LIQUIDO PERITONEAL

El peritoneo es una hoja grande, hmeda y contina de

membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad
pelviana abdominal y la cubierta externa de los rganos que
contiene esa cavidad.
En el abdomen estos dos revestimientos de la membrana
estn separados por un espacio denominado cavidad
peritoneal, que contiene o limita con el hgado, el pncreas,
el bazo, el tracto intestinal y el estomago, la vescula y las
trompas uterinas y los ovarios.
Los riones ocupan una posicin retroperitoneal (detrs del
peritoneo). Dentro de la cavidad peritoneal de los seres
humanos sanos hay una cantidad pequea de lquido que
mantiene la humedad de la superficie del peritoneo. El
lquido peritoneal normal puede contener alrededor de 300
leucocitos por mililitro, pero el contenido de protena y la
densidad del lquido son bajos. Durante un proceso
infeccioso o inflamatorio la cantidad de lquidos acumulados
en la cavidad peritoneal aumentan, un cuadro conocido
como ascitis.
Estructura y desarrollo
El peritoneo se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, est adherida
a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los rganos situados dentro
de la cavidad abdominal.
El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequea cantidad de
fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre s. La mayor
parte de los rganos abdominales estn adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, una
parte del peritoneo a travs de la cual los rganos son alimentados por los vasos sanguneos,
linfticos y nervios. A medida que el embrin se desarrolla, los diferentes rganos crecen en la
cavidad, partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser
envueltos por una capa de peritoneo y los vasos sanguneos en formacin que se alimentan de
esta pared son envueltos por la parte del peritoneo que formar el mesenterio.
Anatoma del peritoneo
Las dos secciones del peritoneo humano son el omentum (gastroclico) mayor y elomentum
(gastroheptico) menor, conteniendo ambas un doble pliegue de peritoneo y una cavidad (la bolsa
omental o cavidad peritoneal menor).
El omentum menor est adherido a la curva inferior del duodeno e hgado. El omentum mayor
cuelga de la curva interior del estmago y se curva hacia arriba por delante de los intestinos para

luego volver a curvarse en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho est
solapado por delante del intestino como un delantal y sirve como capa aislante y protectora. Las
estructuras del abdomen estn clasificadas como intraperitoneal y extraperitoneales, dependiendo
de si estn o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio.
Estructuras intraperitoneales:
Estmago
Hgado
Porcin superior del duodeno
Yeyuno
leon
Apndice
Bazo
Colon transversal
Colon sigmoides
En las mujeres:
tero
Trompas de Falopio

Peritonitis
Es la inflamacin aguda o crnica de la membrana del peritoneo. Esta inflamacin puede ser por
bacterias (bacteriana) o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, por
accin de los jugos gstricos, sales biliares. En el caso de las peritonitis agudas suelen
manifestarse con dolores abdominales, nuseas y vmitos, fiebre, hipotensin, taquicardias y sed.
El abdomen se vuelve muy sensible. Las peritonitis crnicas se deben a una evolucin de las
agudas si no se han curado bien, pero no suele ser lo normal. Lo ms normal es que se originen
como consecuencia de otras enfermedades crnicas y administracin de frmacos de forma
continuada. La peritonitis, puede provocar una deshidratacin en el enfermo y provocar falla
orgnica mltiple, o multisistmica, lo cual puede llevar incluso a la muerte. Los lquidos
normalmente son trabajados en varias reas del laboratorio, y un error muy comn es no
proporcionar suficiente cantidad de la muestra para un adecuado anlisis. La diferencia entre un
lquido no infectado y aquel con peritonitis bacteriana, est dado por el recuento de glbulos
blancos de 122/mm3 versus 2686/mm3.El recuento diferencial de PMN proporciona mayor
sensibilidad; su confiabilidad se aumenta con el pH (bajo en peritonitis, < 7.35).Los niveles de
creatinina diferencian entre la coleccin peritoneal de una puncin hemorrgica. El cido lctico
puede estar aumentado en infecciones y procesos malignos.

