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Cadernos

de Sade

NMERO

E S P E C I A L
Infeco Associada
Prtica de
Cuidados de Sade

VOLUME 3 , 2 0 1 0

Publicao Semestral

ndice

Editorial

Fernando Mena Ferreira Martins

Etiologia y resistencia antibitica en neumona asociada a cuidados de salud

13

Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and antimicrobial resistances


Jos Prieto; M. J. Gimnez; L. Aguilar

Infeco em cuidados de sade Perspectiva actual

17

Health care infection an overview


Henrique Lecour

Epidemiologia da infeco hospitalar

25

Epidemiology of healthcare-associated infection


Lus Marques Lito

Introduo Mesa-Redonda sobre Preveno e controlo das infeces associadas


prestao de cuidados de sade

33

Prevention and control of health care associated infections


Antnio Sarmento

Infeco do aparelho urinrio

35

Urinary infection associated to health-care


Alexandre Carvalho

Introduo Mesa-Redonda sobre Ambiente, condicionantes sociais e infeco


Environment, social conditions and infection
Torcato de Freitas

39

O ambiente na transmisso da infeco

41

The roleof environment in the transmission of infection


Manuela Pintado

Alteraes climticas e patologia infecciosa

47

Climate change and infectious diseases


Rosas Vieira

Infeces em cuidados continuados Sade Mental

53

Infections in integrated continuous care units mental health


lvaro Ferreira da Silva

Transmisso da infeco em infantrios e jardins-de-infncia

59

Infectious diseases transmission in nurseries


Jos Carlos Cidrais Rodrigues

Introduo Mesa-Redonda sobre Infeco em cuidados de sade

61

Health-care Infections
Rui Sarmento

Tuberculose epidemiologia e estratgias de preveno

63

Tuberculosis epidemiology and prevention strategies


Ana Horta

Feridas crnicas Fisiopatologia e tratamento

69

Chronic wounds physiopathology and management


Anbal Justiniano

Metodologia das comisses de controlo da infeco

77

Infection control commissions methodologies


Rui Bastos

Introduo Mesa-Redonda sobre Resistncia aos antibacterianos


e infeco associada aos cuidados de sade

85

Antimicrobial resistance and healthcare associated infections


Professor Melo Cristino

Resistncia em bactrias de Gram-positivo

87

Antimicrobial resistance in gram-positive bacteria


Mrio Ramirez

Resistncia em bactrias de Gram-negativo

93

Gram-negative antibiotic resistance


Helena Ramos

Profilaxia antibitica
Antibiotic prophylaxis
Carlos de Vasconcelos; Antnio Jos Polnia

101

Bacterifagos no tratamento de feridas

107

Bacteriophages for wound treatment


Joana Flores, Pilar Baylina, Victor Balco, Paul A. Gibbs e Anbal Justiniano

Controlo de surto por pseudomonas aeruginosa num servio de neonatologia

109

Outbreak of Pseudomonas aeruginosa in the Intensive Care Neonatal and Pediatric Unit
of Santo Antnio Hospital
Carlos Vasconcelos, Ernestina Aires e Alexandra Fernandes

Tiragem molecular de pseudomonas aeruginosa pelo Sistema Diversilab

113

P. aeruginosa molecular typing using DiversiLab System


Sandra Joo Fernandes, Ana Constana Mendes, Cludia Santos, Ana Cristina Braga e Helena Ramos

Agentes etiolgicos em infeces do tracto urinrio e sua susceptibilidade aos antimicrobianos


Etiologic agents of urinary tract infections and its antimicrobial susceptibility
Carlos Correia; Elsio Costa

117

Editorial
Fernando Mena Ferreira Martins

do Instituto de

Medicina Dentria da Faculdade de Medicina

Cincias da Sade da Universidade Catlica

Dentria de Viseu; a segunda dedicada Lngua

Portuguesa foram criados em 2008 com o

Gestual, com os procedimentos da conferncia

objectivo de divulgar investigao original em

internacional Sign Languages Around the

todas as reas das Cincias da Sade e da

World realizada em Lisboa em 2009.

Os Cadernos de Sade

Vida, realizada no s na Universidade Catlica

Neste terceiro nmero especial editamos as

Portuguesa, mas tambm pela Comunidade

conferncias, mesas-redondas e as melhores

Cientfica Nacional e Internacional.

comunicaes apresentadas na reunio sobre

Mas como como no s investigando se

Infeco Associada Prtica de Cuidados de

ensina e se aprende misses primordiais da

Sade, organizada em conjunto pelo Instituto

Universidadade convidmos os mais desta-

de Cincias de Sade e pelo Hospital da Pre-

cados elementos da Comunidade Cientfica

lada, no Porto, em 2009.

para colaborar connosco, quer atravs de

Pensamos que a importncia e actualidade

artigos de opinio, quer atravs de Revises

dos temas debatidos, a sua qualidade intrnseca,

/ Estado da Arte sobre assuntos porventura

e o sentido pedaggico que enformou a sua

mais importantes ou polmicos, de interesse

apresentao, resultado de um empenhamento

para os nossos leitores.

sem reservas de autores de referncia, justificam

Considermos tambm a possibillidade de

plenamente a aposta do Instituto de Cincias

publicar Nmeros / Edies Especiais, sempre

da Sade nesta Edio Especial dos Cadernos

que a relevncia dos temas, a qualidade dos

de Sade.

textos e dos autores e dimenso do pblico


alvo o justificasse.
Assim, publicmos j duas edies especiais:
a primeira em 2008, relatando o Congresso de

Gostaramos que fosse tambm essa a opinio


dos nossos leitores.

Programa do Congresso
Infeco Associada Prtica dos Cuidados de Sade

CONFERNCIAS
I Etiologia y resistencia antibitica en neumona asociada a cuidados de salud.
Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and antimicrobial resistances
Professor Jos Prieto Universidade Complutense, Madrid

II Infeco em cuidados de sade Perspectiva actual


Health-care infection an overview
Professor Henrique Lecour Instituto de Cincias da Sade, Porto

III Epidemiologia da infeco hospitalar


Epidemiology health-care-associated infection
Dr. Lus Marques Lito Hospital de Santa Maria, Lisboa

MESAS REDONDAS
I Preveno e controlo das infeces associadas prestao de cuidados de sade
Prevention and control of health-care associated infections
Moderador: Professor Antnio Sarmento Hospital de So Joo

1. Pneumonia associada ao ventilador


Professor Jorge Pimentel Hospitais da Universidade de Coimbra

2. Infeco associada a cateteres vasculares


Dr. Edgar Lopes Hospital da Prelada

3. Infeco do aparelho urinrio


Urinary infection associated to health-care
Dr. Alexandre Carvalho Hospital de So Marcos

4. Infeco associada a artoplastia


Dr. Rosmaninho Seabra Hospital da Prelada

10

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

II Ambiente, condicionantes sociais e infeco


Environment, social conditions and infection
Moderador: Dr. Torcato de Freitas Hospital da Prelada

1. O ambiente na transmisso da infeco


The roleof environment in the transmission of infection
Professora Manuela Pintado Escola Superior de Biotecnologia. Universidade Catlica Portuguesa

2. Alteraes climticas e patologia infecciosa


Climate change and infectious diseases
Dr. Rosas Vieira Hospital Santos Silva

3. Infeces em cuidados continuados Sade Mental


Infections in integrated continuous care units mental health
Dr. lvaro Ferreira da Silva Santa Casa da Misericrdia do Porto

4. Transmisso da infeco em infantrios e jardins-de-infncia


Infectious diseases transmission in nurseries
Dr. Jos Carlos Cidrais Rodrigues Hospital de Pedro Hispano

III Infeco em cuidados de sade


Health-care Infections
Moderador: Professor Rui Sarmento Hospital de Joaquim Urbano

1. Tuberculose epidemiologia e estratgias de preveno


Tuberculosis epidemiology and prevention strategies
Dr Ana Horta Hospital de Joaquim Urbano

2. Feridas crnicas Fisiopatologia e tratamento


Chronic wounds physiopathology and management
Dr. Anbal Justiniano Instituto de Cincias da Sade, Porto. Universidade Catlica Portuguesa

3. Metodologia para a avaliao de custos da infeco nosocomial


Dr. Lus Castanheira Hospital da Prelada

4. Metodologia das comisses de controlo da infeco


Infection control commissions methodologies
Enfermeiro Rui Bastos Hospital da Prelada

IV Resistncia aos antibacterianos e infeco associada aos cuidados de sade


Antimicrobial resistance and health-care associated infections
Moderador: Professor Melo Cristino Faculdade de Medicina de Lisboa

1. Resistncia em bactrias de Gram-positivo


Antimicrobial resistance in gram positive bacteria
Professor Mrio Ramirez Faculdade de Medicina de Lisboa

2. Resistncia em bactrias de Gram-negativo


Gram-negative antibiotic resistance
Professora Helena Ramos Hospital de Santo Antnio

Programa do Congresso

3. Profilaxia antibitica
Antibiotic prophylaxis
Professor Carlos de Vasconcelos Hospital de Santo Antnio

4. Como prescrever antibacterianos empiricamente


Professor Saraiva da Cunha Hospitais da Universidade de Coimbra

COMUNICAES APRESENTADAS EM FORMA DE CARTAZ


Bacterifagos no tratamento de feridas
Bacteriophages for wound treatment
Drs. Joana Flores, Pilar Baylina, Victor Balco, Paul A. Gibbs e Anbal Justiniano
InnoPhage, Lda; Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto, Instituto Politcnico do Porto;
Universidade Fernando Pessoa; Instituto para a Biotecnologia e a Bioengenharia, Universidade do Minho;
Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa; Escola Superior de Biotecnologia,
Universidade Catlica Portuguesa

Controlo de surto por pseudomonas aeruginosa num servio de neonatologia


Outbreak of Pseudomonas aeruginosa in the Intensive Care Neonatal and Pediatric Unit
of Santo Antnio Hospital
Drs. Carlos Vasconcelos, Ernestina Aires e Alexandra Fernandes
Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo Antnio

Tiragem molecular de pseudomonas aeruginosa pelo Sistema DiversiLab


P. aeruginosa molecular typing using DiversiLab System
Drs. Sandra Joo Fernandes, Ana Constana Mendes, Cludia Santos, Ana Cristina Braga e Helena Ramos
Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo Antnio; Centro Hospitalar do Porto Maternidade Jlio Dinis.

Agentes etiolgicos em infeces do tracto urinrio e sua susceptibilidade aos antimicrobianos


Etiologic agents of urinary tract infections and its antimicrobial susceptibility
Drs. Carlos Correia, Elisa Nobre, Elisabete Diegues, Graa Pombo e Elsio Costa
CESAM & Departamento de Biologia da Universidade de Aveiro;
Servio de Patologia Clnica do Centro Hospitalar do Nordeste, Unidade Hospitalar de Bragana;
Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa.

11

Etiologia y resistencia antibitica en neumona


asociada a cuidados de salud

Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and


antimicrobial resistances
J. Prieto, M. J. Gimnez, L. Aguilar*
Departamento de Microbiologa Facultad de Medicina Universidad Complutense

Resumen

Abstract

Con el envejecimiento de la poblacin aumenta la prevalencia


de la neumona asociada a cuidados de salud (HCAP), y dentro
de ella, la neumona adquirida en residencias sanitarias. La
magnitud del problema viene reflejada por el dato de que en
los prximos 30 aos hasta un total del 40% de los adultos
residir en los ltimos aos de su vida en estas residencias
sanitarias. Actualmente ya es un problema ya que el 10-18%
de los pacientes que ingresan con neumona en el hospital
proceden de residencias sanitarias. Desde el punto de vista
clnico y de pronstico se sita entre la neumona adquirida
en la comunidad y la neumona nosocomial, pero con una
duracin de estancia hospitalaria superior a ambas. El principal problema para su tratamiento reside en los fenotipos de
resistencia presentes en los gram-positivos y gram-negativos
responsables de su etiologa, presentando una prevalencia
de multirresistencia superior a la de la neumona adquirida en
la comunidad.

The prevalence of Health-care associated pneumonia (HCAP),


and within this entity the prevalence of Nursing-home acquired
pneumonia (N-HAP), increases in parallel to the aging of the
human population. The magnitude of the problem is reflected
by the fact that in the foreseen 30 years, up to 40% adults
will live their last years in nursing homes. HCAP is currently
a problem since 10-18% patients admitted to hospitals due
to pneumonia come from nursing homes. From the clinical
and prognosis points of view, HCAP can be placed between
the community acquired pneumonia and the nosocomial
pneumonia, but with longer hospital stay than both. The main
problem for its treatment is based on the antibiotic resistant
phenotypes present in gram-positives and gram-negatives
microorganisms responsible of its etiology, showing a prevalence
of multiresistance higher than that of the community acquired
pneumonia.

Palabras clave: Neumona asociada a cuidados de


salud, Neumona adquirida en residencias sanitarias, multirresistencia

Introduccin
En el devenir del tiempo las definiciones de neumona desde el punto de vista clnico-epidemiolgico
han variado, existiendo en la actualidad una autntica
sopa de letras en este campo. As se puede distinguir la Neumona adquirida en la comunidad (NAC),
la neumona adquirida en el hospital o neumona
nosocomial (NN), la neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM), y finalmente como ltimo trmino
aceptado, la neumona asociada a cuidados de salud
(o en ingls Health-care associated pneumonia
HCAP).
Usando una definicin excluyente podemos
definir la CAP como la neumona que no cumple

los criterios de NN, NAVM o HCAP, definiendo


NN como neumona desarrollada tras al menos 48
horas de ingreso en el hospital en un paciente no
intubado y NAVM como aquella que ocurre en el
mismo plazo de tiempo en el paciente ingresado e
intubado (1). Finalmente el ltimo trmino acuado
es el de HCAP que se define como la neumona
que ocurre en (1):
1) Pacientes que han sufrido hospitalizacin
durante al menos 2 das en los 90 das anteriores al inicio de la neumona,
2) pacientes sometidos a hemodilisis,
3) pacientes sometidos a tratamiento intravenoso,
antibitico o inmunosupresor o a cuidados de

* e-mail: jprieto@med.ucm.es
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 13-16

14

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

herida en los 30 das anteriores al inicio de


la neumona, o
4) pacientes residentes en residencias sanitarias
(ancianos, casas de salud).

Caractersticas de la HCAP (Figura 1)

Como se ve en la definicin de HCAP pueden


distinguirse dos grandes grupos dentro de la misma:
la HCAP asociada a los tres primeros puntos en la
definicin anterior (fundamentalmente la asociada
a hemodilisis y/o terapia intravenosa domiciliaria
y/o cuidados de heridas crnicas) por una parte,
y la denominada Neumona adquirida en residencias sanitarias (N-HAP o Nursing-home acquired
pneumonia). La importancia de esta ltima reside
en el hecho de que actualmente representa el 50%
de las HCAP y en que la neumona es la segunda
infeccin ms frecuente en residencias sanitarias y la
primera causa de muerte y traslado al hospital (2,3).
Mientras la incidencia anual de NAC es de 12/1.000
habitantes, y la de NAC en mayores de 75 aos es
de 34/1000 habitantes, la de HCAP es de 365/1.000
habitantes (3). La edad y la comorbilidad (inmunodepresin, diabetes, insuficiencia renal crnica y
enfermedad cardiovascular) de la HCAP son superiores a la de la NAC, la mortalidad es tambin
superior a la de la NAC, similar a la de la NN y
menor que la de la NAVM. Por ltimo la duracin
de la estancia hospitalaria de la HCAP es superior
a la de las otras tres (NAC, NN y NAVM) (1).

Etiologa de la HCAP (Figura 2)


En las HCAP, adems de Streptococcus pneumoniae
y Legionella pneumophila como en toda neumona
grave que requiere ingreso hospitalario, hay que
sospechar distintos agentes etiolgicos dependiendo
del tipo de HCAP. As en las N-HAP (la adquirida en

residencias sanitarias) han de tenerse en cuenta los


bacilos gram-negativos y Staphylococcus aureus, en
las asociadas a inmunodepresin los bacilos gram-negativos (en este caso incluyendo Pseudomonas
aeruginosa) y hongos, en la asociada a hemodilisis
los bacilos gram-negativos (incluyendo P. aeruginosa), y por ltimo en la neumona asociada a
tratamiento intravenoso y/o cuidados domiciliarios
S. aureus (con sus fenotipos de resistencia especficos) (4). Cade resaltar que en el caso de las HCAP
asociadas a hemodilisis, a pesar de las altas tasas
de colonizacin por S. aureus resistente a meticilina
(SARM) en estos pacientes, este microorganismo es
causa infrecuente de HCAP.

Resistencia a los antimicrobianos en HCAP


La HCAP, junto con tratamiento antibitico en
los 90 das previos, la hospitalizacin durante ms
de cinco das, la frecuencia de resistencia en la
comunidad o la unidad hospitalaria y la inmunodepresin, son factores de riesgo para la presencia
de organismos multirresistentes en la neumona (5).
As la prevalencia de cepas multirresistentes sigue
un gradiente creciente desde la NAC, pasando por
HCAP y NN, alcanzndose el mximo en NAVM (6).
Dentro de la HCAP el riesgo de la multirresistencia
viene dado por (2):
1 La prevalencia de la multirresistencia en la
comunidad
2 El consumo de antibiticos en la comunidad,
y el uso en el propio paciente como selectores
de resistencia
3 El traslado temprano de los pacientes desde
los servicios de salud institucionales (hospitalarios) a los servicios comunitarios
4 La utilizacin de tcnicas mdicas invasivas
en residencias sanitarias en la comunidad

Etiologia y resistencia antibitica en neumona asociada a cuidados de salud

Considerando el punto 1 en este listado, los datos


de prevalencia de resistencia a los antimicrobianos
en los agentes etiolgicos que se han asociado a
la HCAP proporciona una idea de la problemtica
de multirresistencia en esta entidad.
1 Problemtica de los microorganismos gram-positivos
En S. pneumoniae, aunque la resistencia a
la penicilina est disminuyendo en Espaa, en
el grupo de aislados resistentes a la penicilina
son muy altas las tasas de no susceptibilidad a
aminopenicilinas (36,9%) y macrlidos (56%) y
crecientes, aunque an bajas, a las nuevas quinolonas como levofloxacino (<8% que se indicaba
a ciprofloxacino en el estudio SAUCE) (7). Las
bacteriemias por S. pneumoniae que ocurren tras
el ingreso suelen ocurrir despus de un periodo
relativamente prolongado de hospitalizacin, habindose descrito un 45% de no susceptibilidad a la
penicilina y un 9% de resistencia a cefotaxima en
los aislamientos obtenidos en un estudio realizado
en dos hospitales espaoles (8).
En S. aureus, la resistencia a la meticilina est
presente en alrededor el 30% de los aislados
(SARM) (9) y est estabilizada desde el ao 2002
al 2006 segn datos del Grupo Espaol para el
estudio de estafilococos (10). La resistencia a la
meticilina en los estafilococos coagulasa negativo
se sita alrededor del 65% (10). En este estudio
realizado en Espaa no se detectaron aislamientos
con susceptibilidad disminuida a glucopptidos,
aunque se conocen distintos fenotipos de sensibilidad disminuida a la vancomicina aparecidos
probablemente debido al incremento en la utilizacin de este antibitico en los aos 90 por
la diseminacin de los SARM. De acuerdo con
publicaciones de otros pases, la prevalencia de
heterorresistencia intermedia (h-VISA) vara entre
el 0% y ms del 50% (11), sugirindose incluso en
cepas sensibles a vancomicina con CMIs cercanas
al lmite de sensibilidad como explicacin de la
menor respuesta clnica a este antibitico (12).
Adems la tolerancia (definida como CMB/CMI
16) est presente en el 75% de los h-VISA y en el
15% de los SARM sensibles a vancomicina (13).
2 Problemtica de los microorganismos gram-negativos
La multirresistencia es un problema creciente en
gram-negativos debido a la presencia de enzimas
inactivantes de antibiticos como mecanismo de

15

reasistencia fundamental de difusin creciente,


a veces en combinacin con bombas de eflujo
y dficit de porinas. La multirresistencia incluye
resistencia a carbapenmicos, ceftazidima y aminoglucsidos en aproximadamente el 15%, 15% y
25%, respectivamente, de P. aeruginosa, mientras
que la resistencia a las cefalosporinas de tercera
generacin y aminoglucsidos en enterobacterias
se sita entre el 10% y el 20% de los aislados (14).
Con respecto a las enzimas inactivantes
de -lactmicos cabe distinguir tres grupos:
-lactamasas de espectro extendido (BLEEs),
AmpC y metalobetalactamasas (MBLs). Las BLEEs
se encuentran en alrededor del 25% de los aislados europeos y de EEUU de Klebsiella spp. y
Escherichia coli (15) y confieren resistencia a
penicilinas, cefalosporinas de 1, 2 y 3 generacin
y aztreonam (pero no a carbapenmicos). La presencia de las -lactamasas cromosmicas inducibles
AmpC debe presuponerse en todos los aislados
de los gneros Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Morganella y Providencia. A pesar de la aparente
susceptibilidad de los aislados a cefalosporinas
de 3 generacin, cuando stas se utilizan en la
clnica se induce la produccin de la enzima,
pudindose seleccionar mutantes desreprimidas,
con el consiguiente fracaso clnico (16). Por ltimo
las carbapenemasas se presentan, aunque todava
no de manera muy prevalente, en aislados de
Pseudomonas y Acinetobacter, coexistiendo con
otros determinantes de resistencia.

