Você está na página 1de 113

Protocolo Tcnico

Preveno e Tratamento de Feridas


Hospital Governador Israel Pinheiro

Belo Horizonte

Governador
Antnio Augusto Junho Anastasia
Presidente do IPSEMG
Antnio Abraho Caram Filho

Diretor de Sade
Roberto Porto Fonseca

Gerncia Hospitalar
Marco Aurlio Fagundes ngelo
Ionara Houry Heizer
Ana Paula Renault da Silva

Comisso de Farmcia e Teraputica


Davison Pires de Lima

Coordenadoras de Enfermagem
Julieta Braga do Esprito Santo- Departamento de Suprimento e Logstica
Lilian Machado Torres- Departamento de Diagnstico e Tratamento
Renata Barreto Gazzinelli Fonseca- Departamento de Unidades de Internao
Silvana Maria Lage Soares- Departamento de Unidades Crticas
Vera Lcia Martins Oliveira- Departamento de Ambulatrio

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por
qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrnico ou mecnico, incluindo fotocpia e gravao) ou
arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permisso escrita de seus autores.

Contatos com o Hospital Governador Israel Pinheiro atravs do endereo eletrnico:


educacaocontinuada@ipsemg.mg.gov.br

Hospital Governador Israel Pinheiro: Alameda Ezequiel Dias, 225 Bairro Centro - Belo Horizonte
MG - CEP:30.130.130

FICHA CATALOGRFICA

P967

Protocolo tcnico de preveno e tratamento de feridas do Hospital Governador Israel Pinheiro / Renata Barreto Gazzinelli Fon seca; Mrcia Cristina de Abreu Couto (orgs.).- Belo Horizonte :
IPSEMG, 2010.
114 p.
ISBN:
Bibliografia.
1. Cicatrizao de feridas. I. Fonseca, Renata Barreto Gazzinelli
II. Couto, Mrcia Cristina de Abreu. III. Instituto de Previdncia
dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
CDU: 616-001-4
Bibliotecria Vera Lcia M. Campello Silva CRB 6/1673

Agradecemos, primeiramente e de maneira especial, a todos os


usurios que em algum momento de sua vida se encontraram com os enfermeiros responsveis
pela construo deste protocolo. Foram situaes de grande ansiedade para os pacientes
portadores de leses, e experincias de grande valia para os profissionais que sistematizaram a
assistncia prestada s leses visando qualificar a ateno a ser dispensada ao ser humano
diante desta necessidade.
Agradecemos ainda aos enfermeiros que se dispuseram ao longo
desta caminhada a participar da Comisso de Curativos e organizar este protocolo com vistas
publicao.Tambm somos gratos Instituio que no mediu esforos para apoiar
incondicionalmente este projeto.

Enfermeiras Autoras:
Ana Maria de Arajo Martins - 7 andar
Ana Paula Renault da Silva - Diviso de Enfermagem
Andra Abreu Amaral 3 andar
Beti Pouas de Aguiar - Pediatria
Cludia Lcia Ancelmo 9 andar
Cynthia Furtado Landim CTI adulto
Danielle Ferreira de Campos Santos 10 andar
Fabola Carvalho Gusmo Centro de Especialidades Mdicas
Glucia Helena Chaves de Souza CTI Adulto
Juliana de Ftima Candian Serrano Bloco Cirrgico
Ktia Regina Lopes Chaves 4 andar (in memorian)
Luciana Gasparini 10 andar
Mara Cristina dos Santos 5 andar
Mrcia Cristina de Abreu Couto CTI Adulto
Maria das Graas Dellaretti 5 andar
Maria das Graas dos Santos SMU
Maria das Graas Silva Oliveira Padronizao de Material
Maria de Ftima Fonseca Campos Centro de Especialidades Mdicas
Maria Helena de Carvalho SMU
Maria Jos Mendes Pereira 5 andar
Maria Margareth Resende Pinto CCIH
Maria Regina de Azevedo Oliveira Padronizao de Material
Maria Terezinha Nascimento 5 andar
Norma Maria Fernandes 9 andar
Patrcia Rosa da Silva 3 andar
Perciliana Antunes de Azevedo Quimioterapia
Raquel Magalhes Rodrigues e Silva 6 andar

Renata Barreto Gazzinelli Fonseca Diviso de Enfermagem


Sandra Caldeiras Ruas 5 andar
Shirley Cristina de Faria Maciel Rosa 11 andar
Solange Lage Bretas 9 andar
Terezinha Figueiredo Barroso 3 andar
Walkria Normandia dos Santos CTI adulto

Enfermeiras Colaboradoras:
Eline Lima Borges
Flvia Sampaio Latini Gome

Reviso feita em 2010 pelas enfermeiras:


Adriane Lopes de Siqueira
Mrcia Cristina de Abreu Couto
Renata Barreto Gazzinelli Fonseca
Terezinha Figueiredo Barroso

Enfermeiras Colaboradoras para POP de Preveno de


Ulcera por Presso:
Alice Maria Pereira da Silva
Ana Carla Moreira Lima
Kludia kristhinne Arajo
Mrcia Cristina de Abreu Couto
Sarah Buzato de Souza Motta
Silvana Maria Lage Soares

Projeto: Diviso de Enfermagem do HGIP

SUMRIO

1. INTRODUO

2. OBJETIVO GERAL

3. JUSTIFICATIVA

4. RESULTADOS ESPERADOS

5. PLANO DE AO

10

6. RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO

11

A.

RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO EM 2002

11

B.

RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO EM 2010

12

7. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS NO HGIP

13

8. PROTOCOLOS:

14

PROT 01-A - ADMISSO DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS NA


UNIDADE DE INTERNAO
PROT 01-B - ADMISSO DO CIENTE PORTADOR DE LESO
CUTNEA DO AMBULATRIO NO CEM
PACIENTE DE RISCO

14
19

PROT 02 -

PREVENO DE LCERA DE PRESSO NO

23

PROT 03 -

LIMPEZA DA FERIDA COM SORO FISIOLGICO

33

PROT 04 -

DEBRIDAMENTO MECNICO DE FERIDAS

38

PROT 05 -

MENSURAO DA FERIDA

44

PROT 06 -

APLICAO DE COBERTURA PARA FERIDAS

48

PROT 07 -

AQUISIO DOS MATERIAIS PARA COBERTURA

88

PROT 08 -

CURATIVO DE ACESSO VASCULAR CENTRAL

91

PROT 09 -

ALTA DO PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS

95

9. FLUXOGRAMA DO PACIENTE PORTADOR DE FERIDAS PARA LIBERAO DA ALTA


HOSPITALAR

97

10. ANEXOS

98

PROTOCOLO TCNICO
PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS
HOSPITAL GOVERNADOR ISRAEL PINHEIRO - HGIP

1- INTRODUO

Trata-se de um protocolo, ou seja, um plano exato, preciso e detalhado de todas as etapas


da assistncia de enfermagem a pacientes com risco para desenvolverem lceras por presso e
portadores de feridas. o resultado de um amplo trabalho que inclui o Curso de Sistematizao
da Assistncia para a Preveno de lceras por Presso e ao Portador de Feridas, promovido
pelo Departamento de Enfermagem do HGIP em novembro de 2001.

Este trabalho surgiu diante da necessidade emergente de padronizao de condutas


teraputicas e definio dos profissionais que atuaro direta e indiretamente prestando
assistncia a esta clientela alvo.
A avaliao tcnico-cientfica-econmica dos produtos disponveis no mercado para
propedutica em preveno de lceras por presso e em feridas foi realizada pela equipe de
enfermeiros da Comisso de Tratamento e Preveno de Feridas e aps anlise detalhada,
foi definida uma padronizao.

As normas definidas no Protocolo Tcnico esto aliceradas na anlise da clientela


atendida no mbito da Gerncia Hospitalar, nos resultados alcanados com os tratamentos e
produtos utilizados e na relao custo-benefcio das opes teraputicas disponveis
atualmente na Instituio.

Na Sistematizao da Assistncia para a Preveno de lceras por Presso e ao


Portador de Feridas foram criados instrumentos para registro de informaes referentes
primeira avaliao do paciente de risco e/ou portador de feridas bem como o
acompanhamento destes por meio de evolues de enfermagem.

Para a implementao do protocolo tcnico evidencia-se a necessidade do


envolvimento dos diversos profissionais e suas respectivas competncias com o objetivo de
assegurar o fiel cumprimento deste protocolo. O enfermeiro, como elemento desta equipe,
promover a execuo do protocolo tcnico, como elemento facilitador da operacionalizao
e sistematizao da assistncia.

Torna-se, portanto, relevante a sua implantao, por definir as aes necessrias a


preveno e ao tratamento, bem como as atividades educativas com foco no indivduo /
famlia / comunidade, concorrendo para a reduo ou eliminao dos fatores que levam o
cliente a desenvolver feridas.

2- OBJETIVO GERAL

Sistematizar a Assistncia de Enfermagem aos clientes do Instituto de Previdncia


dos Servidores do Estado de Minas Gerais- IPSEMG garantindo-lhes a qualidade
assistencial na preveno e tratamento de feridas, otimizando os resultados teraputicos.

3- JUSTIFICATIVA

Em agosto de 2001, prestando a assistncia de enfermagem aos pacientes


portadores de feridas no Hospital Governador Israel Pinheiro- HGIP, um grupo de
enfermeiros constatou a inexistncia de um eixo norteador para preveno e para o
tratamento de feridas.
Emergiu desta inexistncia, a necessidade da elaborao de um Protocolo de Preveno e
Tratamentos de Feridas para o HGIP, com o objetivo de sistematizar

assistncia cuidando da preveno e promovendo a melhoria na qualidade de vida dos


portadores de feridas, com um menor custo para a instituio.

Em novembro 2001, aps treinamento da equipe de enfermagem, foi instituda no HGIP uma
Comisso de Curativos, constituda por um enfermeiro de cada unidade assistencial.
Em janeiro de 2010 percebeu-se a necessidade de uma reviso deste protocolo,
tendo em vista a incluso e excluso de alguns formulrios especficos, alterao no quadro
de enfermeiros no HGIP e novas coberturas oferecidas pelo mercado.

4- RESULTADOS ESPERADOS

1- Preveno de agravos relacionados e desospitalizao precoce.


2- Maior conforto ao paciente portador de feridas.
3- Padronizao de condutas dos profissionais.
4- Capacitao da equipe de enfermagem.
5 - Reduo de custos para a instituio.

Fluxograma de Atendimento ao Cliente de Risco para lcera por Presso e


Portador de Ferida no HGIP
Incio

Receber cliente do
HGIP

1
N

Tratamento
Ambulatorial

Cliente
Internado?
S

PROT. 01 - A

Leso de Pele?
Preencher formulrio de
admisso do cliente
S

PROT 01 - B
PROT 02
Prevenir
Ulcera por
Presso

N
2

Admitir o cliente no Ambulatrio de


Feridas do CEM

Leso de Pele?
PROT 03

Limpar a ferida

Necessita de
Interconsulta?

Solicitar a
interconsulta ao
profissional
responsvel via email

PROT 04
Debridar a ferida

O profissional responsvel
realizar a interconsulta e ou o
procedimento prescrito

PROT 05
Mensurar a ferida

FIM

PROT 08
PROT 06
Trocar o
Curativo de
acesso vascular

PROT 07

Cobrir a ferida

Fazer a aquisio dos materiais para cobertura

Ferida Tratada?

Cliente de alta
hospitalar?
PROT 09

S
Alta da Enfermagem

FIM

N
2

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para a admisso do cliente
portador de feridas na unidade de internao do HGIP. Este procedimento foi elaborado pela
Comisso de curativos, Diviso de Enfermagem, Educao Continuada, Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar- CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de admisso do cliente portador de feridas na unidade de
internao do HGIP, visando colher dados sobre a histria do cliente portador de feridas,
atravs do impresso do Histrico de Enfermagem- Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem - SAE, definir os problemas que motivaram sua internao, prestar uma
assistncia de enfermagem de qualidade e sistematizada ao cliente portador de leso
cutnea, desde a sua admisso at a alta, e oferecer subsdios para elaborao de um
plano de cuidados do cliente portador de feridas.
3. Campo de Aplicao
Este POP se aplica a todas as unidades de internao do HGIP, no atendimento ao cliente
portador de leso cutnea.
4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de Internao com atendimento ao portador de leso cutnea no HGIP.
Compete ao enfermeiro:
Identificar o cliente portador de ferida, colher a histria, realizar o exame fsico e
preencher o impresso do Histrico de Enfermagem - SAE (Anexo 1.1).
Avaliar o cliente de risco, segundo a Escala de Braden - Instrues para preenchimento
do Histrico de Enfermagem (Anexo 2), conforme POP especifico e fazer o registro no
impresso de Histrico de Enfermagem SAE (Anexo 1.1).
Solicitar autorizao do cliente para tirar uma foto, caso o mesmo seja portador de uma
leso, colher a assinatura do mesmo e /ou cuidador (Anexo 3).
Avaliar a ferida do cliente, fazer a mensurao conforme POP especifico, fazer o registro
no impresso de Histrico de Enfermagem (Anexo 1.1) e/ou Evoluo de Enfermagem da
SAE
(Anexo 1.2) e no impresso de Evoluo da Leso do portador de ferida (Anexo 4).
Avaliar, orientar e manter atividades que propiciem a recuperao e manuteno da
funo msculo-esqueltico-cutnea.
Avaliar as condies clnicas do cliente para detectar os fatores que podem estar
interferindo negativamente no processo de cicatrizao, estabelecendo condutas para
san-las ou minimiz-las.
Solicitar acompanhamento da equipe multiprofissional: plstica, fisioterapia, nutrio e

outros que se fizerem necessrios.


Prescrever o curativo mais adequado em impresso prprio.
Orientar o cliente e/ ou cuidador quanto ao uso das coberturas, sua manuteno e troca.
Fazer a orientao de cuidados aps alta, visando integridade cutnea e a preveno.
Encaminhar o cliente para a continuidade do tratamento no ambulatrio CEM, se
necessrio.
Compete ao Medico:
Prescrever o curativo mais adequado em impresso prprio.
Compete ao Auxiliar / Tcnico de enfermagem:
Identificar o cliente portador de ferida e comunicar a enfermeira.
Identificar o cliente de risco e comunicar a enfermeira.

6. Contedo do Padro
6.1Materiais necessrios:
Impressos prprios; (Anexos1. 1, 1.2, 2, 3 e 4).
Caneta.
SF 0,9% 500 ml a 37graus.
Agulha 25X8.
Seringa de insulina.
Luvas de procedimento.
Luva estril.
Papel transparente estril.
Rgua com centmetros.
Sonda uretral n 10.
Gazinha estril.
Fita crepe ou esparadrapo.
Adesivo microporoso.
Tesoura estril.
Ataduras de crepom 10,12 e 15 cm.
Lmina de bisturi.
6.2 Principais atividades:
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Identificar o cliente portador (a) de feridas.
Apresentar-se ao cliente e / ou familiares; explicar o que ser feito a fim de obter melhor
colaborao.
Preencher o Histrico de Enfermagem (Anexo 1.1). e/ ou Evoluo de Enfermagem - SAE
(Anexo 1.2).
Calar luvas de procedimento.
Proceder limpeza da ferida, conforme POP especifico.
Realizar mensurao da ferida, conforme POP especifico.

Retirar as luvas de procedimento.


Tirar a foto da leso caso, o cliente e/ou cuidador tenham concordado e assinado o
Termo de Consentimento (Anexo 3).
Preencher impresso de Mensurao e Evoluo do Portador de Ferida - (Anexo - 4).
Calar luva estril se necessrio;
Aplicar cobertura na ferida, conforme POP especifico.
Retirar as luvas estreis.
Lavar as mo e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Fixar o impresso de mensurao e evoluo do portador de leso no pronturio.
Preencher no impresso de Histrico de Enfermagem (Anexo 1.1) e/ou Evoluo de
Enfermagem (Anexo 1.2) a evoluo da leso e a cobertura utilizada.
6.3 Cuidados Especiais:
Solicitar ao mdico para pedir um exame de sangue com hemograma completo, glicemia
de jejum, albumina srica, transferrina e cultura, caso o cliente no esteja respondendo
ao tratamento.
Solicitar ao mdico, se necessrio, uma bipsia da leso.
A mensurao dever ser realizada no incio do tratamento, semanalmente, e no momento
da alta hospitalar.
Se a evoluo da ferida for registrada com fotografias, solicitar ao () cliente e/ou familiares
que preencha o termo de consentimento (Anexo 3).
Identificar a foto com os dados: - Iniciais do cliente, RG, data, cobertura, HGIP. No
esquecer o fundo escuro (azul, verde), pois o lenol branco faz contraste com o flash.
Critrios de excluso do tratamento com coberturas:
Alta por epitelizao da leso.
No comprometimento do cliente, com o tratamento (no acreditar e no seguir as
orientaes).
7. DEFINIES
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
SAE: uma atividade privativa do enfermeiro, que atravs de um mtodo e estratgia
de trabalho cientfico realiza a identificao de sade/doena, subsidiando aes de
assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno,
recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade.
Histrico de Enfermagem: Uma etapa (entrevista) da SAE. Tem como objetivo
conhecer hbitos individuais, biopsicossociais visando adaptao do cliente a unidade
de tratamento, assim como a identificao de problemas.
Cobertura: um material aplicado diretamente sobre feridas com o objetivo de trat-las e
proteger. A sua constituio variada
Papel transparente estril: Pode ser o papel prprio (interno) da cobertura que ser
aplicada ou o papel transparente dos pacotes de gazinhas.

8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.


IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH - Comisso de Infeco Hospitalar.
POP- Procedimento Operacional Padro.
CEM - Centro de Especialidades Mdica.
SAE- Sistematizao da Assistncia de Enfermagem.
Ml- mililitros

9. Itens de Segurana
No se aplica
10. Referencias
AGREN, M. El medio hmedo de cicatrizacin de heridas: apsitos oclusivos. Hlios,
Espergaerde, v.3, p.6-8, jan. 1995.
BELIVACQUA, R. G., MODOLIN, M. L. A. Cicatrizao. In: AUN, F., BEVILACQUA, R.
G.
Manual de cirurgia. So Paulo: EPU, 1995. 675p. cap. 1, p.1-17.
BORGES, E. L. Tcnica limpa versus tcnica estril no manuseio de feridas. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 157-159, nov. 1999.
BORGES, E. L., GOMES, F. S. L., SAAR, S. R. C., Custo comparativo do tratamento de
feridas. Revista Brasileira de Enfermagem. Braslia, v.52, n. 2, p.215-222, abr./
jun.1999.
BORGES, E. L. et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.144p.
BORGES, E. L. Et al. Protocolo de Tratamento do Portador de Ferida da Unidade de
Internao do HC/UFMG. Belo Horizonte, 2001.19p.
BRADEN, B.J.; BERGSTROM, N. Predictive Nalidity of the Braden Scale for pressure
sore risk in nursing hone population. Res. Nurse. Health, V.17, p.459-70, 1994.
CORSI, R. C. C. et al. Fatores que prejudicam a cicatrizao das feridas: reviso de
literatura. Revista Brasileira de Cirurgia. Rio de Janeiro, v. 85, n.2, p. 47-53, mar./abr.
1995.
DONOVAN, W. H. et al. lceras por presso. In: DELISA, J. A. Medicina de reabilitao.
So Paulo: Monole, 1992. 4v. v.2, cap. 25, p. 553-570.
KOLMOS, H. J. La infeccin en las heridas crnicas. Hlios, Espergaerde, v.7, p. 3-7,
fev. 1999.
YAMADA, B.F.A. Terapia tpica de feridas: limpeza e desbridamento. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 133-140, nov. 1999.
POSTON, J. O papel do enfermeiro na remoo de tecidos desvitalizados com
instrumentos cortantes. Nursing, Lisboa, n.108, p. 8-15, fev. 1997.

11. Anexos
Impressos da SAE (Sistematizao da Assistncia De Enfermagem)
1.1 Histrico de Enfermagem- Enfermeiro Adulto
1.2 Evoluo de Enfermagem - Enfermeiro Adulto

2. Instrues para o preenchimento do Histrico de Enfermagem - Sistematizao da


Assistncia de Enfermagem - SAE - Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de
Wanda Aguiar Horta

3. Termo de Consentimento para Pesquisa de Tratamento de Feridas

4. Mensurao e Evoluo do Portador de Feridas

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 01 - B

TTULO: ADMISSO

DO CLIENTE PORTADOR DE LESO CUTNEA DO


AMBULATORIO DO CEM

REVISO N: 01
PGINA 1 DE 5

DATA: MAIO/ 2010

PGINA 1
39DE
DE41

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para admisso do cliente
portador de leso cutnea no ambulatrio no HGIP. Este procedimento foi elaborado pela
Comisso de curativos, Diviso de Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.

