerta.
CatsecrCoCicasfundamentales
Permite el tratamiento de las &enmis venocac que se producen en la salida
i
vertosa
forma de presentacin
0 PresiSn venosa elevada, v e l d a b de flujo anormales en la di61isis,
disrninuci6n de la vibmlbn, wplo de frecuencia alta cobre la salida venosa de
la &la
Punci6n directa de la RSRila/inj& de di8lisis
0
Rdmgmfia
o Dilaracl6tr de estenosis venocas con balones de angioplastia
Complicaawies
o Trombosis, rotum de la m a
Angioplactla muy satisfattw'ia
0
Frecuencia alta de recurrencla en 3-6 w,&n esos casos oc precico repetir,
la a r r g i ~ p l a ~ a
Antes del ptudimiento
Disfuridbn de la ffslula/lnjerto
0
Presiones v e n a s etevaiac, velocidades de Rujo anOrt??alB
Exploracin fcica
0
Dminulibn de la vlbi'adn, sopb de tono arto, dificultad para la hemostala
tras la dilisis
ContralnReacciones g r m al mtrase; coagulopa~agrave, Infeccin
Desarmllo
Comprobaciones
0 Alergia, stuacibn de la coagulacin, da&
de infeccin del injerto
o Estudim previos para decidlr el tamao del baln que! se ha de utilizar
Angiophstia del injerto de dialisis
3<,;
. .S*
..
- '77 :
.--,='
Instrumental
o Aguja de puncin de una sda pared o equjpo de micropuncin, gua de Yerurno
u otras guias memicas hldrofilicas, un dilatador de 5 Fr
o Baln de angiopba
El tamafio se elige bas evaluar del trayecto de salda wnwo
= Un blbn de pf&h alta de 4 cm de longitud (habjtualmente dr! 6-9 mm)
con un cat&h corto (40 cm) de 5-6 Fr
o intrducpores de di#&& mrtos
o Heparina, &anW
mimlenb
Al paciente se le debe colocar de fonna que pueda visualizarx la fisnilallnjerto y
cu salida a la altura de une m a impartante de drenaje (habitualmente la vena
cava superiwl
i
n -
m
on
,l
de ia rrshilalinjerto
de ma &triles alrededor de todo el b

a
o
t
CMnenrar adminisaando arwmia en la zQna cercana a la anastomosis arteria1

U aguja se dirige hacia Id anastomosis venosa
la flstula/inferto ese sufeta entre los dedos pulgar e ndice

Rstula/injerto se pincha, se m l m la guia metllta y luego el dilatador en el
~MQT
de la fistula/injerto
Inidalmerite debe rnanteherse el extremo del dilatador relativamente cerca del
lumr de pnciiin
m Se hy&a conbaste y se filma la fsCula/lnjerto y la salida venosa hasta llegar a la
altura de la aurkula derecha
La fistuialinjerto Se comprima y S? lnvecta contraste para opacificar la
anastomosis arZenal
r m a k de la calWa wfiosa
Se elige un baln de angioplactia apropiada

Se adminisban 2.000-3.000 unidade de heparina
0 La ectenwis s
e dilata con un mecanismo de inflado, manteniendo una presin
elevada durante 2 minutos
o Se libera y ce vudve a inflar
ia eStenosis se vuelve a valomr
Si el estrechamiento se manaene y no se produce dolor con el inflada, se repite
con un baln de mayor calibre
Otras estenosis de la mma de salida venosa se batan con balones de tamao
adeaado
Cuando S@ obtienen buenos resultados angtagrficos
o Si el paclente ha de dializarse, se cambia el atter por un introductor para
diPisis
0 Si d padente no va a dializarse, se M r a el m
r , mameniendo una suave
o
o
pW6n
Procedimie~tamientos
+
Radiolgicas
Si la w n o c l c no p W e r@soIversedebe considerarse la colocacl6n de una
endaphsic
= Hay que asegumm de que $e ha ublfiido un bal6n d d dimetro suficiente y
m una pwt6n la Mamtmente alta para tratar la ectenocis
Hay que intentar evter la colocacin de endoprtesis que limiten las
opciones quirrgicas
La coloccibn de endoprirt~cisaumenta el riesgo de retenosic por lo que
debe realizarse un cegutmhnto estrecho
Quirrgicos
o Revisi611quirlrglca
M Revisidn direda de la estenosis
= Volver a colocar el injerta en zona mhs altas de la vena
Despus del p r d m i e n t o
mtw
Debe considerarse el tratmnlato con frmacos antilaauetarios

. .
&do acetifsalidlico
No previene las reestenmis
Puede ayudar a evitar las mmbacis cuando se producen reestenosis
Educaun del paciente
o La estenosis va a recurrir
o Las dificultades pam la hemostasis trirs la dialisis son signos de estenosis
0
signtfcaFS~b
Debe consldemrse una revisin en 3-4 meses
aue d e b m
No deben utiliaaw vendajes apretados alrededor de la fmilafinjerlo
Debe evitarse mlizaf demasiada presi6n sobre la fstulalinjerto
o
Problemas fmuenti?~
y mnplicacionea
os& p
rd
siuHabitualmente debidas a la ~ l k a c i 8 n
da balonec demasiado pequeos
o SI no se pmlricen rndestPas con el inflado del baln debe utllzam un baln
m v r
0 aeben evitarse las p
k Y endovas~ulareca menos que se produm dolor con
los.lnfla&s.y ce trate de estwrosic ciaramentm elsticas
W u o n a
Mum&lema
o
HabitUdmente por u t l l k un ballrn demasiado grande
Anaioplastia del injerto de diUisis

El baln se debe colocar a lo largo de la rotura, inflar durante 5 minutos y
volver a obtener Irnogenes
o Se coloca una p r W s endovascular autoexpandlbk para derivar el flujo
evitando el desgarro
0 Si persiste la salida de sangre, puede ser preciso trombocar la fisRilaJinjerto y
wmmr al paclente al cirujano para que le coloque una nueva fimla/injerto
Trombosis de la fistulalinjerto
0 Con menos frearentes con las fstulas que con los injertos
o Se tratan con trombOlicls (v. capituio acerca de la tromb6llsis de los injertos
o
para dialisis)
BlblhgraFls selecdonada
l. Beamard G4:A
n
g
m
s
t
f Por alteriwenws gra& arWl flstulae. Swiln Nephrol22: 202-10,2002
2. nimiel-Rodrigues L a a$:Interventional radaloay in hemodialeis fistriIae arad ora-: a
mulbdiscipllnary appmach. Cardiwasc Inkwent RadWl 25: 3-16, 2002
3. Rundback JH et al: Venous ruphire mpltcatkg harnodlalysis
angloplasty: Percutaneous
treatment and outwmes In swen patienb. n i R 171: 10814, lg98
TromMlisis del inierta de diilisis
m dwiuestra la tcnica de cruce del catter. Primem ce d o Inw

a
ca el ca#w d i d e d exb-emo atwfgI dirtg,dnd& hada la anastomosis vemm. S l s e ~ t d p a z d e ~ t ~ v & ~ l a e s r W r ovenosa,
sis
en&-se
munep n d o catter d&de el extmr~~i
venmo Ud in@m y hdua el extremo arterial.
Gam&w&icas fundamentalw
Tratarnienb de los Injertos de dGlss oduldm
Winte que p r e s n b un Injerta de dlHsis rrcluido
Admlnlstracin mediante &&w del frmaco tmmbolitlco al interior del injerto
Gornplimciones
0
Hemorregia del injerto
0 sepsls
La tromMlids suale recultar muy eficaz
Revitla ta presemia de estenosis venosas subyacenm, que pueden tratarse
mediante angoplastsa
.o
Antes del procedlmlmtu
Injertos
. . de dilisis mmbrrsadoc
indiMcionS
m Conrralndiadones para EB tmmbiialh
InMcln del injerto, coagulopatfa grave, reaccione graves a los contrastes
Imposibilidad de pasar una guia a travs de la estenosis venosa
Decarroii~
COmprQbaclO~e~
o Datos de irtkccidn, alergia, situan de la coagulacin
0
Estudios angiogrSficos prevlns dtl injerto
mtrumenhl
0 Agujas de puncin de una nica pated o equipo de mlcmpuncln
o Gulas de Tenirnolo de otros tlpos hidmfilkos que ayudan a pasar estenosis
apretadas
0 Dilatadores da 5 F r
Catteres multiperfomdos para administrar el trombslltica
o B a l h de angioplastia
Q
Trombolisis da injerto de dialisis
Una v B que se ha maI!itadQ le ~

l
l se evala
~
sel trayecto de salida
venoso y se r e d b una at?glo@cktfa oabm las es&nrMis venosas. 8) m-
A)
riormMte w ev%ltZa el extrema attm/al K SI el cogulo & reatente, se barre

can un
da o c i u s i b n / m ~ m k .
~~
o
o
o
&mes de d u s ~ n de/Fogarty,
~ p a n retirar co&gulr>creistentes en la
a n m W arteria1
Tnbc&CtoY&s cortas pan ha03 posible la dIlisir ms el pwedimiento
~ b o l l t r c o s(m,m l a s a ) , hepatim, Wacibn conseiet~&
Pmcedlrnianaa
apt-
Se debe coirnral pmm&d~ forma que pue$an.obtemm I m g a del injbomnletu v. de w desembecadura en la tiurida drech
"
J
de la W l a con aokacin de pafios quirrgicos
Ca r o m m admtnkhmdo anestesia m la mna cercana a ta anammosks arteria1
a g u se
~ d e h migif twb la mastonmisvenosa
B injerta se &he w-'$.m d dedo pritger e Irtdice de una m n o
El injerto se pinrhii, pude q# no se obtenga ningh reflujo sangunea
Se colora una gua m&Hm a tra* bi3 la aguja, debe pasar con facilidad,
La
siguiendo el trayecto cid injerta

El dila*
se coloca en el interior de la vena a bav& de la guia
r Se Myem tantrW que permite m%tPa
d
r trayecto de allda venoso
Se Inkmmbia por un GZ&m rnultiperforbdo
i 9 evala d tmyde calida veenosp ai la altura de la aurida derecha
Se colma un squrrtio mt&r &de el e
m venoso hacia el extremo arteria1
* Se realiza la ttomMligs utiilzando un f h a m trornbolltim: pulsos el& 0,2-0,4 cc
Qda 20 segundos
o TPA 2 mg en 20 CC ds NS dvldla enbe IOS d~ m
o kkp14iga 3-5 unkladzs & 20 cc de N5 didido en@
los cat&$res
o H e p i n a 2.OOQ-3.000unidades .v.
3~-asdrnin&mrel trombolitim
o
identificase las &en& venosas y tratarlas MmO se ha e x p w b en el
captulo h aqiopiaskia m la d4i~io
0 P mIa la anastommh arrkrkd
Tramblisb del injato de dilisb

Las anammosis arteriales prmentan con frecuencia coaguios re~lSfmteC
0 Se coloca el balbn de ocksibn/cat&er baln de Fogarty justo dlstal al co6gulo
hacia el trayecto de entrada arterial
o Se infla el baldn y ce tira der ~ a & r a travb del ~06gulo
o Debe aplicarse suficoite presin al baln para darle cierta resistencia pero no
la suficiente como para msgar la anastomosis
Cuando existe un buen remltadri anglogrfico
o Si al paciente precica diilsis, se intercambia el catter por un introductor para
dihlisis
o Si el paciente no precisa didlisic, se retira el cateter, manteniendo una suave
presidn
- n t o s / t r a t m &
Radidglcos
o Llsk del injerto de dilisis con procedimiento diferido/con pmdimimto
inmediato, &se el captulo compondicnte
0 DtspPsitivM para trornbectomb
Quirrgicos
a Trommmia
0 Evaluacih angiogdfka y angioplastra tras la trarnbcctornia
Despus del procQdfrnhmto
bLuud
DiAlicic inmediata con antimagulacion ptena
Debe considemrse el uco de fhrrnacos antiplaquetarios y antcoagulantes

Debe considerarse citar al paciente en 3-4 meses, para su Sguirniento
ilidad de realiar una dilatacin profilctica con baln
=.r
No d e W ~poner* vendajes apretados
Se abandona el nmedimiento
o b t~-ornb&i&d a d lugar a lisis, sin flujo, se producen hemorragias en las m a s
de puneibn
h debe realizar angispiastIa de lbs &tenosic
venusas lo m65 rpidamente posible
&
2
-
Ce debe reemluar la &ica

Pueden exexstir trombos infectados resistentes a ia tromblisis
al t m c t o de s a l i d a t a l o venogp
Se debe tratar utilizando un baMn de angiaplastia para fragmentariu
Trombos slruadm en la anastomosis arterial aue embolizan haai la arteria

o Pmncin: M
r realizar angioplastlas de migigulw arteriales
o Se coloca una gua pasando el cogulo, se avanza un baln de acluslbn a travks
de la guh, barriendo el mbolo hacia el Injerto
o SI no E encuentra en una arteria importante puede que no sea necesario
hacerle nada al paciente
o 5e debe heparinlrar al paciente
B l b l m a Mcleocionada
l. F a k A et al: ThrnrnbolySls of doUed kmodlalysb gmfts wilh tlscwtype plminogwi XMvator.
JMR 12: 305-11, 2001
2. FalK A et al: Wpiase in the tmahnmt of throm+mWWtemodial@~grafts. M R 111: 17-57-62, 2OOl
3.
AC et el: Puk-spray pharm&vnccRankal thrombolysis fop m
t of thrornbwed
dial*
a a s gm%. Am J Surg 16: 221-6,1993
!&w
. .
Tminblish del injeM de dilisis c m procdimienb diferido
hncidn del extrwm artirrlai del Jnjerto con una aguja o Angiowth. Oclusin
manual de los
arterial y wnrmi e inVen,6n del fdnnam mmbolitm.
que se prese&n conl injerto de di6llsis ocluido

% realiza una punclbn directa del Injerto, Inctilando un fdrmaco trombolitico
~mpiiidmes
o Hmwngia procedente del injerta
0 Inyeccidn d d tromboltico fuera del injerto
Paci&#
membolias
% pulmonares
Em!Mto arma1
Latrortittdllsis Weserdcaz
o !&velan I w estenosis venosas, permiten tratar las &nosic
0
venosas rnedlante
angiopfastia
Anta del prowellrniento
Infeccln del injerto, cwgulopda grave, m d o n e s gram ai wntracte
LksBmb
mrnprobzmtm
0
D a t s de infeocih, alergia, situacin de la coagulacilrn
0
Estudios prevlos del Injerto
Instrumental
o Aguja, Angiocath o equipo de mlcrapundn
0 Gua m&lica
de T a m o u otros tipos de gua hidrofilica paia poder c-r
&enmis venasas
0
Batn de angioplastta
o Bal6n de ocbsinJcatter de Fogarty, para retirar trombas situados en la
anastomosis arterial
o Introductores para poder realtzar la didlisls tras el procedimiento
o Tmmbolticog (WA, rete^), heparina, sedacidn concdente
las
Tromblisis del injerto de dilisis con procedimiento diferido
Procodlmiento
9debe realzar en wmac de okrvacin o en oms Breas m piibilidad de

monltorizacih
Se debe reelizar la prepara& d r i l de la zona cercana a la anaStOrnwjs arterial,

se a d m i n h amshiia
i La aguja ce dirige hwb la amjtomocis venoca
U Injerto se sujeta entre &dos pulgar e ndice de una r t m o
.* El tnjerb sa pincha con una aguja, pude que no se obienga reflujo de sangre
3&ata & t$wimpara ainfirmar la ImlizaciBn, ES probable qw siga sin
obtmme reAujo de sangte, e,debe probar de n u m
S comprimen m a n u a l m las masbmosis venesa y arteria1
9inyecta el tmbottim MI el injerto
o tPA 2 rng en 5-10
o Wplasa 3-5 mg en 5-10 ec
o Heparina 2.000-3.000 unidades [.v.
9 *a
entre 30 y 6ti minutos [ m l r n i e n t o diferido) o st! inicia de forma
nmediata el prooedlrniento en la -la cle angograffa (pwaedlmiento inmediato)
+ Se. valoran Iss WznosFs del
de d i d a venow
r 3 valora el trayecto de salida venoso hala altura de la aurluiia depecha
Se identifican las estenvenasas y tratan mediante angioplastia coma se
detalla en 4 caph~loco-wte
S evala la anastomosis arteria1
Si el extremo arterlal presenta c&guloc resistente
o Ce puede tmbr M o se ha I
m
d
o m el capitulo referente a la tromblisis en
ia dihlisis
Si ie &enen buenas rewltadoc anghgrficos
intercarnbia el cateter por un
o 9 el paciente d e m & r w a dlhlkk,
Intrcdumr de dl6ilsis
Trombblisis del injerto de diAlisis con p&imiento

o
diferido
Si el paciente no va a sometem a d8llsis, se retira el catter,ejerciendo una

suave presin
-lentm
a l t ~ w
Radiolglcos
o Tcnlca del cruce de cahiteres
o Dispositivos para tmmbecbrnia
Quirrgim~
o Tmrnbectomh
o VatoraQn anglogr6fica y angloplastia t m s la trombectornia
-u&
del proeedimlwito
A!susl
m
Diiisis inmediata con antimagulad6n plena

Debe considerarse el tratamiento con fiimiacos antiplaquetarlos y ankgulantes
Debe considerarse una revisin en 3 4 meses
s oue d e b n evNo d e k n ponerse vendajes ajustad*
Problemas freeumtes y c o m p ~ l ~ o n e 6
Evitar inyectar en tejldos de alrededor del injerto
de cruce de catteres; d a s e en el capitulo aiZrriih Id
tmmblids en !a didlisis
nas da oundbn oreda
Se debe comprimir manualmm
Ce debe mmwizar el pmo2dimento lo mbs rpidamente posible
Se de& reallar la angioplactia de las estenosis venosas lo mis rdpidarnente
posible
. .
d de trornboliar el miem
de la tcnica, utilizacidn la tknica de m c e de (tbtens
Es pocible que se trate de mmbw infectados reistentes a la fibrinllcis
3 puede utilizar la &ica
=n
i
-al. Rlk A et al: l m r n b m of dotled hemDdlalysis g r a b with tiscue-type plasmlnagen activator.

niTR 12: 30511,ZDQl
2. Fak A et ak Rete&* In aie b-eament of thmbwed hemodlabsis graftr. M R 12: 1257-62,
2001
3. Cynamon 3 et al: H e d M p i s g& &clpMng: aeSaiption of the "lyse and wait" technique.
IVIR 10:96-8, 1999
Catter femoral de dialisis
Caraaerisths fundamentales
Se debo rmlizar el ojal cutnea siguiendo las lingtis de Langer
La vena femoral comn de encuentra medial a la arteria kmoral comn
Skmpre que sea pasible ha de utilizarse ecografia para facilitar fa puncin
Se debe dmr una gua extmrrgda en la YCI
Se realiza un twl y se profundizo la calida del tnel
Se alinea el inb-odudof con la gua metlica avanz6ndolo poco a
A n w del p
'm
Inslrfldencla renal que requiem hemodldlisis en pacientes con odusin de la VCS

Infecciorm u oclusionm venosas que impidan la mlocacin de un ca&r en las
MnsS del cuello y del tdrax
Infeccin en la zona planeada de lncercih
Trombosis de la vena de entrada, la vena iliam o la VCI
bam!2
Comprobaclon&
0
Antecedentes de hemorragia, INR,
plaquetas
o Antecedentes de cattws anwlarrs
o Cirugas pravias y previstas de cabci6n de injertos de dilisls
0 9debe examinar la YOrm donde se pretende implantar el catter
Comprobar sl existen signo3 de arugas o infeccionec previas:
o Se puede comprobar el -do
de la vena con ecografa antes de realim la
preparacin sistdrll del mmpo
Se debe confirmar la permeabilidad venosa y la ausencia de urra TVP
Instrumental
o Ca&r
temporal de dilisis o ca&r permanente de 45 a 55 cm
m,
W P de las V G I U I ~~iacds
rrdha blanca) e lhca comn (flecha negra)

debida a un catter de dilisis en la kmoral derecha.
Rvraedlmiento
wcientg
Decbito supino
-delam Lir vena femoral derecha es el mejor punto de entrada ya que la vena iliaca
derecha ec ms
Y mrta aue la Imuiwda
., m t aentrar
en la ve* El m W punto de entrada es cerca de la unin entre l a tercios medio e inferior
de la -&mi kmoral
0 Debe asegurarse la entrada por debajo del ligamento inquina1
realizar un nJaI&etr
paralelo a las lineas de tanger
Ac cicabiza rn* y w m65 fcil de suturar
para ohmr acceco a la vena y luego colocar unir guia
9d e k utiilipar
de Amplatt de 0,090 crrl extmnigida hasta la V U
Se d&
o
a
&
* Se realiza un tnel dio al menos 10 cm de longkud y se dirige en sentido lateral
.Esto reduce el riesgo de Infecd6n
Se construye el t h s l y se profundim la salida del tnel desde el ojal nitaneo en el
punto & venopundn, y que asi E disminuye el riesgo de Infwcion y ec ms
fddl de suturar el ojal de mnapuriti6n
o
La colocatih del introductor pdabte es la p r t e mas peligrosa del procedimiento

o
La dificuliad radlca en la gran longitud del lntroductbr y el eccalbn que x*
entre el Intrductor y e! dilatador, por lo qw hay que considerar realizar

predilatadonescon dilafadores fasciales
El IntMuctor se alinea con la gua m & l i y se hace gitar y avanzar pom a poco
Una ver que d componenk pelable se ehcuentre en el Interior de la vena la
res-ktencia serd rrterwr
a travs del IntroducWf
Hay que asegura= de que las dos luces del Catter se encuentran pinmdas
Al Gear el dilatador del intmductor se debe comprimir el inkoductor

As se evita que se produzcan hemorragias o embollas areas
Entonces se avanza d catter dentro del introductor
9debe comprobar wn Ruomscopia la tocalizgci6n del extremo del catter
A veces S preciso utilizar un8 gua metlica pam dirigir el cateter hacis la vena
cava inferior
o Se coloca una gua de 0,090 m de punta angulada a mvk de la luz azul que
llegue hasb la VCI
A veces se precisa la ayuda de una gua rndllca slo para que el catter pase a
traA del Introductor pelable? la vena
-cien
del extrprno del c
m
Hay que asegurarse que el orificio del lado que leva una muesca apunta en
d i m c l h mntrarla a la pared de la V U
., . .
Q-d
jn
del abuen fluio* de un mt&ukWW
La capaddad de flujo deSeaMe ha de Jer de al menos 300 cclrnin
k debe ukilizar una jeringa de 10 cc para comprobar ia capacidad de flujo
Q
Si se p&n
aspirar 10 cc en 2 -undos,
lo que es equivaleme a un flujo de
300 cclmin
lavado v flia&ULW&a
El obietiwi es llenar el &&ter con una solucibn de lavado y evibr el reflujo de
san& al extremo del at&t
Esta consigue cerrando el rnanismo de pinzado mierttrx se est lavando
El error que con mayor fkcuenda se m e t e es dejar de lavar y luego pinzar
o Esto permite que rduya sangre hatia el extremo del catter
.. . .
res t w n w r a l g S m
Se dacan sin tnel cubcuihneo
o Son ms fhciles y rpidos de colocar que los catteres tunelizados
EenM una punta flrme y afilada para colocarlas mediante gulas
No tienen manguito
Se colacan tpicamente para ucarloc durante priadoc cortos en pacientes
ingresados o una $019 ve2 en paciente5 externos
fienen Frecuencias ms altas de infeccin que los catteres tunelizados
Algunas re$idmdas no aceptan paclmtes can catter& no tunelizados
'
T m eHremris blandos que hacen precisos introducbres pelables para su colocacion

Tenen un manguito que elige un ~ n epara
l su olSe forman tejidas ciaHciales alrededor del manguito que ayudan sirviendo
como barreras pam las Infecciones y ayudan a evitar desplazamientos del ca&r
Q
DGJpuk del p m i m i e n t u
Amd
mmantenerse al paciente en obsetvacin durante al menos 1 hora o enviarlo a
iei unidad de dl811sis
Ce d e k vigilar el punto de puncin por si aparecen hemorragias o hematomas
Problemas m e n t e 9 y m p h i c i o n e s
as Infecclonec son las cnmpllwlones
kcuenm
Hematamal & la pkm o la p b s
Trombosis de la V U , la vena iliaca y la vena femoral
Bibllografma s a l ~ i o m d i
l. Zaleskl M &al: k p e m wtth Lunneled h o m l hemodialysiscaaieters. AJR 172: 4936, 1499

2. Dodaor EL et al: Radiikgic placement d tunneled -rs:
R a t s uf SSand imrnediate
mmpllEatlons In a larga secies. AIR 173457-60, 1999
3. Aki-Yw& et aLI: l
hwer ltmb veric#is doppler phwicity: 1s it cardiac or rspimtory? AYI
169:1721-5, 1997
Catter yugular de dialisis
Caractmktbs fundamenEbies
La vena yugular interna derecha ES la mejor localizacin para l w atkm da
diilisls
Se debsd realizar un ojal cutneo siguiendo 1- lneas de Langer
Para la mopunadn $e debe utilizar ecegl'afia y una aguja de micropuncin
Se &be cdmr una guia metilita extmm'gida haSta la vena cava inkrldr
Se deben realizar un tnel y una salida del tnel profundos
El htroductor ce deba alinear la guia girhndolo mknms S@ avanza e a pow
$610 debe insertarse el IntroduEtor petable hasta la mitad de su longitud
U i n t d u c l g r se d e h aplcon Irrc dedos pam evitar ernbolias areas
La lmlizacin ptima para el extremo del catter es 11iurkula derecha (AD) alta
w)
del proeodimhnb
Insuflclencia renal que requiera d8llsl

Recambio de plasma
a donde se planeaba colocar el catter
Qducrbn & la vena cava superior (VCS)
Odusin de b wna de hmda (contraindirncibn relativa)
Qwdb
Crnpmbaclones
o ArKmxdwite de cat&ieres
o Cirugias pam EdOCar &&era
de dllisis previas o planeadas
anticmgulacibn
o A n M B n t e de hemmgiQs y
o Se &be examinar la zona donde se planea colstar d catter
m 5e debe comprabar si exi*
cualquier signo de cat6tePec previw, cirugiac O
infecciones y la presencb de abundantes venas colaterales que sugeririan la
oclusin de las vafia3 suWavfa, yugular o ambas
o Comprobar si exlste alguna ecogrziffa o fiebogmfia de la zona
--
Catter de uidirsis cunmrzaw en m mru Y U Y L I I ~ II~ I L C I 110 ~~quierdd

(flecha). Obsrvese m 105 wtteres yugulaes iirquiedos recorren una d/stancla m&
larga para nicanzar la aurkula derecha en mmparadn con los derechos.
Inctrumental
Un catkter da 19 cm de longitud entre la punta y el manguito es equivalente a
36 cm entre el &&-no proxirnal y la punta
0
Un catter de 23 cm entre ia punta y el manguito es equivalente a 40 cm entre
el extremo p~oxlmaly ta punta
O
10s acoso5 yugular o cubclavlo derecfics se colmn habitualmente
&r&de3604Om
o Desde los acams yugular o subdavio kqulerdos 9e.colocan habitualmente
o
Ot$teWde#o45cm
P5
.* R h.n existido =
m
de
m e MA
-5
pwior cotocada, drbC m r n p m b a ~ei estado
antes de realimr la prepamci6n d r i l del campo
Praadirnhta
D&bm tup5no
I
La camilla en la que se mlka d prcdlrniento ha de estar paralela al sueb y m
en Trendelenburg
de-
Se realiza un ojal cut6nwA

a W I f n m de lgnger
o De W m&
se pmduce una mejor &aizain y @Sm& fhdI de suturar
Se &febe emplear un abordaje horiwnhl, anterior
Se deb avanzar una gua de 0,045 m hala VCS
9 coloca un dilatador m x h l de mimpunQh de 5 Fr
Se realiza el int:arCBmbio por una gua metlim extmrrgida de Amplatz de 75 cm
Se avanza la guia extrarriglda en diwccidn caudal hasta la vena mva inferior (VU)
o &debe ser suave
0 Debe mmprobaW en
monibr la posiMe p w n c i a de arr&nias;
Si es precico, se utiliza un cattw en palo de hockey para dirigir la gua
met4lca
Los cade 40 cm de Berenstein funtionan bien pira dirlgir las guas

metlicas en proyeccidn OAI que permite separar la alrdcula derecha de la
columna y asC ver la guia
E n t o m se realiza el bjnel
o
r
i
En m momento es mhs f k l l realizar el tnel, M

. aue
. tan slo existe un dilatador
de 5 Fr en el punm de entrada en la vena
Se debe reallzar el tnel de forma que cruce por encima o justo lateral a la lnea
Medjodavicular
El tnel debe ext:Bnderse desde 3 cm por debajo de la clavcula en direacin
aarlml hasta el lugar del ojal c u h e o realizado para la venopuncin
9 debe utilizar lidocaina al 1%para anestesiar el tPdyecta del tnel
0 Se crea tambiln un plano para facilitar el pasa del tunelador
L a s tuneladores rnetalicos m m& Mu'k de utilizar que los de plastico, hay que
tener cuidado de no cortar%
Se debe doblar el tunelador en Angulo recto para facilitar ta salida en el punto de
vempunci6n
Se debe pegar estrechamente el &&ter al tunelador
Si el paclente ha p o W &teres antes se debe utilizar una pinza hemosttica
para abrir el Waye~% del dnel y pocier atravesar d tejido clcatririal
Sedebe hacer el hinel y la salida ddd t h e I en el ojal de! punto de venopunci6n
profundos, ya que se reduce el riesgo de i n W h y hace ms fcil la sutura del
ojal cutneo
El paso fundamental es empujat el catter mientras se tira del tunetador a travh
del ojal realizado en el lugar de venopuncin
o Esto impide que se separe del tunelador
v catter
Es la parte ms peligrosa del procedimiento
Si un dllatadw grande se fuerza demaslado y la gula metilica se dobla, el
&/ata& puede atravesar la pared de la VCS
Ce alinea d fntroductor con la gua metlica gir6ndolo al ir avanzando p a poco
Lagula m&lim y d dilatador ce han de p d e r mover libremente la una wpecto
al atro
%lo &be irtsmhm? el dliaiador petable hasta la mitad de su longitud

a Minimiza la probabilidad de que el inkoductor FE doble
r Hay que W u m r s e de que ambas luces del cetkkr se encuentran lavadas y
pimcfas
W h r la gua y el htroducbr
til i n t d u c t w se debe aplastar ton los dedos para evitar ernbolias areas y
avamr el m&er a tr& dd irrtraductor
Si el cat&r no pasa a tmv& del introductor, se debe emplear una gua metlica
colocada a Wavk de la luz azul
La localizaci6116ptIma k la punta es en la parte alta de la auricula derecha (AD)
Se debe realizar una prueba con jeringa p
ra asegurarse de que el caPeter
funciona
La aspiracin de 10 mi de sarrgre en 2 segundos se correlaciona con flujos de
hasta 300 rnllmin
Ce d e k n lavar ambas luces con suero heparinzado a una coneentmcin de
100 unidades de heparinalml
Et &ter se sutura a la piel con una sutura de monofilamento de nailon
otirp*
Act&
del pl-mmiimiento
Debe mantenerse al paciente wi observaciiin durante 1 hora a enviarle a la unidad
Catter yugular de dilisis

Si se tierre alguna cospecha de que exista un neumotrax, se debe obtener una
Rxf
No suele ser necesario realizar RxT si la punci6n se guia con ecogmflt
Neurnot6rax
Laceracih de la VCS
Infecclbn, trombosis o plegado del catter
Arritmias
Tmmwis de la vena yugular y trombods de la VCS
Blbllogmfb --@nada
l. Tremtda 5 0 et al: Tunnekd lnfuslnn c a a i m : I m d lncidence of symptomatic enws
thrnmbDsis a f k r sukiavlan versus lntwoal jugular m$
x s s . Rl 217:84-93,2000
2. Caeadeufz K1 et al: Tunneied fugular small-bwe EeMral cathaters as an alternative to
perpheray inserti?d centml cathf!k?rs fw tntermediate-krm venws accss In paents w~th
hemodia~sand chmnlc renal i n s u f f t m . !U 213:303-6,1999
3. Tmekola SO et a): Outcome of hemDdialysh rathetw Hted via the rlght intemal juguhr vein
by interventional m d i . l 2W:489.95,1997
- .
Catter venoso recanalizado
ESX
dn & r$na
si.amves4 mn una guia
mtMa de desh'za-dkmwy un GU&W m pab U@h W y . W ~ M b i d u&
pub HIBt;b-&#m+gWa y i
W
se d h f a iie d e s W I a 4 d d atre
~ w-
locar un ci)&ile
di4&s tPrrekMo.
araeWkti~~
fundamenUk
s
Los &&eres de ditisis pueden colocarse a menudo a bavs de venas subclavias
atEn0-S
SI se puede abavesar con una guia m&lica, una vena cubclavia ocluida puede a
rnmudo mnallzarse mediante dilataciones seriadas con catteres de angioplastia
Ce puM# c d m r &&eres de dilisis a travs de venas suWavias recanalizadas
La reaprtum de la vena cubclavla para la colmcibn de un ca*r
de dilisis
permite resmar m s a c w a de poslbtes estenosk u odusiones relacionadas con
loscattem
Se pude utilizar la vena yugular externa y otras venas colaterales pwa colocar
cateteres
o Sin embarga, &as Imlizaciones se asocian a procedimientos mdc largos y
dificultosos
1'
AAtesdelpmadhniento
I&p'
+ Incuffciencla renal que precise hemodilisis
mindicaciom
Infwi6n de la zona donde se planea colocar d cat4ter
Oclusibn de la vena cava superior (VCS)
mprotraciMies
.-
o
o
o
Antecedentes de catteres previoc y de drugfas previas o planeadas pira

mlocar injertoc de dldlisis
A n t e M e W B de Mmerragia y tratamiento con anmagulantec
SE debe examinar la zona donde se planea colocar el catter
Se dek comprobar si existe alguna ecografia o flemrafia de la zona donde se
pretende mtocar el d b x
m Las flebogrnffas previas multan muy iInles
La wna ad&r derecha y la porcr6n dtstal de la vena wbclavia se encuentran

duidas ( t % h nkgra) tias he&
ex&t#o un cafetw de diSIIg15 previo. Tambi&n haba uni e s t e f d s p w e la VCS. Las leSrmes se atravesamn y se
reaIIz6 una angi&pla&b cQn ba16n. Se col^ un -tter de didlisls a travk
del segmento recanalrzada.
Inmmsntal
O
o
o
a
o
O
EqllipD de micmpunddn con una aguja de 21 G, una gula rnetilica de 0,045 cm

y un dllaM4or coaxial
Um fla Wlica dg dsljwmiento rgida de extremo angulado de 0,090cm y
UN dhppciva de control de giro
Una gua m & l marrlgldai de Amplm de 0,090 un
Un gt$t&r con eiarerno en palo de hockey
recultn Gtii m l a z ~m cuello de ganso de Arnplatz
a
torci- o cervicales derecha se utilitan cat&rW de
m e los
3 o 40 m de lonqitrrd
D&e los -a
&&km y a w h l e s izquierdos se utilizan c&tem de
4 0 0 45 cm
Pmammht0
md&mbam
~ . s u p l m
3e &time acw% a la vena d a r pmxirnal gulndose can erogmfia

m&gula d l m de 0,045 m a M s de la &ehoSis de la subclavia y
hatia ta m
Se mlaca un dllarador uiaxirrl de rnicropuncin de 5 Fr
Se m b i a por una gua metlica extrarrgida de Ampiatz de 75 cm de longitud
mndala m la v a
% dibt.m de formo serlada Ia$4s&msk de l@ vena subdavia y se coloca un
cateter de dlAlisls
$e obtiene a-
a una vena del bmw y se c~alomun introdurn largo
$e atna la ESr$nmlsde 4 pubdavia m un cateter mn extremo en palo de

h
w y um gua de Wtwmiento rIgida
Se realiza un& angioplastia con bal6n para dilatar la vena suklavia

0
Se fija ei balbn de forma segura a nivel de la piel de modo que no E& mueva al
inflarlo
Para los casos dificiles puede resultar tambin til obtener un acceso a la vena
femordi comiin tirando y variando la longltud de la guia metlica mediante la
&nlca del hza desde el acceso moral
o Este =acceso doble* ha= m6s fcil el avance de lb$ balones de angioplastia a
travs de estenosis mbctavlas apretadas
Se d e utilizar ecogmft o fluoroscopla para guiar con la guia rnetAli~%
implantada
la puncl6n de la vena Milar Ipsilateml proxlmal parii colocar el catter de
dilisis
Ce obtiene acceso a la vena kmoral comhn derecha y se coloca un catter con

extremo en palo de hockey ha- una vena objetlvo, p, ej., una vena supeficial,
anterlor, cotateml del cuello
Se evala la posicin del cateter con e c o g d a para dehrrninar si se puede
alcanzar con una aguja sin atravecar arterias de calibre mediano o grande
El catkter situado en la vena sirve como diana para las punciones guiadas
mediante fluomcopii con agujas de 21 G
Tras colocar una guia meGlica de 0,045 cm en la V E
o Se puede reevaluar la zona con MograPia pam confirmar que no se atraviean
arterias medianas o gmn&
Posteriormente e coloca el &&ter de dilisis
El catter se sutura a la piel con una sutura de monofilamento de nailon de 3-0
D-puBs
del pmcedlmlenta
!!!Se
&
u
debe rraantener en observaclon al paciente durante 1hora o enviarte a la
unuad de dilias
Si existe alguna duda sobre la posibilidad.de cin neumotmx se debe obtener una
RxT
Ptoblbmks Cpesuintes y c o m p f i c a c i ~ ~
N e u m o ~
*
krforacibn de la vena uibclavia :

Lacemcfbn de la V E
Trombosis, infeccibn o plegado del mt&r
Arrltmias
Biblktqrafia seleecbnada
l. funaki 3 et al: Radiologic placement of tunnded hemodiaiysts catheters in occluded neck, ch&,
of mal1 thymcewical coiiabxal veim in central versus ocdusion. Radiology 218: 471-476, 2001
2. Hagen P et al: se of an arnplatz gome neclr snare a6 a target for collateral neck vein Ulalysis
caaieter pktement. JVIR 12: 493-5,2001
3. Fomuer AR et a$: Flacement of hemodiaipk catheters thmugh dllabxi externa)jugular and
collateral wins in patleirts with interna1jugular vein dusiom. AiR 174:361-2, 2400
C a a r de dilisis subclavio
Catter de dilisis tunelizado colocado en la subclavia Izquierda {flecha) que es

demasiado miro, por lo que tiene su extremo apuntando hacia am'ba en la vena
cava 5uperlor. El catter Funcionaba mal y deba cambiarse. En el lado izquierdo se precisan cattere5 mds largos que en el lado izquierdo.
CaractwWiaas fundamentalees
Se utiliza @cogmfiay agujas de mimpundn para las venopunciones
Se debe colocar una gua metdlica exWamgida hasta la V U
El intmductor
atlnea can la gua metilica y se gim mientras se avanza poco a
Poco
El introductor se ckk apta-r
los dedos para evitar embollas areas
La localizaciiin6ptlma para d &remo del d e r es la aurcula derecha (AD) 8 b
oW i a
m' Para ver una deccripcin r
n
k detallada de la puncin de [a vena cubclavia, vase
el captulo dedicado espxiicamente a ese aspecto
Se p M f m el aceeao por la vwia yugular dewha, la vena subclavia se utiliza
como abmava
ImiWemh renal que m u l m dilw

IntermnMo de plasma
Infecdh de la mna donde $e planeaba colocar el

Odtuslh d& la vena de entrada o de la vena cava superior ( V a )
BBsaPrnlb
CPmpmb9clonec
0
0
0
Anhxeknte de m&res
Clnigas para mimar cathters de dlhllsis previas o planeadas
AntetedenW de hemorr(?glasy de a ~ u l w i o n
Se debe Wmlnar la ma donde se planea colmr el ca&r
Ce debe comprobar si existe cualquier stgno de cateteres previos, cirugas o
infecciones
La prencia de abundantes venas colatemk que sugeriran la oclusibn de

6
las venas subclavia, yugular o ambas

Comprobar si existe alguna ecagrafia o flebogda de la zona
Instrumental
a Un d e r de 19 cm de longitud enm la punta y el manguito es equivalente a
36 cm enbe el extremo proximal y la punta
o Un cateter de 23 cm entre la punta y el manguito es quivalente a 40 cm entre
ei Mrem p~ximaly la punta
o D&e las
yugular o subdavio derechos se colocan habiuatmente
o
~ d e 3 6 0 o c m
Desde los accacoc yugular o subclwio Izqul&os ce colocan habitualmente
cateres de 40 o 45 cm
Si han dxictldo catBtem sukhvioc previos colocados, debe comprobarse el estado

de la vena con ecografia a n t s de realizar la preparacibn estril del campo ,
Procedimiento
Pocici&n/situacindel oacienk
mbiisupino
la verra.subclMa
Se realiaa un ojal cutaneo paralelo a las lneas de tanger ya que de este r n d u se
produce una mejor cicatrizacin
La t c n i ~m& utilizada es la puncin guiada por ecografia
o Otras opciones pam guiar la puncin son la flebogmfia o la palpacin de las
referencias anatbmicas
Las punaoner guiadas con ecogtafia se suelen col8car e un nivel mhs lateral que
las guiadas con referencia
SI ce regtlza un leve movimiento de vaivn al entrar aguja en la vena se facilita la
punciBn de una sola pared
o 5
?avanza una guia metlica de 0,W5 cm hacia la VCC
se caloca un dllatadot c0axial de rnicr~puncibnde 5 Fr

Se intercambia por una gua rnetllca de AmplmU W r r l g i d a de 75 cm de tongitud
y se avanza suavemente en sentido caudal hada la vena cava inferior (VCI)
o Si es preciso se utiliza una catter con extremo en palo de hockey de 40 cm
para dirigir la gua
Realizacin del tnd
En pacientes grandes la vena se encuentra en profundidad y el trayem de la
punci6n .es lo sufclentemente largo como para ervir de *tUnel* para la colocac6n
del manguito
En pacientes mas pequeos se realiza un Lijnel que w dirige unos 3 a 7 cm en
~ n t i d caudal
o
Para anestesiar el trayecto del tnel se utiliia Lldonina al 1%
Se debe doblar el tundador en Angulo recto para facilibr la salida en el punto de
venopuncin
Se debe hacer el tnel y la salda del tnel en el ojal del punto de venopunci6n
profundos ya que se reduce el r i w o de infeccin y hace m& fcil la sutura del
ojal cutneo
* Se debe a d m el catter estrechamente con el tunelador y empujarlo mientras se
tlra del krneMor a travs del ojal realizado en el lugar de venopunci6n. Esto
mplde que se %pare del tunelador
%lo debe Insertarse el dilatador pelable hasta La mitad de su longitud para

minimizar la probabilidad de que introductor se doble
bisten varias daves pam completar esta parte del procedimiento con seguridad
o Cc debe utilizar urt gua m d l i c a evtrarrigida de ArnplaQ w l m d a erl sentido
caudal hasta la V U
Se debe alinear d InhPduCtOr con la gua girhndolo y avanzndole poco a pDcO'
Se debe timr suavemente de la guia hacia delante y hacia atrds segun se va
avanzando el introductor
El introductor y la gua &b@n poder mover= libremente la una respecto al
otro
Si el dilatador se mueve libremente respecto a la gua es porque la guia no se
ha doblado
El principal punto de resrrenca es cuando el esca16n entre el introductor y el
dilatador contacb con el tejido facial que rDdea la vena
a' Una vez que el introductor x encuentra en la vena, la resistencia disminuir
Se retira la gua metalisa y el dilatador del introductor
O i n W u e se
aplastar para evltar las ernbolias areas
El e-o
proxmal axul se clee colocar a nivel lateral cuando se utiliza un a=
derectio y que esto hace que el cateter se opiente habitualmente de forma que
I m olsflcios lakrales S@ siten en una l ~ l i z a c i nfavorable en la aurcula derechp
i El catter ce avanza a t r a k det lnrrduaor
SI el d
r mi puede pasarse por el introdutror se emplea una guia metlica
cbfbcada a W s de la luz azul
La Ipcalfzaciiin ptima de la punta es en la regibn media-alta de la auricula
derecha (AD)
Se deben lavar ambas luces m suero heparlnizado a una conceniraci6n de
100 unidades de kparinalml
El catter S@ sutura a la piel con una wtura de monofilamento de nailon de 3-0
o
o
D e a p u k del procedimiinto
Debe mantenerse al paciente en observacin durante 1hora o enviarle a la unidad
de dilllsis
SI se tiene alguna wcpelha de que exista un neumot6rax, debe vicualizarse el
v&rce pulmmar can fluwoscopia
Catter de dilisis subdavio

0
Se debe colocar un tubo de tbrax si existe un
ncumotbmx grande y
. sntomtico
Si los sintomas dinjcos sugieren la presencia de un neumotrax que no se
consigue v@rcon la fluoroscopa se debe obtener una RxT A? en bipedestacion en
insplraclbn y en espiracin
0 Se debe mantener a[ paciente en el departamento hasta ver la RxT
Problemas frecuentes y wmplicaaones

Pueden existir dificultades para avanzar los dilatadores si el anguto de
aproximacin fue demasiado pronunciado
Los neumrrax son raros si se utiliza la punci6n guiada par ecografia
0 Sin embargo, en paciente grandes, la vena cava puede resukar dificil de ver
con q r a f i a
Infeccibn, trombosis o plegado del catter
La puncin arteria1 puede p r m r un hematoma o una fistuia arterovanosa
Arrltrnlas
Lam@cIbn de la V a
Estenosis u ocluslones de la vena wbclavia que pueden dar lugar a un mal
funcionamiento del injerto de dlisis o a la hinchazn del brazo i(lsilateral
0 Ce produce en un nmero moderado de pacientes
o Es mucho m6s frecuente que Las trombosis yugulares relauonadas con cateteres
- -
Biblwralla
l. Funakl B et al: Radiotogic p l m e n t of hnneled hern0dialyM catheters in oduded neck, chest,
or mal1 thyrDtervical ccilIateml Wits in central venws oaduslon. Radloiagy 218:471+, 2001
2. Tremtda S et al: ninheled Infusion Cdtheters: Increased incidente al syrnptomatic venous
thmrnbosis after subdavlan m u s Intemal juguiar venous a&s.
Radlolwy 217:89-93, 2OoO
3. Muhm M et al: Supraclavlaibr approach ta the subclavian/innomirrateveln for large-bore cent-al
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Catter transiumbar de dilisis
gula& par
Implb la p-n
&%E
@$Oml~B9ws
y-swww
a
&
w i y g u l m c P-m,
p. d.,
t7Yarwmina
-li=kmwM
WdeIB6
a Usa@ ~ u n ~ ~ 3 m ~ J 3 , k i 4 $ m d e I ~ y u
""hp
rxrai4g@-mwe~Q*m
o
o
0
u t m ~ ~ m
Di@Wmude5,7,9y11k
~ # & M s l ~ c n w i ~ & l 3 , 5 h y d a 4 a O a n &
iz caractedsuca ~ r n e n t a de
l esta Iu?;batn es que el lddo deredo del
paciente se encuentm Ifgeramente &vado lo que hace que la Imagen s?a oblm. L
a eevacl6n Iigwa de k parte derecha W p~dwtefmIila la tunaizaazn m b h a del &ter. La M a seala at cagter siiwrlo en la V U .
Pmcedmbnm
Inicialmente en decUbito wpim si ce pretende colocar un Inlroductw de 5 Fr en l a

vena femoral
o Sein~deanm~atreivsdelo
Wa d e u n e r m a d e c e r d o
d o d o en la V U
mas N i y rplda la puncin de la VCl
0 E&
En &c&it~pmho pam realizar la pundbri translurnbar de la V a
0 La e
W n de apmimadarnente 15 grados d d lado derecho del paciente
fadh po&riOrmente la tunelira~ionhacia la Iinea media axitar
efllayma
A menudo los ptieates tendrn cat&e& femorales implantados

Ci no B as, se pudra clrl~darun introductor, un c a e r en a l a de &o
o ambos* Se Inyecta mntmste parir opach7-r la V U y as obtener un *mapa de rutaa
0 Tambin puede utilirarse mdiana pam la puncin un catter mlocado en ta V
E
El punto de entrada cuihao d e k estar 8-10 cm lateral a la linea rnedla y 2 cm
m r mama de la aesta l f k a
U mejor punto pam entrar en la zona infrarrenal de la VCI ju* por debajo de la
altura del ~ f c u dt
b U
Se de& Mentar el intenslficador de Imagen a lo largo del trayecto planeado de la
aguja de forma que se s u p p n g a n los extremos- pmxlmal y dista1 de la aguja
Fu?debe.coIwr el objetivo de la VCI en el centro del CarnpP de visin
%
! &be aumenbr la imagen WO lo poCiMi
Se colota una aguja de puncin lumbar de 22 G a lo larga del trayecto phnaneado
para adminictmr anestesia local
SE hace avanzar una aguja larga da 18 G hasta la V U y tras ella una gua metlica
Q
de punta de 3 rnm en J
Ce ifikwambia 1i aguja por un catter de 5 Fr eon extrmo en paio de hockey y se
coloca en la VCI:
Se coloca una gua d l i c a 1 cm en el interior de la auricula derecha, Iwgo se
pinza la guia en el punto donde %le del c a e r con una pinza hemosttAca
Se s u m e la longitud del catter que sobresale fuera de la piel para determinar

la longitud de la guia metlica que se encuentra en el interior del paciente y por
tanm la longkud del atter que se precisa
&aliza&
del
Se debe eicteriorizar el tnel hasta lb lima media milar
1 Se debe mantener el tiinel cefaliw a la c r m IIm de forma que posteriormente
nO se comprima cuando el paciente se coloque en supino
m Se tira del -%ter
a tmvk del tnel
introdY del
D
Se dila& ei trayecto y se roloca el introductor wlable en la V U
o Puede ser p';eciscr7utilirar un introdudor pelible largo
o Se alinea el introductor .con la guia y se va girando y amhzando poco a poco
o Una vez que el intmluctor se eftcwntra en el interior de la vena, la resistencia
dismhul~
o S610 debe avanzarse una pequea distancia en el interior de la VCI para evitm
aue el introductor
doble
- --6n del a- a t r a k del
- i
Se doca una guia m ~ l i c a
de dedizamIenti3 de 0,090 cm y de externo angulado,
a b v b s de la Iz ami del catter de dllisis
Cuantto el dilatador M y a a salir del irPVoductor &te debe aplastar*
0 De &e modo se evitan p i b b hernorraglas o embolias akreas
Entonces se a v a m el ca&r a tra& del introductor y hasta la aria cava inferior
Se debe comprobar la localizacin del extremo del catter mediante fluoroscopa
del
- e
r
Hay que awumrse que d mlateral con la muesca no apunta a la pared de la VCI
Ce debe colocar el extremo d i l clel cagter aproximadamente 1cm en el interior
de la aurlcula derecha
..
riAn del abuen nulo* de un catter de dii
flujo demble debe ser de al menos 300 cdrnin
o Se utiliza una Jeringa de 10 cc para comprobar la capacidad de flujo
pueden aspirar 10 cc en 2 w u n d o s equivale a 300 cc/rnin
o Si
e El ca&r
se sutura a la piel con un mon&filarnento de nailon de 3-0
o
Despues del proeadimtanto
&
Se debe mantener al paciente wi ohervaci6n durante al menos 6 homs

monltorizando la knclbn arteria1 y el p u b
No se debe adminishr heparlna durante al menos 24 horas
Pmblmas Ireeuentoc y aunpliwclones

Dolor de ecpalda, pierna derecha o ambos
w Infeccin
Lesin del u&
derecho
o Hematoma5 del msculo m a s
Hemorragias retroperitonealec que pueden precisar de transfusibn sangunea
a b l l l z a al paciente, se mide la
o S1 existen sospechas de hemorragia,
hemoglobina y se realiza una TC de abdomen y pelvs
Despimrniento lnd&ertldo del catter
Trombosis de la V U
BIMlogmffa -da
PiH: Percutarwousm d h r p l m e n t of a HId<man c?theter lnto the aqgous vein. AJR
1.
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2. Rajan DL et a!: Transfumbar placement of inferlw vena cam catheten: A solution for chailenghq
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3. M n f B 3 0 ef al: Percutaneous I n h vena
~ cava1 a p p m for lmg-hrm
venous a.IVUI 8851-5,1997
-.
- -mtraial

Los 100 principales
Procedimientos intewencionistas
ARTERIAS
Aortografia abdominal
$lmh'lkmml mrnh m
A n a ! i i s e p ~ ~ i t l ~ n ? o ~ e d ~
La l-,mal
m&m&es una mmhdcgChidativa
O
o
3
. .
_ :\
*f.,
*-
Se
hi&@&
* & k ~ l a . U a l ' ~ ~ n e a w i ~
~Mrn~laW#&&conW&u@Wg
S e W e & ~. d
. e l ~ r n * m t r n c w i h * o
w&rfna
? i e & & ~ ~ p & m i a p r e e m r n & ~
Se-&bepkharlaW~
eGmRmb IgsmW&mbs& Ghupla mialar del -te
m = @ & E W ~ ~ r ~ I ~ w ~ ~ w a m e n e s q
.
6
*,-.-M*md=
Insbumental
0
Un lntroductqr de 4 o S Fr
o Un c & t h de 4 o 5 Fr de tipo mla de cerdo, w
e
t
a de tenis u Omnl Rush
ProCmiirniento
Jbsid6n del w c l m
&&Ro suplno
Se lavan Iw c&&era,
las gulas e ntroductor~
$e q h un d & r en cola de cerdo u otro tipo de catier con orificios Iatemles

miiitipkm !la aorta jLsito d i a l a la lmlizad6n esperable de las; arkrias renale
Se rlebQ m-r
sw el at&r wla de Cerdo a en raqueta de tenis w
WmentPa * & p l e & m ~ abierto en ta aorta abdominal
o a &#a &tal del ca&r
apa&
co~b-eidosi se encuentra en el interlor de
utw ~ 0 S 1 c
realizar una irrjeQci6n manual de cnnmste para confirmar que el ca&r
%
y comprobar la pocicibn relativa del
no c!mm en el in-lor de una di-n
W&WTI&~@Z&
a k -a
renaks
Los &&res de tipo coi& de cerda w&n producir un reflujo slgnifiwtivo de
conentiCI0 m&
O
NO deben colpor encima de i
m arterias renal- pan la evaluacih h a b w
de le EVP, y que una gran oWad di? mnb'aste puede reflutr en sentdo mneal
e ir a pamr
- d.trwrro d i m y a la arteria rnsemtdrka superior (AMS)
p o 5 H ~ r (PA)
.h - Suele ser adecuada para evaluar la
EVP
La velocidad habitual de inyml6n del mnfxtskes de 15 cc por squndo con una
cantidad total de 36 cc de contra&? tl5BO) s 20140
La teducu'h de la d i i w i a entre la fuente y la imagen (SID) elevando la camilla y
MjaM el intensfid&rde imagen (iIaumentar
)
d tamao M campo de visin
%%%%%%Iiin
Aowrafa abdominal
Provecci6n kitmi
La proyeccin lateral es importante para evaluar la iquemla rnesentdca y de los AAA
o Se debe colocar el cateter por encima del tronco celaco
0 Cornpmhr si existe oclusin del tronco celaco y de la arteria m
superior
0 Deben cornprobaffa las relaciones de ia arteria celaca, la AMS, las arterias
enales y la arteria meentMm inferior (AMI) con el AAA
-.
5. ,
.
'
.:I
PmveccionLas proyeccionesoblicuas son tiies para evaluar las estenosis de artefias renales
0 El orlficio de ia arteria renal ES ta zona donde con mayor frecuencia ce producen
las estenosi5 graves
+ Las proyecciones oblicuas resultan tambin tiles para evaluar las estenosis de la
aorta abdominal
0 SI las obstrucciones se ven en la proyecdon PA habitual, deben obtenerse
imgenec en proyecciones oblicuas o laterales
La obtendbn de un mapa de ruta angiografiw en proyeccibn oblicua resulta tll
para la cateterizaci6n
$electiva del tronco celaco, la AMS y la AMI
,.
rrw- 1
A
m
-i
El c o n b W ec mdc pesada que la sBngre y tiende a depositarse en las zonas
psteriom de la aorta abdominal
La AMI tiene un origen tdatkamente anterior desde b aorta abdominal y puede no
opacikame W n d o el catter ce encuentra en la zona proximal de la aorta abdominal
La colocac16nde un c&&r en cola de cerdo o en raqueta de tenis en la aorta
abdominal dista1 facil8 la opaciffcacin de la AMI mediante lavado angicgraftco
r
m
n d a de cerdo de 100 cm
r Se pasa una gua met1Ho de deskmmiento de 0,090 cm con extremo angulado
desde la arteria braquial izquierda en sentido caudal hacia la aorta tmkica
d-ndente
(ATD)
o Si la gilia metlica se va repetidamente hacia las colaterales de la subdavia,
debe utilizarse una guia de 3 rnm con extfemo en 3 o una guia da R w n
- p Las proyecciones en OAi ayudan a desplegar el cayado araco para facilitar el
paso de la gua hacia la ATD
4 1 o H ~ t & e en
r cola de a r d o suele ser adecuado para dirigir el cable en la ATD
pwkmks %a preciwi utilizar un catter mn extremo en palo de h d e y
o En
-. i
'0
'
8 cat&f $e suela retirar utllhndo una gua d l i c a

La gua r~&iica permite enderezar el extremo dlstal del catter de forma que sea
menos probable que se quede atrapado en placas ateroxlwticas
E% especialmente i
m d r a r del
~ catter a Ravs de una gula> cuando el
ateter ha da retirarse a & de una endoprtesis
Despus del pmcedirnimto
Act[tud
Debe concegulrse la hemoma, mantener al padente en reposo durante 6 horas,

vigilar los lugares de puncin y los pulsos
,pmblemasfreuwnbs y damplicauoneg
m c i o n a
Opacifl~uoninakwada de las arterias en la mna sintorntica
Complicaciom en el lugar de puncin mmo dimiones y h e m a t m s
Trombosis de las arterias femorat e ilaca
.,
I
..,
8lbliagratYa mlecciomda
i.Hamiel1G al: MR wigibgraphy -pared wlth dlgM subtt;icbon ang&gogiaphy. AIR 1751188-4, 2 M
2. [iates 1 et al: O p t l m d digrwstlc angiography ln hiih-nsk patents wilh severe perigneral
varnilar d i a s e . RadQraphia M:12i-33, 2OOO
3. A b n MD et a$: Pedal Artenal lm2glng. 3vfR 8:9-18, ls97
PunciSn de la aitea braquial
La arteria Braqulal izquierda se pincha justo pmximal a la zona antecubital can

guia ecogrfica.
Caracteristieas fundamentales
La arteria braquial izquierda es un punto de entrada frecuente en los
-- .- .
procedimientos angiogrflcos
-
Antes del omdimiento

Jndicaaones
Realizacibn de anqlagrafias cuando ambas arterias iliofemorales se encuentran
muy afectadas u oclidas
infeccibn o injerto quirbrgico reciente en la zona de la arteria femoral mmun
. .
-1caciones
Dihtesis hemorragica no carregibte
Odusin conocida de la
arteria braquial
. .... -- ..
Llem2h
Comprobaciones
+
0 Se deben comprobar los pulsos braquial, radial y cubital del brazo
m Debe registrarse para que sirva como referencia
o Se emplea el brazo izquierdo porque tan slo se cruza la arteria vertebral en el
camino hacia el cayado a6rtico
m En el lado derecho hay que m z a r los orificios de la arteria vertebral y
carotida, as como las arterias cartida y subdavia izquierdas
Instrumental
o Equipo de micropuncibn con una aguja de 21 G
u Un introductor de 4 a 6 Fr con una guia larga que viene con el
introductor
o Una gua rnetAlica de 3 mm con extremo en J o una gua metlica de Rosen de
1,s mm con extremo en J de Rosen
o Heparina en concentmcibn de 1.000 unidades por cc
o Nitroglicerina (NTG) en una concentracin de 100 m~crogramospor cc
Un sistema de lavado con solucin salina heparinizada para la entrada lateral
del introductor
2.000 unidades de heparina en 1 litro de 0,09 NS
Punci6n de la arteria braquial
La pteparacih pam ia princ66n de la arteria braqual es la misma que para la

bazo extendidd en el mdo, El cornprexiren ia axth msa las ve-
prCC m el
na$ &mq*decy ayuda a Rfar la podcidn de la arteria btaqutal. El rndtca sufeea un ean*
mbgpor endma de la arteria braquiat irqurwda.
La bolsa de presl6n &be dazbabearce para conwuir

una presin de
.:-:
3 rnm Hg
Proeadbnlehto
mmh
Permite el a
w sin un pulso palpable
Redua el dolor y el espaano y que pwmiix a&r
habitiralmente a la arteria al
prinWr pinehaw
Permite [a walim&ndirecta de ia aguji cuando se cal- en la arteria
Reducg @ rbsga de fwmeikiSn de ffstulas artenovenosasron la vena hraquial
Permite hacer
vi8$lra la f w M n exclusiva de la pared anterior de la artwia
7eduawido $1 -0
We k m g i g si i e realaa tmmblisis
Con la: mgm8a la amh S puWll y no comprtsible
o La vena no es puIsBti1 y s mmpmible
El transductm pt% debe mraair transversal en refacih con Ja aW1a bmquial
o Se d e b d u u r la prefundidad del mmpo de visin para
,-. -mentar el-tamao de
la seria
0 ~ s m 6 fcil
s m r i e s un Manco mayor
S z debe mlmr Ia arteria en el wirtm d d campo de viri6n &l tmnsduaor
o e~pusse c o b a la aguja a lo largo d d centro del mnsductor
0
El mant&mi&ntO de e$@ alineacin facilita la e n W a en la artatia
!3d e k t m r de ver la aguja
su entrada en la piel hasta que llega a la
ao Esto funciona mejor que intwrtar buscar la aguja una vez que & ya se ha
a ~ n z a d 0en el Interior
~ I ~ m o d e l a a g i r j a ~ ~ c o
o Si ce baja la gananda 2D se m m t n t r i la vl9ibBidad del m 6 m a
Se debe tratar de pinclrar el centm ete la arteria
O h mejor para al a v a m de la gua que cuando se pincha un lateral de la arteria
.Sobsenia refiujo da sangre y ce avanza la gula m&Ba al interior del vaso
o
Puncion de la amria braquial
w n c a de fases t-i
Ce debe hacer la preparacin estril del a m p o como cuando va a colorar un
PlCC colorando un comprwr en la axila
0 Asi se dlstienden 139 venas bmquiale lo que ayuda a mantener en su sitio a la
arteria
Si no se coloca el c o r n p r m la arteria tiene la iendencla a *apartarse* de la
aguja
El lugar tipico de enbada es Y arterla bmquial dista1 justo por enclma del pliegue
antecubital
o La mgralia se &lira para determinar la localizaclon 6e la bifurcarfn de la
arteria braquial
0
Como a n d c o local g utiliza lidocana al 2%
o Para realizar un pequkiio ojal cutnto se utiliza un bisturi
o La aguja de 2 1 G w guiada al interior de la arteria mediante ecogmfia
Ce avanza una gua melilim de 0,045 cm a
de la aguja
S i c o l m un dilatador de micmpuncin de S Fr y una gua de mayor ~alibre
(0,090 cm)
Habitualmente se wlom enbricec un introductor de 4 o 5 Fr
o El tamafio mximo de los intrcductores utltlmdos en vaws de mediano calibre
esde6Fr
La pwncla de flujo puldi1 en el interior del introdumr ayuda a confirmar que
nos enconimmw en el interior de la luz
o Se puede inyectar contraste a travs de la parte interior del diiabdor coaxial
para confirmarlo
Si la presi6n arteria1 sisthlca es normal o alta, se inyectan de 100 a 200
rnicrograrnos de NTG a travs del introductor
o Esto reduce el riesgo dio w s m o y de trombosis alrededor del intrductor
Tambin deben inyectarse 2.000 unidades de heparina a travh de la va lateral del
inboductor
o Se pueda administrar ms heparina si el procedimiento se prolonga
Las Quia de 3 mm en J y las de Rosen resultan tiles, ya que tienden a
permanmr en la Luz del vaso principal ain desviarse hacia los vas= colaterales
+
La affria braqulal es m6c Pdl de comprimir
.S se produce un falsa aneurisma, ec mhs fAcil de tratar en la arteria braquial