Caractersticas diferenciales de NAC y


HCAP: Descripcin de un estudio de
campo en neumona grave
En un estudio retrospectivo caso-control recientemente publicado (17) por el grupo SCAPE (Severe
Community Acquired Pneumonia with Ertapenem)
en el que se evalu la utilizacin hospitalaria de
ertapenem versus otros antibiticos parenterales
en el tratamiento de la NAC grave que requera
hospitalizacin en siete hospitales espaoles, se
analiz el subgrupo de pacientes procedentes de
residencias sanitarias. El estudio incluy un total
de 202 pacientes con una edad media de 80.5
11.8 aos (el 75% de los pacientes presentaba ms
de 75 aos) de los que un 35.1% (71 pacientes)
proceda de residencias sanitarias. Los antibiticos
parenterales controles fueron cefalosporinas de 3
generacin, fluoroquinolonas, amoxicilina/clavulnico y macrlidos solos o en combinacin.
Analizando la severidad de los pacientes mediante
el Pneumonia Severity Index (PSI), sta fue sig-

16

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

nificativamente mayor (p<0.0001) en los pacientes


procedentes de residencias: PSI V en el 77.5% de
los pacientes procedentes de residencias versus
en 16.8% de los que no procedan de residencias.
La evolucin en los pacientes con HCAP fue peor
que en los pacientes con NAC, aunque la diferencia en la respuesta clnica (74.6% en los pacientes
procedentes de residencias versus 84.7% en los
pacientes no procedentes de residencias) no fue
estadsticamente significativa (p= 0.08). Sin embargo
cuando se analiz el subgrupo de pacientes tratados
con el carbapenmico (vs. antibiticos parenterales
controles), mientras no se encontraron diferencias
entre los pacientes que no provenan de residencias
(85.4% con ertapenem vs. 84.5% con controles),
s se encontraron diferencias significativas en el
subgrupo de pacientes residentes en residencias
sanitarias (95.8% con ertapenem vs. 63.8% con controles; p= 0.0034; OR= 13.03; IC95%= 1.61-105.23),
probablemente ligado a la mayor cobertura con
el carbapenmico de los fenotipos de resistencia
presentes en los microorganismos gram-negativos
responsables de la HCAP, y a la ausencia de resistencia a carbapenmicos en S. pneumoniae.

Conclusin
La HCAP es un trmino relativamente reciente. Su
importancia reside en el creciente nmero de pacientes que presentan este cuadro ligado a los cuidados
de salud y como consecuencia del envejecimiento
de la poblacin. Sus caractersticas clnicas (edad,
comorbilidad, duracin de la estancia hospitalaria y
mortalidad) la sitan entre la NAC y la NN. Su etiologa es dependiente del cuidado de salud recibido,
por lo que han de considerarse los fenotipos de
resistencia no slo de S. pneumoniae sino tambin
los de bacilos gram-negativos y, en el caso especfico
de tratamiento intravenoso y cuidado domiciliario,
de S. aureus. La HCAP es un factor de riesgo de
multirresistencia y todos estos agentes etiolgicos
pueden presentarla. Esto unido al envejecimiento
de la poblacin sita a la HCAP como un problema
cada vez ms prevalente, agravado como ha sugerido
Urban y colaboradores por el hecho de que El
control de los patgenos multirresistentes emergentes
puede resultar complicado en residencias sanitarias
debido a la ausencia en las mismas de laboratorios
de microbiologa, especialistas en enfermedades
infecciosas, farmacuticos y limitada conciencia del
problema por parte de los responsables del control
de infecciones (18).

Bibliografa
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Infeco em cuidados de sade Perspectiva


actual
Health care infection an overview
Henrique Lecour*
Instituto de Cincias da Sade, Centro Regional do Porto da Universidade Catlica Portuguesa

Resumo

Abstract

Aps uma breve resenha sobre a histria da infeco nosocomial e sobre seu conceito actual, chamada ateno para a
relevncia que a infeco associada prestao de cuidados
de sade actualmente assume, mostrando-se a sua prevalncia
em pases ocidentais, de elevado nvel de desenvolvimento,
onde a infeco nosocomial mostra valores preocupantes, com
graves consequncias sociais e econmicas, pelo aumento da
morbilidade e da mortalidade que condiciona, e naturalmente
maior sofrimento humano. A instituio de normas de preveno
adequadas e o seu cumprimento estrito podem reduzir a taxa
de infeco nosocomial, cujo mbito hoje mais vasto, pois
abrange toda a infeco que resulte da prestao de cuidados
de sade, qualquer que seja o local em que sejam praticados.
Referem-se o tipo de infeces mais comuns, bem como os
factores que podem propiciar a sua ocorrncia. De igual modo
se reala a crescente ecloso das resistncias microbianas e
as normas que devem ser seguidas na prescrio de antibiticos. chamada a ateno para a importncia das funes
que competem s Comisses de Controlo da Infeco, pilar
fulcral nessa luta. A situao vivida em Portugal e a anlise
dos vrios inquritos realizados pela Direco Geral da Sade
so tambm focadas.

After a short review on the history of nosocomial infection


and its current concept, the relevance assumed nowadays
by healthcare-associated infections is enhanced. Worrying
nosocomial infection rates are registered in developed Western
Countries, with serious socio-economics repercussions, as
a consequence of the increase in morbidity and mortality
rates. Programmes for the prevention of nosocomial infection
and their strict compliance can reduce its rate. The scope
of nosocomial infection is greater nowadays, as it covers all
healthcare-associated infections independently of the location
where the healthcare is rendered, including health centres
and nursing homes. The more common nosocomial infections
and their etiologic agents, as well as the conditions which
can favour their occurrence are pointed out. The increase of
antimicrobial resistance and the need of guidelines for a correct
use of antibiotics are also enhanced. The fundamental role of
the Health Services for Infection Control is noted.. Finally, the
Portuguese situation and the national surveys on nosocomial
infection prevalence, carried out by the Directorate-General of
Health, are also analyzed.
Key words: nosocomial infection; hospital-acquired infection;
healthcare associated infection

Palavras-chave: infeco nosocomial; infeco hospitalar;


infeco associada a cuidados de sade

Os avanos registados na prestao dos cuidados


de sade registados a partir da segunda metade
do sculo passado, aliados melhoria das condies de vida das populaes, levaram a que nos
pases desenvolvidos, com um padro econmico
elevado, a esperana de vida e o nvel de sade
alcanassem valores nunca anteriormente atingidos.
Mas simultaneamente a essa evoluo verificou-se
a ocorrncia de uma taxa de infeces associadas

prestao de cuidados de sade cada vez mais


comum, levantando por isso novas e srias preocupaes entre os prestadores desses cuidados, j
que isso era razo de taxas de morbilidade e de
mortalidade crescentes, alm de sofrimento humano
e de custos econmicos elevados.
A prescrio inadequada e exagerada de medicao antibitica, a utilizao cada vez mais comum
de frmacos depressores da imunidade e de tcnicas

* henrique.lecour@netcabo.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 17-23

18

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

invasivas de diagnstico e tratamento, aliados ao


envelhecimento da populao, constituem no seu
todo os principais factores contribuintes para o incremento dessas situaes, ao possibilitarem a criao
de condies para que muitos agentes microbianos
assumissem um papel patognico, sendo por isso
denominados de agentes oportunistas.
Desde tempos imemoriais era conhecido que a
arte de cuidar doentes poderia ser causa de outras
doenas, conceito j mencionado, quer na literatura
mdica oriental, quer posteriormente, nos tratados
escritos por Hipcrates e por Galeno. Mas foi com
Semmweiss, mdico hngaro e professor da Escola
Mdica de Viena, que em meados do sculo XIX, foi
pela primeira vez demonstrado o risco de infeco
em cuidados de sade. Semmweiss notou que as
parturientes internadas na 1 Clnica Obsttrica do
Hospital Geral de Viena tinham uma taxa de mortalidade por infeco puerperal muito superior das
parturientes internadas na 2 Clnica Obsttrica, onde
apenas se fazia o ensino das parteiras, enquanto
na 1 Clnica se fazia o ensino mdico, facto que o
levou a atribuir circunstncia de os mdicos e os
alunos de Medicina virem para a enfermaria aps
procederem a autpsias sem cuidados de assepsia.
Ordenou ento que antes de iniciarem o seu trabalho
na enfermaria, os mdicos e os alunos teriam de
lavar as suas mos com uma soluo clorada, o
que teve como consequncia uma baixa notria da
taxa de mortalidade por infeco puerperal. Embora
essa medida de higiene hospitalar tomada em 1847
se revestisse de um evidente benefcio, ela no foi
bem aceite pelos mdicos da sua Escola, s anos
mais tarde sendo divulgada por discpulos seus em
outros centro europeus.
Florence Nightingale, figura maior da Enfermagem,
no seu livro Notes on Hospitals, publicado em 1860,
deu conta de maior mortalidade nos doentes tratados
nos hospitais, em comparao com a mortalidade
pelo mesmo tipo de doenas registada nos doentes
tratados fora dos hospitais, fruto das condies a
existentes. As suas concluses foram evidenciadas
com a representao grfica dos dados obtidos,
sendo pois pioneira na utilizao da estatstica para
demonstrao dos resultados, fruto do interesse que
sempre teve pela matemtica. A importncia das
medidas sanitrias a implementar nos hospitais era
assim evidenciada.
Pasteur, um dos grandes nomes da histria da
Bacteriologia, provou a importncia da esterilizao
pelo calor. Uma sua afirmao, proferida em Abril
de 1873, na Academia Francesa de Medicina, merece

ser citada pelo que revela de conhecimento. Dizia


Pasteur se tivesse o privilgio de ser cirurgio
apenas usaria instrumentos limpos, lavaria as minhas
mos, usaria s esponjas esterilizadas por calor e
teria em ateno os germes em suspenso e em
redor do leito do doente, afirmao que revela
bem o conhecimento da infeco na poca resultar
frequentemente de prticas cirrgicas sem cuidados
de assepsia.
Joseph Lister, mdico britnico, marcado pelos
trabalhos de Pasteur, descobriu em 1865 que o fenol
(cido carblico) era um potente antissptico, dois
anos depois realizando a primeira cirurgia assptica
com o uso de formol. Embora poucos anos mais
tarde a antissepsia fosse substituda pela assepsia,
Lister considerado o pai da moderna cirurgia.
Foram diversos os passos que se seguiram para
tornar a cirurgia mais limpa e reduzir o risco de
infeces contradas no meio hospitalar. Assim,
Gustav Neubar, em 1883, inroduziu o uso do avental
cirrgico, Mikulicz a mscara de gaze e Halsted, o
grande cirurgio americano da viragem do sculo
XIX, tambm referncia por ter adoptado o uso
de luvas de borracha.
Carl Flugge, mdico e higienista alemo, mostrou a
importncia da transmisso area de muitos agentes
infecciosos. No entanto, de salientar que s a partir
do 2 quartel do sculo XX se dedicou particular
ateno concepo das salas de operao e
necessidade da sua ventilao em condies de
assepsia.
A infeco associada prestao de cuidados
de sade vulgarmente designada como infeco
associada a cuidados de sade. A denominao de
infeco nosocomial, palavra derivada do grego
nosokomeion nosos (doena) + komeon (cuidar de)
muito aplicada no sentido de infeco hospitalar,
mas o seu mbito hoje muito mais lato, abrangendo
qualquer infeco no s contrada num hospital,
qualquer que seja o seu campo de aco hospital
de agudos, de cuidados continuados, de cuidados
paliativos ou outro , mas tambm em qualquer
outro local em que sejam prestados cuidados de
sade, sejam centros de sade, lares de idosos e
de incapacitados, infantrios ou quaisquer outras
instituies, desde que a infeco resulte da prestao
desses cuidados, no estando portanto presente ou
em incubao no momento da admisso, e inclui
tambm as situaes que surgem j aps a alta do
estabelecimento de sade, desde que a tenham sido
contradas. Um outro ponto que interessa sublinhar
que o conceito abrange tambm a sua ocorrncia

Infeco em cuidados de sade Perspectiva actual

no pessoal encarregado da prestao dos cuidados,


sempre que resulte do exerccio da sua actividade
profissional. Esta alterao ao conceito tradicional de
infeco hospitalar permite cobrir um leque alargado
de situaes que anteriormente no era considerado
neste mbito, embora na realidade resultassem da
prestao desses cuidados.
A ttulo de exemplo da importncia que este
problema assume, refira-se um estudo da Organizao Mundial da Sade, que abrangeu 55 hospitais
de catorze pases, pertencentes a quatro das seis
regies da OMS, que mostrou uma incidncia mdia
de infeco nosocomial de 8,7 %. Particularizando
a relevncia destas infeces, diga-se que nos Estados Unidos da Amrica, se estima que 1 em cada
10 doentes hospitalizados contrai uma infeco
nosocomial durante o seu internamento por outras
causas, o que corresponde anualmente a cerca
de dois milhes de doentes; a gravidade desse
facto pode ser evidenciada pelo conhecimento da
infeco nosocomial ser uma das principais causas
de morte. Um outro estudo, incidindo em 27 pases
europeus revelou uma prevalncia de mdia de
7,7 %, correspondendo a trs milhes de casos de
infeco nosocomial e a 50 mil bitos.
A relevar essa importncia, refiram-se os valores
registadas em alguns dos pases da Europa Ocidental em que nos inserimos. Assim, em Frana,
a prevalncia da infeco hospitalar foi de 6,7 %
em 1990 e de 5,0 % em 2006, em Itlia de 6,7 %
em 2000, o que corresponde a um total entre 450
mil e 700 mil casos e a um nmero de mortes
estimado entre 4500 e 7000, na Sua, em 2004, a
taxa de infeco hospitalar foi de 7,2 %, enquanto
em Espanha essa taxa de infeco foi de 6,8 % em
2005. Na Inglaterra, onde em 2006 essa taxa foi de
8,2 %, os doentes com infeco nosocomial tm em
mdia mais 11 dias de hospitalizao, o que acarreta
um custo cerca de 2,8 vezes superior ao dos doentes
sem infeco. Deve contudo, sublinhar-se que a
no uniformidade dos critrios de definio e de
avaliao da infeco hospitalar a que obedeceram
os inquritos realizados nesses pases, cria alguma
dificuldade na comparao das taxas, facto a ter em
ateno na sua apreciao e interpretao.
Interessa ainda referir que se estima que cerca
de um tero das infeces nosocomiais, cujo custo
ora entre 3 e 8 mil milhes de euros, poderia ser
evitado com o cumprimento estrito de medidas de
controlo e com programas de vigilncia. De frisar a
propsito, a importncia da mera lavagem de mos
na preveno da infeco hospitalar.