2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de Admisso do cliente portador de leso cutnea no ambulatrio
do HGIP, visando proporcionar conforto para o (a) cliente e eficincia na equipe de
enfermagem.

3. Campo de Aplicao
Este POP se aplica a Unidade Ambulatorial (CEM) de atendimento ao cliente portador de
leso cutnea do HGIP.

4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.

5. Responsabilidade/ Competncia
Unidade Ambulatorial de atendimento ao portador de leso cutnea do HGIP.
Compete ao enfermeiro:
Avaliar, orientar e manter atividades que propiciem a prescrio, recuperao e manuteno
da funo msculo-esqueltico-cutnea.
Prescrever e instituir o uso de curativo e/ou cobertura mais adequada.
Avaliar as condies clnicas do (a) cliente com o intuito de detectar fatores que interferem
negativamente no processo de cicatrizao e estabelecer condutas visando san-las ou
minimiz-las.
Solicitar ao mdico que faa o pedido dos exames laboratoriais: hemograma, glicemia de
jejum, albumina srica e transferrina, para os casos de resposta ao tratamento da ferida
inadequado.
Preencher formulrios de avaliao e de evoluo clnica do portador de feridas.
Orientar o cliente e/ou cuidador quanto ao uso das coberturas, sua manuteno e troca.
Fazer encaminhamento para os profissionais mdicos, conforme necessidade do cliente.
Fazer a orientao de cuidados aps a alta, visando integridade cutnea e a preveno de
recidivas.

19

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 01 - B

TTULO: ADMISSO

DO CLIENTE PORTADOR DE LESO CUTNEA DO


AMBULATORIO DO CEM

REVISO N: 01
PGINA 1 DE 5

DATA: MAIO/ 2010

Compete ao auxiliar e/ou tcnico de enfermagem:


Solicitar material da farmcia, almoxarifado e CME, conforme a previso do
enfermeiro, assim como encaminhar materiais usados para a CME.
Solicitar o pronturio dos clientes agendados.
Executar a tcnica de curativo prescrita pelo enfermeiro.

6. Contedo do Padro
6.1-Recursos Necessrios:
Impressos prprios; (Anexos 3, 4 e 5.1 e 5.2)
Caneta.
SF 0,9% 250 ml morno.
Agulha 40X10.
Seringa de insulina.
Luvas de procedimento.
Luva estril.
Papel transparente estril.
Rgua com centmetros.
Sonda uretral n. 10.
Gazinha estril.
Fita crepe ou esparadrapo.
Adesivo microporoso.
Tesoura estril.
Ataduras de crepom 10, 12 e 15 cm.
Lmina de bisturi.

6.2- Principais Passos:


Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Identificar-se ao cliente.
Receber o cliente e conferir sua documentao.
Explicar ao cliente o que ser feito, a fim de obter uma melhor colaborao.
Preencher o impresso Histrico de Enfermagem- Ambulatrio de Feridas (Anexo 5.1) e /ou
Evoluo de Enfermagem Ambulatrio de Feridas (Anexo 5.2).
Calar luvas de procedimento.
Proceder limpeza da ferida, conforme POP especifico.
Realizar mensurao da ferida, conforme POP especifico.
Colher o exsudato da ferida de clientes com sinais clnicos de infeco.
Aplicar cobertura na ferida, conforme POP especifico.
Retirar as luvas de procedimento,
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Encaminhar o material ao laboratrio no prazo mximo de 30 minutos, no caso de
cultura.

20

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 01 - B

TTULO: ADMISSO

DO CLIENTE PORTADOR DE LESO CUTNEA DO


AMBULATORIO DO CEM

REVISO N: 01
PGINA 1 DE 5

DATA: MAIO/ 2010

Estabelecer planos de cuidados.


Fazer evoluo a cada consulta em impresso prprio e papeleta.

6.3-Cuidados Especiais:
Os clientes devero marcar consulta pelo TELEFONE 3247 3160.
Os clientes devero ser encaminhados ao servio por mdicos ou enfermeiros da
instituio.
O atendimento ser realizado conforme ordem de encaminhamento, o cliente dever estar
com o relatrio que consta o tipo e evoluo do agravo.
A permanncia do (a) cliente no servio ser at a ferida atingir a fase de maturao.
A evoluo do (a) cliente ao tratamento ser registrada no pronturio e na ficha de
evoluo (Anexo 5.2)
As medidas da ferida sero realizadas a cada 15 dias, ou em um perodo menor, se ocorrer
aumento do tamanho ou da profundidade da ferida.

Critrios de excluso do tratamento com coberturas:


Alta por epitelizao da leso.
Faltar ao servio, sem comunicao (duas faltas sem comunicao).
No comprometimento do cliente, com o tratamento (no acreditar e no seguir as
orientaes).
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Cobertura: um material aplicado diretamente sobre feridas com o objetivo de trat-las e
proteger. A sua constituio variada.
Papel transparente estril: Pode ser o papel prprio (interno) da cobertura que ser
aplicada ou o papel transparente dos pacotes de gazinhas

8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.


IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
POP Procedimento Operacional Padro.
CEM Centro de Especialidades Mdicas.
AE- Auxiliar de Enfermagem.
TE- tcnico de Enfermagem.

21

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 01 - B

TTULO: ADMISSO

DO CLIENTE PORTADOR DE LESO CUTNEA DO


AMBULATORIO DO CEM

REVISO N: 01
PGINA 1 DE 5

DATA: MAIO/ 2010

9. Itens de Segurana
Critrios de excluso do tratamento com coberturas:
Alta por epitelizao da leso.
No comprometimento do cliente, com o tratamento (no acreditar e no seguir as
orientaes).
10. Referencias
AGREN, M. El medio hmedo de cicatrizacin de heridas: apsitos oclusivos. Hlios,
Espergaerde, v.3, p.6-8, jan. 1995.
BELIVACQUA, R. G., MODOLIN, M. L. A. Cicatrizao. In: AUN, F., BEVILACQUA, R. G.
Manual de cirurgia. So Paulo: EPU, 1995. 675p. cap. 1, p.1-17.
BORGES, E. L. Tcnica limpa versus tcnica estril no manuseio de feridas. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 157-159, nov. 1999.
BORGES, E. L., GOMES, F. S. L., SAAR, S. R. C., Custo comparativo do tratamento de
feridas. Revista Brasileira de Enfermagem. Braslia, v.52, n. 2, p.215-222, abr./ jun.1999.
BORGES, E. L. et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.144p.
BORGES, E. L. Et al. Protocolo de Tratamento do Portador de Ferida da Unidade de
Internao do HC/UFMG. Belo Horizonte, 2001.19p.
BRADEN, B.J.; BERGSTROM, N. Predictive Nalidity of the Braden Scale for pressure sore
risk in nursing hone population. Res. Nurse. Health, V.17, p.459-70, 1994.
CORSI, R. C. C. et al. Fatores que prejudicam a cicatrizao das feridas: reviso de
literatura. Revista Brasileira de Cirurgia. Rio de Janeiro, v. 85, n.2, p. 47-53, mar./abr.
1995.
DONOVAN, W. H. et al. lceras por presso. In: DELISA, J. A. Medicina de reabilitao.
So Paulo: Monole, 1992. 4v. v.2, cap. 25, p. 553-570.
KOLMOS, H. J. La infeccin en las heridas crnicas. Hlios, Espergaerde, v.7, p. 3-7, fev.
1999.
POSTON, J. O papel do enfermeiro na remoo de tecidos desvitalizados com
instrumentos cortantes. Nursing, Lisboa, n.108, p. 8-15, fev. 1997.
YAMADA, B.F.A. Terapia tpica de feridas: limpeza e desbridamento. Revista da Escola
de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 133-140, nov. 1999.

11- Anexos
IMPRESSOS DA SAE (Sistematizao da Assistncia de Enfermagem)

5.1 Histrico de Enfermagem - Enfermeiro - Ambulatrio de Feridas


5.2 Evoluo de Enfermagem- Enfermeiro - Ambulatrio de Feridas

22

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para Preveno de lcera por
presso no cliente de risco. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de Curativos,
Diviso de Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de preveno de lcera por presso no cliente de risco visando
identificar pacientes de risco; identificar fatores especficos que expem o paciente ao risco de
desenvolver leso; proporcionar conforto para o (a) cliente; prevenir cisalhamento e frico da
pele; proteger a pele dos efeitos nocivos da presso; promover a preveno.
3. Campos de Aplicao
Este POP se aplica as Unidades de internao do HGIP e Ambulatrio de feridas (CEM), no
atendimento ao cliente portador de leso cutnea.
4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de internao do HGIP e Ambulatrio de feridas (CEM), no atendimento ao
cliente com risco de desenvolver lcera por presso.
Compete ao enfermeiro:
Identificar e avaliar o (a) cliente de risco, segundo a Escala Braden.
Prescrever e orientar os procedimentos de preveno para o no desenvolvimento de
lcera por presso.
Solicitar a aquisio dos materiais para preveno de desenvolvimento de lcera por
presso.
Orientar o cliente e/ ou cuidador quanto ao uso dos materiais de preveno de
desenvolvimento de lcera por presso, sua manuteno e troca.
Fazer a orientao de cuidados aps alta, visando integridade cutnea e a preveno.
Compete ao Auxiliar e/ou tcnico (AE / TE) de enfermagem:
Ao identificar um cliente de risco, solicitar a avaliao do enfermeiro.
Executar a tcnica de procedimentos e uso de materiais de preveno de desenvolvimento de
lcera por presso prescrita pelo enfermeiro

23

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

6. Contedo do Padro
6.1 Recursos Necessrios
Colcho de espuma piramidal.
Capa de Colcho de espuma piramidal.
Coxins, Protetores de calcneo.
Soluo hidratante.
Filme de poliuretano transparente no estril.
Luvas de procedimento.
Protetor cutneo.
Impresso Instrues para preenchimento do Histrico de Enfermagem-Escala de Braden
(Anexo 2).
Impresso: Mudana de Decbito (Anexo 6).
6.2 Principais Passos::
Identificar o (a) cliente de risco, segundo a Escala de Braden, conforme impresso de Instrues
para preenchimento do Histrico de Enfermagem (Anexo 2).
Lavar as mos e friccionar soluo alcolica por 30 segundos.
Reunir o material necessrio.
Apresentar-se ao () cliente e/ou familiares; explicar-lhe o que ser feito a fim de obter
melhor colaborao.
Introduzir o colcho de espuma sobre o colcho do (a) cliente, cuja densidade seja
compatvel com o peso.
Hidratar o corpo do (a) cliente com creme hidratante e manter a conduta diariamente.
Movimentar ativa ou passivamente os membros superiores e inferiores do (a) cliente.
Incentivar, quando possvel, o (a) cliente contrair ou elevar a regio gltea.
Realizar mudana de decbito, respeitando a necessidade do (a) cliente, conforme avaliao
da enfermeira- Mudana de Decbito (Anexo 6)
Usar lenol para mover o paciente ao invs de arrast-lo.
Fixar o Impresso da Mudana de Decbito (Anexo 6) na cabeceira do leito do cliente.
Administrar hidratao oral um copo (200 ml) a cada 2 horas at o perodo de 23 horas
(exceto para pacientes com restrio hdrica).
Usar protetor de espuma piramidal na regio do tornozelo e do calcneo (uso contnuo e
individual).
Realizar alvio da rea de presso com coxins de espuma piramidal, quando o cliente no tiver
condies de mudana de decbito.
Realizar alvio da rea de presso da regio Occipital com coxins de espuma piramidal.
Uso de coberturas que favoream a preveno: usar filme de poliuretano no estril nas
regies: sacral, trocantrica, tornozelo, calcneos, e demais proeminncias sseas;
identificando o curativo com data e nome do executante do procedimento.
Usar protetor de espuma para apoio e posicionamento do decbito lateral.
Realizar alvio da rea de presso da regio do calcneo, mantendo-o ligeiramente suspenso,
evitando contato com a superfcie.
Usar protetor cutneo nas reas com hiperemia reativa.

24

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

Manter cliente limpo e seco (controle adequado de higiene),


Evitar restos alimentares no leito; lenis com dobras e com corpos estranhos.
Usar fralda descartvel no caso de incontinncia anal ou urinria, trocando sempre que
necessrio.
Usar coletor urinrio nos clientes masculinos, datando e fazendo a troca a cada 24 horas.
Assentar o (a) cliente 2 (duas) vezes ao dia de 30 minutos a 2 horas, de acordo com a
tolerncia do mesmo.
Observar e anotar eliminao urinria, hidratao da pele, mucosa, funcionamento intestinal,
freqncia e aspecto das fezes.
Lavar as mos e friccionar nas mos soluo alcolica por 30 segundos.
Fazer anotao do procedimento no impresso de Evoluo de Enfermagem (SAE)- (Anexo 1.2)
do pronturio do (a) cliente.
Avaliar o (a) cliente de risco, conforme a escala de Risco de Braden (Impresso Instrues para
preenchimento do Histrico de Enfermagem - Anexo 2)
OBS: anotar escore no impresso de evoluo SAE.
O AE /TE dever fazer anotao da mudana de decbito no impresso de observao de
enfermagem (SAE) aps a realizao da mesma.
Durante a manipulao e movimentao do cliente, ter cuidado para evitar novos ferimentos.
Dever ser solicitada uma interconsulta, nutricionista do andar, para avaliao da dieta do
cliente, com baixa ingesta e ou alto ou mdio risco segundo Escala de Braden.
Acompanhar a administrao e aceitao da dieta. Estar atento para se evitar aspirao.
Manter cabeceira elevada a 30.
Anexar a cada prescrio mdica a prescrio de enfermagem.
Monitorar incidncia e prevalncia de lcera de presso.
Nas unidades de internao, os clientes sero avaliados diariamente segundo a escala de
Braden.
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Cliente de risco: Sero considerados clientes de risco aqueles que tiverem pontuao baixa
na Escala de Braden; conforme escala abaixo:
Clientes de alto risco: So os clientes que tiverem a pontuao menor de 11 pontos,
Clientes de risco moderado: So os clientes com pontuao entre 11 e 16, pontos
Clientes de baixo risco: So os clientes com pontuao maior ou igual a 16 pontos.
Escala de Braden: um instrumento de avaliao constitudo por 6 itens, que nos permite
quantificar o risco de um cliente desenvolver lceras por Presso e determinar as medidas
preventivas adaptadas a esse mesmo risco.
lcera por Presso: Pode ser definida como rea de morte celular desenvolvida na pele
quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por
um perodo prolongado de tempo.

25

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

Alvio de Presso: Pequenos reposionamentos da posio que aliviam a presso sobre o


tecido e aumentam o fluxo sanguneo local.
8. Siglas
IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH - Comisso de Infeco Hospitalar.
POP- Procedimento Operacional Padro.
CEM - Centro de Especialidades Mdica.
SAE- Sistematizao da Assistncia de Enfermagem.
Ml- mililitros

9. Itens de Segurana
No se aplica
10. Referncias
BORGES, E. L. et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.144p.
BORGES, E. L. Et al. Protocolo de Tratamento do Portador de Ferida da Unidade de
Internao do HC/UFMG. Belo Horizonte, 2001.19p.
BRADEN, B.J.; BERGSTROM, N. Predictive Nalidity of the Braden Scale for pressure sore
risk in nursing hone population. Res. Nurse. Health, V.17, p.459-70, 1994.
DONOVAN, W. H. et al. lceras por presso. In: DELISA, J. A. Medicina de reabilitao. So
Paulo: Monole, 1992. 4v. v.2, cap. 25, p. 553-570.

11. Anexos
6. Impressos de Mudanas de Decbito
Mudana de Decbito de 3/3 Horas / Estmulo
Mudana de Decbito de 2/2 Horas / Alvio de presso
Mudana de Decbito de 2/2 Horas /

26

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

ULCERA POR PRESSO

Estgio I
FONTE: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/estagio1.jpg

Estgio II

Estgio III e IV
FONTE: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/estagio1.jpg
Pontos mais sensveis para o surgimento de lceras, que merecem cuidadosa inspeo em
pacientes acamados ou restritos cadeira:

27

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR PRESSO:

FONTE: Guia para preveno de lcera de Presso ou Escara. Orientao para pacientes adultos e famlias

FONTE: http://itaprodutos.files.wordpress.com/2009/10/colchao-caixa-de-ovo.jpg
FONTE: http://www.zedamed.com.br/images/colchoes/CapaCCO.JPG

Fonte: CTI IPSEMG

28

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

Quadro 1: Quadro de Condutas de Enfermagem Segundo Escore de Braden

ELEVADO RISCO
<=10

MODERADO RISCO
11 a 16

BAIXO RISCO
16

HIGIENE
Pele limpa e seca
Creme hidratante
Roupa sem rugas

HIGIENE
Pele limpa e seca
Creme hidratante
Roupa sem rugas

HIGIENE
Pele limpa e seca
Creme hidratante
Roupa sem rugas

NUTRIO
Avaliao da aceitao
Ajuda total ou parcial

NUTRIO
Avaliao da aceitao
Ajuda total ou parcial

NUTRIO
Avaliao da aceitao
Ajuda total ou parcial

MOBILIDADE
Reposicionamento de extremidades
(calcneos e cabea)
Mudana de decbito de 2/2hs

MOBILIDADE
Reposicionamento de extremidades
(calcneos e cabea)
Mudana de decbito de 2/2hs.

MOBILIDADE
Mudana de decbito de 3/3hs e/ou
superviso para o estmulo de mudana de
decbito frequente e espontneo.

USO DE DISPOSITIVOS
Colcho de espuma piramidal
Coxins de espuma piramidal

USO DE DISPOSITIVOS
Colcho de espuma piramidal
Coxins de espuma piramidal

USO DE DISPOSITIVOS
Nenhum.

COBERTURAS
Filme transparente
(calcneos, trocantricas, sacral)
Protetor cutneo

COBERTURAS
Protetor cutneo

COBERTURAS
Nenhuma

29

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

Quadro 2. Fluxogramas de Preveno Contra Ulcera de Presso


para Cliente de Alto Rsco

FLUXOGRAMA DE PREVENO CONTRA UP


Paciente
Alto Risco

COBERTURAS

Inspecionar a pele
a cada 12 hs /
registrar

NUTRIO
Avaliar a aceitao
Oferecer ajuda total ou parcial
Comunicar Intolelncia
(estase, vmito,diarria)

HIGIENE
Manter pele limpa e seca
Manter Roupas sem rugas
Aplicar Creme hidratante (12/12hs)

DISPOSITIVOS
Colocar Colcho de espuma Piramidal
com capa plstica prpria protetora
Colocar coxins de espuma piramidal
(calcneos e cabea)

MOBILIDADE
Reposicionar extremidades
(calcneos e cabea)
Realizar Mudana de decbito de 2/2hs

Aplicar filme Transparente no


estril (calcneos ,
trocantricas e sacral)
Aplicar protetor cutneo

No
Tolerou?

ALVIO DE PRESSO
2/2hs (regio sacral)
Reposicionar ps e
cabea

30

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

Quadro 3. Fluxogramas de Preveno Contra Ulcera de Presso


para Cliente de Moderado Risco

FLUXOGRAMA DE PREVENO CONTRA UP


Paciente
Moderado Risco

COBERTURAS

Inspecionar a pele
a cada 12 hs /
registrar

NUTRIO
Avaliar a aceitao
Oferecer ajuda total ou
parcial
Comunicar Intolelncia
(estase, vmito,diarria)

HIGIENE
Manter pele limpa e seca ,Creme
hidratante (12/12 hs)
Roupa sem rugas

DISPOSITIVOS
Colcho de espuma piramidal com
capa plstica prpria protetora

MOBILIDADE
Mudana de decbito de 2/2 hs e
superviso para o estmulo de mudana de
decbito frequente

Aplicar protetor cutneo

No
Tolerou?