La hemorragta debida a ta punclbn de la arteria axlar puede comprimir el plexo
m u i a l y extenderse por la axila hasta la pared torcica
Las punciones de la arteria bmquial tienden a ser ms wrnodds para el pacient@al
realizarse mn et codo extendido
A dlferenca de la pasicibn que el paciente debe adoptar para el acceso axilar en
la qu$ el d o &be estat flexlomdo y el bmm en abduccibn
La ventaja de la punn axltar que permite un acc&o ms cercano a la
circula&n femoral e iliaca lo que facilita la realizacion de angioplastlas y la
colfmc6n de p&&9 endovaxulares
0
Duspuk d d procedimiento
Aabd
Se de& hacer hemostasra y vigilar al paciente
Prablmas m e n t e s y complir;aciones
ECpasmo de la artena braquiai
0
PuMe esultar til la administraabn de bolos de 50 a 200 microgmrnos de NTG
a mvCs del introductor
Disedon de la arteria braquial
Pueden producirse hematomas, ya que la arteria braquial resulta dificil de

comprimir al tender a escaparse* cuando se intenta pipar
b S jmportante intentar percibir el pulso mientras se comprime
o Ayuda a asegurame que la mrnpresibn se est mllzando efectivamente sobre
el punto de entrada arteria1
Los hematomas de la arteria braquial pueden comprimir el nervio mediano
o Debe comentarse el caco con un cidano vaseular por si es precica la
waeuadn dd hematoma
o La mayora da l a hematomas de la arteria braqulal con pequefios y se acaban
resolviendo
Fa& armrismas y fistulas arteriwenosas
lUMiografla selacctmada
1. Morln ME et d: Camd attery: Pemutaneouc tranSbradiial selectlw arterlogmptiy wtth a 4-F
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Hemorragia GI baja
t
I
*el pw&imbb: -aqkg#hmsH&a-AMC, AMI, &a db

b&ip&$&&-W
kmklas: kqumia -1
s&@&IB
4j 3 W r n - D
de la hemrGT. baja
wjmimpidawrhw
k or1geh h j o
Fina twimxlia
lwmm&
mdfmtern-
an&w sdw que exista una hemorragia
*zMmwiw
0
Aguja, d h t & ~&B'PP, tntrrrduar t&!i Fr, gua m&ka M d M m
wm-
= Gttibr de gardm, a r a , 3 m m q mch ek mewt&ii~a

inpeor, etc,
M
1
3
1
1pm embolizdll
~ r a ein&
M ha
el I W de
m la ai-tmb mt%entina inierior que +me-
~~gula& pw el &udiD
de mewdna n m r w
m>cdafgclon &l Jntroductor

a m r r n f i i s amminal: es m ~ d l c l de
o contra*
b m q w b d e b ~
&tu& de hmW& W
t
l
v
e
, @do de los v a s v k m l e s que con mayor'
p b a U l ' i m rqm&WW apm de ie ,zona de hemomia
S na M W mde rWi&a n&r
m n z a r con una angfografia
memt&czi sum,@ tpmifhidm1uar la myw parte del h M n o
5i no se pueden &Wwirndgaws de m o el eiWrnm, comemar p r i m
m i e n d o tdgem dei cmdmnte inMor derecho, y *u&
del resto a la
dLs&i'bucin de la AM5
A
~~
Si no se
el ptmto h lmrmwla en ks inyecdwies de la AMI, se
ca&&rla la arteria Wnt&b
r1(AMI); puede e
r p ~ & ri e~a l i r dos
adquWm@sde imagen para a b r i r ir0 el territorio de di56ibuan de la AMI eh
d t n t d n o y miizar el recto
hemorragia en el territorio de la AMI, se SeWana para -do
SI no se
ei aJr dlam
Si se emaientri la IocallzaLkbn de ta h e m ~d l,M n M w su c a u s
Camas: tiemorr&& diveracutar,an~iodispl~a,-biDpsias,
MAV, vrices,
hmms, gscutiti~, e h d a d in~matraiaihtestnal, dvertailos de Meckel,
r
*
kkionaawcadeltrbtamrtto
4
EWkaci6n
b s hmamgias Iwllzadao del aparato GI bafo pueden tratarse mediante
-
ernbothcin
Precisa una ateterizacldn muy %lectiva, de las arcadas proximales a los

vasos rectos
La embolizacin prtixlrnal puede dar lugar a Isquernia
Se prefmn las microecplrales y que su mlocau6n puede controlarse
Puede utilizarse la espuma aglutinante pero 6s miis dificil de controlar
o
Vasopreslna
m
Originalmente era el tratamiento habitual, ahora siilo se utllha cuando no e3

posible la cateteriran'n sub~electhao en procesas difusus
Colomcih del c a a r en vetos vlscemt@sproxlmalec
Se infunden 0,2 U/min en 20 minutoc y luego una n u m angiografia
Cuando cesa la Remormgia, se contina la infucldn durante 12-24 homS, el
paciwite debe permanecer en la Ua:
Si la hemon3gla m n a , se aumenta a 0,3-0,4 U/rnin, no ms de 0,4 t/rnin
Se va reduciendo la do& en 0,1 U cada 6 hwas ham acabar infundiendo
solucin salina durank 6 horas
Qurrgito
La lapamtomia sxplorai%fia con r e x c k h intestinal tiene una rnortalldad alta de
ha& el 50% en la hernonogla aguda, es dificl conocer dbnde Se Imliza la
hemormgla
Endmpia
o No suele ser de dmn ayuda, es dificil ver el colon debido a la hemorragia
o
Aau!
Tras la embollzacin, observar la posibilidad de isquemla I n M n a l

Cwhdo se infunde Msopreslna, debe absewaw por si se produce isquamia
.
intestfnal, angina, arrftmias, retencin da lfquido y c o m p l i c a c i ~ ~ &la
/-cateterizaclon prolongada
,/
__,r
Enema~,laxantes, debe mantenerte ~ p o c ointmnal durante unas dias

ProMmam ffecusntss y c w m p l W W
ProMemas
? DicuM en la akterinacln de vasos viscemles

U Puede -d
a &enosis de los vasos, se debe realizar una aortografla lateral
pam evahrlo
No ce e-tra
la hemorragia
0
SI el
se encwntrtr hedidmicamente esmble, habttualmeniie para
o Si el paciente sigue mngando, deben considerarse poclbilidades poco
frecuentes, ffsilm aotroenttkims, flstutas ilioentricas; volver a estudiar la AMS
No se enarcntm hemorragia p r o $ta recurre posferiormente
0 Se realiza un estudio con mediclna nuclear para determinar la lmlizacibn,
vut?lta a estudiar con anglogmfia
mrnaticacippe5
Lesiiin del ststerna vasculas memt&a debida a su cateterzaci6n
Isquemia mesent4rlea debida a embdwlizacibn o Msopresina
hquemla en o h s localizaciones (coronatia, de extmnldades, etc.) por vaWprBina
Bibltogmkclona&a
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3.
Eridw lSin N Am 9:311-29, 199q
Quimioembolizacion heptica
InyeccIdn s W v a &l e# //km. ExisKe una masa hfpmvascularizadd Ea0 una

arteria dikvrada que ie nutre, dbstyyaddn t i m del carcinoma he~tecelular.
Gmb'srTcas fundamedtales
CInhimu de este pmedimfento: HACE
m i c E 6 n k l p-imimto:
mtalniento de tumores h e t i c o s con quiiioterapia
~eglonaldlrlgfda por caGW
CCitlk4-b dinico que hate neoxario d proeedimient0: tumores he@fiCaS pnrnaricrs
o metsstscims m pacientes que no son candidatos a cirugia
tomp&miona~m& temidas: n m i s hep&tita, imuficienda heptica
@u[- q m x paiiil$v-;
~
mejor% da la calidad do vida, allvio del dolor,&
las sintomas constltuuonales; i n m e n t u de la &peitetiva de vidi; p u d e permitir
la mlac35n de un WmpIaritE hephtlco
A n b l s d e l ~ M I ~ -r
ainoma hepaWular
M&ctgsls hipniamlarizadas: tarclnoidec, de islots de c&lulw, meb~meis
onilaws
Achmarnnama mtwmtd mebjisico

m
Incufrciencla h-ca
gmve, obstruo36n biliar
RWe5 de r O alto: si un 50% del higado est rempiazado por tumor,
inuificiencia he&
grave LDH >42!5 Ui/I, AST ,100 Ui/I, biiirrubina total
2. rngldl, ~nafatopatiao iWd8
'
nps
,m, enfermdad rnmsWca exmhepbtiso,

inslmdencia m a l , mrdbpatia,
ToWtWitopehii! gmve
-
=W%%vena
!&Smm
Qmpmbdones
O
Se debe WRcar el estudio zinatamopatolglcoy los estudias de imagen previos
O Evaluaciiin de la coagula&,
W n i n a , pruebas de funcin hhphtici,
marcadores tumoral@ (AFP,
etc.), situacin de la vena porta
o Ayuno desde la noche previa, sonda de Foley, hldmtadon (NC 200-300 cdh)
a,
Quimioemblizaci6nheptica
La densidad de tumor tras la m b d m @ n (sin i n y a d n de contrastp) se debe

a Eliodol. 9ve un rniw&HtW en la m de la arteria hegtics deracha qw
nutre al tumor. Ob&rvew una.segunda m a foca1 del tumor por &&]O W
tumw princtpa(.
Equipo
0
Un intr0d-r
de 5 Fr, una gula de dedkarnisnto de Tenirno
o Cat&teresv i m t e s cefectjvos: ganchb visceral, Cobra, Simmons
0 Miwcateteres, micmguias
o Makrial de embollzacion
Pa&ufas : P VA 300-500 p, B ' i de ~300-500p o de 500-700 p;
espuma aglutinante, EtimlOt
= W
n evitarse las espirales
o FArmaccs antneop%sicoc, dependiendo del tumor
Frecuentemente mit6midna C, domrrubictna, cisplatino
= Jeringas de u] cc, 5 cc, 3 cc, 1 m, llaves de lm2s p
am
o
Wlcarnentos
= Antibi6tPcos: cefzdhw y mmetronldazol
= Anal&m: PCA
ANm&hs: M8dansetr6n, dexamtamna, diknhidmmina

0
Ankajoc u otrm dispositivos de proteccin ocular cuando se utilizan f 6 r m a d

antirreoplsicos
Procdwmm
ndel m
D d b i t 6 wpino, se requiw una buena viswlizadn angiogrfica
Se mezclan los f r m m antlne0p16sictis con Eblodol y con la9 partculas en une
jeringa grande m una llave de tres pasa
d
Se -m
la arteria kmorai, se m l o ~ ael intrductor
Se r@l& una amriografiadel tronco celiam: p r si existen variaciones de la
anatoma de la arterla hemica, st vl$uarita la vena porta
Se realiza urra angiagrafia de la AMS: se busrran anomalas de la arteria heptica
(roernpiamrniento de la artera hepdtica derecha), flujo portal
Si la vena porta se encuentia ocluida, an ce pu&n mbolizar, aunque con

cuidado, s6)o pequeas zonas
Se cdtetetizan celmvamenk las ramas de la arteria heptica que nutren al tumor
Se -riza
de fsma subselectha si es pmiw
Se embolka con una mezcla de frmacos antlneoplasicoc., Etodd y paticula~
bebe observarse por si se produce reflujo de mahrial hacia vasos fuera del
objetivo
Ce realizan r;idbgrafIas de detalle del hgado para evaluar la distribucin clet
material de embolizaabn, se reallza una angiografia de seguimientb
PrQcedfmientamientMaltrnatlvris
Radi0l6gIcos
Etanol percutneo, elirninaci6n con radiofrecuencia
Quirrgicos
o i i e ~ m l parcial,
a
trasplante hephco ortotopico
o
&!&Ud
Hidmtacibn: NS 3 1/24 horas (17.5 q h ) , antibihtims .v., ondamtPBn y

dexametaswie cada 8 horas duiante 2 das, opims (PCA), AINE, Cornpatlne
Se da de alta al packnte cuando tolera, el dalw puede conimlaise con frmacos
omles, Cipm 9 0 mg dos veces al da, 5 das, se repiten anlisis 3-4 semanas, se
reoite el orocedirnlento si a -rio
&a 4-6 semanas
&e avikm al paciente par si a p n e n fiebre, mlofrios, intensifi~indel
dolor, intensiflcaah de la ictericia, I~nsificacibnde nuseas/v6mbs
8 paciente debe evltar el consumo exc&iw de Tylenol, alcohol y proteinas
o
o
Febre, doior abdamid, n i m a s

Hldmtacin i.v, entiem&ms, bmbas m n PW, antipir&ticos
o
o
Infarto heptico, a&-,

insuficiencia hewca, rotura tumoral
Embolbcihn f u m del ~~: vieJicula, estbmago, intestino delgado
Muerte
cimwzms
Bms
Mns wmplicaFiones
O Apiricldn de d a k r a l que continan nutriendo al tumor, hacen precisas nueva5
ernb o ~ c i o n e s
BIMirPgraa raadonadi
1. Sullivan KL et al: Hepatit aiUery chemoemboiization. Sernln O W l 29:145-f1, M02
2. Leyendacltsr IR et al: MmRnatly inmslve techtilqu= for treamiefit d liver turnos. Cernin Liver
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EZmusis M,
e~dntrim,M#pi~jade /;O a&, ,. .La& c o m h izquierda. s m la proximidad de la M 6 n a la arMa ilica Interna IzquJeda.
Ciiractet.istieas fundamentahss
Ce utilizan guias largas de inkcambio extmrrigidac
D h esmgerce m cuidado el tamao y la posicibn del baln
Antes del pmcedimiento
de la arteria ilaca susceptible de rovarcuiaiizac~bmediante

tcnicas percutnead
Para mejorar el flujo a una derivacin ipsilateral, p. ej., femoro-poplitea
=sintom&ca
DiBtesic hemorragica no wrreglble

Aneurisma adyacente
l2eaa.Q
CpmprakLofies
U Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, TIP, IMR, creatinina
O Se debe realizar la anamnesis y la exploracibn ficica ron nfasis en la
enfermedad mcailar
o 5% deben comprobar los pulsos femorales, popltm y pedios y10 loc &dios
0
Por ~ P P J H
Ce dabe administrar 6ddo acetilsallciico
Hldrabad6n, ~ b r todo
e SI el puente tiene una funan renal reducida
Usta de InJtnimerttal
0 Una guia metlica & deslizamiento de 0,090 cm con extremo angulado para
cruzar la lesrbn
Un ateter con extremo en palo de hockey de 65 cm de longitud pam m a r la
lesin
o Una guia de 0,090 cm de Arnplab extmrrigida larga de Intercambio
o Introductores de 6 a 8 FF para angioptasa cm baln y cobcacin de
endoprbWis
o 3aln(es) de angioplasta y prtesis endovascular(es)
>
o
-- -
Anglirplastia do la arteria ilaca
m u n izqu~emam r w a con exito mediante anoe I w&m

con
y una e n d o p m wpandfblla dthhda a 8 mm. La endDprdWs # niW merliante
&
m
1
ipdlahral. Obsrvese cdmo la
arterra Ilacd Interna ~ u h &perpnaner?e intacta.
Es-Is
g~~
bam
PMlrnkmm
d d oacierk
En &0Mo supino con las i n g k pr@pandas
-imlentQ
Se ob#e una arteriogwa dlagndshca con pmyecciorm PA y ablicuas bilaterales
de la pelvis
SI rw se est6 seguro de la gravedad de la e$tmmls, se pueden medir las preiones
intraviis~ilares
No es preciso W r las p d o m si la grgvdad de la estenosis ec obvla
Se &be delidir dm se abordar la lesin, p. ej., desde la arterfa femoral cornun
Ipsilateml o contratBteral (AFC-1: o AW-C)
En general ps ms fddl bbujar desde la AFC-1
o La desventaja es qw a m u d o & pndso una punc6n atterial adicional
de la
Los hallazgos favorables son wmeno
ts w m y leslones concntricas
Los hallazgos decfavombfes son ~egmritoclargos, lesiones exckntricas u
dusior~esen vasos de pequdfo mlibre, adyacentes a colaterales trnportanm, en
p8llentes con ~ ~ e d Vdscular
b d que continan fumando
Las lesiones largas y las oclu~oionesSuelen mtarse con prtesis endovasnilares o
ciruga
En las mnas de angioplastia fallida w swlan colomr prtals endovacculares
al
a
a
m
fl pul= de la AW-I mi suele poder palparse
Ce puede pulsar una arteria sin pulso con la ayuda de emgrafia
o Si ya se ha otawiido acceco d M e la AFC-C se puede utilizar un catkter en la
m& amo mapa de ruta para realizar la punci6n femotal
la lei6n
Es irnwrhnte oermaneeer m la luz verdadem
Dede la A K - 1 se puede cruzar la lesin con una gua de ddlzamiento de

0,090 m con extremo angulado y una d k r con extremo en palo de hockey
y una imagen magnficada del mapa de ruta pam guiar*
SI el cateter r ~ u l t dusivo
a
o casi dusivo, debe adminisbrce hepatina
Intercambiar el catter por una gua db Arnplatt Mrarrigida larga de
intercambio
o Que bdndar un mayor apoyo para balones y endoprtesis
Basndose en la artedografia dmgnktica, se elige el tamafio del baln
I baln de angioplastla y se prepara el mewnismo de inflado
LO5 tamaoc de balbn tipicos para la arteria ilhm cbmiin xin de 7-10mm
Los tamaos de baln tipicos para la arteria ilMca externa con de 5-8 mm
MOnlas amrias iiiacas comunes
Las lesiones en orflcios de las arterias iliacas comunes requieren a menudo la

utilizacin de la tknica de das balones eontlguw (kissing) con un balbn colocado
en la arteria iiaca mmun conhalateral
* Debe escogerse cuidadosamente el tamao y la pmici6n del baln para no
distender en e x a o la aorta distal
Lesiones da.1de las arterias iiacas comunes
Las Idmes fuem de los oriflcioc de la arteria iliaa comn pmxhnal pueden a
menudo tratarse mediante angioplaglia o endoprtais sin necesidad de entmr en
la .arteria
., ilaca contralateral
p
l
de arterias i i i a m u x k m s
No deben c o l o w ~endopr6tesis en el orificlo de la arteria iliaca interna (m)a
meno3 que sea msarlo
La odusiiin brusca del m u m de la AII puede dar lugar a daudlcacibn gltea
.
dp la -al
de las e-tar
* Las lesionas de las Iliacas externas tienden a producir dlmcciones tras ser
sometidas a angioplastia
S la lesibn tiene un aspecto favorable para la angloplastia tmnslumjnal perchnea
(ACTP), 5e puede realizar una ACrP
Sin embargo, si tiene caracterictlcas complejas, probablemente serla mejor colocar
una endopttesls
j&5wes distales de
-sal
* Debe intentarse no colocar endoprWs vascularts que crucen el ligamento
ingulnal
0 Aumenta el riecgo de comprecin externa de la endoprtesis
Deben comprobarse al menos dos proyecciones, como la AP y la oblicua

contralateral
Se wloca un catter con un orificio dista1 a tmvds de la lesin hasta la aorta dicta1
0 Se obene una medWa de presibn proximal (con el catter) y distal (con el
inWuct0r) a la M n
En general, las endopr6-is autoexpandibles tienen la ventaja de poseer una

mayor flexibilidad y la capaddad de ser colocados desde un acceso contralateral
En geneal, las endoprtesis expsndibles con b l b n tienden a ser menos flexibles,

pero con una mayor fuem d i a l y con la capacidad de ser colocadas de forma
muy predsa
En los cacos de endo+is
montadas manualmente deben emplearse balones
e
s
w
f
'i
c
b
spara endoprbresis, ya que de lo uintrarlo la endoprtesis puede
deslizarse
Angioplasa de la arteria laDespus del procedimiento
Actlu
Se deb mantener reposo en cama de 6-8 horas con observacin hospitalaria

hasta el dia slgulente
Acido acetilwlicilico, 325 rng V.O. al da
Deben arnpmbrse los pulsos femornies y pedioc o las seales Doppler
D e k citarse una revisin de seguimiento
P m b l m s frecuentes y complicaciones
Compllcauones en la zona de puncin
Remccin elstica con trornbosk aguda o diferida de la zona de la angioplactia o
& la endopdtesC5
Distenslbn arteria1 excesiva, migraabn, desprendimiento e infeccibn
Mala puncln, rnigmd6n o desplazamiento e infeccin de la endoprbtesis
B i b l i m eekcchnada
l. Smith JCet al: Angloplasty w stent plamment In the pmxtmal comrnon iliac aitery: Is pmtechon
or the wnttahkral &le -n/?
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of IIlac artery obshctive teslons:
Lona-term success and prqnc&k -rs.
PJR 166: 1173-9, 1996
Injerto m W
du*,
ha
o de fa pa
&& un acceso contmiateral. La #echa negra abierta
Indica ei -1
ptvxirnal. La
blanca abre& seala la gua que se
colowndo en eI interior deI tromba.
ma*rlL
ainarmimtim
k h i c i h del orocedimiento: disoluu6n de toaulw en arIerias o inlsms

Condlnii'o que m e n m o el p w d i ~ i e n t o Isquernla
:
de lis
extrernldadas inferiores
Maor a c m pam Fd procedimiento: depende del vaso, acceco contmlateml
C m p I b a ~ n e smis temidas: hemorragil inMcraneal, hemomgia GI, sindrome de
eprrmJin
Recultados i c p d o s : restaumci6n &l flujo a tra*
de la arteria o injerto
.kKm&
Equmia aguda o o g u d W m cr8rrl~d@ wra m m i d a d in-r,

tromhis aguda
de un injerCo de deriva& arterial de una exbemidad inMor, trombosis
C o n i m i n d l ~ an la
~ troipibblisb
aguemia hratercftiie, e
,
cwebrd (ims,tumor) en l a 2 naess p r ~ i & ,
tslai#orWa1mb.ma activa, mmflsmo importante, biopsia en las 2 cemanas
prevhs, trastornus de la roagukibn, hipertensidn grave no controlada,
emtiaHas ck origen aPldio&im, gestaci6n
DEamuQ
CQmRmbwbnas
o
o
D
S
i de ia piemdktores de d e de rromblisis
Datas de Mwmhrio b & k m,c d n l n a , pruebas de coagulacin,
fibrin6gena baca1
Ar&z&nm &e pro~lmlentasvacculares perifricos, anatoma de los injertos
vas~utares
Ieumntal
0 Aguja de pwncidn de' una mla pared, gua IM&ual, gura de deslizamiento de
Tenirno, gua para casos dlfclec
0 Cat&re
.. Trrimb6lisls arteria1 de los mlembm5 Inferi'ores
C&&er en cola de cerdo u Omnl para realizar la aortografia preliminar y el

&tudio de vaciamiento
h t & r selpara xlecclonar el vaso trornbosado
Juego de caiter de trombtics rnultlpehrado qm incluye el catkter, una
gJa de bclusiBn y una v f vula h e m o e c a de Tuohy-Borst
Guia de Infusi6n O c a e r de microinfusln para administracin coaxial
Intmdudor
SI e$ contmlateml utllizar un introductor Arrow Flex o introductor Balkan

Mdicin
m Sedacin crrnsdenk, heparha, tromboliticos {alteplaca: rtPA, Reteplasa:
rtPA), &do acetilsdli&o, nhibldom de GPIIblIIIa (Integrilin, ReoPm)
Bmba(s) para infusiBn arterial
Prwedlmlento
- .
4
.. -
.11
.'I
e angicqrafia
oroPuncin de pared nm de la a m a f@moral contralateral
Aortografa y estudio del vaciado
o Debe obtenerre toda la informacin relevante de los vasos y la informariiin
precisa para la dnigla por si la trornbllsis falla
Se Intenta Cruzar la odusin: hs f k i l s se trata de un trombo fresco, ms dificil en
los cugdos & i m , la imposibilidad de pasar predice malas resultados
Ca&r con mkples p9roraclones laterales: la tongitud de los orificios laterales
debe wincidir can la longitud de la odusin
P u b s de trombolw 0,2-Q,4 cc cada 20 s~gundos,jeringa TB, se debe-i
con
fuerta
o TPA 2-5 mg en 20 a de NS
o Rekplasa 3-5 unidades en 20 c. de NS
o Heparha, 2 . W unidad= .v. en bolo, c o m e m d o con una infusin de
500 unidadeqh
Tromb6lisis arteria1 de los miernbms inferiores

Tras la adminisbaci6r1, se evala con angiografa, se repite si es necesario
Se reevala, si persiste la trombosis pasar a perfusin
5e infunde a travb de un cat4ter de pulwrizacibn de pulsos, aunque resulta mas
ventajoso colocar un catkter con orificio dista1 en el bombo proximal e infundir
trombolklcos, S@ e* la ectasia debida al catt$ter, es especialmente bueno si se
consigue restablecer algo de flujo
En los trombos extensos se infunde con una gua de lnfusidn coaxial o con un
micincatter
Se fija el catter a la piel, se coloca un vendaje, se comienza la infusin, si ce
utiliza un sistema coaxiat se divide la infusi6n
Ritmo de infusidn
0 TPA: 0,5-1,O mglh (10 mgJ500 cc NS [0,02 mg/ml], 25-50 cclh)
0 Reteplasa 0,25-1,OU/h (10 U11.000 cc de NS [0,01 Ulcc], 25-100 cc/h)
0 No ms de S00 unidades/h de heparina
Se reevala al paciente en 4-12 horas o cuando su situacin clnica lo haga preciso
Se mta la c a w de la trombosis con m&odos endovascutares o con cirugb
. .
bdiol6gicoc
orspitiva5 para trombeaomia, aspiracin
Quiriirgicoc
o Trombectomia, injerlos de derivacin
o
w
El tratamiento mediante infusion requiere de Un
Se debe comprobar con frecuencia VS, la ingle, los pulsas distales, la perfusin,
movimiento, sensibilidad
0 Vigilancia de hemunogia: sangre oculta en heces, reducir al mnimo Ir$
punciones venosas
0 Analltica cada 4 horas: CBC, fibringeno, TP, m, IMR, l3-P 1,25-1,5veres el
control
hav aue evitar
No deben administrarse inyecciones .m.
Q
Problemas frecuentes y complicaaones
molrlemas
Deterioro de la sltuadn de la extremidad
i
o
o
Suele &be- a embdias que mejorarhn con m& tisis

Se m m a l u a r m angiogmfia, puede ser necesaria la cirugia
izmamme
Graw
o
00
Hemorragia in-nal,
hwwrmgia GI, sindrome compartimental

complicaciones
Einbolizacin a vasas diales: cuele tratarse con ms tromblisis, hemorragia
en la zona de puncin
BWllogdh eeledonada
1. Shlansky-Gddberg R: Platelet a g g r e g a lnhibltorsfor use in peripheral w u b r InteruenUwis.
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o c d ~ w i sJVIR
.
11:289-94, 2000
Artericgrafia de los miembros inferiores
Proyeccin oblicua anteror derecha (DAD) que ayuda a demostrar la bifurcacin de la AFC y el origen de /a AFP. Es importante para planificar del tratamiento. El origen de la AFP es un frecuente lugar de estenosis.
CaracterCsDais tundamentalea
La enfermedad vascular perlferlca (EVP)
la indicacin mas frecuente
El objetivo S determinar la musa de los sintomas as como las posible opciones
terapkuticar percutneas y quirrgicas
La attMografm habitual de las extremidades inferiores suele inclulr la aorta por
debajo de lbs arterias renales y las arterias iiiacas
AnEeP del proeedimknta
.
,'
*EVP
Luxacibn de rodilli
TraumatiSrnos penetrantes
DiitaB hernorrdgica no corregible
Oclusiones bilaterales de la arteria femoral comn (AFC)
0
Alin as se puede realiar el procedimiento por el bmzo
La incufidencib renal moderada es una contraindicacin relativs
o Se debe hidratar
o Se deben mncidemr otmc nefroprotectoes
o Se debe reducir al mnimo la tantidad de contraste administrada
o A veces $epuede Imitar el estudio a la piema mas sintomatica
o Se puede considerar rtsatifar ijnicamente realizar una flebografia de la pierna sin
aortografia si existen pulsos fer~iomtesfuertes a nivel bilateral y ondas trifhslcas
.
,
hlparina o warfame
Cwtinina, plaquebs e INR
, O pub pierna es d r rinmtim
1
= Se pincha en la otra
T '
, - o Se deben comprobar los pulsos femorales
Instnimentd
'-p
Atteografia de los mfermbms inferior*
La prvyew'n OAD mejora la vtsuaIIxm'n de b b i f u m ' d n de la AIC ~Pquierda y la &Ifu@

de Is AFC derpEhii. Se Cica una g m w pbca aterosdenitiw en la ATt ~.@a,fI?yhaI.
I
o
o
Un c a W de mla de cerdo, mqwta de tenis u Ornni Rush de 5 Fr y

65 cm de longitud
a t & r 9n m m o wi fwma de gancho ~ w n d ase selecciona la a m i a Illam
contralateral
-racin
del -ri
at#&, las guas y el intrmiuctor
%
! Imn
?
&
! mieca un IntPodudor de 5 Fr en la AFC
Se c o k m mt&w de rabo de cerdo u om tp de c a e r parecido con orificim
1-lm
m la aotz;i j&g di-t a la localizadbn estimada de las d M d s males
Ce obtfene una aortografh atmdaminal
o El rltnro de ir&@
Mii& es de 15 cc por segundo hao
o
un total & 30 cc de
contraste (iC/St))
Suele ser adecuada una hla pwpcc16n AP
Si se reduce fa d i a m a th lid: R i a e la Imagen (SID) se ampliarh el c a m de
vi&n
-..
A r t e r i d de la arteria
Se tira del &ter hacia abajo
fa wrah dista1 de la aorta y se obtienen
proyecciones&oblicuas bilaterah de La pelvis m al menos 30 gmdos de oblicuidad
o La vetddad de infusibn habitual es de 10 oc por wunda ha& un t&al de
so cc (lotarr)
o La proyaxlSn de OAD (obllcua anterior derecha) r n e a la blfurcadn de la
arteria [Ifaca cornBn kqulerda
o La OAD rnuestm tarnbin la bifurcacl6n cie la AFC der@cha
0 LS pmywcions oMIcua~
con impor@nteen esta regiln
o La arteria femtrPltl profunda {AFP) tiene un origen posterolateral dwde la AFC
&@nosD cuelen localizatse en el orlgen de la AFP y de la a e r l a fem0nt
superual ( A E )
Arterbgrafia de !os miembros inferiores

El etudio se completa con uno simultneo bilateral de las extremidades inferiores
Se realiza la arteriografia con el catter en la regin dista1 de la aorta
o O si? selecdona la arteria iliaca externa contralateral y se realiza una
arteriogmfia &lectiva de esa pierna
Si las arterias ilia~asse encuentran permeables y la zona de mayctr enfermedad es
infrapopltea, puede ser benef~iwdrealizar una arteriografia selectiva
Si se pueden establecer las opciwie perchneas o quirrgicas con un estudia no
celeclivo, ste ser suficiente
Se entiende par arterjografia usekvaa de las extremidades inferiores, que el
extremo del catter se enaientra en la arteria illaca externa ipsilateral de la
extremidad inferior d i la que se &n obteniendo h6genes
En los estudios selectivos se obtienen i m g e n ~de un salo lado cada vez
La pierna ipsilateral ae visualiza mediante inyeccin por componente lateral de la
vaina
Se abren 10s ecpaclos l n t e ~ enm
a
la tibia y el p r o n I girando la pierna de
padente o girando el bmm en C
No es Infrecuente que sean n a r i a s dos Imgenes en proyecciones oblicuas
para obtener informacin adecuada de esta regin
Importante para planear el mtamierito

La cmWa de la tibia y eI peron puden tapar las vasos
Las imgenes oblicuas pueden permitir abrir el ecpacio interdseo
La admhitsbaclbn de bolos de nitroglicerina inhrterlal (NTG LA) 150 a
200 rnicrogmrnos pueden ayudar a maxirnizar la vacodilatacibn y opacificacion
0 La MTG tiene una vida media corta
0
P W n ser nececarios h l w r e w d m
del oie
2 &be utilizar suctraccidn angiogrfm y collrnar
Et contraste Wsipaque se tolera bien y no cuele causar dolor
0 k
l es menos frecuente que se mueva el paciente
% deben incrementar las dosis de contraste yodado para aumentar la visualizacidn
de tos vasos
La arteriogmfia selecva mejora la visualizacin de las arterias del ple

La administracin de bdos de NTG, de 100 a 300 rnicrogramos, resulta til para
vacodilatar
ek e v l t a ~
el ~exceso de M n plantar y colocar cintas apretadas sobre la
arteria d~ml&i pie
k b e calentarte el pie p r lo menos ciibrindolo con una sbana, ya que el frlo da
lugar a v a ~ c c i 6 r 1dolor
,
y movimbnto
del prooedimlenta
Aam!
Se debe conseguir la hwn-da,
enposo en cama 6 horas, vigilancia de las zonas
de pundbn y de los pulsos

Probiamas freaisntes y complleaciow
Opaclficaci6n inadeniada de las arterias de la regin sintornitica
Complicaciones de la zona de puncin coma d i w h o hematoma
Trom-s
de lac arterias femoral o iliaca
Wbliogmfh ml~acionada
1.
1 et al: O p t r W dmpnostic arqiogmphy ln hgh-risk patienb with swere periphemi
vasailar disease, RBdiqaphi~s20:121-33,ZODO
2. l-k~taieilG et al: HR amogmphy mmpared with d'ital subtmction anglogmphy. AIR 175:1188-9,
camdsti-
fundidiw
Las indicaciones ms frecuentes m la kquemla mecentrica, la hemormgia
gastrolntectinal y camo parte de una quirtiioemblzacl6n heptica
0 Este capitulo se centra m la isquemla memtt&ica
Las arkrlagmfias mesentritas suelen lnciulr una awtografm abdominal PA y
tamalr as m o la eateterizacih selectiva de la arteria mewnWca sup?ior
(AMS) y a vecec de la AMI
&ibs d d pmcedimlenm
isqwrnia mesentkrica aguda y crnica (IMA e IMC]
llemorragla gamintesnal
;Corno parte de una quimioemtaolizacl6n hep6tlea
Pottrrgmfa ar&rial
Diatesis hernorrgica no corregible
rBamth
Comprobaciones
o Se deben comprobar TP, TTP, ptitqueias, hemogloblna, creatinina, cido lctico
0 Ss W
n comprobar los pul- fmmb
o Exigten mltlpk causas de Isquemla mnb5rlca
= h s m b l i a s de la arteria mecedrica (EAH) se suelen ver asociadas a
infarlos de miocardio, fibrildn autiwlar o a m k
Las EAM wn la musa d s f t ~ u e n t ede IIWI
= Las EAM m dan tipicamente m la AMS
Las trombosis de la arteria m t r l c a (TAM) se producen tpicamente en el
origen de la AMS y se asodan a fa presencia de aterocderosis subyacente
Se pueden producir embolias de crictale de colecterol (ECC) tras la
realiacih de pmadimientP$ angi~mficoscomo son las angioplastlas
mrwiarias o de Las arterias renales
= Las disernones de la aorta abdominal se pueden extender hasta la AMS y la
AMI causando kqmmia mesentrlca
Angiografia mesentrica
ven t(os &nWIos en iwma Ue M c t o s de llenado (flechas abiertas] en !a

arteria m e w super&. E/ pacienbz presentaba un dolor abdominal InMXI,
fiMIcE6n auriailar y un INR bajo.
5e
La lsquemia mesmtMca no oclusiva (IMNO) se asotia a la hipotenci6n

sistmica, con d vamespasmo mwen%co y con los medicamentos
vasogresoms
Las trombosis venosas mesentricas (niM) pueden prMucirse debido a
siniamries de hip3caagutabilidad, cirr~siscon hipertensin portal,
pancreatitis o tras urugias como la eplenectomia
EiWe bs hallazgos angiagrficoc puede encontrarse r@trBCoo falta de
Wcuatiacibn de las venas mesentericas y trombosis de las venas
Las iMA produmn tlpicamente en padente ancianos y se asocian a un dolor
d s p n i p o r para
~ al grado de defensa que desermdena la palpacin
abdmlnal, &?m,leucocibsls, audosis Udca
o Oh.m hallazgw adldonates pueden ser la instauiacibn sbita del dolor, la
distemi6n abdaminal por al neo paralitico, la pitividad de la sangre oculta en
heces, irwfkiencfa respir-ria, elevacin de la amilaca y las embolias en otras
ImtIzacones, p. ej,, las extremidad#
o Los hallazgoc de la TC en ta SMA con estenosis u oclusin de la AMS,
,
engrosamiento con fatta de realce de la pared intestinal, neumatocis intestinal y
a l e en vena porb o tmmbocis de venas mecentricas
0 La IMC se produce m pacientes mayores con aterosclerosic extensa en otras
zonas coma lar'caronarlac, cartidas o extremidad= hmores, dolor
posprandial, temor a alirnentam y m d a de peso
0 La m r a f f a puede mostrar las artedas mesentricas proxirnales, pero su
utilidad se ve Iimltoda por la presencia de gas en el intestino en pacientes
criElcos
o La TC y la anglografia median& TC pueden moctrar las porcioneS proximales de
ias arterias y venas mesentricas, pero permiten una visuaiizacion Iimitada de
los vasos ms distdes
m La angiografia mediante ca&r
contina siendo la prueba
- de--referencia en la
valaracidn habitual de la circuiacibn mesenterica
instrumental
.m
'&,
"*
Un intrdudor de 5 Fr y de 65 cm de longitud, un c a e r de cola de cerdo,

raqum de tenis u Ornni Flush
Un catter con curva invertida Sobre si misma como un Cmmons #2 o #3 y un
Sos Omni Selecave
Pmcedtmientu
..
1c16n~LEGW&
o Dedbit~
supino
1o r o c d i w
Se cobca un m&er de a l a de cerdo o similar en la aorta j u t a por encima de la
arteria cellaca
!& obtiene una aorbgrafa en PA y una pmyec6n lateral
o El ritmo habitual de inyeccibn es de 20 cc por segundo hasta un total de 40 cc
0 La mejor proyeccin para la arteria celiaca proximal y la AMS es la laterat
La AMI surge de la cara anterior de la regin dista1 de la aorta abdomlnal y a
menudo no se pude ver blen en las aortografias cuando el cateter se encuentra
cerca de la AMS
o El contraste es ms pesado que fa sangre y se deposita en la porubn posterior
de la luz aortica corno puede verse en la aortqrafia lateral
Ce coloca @t cM&f do cola de cerdo a la altura del origen de la AMI y se obtiene
una amriogmfia de *lavado* de la AMI con proyecciones PA y OAD maradas
0
Puede brindar una adeuiada visualizacibn de la AMI haCIend0 innecesario el
cateterirno sel&Ulvo
Si no $e obtienen imgenes adecuadas con la arteriografia de lavado inkial, se
puede caeterizar de forml selectiva
o Puede resultar beneficiosa obtener Imgenes de la AMI en faces iniciales del
proc~lmenta,ya que fa presencia de contmste en la vejiga urinaria puede
tapar el temitorio de la AMI en pacientes que no Heven colocada una conda de
Foley
S l& AMS se encuentra perrneable, se debe cateterizar de forma selectiva on un
c a t h r con punta de curvatura Invertida
Se debe realizar una I n y e d n manual para comprobar la posicin, mediar el flujo
y planear el ritmo de infusidn
Se obtienen arterlogmfias en pwcciones PA y oblicuas, asegurindm de obtener
irnhgenes de todo el tenibrio de la AMS
- 0 La veMdad de inyeccbn habitual para la AMS es de 6 cc por segun& para un
total de 30 cc
~)ad;pub
m pmdimTenta
5e consigue la hemostasis, se manaene reposo en cama durante 6 horas, se
vigilan las zonas de puncldn y los pulsos
Pmblamas fi.eeuem y mplicaciones
Opdficacion subirptma de las arterias debido al movimiento del paciente o a
dificultades con la cateteriracibn selectiva de la arteria
Complbciones en la zona de puncibn y lesin iatmgenica de las arterlas
mesertt4ricas
glbl?qsaf~
001s#lon&a
l. Cagnet F et al: C h m k masenteric ischemta: imaging and pwcutanecxis treamienl.
R a m p h & 22;B3-79, 2002
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3. flor& ~het al: MuM-detecbr mw CT of mesenteric ischmh: Can it k done? Radiogmphics
21:1463*73, 2001
El dispmitha e cierre percdneo se utlllaar pera suturar por via percutdnea

femm/# y comegulr la hemOStdS/~.
las ~&~
C H a ~ s W c a fundamairtab
s
El dispositivo de cierru! pemt6neo (&cddwe)i e utiliza has la i-eail&n
de una
anglogmfla para suturar el lugar de arteriotomia en la femoral comn
El diwcttlvo de cierre pwaiAneo es efeat mra obtener la hemamsia
* la su& se -liza a &Y& del mismo punto'& puncin otilitado para la angiograa
klth una rpida antimgulacin ims la realizadbn de trornMlias o la colocacin
&iQw*s
w W m b h hdita una rpida deambulacibn pudiendo dpr g! paaente de atta
b i m w n t e une tcnica csrtil meticulosa
Antes dui proaedlmiento
Para wh~i~gulr
la ha-i
tras le punsidn de la artera femoral comn

- (AFC)
InfBaiones &mas $&te la zona de puna&?

Esterwis de la arteda .femoral de ms del 50%
QtnfiwdSn Import9fltei de la AFC que pude apreciarre mediante fluorusoopia
Arterias femriml6 de menos de 5 mrn de dimetro
GeW~bn
Puncihn cuperflcial o profunda de la arteria femoml
En pacientes de gran tamafio, el lugar de puncibn puede ser demasiado profundo
para poder alzanzarlo casi el dlcpdslva de derre perrutneo
DesaTrolln
Camprobaciorres
0 Se debe comprobar que la mina de puncibn no parece Infectada
InWumtal
o Una gua m&ca de dediimento de 0,090 cm de extremo anguladu y de 150 cm
o El dispostiw viene m un mecanismo pam amr los nudos y remacharlos
del
- i
Se debe lavar ei dhpodtvo de cierre percutnco y la gula de dwfizamlento
Se dmel f l w m c ~ o ~en
l o una Isrgiecciiin oblicua lpsilateml de 45 grados
0
pleRnitt! ver el punm de en&
del inbductor en !a AFC y de las ramas de la AF(:
Se debe ver bajo ffuorwmpia como w inyecta el cwitmste a travs del inboductar
0 Se debe obtener una ltima imagen mantenida o una arteriografia de la regi6n
de Ib AFC
Lo ideal es qw el punto de timada en la AFC est al menas 5 mrn proximal a la
bifurcasin de la AFC y alejado ck cualquier rama colateral
. . .grande
de la a& m&Ura de d-ento
v del
ja gda m d l c a de deslizamiento se coloca a aves del introductor hasta la altura
del diafmgma
El Intradudor se retira y la guia debe manteinem hii&
El d l w de cierre percutneo se pasa por la guia
Se avanza el dispsilivo de aerre pertdneo hasta que el sitio de d i d a de la gula
rnetrflh del dispasiiivo de cierre percutheo se s i t b a nivel de la piel
Se retira la guia m & I h
SE mranza el di-ithro
de cierre percutaneo mn una inclinacin similar a la que
se dlo a la aguja cuando se insertS
El m a M ~efnserki en la a M a haCta que se w calir flujo por el orificio

lateral wnacio m o rnarcadw de la luz
Se abren las a$fmmas tiranda hacia arriba de la palana
El dkp$itvo S& retVa suavemente hasta que Ils plarafomas se ajuctan contra la
superficie interna de la paPed anterior de la arteria
El &p&w &be3 manknem m um anguklbn de 45 grados
EnWrices se pueden desptegar las aguja^ empujando el &mbolo hacia abajo

Se debe mantener la gres1611
Pobre el mbolo durante al manos 10 segundos
ms de a-l
$& d r a el &mbolo maritenlando los hitos de sutura ligeramente tensos
Cierre vascuiar percutneo

Se puede girar d embalo para h m r mSs visibles los hilos de sutura
Eritonces se camn los hilos de sutura adyacentes a las agujas
ma r t u d m
r
U d i i l h de am *&neo
se M r a hasta que puedan verse los hiloc de strhira
fl fabricante recomienda humedecer la sutura
El hila caudal se denomina #1, se tim de 81 a travs del asa #1 en ej afianzador

de nudos
Es importante de& este momento y hasta el final del prixredimiento no tocar la
sutula #l
o Ya que la tenslbn sobre la sutura 8 1 en ace momento cerrara prernatummente
el nudo
Posteriormente se tira de la sutura #2 a trav& del aw #2 del afianzador de nudos
para posteriormente tirar de di a tra* del asa trapezoidal meWca del empujador
de nudos
0
Posteriormen& la Sutura #2 se enrolla alrededor del dedo ndice de la mano
Izquierda
o La tensi6n aplicada a la sutura #2 debe ir en el mismo eje que el que I l m b a la
aguja de pundbn de la AFC
En &E mornenb se retira el dlsp&itivo de cierre percuthneo de la arteria
La parte dista! del hilo de sutura #2 ce enmL alrededor del dedo indie
A la vez que m va retirado d dispdsitlvo, se aplica una terisibn creciente a la
sutura #2
U empufador de nudm se deslira hach abajo hasta contactar con la pared
anterior de 18 arteria
o Se ejerce una presin suave ton el empujador de nudos
Se rera d empujadw para comprobar 18 krnwtacia
o Habitualmente se consigue la hemostasla en ese momento
E n t o m , w cierra el nudo timndo de la -a
#1
Wnda se clerra el nudo se suele percibir un pequeo *mlto*l
mtoncec se corta la su- can unas tijeras a [a altura de la piel
o Se empuja hacia abajo la piel con una pinza hmosthtica que r e w a [as suturas
#1 y #2 a la vez que se tira de los hilos de sutura hacia arriba
0 Se mrta M cerca como sea posible del lugar de entrada en la piel
las hilos de sutun lo m65 cortos posibles de modo que
El obfeava
p&erlomente se retraigan y queden por debajo dEl nivel de la piel
OBspuC del prw%dimiemm
eara4iP
Se Dueda m i t i r desmbubr a los wdenkc tras 2.5 horas y se les puede dar de
alta al d&icllto en 3 horas
No deben d u h a m m 24 huras y la wna no &be mojarse durante al menos 5 dias
Probleimas -enm
r
m
'
;,
- - y wmplieadones
--.
-.
Hemorragia
fmwibilidad de recuperar la aguja
Infeccin
Estenosis artedales iatmgknicas
Imposibilidad de conseguir la hemostacia
Dolor en la zona de punci6n
Biblwriifla s a b i o n a d a
1, Monis PP pt al: Neurdntervenonal experiew with an arterlotomy suture devlce. AlNR 20:17069, 1999
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....,,
wjal RIll anticoagulaon therapy. R1 210:47-52, 1999
Compresin de las zonas de puncin
E t u i a arkriovenosa Femorti1 da(FAV) bas un cahtericmo c a r d i m con

puncin de la arteria mrnwal dwPcfia.0-e
el llenado v m s o de la vena
femoral comn (&?ha ablerta) durla fa# arte&/.
-al
fundamentates
El tiempo mnima de cornpresi6n femoral o braquial es de 12 minutos
Csiando existen factorsas de 14-0 para la aparici6n de hematomas, ce debe
corregir el problema o comprimir ms tiempo
La artedi braquial multa ms difcil de comprimir que la femoral
Antes del ptmedirniento

& w ~ I wla h m r t a s i a
en todos los lugares de puncin arteria1
QmkmaQm
El&aCfbn marcada del ACT (tiempo de &allna) tras la administrati611dQ kpgrina
Se pecha el Introductor para la reeilizscibn Inmediata de otro pmdimiento
PMmdJQ
inctnirnental
o Guantes -Grites, gasas de 4 x 4 y comprecas absorbentes
de
oara iia awrAriU00aguiaciOn m heparina o warfarina
Hlpertension gmve
Q Ce puede imtar con Versed, labetalol a hidrahzjna
Administraci6n prolongada de ecreroides par V.O.
0
Se debe comprimir ms tiempo del habitual, p. ej., 15 a 20 minutos
Punabn de la arteria axila y. bmquial
o El pul- del b m resulta ms mbvil que &l
fernbrai
Pundona altas
0 P. ej., puncibn de la arteria illm externa
o Rieqa & hemorragias ocultas masivas a la pelvis
o Debe comprimirse mas tlempo de lo habitual, p. ej., 20 minutos
o Se d e b realinr una explwatwn fluomsdplca sobre fa vejiga rellena de
contraste para comprobar si se ve desplatada por el hematpma
Punciones bajas
o Selen ser de pundones de la arma fmoral supeficial
Eornmb dm Ias.uilws de puncin
/rnU,erda, No existe IiuN esponGnaneo en el IircroD M 6 n ds a

! arte&
MandUEtOT que se ha m&a& en ia di-n.
9 retir el intmducffir
ca) y Ea dise&& se m M B m n m n t e . Sz puee utiIiZar un &%eso
mnh-abtiemi p a dm un atter de mla de cerdo en la aWta y reelhr
una arte-
pdhrIw
un incmenta del Fiesgo me rnrmaclbn de hematomas,

&udoanauriPml y flW%ar&-iowmcas
o M mds d&il conseguir una bu&% mmpPesiln en este lugar, YEI qw no &Esre
ningn h u m pw a j o de la artwia
mb-odrmres grandec
o Sup[rlie
a kmoral aldncada
Menw retra~l~lbn
elstlcp que la$ arter$s femomlec nmalec
la clauadei &lw e$ una mrnpwi6n prolongada
W a a n m a l de la magulacih
P, ej., m las ElVmf~&des hepticas (con INR elevado) y renal& (disminucin
de ia fmid6n plaquehria)
M t W ~Vr.
r K, PFC o p l a q u a , pam reducir el riesgo de hemonagip
o S
Mwsidad
o
ri --
M b i t o supino
sihpu~mmmms re comprime
Habitualmenk se puede percibir d pulso ar m p m i r
y objetivo 6 comprimir el lugar exam por dmde la aguja entr

o Resulto tPmM& WI W p r i m i r justo proximal al punto por donde la aguja entr
=
m
tgi
O
mpraUrr se s e l e m l i con los d& anular, &o e ndice

Se &he mmprhnlr mn hs yemas de los dedos, no mn una gasa
- habit-
uno la
plomada
colora una bata e&l (spcional) y guantes d r i l e s
S
s
w W W r el puim antes de tetirar el introduCEOr
Se debe m h r al reloj y altulir ~ ~ h pasa&
d o 15 Inin~tos
Compresin de las zonas de puna611

o
o
ESie es el tiempo objetiva
Hay que acegurarce de que el reloj es fadl de ver

Se debe comprimir con firmem dumnte los prlmerw 5 minutos
0 El objetivo es conseguir la krnostasia, pero m d u i r el flujo
Ce debe preguntar al paciente wmo se encuentra y si slente bien las piernas
D
Si se ~ u e j ade dolor en el pie, se debe comprobar el pulso o la seal Doppler
del p k 0 B posible que SE est comprimiendo exmivamente cobre la arteria
0
Se debe tratar de comprimir con suavidad aunque sin perder la hemostasis
Se debe wrnprlmir durante un total de unas 15 minutos
Cuando uno se dlcpone a dejar de comprimir, E deben dar Instrucciones al paciente
0 Se le debe decir que no levante la abera y no hable durante 5 minutos
o Se le debe recordar la importancia del reposo en cama
5e debe retirar la pmi6n de comprein muy gradualmente
0 La mano no d
e
c
k retirarse de forma h s c a
Desnuk del pmadlml%nto
mild
Debe tenerse aridao al limpiar la zona con solucin yodada, ya que la limpieza de
la zona puede pmvoair n m s hemorragias
kposo en tama x 6 h m sin mover la pierna
Ce debe comprobar la TA, puko, p u l m pedios bll&rales o oppter, la hernorragja
o el hematoma en la ingle cada 15 mlnutw x 2, cada 30 minutos x 2, cada hora x 5
Se debe wisar a1 m&im st SE pMducen aimblos
5e debe apllcar presin x 15 minutos si se produce hemorragia o hematoma
Probtemas frecuentes y eompllcadones
k debe comprimir con firmeza sobre la zona donde se espera encontrar el pulso
El objetivo es comprimir el hematoma de forma que se ablande y el pulsu se haga

Palpable
Una vez qw se palpa el pulso, se debe comprimir 15 minutos mAs
o Se puede utilizar la ecagrafia para localizar el pulso
Se dek dellmltar el hematoma con un rotulador y ordenar a la enfermera que
comprima y avlw al mdico en caso de que el hematuma crezca
.o Se puede o h e r una TC de la pelvis
Se deba mandar muede sangre pata determinar el tipo y medir
mncenmciones de hmoglnbina
Si no se consigue la hemostacia, se debe ainsultar con ciruga
LE, hematomas d e b i i a punciones braquiak pueden mmprimlr el nervio mediano
Los hematomas debidos a puncibn& axilares pueden Comprimir el plexo braquial
o Ce d&
evaluar y seguir la situacin neurovascular de la mano
o En las hematomas del brazo ce debe consultar al nijano vascular
Hemomgias prolongadas
Hematomas
Hematomas dolorosos, p. ej., de la vaina de los rectos
Seudoaneurismas
Trombosis de la arteria ilaca externa, femaral o braquial
BiWWraa dtccfonada
l. Reeder S6 et al: Low-dose thrMnbln In-n
ta treat latrogenic femoral a r t q pseudoaneurycrns.
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247-58, 1991
Endoprtesis arteria1 renal
m m a m h naa@Hca (M]en pmymidn de d x i m a Intensidad (W)en un plano m n a l qoe muwtra una esknosis grave bilateml
prawimai [Redia blancal.
Ang?ogra&
QrachWcas fundarmentab
La angioplaslia tduminal ptralAnea de la a&&- mil'con colocaci6n de

en&&W~ (W)se realiza con frauenda como tratamiento de la hipertemibn
rdm&rta y de la insuffdencia renal debHa a etenosls de las artertas rerMleS [ M )
se pueden r e a l i r con sistemas basados en glilas de 0,090 un e
b
hdw memirtos como 105 de 0,35 cm
0 -B%tecapitula se centrar6 en la utlh~cin
de sistema basados en gubs de 0,090 cm
Hlwtemidn (HTA)
. - refbmrla debida a mtenws de los orifitis de la arteria renal
(-1
Isu8dentla renal d e t W a EAR

5 a k I b n de un mal ~esulbdode una BnqiPMastia de la arteria reml
Ditesis hemorrgkas m c m e g h k
Oclusionec segrnemrfaslargas de las arterias renales
Elitemis difusas de r a m a cutatmb
W r i a renal (Ar) de 4 mrn o menor de djmetro
Rinwiec pequ&os dr6Wm
Desarmlla
C6anprobacionea
o H i m a rlinica y iiata de anahipwtensh
o AnWedente de hemmgias, pkquetas, TP, T,INR
o Se debe confbmar la disponibllldad de un equlpo quirrgico en alerta rr la
disponibilidad de endoprdtesls c u k r b s
o Se debe aUrninlmr 1 gr, I.v.de cefazolina
o La ARM (angiorresonanda magMca) es muy til pata demostrar la lacalkacin
de EAlZ y aproximarse e su gravedad
Las imdgenes axietes m i t a n til, para mostrar la wiwibcibn de la Aren
relacibn cwi Ih wrta y de ese modo poder planear la oblicuidad ptima con la
fluorosqia
Endopi6tds attedal m a l
% )ran m-
en&@&#$
m w r e h que e-
-&$
ton balbn (&ha)
Wm?wrepefrm++
m las dos a&-
InstPiirnwbl
a Intmd@m& caltos de 8 R o larg& de 6 R
0
Un catkter Cos-omni Wectlvo de 5 Fr
o Una gua rn&tica de Wholey para c m r las stenosis de la Ar
a Una gua larga de 209 m de Rocen de 0,090 cm (mm m o en 3 de 1,5 mrn)
o Un M6n de 4 o 5 mm de d6metm y de 2 cm de longitud para predllatar
0 Un Rldn de 5 a 7 mm de dMmetr4 con um endoprWs expandlble con bal6n
o
Un e
r guh de 8 Fr m un extren0 mulucos y una vAlvula herndblca
rotmria para inyectar cantraste alwdedor de la guia metlica y al bal6n
Prpudimlenta
. .,
m
n del mi&&
W b i t o supino
m
eiR
-
Ce colma un intductw de 8 Fr en la arte& femoral comn derecha

Se administran 3.000 unidada de heprina i.v.
!3obtiene una aortogmffa diagntkka con un &$ter de d a de cerdo o raqueta '
de ten8 en AP y en 5 gmw de OAI para la Ar izquierda y en 30 grados de OAI
pam la Ar derecha
0 La e l d 6 n de la oblicuidad p w k g~iiarse
por la orentaciiin de le9 Ar vista en
las Irn@nw axialec de RM
o Se debe deteminar la proyeccibn 6ptima para visualizar los orlgenes de las Ar
Se %lecciona la Ar prinapal, p. ej., con un caselectivo Sos-omni
Se inyectan 100-200rnicrrigramus de nitroglicerina a tra* del catter a L Ar
Se d o c a una guia de Whaley en la Ar dlstal y se avanza d catter a tm&s de la
lesin
o Se debe ser cuidadosa ya que las Ar tienen tendenda a wWr espasmos y
paforacianes
Se Intertarnba por una gua rn&lica de Rwen de 0,090 cm de 200 cm de
IOnglW con extremo de 1,5 rnm en J.
r La pwicin de le gua m-&la
se mantiene fija durante el resto del procedimiento
para evftar espasmos
End-is
arteria1 renal
Se calcuia el tarnaio de la arteria renal, la longitud de la estenosis, la Iwli2acibn

de daterales adyacentes y la precencia de placas en orificios de la Ar que se
extiendan a la aorta
Se predilata la seria renal principal ton baln de 4 o 5 mm, de 2 cm de longitud
Se celecciona el dimetro y longitud apropiada de la endop&esis expandible
Ce hace avanzar la endoprWsis a t m v b de la vlvula rotatoria y del cateter gua
Se debe tambalear el extremo del balan, la endoprtsi9 y el catter g u ~para
poder hacer una enlmda mas directa en la arteria renal principal
Se avanza la endopr6tesis premontada cerca del origen de la arteria renal
Realzar inyecciones manual= de contraste a travks del catter gua para definir
mejor la orientacin del origen de la Ar y optlmiwr la poskibn de la endoprtesis
Avanzar el baln m una endoprtesis premontada al jntenor de la Ar y a travh
de la estenosis
Ce confirma la oriefitacion ptima del balbn

ser aquella proyeccin en la que el baln parece ms largo
Ayuda a aqumrse de que la endoprtesis quedad correctamente colocada
SE confirma la posi6n correcta del baln @nwlacibn con la ectenosic de la arteria
m a l y con I
w origenes de la arterias renales y la aorh
0 La endopr6tesesz
e -6
1 o 2 mm hada b a& pam abrir placas en orificios
o Se debe evitar colocar el extremo proximal de la endoprtesis ms all en el
interiar de la mrta
W baln se infla para liberar la endoprteCc
Se obtiene una aerogmfia de la Ar inyectando a travs del catter gua
SIo rwirnprtieba el aspecto de la endoprtesis de la Ar y se vuelve a dilatar si es
necesario
o
0
*,
m!wi
Se debe mantener reen cama durante 6 horas con observacibn hasta el da

siguiente en la UCI monitorizando la prwi6n artetial, la diuresis y siguiendo la
concsntracbn de creatinina
Se mantienen liquidos i.v. que pueden aumentame si dwlende la presin arteriai
kih aWlsaiidIco, 325 mg v,o.al dla
Se puerden admtnlstrar mtib6ms de fuma profildaica si el paciente se somete a
pmedimientos que puedan dar lugar a bacteriemia en las siguierites 4 semanas
ProMda6 fmcuenm y complleacionas

IrnpocibllldEtdde a t r a w r las EA con la gua metlica
Eqmrnos de la arteria penal
Embolizacibn de !a arteria mal con infarto del pardnquima renal
Perfomidn de h amm renal Wn la gua metlica, que puede dar lugar a
hematomas suticapsulares, perirrenales o pararrenales
i Rotura de la arteria renal por el baln o la e n d o p r h i s
Mala colocaci6n o desplaramknto de la endoprtesis, p. ej., la endoprtesis Se
puede resbalar del batbn

Reestenosts, bombo& e r i f w ~ i o de
n ~ las endoprtesis
Seudoaneurismas de las arterias renales
Dimcibn a6rtica
Emklias de colesterol con infartos renales o intestinales
Insuflclencia renal aguda
..
Biblloprafia mzkcionada
l. M h s C5 et al: Monsurglcal 0-eatnm-k of acute [atrqsnlc renal arWy injuries occurring aRw
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16374,1999
Emblhacion arteria1 renal
Arteriogfafia renal que muestra un fstula arteriovenm P ~ ~ L P abierta)

I ~
y
uo seudoaneurisrna {flecha) que provocan una hematuria masiva tras la retirada ~ercutaneade un cSlculo.
Caractersticas fundamentales
Las indicaciones ms frecuentes pata realizar la embolizacin de la arteria renal
(RAE) es la existencia de hemorragias secundarias a procedimientos renales
percutneos como biopsias, nefrostomias y nefrolitotomias
Este capitulo se centrar en esa indicacin
El objetivo es detener la hemorragia a la vez que se reduce al mnimo la zona
de ribn normal infartada
Para embotizar vasos grandes se utitizan cateteres de S FF con orificio dista1 y
espirales de acero inoxidable
Los microcathres y la micrwspirales resultan Utifes para las colaterales distales
pequeas
Antes del prwedlmlertta

Indcaciones
Hemorraaias masivas iatrcqnicas tras prccedimientos renales percutaneos
~emorragiaspor traumati<mos
Elirninacibn previa a la ciruga de la vascularizacion de carcinomas renales
Angorniolipomas hemorrgicos renales
Sndrome
. . nefrtico refractario
Conamdicgciones
Didtesis hemorr6gicas no corregibles
!2!samb
Comprobaciones
o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR y creatinina
c Se administran antibiticos de forma pmfilctica
o Se revisan las TC ya que pueden indicar el lugar de hemorragia
m Si no se observan anormalidades en las proyecciones angiogrficas
habituales, pueden resultar tiles las proyecciones selectivas de las zonas
probables de hemorragia en la TC o ecografia
Instrumentales
o Introductor de 5 Fr y un catter de 65 cm en cola de cerdo o raqueb de
tenis
"....
q8wa w
Cm utillmnd~e@s&.
i
,
'
i>
,in.
-'
.--,
.--- .T.,.- ! / W m mi7
Ya m, hubo nrds hemorragias.
C a t t e r d e S F r d e ~ o ~ s
Para L
u embolinacionas cb se emplean c a e r e s con orificld disbl
No ce utilizan c a m r e s con ariftdm laterales ya que el material de
embdizacidn puede satrse por los wlclw lakmla provocando infarto3 en
,
,
tejdoo no deseados
o Una guia rnet6lic~de Mlzamiento de 0,090 cm de &remo angulado para
dmxlonar la arteria objetivo
o Una gua mee6tica de deslizam!&nto de Benison de 0,090 cm pura utilizar un
w p u j a d o ~para las espjmks
o Espirales de acero lnoxilabie para ser liberadas a travk de cattere de
0,090 cm o 0,096 m de dimetro ht@rno
son m& grandec y tienden a conseguir la trombosis de los
Ectas
vaobjetlw antes qw eon las microewirales
m Sin embargo, los &&eres
de 5 Fr provocan espasmos con mayar frecuencia
en los v a m peq&?i~c
w
&
o ta
m
Los
c i nr
y las m k r w r a l e c pueden utilizarse si S necesaria la
cateterirauh selectiva de vascas distaie
m ~
l s elaUM de v&vtias hemosttims rotatorias y una tiolw presurizada de
lavado con solucih salina unlda al extremo pmximal del catter de 5 k y del
mlmcatdter
PPOFgdimlmta
Deciiblto supino
. .
i
de S Fr en la aiaerla kmoral
Se obtiene una arkriografia y se comprueba el tamao y nmero de las arterias
renales (Ar) y si existen ammallas como seudoaneurisrnac, fisailas arteriovenosas
#AV) y ~
a
w
s
La Ar se catztetizt an un &&ter de 5 Fr con orifido dista1 y se obtiene una
arterlogi%fiarenal
Si e tcnicamente posibk* se M iLa embllzacin con este catbter
Si es necesario se utiliza un mlwocateter para acceder a las zonas mhs dictatcs
Embblizadn arteria1 renal
Se debe ser cuidadoso con las guas mttlicas, ya que las arterias renales tlenen
tendentia % Sufrir espasmos
Se deben e donar espimlB de dIBrmXro y longitud adecuadas
o El tamao deseable de la espiral es 1 mrn mayor que el vaso en el que desea
colocarse
o S i una =piral ec demasiado pequeiia puede migmr en sentido dlstal
o Si la espiral es demasiado grande puede s o b r a l i r a niv&l proximal y refluir
hacia [a aorta
Se debe incertar la espiral en el c a t h r y l u q o avanzarla a tmvb del catter
empujando con el extremo posterior de una gua metlica de Bentson 1M prheros
30 cm de la longitud del catter
Despus se le da la vuelta a la gua de BenMn utilizando su extremo
blandoJproxlmalpara eernpujari~la =iral
Las espirales se d e n depositar mediante unos golpecitos de la gua de Bentson
o Estu estabiliza el catter y facilita que e formen ecpiralas apretadas al liberarlas
0 Si tan mb se empuja la espiral hacia h
,
e m65 probable que el ca&r se
mtga del vaw y es menw probable que la espiral ce fome/enmlle adecuadamente
Se puede utilizar una guia para empaquetar juntos con cuidado las espirales para
favorecer la t m r n b i s
Se puede utilizar espuma aglutinante como complemento si es necesario
In-r
mnwask pma comprobar el efecto trornbtiw de las WimteS
ksplegar las espirales adiciona& o la ecpurna si es necesario
Se dabe realizar en las 24 M

h
a
o
r
t previas a la druga prwramada
Si se utilizan espirala en la
renal ptindpal dlctal, hay que acegurarse de
dejar suficiente wpaoo para que el clrujarw pueda pinzar la arteria renal principal
D e s p h del prodimiento
Repow en cama durante 6 horas
+
Se deben vigildr Im sntomas, la diuresis, la presin sanguinea, el pulsa y la

mcenmcidn de hemoglobina para mrnprohr si w pmdum una nueva hemmgta
Se deben tmbr Iw sntomas del sndrome postembolizacin, p. ej., con antlerfktrcos
para las nuseas, Tylenol para la fiebre, opims para el ddor y lquidos i.v.
Problemasfrwenm y complicaciones
Ecpasmos de las arterias enales
Perforadn mn la gua metlica de las arterias renales
EmboM6n wl M zona que m emn las pwictas con infarto del pa&quima renaj
Embollzacldn no deceada de la glndula cuprarrenal, p. ej., debido a Muja de etanol
Embolltacton no deseada con infarto Intestinal
o El &no1 puede M u l r a la aorta y p a s r a la arteria mesentrica inferior
MigmQh de b espiral con reflujo de la ospiral a la aom
Migradh de ia espiml con paso a mv&sde una FAV y ernboliz8ci6n 81 pdrnbn
Insuficlmcia renal aguda
+ Hipertendn
Sndrome postemhllzacion con nuseas, vmitos, flebre, dolor y leumcitosis
o Es ms probable en las RAE de tumores grandes que en los cacos de
RemorIaqlas Wles
A k e m rwiale que aparecen a partir del tejido infartado
B l b i ~ d k ssleEcton%da
a
1. DinM HP et ai: Blunt m a l trauma: Minimally I n v m management wim micmtheter
ernboliition expein nlm paaents. Radblqy 223223-34 2W2
2. Centmera LV et al: Wlde-necked -lar
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una arterrra sulrdavia dereiha abmnre (flecha abiecomunes (flechas curvas).
d-a
t$l. S m I a i n & d05 ar#las m&&s
AS indicadow
t
s
r
t
a
s
fmumtes de la angiograffa de la aorta todcica (AAT) es
como parte de una angbgmfh caldinstica o temputica