19

Todos estes nmeros revelam bem o impacto


crescente deste flagelo, que embora mundialmente
espalhado, tem naturalmente maior incidncia nos
pases em desenvolvimento, onde as condies
sanitrias so deficientes.
A infeco nosocomial condiciona implicaes
diversas, pois no s diminui a qualidade de vida
dos doentes por ela afectados, ao ser responsvel
por maior morbilidade e mortalidade, e por isso
mesmo causa de sofrimento humano, como ainda,
questo no menos importante, se repercute de
modo notrio sob o ponto de vista econmico, pois
acresce os custos directos da sade, j que causa
de prolongamento do internamento e de recurso
a sofisticados meios de diagnstico e prescrio
de antibiticos e de outros frmacos dispendiosos,
para alm de implicar maiores custos indirectos pela
incapacidade que origina.
A agravar estas consequncias, junta-se ainda a
ecloso cada vez mais disseminada das resistncias
microbianas, desafio teraputico que hoje se pe
no quotidiano dos servios hospitalares.
Na realidade, o hospital um local em que so
internados doentes com as situaes mais diversas,
muitos deles com imunidade deprimida e por isso
mais susceptveis infeco, quer porque sofrem
de patologias que favorecem essa depresso, como
a diabetes, quer por pertencerem a escales etrios
extremos, em que a imunidade deficitria ou por
estarem desnutridos, quer ainda, por estarem sujeitos a teraputicas imunossupressoras ou a tcnicas
invasivas de diagnstico e tratamento, que desde
logo rompem as barreiras anatmicas de defesa.
A mobilidade dos profissionais que prestam os
seus cuidados, movendo-se de doente para doente,
muitas vezes sem os adequados cuidados, desde logo
relevando-se a importncia da mera lavagem das
mos, deficiente higiene hospitalar, uso excessivo
de injectveis e de fluidos, por vezes contaminados,
bem como um processamento inadequado de sangue e de hemoderivados, e ainda, o uso abusivo
de teraputica antibitica, propiciando a ecloso
das resistncias microbianas, constituem no seu
todo factores propiciadores da infeco nosocomial.
Refira-se a propsito que a importncia assumida
pela ecloso das resistncias microbianas foi razo
bastante para esse fenmeno ter sido considerado
nos finais do sculo passado uma das patologias
infecciosas emergentes com que a Humanidade se
defronta.
A infeco nosocomial tem muitas vezes origem
endgena, ou seja, causada pela prpria populao

20

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microbiana do doente, outras vezes a causa exgena, quer oriunda de outro doente, quer mesmo
com origem no pessoal prestador dos cuidados,
sendo ento denominada de infeco cruzada,
ocorrendo a contaminao por contacto directo,
ou atravs do ar (poeiras, partculas), ou mesmo
com origem afastada, mas transmitida por alimentos,
pela gua ou pelos equipamentos existentes no meio
que rodeia o doente.
Importa, contudo, valorizar-se a destrina entre a
infeco e a mera colonizao, em que a presena
de agentes microbianos no traduz doena, mas
apenas colonizao local, situao particularmente
observada na pele, nas mucosas, nas secrees e
nas feridas abertas, pese embora o facto de muitas
vezes os agentes saprfitas poderem ser causa de
doena.
Muitos dos agentes patognicos, frequentemente
resistentes aos quimioterpicos, colonizam doentes
ou pessoal prestador dos cuidados de sade, de
que so exemplos, Staphylococcus aureus, que
coloniza a pele e fossas nasais, Pseudomonas spp.,
que coloniza cateteres e canulas, Legionella spp.,
presente nos dispositivos de ar condicionado e
em depsitos de gua, Enterococcus vancomicina
resistente, Escherichia coli, Clostridium difficile
e bacilo da tuberculose, multirresistente e extra-multirresistente. Mas no so apenas os agentes
bacterianos causadores deste tipo de infeco, j que
tambm vrus, como o da hepatite C, o citomeglico,
os norovrus, os adenovrus, o sincicial respiratrio
e o rotavrus, estes ltimos com especial incidncia
em prematuros e crianas de baixa idade, e fungos,
agentes com relevncia particular em doentes com
grave depresso da imunidade ou submetidos a
tcnicas de tratamento invasivas, so igualmente
causa frequente de infeco associada prestao
de cuidados de sade. Refira-se ainda, a possvel
ocorrncia de surtos de infeco hospitalar causados
por parasitas externos, como o caso da sarna, em
resultado de deficiente higiene hospitalar.
As condies locais de hospitalizao, o tipo de
patologias e de doentes internados, condicionam
diferentes riscos de aquisio de infeco. Assim,
as Unidades de Cuidados Intensivos, em que a
pneumonia associada ventilao mecnica invasiva
talvez o exemplo mais marcante, o Bloco Operatrio, as Unidades de Oncologia, de Queimados e
de Prematuros, so consideradas locais em que o
risco muito elevado, em contraste com as unidades
gerais de internamento, em que o risco naturalmente menor. Naturalmente que um internamento

mais longo igualmente um factor propiciador de


aquisio de infeco
Por isso mesmo, as normas de planeamento e
construo hospitalar ou de outras instalaes de
sade, tm que atender tambm necessidade de
prevenir e obstar transmisso da infeco, quer
na planificao e arquitectura das instalaes, quer
na sua construo, quer ainda na sua climatizao
e ventilao, instalao de lavatrios em nmero
suficiente, criao de barreiras sanitrias, reas de
isolamento, sistemas de tratamento dos lixos, circulao de pessoas e bens, reas de descontaminao
e de esterilizao, entre tantas outras condicionantes
a atender.
Se o problema da infeco associada aos cuidados
de sade se pe com maior acuidade no meio
hospitalar, a sua ocorrncia tem cada vez mais uma
expresso mais alargada, fruto dos cuidados de sade
serem tambm prestados noutros locais, de que o
melhor exemplo so a cirurgia em ambulatrio e
os cuidados prestados nos Centros de Sade, sem
esquecer a prestao desses cuidados nas residncias de idosos e de deficientes, e em infantrios e
creches. A circunstncia da populao a que essas
instituies prestam apoio requerer muitas vezes
cuidados de sade que implicam repetidos internamentos hospitalares, retornando instituio em que
decorre a sua vida quando o seu estado de sade
recupera, faz com que a populao microbiana tenda
a uniformizar-se pela consequente disseminao
na comunidade das espcies predominantemente
hospitalares e das suas resistncias, desse modo se
apagando progressivamente o fosso entre o meio
hospitalar e a populao microbiana dominante
nessas instituies inseridas na comunidade. Este
conhecimento deve ser tido em ateno quando
da prescrio do tratamento de uma infeco que
surja nos doentes tratados em meio extra-hospitalar,
de que a pneumonia adquirida em lares de idosos
(NHAP acrnimo de Nursing Acquired Associated
Pneumonia) um bom exemplo.
As infeces mais comuns resultantes da prestao
de cuidados de sade so as infeces urinrias, a
que se seguem as infeces respiratrias do tracto
inferior, incluindo a pneumonia, as infeces do
local cirrgico, infeces da corrente sangunea,
as infeces da pele e tecidos moles, as infeces
gastro-intestinais, e como expoente de maior gravidade, a sepsis. Esta ordenao europeia similar
registada pelo National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNIS) dos Centers for Disease
Control (CDC)

Infeco em cuidados de sade Perspectiva actual

A deciso de instituir uma teraputica antibitica no deve apoiar-se apenas na informao


do antibiograma, conquanto este seja um dado
fundamental que deve sempre ser solicitado, pois
devem conhecer-se os padres de resistncia microbiana existentes na instituio em que ocorreu a
infeco ou na comunidade quando for caso disso,
bem como atender-se tambm farmacocintica e
farmacodinamia do antibitico, aos seus efeitos
adversos e toxicidade, comodidade de administrao e ao seu custo, importando ainda, considerar
o local e natureza da infeco, a idade do doente
(particularmente se recm-nascido, criana ou idoso)
e eventual coexistncia de outras patologias que
possam interferir com a metabolizao do antibitico.
So mltiplas as razes do fracasso da teraputica
antibitica, desde logo o atraso no diagnstico ou
na teraputica instituda, o erro no diagnstico, em
face de uma situao de etiologia vrica ou fngica,
ou mesmo no infecciosa, ou ainda, o desconhecimento do padro de sensibilidade antibitica, alm
de factores locais, como sejam uma insuficiente
concentrao local do antibitico, ou a existncia
no local da infeco de uma coleco purulenta,
de tecido necrosado ou de um corpo estranho,
condies que na maioria das vezes obrigam ao
recurso a uma actuao cirrgica de drenagem ou
de desbridamento e limpeza. Obviamente que a
existncia de uma depresso imunitria ou de uma
super-infeco de diferente etiologia so, tambm,
factores que podem ser razo desse fracasso.
A estratgia de controlo das resistncias microbianas, factor de grande relevncia no tema das
infeces nosocomiais, implica uma vigilncia laboratorial permanente e atenta, quer da rede pblica,
quer da rede privada, que possibilite o fornecimento
instituio que centralize a informao recebida
um conhecimento atempado e peridico sobre as
espcies microbianas prevalentes em meio hospitalar
e na comunidade, bem como os seus padres de
resistncia.
Um controlo estrito neste campo implica, ainda, a
monitorizao do consumo de antibiticos, restries
ao uso de certos antibiticos, sua rotao, e recomendaes teraputicas periodicamente actualizadas,
com o propsito de uma boa prtica na prescrio
desses frmacos. Naturalmente que deve atender-se
tambm, formao do pessoal sanitrio e prpria
educao dos doentes e da comunidade, sublinhando
a importncia dos antibiticos, as suas indicaes
e limitaes.

21

Embora as resistncias bacterianas sejam as que


mais ateno despertam, h igualmente que atender s resistncias vricas, de que o exemplo mais
evidente seja talvez a situao que hoje se vive no
tratamento da infeco por vrus da imunodeficincia humana, em que a ecloso de resistncias o
maior obstculo eficcia da teraputica, bem como
ao aparecimento de resistncias aos antifngicos,
criando-se assim, um enorme bice ao tratamento
desse tipo de infeces, que na sua feio sistmica
ocorrem fundamentalmente em doentes vulnerveis
e em situaes de grande gravidade.
Desnecessrio, por evidente, ser realar a
importncia das Comisses de Controlo da Infeco
Nosocomial, cujo papel crucial na deteco e na
imediata conteno de qualquer surto, assim como
na sua preveno e na formao e informao dos
profissionais de sade. Para o exerccio cabal das
suas funes as Comisses devero ter autonomia
plena e apoio dos rgos de Gesto, bem como
competncias bem definidas, composio adequada,
infra-estruturas de apoio e instalaes prprias. Longe
vai o tempo em que esse trabalho era desempenhado
como um complemento de outras funes e sem
competncias atribudas, apoiado fundamentalmente
no seu empenhamento e entusiasmo.
A preveno da infeco associada aos cuidados
de sade implica, ainda, a instituio de programas
internacionais e nacionais, a par obviamente de
programas locais.
Naturalmente que necessria uma articulao
ntima entre o hospital e as instituies prestadoras
de servios de sade que com ele se interligam.
A deteco das infeces que surgem nesses locais
tambm um ponto a considerar, at porque muitas
vezes a infeco contrada em meio hospitalar s
vai ocorrer aps a alta.
Refira-se, ainda, a necessidade de investigao de
novos antibiticos com diferentes mecanismos de
actuao, bem como a investigao dos mecanismos
de resistncia microbiana. Um outro ponto que
neste captulo merece tambm uma chamada de
ateno a interdio do emprego de antibiticos
na agropecuria, quer com objectivo profiltico, quer
como promotores de crescimento, bem como o seu
uso na aquacultura e na hortifruticultura, interdio
j assumida pela Unio Europeia, dado o risco de
favorecer a ecloso de resistncias bacterianas.
A preveno da maioria das infeces nosocomiais
pode ser conseguida atravs de estratgias de baixo
custo, desde logo o cumprimento estrito das mais
simples prticas de higiene, tais como a lavagem

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de mos, o uso de luvas e de roupas de proteco.


Outras medidas impem o processamento adequado
da lavagem, descontaminao e esterilizao ou
desinfeco dos instrumentos utilizados, assim como,
a melhoria das condies de segurana nas salas
operatrias e nos locais de maior risco. Obviamente
que os objectivos da preveno s podem ser atingidos com o cumprimento de elevados padres
de qualidade dos cuidados prestados, s possveis
de serem alcanados com formao e informao
adequadas dos profissionais, e com normas institudas por programas nacionais, regionais e de cada
instituio
Em Portugal, foi em 1930 que a Direco de
Sade pela primeira vez chamou a ateno para
a importncia da infeco hospitalar, mas s cerca
de 40 anos depois, em 1979, a ento existente
Direco Geral dos Hospitais, voltou a abordar o
tema. Passaram-se mais de 27 anos em que o tema
da infeco hospitalar apenas foi alvo de medidas
avulsas ao nvel dos hospitais de maior dimenso,
muito resultantes do empenhamento de profissionais com maior sensibilidade para o problema. Em
1996, foram institudas as Comisses de Controlo da
Infeco (CCI), sob a gide da Direco-Geral da
Sade (DGS). Na viragem do milnio em 1999 a
DGS instituiu o Programa Nacional Contra a Infeco
(PNCI), anos mais tarde inserido no Plano Nacional
de Sade para 2004-2010
Em 2006 foi fundada a Associao Portuguesa de
Infeco Hospitalar, sociedade cientfica de cariz
privado que, atravs de reunies anuais realizadas
em vrios hospitais do Pas, tem vindo a debater o
tema na procura de propostas que permitam minorar
a sua importncia.
A situao vivida no Pas pode ser avaliada pela
leitura dos inquritos nacionais realizados nos ltimos
vinte anos, em que participou um nmero crescente
de hospitais, predominantemente, mas no exclusivamente, da rede pblica, e que abrangeram um
nmero cada vez maior de doentes hospitalizados:

10 117 em 1988, em evidente contraste com os


21 459 doentes sobre os quais incidiu o inqurito
em 2009 (Quadro).
A prevalncia de infeco hospitalar foi de 9,8 %
em 2009, valor na mesma ordem de grandeza das
taxas registadas nos inquritos anteriores, que
oscilaram entre 9,3 % em 1994, e 10,0 % em 1988.
O ltimo inqurito permitiu, ainda, conhecer a
prevalncia da patologia infecciosa hospitalizada, mas
adquirida na comunidade, o predomnio etrio da
infeco nosocomial, bem como a sua distribuio
por reas de internamento e por agente bacteriano.
Os inquritos efectuados no abrangeram obviamente a infeco nosocomial que ocorre na prtica
ambulatria, nem nas instituies no hospitalares
prestadoras de cuidados de sade, reas que interessa
tambm avaliar pese embora as dificuldades que o
seu conhecimento implica.
O conhecimento de surtos de infeco hospitalar,
com morte de doentes, que se verificaram nos
ltimos anos em vrios hospitais do Pas, criou na
populao um sentimento de insegurana, j que
foram largamente noticiados pela comunicao social.
O primeiro deles, ocorrido em 2003 no Servio de
Pediatria do Hospital de Guimares, causado por
um adenovrus, foi responsvel pela morte de trs
lactentes e levou ao encerramento temporrio do
servio. Um outro surto, da responsabilidade de
Acinetobacter baumannii, causou a morte de quatro
idosos no Hospital de Pombal. J no corrente ano,
no passado ms de Maio, um surto causado por
Clostridium difficile levou morte de nove doentes
no Hospital de Faro. Outros surtos de infeco
nosocomial, embora menos divulgados, tm por
todo o Pas obrigado ao encerramento temporrio
de Unidades de Cuidados Intensivos e de outros
servios hospitalares.
A DGS reformulou recentemente o PNCI, com
objectivo de conhecer atempadamente a realidade
nacional sobre as infeces em cuidados de sade,
atravs da sistematizao do registo, anlise,

Quadro Inquritos sobre taxas de infeco nosocomial em Portugal

1988
(SIGS)

1994
(IGIF)

2003
(PNCI/INSA)

2009
(PNCI/INSA)

Total de hospitais

71

65

76

114

Total de doentes

10 117

9 331

16 579

21 459

Taxa de infeco

10,0 %

9,3 %

9,9 %

9,8 %

Nota: o inqurito efectuado em 25 de Maro s foi divulgado em Maro de 2010


SIGS Sistema de Informao para a Gesto de Servios de Sade
IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira
PNCI/INSA Plano Nacional Contra a Infeco/Instituto Nacional de Sade

Infeco em cuidados de sade Perspectiva actual

interpretao e informao de retorno, com objectivo


de a longo prazo reduzir a nvel nacional a incidncia
destas infeces, para o que devem ser institudas
normas essenciais sobre a sua preveno e controlo,
bem como organizar as Comisses de Controlo da
Infeco, que devem ter forte apoio institucional.
Estas medidas devero permitir a criao de uma
Rede Nacional de Registo de IACS e a participao
activa e fivel na Rede Europeia de Vigilncia
Epidemiolgica no mbito do European Center for
Disease Control (ECDC). A participao portuguesa
no Projecto HELICS (Hospitals in Europe Link for
Infection Control through Surveillance) j um
passo para essa integrao, que de resto tende a
uniformizar os critrios seguidos nos seus inquritos,
para que seja possvel a comparao fivel dos
resultados obtidos.

Referncias bibliogrficas
1.

Cambridge Illustrated History of Medicine edited by Roy Porter. Cambridge


University Press, UK, 1996

2.

IPSE (Improving Patient Safety in Europe) Annual Report 2006

3.

IPSE Annual Report 2008

4.

Inqurito Nacional de Prevalncia da Infeco 25 de Maro de 2009.


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23

Epidemiologia da infeco hospitalar

Epidemiology of healthcare-associated infection


Lus Marques Lito *
Servio de Patologia Clinica; Comisso de Controlo de Infeco do Centro Hospitalar Lisboa Norte

Resumo

Abstract

A Infeco Associada aos Cuidados de Sade (IACS)


uma afeco que decorre como consequncia de uma interveno mdica no doente, seja ela diagnstica, teraputica
ou profilctica. Para o seu estudo, os conceitos que nos so
facultados pela epidemiologia so essenciais para descrever a
sua histria natural, desde a sua deteco, ao conhecimento
da sua etiologia, compreenso da sua distribuio e determinao dos mtodos para a sua preveno ou controlo. Na
cadeia epidemiolgica, as variveis da infeco a considerar
so os microrganismos e os seus reservatrios e/ou fontes,
o hospedeiro e as vias de transmisso. Com o conhecimento
e estudo destas variveis possvel implementar programas
de vigilncia epidemiolgica que tm como principal objectivo
conhecer a cada momento a realidade no que respeita s
IACS, com implicaes directas definio das medidas de
preveno, quer seja primria, secundria ou terciria.
Palavras-chave: Infeco associada aos cuidados de
sade (IACS), epidemiologia, vigilncia epidemiolgica das
IACS, bundle, preveno das IACS.