ALVIO DE PRESSO
2/2hs (Regio sacral).
Reposicionamento de
extremidades)

31

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 02

TTULO: PREVENIR LCERA POR PRESSO NO CLIENTE DE RISCO


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

Quadro 4. Fluxogramas de Preveno Contra Ulcera de Presso


para Cliente de Baixo Risco

FLUXOGRAMA DE PREVENO CONTRA UP


Paciente
Baixo Risco

Inspecionar a pele
a cada 24 hs /
registrar

HIGIENE
Manter pele limpa e seca
Manter roupas sem rugas
Aplicar Creme hidratante (12/12hs)

COBERTURAS
Nenhuma

DISPOSITIVOS
NUTRIO
Avaliar a aceitao
Oferecer ajuda total ou parcial
Comunicar Intolelncia
(estase, vmito,diarria)

Nenhum

MOBILIDADE
Orientar mudana decbito espontnea
Estimular Mudana de decbito de
3/3hs

Realizao
inadequada?

ALVIO DE
PRESSO Estimular
e/ou auxiliar no alvio
de presso
espontneo

32

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N03

TTULO: LIMPEZA DA FERIDA COM SORO FISIOLGICO


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para a Limpeza da ferida com
soro fisiolgico em jato. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso
de Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de Limpeza da ferida com soro fisiolgico, visando remoo de
debris, exsudato, resduos de agentes tpicos e microrganismos existentes no leito da ferida,
preservar o Tecido de granulao e minimizar a colonizao.
3. Campo de Aplicao
Este POP se aplica a todas as unidades de internao do HGIP, no atendimento ao cliente
portador de leso cutnea.
4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de Internao com atendimento ao cliente portador de leso cutnea no
HGIP.
Compete ao Enfermeiro:
Realizar a limpeza da ferida com irrigao com jatos de soro fisiolgico (SF 0,9%).
Compete ao Auxiliar de enfermagem /Tcnico de Enfermagem (AE/TE):
Realizar a limpeza da ferida com irrigao com jatos de soro fisiolgico (SF 0,9%).
Compete ao Mdico:
Realizar a limpeza da ferida com irrigao com jatos de soro fisiolgico (SF 0,9%).
.
6. Contedo do Padro
6.1 Recursos Necessrios:
SF 0,9% 250 ml ou 500 ml (ideal que o soro esteja morno+/- 37 graus).
Agulha 40/12
Algodo embebido em lcool a 70%.
lcool a 70%.
Gaze estril.
Biombo s/n.
Bacia s/n.
Sabo lquido s/n
Seringa de 20 ml.
Luvas de procedimentos.

33

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N03

TTULO: LIMPEZA DA FERIDA COM SORO FISIOLGICO


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

Mscara, culos de proteo, gorro - EPI.


Pacote de curativos.
Impresso de Histrico de Enfermagem (Anexo 1.1) / Evoluo de Enfermagem- SAE (Anexo
1.2) e Mensurao e Evoluo do Portador de Ferida. (Anexo 4)

6.2 Principais Passos:


Reunir todo o material necessrio.
Lavar as mos.
Friccionar as mos com lcool glicerinado por 30 segundos.
Apresentar-se ao cliente e/ou familiares; explicar-lhe o que ser feito a fim de obter melhor
colaborao; explicando o seu propsito.
Posicionar o cliente (ou auxili-lo) adequadamente.
Colocar lenol ou compressa prximo ao local da ferida para proteger o leito (usar bacia em
caso de ferida de MMII).
Fazer desinfeco da parte superior do frasco de SF 0,9% com algodo embebido em lcool
a 70%.
Furar o frasco com a agulha 40/12 (somente um orifcio)
Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica.
Fazer uso de EPI (mscara, culos, gorro, luvas de procedimento).
Remover o curativo, desprezando-o juntamente com as luvas no lixo.
Calar novas luvas de procedimento.
Irrigar o leito da ferida com soro fisiolgico 0,9% em jato, a uma distancia em torno de 20 cm,
o tempo suficiente para remoo de debris e exsudato presente.
Fazer limpeza mecnica (manual) da pele ao redor da ferida com gaze umedecida em SF
0,9%.
Obs.: em caso de sujidade pode ser utilizado sabo lquido hospitalar.
No secar o leito da ferida.
Absorver o excesso de lquido da ferida delicadamente, sem fazer frico, com gazinhas
estreis.
Secar a pele ao redor da ferida, sem tocar no leito desta.
Fazer debridamento se necessrio, conforme POP especifico.
Aplicar a cobertura indicada, conforme POP especifico.
Passar creme hidratante na pele integra ao redor da ferida, quando necessrio, sempre aps
a colocao da cobertura.
Deixar o clienteconfortvel e a unidade em ordem.
Encaminhar o material contaminado para reprocessamento.
Retirar as luvas de procedimento.
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Realizar a evoluo de enfermagem, no Impresso de Evoluo de Enfermagem- SAE (Anexo
1.2) e se realizado mensurao da leso fazer a evoluo no Impresso de Mensurao e
Evoluo do Portador de Ferida. (Anexo 4).

34

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N03

TTULO: LIMPEZA DA FERIDA COM SORO FISIOLGICO


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

6.3Cuidados Especiais:
Se na remoo da cobertura e / ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem aderidos na
leso, irrigar soro fisiolgico em jato.
Em caso de ferida aguda / traumtica, irrigar a ferida com SF 0,9% e friccionar uma
bonequinha de gaze estril embebida em SF no leito da leso, aplicando PVP-I Tpico ou
Clorohexidina e removendo todo o anti-sptico com SF 0,9% aps a limpeza.
Evitar frico agressiva da pele Peri-ferida.
Evitar expor o cliente, preservando a sua intimidade, utilizando o biombo sempre que
necessrio.
Proteger as feridas durante o banho nos casos de coberturas permeveis a gua.
Evitar correntes de ar durante a realizao do procedimento.
Usar cada gaze uma s vez.
Usar luvas estreis quando a cobertura solicitar.
O PVPI Tpico no indicado em feridas limpas, com exceo feita aos curativos de cateter
central.
Em feridas operatrias manter o curativo oclusivo nas primeiras 24 a 48 horas. Aps este
perodo, manter a ferida descoberta.
Monitorar presena de infeco:
Se houver mais de uma ferida, realizar limpeza e curativo, seguindo a ordem da menos
contaminada para a mais contaminada:
Limpar feridas partindo da rea menos contaminada para a mais contaminada.
Nas feridas no infectadas, a pele ao redor considerada mais contaminada que a inciso
e nas feridas infectadas a rea da leso considerada a mais contaminada.
Nas feridas cirrgicas, a pele ao redor da ferida considerada mais contaminada que a
prpria ferida.
Quando o cliente necessitar de vrios curativos, iniciar pela inciso fechada e limpa,
seguindo-se as leses abertas no infectadas e por ltimo as infectadas.
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Debris: So fragmentos de clulas que ocorrem por diversos motivos, entre os quais
necrose de clulas.
Exsudato: Matria resultante de processo inflamatrio e que, saindo de vasos
sanguneos, vem depositar-se em tecidos ou superfcies teciduais, sendo constituda de
lquido, clula, fragmentos celulares, e caracterizada, alm do que j se mencionou, por alto
contedo protico.
Irrigar SF 0,9% em Jato : Irrigar o leito da ferida e entorno, pressionando o frasco
(presso manual) para sada do soro em jato, atravs da perfurao realizada com auxilio de
uma agulha estril (25/8 ou 40/12+ seringa de 20ml).
Limpeza mecnica: Usam a fora fsica para remover o tecido necrtico sendo produzido
pela frico com pina e gaze, pela retirada da gaze aderida ao leito da ferida ou pela
hidroterapia que fora a remoo.

35

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N03

TTULO: LIMPEZA DA FERIDA COM SORO FISIOLGICO


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

Clorohexidina: um Anti-sptico qumico, Antifngico e um bactericida capaz de eliminar


tanto micrbios gram-positivos quanto micrbios gram-negativos, no entanto mostra-se
menos eficiente com os microrganismos gram-negativos. Tambm um bacteriosttico,
impedindo a proliferao de bactrias
PVP-I polivinilpirrolidona iodo a 10% em gua. : Um complexo qumico solvel em gua de
iodo com polivinilpirrolidona (PVP), com contedo de 9.0% a 12.0% de iodo ativo, calculado
sobre uma base seca[1]. usados em hospitais para limpeza e desinfeco da pele, no
preparo pr-operatrio e no tratamento de infeces ensveis ao iodo.
Debridamento: a remoo do tecido desvitalizado presente na ferida. Atualmente os
mtodos utilizados na prtica clnica so o autoltico, enzimtico, mecnico e cirrgico.
8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.
IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
POP Procedimento Operacional Padro.
CEM Centro de Especialidades Mdicas.
Ml- mililitros / Cm Centmetros.
AE- Auxiliar de Enfermagem
TE- tcnico de Enfermagem
EPI Equipamento de Proteo Individual.
MMII Membros Inferiores.
SF 0,9%- Soro Fisiolgico.
S/n- Se necessrio.
9. Itens de Segurana
No se aplica
10. Referencias
BORGES, E. L. Tcnica limpa versus tcnica estril no manuseio de feridas. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 157-159, nov. 1999.
DEALEY, C. Cuidando de Feridas: um guia para a enfermeira 2ed. So Paulo:
Atheneu, 2001, 216p
MARTINS, M. et al. Manual de infeco hospitalar: epidemiologia, preveno e controle.
2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
POSTON, J. O papel do enfermeiro na remoo de tecidos desvitalizados com
instrumentos cortantes. Nursing, Lisboa, n.108, p. 8-15, fev. 1997.
SAMPAIO, S.A.P. & RIVITTI, E.A. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2001
TORRES, H. A. M.; CISTERNA, O.; VARGAS V.; OPORTO R., et al. Antispticos y
solucin salina en el manejo de herida operatoria infectada. Bol. Hosp. Via del Mar;
v.42, n.3, p.164-167, 1986.

36

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N03

TTULO: LIMPEZA DA FERIDA COM SORO FISIOLGICO


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

UNIVERDIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clnicas. Manual de


Tratamento de Feridas. Campinas, 1999
YAMADA, B.F.A. Terapia tpica de feridas: limpeza e desbridamento. Revista da Escola
de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 133-140, nov. 1999.
http://www.suplenciavascular.com.br acessadas no perodo: 18/06/2010 a 24/06/2010.
http://www.feridlogo.com.br acessadas no perodo: 18/06/2010 a 24/06/2010.

LIMPEZA DA FERIDA COM SF 09% EM JATO

Fonte: Ambulatrio de Feridas do Centro de Especialidades Mdicas


CEM - IPSEMG

LIMPEZA MECNICA

Fonte: Ambulatrio de Feridas do Centro de Especialidades Mdicas


CEM - IPSEMG

37

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N04

TTULO: DEBRIDAMENTO MECNICO DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para o debridamento mecnico
de ferida. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso de
Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de debridamento mecnico de ferida, visando retirada de tecidos
desvitalizados ou corpo estranho da leso, ou adjacente o este, com o objetivo de limpeza,
deixando-a em condies adequadas para a cicatrizao
3. Campo de Aplicao
Este POP se aplica a todas as unidades de internao do HGIP, no atendimento ao cliente
portador de leso cutnea.

4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de Internao com atendimento ao cliente portador de leso cutnea no
HGIP.
o Compete ao Enfermeiro Habilitado:
Realizar o Debridamento mecnico de feridas.
Obs.: O debridamento deve ser realizado por profissional habilitado, conforme
deliberao COREN/MG 65/00 (Anexo 7).
Compete ao Mdico:
Realizar o Debridamento mecnico de feridas.
6. Contedo do Padro
6.1 Recursos Necessrios
Pacote de curativo.
Lmina de bisturi
Gazes e compressas estreis.
Luva estril.
SF 0,9% morno (+/- 37 graus) 250 ml.
PVP-I Tpico ou Clorohexidina para uso Peri-ferida.
Biombo se necessrio.
EPI (Mscara, gorro, culos).

6.2 Principais Passos:

38

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N04

TTULO: DEBRIDAMENTO MECNICO DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

A - Necrose Coagulativa (Escara):


Reunir todo o material necessrio.
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Apresentar-se ao cliente e/ou familiares; explicar-lhe o que ser feito a fim de obter
melhor colaborao; explicando o seu propsito.
Abrir o pacote de curativos de maneira assptica.
Realizar a limpeza da ferida, conforme POP especifico.
Calar luva estril.
Pinar o tecido necrtico na borda, utilizando as pinas do pacote de curativos.
Com a lmina de bisturi, dissecar o tecido necrtico em lminas finas, em um nico
sentido.
Limpar novamente a ferida, removendo debris.
Aplicar a cobertura indicada, conforme POP especifico.
Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem.
Retirar as luvas.
Encaminhar o material contaminado para reprocessamento.
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Realizar as anotaes de enfermagem nos impressos prprios.
B - Necrose Liquefativa (Amolecida):
Seguir os passos 1 a 6.
Pinar o tecido necrtico nos pontos de prega, utilizando as pinas do pacote de
curativos.
Com o bisturi, cortar o tecido necrtico com cautela.
Limpar novamente a ferida, removendo debris.
Aplicar a cobertura indicada, conforme POP especifico.
Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem.
Retirar as luvas.
6.3. Cuidados Especiais:
Interromper o debridamento antes do aparecimento de tecido vivel; queixa de dor (sinal de
vitalidade) ou tempo prolongado do procedimento.
No realizar o procedimento se no houver segurana para realiz-lo.
Atentar para no dissecar ou cortar tecido vivel, tendo e outras estruturas.
Comprimir, em caso de sangramento, e no utilizar como cobertura nenhum tipo de
desbridante.
No sendo possvel a remoo de todo o tecido necrtico, utilizar desbridante qumico ou
autoltico.
O estadiamento da leso deve ser realizado aps a realizao do debridamento.

39

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

OBS.: O debridamento deve ser realizado por profissional habilitado, conforme


deliberao COREN/MG 65/00 (p. 41).
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Clorohexidina : um Anti-sptico qumico, Antifngico e um bactericida capaz de eliminar
tanto micrbios gram-positivos quanto micrbios gram-negativos, no entanto mostra-se
menos eficiente com os microrganismos gram-negativos. Tambm um bacteriosttico,
impedindo a proliferao de bactrias.
PVPI-Polivinilpirrolidona Iodo a 10% em gua. : um complexo qumico solvel em gua de
iodo com polivinilpirrolidona (PVP), com contedo de 9.0% a 12.0% de iodo ativo, calculado
sobre uma base seca[1]. usados em hospitais para limpeza e desinfeco da pele, no preparo
pr-operatrio e no tratamento de infeces ensveis ao iodo.
Necrose coagulativa (escara): Este tipo de necrose visto quando h uma isquemia ou
hipxia no tecido. Escara - seca, firme como couro
Necrose liquefativa (amolecida): Necrose associada infeco por agentes biolgicos
(principalmente bactrias) a um tecido. Tecido invivel Esfacelo amarelo mido, castanho
ou cinza.
Debridamento Mecnico: Consiste na remoo de tecidos necrosados aderidos ou de
corpos estranhos do leito da ferida utilizando tcnica mecnica.
Limpeza: Referem-se ao uso de fluidos para suavemente remover bactrias, fragmentos,
exsudato, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos;
Irrigar SF 0,9% em Jato: Irrigar o leito da ferida e entorno, pressionando o frasco (presso
manual) para sada do soro em jato, atravs da perfurao realizada com auxilio de uma
agulha estril (25/8 ou 40/12+ seringa de 20 ml).

9. Itens de Segurana
No se aplica
10. Referencias
ALMEIDA, E. C. et al. Manual Para Realizao de Curativos. Cultura Mdica, Rio de
Janeiro, 2002;
BORGES, E. L. Tcnica limpa versus tcnica estril no manuseio de feridas. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 157-159, nov. 1999.
FULLERTON, J. K.; SMITH, C.E.; MILNER, S. M. The stegosaurus dressing a simple
and affective method of securing skin grafts in the burn patient. Ann Plast Surg.2000.
v. 45, p. 462-464.
KOLMOS, H. J. La infeccin en las heridas crnicas. Hlios, Espergaerde, v.7, p. 3-7, fev.
1999.

48

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE. Departamento de


Ateno Bsica. rea Tcnica de dermatologia Sanitria. Manual de Condutas para
lceras Neutrficas e Traumticas. Braslia, DF, 2002.
POSTON, J. O papel do enfermeiro na remoo de tecidos desvitalizados com
instrumentos cortantes. Nursing, Lisboa, n.108, p. 8-15, fev. 1997.
TORRES, H. A. M.; CISTERNA, O.; VARGAS V.; OPORTO R., et al. Antispticos y
solucin salina en el manejo de herida operatoria infectada. Bol. Hosp. Via del Mar;
v.42, n.3, p.164-167, 1986.
YAMADA, B.F.A. Terapia tpica de feridas: limpeza e debridamento. Revista da Escola
de Enfermagem da USP, So Paulo, v.33, n. especial, p. 133-140, nov. 1999.

11. Anexos:
7. DELIBERAO COREN MG 65/00

49

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

TIPOS DE NECROSES :
1. NECROSE LIQUEFATIVA (AMOLECIDA):

FONTE: Ambulatrio De Feridas Do Centro De Especialidades Mdicas CEM / IPSEMG

2. NECROSE AMARELA E PRETA.

FONTE: Ambulatrio De Feridas Do Centro De Especialidades Mdicas CEM / IPSEMG

3. NECROSE COAGULATIVA (ESCARA):

FONTE: http://www.eerp.usp.br/projetos/ulcera/escara.jpg

50

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

TIPOS DE DEBRIDAMENTO
1. DEBRIDAMENTO MECNICO

FONTE: Ambulatrio De Feridas Do Centro De Especialidades Mdicas CEM / IPSEMG

FONTE: Ambulatrio De Feridas Do Centro De Especialidades Mdicas CEM / IPSEMG

2.DEBRIDAMENTO CIRURGICO:

Fonte: Como tratar

51

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PGINA 01 DE 04

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para Mensurao de
ferida.Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso de Enfermagem,
Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de Mensurao de ferida, com o objetivo de determinar a extenso
da leso, sua profundidade e a evoluo da cicatrizao da ferida.
3. Campo de Aplicao
Este POP se aplica nas Unidades de internao do HGIP, onde tenha o atendimento ao
cliente portador de leso cutnea.

4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de internao do HGIP, onde tenha o atendimento ao cliente portador de
leso cutnea.
Compete ao enfermeiro:
Compete ao enfermeiro fazer a mensurao da ferida e o registro em impresso prprio de
mensurao da ferida e evoluo de enfermagem.
Evoluir a fase da cicatrizao da ferida
6. Contedo do Padro
6.1 Recursos necessrios
Papel transparente estril.
Luvas de procedimento.
Caneta.
Rgua com centmetros.
Sonda uretral n10.
Seringa de insulina.
Soro fisiolgico 0,9%.
lcool a 70%.
Impressos:
Histrico de Enfermagem ( Anexo 1.1)
Evoluo de Enfermagem (Anexo 1.2)
Mensurao e Evoluo do Portador de Ferida (Anexo 4).
Resultados de exames laboratoriais.

52

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

6.2 Principais Passos:


Lavar as mos e friccionar soluo alcolica por 30 segundos
Reunir todo o material necessrio.
Apresentar-se ao cliente e/ou familiares; explicar-lhe o que ser feito a fim de obter melhor
colaborao; explicando o seu propsito.
Friccionar nas mos soluo alcolica por 30 segundos.
Posicionar o cliente.
Calar luvas de procedimento.
Proceder limpeza da ferida conforme POP especfico.
Proceder ao debridamento da ferida se for necessrio conforme POP especfico.
Desenhar o contorno da ferida com a caneta no papel transparente estril para a realizao
da mensurao vertical e Horizontal.
Fazer, posteriormente, a mensurao com rgua em centmetros, da maior extenso na
vertical e maior extenso na horizontal, sempre mantendo a rgua em ngulo reto.
Quantificar a profundidade inserindo-se uma seringa de insulina estril, sem agulha no ponto
mais profundo da ferida.
Efetuar uma marca na seringa ao nvel da borda da ferida e posteriormente fazer a
mensurao com rgua em centmetros.
Utilizar a sonda uretral n10 para mensurao de solapamento em locais que se faam
necessrio a utilizao de material malevel e de maior extenso que a seringa.
Efetuar, posteriormente, o registro do solapamento no impresso de mensurao; usando
como referncia, os ponteiros do relgio imaginrio, sendo:
12 horas-regio ceflica;
06 horas-regio pedial;
03 horas lado esquerdo;
09 horas lado direito.
Aplicar a cobertura na ferida, conforme POP especifico.
Deixar o ambiente em ordem.
Retirar as luvas.
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Limpar e desinfetar a rgua com lcool a 70%, aps cada procedimento.
Fazer o registro dos dados no impresso Mensurao e Evoluo do Portador de
Ferida(Anexo 4).
Fazer tambm o registro no impresso de Histrico de Enfermagem (Anexo 1.1 ou Anexo 5.1)
e/ou Evoluo de Enfermagem ( Anexo 1.2 ou Anexo 5.2) da evoluo da leso e a
cobertura utilizada.
6.3 Cuidados Especiais:
Havendo mais de uma ferida na mesma rea anatmica, com distncia entre elas inferior a
dois centmetros, deve-se medi-las separadamente e somar seus resultados, registrando-os.
Ao desenhar o contorno da ferida, considerar as maiores extenses, na horizontal e na
vertical cujo ngulo formado entre as mesmas seja de 90 (+).