Fwq @ e v a l u m de los
mp
m mayores cantidak y velaida&
& arftruni-n
~ ' M Y ~ y~uns m
W n m de pqedones angFogr0 A m e d i que la TC ha ido adquiriendo progrecivamnte un papel ms relevante
en la ~ b m ~ ddef b
lS t r a u r t W m ~
a&-,
el rlfim@rode SlIdtudeSde AAT
ha disminufdo
Antes del prmdhni%nto
Ifidicacln-
La W1ci5nm& h u e n t & de la Mi es corno parte de una angiogmfia cerebral
iitqTfMao~m
o
-- ., *
'.-
yuda al dlagnbstiw &la$ Wmosis del origen do los vasos grandes y muestra
IQS
de teas arteria$m t e h l e s y w tamao, lo que facilita la decisi~n
ames
~ e c ~ r n s i t p ! ~
Fa obtencin de las proyewlon~oblicua anterior izquierda ION) y oblicua
a m t o r derecha (OAD) Mlb la plenfia6n de los pmcedimientas

enddvasailarec
0
Cuando existe une artWmW a t w w l d o d l M grave son o W a i o n e s
de los mde los vasos g m d e ~ s,e puede reaflzar una arterograr7a
ehirob'bea wn el &r
en la aorta tsrdcIca ascendente
Como parte del &sRidia del sndrome de robo de ia cubdavia, el s n d m e de la
salida toricCCg ~ r s a i l & u m s tanfermedadm slrnllam
Tnumasmos m posibilidad de dao de la aorta to&ca o de los ~ w grandes
c
o Hay en da a menudo
ralh una TC m o m d l o prlmarlo de l a
imurnatim
60bci6fi de mdoprdhii en la aorta todclm
hemordgieas m wrregtbles
EmaQ
o
hhxadente de dniga o murnatimm de In awta torcca
Angiogmfia de la aorta torhdca

prweccionw
OAI
0
En general, b la meJor proyeccin para *abrir el cayado^
0 Si s61o se obtiene una p r o y d d n en las arteriogmfias cerebral=,
entonces cta
es la proyecci6n que debe obtenerse
o La oblicuidad habitual en 1a OAi es de 45 grados
o Para valorar b s tmurnatismos puede resultar Util obtener proyecciones en OAI
eon mayor abllwldad, p. ej., OAI de 60 gradm
Las proycccioncsen OAD preclsan una gran Obliculdad para abrir el cayado en esa
direccin, p. ej., OAD a 75 grados
PA
En los traumatismos se obtienen al menos 3 p r o y e d ~ ftrrn
i ~ velocidades de
Inyeccin de 30 cc por segundo hasta un total de 60 cc con OSA (angiagmfia de
sustmccibn digitgl)
En las evaluaciones m SA de pacientes sin traumatismw, suele ser adecuada

una velocidad de inyeCcion de 25 cc por segundo hasta un total de 40 cc
de las AAT en los t r a u m
=6
in
de la aorta y los MIWgrander por si exiskn lesioner t r a u m l m s
mma fmrnxidn & seudwneurismas con faltas de continuidad o irregularidades
de los hrdcs a6rtla
o Se producen con mayor fr@cuenciainmediatamente distales al origen be la
arteria subclavla izquierda
Las lesiones pueden ser mltiples
Hay que aqumrse de que la aorta descendente se visualiza a la altura del
diaffagma en al menos una ptayeccibn
E n b las variairtec de la narmalldad se Incluyen I w iierh'culos ducbles y la
ectasia lnfundibular de loa orhmes de las arterias innomlnada
e intercostai
.
no m
las AATALIB enfermCornpmbacln de la presencia de estenocls del origen de los vam grandes
Compro$acibn del lugar anatmica del origen de los vasos grandes, p. ej., se
comprueba si la arteria cartida izquierda y la Irterla subclavia Izquierda n a w
diredamenfe del cayado o de ovasos
Si el flujo es lento en un vaso concreto ce debe sospechar una estenosis grave
dista1 u oclusin
o
IlespPeB di1 procedimiento
m
R&poso en cama x 6 homs
Pwbkmas freaimms y wmpllfacion~

SI miste un origen ecbslm de la arteria braquidlica puede hacer que el ,
catter en cola de cerda paw a la arteria braquioceflica
Se puede evitar haciendo avanzar el catter en cola ce cerdo wbre una gua
metlica o utilizando un tat&?r con extremo en palo de hockey
Complicaciones en la zona de punci6n
IFtus ixprniw
Vtura M c a , p. ej., en pacientes con lesiones pasbaumaticas y en pacientes mn
sindmme de Ehlers-Danbs
BIblbgrafia seledonada
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Radlagmphlcs 17: 825-M,
1997
"
ErnbolSraieih en
un traumatismo
Henda por ama blanca en el mush con un gran hematom. La anq&mlid dmnstiCa /kmda s cm &e
la ingle mtralaterat muestra extmvasacfn desde
una m profunda f t k h a ) . Las mmar p m n d a s prieden emboIIzarse con seguridad. Ant& de la M i z h el lugar se loca-e
forma ms pfeai-.
Carac8risticasfundamQntaIas
M n i c i h del p d i m l e n t o : aatarniento de lesiones msculares mumf icas
mediante embolizadbn
dinico que hace necesario el procedimiento: pacientes con traumatismos
y hemorragias no contrdadas, TC mn contraste que demuestra extmvacacl6n de
contrae
Mejor m- pam el p d l m i e n t o : arteria femoral
Compllwdonec ms temidas: emboli~clirnde vasos no d e m d w ,
isquwnia/nmls en las zonas embolimdas
Resuttado esperado: arrtrol de la hemorragia mediante la ernbolizacidn
kcientes con traumgtiwnos ( i n e l ~ n d olos i a t r q h i m s ) y hemorragia inmntmla,h

Con TC que demume exrmkm6n de conhate
Paclentes inestable sin heridas abdorninak
Contraindlcadcas
Paclentes inectatil~con tiaumatismos abdominales y lwado/EC positivos
!&smdJQ
CornpmtMciones
o EStudiw de irnagm, especlalrnente TC para ver el sitio de hemorragla
o
de que el paciente & estable o 6 siendo estabilizado
o as ntravenows de gran callbrer itemoQerlvados, monitoriracin tipo UU,
camilla pata tmumaWaQoc
In3trurf1Wltal
delizamlwito de Terumo, intdudor (que se
0
Guias habituales, guia metalka
utlllza para la W d 6 n y tambin como un accmo alternativo para
administrar Ilquidm pam s b b i l k a r al padente si es necesario)
a Catkierec ( d e m i e n & de la zona qw se vaya a estudiar)
Embolizaci6n en un traumatismo
Inyecdh WI la arteria pmhnda tras la embollzacin. La rama respansabk de

/a hemrimgla ha sido emboiizaa y no existen datos de que otras arterias Hegiren b z m . Para la embtilRm'4ri se utili2 -Duma aglutinante.
Ca&r en cola de cerdo, &r

Omni para valomaonec globales no selectRas
Cat&res celectiw: Cobm de cum lama
- invertida, tazadores de c a k a s
Mtcruca-,
ml~uas
Materiales de embdizacin
Se pwf~ere
la espuma a g l u m en lo5 traumatlsmas; mezclas o esferas
= Para las embolizazacionec focale muy selectivas las espirales y micmespirales
Rara se vez se utllmn partlculas o lquidos Mtiolizanks, que con mayor
frecuencia producen isquernia
m
Ptaeedlmiento
En d d b h supino con el equipo de anglografia

del
- 1
Ce corta la espuma aglutinante en pequeb.-.
d e r a s finas para inyectarlas a t m v k
del c a e r
I nrocadim
Se mlita.una -logra%
diagnbstca de la zona objetivo
Se buscan dalos de traurnafismoc vaxulam
o Exbavasatiom, swdmnaunsmas, FAV, oclusione5
AnglogratTa sseiecm de Im amias traumatizadas
o An cuando no sc vea hemorragia en la angiogmfa diagnhstica, en genera! se
debe realizar una angiogmfia s e k t h
La p m i a de eh'avxaa6n/seu#oaneuijsma determina la necesidad de la
tmbollW n
o (uAles seriah Ias'lonsecuenciasde la oclusldn? El vaso debe ser prescindible
o ES la leslh vascular la responsable de la situaci6n del paciente?
o imste rrts de un punta de hemorragia?
o Es m i s aprw'ada la emborizaabn a la drugia?
Ce d& intentar llevar el catter o rnlerocatkr la ms cerca del ptmro de
hmwragla, para que la emboluacibn se$ lo mds selectiva p%ible
preoai
Embdizacion en un traumetismo
Si sangra un ~ $ de6gran calibre, se prefieren las espirales o una combinacldn
de wpiralec y epurna wlutinante (un *emparedado de espuma aglutinante*)
de calibre pequeo son apropiadas unbJ pocas pfrticula~de espuma
n Para
aglutinante o rnicmesplmls
o En algunos casos, como las lesiones ~ i h i c a o
s las lesiones por aplastamiento
de la pelvis, puede ser apropiaUa una emboPzacl6n menos localizada con m w l a
de espuma aglutlnante
O
La e m b o i l ~ e l hdel bazo S@ puede realiz% con la embolitacin de la porcibn
pmxhal & la arteria esptgnica, lo que permite flujo mlateral a travJ de las
arterias gastrias cortas
Si las colatemlec hacen que v u e b a existir hemorragia en ta m a , es preciso
acerrar la puerta trasera*, colocar el catter d s a l l h del punto de hemorragia,
embotlzar a travs de la lesin
Se realza una angiogmfa psWrnboBzaun para asquraw que toda la
hemorragia se ha conmlado
SI la hemorragia prricede de un8 zona con pmibles colaterales (Pelvis) se realza
una angiografa desde otros vasos para confirmar que no exista mntribucitn desde
otros vasos
O
Quirrgicas '
o Las opemciones emmlnadas a controlar la hemorragia son mucho menos
deseables en muhm casa
0 El control anglogrsco de la hemorragia tiende a ser ms rhpido, al presewar
rnaydt cantidad de tejido
Das-
mtd
del pmcedimtmto
S deben tratar da f o n a intensiva la hipotermia y las coagulopatlas

Si el paciente tonna cangrando, se debe reevaluar si a necesario
Problemasfmmmntes y #implicadonas
mtzm!s
Mfrcuitad para w n m i r la emboliracin submlectiva

NOempearse en Cgnsegulr la ulwzahaia. de la embobzadn selectiva para
acabar con un padente mucrM
o Se debe ernbottirar a un nivel mBs proximal si es preciso
Grwes
Fracaso del procedimiento por ceucas tkcnicas

Emboliaaci6nde va= distintas del cangrante
o IsquemM, necrosis en tejidas no deeadw
o !&m-tacibn de abscesos a prr de tejidos Icqurftrcos/lnfartadoc
OtrM mplicacipnes
0 Sndrome mgmbolizacibn, B@2cialmente
en los wsos de embolizacihn de
rganos sdlidos (hlgado, bm)
o
B l b l i q d a -ada
W= et al: muimac i n j u e ~ a d ~ l henmtatrc
o g ~ interrerition atadrnicsion. b r
I.
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w Magra mi embolkatiwi for hernostask. 1 Tmuma 39:818-27,1995
--.
EmbolizaciOn de la arteria utra
z@ repmenUr mbma. Ld caleterlzacin m lleva a cabo Mn una cat&ter

largo de aiwa i r n a d a .
CIimcmWms fundamantaka
Bnnimas del pr-milrrffo:
UAE, mboliraan de mimas utefinos-UFE
mnitibn del pmedirnimto: embolizacibn Ue las arterias uterinas
Clinla aue hace n m o el pmcedimlento: hemomla rnenstrual i n 6 ,
-o
Compiii&r(e) ms temida: neaacis mrhbs, infw&n~?s que m n d m a fa muette

F&&do
esperado: mejoran la hemorragia o 16s sintomas da efecto masa
Antes del.prDgQdjmtmb
Hernomgb mt?nmual g m : m s t r u ~ o n e CuantioHs,

s
anemia
Frecuencia urinaria, estreimiento, dolor F$lvIco y lumbar
M b m s aa~lntodtlms,g-in,
tallos delgados y largos (se-
Dusirroito
I n W 6 n plvica, miows pedunculadw con

s submumsos),
-. quIz6 la eridometriosis
Cornprolraclom
o Visita de la paciente a la conwita para obtener la anammia y explomcin,
fisica, se debe e x p l l a el p r d i r n i w i t 0
o W i w de Imagen que muestren mimas
Cribaje con K
La RM ofrece una mejor def~nicidnde los miornaaj permite valorar la
o
endornetrlatis
&tudio cltolgico vagina1 reciente normal; bioplsta de endomCoM0, ai wiste una
hmbrragia anormal
Instrumental
Son& de Fdg
o Una aguja de puncin de pared hlm, introductor de 5 Fr, gua meMica de
deslizamiento de Terumo
0
m&mes
C&&
Omni la&
pata las arteriograflaa plvicas, catdterec largos de curva
invertida
Al-tim:
c a e Cobm, microat&res, rnicrogum
0-
irrr la
u W n a dista! a la rama de la arteria cwvical. Se
m s Wv& lfel &tter, que se dMgm prefemta
d n inp&aM
mente 8 i%S'Mn& -a-.
0
Material de mtwMc&~
PVA 300-500 p, B i M f e m 501tMO p, 700-900 p, 900 p+, no deben utilizatse
pardmfac de mmra de 500 p pam e& prwdmiento; S tw I t t 9 t I M -urna
qlulimJa
u
w con maw f%m& S m M las psrbCulats
= Jeringasde 10 cc, l. ~ yi llaves
:
de tr$S pasos para mezclar b pdculas
M e d m &acin amdene, KA para d mboldel dolor; parrhes de
~%e~poIlami#a
de 1,s mg para redudr la5 rrSus%s, nhgl-na,
100-290mg
m i a l artllnlstrado en la arkria uterlrta, profilaxis antibiica: &miha 1 g
Pmaimimta
-en
p w m r ambas ingle, mrnsizando en lado
derecho
5e grlmd intm&&v y el &&ter Omni 106 las arterias rersals
se sita en ia aorta, a la altura
en la aparP S& Alma la m

is,fo que sude permitir vSualkar las
a m a s ~9rlcas
~ v ~ a s i a i a r d ~ ~ b ~ , b ~ & T e n i m e n l a a r l e ~ i a f e m o
Ce in-
h u i-d--a
-7-
Ce m n z a un taWm lada uwa irwaroda hala banda marcada en la

bifnXI6n, se r d r o la guia rn&lica, ce avanza el d t e r m la ingle, rehaciendo
la W m inversa
SGavanza et ot&r hasb q - s l &W&o d i m l dd CBMW
llega a la aiieria ilbca
Interna izquierda
tira hada abajo del c~&er, con la r e a f i H n de inyetdonec de contmste,
mG~ndode llevarlo a la arteria ti@ mmna izquierda, posteriormente a su
uterina
dhilslbn anterior y firwlmsnte lla
Se rtqaIiag la lny$a'&n manual, sz RRna, se verifica que el &ter
#brws la
mde la arteria -1
La adrninlctradiln de 200 pg de niWagliceha ai tm& del catter ayuda a
rnhhizar el -m
S $ m b o l l ~h W que no I b a fl@ a las masas h i p w a c c u l a m I idealmente
dak hakr flujo en la arteia uterina principal
EmblzacC6n de la.arteria uterina

Angiografia po%emhlizaci6n
Ce r d a el cat&r en la arteria uWina derecha, ce repite el pmwco descrito antes

Se vuelve a situar al cateter sobre la bifumcibn, se enderera y se retira
Procedimiento alternativo: se d o c a un catter Cobra sobre [a bifurcacion, hacia la
arteria uterlna derecha, la utilizacin de mapas de ruta* pugde resultar til,
pueden ser pwtiwis rnicmatteres y guas
Se puede dar a un Cobra la Pwma de un aca de Waltman para cateterizar la arteria
uterina derecha
Quirrgicos
o Miornectornia
o Histsirectomb
0 Miomectornia hisbx&xbpica
otros
o Tratarnknto farmacol6glco: antiinflamatorios no esteroideos, antlconceptivos,
tratamiento hormonal
La paciente suele permanecer wi el haspltal i d a la noche

Lo r& imwrtante es el control del dolor: bombas de PCA. AINE, antiem&cos
Se da de alta al &ente con oplceos, AINE
Tras el atta, la paciente deb& estar atenta por si aparece fiebre, escalofros,
secr&iones malotientes, dolor crecknte, lo que padria indicar una infeccin uterina
Ce debe programar una revisin en uinsulta en 3-4 semanas y a los 6 meses, se
debe repetlr una RW a 10s 6 meces
n wi~ m i n i c t r a r nada
x par via vaglnal d u a m 3 m a s : ayuda a evitar
infecclonec
Prublgmas freeuentss y wmpliaicioneb
l3QdUw
DlflwlW en la catekrizaci6n de la a m a uterina
Mapas de ruta, mtmcateter~s,rnicrbgulas
Acma por la Mm ingle
Mloma nutrldo por arterias w6rfcas de gran calibre
o Se prxtrla embolifar: puede tixistlr un mayor riesgo de insuficiencia ovrca
o Se debe dar tlempa al paciente para que otorgue su consentimiento
infodndole de &a posibilidad
o
m d i c a w
Graves
0 Infeecibn uterlna: nqulm histerettomla, rotura uterlna
o Ernbolla pulmonar
o Leiwniasarcomas que pueden pasarse por alto rebacando el -miento
Otras complicaciones
o Dolor que haga necesario el r e l n g m
o Expulslbn deimioma: puede prGsar D y C corno tratamiento
o Insuficiencia wdrlca: amenorrea Y sntomas de manowucia
'
o Fracaso del proceirniento en corregir los sntomas
definivo
Biblbgrrtla seleccionada
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Reductlon in size of f
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Puncin emg&ica de ta a*ria
femoral
Se rnu.9sh-a el punto de acceso para la puncin de /a arteria femoml Comn.
Caracteristicas fundamentales
La arteria femoral wmh dere&a (AFCD) es la primera opcln como punto de
enbada pata la mayora de pracdmkntos angiogr&fcos
Permite una eleccibn precisa del lugar donde pinchar la arteria
O
La Wfurcaci6n de ta AFCD se puede ver, realizando la punci6n por encima
de ella
La ecogmfia (EC) permite simarnw frente a la pared de la arteria con facilidad
En paciente que van a precisar tmmb6licis, permite aseguratse de entt'ar con
seguridad al primer Intento con ta puncin de una nica pared
P e m h acceder a arterlas e injerte6 sin pulso palpable
m La emgrafa se puede ualizar para confirmar inicialmente la permeabilidad de la
arteria
Se puede reducir el dotor del paclente al conseguir el acceso at primer pinchazo

Permite la identicaun de la arteria original frente al injerto, lo que puede
resultar til aiando se precisa pinchar la AFCD en un paciehte con un injerto de
derivacin

Puncin de la A R D
Dificultad para palpar la arteria

TmMhsis planeada
Arteria ottuida
Desarrollo
Comprobaciones
Se d e n comprobr los sintomas y a n G c a s del paciente
-Instrumental
o Cubierta del tiancductor ecogrfico
0 Lidmina con una aguja de 30 G
o Bicturi del #ll
0
Puncibn ecosr6fica de fa arteria femoral
La &&a
Manca seilala la AFCD. La Hecha ablerta seala al punh, donde la

V E D estd mmprimida. Ob&~lese mmo Ea AFC se slhja en el centto del FOV
wn el mximo aumento. ia ganancia de 20 permanece oscura para mejorar
la vlsualQ&n del extremo de la aguja.
Aguja de punubn de una pared (dn estilete) o de doble pared (con estira) de
'18G
Gua metlica con mremo en J de 3 rnm
M m i m t o
mra ag&r a la AFCD

El mejor punto pan entrar S la unlrEn de los tercios medio e infalor de la cabeza
%ml
la -e
en la AFGD p r debajo 8
1ligamento irquinal y por
A y aa
emim de 1El bifurcaci6n de la AMD
i
v ! ? m o s t d i k a U
o
a
n el punta donde se palpa el pulsa de la
AFa
Se confima Is b3f&iclh en retad& can [ai
m.db
S@ busca la AFCD y se identka su b i m c i o n
*
f m m l median* fi uorosconia
Ce pincha pOr mima de ella

La ecQgtaPia se utilka Inkiaknsnte para m f i n a r la permeabilidad de la
AFCD
La A f M l e& 1ocalWa a nivel lateral, es pdsdtll, no wmpreclbie y ti= una
pared relativamente.lyiLa vena se ska medial, no e5 pulstil, es wmpresible y su pared delgada
Se adminictffi anM#ia 1para realizar un ojal cutiheo a ambos lados de la
AFCD y a n t W r a la artwla
En La punciln guiada por EC de fa arteria, es til usar la EC pata guiar la
admlnctradh de aneSe3a &al (M) hacia el interior y aldedor de l&
Mructuras va$culares que se van a pinchar
o La administwbn de AL de e
m m m hace menos p m k a la sedacibn .v.
para la prevencibn d d dolor
o
Arteriografia de los miembros superiores
:a ,TGT.~:?:~G,~,;
;L.C
: : \ , : ~ s t een el ori,TC
gen alto/pmximal de la arteria radial. S1 el extremo de1 wt&ter se encuentra
dista1 al origen de la arterla radial, p. ej., a la altura del crculo amarillo. la
arteria radial no se opacificard.
La ilustraci,.:
armctersiwsfundiinentalss
tas lfldicacionesmhs frecuent- de la arteriografia de las extremidades sup?rior&
CAES) swi la isqumia, bs tmurnatismS y wmo parte de los procedimiwitm de
h b l i s k de los nj@& de diilisis
DErrr & Im principal& puntos d&Mlesde la AMS con el vasoespasmo y la falta de
viwaltzadn del antebrazo y de los vasos de la mano debido a las variantes de la
normaldad
Antes del pmcdimienW
isuuemia del Bnt$brad y de la mano

~iumatlsmocwr W b l e lei6n vasaiiar
Camo parte de bs procedim&nb de trombllsis de injertos de diallctc
D i M i hemorrgicas no mmgiblec
Desarrolla
,.
Comprobaawies
o Antecedentes de cualquier drugia o k'i'aumatisrno de las extremidad= superiores
(S)
0 Se d e k comprobar s1 existen antecedwtw de fibrilacidn auricular u otras
arritmias que puedan dar lugar a ernbllas de las E5
= Se debe comprobar el INR, el TTP, las plaqums y la creatinina
o Se deben comprobar los pulsos o las seales Doppler de las extremidadas
wperlorw para registrar I& ltuacin basa1
Instrumental
o Un catter de d a de cerdo, de 1Q cm de longltud de 5 Fr
o Una guh metlica larga de 145 cm, m eictremo en J de 3 mm
0 Tener disponibi8 una gua wn punta m 1 de 1,5 mm y de 200 cm de longitud
&be disponer de una gula m&lica de deslizamiento de m m o angulado
- I o Se
de 0,090 cm y 150 m de longitud
' _ o U n a t & r d e t i ~ ~ e n p a l o d e h o c k e y a & 5 F r y 100crndelongitud
Arteriografia de los miembros superioms
c w r e m d e a un dmbob an la arZerla braqutal irqurerda

&m) m un padente mayor wn frbnkdhn aurtcut3r q~ &butd c m I s g m l a de la mano. D&&f@w,los v a s rotaterales prumJnentecl
&&cb de Ik??ado que
NmIicerina n um mn-6n
tipo Vis-mque
& 100 ~YIicmgm-dm~d~~
Mn-
Proesilimismo
..
%%%$%c.on
la mano wpfnada a pcsiun anatbmia

A menudo resulM iitT1 f j ~ la
r wsicl6n con espamdrapo
o Se ase$m la jmMn su-fi
con mamdrapo para w r d m al paciente
que no mueva la m o , p 8 o no d e k apretmse amo pam rwlmprimir 105
o
un inWdu&r ck 5 R en la arteria femoral derecha

de d a de ?%-do$n la awta tw6dca justo proximal al origen
6$ cokm un
3 coi-
de la arteria innominada
0 Ce d e n i ! una aortogtaa t d c k a en proyecddn QCU
% I%la arteria subtlavla mn un c&Er en palo de hockey
ser precka una guia m & h de Wli-Mo
de 0,093 cm de &remo
a~iguladopi$m -ir
que el ahWr en palo de hmkey alWRce la a&* wbclavia
$iB puede m l t a r una gua Wtica rrin -o
de 3 mm en J para avamr '
ms a#$ hada la atteria subdavia o asdlar
es qm el eictaerrio ~Ilitt'Iinasotlende & psmnecer cn.lw a m i a s
0 id
'iiubciavla v &lar v m e n d e a introduclm en las ramas .deuueac
a m o OCurre
.
con las &s de desihamiento
5$ debe m
W
n
&
la mElno -tl@nfx a lo iamo del procwalimiento
0
' % ~ ~ ~ m o m n l r n a ~ k c a r l ~
Ei fra Prodwca v a m s m a
Se obtisne una a i t w l o g d
axilar
tnazo con el catter situado pmximai en la arteria
Wlfb la d-n
4W
n& de ia nomialidad como el origen alto de la arteria
d i a l o cubltgt
SE utiliza contraste tlpo Vicfpaqw que es no iniw y por tanto es menos probable
qw le cause lncomodldad&d paciente haciendo que &e Imueva
Arteriograrm de los rniembirrs superiores

A r t e r i w r w l antebrazo v de la mana
Se avanza el d e r hasta ta arteria braquial
Se pueden administrar 100-200 mlcrogramos de M G intraaerial
0
Ayuda a optirnizar la vacodilatacin
Se obtiene la arteriagmfa del antebrazo y de la mano
A menos que exlsb un origen alto de la arteria radial o cuirital, se avanza el
catter hasta la regin dista1 de la arteria braquial para obtener una ertieriogmfia
aumentada de la mano
Se obtkne una proyecdon AP a u m m d a de la mano
Se debe Intentar evitar entrar en las arterias c u b h l o radial por que ello podria
dar lugar a vamespasmo y trombosis alrededor del catbter
Yarianta dfi la normalidad
Las arterias subctavhs deredias e izquierdas aberrantw son nfrecuentes
El origen de la arteria vertebral directamente desde el caedo es tarnbi4n raro
El origen a h de la arteria radial se da en aproximadamente et 15%
El origen alto de la arteria wbital se da en aproximadamente el 2%
m r l a inkcomn desde la arteria braqual proximal
La duplicacibn de la arteria braquial es inftetuente
Variaciones de [os arcos palmares profundos y superficiales
'
I
-.
r\
*A
El estrechamiento at@rosderlicode la arteria cubdavia es la lecin m65 rrecuente

en las personas mayores
0
Puede dar lugar al sindrome de robo de la arteria subdclavia
Cindrorne de la salda tordca con farmaci6n de amurismas
o Puede dar lugar a ernbolias dlstales a partir de trombos formados en los
aneurismas
Ernbolas p r o c d e n t ~del corazn
o Entre las causas se e n c u s m n la fibrilach auricular, los infartos antiguos con
aneurismas ventriculares y las vdlvulas prot6sicas
Injertos de dilisis con robo= del flujo arteria1 dede la mano
Traumatismos
Dlabetes
Enfmedad de aynwd
Enfemiedad de Buerger
-u&
Adhlsl
Se de&
del p m m i e n t o
consBguir la hemostasis y vigilar al paciente
Problemas freepeiiae9 y compllcadones

Vasoespasmo
Tmmbosls arterial
Diseccin
Ictus
Cornpllcadones en la zona de puncin
Diagnstlm errneos debido a la ncapacidadde detectar variantes de la
normalidad wmo el origen alto de la arteria radlal o cubital
BiMiopda sdecdwiada
1. I & n m SP et al: Amte arterial ocdusirim d the s m a l l v e ~ ~ epf
l c the hand and fdr&h:
Treatment with reglgnal urokinase Werapy. JVIR 10:869-76, 1999
2. Lamblaie W ei al: Treomient of upper extremlty thrombmbollc dixase with urohnase. JVIR
4:698, t493
3. Paltan TM d al: Inuirnpatibility oi Isaiw 370 and papaverine ln peripheral arteriagraphy.
187957-9, 1993
serie Radiologa Clnica

Los 100 principales
Procedimientos intenrencionlstas
Fundamentos de la angiografia cerebral
# grdflco i!spresenta un aneurisma IS-I
s ~ s t e mver-
tebmbasilar.
Csracteristim fundainenftilss
5e detien discutir las IndicaEionts y tos objetivos del procedimiento con al servicio
responsable del paciente
S@c k k comprobar la disponibilidad de todo el Instrumental preciso pam el
pmedimiento y qug est6 preparado antes de comenzar el procedimiento
Antw del prooedimlenta

r
EStenmf carotl-,
hemormglas subamcnoldeas, awurismas, MAV, vascultis
b.misma inkirmiicl6n puede obtenem con pruebas menos cruentas

-QEsm&
Comprobadom
o Antecedentes de hemorragia, plaquetas, TP, iTP, INR, creatinina
o A
n ~ ~ pmvk
e c de q m f i a TC, RM o arteriogmfias cerebrales
o Antecedente de enfermedad vascuhr rdacioliadas.con la zona & puncin y la
aorta
o Se debe ecrrlbir una nOta previa a! pmcedimlento
Instrumental
InPMdUCtor de le Fr y una sutura de monofilamento de nailm de 3-0
Una llave de fufo (aiternava mas sencilla que la utilimci6n de una llave de tres
P a w
0 Un mMer de cola de cerdo para la aorfa t a k i c a
o Catkm con extremo en pab de hockey para la caktida dwchs (Ca) y las
o
o
'
v.
.*,
-,
arterias vertebraie9 (Va)

M P. ej., las &&eres
de Bermstcin y ~ e j v f $cbn a a e ~ con
s W r n o en pala
de hockey
Si se utiliza un Berenstein, se debe emplear la versin trenzada para controlar
mejor IDS g i m
m U -r
de Shnrnons del #3 e muy til para celeccionor la arteria cadtida
comdn izquierda (ACCI) cuando tiene un origen retrgtado
Fundamrnm de la snglografh cerebral
El grdm representa un aneurisma s a n g u w en t o m a de ampolla que surge de b CufVaira mayor de la ICa supracllnodea. La pared' del aneurisma
e d formada por una capa delgada y fibrosa.
o
0
Una gua m&lica de deslizamkm de 0,096 cm, de extremo largo

Una soluct6n de lavado tteparinizada situada en una bdca presurlzada y una
bolca de lavado
Mngac codlflcadas mediante colQw para la a a M a local, el contraste y la
saltr&rr salina para- 1
SI disponen de mds jeringas con contraste y suero pam lavado se reduce
el tiempo empleado en rellenar jeringas durante el procedlmlento
PmmMirnignM
-Wb
., isupino
r
&
e
r
y gua
Se introducen 3 4 cc de Pre en cada jeringa para crear una gmn burbuja
9permlw que les burbujas pq&s se tienden a fusionar en esta gran burbuja
Se hace glrar la jeringa de fom que la$ b u m a s tengan que recomr una menor+
distancia para fusionarse
Se mnla vla labra1 del intmdu&r a la bol= presurada de salino
hwrlnlrada
-0
1
Se obtiene %asa a la arteria femaral comhn derecha y ~ecolma un lntrductor

de 5 Fr
Se suturiq el Introductor a la piel con un mwtofilamnto de nailwi de 3-0
HO
ayuda a evitar un desprendimiento Inadvertido wrnpleto del IrtUductor
TarnblBn evita ef dersprendlh~htoparcial irttwminte del intmductor que puede
Interferir a la hora de la caWetWdn #&tiva
Se utiliza un mt&r de d a de cerdo para olitener una arkriwnfia del cayado
artka
Wt valorar el cayada para sddortar l&CW&w precisos para cateterlar

la Ca y Va
Fundamentos de la angiogmfia cerebral

Se debe cateterizar y obtener al menos dos proyecciones de cada zona
Hay que aprender a situar rhpldamente tas proyecciones
Se debe realizar sempre una inyeccin manual pam wtorar los vasos antes de
realizar inyecciones mecnicas, para evitar reali;oar inyecciones potenb en vasos
hipoplsicos, dixcados u ocluidw.
h s proyecciones tlplcas de la prcidn m i c a l de la arterla cartida interna (ICa)
son la oblicua ipsilateml, la postercantenor (PA} y lateral
Las proyecciow tipicas para la porcin intmcraneal de la ICa son la PA y lateral
0 Lo% techos de las brbitas se superpmen a las crestas p e m s en la proyeccin
PA
Las proyeccibncs tipicas de la porciiin Intmcsaneal de la Va gon la PA de Towne y
la lateral
m
-
La numeracin de un inboductor denota el dimetro del catter que p u d e alojar

4., un introductor de 5 Fr permite el paso de un catbter de 5 Fr
El dimetro externo (*ODa) de un intductor es, por supuesto, mayor que el
'
5'
&
interno
o P. ej., el *0D* de un introductor de 5 Fr es de aproximadamente 6,4 Fr
3Fr=lmm
Por tanto, 6 Fr = 2 mrn
En la maywia de los proedimientos se utiliza un introductor corto de unos 10 cm
de longitud
o Cuando la arteria jIl/aca es tortuosa y resulta dificil de atravesar, puede ser
preferible utilizar un introductor de 25 m de longitud
Resulta til adrnlnlrnr an-la
lacal (AL) para la sutura a la ver que se
administra la AL pai2 la puncibn arteria1
Cuando se sutura el introductor w debe apretar el primer nudo a la piel para
evitar el movimiento del Introductor
o Realizar al rnemis un nudo cuadrado para asegurar la sutura a la piel
0
Despuls se pasa la sutura a tr& del wificlo destinado a ello situado en el
extremo proxlmal del introductor
a Entonces se hacen al menos tres nudos
L m e - la va lateral del intrducbr a la bolsa presurirada que re barnbea
ha#a 300 mmHg de modo que la presibn de la bolsa supere la presi6n artera1
s
m
i c
ia
0
un Indicador en el manrnbro de presihn de la bolsa que marca la
presihn
Si la presl6n de la b o k cae por debajo de 300 mmHg durante el prwedlmiento,
se &k@Ir al t h i m o a la enfermera que bombee de nuevo la botsa
ca de lamh&!&
Se debe eliminar ias burbujas de las lefingas
a Las emimllas de burbujas de aire pueden provocar accidentes iqumicos
cerebmles
0
*Si no hay burbujas, mi hay problemas*
La tcnica de lavado doble implica ia aspimBn del contenido del catter con una
1.a jerlnga seguida por su sellado con salino hepannizade procedente de la Zna
jeringa
o Se deben &r golpecitoc a la jeringa #2 wn Im dedos al wn-rla
al catter
para eliminar las burbuja de la zona de conexin con el catter
0 Se debe mantener la jeringa #2 vertical de forma que las burbujas se alejen del
catter
0 Hay que asegurarsede cerrar la vlvula de flujo mientras se inyecta la solucin
de lavado
o Un error frecuente es dejar d e in-r
solucin de lavado y despu8s cenar la
vlvula de flujo, lo que permite que refluya cangre hacia el extremo del catter
Fundamentos de la angiografa mmbral

v
r
s v auks
La Ca y sobre todo la Va tienden a suWr q a s m w
o Es Importante manejar el &&ter con suavidad
kb?mantenme la gui de desl[zarnento hirmeda de forma que siga reshlando
y pase a trav&s del catter con rapfdez
Las medidas de limpieza habituales han de ser mayores en la angiogmfa cerebral
que en las angiogmfias perif&ricas
0
Un pequefio mgulo sanguneo que se Inyecte de forma inadvertida puede
prowicar un accidente Isqumico
0 Se debe tratar de mantener tos cateteres, las jeringas y la camilla sobre la que
se reatiza el procedimiento libre de co6gulw sangulneos
o Se pueden colocar
a gasas
l &X&
S Q la sangre
~
que cae en la camJlla
D w p h del procedfmhto
Mantener al paciente en 6bservacin durante 3-6homs sin mover la pierna sobre
la que se ha waltzado la puncin
Probbmas fraeuenbs y Complfeacioms

Compliaclones en la zona de puncl6n
Espasmos de ia Va o mn menor f m e n c i a de la Ca
A~~ldentes
lsqt&mico cetebnles ' - -
--
Blblloprafh -da
l. Kandaur 0 et al: C a M artery M&:Prospxw awnparim d CT, three-dimensional
Wlnlum-enhanred MR, and conventroml itngbgmphy. Rad*
220:179-85, 2001
2. Wlp& SM et al: C v m t mk of webral angiagraphy in ttie dlagnasis d mrebrovamiar
di==.
hJR 159:191-7, 1992
3. Qpdan LR et al: Angfwraphy in fmtkW?s
o c t i h cerrbmvasailar disease: Viovs of a
sboke neumlogist and nevroradb!cqlst. AJNR X2:593-W1, 1991
un rnltm~dtfery una espir

n el interior
La ilushci6n de detalle muestra la ademada allneacidn de
l l u ~ 6 que
n mu
de un aneurlsm.
la marca de k -1
(grts) y la m a r a pWrnaI
de( micmcatter (tiegril)
an-
tes de -nrlerse.
CaraFtersms Rindamentaies
DeBnici6n del pmdim&nb e m b d i n mn ecpimles 6 aneuiicmas intracran~les
Conrexrp Elhita que hace necesaria el procedimiento: aneurismas inmraneales
* m o r acaso para d p ~ r n i e n t o se
: mioca un atter guia tranJfemral en la
ICA con la subs$ulente colocacin de un microcatter tnaaneurismtico y lb
embplizadn de ecpimb
Compllcaclones ms temdas
o Rmm del aneurisma
0 Acdidentec eerebmles IsquWnicos
o Odusih de ramas vascuter&
o P r o k p de
~ las espirales hacia los va=!. de los que depende el eirisurlsma
i Recuttadm espsdos: exdusln de aRwnsmas de la circulaclbn cerebral
Antes d d pwcdirntento
mcbne$
Contexto clinm
hace necesaria el pimcdimicnta: aneurismas intracramles
rotos o no con gemmkia apmplada del cuello del aneurisma y falta de
Inmrporhcih de m a s M el prlprinclpal
0
Aneurlsmas de las mmuntaintes anteriores del extremo basilar y paraclinoideos
o Las aneurismas de la MCA suelen ser mis succeutibfes al cierre am cfiDs debido
a su ac~&bHidad quldrgtm y a la frecuente incbrpradh de ramas del vasu
ci@t que dependen
CBometda/lacaliraci5nd&vorable del aneurisma

Incapacidad de -a
ai trneurlsma debido a oclusionW vesnila~spnixirnales
Insufidench renal (relativa)
Coagutopatia m .comqida (~!&lva)
Il&aum
i
Comprobaciones
ESrCrdios de imagen
RM y mgiM prevas)
m C
a
W de wntriculostomfa para colocarlO antes de colocar espirales en
padenbec con aneurlsmas
y wrstriculomegatia
= El equipo de wntriculostom/a debe estar en la cala (con fcil acceso)
m,
A ) Aneurisma es@rt# de cueAnwrf3ma t&mIt7l inmm de b IC4 der

llo estredm que wrpe e la bifvrcaa'dn d= IC4 (echa) que se descubrl en
la RM de esle @ente
de 61 aos. 5) El aneurisma se tratd con &#o mediante waha espirdes (Rech).
a
o
BVN, creatinina, TP, m, ZNR

Dkponbllidad de anest.esia (la mayora de los Casos se miizan bajo anestesia
*mi)
Medicamcnb
de cido
o Anwrlmas integm: 75mg de ctopidogel (cl@idogrel) y 3 5
acetilsallcPlw al rjla comenzando 4 dias antes del procedlrniento
InstrurheMal
o
Un equipo de calidad alta de angbgmfia ton fluwwmpla biplano

Ft, un mtrwngiocat4ter de 5 Fr y una gua de
desllzarntento de (3,090 un de wWem angulado
o Un introductor de 6
o
o
o
2 vlvulas hemwtacas rotaPoriw (RHV)

C a t h r e guh de 5-6 Fr fhivoy, Cordi; o Guider, Target)
Una gub extr;9rn@da t n d l i i de inkrmmblo de 0,096 cm (guia metlica de
AmplatL exhrrigida; Cook, Inc.)
H i a m t & e ~ econ
~ marcas pmxitnale (a 3 an d&e el extremo) y dimies
0,0254 gn compatible con espirelec (Exdsior-310, Target; Prowler 10 o 14,,
Cwdls)
0,0457 m cmtqaflblecon e q i d S (&ddor-1UiB, Target, Pmwler Pluq Cordls)

M h t q u h de 0,0254 m s de 4457 m (Synchro, Prmison Vascular,
TmweMl, Target; o Agihty, W s )
Esprmk ddsdes&&ks de 0,0254 a o de 0,0457 an (10 espirales pam los
anmrfsmas < 10 mm)

Espir;ilec de ennrarcah 35 (kget, Mkrus, MicmVention o Cordia)
Espirales de relleno no 30 (Target, Mlcrus, Micmvention o Cordls)
Pi.owdimlento
..
. .
et-
en decbito supno
Se coloca una marca Padiopaca en La mbera para las medlcio&
v
Se lavan Wdos los ca&res/intruduclorer
Control a m r i s m i c ~
mediante ovillas
Se activa el revestlmlento hidrofitico de los c ~ r e c / g u l a smetlicas
sumergiindolos en suero salino
de[ amcedirnlenM
%=mete
al paciente a anestesia general y se le mlota una ronda de mley
Se accede a la arteria femoml y se realiza una angi~grariabaml
o 9mide el aneurisma y se selecciona la p r w i n de trabajo que muestra de
forma ptima la relacin entre el cuello del aneurisma y el vaso del que depende
Se admlnlctm heparina ( A C i dos veces el toWot) si el aneurisma & integm
En los anwrismas rotm: se heparinlza d a p u b de colocar la primera espiral o no
se hepariniza en a w u t o
Se accede a la EC4 de[ lado que va a tratar con una guia meldlica de
declizamjento y un catter de 5 Fr
5e ancla una gua exkm@da de Intercambio de 0,096 cm en la EC4 y se intercambia
guia de 5 o 6 Fr que se cotoca por debajo de la bifurcacin
pbr el
Ce celwciona y se avanza la guia hasta la altura de la ItA cervical distat y se
conecta a la RVH el goteo de suwo dalino h~rlnizado/preaurizado

Ce obaene une imagen que sirva como mapa de r u b en la proyeccihn de trabajo
Ce incerta el rnicrmt&er/guia (conectado a la RVH con el goteo de suem salino
heparinizadolprewrizado)y se col= el extremo de la mcmguia en el aneurisma
y luego se avanza cwi cuidado hasta el aneurisma
o El m r n o del d k r debe sltuarce cerca del centro del aneurimia: si se sita
e[ @xtr@mO
Corstra la pared puede romper el aneurisma al colocar la espiral
r Se coloca una espiral de enmartado 3D de dlmetro/longitud apropiada y se
realiza una angl raffi
o SI la anglugm a no muestra prolapco de la espiral se desprende la espMI con
un sistema e l m l i W (Target, Micrus) o h i d d t i c o (Microvention, Cordis)
Luego el aneurisma se rellena con &piralec de relleno cada vez mAs pequeas
0 Una vez colocada la espiral 30
pueden colocar las dems con un mapa de
ruta obtenido sin contraste para sustraer la masa de la &piral inicial
realiza una 6Wma anglo intracaaml para deccartar complicaciones embliaii
Se suspende la heparina y se retim el Inttoductor cuando el ACT es <180, (o se
m
z
ia un dispositivo de cierre)
p
r
n
a
t
i
w
Quirrgicos: cierre con dlps
BgppU&pdel procedimiento
Se i n g w al packnte m la U U vigilando w situacin neurotgia y .Su TA
h u i d o s i.v. (NS)
Clopfdogrel x 6 semanas y ado ac&lsalidico de por vida en los aneurismas

integros tratados con e ~ p l m l ~ ~
Angla de q u l m l e n t o a 105 6 y 12 meces para descartar nuevo crecimiento
Pmbkmas h c u m t & y wrnplbciione5
lwkDEt
i
Loc anettffsmcon cuellos anchos pueden precisar completar la tcnica con
balones/endourt&s
c o r n a ~ ~ c a c'i o ~
ICtuS (!OS inlribidores de la GP Ilb/lIIa son tllec en aneurismas integrOS)
Rotum de aneusmac Ise debe diswner de sulfato de protarnina y estar preparado
para colocar con mpid& ms ecpihl&)
Bibliopma sekalonda
l. 'MHl et al: Use ofthtedlmenslonal guglIeIrni detadiable aiik in the treatment of w i d e

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Angloplastia para el vasoespasmo
p ~ ~ r rm
t eestaAP I um &fa
de Ja ICA tzguigcb
d ~ ~ ~ a ~ ~ ~ m $ w t r i m y ~ t r ~ l e m n d @ s d t r u
&
twiwna
i
de dB klb e r . Ex*
un t r ~ ~ ~ n e &nlljCBtiw
~fd~~m~
qoe a W
ta al q m e n b M de h AC4 i ~ g u '(flecha
d
amaf. Es pm&o mrrekbnada con C anitwW
excluir wi$ A l hipaplddta [su ,dtIataabn
by*
pdda traer conWwb mYa del vaso).
C a r a ~ c a fundoim-b
s
Definiaih del p W i m i e n t o : angioplasa ~nsluminalpere&nea (PTA) para el
v
a
m
El -pasmo
es La causa m k lrnpoftante de incapacidad y muerte tras la
mtum de un aneurisma intmcmeal
Condlnico que hace necesario el procedimiento: vasoespasmo sintmhtlm
(deficiencia neuroliigica progmiva) segindario a una hemorragia subatamoidea
El vasoespasmo wele comenzar en el 3.' dla, es rn&Mrnoentre Ips das 6-8y se
w e ( w hacia el 12,a dio tmc la HSA
Mejor ectrategla para el pmcedimi&nto:un baln disterisible para la PTA de la ICA,
de tas arterias verbhrdiadiara, de las arterias M i y A l
Complimf6n(~)d s mlda(s):mtum del vaso y hemorragias por reperfusin de
las m a s fnFaira&as unfrecuente)
'
FEcsulWo -0:
mbleclmiento. del dimetro del vaso y del flujo sanguneo
o
Aates del V l m i e n t n
Vas&spam sinbi-dtim w n d & o a hemorragia cunaramoiaea

o Wiactario af tratamiento m&fm
m Tratarnimb de la Mple H: hemodilucl6n, hiperknslon e hip-volemia
Antagonims del caldo: nirapdfpl~(m mg cada 4 hm%~x 21 das)
0 Se usa a menudo junto a la Infuslh e papaverlna (en 10s- casos de vasos
distales no accesibles a ta PTA)
Q2mMmhm
Lona(s) grande@) de lrtfarto/hemormgi
Decamillo
Comprobadanes
0
Una angiograffa prwia para eJhidiar el
m.&
los vws
antes del ~xiecpacmo
Angbplasth para el asoesparno
Es obligado no m r por error un vaso.que.es hipoplsco y no espastico,

debldo al i i e s g ~de m m
La stwd6n neurolgica del paciente pam predecir el territorio afectado

Vstoctdade5 del Doppler trzinccmnml(TCD)
Un incremento brusco d d TCD >120 cmlseg o una relacin MC4/lCA de r3
se samtaeiwran C O la
~ aparicidn de vacoespasrno (26 = espasmo grave)
0 TC M los infartm, hemwraglas o hidmaefalis
o Dfsp8nlWlidad de a m e
o BUN, cteatinlna, TP, IIP, INR
o
o
~
a
Sala Be artgicgmfid
bt&r de 5 Fr de neuroangiagmfia y una gua rn&lim de deslizamientu de
-e
angulado de 0,090 un
Un c a W guia de 6 Fr
Un vlvula h m m rotatora (RHV)
Batonec de angiopkma distwisibles
= Dirigidos por flujo: baln de sillcona no desechable Endeavor (Target) '
Cobre guiar
Centiir (Target), Commodore (Cordis), Hyperglide (MTi)
[m):
Proaedimimto .
sdd
a f ~
Se accede a la w M a fernoml y se realiza una eingiwrafia diagnstita
Se W d i a ta presencia y exbmi6n del vacoecpasrno
Se p
m un kln con un 50% de contraste
0 Las b u r t ~ ~ j a ~
aire
d edhnden a travs de I i silicona (se infla y se deja sobre la
mesa 5-10 min)
0 Endeavor: Se utiliza una gula r n e t a h de 0,0234 cm (colocada a travs de una
RHV) para dar soporte y avanzarla a la akum del baMn
o LaS sistemas uTW se preparan con una RHV y una gua metlica adecuada
a Una jeringa de 1cc y une talyula dg flujo/llave conectada a la RHV.pata las
a.
inflad&
Angloplastia para el vasuespasmo
Se debe tratar primero d lado m6s srrtomatico wndiendo la rarbtida externa

con una gua h l i c a de deslizamiento y awnzafido el w t h r gua hasta la
arteria cartida comn, 10se selecciona la ICA y se coloca e[ caGter gua en la
ICA cervical distal
o La ICA tiene tendeicia al espesmo en estos pcientes y en situaciones
hlperdinmicas (movlrniento del d e r gua) puede existir predisposici6n para
las disecciones
Cei decide si se hepariniza y si se utiliza heparina el objetlvo de ACT mediante un
bolo e infusin es do$ veces al contml
\acoecpasmo de la ICA
0 Mapa de ruta lateral y baln Endeavor
0 Se realiza una pruebe de inflado en el segmento mv&Tma
o Se avanza el Endeavor hasta el nivel del vacoesgasmo y s
e rgallza una sere de
al menos 4 infladm m r b secuencialec (25,50, 75 y 100% del diarnetro
original del vaso)
o Se m
el balbn disblmente y se w p k la secuencia
Vasoespasmo de la MCA, de la wrtehbasllar y de la PCA
o id misma tmica que en d vasoespasmo de la IC4 p r o mn el mapa de ruta en AP
o Habitualmente se limita la PTA a Ia MCA pmximal (MI) y PCA (Pi)
Va-pasmo
de la ACA
o Los @lona guipor flujo aca?den a la ACA en ~10%de las vec&
m U flujo wlatwal m la PTA de la ICA y MCA puede ser suficiente, si se
M I P a una PTA se suek predcar un h16n OTW
Despu&sdel proeadlmimta
m&l
+
Se devuelve al paciente a una unidad de urldadoc intensivos neumlglcos

nallrando cornpmbauone frecuentes de la situacin neurolbgica
Problemasfmcuien-
y mpticaeiones
Pmblemas
No debe er~hrsede forma inadvemda en pequeas ramas colatemles (p. ej.,

PComA, AChA, o PICA) debido al riesgo de rotura con el inflado
u Es imprescindible disponer de un mapa de ruta: ante la mnima duda utilizar
*
an-h
general
Pude ser dHcI1 dilatar espasmos f m l e s con batones guiados por flujo debido a
$u disposid6n en pepitas de siindia
o Deben ulmrse sIst@mOrrW (mas estables) si es necesario
IrnposibiIidad de acceder a la ACA: se debe esrudiar el flujo colateral y determinar
las nececldacks
o Si
preciso se utiliza un cisterna OTW o se infunde papaverlna con oduSbne$
intermitentes mediante balen de la MCA con Endeavor
Se debe wrnplmtar en las Mgbs de -pasmos
dlstalec o inaccesibles con la
infusin de papaverina
Graves
0
o
o
S-10% de riecgo de iC&is o m w r k

Hmomgias por wpehsi6n (infreaientes)
Rotura del vaso: suele x r debda a la dllataclhn de ramas colaterles pqueas
BdMWgmfm $aleccionada
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Angiografia carotidea a nivel &lico
Esquema p r d f i ~d . poligwic
Wil(ls que muestra un gran aneurisma lobulado de k aCoA cm rotura hacia el espacio subaramoideo. Tambin se dibujan aneurims ntegros en la MCA y PCoA (flechas abieeas).
Caract&Hk# fundament8les
Se deben discutir las Indicaames y los objetivos del procedimiento con el servicio
responsable del paciente
Se debe adecuar el estudio para responder a ios problemas clnlcos
Se &be atewrlmr en primw lugar la art@riaque m63 i n t e m
Los ictus emblicos y ia rotura de aneurismas son las wmplicauones ms temidas
Antes dei procedimiento

Las hernmagias subaracnoideac (HSA) y el vawespasmo son las indicaciones
urgentes ms frecuentes
Estcncis camfdeas y aenosis arteriales intracraneales
MAV y vaacufltis t i s r a l @ s
Acddentec icq&nicos cerebrales agudos en candidatos a trornblisis transcatter
Valwacibn preopemtoria de tumwec como meningiomas gmndes para determinar
su aporte ~asailar,.mpwblrSI &&te mmbosis de Ios %nos y en tos 13%de
smbolizacin endmccular
m
Posibilidad de obtener la mima informacin mediante estudios menos crueRtOs
Oesarralb
Comprobaciones
o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP,
INR, creatinina
o Estudios e q d f i c o 5 ATC, ARM o arteriografas previa
o Antecedenw henfemedad vasalar relacionada c6n las zonls de puncin y la
aorta
o Se debe escribir una nub previa al procdimiento
Instnirnental
0 Fior favor, vanse otros opikilos a cerca de la angiografia carotidga y vertebral
m,
kaeedlmlento
Decbito
. supino
-catter
y la guia metilica de ddizamiento
conaste que muestra una HSA dtfusa. 8, C, D) DSA que muestra

mltiples aneurismas pequeos (&chasJ. El gran anwfisma
Irregular de la
AmA {C, d ~ h a es
) el que se rompi.
A) TC con
Hay que asegumrce de que lis prirrgas de lavado hepinnizadasy las que
contiem c o n m se encuentran lih%de burbujas
&!l&da
EMm varias cbsificaones tiim de la anatoma de la ICA
m Un forma dtil de describir fos &gmtw de la T C l es la siguiente: cervical, petrosa
d e n t e , petrosa horizontal, precavemosa, cavernosa y supractinoidea que
m-
luego se bifurca en la ACA y MC4

Los cegrnehtos de la a w l a ~erebralanterlw {ACA) se denominan A l , AS, A3 y A4
a La arterla comunicante anteriw conecta a izquierda y derecha con las uniones
Al-A2
Los segmentos de la arteria cerebral media (MCA) se denominan MI, M2, M3 y M4
del Droc&m&
Se.colocael c&&r en la arteria cartida mmbn (Cm)
o en la arteria cartiida
interna (ICA)
Las renbjas de la CC4 wn que las posiciones suelen ser mas ficil de seleccionar
ron el ca&r y suele funaonar
l a s m j a s de la posiclbn de la I C 4 xin poder evitar la superposicin de las
ramas de la ECA, la m e m probabilidad da que el catter salte y que los pacientesc
criticoc se muevan duwrite las nyecclones al evitar ia inmmodldad de la Inyeccin
d e m m s k e n la ECA
emmo en palo de hockey

La birnmclh de la %SLA (CCAB) tiene una forma parecida a la letra *U* con la
EC4 anterior y la ILA pasterior
Se deben hacer siempre Inyecciones de contraste m el &er
en la CCA para
estudiar la CCAB antes de cr&a
con la gula metlica y el catter
Las argiograias utilizadas como mapa de ruta en proyeccibn lateral resultan les
para seleccionar la ICA
Si la ICA eC muy pemieable, se dirgei strnplernente el extremo dista1 del ca&r en
sentido postwior y w avanza &re una gua a la ICA
Algunos mdl6logos vascularec utilizan *pulsas* de inyeccin manual de contraste
para que cjnian como *guk hidmstticai~
Se d& mtar de Qolocar el mdel
en La IC4 pamlelo al eje largo del vaso
Angiografia -&idea
nivel cefailiai
Una vetocidad de inyeccin tpica con un catter de ICA es 4 u por segundo hasta
un total de 6 cc
provecciones habinialt?c
En la proyec~lhpwteroanterior se superponen los techos orbitarios con las
crestas petrosas
o Mejora la visualizaci6n de la bifurcacl6n de la IM, de la ACA y MCA
En las pmyecciow laterales, se debe tratar de superponer los techo$. ,oybitarios
.con los bidos.externos
. 1
Proveccione4
Los mdi61ogc vasculares deben eshr familiarizados con las proyecciones de
Towne, Waters, h m r b l t a l oblleua y subrnentonianouerticialw
Hem-
Se dekn valorar las TC para ayudar a localizar el lugar del aneurisma

El objetivo es delimitttr el tamao dd aneurisma, su orienteidbn, relacin con el
vsd del que depende y con las ramas adyacentes
o Para medir los aneurismac puede resultar til colWar una moneda #e
10 centavos de EE.UU. anterior, posterior o a ambos lados de la cabeza
o Una moneda de 10 centavos mide 18 mm de di8mMro
0 Algunos equipos de angicgmfia llevan incorporadas utilidades de medida
E
3 Importank tratar de mostrar damente el cuello del aneurisma
o Pueden ser precisas rniiltiples p-onec
oblicuas y una proyeccibn magnificada
o Las velocidades de filmado rpidas prmlten ayudar a diferenciar asas
vasculares tle aneurismas
0 Resultan tiles L
as anajoqraflas rotacionales
Otm objetivo adicional & ~~r
aneurismas mltiples
0
Un estudio c o m ~ l ~
ha0de Incluir los territorios carotidm Y vertebrobasilar con
visuatizactdn de-la arterta comunicante anterior y {as arterias cerebetosas
posteroinferiores de ambos lados
Se debe comprobar la existencia de circulacin colateral y cualquier rama que
surja de la cpula del aneurisma
ER aproximadamente el 20% de los casos existen mijltiples aneurismas
0 Los hallazgos que sugieren una posible fuente de hemorragia en el mayor
mmao, la forma irregular y una mayor cantidad de sangre adyacente en la TC
* Si se realizan todas las ln eccones en la IC4 y no se encuentra un aneurisma, se
debe realizar una in-ln
con el catter en la CCA ya que puede mostrar otra
cartsa de tt@mormgiacomo una flctuia arteriovenosa dura1 (DAVF)
El dirktim diferencial de la H S mn arteriosrafia neqativa i n d w las hemrraqiac
perlm-mc&licais knlgnas, las arteriogmfiasncornpi~tas,las
pc5Waumb&s,
los aneurismas t r o m M @ . I w anwrtcmas amoullformec. las DAVF v loc tumores
La &lizacih de una anslog~& del cavado de a aorta mihclca es k
l en paenm
mayores, ya que el o
r
e
i & los vasos gran& puede estar estwhado y la anatomia
torhiosa afectar la pocibilidad de guiar un ca&r para el batamientu endovascular
Wspus del procadirnlento

Mantener al paciente en observacin durante 3-6 horas sin mover la pierna sobre
la que se realiz la punctbn
ProMemas m e n t e s y c o r n p l i ~ d o n ~
Complicadonesen la zona de puncin
Espasmo, diseccin y accidentes cerebrales isqukmicos
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Angiografia de la cartida en el cuello
Itustracl6n grfica de la atemclemsiis cambaea leve y grave (ACVD). A ) Los

signos mds precoces de la ACVD srrn /as asestras gmsass y un ligero engrosamiento Intimal. 8 ) Estenosts grave con hemorragia dentro de la ptaca, se
mueshan la lcera y 4mboEos plaquetarlos. C a l 4 0 MSCET del % de estenosis = b-a/b x 100.
C a m ' s c a s hndamenlaks
La Irrdicacibn m6s frecuente es la evaluacin prepmtoria de las estenosis
carolidea5
Se deba Mar de ateterizar de foma celectiva la arteria que ms nteresa en
primer lugar
La proyeccidn oblkua ipsilateral suele s?r la mefw para reducir al m i n i ~ oel
cdapamiento de las arterias carbtlda interna (ICA)y cdrtida Merna (ECA)
l a s isquCrnims son La complicacibn ms grave
A n m dei pweedlmtenao
kdicactpnes
Ecografia (EC), ATC o AMR carotfdm sugere* de oclusin
o La angipgma puede mwbar una oclucibn de forma ms pmlsa que la EC
0 Las estenosis de gmdo alto se tratan habitualmente con cirugla, mientras que
las ocluclOn~suelen recibk tratemknto no quirrgim
ltstenosis de segmentos largos de la ICA, para determinar si son susceptibles a la
drugia habitual o si sir &end@n por encima de la mandbula siendo menos
subsidiarias al Uatamiwita quirbrgico
Como wrk de una arterfogcafia cerebral donde la mna de nterb es la
lntrmneal
Q
Los utudim de Imagen de los vasos del r u i l b pueden ayudar a planificar el
lmamiento
Angioplactla y mlocacin de endopr&is
Tmumatismo~cervicales
en la car6tida
Si se puede obtener la misma hiformaci6n con pruebas menm cruentas
aecarrollo
hmprobaciones
Anaiwrafia de la cartida en el cuello
A-D) Se muestran 4 proyecciones de la DSA de la cartida comn. La estenosis mxima se perfila en (8). Para catadar el % de estenosis v4ase ei grAIYW en la pdgina anterior.
A n t e d e n t e de hemorragia, plaquetas, TP, TTP, INRI creatinina

da wplwac[pnas pWas (UIS, ATC, ARM o artehqrafias m l m l e s )
una nota previa al prwedimiento
o Ante[zeQente
.o Se debe w
bir
I
Instrumental
o Caktms am extremo en palo de hockey para la =&da
(Cal derecha y para
las amias vertebrales (Va)
En papacierWs j6venes los wt&rec con extremo en palo de hockey se pueden
ui3t1air p a n ambas carSHdas
0 8 ca&er #3 de S m s resub til pam erectionar -&das
cwmunec
iquierdas QCCA) con orlgen r-do,
freaientes en pacientes mayores
o Una gua rnettica de W k a m M t o de a m o largo de Q1096 cm de
dimetro
o La utilizadn t$e Rtbuhduras de conexin entre el c&r
y el i w o r mednim
multa uol, yd que permite comprobar si existerl burbujas sin necesidad de
aspirar ssngm al inyector
A
Procdimkmta
k W b supfnu
,.
afia del
de la aorta ter- ( T M
Se debe utirizm un mt&er m a l a de cerdo para obtener una TAAA en
prg.eCdwre OAI y OAD
Se debe tshidiar el cayado abrtico para eltgir Iw catktem adecuados para la
mteterlzaclbn de las amrfas mtitias

ta r
a
m
a m n &echa {RCW
%wbdelaa*r
La RCCA se sude cateterizar dmtarmnte
La prtnclpal ewp& es cuando existe una a m a lnnomlnada tortuosa
0 La gula m & b
puede tender a irse a la a r m a subclavia derecha
0
h a s situaamec resulta til disponer de un mapa da ruta
La ventaja de los catteres con extrema en palo de hockey frente a los de
Simmons es que los cacteres en palo de hockey no precican ser preformados

facilitando la cateterlsacin de la ICA
0 Los catteres en palo de hockey facilitan tambin la cateterizacibn posterior de
la arteria vertebciil
m La gua metlica de deslizamiento SE pasa hasta la RCCA seguida de un catter
con extremo en palo de hockey
Se retira la gua metlica de deslizamiento y se lava dos veces el catter
m En los casos de angiografia de las estenosis omdeas, el extremo del catter se
suele situar en la artwia cartida mmUn entre las m a s proximal y media
0
Esto resulta a menudo tambi4n adecuado para las angiografias de los
aneurismas cerebrales, pro a v e e s se d @ wtambin cateterizar la arteria
wrbnda interna
Las proyesclonec tpicas de la porci6n cervical da la arteria carbtida interna son las
oblicuas ipsilaterak, la p0Cteroanterior (PA) y la la&ral
+ 5e debe m
Mr de colocar d extremo del catter en ia RCCA de forma oue se
oriente paralelo al eje longitudinal del vaco y no S@ apoye wntra su ~ a i e d
Se realiza una inyeccien manual para ectudlar el flujo y seleccionar la velocidad de
inyecdbn
Las velocidades tipicas de lnyeccibn en la angiagnfia de las cartidas comunes son
de 5 a 8 cc por segundo hastg un total de 7 a 12 cc
0
Una velocidad utirimda con frecuencia es 6 cc por segundo hasta un total de
8cc
,
,
Selecclon de la a r t e r u o d a
tzauier&
En pacientesjvenes el origen de la LCCA es relativamente recto pudibndose
cateterizar habttualmente con un &ter en palo de hockey
En pacientes mayores el origen pude ser m6s angulado
Cuando la LCCA nace de la arteria Innominada se habla de *cayado bovino*
La cartida izquierda con mayor frecuenaa nacer directamente del cayado artlco
El paso clave e retlmr muy lentamente el &er
de la RCCA-artera Innominada
(R-IA)
0 SI se hace demasiado rpido, el catter fallara e ir6 a la arteria subdavia
izquierda
Al retirar el catter se debe mantener su extremo apuntando hacia arriba de Forma
que *saitea a la LCCA
; Se debe Inyectar contraste para confirmar que se encuentra en Ia cartida
izquierda y despub avanzar et catter hacia dentm hasta asegurar su posicin
para fllmar ias ceries angiogrflms
un mMer
U Simmons #3 tiene un extremo de mayor longitud que el #l o el a2
Algunas LCCA muy tortuwas d l o pueden seleccionarse mediante Simmons #2
O #3
Ei Simmow #3 es el catter utilizado con mayor frecuencia en el hospital del

autor
El m m o del c a e r suele prefwmarse d n d o l o en la unibn entre el cayado
arcu y la aorta descendente, pero la arteria subclavia puede utilitaw tambi4n
para prHmnar el extremo
El extremo se apum hacia arriba en la aorta astendente y el catter se retlra
para M o n a r la RCCA o la LCOI
Para $elecclonar la LCCA a su salida de la R-IA, se debe girar el extremo hada
delante mientras se retira lentamente
El caeter de Slmmons tiene la c a ~ r i s t l c ahnim de que el avanzar el catter en
la ingle hace que su extremo r e t w d a
0 Es lo contmrio a otros cat6teres de angiogmfia
Entonces, el catter suele asaltar* a la arteria mrtida cornun izquierda
Si el caMer se reaierce arriba, esto dar lugar a un efecto de giro que ha de

liberarse antes de asegurar la poslciiin del catter
SenciHamente se retuerce el catLer en sentldo contrario de foma que el asa diml
del Cimmons se abra
Se debe Inyectar mntmste para confirmar la posiclbn en la LCCA
Se d& mantener al paciente en o ~ a c l durante

n
3 a 6 horas sin mover la
pierna donde se realir6 la puncin
Pmblmss frecuentes y complimheiories

Compllcaaones en & zona de pum36~
Anudamieoto del atter de ~ m m o n s
Ims debido a embdias de aire, trombas o placas desprendidas de atemcierssis
Icnis debido a disecEi6n por
la gua meAlica o el catter
.-. srbiirairii SedecdOmMlm
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CaractedstimsRmdamanaBlss
M n M n del pmcedirnenta: rev%ahrYtacih carotidw endovascular
Contexto clnico que da lugar at pmmlimiwito
o Estenosis carotdeas s i n t e >SO% por los criteriw del North American
Symptomatic Carotid EndartwWtOrny Trial (NASCEF)
o Ectemis camtideas acintomtlcas >70% por 16c Crlteriw del W E T
Mejor &mhgia para el proaedimiento: se coloca un introductor tmnsfemoral en la
CCA m predilatadn mediante angioplactia y coiocgci6n de una endoprtesis
autompndible
Lpmpllcac$nec ms ternldas
0
1chtr;embiiIim
o Bwdlcatdh y asistolia debida s ectlmulacln vagal
*
S I n d r m de hiperperhisin cerebral y hemorragias
ResuItado espmda
0
Estenosis redduales ~ 2 0 %
o SIRdntomas neuroibghs r e c u m t e s
Q
1nd-meio
La m l z i b n de endcprtgis en la amna =mtK(a (a)

contina siendo un
tratamiento en inv&i$acih que se realiza habitualmente en pacientes con riesgo
alto ppm la mdarkmbma c a d k a (m)
0 Cmorbllldad cardiaca y no carck'ica signbtivas
o Oclusln wmtdea contmlatsml
o Estermis recurre*
tras la CEA
0 Estenosis tras i
a radiaclbn de la c a k a y el cuello (fibrwis)
o Bifurcaclbn carotidea alta (mmandibular)
m
m
. .
c i o Coaguhpatia no corregible
Infarto lobar reciente
Signo angiogrdfico de tromba a nivel de la estenasis
Insuficiencia renal
T m ia a&&&.
*~
34) Pmpw& lateral de la e

m
k mh la gua a su @a~ ~ ~ ~ ~ I W M W I W S W NIo s e~ ~ ~ '
m I i d ~ W
p d t d s % w 2 *t
(m&
&&?asmlarj.
I&db
o
Compmbacbnes
O Estudios de irnwen Ifc. RM.
. S Y. anaios
- .rev vi as)
0
BUN, matinina,-TP,
INW
Trapment0 m&ico
o AddD acetllsaldico, 325 rng al da comenmdo 4 dias antes del prmedimlento
o CbWrd, 75 mg al dla, comenzando 4 dias antes del procedimiento
o GIicopimlatu (bbisiul), 0,2-0,4 rng .v., administrados antes de la angioplastia
para evitar la h d i r d i a
o Hepaflna, 5.090 UI (para mantener el ACT dos v m el mnkol), antes de
d o a r la gula
o L a f m c o s hipotensores S? mantienen el dia del pwdimiento
o Se hldrata al ~ X I W I con
~ w m salino I.v.
Instrumntal
o Sala de angiogmfia
o InCmductor &e 5 Fr m un &ter
de d a de cleirdo, un otW de neuroargiogmfa
y una guh d l i c a de Wizmiienad & 0,090 m Ue m k m angulado
~
o Un introductor guia de 7 Fr y 90 cm de longitud (Shuttle, Cook, Inc.)
0
Una guie mettia de inteFcarnWo warrigida de 0,096 cm (guia metlica de
m,
Amphtr: extramiglda; m,Inc.)