A Infeco Associada aos Cuidados de Sade


(IACS) actualmente reconhecida como uma entidade que deve merecer ateno particular por parte
de todos os profissionais que prestam cuidados
de sade. A IACS considerada um indicador da
qualidade dos cuidados prestados aos doentes nas
unidades de sade. Todos se devem empenhar
na implementao dos comportamentos necessrios para prevenir e controlar a infeco. assim
reconhecida a necessidade de promover aces
de formao sobre as medidas de preveno e
controlo das IACS, dirigida a todos os grupos de
profissionais que desempenham actividades na

The Health Care Associated Infection (HCAI) is a consequence


of a medical intervention on the patient, whether diagnostic,
therapeutic or prophylactic. For its study, the epidemiological
concepts are essentials to describe its natural history, since the
detection, to the knowledge of the etiology, to the comprehension
of its distribution and to the determination of the methods to
its prevention or control. On the epidemiological chain, the
infection variables to consider are the microorganisms and its
reservoirs and/or sources, the host and the route of transfer
of microorganism or route of infection. With the knowledge
and study of these variables it is possible to implement
epidemiological surveillance programs with the main objective
of knowing in each moment the reality concerning the HCAI,
with direct implications on the definition of preventive measures,
whether primary, secondary or tertiary.
Keywords: Healthcare-associated infection (HAI),
epidemiology, HAI surveillance, bundle care, HAI prevention.

prestao de cuidados de sade ou que desempenhem qualquer outra actividade realizada nas reas
onde se encontrem doentes, como por exemplo,
as equipas de limpeza.
O Controlo da Infeco uma disciplina que
aplica os princpios cientficos da epidemiologia
e anlise estatstica com a finalidade de evitar a
infeco ou diminuir a sua frequncia. Dentro da
Epidemiologia das Afeces Hospitalares, o Controlo
de Infeco pois, um dos componentes-chave. Est
provado que a institucionalizao de programas de
controlo de infeco capaz de reduzir as taxas de
IACS e o esforo financeiro para a sua aplicao

* lito.luis@gmail.com
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 25-31

26

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

nas instituies que prestam cuidados de sade ,


a mdio e longo prazo, rentvel. (1)

Epidemiologia
Se considerarmos a etimologia da palavra, Epi
(sobre), demos (povo) e logos (estudo de), a epidemiologia o estudo do que acontece s pessoas.
Definimos epidemiologia como o estudo dinmico
das determinantes, ocorrncia e distribuio da sade
e doena numa populao. (2)
Assim, a actividade epidemiolgica procura
observar e enumerar as variveis implicadas num
determinado acontecimento, anotar as relaes entre
as variveis observadas e tirar concluses da sua
natureza, e determinar as implicaes das relaes
identificadas. Tem como seus objectivos compreender
as causas da doena, explicar as caractersticas do seu
aparecimento e distribuio, descrever a sua histria
natural e estudar os mtodos para a sua preveno
ou controlo. Estes objectivos poderemos sintetiz-los
no seguinte conceito: O conhecimento da histria
natural de uma doena aponta o caminho para a
reduzir ou erradicar.
A histria rica em autores que investigaram
situaes infecciosas, estudaram as variveis
envolvidas, analisaram as relaes entre estas e
apontaram medidas para o seu controlo. Desde
as civilizaes mais antigas, do Egipto China, h
referncias sobre a importncia das medidas de
higiene como factor de preveno das doenas. Na
Biblia h vrias descries e at leis, que apontam
para medidas de sade pblica, para alm da
necessidade de medidas de higiene individual,
determina cuidados na alimentao, a necessidade
de criar locais para colocao de resduos ou
o isolamento de doentes com doenas que se
detectaram ser transmissveis, como, por exemplo, a
lepra. O que no deixa de ser interessante observar
que os microrganismos s foram descobertos
com a construo do primeiro microscpio por
Leewenhoeck (1667) e que a relao dos animlculos, tal como ento foram denominados os
microrganismos, como agentes responsveis por
infeces s foi determinada por Louis Pasteur
(1861) e por Robert Kock (1884). Ainda antes
destes cientistas terem descoberto esta relao,
j Semmelweis, obstetra em Viena, verificando a
grande incidncia de infeco puerperal, realizou
um minucioso estudo epidemiolgico que o levou
a demonstrar a importncia das mos como veculo
de transmisso desta infeco para as parturientes

e demonstrou a importncia da higiene das mos


no controlo destas infeces (1847). (3)
A Infeco Associada aos Cuidados de Sade ,
por definio, aquela que ocorre como consequncia
de qualquer acto de prestao de cuidados de sade,
quer seja diagnstico, teraputico ou profilctico.
Desta definio podemos dizer que a IACS sempre
uma afeco iatrognica.
As IACS assumem uma importncia crescente, principalmente porque reconhecida a sua interferncia
significativa na morbilidade e na mortalidade, mas
tambm pelos custos directos e indirectos associados.
Os meios de tratamento cada vez mais eficazes,
como o suporte de vida em situaes nosolgicas
muito graves, encerram em si tambm maior risco
de IACS. Tambm se encontra, com alguma frequncia, dificuldade em controlar a emergncia e a
propagao de infeces causadas por agentes de
difcil erradicao. Concomitantemente os microrganismos alteram a sua estrutura podendo modificar
os seus mecanismos de virulncia, a sua estrutura
antignica ou a susceptibilidade aos antimicrobianos.
Particularmente a resistncia aos antimicrobianos
assume hoje uma preocupao crescente por parte
dos responsveis pelas polticas de sade.
A teraputica antimicrobiana uma varivel a ter
em conta, pois tem implicaes, quer no agente na
medida em que pode estimular a emergncia de
resistncias, quer no hospedeiro ao alterar a sua
ecologia microbiana habitual a flora indgena ,
alterando-lhe um dos seus mecanismos de defesa
mais importantes a resistncia colonizao.
Para que seja possvel o aparecimento de infeco.
requerido que estejam presentes as seguintes
condies:
1. Nmero adequado de agentes patognicos
(inoculo microbiano), varivel consoante a
espcie e o estado imunitrio do hospedeiro
2. Existncia de um reservatrio ou fonte onde o
microrganismo sobreviva e possa multiplicar-se
3. Via de transmisso do agente para o hospedeiro
4. Porta de entrada do hospedeiro especfica para
o agente patognico (h especificidade entre
microrganismos e capacidade de desencadear
doena em orgos ou sistemas especficos do
hospedeiro)
5. Que o hospedeiro seja susceptvel ao agente
microbiano, isto , que no tenha imunidade
ao agente.
ocorrncia destes sucessivos acontecimentos
denominamos Cadeia da Infeco. As estratgias de

Epidemiologia da infeco hospitalar

controlo de infeco eficiente e eficaz tm que ter


em conta esta sequncia, prevenindo a transferncia
dos agentes pela interrupo de uma ou mais das
ligaes desta Cadeia de Infeco. (4)
Para determinar a abordagem epidemiolgica
conveniente ter presente o tipo de histria natural
das doenas, pois equaciona medidas diferentes de
preveno e controlo:
Doena de evoluo aguda, rapidamente fatal
Doena de evoluo aguda mas de rpida
recuperao
Doena de evoluo subclnica (sem sintomas
nem sinais clnicos s com repercusso imunolgica)
Doena de evoluo crnica (que pode evoluir
at morte se no for tratada ou quando no
existe tratamento eficaz)
Doena de evoluo crnica com perodos
assintomticos alternados com exacerbaes
clnicas
O espectro de ocorrncia de infeco tambm
um dado epidemiolgico na estratgia a implementar
para a preveno e controlo. Temos de considerar
neste contexto que a infeco pode ocorrer de
forma espordica, sem um padro definido, de
forma endmica, isto com uma frequncia mais
ou menos regular em perodos de tempo definidos
e ainda de forma epidmica, tambm denominada
por surtos, em que surge com aumento significativo
de casos em relao ao habitual num perodo de
tempo determinado. (5)
So trs os elementos clssicos da cadeia epidemiolgica e tambm na epidemiologia da infeco:
o agente, o hospedeiro e o ambiente. (5, 6)
Quando transportamos estes elementos para a
epidemiologia das situaes infecciosas podemos
substituir a varivel ambiente pelas vias de transmisso, pois a influncia do ambiente inanimado
reflecte o comportamento do ambiente animado, isto
, na patogenia da infeco, os agentes microbianos
existentes nos reservatrios ambientais com os quais
o doente no contacta, s assumem importncia
quando existe um veculo animado que os transfere desse habitat habitual (reservatrio ou fonte)
para o hospedeiro susceptvel. Este veculo tanto
pode ser um elemento humano, como qualquer
profissional que preste cuidados aos doentes, ou um
equipamento contaminado que entre em contacto
com o hospedeiro. (6)

27

Microrganismos, reservatrio e fonte


Os microrganismos esto contidos habitualmente
num reservatrio que se define como o local onde
residem, tm a sua actividade metablica habitual
e se multiplicam (habitat natural). Em mltiplas
situaes, estes agentes infecciosos so transferidos
deste reservatrio para um outro local denominado
fonte, do qual so transferidos depois para o hospedeiro. Deste modo o reservatrio e a fonte de um
agente responsvel por uma infeco podem ser os
mesmos ou no. Do ponto de vista epidemiolgico
o conhecimento deste facto importante.
A fonte dos microrganismos pode ser exgena,
portanto exterior ao hospedeiro, endgena, proveniente da flora indgena do prprio hospedeiro
ou ainda secundariamente endgena, conceito que
no aceite por muitos autores e que se refere aos
agentes que provm do exterior e que colonizam
pele, mucosas ou outro local anatmico do hospedeiro, posteriormente tornar-se agente de infeco
quando atinge um rgo especfico para o qual
tenha capacidade de desencadear infeco.
Alguns exemplos de infeces exgenas so
aqueles em que o agente transportado a partir
de lquidos contaminados, atravs da formao de
aerossis (p.ex. aspirao de secrees) ou a partir
de pessoa colonizada ou infectada que pode emitir
gotculas ou contaminar ambientes que entrem em
contacto com outros possveis hospedeiros susceptveis (p. ex. transmisso do vrus da gripe). No
caso das infeces endgenas, o reservatrio e a
fonte so geralmente coincidentes. Por exemplo, a
pneumonia associada ventilao causada por
agentes da orofaringe do doente ou a infeco
associada ao cateter vascular mais frequentemente
causada pela flora cutnea ou, ainda, os agentes da
infeco urinria residem geralmente no intestino
ou no perneo do prprio doente.

Vias de Transmisso
Qualquer mecanismo pelo qual um agente infeccioso se propaga e difunde pelo meio ambiente e
atinge hospedeiros susceptveis constitui a via de
transmisso. Esta propagao ou transmisso do
reservatrio ou fonte, pode ser directa ou indirecta.
Na transmisso directa h o contacto imediato entre
uma porta de entrada receptiva do hospedeiro e
o reservatrio. Na transmisso indirecta o agente
atinge a porta de entrada no hospedeiro atravs de
um veculo intermedirio, por contacto fsico com

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Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

um veculo inanimado, por exemplo equipamento


contaminado, ou com um veculo animado, como
as mos, ou por gotculas, partculas lquidas com
dimetro superior a 5 m que devido ao seu peso se
depositam rapidamente e geralmente a uma distncia
no superior a um metro. A transmisso indirecta
tambm se pode realizar por via aerognea, atravs
de aerossis, de esporos microbianos, de poeiras
contaminadas, entre outros. (5)
A nvel dos cuidados de sade assume particular
importncia a produo de aerossis que so partculas com dimetro inferior a 5 m (droplet nuclei)
que no seu interior podem conter microrganismos
viveis, mantm-se no ar durante muito tempo,
podem ser transportadas distncia e, pela sua
dimenso, podem ser inaladas por um hospedeiro
susceptvel e atingir com facilidade o pulmo, ultrapassando as barreiras mecnicas de defesa das vias
areas. Os aerossis podem ser produzidos pela
tosse, espirro, canto ou fala, por humidificadores,
nebulizadores, mscaras de oxignio, aspirao de
secrees ou ainda por chuveiros ou torneiras abertas
intempestivamente, entre outros. A via area no a
principal via de transmisso de agentes microbianos
nos locais onde se prestam cuidados de sade em
regime de internamento. No entanto, necessrio
ter presente que h microrganismos infecciosos que
se transmitem obrigatoriamente atravs de aerossis
contaminados, como o caso da transmisso do
Micobacterium tuberculosis e da Legionella pneumophila. H outros agentes que se transmitem de forma
preferencial por esta via, como os vrus do sarampo
e da varicela ou ainda nalgumas circunstncias de
forma oportunista, como a transmisso do vrus
da gripe (Virus Influenza). (6)
Nas unidades de prestao de cuidados de sade
a via de contacto , seguramente, a mais frequentemente implicada na gnese das IACS. aceite por
toda a comunidade cientfica que as mos so o
principal veculo de transmisso. Como referido, as
gotculas constituem uma forma particular de transmisso por contacto, pois, quando h proximidade
excessiva (inferior a um metro), estas partculas
podem atingir directamente uma porta de entrada
dum hospedeiro receptor e tambm ao depositarem-se no ambiente a curta distncia do emissor, so
indirectamente transferidas para o receptor atravs
de um veculo animado, o principal sendo as mos
dos profissionais prestadores de cuidados de sade
ou dos prprios doentes.

Hospedeiro
Outro dos elementos da cadeia epidemiolgica da
infeco o hospedeiro. Para que ocorra infeco
necessrio que o agente entre em contacto com
uma porta de entrada especfica no hospedeiro,
para a qual o agente tenha afinidade e capacidade
de nesse local poder manifestar os seus mecanismos
de infecciosidade, desencadeando o processo
infeccioso. Mas para que o microrganismo tenha
a possibilidade de manifestar esta capacidade
necessrio que os mecanismos de defesa especficos
(p. ex. a imunidade) e no especficos (p. ex.
resposta inflamatria, barreiras mecnicas, presena
de flora indgena) sejam ultrapassados pelo agente
infeccioso.
Com efeito, a resistncia individual infeco
muito varivel, dependendo da idade, do estado
imunitrio, da presena de doenas subjacentes
ou ainda da prestao de cuidados de sade que
podem interferir com os mecanismos de defesa do
hospedeiro, como so os procedimentos cirrgicos,
procedimentos invasivos de diagnstico ou teraputicos, utilizao de agentes teraputicos como
os antimicrobianos ou quimioterapia para doenas
neoplsicas, entre outros. Em sntese, para que seja
possvel surgir um quadro infeccioso, o microrganismo tem que ter acesso a uma porta de entrada
que lhe seja favorvel, que tenha afinidade para o
tecido em causa e que o inoculo seja suficiente para
desencadear a infeco. Para que ocorra a infeco
necessrio que exista um desequilbrio entre o
inoculo e virulncia do microrganismo e as defesas
do hospedeiro. (6)

Vigilncia epidemiolgica
Decorrente do conhecimento dos conceitos
epidemiolgicos, ao conhecer os mecanismos da
doena, as variveis envolvidas e as consequncias
da sua interaco importa aplic-los com o objectivo
de procurar interferir com as consequncias dessa
relao, prevenindo os potenciais efeitos deletrios
ou implementar mecanismos para controlar a sua propagao. Para atingir este objectivo, implementam-se
mecanismos de vigilncia epidemiolgica (VE). Com
Hughes poderemos definir vigilncia epidemiolgica como sendo a observao contnua, activa e
sistemtica da ocorrncia e distribuio de doena
numa populao, com anlise dos resultados e
respectiva divulgao, que permita tomar as medidas
apropriadas para o seu controlo. (7)

Epidemiologia da infeco hospitalar

A vigilncia epidemiolgica das IACS uma actividade fundamental para a instituio de medidas
de preveno e controlo. Os objectivos da VE das
IACS so a avaliao de forma contnua ou peridica,
mas sistemtica, das taxas de infeco estratificadas
por nveis de risco, com a finalidade de, ao monitorizar a evoluo destas taxas, definir nveis de
incidncia mnimos das infeces nas unidades de
sade, encorajar ao cumprimento de boas prticas,
detectar procedimentos menos correctos e corrigi-los
e detectar precocemente o aparecimento de situaes
de surtos de infeco.
Com este objectivo tm de existir programas de
procura activa no sentido de detectar precocemente
casos de infeco, implementando metodologias de
VE selectiva de acordo com os nveis de risco, isto
, incidindo especialmente a ateno nas infeces
mais frequentes, nas de custos mais elevados e
ainda nas que so passveis de medidas de preveno mais eficazes. No se justifica actualmente,
dada a variedade e complexidade dos cuidados
de sade que actualmente possvel prestar aos
doentes, procurar obter taxas de incidncia total
das IACS.
Os resultados obtidos com a VE procurando obter
as taxas de incidncia de todas as IACS um mtodo
consumidor de tempo, de difcil obteno com rigor
e de difcil, se no impossvel, obteno de dados
que permitam detectar factores de risco e atingir
o objectivo fundamental de qualquer programa de
VE, sua preveno e controlo. Deste modo, a VE
das IACS deve incidir nos doentes de maior risco,
nas infeces mais graves, nas infeces evitveis
ou noutra varivel especfica que encerre em si a
potencialidade de desencadear um quadro infeccioso,
como por exemplo, as infeces relacionadas com
os procedimentos endoscpicos ou as infeces do
local cirrgico.
Qualquer programa de VE tem de considerar
algumas caractersticas para que se consigam obter
os objectivos a que se prope. Deve ser prospectiva, activa, contnua ou peridica, consoante as
situaes em estudo, deve ser adaptada a cada
instituio, deve ser acompanhada de formao e
informao, os seus resultados devem ser avaliados
criticamente no sentido de se obterem concluses.
Condio sine qua non num programa de VE, a
existncia obrigatria de feedback da informao
obtida para os respectivos profissionais que executam
os procedimentos sujeitos a VE e, inerente a esta
actividade, a obrigatoriedade da confidencialidade
dos dados obtidos.

29

Para que seja possvel um programa de VE


das IACS com qualidade, so necessrios alguns
requisitos de que se destacam a existncia de um
laboratrio de microbiologia e a correcta utilizao
deste, solicitando-se os exames que esto indicados
para que seja possvel fazer o diagnstico etiolgico
das infeces, a capacidade da comisso de controlo
de infeco estudar os dados recolhidos e ter os
meios necessrios para esta tarefa, nomeadamente o
tratamento informtico dos dados destes programas,
e ainda por uma correcta gesto do controlo da
transmisso de estirpes multiresistentes quer na
instituio quer aps a alta hospitalar, isto , criar
interaco entre os servios de sade com internamento e os servios de prestao de cuidados
primrios.
Um programa de VE nas unidades de sade
deve incluir tambm auditorias peridicas quer s
estruturas que podem ter implicaes directas na
emergncia ou transmisso de agentes microbianos
potencialmente patognicos (p. ex. estruturas para
a higienizao das mos) ou de prticas de risco
(p. ex. procedimentos de colocao e manuteno
de cateteres venosos centrais).
A monitorizao das infeces deve, como j
referido, seguir um programa com caractersticas que
o permitam ser eficaz. Para obter este desiderato, os
dados devero ser de simples colheita, devem ser
padronizados sempre que possvel a nvel nacional
ou internacional, nomeadamente tem que existir
uma definio clara dos termos utilizados, devem
fornecer medidas especficas e quantitativas, devem
ainda permitir implementar e reavaliar intervenes,
e ter a possibilidade de monitorizar os resultados de
acordo com o nmero e o tempo de exposio a
dispositivos invasivos, pois o maior risco de infeco
prende-se com a utilizao destes dispositivos e,
frequentemente, as infeces evitveis esto estritamente relacionadas com estes.
Destes conceitos decorre que na anlise dos dados
obtidos, para serem comparveis, ter-se- sempre
que determinar denominadores fiveis. Por exemplo,
para determinar a taxa de incidncia das infeces
da corrente sangunea decorrente do internamento,
esta deve ser expressa por 1000 doentes admitidos
no perodo de tempo do estudo. Outro exemplo
que se prende com a exposio a factores de risco
o das infeces relacionadas com a utilizao de
cateteres venosos centrais em que o numerador o
nmero de infeces durante o perodo em estudo
e o denominador o nmero de dias de utilizao
de cateter central, em todos os doentes sujeitos a

30

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

este procedimento durante esse mesmo perodo de


estudo (n de infeces / 1000 dias de exposio). (5)
Muitos so os trabalhos publicados que demonstram a importncia de programas de VE na preveno
das IACS. Como exemplo, um importante estudo de
vigilncia epidemiolgica das infeces relacionadas
com cateteres venosos centrais (CVC) realizado nos
EUA (em vrios hospitais de Michigan, incluindo
Jonh Hopkins Hospital), demonstra com a realizao
de um estudo prospectivo, como a importncia de
uma activa interveno no cumprimento das regras
de colocao e manuteno destes dispositivos,
conseguiu reduzir a incidncia destas infeces de
11,3/1000 dias de CVC para uma incidncia nula
(0/1000 dias de CVC). (5, 6)
Decorrente das observaes epidemiolgicas, The
Institute for Healthcare Improvement desenvolveu o
conceito de bundles para ajudar os prestadores
de cuidados de sade a melhorar a capacidade e
qualidade dos procedimentos em cuidados de sade.
Este conceito engloba um conjunto de actos que
individualmente so considerados como eficazes
para a qualidade de um determinado cuidado de
sade e que, quando utilizados e monitorizados
em conjunto (bundle), o resultado potenciado
em comparao com a avaliao da implementao
de cada acto per si. Para que haja consistncia
nestas prticas, isto para que seja satisfeito este
critrio de avaliao conjunta dos actos envolvidos
em determinado processo (bundle), cada conjunto
de aces deve ser realizado por toda a equipa de
prestao de cuidados, em todos os momentos e
em todos os doentes. (10) No exemplo citado da
preveno da infeco relacionada com os cateteres
venosos centrais (CVC), foi criado e monitorizado
um conjunto de aces que, com a sua aplicao,
permitiu a eficaz preveno das infeces relacionadas com este procedimento.
Estas aces monitorizadas em conjunto, incluram desinfeco das mos, utilizao de barreiras
de proteco mximas, que abrangeu a correcta
utilizao dos equipamentos de proteco individual
(batas, mscaras, luvas e outros), desinfeco da
pele no local de insero com soluto alcolico de
clorohexidina, evitar o acesso femoral sempre que
existisse outra localizao alternativa e retirada do
CVC to depressa fosse possvel, minimizando assim,
a aco do factor de risco. (8, 9)
Este conceito de vigilncia epidemiolgica atravs
da monitorizao destes conjuntos de aces associadas a um procedimento especfico de cuidado de
sade, uma forma que no se aplica a todos os

tipos de cuidados, mas , seguramente, uma importante metodologia a adoptar em muitas situaes.
Existem actualmente estudos sobre a utilizao desta
metodologia aplicada preveno da pneumonia
associada ventilao assistida e preveno da
spsis, entre outros. (10)

Preveno da Infeco
Corolrio de todos os conceitos epidemiolgicos,
o objectivo essencial da aplicao destes conceitos
prevenir e controlar a infeco. Neste contexto,
existem trs nveis de preveno que necessrio
implementar: preveno primria que visa evitar o
aparecimento da infeco atravs de aces que
evitem que os agentes microbianos possam desencadear doena no hospedeiro, preveno secundria
que procura fazer o diagnstico rpido das infeces e promover o seu tratamento minimizando
as consequncias desta afeco para o doente, e
preveno terciria que tem como objectivo conter
os microrganismos na fonte, nomeadamente quando
esta so doentes que se constituem como reservatrio
e/ou fonte de agentes potencialmente infectantes
para outros hospedeiros susceptveis.