53

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

Preencher o impresso de Mensurao e Evoluo do Portador de Feridas no incio do


tratamento, semanalmente para clientes internados e quinzenalmente para clientes atendidos
no ambulatrio CEM e deve ser preenchido separadamente para cada ferida do cliente
Evoluir no impresso de Evoluo do Enfermeiro SAE, os aspectos da leso e/ou
manuteno da cobertura em uso aps cada troca de curativo.
Anotar os resultados de exames no impresso de mensurao e evoluo do portador de
ferida.
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Papel transparente estril: Pode ser o papel prprio (interno) da cobertura que ser
aplicada ou o papel transparente dos pacotes de gazinhas.
Solapamento: Afundamento na leso. o deslocamento do tecido subjacente da pele
integra devido destruio tecidual.
SAE: uma atividade privativa do enfermeiro, que atravs de um mtodo e estratgia de
trabalho cientfico realiza a identificao de sade/doena, subsidiando aes de assistncia
de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e
reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade.
Histrico e Evoluo do Enfermeiro: So etapas do Processo de Enfermagem (PE) onde
so realizados os registros feitos pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do
cliente. Os registros devem ser feitos diariamente.

8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.


IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
POP Procedimento Operacional Padro.
CEM Centro de Especialidades Mdicas.
SAE- Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
PE- Processo de Enfermagem

9. Itens de Segurana
Planilha de Mensurao e Evoluo Do Portador De Ferida (Anexo 4).
A mensurao e o Preenchimento do impresso de Mensurao do portador de feridas dever
ser realizada no incio do tratamento, semanalmente para clientes internados e quinzenalmente
para clientes atendidos no ambulatrio do CEM ou sempre que se fizer necessrio.

54

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

10. Referencias
ALMEIDA, E. C. et al. Manual Para Realizao de Curativos. Cultura Mdica, Rio de
Janeiro, 2002.
BORGES, E. L. et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.144p.
BORGES, E. L. Et al. Protocolo de Tratamento do Portador de Ferida da Unidade de
Internao do HC/UFMG. Belo Horizonte, 2001.19p.
DEALEY, C. Cuidando de feridas um guia para as enfermeiras. 2. ed. So Paulo:
Atheneu, 2001
Mensurao da rea da ferida

Fonte: Feridas. Como tratar?

Mensurao da profundidade da ferida

Fonte: Feridas. Como tratar?

55

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

1.Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para a Aplicao de coberturas
para feridas. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso de
Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a ser seguida pela equipe de
enfermagem na tarefa de aplicao de coberturas nas feridas, visando manuteno da
umidade fisiolgica no leito da ferida atravs da absoro de exsudato, temperatura ideal,
impermeabilidade a microrganismos e fluidos; promoo de Hemostasia, conforto para o
cliente; preenchimento de espao morto; proteo contra trauma, dor e odor, alm de ser de
fcil aplicao e remoo.

3. Campo de Aplicao
Este POP se aplica a todas as Unidades de internao do HGIP, com atendimento ao cliente
portador de leso cutnea do HGIP.

4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.

5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades assistenciais do HGIP, com atendimento ao cliente portador de leso
cutnea.
Compete ao Enfermeiro:
Indicar a cobertura a ser utilizada.
Avaliar, evoluir e acompanhar a evoluo da ferida e tratamento indicado,
Realizarem os curativos e orientar a equipe de enfermagem na sua realizao.
Compete ao Auxiliar de enfermagem /Tcnico de enfermagem (AE/TE):
Contactar o enfermeiro antes da troca do curativo para que o mesmo avalie, acompanhe,
oriente o procedimento e prescreva a nova cobertura.
Realizar a tcnica.
Compete ao Mdico:
Indicar a cobertura a ser utilizada.

56

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

6. Contedo do Padro
6.1 Recursos necessrios:
Utilizar cobertura ideal, de acordo com o estgio e a indicao dos produtos padronizados.
(Ver descrio dos produtos).
6.2 Principais atividades:
Reunir todo o material necessrio.
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Apresentar-se ao cliente e/ou familiares; explicar-lhe o que ser feito a fim de obter melhor
colaborao; explicando o seu propsito.
Posicionar o cliente.
Calar luvas de procedimento.
Limpar a ferida com SF 0,9% morno (+/- a 37), 250 ml, conforme POP especifico. .
Debridar mecanicamente a ferida, se necessrio, conforme POP especifico.
Mensurar a ferida, conforme POP especifico.
Aplicar a cobertura indicada, conforme descrio do produto e estgio da ferida.
Retirar as luvas.
Datar o curativo.
Deixar a unidade em ordem e o cliente confortvel.
Encaminhar o material contaminado para reprocessamento.
Lavar as mos e friccionar lcool glicerinado por 30 segundos.
Realizar as anotaes de enfermagem no impresso de Evoluo e Mensurao do Cliente
portador de feridas (Anexo 4) e no pronturio no impresso de Evoluo de Enfermagem SAE do cliente (Anexo1.2).

6.3 Cuidados Especiais:


As coberturas s podero ser trocadas na presena do enfermeiro.
Em caso de hipersensibilidade cobertura utilizada, substitu-la imediatamente.
Se o cliente no responder ao tratamento indicado, reavaliar e mudar a conduta.
A escolha da cobertura resultado direto da avaliao correta da leso.
Aes em caso de no conformidade: Reavaliar a conduta adotada
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Cobertura: um material aplicado diretamente sobre feridas com o objetivo de trat-las e
proteger. A sua constituio variada
Debridamento: Retirada de tecido desvitalizado ou de corpo estranho de uma ferida.
Exsudato: Matria resultante de processo inflamatrio e que, saindo de vasos sanguneos,
vem depositar-se em tecidos ou superfcies teciduais, sendo constituda de lquido, clula,
fragmentos celulares, e caracterizada, alm do que j se mencionou, por alto contedo
protico.

57

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

Limpeza: Referem-se ao uso de fluidos para suavemente remover bactrias, fragmentos,


exsudato, corpos estranhos, resduos de agentes tpicos;
8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.
IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
POP Procedimento Operacional Padro.
CEM Centro de Especialidades Mdicas.
AE- Auxiliar de Enfermagem.
TE- Tcnico de Enfermagem.
Ml Mililitros.
SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem.
9. Itens de Segurana
No se aplica
10. Referencias
AGREN, M. El medio hmedo de cicatrizacin de heridas: apsitos oclusivos. Hlios,
Espergaerde, v.3, p.6-8, jan. 1995.
BORGES, E. L. et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.144p.
BORGES, E. L. Et al. Protocolo de Tratamento do Portador de Ferida da Unidade de
Internao do HC/UFMG. Belo Horizonte, 2001.19p.

58

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PGINA 04 DE 40

DATA: MAIO /2010

DESCRIO DOS PRODUTOS:

FILME TRANSPARENTE

PRODUTO
NOME COMERCIAL

COMPOSIO

AO

Tegaderm

Pelcula de poliuretano, transparente, elstica, semipermevel,


aderente a superfcies secas, hipoalergnico.

Proporciona umidade, favorvel cicatrizao, permeabilidade


seletiva, permitindo troca gasosa e evaporao da gua.
Impermevel a microrganismos e fluidos.

INDICAES

Fixao de cateteres vasculares. Cobertura de incises


cirrgicas fechadas, limpas sem exsudato. Proteo de pele
ntegra e escoriaes. Preveno de lceras de presso
(lceras de presso em estgio 1).

CONTRA-INDICAES

Leses infectadas, exsudativas ou queimaduras.

MATERIAIS NECESSRIOS
APLICAO

Filme transparente.
Luvas de procedimento
Abrir o invlucro do filme transparente.

INSTRUES DE USO

Aplicar o filme transparente diretamente sobre a pele ntegra


ou ferida 1 a 2 cm alm da margem da leso ou aplicar sobre
o curativo primrio, cuidadosamente, a fim de no enrugar o
curativo.
Deve ser avaliado diariamente;

TROCA

Trocar quando perder a transparncia, soltar da pele ou houver


sinais de infeco ou exsudato.

59

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PGINA 05 DE 40

DATA: MAIO /2010

FILME TRANSPARENTE

PRODUTO

Quando em uso profiltico de leses de pele pode permanecer no


local por tempo indeterminado.
Dispensa curativo secundrio quando em contato direto com a
leso.
OBSERVAES CUIDADOS

Pode ser associado a outros produtos que estimulem granulao


tecidual ou ser utilizado como cobertura secundria.
No tocar na parte interna do curativo, que ficar em contato
com a ferida a fim de no contaminar.

FILME TRANSPARENTE

Fonte: http://www.cirurgicasaopaulo.com.br/images/13836.jpg
http://www.estomatech.com.br/imagem_produto.asp?id=45

APLICACO DO FILME

Fonte: http://www.politec.net/pub/image/curativos/flexifix_joelho.gif

60

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO
NOME COMERCIAL

COMPOSIO

AO

DATA: MAIO /2010

PROTETOR CUTNEO SEM ARDOR


CaviIon, Pelcula Protetora

Soluo polimrica de secagem rpida, incolor, transparente.


No possui lcool; no citotxico, deixa a pele respirar.

Quando aplicada a pele, em regies hiperemiadas e lesadas,


forma uma pelcula protetora.

Pode ser utilizado em neonatos a partir de um ms de vida;


INDICAES

Proteo contra irritao de pele decorrente de incontinncia


urinria e anal, danos causados pelos adesivos em curativos
repetitivos. Proteo de pele ao redor de ostomias, fistulas e
feridas drenantes.

CONTRA-INDICAES

Leses abertas e reas infectadas.

MATERIAIS
NECESSRIOS

Protetor Cutneo;

APLICAO

INSTRUES DE USO

Na pele limpa e seca, aplicar um a dois jatos do protetor


cutneo sobre a rea a ser protegida, formando uma camada
uniforme.
Deixar secar por 30 segundos e se necessrio reaplicar em
um uma determinada rea novamente.

61

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

PROTETOR CUTNEO SEM ARDOR

No necessita ser retirado antes das reaplicaes;


TROCA

Permanece at 72 horas depois de aplicado;


Permanece at 48 horas quando aplicado sob produtos
adesivos de troca constante e nos casos de incontinncia
urinria, fecal e fludos corpreos.

Dispensa curativo.
OBSERVAES

Aplicar sobre a pele limpa e seca.

E CUIDADOS

inflamvel, deve ser usado em reas bem ventiladas e


longe de chamas.
Suspender uso em caso de irritao da pele.

PROTETOR CUTNEO

APLICAO DO PRODUTO

Fonte: http://www.3m.com/intl/br/imagens/produtos/
saude_medico_hospitalar/protetor_cutaneo_cavilon.jpg

Fonte: Folder 3M

62

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO
NOME COMERCIAL

HIDROGEL
Nu- gel

Gel transparente, incolor, composto por:


COMPOSIO

gua (77,7%), Carboximetilcelulose (2,3%) e


Propilenoglicol (20%)

AO

Amolece e remove o tecido desvitalizado, por Debridamento


autoltico.
gua: mantm umidade
Carboximetilcelulose: rehidratao celular e Debridamento
Propilenoglicol: estimula liberao de exsudato.

INDICAES

Remoo de tecido desvitalizado e crostas em leses


abertas.
Feridas em granulao/ epitelizao com pouco exsudato.

CONTRA-INDICAES

Pele ntegra e leses fechadas


Luvas de procedimentos.

MATERIAIS NECESSRIOS

Hidrogel amorfo.

APLICAO

Esptula estril.
Compressa absorvente no aderente.
Gaze e Micropore.

63

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

INSTRUES DE USO

HIDROGEL

CONTINUAO

Aplicar o gel somente sobre o leito da ferida ou introduzir


na cavidade de forma assptica com o auxlio da
esptula.
Aplicar sobre o Hidrogel a compressa absorvente no
aderente
Ocluir com cobertura secundria estril, fixando com
gaze e micropore.
Hidrogel + Colagenase - a cada 24 horas.
Hidrogel + Filme Transparente (tecido desvitalizado) At
48 horas.

TROCA

Hidrogel + Alginato de Ca+/Carvo Ativado a troca


acompanha a cobertura primria.
Necessita de cobertura secundria.
OBSERVAES
E CUIDADOS

Pode ser associado ao Alginato de clcio; carvo ativado


ou Colagenase.
No deve ser usado diretamente sob a gaze, por haver
perda do produto para a gaze.

HIDROGEL: Gel Amorfo e placa

Fonte: www.socurativos.com.br

Fonte:http://revistapesquisa.fapesp.br/

64

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

APLICAO DO PRODUTO:

Fonte: http://www.socurativos.com.br

Fonte: www.socurativos.com.br

65

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

CURATIVO DE COLGENO

PRODUTO
NOME COMERCIAL

COMPOSIO

AO

INDICAES

FIBRACOL

Curativo estril 90% colgeno e 10% Alginato; Flexvel,


altamente absorvente.
No aderente, absorvente, controla o exsudato e mantm o
meio mido. Favorece o crescimento interno dos tecidos e
vasos sanguneos.
Feridas abertas com pouco a moderado exsudato, que
necessitem de um apoio estrutural para o crescimento
celular. Pode ser usado em lceras de etiologias vasculares
mistas, diabticas, queimaduras de 2 grau, abrases e
feridas traumticas cicatrizadas por segunda inteno.
Necrose seca;

CONTRA-INDICAES

Feridas altamente exsudativas.


Luvas estreis.

MATERIAIS NECESSRIOS
APLICAO

INSTRUES DE USO

Placa do curativo de colgeno.


Curativo
secundrio
mais
apropriado
transparente / Adesivo de hidropolmero)

(filme

Abrir o invlucro de colgeno; Calar luvas estreis.


Aplicar a cobertura diretamente sobre o leito da ferida.
Ocluir o Fibracol com o curativo secundrio conforme a
quantidade de exsudato:
- Filme transparente para exsudato mnimo;
- Curativo adesivo de Hidropolmero para feridas de
moderadas a altamente exsudativas.

66

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO

TROCA

DATA: MAIO /2010

CURATIVO DE COLGENO

CONTINUAO

Feridas com moderada quantidade de exsudato e em uso de


curativo secundrio (Adesivo de Hidropolmero), trocar a
cada 2 ou 4 dias, conforme saturao do curativo
secundrio.
Feridas pouco exsudativas e em uso de curativo secundrio
(Filme Transparente), trocar a cada 7 dias, ou quando
estiver saturado.

OBSERVAES

Na remoo do curativo secundrio descarte todo o


curativo de colgeno que no foi absorvido pelo leito da
leso.
Pode ser associado ao Filme Transparente e Curativo
adesivo de Hidropolmero.

Aplicao do Curativo:

Fonte: http://www.mogamibrasil.com.br/
Retirada do Curativo:

Fonte: http://www.ledurpharma.com.br

67

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO
NOME COMERCIAL

HIDROCOLIDE PLACA
DUODERM, COMFEEL
Camada externa: pelcula ou espuma de poliuretano.

COMPOSIO

Camada interna: Pectina, Gelatina e


Carboximetilculose Sdica.

AO

INDICAES
CONTRA-INDICAES

Promove a angiognese e o Debridamento autoltico. Estimula


a granulao tecidual.
Tratamento de feridas abertas no infectadas, com pouco a
moderado exsudato; feridas com tecido necrtico em reas
doadoras de pele.
Feridas infectadas, queimaduras de segundo e terceiro graus
e feridas altamente exsudativas.
Luvas de procedimentos.

MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

Tesoura.
Micropore.
Hidrocolide placa.

INSTRUES DE USO

1. Abrir o invlucro e retirar o papel de revestimento do


hidrocolide, cuidadosamente, sem tocar na parte interna
da placa
2. Aplicar o hidrocolide diretamente na ferida, firmando-o nas
bordas (o dimetro deve ultrapassar o leito da ferida em
aproximadamente 2 cm) .
3. Fixar bem, pressionando as bordas do hidrocolide.

TROCA

A troca deve ser feita sempre que houver saturao do


curativo, extravasamento do gel ou deslocamento do
hidrocolide, podendo permanecer at 7 dias

68

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

OBSERVAES E
CUIDADOS

HIDROCOLIDE PLACA

CONTINUAO

Pode haver formao de gel amarelado, pela interao do gel


do hidrocolide com o exsudato da leso,semelhante
secreo purulenta.
A pele periferida deve estar seca para aderncia do
hidrocolide placa a pele.
Para melhor fixao do hidrocoloide placa, pode-se usar
micropore nas bordas.
CURATIVO HIDROCOLIDE

Fonte: http//cirurgicasaopaulo.websiteseguro.com

Fonte: http://user.img.todaoferta.uol.com.br

Fonte: http://www.tecnovidape.com.br

APLICAO DO HIDROCOLOIDE

Fonte: www.dihol.com.br

Fonte: www.bbraun

69

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO

DATA: MAIO /2010

ALGINATO DE CLCIO PLACA E CORDO

NOME COMERCIAL

KALTOSTAT, ALGODERM

COMPOSIO

Cobertura estril primria com fibras derivadas de algas


marinhas, composto por cidos gulurnico e manurnico, com
ons clcio e sdio.

AO

INDICAES
CONTRA-INDICAES
MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

O sdio presente no exsudato da ferida interage com o clcio do


Alginato, acontecendo troca inica que promove: Debridamento
autoltico, alta absoro de exsudato, hemostasia e umidade do
leito da leso.
Leses abertas, com exsudato em moderada ou grande
quantidade, com ou sem infeco, sangrantes, deiscncias
cirrgicas, lceras de presso, neurotrficas ou venosas.
Leses com perdas teciduais superficiais, sem ou com pouca
quantidade de exsudato ou recobertas por tecido necrtico.
Alginato placa ou cordo
Luvas estreis.
Tesoura estril.
Gaze estril e micropore ou gaze estril e filme transparente.
Avaliar qual tipo de alginato (placa ou cordo) se adapta
melhor ao leito da ferida.

INSTRUES DE USO

Abrir o invlucro do alginato e das gazes ou filme


transparente de maneira assptica.
Calar luvas estreis.
Aplicar o alginato de forma assptica sobre o leito da ferida.
Cobrir com gaze seca estril e fixar com micropore ou filme
transparente.

TROCA

Trocar a cobertura secundria quando estiver saturada.


Trocar quando o alginato estiver saturado, podendo este
permanecer at 5 dias.
O perodo de troca depende do volume de exsudado.

70

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

OBSERVAES
E CUIDADOS

ALGINATO DE CLCIO PLACA E CORDO

continuao

Ao diminuir a quantidade de exsudato, deve-se indicar outro


tipo de curativo.
Pode-se associar Hidrogel sob o alginato, a fim de manter
melhor hidratao do leito da ferida.
O filme transparente pode ser usado como cobertura
secundria.
Para recortar o alginato, deve ser usada tesoura estril, uma
vez que a cobertura entra em contato direto em toda a
extenso da ferida.
Para feridas muito exsudativas, em que seja necessrio trocar
a cobertura secundria uma ou duas vezes ao dia, utilizar
gaze estril e micropore como cobertura secundria.
CURATIVO ALGINATO DE CALCIO PLACA E CORDO

Fonte: www.cirurgicapassos.com.br

Fonte: theali. lojapronta.net/produtos

Fonte: www.dihol.com.br

Fonte: spanish.alibaba.com/product

71

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01
PRODUTO

DATA: MAIO /2010


CARVO ATIVADO E PRATA

NOME COMERCIAL

ACTISORB (Sache No Recortvel)

COMPOSIO

Cobertura estril primria, de baixa aderncia, envolta por


camada de tecido e almofada impregnada por carvo
ativado e prata a 15%.

AO

O carvo ativado absorve exsudato e filtra odor. A prata age


de forma bactericida.