Una mlcroguia de intercambio larga de 0,035 cm
o Un baln de angiopbsMa de p f ~bajo
l de 4 x 40 rnm
Cordls Endwaxular)
o Endgidksis autDeigiandible (Pmke Stent; Cwdlc Endovascular; o Wall&ent;
F o n Sclentiflc Ccirned Inc.)
o Un baln de 5 o 6 x 20 rnm pan la ppsdlatacin (se debe utilizar el dl6metra
de la ICA distal}
o
(m;
Sala de angiogmfia m el p a c h t e en decbitu supino

Se dm una mara radiopaca en el lado ipcibteml del cuello pam mlirar medidas
-6n
del i
m
Se iman todas la ~es/introductoresres
5e acaba la cubierta
. . hidrolilla de IQSc a m / g u a s mediinte su lnmersi6nfa salino
m
5 del l2uwhEm
Se coloea un8 sonda de Foley
Se accede a la arteria femoml y se realiza una angiografia de tres vasos
o Se estudian las colatemlec y se establece d ;isPecto basal de la vacculatura
intracraneal
Se miden las &@nosicy se s e f m n a una endoprtesis que sea 2 mm mayar

que la parte mayor de ta m r i a que haya que cubrir
Si la endoprtesis se extiende hacia la CCA, signlficaria una endoprtesis de
10 rnm en la mayoria de los varones y una e n d o p r h i s de 8 mm en la
mayora de las mujeres

Se selecciona la ECA del lado que debe tratarse m una gua m&lica de
desikmiento y un t8&r de 5 Fr
Se anda una gufa metdlica d@ intercambio mtrarriilda de &O% cm y se intercdmbia
por et IntroduiXor guia de 7 Fr y 90 rm m l d n d o l o por debajo de la b i f u d n
Se atmviesa la denosis mn una guia m&lica de 0,035 cm y se pvedllata con un
kl6n de 4 mm
Se campruebat el resultado angiogdfico a travs del inWducbr gua
Str puede Intercambiar por una guh m&licia de 0,046 cm si existe una tortuosidad
sIgnifiwWv9 proxirnal
Cambiar, desplegar la endoprtesis y realizar una artgiografia con la gula a b v c
de la endopr6ksii
Se m d i a SI es necesarfa una angloploCtia tms la calbcacion de la endoprdtesis
0 Si existe 120% de estenosis rsidual e
s ptimo
0
Como las endoprdksk autwxpandlbles continijan expandiendoce y la mayoria
de los episodios &? embdia se producen en la pmdilatacin, un resulhdo no
ijptlmo inicial puede ser a menudo aceptable
Se realiza una Urtlma angio cervcal e irttracraneal para d~cartar'compliiciones
emMlicas
St suspende la heparina y se retira el introductor cuando el ACT <180 (o se utiliza
un dlcWCitivo de cierre)
&u&
de^ p d m l e n t o
m
Se i n g m al paciente en la U U x 24 horas con una vigilancia estrecha de la
sba66n neurdc5gica y de la TA
-175
mgldia x 4-6 my 325 tnglda de dda aceeilcalldllco indcfmidamente
EQmm
Cuando existe un Migen angula& de la CCA izquierda puede ser pr&w utilimr una
d & r de 5 Fr de 125 cm colorado de forPM mXa
i la mvQ del lntmductor gufa
I c h (actualmente
~
w&n varios dlq~wltitivocde prmmin distal en estudio)
Bdicardia aguda o dlfwkh (puede precisar la implantaclbn de un marcapasos
tempoml tranwenow o la infudbn cte dopamina)
Wbl@rafi salaccloW
1. Klrsch EC et al: Carotid artenai stent placemwit: Rewlk and follow-up In 53 patiwits. W m l a g y
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3. Vitek ekU d al: Carnd artery stenting: Te~hnicaiconsiderations. AlNR 21:1736-43, 2090
Paciente anciano con una epistaxis intratable a pesar del taponamiento nasal.
Una inyeccin selectiva dista1 de la IMA ( A ) muestra Irregularidades distales
aterosclert!ws de las ramas esfenopalarlnas distales (flechas), pera no hemorragia m v a . El vaso se emtrolzb con PVA de 25D-3513micmnes y dos torpedos de espuma aglutinante.
Camck#ticas fundamantalw
kfinicibn del procedimiento: embofizadn transarterial de hemorragias nasalec

inwrables
0
Las e p W s anteriores suelen responder al tratamiento conscmador
Q la e@ismis
paCtenores responden menos al tratamiento conservador y a
inenulfa wqukren urra embaliaacibn
C@&o
d i n h que da Ivgar el procedimiento
o EpiStexIs p&iterhr wridstwite a pesar del ttabmiento conservador con
o
taponamiento naml
Suden ser idiop&lm y se ven en la poblacibn anciana
Eplaxis,mn un tumot/mdriamadbn +lar
subyacente
Telangiectasia hemwr4igica hredlmria (HHT)
Angofib~wnaW g r h g m juvenil (JNA)
Carcinoma nasofarkiw
Epimxis 2.- a &aumatismes/amgnca
ICA y amenaza
la dda: puede cer pwclca el sacrificio de la 113)
Mejor estrategia para el procedimiento: erntmlizacin con mimateter del
segmento ptwigopalatino de la arteria maxilar intema (IMA) con partculas de
= Tras r e s l n hhipoftcaria m n W n o i d a l (habitualmente de la
6
-.
'
alcohol polMrrico (WA)

Cornpflcacin(es) ms amida(s): CVqlc@guem2.- a la comunicacin de la ECA.
con la ICA u ofiAlmica
Resultado esperado: la epistaxb no recidiva tras el taponamienta de las vas
nasalw en el 87-97% de los casos
.d
7.
:
-4
'*-.
~ n t edel
r pMcedCmienm
Epktaxis posterior Inttatable

l.>:
w- =.
1
Va& @bkm&e mn mngWh nasal y epiclawis, Une angografia de la rarW extmM (4 rnw6ba una m=
hipww~~ilarirada
nutrida por ia IMA
mpatible # un i ~ 1 mMnQw.
~ m
El tumw se embo1L-4 antes de
la cinigh con PVA de 1!W250 micrones (S].
Niquna ( d o existen c o n a a r n d i rehtivas

~~
en caso de epistaxis que
comprometan la vida)
QBsaWQ
Compr&adwi&
o CBC, BUN, mtinina, TP, lTPr INR
Q Ce debe estudiar la wpaddad del padenre de mantener la va respimtoria y s
i
se ve amenazada por una tbpi$taxis continua, Edebe realizar )a embolifacibn
b a ~ oan-ia
general
rnctnimentat
*
&
o
o
Un )nmmfemoral de 6 Fr
Un neuroangiocatkr hsabrtual de 5 Fr (avfs, 3&renstein,brber)
Uncat&rguadeSohFr
De m m o a n g u m ( G u l k r hvoy)
Micmca~lgua
Mr-i
de gran Iuz jflenegade, PrQwler Plus)
0 Un goteo de suero salino hepannizado [precurizado) para el Introductor y el
gua
3.000 UUlitm
a Vailvuia M o s t 8 rammia
~
para el m b h gua
o Espuma aglutinante y $VA de 1% mlcrones y mayores disponibles
m Jeringas de 1 cc para el WA y la espuma aglutinante
o
Pdhitknto
Cafa de angiogriiiis con el paciente en deciibto suplmi

6n del i n w
Se I m n todos los cat&re/introductores
Sa activa el revestimiento hidromico de los cat&res/guias uimwgi4ndolos en
suero salino
Fa4W d&vwedimk&
Se accede a la arteria femoral y se conecta el sistema de lavado

Ce realiza una angiogiafla de la cartida comn con un neumngocatter para
valorar la bifurcadn
0 Las estenwis de la ICA hacen ms sencilla la comunicaci6n ECA-ICA
Se realiza una angiogiafla de la ICA
o La falta de arteria oftlmica sugiere que se nutre de la ECA
Se realiza una angiogfafla de la ECA
o Se valom p r a buscar la fuente de hemonagia (habitualmente no se ve ninguna)
o Se valora la pdbilidad de la existencia de municaclotm ECA-ICA
m Oftlmicas
m A la IC4 desde la arteria vidiana o d
W la arteria del agujero redondo
Se intemrnbia por un &r
gula y un micmcatter/gua metlica que se coloca
sekvamente en la IMA dlstal (se realiza una anglwrafa)
Se emtioliza hasta cbnseguir la hemwtasia con WA de 250-350 micrones (150-250
5i S un tumor)
o Ce mezcla e
4 PVA con 20 oc de contraste no ibnico con 240 mgVml
Se Inyec&n torpedw de espuma aglutnante (1-2)con una jeringa de 1 cc y contraste
0 La embdizaci61-1permanen& ( ~ p i n l e s )
mita Mums intervenciones
Se valom la exkm4n del aporte a la cavidad nasal dede la arteria fadal mediante
la angiograh de la EL4 y se emboliza con PVA de 500-750 m i m e s SI es m s a r l o
El ORL destapona la v h nasal y observa durante 30 minutos si existe hemorragia
SI sangra se embollza la IMAlfachl opuecta con PVA de 500-750 mlerones
Se realiza la hemoctasia habitual postangiOgmfiaen las zonas de puncin y ce
remite a la PACU aara m & r al Daciente a observacin
Quirrgicw: ligadura de las arterias IMA y etmoidal
mm
; e Ce mi&a la PACU y se ingresa durante un mlnlmo de 24 horas

!Q Infunde IUW
salino 75-125d h hasta que el paciente tolere liquida V.O.
La actijdad exoesiva en las primeras 24 horas

Se debe evitar levantar & de 22 kg durante las prlmems 48 horas
Sumergir la zona de puna6sr en agua x 5 das
Problemas
Comunicaciones ECA-ICA
o Se coloca un rnlcrcaMw m& all$ del vaso o se emboliza el vaso comunicante
con espiral(es) para protegerle
Riega pr-&
.
la smetmoidirl (oMlmica): no accesible a la e r n b o l i ~ n
Graves
Ichis: w debe hepannizar al paciente: la trornb6lsis no resulta eficaz

Isquema del tabque/piel: se d& considerar La infuslbn de nitroglicerina
Otras compliwcimec
o Neuropada craneal: hatamiento eswroldeo
o
Wbbgmfladeffionada
'
al: E@sk&: Vascubr aratomy, d g h s and endovasailar &bn&t CUR 174:845-51, 2OW
.. - 2.1. WKohh kEet
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m
n d.,
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111:285-7, 1974
Embolhwih del me?lSngioma
p k h h n t o de ia
Que rnui?&a una am del tumor.
ieningioma pterlga&o &

ew&m,edema Y desmedia. ng~ogm~$
& la car#da extwna
(B)
rneofngea
(flecha) armo prrndpal riu.-. meda dila-
a '
D e t i ~ p ~ c m b o preopemtoria
~ 6 n dei ~mhtistroarte-fial
para redudr la pWf& de sangre en le m b n qulrrgim del menlngioma
Coriraxto dinim que hamm r l o d procedimlentD: mit@omei h i p e m m k ~ o
MqoreBakgia para el prt~edmiknto.Ernbollzacjh del aporte sanguneo menfngdo
cQmpllcacin(es) ms mW(s): embolmdh
-.
d-as
no deseadas que d lugar
a ictus o padlisis n w v i w s
Resultados eswarios
0 Control de b
s a m a s nIrMc1as que no son m5ibibles a cirugla
o Reduecibn de la morbilidad quirrgita disminuyendo las prdidas sangunea5 y
m e j o W o la visualizacin M ampo quinjqlm
a AGOrtamlwito dd tiempo qirinlrgicb
o Aumento de las p&ibiliddes & conseguir una m~W6nquirrgica completa
0
Ciismlnucibn de las reeumtzis tumorales
knawdna p-iwm
llidwma-
urta locaihci6n en la que se8 posiMe la dssvasculartm~n

M&ngtmss
N t w d s temporal @Ww del tumor en los
- cam lnoperabiec
canmiaomattsolutss
o Ariabrnia de los vaque nutm al tum& no subsidiaria

LontFEtindlaiEtnes mWvas
0 Alergia al contwte (se debe prem&lim)
o Imfiuenda m a l
o Cwgubpetla no cmr@lk
5samuQ
Qrn~robacioneii
0
T&
o %4
Josesbidioo de neuroirnagen disponibles: a q b g r a f i a ~previas, RM y TC

c m plaqums, el-litas
srca, BUN, creatinlna, TP,
INR
m,
(9
In&&
s W v g m d rnkmwttw
en la arteria rnenfngea media antes de ia emho&&f&.
imagen adgurw tras ta e~ibOlizacin(8) muestra
una
W w ' hW apwte a-1
al tumor.
Si el paciente p m n t a awiwlsbw o hallazgos en las pruebas de Imagen

cornpatfbles con un'dema sgnikitivo debe mrrsidemrsg la adrninis#drt
prmpermrla de estemidec, d mrnlento anticomicial o ambas
a
d e mnciderar colocar una sanda de Foley
1nFtnmrn-1
o Un introckictor arteria1 de 6 Fr
Un neuroangbat&r dimgn&ico de 5 Fr
o ldm gufa rn&lica de eximm angdado (gua de deslimmiento de 0,OW cm)
0 Uri &ter
guh de 5 O 6 FT (Envoy o Gulder)
o Urr m^ttma&er G luz grande (Prowter Plus o Rertegade)
Una v6fwta ~ ~ t mhtoria
k a
(RHV) p&rael at&r gula
0 Una mirraguki M l i c a m
n d de 0,035 cm)
O PaRhdas Ue ~iWhOhOl
(Wh)de 45-150 mcrones y 355-500mimnes
o Rringas & 1 cc de k#Ja misbmtia ( ~ l t i mpara
) WA
0 L l a V & & t % ~ ~
0
Lringas de 30 a
o
* Prwedimiento
.
.r
2- :,
9preparan dos sistemas de lavado con soluci6n salina presrirlmda (300 mm Hg)
Se lavan todos los i
f..L
'< - *
7m
.1
'
~ y cao-
~con solucln salina heparinzada
Se anW&a la ingle p m acceder a la a r m a femtiml mediente la tcnica de

Wdim
S@ coloca un inimdwtor de 6 Fr y se conecta a un goteo presurizado
Se realiza una anglogrzia dlagnkbica mn un neumangimtter de 5 Fr
0 La falta de oMlrniw m I i f n w n de la ICA sugiere un origen en la ECA
0
Se realizan i w b m M l a & r a l ~de la K 4 para valorar las c o l a k t a l ~y el
aporte W l a r
Elnbolizacion del mninaioma

Se QbWve un mapa de ruta y se cateteriza la ECA cm el cateter gua
Se conecta el a t h gua al s m heparhizado de lavado rnedlante una RHV
Se cate&& selectivamnte el vasd responcable del apPrte con el m i c ~ ~y e
mlcroguia
Si se est cateterizando la arterja meningea media (MMA), se debe mlixar el
rnicrocatbter al menos 1 cm ms all del agujero esplnoco
o El reflujo de garb'culas de WA ~ 1 0 rnicrones
0
de tamao al agujero espinoso
puede oduir la rama petroca de la MMA y dar lugar 8 una padisis del VI1 par
* Para la embolizacibn se d e k trabajar en p r o y d b n lateral
9mezcla el WA: 1 vial hasta 20 cc de contraste yodado con 240 mgI/rnl en una
jeringa de 30 Cc
Ce Conecta la jeringa de 30 a y una jeringa de 1 ec a una llave de tr& pasos
Se conecta cuidadmmente este sistema al m l m t & t e r witanda la presencia de
burbujas de alre
Se rellena la jeringa de 1 cc desde d recervwio de la jeringa de 30 cc a travs de
la llave de tr& pasos manteniendo la &nqueidad del sistema
o La jeringa e 1 cc se puede rellenar de forma repetida hasta consfquir una
embolimdh adecuada
0 El cuerpo de la jeringa S? mantiene horimntal para evitar que las partculas se
iwmulen en un extremo de la jeringa
!Se inyectan p a ~ c udiluldw
l~
de WA (45-150 rnimnes) a a v i s del rnicmtkter
utflizanch una jmnga de 1 cc en pul= cortos de 0,3-0,4 cc
Se u t i l h fluomopia para asegurarse de la adecuada ernbolizacion y dc la
ausencia de refiuja
Las pequefa particdas IniciaIes dan lugar a la necrosis central del tumor
'Se inyettan padmlas mayores (355-500 micronec) de WA
No deben utilizarge espiral@ si puede ser necesario un e c o futuro (reseccin
subtotal potenual)
contina inyectando hasta que se consigue el 913% de ectasis con algo de
reflujo por el catter (con cuidado de que no refluya hacia w m no deseados)
L Se Ilmpla el m i c r o c a ~ r
con $eillm en una jeringa de 1 a para evitar m6s reflujo
Despus del pmcedlmiento
mb!i
Se Ingresa el pacimte en la PACU un minimo de 24 horas

Se adrniniStre suero salno Rsiolgico Lv, 75-125 cc/h hasta que el paciente tolere
liquldog por V.O.
S Que hav aue evrtm
Actividad excesiva en las primeras 24 h
S$ d a evitar levantar r22 kg en las primeras 48 horas
La inmersin en aguet de la zona de pundn x 5 das
PraMernm bumnks y camplicacbnes

Vacogspacmo inducido por mihres o guas
o U pasta de nitmglfmtna (m)
tmnsdtimilca puede evitar el espasmo
o Se debe concichr 18 utlliaac6o & NTG IA en bola de 100-200mg o
papavwina IA 3060 mg
Posible colaterales que den lugar a embollzacin en MSOS
no deseados
Reflujo de partculas hacia vaws no d ~ d w
&blIografFa m l e d o n d a
l. Dean BL at al: W i of m d w % ~ ~ ltreaeneiir
ar
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Tumor del cuerpo carotdeo. Anglografias antes {A) y despus (6) de b embollzacion. Existe un aporte vascular liamat~voal tumor procedente de la arteria firingea ascendente (flechas), Se ernbolizamn vanos vasos nutnentes
que surgian de este vaso. La angbgmfia posternbo/izac:on muestra un aporte
re-1
desde mltiples vasos nutrientes diminutos (inaccesibles).
CaracterlcHcas fundamentales
Definicion del procedimiento: embolizacibn arteria1 preopemtoria para reducir las
perdidas sanguineas en las extirpaciones de paragangliomas
Contexto clnico que hace nececario el procedimiento: paragangliomas
Mejor estrategia para el procedimiento: embolizacion del aporte sanguneo de la ECA
Cornplicacin(es) ms temida@)
o Emblizacin de zonas no deseadas que puede prmcar ictus o parlisis nerviosas
,
- o Crisis hipertensivas
'
Resultado esperado
Control de vasos nutrientes no accesibles con ciruga
, o Reduccibn de Is merbilidad quirrgica al disminuir lar perdidas sanguneas
.
9 Reduccin del tempo quirrgico del procedimiento
o Aumenta la probabilidad de una receccihn quirrgica completa
.
.-
Del glomo timpanico, yugular, vaga1 o carotideo

mtmindicaciContraindicaciones absolutas
3 Aporte sanguneo arteria! al tumor inseguro para la embolizaciiin
.,
Contraindicaciones relativas
o Alergia al contraste (se debe premeditar)
o Insuficiencia renal
0 Coagulopatias no corregibles
&sarroll~
Compmbaciones
o Todos los estudios de neumimagen dsponibles: angiografia previas, RM y TC
' 1.
*. : o BUN, creatinina, TP, lTP, INR
,g:-:Y..o Se debe considerar colocar una sonda de Foley
Instrumental
'
o Un introductor arteria1 de 6 Fr
_.
E.'
si!.,
'---2PF
tmbolizad6n del paragangtioma
Glomo yugular. Imagen coma1 realzada c.? T l (A) y angiugmta latemi (8)
que r n u e m n una masa d e s W v a hipefvascularitada en el huesa temporal
ron vaos & seil debtdos al flujo (&has) y e&& mBIIB sobre e//bu/o
tempml. El C v W w embah con una mmbinaclon de partitillas de PYA de
150-250 rnruma y espuma Nutinante.
un r e u r o a n g i e diagn6snco de S Fr
Una guia metlica de e m m o angulado (guia metilica de deslizamiento de
0,09 cm)
Catdtere~guia de 5 o 6 Fr (Envoy o GuMw)
M l c r m t t e ~ sde luz grande (ProwlOP Plus o Renegade)
Vdlvula hemostitica rotawria (RHV) para el catter guia
Mirogula (Tramend o A g i l i de 0,035 cm)
Partfculas de alcohol palivinrllm (PVA) de 150-250 microna y mayores
d-ndiendo
del gmdo de dwivacibn artcriwenom a travs del tumor
JE.ringa9 de 1 u: de baja resistencia (Medallim) para el WA
UawedetrtspaS115
o
0
o
o
o
0
Jeringa de 30 cc
o Se debe dtcponer de Regitine (fmlamina) para las crisis hipertensivas
0
procedimianto
Sala de anglogdai con el paciente en decblto supino

rizadM de lavado de suero SaHno hewrlnizado
(300 mm Hg)
Se lawn todos ios intrductDrn y otkrec con suero salina heparinzado
%
! a n s b i a la ingle y e
a ba afemoral mediante la tcnica de Seldinger
Se colun intraductor de 6 Fr v S@ conecta a un Poteo ~ m r i z a d o
Se reajiza una angtografa dia&ca
cm un neumingic&ter de 5 Fr
0 Se r@alkazan
i n y e d o m bilaterales en la ECA para a d i a r las wlaterales y ei
aporte vaccular
realiza una anglagmfia vertebral ipsilateral para a d i a r posibles aportes
vamiares al tumor
Se obtiene un mapa de ruta y se at&za la ECA cm un m&er gula
Se conecta el catter gula a un salino heparinlzada presurido mediante una RHV
u Se
Se rateteriran de fwma ~ e k t los

k va=
nutrlmtes m el &&ter y micrqu

La fhrlngea mmdmte es a menudo el principal aporte vascular y en los
R r m m de los cuerpos carotideos melga por endma del techo del turnar
(*llrIos marchitosa}
Se d
i una adquiSiln eoii el ma
ipala W # i datsirala M l g r m s
SI WWtB duda de @te n puedan pradudr IWanes de lbs nervios cramles
debido a la ernbolizadtki se debe r e a l k una prueba de prwacsci6n m lidmina
o Se realiza un -dio
basa1 de ks m i w c m ~ l a s o:se
,
I n W n 2Q mg d&
Ildmhra m d mry *.repite-il.estudio de los nervik cmneab
O
Si Fa lidmina p
W declendafas se debe mnsiderar la utilizacin de partculas

ms ~ r e n d S
s reafiza una embot'mciijn ~ r o k c b mde los vasos distales con
Se mekla el WA: 1 vial de has@ 26ce be conbaste con 240 mg1Jrnlen una
M n g a de 30 M:
c o n m n la jeringa de 30 cc y una joRnga de 1cc a una llave de trec pasos
% d h la jeringa de 1 cc a p m r del reservorio de la jeringa de 30 cc a travks
de la llave de t
m paws manteniendo la esmnqueidad del i M m
o La jerimga de 1 cc se p u W rellenar repetidas v & a haSta que st consigue una
ernbdidn adtxuada
Se Inyertan paWb (15&250 rnimm)de PVA diluidas a tmv& det
iriicmXW utlf@ahdo una Mringa de 1 cc en pulaos c
b
m de un= 0,3-0,4 cc
@idamnte m
a u t i l i r parljcuhs mayores para cerrar ramas
nmlWdembwaiiiyores
Se lava el r n k t o a WIzfndo
~
msalino y una Jeringa de 1 ce para evitar e1
Muja
Se pueden utilizar esptreks para aduk vasos n u m s mayores
e Se utilizan esferss de espuma aglotinante si existe la posibilidad de una
mrpadbn tan $dio pardal y p& .w precisa una n u w embdizaan (p. ej.,
turnores de b base del cdneo)
-Beipnioeaimi-
ACYtfud
Ce io
reca el paciente en la PACU un mnimo de 24 horas

akinsuem salino fshglrn i.v., 75-125 ct/h hasta que d pawrnte tolere
ttsu1Qospar V.O.
.
,a-
-.
:5
8
I
Mividad excesava en ias pmeras 24 horas
B dek evitar lm&r ~ 5 ; 2kg erl las primeras 48 horas

La inmrsiiin wr agua de fa zona de puncfbn x S das
RIObkmar fmcwnW# y qrnpKadoneP

V a s w s p m o inducido p r cattem 0 gulas
o La pade nhoglimrina (Nmtmwdrmica puede witar el e p m l u
5edebeconMennlautimdndeNXIYenMgiidei00-200mgode
papaverna IA 30-60mg
PDSible~dateniles que den lugar a ernboliracidn en vasar no d-dm
W u j o de pmlas hada va% no deseada
0
*
*
Hi@rtenclWi d e b b a la lbemdbn de ~ ~ r n i n pm
a sel aimor
Fenblamina, 2-5 rng .v., y 1 mg ms SI&sp n c h
embli~aaonof the Mand neEk: fndhtbm, pablent dmthn,
w,and p r r c a h m . MIvR Y: 943-52,1986
2. HorWi 3A et al: LidocaIni Injection lnto extemal anotld branches:

tea ta F r v e
mniat nerve functlon In a i e r a m d i & & .
MNR 7: 1059,1986
3. H H n k 3R et al: m
y d glwfnstympmicum and juguiare W m :
Wniqm m a l Rd
w m n y . U N R 2-97;
1.>81
-,
_%
Utilizad611del r n i k t a e r
Se ha avanzado un micmca&ter M a dan& s+ encuentra el cogulo antes

de resMzrr ta mmbiikis de m embalo Qa 1s arteria cerebral W t a .
Cara*ristleas rpndmnmlaia
Contexto clinico que ha?nemaria el pmdhenio: aiteimizacibll superseleCtva
para la fibnbIici9 del m s y pirra MAV, aneurisrnao o emboli&n de tumores
Mejor eapara el pmdmi-:
mloceclbn de un catter gua trancfernoal
con cateteriicin suprseiech'va mxial
Complicaciones mBs temtdas
Im$emblim
O
wura Q vawaneurmas
y embdizad6n no decada de material e m ~ l i c o
Rotura del micmca*er
Rewltado espCrad0
o Mavegacibn por la armtoma tomiosa con la colman deseada del rnicmCat6ter
en t?l lugar ohjetlvo
A n m d a p~~
m
+
catemkacl6n siiperdd'va para

o
Colocadh de ecpimk err amurlmas

Embilmidn de MAV y p r a h de Wada cuperseIdva
ERibDrmch &tumores
Tmmb!isk en el eltcbis
Tamal40 inadwaUQ del m w y anaiomla &rem,+zrnente

Coagulopatii m corrc$iMe
JnsufIcientia renal
Decarmllo
CompmhdOneS
Ectudios de Imagen (TC, RH y angiw previasl

BUN, m n i n a , TP, TP, INR
Instrumental
0
Sala de angiografia
o I n m u c t a r de 6 Fr
O
toPtri-gY
Utilizacin del micrcmtter
Ejemplos de r n l m ~ d guiada
n
par flujo y sobre g u k Se rib'Ik6 un
r
n guiado pw~ #do W para
~ mwegutr a m m dista1 y #-&=tirar una
i n y e d h imnidat de n-BCA en a MAV wgada pw 13 PCA. Se mIr4 un
rnicr&&@r montado wbre una guh (8) para seiememonar
un pdfcuio especidm $e Ia MC4 que regaba &a MAV,
,
'
CarrerguMk506Fr
Gua de dllizamiento de &rema angulado de 0,090 cm
o Ws vlvulas henmt&ms rotabrias (RHV)
u T
&
'I
bolsas pmmrhtdas de swro salino (infladas a 300 mm Hg)
'.! o Una &ub .v. de pl8sm (18-20G) c o n d a a una Fringa de lavado para
m a r e l exmm proxhmal M microcatter
. 0 M(2 tipos Wsims): monta& sabre guias (OfW) y dirigldm por Rufo
-M
i
O W : 2-3Fr con didmQtPD interno de 0,0254 a 0,068 m
PQ1~QfllVparrecdmcindefarml~enuriah~n
e;specfca (p ej, a m r i i w , cogulos, apork wrsailar a un Rimr)
Wrigipor Rujm 1,5*i,8Fr mn dlmetm interno de aproximadamente
0
m
i r l g b s por Ruja pam.cxil~cindista1 (p. 4, para embolizacihn con
lquidolparotulasde las MAV) y Il&varlwalli por el flujo rtlo
Mlcroguiiis; de 0,022-0,025 para tos dirigidos por flujo y de 0,023-0,035 m
para [os OfW
'
&
'
Se aahra la &M&
hldmfilica de
~ & g l i i ~ 5 U ~ i $ n d o l oenssuero salino
o 5e lava el m w e de pWm que contiene el micmcat&er antes de r;acarlo
m l y se mMca un introductor a m a 1 conectBndoIo a

un ci&em & l a m h
Lg gula se c d o a en la m
zom pmlrnal &l va@ con slsterna de lavado conectado
r !% oWme una angiografh & ~ t l t r o ~
o 5?da fama mediante vapor al rnkrmrkkr OTW para facilitar la ciiWr;iciiin
(tos Prawier estn disponiblec con varias anputaclones de su extremo)
U t i l M n del mr-i
Se inserta un tutor para brk forma en el extremo y se coloca bajo el wpor
durante 4 0 segundos (pderorMte el exb-emu se moja en una cazoleta
con la salucin para flar la forma)
En los dirigidos pcr flujo, se Imerta una microgua en e[ extremo p a n dar
soporte
B micfocatdtw y ia gula (con la RHV y La soluddin de lavado canectados} se
imertan siguiendo un mapa de ruta
o En loc sistemas QTW la guia mellica premie al vidter varios m y una vez
que la gula se encuentra en la kallzskSn deseada se avanza el m i m t & t e r
a En los sistemas dirigidos gor flujo ce rera el extremo de la guia hasta el
segmento rigido del mt&r y S permite que el eictrmo de &e cezi conducido
a nivel
- dicta1
La -&nula i.v. de piastim con la jeringa de lavado se diiza para irrigar el extremo
pmirnal del m i m a t ~ t wcuande se retira la gua y llmplar las burbujas de
- -
w u s del pmadhi-
w
Ordenes twblNaleS p&mgj~rafm
ProMemas
y mpHcBgone%
I!Emmas
ImposiWlidad de avmzar el
wW a travhs de una anatoma tortuosa
Un suave movimiento hada delante y hada atck de la gua m&lica Facilita el
avance del rnkrocatter
e tener midado s el avance de la gula en la ingle no se acompaa del

avance del extxemo, ya que puede a m d a m enmi?en el sistema que acabe
dando lugar a un movimlartto -1
sbito e incontrokdu del extremo: se debe
aflojar el sistema para que e!Ao no ocurra
Incapacidad de avanzar un catter dirigido por flujo a travs de una anatomia
o
Ce d
oca
o Ce puitde avanzar una microguia m
d l h cle un dlhrnetro apropiado m& ala
dd exhrno a n o en Im sistemas OTW
a La adfninMmci6P1 de pequeas pulsos de conbae a tmvk de una jeringa de
1 m auaa hem que el extremo ce dirija en sentido diatal

.Intap@ad
de Wrar el miuocatkter debido a espasmoltorbmidad (infrecuente)
una W 6 n suave wntlnw y cambiando la posicih de la

S@hpafpm y
puta m e H . d tzttW psd* liberarse
o 3?
debe ED19&em~ la Mlzadh de pasta de nitroglicerinalnifediplno
o Se dehe mmkkar la bsihde papavwinalnitroglicerlna
a
--_
m de vasIanew&mas
F
a
g
m
del r n l m a t & r y mboliaadn no deseada de material ernblim
Blg,mQvafiaiammd=
1..&si& tiit et al: Peibrmnai ChatackWks of rrircrwatiiekr s p t m s in a sbndardiretl
tWb& pthway. AlNR 19:lgf-B, 1k M r h VA et: &: Arterimow m#hmUm Mdus cathetwlzaton with hydmpftllic wire and flow
mcatktfx NFIR 18: 924.35, 1997
3. M&& 3M et al: HydropMk mtlngs mtninistl &esion of giue to cathekr: An in v b simulation
Bf HBG4
AJNR 18:1487-91, le7
uso de p a p a d n a para,elW s p a s m o
-funda* kfinlcE6n dei pm&h&nm:
intma&ri&t
(m vawlilatador alcaloide
m arPBurisana
dnlm que hace n&&arlo el p

~
m v a ~~ & ~ :p sIntom6tlc0
m ~
(d&ktt3as iW&@kts progresivas) 2- a l#mom@as subamoidtss .
meme! 3." &, siendo &m wim los dias &8+y
P T
3 wmqmm
SE
hsCfa el i2.o & rtas la
W W3Wh para el p ~ r ninfucl6n
~ :de 13 ICA dl-I o arteria vertebral
(vil
~ r n p e i ~ ~li$B
e $tmld4(sJ
j
m p i b l o n e s embblcas (fotmadbn de crrctailks)
pmq&W& dt? iaS: zom itVafbdas (inhcuwite)
Rewltado e a p e t w
M di$metro del vaso y del flujo sangulneo (a
W& ~ n s b r i o par
, lo que e
9
m
P
lq
J tmtamienta en das p ~ t ~ l ~ $
y-R
~~
W'War+o al bMl@nbm&dlco
Tmiento de la triple H: lwWluu6n, h t p w k d n e hipetmlemia
= h&gor~BU~
Wdck riirrrdipkio (60 mg Wa 4 horas x 21 dies)
Lomuwnplm~entode la angbplact~a(que tiene r&tltsdoEi md4 du)m Vagos di!za1ea (no aa~esniie
a la angiM318stla): ms al16 de Al, M2 y P2
&
M-f
mibrfa del v ~ a e C ~ k s mtras

o la InhsiBn su e ~ :
E&mdlQ
CoAipmb+chnes
o
"
n neumi@ica del paciente para prerdeclr toc territorios vasculam afectados
~
~
'
~
~
:
ok una reladh
?
OM
de >3 se
m m k h n l n ccn la Instauracl6n M ~
~ (>6 = aspasmo
m
grave)
o
o TC en bu=
de Infabs. hemorraalas o hidrocefalia
Diqmnf$itkIaci rfe sn&
si el Gdente e incapaz de colaborar
o eunt, m
~
t
im
TP,
, m,INR
0 Wi
- 1
UCP} baca1 si es pWk
.-rnmeriral
0
sala de engtografia
0 Cipacldad cie rnmitM'i la ZCP si el paciente tiene una venWculosloma
o Un c
a&& de nehireanqiqmfh de 5 h y una gua metlica de deslizamiento de
0,090 an de extremo angulado
0 Un &ter
gua de 6 Fr
a M i c m y microgulas de 0,045 an o 0,053 un
Q
-P
f8rqal y se reaka una angiQgmfia diagnktiw

Si!~ S h l & la preenda y &n$i6n del va-pasmo
Los vasos p-mles
y gc;cedblec SU& Wtwge mediante anglopl8stia
Fe &af@pdmm el laBo +tm4tdo accediendo a la m
r
i
a odUda extwna can
una gua rr&fica &-dWmnierito de lntewmbio y a m a n d o el &ter gua
ha* la &da
cvmh, f w o su.@wiona la ICA y se coloca el atkier guia en
0
18
mal l#stiil
b ICA tlene tenden& a suMr eqxmm en esfw pacientes y en Sittraaones

h i i m l w (mmiento
del catter gula) pueden produdrce d i W o w
Se d e h utitharmxmi mapa de ruta una p w n oblicua aumentada para
colwr la mbmguia/eaMter en b ILA supmlirroidea
0
Uso de papaverina para el vasoesp%s~rr

un m i m t k t e r por encima de la arterla ottilrnica para evitar
complicadones oailares y se inyecta contraste en el mimcateter para averiguar
donde ir6 la papaverlna
= 5e debe realizar la ~teteriaacibn
subselectiva (Al, M1 o Pi)
Se mezcla y se infunde papaverlna
0
300 mg/100 cc NC 8 3 d m i n x 30 min = 270 mg
* Se puede u t i i i i r un filtro en lima de manltd para reducir la inyeccin de
ulcraks
Mhxlmo 300 rng por territorio vamlar (o dosis total de 600 mg)
Comprobacianesfrecuentes para asegumm que el cateter no Se ha retirado
a la arteria oftlmica
Se debe compmhr hs progresos realizando inyecciones en el catter cada
5-10 minutos (el objetivo final rectaumr el dimetro de) vaso, un tiempo
de trnsito normal o 360 mglvaso)
Mktodo alternatibu
o 600 mg/500 cc PIS e infundir bol- intermitente de 3 cc cada 2b segundos
m Esto reduce el flujo laminar y puede mejorar la distribucibn del frmaco
. .
o Se coloca
Radiol6gims
o Angioplactia con balbn, es ms eficaz y suele llevarse a caba en los espasmos
de va= proximale (a menudo se combinan dos tratamientos)
Despuds d d pmceimtewb
Amd
Se suele dejar colacada d intductor femoral (mectado a un sistema de lavado de

s m calino fisiol&lmi) pam mlkar tmtarnienb repedos en loc siguientes dias
Se devuelve al paclente a la unidad de cuidados intensivos neurolbglcos,
nWii4ndose comprobaciones frmentes de la situal611 neumlgica
9 debe vigilar la aparisidn de hipotensl6n/taquicardia, ajustando la infusihn

Se
vigilar la ICP ajustando la irifuslbn
o Se debe mantener la ~reci6nde ~erfusincerebral (~r&c6n arteria1 meda: ICPI
260 mm Hg, ya que la ICP aumenta reduciendo la &lOcidad de la infusin
Los efedm pueden ser mduraderos en mmparacin con la angioplactia, lo que
puede hacer n m r i a s infusiones dlarias
Comr>lilirtones
Gmves
o Hemorragias por rep9fusiCrn
o Ceguera por oclusIun de la arteria retiniana
0 Disfuncin nsurolbgica transitoria
o Precipitacin y ernboh de papaverina
o Empeormicnto:paradjico del vasoespasmo
o DepmsiOn grave de la hnci6n del tronco cerebral (en las infusiones de la VA)
Olras complicaciones
o Elevacin de la ICP (se ajusta a la baja el ritmo de infusi6n)
o Hipotensibn y taquicarciia
o Midriacis
Bibtibgmla sehwbnada
1. &as$ W In et ai: IntTaoanU pressure motwing durlrq intraarterlal papaverine infuslon for
mrebral vaso-.
AlNR 19:1319-23,1998
2. W d g e 3M: A praetttal appmach ln the treatment of vasaspasm. AlNR 18:165360, 1997
3. (aoustonJE et al: WtWiterial papaverine infusion fm Wtbral vasmpasm after subaMnoid
hemorrhage. AINR 16:27-38,1995
fundamentales
Cara-S
Contexto dinico que hace ~ces;ario

el procedimiento: sospecha de trastorno
-lar
r
de la columna vertebral y de la muia espina1
Mejor estrategia wra el pmedimimto: cateterlzaclon tramfemwal de los vasos

~ u nubwi
e
la columna y la mdula wpinal
&rnp!icacibn m68 temida: infartos d u l a r a
ResuDlado esperda: diagrrctico y tratamiento de anomalias vasculrec que
afectan al eje ecpinal

Antes del m i m i a n t o
Cospeha de malformaciones d a r e s
o Fickilas arteriovenosas espinales d m k (SDAVF), las m65 freaientec
l
m pacientes debutan con sntomas clinicos/haltazgoc en la RM de congestinI
venosa medular
0 MAV espinales intramedulare~
o FIstuba arterhenosa perimedular
m angi6gmac akbmlec negativas x 2
EmWhacin preoperBtoria/paliakim de tumoras hipervascularizadosde las aierpas
veltebrafes
Ca-fia
. .
0
-
de las arterias espinales previa a la cirugia espina1

mible
Imufclena m
1
L&amuQ
m
Lamprobaclonec
o Estudios de imagen (RM y anglos previas)
0 BUN, ueatinlna, TP, ITP, INR
InWmentaI
%tula wt&Wv~noxrdura1 espina1 (5AVF). Imagen sagita1 mracdumbsr en

n r con F5E (A) que mBgema medukr e h I p o I ~ s i & d e s pen'frics
(MhW m n d a M a la m d n venoca. La awbgmlia en Ap @) m m m W wnas de dmn#je tbi&[ diktadas (%&as). E? piiEjente recibid trataminto mn una w~n&b&n& embdimjb (PVA) y &pa.
Sala de angiagrafla
Intrdumrde 5 Fr
o ~~r
espina1 de 5 Fr
o
0
HSrl O HS-2
= H l H Wdhunter
Mikaelm
Guh metlh de d&kamiento de extremo

anguladu
de 0,045 cm
-
P m I n m w
Zt%%%SE~itmdu~m
Se activa la a r b k f h h M h
4 bt&f&tguiaC
salino
metli~eiscurnergiendolos en
Se coloca un regla larga aon numamd6n radiapaca desde la regidn dorsal de la

columna alta h a S1 y ac Mq&fm imgenes contiguas preliminares
Se accede a la arteria hm&iy se colun i n w u m r femoral
Si ha de ecftidiam un Iletermhxh nivel [p. ej., embllzacin de rnetiktasis
espinak) se es&aC ece nivel y &S nvele p6r m i m a y por debajo para cmom
el a m arMal de la medula espina1 y del tumor
Ci debe
el eje -ha1 wrnpfgto (p. ej., SDAVF o MAY) se estudian todas
~~
las intercoctalesy lumtra~as

o Un ayudante registra cada inymidn cobre las mbgenes preliminares pm Bsaar
segur& de qw &&udiambs tedos 105 vasos
o El estw11ci qmpfeto del aporte vascular de la mdula incluye tambin las
irmias vwteimI, la ~apBwdacomn, la wbdavle (-mical
y custocervlcal) y
las arbmk sams medias
ta arkris de Adarnkiewia suele surgir de una arteria intwcostal izquierda entre

mYL2
Se wnecla una jewiga con COIIWaste al angbcatter espina1 y se b u m n tos

orgenes de las arterias intercostalecllumbares
o Los vaso$ suelen originarse m la zona postedateral justo por debajo de los
pediculas y se dirigen hada arriba en la parte suwrior de la columna y hacia
abajo en la parte baja de Is columna
o lis origen= van siendo progresivamente ms posteriores en la parte inferior de
la columna y pueden p r m t a r un tronm comn en la columna lumbar
cae al orlgen y se confirma la pwicidn con una suave
El extrema del
inpttl6n de con-,
y se asienta el catkter retirhndolo ligcramerlte
Se realiza una adquicicin con Inyeccin manual m n 0 , 5 - 2 ' ~de canimste no
16nlco
Se wlte el pmdimiento hasta estudiar todos los v a s o alcanzar la Cantidad

lmite de contraste
Se cursan las 6rdmes habituales poctangiogmfiay el paciente se traslada pan su
mpefaciin
Radiolgicos: RM
Despub del proaednianta
Acahr$
'-4
--'
,..'
m
-.
Los oaaenm se s u e b mantener en o W a c i 6 n en la PACU durante 6-8 horas

ddndme de arta sl p r n a m n estables
Se adrninictra suim mllno, 75-125 cc/h hasta que el paciente tolera lquidos V.O.
Actividad excesiva en las primeras 24 hom

Levantar >22 kg las primeras 48 horas
Sumergir la zona de punci6n en agua x 5 dlas
Probkmsa hmmmtes y eompllacbnes
Problemas
Las llmitaeiones de la cantidad de u i n m pueden hacer necesarias dos sesiones

D1Rattades con la a&ti%mdn
o A m b S arterias Interc~stalec/lumbans
a un mismo nivel pueden originarse
W e d lada derecho o izquierdo de 18 aorta debido a echslaltortuoridad
o La a m se afila en sentido caudal y las arterias m%saltas que ce dirigen en
di-6n
ceMica y las ms bajas que se diripen en dreccidn caudal pueden
hacer necesaria dos tipos distinto3 de ai&r (p. ej., HH pan las dorsales
superiorec y HC1 pra tas lumbres)
Infarto medular
+ .
Wbiiogrifiii selecciona&
1. Szkefeld 3 et al: Hypeiveffuhr spinal h i ~ InRuence
:
of the embolaat6on technique on
perlopwative hwiorrbage. AINR 20:75763, 1999
2. Champiin AM et al: PreOpSatiVe
arvgmrapby for Iatwal e x t r m t a r y appmach ta thomuc
and lumbar spine. AINR 1S:73-7, 1 9 M
3. Emmann DR et al: fntmarterlal #'@Wsubbadim S m l angqraphy. A?NR 4:25-6, 1983
Tromblisis del ictus
tMm&mbiim agudo. TC sin contmste (A) que m u s sedial CfBnair de .& arteria asilar (-1.
A m m f i a ver&bral kqu&rda f#jq~ rnuesh un h b D en !a artetia badlar d M l [rlectia negm).
Xaus -&t&3r
L-a un
C a ~ ' s fundamentala
* D&nicibn del prwdimienb: trornblkis en el seno de un iaus Icqumico agudo
es la termusa ms frewente de muerte y la prlnupal causa de
El
lmpadw
Lms w'as inimarberial (Ih) e I.v. se utilizan en la dmlo para la admjnisttadn de
fhnaal6 mmr)alRltlcQc'
Camphdh ms temida: mnsfomiaclh hwnorrgica (HT)
ResuRzsdo (rspedu: 6% de recnnalicione de la MCA en el estudio PROA-
del p m d i m k n t o
isquhics agudo dunnte la sngiogmffi

1isqumim agudo qus su praenb! ms all de la ventana de tiempo de
3 horas dlcponfbk para el trsitamtento .v.
o La ATC y la TC de perfusin puedwi acelerar el batamiento definiendo el nivel
de la oclucih arteria1 y M t n h d o al kjldo Isquhlw a riesgo de infarto'
LbiE trombas situados en la MCA proxlml (MI) reponden menos al
t r a m i e n b .v.
&S
o
o
RM que muestra decacqplamienb entre difusin-pemfucin (tejido en riago) es

til pero a menuda no multa e6iwz wr motivos de tiempo
En general al tiempo tmnsnirrida mtre el iniuo de los sintomas y la finalizacin
del t t z i t a m M no detie m
r de 6-9 horas para la drcuhclbn anterior
La Wtbinn pam la drcutacldn vewmbasilar puede extenderse a 24-48 h m o
ms dependhdo del contexto clnico
rAm&m&w
Hemorragh intrau-l
(abspluta)
La obswvactn en la TC de Infarto completo que
a >U3 del territorio
vascular se relaciona m un mayor riesgo de HT
0 Deben conskiem% la disolucn mecnica o la extrsicetbn del d g u l o
Traumatismo o cirugia redentes (relativa)
Ggstacin (relativa)
rtsamka
-miento
kfwmado y c m m b r
del pm&imlf!nta
~relcasomunneurQI~i30~enlaus
m bmm de hemmgWmshlpodensa
a TE;
a
m,ftP, INR, BUN, manina Brrwlec

*Illmnmw
. S l a d e ~
s GW& de nemrp9ikgMa de 5Tt y una guia Wlh cfg deslizamlmto de
-o
O
exttenw#iguh&de0,0813m
Un 28h%rgci$ de 6 Ft y un mQaW&r/micmgufa
b Mrca rntmc&m&d@ al.4045 cm de luz que permiten la
~~de rniudmsdl&tensfmm b b s (diqmcitivoe de retihldal
rizo mg (Y a mWo 510 w) pueden

~
w
~
por d Lhiante dW&&
eTEcacec
de mis de 0,2 Wml
1 u n W v lwm 0.l-1 ninidadlh
midad pQrB'TbrM
~ p ~ S ~ ~ O U ~ X NsCD,l
~ r nU/mt)
l r l e
rnhflflcms de WGP lwafs"
de m m ~ b o i im
i los ppcecos
Sbn partidmmew &-en
fbs
&:cokmdh d# m d o p r & ~ t a l e a l e a
Pukdei ikilitw la recan&#
Wmdo ae utlmn junto mn rt-PA a r+A
i n i a t iv. d 025 mg/@ sin squir wn Ia @Wh
Pp5k.e-3
'
~ ~ u t l l ~ o ~ l A ~ e n d ~ d e 5 - 1 0 m g )
la MlkadBn
mmmit~nte
de lieparlna
-
* Se d%e e*r
%mb6lis'is del &c.

o
Heparina
= Bajas dosls (si ce utiliza): 2.000 U1 .v. en b t o y 500 Ui/h I .v.
Procedimiento
racdn del
+ Hay que asegurarse de la estabilidad del paciente y consultar con un anestecista si
no se puede mantener la via respimtoria
o Oxlgeno @ 12 llmin en masarilla; sallno flsiol6gico ).v.
Ce accede a la atteria femoml y se realtai una anglografa de 3 vasos
o Ce estudia la prmndla y el nivel de la obstruccin
Se estudia la antidad de calatepales

Ce finaliza la anglografa con el atter colocado en el vaso que nutre el
territorio afectado
Se intercamblb por un catter gua conectado a un sicterna de lavado con suero
salino heparinlzado
Se avanza d micrmy Ia guh mis a116 de la cdusn (si ec posible)
0
Se debe consldemr la Mrzrda del cogulo con un taza
0
Sc administra d i l 113 de la dais inicial del tmmbalitico, 113 se admien
el interior del d g u k y 1/3 proximal
o Realizando varias pasee del rnicrcc&er/gua
se favorece la reanallmcin
Se realizan adquisidbi-IB angiogrtac frecuent~para comprobar el progresa y la
necesidad de fnmm(s) adklonal(es)
Objetivo final: r~analizadbno limites de tlempo/doss
o
wpus del procedlmlento
Am!Ld
:
4
e
i*
;e
-,.a
Inqr-r
al paciente en la UCI
C?C 2-4 homs y 24 horas bac sl procedimiento para excluir uh2 tmlbccitopenia
2.* a heparina o a los efectos de los inhibidwec de iib/iIIa
Una T t paa M i a r si bs*c M (es f r e a a t e la tincin mnmntmste del
tnritnio isquhieo y no debe mnfundiru con una HT)
El ntroduaw de la a M m femaral ce suele dejar unas 12-24 horas (se retira
cuando la ACT 5100) o puede considerarse la utiliacin de un dicpositivo de chrre
P m m m a r f r e c ~ y m p l ~ m
J?m!mm
T m m h ~ 5 t e n t as 11sis
o
Se debe ~onsidmrdeidir inhibtdwes de las ZLbllIIa, macerar el bombo con

una gua rn&lira, con un baln o con un lazo o a m l m procedimientos
- -
El riesgo de transfmnatin hemorrglca aumenta con

o El tiempo transcurrido antes del tratamiento
o HipodensMad@&c& m a s en TC afxbm a L1/3 del lerritorlo vasalar afectado
o Gravedad del ictus basada en el NIHSS
0
Dosis elevadas de heparha combinadas con los trornboliticos
0
AuPtorfudOn a travs de colaiemles d+te!rt@riog
msculares adyacentes
0
Cifras bajas de plaquetas
0 Glucosa 2200
I b o g r f i &l+onada
1. Kwon O et al: ItWartetrally administed abclximab as an adjuvant thmrnbdytic aierapy:

Repwt d
==S.
AlNR 23:443-51,2002
I. EEW B a al: Acute bailar artery orrlwim W wlth cmbined intravenoa abciximab aiid
Intra-arteria1 tiplasmlnogenActhQtor. sboke 33: 1424, 2002
3. w m e r H et al: Local iirbaartenal thimbelysis In vertebmbasilar thmboembollc d W s . AlNR
4:4014, 1983
~ngiografavertebral
Estenosi5 de b arteria basilar. Angiogmfia AP (A) y bteml(8) en un paciente que

debutd ron AIT de la h a p&enwLK
Se Identfid una estenosis de la artena basilar de grado sito o
th ( f l h s ) en e/ ongen de la arteria cerebelo# lnfenw anterior tquterda. La leskk se mi6 mediante angloplastia (que no se muestra).
-L.
i
I
"
furrdamentaW
Contexto clinica que hace necesario d pmdimiento: sospecha de anomalas

vaclularea que sfeden al krrftorio wrtebrab&Mar
Pleja m t e g i a para el prowdimiento: cateterizacidn transfemoml de las arterias
subciavla ((SA y vertebral (VA)
ColipbaonfrJ m& temidas
0
0
1
emm-m
W d d n de k-VA
Resulta&
.o
eqxmdm
Evaluabn a q j o g r B b de toda la drculaan wrtebrob8sllar (induida la VA

distd contrai*rar)
Robo de ta subAngbrafia da 4 vag;o~en la H5A

Dkwcidn peisttaudtia
Estudio pmwatoaioo p r M a~la embOllzacl6R de leslo~es~ l a r e s / t u m o m i e
ewicales, de la fosa posbxor o Wpmtentoriales
Estudii de Jas ~carliMs
cQmgi&
in5uWencia m a l
&53mIh
Comprobaciones
o
EJtudios de hn-n
C7C, RM, US y angios previas)
BUN, creatnina, TP, TTP, INR
Instrumntal
o P i a da angugrafia
o I n t r o u ~ rde 5 Fr
Angiografia vertebral
de ia a&& wy~bml.Se prodyo una W l a de la arteria v e r t e h l debas Intmtaf ai%tr una vi centtal. La angiografe vertebral-'0
(A)
murpsba un i-elleRO
de las venas p $ d v e ~ m l e sy eplduraks spkdes.
La Bshiia se prr& m r m xito con un nico baln d q r e n d i b k (Hgcha).
%tu&
de cola de cerdo de 5 Fr
C
a
W
i de neummgiografia de 5 Fr con extremo tipo palo de hockey
W w e 5 & e~nstein,Davis o Vert
HlH Headhunkr til pan la VA d e m h
Q i a M l i c a de deslizamiento de extremo angulado de 0,045 un
o Ga&r
Se activa la a e m hMmfniade las d r e s l g u i a s sumergi6ndoloji an suero salino
&e
a la arteria femJ y se colma un introductor femoral
En la r~iaywiade lw m (las HS, loc tumom y el W d i o de malformaciones
mxufltre wn fa$ & q x h e s ] M realiza una angiogmg del
abrtico
0
Se valora la premcia de ectwimlc y la seguridad de la caWetizad6n se ectiva
de las VA
P u d e ser prectsa una inydn zeie3iva de la 5A para definir mejor el origen de
la VA
o Ed lm cmos de orgenes tortuosos puede ser til una Iigem angutacin
ipsilateml y alidal
Sesuele seleccionar sekthrnente la VA izquilrda (dominanteen el 40% de los
m-1
roN
VA u q u ~ wle
a
nacer de la a r a superior de la CA pem puede originarse
d$We
ms proximak la
medial de la S
Cm un inWm sirave de d e r ~ o la
n gua de ddizarnlam suele ser posible
parar la guia m & b hasta el rrfwl de G4-5
0 Si oe encuentra aiguna dificultad m d e h emplmr un mapa de ruta
o La ingpPinoian pbbnda puede facilitar el paso de la gua a W de VA toituws
La seterd6n de la VA derecha puede resultar dlfkil debido a la torhiosldad de la SA
o La
Angiogmfia vertebral
Se puede Facilitar la caktwizacibn de la SA creando una discreta curva en C en
el extremo de la gua
o Una vez que el catter
encuentra ms alta de la VA su origen puede buscarse
mediante suaves inymimec de contmste al k retirando el catter
Se avanza el Cateter hasta C6 se lava da3 veces y se comprueba su vaciado
de forma sincronizada
SI existen torboslda& puede ayudar avanzar el
con el ciclo cardiaw
0 Puede verse estasi5 de( contraste por espasmo, tomosidad o estenosis
m Si se produce estancamiento del contraste ae retira el catkter inyectando
suavemente conmCte ha- ver clrailadh de1 contraste o hasta que el
atter sak de la VA
m S1 no se puede conseguir una adquisicin sektiva de forma w u m se
cambia a la VA contralwral pam obtener una adquisicin con el cateter en la
subdavia y el manguita braquial de TA inflado por encima de la sIstlica
Las veladdad= de inytxch &l contraste varan segn sea el dimetro de la VA:
4-6 cc/seg hasta 5-9cc
0
Si la VA acaba en la PICA es preferible realzar una i n m b n manual suave
El obmvo ec hacer refiulr conlxacle a la VA contralateral a la altura de la PICA
o Si se coloca d catter en la VA cewial m6is dicta1 se consigue un mayor reflujo
si e que es preciso
Se realizri una adquislci6n en la proyeccion de Towne para ver las arterias
~ e r e b m ~t ~ O T &
o Uria proyecclbn AP o drscretamente de Water son las que mejor m m a n la
arteria basilarlfosa poskdor
rdenes habituales posfangiwfla y se pasa al paciente a la recupemcibn
o
Radialtigicos
0 ARM
0 ATC
o Eco Doppler pam loc segmentos V I y V2
-u&
&uh
del roced di miento
Las pacientes suelen mantenerse en observacin en la PACU durante 6-8horas y

se dan de alta si SE encuenan estable v pueden caminar
Sallno fisiolgico I.v.,75-125 cah, hasta que el paciente tolere liquido3 V.O.
e
v
m
Adividad fisica excesiva en las primeras 24 horas