Em sntese
Pode dizer-se que a epidemiologia uma cincia
essencial para conhecer as Infeces Associadas aos
Cuidados de Sade, nomeadamente determinar em
cada tipo de infeco qual a importncia relativa das
variveis da cadeia epidemiolgica agente, hospedeiro e ambiente ou a via de transmisso e, atravs
da aplicao dos conceitos epidemiolgicos, elaborar
de programas de vigilncia epidemiolgica. Este
um processo dinmico que necessita de adaptao
de acordo com os acontecimentos que vo sendo
detectados e concomitantemente permite a deteco
precoce de problemas emergentes neste mbito,
nomeadamente a deteco de surtos de infeco
ou a vigilnca do aparecimento de resistncias, s
para referir dois importantes exemplos que nos so
dados pelo estudo epidemiolgico destas situaes
nosolgicas. As medidas de preveno e controlo da
infeco so o fim principal que decorre do estudo
epidemiolgico deste tipo de infeces.

Epidemiologia da infeco hospitalar

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31

Introduo Mesa-Redonda sobre Preveno e


controlo das infeces associadas prestao de
cuidados de sade
Prevention and control of health care associated
infections
Antnio Sarmento*
Servio de Doenas Infecciosas do Hospital de So Joo; Faculdade de Medicina do Porto, Hospital de So Joo

Introduo
A pneumonia associada ao ventilador a segunda
infeco nosocomial mais frequente, mas a que causa
maior mortalidade. A designao de pneumonia
associada ao ventilador, no parece, para muitos
autores, uma designao muito correcta, uma vez que
aquilo que predispe a esta infeco no tanto o
ventilador, mas principalmente o tubo traqueal. Este
dever, sempre que possvel, ser introduzido por
via oral e no por via nasal, pois esta ltima mais
traumtica e mais vezes associada a infeco. De
acordo com algumas sries, a mortalidade atribuvel
pneumonia associada ao ventilador de cerca
de 25 %. Nos casos em que classificada como
tardia, ou seja, quando surge aps os primeiros 4
dias de internamento, o risco de ser causada por
microrganismos multirresistentes significativamente
maior do que quando surge precocemente.
A infeco associada a cateteres venosos centrais , nalgumas instituies, a terceira infeco
nosocomial mais frequente. Das trs localizaes,
jugular interna, sub-clvia ou femoral, esta ltima
a que se acompanha de maior risco de infeco.

* Moderador da Mesa-redonda I
antnio.sarmento@netcabo.pt

A desinfeco do local de insero com antisspticos


base de clorohexidina, bem como a utilizao
de cateteres impregnados com antisspticos e/ou
antibiticos parecem ser medidas teis na preveno
da infeco. A substituio programada dos cateteres
sem que haja sinais de infeco, no parece ter
qualquer interesse, associando-se a um acrscimo
de complicaes.
A infeco urinria parece ser a infeco nosocomial mais frequente, embora, embora seja difcil
de quantificar porque, nem sempre a bacteriria
num doente algaliado significa infeco. Os sistemas
de drenagem fechados e o cumprimento rigoroso
das medidas de assepsia na colocao de drenos
vesicais, bem como a subsequente manipulao dos
mesmos, podem reduzir marcadamente a incidncia
este tipo de infeco.
A infeco associada artroplastia de diagnstico
muitas vezes difcil e as suas consequncias podem
ser dramticas. Estas infeces ocorrem com maior
frequncia na artroplastia do joelho e da anca.
na preveno que se deve investir grande parte
do esforo, pois uma vez surgida a infeco, as possibilidades de tratamento conservador so remotas.

Infeco do aparelho urinrio

Urinary infection associated to health-care


Alexandre Carvalho*
Comisso de Controlo de Infeco Hospital So Marcos, Braga

Resumo

Abstract

O uso de alglia ou cateter urinrio constitui hoje uma


componente essencial dos cuidados de sade. A infeco do
trato urinrio associada cateterizao vesical a infeco
nosocomial mais comum e representa cerca de 40 % do total
das infeces associadas aos cuidados de sade. A frequncia
com que os doentes so algaliados e o tempo da permanncia
da alglia determinam o risco de infeco.
, por isso, fundamental questionar sempre a indicao para
insero do cateter e rever diariamente a necessidade da sua
manuteno. Como fundamental tambm estar atento s
complicaes decorrentes da cateterizao urinria.
Uma forma de prevenir e minimizar o impacto dessas complicaes utilizar protocolos e prticas adequadas quer para
a insero quer para a manuteno dos cateteres urinrios
(as bundles), nunca esquecendo que a melhor maneira de o
fazer cuidar das alglias de forma individualizada e retir-las
logo que possvel.

The urinary catheter use constitutes an essential practice in


healthcare today. The vesical catheterization associated urinary
tract infection is the most common nosocomial infection and
represents about 40% of all healthcare associated infections.
Infection risk is determined by urinary catheterization frequency
and length of stay. It is fundamental to always question urinary
catheterization indication and to review this indication on a daily
basis. It is also fundamental to be conscientious about current
complications of the urinary catheterization. A form of prevention
and minimization of the impact of those complications is to
use protocols and appropriate practices for both insertion and
maintenance of the urinary catheters (called bundles). We must
always keep in mind that the best way of achieving these goals
is to take care of the urinary catheters in an individualized way
and to remove them as soon as possible.
Keywords: Nosocomial, urinary tract infection, healthcare
associated infections, urinary catheterization

Palavras-chave: Nosocomial, infeco urinria, cuidados


de sade, algaliao

Um caso verdico
O Sr. Alberto, um homem de 67 anos, foi submetido a uma prostatectomia transuretral programada
por causa da sua neoplasia da prstata. Foi algaliado
com uma sonda de Foley n 16.Trs dias depois
iniciou queixas de dor suprapbica. Tinha febre
(37.8 oC) e piria, demonstrada num sedimento
urinrio. Iniciou antibioterapia emprica com ciprofloxacina aps colher para urocultura.
Dois dias passados, o Sr. Alberto fica hipotenso,
entra em choque e acaba por falecer. Nessa mesma
tarde, o Laboratrio de Microbiologia telefona para
o Servio a avisar que est em crescimento na

urocultura colhida ao Sr. Alberto um bacilo de Gram


negativo.
Posteriormente, emitido o relatrio final: tratava-se de uma Klebsiella pneumoniae, produtora de
metalo-proteases, sensvel apenas aos aminoglicosdeos.

Alguns lugares comuns


Este caso dramtico da vida real pretende introduzir o tema das infeces urinrias associadas aos
cuidados de sade, ao mesmo tempo que alerta
para as suas potenciais consequncias. Os nmeros
da literatura internacional (os de Portugal sero

* camaracarvalho@gmail.com
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 35-38

36

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

ligeiramente diferentes, com maior incidncia de


infeces respiratrias) dizem-nos o seguinte (Fig 1):
As infeces urinrias representam cerca de
38 % das infeces adquiridas nos hospitais (1)
A maior parte destas infeces urinrias esto
relacionadas com a algaliao (2)
A algaliao facilita a infeco: elimina um
mecanismo de defesa que a mico (flushing
dos micrbios) e proporciona um meio de
penetrao na bexiga (no esquecer que a
urina um ptimo meio de cultura)
25 % dos doentes internados so algaliados (3)
No Hospital de S. Marcos, em alguns servios,
descobrimos taxas at 40 % e fora do ambiente
de cuidados intensivos!

Estas infeces implicam maior morbilidade e
aumentam os custos.
Figura 1 Distribuio das infeces associadas aos cuidados de
sade por localizao anatmica

A insero e manuteno de cateteres urinrios


uma tcnica que se aprende e aperfeioa, e esta
manobra est reservada a profissionais diferenciados
e experientes.
Ento, o grande ponto a melhorar sem dvida
este: assegurar-se de que a alglia necessria!
Avaliar criticamente a indicao da algaliao.
Diariamente rever essa indicao e imediatamente
suspender a algaliao se ela deixar de se verificar.
que no h assim tantas indicaes para algaliar
doentes. Podemos rever as mais consensuais:
Reteno urinria
Feridas sagradas
Monitorizao do dbito
Algumas cirurgias
Conforto do doente
Mas no ltimo inqurito de prevalncia no hospital
de S. Marcos (2007, envolvendo servios de Medicina
Interna e Neurologia), a causa mais frequentemente
invocada foi o registo de diurese, seguida de outras
e em terceiro lugar desconhecida.
O registo de diurese ser sempre to rigoroso
que justifique uma algaliao?
Este grfico (Fig. 2) j antigo mostra a inadequao da indicao original para a algaliao. Esta
inadequao aumenta com o passar do tempo,
demonstrando a necessidade de rever criticamente
a necessidade de algaliao numa base diria.
Figura 2 Inadequao da indicao original para algaliao

A Preveno
A preveno a atitude-chave, nesta e em qualquer
outra intercorrncia nosocomial. No caso concreto da
infeco urinria associada aos cuidados de sade,
e partindo da noo que a cateterizao vesical
a condio predisponente major, salientam-se as
seguintes medidas preventivas:
1) Utilizar sistema fechado de algaliao e tcnica
adequada de insero e manuteno.
2) Questionar sempre e permanentemente a
necessidade da algaliao.
3) Desalgaliar!
Onde ser mais proveitoso o investimento na
preveno?
Queremos crer que o sistema fechado est amplamente difundido e que cumprido na esmagadora
maioria das situaes.

Adaptado de Jain P & al., 1995

Porque que as alglias so to comuns


em meio hospitalar?
Talvez os mdicos se esqueam que os doentes
esto algaliados
Neste estudo para determinar at que ponto os
mdicos se apercebem de que os seus doentes
esto algaliados foram questionadas 56 equipas

Infeco do aparelho urinrio

mdicas em 4 hospitais; 256 clnicos completaram o


questionrio (taxa de resposta = 89 %). O quadro I
mostra que o grau de desconhecimento demasiado
elevado e que vai aumentando com a diferenciao
do profissional questionado (4).
Quadro I Taxa de desconhecimento quanto algaliao dos
doentes
Nvel profissional

Desconhecimento

95% IC

Estudantes de Medicina

18 %

8-32 %

Internos

22 %

13-34 %

Assistentes

28 %

20-38 %

Chefes de equipa

38 %

26-45 %

Adaptado de Saint S & al, 2000

Complicaes
Revendo as potenciais complicaes de uma cateterizao urinria e o modo como elas se podem
encadear e levar s consequncias trgicas do caso
que nos serviu de intrito:
Aps a insero de uma alglia, 3 a 6 % dos
doentes adquirem bacteriria a cada dia que
passa (risco acumulativo) (5)
Aos dez dias, cerca de metade dos doentes
algaliados tm bacteriria
Esta normalmente assintomtica e desaparece
com a retirada da alglia, mas
Em 20 a 30 % dos casos originar uma infeco
urinria
1 a 4 % dos doentes com infeco urinria relacionada com a alglia desenvolvem bacteriemia
(6)
13 % destes vm a falecer por esse motivo (6).
Fazendo as contas
Taxa de mortalidade da algaliao: 8/10000
Concluindo, trata-se de um procedimento de risco
no despiciendo. Tanto que h quem considere pertinente ser necessrio obter consentimento informado
do doente. Provavelmente, essa atitude representa
um exagero, um excesso de zelo, no sentido em
que poderia levar absteno de tcnicas teis em
determinadas circunstncias e sobretudo porque
seria mais um contributo para o minar da relao
mdico-doente, enaltecida unanimemente mas nem
sempre acautelada.

37

Haver solues?
Bundles
Uma bundle uma maneira estruturada de
melhorar os cuidados de sade prestados.
um conjunto pequeno de procedimentos (3 a
5) fceis de efectuar que, colectiva, sistemtica e
continuamente executados, provaram melhorar os
cuidados de sade e minorar a morbilidade dos
doentes.
Os resultados das avaliaes (frequentes) devem
ser transmitidos aos envolvidos no processo e resultam em melhoramentos e diminuem as ms prticas.
A bundle deve ser to simples e prtica que
qualquer profissional a possa utilizar. As comisses
de controlo de infeco devem proporcionar formao e prestar esclarecimentos, bem como todo
o tipo de apoio necessrio implementao e aos
mecanismos de recolha e tratamento de dados,
anlise de informao e feedback.
H duas bundles preparadas para preveno da
infeco urinria:
1 Para a insero do cateter urinrio
Reviso da necessidade e avaliao de alternativas
Higiene do meato urinrio
Sistema de drenagem fechado e estril
Tcnica assptica
2 Para a manuteno do cateter urinrio
Reviso diria da indicao
Manuteno do sistema fechado
Higiene do meato urinrio
Drenagem do saco colector
Higiene das mos e uso de luvas
Em ambos os casos, a prtica sistemtica dos
conjuntos de procedimentos acima descritos tem a
capacidade de minimizar o risco de infeco urinria
associada cateterizao urinria.
O modo de implementar estas bundles varia com
a instituio em questo. Caber a cada uma decidir
pelo melhor desenho da estratgia a utilizar. Pode
us-la como um ponto de partida, mas pode modificar-se o modo de operacionalizao localmente:
quando feito, como feito, quem faz e como se
recolhem os dados. Enquanto os critrios forem
sendo satisfeitos, os dados forem sendo recolhidos
e relatados ento a bundle est sendo cumprida.

38

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

Outras propostas a ponderar para aumentar a


eficcia:
1) Lembrete no processo, recordando o facto de
o doente estar algaliado.
2) Envolver os prprios doentes, levando-os a
questionar a indicao da algaliao junto dos
profissionais de sade.
importante salientar a ausncia de esprito persecutrio e punitivo e a necessidade de honestidade
e integridade.
O tempo e a dedicao sero os maiores problemas o feedback pode ser fundamental para a
motivao dos profissionais.
Toda a gente gosta de ver resultados positivos
como corolrio das suas aces e certamente que
para um mdico ou para um enfermeiro no h
nada de mais gratificante que o bem-estar de um
doente pelo qual so responsveis.

Concluso
Retire as alglias logo que possvel, cuide das
alglias individualmente.

Referncias Bibliogrficas
1.

Klevens, RM Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths


in U.S. Hospitals, 2002, Public Health Reports, March-April 2007, Vol.
122, 160-66

2.

Saint S, Kowalski CP, Kaufman SR, Hofer TP, Kauman CA, et. al. Preventing
Hospital-Acquired Urinary Tract Infection in the United States: A National
Study. Clin Infect Dis 2008: 46; 243-56

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Jain P; Parada J; David A; Smith L. Overuse of the Indwelling Urinary Tract


Catheter in Hospitalized Medical Patients Arch Intern Med 1995;155:1425-29.

4.

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patients have indwelling urinary catheters? Am J Med. 2000;109:476-80

5.

Saint S, Lipsky BA. Preventing Catheter-Related Bacteriuria: Should We?


Can We? How? Arch Intern Med. 1999; 159: 800-08

6.

Maki D, Tambyah P. Engineering out the risk infection with urinary


catheters, in CDC emerging Infectious Diseases (7) 2, 2001, guideline 19

Introduo Mesa-Redonda sobre o Ambiente,


condicionantes sociais e infeco
Environment, social conditions and infection
Torcato de Freitas*
Comisso de Contolo da Infeco do Hospital da Prelada

Introduo
Na gnese e desenvolvimento do processo infeccioso, nomeadamente no de natureza nosocomial,
mltiplos factores intervm, interagindo de forma
a que as defesas do hospedeiro sejam danificadas
e a infeco se concretize.
O ambiente desempenha papel de relativa importncia quando so constitudos reservatriosde
agentes patognicos potencialmente causadores
de doena; O desenvolvimento socioeconmico
das populaes, com a melhoria das condies
higinico-sanitrias entre outros aspectos, contribui
para a reduo desse risco, mas simultaneamente
promoveu a emergncia de estirpes multirresistentes
(desinfectantes, antibioterapia, veterinria, tecnologia
mdica invasiva).
As imensas possibilidades criadas pelo desenvolvimento dos meios de transporte, permitindo
ao Homem estar hoje num continente e amanh,
com relativa facilidade, noutro, tambm contribuem
para uma rpida transmisso de doenas, outrora
referidas a determinadas regies e na actualidade
com distribuio quase universal. A ameaa de
pandemia de gripe A, rapidamente presente num
nmero crescente de pases e continentes , com
extrema actualidade, um bom exemplo da forma
como a propagao da doena infecciosa acontece.
As alteraes climticas que afectam de forma
ameaadora o nosso planeta, nomeadamente o

* Moderador da Mesa-redonda II
torcato.freitas@hospitaldaprelada.pt

superaquecimento global/efeito estufa, provocando alteraes de temperatura e o degelo,


afectando a alternncia dos regimes de chuvas e
de secas, aumentando assim, as reas desrticas,
tm contribudo para modificaes das reas
endmicas de mltiplas doenas, como a malria
ou o dengue.
A existncia de instituies de carcter social,
como creches, lares da 3 idade e tambm unidades
de cuidados continuados, surgidas pela forma como
as sociedades modernas evoluram, representam,
dado o nmero e a proximidade dos seus utentes, novas oportunidades para a emergncia de
infeces, muitas delas com origem nosocomial,
quando os seus portadores tm alta hospitalar e
encontram nas referidas instituies um terreno
fcil de transmisso.
Na mesa-redonda Ambiente, Condicionantes
Sociais e Infeco sero por certo abordados, de
forma necessariamente sinttica mas objectiva, estes
e outros aspectos relacionados com a Infeco
Associada Prestao de Cuidados de Sade. A
Prof. Maria Manuela Pintado apresentar o tema
O ambiente na transmisso da infeco e o Dr.
Rosas Vieira abordar as Alteraes climticas e
patologia infecciosa. A Transmisso da infeco
em infantrios e jardins-de-infncia e a Infeco
em cuidados continuados sero objecto de reflexo
pelos Drs. Cidrais Rodrigues e Ferreira da Silva,
respectivamente.