INDICAES

Leses ftidas, infectadas ou no, com exsudato de


moderada a grande intensidade, deiscncias cirrgicas,
fngicas, de presso, venosas e neoplsicas.

CONTRA-INDICAES

Leses com pouca drenagem de exsudato, sangramento,


perda teciduais superficiais e recobertas por escara e
queimaduras.

MATERIAIS NECESSRIOS
APLICAO

INSTRUES DE USO

TROCA

OBSERVAES E
CUIDADOS

Placa de carvo ativado.


Luvas estreis.
Gaze estril e micropore.
Hidrogel s/n para reas com tecido de granulao.
Abrir o invlucro do carvo ativado e da gaze.
Aplicar Hidrogel nos pontos com tecido de granulao.
Calar luvas estreis.
Aplicar o curativo de carvo ativado diretamente sobre o
leito da ferida.
Ocluir com gaze seca estril e fixar com micropore.
Trocar a cobertura secundria quando estiver saturada.
A cobertura de carvo ativado pode permanecer at 5
dias.
No cortar o curativo de sache para no liberar carvo
ou prata na leso.
Havendo reduo do exsudato; odor e granulao da
ferida, indicar outro tipo de curativo que promova meio
mido.
Nas feridas com reas de tecido de granulao, utilizar
Hidrogel sob a cobertura de carvo ativado, a fim de
evitar trauma do tecido quando da remoo do curativo.

72

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010


CURATIVO DE CARVO ATIVADO E PRATA

Fonte: http://farm4.static.flickr.com/
APLICAO DO CURATIVO DE CARVO ATIVADO E PRATA

Fonte: http://www.cirurgicasantos.com.br

73

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

CARVO ATIVADO com PRATA RECORTVEL

NOME COMERCIAL

Curatec Carvo Ativado com Prata Recortvel

COMPOSIO

Composto de tecido de carvo ativado impregnado com


prata, prensado entre duas camadas de rayon / poliamida.

AO

Adsorve os gases volteis, responsveis pelo mau cheiro e


os microorganismos produtores desta substncia. A prata
exerce efeito bactericida sobre os microorganismos. As
camadas de rayon / poliamida so no aderentes, semipermeveis, isolantes trmicas e absorventes e permite o
fluxo do exsudato para o curativo secundrio alm de
propiciar um microambiente com umidade ideal para
cicatrizao da ferida

INDICAES

Feridas exsudativas, limpas ou infectadas, crnicas ou


agudas, superficiais ou profundas e com odor desagradvel.

CONTRA-INDICAES

Leses com pouca drenagem de exsudato, perda teciduais


superficiais e recobertas por escara.
Placa de Carvo Ativado com Prata Recortvel.
Luvas estreis.
Gaze estril e micropore.
Tesoura estril.

MATERIAIS NECESSRIOS
APLICAO

Abrir o invlucro do carvo ativado e da gaze.


Calar luvas estreis.
Aplicar o curativo de carvo ativado diretamente sobre o
leito da ferida.
Ocluir com gaze seca estril e fixar com micropore.
Trocar a cobertura secundria quando estiver saturada.
Pode permanecer sobre a ferida at seu completo
saturamento, podendo ser trocada no mximo a cada 7
(sete) dias.

INSTRUES DE USO

TROCA

Pode ser usado como curativo primrio ou secundrio.


Pode ser recortado.

OBSERVAES E
CUIDADOS

necessrio o uso de um curativo absorvente secundrio


em feridas exsudativas em associao com esse curativo.A
prata presente no curativo no liberada para ferida e, atua
somente sobre os microorganismos adsorvidos

74

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010


CARVO ATIVADO com PRATA RECORTVEL

Fonte: www.lmfarma.com.br/curatec

Fonte: www.lmfarma.com.br/curatec

75

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO
NOME COMERCIAL

COMPOSIO

TELA IMPREGNADA COM PETROLATO


ADAPTIC
Malha de acetato de celulose (viscose) porosa, impregnada
com emulso de petrolatum (hidrossolvel).

AO

Evita aderncia; protege o tecido neoformado; minimizam a dor


e o trauma durante as mudanas de curativo; permite o trnsito
de exsudato (poros).

INDICAES

Queimaduras de 1 e 2 grau; abrases; rea receptora de


enxertos; reas doadoras; ulceras: venosas; presso; inciso
cirrgica.

CONTRA-INDICAES

Hipersensibilidade.

MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

INSTRUES DE USO

TROCA

Luvas estreis.
Invlucro com tela impregnada com petrolatum.
Tesoura estril.
Abrir o invlucro da tela impregnada com petrolatum;
Colocar luvas estreis.
Aplicar a cobertura sobre a leso.
Ocluir com gaze estril.
Fixar com micropore.
Recomendao 3 dias, ou se houver saturao da cobertura
secundria, dependendo da quantidade de exsudato.

Necessita de curativo secundrio;


OBSERVAES E
CUIDADOS

Pode ser usado como cobertura primria ou associado a


outras coberturas: Carvo Ativado e Prata; Bota de Unna;
Filme transparente.
Se necessrio, cortar a compressa no tamanho desejado,
usando tesoura estril;

76

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PGINA 22 DE 40

CURATIVO DE TELA IMPREGNADA COM PETROLATUM

Fonte:http://www2.ciashop.com.br
APLICAO DO CURATIVO DE TELA IMPREGNADA COM PETROLATUM

Fonte: http://www.legmed.ru

77

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO
NOME COMERCIAL

DATA: MAIO /2010

PENSO COM BARREIRA ANTIMICROBIANA


ACTICOAT
Composto de 3 camadas:
-Duas camadas de malha de polietileno de alta densidade
recoberta com prata nanocristalina.

COMPOSIO

-Uma camada de rayon e polister absorvente para ajudar a


manter o ambiente mido na interface ferida-curativo.
- As camadas so unidas por soldas
uniformemente distribudas pelo curativo.

ultrasnicas,

Atua como barreira antimicrobiana, sem inibir a cicatrizao;


AO

A prata nanocristalina mata um largo espectro de bactrias em


apenas 30 minutos;
A liberao sustentada de prata assegura que ACTICOAT
permanece efetivo por at 3 dias;

INDICAES

CONTRA-INDICAES
MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

INSTRUES DE USO

Feridas infectadas ou criticamente colonizadas de qualquer


etiologia.
No usar em clientes com sensibilidade a prata.
No usar em clientes que iro se submeter ao exame de
Ressonncia Magntica.
Luvas estreis.
Curativo com barreira antimicrobiana- ACTICOAT.
Tesoura estril.
Gaze estril.
Micropore.
Abrir o invlucro do curativo Acticoat; cortar Acticoat no
tamanho adequado ferida e aplicar no leito da leso.
Umedecer a cobertura com gua destilada (no utilize soluo
salina) drene o excesso de gua da cobertura antes da
aplicao.
Aplicar o curativo com o lado azul voltado para o leito da
ferida. Aplicar uma cobertura secundria adequada.

78

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO
TROCA

OBSERVAES E
CUIDADOS

DATA: MAIO /2010

PENSO COM BARREIRA ANTIMICROBIANA

continuao

Pode ser mantido na leso por 3 dias; A troca depende da


quantidade de exsudato presente e as condies da ferida.
A soluo salina pode inativar a prata antes do tempo.
O curativo pode causar descolorao transitria da pele
circundante.
Se necessrio umedea o curativo para remover de forma no
traumtica.

CURATIVO ACTICOAT

Fonte: http://www.cirurgicasaopaulo.com.br

APLICAO DO CURATIVO ACTICOAT

Fonte: CEM- IPSEMG

79

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO
NOME COMERCIAL

DATA: MAIO /2010

CURATIVO HIDROCELULAR
ASKINA TRANSORBENT
Curativo estril, semipermevel e multilaminar constitudo por:
-Uma camada adesiva que adere ao tecido so, mas no a
ferida.
-Uma camada de Hidrogel com alta capacidade de absoro.

COMPOSIO

-Uma camada de espuma que permite a passagem de vapor de


gua e forma uma superfcie suave que protege a ferida.
-Uma camada externa formada por uma pelcula permevel as
trocas gasosa, e impermevel gua e bactrias.
- fabricado com fibras contendo 85% de alginato de clcio e
15% de CMC, (Carboximetilcelulose).

AO

Mantm a ferida em ambiente mido favorecendo o processo


natural de cicatrizao; Sua estrutura fibrosa maximiza a
absoro e permite que o curativo se adapte forma da ferida.
- Protege a ferida de contaminaes lquidas externas.

INDICAES

Pode ser usado no tratamento de feridas com exsudato


moderado a elevado tais como: lceras de presso, arteriais,
venosas, diabticas e feridas traumticas

CONTRA-INDICAES

FERIDAS INFECTADAS

MATERIAIS
NECESSRIOS

Luvas de procedimentos.
Curativo Askina- placa

APLICAO

INSTRUES DE USO

Limpar o leito da ferida com soluo salina; assegurar que a


pele circundante (2 a 3 cm) esteja limpa,seca e livre de
qualquer produto gorduroso.
Abrir o invlucro do curativo Askina placa.
Aplicar no leito da leso (curativo primrio)

80

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PGINA 26 DE 40

CURATIVO HIDROCELULAR

PRODUTO

continuao

TROCA

Pode ser mantido na leso por 7 dias;

OBSERVAES E
CUIDADOS

Para uma perfeita adesividade deixe uma margem de pele s


de pelo menos 3 cm.
CURATIVO ASKINA

Fonte: bbraun.com. BR

Fonte:http://www.httpage.com.br

APLICAO DO CURATIVO ASKINA

Fonte: http://www.politec.net/pub/image/f_traqueo.gif

81

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

CURATIVO HIDROPOLMERO

NOME COMERCIAL

TIELLE

COMPOSIO

um curativo formado por 4 camadas:


Ilha de poliuretano (hidroflico)
No tecido (absorvente)
Gel adesivo
Poliuretano (semipermevel)

AO

Forma uma barreira bacteriana enquanto permite a troca


gasosa. Esse curativo proporciona um ambiente mido que
absorve o exsudato e expande-se. A sua umidificao evita a
aderncia do curativo no leito da leso e o torna indolor
quando retirado.

INDICAES

Feridas com exsudato leve a moderado.

CONTRA-INDICAES

NO USAR EM FERIDAS INFECTADAS.

MATERIAIS

Luvas de procedimentos.

NECESSRIOS

Curativo hidropolmero - TIELLE.

APLICAO
Limpar o leito da ferida com soluo salina; assegurar que a
pele circundante (2 a 3 cm) esteja limpa,seca e livre de
qualquer produto gorduroso.
INSTRUES DE USO

Abrir o invlucro do curativo Tielle.


Aplicar no leito da leso (curativo primrio)

TROCA

Permanncia at 7 dias conforme a quantidade de exsudato.

OBSERVAES E
CUIDADOS

82

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

CURATIVO HIDROPOLMERO- TIELLE

Fonte: catalogohospitalar.com.br

APLICAO DO CURATIVO HIDROPOLMERO TIELLE

Fonte: catalogohospitalar.com. br

83

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

COLAGENASE

NOME COMERCIAL

KOLLAGENASE

COMPOSIO

Colagenase clostridiopeptidade A e enzimas proteolticas.

AO

Degrada, seletivamente, o colgeno ativo na ferida,


debridando quimicamente.

INDICAES

Leses com tecido necrtico.

CONTRA-INDICAES

Feridas com cicatrizao por primeira inteno.


Sensibilidade s enzimas.
Pacote de curativos
Luvas de procedimentos
Esptula estril
Gaze estril e micropore
Aplicar a pomada (2 mm) sobre o tecido necrtico.

MATERIAIS NECESSRIOS
A APLICAO

Espalhar a pomada sobre toda a rea com tecido


necrtico com auxlio da esptula.

INSTRUES DE USO

Ocluir com gaze mida e em seguida gaze seca estril.


Fixar com micropore.
TROCA

A cada 8 horas ou se houver saturao da cobertura


secundria.
Evitar o contato com reas de granulao ou epitelizao,
evitando a macerao destes tecidos.

OBSERVAES

NO ASSOCIAR COLAGENASE COM:

E CUIDADOS

COLAGENASE + ALGINATO DE CALCIO;


COLAGENASE + HIDROCOLOIDE
COLAGENASE + CARVO ATIVADO COM PRATA;
PODE ASSOCIAR COLAGENASE COM:
COLAGENASE + HIDROGEL;

Pomada KOLLAGENASE

Fonte: cristalpharma.com. br

84

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO

DATA: MAIO /2010

PGINA 30 DE 40

SULFADIAZINA DE PRATA + NITRATO DE CRIO

NOME COMERCIAL

DERMACERIUM

COMPOSIO

Sulfadiazina de prata 10mg; Nitrato de Crio 4mg

AO

O Nitrato de Crio potencializa ao bactericida da Sulfadiazina


de Prata, uma vez que o Crio tem ao bacteriosttica, agindo
na parede celular bacteriana. Tem ao tambm cicatrizante e
de imunomodulao.

INDICAES

Preveno e tratamento de infeces em queimaduras.

CONTRA-INDICAES

Hipersensibilidade.
Luvas de procedimentos.
Dermacerium.

MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

Esptula estril.
Gaze estril.
Micropore.
Atadura de crepom.

INSTRUES DE USO

Aplicar o creme de forma assptica sobre toda a leso. (5


mm de espessura).
Ocluir com gaze estril.
Fixar com micropore ou atadura de crepom.

TROCA
OBSERVAES E
CUIDADOS

No mximo, a cada 24 horas, ou se houver saturao da


cobertura secundria.
O excesso de pomada deve ser retirado a cada troca.

DERMACERIUM

Fonte: www.chronepigen.com.br

85

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

PGINA 31 DE 40

SOLUO AGUOSA PRONTOSAN

NOME COMERCIAL

Prontosan

COMPOSIO

Soluo de irrigao composta de 0,1% de polihexanida


(agente conservante) e 0,1% de Undecilaminopropil Betaina
(substancia ativa de superfcie= surfactante) e 99,8 % de gua
purificada.

AO

Remoo rpida e eficaz de crostas presentes na ferida;


fragmentando e removendo as crostas presentes (biofilme)
Absoro e reduo dos odores da ferida.
Proporciona ao leito da ferida umidade ideal para o processo
de cicatrizao.
Remoo de crostas presentes na ferida;

INDICAES

Absoro e reduo dos odores da ferida.

CONTRA-INDICAES

Hipersensibilidade.

MATERIAIS

Luvas de procedimentos.

NECESSRIOS

Protosan.

APLICAO

Gaze estril.
Micropore.

INSTRUES DE USO

Aplicar a soluo de forma assptica diretamente (irrigao)


sobre toda a leso.
Umidificar uma compressa com Protosan e mante-la em
contato com a ferida por um perodo de 10 a 15 minutos
Ocluir com gaze estril.
Fixar com micropore ou atadura de crepom.

86

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO
TROCA

DATA: MAIO /2010

SOLUO AGUOSA PRONTOSAN

CONTINUAO

Para uso repetido e contnuo.


Aps aberto pode ser usado por at 8 semanas.
Pode permanecer no leito da leso.

OBSERVAES E
CUIDADOS

Pode ser submetido a aquecimento (banho- maria), evitando-se


o resfriamento da ferida.
Irrigar intensamente curativos que estejam aderidos em contato
com a ferida para uma remoo sem traumas.

Fonte: http://forumenfermagem.org/feridas

Fonte www.google.com.br/protosan/imagens/21/0/2010

87

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO

DATA: MAIO /2010

FIBRA DE CARBOXIMETILCELULOSE COM PRATA

NOME COMERCIAL

Aquacel Ag.

COMPOSIO

Curativo estril, no aderente, de material no-tecido, em placa


ou fita, composto por hidrofibras 100% carboximetilcelulose
sdica e 1,2% de prata inica.

AO

Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato


formando um gel coeso, que se adapta a superfcie da
Ferida formando meio mido, provendo Debridamento
autoltico. Sua absoro ocorre na vertical e horizontal.

INDICAES

Ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem


infeco, com ou sem sangramento (controla pequenas
hemorragias), com ou sem tecido necrtico, feridas cavitrias
(utilizar fita), queimaduras de 1 e 2 grau.

CONTRA-INDICAES

Hipersensibilidade.

MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

INSTRUES DE USO

Aquacel
Luva estril
Gaze estril.
Micropore.
Tesoura estril (se necessrio)
Aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse
a borda da ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua
extenso.
Requer cobertura secundria.
Em feridas cavitrias introduzir a fita preenchendo o espao
parcialmente, deixando margem mnima de 2,5 cm da fita
para fora da superfcie para facilitar a retirada.
O curativo pode ser cortado no tamanho necessrio sem
desfiar suas fibras
Ocluir com gaze estril.
Fixar com micropore ou atadura de crepom.

88

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

PRODUTO

FIBRA DE CARBOXIMETILCELULOSE COM PRATA CONTINUAO

Quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de 80


exsudato, no ultrapassando 07 dias aps a aplicao.

TROCA

OBSERVAES E
CUIDADOS

Necessita jogar soro fisiolgico para retir-lo, e a cobertura sai


praticamente inteira.
Na aplicao em feridas secas, umedec-lo com soro
fisiolgico ou gua bidestilada.
FIBRA DE CARBOXIMETILCELULOSE COM PRATA

Fonte:http://www2.ciashop.com.br

Fonte: http://img.medscape.com

Fonte: http://img.idealo.com

Fonte: http://www.mountainside-medical.com/

89

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

BOTA DE UNNA

PRODUTO
NOME COMERCIAL

Bota de Unna

COMPOSIO

A base de xido de zinco, glicerina,goma accia,leo de rcino e gua


deionizada.

AO

uma bandagem de compresso no-elstica que apresenta efeito


apenas durante a movimentao, quando ocorre a contrao e
relaxamento dos msculos dos membros inferiores, auxiliando o retorno
venoso diminuindo o edema e favorecendo a cicatrizao da lcera.

INDICAES

lcera venosa, lcera de pacientes portadores de hansenase e edema.


lceras arteriais e mistas (arteriovenosa) com ndice Tornozelo Brao < 0,8,

- lcera infectada,
-Insuficincia cardaca descompensada, DPOC,
CONTRA-INDICAES

- Trombose venosa profunda,


- Celulite ou qualquer suspeita de infeco ou inflamao local,
- Hipersensibilidade aos componentes da bota.

MATERIAIS
NECESSRIOS
APLICAO

Luvas de procedimento
Bota de Unna
Gaze estril.
Ataduras de crepom
Fita adesiva prpria
Antes de iniciar o procedimento colocar o paciente em repouso com
os membros inferiores elevado por 40 minutos;
- Avaliar se presena de leso e colocar a cobertura primria indicada,
Colocar gazinha aps cobertura primria.

INSTRUES DE USO

- A bota dever envolver a perna sem apertar e sem deixar abertura ou


enrugamento;
- Iniciar o enfaixamento da regio distal do metatarso, incluindo o
calcanhar at 3 cm abaixo do joelho.

90

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

BOTA DE UNNA

PRODUTO

CONTINUAO

- Iniciar o enfaixamento da base do p em sobreposio de 50% em


espiral at o calcanhar.
- Na regio do calcanhar utilizar sempre o enfaixamento em 8.
- Na regio do tornozelo at o joelho o enfaixamento pode ser em 8 ou
espiral com sobreposio de 50%.
Durante o enfaixamento manter o p em ngulo de 90 em relao
perna para favorecer a deambulao;
INSTRUES DE USO

- Evitar dobras ou rugas na bandagem durante o enfaixamento;


- Fazer presso suficiente para manter o enfaixamento firme, porm sem
garrotear o membro;
- Aps passar a bota, enfaixar o membro com atadura de crepom, aplicar
gaze sobre esta atadura para absoro do excesso de exsudato na regio
prxima a ferida, se houver necessidade e enfaixar o membro novamente
com uma segunda atadura de crepom;

TROCA

Quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato,


no ultrapassando 07 dias aps a aplicao.
Trocar o curativo secundrio e sua faixa de fixao sempre que sujos ou
molhados.
Recomendado apenas para pacientes que deambulam;
Orientaes ao paciente:
- Elevar os membros sempre que estiver sentado,
- Caminhar, no permanecer muito tempo sentado ou de p,

OBSERVAES E
CUIDADOS

- Manter a bota seca e proteger a atadura durante o banho.