Se debe &r Imntar p ~ c o sda ms de 22 kg en las primeras 48 horas
No se debe sumergir la zona de puncibn en agua x 5 dias
PmbmmSftecuawy e o m p l ' i 0 ~
L?tQhkw
la VA se ;e& dginar desde la aorta en el 5% de los casos
Amtomfa t o W que i m w a el ca-rimo
Se realh una adqukicibn con el &er
en la SA y el manguito de TA braquial
Inflado por endma de la sidlica
o Si es imprecctndibk la atewrlzadn selecWa se realiza la cateteriracin
o
braqulal rmkwada
c=
Oarnb
Bibliografa seleocbnada
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n
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Toma de m u m s del seno petroso inferior
Muw LEB 38 at'uw
GVII una mrgu rilstorla de s / o d m e de Cushfng. Las pfuebas

do &WUilec& y
apuntaban a un tgen hipoWd0, p w ia IW (A)
d t a b a wufmrx. i
a Inyacin m el IPS emcho (8) mu@stia reflujo hacia
~~
Wntclbn del pmerhim: mde mJmukm bilateral del m

p e t m inferior (14%) a
m y &qx& de la dmini-n
.v, d i hormona
m a m a d~ lla dwtropim ovina (dRH)
ChIx&to cthrimque hace m r i o el pwaiimkno:Memimar el origen

w (enfermedad de Cuchlng) f m t e al urigen &a,
de un sindmme de
~~~~~m
~oefot&%te&
para el p8Mgediffiiento: cotwd6n bami en IPS del catter a
~ d e ~ w n a s h r n l e s
Com@hdbn(t?c)
temida@):trambocis del IPS, lesin del tronco enbral,
u h -
~~crltsdoe$per&
o W
nci6n entre fue&@~$Mtrtac ( W a m s ) y no hlpofisiariias (mpias)
dedhdeM3I-I
0 hrmntaciQnpmipmttbk &e l
a seme& de A&M desele la glndula hipo8Sbria
An*
dal pWWhmmW
=e
ALni
determinar si un dndmnw de aishing dependiente d.la ( ~ s r ~ i dden

un &gen hlpofisisiario (infermedad de Cushing) o & p b
RM de la MpMsk k q u b o n o M
aulvac98 t
m las wttebas de ectimuladn con
Musttas WWGM
&
oeatr y d wp=in m dmrnmwa
Srrdmme de Cushhg pwlsWke.tras una dw'a tran-i'dal
o
W h m k r n ~
Infetctn cMem&# o W 4ngtilWS
al m s t e [ r e h t k e daa$B 8dminWar pkrW1tt&n
Comprobaciones
o
BUN, crsttinina, TP, "ilP,
d uBllzar gadalinq
Toma de muesbas del seno p0tmsa hfd01r
la IR3 i p 9 u W a mm reflujo ha& el I p s contralateraI. Se obhiy a n r v e l p e ~ c ano

v / e m~ ~ v r ; M i ~ ~den e bllakmks
a s
tes y Y p & s e de@ @fmlflls&&kt de oCRH. Los ~ u l t a d o Qe
s b s p m h s de
labwatorro mestParon una rirdeb6n de AClH iPS/pwiMa de 4 e s de 3 y una
I n m n
M n de ACTH
im IPS iqui&o/der&w
e m& de 1,4.
D e i m revisarse prevkirnmite Icrs ~ X M i o sendocrinos y las prueba de

laboratoro r-ntes
0 S?&be tevisar la RM de la hip6sk
I~strumea&l
0
ffn tntdmor feirnopal de 6 Fr
O
os angl&rec
e r e s de 4 Pr dii extmmo angulado mmo los de Davis o Berenskin
O Una guia W l i c a de declirnmimt0 de 0,090 cm de extremo angulda
o Goma a k m v a : dc6 cat&t-es gula de 5 o 6 Fr (GLTidei; Emwy o N d c t a r )
m Se & k n mlim ron rnlcrcmtw de luz amplia (%negad& o Pmwler Plus)
y una rnicroguia
o
Procedimiento
!Mi de mglOgcafCa mn el pr~cimteen k b h supino
Se lavan Was los c&terdlnbodumres

CPi &va la abierta idmlica de t& cW&re/gutac mmergindoios en suero salino
Sitanfirma que S? dipone de mXl4 (Acrhrel)
b coloca un i n t m k t m de-6 R en la arteria f ~ mderecha

l
(@*tema
de
mcmpuncih para el a-)

Se colma el a n g i o m en la ingle Iquiwda
Heparina i.v., 3.000 a 5.000 UI, y 1.000 a 2.000 cada hora
Se mnza el catter femd bquierdo a tmls del caraziin (se debe mitorizar el
EC por si ce pmucen arri'ias) y hwia la imiomtnade izquierda
Se semona la yugutar interna ii9quieda 0 tanreando mn la gua metlica de
r
d~lizarntento
Avanzar el &&ir hasta el bulbo yugular y seldonar IE que e m en la mfa
ariterornedial de la 11 justo $ n M de que Bsta gire en sentido posferlor
Las Inyecciones fuertes de contraste con c a & ~ en la U pueden reflulr al IPS

para realizar un mapa de ruta
Se utiliza una t h l c a similar para colocar el &r
en el IPS deredo
0 La in-n
del 1PC izquierdo refluir a menudo hacia el IPS derecho
permitiendo su localizacin
Se! debe regi-r
la posidn adecuada de loc catteres cm adquisiciones
angiogdficaa
5e obtenen muestras simu~neasde 2 cc de& a m h IPS y det introductor de la
arteria femoral derecha 5 y 10 mlnutus antes de administrar oCRH (1mgr/kg i.v.)
y 2,5 y 10 minutos despk
o Ce debe desechar el espacio muerto de los cateteres/ntroductor antes de
recoger cada muesba
o Se deben lavar loc catterec enm rnoectras
0 Las muestm ce remiten al laboratoh en vial& tapados con espliego en hielo
Se comprueba que lac ca&res persisten en wda IPS al final del estudio
Se retiran bs CateteresJIntroducWy se aplica presin durante 10-15 minutos para
conseguir la hemoctasia
de los resu@b
Enfermedad de Cushing [origen hipoficiario): dac6n ACTH 1PS:periferia de 2:i
antes de UUIH y de 3:1 tras oCRH
Relacin interpetm de 21,4 para latwalizar
o
Despus del prwbdimienW
AaMantener
w en obsewauim en la PACU un mnimo de 4 horas
-e
9 administra suem d i n o 75-125 cc/h tiacta que el pacjente

tolera liquidos V.O.
- -
evitar
Activkiad fisica excesiva en las primeras 24 horas

Se debe evitar levantar pesoc de mas de 22 kg en las primeras 48 horas
No S@ debe sumergir fa zona de puncin en agua x 5 dias
Pmbiemas hcueiit%s y complteaclonm
ProMensas
El IPC puede presentar entradas variables en la U

Se debe bucrar d s abaio con al catter (un inyeccin potente con una pocicion
baja del c a m r a la vez que se comprime la U lpsilateral puede mostrar el IPS)
El IR puse ser hlpopWc0 o no drenar en la U
* Gravec
Trombosis del IPC: kparinizacin profilbctica
Lesin del cisterna 6 drenaje v e n o s del tronco del encfalo por un tanto
excsivo m la g u i a / m l ~ or por realimr inyecciones excecvamente
v i g m en el 1 6
o F&m&n
con la g u i a / d k r y HCA: las rnim&&res
con menos tiaumtim y
se d e h mantener la gut/ca&r pOr debajo de la uniiin del IPC/5em ca%moso
Otms mmpllcaciones
o Hemorragia en la zona de puncihn: infrecuente si m utltizan sistemas de acceso
de mimpunci6n
0
Blbfloprafii
1. BoneHi FS et al: A
cd
ihwm&epenMt
Cushing's Syndmme: Smslbvity acd
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E n d o p W i c vertebral
CaracOerfsticas fundamentalm
Definicin del procedimiento: rwascularizaci6n endovascular de la arteria vertebral
IVAl
& n k o dnlcu que hace neecaro el procedimiento

O Estenosis sintomacas de la VA r70% wn oclusiofl de la VA contralateral u
odusi6n de la misma o mayor gravedad
Mejor esimtegia para el procedimiento: colocacibn de un introductor tmnsfemoml
'
en la arteria wbclavia y cotocacidn de una endoprtacls expandibte
Compliociones m i s temidas
o Ictus emblico
0 W
m de la VA
0
Tmfnbsis aguda de b endoprtesis
Resultado ecpemdo
0 Estenosis midual ~ 2 0 %
o No hay slntomatdogia neurolhica recurrente
-
Estemis de la VA sintorncas ~ 7 0 %con obstruccin contralateral o estenosis de

igual o w y o r severidad
o Gcmafmente m e t o 9 pacientes ha fracasado el tmtamjento
antiplxpehriofan~mgulante
a W* una incidencia alta de retmcin y reestemis con la angioplastla aislada
(eqmAalmte en el caso de lesiones en orificios)
Diaecciim sintomtica de la VA
Seudoaneufisma/ancurisma disetante de la VA
Coagulopatia no corregible
Infarb reciente
Signo anglogrfico de trombo a nivel de la lesin
InsuficlenEia renal
ok la w&bmI WuiWdd en proyrndn lateral (A) que muestra un

anaurim d e a n t e del spgrntnto v4 (flecha) en un padente que preser~td
una m.Tras Ea mlma&m da una endoprtesis RaUius de 3 Mm el aneurisma no volvid a ~ t e n a r m
(8).
&g&gmfil
RSamJQ
Comprobaciones
o W l a s de Imagen (TC, RM, US y anglo previa)
o BUN, cmtlnina, TP, TTF. XNR
Ymtamlento &iui
o 325 mg de cido aWlsaiicllca diempezando 4 das a n m del proredimiento
0 X mci diarics de Cbkimret, memando 4 das antes del elrocedimiento
o ~,OW-UIde hepatina
& mahner 2 v e e s el mn&l del ACT) antes de
c o k r la guk
0 Se dehe hidmn suero salino ilciolgico i . ~ .
-
(G
Instrurntal
o
o
o
0
o
O
o
0
aala dei angiqnfia
P n m & b r de 7 Fr m un d t e r de cola de cerdo, un neurmngodter y

una guia mMlica de mi^ de 0,090 cm de extremo angulado
gula de 7 Fr Bnvoy, Cardis Endovasculitr; GuIder, mrget)
Mcto&&m (Fmqmk, Tsrrget; Rapid Transit, Cordls Endovascular)
Mia~guhde 0,035 un (Wan~nd,iqet)
MlmguIa de in&mmbio de 0,035 mi
d@ 2 o 3 rnm ( 9 ~
Cwdls
; Endovascuiar)
Ba16n de anglopk?st& de k?p
EMkrprOtests-wpandlbie con hB6n de 3 a 5 rnm (Bx Vdodty, CardiS
Sdmttc Taqpt; o S7t AVE Mdbonic)
Enciovwcular; NR,
Para las ~ ~ n ~ ~ u r l dci im
n t eas s
puede ser tiemble una
endeprbeaiB expadible mn baln de 3 a 5 mrn (Wius, Bomwi mnainc; o
Magic Wallstent, SchnMer)
Uirniento
r
m
Sala de e i n g i ~ f bccin el paciente d e c b i supino

Se mlora un m d o r radioen la m cervical ipsllateml pam Wilm rnadas
S ~wantodw 10sc a ~ / ~ n t r o d ~ r e s
Se activa la cubierta hidrofilica de os cateter~guassumergi4ndolos en cuera

salno
del p l d i m i e n t a
Se coloca una sonda de Foley
Se accede a la arteria fernoral y se rsalim una angiograffa de 4 vasos
0 Ce estudian las colaterales y se establece el aspecto ba%l de la vacculatura
intraaaneal
o Se mide la s t e n a i s y se selecciona un baln 1 mm m6s pequefio que el
d6metro n m a l
m Si la estenosis es 40% puede no ser newat-ia la predilatacin
Se selecciona la subclavia con una gua W l i c a de deslizamiento y un ca&er
gua de 7 Fr
o Puede ser nececario el acceco braquial sl existe tomasidad (habitualmente
derecha)
Ce puede colocar una segunda guia metlita por fuera de la arteria
suMavia/axllar para estabilizar el catter gua si es necesario
S& m z a la estenosis con una guia metiia de 0,035 cm y un micmcat4ter y se
camba por una gua metlica de 0,045 cm
Se predilata si es n m r l o
Se intercarnbi y se d q m b la endoprksis mlizando una angiqrafia can la
gua cruzando a travs de la endopr6tess
o % estudia La nacesidad de nuevas dltataciones medlante angioplastia tras
colocar la endopr68ersfs
Se r d i z d una ltima angio Intracnineal para excluir complicaciones ernbHcas
Se suspende la hepartna y se retlm el introductor cuando el ACF < 180 (o se utiliza
un dispositivo de cierre)
B g f r n i e n t m alternativos
Quitrglcos: relmplantadh de fa VA
~esprrisdei pwcdlmiento
mmd
Se ingresa al paciente en la UCI x 24 horas con una vigilancia estrecha de la

siniatiWi nclrrolbgica
Clopldogrel, 75 mgldla x 4-6 dias, y Qido acetllsaticilim, 325 rngldia x
4-6 semanas, y cido acetilsalicilico, 325 rngjda, de forma indefinida
Problemas fmcuenms y wrnplicaciones
Ib2k?hw
Las dicecci0ne.s ~mducidasen la angioptasa

pueden requerir la colocaci6n de
- .
endopr6tesis ad'icicionales
Si existe una anatornia tortuosa puede ser preciso un aixeso bmquial
Edsk una incidencia alta de hlperplasia neoiblmal y de reestenosis
IcRis ( & e n dlspositim de proteccidn dista) en estudio)

FCoRira de la VA
Tmmbods aguda de la endoprtecis
I n f d n de la endoprchis
Bibtiogmlla sdwcbmda
1. Kirsch U:et al: Camtid arteria1 stent plairsent: Results and follow-up in 53 Paenb. Radlology
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ucing the Chape-MemaTy-AIloyF&mye&kTechnology (SMART) stePit AJNR 11:732-8, 2000
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Caraamsli~aafudsmlnfalea
i Sin6nlmo del pm&mento:
prueba del A m w l lntmamtdeo
Ddlnici6n del procedimiento: towlizacin da1 hemisferio dornlnlnte del kngufe y
iie la mamara iny-ndo
amobarbltal sbdim en la ICA
ekntexto c l i n h que hace necesario el pmcedimento: &dio preopemtorio en la
epllepla IDbar kmpomi (TE)
Mejor m g i a para el proctdimiwitd: inyeai6n en la IC4 del lado afectado de
Amytal seguido ck la inyecclh en i I lado contml8twal
Carnplicach m& temida: -a
hadveiWh del tmnco &1 andhio (apnea)
debido a $ p r s m c k de P o r n u t t i ~ felalec
o ~ no m o c i d a s de !a ICA y la artwla
bmihr
Resuftado aper&: I o c a l W n del lenguaje y de la memoria que permken

predecir posibles defidewlm pOstopemtorlaC
MAV que afectan al
cerebro elowente
Comuniaicibn -1
de las *&s
Coagdoparia no corregida
ICA y bailar
mamuQ
Comprobacimes
o E s b ~ & ~de
s imagen y Epara estudiar e! lado/IocaliLau&nde los focos
-
spilemenoc
a Suelen estar presentes rniernbm de tos servicios de neumloga y
neuropslwlog~apata realizar un estudio neurol6glco y UII E G basal
a BUN, cwatinina, TP, TTP, INR
:mque m m m una arteria trigemInal

da la L
pmidente
h, rr-idn
AP m el m i m o paciente que muesha un h?lWd i&?nWvw && atta& basiiar
abiertal a tra& de este
vsai d
m La'FeakWdn de una p&
de Wada requerida la colocaci6n
de un f R i @ m d B % m fa Z G i mucha m65 aMd de la arterra tngmlnal aberrante
(Caso mr&&
SWm Imbesi, MD),
A) Proyech IafePdl
mw).
Immm
0
Szilad~anghgmfia
C&er de S Fr de rikumanglo@mfisy guia h l i c a de desiizamienta de
extrema angulado de 0,090 m
En l
w
j6wec es sufifimta un simple c a e r en palo de hockey
93 &a
el amabarbital con HS a una mentraciiin da 10 mglml
Cmul$Rdo mn un neurblqo, m aspira una da& predeterminada
(lWWhmte 60-90m) a -4s de irno aguja con f i h a una jefinga de
12 ml
Pdimknta
ma&a@m@
Se accede a la artiotfa fasmartaii y se miiza una angiografia diagn6ctia
EnlaTiEseectudiiprlmeroel ta&afecMo
Al ser precicas W s r n a w [wn ia consgulente sedaciiin) para W d i a r el
hemlsfwio afecto en los os de MAK el lado contralat@rales el primero en
evaluarse
9 realiza una mtetwizasiin
de la IC4 con cuidado p - a no pPadiiur
ewsmos con ta ,gda/cat&er
Se excluy~!la m m i a de comunicaciones M i e s de [a ICA con la arteria
0
ba-r
Se m d l a la amWgd de dhmo uuzada en la AGsmA si es que existe

Las pacimteis &tienden los bnzus y comienzan a contar
S%hpMa amital en bolos de 1 ml pam evltar el flujo laminar de sangre hacia el
territoria vgscular aisbado
Se retira el &&r hacla la wtta deccende* y se lava
SI Qe wmigue la anestesia cerebral del hemisferio
Prueba de Wada
...
Se produce debilidad en el b m contralateral
Se observan ondas delta en el EEG
El lenguaje y la memoria los estudian pOr un ~urlogo/neuropsi&logo
Se esperan 30-60 minutos para pwmltir que el f h a w d&aparezca y repetir el
procedimiento para la ICA conhalateral
6rdenes habituales postangiografia y se remite al paciente para su recuperacidn
o
o
oeswib del ~roeedimiento
A&d
Los pacten* se suelen mantener en observacin en la PACU 6-8 horas y da de

alta &ando se encuentm ectable y a capaz de deambular
Salino ficial&giwi.v., 75-125cc/h, hasta que el paciente tolere lquido5 V.O.
-a
eviu
Actividad ffslca excec'men las primeras 24 horas
Se debe evitar levantar pesos de m6s de 22 kg en las primeras 48
No se d e k sumergir la zona de punclbn en agua x 5 dias
m
s
Se realiza una inym6n supmgelecliva con el microcatter ms all de la

cornuntmci6n
La PCA tarnbikn contribuye mn su aporte sanguneo al hipmampo y no se evala
con la prueba de Wada tradicional
La prueba es m&sprecica pata el lenguaje que para la memoria
Graves
0
m
s
Supresi6n del tronco d d endalo

una aguja con fih-fai el ~ r n h l )
Ofras cwnplicack3nes
O
Mseccin/espa~nocamtideo
o Complkacbnes en la zona de pundbn: hemorragia, dicecclin, ~udoaneurisma
S
o
~ de ~Amytal
s { d a c i n que interfiere con la evaluacibn)
o
o Ceguma (se utiliza
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prdiminary report on the InkadMbd InjeCtlon of dodlum Amytal ln man. Hed Blol 14:221-2:
1449

Los 100 principales
Procedimientos intenrencionistas
COLUMNA VERTEBRAL
Y TRATAMIENTO
DEL DOLOR -
C a r a c k i d m frmdarnentaies
CQntexto.dnim que hace necesario el pmcedlmiento: mielogpaf[a por encima de un
blqueo de LCR pero con un accesp mediante PL diMl o contraindicado
Mejor ectratcgia para el procedimiento: Idteral mw
n
i el paciente en decbitrl SUplna
o laiefal
Compllcacadbn ms temida: lesi6n medutarfvaccular
Ante&
*
pr0QBdimbnm
Acaso rnediank PL pora recoger LCR d

ificil o mtraindicado
0 Infecclbn que afecta a la wcoiurnna lumbar/part& blandas
o Hematwraa epkluwl lumbar
0 Amcnoidtis lumbar
o Incapacidad de cotawr al paumte en decbito prono o lateral
Mtelogmf cenrkal o mielogmffa por encima de un bloqueo
- '
Absolutas
o Goagulopatia no corregible
0
Hidmcefalia otistrudiva
Relativas
o Ahomial&ds cong&itar de la uni6n craneocervical kaies como ia conociaa
como malformacin de Chiari o s~~ndrome
de Klippel-Feil Ice deben rwisar los
ectudDs de irnag@n)
0 Si se debe realizar una mietografia
Reacciom p r w i w graves al contraste o a medicamentos (premedicacidn)
m Tmstornos eonvulsivoC
FSrmams que reducen el umbral de convurcriin: inhibidor& de la PZAO,
fenotiazinas, bia'dicos (se fetfran 48 h antes y 24 h M p u & del procedimiento)
T2WIsagftah fA, 81 en un parlente asln#mdUm que muesimn os haI/azqos

de la malfemiatidn de ChIw] I &si#. E/ SAC a Id altura de C1-2 est
reemplazado pw lac amigdalas inferiom a modo de <rcuila*, lo que hace im,a-2.
posrble la pu&&
!aRmb
Com~donm
W ~ ~prkvlPs
Q Sde imagen de la columna cieivieel
Volumen de LCR requerfdo para los @studIosde labpratwlo
~nstnimmi
o
o
o
0
Fiuorosmpia con una mesa basculante o una sala de angiqrafia/brm en C
m d q a habial de mlelogmfia
m Aguja esplnal de 22 G dB 8,9 cm
SI se ira a realizar una rniel~grafii,contraste rw 16nico
rohawol (mnipaque):5-10 cc de 180 o 240 mgI/ml
= Iopamidot (Iwvue-M): 5-10 cc de 200 mgrlml
-miento
-+e
de fluomsmpia se u l l l ~ auna a'kthn de d d b l t o lateral

dengztw m ~ M neutra
D
del cuello
o &$aakwcQn taallas bajo la abbm de W o que la C cervical qmk,
prk&mmte Itml m las m s de la mandtbula allneadao;
Si se utlliawi
en C w debe colma al paaente en decbito supino (sin
almohada) a en d d b b p m W n d o 1% ramas mandibulares para egegwar la
@dh labra1
o
deh atender el wdlo
d propio paciente, ya que pueden
produdm lesalnnes msduhm con la hlpmxknsIt-i del cuello
0 Evitar el d&Mto
supino si x debe in-r
contraste (a m e m que pueda
mhm la M
de la m P a ) , de otro modo la mayor parte del contraste
-ata
~~
irdamrahabeza
Se lacalw ia Mtrada en la piel um unos

O una marca metlica en la unin
entre d rerco m& y posterior del conducto espina1
Puncin do C1-CZ
+
9esterlllza la piel wn alcohol y wluclbn yodada

Se anestaa le piel y I
w tejidos suht6fieoc mn una aguja de 25 G y se
comprueba la W d S n y trayectoria de la aguja mediante fluoroscopia
Se intermbia la aguja de 25 G por una aguja eplnal de 22 G que se a v a m
utilizando f l u ~ c o p i aperidicamente harla el punto marcado
Ei SAS se encuenba a unos 5-6 cm de profundidad en la mayora de los adukos
Se debe comprobar de forma frecuente si existe reflujo de LCR y rotar la caperuza
de la aguja: el *popa que se produce al entrar en ta duramadre no se detecta con
Muenda en la puncldn de C1-2
Si se M a reallzar una rnielografia se debe Inyectar $a@ f l u o r w p i a para
asegurarse de la posldh susubaracnoidea de la aguja
Despus del pmcedimianto
&U
!d
w
m
Se debe timltar la amidad durante 24 horas

Se recomienda m a r liquido3 par V.O.
Ce debe elevar la obeza a 300 durante 6 horas si se ha realizado una mlelografia
Se dehe mantener al paciente en obcervaun un minirno de 1 hora antes de darle
de 8kd
Ce le da al paciente un telfono de contacto Para que llame si surgen problemas
hlemeis fmrusntes y complicaciones
E!cmm
-'
,*_
51 M) se Dude c o m u l r LCR se debe mfimar sue la columna E encueflm en

pocicibn bmpletarneite lateml y que la aguja na & encuentra demaslado
pastwior
Pueden pmduclrse p l i @ ~ udurales
a
que obmwan el Rujo del LCR si el ruello se
encuentra extendido, por la que e preferible una posiclon neutra
Puede producirse la puncion de venas epidurales y se suele entrar al SAS
avanzando la aguja 1-2 mm
Grave3
o
o
o
0
Inyeccin medubr en Ci-2 (se debe vigilar con mucho cuidado la inyeeri6n
Inicial de contraste)
Lasi6n de -ras
vasalares sltuadas en posiciones Mas (PICA)
Lesibn medular debida a la hip?rextensin del mello (especialmente en
pacientes mayores), d o d e b ernpleam ta Wenstdn aaiw del propio paciente
Canvulciones (debe evitar* que lleguen bolos de contraste a la cabeza)
Otras mpllcaciones
o La cefalea es mucho menos fnxuenk en comparacibn con las PL
BIWiografa SelecclortMa
l. b k r m n Hi et al: Gwvical myelagmphy: Cuniey of made Of practiEe and major mmplicabloas.
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and iectinid mmiderations. W i l o g y 146(2):401-8, 1983
Discografia cervical
~ o ~ o c a c ~de
6 nu F i ~ m
g
u pw ~TC en el disco C.P-5.ia agup ce ha wca&a
(flecha curva) y lateral a la Idmina tiroidea.
loca& medial a la a-
CamcmkWM A r n w t i i l e s
Inymlbn discal prwoladom pam evaluar el dolor cuello y radicular cervical
Se tealira en el contexto de diccordancias entre los hallazgos de la exploracin y
las tcniw de imagen
Acceri6 anterolatwal a nivel de (3-4 a C6-7 mn una tknica actamente a&ptica
Se debe evitar teslmiw las arterias c a a d a s y vertebral&
+ Loc recultados del procedimiento son Cales para dirlgir el mrntento
rn~d/qult~
h t e s del pmcedfmknta
Dolor de aieilo Y mdkuhr cervltal wn hallazsoc
o conflictivos de las
- eauvocos
.
tdmims de i m a g e n l ~ ~ ~
r %ha
del origen disal de una cefalea ( a - 3 , C34)
p%la delinear los n%&
sIntor&cos antes da pmceder a une artdesls cerviMl
Radinilopada poctapwatoria pershnk (cicatriz frente a disco)
+
Coagulopatfa no eorreglbie
m e n t e s de reacciones graves a contrastes o medicamentos (relativa .con
premed&ddn)
1nPeccibn k t l o cmbica
% &be wibr cualquier nivd en el que existan hallazgos de comprai6n
. de
-la
medula w n a l en ias prupniek de [rnagen
DEamuQ
Cwnpro~iom
Se cieben revisar todas las pruebas de Imagen anteriores del padenre
0 S$ d e k Wsar la anrimnesis elaborada por el miZdlco--ponsable del paciente
y1
snotas de la exploracin fisica y dhiws
o Se debe realizar una e x p h a d h neurolgim dirigida
0 Se debe estudiar fa nmsldad baca1 del dolor del padente (escala del 0-10) y
su distribuci6n
o
Al. P r o y d d n lateral tluo&w& de un -SO

anterolate
(B) y TC q* rnuwk-a el mntraste {tk&as) que se extiende ms
bo&S -&
i. .
(mm
-d&m
,
.- mtesia de #1-Shjng Xee, MD).
pacb dhcal a
m&pIta
alld de 1-
>
Inctrumntal
1
1.
;
4
'
;,.:
$1
*.
.-
n Equipo de fluorwcopia con b r m en

-0 Udocana al 1%
,o
:a
,ID
C con capaudad de filmacion
Aguja esplnal de 25 G
M n g a s de 3 cc que conte~~gm
contmste m idnico de osmotaridad baja
(seguro administrado por va intratecal)
* Se dtup en hasta una tercera parte de su cancentracldn con salino si Se va a
realizar una TC tras la d i r a f i a
De forma altemtha, se puede utilizar un rgimen de profilaxis antlblbtim cun
45-50 cc de contraste no
1 g de cefaEollna m 10 cc de S $ ! W a d @
Itltilco de osmolarkiad baja
~ ~ i r n i w t o
..
DwGRo supino con el tudb atendido; si es necearo S@ wloca una rodilla bajo
los hombros
Er preferlbk el acceso anteralateral derecho para evitar el edfag0 (si no se utiliza
ia gua.,rndiante TC)
m
m
del i
Arca con brazo en C m 3 W 5 gnidos can anguladh craneocaudal tangencai al
espacio d i i l que se e u d i a
oradiSe localza fl~roro&picamenk con la entrada en la piel en el borde amrlor del
'%CM y la e m d a en el dista jusro medial al gancho vert@bral para tos niveles de
1.-" a - 4a e 7
!% avanza una aguja de 25 G hacia el d i m la mano derecha mientras que se
rettaa la mina wrotkka en sentido tateml can la mano izquierda
8 debe comprobar fementemente la posicin d@ la aguja mediante fiuorwopia
Intemtenteen proywaones AP, obticus y lateral para wltar la arteria vertebral y
Di*fia
cervical
Se inyecta suavemente en el disco hasta que rebota el embolo (habitualmente

50.5 a de contmk)
Se debe registrar pam adjuntar a los registro frtd!$12
0
Volumen inyectado
a ResiSZemia a la inyeccj6n
0 Nivel del dolor (0-10)
o Concordancia con el patrn de dolar habitual
Se filma el diso en mltiples proyecciones con la aguja en posicin
Se puede adquirir una fI: limltoda tras el prmedimienth (3 cortes paralelos a cada
dlsco)
1
r-ia
anuG
Grado O: anatmh nucfear normal
o Grado 1: fisura interna que afecta al tnrlo interno del anillo
0
Gmdo 11: esti afectado el tercio medlb del anillo
o Grado 111: af&
el tercio externo del anillo = 300 de la cim&rencia del anillo
0 Gmdo IV: & afertado el tercio externo del aniiio y r3Oo do la circunferencia
del disco
o Grado V: desgarro de todo el espesor del d b con dertame extraanular
0
mhs!
del p e i d r n t o
Se debe mantener al padente en o W a c f 8 n durante 30 mlnutos tras el

pmedirniento antes del alta
Se puede apllcar un paquete can hieb durante 20 minutos para aliviar las
motetias I ~ I C J
Se le faciiii al paciente un t&fono de contacto para que avise Inmediatamlnte si
aparecen ff ebre u otros signos de Infeccin lotal
Problemas frecuentas y mmpliicicrneS
Ju!!mm
Las lesiones dimies anulares cervicales con frecuentes en les diccugrafias y

pueden ser accidentaks
o Cuando el resultado es pmitivo el dolor sttele reproducir el patrn clnico
.Graves
Lecin de la cartlda, atkrias vertebrales

Wrt de la tmquea, esfago
o Dlscitis bactet$ena o qulrnica
Otrac cornpliiionas
0
Udor local y odlnofagla d u m t e 2-3 dlas
0
Yblbgralia seledoniida
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C M .MNU 21: 269-75,2000
W
mMgue muasba un
inaaaWlar satisA) h y e c c i h AP y (E) laqhl. La aguja
& ka zgup a
&
M mMarm m a&m ~ 3 c m a n M W drmdorigneal de la
.a@@
W - c l L ! chi-BMng Zm,M@.
I
*
*
EI bioqllea kicetwb & puede miwqtiir rnedlante dos t h k a c

v
ink~rticulepdimtade lar ailicuhcones b e t a r i W
~ a
0 *@u
de ta mmedial CMEB] dei Prna p&Uifor pmaiiio de a a E7
Iw#6i?
dagr#koca y/o ma&m en afm ds:m p & a de un sndrome de la
t~&%kadh
mria
-le
m
n Intmau~cularse prefiere el acceso bQml o posterior
o BtrtrsdesmejormmelW
e-TI
W'apoi-tar un alivio a largo plazo del dolor y e r v l r p

m diagmscar el origen
M dolor m i c a l
(a
ksibiW parmmbml b l que empeora por la maKana
WfQr rr la p a l w n d i m
a blof mn b eictensiitn y m b RWbn
o 19ci hay d&dem& n w m e
taml
0.
eldstlr dolor WeMa a fa regih m- r &J mello y al hombrn
@&aindicae
* &gutopaa
-- nO mmglda
de reaatones graves al wntraste o a IWdCamentos {reiath, se
- smmm
* I-focal0-e
W m . bm c o i d e s en la d i a W mal controlada, ICC, ijlcems gstricas
B @ t w & m a w ef etemkk ,mnmenos efecto glucocwt-
mes U
T
f
m
6 todas lm
Bloqueo de la rama m M l : se M m n a cuma objetivo el punto medio de la

masa laha1 por m&
de un &&&a IakraI ( i n ~ e ~ e c c ode
n lineas].
kalEdlQ
Carnprobdorles
o Se deben revisar todos lo astudios de imagen aiuteriorer; psrtinentes
O Se &be revlsar l8 hlmria elaomda por el mdica responsable del padente, la
slcpWcin fisica y la5 notas dlnicas
0 S
e d e tealizar ma e x p W i n %lea dirigida
o Se debe estudiar la intwdad basa1 del dolor del paciente (eccala del 0-10) y
su d i s t r l u n
Instnrrnenbl
c
* 0
0
Equlp de fiuoroscopiaa
lc
o
n arco m C y capacidad de filmacibn
Udmalna al 1%
Agujaespinalde22025G
Tubuladuras de cnexln y jeringas de 3
-traste
no i6nico de
omdaridad baja
3erlngas de 3 ec con
Wepcda 1:l de bupivmina al 0,5% y estemides (&rnet.sona,
~ l p r e d n i b l o n ao triamcinulona) para Iw bloqoew terap6ublcos
BupivaMa al 0,5% para los bloquew diagndsocos
ito lateral
con e1 cuello ligerammte flexiwiado

A haz dd arcu en C pamJeb a la articulacin tcetaria para el a
AnguWh cdudocmml del zim en C pam el accesl
tmior
-- w--.
m lakml
Se marca la piel
Q
Mceu lakral: el objetivo se encuentra inferior (posterior) a la dpsula de la

arlkulacldn
Acceso psterior: la piel se marca varios cm por debajo de la amculacln pata

cowguir un acceso #desde abajo, colocando la aguja en la capsula posterior
de la dpsula articular
Tras la preparacibn estdril del campo y la admhjstracin de a n e s t ~ i a ,se avanza la
aguja hala articuladdn bajo fluormopia intermitente
o Si ce taca el hueso con la aguja hay que alejarse de La carilla vertebral y
dirigirse hacia la adculacin
o Ce conflrma la localizacih intraartiwlar con 0,25-0,50 cc de contraste que
posteriomnte ce aspira por completo
!Se inyectan 0,s-1,O a:de bupivacaina y estemides
o Se debe evitar adrninimr ms de 15 rng de betametacona, 100 mg de
metilprednicolona u 80 mg de triamcinolona si han de mtarse mltiples niveles
o Se puede comenzar con un ciclo de tres inyecciones mensuales y si resulta
eficaz repetirlo 4-6 vecedau
C
o
m alternativa, si el dolor respande, el paciente p u d e considerarse
cand6dato a la elirninxidn d i a n t e mdiofrecuencia del nervio de la rama rnedla
Para el MB8 se busca la cam mbal de la masa lateral desde un abordaje lateral
0 Cada casilla ai%nilw 4incrvada por ramas mediales por encima y debajo de
la milla y requierrto 2 M00 m nivel de casilla
0 Sobre t d o es un procedimiento dlagn6stico
Si d dolor recpande considerar la eliminacin por radiofrecuencia de la rama
medlal
owmentaci6n a conamar en el registra mdico
o Patrn del W r con la colocaclh de C aguja e Inyeccin inicales
o Concordancia con el pa&
de ddor habitual
Intensidad del dolor (0-10) tms la inyeccin
0
&hKl
*,
9debe mantener al paciente en o b ~ r v a a h20 minutos tmc el procedimiento

antes de darfe de alta
Se le facilib al paciente un numero de telbfono de contacto para que avise
inmadiararsrente si a p a w fiebre u otros signos de infeecl6n sistemica
j3QQkms
Sintomas debidos a menudo a mltiple factorec que pueden brindar m u l t a d a

confucoc
Arficuladonec muy @&echadar; a las que puede ser dlficit acceder (se debe
realizar un M06 SI no ce puede acceder a la articulacin)
Gram
k i 8 n de la ateria vembml
Artritis Gptica
0 W
n de raices nerviosas espinals
Otras ~ornplicadones
o Dolor/entumecirniento en la zona & inyecciiin durante 24 horas
o Insomnio en tos slguiente9 1-2 dias cenrndario a los estemide
s
Q
B I M h r d a saldonada
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Mielografa cervical
-b
&embaste rnWwkko para evaluar

w n ~ X
* ~
~ pmdlmknt0: &or deruetloodn@t%ia
~
nr@&an%&@&%M!@ a la que 170se!puede mbr una RM
+ 5 ~ ~ ~ ~ f ~ ~ r o m e d a n k i u r ~ p @ 1 - 2
* ! % ~ ~ r , & k m v i laa &la,
y
la~npcc~der~lecqueno~n
-dar
I w a la muerte
una
Ixmr~Mtarsi k Wa~&i&l de ~
~
a
5
W
y pd~mlizam
de fama &?gm
m pwenresarnbuimrim
prmdim~ n a
~~~~
M i d o g d mediante
axial(8) que m-
X en ei m k m paciente. Imagen ssgitaI

un ~ & & 0 posterior (&&as)
rmmstruida (A) y
e Indenta&n de la mdula.
D.eszmollo
Comprokiom
0 Estudios de imagqn prems de la columna ceMcal
kdiogmfias simples de columna sl estn dispmibls y si se va a emplear la via

de acaso lumbar
Iti$trumcntal
o Sala de fluoroccopia con una camilla basculante
a Bandeja habitual de mielograffa
Aguja q l m l de 9 m: de 20 o 22 G si se va a r e q w LCR, de lo contrario
de 25 G (reduce el r i w o de cefalea)
SMi pRf&ibt@s,lasagujas de 22 G para la puncldn de C1-2
0 mnmsks no i6nim
li&exol (Omnipaque): 10 cc de 300 mgl/ml pan el acceso lumbar, 5-10u: de
180 o 240 mgyml pam el accecb C1-2
m ioparnldol (kmueM): 10-15 cc do 300 rngvrnl para d acceco lumbar,
5-10 cc de 200 mgIlml pata el acceso por Cl-2
o
Aixew lumbar. Se kyc3liTa U-3 O U 4 m el paciente en dedbito prono

a bkmmdo un cojn bajo ei aMom@nse manchan las espacios intwespihococ
mpor C1-2decbito lateral derecho, el objavq ec la uni6n de los tercios
rm3o y fm&dor del MnriucW
Ce colma unals) toalla(s) bajo la cabeza de forma que la columna C quede
lx@demm
tmt
Tknica de baja kVp

Se utilh el hdmbro o l mbillo mrno frena para apoyarse cuando la camilla se
bascula en Tmxklmbvrg
Acceso lumbar
0 Se prepara la zona de forma estril y se mlmn pafios, retirando e
l exceso de
dud6n yodada mn alcohol secante
Se anestesia con una aguja de 25 G y se vuelve a confirmar la posicibn con

fluompa
0 Se coloca la aguja en pmicibn Interespinm o pamsagital en d saco kcal
o Se inycontraste en 1-2 minutos pam evitar su dilucin
o Se retira la aguja y se coloca al pacierite en W b i o lateral
o Se trascula la camilla Trendelenburg y se hace mover el contmb? hacia la
columna C (se gm el cuello a un lado para mantener el contraste fuera de la
cabeza), luego se vuelve a la posici6n de d d b t t o prono
&eso por C1-2
o 5e colma la aguja en el espacio subaracnoideo posterior bajo Ruoroscopia
o Se conecta el w - m a hs tubtlladums de conexldn
o Se confirma la wslcibn subaracnoklm de la asuja
- " con la I n m i 6 n de una
pequea cantidad de contraste
o Se in-n
5-10 cc de contraste con la camilla Ilgemmente en anti..
TrenddenbuFg para mantener el mmaste en b columna
o 5e r&rn la aguja y S&
al paciente en decbito prono p r a adquirir imgenes
AdctuiSklbh de imgenes: AP, htemt a travs de la camilla y oblicuas ms o menos
anguladas
0
En pacientes grandes se utiliza la proyeccin del nadador para ver la uni6n
&rvico-tor&cm
o
Lwtiui
m
TC decde el agujero rrsagno h& R con cor& de colimauh de 1-2mm y

~ c d o n e sgItak/wmnak%
s
((se debe hiscer gimr al paciente entec de
realhr la TC para d2ctribulr ~ w n W m M t r eel contraste1
Mankner la cabeza d m d a a 3@ ddumnte 6 homs
Limitar la actividad durante 24 honr
Remmeddar que se tomen lquidos p r V.O.
Mamnw en observacih un mlnimo de 1 hora antes de dar de alta al pacimte
5e le M ial paciente un nmero de hl&no de conmdn por SIsurgen problemas
El paciente no debe conducir ni manejar maquinaria durante 24 horas
Problemas
-Inyeccin subdural Iumbar que puede evitarse vigilando la inyeccin de contraste y

volviendo a colocrrr ta &guja si no ce consigue un fiujo libre de contraste
En W n t e con enferrn&ai lumbar degenerativa avanzada, e preferible el
aparaaagltaf (interiminar)
elaves
Iny'eccl6n medlrlar en 61-2(w debe vigilar la Inyeccin Inicial de.mntraste)

Lesih de estructuras ~ s c u l a r Mjas
e
(PICA)
Lesibn medutar debla a la hldel cuello (&@clalrnente en
pacientes mayor=), slo debe emplearse ta extensin a k v a por el paciente
o Convutslonec (debe evitar* que tos bolos de aintmste lleguen a la cabeza)
Otras complicaciones
o Se producen cefaleas espinalec has@ en 81 20% {se debe limitar la actjvidad las
24 horas siguientes a la mblografia y pedirle al paciente que tome liquidas),
@en ser precisos parche en padenws con cefalea persistente
o
o
o
8iMlogMh malbceUnada
1. Robrtwn H1 et al: Cervical mydogiaphy: svrvey of m d e s of prackice and majot complicabtrr;.
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Neumdiolo$y, Wume 1. Computed Tomogmphy of the Spine and
Spinai M.Clmradel Presa, 1983
Cisternograa con tC
CnraWStteas Rrndamentgk
Dennici6n de[ procedtrnterPte: ectudio ck las cisternas cerebrales de LCR con la
administracin de contra* i m l
Contexto dlnb que hace m r i o el pmdimiento: oto o rinorrea & LCR
El contraste se administra a
de una p u n m lumbar
Resultado esperado: demoslractn o localPQci6n del dermme de LCR para su
reparacin quirrgica
Antes del pmcedimtmh

Derrame de LCR traurn-,
espont6neo o iatroggniw en el contdo ddico de
Pacientes sln defectw de la ba$e &l crneo demwtdos en una TC de
mlucitin alla
Q
Paantes con ft&daras mttlplec de la b a x atl d n a o para dirigir la reparadh
quirrgica
W d i o de masas en las dstwnas
o En pacientes que no pueden ectudlarce mediante RM (p. ej., quistes
aracnoideos fente a epidsimmkk%4
o Para determinar si un quW atarnoideo comunlca con el L C I circundante
Bsqueda de quistes pwinwrnla m @Ida de lquido m la hipotenslbn
intracraneal ecpwitnea
o
AbMllgaS
-
.'
Cwgulopata no corregida
Hldrowfalla obstrucva
Relativas
o Antecedente de reacciones gwes al conhaste o a medicamentos (se debe
pi-ernedirar)
o TTB5tWmconvulsIvoC
o FAmiam que reducen d umbral convulsivo: inhibidm de la MAO, fenotazinas,
Mdcllcoc (se deben cuspwider 43 h antes y 24 h as el pmcedlmlento)
o
o
'
derrsrne de
LCR Inactvertido antes que surge de la @red lateral del seno ecfenoidal ItYecha curva). La bemostracin del nuevo w w p e de LCR alted la esOsrtegia out-
nii-grca.
hamb
Gompmtrauones
o EStudioc de Imagen anteriores
o Radlcgtafas l u m h simple si se dispone de ellas
In~mwital
S& de fluorossopla con una camllla bamtante
o
Bandqa de rnitlogmfia habitual

= Aguja @nal de 9 cm: de 20 o 22 G si ce va a r m e r LCR, de lo contrario
de 25 G (reduce el riesgo de cefalea)
-noihiew
m
Ihexol (Omnlpaque): -6 cc de 240 mgI/rnl

Iopamkbl ( f m C M ) : -6 m de 200 rngi/ml
Pmcdimfenb
&&b~lcltuacih
U-3 o U 4 se pmk Iwmr m d paciente en dechlto prono

Colocando un mjin baja ei &domen e ancamhan las espacios interespinosoc
9 prepara la zona de forma &l

y me
n paos, ce retira el exceso de
colucl6n yodada con almtid sscgnte
Se anestesia con una aguja de 15 G y ce vuelve a confirmar fa psicin con
fluwmpia
La aguja se col= en posidh Imspinosa a parasagita1 en el saco tecal
La aguja SE retira y se coloca al paciente m decbito lateral
Se bascula la amllla en Tr%ndehWrgy se ha@ que el mntraste se despiace en
direccin cefllca, luego se vuelve a colocar en dedbita prono
Fbsiun de Trendelmburg a 30400 durante 10-20mhutoc
TC
0 Rlr~orrea:
secciwie &e 1-2rnm w m k y axklw a travs de la parte anterior
6 la base del crneo
Cisternwda con TC
0
O t o m : m n e s de 1-2 mm.coronalas y axiales a travs de LOS huesos

tempotalea
Recorrstrucclones con algoritmw de partes blandas y hueso
Halarmw
La TC demuestra d e f k h de la base del crneo y contraste que se extiende a
b u & del defecto

JtematlvPP
radio lgico^
0
Una TC de redun6n atta puede ser cuf~ientepor d sola cuando los hallazgos
clnicos y las W k a s 6 im en wn mcordanta
o % ha d&ta
fa clstemogm ia median& RM (Igadolinio intratecal)
.Degpuk del proredimiento
-au
-
-.
3'
Mantener la cabeza elevada a 300 durante 6 homs

Umltar [a actlvdad durante 24 horas
Recomandar que se tomen liquides por V.O.
Makwr en observaclth un mhimo de 1 hora antes de dar de alta al paciente
Se ke facilita al paaente un nmero de telforto de contacto por si surgen
-5
Lw't El paciente m debe mndudr ni manejar mbiquinaria durante 24 han5

<
4!.
'
P m h m a s freeuenm y mrnpliiEsEione9
l?EumE
evitame vigilando la inyecdh de contraste y
Inyadn skdxlurd lumbar que
volviendo a colocar la aguja si no SE mnslgue un flujo libre de m b a *
En pacientes con enfermedad lumbar degwimtiva avanzada e$ preferible el
acceso p8rasagItal (interlaminar)
f&mm&ms
Gmves
0
Convulsiones
o RBaccIom airgiis al cantraste
m cornplicaclonec
adaka
o Aumento paskional @exporni) del d e m e de LCR
U i W t a f h saiaiacdonaaa
f . Jmkins R1 et al: Intraehecal gadollnimdWW&d
MR d s W f q m p h y in t
k evaluatiwi of clinhiiy
susp@d cm-MI
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AIR 129:149-51, isn
Corticoides translaminares lumbares
Cobixin de una wufa de Toohy de 20 G mediante un accesa pammedlano,

obilcuo transtaminar en el espada epiduml psterlor wn lnyffcidn de estemides,
C a ~ s t i e a fundamentatss
s
Colocadbn de una aguja a tmvk de 4a Idmina, en el espacio epiduml posterior
Se confirma la posic6n de la aguja en el ecpach epiduial (EDS) mediante
f l o a m p i a , inpcdbn de contraste y la p m p d n de p8tdlda de resistencia
o La admmlstrabn local disminuye el r i w o de efectw adversos sistrnicos
a alivio del dolor, a6n be curta duracmn, puede brindar un significativo efecto
benecioso y facilita la rehabitltaci6n
Antes del ~ i m l e n t o
Oolor de
. la. parte baja de la espalda, especialmente con radiculopatia lumbar
1-
artiva o intealon cutnea en la parte baja de la espalda

S n h m de la mla de abalto
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) grave, mal cont~~lada
D i z i W rnellituc (DH) mal ccintrolada
adversas previas a loc deroids, p. ej., episodlw pdcbticbs
D I B W hemorrgims no torreghlec
b?aaQ
CompmMQnes
Sntomas en a espalda y piernas
o ICC, DM, enfermedad
ulceroca, inyedones previas de estemides,
edema de las piernas, drugh previa de columna
0 S
r se recibe heparina o warfarina
o INR, TP, plaq&s,
glucosa y creabina
Las RM y TC p d a s pueden ayudar a w e r el nivel objetivo
Instrumental
0 Aguja de Tuohy de 20 G
o Corcoides, p. ej., triarndnolona o betametmna
o Contrastes yodados aprobedus pata mielografia
o Salino sin concemntes y anestesia 1(AL)
0
(m
&&-km)
qw m este pacimte esid pemnhantemente s la
i z q ~ p ~ $ u e ~ s e e n c t i e nendecbltop~uro.
b - a
la in&
d e m
-te om7-i
ayuda s mosbgr ddnde va lo que se Inyerta.
-. .- ..
M i m i e m
Deaibito prono
.
,-
9-E
el nivel basndose en los $intom
y en IOS hallazgos de la RM
$e d e k ver la lantidad de grasa que exi* en el espacio epdutal posterior
o Se
un n M -no
a donde parece originarse el doiw que contenga
una W d a d r a m b t e de g m epidural
S?carga una jeringa con =lino y ecteroides
la dosis tip'm de wiarnunolona es de 20-60 mg
LB dwk Egka de betametasoria ts de 6-18mg
9afiade ua vdumen si'milar de Aino sin cwiservantec (p. ej., 1-3 cc) a la jeringa
y se r w c h m E( cMiwide
La Inyeccfbn de AL en el Eb5 es m a l
0
O
b
I
i
c
w
Se cuentan las v b b r a c lurnbares
Se escoge un nivel de cmmia, p. ej., L4-5 o E - S 1

!Se mueve el mde fluommpia unc 5-10 grados de oblicuidad ipJilateN
Se mueve el arm de f i m m p f a unos 5-10 grados en dirW6n caudal
hace entrar a la aguja en el espacio eplduml de forma diagonal
o Aumenta el tamao relativo del espacto epidwal
0 Ya que d EDC &%
orientado en sentido vertial y ts algo reaangular
!Ei w c i o Inkrlamlnar se sihia en el punto medio enm los pediwlas
La diana $e la agufa es la lnea media pocterior del espsiclo interlaminar
S? coloca el objeth en el centro del campo de v i d h
o Ayuda a mlnlmbr el pamlaje
Se aumenta el obj*
E-mhs fd acwtar cm una dtana gmnde
Se colirna a un radlo de apmximdamnte 5 cm alrededor del objetivo
9adrnlnistm AL de forma wrbcudm -
Se hacen superponer la capeniza y el extremo dista1 de la aguja

Se avanm la aguja en direccibn hada los ligamenta amarilla
0
Se nolarh una gran rdstencia al llegar a los Ilgarnentos amarillos
Se debe avanzar muy despado da forma que se pueda controlar de forma preclsa
la entrada en el EDC
0
Hay que avanzar milmetro a milmetro
Al pasar a t m v b de los ligamentos amados suele existir una caida abrupta de la
Wstencia al avance .de la asuia

-rwm%
La poclcin de la punta de la aguja st? confirma en proyeccin AP y lateral
Se confirma visualmente que no cale nada de LCR a travs de la aguja
Se comprueba la p&rdidade resistencia inyectando contraste
o Existir una caida de la resistencia al enbar en el EDS
+ Se comprueba la dlsWlbuci6n camtten'dca del mntmste
Entonse pueden inyectar deroides en el espacio epdural
Tkrdca
Se debe Inyectar lentamente
o Se puede inyectar a b a v h de tubuladuras c
o
m de un juego de PL o de
mielogmfia
0
Hay que tener cuidado y mqumrse de que el extremo de la aguja no se
decprende
El &plazamlento de la aguja podria dar lugar a una inyeccibn tecal
Se debe o b w a r pwbdkamente el lavado bajo fluoroccopla =gn se va
inyectando el esteroide
o El lavado del contraste previamente Inyedado ayuda a confirmar la
permanencia en el EDS
Se le debe preguntar al paciente wmo se encuenim
o
m u k del p m c d i m i e m
&
Se debe vigilar la presin arterial, d pulso y la saturacin de O2
Se d e h confirmar aue es normal la f u e m de la extremidad inferior y el
mwimienKo de los
Se debe confirmar que el paciente es capaz de caminar antes de darte de alta al
domicilio en 1o 2 horas
Pmblemas fmycampI~onas
Hay que informar a los pciem diabticos que puede elevarse fa glucemia y que
d e k 6 n incremeritar la dosis de sus medlcamentos
*Llamarada* estwoidea con a u m & tmnsitorio del dolor
Hematoma o absceco epidural
C&t&
Wndaria a una punciiin duml inadvertida
Complicaciones de los &eroldes como retencin de lquidos, cefalea, humor
diafodtlm, depresin, episodios pcicbtk~,exacerbacin de infecciones
subclinkas, hiperglummla, insomnio y exacerbzrdbn de lceras ppticac
Bltlopaa dedomada
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m
m
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diskogmphy, faeW-joht Injecon, arad epldural injmtion. AIR 157:685-91, 1991
A, 8 ) dcce8o ~
b paramuna dIi s c ~ r a f i alumbar mn pmyecuones de
ront'imdh AP y Iti33~31~La p @ n
obllcw se ulillz3 pwa estabker el acceso al d i , o6 pfai~m izpacfa drsCaI se ven supepu@dmen tinw recta. Se avanza Isi aguja justo p delante de ia AP hacia el ndm pulposo.
yodados para crear

i
mInhadiscel ~wi~~tmks
dolomsos ~riqimk
e intentar recrear 103
chico: prueba de mnmW6n para stablecer el diagn6stlw de dolor
dlsmgnico suspechada pw los hallazgo6 diidoas de intolerancia a la cede~tacl~n,
intoleranda a la anMexibn y pasible dkulopatia; las pmebw de imagen puedm
ser inespxIficas y rnostmr m&saaomalias dimles que las cllnlcarnente relevantes
Mejor meso pdm el pmcedimiento
o PosteroIateml: se hace pamr la aguja justo por encima de las apfisis
artlwlares superiores
o Se debe colmr la aguja en el certba del nddeo discal, lo que debe conflrmatw
mediante las p r o w o n e s f i u o d p l m AP y IaWral
o Acceso altematlio: translecal
Resultado esperado: diagnatko del dolor dl@nico
DefinlCin del p-rnm:
una a-&& en el intwor del

Hallazgos dlnieoc y tknicas de imagen confusos cuando sospecha dolor de
orlgm diml
Antm de 1i ar&ode4&qulrrgiai
e s p k de la b W l s quirrgica
Antes de realizar un tratamiento lntiadiscal electrotmiai o de una diwctomia
PtZrM?
mndimcmn@
~dedbn
Coagulopatfa no,,pvgida
Alergia
ReamUQ
Comprobacbnes
o Bpioraci6n @a: Intolerancia a la anbeflexibn
O Anamnesls
m Intolennda a la wktad6n
Discogmfia lumbar
rir 3 enmr en e/ dls-r rd de iL uMuru

m a la aitura de LS-$1 donde ia uwja ga9 por e n c l m de la cresta iiiaca y
lwga inferior y medlalmenh h s i a el diSLIi entre L5-Si.
A, 8) M u e c b - , ,
Reglstro del patdn original del dolor (p. eJ, de la parte baja de la wpalda, la
wglh g l k derecha, al muslo do&
pocterior, la parte pwterlor de la
pantorrilla &recha hasM d iblllo d$r@cho)

el nivel del dokr en und
hasta 10
RM o TC: enfemiedad diml
P
W de IaiwraWo: no con precis a menos que el paciente pmente una
maplopada o se sospeche una Inf8cdn
m
o
o
o
Se
Conssntrmm
Inmrn&nfrrl
Arca de Aue-8
m wi brazo m C o biplano
8 Aguja de 22 G a fuegode agujas dual (18-22G)
Q
0
'0
comwe no i6nico
AntM(prohxis m 1 g
Paquete d r i l
de Cefaroltna I.v. o equivalente)
Prcmdimiento
et mcientg
Decbito prono
Locallzaddn flurirodpii del objetivo
o Se caloca d brillO en C en posicin ismhtrka (se centra d objetivo del
pac4ent.e en el plano AP, luego se hace Subir o bajar al paciente en el plano
W m l hasta que el objetivo ce ha c e W o tarnblh el plano latemt); esta
fadlWr8 una fcil rotacin alrededor del objetivo mn el objetivo situado
siempre el anm de la Imagen fluwocc6pica
poaterolate~alcomienza en el lado opuato al de los
Le lowHract6n dd
sntomas clinbs
En p m y e d n obtlsua, la cara articular superior (SAP) debe dlvldlr ef d i o por
la mitad
0
An-ia
local
Fie coloca la aguja f u s b anterior y superior a ia CAP en p&n
oblicua
0 Se avanza bm ceri-ttar el extremo de la aguja en el ndm (se confirma en
proyecciones AP y lateral)
Q
Ukxografia lumbar
o
Si se utiliza un sistema coaxial de agujas, se hace avanzar 18 aguja rn6s larga

hasta el borde d@ld l m , luego se hace pasr la aguja de menor dimetro de
forma coaxial hasta el ncleo
!k inyecta cmtmk yodado en el ncleo, habitualmente 1 a 2 cc por nivel (algunos
radilog@ prefieren utilizar un m ~ m . d presi6n

e
mientras e inyecta)
Se registran las respuestas al dolor: su ioallzaclbn, disti-ibucldn e intensidad;
iagrava el aumento de presMn el patrn original del dalor?
0
Realizar at menos un nlvel normal para utilizarlo corno control en la mmparacn
o Se obtienen dbgmfias en pmyexin AP y lateml como r e g i a
0 Se retira(n) la(s) aguja(s); se consigue la hemostasia y se apllca una tirita
o TC posdiscogMa: cwte de 2 o 3 mrn angulados para cada espacio discal
P r d i r r i i e n v
Radiolglcos: RM, rnidografa con TC
0
Despues del pmcedlmiento
ALmd
LPC pacientes ambulantes se r e c u m n en 1 hon tras la dismgmfia y la TC

Repwo en cama 1-3 dhs en casa
Analg&k
Telefbnloo a las 24 horas y a la semana
No dekm I@vmtarsem
No hay que realiar fkxiows e x d v a s , &mr demasiado tiempo sentado,
demasiada actividad, depmts m los 4-7 das tras el procedimiento
Problemas frecuems v cm~licadones
Problemas
Dicco LS-SI: la cresta lllaca puede Moquear el pawi directo de la aguja

Se debe hacer que el parlente se fkxione en sentido tateml y se angula craneal
a en %mido caudal el bmui en C del arco
o Se curva la aguja para pasar sobm 18 c r m ilaca, luego se lb dirige hacia abajo
hacia el di= L5-S, girando en $entido mediar hacia el disco
o SI nos enconkmnos con la ralz nerviosa: hay que frenar a[ aproximarse a ia CAP,
hay que ir con cuidado y estar preparado para Wmrse si Se m el nervio con
el extremo de la aguja; hay que instruir al paciente para que diga
inmediatamente * t a l a m W ; se aplica una muea cantidad de anestesia local
y se vuelve a ddiglr el extremo de la aguja ligeramente hacia delante o hacia
atrs algunos radiicgos prefieren dqar fija la aguja con un MI& romo para
empujar apartando el nervio del camino
m c o n ~ s
InFecbbn
Irritacin quimica del dism: puede producir dolor hasta una semana @u&:
algunos radilogM prefieren dlluir el contraste no inco al 33% con suero salino
d r i l para reducir la posibilidad de irrtacibn qumica
M 6 n del neMo: dase en epgrafe de problemas
Otras cornpliwclones potenciales
0
Hemorragia si el paclente sufre alguna cwgulopatia
o Alergia
0 M l m de origen esplnal: m t r e m a m t e n f r m W c
m el acgeco w l a t m l
o
Bibliografm wls#bnada
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Infiltracin facetaria lumbar
Ejemplo de inyeccldn Nitrafatetarla lumbar guiada mediante TC.
hmckerCscas fundammtal~s
MntC16n del pmcedimimto: irryacoin inarticular cte a n d c o s o estwoides
para tmW el dobr [habibalmente Inflamatorio) que se origina en las
aiticulaW6s faceikrias
@omxtodinicw: Uoim de la parte baja de la espalda
Sude empeorar por tas mbnw al lwantam
o El dolor d e mejorar a lo larga del Wa
Q
O dolor empm con la hipsexkrrclbn

Pude asodam a un doloP' teferibo localmente dn ceguir disWbuclBn pOr
dermmm88
Mejw acceJti pm el p m i m i e n t o
6 bsbmiaterai wios 10-20o Guiado por fluoroscopla o TC
Complicaciones m& mi&$
o Muy infracuentes
Irdecclh
L & h a la dpcula articular
Resultado esperado
O Buen grado d@ allvlo a corto plazo (2 a 3 rnses)
m
md d pr=edsmiento
lamadam
Dolor b
I que siqe de la artiailgci&i facetaria

de imagen: degeneracin, qulsinoviales
En las &las
Infectlbn
Coagulopata no cowegible
Jaamk2
~ b a c w h e s
Anamnesis: dolor que e m w m con la lmiroviHzacih prolongada

o Exploracin fish
Infiltracin facehda lumbar
i'
t
F,
Ir
Dolor foca[ que empeora m la palpacin directa y se mrrelaciona con la

fluormpia
ErnpommieW del dolor M n la htpemknsi&n
o T6cnIcas de Imagen: radlogdas 3irnph, TC, RM
o Pnietras de laboratoab: habitualmente ninguna a menos que se &+e
dinlamente coagulopata u InfemEn
o Comntimlento
ImrmmrnW
f l ~ r o a o p l ao TC para seleccionar el objetivo

Agujas espnek de 22 b 25 G (de 8,9 cm o m6s de largo), jeringas de 3 a
o Anestesia local: lidmina al 1%
0 memide: mmilprednicolma 40 mg
a Anestesia: b u p w i n a (0,5%}
o Contraste yodado no inico
0
0
Pmeedlmlmta
7
~ b i b p r o v ~
hlizaEi6i-t f l u o d p i c a del obwvo o mediante fC
QblICufdad de 15 a 20
Preparacidn M r i l y panos
Se apllca mesMa 1a la piel y a lo largo del trayecto ptevisto de ta aguja
La agup &pina1 de 22 o Z5 G dirige hada la artlaulaE6n
Ce confirma la pos2nn &l mWm de la aguja inyectando 0,2 cc de contraste
yodado (bumr una artrografa lineal)
Para el Mwueo diagnS+ inyectan 0,s cc de bupkxalna al 0,5%
Para el bloqueo temp&#co se inyectan unos 0,75 cc de rnezda S0/5D de
buphamina al 0,5% y mehilprednisblona 4D mgfcc en la artfarlac26n
Ce retira la aguja, ce coloca una tirita
0
InRltPad6n facetarid lumbar

proc~mlentQ$ltrahmlentwternativw
Radiol6gicos
Bloqueo de la rama mediana del nervio
Quirrgims
o Faeectomia; fusibn
o
D e s p d s del procedlmtento
ULd
Seaulmlento telefnico de 1semana. Oosterbrmente a las 4-6 semanas

de$ndienaa del nivel dd dolor
Problemas frecumm y aimplie;idon&
l?r&hm
Egpolones hlperkbfkos: ce &liza la gula mediante JC para mnceguir el bloqueo

de la m a mediana del neMo o se Intenta un sceesri inferior a la artXculacin,
tarnbiin puede ayudar a doblar el extremo de la arculaclon
Qulctes sinoviales: pueden drenarce colocando una aguja por via sublaminar
ualzarrdo la gula medrante TC
Muy inftenrentes; posibb infeccbnes, lesion de la cpsula articular

Blbliagrrfia W n i i d a
l. Murtagh FR: Qrnputed tomography and f l u n ~ p l gc u I M an&wsla
faEet syndrome. Sptne 13:W-9, 1988
and stemid injection in
2. Murphy WA: Fa& syndmm. W i y 151:533,1g84