Toma de muestra
La obtencin de la muestra se obtiene por paracentesis abdominal.
Es un procesamiento invasivo que debe ser realizado por un mdico
en condiciones estriles, e implica la introduccin de un catter o
una aguja en la cavidad peritoneal para extraer lquido con fines
diagnsticos y teraputicos. El lugar de eleccin para practicar la
puncin suele ser el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y el
volumen de lquido acumulado y el grosor de la pared abdominal
determinarn la posicin del paciente durante la puncin. A pesar de
que la mayora de los pacientes puede presentar alteraciones de los
tiempos de coagulacin.
Recoleccin
- Recolectar la muestra en un frasco estril tapa rosca y un tubo tapa lila peditrico.
Preparacin
- Preparacin asptica para la aspiracin.
Almacenamiento
- Enviar la muestra al laboratorio entre 20-25C.
Contraindicaciones
- Muestra coagulada o congelada.
EXAMEN FSICO
COLOR Y VOLUMEN
Es claro, de color amarillo plido y de escasa cantidad inferior a 50 ml.
INTERPRETACIN CLINICA
LQUIDO TEIDO DE SANGRE
Debe distinguirse de una puncin traumtica.
LQUIDO OPACO O TURBIO
Puede deberse a una pancreatitis
Estrangulacin o infarto intestinal
Perforacin intestinal tras un traumatismo o infeccin bacteriana espontnea.
LQUIDO LECHOSO
Puede ser debido a un derrame quiloso o seudoquiloso.
Los derrames quilosos verdaderos puede ser causados por una lesin o un bloqueo de del
conducto torcico, debido a un linfoma, carcinoma, tuberculosis, infeccin parasitaria.
LIQUIDO VERDOSO
Contaminacin biliar

CAUSA
Cirrosis
Insuficiencia cardiaca
Sndrome nefrtico
Peritonitis bacteriana espontanea
Peritonitis bacteriana secundaria
Peritonitis tuberculosa
Pancreatitis
Carcinomatosis peritoneal

ASPECTO
Rosado
Rosado
Rosado
Turbio, purulento o quiloso
Turbio, purulento o quiloso
Claro, sanguinolento o turbio
Turbio
Rosado sanguinolento, mucoso o quiloso

En general un lquido asctico no patolgico es transparente.

Un aspecto turbio o purulento indica la presencia de abundantes leucocito. Los lquidos con
recuentos de leucocitos inferiores a 1000/mm3 suelen ser claros. Por encima de 50000/mm3 se
observa un lquido de aspecto purulento.
Una elevada concentracin de triglicridos da al lquido un aspecto opalescente-lechoso.
Si la patologa implica contaminacin biliar del lquido puede observarse una coloracin verdosa.
La pancreatitis aguda y la colecistitis tambin pueden producir un color oscuro pigmentado por el
efecto de las enzimas pancreticas sobre los hemates.
Si hay restos de alimentos con o sin una coloracin verdosa indica la existencia de una
perdoracion del tracto gastrointestinal.
Recuentos superiores a 20000 hemates/mm3 nos presentarn un lquido de color rojo. Un aspecto
sanguinolento puede deberse a un traumatismo abdominal, a un carcinoma hepatocelular, a una
carcinomatosis peritoneal o a una puncin traumtica.

EXAMEN QUMICO
PROTENAS
La concentracin es relativamente baja. Diagnstico diferencial entre la peritonitis bacteriana
espontnea y la perforacin intestinal (>10 g/l perforacin intestinal)
El lquido peritoneal normal es pobre en protenas (< 2 g/dl). El contenido en protenas del
lquido asctico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado. La
prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y siempre se debe realizar una determinacin
bioqumica.
Los trasudados se deben a la salida de lquido desde las sinusoides hepticas y los capilares
intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su contenido en
protenas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos).

Los exudados se producen por exudacin de lquido por el propio peritoneo y su contenido en
protenas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo tanto, es necesario
disponer de un criterio ms discriminativo entre trasudado y exudado.
El gradiente plasma-ascitis de albmina es un criterio ms discriminativo. Un gradiente superior
a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrtica, mientras que si est por
debajo de este lmite indica exudado.
Sin embargo, en los trasudados secundarios a sndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser
inferior a 1,1 g/dl debido a que el lquido asctico es ms rico en protenas que en la cirrosis.