O ambiente na transmisso da infeco

The roleof environment in the transmission of infection


Maria Manuela Estevez Pintado
Escola Superior de Biotecnologia. Centro Regional do Porto, Universidade Catlica Portuguesa

Resumo

Abstract

As infeces nosocomiais so uma das principais causas


de morbilidade e mortalidade entre pacientes hospitalizados.
O ambiente pode servir como um reservatrio de patognicos
causadores de infeces nosocomiais, mas constitui um factor
menos relevante que outros como a contaminao transitria
nas mos do pessoal de sade, a formao de biofilmes
em dispositivos mdicos, ou a invaso da flora endgena
presente no paciente. A controvrsia sobre a importncia
relativa de patognicos recuperados do ambiente hospitalar,
como importante fonte de infeco, existe h dcadas. No
entanto, o aparecimento de estirpes mais virulentas, tais como
a Clostridium difficile, e a persistncia dos j conhecidos, como
os Staphylococcus aureus meticilina-resistentes e enterococos
resistentes vancomicina, fizeram renascer as preocupaes
sobre o controle de infeco ambiental. Assim, existe uma
necessidade contnua de focalizar-se nas intervenes de
higiene, no s do pessoal e das superfcies inanimadas, mas
tambm, como novas evidncias sugerem, do paciente. Este
artigo rev sumariamente a importncia do meio ambiente,
entre outros factores, como reservatrios de patognicos
causadores de infeco hospitalar.
Palavras-chave: Infeco nosocomial, contaminao
ambiental, controlo de Infeco

A infeco nosocomial ou associada aos cuidados


de sade constitui um dos efeitos adversos mais
frequentes e amplamente estudados da hospitalizao
e um dos principais problemas de sade pblica
em pases desenvolvidos, devido morbilidade
e mortalidade que a ela se associam. Durante a
hospitalizao, 5-10 % dos pacientes admitidos
adquirem infeces nosocomiais, que nas Unidades
de Cuidados Intensivos podem atingir 25-50 % dos

Nosocomial infections are a leading cause of morbidity and


mortality among hospitalized patients. The environment can
serve as a reservoir of pathogens causing nosocomial infections,
but is most likely less of a contributing factor than contaminants
transiently on hands of health care personnel, biofilms that
form on indwelling devices, or invasion of endogenous flora
present on the patient. Controversy over the relative importance
of pathogens recovered from the hospital environment as
a significant source of nosocomial infection has existed for
decades; however the emergence of more virulent strains of
pathogens, such as Clostridium difficile, and the persistence
of familiar ones, such as methicillin-resistant Staphylococcus
aureus and vancomycin-resistant enterococci, have prompted
a return to concerns about environmental infection control.
Therefore, there is a continued need to focus hygiene-based
interventions, not only on personnel and inanimate surfaces,
but also, as new evidence suggests, for the patient as well.
This paper reviews summarily the importance of environment,
among other factors, as important reservoirs of pathogens
causing nosocomial infection.
Keywords: Nosocomial infection, environment contamination,
infection control

doentes a internados, mais de dois teros delas


sendo causadas por microrganismos multirresistentes
aos antibiticos.
A etiologia da infeco nosocomial varia de
acordo com o local da infeco, a idade e as condies subjacentes dos pacientes, bem como a sua
exposio a procedimentos mdicos, dispositivos e
antimicrobianos. Globalmente, as infeces do tracto
urinrio e das reas submetidas a procedimentos

* mmpintado@esb.ucp.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 41-45

42

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

cirrgicos so as mais frequentes, seguidas pelas


infeces respiratrias e sanguneas. O espectro
de patognicos hospitalares mudou ao longo das
ltimas dcadas. Os cocos Gram-positivo, tais como
o estafilococo e o enterococo tm gradualmente
dominado as bactrias Gram-negativo, e os fungos
ganharam maior importncia, particularmente nos
doentes imunocomprometidos. As principais estirpes
multirresistentes incluem Staphylococcus epidermidis
e S. aureus meticilino-resistentes (MRSA), e mais
recentemente os vancomicina-resistantes (VRSA),
Enterococcus faecium vancomicina-resistentes (VRE),
e o Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii multirresistentes
(Struelens et al., 2004).
Muitas infeces so inevitveis, embora outras
possam ser evitadas. Programas de vigilncia e
controlo tm demonstrado reduzir a incidncia de
infeco desde os anos 80. Os avanos tecnolgicos,
em particular atravs das ferramentas de biologia
molecular, tm expandido o papel do laboratrio de
microbiologia clnica no apoio gesto e controlo
da infeco nosocomial, permitindo o estudo da
transmisso de patognicos hospitalares e o acompanhamento dos padres de resistncia aos antimicrobianos. Adicionalmente, a investigao renovada
sobre desinfectantes por nebulizao, mtodos para
melhorar a higiene ambiental, seleco de materiais de superfcie, e aplicao de antimicrobianos
em superfcies no ambiente hospitalar, permitiro
encontrar solues mais eficazes de preveno e
controlo destas infeces.
Para controlar rapidamente os surtos de infeco
nosocomial, prtica comum accionar simultaneamente vrias intervenes, pelo que difcil
avaliar a contribuio especfica do ambiente para
suster os surtos. Um dos aspectos mais crticos na
interpretao a identificao de sequncia, ou seja:
foi o patognico j presente no ambiente a causa
exgena da infeco no paciente, ou foi o ambiente
apenas o repositrio de um patognico endgeno,
com origem num doente colonizado/infectado?
Por outro lado, estudos publicados evidenciam
que o ambiente de cuidados desempenha um papel
na transmisso cruzada. Foi demonstrado que os
pacientes integrados num quarto em unidades de
cuidado intensivo, cujo prvio ocupante foi positivo para MRSA e/ou para VRE, estavam em risco
aumentado de aquisio destes organismos, embora
o risco atribuvel a partir deste ambiente entre a
populao exposta global fosse baixa (2 %) (Bartley
& Olmsted, 2008). Alm disso, a proximidade com

outros pacientes tambm parece ser um importante


modificador de risco. A ocupao individual de
quartos no s melhora a segurana do paciente,
como tambm reduz o risco de aquisio de MRSA,
de Pseudomonas aeruginosa, e de Candida spp.
Superfcies ambientais, frequentemente tocadas por
profissionais de sade, so facilmente contaminadas
em quartos de pacientes colonizados/infectados por
MRSA e/ou por VRE. Uma reviso de um nmero
elevado de estudos (Boyce, 2007) documenta que
os profissionais de sade podem contaminar as
suas mos ou luvas ao tocar superfcies ambientais
contaminadas, nas quais permanecem inmeros
microrganismos susceptveis de provocar a transmisso aos pacientes. Os patognicos podem tambm ser
transferidos directamente de superfcies contaminadas
para pacientes susceptveis.
O aparecimento de surtos nosocomiais e o
encerramento de unidades hospitalares foi revisto
por Hansen et al. (2007), que analisou 1561 surtos
publicados em 40 anos. Os resultados mostram que
a maior frequncia de surtos ocorre nas unidades
de cirurgia geral e de neonatologia, mas a maior
percentagem de encerramento por surtos nosocomiais ocorre em unidades de cuidados geritricos.
Os trs agentes mais frequentes dos surtos foram
S. aureus, vrus da hepatite e Pseudomonas spp.,
mas os responsveis por maior encerramento de
unidades foram Norovrus (44,1 %) e vrus influenza/
parainfluenza (38,5 %). A bacteriemia, consecutiva
s infeces gastrointestinais e a pneumonias, foi
o tipo de infeces mais comuns, mas as infeces
do SNC foram as mais frequentemente associadas
com o encerramento de unidades (24,2 %). Quanto
origem, a maior frequncia ocorreu sempre que os
pacientes foram a fonte do surto (16,7 %), seguido
do ambiente e de dispositivos mdicos (Tabela 1).
Tabela 1 Taxas de encerramento de unidades hospitalares estratificadas pela fonte de surto (n=1561).
Fontes
Doente
Ambiente
Dispositivos mdicos
Pessoal
Drogas
Alimento
Equipamento para
cuidados de sade
Desconhecida
Total

Total
Surtos com
Taxa de
de Surtos encerramento encerramento
395
66
16,7
194
24
12,4
172
12
7,0
154
17
11,0
73
3
4,1
50
1
2,0
35
5
14,3

Adaptado de Hansen et al. 2007.

518
1561

80
194

13,8
12,4

O ambiente na transmisso da infeco

43

A infeco por substncias contaminadas constitui


gua das UCI (Trautmann et al., 2005). O estudo
tambm uma causa frequente da infeco nosocosugere fortemente que as torneiras so o ltimo
mial, com elevado ndice de mortalidade. Vonberg
reservatrio para uma proporo substancial dos
& Gastmeier (2007) analisaram um total de 2250
casos colonizados/infectados por P. aeruginosa,
pacientes infectados com substncias contaminadas
alojando-se sobretudo nos arejadores corrodos,
e relatados em 128 artigos publicados, e mostraram
que criam um meio para a formao de biofilmes e
que nesses casos a septicemia a infeco mais
seu crescimento. Medidas preventivas fundamentais
comum e os agentes mais relatados so o vrus da
para reduzir transmisses gua-paciente incluem a
hepatite A, Yersinia enterocolitica, Serratia spp., para
instalao de filtros de utilizao nica em sadas
preparados de sangue, e Burkholderia cepacia e
de gua nas UCI.
Enterobacter spp. para outros produtos. A ocorrncia
O ambiente inanimado um reservatrio de patodestas infeces esteve relacionada na sua maioria
gnicos, onde as superfcies contaminadas aumentam
com o no cumprimento de medidas bsicas de
a transmisso cruzada. Em particular, a simples
higiene e em 64 dos surtos foram usados vials
presena de um microrganismo numa superfcie
multidose sem cumprimento das recomendaes
ambiental no o confirma como a causa de infeco
dos fabricantes, pelo que uma grande proporo
do paciente, mesmo se o mesmo microrganismo
das infeces poderia ter sido evitada pelo uso de
tenha sido recuperado de ambos. Assim, as medidas
vials unidose.
necessrias envolvidas na cadeia de transmissoAo determinar a susceptibilidade infeco hos-Figura-cruzada
devem ser preenchidas, conforme ilustrado
1 - Modos de transmisso comum de superfcies inanimadas para
pitalar, os dispositivos invasivos so mais relevantes
na Figura 1.
do que as doenas subjacentes. Os dispositivospacientes susceptveis. (adaptado de Bartley & Olmsted, 2008).
Figura 1 Modos de transmisso comum de superfcies inanimadas
intravasculares so decisivos na transmisso da
para pacientes susceptveis (adaptado de Bartley & Olmsted, 2008).
infeco, estimando-se que pelo menos 80 % das
bacteriemias/viremias esto associadas com cateteres
Superfcie
Paciente
(Eggimann, Sax & Pittet, 2004). A contaminao
Susceptvel
inanimada
contaminada
da superfcie do cateter envolve a colonizao da
pele no ponto de insero. De forma a evitar a
contaminao, devem assegurar-se medidas gerais,
como a estrita observao das regras bsicas de
Mos dos
higiene e medidas especficas, que incluem: (i)
profissionais de
Higiene das mos
sade
assegurar barreiras estreis durante a insero, (ii)
respeitada 50%
insero com adequada preparao do local, (iii)
orientaes detalhadas para a substituio do cateter
Est demonstrado que o equipamento de cuidae (iv) definio de situaes nas quais podem ser
dos de sade uma fonte significativa de infeco
utilizados cateteres com revestimento antissptico/
nosocomial. Uma reviso de estudos (Schabrun &
/antibitico.
Chipchase, 2006) mostra que altos nveis de conA gua constitui tambm um reservatrio
taminao esto presentes em uma vasta gama de
de patognicos nosocomiais. Organismos como
equipamentos de sade, onde 86,8 % de todos os
Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens e
equipamentos includos na amostra estavam contaAcinetobacter calcoaceticus podem replicar-se em
minados No entanto, a maioria das contaminaes e,
gua potvel. Vrios estudos indicam transmisso e
portanto, qualquer risco de adquirir uma infeco,
desenvolvimento de infeco hospitalar atravs de
pode ser reduzida substancialmente com a limpeza
gua contaminada. Foi j estabelecida a relao entre
regular dos equipamentos com lcool a 70 %.
a presena de P.aeruginosa na gua de torneiras e
Recentemente, tem-se demonstrado que os disinfeces em pacientes em Unidades de Cuidados
positivos de comunicao mvel so potenciais
Intensivos (UCI) e em Unidades de Queimados.
reservatrios de patognicos hospitalares. Um estudo
Uma reviso de estudos prospectivos publicados
de reviso (Brady et al., 2009) demonstra que 9-25 %
entre 1998 e 2005, mostra que entre 9,7 % e 68,1 %
dos dispositivos mveis esto contaminados com
da gua da torneira de diferentes tipos de UCI
bactrias patognicas, sendo as bactrias mais freforam positivos para a P. aeruginosa, e entre 14,2 %
quentemente isoladas S. aureus, tanto MSSA como
e 50 % de episdios de infeco/colonizao em
MRSA. Na origem da contaminao dos dispositivos
doentes foram devidos a gentipos encontrados na

14

44

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

esto principalmente as mos do usurio, implicando o transporte transitrio e permanente de


vrios agentes patognicos. Assim, a identidade de
microrganismos contaminantes num dado momento
tambm transitria e varivel. A principal causa
deve-se a um nmero elevado do pessoal que nunca
limpa os seus dispositivos mveis (80 a 92 %), pelo
que um controlo eficaz com reduo de risco de
transmisso, para alm da higiene das mos antes
e aps o uso do dispositivo, e descontaminao
adequada do mesmo, deve passar tambm pela educao do pessoal com orientaes compreensveis.
Algumas unidades hospitalares tm padres
de transmisso particulares, como por exemplo
a unidade peditrica. Nesta unidade as taxas de
infeco so mais elevadas e a durao de libertao
do microrganismo maior. Os factores de risco
mais relevantes de transmisso de infeco nesta
unidade so o leite materno e a manipulao de
brinquedos (Posfay-Barbe et al., 2008). No caso da
transmisso atravs do leite, as infeces bacterianas
e por vrus citomeglico so as mais frequentes,
recomendando-se mtodos higinicos de recolha de
leite, e limpeza e desinfeco eficazes das bombas
de recolha. Os brinquedos em unidades peditricas
demonstram uma elevada contaminao por coliformes, em particular os peluches, recomendando-se
por isso como medida de preveno a divulgao
de orientaes para assegurar limpeza e desinfeco
dos brinquedos eficazes.
A prevalncia de S. aureus meticilino-resistentes
(MRSA) em unidades hospitalares e em particular
em unidades de emergncia, demonstrada pela
elevada taxa de colonizao em trabalhadores dessas
unidades, comparando com os indivduos na comunidade (Bisaga et al., 2008). Os Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) aconselham rotina
na vigilncia de MRSA nasal nos trabalhadores de
sade, bem como nas instituies de cuidados de
sade, recomendando descolonizao dos profissionais da sade apenas em situaes que tenham
sido epidemiologicamente implicados em surtos de
MRSA. A incidncia de infeco por C. difficile est
tambm em crescimento, tendo estudos recentes,
abrangendo 648 hospitais americanos e 110.550
pacientes internados, mostrado que 1443 desses
doentes estavam colonizados/infectados por essa
bactria, ou seja uma taxa de prevalncia 13,1 por
1000 (Jarvis et al. 2009).
A aspergilose nosocomial representa igualmente
uma sria ameaa para pacientes imunocomprometidos e inmeros surtos de aspergilose tm sido

descritos. Um estudo de reviso que analisa 53


estudos com um total de 458 doentes, mostra que
o tracto respiratrio foi o principal local primrio
de infeco por Aspergillus, sendo as espcies mais
relevantes A. fumigatus (n=154) e A. flavus (n=101).
A rotina de amostragem do ar demonstrou no ser
um meio eficaz de preveno dessas infeces,
devendo ser usados outros mtodos de controlo
ambiental para impedir a propagao dos esporos
fngicos. Uma das medidas mais eficazes passa
por assegurar a manuteno de alta eficincia de
filtrao do ar do exterior.
Os estudos provam que uma ampla gama de
patognicos no esto presentes apenas no ambiente
de cuidados em torno do paciente, mas tambm
sobrevivem por dias ou at meses (Bartley & Olmsted, 2008). A sobrevivncia do microrganismo est
relacionada com diversas variveis, tais como temperatura ambiente, humidade relativa, concentrao
inicial de inoculo e substrato da superfcie. O perodo
de sobrevivncia de alguns agentes patognicos no
ambiente mostra como o ambiente das unidades pode
servir como reservatrio de transmisso da infeco.
Alguns estudos (Gastmeier et al., 2006) revelam
que agentes com maior tempo de sobrevivncia
so agentes comuns de infeco nosocomial, sendo
demonstrado que, para alm de Clostridium difficile,
que pode permanecer vrios meses, o E. faecium
sobrevive por perodos mais longos (T.mdio=60
dias), seguido de E. faecalis (T.mdio=31 dias),
Enterobacter spp (T.mdio=17,5 dias) e S. aureus
(T.mdio=12 dias). Isto mostra a necessidade de
identificar e incluir os pontos realmente cruciais
para a transmisso no conceito do controlo das
infeces. Alm disso, alerta para a importncia
dos procedimentos de limpeza e desinfeco para
impedir a propagao dos patognicos nosocomiais.
Assim, precisamos de um compromisso renovado
para ajudar a garantir a segurana dos nossos pacientes. Para tal necessrio continuar a prevenir, atravs
da educao e treino dos profissionais de sade,
estabelecendo continuamente pontos especficos
para o controlo de infeco.