3. Carrera GF: Lumbar fa& lrtjeztion in low ha& pain and sclatica. K a d i y 137:6814, 1980
Bloquea del ganglio esidlado
@ w
S w b &m&&&
a Aihddn de @ngI& ~ ~ R I ~ w &S~ bam.4~am. Se encuentra muytlymxlrno
a la arhs ga@h%
&da v&eglaII
t#&w M pm&irn&nto ec @ u& enbe la eipfis i s t r a ~ y t p a r t e ~ W d e l t r i e r p p d e k d ~rrf.
bm
jos-
crr-mw-
Mnic66n del prtrPqctlm-m: mkiddn & agujas g u w mediante tmicas de

hagen para In-r
en el gsnglb-etmMadoawt&m$ o f r m m s neuroliticoc
* t
h
w dhim: d o h comaPa prdmdo de 4 a ~exb-emfdades supert~reso dei
umlb y a
.
hprhldrosta de las exmmtdases superiras; sindrome det shock
+
'
Mejor eco%&
el pmedimimtb: se pitsa la aguja de anterior a posteirlor para
m ~ ~ ~ ~ i a u n i h & h a i p a n s k m ~ n w
lacamhtgmldal
d l a y
cuerpo mWml (IQO~B~&W&?
&I la exhwF6n superior del ganglio etrdla&]
MetAmlMegs: iGtLf$
Wn?m@@de la ateda vmbbnl

ht4JMsbrwgwpdMag#%@
Q Q r d h s : agraMmWW &E la i
GC
+Q M w m o ~ r w
o T~Wcordfacaon%urol$t<a
~ ~ o ~ p e r a d a
o
Wlai;eS:
!
*
1'
del dd0t
i%iMldad de wi slndme! da )(wner
xas
WBOP ck b parte a b de la c
my del mello (p. ej., he- zsblr)
wperi(p4, ~hdromeh R a p a d , emW~Bs
zWrbh anim, distrofia aimpBUm d e l a )
~~
- )&WGWg
AR
la I W m &eemdhdo.
cmsue#tremoen la i t n i n ~ b a p d R s l s
-&&:*&S
~arsrm@tiwdW~mWd.el.inyt@n~
que m m b a
transver~ayI8
wntmstamrrema&fska
deekzms1rapl3&?~.
I
-
mis
Insufgcila cardaca -va
R=rmh
Csmpmh-oms
6
Anarnnwls pertinente y revisin de la exploracin fisca

No son newwms pruebas e laboratorio, a menos que el paciente presente
Cwr#nmilnto
una coagulopatia
1-1
-o
0
0
0
AXU da tlwiroccopia Can bram en C o ecdner de f C

An-ia
la:
lidomfna al 1% bupivamfna al 42%
Aguja eipiml de 8,9 un d d 2 5 6
Contra$& yodabo: Omriipaqwi 240
P8s la di&
Alcohol:
puro (deh prepararse la anestesia general)
~~
tacabcien dd
m flu~rasroplao TC: unin entre la cara arrterolateral
del gierpa irertebl Oe C7 y la ap%ls tmrtsversa pmximal ipsifateraf
FmmcmdlyMh&pos
Am&ia Iml ( F e al 1%) para ia piel y el ttayma previsto de la aguja

& aguja HpiW de &9 m de '23 G se #rige sobre el punto abj&vo, aspirando
Si no refiw mgre, se iriy&m 2 cc dQ contmsx m d o (Omnipaque 340 o
@quivaimt@)
baja fhiorm~piaen M p o m1
Hay que vlgilar si se produce mrnutaci6n bcai de. conmite
O
Hay que vigilar si e produce WQ
wsWlar (no deceabie)
0 Si no se p & w I
m vhmlar del cwittwe
Btoqueo del ganglio dreIIado

Se inyscta lentamente an&&lco de acclon prolongada para lograr un alivio
temp~ral(10 a:de bup-ina
al 0,25%); puede ser preciso regetrlo
semanalmente durante varias semanas si exl* dlstrofla simptica refleja
Se inyectan 10 cc de alcohol puro lentamente para la neurlisis (se d e k
hacer esto m el paciente'metldo a meWsia general ya que el aicohol a
muy dobroso)
m
Se retira la aguja, aplicando presin drecta durante 5 minutos; para

conseguir la hemostasis se coloca una tirita
A&d
Se monitoriza la paciente hasta que se wiaientre estable (habltualrnente 30 mn)

antes de darle de alta
Seguimiento
o 24 horas (belefnko)
a 1 semana o lo que sea preciso en wrsona
S aue hw
Inyeerlones vascutares
.'
Problemas f r e c u e m y Qomgll#ciwres
ProblemaS
Comunimclonesw l a r e s o mbawmldeas: se debe vgllar cuidadosamente SI

exlsten al inyectar e l contraste
InyeeciSn Intravaccular: ictus, btcquws neumaxlab, tmdddad cardaca

ParAllsis diafragmtica o larngea (deMdo e la pmimldad del newio fdnico y del
nmia larlrrgeo rrenirrente)
3
!
o
q
w ardbco
Neumotrax
Obascbmplkauonec
o
1
1
Alergia
Hemorragias
Blibgrafia telaccioiuida
1. Wong W: Management af back pain usrng imging guidanca. J W i 2(2):88-97, ZDW
2. Gangl A et al: htwvem[onat tadiologic procedum with CT guidance in cancer paln manage&t
Kadiriphta 16:1M19-304,1%%
3. Ericbcwn 50 et al: CT gulded injedlnn of tha steHate gangjion: Dmription of techniqw and,
of sympathec Modtade. R a d l o t w 188:707-9,1p3
BtbQmdsimpktico del plexo celaco
LOS ganglim se encuentmn si&dos a ambos M[IS de la arteria c e l h justo

por delante de la
Iw piares diafmgmdticos.
Cameterlstiws fundarnentalms
Definlabn del pmcdlrniento:n@i
de andsicos o neuroitkicos en los
gangliw sirnptimc celiaoos localizadw a ambos M o s de la artgria cellaca para el
control del dolor viseral pmfundo de la parte superior del abdomen
Contexto dinico: dolor intmtable debido al cSmr pancdtico, la panmatitis
drtica y la insuficiencia at-terial visceral
Mejoi acceso para d procedimiento
0
PA: con gua de TC: utilizando una ag* mR trayectoria paraespinosa
o AP: trayectoria de la aguja gulada mediante ecagrafia o TC a travs del lbbulo
hepdtico izquierdo del hgado
Complicaciont3c m6s temidas
o Hemorragia
0 Ftipotensibn
Neurnotmx
o Leslbn vicceral
0 Infeccin
0 Inyeccidn vascular
multado esperado
o Alivio del dolor vimral profundo de la parte wperlor del abdomen
Q
Antw del m h n l e n t o
ddw
Gnmr de p 6 n m
Pancreatitic cr6nica
Insuficimcia arteria1 vicceral
CbntraiO b s b u d n n-nal
Coagulopatla no corregible
Alegia
kSaLw2
Comprobaciones
Bluaueo simptico del plexo celiaco
A, E} Iitlrogen de TC que rPiu6sh-a el paso de &S agujas muy c m de la vrtebra t l d , & W m que los extremos se ieshan par delantede los pMares y a
a Is altura & a arteria cellaca.
ambos L W s de la
o
o
W s i t i n de a n a m n e y ~ m d b n
Ilovlsih de la pnicbas de higm: TC/RM, otros amidioc
Pruebas de IeMrabrio: TP, V P , INR Y pbque@e
CoPimtimiento
Imtnimental
o
W (O ecografia) pata guiar la aguja

Agujas de 22 G de 15,24y 20,32 cm
o Q n m yndado (grnnipaque 240)
o Anstala lacal: 11-fna
al 1% para la piel y el ttayecto de lb aguja;
b u p k h a al 0,mp w el bloqueo ganglionar temporal
o Neurolh: alcohol (purti) para un allvlo m6s permanente cid dolor: (se debe
organim una anestesia geneni [GN si se va a utilizar alcohol)
o Equipo de sterliractan, p
aila
Material de W s i n i.v.: se debe dirponer de 2 o 3 litros de salino fisiolgico
o
Insl
P-CMo
D d b b prono para el acceso antemposterior (guiado par TCI

Cwmi al$mativa decbib supino para el acTresa anteromrior a tr&
i&ula hep&co muier& (gua media* fY: o ecogd7a)
del
LqW 1.v.: NS 100 d h , sedatibn consiente para el blmeo temporal o GA para

la neurbrm
Locafzadh dd a&vo: gum mdianie TC con el paciente colocado m decbto
pmnu o supino; para el d#cbb p q o proyalin de %out: se cmenzan los
cortes a la altura de 752: 6~mumtmla artafa &iw: una ligera angulacfn
mudocraneal ayuda a mn-r
la aguja a p a m a de l& pulm&es; &la guia
medlante EC: se Wk&nan m a obj1% M e s derecho e izqukrdo de la
Bloquea sim&tico del plexo mliaco

Se administra an-ia
lml para la piel y el tmyBcto previsto de la aguja
En los padentes en deciibito prono, [as agujas.= dlrigen desde la posicin
retroerural a la anteroauml de forma que I w extremos de las agujas se siten a
ambos lados de la wrta a la altura de ta arterla celaca
En pacientec en decbito supino: las agujac se dirigen a tm& del lbulo heptico
I ~ q u i d del
o higado hada la misma localizacin
Ce inyectan 3 a 4 cc de contraste yodado: se debe ver si se prduce acumulacibn
por delante de los pitares del diafragma adyacentes a la aorta: (no deben
encontrar& en el inwrlor de un vaso sanguineo)
Se inyectan 10 cc de bupivacaina al 0,2S% para el aiivio temporal (se repite
cemanalmente) o 10 cc de alcohol puro pam la neudllsis lenrarnente
Se r d m n las agujas, se colocan tirlm: se dabe vigilar por si aparece hipotensin
oKo&tim
Se admlnistmn lquidas .v. m rapidez dumnte 14 horas
s/tmtarni@ntosaitermtlm
Oprceos
Despub di1 pmairnimta
AaUd
+
Ingreso: reposa en cama, liquldos i.v. durante 24 homs

Seguimiento: 24 homs: antes del alta, i.semana
Blwueo celiam si el paciente padece una obstruccin intestinal

Hemorragia: se utnika una aguja fina de 22 G o menor, se comprueban las pruebas
de labwetwio, se debe limitar el t w c t o que atraviesa la aguja, especialmente a
bavs del hgado

Neumotmx: se debe emplear una anguIae16n Craneal WII el acceso posterior pam
manten-
par debajo de 166 pulmones
Pmbiamas fraeuentas y complbcionss
,!adhms
Hipotensin: debido al climulo de sangre en los vasos viscerales; w contmrreh

con la adrninistmciiin generosa de lquidos .v. y f p o 5 0 en cama (24 h)
Aumento del dolor SI
obstrucclbn intestinal: debido al aumenta de motllldad
Wr la aeavldad pamsirnpaaca no conti-atarrectada al haber bloqueado el simptico
; Hemorragia: cobre todo del lbulo heptico izquierdo
+
HeumOt6rx
Graves
o Hipotensi611
O
Hemorragia
o Neumotrax
Otms complimaon&
0
Perhmdbn Imestinal
o Monecmmlares
o I n y w i 6 n vaisculir
WMlogda -mda
1. Waldmn SO et aO: Interventimal pain rnanagement. WB Saunders, Ptiiladelphla 360-73, 1996
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2. Gimwiez A et al:
!hogmphlc guldanm A3R 16:1061-3, 1993
3. Matamala AM et al: Pm~&Ineous appmach to the cel'iac pieiais uslng CT guldance. PaIn 34:285,
1988
&
AP
a ca&lyL
&mg#-a le aqu-
y hrrcra abqt'en -8
de pxterior S anterior, de cmnsal

an$Mlalde las apjasquepasan sabe (a e a IIiaca
al remp&&&
justo anterior al d m LS-SI.
Careterstcas fu~smentaler
DeMic!n del procedimiento: inyedn de anestsiws o neuroltlcos en el plexo
s l r n @ h hipogstrico (localizado inmediatamenteanterior al di= E - S 1 en el
retroperitoneo para paliar el dolor visce~alprofunda en la pme aka de la pelvis)
Contexto clinico: dolor v i m l pofundo daldo a
Qncer de tero
Cineer de ovario
m&ede
r p b b
0
C$ncer del intestino grueso
a Endm~Wl&
Cornpllcadmes mas temid8s
o Inywdn intmasailar: toxkidad cardiaca/neurologica debida a bupivactim;
lesliin vascular debida al akohol
o Hmormgia
R&uttado esperado: alivlo signfficativa de[ dolor
o
r'
1:
hntes d l ~ t m k n t o
:
..
Dolor de la parta atta de la pelvis debido a tumores @ivlccrs

Dolor de la pam arta de la pelvis debldo a p w e m s inflamatorW glvicm, p. ej.,
endmeWmis
""""mnepida
Alergia
Qmdh
CwnproWnes
o Revhin de la anarnmsis y la explmdin
0
Pruebas de labatorio (coagutadh si se mpecha cmgulopata)
o
Cwisenhlmiento
In&umentai
0
0
o
0
Arco de flwimscopta c
m bmzo en C (o d n e r de TC)
Anestesia local (tidomlna al i%, bupivacalna al 0,25%)
R w ta nwr6ligis: alcohol pum (debe prepargrre la anestesia geneml)
C o m e piado: Omnipaque 240
Jeringas, agujas de an-la,
agujas de Chiva de 22 G (1524 o 20,32 cm)
Pnw9di~eiPbD
DetbMta prono
dd a m c e d i m
Localizacin del objetivo d i a n t e f l w i m p i a : se derclona la zona objetiva
justo anteriM al disco U61 en d reimpemneo; se debe vtlllzar una leve
obliwidad (15") eon angular& -1
ocraml
e prepara el campo dril y se wlmn panos
admlnlsba anQL$teCialml m la piel y el trayecto esperado de la aguja
Se avanza una aguja de Chiva de 22 E de pwteriw a anterioi sobre la m s Q iliaea
de lateral a mdhl con una rnbderai#a mgulad6n de craml a caudal de forma
qua,at tsrctreima d$ la aguja se si& en el r&rupmnm antmlor al dlsm L5-Si
S$~ira
Se Inyecta contraste yodado (31 a];
fe compnieb9 SI se produo2 lavado wseular
Im m u e )
Se n
i10 ct de hpivacaina al 0,25% para d alivio k m w l
Se inpcbn 10 cc de ahhol puro p m un alivio mas pmanente (requiere
m
WeialI
Se retlran tss agujas, ce consigue la hernostasia y se venda
Se monitorira al @m& tras el procedimientoy se ie da de alta niando se
encuentra &Me (30 minl
akmativog
&
Se monitoriza al padenb (unos 30 min) hasta que se encuentre estable antec de

darle de a b
Se le llama por tetfono a Las 24 hom
Se le ve en persona a la semana o siempre que m rmXSarr0
Ninguna
Pwblemas frecuentes y eornpticacbnss
!?mt&m
m
1nymi6n vascutar
Creta i r i i (se debe empieaf una angulaclbn m i
Inyeccion intravac~uhr
Hemorragia
k r h W 6 n de vsceras
6i '
i i b i m a f a d#Cdo1IW4
l. Waldman SO et al: m n a l p i n mnagernent WB hundets, Phlladdph'i. 384.91, 1QQ6
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snd cornputed
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demue9tr;t UN *lEa
de aguja tuna cumenmndo
mwrk,
supaPd dirgr fa agu& en sentido postenor
d&&
-dafaGm.mwlmd-~
biactmi-s
fundaMnicibn del procedlmimto: 4nyecci6n de an&sicw
o neuroliticos en el ganglio
p m a p~ a el~ conbol del dolor
- de
. la parte bala
mipar (lemliaado en d &o

de la Mvis y perineal)
CbnbMn clnico
o Dolar daido a tUlTl~i?Sde la pelvis b a j a l ~ l n e o
(p. ej., priistata, recto, dncer
de m )
Dolor d&ido a enkrmedades i n f l m w s
MtrJbr m g i p para d procedimiento
0 5ubmdgm
Campllmlm~rierm65 temidas
0 InfecciSn
O
la wlvis baia/p-rJng)
O
mrrsrgia
Resultado esperado
Q
Alivio del dolor
A n m del p m q ~ i i m l ~
??!%%a
pekis baja y p n n n l deK& a tumores o inflamacin
~~ndjaicion~
Cwgutopath no corregida
-
Alema
'km?@
Cumpmbxlones
o bvlsgn de m m W y aplomcin
o
Pruebas de l~~
Conwtirnlenb
Irrsrturnemi
o A m de f l u o m p l a
o
(coagulrrcibn sihse sospecha cbaguhpatia)
can trrapo en C
h&esia l o a l (lidocaha al 1%, bupivacaina al 0,25%)
Proyecdn AP que dernuwa /a loca/iz&rmn de la aguja en la linea media.
o
0
Alcohol pum psra ia n e d i a i s

CknimXe Wdo (Qrnnipaw 2443)
leringas, agujas ck aneshia, aguja &pina1 de 8,9 cm de 22
Pmealiwisama
w&lJ&&g
prono
~~
d
-a
b
,
,
Se &Ha una aguja de 8,9 cm dr 22 G en su zona m&$

Se realita la preparacin -1
y &eColocan paos
Se admMstra anesteia loca! en la @ely er al trayecto esperado de la piel
Se mmlenza con la aguja dei 22 G jwto por debajo del ccclx dirigiendo
Inmediatamente et extremo de la aguja en senh m o r de forma que se site
en b linea mdia justo a m al s a m
Se inyecta cwitrllm yodado (2 cc de Omnlpaque 240) para confirmar que el
extremo de la aguja SE encuentra en el espacio pwm y no en el recto o en
alguna &rubura vascular
k i n y e m lentamente 10 cc de bupivacalna al O , Z % para el alivio temporal o
10 ix de Bhhol puro pam la ~1~
Se-retira la aguja, se venda
Se vigila al paciente Ws la inyeccin (20 min) para asegura- de que ce
enarentm estable untes del alta
O q ~ u 8del
s p r w e d m
se monitari t r ~paciente (unos 30 minj ha&
que se encuentre s t a b ~ antes

e
de
dade de alte$e le llama por &[&no a las 14 horas
Se le ve en @rana a la m a n a o siempre que sea necmtio
BlaUkd aei ganglio impar

s aue hav oue a t a r
Ninguna
Prablemas
Entrada en el recto: nuede ser necesrlo doblar ms la aauia Y llevarla hacia atrs
en dlkci6n pasreri& antes para atcamr la zona posrectal (presacra)
Pwicibn errtica fuera de la lima medfa: ce debe mrnrimbar la miclbn de la
aguja en las pmyecdones flumscbpicas AP y lateral
<
Infeccin
HemormgIa
Alergia
Blblog*
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3. Kames LO &al: Etfecoivenesg of an lnterdlsaplinaryp i n rnanagement progmm for Uie
trMm3M d hronlc palvic WIn. Pain 41:41-6, 1W
Bloqueo nenrioso de la rama mediana lumbar
Se dmue/ trayecto de los ramos medianos de los nwvws segn nacen

de las races nervi#s& darsales. O b s h e s e que existe una inervacin dual de
cada amalacidn f~tetarlapor ramas mdianas de los new~osque surgen tanhi por encima CDM t?n el p w o n/ve/ de ta articulacn.
Caractwristkas fandamentales
Definlc6n del p ~ i m t ~ de una aguja pam bloquear las ramas
rnesianas de Lw nervios lurnbarec Wante an&&m o mediante eiiminacidn con
drohrmenca (PRFA) para el a l del M o r originado en las articulaciones
facetarias
Contexto dihlco: dolor refractario daido a las articulactones facetarias que no
puede tmtarse adecuadamente mediante Inyedones intraartinilarec
Mejor acceso para el procedimiento
Q Colocatibn de fa aguja guiada medlante fluoroscopi~
de posterior a anterior o
en dlrecn de posterior y Itgemmente oblicuo a anterior
Complicaciones m& ternidas
o Lesin nerviosa
o nemrragia
Q
Infdn
Recultado~do
o Mde alM0 del dolor
Antes del pmedltniento
N w de la parte baja de la espalda debido a la afectacibn de las articulacianes

fachrias
Alergia
kagulopatia no c o m i d a
Infecciln wbyacmk
Gstacin
QEwdQ
Comprobacbnks
o Anamnesic: dolor qree se agmva m la inmovilidad (p. ej., al levantarse por la
mahana), rePerido localmente, sin dlstrlbucin radicular M dermatomas
a Explslwth fL$m
Sensibilidad
can 4
dlpecw sobre la artimlan facmana
m m d a medhWfluwOwpia
Empewamiento con la hpiSB cm%nna mando el dolar mejota con fa Inyecd6n de anestecia en la
artiaikin
WOR
W i ~ g degenMtivos
i
t h la aflkuIad6n fa-ria
a t&do
en la ai.tkulac8n C c e M a
P W m de b$o&xio
= Coaguldn sl J pcimh recib warfarina o si se s o s e que p
a
w una
Con-to
coa@qm---
lnsbum~l
A g u j a s ~ & @ B 2 ~ 2 5 G
AmdefluommpbcwihAarPenC
Anestsia MCal: l d w i n b al 1%o bqlvadna al 0,5% (para el bloqueo
+
rfi9-m)
CcwWske yodado: conimite no idnico
Agujas pata W A , sondas y generador de PRFA (para la neumbtaah por RF)
khpde3y5~c
Equi# de pepmdn -1
0
Q
&fi&rr
Q
(parlbSr j u w d eshrihcin)
RuwesolSpU &
&j&irni
i
Punto de unb& de las a w i s trarffvwsas medias y la casilla atkular superior
deldvelafectadoypm$ndmQY
0
~~lizaIaprepam&n~ly~~npgw

Ce administra anestesia l m l a la piel y a los partes blandas suticutineos
la aguja: para acceder a los puntos objetivo se debe angular la
aguja ligerame& cmneocaudal, de lateral a medial
o Para el bloqueo diaghstico ~e debe inyectar 1 cc de bupivacaina al 0,5%
o Para la eliminacin: se coloca el extremo de la aguja de PRFA en la zona
objetivo: se mi-tfimia la proximidad al nervio por medio de una prueba de
estimulacibn (hasta 30 Mn); se vuelve a colocar ia sonda si es necesario para
eliminar: se aumenta el voltaje hasta que la temperatum suk hasta los 43 a
4S0 C; se realizan dos ciclos de 2 minutas cada uno
o Se retiran las agujas
o Se hace hernoctacla, se colman tiritas
0
o Olrecciiin de
Radiofbgicos
Inyeccin intrafacetarla
Quiriirglcos
o Facectomia/artrtidesis
o
m
o
O p l m , fEirmacas antiinflamatoriac
del pmcdtmento
-u&
EalLUl
Recuperarion ~
o
o
Se mantiene al paciente en obcervaci6n hash que este estable

Anal&i9
Telefnico a las 24 homs

En persona a la Emana
6 meses o antes por tetfono
hav aue evitar

Nlrguna
%.
:,Problemasm e n t e s y eompltcadones
fK!mT@
,* El nervio puede no encontrarse durante la PRFA! debe evitarse la anestesia
profunda
Hemorragia
Alergia
Infeccin
Lesibn nerviosa
BlblmrMia mlwxonada
l. Dreyer 9 et al: Low ha& paib and the qgapphyseai joints. APMR 7i:29C-9, 19%
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3. *eaty CN: %mtanews mdiofrequency denervation of the splnal facets. 1 Mwmwrg 43:48851, 1975
Hwnia de dkm secuestrada (

tu por encIma del espacld dis
&bit0 prono.
'a) poster:
ntre LZ-3
cuerpo vertebral de Lz, jus.~acientese encuenria en def
Caractersticas fundamisnfrles
La mielugrafia tumbar implica la inyemi611de contrastes yodados en el ~ ' c o
subaramoideo (m)lumbar wulda de la obtencin de radlwrafias
0 Todas las midografias van seguidas de una TC pwmielografla
La Indimclixi m6s frecuente % la evatuacibn preope-rta
del dolor de la parte
baja de la espalda en pacientes que no pueden wr sometidos a una RM o con
hallazgc6 ~ u f v o ~ en
o sla RM
hnlvels que se punciomn con mayor frecuencia son L2-3 y U-4
La fluorompia en pmyeccin lateral es til para confirmar que ta aguja se
enwenha en el CAS y nowbdural
L a . m p l b u 6 n mSs frecuente es la cefalea espina1
Mor de la parte baja de la espalda y mdiculopaiia en pacientes que no pueden

soa una RM o con hallazgos quivocos en la RM
Aumento de la presi6n intracmneal deblda a I&mH oaipantes de espacio
Dl&sk hmm&gicami corregible
Alergh a contrastes; yodadw sin premedicacidn conestertiides
l2EsKm
Comprobacloiies
0 Antetedente de hemorragia, plaqueta, TP,
INR
0 A
n t w de miekqriihs previas u otros procedimientos espinalec
o Radiografas previas simples de la columna lumbar, TC o RM si existen y estn
disponible
0 Antecedente de t & r W
m v u h v 0 c o farmam que puedan reducir el umbral
convutsiw,
m,
Instrumental
-',
Mielografia lumbar
secuestrada (l%xhanegm) posterior al cuerpo vertebral de L.?

(en el mismo padeo&}. Ok&-v&@ el efect de masa sobre el lado beMIio
del saco tecal. El paciente se enurentm en d d b l t o supino.
Hwni8 dlscal
Agujas espinales de 8,9 o 13,9 u n (para pacientes grande) y juego de

mlelcgmfa
dn deim&m
mo con el abecem de la camilla elevardo un= 30 giados

Sg debe &ehr al paciente a la mmila mediante elnta de Velm, con puntos de
apam brazm y pies
Se avisa al padente que la cabecera de la camilla a va a subir y bajar
&ito
n contra* apto para mielogmfia en una jeringa, se mneda

con um tubuladura larga de las que vienen en el juego y se kmlnan las burbujas
de aire
Ce anota el nimero de cc m la jeringa para saber cu6nto se ha i n y m d o
*
Se cuentan las v&rhb*islumbres
o Habitualmente exiskn 5 vrtebgas lumbres
0
Puede cer til contar hacia absjo &W la primera vrkbm torklca
o La angulacWn cefAllca del intemifimdor de imagen (11) ayuda a visualizar las
v&ebras transktonab en la untbn l u r n b c m
Se eleva la camilla y se acerca el 11al paciente para ampliar el campo de visin
(m
o
Ce obtienen radlografias exploradoras de la columna lumbar en proyeccin AP y
lateral
o !Se deben incluir las ltims coctiltas y la parte superior del sacro en la misma
reidlograffa
Para obtener una aautnticam proyeccin AP, Se &N centrar las apbflsis ecplnosas
entre los pedculos
Para mnsegut una aautnca* proyeccibn lateral de la regi6n lumbar baja se
deben superponer las dos crestas iliacas
~ i e l o g d lumbar
a
Para conseguir una autntica proyeccibn lateral de la regin lumbr alta se deben
superponer las costillas 1l.a o 12.3 de ambos lados
moacibn d~ la ggyie
Se secan lo&resto5 de sduci6n yodada de la espalda del paciente
No deseamos entrar en el nivel simm6tiw que suele ser L4-5 o L5-51
o Por ello se cuele entrar por U-3 o 1 3 4
o No debe entrarse ms alto porque puede tocarse el cono
Se utiliza un accesa paramediano, oblicuo, tmnslaminar
Se muwe el 11 unas 10 grados caudal y 10 gmctos hacia el operador
o Se cdma el objalvo en el centro del FOv, se aumenta y ce realiza una
collmacln &-echa
No debe tocarse el extremo de la aguja con los guantes, pero si es necesaria
manejarla sz debe asir con una gasa
Se debe superponer el extremo y b caperuza de la aguja y $e avanza hacia el
espacio interlamlnar
m Se encontmr un aumento de la tesictencia at llegar s I w ligamentos amarillos
0
EnPMicea se avanza lentamente de 2 en 2 mrn
Hay que orientar la caperum de la aguja (y por tanto el bisel) a un lado, es decir
apuntando a la k m h a o la izquierda, ya qe de este mcdo se reduce la
inudencia de Malea epinal
notar una dbrnlnucin de la resistencia al enbar en el espacio epidural y
posterfomente otra prdida & resistencia cuando *salta* a travs de la
dummadre para enmr en d 9%
e contraste
Ce comprueba si
Muio espontneo de Li~ujdocefalorraauideo [LCR)
. Si no &i* reflujo de LCR & intentan esms opciones
o Se debe comprobar en I i R u m a AP ylakral que el extremo de la aguja se
enwenm en al centro del conducto espina1
a Se eleva ms an [a cebecera de la mmllla y la aguja se puede rotar 90 grados
S1 el cgniicio responsable del paciente pidi una m u e r a de LCR, es el momento
de rerogerio
Hay qw ten& eWdBdo a la hora de conectar las tubuladums a la aguja de que no
se desplace el extremo de sb
Las dosis tpicas para la midlografia lumbar en adultos es de 12 a 14 cc de
.contraste no 16nIm
El rona;acte inyectada al 5AS d e hacer que se distribuya ripidamente en sentido
caudal, aleHndcse del exmrm'de !a aguN, que se diluya y que delimite las races
nervlms de la cola de caballo
0 SI Mi mum as, es probable que mi se encuentre en el SAS pudiendo
mcontratse en el apacio subduml {SDS) o en el espacio epidural (EDS)
Cuando se inyecta en el E S la Imagen cs relatsvamente amorFa y el contraste se '
mueve lentamente
La inyeccibn en el CDS tiende a acumular el concerca del extremo de la
wuja y no pueden visualizarse las raicec netvl0 Resulta iItil la proyeccin lateral
+
Se deben obtener prOyeCdbneS obliwas bilatewlw, AP y lateral del SAS

lumbofacm
o Se deben obtener proyeccionec aumentadas, colirnadas de los niveles lumbares
Inferiores
Adems se ofitenwi las pmyeccionks AP y lateral en deujbio supino y prono de la
regldn del cono, ya que las lesiones en esa zona pueden simular lesiones de los
niveles lumbares inferior@
o El t o m e ce situara anterior en decbito prono y posterior en proyecciones
en supino
Mielografia lumbar
Poner la camilla m poslcin vercal ayuda a rellenar el fondo de saco
concentrando el contraste en e4 CAS lumbar inferlor
Se pueden obtener p m p x i a n e s en blpedestacin cnr~flexin lateral y extensin
hadendo bascular la mrnilla a 90 grados respecto al suelo y si el paciente es c a p a r
de ccapemr
EStas proyecciones pueden resubr tiles m el & d i o de la espondil6llsls, la
espondilolistesis y la inestabilidad espina1
TC w s m i e l m
Se tmslwfa al paclente a la TC con el c a b r o de la camllla (HOB) elevado a 45
grados
Se obitenen cortes axiales de 2 mm desde la mltad de TI2 ha- S2 con
reconstrucciwressagitak y coronales
Despus del pimcedhnbnto
&
Se mantiene al packnte en observacin 4 hoias con el H08 elevado a 45-60 gradaC

Se recomienda la hidrataah y edvitar las medicamentos que reducen el umbral
hobmias t r e c p ~ ~ m wyscompbcioner
Cefalea espina[: empeora m la bipedectacin y mejora al recostarse
Absoesos o hematomas epidurales
Irritacibn de las r a k mwims con aumento transitorio del dolor habitual
Convulsbnes
BiWiagrafki -nada
1. W T l h t h S d al: Lumbar S&:
0iiai6i%i!fve ami q u a l i i asesment of pawtfonal (tifkUk4'
fkdm ami exteBsion] MR lmaglng and rnyeiogriiphy. Radidqy 207:391-8, 1998
2. 90nes SB et ak A m w c r a l approarh through the s
d hiaRis for myelogtaphy. AIR
169:1179-81,1947
3. P@termanS&: r n y e l q r a p h y headsEhe: a rwBwv. Radiodogy 20(3:765-70,1996
Puncin lumbar (PL)
El espacio lnteriarnimr se ha m l m d o en e/ centro del campo de visin que

se ha aumentado. Se utllka un aaeso paramediano izquierdo oblicuo con e!
artremo de la aguja superpuesto a la caperuza {flecha).
Calmcin de una aguja de 22 G en el espacio Pubaracnoideo (SAS) lumbar

El objetiva principal suele ser la obknclbn de LCR sin traumatfsmos
Los prlnctp&s problemas son las punciones baumtimc y la cefalea espina1
Antes
. del
. proeedhnknto
l
a
-
Meningitis
Hemorragia subammidea (HSA) con TC negativa
o b PL es ms seMtile que la TC para la HCA
Quirniotempla fWatea1
budotumor webhl con medida de las prer;lanes de apertumlciem
Wudio MDtigioa y cirometria de flujo en pacientes con riesgo de disemlnacion
tumoral en el SNC
Aumento de la presin lmammd &bWo a lesiones con ef&o de masa

Se puede comprobar la5 Te de cabeza dn contraste en pacientes m riesgo
Plaquetas por debajo de 50,000 o INR de nbc de 1,s (U relativa)
Inkccl6n cutnea en la zona m que se planea realizar la puncin
Pacientes critims o i n c a p m de colaborar que pueden precisar arrestesi? geneml
lamQka
r Compmbaciones
o AnteWente de Rernormgia, plaquetac,
0
TP, lTP, INR

Cualquier antecedente de PL o de ciruga de columna como amdedis
posterore~,seas lurnbaw
Hay que aclarar con el senrici responsable del paciente cunto LCR debe
obtenerce y tener localhada a la perwna del 3eMuo recponsable que Se
encargar& de p r o w r las muestras
W l t a til contar con un ayudante a la hora de obtener la presi6n de
apwtura
Instrumental
o Agujas espinalos de 22 G de 8,9 o de i3,9cm pam pacientes gmndes y un
juego de PL
Cuando SE trata de un paciente en el pmtocolo de meningitis, ~e debe obtener su

comtirniento en la sala o ER y luego llevarlo directamente a la sala donde se
realizan los pmcedimlentoc
-mien&
n -
ei mbeobsoem de la camilla elevado ums 30 gradas
Las tubuladuras se mectn a fa puerra lateml de la llave de tres pasos
Se camlgue un drenaje ms rhpiao del FCR que conectando directamente la

tubeiladura a la.agufa ya que el vrtice del asa de la tubuladum queda d s
bajo
Se conecta un rnanbmetm a C p w h superior de la llave de tres pasos
Los tubos de LCR se colocan vertides m orden nurnkrico en el juego de PL
o
kt pumidn cuele realizam a nivel de E-3, U4 a L4-5

Se m la soluci6n yodada de la espalda del paaenk
Ce uhlRza un acceso paramediano, oblicuo tranclamlnar
Ei objetivo es el punto m d i o del saco tecal
Se desplaza el 11 unos 10 grados caudal y 10 grados hacia el operador
0
Se gslom el obfevo en el Centro del FOV, se aumenta y se realiza una
mllrnacih estrecha
El extremo de la aguja no debe tmrse con los guantes, pero si es n-ario
manejarla se debe asir con una gasa
Se d& supwponer el e x m m y la caperuza de la aguja y se avanza hacia el
espado interfaminar
Se emnimd un aumento e M
*ftem ai Itegm a los tlgmenm amarillac
u E n t o n c e s ~ ~ ~ ~ m e l i ~ ' ~ 2 e n 2 m
hay que ariehtar la m p e m de la aguja {y por tamo d b i d ) a un M o , M &ir

o la Iqukrda, m qu~?de && IIWOM d u d e la
apunando a la
incidenda de &&u espina1
SB @re@&
una dhmlnWdn de la mistema al m:en -1 -da rpidunl y
pomarmente &a $dida de resistencia cuando .ccslta= ei m b s de la
Bwamdre para entrar en d SBS
a mcwnprueba si axWe,~ ~ . ~ p de~LCR~ n e o
S i r m ~ ~ ~ & L C R s e ~ n ~ ~ &
y -1
que el a t m n o de la aguja se
o S& debe c m p b a r eh ia B u O w p I a
ew&menelcm?Wodilmdudoespinal
B
~ ~ & a h 1 8 6 8 ~ d $ l a m i l l a y l a a g u .j. a ~ p & ~ 9 1 ) g ~
en wki$np W mra rrredlr la pr&k de OpCraia del
L
a
mi32okEnerseb
0
W W - m e rrmhm
mmtesLriaiwgefLCS
e@inatytkteAalavedetrespa~xs
al n
h de d i r n a l m tntdidw
~
con J
akirse mn &o pata d flujo de la aguja al r r a a ~ ~ r 0

La Ilmde
lap-ch
6 chtg nW&renaF&co de la interfae L C R 4 k ayiada a'
&mar la permeaWdad del &&mm e el saco Wl y BI rnanwelm
Enbmmseprmd#a~-CQa
Wmbhbdt&~.la~QtfBs~&fwmlque~I~tlfri2ido~~
el man$trretro fluM a t
m&de $ p&a -1
kam los t u b a be n c o l d n
o t u m CEWW
&& cdmprpbar la p M de cierre
Cd6cando la mmib m una w e l h n ,m& wd #e puede acelerar.el Wujo cid
aplidiggjadamwse
S o &Be ~ f c l b r s E!a mEnDma m l i d a d de tubdaduras hcta I& tubw de remgida
pmwm~mnbos
3 6 . ~ ~ I a ~ y ~ w ~ d e ~ l d a d e f o m i a q m d m L g l i g a
ma wtwm-
&~~unadntrr~~aLD5p8fimparasufetardtubode
rwuentn 4 u B r y andim biPqumlm

~
B
i
~
~
~
~
~
l
Sc'~+n8a!~nQlttubd#J~~6~6Effeo
S ~ n 2 a 8 a e e n d W ~ m p e ~ u e n w d u l a r y ~ 9 p n i W -4
rjui
an @ n AP y k&ml para qnfTmsar que 1) aguja
(ea ammm en al mm M saco teca1
0 bbY! es d punto Rpss m
ui0 pam in-r
q u i m i m iWJWl
* Se debe w h r a comprobar SI &!#& redlujo epbrrti6rie~e LLR antes dr; inyectar
S
2 a.4 amd tuk #l
&
la qulmbtmtnla
.~,~.pmdaaipnreiiW
ia h
W y mantener la posicin m &blto kpjno
r W U
&IrwiatT94imm
r W
del 7
del U:prwocb-laWdelybr, lo @tepuede o4tener
uirnpredcw
l en el estudio
~
citorsieo
Pundn lumbar (PL)

Las punciones traum6ticas pueden ser un problema significativo ya que pueden
llevar a falsos positivos de HSA y hacer poeo fiables los recuentos celulares y el
estudio de proteinas
0 LO ms ImpoPtante es evitar los plexos venasos epiduralec anteriores
0 La fiuomcopia en proyeccin lateral puede multar iitil para evitar la porcion
anterior del conducto espina1
0
Se debe consididctar r e a l i r una nueva puncion a un nivel lumbar suprior
o Pude producirse aiin con una buena tcnica, ya que la vena intrateml puede
estar presente con variacimes
o k sangre puede reducirte en*
Iw tubos #l y 84
-S
o hematomas eplduralec
Irritadn de ralcec newiwas con aumento transitorio del dolor habituaf
Cefalea espinal: empeora en b i m i 6 n y mejora recostndose
o Sude redverse esponthamente con la pocici6n en supino
0
Pueden ser preclcac parches epldurakc
Hernia arnigdalar y muerte
BWiogme s&xdnnada
1. -Y
1 et al: G w i d MR h @ g i n g
in Pastirml Headache: MR Signs arid Pathophysiological
mpticattonsAlNR U:123950,2001
2. Merman CB: Wstmyelography h e a d h e : a r w h . fSdb!qy 200:765-70, 1996
Bloqueo nenrioso dectiw lumbar
La raiz newiom &ente m m &I agujera para m z a r por delante de la parte d i a de la slguh?ni e@hTsIsh 3 n m ms baja. i? contras& delimita ia
rak nemTYIaa
al haber odacado ia aguja a lo largo dei borde superior de b slguiente apMsis transvem ms baja para ir a buscar la raiz nerv-.
Ca&Saeas
rundamntafes
Definicin del procedirnlento: colocacin de una aguja guiada por imagen para
apllm anestesia a un n e ~ oo para la eliminacin del nervio mediante un fsrmaco
neurolitlco o pulsos de radiofrecuencia
Concflnim
0 Dolw rnonorrbdicular
0
Pam el diagn8saoo del origen del dolor
o k m el tratamlentu de las radlculopatias
Mejw
para el pracedimiento
0 Accm p~gganglbhie
para ei blpqu# UiagnWco
Q
PertgangA6niao (transfmminal) para d bloqueo teraputico
Cwnpliaciom mis m i d a s
o M l B n ibsvvlosa
o Comunicaciones de la aa
con el espacio subammideo
El multado esperado es el alivio del dolor
Antes
,. de1
. procedimiento
4
Dolor monorradicular
N e w r i m doloroso
Como alternativa a la aplicacidn de estemides en los agujeros del espacio epidural
(p. ej., debido a catriici6n pocquirrgica)
Cortmn
iCwgulopah'a no corregida
N e u m w mntraiateral (en los casos de bloqueo de nervios lumbar- altos)
Alergia
Infeccin cupeddal a lo largo del camlno de la aguja
-u6n
B l q m nervioso selectivo lumbar
las 6:00 de/ pedlculo m r i a r pare la Ntyeccidn

hiin.sforam/nai epW&il de eSteroides (AKA bloquea netv/oso psrigarrglinicol. BI Muestra los oFiatlOS W o m sacros donde deben dirigirte la agujas para los bloqueas ~ n i b sacros.
s ~ ~
A1 bdci6n de b aguJa a
Desarrollo
Comprobaciones
0 Anamnecic y explora~lh
fisica: ce determina la d l a b u c h de dolor, p. Y., por
dmatama$
Pnrebas de imagen: RM, TC o ambas: se debe cornprotrar si existe una lesin
esten&
como un m o f i t o o une dikmpalia
de labomtorioi habitualmente ninguna a menw que se sospeche un&
oaa9uiop9tia
doncentimiento
-1
lm:
quipa de fluorompia m b r m en C o m n e r de*
a SMWM
o Aw&W I d : lidotanl al i%,
buplvaaha al 0,W
0 ~ a s e s p i ~ & Z ! o 2 5 ~ ( d e 8 , 9 c m )
0 C
O m y&a&:
mftmste mi i 6 n l o~ 240
o Eskmides: betarmksma 6 Wcc o melprednisobna 40 rnglcc
o Paguete d r i l :
& & ~ H h u ny ~ K P s
PmmtISmienta
W b i t o prono
LoEirllzacinBel objew mcliante hnagen

ProyesCi6n PA para el bloqueo ~ M O dagnstka
M
lumbar poqanglinico: se
W c l o n a a m o objetivo la m media del borde superior de la aflsls
trancywsa Inferior
k*angli&1~: ligera o b l t a W l-t5: accm PA: el objetivo fsla po~icina

las 6:00 del pedIculo (borde superior del agujero nuiral) par% el periganglibnico
(pan la I n y e d n tmnsfominal de ecteroick epklriralec)
o BIoqued del newio %m: el &jetha son la agujem neurales pstdores sacros
0
Bloqueo n s n h w selectivo lumbar

Se realiza la preparacibn estril y se colocan paw
Se administra andesia local en la piel y a lo largo del tE$& e%pe~adoae ia
wuja
Bajo la gua de la imagen se dirige la aguja hacia el objetivo: hay que avisar al
paciente de que w pueden produar parestesias: hay qu estar preparado para
retirar la aguja 2 mm en m momento
Se inyectan 2 cc de conmste ywdado para delimitar la mina nervio- buscando la
diseminacin epiduml (pam el a m E o periganglidnlw o bloqueo nervioso wcm: se
debe carnblar ligeramente la poslci6n de la aguja si se observa una comunicacin
vascular)
Para diagnstico: w i n w n 2 cc de lidocana ai 1%
i Pan tratamiento se inye&a 1 cc de betametasona (6 rngfac): 1 cc de
Mlprednicolona (40 mgltx) con 1 cc de bupivacana al 0,25%
Se retira la aguja
o Hernostasia, se coloca una tirita
P
r
n
a
t
m
a
Radilbicoc
o Inyeccin epldural -dew i d e
m
Qulritrgicw
FMamimtorna
Otros: drninactbn mediante pulsos de mdiofwencia
0
Despub del procedimkmh
AcmIs!
m
El paclente se puede ir u n d o ce encuentm estable

Se le sigue a la m a n a
hav aueevitar
Plo se debe wnduar si
alguna deficiencia sensorial o motora transjtQFia
Pata la Inyeccibn Wnsforaminal (perigangllbnlca): el extremo de la aguja no debe
situarse ms medial que el borde medial del pedculo
Prabktnas frecuianm y complicadorim
53!abm
+
Comunkaun vascular o entrada en el espacio subarncnoideo: se evita

yisualizando mediante fluorwopia en tiempo real mientras se inyecta contraste
Inapacidad de llegar al agujero: se intenta doblar el extremo de la aguja o rbtar a
la a b m de la piel para llagar al agujero nwral
Graves
Lesin nenBow: se evita siendo cuidadoso al acercarse a la posicin ecperaua
del nervio: hay que estar dispuesto para ~tirarce-no se dek inyectar
.-. contmcte
en el nwvia;
debe inyectar alrededor de l
a Hemorragia
e Relleno vaxular: toxicidad sIstdca
o Efecto de relleno del espacio subarmoideo
o
0 Parsfiis
Otras mrnplicaclonec
0
Alergla
Bibllografb rcle~ebM6a
1. Zenmr OW et al: fWiganglBoMc faiaminal sterold Injedons perfomied under CT Contral. AINR
19:349-52, 1998
2. Weiner BK,& al: Foraminal lnjeiction for idmal lumbar di= kmlatlun. 3815 79904-7, 1997
3. Waldman 5: Aaar oF i m U o n a l pain managemwit rVB hunders, Philadelphl. 297-9, lg88
Cortieoides caudales lumbocacros
CaractwiSths fumdmmntaled
Sude permitir una buena dMPibucin bilateral de lo inyectado

Es una alterna ti^ al acceso p r S1
Ventajas del accesa caudal
O
Loc puntos de referencia permrwen Intactos tras la cirugia da columna
o &&te una mayor dimncia desde la aguja al sam tecal
o Se pueden liberar los cortiwidw cerca de I w nervloc de S1
-jas
del acceso caudal
o Es diflcll alcanzgr niveles Lmbares ms altos con lo inyectado
??%%a
peru b q a de la espalda especialmente en los caws de radiculopata
lumbar
Clrugia previa de d u m a lumbar, p. ej., con artrodesis de huesos posteriors
+
Infecddn sisbirnica mo infeccairn de la piel de la parte baja de la espalda

ICC o DM mal controladas
Besarrollo
Comprobaciones
o Se debe obtener una mamesic dirigida y realizar una explomcin fisica
0
S b m a s referid& a la p l m a y la ecpalda
a ICC, DM, enfermedad ulc@mcaEptica, inyexiones prwias de e r o i d e s .
d e m a de la pierna, antecedentes de cinigla de wlumna
U INR, TTP, plaqlietas, glucosa y creaHnina
o RM o TC previas, se debe comprobar la presencia de quistes de Tarlov en el
-
sacro
Instrumental
o
o
Corticoides, p. ej., Mamcinolona o betametasona

Suero salino sin mwewantes (PFS) y a n M W a local (AL)
~ W m k ? ~ n W m t d e e r d i d ~c cs a. m o l a e p r d m m
4
W
d ma travs del orim0 ca*ti &S
Sg!?~~liaruna~&Tmhy&3DG
58 paiecte u h r una aguja dsTWW 4 L8 G para mlerar

- -el prmdimknt0
siwnpPequempW6o
S deMn &ccar valas gasas k 4 x 4 en la gwte arta del pliegue inQrglteo para
reducir la mudad de' solwlbn yoddds que
al p8nd
dosemlas~oeniosttaltazqpsdelaRM
hwpm las mcWdea, el F y la a m a iml

o
m
SaPRisas Wmed~ante:eatoma&
distlrkw tarnafioa
Lzido&&k~de
S b20-60
mg
P .L$dmbdph&
9 de 6-18 mg
o %$e.afWrrivQturnEnghnLrdePFC[p.
ej.,
. . 5-3cc]y w r n a l a c o n e t
Wmib
Una mayar anchd dt whmm- 1
ayuda-a oumainW I i diskmia de
0
dMriM
m
-
&irrlgffadndeALmelEWks~l
en pro)rcdbn lateral %iwlizanmla piel y d

se
m d ~ ~ o m L a ~ ~ h p i ~ ~ r l a m l o c a c i i K i d e
$ se M n e la lnea
$e palpm W rxre~ws
% ~ u n a ~ ~ a i l a ~ e n l a I n i ? n ~ p o r d e b s j o d d n ~ d
% y : ~ e m m p n i e ~ h ~ d e l a ~ e n l a ~ w ~ n m d c w i d
sma
%~earrmmtadotifevoysa~m
* SB &imMrSaa la BL sulmthea y a lo lar o-del mye& planeado
Si wam ia agufb en Ia linw m$a, &rica y mWila mn un Lnpvlo de
3Q a 45 g m h , hacia 91 tonducto socm a la altura PI! 55
Corticoides caudales lummacros
Si el paciente w queja de un dolor agudo en la pierna, se retira la aguja unos

pocos rnm y se reajusta el tramo ligeramente
Una vez que se ennientra en la pmxlmidad del ligamento samocigeo, se avanza
la aguja poco a poco unos 2 mm cada vez de forma controlada
La aguja se enmtmrd habitualmente con una iwiStencia y luego usaltar6* hacia
el conducto sacro
o Se nota el epopm al atravesar el ligamento cacmcoccigeo
Puede ser preciso timr de la capeniza de la aguja hacia abajo para alinear mejor
sta con $1 eje largo del mnducto espina sacro
Ce debe avanzar la aguja al nivel S4 suwr4or
La aguja contacta a menudo con la pared anterior del conducto sacro, esto no es
esencial y pu& resultar doloroso
Hay que comprobar la posicin si no se produce retorno de LCR o si refiuye sangre
Mantener ia agu@ por debajo del borde inferior de la vertebm $3 se ayuda a witar
la puncin del saco teurl
Se inyecta contraste para mnfirmar que el extremo de la aglrfa se encuentra en el
interior
o Debe confirma= en el plano lateral y AP
Ce &be observar la diwrninacn del contraste para determinar si se mueve
adecuadamente en sentido ceflicri hacia el nlvel objetivo que se supone causante
del. dolor
se%%%%
Mlurnen total de 10 a 15 ac para facilitar que lo inyectado

alcance el nlvel deseado como L4-5 o LS-Si
Puede hacerce avanzdr un cagter epiduwl m el interior del conducto sacro para
conseguir alcamr un nivel mis cefAllco en el EDS
El puente puede notar molestias en tas nalgas y en la pierna durante la inyeccin
que decaparwn rpidamente al detenerla
Despuk del proaedimlonto
&
SE monmrizan la pml6n arterlal, el pulso y la saturaci6n de oxgeno
Se confirma aue la fuerza de la extremidad inferior ec normal y el movimiento de
loos p i e
Se confirma que el paciente es capaz de caminar antes de darle de alta a casa
Pmblemas frecuentes y eomplicacionw

Se debe inhmar a toc pacientes diab&im de que su glucemia se elevar, por lo
que debern nwmenhr la dosis & sus antidial&cos
Aumento del dobr de dumibn intermedia
Absceso o hematoma eplduml
Cefalea espina1 secundaria a una puncin dural inadwrtda
Complicaciones de los estemides tales como retencin de liquidas, humor dlsfrico,
depr-in, episodios p ~ i d hexacerbaci6n
,
de i n f d o n h SubClinicas, cefalea
Distribucin subptima de lo inyectado
Los pequeos hematomas det periodo pueden Causar dolor
RetEncin urinaria en pacientes varones mayores con trastornos okitructivos de
base, debido a la anestesia local
Bitiagrafia seleccionada
L. Cinlotas AC at al: N o n o p w a M treatment for lumbar sptnal M o s i s clinical and outcome resuh5
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diskography, fa&-jolnt injectlon, and eplddral injectbn. A)R 157:SS-91, 1991
Control de la aguja
Las agujas de Tuhoy (A) se mueven en la misma d l r e d n que su bisel y la

el blsel se w k a en la parte cdncava de la curva en (a t6mic.a de la agula curvada. Las agujas espinales (5)
se mueven en la d M d n opuesta a la de su bisel ppr b que d bisel se coloca en la parte convexa de la curva.
marca existente en su caperuza. Por tanto,
G a r a ~ ' s t i a sfundimenraw
El e
o
m
I de la aguja hace referencia a las tcnicas utilizadas para dirigir las
agujas durante los pmmdimientos f l u o d p l c o ~
Estas tcnicas spn muy ImportaMes en los procedlmlentoc de inyeccin espina1
como son la In)?eccion epidural de eeroidec y la disoografia
o Estas bhlcas con tarnMn tiles en otras pmcedimientos c o m la nefrostoma
peratanea
Las agujas wn
l ae
l c mueven en la direccin opuesta a su bisal
Las agujas de nttroy se mueven hacia su bisel
Para prcticamente la btalidwi de 10s prdimientos de inyeccin wpinal es
importante deflnlr de forma clara el o b W w de la aguja, aumentarlo y catmrlo en
el cenm del a m p o de visi6n (FW)
Antes del ~ l m k n t o
Nefrostornfa perculAnea
Otrw procedimientos que requieren dirigir una aguja bajo guia fluoroscbpica hada
un objetivo bien dellrnitado
C o n t r a i ~
Dependen del procedimiento eqeco
kam?h
Comprobaciones
o
Antecedente de hemorragia, ptaquehs, fP, m, INR

Anteredeme de sintomas do cuatqder tipo de ciruga sobre la zona en la que se
planea realzar el prbcedimiento

Se comprueban los estudios previos de imagen
Instrumental
Control de la aguja
La aguja situada ms alta mueCCm 1 acceso pustermi=al receso IrrPetYar facetarfo. b aguja situada rn ei
mustra el acceso o b l m lateral para la
dismgmfia. La aguja situada m& abajo rnwstm el acceso &andaminarpara
& inyeccin epidural de eskmids.
mayoria de las procedlmlentoc de inyecc6n espina1 se utilizan agujas

=pinalec
o Las agujas de Tuhoy sk emplean para la Inyeccin epiduml lumbar bandaminar
de m i d e s
o Para la
L
a.
. e
ps$%%%bi(O
pmno x utiliza p a n Ii mayorfa do I m plOCLdimientos de
Inyaccih espina1
la siligan stwin de uno Qe lac lados hacia la pwicibn de decbito puede facilitar
la obbndh de una proyecdn lateml para abunoc procedimientos como la
dir~~grafia
Se elige el objetivo pata la d m t d n de la aguja, p. ej., &t ncleo pulposo para la
dlmgmffa lumbar
+
Se a l i m ef hat de fluorosmpia m el tmyecto p l a n d o para la aguja
o Permite que se superpongan la CapeItrZa y el extremo de la aguja y su avance
en lnea recta en gmn ~ I d a
Se coloca el objetivo en et mtro del R3V
o A y d a a reducir ai mnimo el panldlsmo
Se aumenta todo lo poslble
u Es m& M
1acertar a un blanco mayor
5e ailima
0 Reduce al rnfnimo la eiqcici6n a la radiacin
m n m l del b i d
Se alinea la aguja con el haz ~uowc6pito
W superpone la caperuza sobre d extremo da la aguja ya que esto ayuda a guiar
la aguja en linea recta
Las agujas espinales $3 m m & n en d i r e d n opuesta a su bisel
Control d i la aguja
El bisel se encuentn a1 mismo lado que el u r d i m o *Bbolladurli rectangulaw u

aoriftio en la capemaaw que e \a! m la apenira de piWm del eslete de la aguja
Por tanto, las aguJas &pinalec se mpver6n en direcclirn opuecta al relieve en el
esalete
0 Acf, utilizando la marca m
o gula, puede dlrlglrse la aguja
A s f ~puede dlrigIr la aguja al ida avanzando sin retirarla de la piel
Resulta til a-r
la aguja poco a poco, de manera que si se apaw dei la
trayectoria prevista puede welve a dirfgi6 wn facllldad
&da bknica es
m
m
s
a que el control del bitiel
Permite la inyecdn epiduml de ,
la mlkacin de discogmfias y las
pwionaf lumbres Bn -p
grandts, de fonns rhpida
La wna media de b par& rneWia de la aguja S arqueada con la convexidad
hacls el lado de la marca de la capdnim
B b ~ n t i %B mwimi$nf0 de fa aguja en d i M & n opuesta al bisel y la marca de
la w m a
En En caso de mdicos d i m s , la
se s a e n e con la mano derecha y la

di-1 al vrtice de la curva de h
mipo izquierda -jeta la aguja
o L & , ~ We&a
Q
en la cagerura permk dirigir el m e m o para una alineacin
6ptfma
0
p9otwiommW la mano izquWa ha& a v a m la aguja poco a prrco
Los 2 mr distalec e las W a s espinales se pueden doblar unos 10-20 gradas m

di-h
haCiblopW a i
mrm 82 la apma
pam doblar el &remo de la aguja
S@ uka Una gasa
a No debe toc;atse la aguja mn los guantes ya que el polvo de &S
puede
pegarse a la aguja
La aguja se mover$ en sentido -ro
a [a marca de la capeniza
El avance de la aguja es el mismo que en el conde dontrsl dirl bisel
La dikenaa es que d m e m o de b aguja en las agujas espahnra se
mueve mes m dlr-n
@u&
a la marca de la caperuza
&Ud
Medidas hatituales Eras el procedimiento
Pretilemasf m u m y mpliadonms
mtor
Hmmagla
Impasibilidad de a a m r $ wril a la Imliraein deseada

Pund6n inach#a &l espacio subinreimMm
Wblm-da
1. JoRndin B9 et al: epidtm#aphy and thrnpujt t&tuml injegamis: T-nical
concWtbns
and -ienm
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3:lh. 1988
InfiHncin de las articulaciones sacroifiacao
la artmdesis p m r i o r de la articulaun SI fzquteda. La artlc u M n 51 derecha se ve biwi y una tmyectorla de la aguja de medial a bteral fad/itan> la erltraa en la atticulacin.
TC que mu&m
CamMstlcas fundamentales
Definici6n del prdlmlento: colocacin da f%rmacospam el alivio del dolor

(an&&cos y esteroides) mediante su inyeccih en la articulacliin 51
Contexto clrniw
o Ddor foca1 en la arkulacin S I
0 Rigldm matutina al levantarse o tmG u perido prolongado de sedestadon
o Mor m e n t e rekrldo localmente sin distrlbudn por demetomas
o Pruebas de Patrick y de Gamslens
Mejur acceco para el procedimiento: mlocacion de agujas guiada mediante
fiuoros~oplao TC de posterior a anterior, con una ligera angulacibn de la aguja de
mdlal a latemi hacia Is parte mis inferior de la artinilaci6n
Complicadoncs ms t e m b (fnfrecuentec): Inkccibn, reacciones atmicas
o R&ultado espedo: alMo W t i v o del dolor
R n W del procdimlento
Dolor en las articulWon& sacroilfaws habitualmente debido a causas
~ u r n ~ t i c oa degeneratiugc
s
Contra[ndicaciaae6
Infeccin subyrente
Cwgulopah'a no comglrla
DsadQ
Comprobaciones
o Frmacos que puedan alterar la coagulacin del
o
infeocionessubyacmtes
Insmimntal
o fluortiscopia o TC
o Contraste yodado (Omnipaque)
O
Estemides (rnetiprednisoi0na]
vade&
Infiltracin de las articulaciones sacroiliacas
A M c o s : lidocaha (1%) pam la piel y partes blandas, bupivacaina (0,5%)

para la awutacibn
Aguja de 22 o 25 G de 8,9 cm
Procedimiento
Posid6n del paciente
Decbito prono
wocedj$&lm
L o c a f t d n del obJeivom el h c k inkriorde la artlnilacin fluorodpica o
medhnteTC
Prepamci6n &&1
y c w b d b n de pafios
Anetesla local: lidmirra al 1%
La trayectoria de la aguja suele ter pterior a anterior, ligeramente de d i a l ai
lateral
Se Inyecta 1 cc de contmsti?yodado pam conmar que la aguj&se:ancuentra
inWa9itiwlar (banda lineal de conmate)
5e i F n 40 mq de metilpr@dnlsolm(o equiva-)
y 2 a de bupiwna al 03%
altemavq~
0
RacHobgicac
Wdiofrecuencia pulsada del ramo medlano del n w l o de L5, de los newlos
dorsales de SI-S2
Quidrglcos
0
Artrdesis
Otros
o Analg&cw por V.O.
~
A a d
del
s pmdlmknm
Ceguirnienm
Infltrdn de las articulaciones sacroiliacas

0
Telefnico a la Emana
A las 4 a 8 semanas se progema una visita en funcidn de la intensidad del
dolor
Problemas frecuentes y m p l i e a c l ~ e s
l?waE!s
Superposicibn del huesri iliaco sobre la ariiculacln S I que puede dificultar el
a m o cuando se Milla la flwiroscopla

0 Se debe Intentar doblar tigemmente el extremo dista1 de la aguja
o Se puede intentar rotar el arco de fluoroscopla unos pocos grados hacia atrAs y
hacia ddante para que se superpongan las aberturas anterior y posterior de la
articulacin
o Se &be selecdmar como objetivo b a r a m6a inferior de la articulacin
0 Use la TC como gua
m i c a c i w
Muy lnfrecuentc: posibles infecciones
Bb
igaiembmdda
l. Wong W: Management of baCk paln uslng irn&ng guldana. IWI 2:88-97,2000
2. D w s P et al: S a d l i a c joint i n j W t e c h i in physhl mediane and rehabilitation.
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joint -y.
Spine 19:124-9, 1W
Biopda do la columna v e m l lumbar
Atcem poster~laceratpara a t e d w al d W y obtener blopsias (A) y

diwtur para oMi?rlwblopS,a dd hwLsa @)).
trame-
Carackrkticas fundamentales
Definicin del procedimiento: obtendh de muectras de tejidos anormales de la
columna, dlscas, parta blandas paravertebrales medlante la colocacin de una
aguja guiada por Imagen
Cantexto clnico: sospecha de infeccidn o neoplasia no determinada por tcnicas
de Imagen
Mejor a a m para el pmcedlmiento
0 Tmn~pedicularpata el h u m
o CocWwrtebraI (parapedicular para el hueso)
0 Foctemlated para los discos O partes blandas
;Campllmciom m65 temidas
Hemorragia
Q
M6nil~iosa
Infeccin
Recultado esprado
0 Toma de mu-as
m calidad diagn6atlca
o
Ante& del pmeedfmlento
Anomalldadec Indeterminadas en las pruebas de imagen vertebrales, dlscala o

paravertebrales
Diferenciacin entre las formas benignas y malignas en las fracturas vertebrales
compresivas
Aslamienta de rnicmorganismos para su cultivo y &dio de susceptibilidad en
casos de wteornlelitis tmtadas persistentes
Toma de muectrac de mdula sea pan estudiar la progresin de la leucemia
dumnte su tratamiento
Coagulopah'a no corregida
Incapacidad de colaborar por parte del paciente
Bio~siade la columna vertebral lumbar
A, 8 ) Demuestm la t
i-amr(a
y curso en
v i d a a la de una vertebmplasa.
UM
bjopsta 6%
transpedrcular
QEsmlh
Comprobaciones
o Exploracin fi~icay anamnesis
o Tmicas de imagen: radiografas simples, TC, RM gammagrafas seas, otros
estudloc
0 Pruebas de laboratono: TP, m,IFIR, plaqums
a Consentimiento
Immental
o A n W a h l , Ildwina al 1%, aguja de a-a
(de3,81 a 8,9 cm de 25 G)
0
Agujas h m s para obtener cilindros seos: de 11 a 17 6 pam muestras de
huso
o
A g u j a & 22 o 20 G de Chiba o Crown para biopsias de dism o partes blandas
pam-
b t h w cwi h m r para remglda con sisbma de drenaje pata blsas de
abmsa
Arco de fiuarascopra con br;~saen C o &ner de TC para biopsias &as o
cfiscales; TC para &mer biopslas de partes blandas paravertetirales o para
c a m de anatomfa difkil
Bistur
Mazo
Paquetes estriles, paos
ProeedimienaoP
Decbito prono
Localizacin del objetivo mediante fluorompia o TC basada en la Iocalizaci6n de la

zona sospechosa en los estudie=$ de imagen previos
Para las biopslas de tos discos vertebrales se utiliza el acceso posterolatenl similar
al que se utiliza pam las discogmfias, entranda ligeramente
lateral a la cara
. .
-.
superior de la at-ti~uladh
Biopsia de la columna vertebral lumbar

Para las biopsias de los cuerpos vertebrales se utillza el acceso transpedicular o
parapedicular (cactovertebtal)
Se realira [a prepamcWn d r i l y paos
Se adrnhim anestesia local en la piel y trayecto al objetivo
Cedacibn consciente
Se obtienen m u m s de biopsia
Se hace una primera revicibn anatomopatolbgica acerca de lo adecuado de la
muestra
Ce retimn las agujas
Se hace presidn en La zona para i o p r la hemostasis
Se colocan Stwistrips y se venda
-lento$
+
aftemativos
Quirrgicos
Exairpadin quirrgica
Despub de4 p d i m i e n t o
mu
Recuperacibn de la anwtesia
0 R-O
m m a , obmvacih durante 2 a 3 horas
0
Arralgbska
Se da de alta cuando est dammnte estable
Telefbnlco a las 24 horas