No aconselhvel o uso em pacientes diabticos, pois h risco de
diminuio da perfuso sangunea no membro acometido.
Suspender o uso da Bota de Unna se apresentar sinais e sintomas de
infeco (dor crescente, eritema, sensao de calor e aumento da
temperatura local) ou intolerncia ao produto;

91

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO

OBSERVAES E
CUIDADOS

DATA: MAIO /2010

BOTA DE UNNA

CONTINUAO

Suspender se observar sinais e sintomas de insuficincia arterial (dedos


plidos ou cianticos, edema severo acima da bandagem, dor ou falta de
sensibilidade nos dedos);
Encaminhar para avaliao clnica pormenorizada, aps cicatrizao da
leso para definio do tratamento a seguir se cirrgico ou a manuteno
com mtodo compressivo local

Fonte: CEM- Sala de Curativos.

92

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO
NOME COMERCIAL

DATA: MAIO /2010

BANDAGEM ELSTICA AUTOCOMPRESSIVA OU SISTEMA DE


COMPRESSO MULTICAMADAS

Dyna flex;
composto por trs camadas:

COMPOSIO

A primeira de algodo respirvel e absortiva composta de espuma


de poliuretano e algodo;
A segunda, atadura de compresso elstica, composta por fios de
elastmero e nylon, com sistema visual que permite enfaixamento
uniforme relativo presso;
A terceira de conteno, atadura aderente e de compresso,
composta por borracha base de ltex esticvel, que promove a
manuteno do sistema

AO

INDICAES

CONTRAINDICAES

Utiliza-se de uma tcnica de compresso sustentvel graduada e


elstica revertendo presso nos leitos capilares fazendo com que o
sangue retorne para as veias profundas, ajudando assim a reduzir o
edema e melhorar o retorno venoso
lcera venosa.
Recomendado para pacientes que permanecem muito tempo
sentados ou em p.
lceras arteriais e mistas (arteriovenosa) com Indice Tornozelo
Brao < 0,8,
- No aconselhvel utilizar nos pacientes idosos e em pacientes
com diabetes mellitus, pois h o risco de diminuio da perfuso do
membro acometido.
- Pacientes com linfedema resultante de cncer;
- Circunferncia do tornozelo menor que 18 cm,
- Celulite ou qualquer suspeita de infeco ou inflamao local, pois a
compresso aumentaria a dor local;
- Hipersensibilidade aos componentes.

93

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

PRODUTO

INSTRUES DE
USO

DATA: MAIO /2010

BANDAGEM ELSTICA AUTOCOMPRESSIVA OU SISTEMA DE


COMPRESSO MULTICAMADAS

- Aplicar cobertura primaria sobre as leses;


- Colocar o paciente em repouso com os membros inferiores elevado
por 40 minutos, antes de iniciar o enfaixamento.
- Durante o enfaixamento manter o p em ngulo de 90 em relao
perna para favorecer a deambulao;
- Medir a circunferncia do tornozelo.
- Iniciar o enfaixamento da primeira camada (algodo), com o lado
absorvente (macio) em contato com a pele, fazendo uma espiral com
50% de sobreposio, no sentido distal proximal (base dos artelhos
at 3 cm abaixo do dobra do joelho), de forma a manter um
enfaixamento firme. Corte o excesso da bandagem e fixe com fita
adesiva.
- Aplicar a segunda camada(elstica), da base dos artelhos at o
tornozelo em espiral, a seguir utilizar o enfaixamento em 8,
prosseguindo at 3 cm abaixo da dobra do joelho.
- Utilizar a tcnica de estiramento de acordo com o desenho de
orientao existente na camada elstica (o retngulo deve
transformar-se em um quadrado). A sobreposio deve ser de 50%.
Cortar o excesso da bandagem e fixar com fita adesiva.
- Aplicar a terceira camada (contenso), iniciando da base dos
artelhos at 3 cm abaixo da dobra do joelho, em tcnica de espiral,
com 50% de sobreposio. Corte o excesso da bandagem .
- Evitar dobras ou rugas na atadura durante a aplicao da
bandagem;
- Suspender o uso da bandagem se apresentar sinais e sintomas de
infeco (dor crescente, eritema, sensao de calor e aumento da
temperatura local) ou intolerncia ao produto;
-Suspender se observar sinais e sintomas de insuficincia arterial
(dedos plidos ou cianticos, edema severo acima da bandagem, dor
ou falta de sensibilidade nos dedos);
-Encaminhar para avaliao clnica pormenorizada, aps cicatrizao
para definio do tratamento a seguir se cirrgico ou a manuteno
com mtodo compressivo local.

94

PROTOCOLO TCNICO

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 06

MULTISETORIAL
TTULO: APLICAO DE COBERTURAS PARA FERIDA
REVISO N: 01

DATA: MAIO /2010

BANDAGEM ELSTICA AUTOCOMPRESSIVA OU

PRODUTO

SISTEMA DE COMPRESSO MULTICAMADAS


CONTINUAO

TROCA

OBSERVAES E
CUIDADOS

Quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de


exsudato, no ultrapassando 07 dias aps a aplicao.
Lembre-se que a sobreposio das camadas ter relao direta
com a presso exercida pelo sistema.
A remoo do Sistema Dyna Flex dever ser feito com tesoura
sem ponta e cortado, longitudinalmente, em toda sua extenso.
Orientaes ao paciente: elevar membros sempre que estiver
sentado; manter a bota seca e proteger a atadura durante o
banho.

Fonte: folder da Johnson & Johnson

95

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 07

TTULO: AQUISIO DOS MATERIAIS PARA COBERTURA.


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

1.Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para a aquisio dos materiais
para cobertura. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso de
Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de aquisio dos materiais para cobertura, visando garantir estoque
mnimo de material para cobertura, conforme a demanda do setor e prever gastos.
3. Campos de Aplicao
Este POP se aplica a todas as unidades de internao do HGIP, no atendimento ao cliente
portador de leso cutnea.
4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de Internao com atendimento ao cliente portador de leso cutnea no
HGIP.
Compete ao enfermeiro Assistencial:
Avaliar e indicar o material de curativo e cobertura.
Fazer a requisio via prescrio carbonada.
Solicitar ao enfermeiro da Comisso de Curativo a assinatura e carimbo na prescrio
carbonada.
Compete ao enfermeiro da Comisso de Curativo:
Avaliar, indicar e requisitar o material de curativo e cobertura;
Assinar e carimbar a prescrio carbonada da cobertura solicitada pelo enfermeiro
assistencial

6. Contedo Do Padro
6.1 Recursos Necessrios
Prescrio carbonada.
Caneta.
Livro de Registro de pacientes Portadores de Feridas.

88

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 07

TTULO: AQUISIO DOS MATERIAIS PARA COBERTURA.


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

PGINA 02 DE 03

6.2 Principais Atividades:


Requisitar a cobertura a ser utilizada, em prescrio carbonada em nome do cliente.
Requisitar o material utilizado em nome do cliente.
Receber e conferir o tipo do curativo (placa, gel, cordo), a data de vencimento e
quantidade solicitada.
Aplicar a cobertura no cliente.
Registrar a entrada do cliente no Livro de Registro de cliente Portador de Feridas do
setor.

6.3 Cuidados Especiais:


Guardar a sobra da cobertura, em local reservado na sala de enfermagem do setor, que
ser utilizada na prxima troca, identificando-a em nome do cliente.
Guardar as coberturas tipo multidoses (Cavilon, Protozan, Hidrogel, Kolagenase, etc.) em
local reservado na sala de enfermagem do setor
A cobertura j violada do cliente a ser transferido, dever acompanh-lo.
A cobertura lacrada dever ser devolvida, em nome do cliente, para a farmcia.
Registrar o nome do cliente no Livro de Registro de cliente Portador de Feridas do setor
apenas uma vez.
Monitorar uso adequado das coberturas.
O enfermeiro da comisso de curativo responsvel pelo uso adequado da cobertura nas
unidades de internao.
O enfermeiro dever registrar todo cliente em uso de cobertura e identificar a cobertura
utilizada no livro de registro de pacientes portadores de feridas para fins de pesquisa e
controle da indicao das coberturas.
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Comisso de Curativo: Grupo composto por enfermeiros capacitados, representantes das
diversas unidades de atendimento do HGIP e CEM
Cobertura: Material aplicado diretamente sobre feridas com o objetivo de trat-las e proteglas. A sua constituio variada.

8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.


IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
POP - Procedimento Operacional Padro.
CEM- Centros de Especialidades Mdicas

89

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 07

TTULO: AQUISIO DOS MATERIAIS PARA COBERTURA.


REVISO N: 01

DATA: MAIO/2010

9. Itens de Segurana
No se aplica

10. Referencias
AGREN, M. El medio hmedo de cicatrizacin de heridas: apsitos oclusivos. Hlios,
Espergaerde, v.3, p.6-8, jan. 1995.
JORGE, S. A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas.
So Paulo: Atheneu, 2003.

90

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 09

TTULO: ALTA DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

1.Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para curativo de Acesso
Vascular Central. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso de
Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a serem seguidas pela equipe
de enfermagem na tarefa de realizao do curativo de Acesso Vascular Central, visando
manter o acesso venoso central prvio e prevenir infeco.
3. Campo De Aplicao
Este POP se aplica a todas as unidades de internao do HGIP, no atendimento ao cliente
portador de Acesso Vascular Central.
4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de Internao com atendimento ao cliente portador de Acesso Vascular
Central.
Compete ao Enfermeiro:
Realizar a tcnica.
Supervisionar o correto cumprimento da tcnica.
Avaliar diariamente o stio de puno. Observar: hiperemia peri-stio, calor,
dor,sangramento, exsudato ou secreo purulenta.
Registrar no pronturio do cliente, impresso Evoluo de Enfermagem (Anexo1. 2)
Comunicar ao mdico em caso de intercorrncias ou no conformidades.
Compete ao Auxiliar de enfermagem /Tcnico de enfermagem (AE/TE):
Realizar a tcnica.
6. CONTEDO DO PADRO
6.1 Preparao e materiais necessrios
Luva estril.
Mscara.
Pacote de curativo.
Gaze estril.
PVPI Tpico ou Clorohexidine.
SF 0,9% 250 ml ou 500 ml.
Micropore.

95

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 09

TTULO: ALTA DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

Luvas de procedimento.
Impresso de Evoluo de Enfermagem (Anexo 1.2)
Caneta
6.2 Principais atividades:
Lavar as mos.
Reunir todo material necessrio.
Apresentar-se ao cliente e/ou familiares; explicar-lhe o que ser feito a fim de obter melhor
colaborao; explicando o seu propsito.
Friccionar nas mos soluo alcolica por 30 segundos.
Colocar a mscara e calar luva de procedimento.
Posicionar o cliente.
Retirar o curativo, inspecionando o local. Retirar as luvas.
Abrir o pacote de curativo.
Calar luva estril.
Fazer a limpeza do local com PVPI Tpico ou Clorohexidine, iniciando pelo orifcio da
insero com movimentos circulares e de dentro para fora.
Retirar o excesso de PVPI com SF 0,9% com o mesmo movimento.
Secar com gazes estreis.
Aplicar a cobertura, conforme POP especifico.
Retirar as luvas.
Registrar no prprio curativo a data, hora e o responsvel pelo procedimento.
Organizar o setor.
Encaminhar o material contaminado para reprocessamento.
Lavar as mos e friccionar soluo alcolica por 30 segundos.
Anotar o procedimento realizado, registrando o aspecto do local de insero do cateter, no
impresso de Evoluo de Enfermagem. (Anexo1. 2)
6.3 Cuidados Especiais:
No existe intervalo para troca de curativos de acesso central.
As trocas do curativo devero ocorrer todas as vezes que apresentarem-se midos, sujos,
soltar da pele.
Os curativos devero ser inspecionados diariamente para deteco de sinais inflamatrios,
como calor, dor, rubor e presena de secreo purulenta.
Evitar conversar durante o procedimento.
Na presena de sinais flogsticos ou secreo purulenta no local da insero do cateter,
realizar a anti-sepsia do local retirando o cateter com tcnica assptica. Cortar 5 cm da
ponta distal com tesoura estril, acondicionar em frasco estril e encaminhar para cultura.
Em recm nascidos com peso abaixo de 1000 g fazer a anti-sepsia do local de insero
com Clorohexidine a 2%.
O curativo transparente de poliuretano permite melhor visualizao diria do local, maior
conforto para o cliente, alm de diminuir a colonizao bacteriana ao redor do cateter.

96

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 09

TTULO: ALTA DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

PGINA 03 DE 04

A manipulao do local de insero do cateter deve ser realizada com tcnica assptica e o
mnimo possvel.
Monitorar presena de infeco.
O curativo do cateterismo umbilical deve ser feito com a tcnica de ponte para no
tracionar o cateter (pediatria).
Aps a insero do cateter, o primeiro curativo deve ser convencional (gaze). O curativo
transparente s pode ser realizado, quando o local da inciso no apresentar sangramento.
OBS:
O Center for Disease Control and Prevention (CDC) publicou em 2002 o Guideline for Prevention
of Intravascular Catheter-Related Infections, destacando que embora os curativos com gaze
apresentem maior ndice de colonizao, no foi comprovada diferena na incidncia de
flebites, podendo ampliar o tempo de uso do cateter sem aumentar o risco de tromboflebite.
Portanto, observa-se que a escolha por uma ou outra cobertura diferencia-se apenas no que se
refere s vantagens na visualizao do stio de insero do cateter e comodidade durante a
higienizao do cliente, sem diferenas estatisticamente relevantes em relao ao ndice de
infeco.
Fonte: http://cienciaporevidencia.blogspot.com
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Clorohexidine: um Anti-sptico qumico, Antifngico e um bactericida capaz de eliminar
tanto micrbios gram-positivos quanto micrbios gram-negativos, no entanto mostra-se
menos eficiente com os microrganismos gram-negativos. Tambm um bacteriosttico,
impedindo a proliferao de bactrias.
PVP-I TPICO: um complexo qumico solvel em gua de iodo com polivinilpirrolidona
(PVP), com contedo de 9.0% a 12.0% de iodo ativo, calculado sobre uma base seca[1].
usados em hospitais para limpeza e desinfeco da pele, no preparo pr-operatrio e no
tratamento de infeces sensveis ao iodo.
Sinais flogsticos: Diante de um trauma tissular ou celular, o corpo desencadear uma
resposta imunolgica: a inflamao, onde h dor,calor,rubor,edema e em certos casos,perda
da funo.Estas caractersticas da inflamao so os chamados "sinais flogsticos".
Tcnica de ponte: Tcnica de curativo realizada em acesso vascular: coto umbilical no
recm-nascido.
Limpeza mecnica: Usam a fora fsica para remover o tecido necrtico sendo produzido
pela frico com pina e gaze, pela retirada da gaze aderida ao leito da ferida ou pela
hidroterapia que fora a remoo.
8. Siglas, Smbolos e Abreviaturas.
IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.

97

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 09

TTULO: ALTA DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

PGINA 04 DE 04

POP Procedimento Operacional Padro.


CEM Centro de Especialidades Mdicas.
Ml- mililitros
AE- Auxiliar de Enfermagem
TE- Tcnico de Enfermagem
PVPI - Iodopovidona ou Povidona-iodo
9. Itens de Segurana
No se aplica
10. Referencias
Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Intravascular
Catheter-related infections. Disponvel em: http://www.cdc.gov
Infeces relacionadas ao cateter venoso central em terapia intensiva. Disponvel em:
http://www.hospitaldecaridade.com.br

CURATIVO COM FILME TRANSPARENTE

FONTE: www.biocompany.com.br

FONTE:

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo

FONTE: http:// www.cateterpicc.com.br/imagens/foto-curativos4.jpg

98

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 09

TTULO: ALTA DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

1. Introduo
O IPSEMG/HGIP estabelece e mantm procedimentos padro para a alta do cliente portador
de feridas. Este procedimento foi elaborado pela Comisso de curativos, Diviso de
Enfermagem, Educao Continuada, CCIH e autores.
2. Objetivo
Este procedimento foi desenvolvido para descrever as etapas a ser seguido pela equipe de
enfermagem na tarefa de realizar a alta do cliente portador de feridas visando orientar o
cliente e familiares, na promoo do auto-cuidado e / ou encaminhamento ambulatorial ou
domiciliar e Sistematizar o encaminhamento do cliente para o ambulatrio.
3. Campos de Aplicao
Este POP se aplica nas Unidades de internao do HGIP, onde tenha o atendimento ao
cliente portador de leso cutnea.
4. Referncias Normativas
Protocolo elaborado pela comisso de curativos do HGIP/ 2000.
5. Responsabilidade/ Competncia
Todas as unidades de internao do HGIP, onde tenha o atendimento ao cliente portador de
leso cutnea.
Compete ao mdico:
Avisar ao secretrio e ao enfermeiro que o cliente se encontra em pr-alta hospitalar
Compete ao enfermeiro:
Avaliar as condies clnicas de o cliente ser submetido ao tratamento ambulatorial.
Fazer relatrio de encaminhamento do cliente para a enfermeira do ambulatrio de feridas
do CEM HGIP e para outros servios especializados.
Informar ao cliente portador de ferida a necessidade de agendamento da primeira consulta
no Ambulatrio de Feridas do CEM/ HGIP.
Treinar o cuidador para a realizao dos curativos.

99

PROTOCOLO TCNICO
MULTISETORIAL

PROT.TEC. MULTISETORIAL
N 09

TTULO: ALTA DO CLIENTE PORTADOR DE FERIDAS


REVISO N: 01

DATA: MAIO / 2010

6. Contedo do Padro
6.1 Recursos Necessrios
Impresso de encaminhamento do cliente portador de ferida. (Anexo 8)
Caneta
6.2 Principais Passos
Ver Fluxograma do Cliente Portador de Feridas para Liberao da Alta Hospitalar
6.3 Cuidados Especiais
Dever avaliar as condies clnicas e capacidade mobilidade do O mdico dever avisar
que o cliente est em pr-alta hospitalar.
O enfermeiro cliente.
7. Definies
Para efeito do presente POP aplicam-se as seguintes definies:
Alta: Liberao do cliente da unidade de internao para o domiclio ou Atendimento
Ambulatorial

8. Siglas
IPSEMG- Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
HGIP- Hospital Governador Israel Pinheiro.
CCIH- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
POP Procedimento Operacional Padro.
CEM Centro de Especialidades Mdicas.
AE- Auxiliar de Enfermagem.
TE- tcnico de Enfermagem.

9. Itens de Segurana
No se aplica.
10. Referncias
No se aplica
8. Encaminhamento do cliente portador de ferida

100

Fluxograma do cliente portador de feridas para liberao da alta hospitalar

INCIO

Alta hospitalar

Cliente
apresenta
condies para manter
curativos
no
ambulatrio?

N
Enfermeira da unidade
Treinar o familiar / cuidador
para a realizao dos
curativos com pomada no
domiclio.

S
Enfermeira da unidade
Preencher o encaminhamento do cliente
portador de ferida para a enfermeira do
Ambulatrio de Feridas informando quantos
dias de internao, a evoluo da ferida e a
cobertura usada at o momento da alta do
cliente.

Orientar o cliente e ou familiar / cuidador


a agendar consulta, pelo telefone 3247
3160, com a enfermeira do Ambulatrio
de Feridas e entregar o relatrio de
encaminhamento.