O ambiente na transmisso da infeco

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45

Alteraes climticas e patologia infecciosa


Climate change and infectious diseases
F. Rosas Vieira*
Centro Hospitalar de Gaia / Espinho

Resumo

Abstract

O autor aborda aspectos ligados problemtica das alteraes climticas e sua influncia sobre a emergncia e
re-emergncia de doenas infecciosas, com particular destaque
para as zoonoses. O aquecimento global e o efeito estufa,
consequncia da industrializao e aumento de gases com
efeito estufa emitidos para a atmosfera, assim como o efeito
das alteraes climticas sobre as pessoas, sobre os vectores
transmissores de doena e sobre os microrganismos so
tambm realados.
Palavras-chave: doenas infecciosas, clima; poluio;
efeito estufa

The author discusses aspects of the problem of climate


change and its influence on the emergence and re emergence
of infectious diseases, with particular emphasis on zoonoses.
Global warming and the greenhouse effect, a consequence
of industrialization and increase of greenhouse gases emitted
into the atmosphere, as well as the effect of climate change
on people, on the disease-transmitting vectors and on the
microorganisms are also highlighted.
Keywords: infectious diseases, climate, pollution, greenhouse
effect

One can think of the middle of the twentieth century as


one of the most important social revolutions in History, the
virtual elimination of infectious diseases as a significant
factor in social life
Sir MacFarlane Burnett, 1962, Nobel Awarded

A importncia deste tema tal que no ano de


2008, a OMS dedicou o dia 7 de Abril, Dia Mundial
da Sade s alteraes climticas e sua repercusso
na sade humana.
Em meados do sculo XX, MacFarlene especulava
que a eliminao das doenas infecciosas teria um
enorme impacto na vida das sociedades, e que seria
a maior revoluo social da histria. Anos antes, o
incio da teraputica antibitica fazia acreditar que
isto era possvel.
De forma esquemtica, o planeta pode ser dividido
em zonas climticas (Fig.1).
assim reconhecida uma zona quente entre os
trpicos, duas zonas temperadas (norte e sul), e
duas zonas frias, correspondentes ao Crculo Polar
* rosas.vieira@netcabo.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 47-52

48

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Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

rctico e ao Crculo Polar Antrctico. Foi isto que


ns aprendemos na nossa escola primria mas infelizmente as coisas j no esto assim.
O clima est a mudar e todos ns temos esta
sensao e percepo, e perguntamos porque que
isto est a acontecer. Felizmente que temos resposta
e a resposta ouvida todos os dias na comunicao
social e o designado efeito estufa que causa no
planeta um aquecimento global.
O princpio subjacente vulgar estufa to utilizada
na agricultura, e que consiste na existncia de um
espao fechado onde so criadas condies de
humidade e de temperatura que permitem que se
consiga recriar um ambiente para o desenvolvimento
de determinadas plantas. Numa estufa com cobertura
transparente ou translcida, esta deixa passar a
luz do Sol (radiao solar) mas devolve parte do
calor (e radiao infravermelha) para o interior da
estufa. O nosso planeta, por razes que vamos ver
mais adiante, uma enorme estufa a vaguear pelo
espao. Assim, a radiao solar recebida na Terra
ultrapassa a atmosfera sendo uma parte importante
reflectida para o espao. Apenas uma pequena parte
Gs de
efeito Concentrao
estufa

seria de novo reflectida pela atmosfera para a Terra.


Acontece que as alteraes estruturais da atmosfera
pelo desequilbrio na sua constituio gasosa leva
a que o calor reflectido para a Terra tenha vindo a
aumentar de forma significativa, criando assim um
efeito estufa (Figura 2).
Mas o que que desequilibrou todo este processo
mantido durante milhes de anos? A explicao

Tempo de
vida mdio

Fontes Antrpicas

Potencial de Contribuio
Aquecimento para o efeito
Global
estufa

H2O

Varivel
1-3%

alguns dias

todas relacionas abaixo

no se aplica

no se aplica

CO2

370 ppm
aumento de
1,5 ppm/ano

varivel
200-450 anos

combustvel fossil (75%)


desmatamento (24%)

52,5%

23

17,3%

5,4%

CH1

1750 ppb

12 3 anos

extrao combustvel (20%)


reservatrios e represas
(20%)
digesto animais (18%)
plantaes arroz (17%)
lixes e aterros (10%)
excrementos animais (7%)

N2O

312 ppb

120 anos

solo (70%)
transporte (14%)
indstria (7%)

310

CFCs
(ex.
CFC-12)

533 ppt

102 anos

gs refrigerantes,
fabricao espuma

6.500

SF6

4.7 ppt

3.200 anos

produo Mg indstria electricidade

23.900

O3 troposfera

25/26 ppb

semanas

indirecto, via processos industriais, veculos

n/a

12,2%

12,5%
(valor incerto)

Alteraes climticas e patologia infecciosa

est na emisso para a atmosfera dos chamados


gases com efeito estufa (Figura 3). Mais uma vez
por detrs de tudo isto est a mo do Homem.
A emisso destes gases tem a ver com a actividade
humana do dia-a-dia. Assim, substncias como os
clorofluorocarbonetos (CFC), utilizados em sistemas
de refrigerao, climatizao, fabrico de espumas
ou solventes, aerossis e extintores de incndios,
os hidrocarbonetos halogenados (halons) utilizados
tambm na extino de incndios, o tetracloreto
de carbono, utilizado para usos laboratoriais, o
tricloroetano utilizado como solvente, o brometo de
metilo usado na fumigao para controlo de pragas, e finalmente os hidrofluorocarbonetos (HCFC),
utilizados no fabrico de espumas e usados tambm
em sistemas de refrigerao, so responsveis por
uma parte importante dessas emisses. Contudo
no seu conjunto representam apenas metade das
emisses. O principal responsvel o CO2 (dixido
de carbono), que contribui em mais de 50 % para
o efeito estufa (Figura 3).
Foi com o inicio da era de industrializao que
comearam os problemas. A industrializao, com
a consequente motorizao dos transportes e urbanizao crescente, levou a que desde os anos 70
do sculo XIX se passasse duma concentrao de
290 ppm de CO2 para 370 ppm no incio dos anos
2000. O aumento da concentrao atmosfrica de
CO2 exponencial. Portanto, todos ns contribumos
para este fenmeno. Esta leso da camada de
ozono para alm da contribuio para o aumento
das temperaturas, contribui para outros efeitos sobre
a nossa sade, na medida em que a filtragem dos
raios solares, nomeadamente os raios ultravioletas,
deixa de ser feita de forma eficaz. O aquecimento
global afecta o planeta, na sua estrutura fsica, mas
tambm a vida quer animal, quer vegetal.
Os efeitos so mltiplos e podemos integr-los em
trs grandes grupos: efeitos geolgicos, hidrolgicos
e sobre os seres vivos.
No que respeita s consequncias fsicas motivadas
pelas alteraes climticas, podemos sequenci-las
da seguinte forma: elevao da temperatura (2 oC
em 2100), subida do nvel da gua do mar (49 cm
em 2100), alterao dos ciclos hidrolgicos, com
consequente maior vulnerabilidade dos pases em
desenvolvimento. Verificamos que as previses de
aquecimento global apontam para um aumento da
temperatura em quase todo o planeta, com particular
destaque para o norte da Amrica do Sul e regio
do rctico, aqui com consequncias importantes no
degelo que se vai verificando.

49

No sculo XX, o nvel das guas do mar subiu


cerca de 20 cm, e se nos lembramos que mais de
75% da populao mundial vive at 160 km da
costa martima, que cidades bastante populosas
esto construdas abaixo do nvel do mar, como
por exemplo, Amesterdo, Nova Orlees ou Miami,
um aumento nos prximos anos semelhante ao
que ocorreu no sculo XX, poder ter resultados
catastrficos.
As alteraes ambientais mais evidentes, para alm
do aquecimento global, e no podemos deixar de
referir as consequncias das polticas de desflorestao e reflorestao, condicionantes tambm de
alteraes nos ecossistemas, explicam o aumento
da ocorrncia de inundaes e outras catstrofes,
surgindo com maior impetuosidade em regies
previsveis, mas surgindo tambm em regies onde
esses acontecimentos eram incomuns. Cabe aqui
uma referncia ao fenmeno El Nio, em que se
observa a ocorrncia de inundaes ou perodos de
seca em reas onde normalmente isto no ocorria.
At agora abordamos as questes relacionadas com o
impacto no Planeta, em termos actuais e futuros, mas
haver algum impacto sobre o homem enquanto ser
vivo? A resposta naturalmente sim e vamos tentar
demonstr-lo a seguir. Se o fenmeno El Nio tem
sido considerado consequncia visvel das alteraes
climticas e do efeito estufa no menos verdade
que tambm intervm no perfil epidemiolgico das
doenas infecciosas.
O ressurgimento de doenas e a emergncia
de outras doenas em regies onde no existiam,
devido criao de condies de sobrevivncia dos
vectores com particular destaque para os mosquitos,
um conhecimento adquirido. O ressurgimento da
malria e o aparecimento de infeces ou infestaes
tpicas de climas mais quentes e hmidas so uma
realidade e so exemplos a ocorrncia de dengue e
da febre do Nilo Ocidental em regies dos Estados
Unidos e sul da Europa. Assim nos ltimos 30 anos
foram identificadas 50 novas doenas ou agentes
infecciosos, dos quais mais de 75 % so de origem
zoontica.
Os factores que interferem com a patologia infecciosa dividem-se em intrnsecos e extrnsecos, e de
entre os primeiros referimos o agente, o vector, as
caractersticas do hospedeiro, os reservatrios, grau
de virulncia do agente, imunidade do hospedeiro e
via de transmisso. De entre os factores extrnsecos,
para alm do meio ambiente, dos habitats, dos
ecossistemas, da urbanizao desordenada, de
realar o clima, e a inter-relao entre esses factores.

50

Cadern o s d e S a d e

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Os impactos do meio ambiente na sade humana


so bem conhecidos, sabendo-se que as alteraes
da temperatura e a poluio atmosfrica aumentam a
incidncia de doenas respiratrias e cardiovasculares
e do cancro. A contaminao da gua e alimentos condiciona o aparecimento de toxi-infeces
entricas e das hepatites A e E, e so facilitadas
as infeces veiculadas por vectores (mosquitos,
carraas e outros vectores de doenas zoonticas).
A relao entre alteraes climticas e doenas
infecciosas expressa no aumento da incidncia
e das reas endmicas de doenas como a febre-amarela, dengue, febre do Nilo Ocidental, infeces
por vrus Hantaan, malria, leptospirose, leishmanioses, entre outras.
Depois do que foi dito, vamos exemplificar com
algumas situaes infecciosas que melhor demonstram o que acabamos de dizer.

Malria
A malria constitui um problema importante de
sade pblica pela ecloso de resistncia aos antimalricos e insecticidas, numa doena de carcter
endmico em certas reas, mas com ocorrncia de
casos em reas no endmicas, e um total anual
estimado de 247 milhes de casos, de 3,3 mil milhes
de pessoas em risco, causando anualmente cerca de 1
milho de mortes (World Malaria Report 2008 The
Partnership for Maternal, Newborn & Child Health).
A Figura 4 mostra as reas endmicas de transmisso da malria e a criao de condies de
sobrevivncia do vector e do parasita, colocando-se
o sul da Europa em risco futuro de ocorrncia do
ressurgimento da doena.

Dengue
Doena originria de frica, provocada por
um Flavivirus e transmitida pelo mosquito Aedes
aegypty, mais frequente no Vero. O mosquito
pica durante o dia, podendo ser tambm vector
da febre-amarela. uma doena endmica em 100
pases, anualmente causadora de 50 a 100 milhes
de casos da forma febril, e de 250 000 a 500 000
casos da forma hemorrgica, grave e com maior
mortalidade. Prev-se uma expanso da endemia face
urbanizao descontrolada. Em 1927-1928 houve na
Europa uma epidemia de dengue hemorrgico que
afectou a Grcia e provocou cerca de 1200 bitos.
A distribuio mundial do dengue, segundo dados
publicados pela OMS em 2001, semelhante da

malria, pelo que o que se disse se aplica tambm


ao dengue.

Febre do Nilo Ocidental


Entidade descrita pela primeira vez em 1937,
na provncia do Nilo Ocidental, no Uganda, a sua
ocorrncia na Europa foi registada em 1996, quando
uma epidemia na Romnia levou hospitalizao
500 casos, com uma mortalidade de 5 %. No Vero
de 1999 observou-se um surto em Nova Iorque, com
62 casos de encefalite e 7 bitos. Em 2002 foram
notificados nos EUA 2942 casos de meningoencefalite
e 276 bitos (NEJM 351: 370, 2004). Em 2003, tambm
nos EUA foram notificados 9858 casos e 262 bitos.
69 % dos casos correspondiam a sndrome febril e
29 % a meningoencefalite.
O vector so mosquitos, particularmente das
espcies Aedes, Culex e Anopheles e mais de 150
espcies de aves so o reservatrio natural. (Fig. 5)
A transmisso faz-se por picada do vector, tendo
contudo, de ser tambm considerada a possibilidade
da sua transmisso ocorrer por via sangunea, por
transplante de rgos ou por via materno-fetal. 70 %
dos casos correspondem a infeces assintomticas,
enquanto 20 % se traduzem por um sndrome febril
benigno, facilmente confundido com outras situaes
comuns, apenas em menos de 1 % dos casos se
verificam situaes mais graves, sob a forma de
meningoencefalite ou de paralisia flcida.
Febre por virus Chikungunya
Doena endmica na frica Oriental, ilhas do
ndico, ndia e Sudeste asitico, com evoluo
benigna, mas lenta, caracteriza-se clinicamente por
febre, artralgias e exantema. O agente responsvel
um togavrus do gnero alfavrus, sendo o seu
vector o mosquito Aedes albopictus. Foram descritas
epidemias desde 2005, nas Ilhas Seychelles, Maurcias, Comores e da Reunio, ilha onde se registaram
mais de 270 000 casos, com uma mortalidade de
11 %. Foram ento descritos casos em Frana (783
casos em 2006), na Alemanha, Blgica, Reino Unido,
Itlia, Sua, Noruega, Repblica Checa, Espanha e
Guiana Francesa.
No Vero de 2007 ocorreram 197 casos autctones
na provncia de Ravena, em Itlia, com registo de
um bito. A infestao na regio de Aedes albopictus e a identificao de um doente portador do
vrus, vindo da ndia, explicaram esse surto que foi
rapidamente contido.

Alteraes climticas e patologia infecciosa

Vrus Toscnia
O vrus Toscnia um arbovrus neurotrpico,
pertencente ao gnero Flebovirus, tendo como vector
e reservatrio o Phlebotomus perniciosus, espcie
amplamente distribuda em Portugal. O vrus causa
frequente de meningite assptica no Vero, sendo
endmico na rea mediterrnica Itlia, Espanha,
Frana, Grcia, Eslovnia, Turquia, Egipto e Algria.
Entre 2002-2005 foram contudo, registados 6 casos
de meningite aguda na rea metropolitana do Porto,
o que corresponde a 5.6 %, dos casos de meningite
vrica observados nesse perodo.

Encefalite por picada da carraa


A carraa (Ixodes ricinus), entre ns classicamente
responsabilizada por transmitir a febre escaro-

51

nodular, pode ser tambm vector da transmisso


de um arbovrus da famlia Bunyaviridae, causador
de encefalite. O clima restringe a distribuio e
actividade do vector, e influencia a incidncia e
sazonalidade da doena. A ocorrncia na Sucia de
Invernos mais suaves e de Primaveras mais precoces,
na dcada de 90, levou ento a um aumento dos
casos de doena (Lindgren & Gustafson, 2001).
O ressurgimento da malria, a emergncia de
casos de dengue, de febre do Nilo Ocidental e
o aumento do nmero de casos de doena de
Lyme, de febre escaronodular e de leishmaniose,
so situaes cuja prevalncia pode aumentar na
Pennsula Ibrica com o aquecimento global que
previsivelmente vai ocorrer.
De tudo o que foi escrito no temos dvidas em
afirmar que um Mundo mais quente ser seguramente
um Mundo mais doente e que a ameaa de novos

52

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agentes ou de novas epidemias requer uma vigilncia


epidemiolgica permanente e activa, a nvel nacional
e internacional. O mundo microscpico com que
convivemos h milhes de anos, continua a encerrar
segredos, que a nossa capacidade e conhecimentos
esto longe de descobrir. Em patologia infecciosa
h pois, sempre, que esperar o inesperado, qual
caixa de Pandora com risco de ser aberta em
qualquer momento. A destruio do Planeta e a
forma como lidamos com o ambiente so uma das
muitas chaves dessa abertura.

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infecciosas em Portugal. Acta Med Port 2006;19: 39-48

Infeces em cuidados continuados


Sade Mental

Infections in integrated continuous care units mental


health
lvaro Ferreira da Silva*
Unidade de Cuidados Continuados Joo Paulo II; Centro Hospitalar Conde Ferreira. Santa Casa da Misericrdia do Porto

Resumo

Abstract

Inseridas na RNCCI, as UCCs constituem-se como um


novo modelo organizacional entre as instituies pblicas e
privadas. Prestam cuidados continuados de sade e de apoio
social, e representam uma concepo humanista dos cuidados
de sade ao se situarem entre o hospital e a famlia. A SCMP
em protocolo firmado com a ARS Norte abriu em Dezembro
2008 no Centro Hospitalar Conde de Ferreira uma UCC, em
projecto piloto para utentes com patologia mental crnica,
denominada Joo Paulo II, e com a tipologia de unidade de
longa durao e manuteno. Segundo o PNPCI associado aos
cuidados de sade, os dados disponveis sobre as infeces
provocadas por agentes resistentes demonstram que: 30-40 %
so resultado da colonizao e infeco cruzada, tendo como
veculo principal as mos dos profissionais de sade; 20-25 %
resultam da teraputica antibitica sucessiva e prolongada;
20-25% so consequncia do contacto com microrganismos
adquiridos na comunidade e 20% tm origem desconhecida.
Nesse sentido considerou-se como prioritrio na UCC Joo
Paulo II a preveno das IACS, pelo que se estabeleceu um
programa de Aco de Formao aos seus profissionais. Na
UCC Joo Paulo II, de entre as infeces ocorridas nos 5
meses de actividade, 37 % foram infeces de tracto urinrio,
30 % respiratrias, 11 % conjuntivites, 7 % infeces de boca
e dentes, 7 % otites e 4 % Infeces vaginais e cutneas. Para
o tratamento das infeces diagnosticadas e passveis de
serem tratadas na UCC, recorremos ao Pronturio Teraputico
recomendado pela RNCCI, de forma a racionalizar o uso
de antibioterapia nos vrios tipos de estabelecimentos do
SNS (Centros de Sade, Hospitais, Unidades de Cuidados
Continuados, Domiclios e Lares).
Palavras-chave: cuidados continuados; sade mental

Glossrio
ARS Administrao Regional de Sade
IACS Infeco Associada aos Cuidados de Sade
PNPCI Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SCMP Santa Casa da Misericrdia do Porto
UCC. Unidade de Cuidados Continuados
SNS Servio Nacional de Sade

Integrated in the NNICC, the ICCUs constitute a new


organisational model between the public and private institutions.
Providing continuum of care and social support and represent a
humanist conception of health care to be located between the
hospital and the family. The SCMP, in a protocol signed with the
ARS North, created in December 2008, in Hospital Conde de
Ferreira, in Oporto, an ICCU in the pilot project for patients with
chronic mental condition, called John Paul II. According NPPIC
data, associated health care infections caused by resistant
agents show that: 30-40% are the result of colonization and
cross infection, being hands of health professionals the main
vehicle, 20-25% result of successive and prolonged antibiotic
therapies, 20-25% result from contact with community-acquired
pathogens, and 20% are of unknown origin. The prevention of
HCAI was considered a priority in the UCC John Paul II, so it
was established a program for the professional training. In the
ICCU John Paul II, among the infections that occurred within
5 months of operation, 37% of infections were urinary tract
infections, 30% respiratory infections, 11% were conjunctivitis,
7% mouth and teeth infections, 7% were otitis, and 4 % were
vaginal and skin infections. For the treatment of these infections
treated at ICCU the guidelines of RNCC were followed, in order
to rationalize the use of antibiotics in various types of NHS
establishments: Health Centers, Hospitals, Continuing Care
Unit and Residential Homes.
Keywords: integrated continuous care; mental health