En 1cemana si es precisa
Se deben mantener
las zonas de entrada de l i s biopsias durante 3 das
Roblsmw f r e c u d y aomplicacioms
Problemac
En los pacientes que se encuentmn bajo tmtamlento antibitico los cuItivos de cus
rnwm pueden no wcw o c r e r lentamente, por lo que es mejor birrpsiar las
l&bn$c antes de e m p a r 4 tratamiento o w
m
r 1 semana tras retirar ste
Biopsia de d c t a s i s ~ s cbares
u
(melanoma, renales, timideos)
o Puede ser precisa la embolizadn transaiterial previa a la biopsia o la
mbollzaci6n Intrasea con espuma aglutinanteo alcohol a tmvks de la aguja al
final de la biopsia
Graves
e L e s i h nenriasa
o Hemorragia
fnfdn
Muerte
Otras complkaclms
o
o
Alergia
Bibliografa sekmlonada
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Bloqueo del simptim kmbar
cadena simparica ~urnmrse exnwae ae e a a a to targo oe la tai-8 mterolateral de las vrtebms tumbares.
La
mmcbristias fundamntab
D@nlcl6ndel procedlrniento: Inyeccin de an&icw
o neumlitims en la
extwisih cmneal de la cadena cimp&ica tumbar (nivel L2) para el dolor somtico
proPundb que se origina en las extremidades irrferiores
La d n a simptlm lumbar ce extiende de 15 a U a lo largo de la cam
antmlaterai de las ~6rtebrasadyacente
Contexto clnico
o Wor deWdb a la fncdicimda arteria1 (p. ej., Raynaud, ernhfias arteria& dnicas)
0
Dobr debido a la d i f i a sirnpta refleja (RDS)
o Qoior por miembro fantasma
o Hl~idrosis
0 Sidromes poctraurniitca
Mejor acceso para el proc&dimiento
0 PDSteriOr 0 anterior con angulacibn de la aguja de lateral a rnedial
Cornplicaelom ms temidas
o w
n Intlavascutar
o Lesi6n vasailar
o
o
Hemormgh
U n u&al
Resuliado epemdo: a T i dd dolor; se rompe el cido de la RbC

M del mctwmiento
Dolor de las e x k e m i w Inferiores debido a la RDS, ernboliaa arteriales cdnic~s,

iricufciencia a e r i i l
Dolor por miembro f a m a
+ Ddw debido a cxingeiaclbn de ememldades i n f e r i o ~ gangrena
,
Hiperhidrosis
8
Coagutapatfa no corregida
Alergia
Bloqueo del simp&m lumbar
A,
P dutmemre ma k a c i 6 n de la w j a para el bmu&
sim(-&&#a&
porelwfrtmade
m falta
lumbar
de2WM-14
DHam!lQ
Comprobaciones
rwlmr la anarnmis y explaracibn

Pruebas de labwatorio ( q u l a c t d n si se tiospecha que el paciente cufte una
aglfitbpataj
Consenmiito
o Se deben
o
o
1-1
o
0
o
o
O
de fluoroccopla con bmzo en C (o escner de TC)

AresW 1-1:
lidocana al i%, bupivalninai al 025%
arganlzar una an-a
geneial)
F$ra ia neuriW amhl pum (se
Cony o d Omnipaque
~
2 4
hrlngas, %@asde a m a , agujas de U G (Chiba) de 1524 o 20,32 cm
Arco
Lawllzaci5n f i u o d p l c a del objetbo: cata artterohteral de La vrtebra U

i 1 y sek1c-mwfioc
!& dminlstra anesresia 1a la plet y a lo largo del trayecto esperado de la
se p m m el camw d
agm
Se avanZa una aguja de 22 G d w i c la -Ida

del paciente (co~~enzancta
unos
7,6 un lateral s la linw medra) W a b m mkrotatwal de la v & e b LZ
9 -ira
Se inyecta contraste yodado (3-4 E) bajo Rwroscopia en timpo @al:{buscar con
cuidado h presencia de c o m u n i a c i o n e s - ~ I m s ]
o el mntraste yodado @a
wmularw en el mb'operihxeo
Se iny10 c~ de hpbuana af 0,25% para el alivio tcimporal Udolor
inyectan 10 cc de alebliPI puro paia mn-ir
un atblo &S pemanwrte
(wuierc anestesia g e m l )
^ifloqueodel drnptiao lumbar

Se retimn las agujas, se consigue la hemctasia: se coloca un vendaje
Se monitoriza al paciente tras el pmcedimlento: se le da de alta cuando se
encuentra estable (habitualmente a los 30 min)
Derpub del procedimiento
&uYd
Se monitoriza al paciente (unos 30 min) tras el procedimiento -qde

se
encuentre m b l e antes de darle el alta
Se te llama por telfono a las 24 horas
Se le revisa en pe'rsona a la semana: nota: en los casos de RDS se deben reptir
los bloquew crnpiticos lurnhres con bupivacaina con un8 periodicidad semanal
habitualmente durante varias semanas
Inyecdiin -lar
En la R E , el paciente no debe permanecer sedentaria slno que debe sameterce a
nsioterapia (con pesa) para romper el cicia de la RDS
Probiemas
inyeocidn vascular: se puede evitar inyectando rpidamente bolos de 3-4.cc de

contraste yodado a la &x que se actka la fiuomccopia para ver si existe una
cornunicaci4n vascular (angiografia breve)
Tropiezo con las #fees nerviosas: se mita comenzando ligeramente cefalico para
avanzar la aguja por encima de la apfisis tmnsversa mantenindose por encima
del agujero neural
cjMnnlicaciones
i
I n w n intiavascdar
HemrTagja
Lesin ureteral
Perforacin visceral
~lbllom&setwdonada
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M
n de dedbi60 iaperai que permite a! contraste rnovwse desde la zona
lumBar a la m (pero no a la ceNical). La t ~ ~ p ? ~ c Iateml
n de la cvlumm toicdsa se lnma ?;edn se va b a k n ~ ~ a n la
d ocolumna de mntraste. 8) Pmywddn # obtenida girando al paciente e un inecb~tosupino, manteniendo el
mntraste fuem de/ &la y la cabeza mediante el balanceo de B posicidn del
paciente y le /nclinm&n de la cabeM en sentido antena-.
A)
Qractersticas hindamentdles
Definidh del procedimiento: administmci0n intratecal de contrastes yodadw para
el diagnmcu de enfermedade que afectan al saco tecal
Contexto tfnlco: dlagn6stieo de alteracibn, ya sea interna, dentro del saco teal, o
externa que afme al caco Wl, puede utilizarse cuando el paciente no pude ser
studliido mediante RM (p. ej., pacientes con instrumentacin de b columna,
marcapasos, n e w m u l a d o m ) o junto a la RM para aadir lnforrnacitin a
m u d a a mrca & los huesoc adyacentes o de la instrurnentaci6n de la columna
que puede no verse Un bien con la RM
Mejor acceso p r a el procedirnlento
o Ap6fias espinosas en la lnea media: por debajo de La-3
o Transhminar por deha~ode LZ-3
o El aintraste debe situarce m la ~ i b tadcica
n
gmcias al flujo gmvitacional
Carnpiiionec mhs temidas
o Cefaloa epinal
lnfeccin
Mh nervioca
o Convulci~ies
Resultado esperado = waluaciieibn diagnostica del saco tecal tordcico
o
nts del procedimiento

Pacientes con dolor de espalda, radiculopatias o wspecha de otros trastornos que
induyan o afecten al saca duml y que no puedan evaluarte mediante RM
Pacientes m o los descritos antes que ya han sido cometidos a una RM p r o
requieren una valomcl6n adicional
A, 8)
Muesfran una rnielogm m

k
a do#?& e x i d un bloqueo en la zona
exL&unI (t7&4s] &birla a un proceso rnetastisiw.
media & c i a
Evalwcin de cattefescubaratnioidew sr se mpecha la presencia de un

gmnubma inducido por morfina
En el estudio de las malhmaciones vamilares
'
Alergia
Cwgulopait'a no cormlda
maedlQ
'
m
o Anarnms, explomdhn Wca dirigida
o
0
No suelen rer naesnar pruebas de laboratorio si M re sospecha una

mqulwda
Se d e k n rwkar las ~ n W des imagen di~ponlbles
Concerrbimimblnformado
Insbumental
o Equipo de fluommpb: a m l a basculante
o Ane@$la I d ; lidoaina al 1%
0
Aguja @nal (20-25 G]
O Contraste ydado aprobada pata su u
so intratecal [p. ej., Omnipaque 240)
Fmcwiimknto
w4m pmno
Prepamcihn &&l
dd objpara la punci6n lumbar

y r;aimddn de phm
AnW%& Iotal
Puncin lumbar: l k media, pammedfma bandaminar por debajo del nivd de U-3
Se inyeCta contrase yodado, 12-14 cc de Qmnipaque 240:se acumula el contraste
en la zona lumbar mlocando a1 paciente posic6rl ~ i v e r t i c a l
Se hace girar al paciente al decbito lateral: se lncilna @lQl%!cero de la cama

hacia abajo rnienk83 que la mbeza se gira al lado conbario al de[ decbito
!3permite al contraste m
desde la zona lumbar hacia la torsica nivelando
la camilla antes de que el contraste alcance el w c i o subamcnoideo cervical
9obtienen proyecciones Rurrmsebpilas laterales o mdiografias desde lo alto de la
cabeza con el paciente en poricidn de decbito lateral
Se hace girar al padente a la posicin supina con la cabeza fiexionada y se levanta
o hace bajar la cabecem de la camllla pam que el contraste ce sitiie en porciones
wlec~iii~dw
d d espacio subaracnoideo tariicico
Se obtienen proyectionec AP con un tubu de rayos sobre la cabeta
Como alternativa a la po$i~ihnen dedblto lateral para movilizar el contraste se
puede mantener al &ente en decbito prono: se haja bruscamente el cabecero
de la camilla: se eleva una cadeta para acentuar el flujo de contraste hada la zona
torcica: se mantiene le cabeza h i ~ r e m n d l d a :para mantener el contraste fuera
de la c a b m
~ i r n i e n t o s l t ~ - a t a m I ~
Radiolgicw
o RM si no ect6 contmindicada
De 5 mm d e g r w a intervalos de 5 rnm o mas delgados desde la mitad de C7 a

L1
Despus del prmdimiento

Repoco en cama con la cabaa devada 300 x 24 horas
Se fuerza la i n w b n de lquidos V.O.
0 9 deben evitar [as fenotiarlnas
o Ceguimiento
+ekf&nic~a las 24 horas
o
o
r-
No deben admlnlstmrce en el saco tecal conbastes I6nlooc ni otros contrastes

yodados mi aprotlWlOS para su uco en el caco tecal
hay que tenw cuidado de cofltrolar el contraste cuando e mueve la
cdumna de conbaste del espacio subbracnoidM lumbar al Wrcico
Problemas frecuentes y mplieaeionw

Problemas
m n en el esp&db ipidur~tio wbdural (e[ contraste no puede fluir libremente
y a p a w como bandas lineak irregulares cuando la aguja no se sita en posicin
subariicnaldea)
Cefalea (drarne ecpinal)
Canvulsiones
Alergia
B
1.
2.
3.
i b m a #idonada
b m a n R & al: MeuFwadblogy The Pquisltes. Mosby, SL buis. 17-9, 1994
ShapTm RL: Yearbmk Med Rib, Chlcago, 1975
PeteMn HO e$ d:Intiductmn td Neuroradhlogy, Harper and Row, Hagersbwn. 198-239, 1972
pf*WWlorlesdP (4y Ea&tal(B] que mla pvsidbn a k u a & de le agtcompiresfva en Ea ma madia

W t n r I a r m una
fa kn m
maca. i a &W#'B m.
a 1/4 anterior del wrpo i r w t e b d [B).
Camemstiw fundarnentaius
Dehkln del procedimiertto: inyed6n in$mia de polimetitrn~Wrirato
(cementa
dalomsas
seo) en &rt&m ase haduras ~ r a l e comprtsivaf;
s
Contexto cllntao: dolor elebklo a VCF que re producen asociadas a mInlm0~
traum9tkmos o espont&lmem&bi& a una ostmpomis subyacente o a
w c t a s i s 6stwliticas
W p mes para d procedimiento
0
fmnspedicular
o Rmpktiicuar en los p e d a l a pequem en la zona todclca alta
C ~ p r i i d o t r e sm& k r n i l S
0 ~
u ~ l a s
Rr61kk
0
RzImwahs
Embolias pulmomW
Recultadaesperado
o
0
Wwcin signfeatlva del dobr que sude a p a m r en horas
dd proc;edlmimmo
VCF dolorocac
W c l a s i s m&oltlcas dolbrocas
Hemnglomas dolorosos
E & m M de KurnmJ
Absolut89
o
Infecci&nsubyacente
Coagulopatia no corregida
VCF no dolomas
mtativac
o Retroputsirjn (afectacin neurol&tiica)
0
PrPpxcmw ia-l
r n w e.n e m
o
0
[a
y AP (8) que mu&n

la aplImd6n bipedrcular de cer a hfrn&r @mpresiva. El m n t o se encuentra mntirla-
Alergia
.& Apbnamimto wrtehl p v e
d d cuerpo w b n l *dar
Tmummo agudo (posibfemen& &do
a f m r z i s de d m f o c posterioras)
mi3dQ
Cimpdxmne3
o &plomelbn flslca y
0
smmnesis
Rbl
Se debe comprobar la pesen& de
Pruebas de I a k a t o M : coagulacin
m i e n t o Plnrrado pw el wknk
* InstrumenQl
o Arco de fluomwpia con b
0
Anegtesia b
AguiscdelIG0136
o r~putsin
m en C
40 cc &? PMMA (cemento &m), un wiptente de mezcla, 1 cc de mormem

0
CQntiglrte6 g $e bailo e w l
o DlcposjtRio de inyeccin
JMngas de 1 cc con c l m kv@
* m g p o $ W de inyecriQn: de wrfoc pveedorss (Rrallix, a k , Rw~H,
Spinai m a r & )
0 Mam
o P a q W edril
O AntibiWcoc: oef.azolna, g .v. drnin30 rnlnutas antes del
pmdimrentu; a m o akermm: tabmicina, 1,2 g aRadidm a1 cemento
o
Pmdmhto
D6XaftrttQ:pmo
Hip&mkndido: las brazos rewgidm por deitrhs de la cabeza y Sujetos; con
es~admpo
Antibicos .v.: 1 g de cefalollna 30 minutos antes del procedlmiento

Localizacin fluoro&bpica de los pdculos
PMparacin d d campo e&iJl y colocacibn do paos
Anestesia loal, sedadn mlicclente
Colwun.de la aguja
o Cara superior externa del pedculo: proyeccin oblicua de cara
0
Posteriormente proyecubn lateral pam asentar la aguja con su extremo en
114 anterior Bei cuerpo vertebral
Se mezcla el cemento b m , ce aade el apaclficador (30% por peco: bario
estkril)
Se inyecta lentamente el contraste bajo fluoroscapia en tiempo real rellenando de
anterior a pQsterior para relbwr el tercio posterior del cuerpo vertebml
Se retiran las agujas
Ce consigue la hcrnMasia por cornpr&bn directa
coloca Steri-strip y se vendan los puntos de entrada
Ce retira al paciente de la camilla cuando d cementa que queda fuera del paciente
se endurece
Despub del procedlmlentu
&.ailul
Recupwadbn tras la x w t e s i a
Repoxi en cama de 3 a 4 horas
SWulrn
24 horas
A la semana o cuando sea preciso
Cuidados para la o s b p m l s (se remite al paciente a un internista)
Se debe witar que se moje la uina de puncin en los 4 das siguientes al

procedlmiento
Ce debe evitar IevaMar objetos pesados en 6 semanas
PmMems fmauontes y a6mplfceciones
Problemas
Hay que witar erosionar los platillo$ medialec O inferiores

D m ~ i i ~ a w
Graves
o Parlisis
o LeSime~
nerviosas
o Embalias pulmonar&
Infeccin
0
Muerte
otras cornplicBtiomB
o Reacciones alrgicas
O Fmchiras wstales
Q
BiMlognifiia #h#doniida
1. Wocg W et al: a lnbaas$eotsvenography a sPgnifent sriiiety rnewure in petformance of
verteb-7
M R 1x2):137-8, Z W 2
2. Mathis JM et al: PeilaitorrewK vertebropta*: A developin$ Ctandard cf a r e fw vertebral
m m p r e s h fractures. PJNR 22:37M1,2001
3. Menmn ME et al: Perurtaneovspolyrnathylmethauylate vertebroplas-tf in the treatrnent of
ai-eowmblc vertebml M y compeslon ffactures. AlFlR 18:1897-9W, 1997

Los 100 principales
APARATO
Biopsia renal
SP d o m tma aguja de biopsia de 18 G
dllhdro de bhpia.
.
- ..AL.
<
7
bi
en la cotteza renal &
onsegur un
-- ,-
t L -
Caraef~sticas
fundamenbl#
El objetivo fundamental es wnceguir un cllindm de muestra con glomnilos de la
corteza renal
Enfermedad difusa con funcibn anormal dd elrR6n (K) orlginel

Enfermedad difusa con hnei6n anormal del r i h trasplantado
Algunas masas renales
Los cardnomas de mayor tamaKo tienen un aspecto oracteristico
- en la TC y se
extirpan con cnigla
Pacientes que no cocrpwan (se debe considerar la anestesia general)
Di-Ir
Rernorriiglm no megible
La hipertension g r q f i - a ~ muinbaindicaci6n rd#iva
Desarrdla
w
Comprobaciones
Antecdente de hemorragia, INRI TP, TITI CBC, BUN, matinlna
0 Se obtiene el grupo canguim y se busa sangre
o No hay que empezar el procedlrniento hasta confirmar que ce dispone de un
buen acceco .v. p. ej., de un 18 G
debe ~omprobarsi se dispone de TC de abdomen previas

Se d e b comprobar qu rin parece ms grande y supeFncial
o
d&e cmprobr si existe un bazo o cdnn mtorrenal
o Se avisa por Mlkfmo al amtornopatlogo para facilitar la mtoraclon y
prixewmiento de las rnuestms
Mejora el wndirniconto
o Se
In&rumwital
o b d e b utllifar el mejor w r a f o del que se dkponga
0 Sonda de ultrasonid& de 2-3,s Mhz
o Gvia para la aguja en el transdumr ultrasnico
o Pistola de biopsia de 18 G
d$%Wde ia qg@ de
ha& d polo Infei-lor mnal (Reeha blane r ~ # * ~ ' W 1 & I o p C , acan g ~ m I m p d ~ @ Q e @ . & I m m$#
TRI-
ca);
kcbito supino p a n la biopsia de fionec traspiartbdoc

a n frecuei-cla se administra O2 a 2 IitrOf por cnula rtacat
Se monitoriza la tensiiin arterial, la caRiraci6n de oxtgeno y el p u b
wu=lmw
La mgrafia es la modalidad Mutilwda

l a s guas de agujas que se adhierm al tmnsdumr resultan muy iitiles
En rams ocasiones, a que la i n d i i l n es la presencia de una masa, ce prefiere
la TC como mitodo de gula
En contm de la rC,las ppistolas de biopsia son wlumim~asy a mhnudo no.*
en el Interior del dlindm de la TC
El objetivo es @I polo Fnferior dkl riPi6n
Se agta de obtener un ndm, que contenga glorftrul~ddb la EPiteza renal
Sa Rata de colacar la aguja en Ia nWa

Pueden ser adecuadas agujas de 22 G
MCnor ri-o
de h e v m g i a . .
0
m%&La zona por encima de lag Wn&sse prepara de forma &brll y se colocan pafios
Se visualiza medlante -mEa
el polo renal inferior
La gula de agujas del mncductar se alinea con la corteza del polo renal inferior
Hay que cw g e m m la
local en la piel y en el trde la aguja
o A menuda es -da
la s&c!hn por via i.v. mn fentanllo o rnMamlam
Se enhebm la aguja de blopcla de 18 6 a mvQ de la gua de agujas
Se le @deal paaente que contenga la respimldn y se avanza la aguja al polo
Inferior renal
Cuando la aguja se encuentra en el rifrn, se mueve con la Espiracin
La p i c t b n del m m o de la aguja se selecciona antes d t disparar basndose en

la 1ongd.
de la aguja
El objetivo es obtener mido da la corteza renal

La parte ranurada de la aguja debe enconimme &E la m&
renal en el'
momnto de disparar la pistola
La muestra se retira de la aguja da biopsia y se le entrega al eitIatOmopathkIg0
Habitualmente se obuenen 3 o 4 rnuectrac
Posteriormente se utiliza la ecogmfia para comprobar ci wiste algn signo de
hemorragia
-*
.
Tmica PII loc n n o m
Se selemona c m o pbjetivP el polo renal superior y se coloca al paciente en
decbito supino
o
0
W u C di1 prmxlim~ento
Amud
Se aplica una p w b n firm sobre la zona de la biopsia durante 10 minutos

Ce mantiene al paciente en observacin un mlnlmo de 6 horas
Alguno$-n
h m n de forma habitual al padente para obsaniarlo durante
23 horas obteniendo oorrcenh$raim seriadas de hemqloblna
Se comprueba la temlh arkrial, el pulso, 1 diuresis y e pregunta al paciente si
le dude la matda d a 15 mM x 2, cada 30 min x 2 y cada hod x 4
Se debe avisar al d c o si se produce cualquier cambio
Problemas f r m m n w y eompoadonw
La kmaturia no cuele ser signW1caaM y disminuye en 48 horas
La sangre se parece a los colorantes de los alimentos, ya que unas pocas gotas
puedm hacer que se color@@
de rajo una gran tantidad de orina
r Si la sangre forma coigulos y la hemorragia parece pmfuso, se debe m o n i t o r 4 al
paclente con ms urdado aun realfiando comprobaciones seriadas de la .
hemoglobina
Ci al paciente presenta un dolor m i e n t e o algn cambio &I sus conctantes
vitale, ce repite un recuento completo canguifieo y se prolonga el periodo de
obwwci6n
Hay que considerar obtener uni TC para comprobar la hemorragia
La incfaencla de mrnplicacion~kiemorrgicas se ha reducidu desde que se tiende
a utilizar agujas de 18 G en lugar de las de 14 G
SI la hemorragia es rhplda, puede ser necesario transfundir plaqueur o realizar
una embolizadn a mvbs de c a e r
ReacciWi vasovaga1
Hematoma subcapwlar y perirrenal
Hematoma retroperitonwl
Ceudoanwrismas de 18 a m a renal o fistulas aarteoovwios
Hidronefmis debida a una obstruccin ureteral Dor coiaulos s a n a u l m
~rn~eoramien&de
la funclbn renal senindarlo a hidron&ais obkructva o a
hmatomas c o m p W w subczrpsulares
Lc9i6n de drganos dictlntos al objetva mmo
el hgado, el bazo
el pulmn
- yNeumotm
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device and convenonal biip6y systems. Radiology i%:5736, 1993
--
de un RibO de d m j a en 1i n w a del slstema colector renal

Las &fetrmde ia aguja son kic dlI6e6 leenies y p
osMm:
mdel pmudlrnbntu
HT-bQm
mpara lb mimad& mtdgmbZIa:a o d o p d W s

~
arrrtrarndlcaclPner
Manos de 75;000 plaquetw

Pdd&
w ' n o w q m a n (se debe m&derar la amtaia m
--
l&amuD
m D
cmwomcw~i~s
0
de inmmmgIa nilR, Tq TTP, CaE, '&N, e n i n a

R
l
~
~
b
x
b
~
~
$e debm audestuda
lP cu-i
laei -as
y TC m a s al p r m d i r n W
S e ~ ~ a x u n c 6 l f t ~ ~ ~ p ~ a a l a e n a a d a
&k
-ir un acceso que faciite la F i f c l a
de iexirar un &b,
a Ss $e
que mqtiw NI
Qlm
m d dIfolo
~
t
~
d
~
~
~
i
p
b
~
i
i
~
~
dkaMde bphh r e d un dllz posterior o lateral da1 polo medio
Si d &&o
se & h d e k a un infundbulo pwMw o lateral, se debe ir al
o
a
dIeiwxkbcanP
P No S &be comenzar el pmc&mie~IW h%iQ haber d m d o que se
de un bucm acceso ].v.

$e pwde porret. &pWo:gdammte y wuwr lquidos .v.
a
1-1
Q
Lnsjipgmdeneapssanira m n t r e n e n t @ W & W a d e Z l G, una guiade

OJWFcin, d b k d w wxM, gula de 0,090 cm y un tutor m & l i en atguna
kpe& t i p o ae unir nwmtwriiu uc o ri wt-u=

&me% que d
hhubdece emplwo el mimo a-
C I ~ ~ V ,.<retha.
W
Obpara el Rrfi6n izquierdo,
cii FI
se hublm WItki i m n r el bazo.

Dila@dor m i a l cm luz Interior para una guia metlica de 0,045 cm y &rna
pan una gua M k a & 0,090 m
o Catter con extremo en pal de hwkq de 5 Fr y 65 cm de longitud, p. el,
Berenctein
o Gua rr&lica
de desimtento m r r g i d a Amplatz de 0,090 cm con extremo
angulado de 75 cm de longitud
o M&mshmia de 8 R con aca de fijacin
0
~ l m i e n t o
M t r i prono
del Drm!&wh
Se obtienen wdlograrms expbmdom del r i f h y de la vejiga

o Hay que sur generosa con ta anestesia I d
Suele ser necesarh la sedacin I.v. son fenianlol rnidazolam o ambas
Se utiliza la 9eograia 0 o r a s andrnbs m o clculos vi*
en una TC o IVP
D
previa para planaar el 8 c a M
Se d e k intentar &er
inkhlmenk al sisnema cdectw mediante una agj d 21 G
Si reculta difcil, se cambta a una aguja de 18 G, que W l t a mas facil de dirigir
Al enbar al sistema colector se inyecta mmraate pam opacificar y evaluar el punto
&mmh
E9 contrastase drige de fom prtfemnte a las dlices anteriores
Ci se enwentra peompkto en el sictema colector y fib inUavascular, se pueden
i+r
5 cc de aire pan mejorar la vfwallzadh de los dfiaes posteriores
lndependle~
o S1 ei punto de e n t d a S aceptable, se enhebm la gua m&lica

!3 se -e
e m r por un punto distinto, se mantiene en su sitio ia primera aguja
paca miikar niye&m@s
V d a s de'mnaaste
Se d o t a el $4-r
maxial sobre la guia nwithtia de 0,045 cm y luego se
cambia por una gua de 0,090 cm
La gua m&llca de 0,090 an se manipula haEta que se vaya a la pelvis y luego al
urter
Si surgen problemas para dirigirla, re coloca a Wv& de la gua un catter en

palo de hockey
TambiCn puede e r pWsa una gua de dedizamiento de 0,090 cm de &remo

angulado pam dirlglria hacia la pelvis renal
El catter de extremo en palo de hockey se coloca cobre la gua y hasta el urbter
Ce intermmbla por una gua extrarrigida de Am@Q de 0,90 cm para que d& apoyo
0
Se dilata el
al tamao deseado
Se prepara la nefmtonia lavando todos sus mmponentes
El tutor metlico hade ms fhclt mpvfar el tubo de nefkoct0mia
Se m n z a la nefmctomia cobre una gua de Arnplatz
Se avanza el tutor metllro hasta el borde entre el parnquima y los clices, pero
o
no ms a116
Se notar una dlsminucidn de la resistencia al avanzar el tutor cuando se paca del
.-.
parhquima a l a
Se Rja d tutor y se m n z a la neftb$tomia hacta la p@Msrenal
9 comprueba que el asa dista1 se encuem en la pelvis renel y no en el u&er
Se gira r6pdamenk el e
r de nefmstMnia unos 90 grados en d sentido de las
agujas del reloj o en el m h r i o
o E s h a meniid0 ayuda a formtr el asa dicta1 del c&er
el meEaniSmo Ue fijwlh del asa dicta1
Se
Se i n m contraste pam oonfimr 1a IocalizaW'drimmcb y obtener radiografias
o Se d e limitar la m t i d a d de wntrsste si la mina es purulenb o el paciente se
encuentra sptico
Ei asa dista1 se debera situar siempre en b pelvis renal
En las hldtonefrosls graves puede ser pW$o rar y colmarlo en un cliz dilatado
Se s~rturael &ter a la piel con una sutura de monofrtamento de nailon de 3-0
mpuBs del pmcdimiento
BdFtud
Se mancne al paciente en observacin al menos 6 horas

o Ya que si se produce kmormgia a una wcernia urinaria sern evidentes en
este periodo
Ce comprueba [a tensin artwial, el pulso, la diuresis y se pregunta al paciente sl

tiene dolor de espalda d a 15 mln x 2, cada 30 min x 2 y cada 4 h x 1
Se nofica al mdim si se p r o d w algn cambb
Se registra el vrilurrien de orm cada vez
Se conecta la nefmstorna a un drenaje gravitacional
Se h a la nefmstnrnia con 10 cc de suero salino e&ril hasta que la orina sea
tmnsparente
Probkmas frecuentes y mmpiCCadoneE

Demme de orina alrededor del tubo o de las c o W n e s del catter
Desplazamiento u oclusiri d d c a t h
La hmaturia no suele $er significativa y suele desaparecer en 48 horas
m La sangre se parece a los colorantes utilizados en alimentacin, ya que unas pocas
gotas de wngre t
l
h de rojo una gran mudad da orina
Si la sangre forma cogulos o la hemorragia parece profusa, se debe rnonltorizar
con ms cuidado an y obtener hemoglobinas seriadas
Si la hemorragia es rplda, puede szr necesaria una arteografia para mlizar una
embolizaa6n a bms de catter
Los hematomas renales subcapsulares pueden evaluarse con TC
BlblSograAa mlwlonada
1. Millward SF: PermQwQvs nephmctomy: A p?aC!id approach. 3\IIR ll:955-4, 2000
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guidanm. A3R 169:151+5, 1997
iqukrUa co&a&s para iratar una obstruccin ureteral bllateml

ebido a una m W i d maligna. La ahstruccibn lquiefda no pudo atraveen& no ~4pu& c o b m una endoprtesis ureteral.
sam y pw
Camctmidcas fundamentales
En g e m l , al hablar de mcbprbmis u r e d * W hace referencia a una
endoprteis interna ankr@mda
o Ce bata de un wbo de pllstlcu, MMRialmeinte de 6-10 Fr
o Conecta la peMs renal con la vejiga urinarla
o Xene agujeros laterales y un agujero diatal en arntioc wtremoc
La indiacibn m6s freEwnte es la o W c c i 6 n ureteral
A n W del pwkiim2snto
Evitar una obmucci6n ureteral debida a un tumor o dlculo
Rra Facllltar la EWSL mntenkndo la perrneabilldad ureteral
En el tratamiento de k aincbrilciorres o ligadums uretemles
Intenm lnfructuows de c o h r rnoph5Ws ureterates m g n d a s
SepcernIa urinaria franca debida a la obstruccibn del ca@r

o En esta sibjacibn en mejor estabtecer un drenaje inicial mediante nefrostomla
fmaaQ
Comprobecionu
o
o
O
9 el paciente tiene una nefr0storna
h & s pe ceagulaun
SI dsten 7T:de abdomen ~rwlas
= Se &be buccar la @a
de IWasls o tumores
Inmmental
o
D
0
EndopdWLS uwteml de 8 Fr
m De U m de longitud para pacientes de alRira rnedla
= De 24 m pan pacientes altos
I n W d w pelaWe de 9 Fr
Gua de Wltarniento de &remo angulado de 0,090 cm y 350 cm de longitud
tuja de Wizarnlrnto Amplab extrarrgida de 0,090 m y 1 4 5 ~ d lonqitud
e
W&er en palo de hodrey dt 5 hy 65 cm de Iongltud
Pmafimientu
Decbito prono
r e m w '
ita
Se lwan W o s los componentes mn suem salino
Se inserta GI empujadw dentro de la endopr6tsis
. .
Fases del D
Se o b W s k w explwadors del l i F h y la vejiga
Se realiza una nefmtogmfia a travs de la M m m l a colocada
-9
utiliza un ca!&er y una gua de Mlmmiento para fadlltar el paso a travs de
la obctnrcci6n
% caleta un &&ter en la vkfrsa y sc inconbaste para confirmar que se
encuenba en la vejiga
Se ombla por una gua wbarrfgida de Amplatz y m coloca en la vejiga
Se vuehre a lavar la endaprtesis ureteml
0 Si no se lava el empujaor tiene tendencia a quedarse bloqueado
0
Puede dar lugar a un importante retraco
La e n d o p m l s uretenl h coioca W&e la guia de Arnplaiz en fa vejiga
0
Ce colblm dentro de fa vejiga
o Habitualmente d m u & puede tirarse de ella haaa fuem
0 Mientms que avanzarfa despus puede resultar dificil
P
Hay que asegura-
de que el llador de plActico interno se mantiene en el interior

de la pelvis renal de h m a que se evite que se tire de la endoprtesis cuando se
corta y Wra la whna
Se retim el extremo prpximal da la endopr8tecls hasta que se sita en la pelvis
renal
M-ner
la gua insertada a tmvQ dei emgujador y de la parte pruXlm3l da la
endopdws
Se corta la cadena que se encuentm mnechda al extremo renal de la
edoprWs
EndopP6tesFs ureteral
Manteniendo la guIa Insertada a travs de la endopr6tecis y hatiendo presi6n
ankrtigrada en la parte proximal de la endophesis con el empujador se retira la
cadena
Se debe utilizar el empujador pnra mantener la prmn interna sobre !a
endoprtesls o de lo contrario la endopdesis ser empujada fuera del rifibn
Puede resultar dicit retimr la cadena
o Puede ser de ayuda hacer un movimiento vibratorio con la mano al tirar de la
&na
No hay que dejar la cadena en tl sirtema colector ya que puMe ser un nido
para la formacin de dlcdos

Una vez que se ream la cadena, s pude timr de la guia fuem de la endopriiWis
uretemi y retirarla hasta el empujador que se encuentra aiin en la pekis renal
Entonces se vuelve a &\wnzarla guia metlica m6s an hacia la plvic renal, de

guia
forma que se pueda colocar un8 nefroctomia cobre
Entonces se c o k una n&frostmia en la pekls renal
Se obtSene una radiografia de delalle pata registrar la locaiizadh de la
nefrostMnia y de la endoprtesls
P r o c & m i ~ @ altematks
s
Radiolgicas
0 Las endapdtesis nefrourebrales Son dispositivos que cornblnan en uno la
fmcliin de una nefrpstoma y de una enoprbtesis ureteral antergrada
Quirrgicos
0 Las endopnhsb ureterak retrirgmdas las pueden colocar los urlogos a travk
de un Estwcopio
&
Nmalmente. al oaciente se le vuelve a t k r a la sala de radoiwia
Se obtiene una nefro-rnfia

inyectando contraste a travs de la nefrostomia
El pr&siIa de la n e f ~ r a f aes
. comprobar que la endapr6tesis ureteral se
enaientm permmble
Si la cndoprtesls uceteral se encuentra permeable, entonces se cuele retjrar la
nefmtomla
Las e n d o p r h l s deben reemplazarse cada 4 a 6 meses
Complicadones
O b c c t o n de la e n d o p r w s
+ Calciwcidn de la endopdWi9 con formacin de clculos
Infeccin de la endopr6tecis y septIcernia urina~a
Perforaclbn del u&r
Leslbn del rin
Hemorragia leve o masiva
o Puede ser necsaria la ernbof'mc6n a travs de catter
irrltacibn de la vejiga y dolor
o Aunque suele ser leve y 3 mtouda temporal, puede F& preciw retirar la
endoprMecls
UibliogPiifla d d o n a d a
K et al: Radiologlc lnsertion of s u ~ n e e u nephr&cal
s
stent fci Inoperable
u w a l ok&uclh. MR 169: 1588-90,1497
2. Yeung EY eraI: PeraitaneousAuormcopiEaily gusded temwal of dysfuMming ueteral stents.
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3. here TD et al: U m d Sten&: exchange under fluorosqic rnntrol as an eRe;ctrve alterraative
to cystpxo9y. Radidogy 19:887-9, 1994
1.

Los 100 principales
Biopsia pulmonai &=da por TC
Bl0pr;la con agm fina (mha &o-)
sdrvese que ia aguja entm en

nuye el riew d neum&ax.
.
r
(a
de una na en e/ pu/mn deredio. Ob&m? pleural de la masa, con lo que dlsrnl-
CarackdWca~f u n d a m ~ l ~
Se W d i a n las TC pnvlas para detwrninar Bt mejor acceso
Se &tiene consentimiento tarim para la biopsia como para la colocacin de un
tuba de tbmx
aj.jusla la trayectoria de la aguja en los partes blandas.por fuera del tmx hasta
que la trapectorla seil mm3a
o Entorrw se avanza tia&
la masa pxilmonar
m r p r a n t e d servicio de a m i a pertolbgica
4,
rnmdilPm4imlnm
I5wdQw
Masa pulmanar
Falta de una via de asegura
pacientec que no mpm
l.
'
1
mcmQ
m
..
'
Comprobacionm
o TC de trax previas
en supino, prono o d d b i t o lateral
o Se d-ina
si el paciente ha de
pata la biopsia
0 Debe hkiW cerca Blguien capaz de cdocrrr un tubo de tmx
o Se debe recemr un tiempo en el equipd de TC
Instrumental
o Aguja de MOpSla de Franssen de 22 G y 9 m de larno, que suele funcionar bien
o Se pueden Mtiur otros modelos de aguja
o SI no se tiene Mto con una aguja de 22 G ss puede intentar con una de 20 G
O Se debe dlspmer de un tubo de trax
?%%%%o
pare la biopsia y para un posible tubo de trax
Biopsia pulrnonar guiada por TC
aguja. El &ente
se w - n b a en decrlbtto prono.
nto
hwedhnbnto
de la
Las macac grandes e pueden biopsiar, a menudo, bajo flumscopla, que es el
m6s rpido
La TC as &iI par8 tiromar lac masas con base en 19 @&m, para m
r atravwr el
priht96n
La TL es un metodo adecuado, W b l e para compmliar la presencia de un pwible
neum&hax tras e[ pmoedlmlento
Cuanto mayor sea la masa, es ms fcil pincharla con la aguja
Cuanta m& cercana se mwtre la m= a la pared tarcca, mLs f h d mita
'plnttiai$a
bantu ms cera del dlafragm se encuentre la masa, m65 se mwer

en las icnicas de imagen es el de un n6duto compatible con un
adnoma res&abfe, puede ser rawnabk praceder a su extracdci6n quirrgica sin
0
Si
biirEo
pacientec insisten en ser biopsladas antes de dar su comntimknto
ta cirwia
m o r d Wiibii Wral
n M
En geneial,=de
aaera ms rpida es la que abaviera la menor cantidad de
tejido puhnoeir
La situacih Idal & a n d o # puede acceder a la lein sln tener que ati-avecar
el pulmn
Enbe las asq& ddm evmm cie encuwiban las burbujas subpleumles, Las
bullas, las md8gtadas de la=$artwias o las m
a
s pulmftarec, el higada y el bazo
A veces
klQ&2mw
Al paciente m le d r n i n i m 4 a 2 lltrog por &nula nasal

Ce mortitorixan el p u b y Id saturacin de oxgeno
Biopsia pulmonar guiada por TCI
..
El servido de anammfa patolgica confirma que la cantidad de la muectra de
biopsia 6 suficiente y que se ha procesado com3amente.
El rendimiento es mayur cuando ce encuentm presente un miembro del servicio
Se c 0 l m n 88 metlicos u tPd marca radjopam en la piel a la altura de la lesibn

Se repite la otitmcidn de imgenes con 4 a
s por encima y 4 cortes por debajo
del nivet de la lesin
Se ellae el inoukr de ar;ceso
5e u 6 m unarmagen de TC para medir la distancia entre la piel y la lesi6n
Ce mliza la premraun estril, se colocan paos y se administra a n e w a 1om1
previsto, pero no-seentra an en el ~
a
o
coloca la &$a
- - en d
pleural
Se repite la misma serie de 4 corte$ por ericlma y 4 cortes.por debajo de la ldidn
p r a mnflrmar que la aguja &eemu&
en el b y correcto
Hay que acegunrr3e d& que la aguja pkmnWe en loc tejidos subcutneos, fuera
del tbmx,mientras se realizan e a manipulaciones
La pguja se wama hasta ei interior de la lecjon
Se retim 4 e&i&
y se aplican 20 cm deasplraciiin a la aguja con una jeringa de
20 Cc
La aguj~i%etu#;e girar aiidzdammente 900
Se obtiene una rnmsba y Se le entrega al anatomop&logo
Se ecpera mi&W% el malmmopat6lag0 observa los cortes
Se comprueba qw el paciente S@ encuentra bien
SI el paciente se queja de
hay que volver_a adquirlr
.-.
Irn*nes
inmediatamente
l k a u 4 s del m i m i e n t o
&
Ti8$ mnfirmar el anatomopatdbgo que la muestra es adecuada, se repite una TC

de t6rax para confimr que no existe un neumot6rax
0 Hatilmlm&Pite S realiza 10 a 15 m i n a despus de retirar la aguja
P m k i f m t e se tet?lh a una zona de ab~ervaciny'se obtiene una radiograa
da W m de awltrol p
o
m
l a la hom aproximadamente
fl padente debe irse mrnpafiado por un conductor adulto responsable,
faulitndmle inshrcdom e S c W a/ al&
h b l e m a s Pncuentm y eompcadonCg
Namotrax
Hemophsis
Embdiaah
Wracin de la arma pulrnonar
Laceracln del pericardio m taponamiento d .i a-r o
BIMlogrrii IslPidclonada
1. Dwinle U et al: T m d b m k nneedle biopsy o lung: Resulb of BBny dfschrge tn 506
wtpatients. Radlol~gy219: 247-51, 2001
2. Cox 3 et ak TransthorWc n W e espimblon bi0psy: Variabl& that a W risk oB pneumathomx.
& d i a 1 2 : i 6 ~ 1999
,
3. colllrsgi Q & al: PnwmoahoiaX and dependent vercus n m d e n t patient positlon a k r
n&te bhpsy of iung. RadiolOgy 210: 5964, 1989
Biopsia pulmonar guiada por fluoroscopia
Punta herrwuiuia [ ~ I u J I . ~WIWWUU

~
del pulmn izquiwda Ei m e n t e -2
WIC
ulra # t r a z a e11 iu w ~ ~ i uW
11
T
en d h b i t o prono.
fOr
bmchwbtlcas Pundmnentalms
Se evala la TC pam dekrrninar el mejor a5e obtiene constznmiento tanto para fa biopsia pulmonar como para la colocacibn
de un tubo de t?mx
Se ajusta la aguja en las p a W bhndas por fuera del tSrax hasta que el trayecto
es el correcto
o L
w se avanza hasta la masa pulmonar
Debe estar precente el servicio de anatoma patoldgita
Antes d d prodimiento
Masas pulmonares
'
No hay un acceco cegum

ej., si la M6n est rodeada de bullas
IlVR pw encima de 1,4, sobre todo en las lecones profundas
Packntes que mi cooperan
Con~i-ltlrnimb
Cwisentimiento tanto para la bio~& como wra la posible cdocaclbn de un tubo
de t h x
Es mejor expli~arpor pddanlado la pocible necesidad de colocar un tubo de trax
que si al final e necario colocarlo ya ce haya explicado
&
+
resamlh
(kmpmbaciones
o TC previas de Mrax
o Debe haber cetca algulen capaz de colmr un tubo de trax
o i m nwnotrax ttmldn puedan aparecer sbit9mente
o 9detie reservar tiempo en la sala de fluorosuipia
Instrumwital
o Aguja de biopsia de Franssen de 22 G y 9 cm de largo, que suele funcionar bien
o 9 pueden utrlltar m s modelo de aguja
Biopsia pulrnonar guiada por fluoroscopia

- --
La tapmza de (a aguja (flecha) so encuentra superpuesta a su exirerno de

forma que viajar en Iinea m.Ob&rvese cdmo la aguja est situada Inmediatamente por encima de la &/la.
Se p e W k un cambio de la textura
cuando la aguja enbz en a masa y la posicin de && se mnfiPma en las pmyeccibnes AP, lateml y oblluias.
'
Si no ce tiene Qxtocon una ag@a de 22 G se puede intentar con una de 20 G

%deisdi~deunhibodefhx
Pmc%didulh
a rnnucio, bajo .
-pa
ir,
mor,
que a ei
las masas con una tiase en la plwra, para evitar
Cuantu mayor sea la m a s , ms Wdl pincharla con la aguja

Cuanto mis cercana se eixuentre la masa a la pared torcica, mas fcil reculta
Cuanto mBs cerca del d

-i
S@ mrrcuentre la maca, mis se mwerA con la
respial6n y cada vez que &W se contenga
P La5 Mancos en mwirniento son ms dificlles de acertar
o En igualdad de condicione se ha de ir a pbr la masa situada mSs eeflica
Si el -a
en las & n i m de Imagen es e[ de un ndulo compatibte con un
carcinoma reserable, pude ser m a b l e el p r d e r a su extirpaclon quirdrglca
sin blap!&rto
o Yti que induw si el recultado de la biopsia es negativo para malignidad, el
reguDkrdq @ra mnsiderarse indetemlnada y wrnenchm la ctrugia
insisten en ser biopbdos antes de dar su consentirnlento para
Atgum
la u r d a
Ave~es~p~RH.jerreldenibftolWa1
En genwal, la vla de amm d s rpida es la que atrwlesa la menor cantidad de

tejido pul mona^ y $s cwisidmda la mejw
L a ~ ~ l & ~ o p ~ ~ i h ~ i h i t & r r e r q t l e
d~Im8ndemodoqurrmhy~L~
m ~ ~ ~ ~ ' ~ ~ ~ ~ s u & ~ I
l a Q ~ d ~ & k ~ o F a s ~ ~ l m p ~ e i p r . O i h ' ~ y r a l b a k
de ia Rweskgde
m miambro del s
e
w
phficua H W m k s
mmafkde*
tma que se
La *u&
plwml.
de h - W s
se s e b por enclma de la nist/iia en el espacfo
Cbrack&tms f u n h m l e s
La gua mediante twgrnfk (ECj aamnta
Is Wmcorenteais
Se obtiene consentlmilntd tanto pam
coimdhn de un tubo de trax
la fre?laiencia de xito y la seguridad de
immmmteals mmo para la poslble
AnW dai pniaedimiento
Mwsis h e m g t c a no corregible
- Cm
ornpm~~s
m,INR
Radlogmfia 6 t6mx (Cmprvtzi al pmedirhiento
Si realmente &%e un h~sumot~ax
Locallzacibn del derrame
@n
ciecb&1-1
son ~ para
h dern-r
si fluye libremente
= Las
o TC de tmx si existen
Brindan mucha rnds nfbmcin que las CXR
o CPnsentimlento para la t o r a m s y paia un posibk tubo de tiirax
o Es mejor ha& explimdo por adelantado la posible Mesidad de un tubo de
'
tdmx pera disponer del CmntlmicrrtOsi .ec preclso
1nstnmi-l
0 Juego de toracocentesis
Jeringa para gasec en sangre para el pH y una bolsa llena de irielo p m e[
mnspohe al labratorio de g a ~ e t n ' a c
sanguneas
o Tubo de w n rojo pam d estudio bioquimb Incluyendo proteinas, glucosa,
LDH, arnllw
o Tubo de tapn firp~rapara recuent~de clulas
o @&ellas de hemmltlvo, para m b t & y anaerobioc
o
o
Plaqw,
..
)
o
0
Contenedor estril de muestras p m tinan de Gfam

= Son ad&uados los wmnedores sfmilares a tubos de pruebas que vienen en
los juegos de tomomitesis
Como alternatSvs, las rnuestms se pueden alocar tambin en un contenedor
de orina d i l
Contenedores para -dio
utol6gim de muestras esteriles (p. ej., de plh~wy
de mina)
Se deben obtener al menos 20 cc para el estudio citoldgico
S& m
e dlwner de un RibO de tSmx, una pinza hemosttica un Pleur+vac y el
recto de akwwrioc p d c o c
Hay que asegurar* de que hay erra alguien capaz de colocar un t u k de tSrax
Los riwmbtbrax a te&n son i n f w e n b pero pueden aparecer
sbitamente
Adeds, si se obtiene pus fmm, SE p u d e dejar calocado el tubo de trax
en el mismo acto
PosIQh d
5entada"""piernar
colgando a un lado de la coma y una erprcie de mesa de
Mayo delante de el para
apoye
Q- colocarse un ayudante delm del paciente
Ce debe coMrmar que to$o d instrumental d dispMliMe antes de comenzar

5e administran 2 IiKm de dxlgena por una cnula rtad
Se abre el juego de tomcocentecic
o Se monta la llave de trec pasw, las tubuladuras de la bdtw de drenaje y otros
etemnbs
S$ Identlflca el punto de entmda mediar& EC

Se admlnistm anestesia local m d a n t e una agup de 25 a 30 G
Se real= un ojal en la piel para el catter de tomwentesis
se practica un ojal cutneo, se puede dafiar el @ a m odel catter

Una vez que se daa d extremo d d ca&er queda Inseniible
0
5e avanza la aguja cobre la costilla para evitar el paquete neurwascular que se
tocallza bajo &h
Se puede r e a l i r la punci6n inidal con un aguja uexplomdoran r n h p@quea
o La obteinciin de IfquMo pleuml permite confirmar la locallzadn
El problema con las agujas pequehas explmdomc es que el liquido pkuml puede
ser pus espesa que mi pasa a tr*
de agujas pequefias
0 E
l pus denso es infrecuente. incluso en Im cacos de empiema; se suele poder
obtener algo de liquido con una aguja de 20 G
Se obtlene una muesha para anlisis de 9Se obtiene una muestra para otms puebas de laboratorio
SI se obtiene una muestra ackwda, se pone una mayor cantidad en las botellas
de hernoailtivw ya que estP aumenta la rentabilidad
o S1 no
o
#w& del urocedlmiento

mandan las muestras al laboratodo
Se obtiene urta LXR tras el pmCedimiento
Se monbriza al paciente
o El padenba ha de permanecer en el departamento hasta confirmar una QCR
negativa
F.,*4$
:
Pmblemas ~~y ampikacionss
-
1
'
Neumotsmx (mx)
Si se obtiene aire mn la jeringa, se puede wtar en el pulmbn y la entrada ha

sido demasiado alta
o EsW es un signo de alarma de que puede exlstir un neumotmx
0
Se obtienen CXR erladas para ver los PTx p@quejiosasirtomaticos
o Rtra tratar IOSPTx ms gran& y sintomticw se utilizan agujas de
toracoshornia o tubos de trax
Indormaci6h sobre I
w tubos de trax, por favor, &se el capitulo
o Pen
& los Wbps de #rax
m
n de una arteria intercoCtal, del hgado, bazo y del airazdn
?
Hedrar
0
1.
-.
Infexh
.-,
.4'%
B1Ml1. Geruais DA et al: UC.guided w:

Requlrement lor p&QwOc&ure chest radlogmptiy in
who mdw mcimnwl d a t l o n w
s patrertb who breathe spntanewsly.
W o l o g y 204:503+ 1997
2. Muino SL et al: Ptwral exudaw d8ndtrrihnidakx t;fwgmls wlth mntriist-enhancd CT.
R.diDIW L92:8014, 1PP)
3. Harnsbergm HR et al: Rapid, inwpmh red-time d i r d thoracentesis. Radioiogy 146:545-6,
1
m
A m r a f t a del hombro
C a r a c t t d H b fund&msntblm
La realizacin cfe una artPograTa del hombro implica la Inyeccin de contraste en el
interior de la artlwlacibn glenohumeral, la obtenci6n de radiografias y d e p u k de
ImA@n@s mediante TC o RM
Amt%s dml pmcdhlenta
Diagnstico de las rohms del manguita ae los romaores y lesionas del rodete
glenoldeo
Estudio de la inestabilidad del hombro y de los ligamentos glenohumerales
Estudio de la inserelh del twidbn de la cabm larga del trlceps en el rodete
; Cuerpos sueitos en la artlculacl6n del hombro
Pedstencia de sintomas tms la ciruga del manguito de los rotadores
Gapsulitis adhoslva de la artlculadbn gldaohumenl
I n f e d n de la piel sobre ia articulaci6n

Diatesis hemorrgica no c o r w i b k
D_esarrolla
Comprbbarciones
o Antemiente de Wmorragla, plaqiietes, TP, TTP, INR
o Cornpmbaci6n del paidn y Imlizan de Iw cinwmas
Instrumental
o Aguja wlnai de 22 G y tubuladuras de conexin
o Se puede utilkar un juego de mlelwrafa que lleva una aguja y un joego de
tubuladuras
o Conydado, p. ej., Omnipaque 300 en una jeringa da 5 cc
0 Gadolinio y una jerlnga de 1cc
+
iWmdlmitnto
l h d b k o supino con el hombro en posiah neutra o en rotacin externa
~rtrografiadel hombro
La (fletha) npunta a la a h i a del objetivo de la aguja en la ~ c u l a ~ g/@on

nohumeral pm que se pueda l o c a r entre los m i o s medio e Inf$rlor del es-
pacio artmbar.
-m:
-F
$e o b M e n Imagenec mploreBms, p. q., AP en r w i 6 n interna (IR) y rotacin

externa IERI
o P
zrn las proyeccones en I R m c o h n Igc manw en pronacidn y para las
proyecciwres en ER ce m l m n las manos en supinacitin
En las proyaxbnes nmtras, las palmas se:calocan sobm las piernas

El objetivo de la aguja es la unibn de los W o s medio e inferior de la zona
mdioldda curvilin&a que representa la articulaah del hombro
O
La aguja debe ~iIocxw2a lo lar@ del Lado lateral/humeral de la linea arzicular
para evitar mntactsr con el -r
glenoldea
vet~ol*directo haaa abajo> p r a entrar en la
debe emplear un
~culacibn
U Ayuda a evitar el contado m el rodete glenoideo
o Pwrnlte'la tXlli;ad&
de unidades de fluorompia de posiabn fija
El objetivo se mlm en cl csW del campo de 4ln (FOV), se aumem y se
'
collma
Se adminlsba anestesia l m l
supmpne la caperoza de la aguja cobre su punta pata avanzar en lnea recta
Se va avanmdo poco a m o la ag*, direciamente hacia abajo h a b articutacidn

Hay que confirmar qw se enmeba en la aroculacibn mediante fluonrxapia
In-ndo
1 a 2 M: de contraste yodado
Cuando 4en la adcuiadh, el contras& se aleja de la aguja
o
B d amaste se acumula en el extremo de la aguja, es que

- no ,S&,y
arHar98n
la
a
n
:
~
el conmrte ydado y ei segundo es el aire
yodado junto con 6 a 10 cc de aire paPd obtener una
Se inyecta conartrogda de Wle contraste
Se cargan 15 cc de suero d i n o en un8 jeringa de 20 cc
Aerografia del hombro

S@utlllra una jeringa de 1 cc para cargar O , i cc de gadolinio
Se aade el gadolinio a una jerlriga de 20 cc y se eliminan las burbujas
Se Inyectan de 8 a 12 ac en la articulscih del hombro tras confirmar la posicin
de la aguja mediante la inyecdn de contraste yodado
A
' nmmh
ta articulaciiin del hombro recibe tambin el nombre de articulacin glenohumeral
El manguito de los rotadom &formado por los mcculos supraespinoso,

infraespinoco, redondo mnor y wixsmpular junto a sus tendones
El tendn del supraesptnmo w b l i z a a lo largo de la cara aeflica de la cabeza
hurnttrel
El tendiin del supraespinoso separa la articulacin de la bolG subacmmialsubdeltoidea
Una artmgrafa normal mostrad la prwenda de contraste en la artkulacibn
glenohumeral, en el recmilar y el
sukcapular
Cuando existe desgarro de tPdo el g r m r del tendn del supraespinosa el
contraste puW pasar desde la artlculadn glenohurneml hacia arriba a la bola
wbacmrnio-subdeltaidea
PrweCdMies
El bmm se mueve en todo su arco de movilidad pata facilitar la distribucin del

contraste
* Se obenen radiwmfas lmples pocconWaste mienbas el paciente permanece en
decubito supino en pmyeaiones AP I R y AP ER
o Tambin se obtiene una pmyecdBn axilar y una proyeccin lateral edlsparada a
Wv&5de la Y*
* Para la RM pcontraste ton el hombro en posiclbn neuml se obtienwi imgenes
en T l camal, T2 con saturacin de grasa (FS) coronal, T i FS coronal, sagita1 y
axial
0 In-tgerm de 3 o 4 rnm de grosor con un ampo de FOV de 14 cm
ND se deben obtemr imgenw en psiC1Bn IR, ya que produce una angulacin del
tendn del wpraespinm que diculta la irrterpretaun de las imdgenec coronales
Thrnbi se obtienen imgenes en T i FS en un plano axial con el hombro en
a b d u d n y en pastcfh ER
Se trata de obtener irnbgenes de TC o RM repidamente tms la Inyeccin,
preferlblernemte antes de 60 minutos
+
mt.d
Se mantene al paciente en observaci6n durante 15 minutos tras la TC o la RM y se

le avisa de que debe kkfon&r d aparecen signos de i n w h
Problemas fwmentes y #rmpBc&mes
Episodlw vasovagales, p. ej., en adultos jdwenes del sexo masculino
Fracaso a la ahora de entrar a la articulacin, p. ej., con inyetcibn wi la bolsa
subromcoidw
quidd procedente de inyecciones GrapWcas realizadas por el servicio
respwisable del paclente que pueden velar los hallazgoc de la RM
Infecdn
Bmdlngtifbade&onada
1. Lee Nc a l : Hc?rItOntaImmpDnent Of paitlal-thrckness tsarc of robtor cuw: Imglng
Eharactetirbe and wmpairson of ME4 view wkh obtlqe corona$v l w at MR araimgraphy-InlaI
Wlb. RadIolgqy 224: 470-6, 2dOa
2. C?tung (HI et al: MR Arthqraphy 6f the gienohumeit jdnt: A W l d approach. MR 17732179,2001
3. Roger B et al: ImaglnQ Rndings in dominant shoulder of thwlhg a t h b comparlson of
radtography, arth~ogmphy,Ct arthrogmphy, and MR arthrogmphy wiVi arthmscofic mnelatlon.
AlR1Z2:13?1371-80,1999
Drenaje torcico
Tuba de trax de 24 Fr (llecna) m!owuo en un empiema aemno.
'
lI
,
"
3--.:.*
a?,:.
- r r:
''
:,
a d * m r funliniemtalr
Los drenajes twckos o tubos de trax se mlocan en 61 espacio pleural con gula
eccgdica, fluompica o de amim tipos pam el tratamiento de los neurnotmx,
los derramec pleurelas y el empiema
o T a m b i se puede utilizar la guia mdiante TC, sobre todo en los cacos de
wurnulai30~loculada5
piocedlmh-
s ~ n t o o~desgran tamila,p. ej., m n m t b r ~ xa tensi6n

Derrame pkurat maligno s i n W m
Em@m
r. ,rL-: -
acceder
Q e a a l Q
'
Comprobacion4c
0 Antmdde hemorragia, plaquetas, W,lTP, INR y situaeibn respiratorta
o Se deben comprobar l a a ~ d l o previos
s
de imagen, esp?cialmente las TC
Ce comprueba la localiraun y @WdM de liquido
* Ct4 m p r & la presencia de signos de empiema o malignidad
Se detemina el ngulo de apmrtlmacidn y el tamafo apropiado del tubo de
thx
Si la ~ r n u i w i conti=
h
aire, es
probable que la ecografia resulte til
para guiar la entrada, por lo que el pracedlmknto se debera realitar
mediante TC
Inctrumeml
o U n i a u j a de 18 G p m e m r Wlante la M i c a de Seldlnger
0
Una gua d l i c a emarrgida&E AmpW de 0,090 cm y de 75 cm de longitud
para la t8aiica de Seldlnger
m
diP - I ~ I w ,
d la
u=
iuu"
CU,~X
de gran di6tm?tm mn un diBuP$$r&9 Fr y una gula metlica extramMa de 0,096 cm
-1.
S) D i I m d @22 Ft
para drbtar m& a5n d a
e
w
,C] Tuba
de trax de 24 $r -a
en el sum mstoHnlro posterior para el dm?aje de un Uemrnt? pWW. DI Tubo de tdrax de 16 Fr con un asa de fi-
A ) T&nlca
~a~dn.
o
o
0
DllatadweL de tamaos cenados desde S Fr ha& el tamao en Fr del tubo de

t6mx que se va a wlwr
Ptnza hemostlica y una mra de monofilermmto.de nailon para Rjar el tubo
esparadrapo de seda de C,08 o 7 3 1 cm para tijar el tubo
Muchas compaas fabrican tuks de entre 9 y 16 Fr, &&S
para el drenaje
tw6ciw
La wmpariia Cook fabiJca el tubo Thal-Quik de gran di6metro para su
cdocaei6n medlante la tknim da Seldinger
Viene en tamai7M de 16-28Fr y el juego induye una gua metlica y dilatador6
Pmcadimiento
Decbito supino
La ecografa con uoroscopia el m&Ma de gua preferido
En general, resulta iitil enmf lo m& anerior posible
P. ej., enbe la lnea msdio-axihr (MAL) y la linea medio-davicular (MCL)
Los tutros de 6rax colocadasposmi~)awla MAL con frecuencia se acaban
doblando
En osasiow 6s preciso un m
c
o pocterior para dfenar acumulaclone loculdda
del tamafio
Las acumulaciones de aire, como las que consluya los neumotmx que se
pradueen h s una tomcacentesis o tras una biopsia, ce pueden drenar con tubos
relativamente pequeilos wmo tos Be 9-14 Fr
En gewral, para lo empiemu m preferibles tubm de gran callbre, p. ej., 24 Fr
como mnimo
0 Los tubos de tamao medio, p. ej., 14 a 16 Fr, pueden cenrlr bien para el
tratamiento del empiema niando se administran fbrinolitiCoS
Cuando ce sospecha un empiema, se debe drenar lo a n t a posible y qm se va

haciendo cada vez m&$ lobulado y por tanto con el tiempo p u e cer impocible
drenarlo, haciendo newaria
la cirugia
,.
SedetlIlnterstprucminrmo
el dolm -te
la col^ de un tuho r l t&ax
~
+ La analgda anticipada, como la que se ccinclgue mediante el bloqueo del nervlo
inkrawtal con Wacidn .u, es mSs eficaz que la sedacin administrada despub
de que produm el dolor
* Hay qd asegurarte de d i s p a r de un buen ojal ataneo e nfiktar en profundidad
hasta d penwtio
Deba wltarse que el extremo del tubo golpeo la superfice pleural apical, ya que
esto puede ser d o l m
Debe fijarse bien el tubo, ya que SI el tubo se cae y hay que cambiarlo, un
q u n d o tubo puede ser ms doloroso
D c k evitarse la separacin -[va
de los rnscuioc inkrcoctales Con la pinza
hemostca
0
Un orifcio exWvamente grande en la parad t a k t c a puede favorecer el escape
de aire o tiquldo
Se p u d e inyectar awstwla local en la cavidad pleural WSla obtencibn de
muepruebas de IaboratoHo
o la lidocainzi 5 b a c t e r i o ~ M
y puede cambiar el pH del liquido pleirml
Se d w a una aguja de 18 G en el espacio pleural que se corifirma mediante la
ss@tir;raibnde aire o liquido
Se avanza una gula m&lkm m i g l d a de Amplm de 0,090 cm bajo control

fluorosciipim
La gua metlica se dirige hacia Ba localiracidn deseada, p. ej., el ngulo
m d o f h l c o posterior para J drettaje de derrames pleumles, esto puede hacer
necaara la uElltZacidn de &teres con extremo en palo de h ~ k e y
El trayecto se dilata con d i l a t a h de tamao creriente
U Ribo de tmx se coloca en la Iocalmcibn deceadb y se conPima con fluoroccopia
Ei tubo de ttkax m a-ura
a la plel a los lados medial y lateral del tubo con una
sutura do rnonofdamento de nailon de 3-0
Se CLwiecta a un c i m a de drenaje, p. ej., un Fleur-evac
M tubo & t6mx y las tubuladuras de condn se awuian con esparadrapo
Ce obtiene una a(R baca1
hqllk del p r o c e d i ? n l ~
AEud
l
%
! obtienen diartamente, por fa mafiana temprano, CXR portilt% y sl controla la
antidad de drenaje,'= mpnreba d inclonarnitnto d d tubo, p. ej, que la
aspiracibn y los sellos de agua &n intafEos y el flujo del t u b ~
Las TC pueden resultar muy
a
l para cbrificar los hallazgos de las CXR y
confirmar que el drenaje es adecuado
Se puede retirar el tubo cuando el dremje cs m p t e t o basndose en los hallazgos
d i n b y de las pruebas de imagen
Se admlnlsmn analg&Ims inmediatamente a n t a de Mrarlo; para ello ce utilizan
g m s de 4 x 4, gasas wn vasellna, una pomada antl&ptica yodada, equipo de
retireida de sutums, TegadmIwndajQ de plhstico claro adhesivo y esparadrapo de
seda
Se d& w l W r una CXR pwtl p6cproredimiwitP antes de retirar el tubo, de
forma que la radiografia se obtenga rauinablemwite pronto tms
-la remila del tubo
Probiernis frcmemtesy c a m p l l W ~ n a 9
Dolor, infeccin y hemorragia
Acodamiento
Oclusin por Coagulas de sangre o bridas en los kmpiemas