FIM

FIM

Anexos

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)


TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS DE WANDA AGUIAR HORTA IMPLANTAO NOVEMBRO 2006.
HISTRICO DE ENFERMAGEM
Enfermeiro
ADULTO

Identificao do Paciente (ETIQUETA)


Nome: ___________________________________
RG: ________________

Leito: _______

Data Nascimento: ___/___/___ Idade: ________


Data da admisso
______/______/______

Hora
______ : ______

Sexo

Procedncia:
Casa
Outro hospital
SMU
BC
BO
Hemodinmica Unidade de Internao _______ CTI
Outros: ___________________________________________
Informante:

Paciente

Membro da Famlia

Amigo

Filhos: ______

GPA: ________

Profisso: ___________ Escolaridade: ___________


Naturalidade:________________________________
Estado civil:

Solteiro

Profissional de sade ____________________

Casado

Divorciado

Vivo

Outros: _____________

Informaes de Sade, Doena e Tratamento


Diagnstico Clnico:
Motivos da internao (Queixa Principal Histria da Molstia Atual):
Histria Pregressa:
Doenas crnicas: DM
HAS
IRC
Neoplasias
Obesidade
Doenas Respiratrias ______________
Cardiopatias ________________
Outras __________________________________________
Internaes anteriores: NO
SIM Causa Quando: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Cirurgias anteriores: NO
SIM Causa Quando: _________________________________________________
Alergias: NO
SIM Causa Quando Manifestaes: _____________________________________________
Etilismo crnico: NO
SIM _________________________________ Ex etilista. Parou h ______ (tempo)
Tabagismo: NO
SIM _______ cigarros/dia. Fuma h______________________________________ (tempo)
Ex Tabagista: _______ cigarros/dia Parou de fumar h ________________________________ (tempo)
Vacinao em dia: SIM
NO Pendncias: _________________________________________________
Medicamentos utilizados em casa:

Antecedentes Familiares (citar o grau de parentesco)


DM _________
HAS __________
IRC __________
Neoplasias __________
Obesidade __________
Doenas Respiratrias __________
Cardiopatias _______________
Outras _______________________
Necessidades Humanas Bsicas
PSICOBIOLGICAS, PSICOSOCIAIS E PSICOESPIRITUAIS
Sono e Repouso: Tem dificuldade para dormir? NO
SIM Qual? __________________________
Tempo normal de sono: ____ horas
Exerccio e Atividade Fsica: No pratica
Pratica Qual? __________________________________
Freqncia semanal ______ vezes Atividade Fsica no trabalho
De p
Sentado
Alimentao e Hidratao: Apetite:
Preservado
Diminudo Nmero de refeies /dia: _______
Segue alguma dieta especial? NO
SIM Qual: ______________________________________________
Problemas: Mastigao
Deglutio
Digesto
Nuseas
Pirose Ingesta Hdrica: Volume dirio: _____ml
Tipo: gua
Caf
Refrigerantes
Sucos
Outros
Eliminao: Urina:
Presente
Oligria
Anria
Poliria
Polaciria
Disria
Algria
Urgncia miccional
Incontinncia
Reteno
Nictria
Outros: _______________________________
Fezes: Hbito regular____ vezes/dia
Hbito irregular
Diarria
Flatulncia Dor ao evacuar Ausente _____ dias
Mudana no hbito intestinal
Cuidado Corporal: Banho:
Asperso
De leito
Horrio: M
T
N Freqncia:
Higiene Oral: Produto para limpeza da boca e dentes ___________ Freqenta dentista regularmente: NO
SIM
11
Habitao: Casa
Apartamento
rea urbana
rea rural
Saneamento bsico: NO
SIM
Sexualidade e Reproduo: Exame preventivo peridico: NO
SIM ltimo exame: _____________ (ano)
Ciclo menstrual: Regular
Irregular OBS:
Recreao: Viagem
Cinema
TV
Jogos esportivos
Outros ___________________________________
12
Estado Emocional: Medo
Ansiedade
Depresso
13
Conhecimento sobre a doena /tratamento: Adequado
Inadequado
Nenhum
14
Religio: Prtica religiosa: __________________ Solicitao: ____________________________________________
15

CONTINUAO
17
18
EXAME FSICO
EXAME FSICO
Regulao Neurolgica - ESCALA DE COMA DE GLASGOW: TOTAL _______ PONTOS
Abertura Ocular
Melhor Resposta Motora
Melhor Resposta Verbal
ESCORE:
4 Espontnea
6 Obedece ao Comando
5 Orientado e Conservado
15 Consciente e Alerta
3 Ao Comando Verbal
5 Localiza dor
4 Desorientado e Conservado
12 a 14 Sonolento / Obnubilado
2 dor
4 Flexo Inespecfica (retirada)
3 Palavras Inapropriadas
8 a 11 Torporoso
1 Ausente
3 Flexo Hipertrfica (decorticao)
2 Sons Incompreensveis
3 a 7 - Comatoso
SEDAO:
2 Extenso Hipertrfica (descerebrao)
1 Sem Resposta
1 Sem Resposta
Escala de Ramsay ____ PONTOS
Pupilas: Isocricas
Anisocricas
Midrase
Mitica
Fotorreatividade: SIM
NO
Regulao Emocional: Calmo
Alegre
Triste
Ansioso
Depressivo
Agitado
Medo de ______________
OBS:
Sinais Vitais: PA _____ mmHg P _____ bpm FR _____ irpm Tax ____C PVC _____ cmH2O SpO2 ____%
Dados Antropomtricos: PESO _____Kg
ALTURA _____cm IMC ______ kg/m
Aparncia Geral: Anictrico
Ictrico
______ +/+4
Aciantico
Ciantico _____ +/+4
Corado
Hipocorado ______ +/+4
Hidratado
Desidratado _____ +/+4
Turgor: Preservado
Diminudo
Edema _____+/+4
Perfuso:
Preservada
Diminuda
COONG (Cabea, olhos, ouvido, nariz, garganta) e regio cervical:

Trax:

Simtrico

Assimtrico

OBS:

OBS:

Aparelho Respiratrio: Eupnico


Dispnico
Taquipnico
Bradipnico Cheyne Stokes
Kussmaul
MVF s/ RA
MV Local: _____________
Roncos Local: ______________
Sibilos Local: _________
Crepitaes Local: ____________
Estridor larngeo
Atrito Pleural OBS:
Aparelho Cardiovascular:
Pulso: Cheio Filiforme

Eucrdico Taquicrdico Bradicrdico


Rtmico Arrtmico Ausculta:
BNRNF

B3+

B4+

Sopros__________ Arritmias: ____________ OBS:

Aparelho Gastrintestinal:
Normotenso
Tenso
Plano
Globoso
Distendido
Rudos Hidroareos:
Presentes
Diminudos
Hiperativos
Ausentes
Timpanismo:
Presentes
Diminudos
Ausentes
Visceromegalias:
Ausentes
Presentes: Local (is): ___________________ OBS:
Aparelho Geniturinrio:
Aparelho Locomotor:

Escavado

OBS:
Deambula

Restrito ao leito

MMSS e MMII: Presena de rtese prtese:

NO

Plegia ___________

Infeco Necessidade de Precaues:

AREA

Risco para Leses: Escala de Braden

Baixo Risco (Escore >= a 16)

Indicao para Protocolo de Feridas:


OBS:
Dispositivos de assistncia
TQT
TOT
TNT
Cnula nasal
Mscara Facial
SNE
SOE
SNG
SOG
SVD
SVA

GOTCULAS

SIM - Abrir Protocolo

Colcho Caixa de Ovo

Paresia ____________

Parestesia _____________

SIM Tipo: __________________ Local________________


CONTATO

OBS::

OBS:

Mdio Risco (Escore entre 12 e 15)

Alto Risco (Escore <= a 11)

NO

Outros:_____________________________________________
Dias
Local:
Acesso central
Dias
Local:
Acesso perifrico
Local:
Acesso perifrico
Local:
Dreno (tipo)
Dias
Local:
Dreno (tipo)
Dias
Local:
Dreno (tipo)
Dias
Local:
Ostomia (tipo)
X / Dia
Local:
Ostomia (tipo)

Dias
Dias
Dias
Dias
Dias
Dias
Dias
Dias

OBSERVAES:_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEIRO COREN:

SETOR:

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)


TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS DE WANDA AGUIAR HORTA IMPLANTAO NOVEMBRO 2006.
EVOLUO DE ENFERMAGEM
Enfermeiro
ADULTO

Identificao do Paciente (ETIQUETA)


Nome: ___________________________________
RG: ________________

Leito: _______

Data Nascimento: ___/___/___ Idade: ________


Sexo
Data:
______/______/______

Horrio:
_____:____ h.
Diagnstico Clnico Diagnsticos Secundrios:

Infeco Necessidade de Precaues:

AREA

GOTCULAS

CONTATO

OBS:
EXAME FSICO E NECESSIDADES HUMANAS BSICAS
PSICOBIOLGICAS, PSICOSOCIAIS E PSICOESPIRITUAIS
Regulao Neurolgica - ESCALA DE COMA DE GLASGOW: TOTAL _______ PONTOS
Abertura Ocular
Melhor Resposta Motora
Melhor Resposta Verbal
4 Espontnea
6 Obedece ao Comando
5 Orientado
3 Ao Comando Verbal
5 Localiza dor
4 Desorientado
2 dor
4 Flexo Inespecfica (retirada)
3 Palavras Inapropriadas
1 Ausente
3 Flexo Hipertrfica (decorticao)
2 Sons Incompreensveis
2 Extenso Hipertrfica (descerebrao)
1 Sem Resposta
1 Sem Resposta
Pupilas: Isocricas
Anisocricas
Midriticas
Miticas
Fotorreativas: SIM
NO
Regulao Emocional :
OBS:

Calmo

Alegre

Triste

Ansioso

Choroso

Agitado

ESCORE:
15 Consciente e Alerta
12 a 14 Sonolento / Obnubilado
8 a 11 Torporoso
3 a 7 - Comatoso
SEDAO:
Escala de Ramsay ____ PONTOS

Medo de ______________

Gregria (Convvio Social): Normal


No interage com pessoas sua volta
Prefere ficar sozinho
Adapta com facilidade situaes novas ou lugares SIM
NO Relao me- filho
Aceitao
Rejeio
Sono e Repouso:
19

Hbito Preservado?

SIM

Religio:

NO

OBS:
Solicitao:

Sinais Vitais: PA ______ mmHg

P _____ bpm

FR _____ irpm

Tax _____C PVC _____ cmH2O SpO2 ____%

Aparncia Geral: Pele: Leses: No


Sim
Local/ Tipo________ ____
Anictrico
Ictrico
______ +/+4
Aciantico
Ciantico
_____ +/+4
Corado
Hipocorado ______ +/+4
Hidratado
Desidratado _____ +/+4
Turgor: Preservado
Diminudo
Edema _____+/+4
Perfuso:
Preservada
Diminuda
Cuidado Corporal Banho:
Higiene Oral: Adequada

Asperso
Inadequada

De leito

De cadeira
Higiene ntima:

Adequada

Inadequada

COONG (Cabea, olhos, ouvido, nariz, garganta) e regio cervical OBS:

Trax:

Simtrico

Assimtrico OBS:

Aparelho Respiratrio: Eupnico


Dispnico
Taquipnico
Bradipnico Cheyne Stokes
MVF s/ RA
MV Local: _________
Roncos Local: __________
Sibilos Local: __________
Crepitaes Local: ________
Estridor larngeo
Atrito Pleural OBS:
Aparelho Cardiovascular: Eucrdico
Taquicrdico
Bradicrdico
Pulso: Cheio
Filiforme
Rtmico Arrtmico
Ausculta: BNRNF
B3+
B4+
Sopros__________ Arritmias:_______________

Kussmaul

OBS:

Alimentao e Hidratao:
Apetite
Preservado
Diminudo
Problemas:
Mastigao
Deglutio
Digesto
Nuseas
Pirose
Ingesta Hdrica: Boa aceitao
M aceitao Restrio Hdrica:
SIM _____ml/dia
NO
Tipo de Dieta: VO ________ Suspensa Motivo: _____________ Enteral Tipo ________ ml/h
NPT _____ml/h
Tolerncia dieta: Boa
Ruim _____________________________ Estase _________________ ml

CONTINUAO
Aparelho Gastrintestinal:
Normotenso
Tenso
Plano
Globoso
Distendido
Rudos Hidroareos:
Presentes
Diminudos
Hiperativos
Ausentes
Timpanismo:
Presentes
Diminudos
Ausentes
Visceromegalias:
Ausentes
Presentes : Local (is): ___________________
OBS: ________________________

Escavado

Aparelho Geniturinrio:

Eliminao Urinria: Presente


Oligria
Anria
Poliria
Polaciria
Disria
Algria
Urgncia miccional
Incontinncia
Reteno Aspecto: __________________________________________
Eliminao Intestinal: Fezes presentes Aspecto _________________
Fezes ausentes ______ dias
Diarria
Flatulncia
Dor ao evacuar
OBS:
Aparelho Locomotor: Deambula
Restrito ao leito
Plegia ___________ Paresia ____________
Parestesia _____________
MMSS e MMII:Presena de rtese prtese: NO
SIM Tipo: __________________ Local________________
Risco para Leses: ESCALA DE BRADEN
Baixo Risco (Escore >= a 16)
Mdio Risco (Escore entre 12 e 15)
Indicao para Protocolo de Feridas: SIM - Abrir Protocolo
NO
Evoluo da leso (leses): ________

OBS:

Alto Risco (Escore <= a 11)

____________________________________________
Drogas em BI
Alteraes na vazo:
Drogas em BI
___________________
Nome:
ml/h
ml/h Nome:
ml/h
Nome:
ml/h
ml/h Nome:
ml/h
Antibiticos em uso: Sim
No
Qual (ais):________________________________________________________

Dispositivos de assistncia:

Colcho Caixa de Ovo

Alteraes na vazo:

Outros ________________________________________

Cnula nasal

Acesso central

Local:

Dias

Mscara Facial

Acesso perifrico

Local:

Dias

Dias

Acesso perifrico

Local:

Dias

TQT
TOT

TNT

Dias

Dreno (tipo)

Local:

Dias

SNE

SOE

Dias

Dreno (tipo)

Local:

Dias

SNG

SOG

Dias

Dreno (tipo)

Local:

Dias

SVD

Dias

Ostomia (tipo)

Local:

Dias

SVA

X / Dia

Ostomia (tipo)

Local:

Dias

OBSERVAES INTERCORRNCIAS PENDNCIAS: COLOCAR HORRIO, ASSINAR E CARIMBAR APS A ANOTAO.


____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
ENFERMEIRO COREN:
Manh:

Tarde:

Noite:

INTRODUES PARA PREENCHIMENTO DO HISTRICO DE ENFERMAGEM


SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM - SAE TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS DE WANDA AGUIAR HORTA

PARMETROS ADULTOS A SEREM AVALIADOS


Suco

Mamas flcidas, ingurgitada, mamoplastia


Mamilo- tipo evertido, protuso, plano (retrtio ou no retrtio), presena de eroso, presena de colostro e leite
materno

Mamas flcidas, ingurgitada, mamoplastia


Mamilo- tipo evertido, protuso, plano (retrtio ou no retrtio), presena de eroso, presena de colostro e leite
materno

ADOME

Atividades fsicas

Gestante- presena de movimentao fetal e batimentos cardio-fetal (BCF) e presena de contrao uterina,
Purpera involuo uterina ( referncia cicatriz umbilical ).
Cirurgias ferida operatria aspecto, sangramento, hematomas, sinas flogsticos, presena de dreno, edema.

Episiotomia ( hematoma,sangramento,sinais flogsticos, edema ).


Lquios ( aspecto, odor, quantidade )
Presena de varizes na vagina, edema, hemorridas, observar DST ( feridas, leses,corrimento e odor)
Perineoplastia/ histerectomia vaginal- observar sangramento.

GENITURINRIO

( 4 ) Caminha pelo quarto a cada 2


horas
( 3 ) Caminha ocasionalmente com ou sem
ajuda
( 2 ) Capacidade de caminhar muito limitada
( 1 ) Confinado no leito

Umidade a que a pele est exposta


( 4 ) Sem umidade paciente trocado somente
em intervalos de rotina.
( 3 ) Fica molhado ocasionalmente.

( 4 ) Faz mudana de posio


freqncia,

( 2 ) Pele fica mida, trocando o lenol


mais de uma vez por turno.

( 3 ) Faz mudana de posio com

( 2 ) Recebe 3 refeies/dia, com protena,


raramente
come
uma
completa,
ocasionalmente, recebe suplementao.
( 1 ) Nunca come uma refeio completa,
recebe dieta lquida.

MMII

pouca freqncia, sem ajuda.


( 2 ) Faz, ocasionalmente,pequenas mudanas de
posio ou de extremidade.
( 1 ) Completamente imvel
Contato entre pele e lenol X mobilidade do
paciente

( 3 ) Movimenta-se independentemente,
mantendo a posio na cadeira/leito.
( 2 ) Movimenta-se com pequena assistncia,
mantendo relativo bom posicionamento na
cadeira/leito, e deslizando algumas vezes .
( 1 ) Movimenta-se com completa assistncia e
sempre desliza no leito ou cadeira.

TERMINOLOGIA

( 4 ) Recebe 4 refeies/dia, com protena,


sem
suplementao
.
( 3 ) Recebe 4 refeies/dia, com protena,
com suplementao .

sem ajuda.

ESPIRAO

Nutrio

Plegia- perda da mobilidade


Paresia- perda da fora
Parestesia- perda da sensibilidade

com

Cheyne Stokes- dispnia peridica intercalada, respirao profunda com perodos de apnia.
Kussmaul- inspiraes rpidas e amplas intercaladas com apnia e expirao profunda e ruidosa.

LOCOMO
TOR

(1 ) Pele fica sempre mida necessitando


trocas freqentes.

Posicionamento corporal

Sinal de Homans dor nos msculos da panturrilha, quando o p dorsiflexionado passivamente com o pct
deitado e relaxado na cama, indicativo de trombose venosa incipiente ou j estabelecida na perna.

Preenso

Babinski

Moro

Marcha

Movimentos de suco da rea perioral em resposta estimulao


Tocar as regies palmares ou plantares prximo base dos dedos provoca a flexo das
mos ou dos ps.A preenso palmar diminui aps 03 meses de idade, sendo substituda
por movimento voluntrio: a preenso plantar diminui em torno dos 08 meses de idade.
O toque na parte externa da regio plantar do p, no sentido superior, a partir do
calcanhar e atravs do arco do p, faz com que os dedos sofram hiperextenso e o
polegar dorsiflexo, desaparece depois de 01 ano de idade.

A mudana sbita no equilbrio provoca a imediata extenso e abduo dos membros e a


abertura dos membros e dos dedos em leque, com o polegar e o indicador formando um
c, seguido pela flexo e aduo dos membros.; as pernas podem flexionar-se
fracamente. O neonato pode chorar; desaparece com 03 a 04 meses de idade.
Quando a criana segurada de modo que as solas dos ps toquem uma superfcie
rgida ocorrem flexo e extenso recprocas da perna, simulando a deambulao.
Desaparece de 03 a 04 semanas de idade, sendo substitudo por momento deliberado.

COONG

Fontanela plana, abaulada, deprimida, tensa, normotensa


Fenda palatina - labioleporino

Abdome

Coto umbilical Aspecto- mumificado, gelatinoso


Normal: 2 artrias 1 veia

Genito
urinrio

Genitlia Tpica ma
sculina Tpica feminina, ambgua , ntegra , lesada ( citar tipo da leso)

AVALIAO DA SEDAO- ESCALA DE RAMSAY

Macula ou mancha - Alterao na colorao da pele sem alterao de superfcie


Telangiectasia micro vascularizao: varizes e cirrose heptica
Eritema- vasodilatao capilar epidrmica, desaparecem sobre presso
Ppula- pequena leso circular at 1 cm, slida, delimitada,que involui sem deixar cicatriz.
Ndulo- formao slida circunscrita, de 1 a 3 cm, pode ou no causar elevao da pele.
Tumor- ndulo acima de 3 cm de dimetro.
Vescula elevao da pele produzida pela coleo de lq. seroso de at 1 cm de dimetro.
Bolha- coleo de lq. seroso, intra epidrmica ou subepidrmica de 1 cm.
Eroso denominada escoriao, pois no atinge a derme.
Fissura soluo de continuidade que acomete a camada epitelial.
UNHAS: Avaliar deformidades, micoses.

FATORES DE RISCO (ESCALA DE


BRADEN)

Percepo sensorial
( 4 ) Responde ao comando verbal
( 3 ) Responde ao comando verbal com
limitao, no informando desconforto
( 2 ) Responde aos estmulos dolorosos
( 1) Sem respostas estmulos dolorosos

PARMETROS PEDITRICOS A SEREM AVALIADOS

VALORES DE REFRNCIA
EXAMES

Temperatura Normal : 36 a 37,5C


Pulso Freqncia Cardaca
RN: 70 a 190 bpm
Criana : 70 a 120 bpm
Adulto: 60 a 100 bpm
Respirao
Criana at 6 anos : 30 a 40 irpm
Adulto: 12 a 20 irpm
Presso Arterial
RN at 30 d: PA sistlica = 11 mmHg
Criana : 110 / 80 mmHg
Adulto: 100 / 60 140 / 90 mmHg
Presso Venosa Central PVC
2 a 8 mmHg ou 0 a 8 cmH2O
Saturao Parcial de Oxignio - SpO2
Acima de 95% em ar ambiente
IMC = Peso / Altura
Baixo peso IMC<20
Normal IMC 20 a 24,99
Sobrepeso 25 a 29,99
Obesidade 30 a 33,99
Obesidade mrbida > 40

PELE E ANEXOS

VALORES DE REFERNCIA

Ao Nascer: * BCG / *Hepatite B - 1 dose


1 ms: * Hepatite B - 2 dose
2 ms: * VOP - Vacina oral contra plio 1
dose
* Tetravalente (DTP + HiB) - difteria,
ttano, coqueluche, meningite, e outras
infeces causadas pelo
Haemophilus influenza tipo B 1 dose
4 ms: * VOP - 2 dose
* Tetravalente - 2 dose
6 ms: * VOP- 3 dose
* Tetravalente - 3 dose
* Hepatite B - 3 dose
9 ms: * Febre Amarela dose nica
12 meses: * SRC( trplice viral) - sarampo,
rubola, caxumba dose nica
15 meses: * VOP - reforo
* DTP 1 reforo
04 - 06 anos: * DTP - 2 reforo
* SRC(trplice viral) - reforo
10 anos: * Febre Amarela - reforo
Adulto * Hepatite B - 3 doses
* Ttano -10/10 anos
* Rubola

TRAX

VACINAS:
CALENDRIO BSICO

(1) ansioso, agitado ou inquieto.