GLUCOSA
Poco til para el diagnstico.
La Concentracin de glucosa es similar a la del suero.
Excepciones:
Peritonitis bacteriana espontnea:
Glucosa en lquido asctico
Perforacin intestinal: glucosa (<50 mg/dl)

LIPIDOS
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstruccin linftica de cualquier
etiologa, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentracin en triglicridos
y baja en colesterol.
TRIGLICRIDOS > 110mg /dl
Ascitis quilosa
Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas (TGs bajos)
Se debe realizar cuando encontramos un lquido opalescente o con aspecto lechoso. Nos ayuda al
diagnstico de ascitis quilosa que puede estar causada por bloqueo linftico secundario a tumores
(linfomas) o traumatismos.
COLESTEROL > 45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl Ascitis maligna (S= 90% y
E=82%)
ENZIMAS
COLINESTERASA. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde
se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I. /l y se incrementa en la tuberculosis o
en caso de neoplasias.

LACTATO-DESHIDROGENASA (LDH). Como en el derrame pleural, se halla

elevada en los exudados ascticos (>200 U.I. /l) de la misma manera que la razn lquido
asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los
inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la
de mayor especificidad diagnstica.
LACTATO
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH.
Tambin es til el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.
BILIRRUBINA
Es el mejor marcador de la presencia de lquido biliar en la cavidad peritoneal. Debido a la
presencia de bilirrubina conjugada en la bilis puede ser vlida tanto la medicin de bilirrubina
total como directa. Una concentracin superior a 6 mg/dl, o mayor a la presente en suero, sugiere
la presencia de bilis o bien una perforacin de intestino proximal.

AMILASA Y LIPASA
Se va encontrar elevada en un 90% de los casos por pancreatitis, traumatismo pancretico o
seudoquiste pancretico.
La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancretico
(pancreatitis, tumores y traumatismos).El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos
extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico,
carcinoma pulmonar, etc.).
FOSFATASA ALCALINA
Esta elevada al doble en relacin a la concentracin srica. Se observa en derrames asociados a
cncer ovrico.
Pueden encontrarse valores muy elevados en caso de infarto intestinal y puede ayudar a
diferenciar una PBe de una peritonitis secundaria a una perforacin intestinal.

ADENOSIN-DESAMINASA (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis

tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
AMONIACO
Un aumento de amonaco en el lquido (al doble que en plasma) en la lcera pptica perforada, en
la apendicitis perforada y en la estrangulacin del intestino delgado y grueso.
CREATININA Y UREA
Puede observarse un aumento de la creatinina y de la urea en lquido asctico en caso de rotura de
la vejiga urinaria y de extravasacin de orina a la cavidad peritoneal.
Su medicin se considera un test de sensibilidad y especificidad elevadas para demostrar la
existencia de orina.

GRADIENTE DE ALBMINA (SAAG)

SAAG= concentracin albmina en suero Concentracin albmina en lquido asctico.
Estudio Inicial
Si SCCA 11 g/l Hipertensin portal (90%)
Gradiente de albmina alto
Causa ms frecuente: cirrosis
Si SCCA 11 g/l Descarta Hipertensin portal (90%)
Gradiente de albmina bajo
Causa ms frecuente: carcinomatosis peritoneal
El SAAG puede estar falsamente disminuido:
Si la Albmina srica es < 11 g/l
Pacientes en shock
Hiperglobulinemia (> 50 g/l)
SGGA puede estar falsamente elevado:
Ascitis quilosa (los lpidos interfieren con la prueba de la albmina)
DENSIDAD. Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados,
presentando los trasudados valores inferiores a 1,016.
pH. El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin
sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado,
tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un
descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio.
Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis
tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre la sangre arterial y el
lquido asctico, que adquiere valor diagnstico cuando es superior a 0,10.

ANALISIS MICROBIOLOGICO
Siempre que se realice una paracentesis diagnstica se deben recoger muestras para
microbiologa. El rendimiento aumenta cuando se hace la inoculacin directamente en frascos de
hemocultivo, ya que las bacterias suelen ser escasas y dejan de ser viables en el tubo al cabo de
pocas horas.
En la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) del cirrtico la positividad de los estudios
bacteriolgicos no supera el 70%. De ah la necesidad de tratar las ascitis neutroflicas. Por el
contrario, hay casos con bacteriologa positiva pero sin neutrofilia (bacterioascitis). Slo el 38 %
de estos casos evolucionan a PBE y por lo tanto se puede mantener una actitud expectante.

Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios especficos e

investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tincin de Ziehl-Neelsen raras veces es
positiva.
ANALISIS CITOLOGICO
Hemates
Sugiere acontecimiento traumtico, proceso maligno...
Debe conocerse si se deben a parecentesis traumtica
Contaje se realiza en cmara y, si estimamos que es superior al lmite de deteccin del contador
automtico podr ser analizado en el mismo.
Leucocitos
Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrfilos > 50%: diagnstico de
presuncin de peritonitis bacteriana espontnea
Cuando la concentracin de eosinfilos es superior a 100/mm3: ascitis eosinoflica
Concentracin aumentada de linfocitos (>200 mm3): peritonitis crnica, p. tuberculosa y
carcinomatosis peritoneal.
Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su
cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la
cirrosis, caracterizada por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en
ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la
proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que
existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es
la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, dato definitivo si
se acompaa de clnica. No obstante, los casos con ms de 250/l pero sin sntomas (ascitis
neutroflica) han de considerarse tambin como peritonitis bacteriana y se deben tratar como
tales.
Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardiaca
congestiva o el sndrome nefrtico

COORRELACIN DE ALGUNAS CARACTERSTICAS FISICOQUMICAS Y MICROSCPICAS

LIQUIDO PERITONEAL
CARACTERSTICA REFERENCIA

ALTERACIONES

ASPECTO

TRANSPARENTE

HEMORRGICO, POR TUMORES MALIGNOS

TURBIO, POR CARGA BACTERIANA O
MICTICA

VOLUMEN

< 3.5 ML

COLOR
pH

AMARILLO CLARO VERDE 0 DERRAME BILIAR

O PLIDO
6.9 7.6

DENSIDAD

1.010 1.026

COAGULACION

NEGATIVA

GLUCOSA

50 75 mg%

ELEVADO = > CARGA DE SOLUTOS

POSITIVA

ETIOLOGA

INFECCIOSA

BACILAR
DISMINUIDO = CARGA BACTERIANA Y/O
CLULAS NEOPLSICAS

< 3 g%
ALBUMINA 50 - 70%
PROTENAS

GLOBULINAS 30 45
%
FIBRINGENO 0.3 -

ELEVADO = PROCESO INFLAMATORIO

AGUDO PREDOMINIO DE ALBMINA
CRNICO PREDOMINIO DE GLOBULINAS

4.5%
CLORUROS
AMILASA

AMONIACO
FOSFATASA
ALCALINA

CLULAS

RELACIN DE CONCENTRACIN INVERSA

CON PROTENAS
> QUE VALORES PATOLOGAS
PANCRETICAS
Y
SRICOS
PERFORACIONES GASTROINTESTINALES
ELEVADO = LCERA PPTICA PERFORADA
IGUAL QUE SUERO VEJIGA DESGARRADA (JUNTO CON DE
CREATININA)
IGUAL QUE SUERO ELEVADO = PERFORACIN DE INTESTINO
DELGADO
< 200 / mm3
PREDOMINIO
LINFOCITOS
SUGIERE
CLULAS
ETIOLOGA CRNICA BACILAR
MESOTELIALES
CLULAS NEOPLSICAS = TUMORES
DEL 20 30%
PREDOMINIO PMN SUGIERE
PMN < 25%
PERITONITIS BACTERIANA Y CIRROSIS
MN 45 65%
118 128 mEq/l

REFERENCIAS
Patologa Clnica. Manual para el mdico general. Dr. Carlos A. Javier Zepeda. Segunda
edicin.

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World Wide Web: http://www.normon.es/media/manual_8/capitulo_07.pdf

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Susan King Strasinger, Marjorie Schaub Di Lorenzo (2010). Anlisis de orina y lquidos
corporales. Ed. Mdica Panamericana. 5 Ed. 299pp.

Betty A. Forbes (2009). Anlisis microbiolgico. Ed. Mdica Panamericana. 12 Ed. 1026
pp.