W p e s de aire
Enfisema subcubineo
Desplazamienta Inadvertido
Las decconmionH del tubo se pueden irnmir asegurando cm cnta todas las
mnexiones
S1 la botella de ~ l e c c i 6 n p.
, ej., Plwr-evac, se W debe sustituim por una
nueva
Las malis mcbnes, e declr, queel tubo no se enaienb en la acumulacin de
Ilquidq con menw probable cuando se utliiza la gua por imagen
Mde la arteria pulrnonar, el wrazh, el pulmn, d hgado o el bato
-pula
alada
Slndrome de H m r
BIMi~grafla-rda
l. knilekar W et al: Use of small-he w. lat@+We chest ni&
for treatmeM OfmaIiQnant
plwiml euslorrs. Chest 129:19-Z5, 2001
2. Flrn GW et al: Use of an impiantabte pleural atheter Far t m p w iung syndrbms ln m
s
t wiai
m a i ! n t Wrel effuslwi. U-& 119:lWf-6,2001
3. #mng YC et al: h i m o t h o m w aftw mall-bore ~ a a i e t wpJwmwntfor mallgnant pleuiat
effrisims. AIR 16&1849-51, 1996
Serie Radiologa Clnio

Los 100 principales
ABDOMEN
Drenaje biliar
Cemcten'bblcasfund~mentalw
Cinnimos: drenaje bitiar pemitneo (PBD)
U aececo percutnm al sistema biliar se puede emplear para colocar un catter d e
drenaje, una endoprtesis metilica, la eliminacin de clculos, la radkclSn para
braqllaerapia, las biopsias endoluminales o como punto de referencia para las
biopsias fiuwosciipicas
Antes dei proc8iniento

1ndir;#lLa indiacidn mls f m w n k e s la W m i h biliar de origen maligno con intentos
infructuosos de ERCP (mlanglopancreatografa retrgmda endoscpica)

Cinigla intwnal previa que mwaindica 19 ERCP
ObctnicciSn biliar de origen tienlgrro con ERCP Infructuosa
Diatesis hemorrgiw no corregible
PPliqulmsls hephtlca
Desamillo
comprobaciones
o
o
0
Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR, creatininli y bilirrubina

Se deben comprobar las TC previas, ERCP, MRCP (colangiopancreatografia
mediante RM) y estudios relacionados
La valoracin de una TC realzada con mntmcte .v. puede resultar til para
planifm el PBD
Se deben administrar antibitjticos a todos los padentec
Instrumenid
0
Aguja de 21 G y gula metlica de 0,045 cm con un dilatador maxial para
aumenbr el tamao del sistema

Guias metlicas de desllzamienta de 0,090 m de extremo angulado de las
normales y de las de ttpa rgido
Drenaje biliar
Cat6ter de drenaje blihr interno-ewtemo de 10 Fr que a h v i w una obshuccidn

de origen maligno (#echa curva) de la via biliar cwnn. Obsrvese cmo se han
colocado os orificios laterales del catter prnximal y dlstal reswctivamente a la
neoplasia, U a diggl (flecha abiertB] Rja el catter al dudeno.
o
0
Catter con extremo en palo de h ~ k e de

y 5 Fr y 40 cm de longitud
Gua metlica extrarrgida de Arnplatz de 0,090 cm y 145 cm de longitud
Prooedimlento
. .,
&
Dectiito supino
Fases del n r w i m i e n b
Se reallza una PTC y se obtienen radiogmfias de detalle AP, en OAD y en OAI

Se coloca una gua
meteilica de 0.045 cm hasta un conducto biliar intrahepdtico
perifrico
Ce utiliza la tecnica de seldinger para colocar un dilatador cmxiai, una gua metlica
de 0,090 cm v oosteriormente un catter m extremo en palo de hockey de S Fr
Se a'mnza et '&teter en palo de hockey a la zona adyacente al punto de
obstruccin y se intenta prueba con una guia metalica de deslizamiento de
0,090 cm de extremo angulado hasta que la guia consigue atravesar la lesibn
o Puede ser preciso utilizar distintos catteres o una gua rgida de deslizamiento
de extremo angulado de 0,090 cm para atravesar la lesin
o Se puede utilizar un dispositivo de rotacbn para facilitar la conduccibn de la
guia metlica
Si inicialmente no se puede atravesar la lesin, se puede colocar un cathter de
drenaje externo de 8 Fr y hacer volver al paciente en 2-7 dias
0 Entonces, con el slcterna descomprimido, puede ser posible atravesar la lesi611
Habiendo atravesado la lesibn ce avanza la gua rnetilica hasta el dudeno y luego
hasb el yeyuno
Se sigue a la guia metiica wn una catter en palo de hockey de 5 Fr
Se intercambia la gua de deslizamiento por una gua extrarrigida de Amplatr de
0,090 m, de 145 cm de longitud.
Se dilata el trayecto a 8 Fr
Se coloca un catkter de drenaje biliar interno-externo (IE-BD) de 8 o 10 Fr
Se forma el aca dicta1 del IE-BD en el duodeno justo dista1 a la ampolla de Vater
Se bloquea el asa con una cadena que corre a travs del catter
& $j '
'
.'I
$:
'
D m j e biliar
$! Se-i
conbaste pan confirmar que los odhics laterales d n pmeable. y
se encuentran r e q m 3 i ~ ~ e npmximal
te
y dicta1 al punto de obstruccibn biliar
Se sutura el ca&
a la piel o a un diapodtivo adhesivo con un monfllamento de
nailon de 3-0
'
,*
Csnecta con una bita de drenaje externa que el paciente debe vaciar m i a s veces
, , al dfa
En la bilis que se! drem se p i d e n elearlitos que deben reponerse por V.O. o .v.,
p.ej., con la infusi6n 1.v. de Ringer lactato

Los drenaje$ Wrnw, si bien a menudo son nececarios, no son una primera
opclbn de drwiaje debido etl baba@ exha e incomodidad que supone para el
paaente..d cuidado diario del c a t k y la @rdlda de sales blllares
1
S
F-BDl
b
-a
,r)
tan d i o cuando la obsbucdb es atravesada por una

gda M l k a de declizamlento
El &r
m t a un componente Interno y otro externo
El m p ~ n e n t einterno ePta formado por la parte dista1 del cagter con mltiple5
OrrRcias W a i e s tanto proximak como distales a la mna de obstruccin y un asa
de fiilacB6n para wegumr ei caeer al duodeno
externo permite el drenaje hacia fuera de la bilis del paente
B
El wanpwrente Wmi)mantiene el acceco prurt6neo al g e m a biliar que facilita
la mhacI6n de pwedirnhntos sWgulentw
tac Wdoprdtekis nbXdlbs aW%wndiBks pueden colocarse a travs de las

obstnrcaones biliar#
I
!
bespm& del proPedlmi%rPto

Repeso en m a x 6 horas y se &be conbinwr con los antibl6ticos
h a d o antenQrado db con 5-10 cz de suero salino ectbril cada 8 hora3 la
primera semana
0 Pueden
m r i o c lavados mas fmuenks si exiee hemobilia
Debe viailarce la mniklad &nada, fos etectriitos. la hemoalobina, el recuento de
gt&ulobblancoc y la bilirrublna .
Se &be mmtaner el cat&r IE-BD conectado a un dwnale externo durante al
merws 5 das
0 H&haImenk se puede tapar posterlormtnte el puerto externo del IE-BD y
que el p d m drene internamente
Se reponen Fas fidW Be @te&MtPs que pueden ser especialmente cignifiativas
ton los drenajes a b m o s prolongados
Pmbiams
y amtplhxidorrei
+ Ddor
Oclusih del catter, desplwmiqnrn e infeccibn en puntos de la piel

D m m e de lquido asncr, alrededar del ca&r
r Colangis y septicemia biliar
r Hernormgia m formacin de Rematomas perihepatlcos o intmheptim o con
h$mobilia
Erosin de las endopriitasis metlicas en el d u d m o cm dolor, hemorragia o ambas
4
rmmgmmnai%~cloniida
1. EmSt d et ai: Biliw Lealrs: Treatment by means of pwcutan&%~s
Wrishepatic biiiiv dralnage.
M i d a @ 611:34.;8,1999
2. Varghese JE et al: Rok of MR diolanglopancrealogtaphy ln patients wlth farled or Inadequate
ER@. AR 1731527-33,lW
3. [)iM
HP etal: Mical Ci rholangiogcaphy for he detection and localization d MI%duct Feakage.
AIR t73613-7, lQS9
Drenaje de un absceso
Este a b s o pi?spl&ico (-1

debida a una pequeffa pefiracidn Intestinal pudo tratarse mn xito mediante su drenaje guiado por TC.
CatactersacasfriRdm4!2Tm&
+ La asplmcln mediante una aguja o el d m j e pemtnm mediante un catter guiado
por Imagen a una fomw eftcaz d@ tiatar la mayora de loc abscestic abdomi~Ies
El diagndsCim por imagen de los absmas puedk re~ultarcomplejo
o La admnidracin de cantidad& adicionales de conbaste i.v., oral, rectal o a
travs de una sonda veskal p u d e resultar ijtil para confirmar el diagnostica
La aspra6n realizada nicamente mediante aguja se suele reservar para
awmutacionec pequeas
LgS acumulaciones mayores pueden precisar de la cdocadbn de mbiters de drenaje
Antes del prwedimiento
- 0
Entre las localizaciones frecuenkj se encuentran las subfrnlcas, perihephticas,

periesplenicas, la gotera panoiilica, el psoas ithco, la pared abdominal y la pelvis
!%m dekrmlnar los rnicrwrganimoc causantes de una infeccihn

Para W m p r i m i r y drenar acumuladones de pus para que tos antibibticos
msuItcn efmces
m
w
g
u
m de dtenaje, p. ej., debido a que la lesin re encuentra
mkada por asas intestinales
biitesis hernorgii incontrolable
DwmMQ
Comprobaciones
D
o
o
o
Revistdn cuidadosa de las TC pan confirmar que realmente existe un abcceso

Los abcesoa pueden ser dffciles de detectar en las TC de abdomen
No es irfreaimte confundr el intestino no opaclflcado con abscesos
Cuando existen dudas debe Intentarse obtener mejore Imagene
* Se puede adrninismr cantraste .v. y obtener imgenes tardlaa de forma que
el contmste rellene la vejlga urinaria para diferenciarla de acumulaciones de
liquido en el saca de Douglas
% puede hacer llegar conbaste a la vejiga mediante una sonda de Foley
* Se debe considerar adrninistmr ms mntraste por V.O.
Se debe considerar la administracin rectal de contraste
9planea el acreso a la lesiiin
Drenaje de un absaeso
Catter de d m a e (Hecha) colocado mediante un acceso transgllka dispuesto en U Interior e un abscew PC,vIco.
se prefiere la ruta que sea ms corta y que no atraviese ninguna

ectnictum importante
0 Se comprueba si m i m antecedentes de hemorragia, ptaquetas, TP, ITP, INR
o Se comprueba que todo el Instrumental e d preparado antes de empezar el
procedimiento
o Se confirma que el paciente dispone de un buen acceso .v. y que est
rscibiendo antibiticos
Inctnimental
0 Se suele utilizar una aguja de 18 G para pinchar abscecos
Se puede utilizar para asplmr lquido y pam la colwacin de drenaje
media* la t h i c a de Seldinger
o Una gua metlica extrarrgida de Arnpiak de 0,090 cm, y 75 cm de longitud
o DPatadores, p. ej., de 5, 7, 9 y 11 fr
Q W k m disenados pata el drenaje de a i x s o s enbe ellos los *drenajes mul~tiwo*
= Los catberes tienen un mecanismo de fijacion para witar que se desplacen
Estos cateteres tienen orifidos laterales mayorec que los de I w catteres de
o En general,
nefrostomia
10 Fr es un tamao til para la mayoria de los abscesos de tamao enbe

modemdo y grande
Cosas Que hav g u u y m
El intestino, especialmente el colon
El =pacto pleural
4
Los ~ ~ sanguineos
0
5
de gran calibre
* El bazo
Hematomas intmabdominales que es poco probable que se enr;ueritren infectados
S.-
Pdimlento
el oaciW b h supino o prono
m'-
e imagen que se utilza con mayor frecuencia para guiar el

drenaje de abclecos
o EA ahunw casos resultan de ubllidad la ecografia y la fiuoroscopia
Se deberobtener una TC m n imgenes de un grosor de 8-10 mm
Drenaje de un absceso
L
9debe mtmr algn tipo de mara radiopaca sobre la piel del paciente a la
akum de la lesibn
Se repite una TC con 4 Irngmw por encima y 4 imdgenes por debajo de la lecibn
Se utilmn las marcas como una gua para saber por dnde colocar la aguja a
travb de la piel
Se avanza una aguja da 18 G al interior de la lesin
Se aspira con una jeringa y se coloa la muestra en un contenedor estril
o !& enva al laboratorio para ancin de Gram y cultivo
Los absces~sdemasiado pequew para la colocacin de un catter se pueden
irrigar a travs de una aguja con suero salino esthril
En los abscesos de mayor tamao se coloca una gua metlica hasta la lesln
Se dilata al L r a w al tamao deseado
Se avanza un tubo de &maja gPbre una gua d l i c a de Ampla y hasta el abscew
Se avanza un tutor metlw hesb el Mrde del absceso y se avanza el tubo de
drenaje dentro del a b s o
cuando la parte plstica del tubo de drenaje
Se notar una prdi& de
entre dentro del absceso
Se flja la
del htm M l i m y avanza el tubo &e drenaje deniro del a b m
Se vuelven a adquirir trndgens mediante TC para confirmar que el catter se
encuentra en una ~ian'climch
Se debe considemr Itrlgar e[ a k t s o
El atteir se me a fa piel del paclente o se adhiere a ella con un disposilho
adhecivo
El ca*r
se fifa cwi cinta c o l d a a ta forma mesentrica
~ e s p &I
u ~pmtedlmierito
A!zwd
Reposo en cama x 6 horas
Se tornpnieban la tensin arkerial, el pulso y se pregunm al paciente ci nota dolor
abdominal cada 15 min x 1, cada 30 min x 1, cada hora x 5
0
5e anota en las mas de registro el dbito del catter cada vez
o Se lava el caiter m 10 cc de d i n o fisiolgw est&ril cada 8 horas
Debe vigilarse el d e b i del catkter, el recuento de IeucocitoS, ta precencia de
fiebre y el dolor
La parststencia de fiebre y leudtosis tras 1o 2 das indica a menudo la praencia
de pus no drenada por lo que debe o b t e n e ~
una nueva TC
.Entre los signos de mejorfa se enaentmn ta normalizacin del recuento de
l e m i t o s , la falta de fiebre, 11s vuelta a la iltuaein de m b i l i d a d hemodinmlca y
la rewlucin del absceso en la TC
Problemastkmimtas y compliacianer
Drenaje inadecuado debido a la pretenda de acumulaciones loculadas o fistulas
Los a k w s que no pwden drenarce de forma percuthm requieren a menudo '
ciruga ablerta
Hemormgia
Punah i M n a l
Neurnotorax y empiema SI Se almvesa el diafragmo
Desplawmiento del cot6tw
Bacfarlemia y shock spm
Besplammi@nto Inadwrdo d d tubo
B b l m a mlacciomda
1. Cafslano OA et al: EfTicacy d pwnRanerws ab5cB5s dralnage with vanmycin-dstant
e m r o c m i A1R 175:533-6, 2000
2. mjak U et al: P e r c u t a ~ l i twrnent
s
d liver a-5:
Needte aspimtion #sus d w t e r
draimQe.AIR 170:10354, 1598
3. O'NoCnne HB el al: fmtuence ofthe ~ & p m ~on
k the M w c y of pembneous dminage
-S:
LBbmWy waliiatlon. AIR 159:407-9, 1992
fnndamm&iles
%&timos del pmwdlmiantQ:mbacidn de un tubo G, PEG (hace MwenCla a su

. MQCWh&&dpim, ss debe sdlcitar una PEG irrHmid d t u b ~se va a colocar
por m l o g i a )
WWbn del p m w i i : m l m i de un tuba a tmvk de la pared
a n t e r ~ el
h est6magb
~
Wtwto c ~ m IrtcapacWad
:
do ingerir alirnmt~cpor V.O.; desmmpresiiin
&@@
C&@wWe rf& tmW:m n % ewuctliras a d y k m 4 ~(hlgado, Intecon~);

d$ bbo s Ia WUad pcntoneai que da lugar a UM pritwiitis
Prn
Rlta de un i
ns@msagWo
emfigw, e n f e m e s dd SFK:
aaguiopatla no corregible, deriradn
: se debe colocar un tubo ga$@oyeyunal

de abdmen (posidbn ,eld o n )
-.. ...----
Jl-.
----mfa. El esMde ,, uina mra la m,- -"..
mago se ha inado con are. La pinza mama e( punto de punddn, sobre la
la sonda NE.
zona &M de( cuerpo del 6&m&w. Est4
Cel&
Se deja d-da
la sonda NG para h h r eI &ago
Se deja al pacente en di& absoluta 12 antes del procedimiento
111ctaimentaI
0
Ecografig w
pam marcar la posicin del lbbulo heptico izquierdo
o Fija&=
en T urltados para reallzar la gastropaa
o Gua malica: LT, Amplan superrgida
o Dilata&
de M n pam el tamao del tuba de gastrostomia
o Tubo de gastrost~rrra
m Qt&wes de te0 a 20 Fr, ccrn mlltlples orlflcios laterales
Dspociavos de retencin: asa de fjacfbn o balbn
o Gluiragdn 1 mg, lidocaha, d a &
o
FroCedtmignao
Deajlrlto supino m fhioroxopla, se utiliza ecografia para marcar el 16buto
hepaco izquierdo
i
Se organ los fijadores en Y en la sguja
5e realiza la preparadbn eX&il h la pand abdominal anterior en la zona del

estmago
Se administra glucagbn .v. p a n dlcminuir el perisfaltismo
Se i M a el e 6 m a g o a Va*
& la sonda HG, se debe monbizar mediarite
t e m cuidada &e no dlstenderlo en exceco
fluoroxopia, hay
9 selmciona el lugar de punci6n, s u b c o ~ l ,a la izquierda de la lnea media, se
anestesls la piel
Se inserta la aguja que contiene el fijador en T dentm del eseihnago bajo
fluorompia: se visuallza la indentadbn del a a g q se asplra aire al enmr en el
a m a g o , se h majre para mmrnar la p i c i d n
La gua pasada a mv& de la aguja hace que se daprendan los fijadores en T, se
M r a la guialaguja, se retiran los fijadores hala piel, dwan la pared anterlor
del &mago a la pared abdominal
ftjadores en T, con uria .mnlQurael6n

Sc c d m n en el r@r de bQISY)S
Wbrigular; 1 e e ~ m e j a rqiae blhguno y 2 nW@Sque 1
Cblowdps ks fijadores, se mlb um-indsih c&
an el centro de los
fbarla=ysedwm
m
Mtfldos
~ p a s a u n a a ~ a m i E c & I 1 ~ 6 n W e I ~ ~ , s e ~ p l m l a
Quirrgiws
la
' qur&glY no d muy axtnidida: por su @e y
:m"",a
Colwih &Ma&plm
o Ef endo4&k,i$hm~
en d -o
fmn~ilurnfnandola pared aWwninM
o R#Ma dlfit[t en e i d m p p
s
h
w
~
s
0
-.
*
B ~ m ~ ~ r a H ~ ~ e l d h c i g u l & I c i n o h a p h r i l e n c f
pDebe ~ t m W & n iakmnticiad de alimentos para evitar la
-M10-14bim d e w ~ t $dd p~oxIjmimb:
tBs@
Td
EItubGdd~ &'bm perictla, cada cada m-
*
* N
a t&
de la gastro*rnb
m
mde egpeocio mel higado! el bordt Wl
P
I+IIU
% puW wmr mn la guia mediante TC, una sonda re&l manmlda

pernilte demmprirnlr el 1Qlan
Ei &&mago qwxb S u p e un probI@wwxxial

r & s r , ~ ~ ~ d a s N G
U & &&e d&ar un m&r
& 5 Pr &jo O
O
Wf i u o ~ c o
ia dificul~lldde diiatar el
ma.
a W
tiaria el hsthaga
las
agb y la @red abdidomrrral
w h n d o el Ribo m el prltoneo.
a $
I mo m sda.cuma<s
5
a
4
mtwi*m
Hemartagf?~
mmes
~compiicwam
0
o
b
Nwrrluniaawkam
E&ai4n'cutaneasu~l
Mal fun&amiento del Wbo, d B p k 3 m i dd

~ &bo
la
Caiocterscai fundamentales
CInnimo del procedimiento: cdomci6n de t
u
b GJ
DeRniQh del pmedirniento: cobcin de un tubo a travs del estmago con su
extremo situado en la p o m gHwimal del yeyuno
Contacto clinico: impaddad del paciente del rmbir allmentm por V.O. asociada a
reflujo gactroesofagico
Cornplicacio~asms m i d a s : puncjn de estructuras cercanas (higado, Intestino)
mtes d d proaedlmhh
Tratamiento nutriclond a largo plazo
o mrndorte 6 la degludirn: aktmccidn esofagica, enfermedades del SNC y
0 Mal vaciamiento g65tric0, reflujo gactroes6gico o Xnbos
i
al-
'
estmago, mgulapatia no wrregible, derivadn
'
ventriculo-mrltoneaI
Urugla gstrica previa, varices gshl~as,cncer gAMco, cardnomatosis

peritomal, puede ser preciia la cMosacibn medianQ TC
existe ascitis es precisa la gasopexia y la paraantes[s
u
Comprobaciones
o
o
Wudicrs previos de imagen, TC Be abdomen (@cien det colon)
NG la m h e previa para opacificar el colon

Se admintctm cuntraste por la
o se adrninictm un enema d@ mtracte en el propio procedimiento si el colon no
es vldble fluorom5picamte
Se deja colocada la sonda N6 para infiar el ectomago
o Ce deja al paciente en dieta abduta 12 horas antec del prdimiento
Insbumental
0
---
m&dm mn
iom
di0 vol@ la .gsgrafia para marm el Ibub
Si existen dificultades para pasar el ploro,

coloca un introductor de sngiografia
de 6-7 Fr, que permite una manlpulacibn ms sencilla del catter y la inyeccin de
a n b s t e para fadlitar la vlsualizadn del bulbo duodenal
Cuando la gua y el ot&r se siajan en la pprcin proximal del yeyuno, se cambia
la gula pw una gua rigida
Se w l w un idrdductor pelabk, en especlal en los casos de cateteres de gran
calibre
Se coloca el cateter con su extremo en ta parte proximal del yeyuno di-l al
Hgamento de TreiW
Se despliega el rnecanlsm de retencibn en el estmago
procedp
Quirrgim
0 ~eyurtostornia
quirijrgb
Colocacl6n endoscpicb
o El endoscopio debe situarse en el estiimago, b-anslluminando 14 pared
a bdminal
o Resulta dificil en estmagus optados
Despus del proaedimknto
@Jmd
m
+
puede comenzar la alimentacin lfimedimmwik. Despues de cada uso se

puede irrigar de fdrma generosa
Los fijwlons en T se mfl
18-14 dfas d e p u b del pmedimiento
El tubo debe reernplmm de form peribdica, cada 6 mesec
e hav aup eyithr
No deben adminictmrse parrillas a travs de la gactrostomla
moMemas frecuentes y complicaciones
Er.dmm
Dificultad para llegar navegando al duodeno

El conbaste no se rnuew por el &mago y el duodeno; p~iedPresulhr til
administrar 10 rng I.v. de Reglan para eimular la motilidad intestinal
0
M guas de Terumu pueden pasar m mayor facilidad que las guas habituaiec
0 Si no se puede pasar al dudeno se coloca una tubo G, convirb4ndolo ms
adelante en un tubo W
m +Losfijadores en T son cruuale pam el 4xito de la colocacin del tubo
Pacienw que a&mb de pr&br atfmentadnpredcan de descompresi6ri
gAsMca
o firBoc de gastroyeyunoshrnia de doble luz
-ons
Gwes
o Perltonitis
o Hemorragias
o Derrama
Otms complicaciones
o I n W B n cutnea supefidal
0 Mal funcionamiento del tubo, desplazamiento del tubo
o
Mbllagrafm selemlonada
1. Giuliam AW et al: fluwosaipicaliy g u W permtanecius plwement of large-bnre gaStrwtomy
ami gasW0jejumistomy tu&: review of 109 E S S . JvtR 11: 239-46,2000
2. ewdd CL et al: P e m t m a w i s gastrostomy and g&Xrojejunmbrny wkh gastmpexy: expetience
ln 701 pmedures. Radlaaagy 211: 651-6, I9W
3. Bdl SD et al: RmAaneous gasbc&my and gastrojejurwstomy: additional exprience ln 519
p-ures.
Radiobgy 194:817-20, 1995
Biopsia hephtica
ikar una biopsia de fuma que existe algo de tejiSe Hiqe el carnlnb pafi
do heptico nwmai interpuatu e m Id lesion y $ cpsula heptica. Esto ayuda a reducir el riesgo de hemopwitoneo.
Carac&eristicasfundamentales
La aspimcin con aguja fina (FNA) del hgado se puede realizar bajo control
wqrafico o de TC
Las iesiones m6s pequeas y profundas cercanas a la cpula diafragmatlca son
mas complejas
Se aumenta el rendimiento cuando alguien del servicio de anatoma patolgica S@
encuentm preente en la obtencin de la biopsia

Mas& R e ~ i c a sa n sospecha de malignidad
Hepatitis C
Enfemedades hepticas difusas progresivac

ProtdC016 de msplante heptico
~aindcaciom
Entre las contraindicaciones d a m s se encuentran la sospecha de angioma y la
ascitis
LlmmQ
-
Comprobaciones
0 Se deben comprobar los antecedentes de hemorragia, INR, TW, plaquetas
9 Se debe suspender cido acetilsalicfiico 1 semana antes siempre que la situacir
cardaca lo permita
Se deben revisar las ecografias y TC previas
m Se debe comprobar si existen asas de cofon interpuestas o derrames
pleumles gmndes alrededor del hgado
o No d e k n administmrce alimentos &lidos en las 8 horas previas al procedmientc
m No deben tomarse liquidos en las 4 horas previas al procedimiento
Se incrementa el rendimiertto cuando hay alguien del servicio de anatoma
patolgica presente en la obtencin de la biopsia pata evaluar y procesar las
muestras
Hernope&oneo masivo Q
m una b W hepdtim. Oswese el aspecto eslratiticado de la sangriz mn m a s demas de satqre cuagulada (flecha). La hemorragia se extendla alreii&or del bazo y hacia la pelvis.
Instnimental
Las agujas de biopsia de Franseen de 22 G y 9 cm de longitud funcionan bien
22 G es un buen tamafio para emgerar en la9 FNA
o SI no se tiene $xito se p u d e intentar con 20 G
o ias agujas m65 cortas se arquean menos y con m& ficiles de dlrigir
o Se deben utiiizar la agujas mis cortas dentro de lo posible
o En el caco de los linfoms son necesarias muestras relativamente abundantes
Se debe m e n t a r con el anatomopatlcgo
o Las agujas para obtener dtindm de biopsia m l a n entre 14 y 18 G
o
Procedhniem
D@cbirosupino
1-
ou-
de e&&
Hay que tratar de interponer algo de hlgado de aspecto normal entre el borde
hepAtiw y h lesin a lo largo del tmyecto de la aguja
o Ayuda a evitar la hemorragia
-elmente
en los casos de biwias de posibiec hemangiomas
Vasos de gran callbre m m la VCI: y la vena pmta

La vesiaila billar
El -do
pleuml y el pulmn
El colon
rla FNA
Entre los benefiaos del la TC se eriwentran la mayor vlslbilidad de la rnayoria de
bs lesiones, la mayor capacidad de detectar la presencia de hemorragia o
neumotrax tfas el procdlmiento y que habitualmente multa icnicamente mhc
sencillo que la eayraffa
-
Ympi-
irritar IS w t a h@W
*mm&m
*m
de la Wmta biliar mn la
Biopsia panmetica
@imde una car&oma
(Ma).
L .
C a w I s t i a m Impdam6nWs
6 En las biopdas de N n m s
sude utilizar la gua mediante TC
Se r n m n t a al rendimknto cuando alguien del servicia de anatoma ptolg?ca
w enmerma p-nte
en 1 i ohtmtibn de la biopsia
Masas pancreahicas
La musa mas fremem de Mppsia es el admoardnoma pancrehtim
Mfere~Mcl6nentre panwatis crnim y ardnoma pandtim
Difeiwndacibncnw
panmdim5 Y nirn~resquktk&
Para m E m r la cQcpecha 'de m!&&s
en p a k e en
~ los que se conoce 16
p m d a de un tumor de otra b'k!a&5n como, p. ej., un ardnoma de
pulmn
f%
el mde la ti^ a v e w se aspiran aaimuladones de liquido
p n d i i m a o wrlp8&cas
paa cbnrptgbar si estn infemitlac
Estudio &l msplante pancW&m en b m de rechazo
Padnta que no m
n
Dithiis hemwrgim no corregible
Swdomui$ima w n d a r i o a pmmatis
ssamllQ
1
b
- -
!
1'
Umprobadmes
o Ce d&m comprobar los amdrnlss de hemormgla, INR,tTP, plaquetac
0 Es muy importarnmtmet d pagente en di= absoluta al menos en tBC
6 hms prwiar al pnocedimhmto
el 6 m a g c r con la aguja durante el procedimiento
A mudo SB
A veces se a h v i m ei intwno delgado y el mlon
0 Se deben revisar tas ecogra*
y TC previas para confirmar la Iwhnes y
planear d ata pdminlstradn & aintra$te [.v. ayuda a per?laT las lesiones
.
m
paiwau~s
Se d e k c o r n p w r la m n c l a de m o m s on otras lmlizaawies como el
hlgado, que pueden S r +rlbks
a la hora de Ohner bmpsias
Biopsia pancdtka
biop-
Ce &be comprobar d
interfiuectos
Se debe avisar al M c i o de amrnia patolgica por adelantado para confirmar

su disponibilidad
L '-q
Instrumental
O
a colon, estmago y tejido pancdtico nomal
Las biopsias p n d t c a s se suelen realizar con agujw
A veces eii pregsa una aguja de 18 G

ebk usarse una aguja lo m5s corta posible, ya que se doblara menos y ser&
mhs fcil de dirigir
Conums paricrdti~ncdilatad=
Ha de ev&ri% el pAncr-9~normal en lo posible
A veces es neoesario atravear algo de tejido pancrehtico normal
Se debe intenbr reducir al mnimo, ya que se uee que las tanas de pncreas
normal son las que con mayor probabilidad prestntan pancreatttis cuando cwi
ammdas por la aguja
o P. ej,, una aguja puee da^ lugar a La fomcibn de trornbo en el conducto
panmdtico o lesin del'Ebndum pancretico
Debe evitarse el bazo debrdo al tl-a
de hemorragia
Atravesar el Ink&lno suele recuYtar seguro
Si hay que escoger, es m r m
v
e
s
a
r el intestino delgado qut el grueso
A menudD @SpWsd gtmvesar:.:
el estprnap
de biopsia de 20 G
- Pmwd1mtento
l x d.t,i i s u p i r r c i
Ildad de im
auiar la FNA
se puede realizar C n ft a P g m f i a
los kmf&s del la TC se encuentran la mayor vlslbjlidad de la m d a de las
I@M,
la myw c i q M W d de deWar la p m l a de hemorragia has el
pn&$tnknto y que habituarnienteWta tcnimmte ms sencillo que la ecografia
Las WMafas d@ la @wgrefiam su mayor rapidez, Id mayor cantdad de vas de
a m o , que reculb mas fcil en los accecw angulados, permite la visualizacin en
!
tiempo real de la aguja y suele ser ms fcil disponer de ella que de la TC en
cuanto a agenda
En contm de la TC 6 ta falta de capacidad de gua en tiempo real
La ecografa c610 suele ser a p a z de identifiar lesiones relativamente grandes y a
menudo ofrece una mala visualizaciiin dd pncreas debido al gas intestinal
Si el paciente time implantado un drenaJe biliar intwnoakmo y una gran masa que
lo rodea en 18 c a b bel p h m a s , se puede realizar la biopsia k j o ffuomscopia
Fases del p r c e i h W ~
Se mide la ~rofundldadde la lesin desde la superffcie de la piel y sc selecciona la
longitud &'la aguja
En los muic de biopsias guiadas por fr: se coiocan m a r m rnemlcas sobre la piel
en la zona por donde se p r e t d e mtmr
Hay que ser generoso con Ia a r w s i a local
Se obtienen imgenes axlales de S mm de grosor d Wvh &l pancreas
La aguja S@ nlmduce h X @ la ieSidrl
o Se owenen Imiger~s
de la aguja en el interior de la leslbn
Se aplican 10 cm de wpimci6n negatlva a la jeringa y se realiza un movimiento
inlco de giro de 180 g d n m la q u j a
a No hay que realizar excesivos movimientos crin la aguja ya que l a n sblo conduce a
la aparicin de hemorragia que degmda la m u e m
al W
d
p~
matama
II
patolhica
Se entrega la
0 Las mu-s
de FNA m colocan-en pktinas
o Los ncleos cie blopsla se guardan en fwmol
o El liquido procedente de los quiste$ p c r n N c g s se puede enviar para tinci6n
de Gmm, cultiva y detemnaci6n de amitaca
o El servicio de anebrnla patolam puede recomendar tambin pruebas
adicionales como S el antgeno carcinbembrionatio (CEA)
Se dekn realizar tantos p a m adicionales como wa n-rici
!2 d e b obtener una TC tras el procedimtento para wmpmbar si existe hemorragia
Despuh del procPodimiento
b4msi
i
Repwo m a
m
a y dieta absoluta durante 4 horas
9 deben comprnbar la tencldn arterial, el pulso y pregumr al paciente si nota
dolw abdominal cada 15 min x 2, cada 30 rnin x 2 y cada hom x 3
w c m a s freaentes y camp~icaciones
Falsos recultados negativas de ia biopsia
Hemorragia
Dolor
L ~ i 6 del
n conducto panmetico o
r PanueatiMs
o Pueden ser graves
Lesin de( conducto pancrehico
fleo paraltico secundario a q m r r ~
intsnal
~ por la accibn traumib de la aguja
Hemomgias de escasa aianth pwden irritar la dpcula heptica
Infeccin
o El ri6sga aumerha cuando se a t m k s a ei aldn con una aguja larga en el
camlrm hacla una lesin quistiai grande en pacr?nt@ Inrnunodepiimidas
DkeminaEin del tumor a [o largo del trayecto de la aguja
B i b m T i dM M o n i r d i i
l. Gupta S d al: Mases ln or amund me pancrp;rtrc hd: Cr-guided comrial fineneedie aspiratlon
biopsy wlth a posterior tmnscaval appa0aCh. Radioiogy 222:63-9,2112
2. Balen FG et al: Blopsy d InopwaMe pancreatic bnaors ddeS not adversely lnfluerace ment
w i ~mle. Radluiogy 193:753-5, 19W
3. B r a M KR et al: CT - and UCguW blopsy of the pancreas. R a d i o b y t87:99-IW, 1993
328-
Co/&sbWs aytma. =um m una,-wswmia

meuianre rtyim de Sddim
mn *fa q M c a y fl
. T r e semanas ms tarde torr d pacienh,
iwnmmMm a &tuwW~&arib de mntml que mostraba un sistema
ductal ppmi~sble. tuQo se m#rd Irac su WIO
radlol&gk~uin contraste.
~
i
c fundumentsles
a
s
Una colecictostomb pemitanea es la colocacin de un catter de drenaje en la
vesiala biliar (VB)
Los pacienks tpicos con aqullos mn colecPstltis aguda o septicemia de origen
dasbtinocido demaslado grwes debido a la presencia de otros trastornos como
para %?T scimetidos a una ciruga tradtciorral
Se utiliza la m g i a f i a siempre que es pwiBle
Antes del pmadimhnta
Colecistttic aguda en pacientes demasiado graves como para ser sornetldoc a

drugia trBdid~nal
Septkemia de origen dtrscom* con -dio n e g a m salvo la ecografa h la
veskla. bllbr
-
%SEZ%gica
no c o w b i e
Dwerrollo
Camp~ciones
o
Se detien revisar las emgrafias y las fC abdominak previas

Se debe conflrrnar que la VB es anomal, p. ej., se enwenm dllatada mn
pa-5
vegas
En el casa de hlgados drrOtiq~scontraidoc, la vescula puede estar en una
poccin Beb6plca y el Colon ant$flor al higado
Se deben bus~lrsigignos de perfwacidn y blltornas que pueden precisar de la
irnplahardh de un catter de drenaje adicional
= Se debe escoger una vi8 de acam a la VE que evite !os vasos grandes del
hlaado
Se &cornp.ro$ar THR, ITP y plaquetas
Instrumental
o L
I w r a f i a ES muy til
Ce utiliza ullrar un trartsductor curvado de 2 a 3,s MHz
En algunos padmtes grandes p w d t no verse la vejlga con ecogmfia
Un c d h l o en d &b de Isi VB prouna col~stitisaguda. Se h?alIz una

coIw'stostomiit. Se -taba & un paciente m wnddato a urug;a por padecer
una EPOC en -lo
mid. ia LabngiograHa obtenida 1 semana despus
de colocar ei camun pan clculo [flecha)que obstruye el cwtlo de
la V5. Cuatm semmc m&
el cluilo se de~plazdel cueilo de la vedwla pemitieno al contraste enwar a la va bblar y al duodeno.
--
-,
El procedimiento se puede llevar 8 a

b
O guiado por TC
o Se debe utilizar h m b l h la fluorosmpia ciernp* que sea pwible

o Cimpre que el paciente pueda irasladarse es mejw realizar el procedimiento en
o
o
el departamento de radiologia intervencionsta (IR) mejor que a la cabecera del

wifemw
Hace m6s f h l QI p r d i m k n t o al disponer de ms equipo
S@u l h una aqula de 18 G
* La ulimi&n-k una aguja de micmpunun aade ms pasos al
wacedimiento v aumenta el riesso de ~erderel acceso
U& gua metilid de OpgO cm c o i e&o
en 1 de 3 mm
Un &&ter de 8 Fr con aca de fijacibn y grandes orificlm laterales
del
Deciitipwsupino
+
9 se va a realizar d procedimiento a la c a b r a del enfermo se debe

confeccionar una licta de i d a s las cocac que van a necesitarse
o Hav aue llwar un ayudante aue colabore en el pracdlmiento
0
con h i a d a &la
*'da el caso de que's olvida aigUn elemento del
instrumental y alguien ha de ir a buscarlo de la UCI a la unidad de IR
Ce e W i la VB medlante q m a
Se realiza un pequeo qai en b piel con un bistur del #11
O
Se amptla supriicialmenk el ojal con una pinza hemdtica
Se utiliza la emgrafia para guiar una aguja de 18 G hasta la VB
o A menudo se ve salir bilis de la aguja
Se enhebm una gula y ~e pasa a la vescula
o Hay que intentar viwafkar La gua dentro de la vejiga mn la ecografia
Se dilata e[ txayacto a 8 Fr
Se coloca un cat&er de drenaje de 8 Fr

En e s m a s ocasiones la bilis puede ser bastante espesa, lo que ha- precisa la
utilizacin de cat&eres de ms de 8 Fr
Hay que asegurarre de adlvar el mecanismo de fjacrn del cat4ter
El catter se sutura a la piat con un monofilamento de naiion de 3-0
0 Se fija el tubo as%Qudndolo
a la pd utilizando esparadrapo de seda y una
tcnica rnaengrica
Se conecta el tubo de drenaje a una hlsa de reco[eccin por gravedad
o Si se dispone de l, un sistema cermdo con un mtodo de aspiradn tipo pera
puede ser adecuado, ya que no depende el drenaje de la posici6n
Se debe envlar Ia bilis pan tinan de Cram, cultivos y recuento celular
de u
ia
remhfme hs dntomas cuando una mlecistosQrafia

la~permabilidaddel cjstlui y del wl&doco
Suelen s e r precisas entre 2 y 4 semanas para que cicaVice el trayecto del tubo de
form que la bilis no gcuando se W r e el tubo
El tubo se retira &re una guis meMlka y se inyecta en el trayecto que deja
o Si el tmygotea, se colun nuevo tubo en la VB
1 o 2 m a n a s para darle ms t i m p al trayecto paia cicatrizar
0
Se @ e n
Algunw pacientes mejoran su situadbn cllnlca y se les puede extirpar la V3 con
clrugia
mu-
-ientos
4
C~l~ctostornla
quiFtZ~iai
C o ~ o s t o m l alaparwc6pPca o abierta
~espus
del procedimiento
wud
Se debe medir el d6bito del drenaje por turno
Los daxensos bruscos del debito sugieren la rMuc%n de la otistrucdbn de la VB,
la Qctusibndel tubo o que ste se ha salida de la VB

Ec p m s u emmlnar cuidadosamente el mt&f
O A
l M r s e hay que tener culdado de no trar del catter y que ste %
!
esconda bajo la ropa
Los grandes d&Mtospueden dar lugar a prdidas de electrBlitos
0 ~ ~ d e k n s w r e p u ~
ProMemas
y eoaipltcadnnes
Decplmrnlentock?l t&W
a TC en busca de biliornas
o Se debe seguir al paciente de cerca
o Algunos paciente van blien y no prectcan inteirvencionec ulteriores
o En oms ser m r i o nwnbiazar la colecictostomh, especialmente en las
primeras 1 o 2 sernams
Prdidas de Mtis
Pemnis biliar
Hemorragia
o La hemorragia pwde detrene a lesbnes de la arteria o vena heptica o de la
vana porta
0 Las hemorragias g n v s pueden hacer necesaria la embolzacibn a trw& de
cater o la clrugia
Blbllbgrafia oeledwiada
1. England RE et al: Pemrtanews cbkqm&omy: Who q o n d s ? M!?168:1247-51, 1997
2. W n d GW et al: Peffutwieoos d w k q m r n y in uittcally HI paents: Eady Esponse and final
outwme iii 82 patienb. AIR 163:33942,1994
3. Wland GW et al: Peraitaneous-ohc
for ac& acakulaus c h o ~ i ins a criCIcally 111
pa& (dinld mnferense). N R 160:871-2, 1493
Drenaje transglteo de un absceso
Gran absceso plv,co (f/ecl!a negm) que simula el aspecm de la vejiga unna-
ria. La adrninlstmdn de contra* pam opacificar la vejlga {flecha blanca) result Citll para dwnguir entre la vejiga y el a h s o . Posterio-?en$
,se coloc un catter de drenaje medldnte un a a s o transglbb.
Ciracteristlcas fudamentals
El diagnhtim por imagen de I m abscesos de la regin profunda de la pelvis puede
ser complejo
o La adminictracibn adicional .v., oral, rectal o a travs de una sonda situada en
la vejlga urinaria de contraste puede ser til para confirmar el diagnkkico
La aguja se coloca caudal al muscuto plriforme y adyacente al sacro
Antes
. del
. prw8dlmiinto
S
=kleivicm
m el fondo de saco de Douglas

El acceso anterior a los ab-os
de la regin profunda de la pelvis se ve a menudo
irnpedldo por la presencia de asas k intWno, vejiga o vaas Qnguineoc interpu-
&ml&mms
FalB de una va de a c a o segura para el drenaje, p. ej., debido a la distensin deI

recto por aire
Se descomprime con una sonda rectal o Se inyecta suero salino al espacio
perirrectal, lo que puede faciiitar un camino seguro para la aguja
pesarrolla
Comprobaciones
0 Revisin cuidadosa de la TC para conflrmar que efectivamente e x i a un absceso
o Los abscesos pueden ser difciles de detectar en tas TC
0
Las asas inWnales no opciflcadas ce confunden cm relativa frecuencia con
abscesos
o
o
Si existen dudas hay que tratar de obtener imgenes mejores

m Se puede administrar contraste .v. y obtener imgenes tardas, con lo que el
contraste rellena la vejiga urinaria permitiendo dstlnguirla de la presencia de
liquido en el saco de Douglas
m Este mtodo puede resultar muy util
Se puede rellenar de contraste la vejiga urinaria a avs de una sonda de Foley
m Se debe considerar administrar ms contraste oml o par va rectal
Se compnichan Im anteceden- de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR
Se planea el acceso a la lesin
Como a m e s altemativos estn la va tmnsrectal y transvaginal
brenaje transglum de un absceso
,..,-id).
0bs8 .-, que el paciente se encuenha en deCdbltn pmno, da piel es visible en la imagen y se han #(ocado marcas m&/cas w la piel para I d b r su srtuacln. Puede resuitar muy til la opacificacin
del recto mn mn@aSboral o re&/ y de la vejga urinaria con contmste Lv.
Gran a-"
o
0
El ligamento s a w s p i n m se e n d e desde el scro a la espina Isquitica,

separando los orificios kquMka mayor y menor
El msculo periforme es una marca M I , ya que el nervio d k sude p a r
anterior a el para abandonar poctePiome~la pelvis a lo largo del borde
inf@nbrde[ m ~ l deo medial a lateral
Por tanto hay que intentar colocar la aguja de drenaje caudal al msculo
ph-iforrne y adyacenk sl Sacro y al &x
Fuede ser ijtil mlii un mangulado crin la
ditiplda ligemmwrte dlica
Ld& nmios y las arterias glteas superiores pasan por encima del msculo
pirihme
La arteriia g i b superior es la rama de mayor otibre de la arteria lliaca interna
Lbs nervios @&as Ineriores pasan por debajo del msculo periforme
Instrumental
o Ce w l e utilimr una eiquja de 18 G para la punci6n de abccestis
o Gua rnetilia Warrqlda dil Amplatz de 0,090 cm de m d m m y 75 cm de
longitud
a Dilatadores, p, ej., de 5, f , 9 y 11 Fr
0
diseapsio d drenaje de a k e o s entre e l b les- udmijes rnultiuso*
* Los cat&m tienen un m n [ C r n o de fjasibn para evitar su despfazarniento
Estos ca&rw disponen de otlficios laterales de mayor tamao que loc de
Wstwnia
Lw tamaCiw de 8 a 12 Fr d e n i$nifr para la rnayoria de a k a s 4 phricbs
El r W
fl nimlo cidtim
Los vasos Canguneoc gminndes
Pm#dimiento
&&kkh&a
Decbito pmno
A v&es una lQmelevacidn rfe uno de los lados hacia la posicin de d@bfio
I a m l permitir dqar un amino libre para ta aguja
C
"
Se d e n e una TC con i r n i g e m de 5-8 mm de grosor

St.coloa mara radkpaca sobre la plel dsol paclem a la altura de la lesin
Se repite la TC con cuatro imgenes por m i m a y cuatro por debajo de la lesin
Se utilizan las marcos como guia para saber d h d e colocar la aguja a b&s de la piel
U cateter se puede colocar m un trcar o mediante la t h i c a de Seldinger
Paia guiar @ trocar se suele tolocar Inicialmente una agya pequeiia crexploradoraii
Para llevar a cado la t h l c a de Celdlnger se col- inlaalrnente en la lesin una
aguja de Seldinger de 18 G
Se asplra can una jeringa y mtom la m w b a en un COn&neclOt dril
Lw abscww pequeos se pueden aspirar con una aguja
o Sin embargo, la aspiracidn aumenta el riesgo de recurrencla de los abscesos
En los absmos de mayor mmafio se wtm una guia meWca en la lesin y se
dilata su tmye3.0
Ce avama el lubo de drenaje sobre una guia metlica de Amplab y hasta ei absceco
Se wanm el M b r metlico hasta llegar al bw& del abxeso, pero no mas all
Cuando e entra en el abse Siente la @rdida de WSlstenCia
Se fija la posicin del M o r metlico, avanzando el tubo de drenaje hasta el
Interior del abs&esa
Se vuelven a M e r im3gmes mediame TC para confirmar que el meter se
encuentra en la p~skincorrecta
Ce d d x wnsldmr irAg%rel absceso
Ce a
se el (atWa ia piel o a un dlspmktivo adheivo con un monofilamento de
nailon de 3-0
Se fija m cinta para asegurar el mt&w al estilo rnesentdrico
kspu&sdel p d l m l e n t a
&a-!
Sereglstra el deblto del catter de drenaje par turno y se a p u m en las ghficas

Ce lm el cateter con 5-10 cc de suero salino fisloldgim e&ril cada 8 horas
Ce debe vigjlar el d & i del ca&r de drenaje, el recuento de leumitm, la
precenda de fiebre y el dolor
La persistenda & fiebre o leucocitosis tms 1o 2 dias, indica a menuda la presencia
& p&mi drenaida por lo que m esos c a m c i d r a obtenerce una nuwa TC
Entre los signos de mejora se incluyen la normatizaciondel recuento de
leuccdtos, la falta de fiebre, la disminucidn del ritmo de drenaje y la remlucibn del
ahcoer;B en b TC
Probleinas freeuenm y cornplhches

Drenaje lRadsuiado d@bldo al wr*
Ikulado de las acumulaciones o a la
p r e m a de fstulas
Los-a
que no pueden dmarce pw va p e M n e a @can a menudo cinigla
Hemorragia
Punddn r e a l
Dolor que p u d e persistir tras la retirada del catter
Acodamiento o desplazamiento del la-r
BaCLemmla y shock sptlm
Desprendimiento iiaddvcrtido del tubo
Decprendimknto Inadvertido $el anillo metilico de algn dilatador en los
ligamentos gruesos
Bibliogedla sekcdolmua
l. Ryan JM et al: UJe dthc kans$lutMl route for peraitams abscess drainage in acrrte
d i l i to fscilihte delayed surgid -ir
[dinical conference]. AJR 170:f 189-93, 1998
2. Shah H et al: Sallne injeEtron intu the perirectal space to awst hansgluteal dminage of deep
pelvlc absEa*ses. JVlR 8:119-21, 1997
3. Stallard DJ et al; M i m \wscukir anabimy the a b d o m and peivis: A CT a&. Wiogtaphia
14:493-513,1994
Zonas impo@wrb que hay que compmbar: 1 ) qud candvdOs se enwPotran

dllabdos, 21 && # -M
el punto de obsimccibn, 3) si el Ibbrilo he&quMo es dertgmaa n m l o hipopisrco [influye a la hora de de&Ir en?p&arun
PquiWo], 44) Ea loral~acinde /os vasos sanguin*
biliamr 5) se pisniRca el acceso.
g r a d a @nreiacidwrxrn hs
&tic0
CamWiHkm funthmwmka
w
SinBnimo del prdlmiento: cotangiqmffa b-amttqdtica perrutn@a(PTC)

Las intentos inlc&ies de denaje billar se s w h realtar con tcnicas de ERCP
I m m f i a rcWtrsrda enoo5c6Mca)
hwaluacin de una TC =alzada m a m t m .v. puede multar Util para
ptmitffw la mC
de! pwcwiirntmto
*
-bn
ms fmmnte r la bmuatn blliar de origen maligno mn Intentos

de ERW
suelen rwmr como parte inicial de un pmedlrniento db drenaje M%ar
m
u
l
r
i
e
o (PBD), como la mi-n
de @res
de drenaje y endoprbtwis
tk$a IrflWnal pmla que impide k rsalimtt5n de una ERCP
&s&uain biliar de otigen kni'gno con eflCP infructuosa
V a W h d e un derrame biliar
n-i
Ls PTC
glm no corregible
~M%meWl
pot$u#m hepitica
J&mmllQ
C g m p r p w
A n m e n W s d e h e w q h , plaquetas, TP, m,INR, m t i n i n a y bilirrublna

Se &M mpru&~r-sie~!llmTC, B C P (colangiopancreaografi'a$retrgmdi~r
mdmepiw) p w & o
reladonados
La TCas muy M1 pars pbnffiw el p d l m i e n t o
3 el w l m i e r r t o ae M a Pwma prgramada y no se dispone de una TC,
W d e camm-obar e-l
0
0
memceiapena~unan~TC
y lomlzaclh de los mductos biliar=

intraWti& (MD) y la prwidn da0sva de 1% ramas de la ven& parta
Ce debe mmprobar la posicidn de los IHD en relacin con la vrtebra Ti2
-. .---
,-.
--.--.a
Se ha colocado una aguja de
FTC Mizad22 G (flecha abiem) en un conducta del lado derecho y una gura metlica
de O,45 cm [Ffeba b8nW se ha avanzado hasta el CBD.
Q
Se debe celeccloliar wi mnductri biliar penfrh como entrada para la PTC

Ce busm un =mno que pemFh dudlr los vasos gmndes canguw centrales
del hgado para reducir el r

im k hemorragia
LSe m n i m el hfgado W i o hacia el t6mx wn el consiguiente aumento del
r i w de atravesar d ccpwio pleural mn el eoncighte empiema o newnothx?
0 Se debe comprobar si hay porciones dd c o h situadas antetiores o latedlw
re4pecto al higado
Se busca una marca que prrnib guiar la c o t m d h de la sguja y que sei
visibk cxin Ri~~-oscapia,
p. ej., un clip quiriirgfoo radiopaco
o Se C~fItpni&a si exMen tumores
o Mo &%deseable dc#r un catter a tr&s
de un tumor, ya que podra producir
una hemorragia e-ha
U Se deb& comprobar d tamao del lbulo hep6tim del hgado y si exlsten IHD
d i a h h en d lbulo kqu-kr&
Si @
168tiib hep&xe laquierdo es pequ&o, puede ser dificil el aizquierdo
ifwlmmental
0 Un e&rafo
si se pmilzar un acceco izquierdo
o Una aguja de21 G y m gula metlica de 0,045 cm
o Un dilatgdar oogxial para wrnentar de tamao el s i m a de una gula de
0,045 cm a una d@ 0,090 m
0 Un &ter
mn extmtw &npalo de ha&q de 5 Fr y 40 cm de longitud
o
9 detPen adnhlstrar a n t i W o s a eadas 1% pacientes

Entre Iss factor& importantes &n la funcin r w l del paciente y si se debe
brindar cobwhm frente a las seudomwia o no
mimimtD
Dwirbito supino
9prepara la piel para &wilizada desde la Ihea axllar posterior hafa id lnea
Wiod9vfcular
Se cdo&tl las p l a m de la TC en el negatoscopia de la sala del prodimiento
S-
obtlenen mdiograflas exploradoras de detalle en proyecciones AP y OAD

puede utilizar el acceso por el lado derecho o izquierdo
El acceso por el lado derecho S miis sencillo thicamente
Obr el lado d w e c b
Para -hcilitar la definicin de la extensi6n inferior del espaclo pleural se observa
mediante radioscopia cuando el padmte realim una inspiracin profunda
Se coloca una aguja de 21 G por endma de una cbctilla en e! 6Kimo espaclo
intioraostal lateral (p ej., jush por encima de la 1lnacostilla) en la lnea medio
axilar, apuntando habttlialmnta haca la v&bra T I 2
o El camino que se planea pata la aguja depende tamMn del aspecto.del higado
en la TC y en la f l u o ~ o ~ ~
o k b e intentarse eludir los va=
gmhdeS de la zona central del hgado
Las mbuladums del cistema de inyedbn se conectan a la caperuza de la aguja
Fa aguja se va retirando lentamente poco a poco unos milimetros cada vez
inyectando contraste hasta opa&mr un conducto biliar
R m reducir al mlnimo el n m o de puncionec de la cpsula hepdlca, en pases
subsiguimtec de la aguja, se retira sta ha& el borde hcpdfiw sin sacarla del
hgado
0
W C t ~ ~ l r mce
t evuelve a dirigir el camino de la aguja, p. ej., un poco m6s
anterior o pasterior
Se puede rnnthuar inyectando contraste a bav6c de la aguja para opacifimr los
wndttcic biliar&
0 Debe w
ivitam la d i n excesiva de los IHD,ya que puede prowicar
bacteriemias
uilzar !a gcnica de Celdinger para colocar un dilatador
Como alternatlm se
cwxial, una gua m e ~ l i c ade 0,090 cm y poatfflormente un atter con extremo
en palo de h d e y de 5 Fr
Se obtienen radiogmfias de detalle en proyWiones AP, OAD y OAJ
en ella ms
anteriores y el m r t e enda a
rpidamente ya que viaja al anidudb billar del que dependen. Los conductos biliares
del lado izquierdo son adems habitualmente ms pequeas que Iw del lado derecho
Si exkte ascitis, es menos probable que se produzbin deirames acedienda por el
M o qukrda 6
1hgado que s se elige un punta de enmda en la linea media
ax4lar derecha
La gura medi-&a
resulta Litil en el acceso izquido
Despub del ~
mkemto
AGW
R e p W en a
m
a x 6 horS y se mantienen I w antibiiticos dumnie al merwc 24 horas
Pmblemas k m e n t e s y ~ 0 m p t W i
Dolor
Colangias y cepikemia blliar
Hemorragia con la fomiacidn de hematomas perihepf icos o intraheptim o mn
hemobilia
Neum~tbpaxy empiema
NefropaHa por contraste y d d o s
Sibl-a
seidonada
l. Funalri B et al: martanetxrs blliary drainage in patienb with nondilated intrahepatit bile ducts.
AJR 173:1541-1544, 1999
2. brwjee B et al: h u t a m u s tzanschlecystk appmaeh to aie rendezvous procedure when
transhepatic afails. M R 9895-8, 1994
3. Harbin WP et al:'ranshepattc chdangiogaphy: Complkaons arad use paUems of the tineneedle
tertinique: A r n u t t i i m r t a l surrey. Radioiqy 13915-22,1980
ndice de procedimientos
..
.............
Anestsico$ locales ..............**............
............................
.........
Angiografia camtidea a nivel ceflico
Angiografia de la aorta toracica .................................................
Angiografia de la carda en el cuello .....................................
Angiografia espina1 .................................................................
Angiografia mecentkrica ............................................................
Angiogmfia vertebral............
.... ...........................................
Angioplastia de la arteria ilaca ..................................................
Angioplasa del injerto de dialisis..............................................
............
Angioplastia para el vasoesparno .........................
Aortografia abdominal ...............................................................
Arteriografa de los miembros inferiores....................................
Arteriogmfia de los miembros superiores ........................S.
..
Artrografia del hombro..............................................................
-
..
..
..
Biopsia de la columna vertebral lumbar ...................... .........

Biopsia heptica .....................................................................
Biopsia heptica transyugular.................................................
Biopsia pancwtica...................................................................
Biopsia pulmonar guiada por fluoroscopia ..................................
Biopsia pulmonar guiada por TC.* ...........................................
............................
Biopsia renal ..........................
........
................................
Bloqueo del ganglio estrellado.........
Bloqueo del ganglio impar .................... ..... ......................
Bloqueo del simptico lumbar ........................... ...................
Blcqueo nemioso de la rama mediana lumbar ...........................
Bloqueo newioso selectivo lumbar .............................................
+Bioqueosirn&co del plexo celaco......................................
Bloqueo simptico h i m s t r i c o ..........................
..... ........
.
.
.
.
... ..
.. ..
....
Cambio del catter de dihlisis....................................................

...................................................
Catter de dilisis subclavio
.
....................................
Catter kmoral de dralisis
Cateter translumbar de diilisis ................................................
Catter venoso recanalizado......................................................
Catter yugular de diliss
...... ..........................
Cavqrafa inferior ...........................
........
........
Cierre mscular percutneo
............
.................
Cisternografia con TC ......................... .... .........................
Colangiografa transheptica...... .........................................
Colecistostorna percutdnea .......................................................
...................
Colocacin de un catter i.v. .........................
...........
...
............
.
.
.
.
...............
.
..
.
.
.
.
.
.
.
. ..
Colocacin de un fiben la vena cava inferior ..........................

Cornplimciones de la va central
....
Compresin de las zona$ de puncin ...................
................
Control aneurism5tico mediante ovillos ......................................
...........................................
Control de la aguja
Comcoides caudales lumbosacros ...................................
.....
..........................................
Corticoides b-anslaminares lumbares
......................
.......
...................
.
.
.
.
.
.
D'rsmgrafia cervical ...................................................................
Dixografa lumbar.................................................................
......................................
Drenaje biliar
D m j e de un absceso .............................................................
Drenaje torcico .......................................................................
Drenaje t m n s g l b de un abcceso............................................
.............................. .
.
31
10
124
155
260
257
222
210
225
311
314
305
332
Emgrafia de &r
cerrtral de incercin periferlca.....................
Emblizacfn arterfatal Rnal ......................................................
Ernbolizaci6n de la arteria uterina., ............................................

Embotiracin de la epistaxis....................................................
EmboliaciQndel meningioma....................................................
Ernbolizaci6n del paraganglioma ................................................
Embliraci6n en un tmumatismo ...............................................
Endopr6Bis arteria1 renal ....................... .............*...............
Endoprotesis carotidea..............................................................
E n d o p w i s ureteral................................................................
Endopr&&i~ vertebral .....................................................
Extraccin c@ un cuerpo extrao ...............................................
mm'on del catter de dialisis
................................
..
...........
.
37
Ficbografia de los miembros inferiores.....................................
7
Hebagrofa de los miembros superiores.....................................
flehgrafia del catter cenml de incercin prifrica ................. 43
Fundamentos de la angiografia cePebral.....*............................... 151
Hemorragia GI baja
.............................. .
.............................
102
Inltracin de las arculacione~smiiiacas ............................... 263

Infiltracin f a m r i a cervial ...................................................... 213
Infiltracin aceuria tumbar ....................

........
...................
228
.
.
.
Miclografia cervical ..............................

..........
Mielogmfia lumbar ....................................................................
Mielografia toracica ...................................... ,.............................
.
.
.
.
.
.
....................
Prateccin frente a la radiacin .....................
Prueba de Wada
. . .... ......................................
Puertas de entrada torcica .........................
.................h...
Puncibn de CI-C2 ....................................................................
Puncin de la arteria braquial....................................................
...... .............
Punci6n de la vena femoral ........................
Puncin de la vena subclavia .............................
...... ......
Puncin de la vena yugular .........................
.....m................
Pund6n wografica de la arteria fernoml ..........................
.....
Puncibn lumbar (PL) ........................ .......................................
.................
.
.
. ..
.
..
..
.
.
..
...............
inferior................
Tma de muestras del seno
Toracmentesis..........................................................................
TrombbBsia arteria1 de los miembros inferiores ...........................
.
....................................
Tmrnbolisis del ictus
Trombolisis del injerto de diilisis ........................ .....................
Tmnblisis del injerto de diBIisis q n prosedimienta diferido .......
....................
.
.
.
Uco da papaverha para el vasoespa$rno....................................

Utiliicin del rnimc&ter
..........................
.
..................m..,..

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Serie Radiologa Clnica

Flebografia de los miembros superiores .................. 7

Complicaciones de la via central

Dr. Peter Rogers

Cavografia inferior ...........................................

los miembros inferiores .................. 37

Dr. Peter Rogers

Ecografia del catter central de insercin

Dr. Peter Rogers

Flebografia del cateter central de insercin

Biopsia hepatica tmnsyugular. .......

Proteccion frente a la radiaci6n ..........................

Dr. Peter Rogers

Dr. Peter Rogers

Extraccin del catter de dialisis ..........................

Angioplastia del injerto de dilisis ........................ 66

Tromblisis del injerto de dilisis

Trorrib6lisis del injerto de dialisis

Catter femoral de dialisis

Catter yugular de dialisis .............................m....79

Dr. Peter Ragers

Puncin de-la arteria britquial ..............................

Trmbalisis arterial de los miembros inferiores

Dra. Anne RobedS

Arteriomafa de los miembros inferiores ..............

Compresi6n de las zonas de puncin

Dr. Peter Rogers

Dra. Anne Roberts

Ernbolizacin de [a arteria uterina

Puncion eeografica de la arteria femoral ..............

Dr. Peter Rogers

Dr. feter Schlmsser

Dr. feter Schloesser

Dr. Peter Schloesser

Toma de muestras del seno petroso inferior

Dr. Peter Schloesser

Endoprtesis vertebral ......................................

Dr. Peter Schloesser

Columna vertebral y tratamlmto del dolor

Discografa cervical ..............................

Infiltracin facetaria cervical

Mielografa cervical ...................

Dr. Peter Schloerser

Wade Wong DO FACR

Bloqueo simpstico del plexo celiaco .................... 234

Bloqueo simp6tico hipogstrico .......................... 237

Bloqueo del ganglio impar

Wade Wong DO FACR

B l ~ q u t onervioso de la rama mediana lumbar ...... 243

Dr. Peter Rogers

Bloqueo nervioso selectivo lumbar ...................... 254

Biopsia de la columna vei-tebral lumbar

Wade Wong DO FACR

Bloqueo del sirnpitia lumbar ............................ 269

M ielografia torcica .......................................... 272

Wade Wong DO FACR