(2) cooperativo, aceitando ventilao/ orientado/tranqilo.
(3) dormindo, resposta ntida estmulos.
(4) dormindo, resposta mnima estmulo ttil ou auditivo.
(5) sem resposta estmulo auditivo ou ttil, porm com resposta dor.
(6) sem resposta estmulo doloroso.

pH: 7,35 a 7,45


HCO3: 23 a 26 mEq/l
PaO2: 75 a 100 mmHg
PaCO2: 35 a 45 mmHg
BE: -2 a +2 mEq/l
CPK: H 26 a 155U/L -M 26 a 189U/L
CKMB: 0 a 26U/L
Albumina: 3,5 a 5,5 m/q
Glicemia: 60 a 99 mg/dl
Creatinina: 0,4 a 1,4 mg/dl
Ureia: 10 a 50 mg/dl
Colesterol: <200 mg/dl normal; 200 a 239 limite;
>239 alto

URINA

Algria - dor para urinar


Anria ausncia de urina ou volume desprezvel em 24h at 100 ml
Disria- dificuldade para urinar
Nictria- urina noturna ( 3 vezes ou +)
Oligria baixo volume urinrio (< ou = 400 ml / 24h)
Polaciria aumento da freqncia urinria
Poliria aumento do volume urinrio

HDL: H >55 mg/dl; M >65 mg/dl


Amilase: 60 a 160 U/dl
Na: 135 a 145 m/q
Ca: 8,8 a 11 m/q

LDL: 130 mg/dl


PCR: at 6 mg/dl
K: 3,5 a 5,5 m/q
MgSO4: 1,6 a 2,4 m/q

TERMO DE CONSENTIMENTO
PESQUISA DE TRATAMENTO DE FERIDAS
Prezado (a) Senhor (a):
Esta pesquisa tem como objetivo a coleta de dados para embasar as aes
de sistematizao da assistncia de enfermagem no tratamento de feridas
atravs de fotografias que sero realizadas periodicamente.
PROCEDIMENTOS:
Este estudo ir consistir de fotografias (feitas pela enfermeira do andar ) da
sua ferida do incio at o final do tratamento. Esclarecemos que as fotos sero
apenas do local da ferida. Este projeto visa a melhoria do atendimento de
enfermagem ao cliente portador de feridas na escolha acertada das coberturas
(material que ir ocluir e tratar a ferida). Sua participao muito importante, e
para tal necessitamos do seu consentimento para a realizao das fotografias.
Entretanto, o (a) senhor (a) tem livre escolha em aceitar ou no participar, sendo
que sua deciso no lhe trar prejuzo algum. Destacamos que o estudo ser
sigiloso e no ser permitido o acesso de qualquer pessoa estranha ao projeto. O
senhor (a) no receber qualquer benefcio financeiro por sua participao no
projeto.
Sua identificao ser preservada e este estudo no lhe trar prejuzos
mdicos, econmicos ou morais.
Comisso de tica -- 3237-2191
Educao Continuada 3237-2114
Enfermeira responsvel pelo projeto

Eu________________________________________________________________
________________________________ li e entendi este termo, bem como tive
chance de perguntar (o) pesquisador (a), questes no bem compreendidas por
mim e livremente aceito participar do estudo.

Belo Horizonte,_______/_______/_______.

________________________________________________

Exames
Extenso
(cm)
Membro

ASSINATURA

Cobertura

Antibioticoterapia

Foto

Exsudato (+ a 3+)

Odor (0-2)

Dor ( 0-3 )

Pulso (4+)

Edema
(4+)

Aspecto Tissular
Estgio (I
a IV)

Necrose

Infeco

Granula
o

Ferida
Epiteliza
o

Estgio(I a
IV)

Avaliao Geral

Solapamen
to

Hori
zonta
l
Profundida
de

Verti
cal

Altura
(cm)

Peso (Kg)

PA
(mmHg)

Glic.

Data
Hb

Ab

Nome:

RG:

Leito: (na falta da etiqueta preencher)

Localizao:

Mensurao e Evoluo do Portador de Feridas

ESTGIO DAS LCERAS POR PRESSO (PROFUNDIDADE)


Estgio I hiperemia, descolorao ou endurecimento da pele
Estgio II ruptura da derme, ulcerao superficial (abraso, bolha, cratera rasa)
Estgio III destruio da derme com tecido necrosado
Estgio IV lcera extensa atingindo msculos, tendes e ossos
PROFUNDIDADE

CARACTERSTICA DO TECIDO

Superficial at a derme
Profunda superficial at subcutneo
Profunda total msculos, estruturas adjacente

Tecido granulado
Tecido de epitelizao
Tecido necrtico

DOR
Caracterstica
Ausncia de dor
Dor de baixa intensidade, no necessita de analgsico
Dor de moderada intensidade
Dor de forte intensidade - necessita de analgsico

Escore
0
1
2
3

ASPECTO DE EXSUDATO

QUANTIDADE DE EXSUDATO

0
2
3
4
5

(+) Pouco (1 pacote de gaze)


(++) Moderado (3 pacotes de gaze)
(+++) Acentuado (+3 pacote de gaze)

ausente
sanguinolento
sero-sanguinolento
purulento
pio sanguinolento

4+
3+
2+
1+
0+

PULSO (para lcera de MMII)


pulso normal
amplitude do pulso discretamente
amplitude do pulso moderado
diminuio importante da amplitude do pulso
ausncia de pulso

EDEMA (p/lcera MMII)


1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
EXTENSO (CM) VERT. X HORIZ.

Pequena menor que 50 cm


Mdia entre 50 a 150 cm
Grande entre 150 a 250
cm
Extensa maior que 250 cm
DOR
Ausente
Discreto
Acentuado

EXPOSIO DE ESTRUTURAS
ANATMICAS
Msculo
Tendo
Vasos sanguneos
Cavidade rgos

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)


TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS (NHB) DE WANDA DE AGUIAR HORTA IMPLANTAO MARO 2008
HISTRICO DE ENFERMAGEM
Enfermeiro
AMBULATRIO DE FERIDAS
Data da consulta: ___/___/___
Procedncia:
Informante:

Encaminhamento mdico

Hospital

SMU

Outros:____________

Domiclio

Paciente

Familiar

Amigo

Profissional de sade

Outros: ____________

Identificao do paciente
Nome: __________________________________________
Endereo: _______________________________________
RG: ___________________ Tel: ___________________
Data Nascimento: ___/___/___
Idade: ________
Profisso: __________________
Sexo: F M
Naturalidade: ________________
N de Filhos: ______
Estado civil: Solteiro
Casado
Divorciado
Vivo
Outros

Percepes e expectativas relacionadas doena


Diagnstico clnico prvio:

Conhecimento sobre a doena/tratamento:


Histria Pregressa:

Adequado

Inadequado _________________________________

Nenhum

Controle de sade/ hbitos de vida


Doenas crnicas: DM HAS IRC Neoplasias Obesidade Doenas Respiratrias Cardiopatias Outras _________
Internaes anteriores:
NO SIM Causa: _____________________________________ Quando: ____________________
Cirurgias anteriores:
NO
SIM Causa: _____________________________________ Quando: ____________________
Alergias: NO
SIM Causa: __________________ Quando: ________________ Manifestaes: ______________________
Etilismo crnico:
NO SIM Ex-etilista. Parou h ________________________ (tempo)
Tabagismo:
NO
SIM _____ cigarros/dia. Fuma h ______________________ (tempo)
Ex-tabagista: _____ cigarros/dia. Parou h ______________________ (tempo)
Vacinao em dia:
SIM
NO Pendncias: ______________________________________
No sabe informar
Medicamentos utilizados em casa:
Histria familiar relacionada doena
DM ____________
HAS ____________ IRC ____________ Neoplasias ____________ Obesidade ______________
Doenas Respiratrias ____________
Cardiopatias ____________
Outras_________________
NHB: PSICOBIOLGICAS, PSICOSSOCIAIS E PSICOESPIRITUAIS
Percepo dos rgo dos sentidos: Alteraes NO
Visual
Auditiva
Dolorosa
Gustativa Ttil
Olfativa
Cite: _____________________________________________________________________________________________________
Sono e Repouso: Tem dificuldade para dormir?

NO

SIM Qual? ________________ Tempo normal de sono: _____ horas

Mecnica corporal/ motilidade e locomoo: Dficit prvio de locomoo?


Exerccio e Atividade Fsica:

No pratica

Freqncia semanal ________ vezes

NO

SIM Qual? _______________

Pratica Qual? ___________________________________________________


Atividade Fsica no Trabalho:

De p

Alimentao e Hidratao: Apetite:

Preservado

Segue alguma dieta especial?


Problemas:
Mastigao

NO
Deglutio

SIM Qual? ____________________________________________________


Digesto
Nuseas
Pirose Ingesta Hdrica: Volume dirio: ___ mL

Eliminao: Urinria:

Preservada

Intestinal:

Hbito regular ____ vezes/dia


Adequada

Higiene Oral:

Inadequada

Adequada

Sexualidade: Dados de interesse clnico


Ambiente/abrigo:

Casa

Flatulncia

Dor ao evacuar

Ausente ___ dias

OBS.:______________________________________________________________

NO

SIM

Viagem

Aprendizagem/educao para a sade

Diarria

Inadequada OBS.:_______________________________________________

Apartamento

Lazer/participao em atividades:

Nmero de refeies/dia: _______________

Alteraes: _____________________________________________________
Hbito irregular

Higiene corporal:

Diminudo

Sentado

Cite:_____________________________________________________

Outros__________________________ Saneamento bsico:


Cinema

No comprometida

TV

Leitura

Trabalhos manuais

NO

SIM

Outros: _____________

Comprometida Cite: __________________________________

Auto-estima/ auto-imagem:

No comprometida

Comprometida Cite: __________________________________

Liberdade

No comprometida

Comprometida Cite: __________________________________

Convvio Social:

Existente

Inexistente

Queixas _______________________________________________________

Prtica religiosa: __________________________________________________________________________________________

EXAME FSICO
Regulao Emocional:

Calmo

Alegre

Triste

Regulao Neurolgica (Comunicao e ateno):

Ansioso

Depressivo

Agitado

Orientado

Alerta

Confuso

Sinais vitais: PA _________ mmHg P _______ bpm FR _______ irpm Tax_______C


Dados Antropomtricos: PESO _______ Kg
ALTURA _______ cm
Aparncia Geral:

Anictrico

Ictrico _______+/+4

Aciantico

OBS.: _______________________
Sonolento

Outros__________

Glicemia Capilar: __________ mg/dl

Ciantico _______+/+4

Corado
Hipocorado _______+/+4
Hidratado
Desidratado _______+/+4
Turgor:
Preservado Diminudo
Edema _______+/+4 Local(is):_______________________
COONG (Cabea, olhos, ouvido, nariz, garganta) e regio cervical: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Trax:

Simtrico

Assimtrico OBS: ______________________________________________________________________

Aparelho respiratrio:

Eupnico

MV diminudo Local: _______

Dispnico

Taquipnico

Bradipnico

MVF s/ RA

Roncos Local: ________

Crepitaes Local: _________

Aparelho Cardiovascular:

Eucrdico

Taquicrdico

Bradicrdico

Pulso:

Cheio

Filiforme

Rtmico

Arrtmico

Aparelho Gastrintestinal:

Normotenso

Tenso

Plano

Globoso

Sibilos

Outros: ______________

Ausculta:
Distendido

Escavado

Rudos Hidroareos:
Presentes
Diminudos
Hiperativos
Ausentes
Timpanismo: Presentes Diminudos Ausente Visceromegalias: Ausentes
Presentes Local(is): ________________
Aparelho Geniturinrio: ____________________________________________________________________________________
Aparelho locomotor:

Deambula

Restrito ao leito

MMSS e MMII: Presena de rtese-prtese:

NO

Dispositivo de assistncia:

Ausente

Presente

Presena de leso:

NO

SIM

Perda tecidual:

Superficial (at a derme)

Plegia __________

Paresia __________

Parestesia _____

SIM Tipo: ___________ Local: ___________ OBS: ___________


Localizao: __________________________________________

EVOLUO DE LESES
Tipo: ________________

Localizao: ____________________________________

Profunda superficial (at o subcutneo)

Profunda total (msculos e estruturas adjacentes)


lcera de Presso:

NO

Nmero de Feridas: ________________

SIM

Comprometimento tecidual:

Estgio I (epiderme)
Estgio II (at derme)
Estgio III (at subcutneo)
Estgio IV (msculos e tecidos adjacentes)
Localizao: ______________________________________________________________________________________________
Solapamento:
Ausente
Presente __________ cm Direo __________ horas
Ferida cirrgica complicada:
Causa:
Infeco
Grau de Contaminao:

NO

Deiscncia
Limpa

SIM
Fstula
Solapamento:
Limpa-contaminada

Ausente
Presente _______ cm Direo _______ horas
Contaminada
Infectada OBS.: _________________

Tratamento de leses anteriores:


NO
SIM
Tratamento realizado: ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Especificaes da ferida
Etiologia

Tempo

Localizao

Extenso
(cm)

Tecido necrtico
(%)

Sinal de
Infeco

Exsudato

Dor
(Escore)

Edema

Ferida 1
Ferida 2
Ferida 3
Ferida 4
Ferida 5
Ferida 6

Observaes: (Resultados de exames laboratoriais dos ltimos 3 meses)__________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEIRO COREN:

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)


TEORIA DAS NECESSIDADES HUMANAS BSICAS DE WANDA DE AGUIAR HORTA IMPLANTAO MARO 2008
EVOLUO DE ENFERMAGEM
Identificao do paciente
AMBULATRIO DE FERIDAS
Nome: _____________________________________________
RG: _______________________________ Sexo: M F
Data: ___/___/___
Data da admisso: ___/___/___
Data Nascimento: ___/___/___
Idade: ______
Hora: ___:___ h
EXAME FSICO E NECESSIDADES HUMANAS BSICAS
PSICOBIOLGICAS, PSICOSSOCIAIS E PSICOESPIRITUAIS
Sinais vitais: PA __________ mmHg P ________ bpm FR ________ irpm Tax________C
Glicemia Capilar: __________ mg/dl
Regulao Emocional:

Calmo

Alegre

Triste

Ansioso

Depressivo

Regulao Neurolgica:

Alerta

Orientado

Confuso

Sonolento

Outros______________________________________

Sono e Repouso:

Preservado

Alterado

Queixas: _______________________________________________

Inexistente

Queixas: _______________________________________________

Gregria (Convvio Social):


Aparncia Geral:
Turgor:

Existente

Anictrico

Ictrico _________+/+4

Corado
Hipocorado _______+/+4
Preservado
Diminudo
Perfuso capilar:

Aciantico

Agitado

OBS.:

Ciantico _______+/+4

Hidratado
Desidratado _______+/+4
Preservada
Diminuda
Edema _______+/+4 Local(is):

Higiene corporal:

Adequada

Inadequada OBS.:_________________________________________________________________

Higiene Oral:

Adequada

Inadequada

OBS.:_________________________________________________________________

COONG (Cabea, olhos, ouvido, nariz, garganta) e regio cervical: ______________________________________________________


Alimentao e Hidratao: Apetite:
Trax:

Preservado

Diminudo

Queixas: _________________________________________

Ingesta Hdrica:

Boa aceitao

M aceitao

Queixas: _________________________________________

Simtrico

Assimtrico OBS: _______________________________________________________________

Aparelho respiratrio:

Eupnico

Dispnico

Taquipnico

Bradipnico Ausculta:

Aparelho Cardiovascular: Eucrdico Taquicrdico Bradicrdico Pulso: Cheio Filiforme Rtmico Arrtmico
Ausculta:________________________________________________________________________________________________________
Aparelho Gastrintestinal:
Eliminaes: ___________________________________________________________________________________________________
Evoluo da Leso (leses):
Local da
Perda Tecidual
Presena
Sinais de
Dor
Exsudato NO
SIM
leso 1
de Necrose
Infeco
Caracterstica
Volume
Odor
Superficial
No
No
Ausente
Profunda superficial
Sim __ %
Sim
Leve
Seroso
Pouco (1pct
Ausente
(at subcutneo)
Quais:
Moderada
gaze)
Sero-sanginoleto
Discreto
Profunda Total
Intensa
Moderado
Purulento
Acentuado
(msculos,
(03
pct
gaze)
Pio-sanguinolento
estruturas adjacentes)
Acentuado
Sanguinolento
(+3pct gaze)
Cuidados realizados:__________________________________________________________________________________________
Observaes:_________________________________________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO: ENFERMEIRO COREN:

AUXILIAR DE ENFERMAGEM COREN:

IMPRESSO DE MUDANAS DE DECBITO 3 / 3 horas

IMPRESSO DE MUDANAS DE DECBITO- 2/2 horas

IMPRESSO DE MUDANAS DE DECBITO- 2/2 horas

ANEXO 7

DELIBERAO COREN-MG -65/00

Dispe sobre as competncias dos profissionais de enfermagem na preveno e tratamento das leses cutneas.
O Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais, no exerccio de sua competncia consignada no Art. 15, inciso II, da Lei
5.905, de 12 de julho de 1973 e no inciso X do Art. 13 do Regimento Interno;
CONSIDERANDO a necessidade de abastecer procedimento normativo que dispe sobre a competncia dos profissionais da
enfermagem na preveno e tratamento das leses;
CONSIDERANDO a complexidade das diversas leses e dos cuidados de enfermagem necessrios ao cliente/paciente;
CONSIDERANDO a Lei 7498/86 em seu art. 11, inciso I alneas J e M; inciso II, alnea B e C e art 12 e 13;
CONSIDERANDO o Decreto 94.406/87 art. 8 inciso I alnea C, F, G e H, art. 10 inciso II e art 11 inciso III alnea C;
CONSIDERANDO o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem em seus artigos 16, 17, 18, 21, 51;
CONSIDERANDO as sugestes da Comisso Tcnica de Enfermeiros que elaborou o trabalho sobre assistncia de enfermagem
na preveno e tratamento das leses cutneas;
DELIBERA
Art. 1 - Ao profissional Enfermeiro compete:
a) Realizar a consulta de Enfermagem (exame clnico: entrevista e exame fsico) do cliente/paciente; portador de leso ou daquele
que corre o risco de desenvolv-la.
b) Prescrever e orientar o tratamento.
c) Solicitar exames laboratoriais e de Raios-X, quando necessrios.
d) Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura).
e) Realizar o desbridamento, quando necessrio.
Pargrafo nico: O tratamento das leses deve ser prescrito pelo profissional Enfermeiro, preferencialmente pelo especialista na
rea.
Art.2 - Aos profissionais Tcnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem compete:
a) Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura) prescrito pelo enfermeiro.
b) Realizar o desbridamento autoltico e qumico prescrito pelo enfermeiro.
Art. 3 - Esta deliberao entrar em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Belo Horizonte, 22 de maio de 2000

Encaminhamento do cliente portador de ferida

O cliente............................................................................................................,
Registro......................de .....................anos, portador de ferida de etiologia .....................................,
localizada na regio .............................., com rea de............cm, com ................ (tempo) de existncia,
em acompanhamento na clnica.................................................
desde ......../........../.........
No momento, est sendo tratado com a cobertura de.....................................................
Resultado de exames: (
) no
(
) sim ....................................................
........................................................................................................................................
Observaes relevantes
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Data: ........../........../.........

__________________________________________
Enfermeiro responsvel/ COREN