Glossary
ARS Regional Health Administration
HCAIs Health Care associated infection
ICCU. Integrated Continuous Care Unit
NHS National Health Service
NNICC National Network for Integrated Continuous Care
NPPIC National Program for Prevention and Infection Control
SCMP Santa Casa da Misericrdia do Porto

* alvarofs_@aeiou.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 53-58

54

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

No ano 2002 a Organizao Mundial de Sade


definiu Cuidados Paliativos. Assim, pelo Decreto-lei
n 101/2006 foi criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, que representam uma
concepo humanista dos cuidados de sade, e que
se situam entre o hospital e a famlia. Constitui-se
assim um novo modelo organizacional criado pelos
Ministrios do Trabalho e da Solidariedade Social, e
da Sade. Formadas por um conjunto de instituies
pblicas e privadas, que prestam cuidados continuados de sade e de apoio social, define-se assim
Cuidados Continuados Integrados como o conjunto
de intervenes sequenciais de sade e ou de apoio
social, decorrente de avaliao conjunta, centrados
na recuperao global entendida como o processo
teraputico e de apoio social, activo e contnuo, e
que visam promover a autonomia, melhorando a funcionalidade da pessoa em situao de dependncia,
atravs da sua reabilitao, readaptao e reinsero
familiar e Social. Tem como objectivo geral a RNCCI:
a prestao de cuidados continuados integrados
a pessoas que, independentemente da idade,
se encontrem em situao de dependncia e
com perda de autonomia;
a manuteno das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de a perder, no domicilio,
sempre que mediante o apoio domicilirio
possam ser garantidos os cuidados teraputicos e o apoio social necessrios proviso e
manuteno de conforto e qualidade de vida;
o apoio, o acompanhamento e o internamento
tecnicamente adequados respectiva situao;
a melhoria contnua da qualidade na prestao
de cuidados continuados de sade e de apoio
social;
o apoio aos familiares ou prestadores informais,
na respectiva qualificao e na prestao dos
cuidados;
a articulao e coordenao em rede dos cuidados em diferentes servios, sectores e nveis
de diferenciao.
Fundamentam-se numa gesto de caso, onde
so identificados os problemas mais complexos
dos utentes com o objectivo de proporcionar os
cuidados adequados a cada situao. A caracterizao
na RNCCI das aces e cuidados a prestar so de
natureza preventiva, curativa, reabilitao e paliativa
integrando ou articulando, designadamente:
Apoio na satisfao das necessidades bsicas,
tais como: alimentao, higiene pessoal e habitacional e tratamento de roupas;

Cuidados de sade, com particular relevncia


para a reabilitao e/ou promoo da autonomia
e do bem-estar aos cidados em situao de
dependncia;
Apoio psicolgico e social;
Ajuda na interaco utente/famlia, promovendo
a colaborao do prprio e de outros conviventes ou voluntrios organizados;
Ajuda para aquisio de capacidades e competncias dos utentes e suas famlias, promovendo
a mxima autonomia possvel e o autocuidado.
A composio da RNCCI constituda por unidades
e equipas de cuidados continuados de sade, e/ou
apoio social, e de cuidados e aces paliativas, com
origem nos servios comunitrios de proximidade
abrangendo os hospitais, os centros de sade, os
servios distritais e locais da segurana social, a
rede solidria e as autarquias locais A prestao de
cuidados continuados integrados assegurada por:

Unidade de convalescena
Unidade de internamento, independente, integrada
num hospital de agudos ou noutra instituio,
se articulada com um hospital de agudos, para
prestar tratamento e superviso clnica, continuada
e intensiva, e para cuidados clnicos de reabilitao,
na sequncia de internamento hospitalar originado
por situao clnica aguda, recorrncia ou descompensao de processo crnico. Tem por finalidade
a estabilizao clnica e funcional, a avaliao e a
reabilitao integral da pessoa com perda transitria
de autonomia potencialmente recupervel e que
no necessita de cuidados hospitalares de agudos.
Destina-se a internamentos com previsibilidade at 30
dias consecutivos por cada admisso. Pode coexistir
simultaneamente com a unidade de mdia durao e
reabilitao. Sob a direco de um mdico, assegura:
cuidados mdicos permanentes; cuidados de enfermagem permanentes; exames complementares de
diagnstico, laboratoriais e radiolgicos, prprios ou
contratados; prescrio e administrao de frmacos;
cuidados de fisioterapia; apoio psicossocial; higiene,
conforto e alimentao; convvio e lazer.

Unidade de mdia durao e reabilitao


Unidade de internamento, com espao fsico
prprio, articulada com o hospital de agudos para
a prestao de cuidados clnicos, de reabilitao e
de apoio psicossocial, por situao clnica decorrente

Infeces em cuidados continuados Sade Mental

da recuperao de um processo agudo ou descompensao de processo patolgico crnico, a pessoas


com perda transitria de autonomia potencialmente
recupervel. Tem por finalidade a estabilizao
clnica, a avaliao e a reabilitao integral da pessoa
que se encontre na situao prevista no nmero
anterior. Tem como perodo de internamento uma
previsibilidade superior a 30 e inferior a 90 dias
consecutivos, por cada admisso. Pode coexistir com
a unidade de convalescena ou com a unidade de
longa durao. Pode diferenciar-se na prestao de
cuidados clnicos, de reabilitao e sociais a pessoas
com patologias especficas, sob a gesto de tcnico
da rea de sade ou da rea psicossocial e assegura,
designadamente: cuidados mdicos dirios; cuidados
de enfermagem permanentes; cuidados de fisioterapia
e de terapia ocupacional; prescrio e administrao
de frmacos; apoio psicossocial; higiene, conforto
e alimentao; convvio e lazer.

Unidade de cuidados paliativos


Unidade de internamento, com espao fsico prprio, preferentemente localizada num hospital, para
acompanhamento, tratamento e superviso clnica a
utentes em situao clnica complexa e de sofrimento,
decorrentes de doena severa e/ou avanada, incurvel e progressiva, nos termos do consignado no
Programa Nacional de Cuidados Paliativos do Plano
Nacional de Sade. Podem diferenciar-se segundo as
diferentes patologias dos utentes internados, sob a
gesto de um mdico e assegura, designadamente:
cuidados mdicos dirios; cuidados de enfermagem
permanentes; exames complementares de diagnstico
laboratoriais e radiolgicos, prprios ou contratados;
prescrio e administrao de frmacos; cuidados
de fisioterapia; consulta, acompanhamento e avaliao de utentes internados em outros servios ou
unidades; acompanhamento e apoio psicossocial
e espiritual; actividades de manuteno; higiene,
conforto e alimentao; convvio e lazer.

Unidade de longa durao e manuteno


Unidade de internamento, de carcter temporrio
ou permanente, com espao fsico prprio, para prestar apoio social e cuidados de sade de manuteno
a pessoas com doenas ou processos crnicos, com
diferentes nveis de dependncia e que no renam
condies para serem cuidadas no domiclio. Tem
por finalidade proporcionar cuidados que previnam e
retardem o agravamento da situao de dependncia,

55

favorecendo o conforto e a qualidade de vida, por


um perodo de internamento superior a 90 dias
consecutivos. Pode proporcionar o internamento, por
perodo inferior ao previsto no nmero anterior, em
situaes temporrias, decorrentes de dificuldades
de apoio familiar ou necessidade de descanso do
principal cuidador, at 90 dias. Sob a gesto de um
tcnico da rea de sade ou da rea psicossocial,
assegura, designadamente: actividades de manuteno e de estimulao; cuidados de enfermagem
dirios; cuidados mdicos; prescrio e administrao
de frmacos; apoio psicossocial; controlo fisitrico
peridico; cuidados de fisioterapia e de terapia ocupacional; animao sociocultural; higiene, conforto e
alimentao; apoio no desempenho das actividades
da vida diria; apoio nas actividades instrumentais
da vida diria.
Em Dezembro de 2008 a Santa Casa da Misericrdia do Porto, em protocolo firmado com a
Administrao Regional de Sade do Norte abriu a
Unidade de Cuidados Continuados Joo Paulo II,
projecto-piloto para doentes com patologia mental
crnica, em tipologia de Unidade de longa durao e manuteno, instalada no Centro Hospitalar
Conde de Ferreira. De acordo com o articulado legal,
dispe de mdicos de clnica geral, de medicina
fsica e reabilitao, e de psiquiatria, bem como
de enfermagem permanente, auxiliares de aco
mdica, assistentes sociais, psiclogo, nutricionista,
terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e administrativo;
no dispe de laboratrio de anlises clnicas, nem
de gabinete de imagiologia prprios. A capacidade
da Unidade de 37 doentes, alojados em quartos
de 3 e de 2 camas, e de 1 cama, apresentando
equidade de populao feminina e masculina. A
idade mdia dos doentes de 71 anos, tendo 90
anos o mais idoso e 42 anos o mais jovem, valor
prximo da mdia nacional entre todas as Unidades
da RNCCI, onde a idade mdia de 72 anos, e em
que as idades mais frequentes dos doentes internados
(41 %) esto compreendidas entre 76-84 anos.
As patologias psiquitricas dominantes so a
esquizofrenia, demncias, doena bipolar, oligofrenia
e debilidade mental. Entre outras patologias mais
comuns, 35 % so do foro cardio-cerebro-vascular,
22 % fracturas sseas, 14 % doena respiratria
crnica, 12 % diabetes, 6 % senilidade, 4 % neoplasias; outras patologias esto contudo presentes,
como hipertenso arterial, dislipidemia, obesidade,
subnutrio, cirrose heptica, insuficincia renal,
gastrite, esofagite, hipertrofia prosttica, litase
vesicular, litase renal, anemia, trombocitopenia,

56

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

doena vascular perifrica, alteraes de deglutio,


incontinncia de esfincteres, hipoacusia, hipoviso,
cegueira, insuficincia venosa, dermatose, cistotomia,
Sida, hepatites B e C, e siflis.
Na avaliao de actividades de vida dirias (A.V.D.)
foram analisados data de entrada na Unidade os
parmetros da Escala Modificada de Barthel, quanto
higiene pessoal, banho, alimentao, toalete, subir
escadas, vesturio, controlo de mico, controlo de
dejeces, deambulao, cadeira de rodas, transferncia cadeira/cama. Constatou-se que 75 % dos
doentes apresentavam um total de pontuao com
critrios de dependncia total ou de grave dependncia. Na avaliao de risco de lceras de presso,
segundo a Escala de Braden: foram determinados
os parmetros de percepo sensorial, humidade,
actividade, mobilidade, nutrio, frico/foras de
deslizamento, situando-se 75 % dos doentes no
escalo de risco elevado (pontuao <12).
A avaliao antropomtrica, efectuada data da
entrada na Unidade, revelou que 50 % dos doentes
apresentavam peso normal, 32 % obesidade grau I e
II, e 18 % baixo peso. Segundo o Programa Nacional
de Preveno e Controlo da Infeco Associada aos
Cuidados de Sade, os dados disponveis sobre
infeces provocadas por agentes resistentes demonstram que 30-40 % so resultado da colonizao e
infeco cruzada, tendo como veculo principal as
mos dos profissionais de sade; 20-25 % resultam
de teraputica antibitica sucessiva e prolongada;
20-25 % do contacto com microrganismos adquiridos
na comunidade e 20 % tm origem desconhecida.
Nesse sentido considerou-se como prioritria na
Unidade de Cuidados Continuados Joo Paulo II a
preveno das infeces associadas aos cuidados
de sade, pelo que se estabeleceu um programa
de aco de formao aos seus profissionais e que
versou essencialmente os parmetros:

Higienizao das mos


Aps o contacto directo com o sangue, fluidos
corporais, secrees, excrees e itens contaminados; imediatamente antes da colocao das luvas e
depois da remoo destas; antes de contacto com o
utente, entre utentes ou no mesmo paciente, entre
procedimentos para impedir a contaminao cruzada entre locais diferentes, antes de procedimentos
asspticos, aps o contacto com o doente; tempo
de lavagem; produtos a utilizar/proteco da pele;
equipamentos; uso de adornos/unhas artificiais; uso
de luvas; proteco de feridas; tipos de lavagem de

mos (lavagem higinica ou social/lavagem assptica


ou desinfeco higinica/desinfeco alcolica).

Utilizao de equipamentos de proteco


individual
Proteco das mos com luvas, antes do contacto
com sangue, fluidos corporais, secrees, excrees e
itens contaminados; antes do contacto com mucosas
ou descontinuidades da pele; remoo logo aps
a sua utilizao antes de tocar em objectos ou
superfcies no contaminados; proteco da pele
e roupa com batas/aventais; proteco da boca e
nariz com mscaras e respiradores; proteco dos
olhos com culos, viseira, escudo facial, protegendo
as membranas mucosas dos olhos, nariz e boca
durante procedimentos e actividades de prestao
de cuidados, em que possam existir salpicos de
sangue, fluidos corporais, secrees e excrees.

Preveno de acidentes por picada


Proteco dos objectos cortantes-perfurantes, prticas de trabalho que aumentem o risco de ocorrncia
de picada, evitar reencapsulamento de agulhas;
colocao de agulhas em contentores adequados,
de paredes rgidas, nunca usar qualquer tcnica
que envolva o apontar da agulha na direco de
qualquer parte do corpo, utilizar o tabuleiro para
transporte de seringas e do contentor destinado aos
resduos corto-perfurantes.

Preveno de complicaes respiratrias


Promover o ortostatismo e as variaes de decbito no doente acamado, estimular uma adequada
dinmica vertebro-costal e abdomino-diafragmtica,
promover o ensino de posies de repouso e relaxamento, quando necessrias; promover as condies
necessrias a uma eficaz drenagem de secrees,
aplicando se necessrio tcnicas de desobstruo
e de tosse assistida; garantir um bom estado de
hidratao. Boa prtica em espirrar ou tossir, tapando
a boca e nariz com um leno de papel, rejeitando-o de seguida em local prprio (lixo de produtos
biolgicos), colocao do antebrao (e no a mo)
frente da boca e do nariz, depois de tossir ou
espirrar lavando as mos ou desinfectando-se com
uma soluo base de lcool.
Efectuar o controlo ambiental, descontaminando equipamentos e instrumentos envolvidos na
prestao de cuidados a limpeza precede sempre

Infeces em cuidados continuados Sade Mental

a desinfeco/esterilizao , a unidade do utente


(grades e estrutura da cama; mesa de cabeceira),
utilizar equipamentos de proteco individual de
acordo com a possibilidade de contaminao ao
manipular equipamentos/instrumentos, respeitar normas na manipulao da roupa, limpar com frequncia
superfcies susceptveis de estarem contaminadas
com microrganismos potencialmente patognicos,
fazer uma correcta triagem e acondicionamento dos
resduos. Localizar bem o doente, atendendo aos
seus factores de risco para a transmisso de agentes, factores de risco para acontecimentos adversos
relacionados com a IACS dos outros doentes; via
da transmisso do agente infeccioso suspeito ou
confirmado; disponibilidade de quartos.
Promover a vacinao/imunizao dos profissionais de sade: vacinas da gripe, hepatite B,
ttano, aplicao de profilaxia ps-exposicional;
dos doentes: vacinas do ttano, da gripe e antipneumoccica (Pneumo 23).
Preveno da infeco do tracto urinrio
avaliao da necessidade de algaliao, seleco
do tipo de alglia, insero e manuteno assptica
da alglia e sistema; remoo correcta da alglia,
tipos de algaliao (< 7-10 dias, de borracha; < 2/3
semanas, de ltex; < 3 meses, de silicone); inserir a
alglia com tcnica assptica e equipamento estril,
fixar correctamente o cateter, manter o circuito estril
fechado, colher urina usando tcnica assptica,
manter o fluxo de urina desobstrudo, atentar a
lavagem das mos e a lavagem da rea genital,
escolher a alglia de calibre mais adequado uretra
para que permita uma drenagem eficaz.
Efectuar ensinamento s visitas alertando-as
para tapar a boca e o nariz com um leno de
papel, rejeitando-o de seguida, e se no tiver um
leno colocar o antebrao (e no a mo) frente
da boca e do nariz, assim como depois de tossir
ou espirrar, lavar as mos/alcoolizar com dispensadores colocados nos quartos, sala de visita, portas,
casas de banho, desinfectar telefones, campainhas,
computadores e outros equipamentos.
Na UCC Joo Paulo II, entre a patologia infecciosa
relacionada com a prestao de cuidados de sade
registada nos seus cinco meses de actividade, 37 %
foram infeces do tracto urinrio, 30 % infeces
respiratrias, 11 % conjuntivites, 7 % infeces de
boca e dentes, 7 % otites e 4 % infeces vaginais e
cutneas. Para o tratamento das infeces diagnos-

57

ticadas e passveis de serem tratadas na Unidade,


recorreu-se ao Pronturio Teraputico recomendado
pela RNCCI, de forma a racionalizar o uso da antibioterapia nos vrios tipos de estabelecimentos de
sade do SNS (Centros de Sade, Domiclios e Lares,
Hospitais, Unidades de Cuidados Continuados).
Os frmacos anti-infecciosos em geral e os antimicrobianos em particular tm demonstrado uma eficcia inquestionvel no tratamento das infeces, sendo
a sua utilidade teraputica indiscutvel. Contudo,
aps a sua introduo na prtica clnica, rapidamente
se verificou que diferentes microrganismos eram
susceptveis de adquirir resistncia a frmacos aos
quais eram inicialmente sensveis, sendo o exemplo
dos estafilococos produtores de - lactamases o mais
conhecido. A emergncia de estirpes resistentes,
como resultado da presso selectiva, hoje em dia
uma realidade preocupante.
A utilizao, generalizada e precoce, de uma
teraputica antimicrobiana de largo espectro favorece o crescimento e a seleco de microrganismos
resistentes, ao eliminar as estirpes sensveis. Os princpios gerais da teraputica antimicrobiana devero,
assim, estar sempre presentes quando da instituio
de uma antibioterapia. O tratamento dever ser
individualizado, tendo em considerao o perfil do
utente, o local da infeco e a etiologia da doena.
A seleco do antimicrobiano dever basear-se
na sua eficcia e segurana, e ainda num custo
aceitvel. Ao avaliar a eficcia e segurana de um
antimicrobiano importante considerar os efeitos
resultantes de uma teraputica de largo espectro na
ecologia bacteriana aumento do risco de infeco
devida a microrganismos resistentes para o prprio
utente e emergncia de estirpes bacterianas com
novos padres de resistncia no prprio meio, quer
hospitalar, quer na comunidade. O antimicrobiano
eficaz de menor espectro de actividade dever ser
sempre o frmaco de primeira escolha, devendo
os clnicos adoptar uma atitude restritiva dentre os
vrios grupos de antimicrobianos eficazes (um ou
dois frmacos de cada grupo).
Os novos antimicrobianos devero ser sempre
avaliados, tendo como referncia os j existentes e
prescritos apenas quando claramente superiores. As
associaes de antimicrobianos justificam-se apenas
em situaes particulares, a maioria ocorrendo em
meio hospitalar, e tm por objectivo o tratamento
de infeces polimicrobianas, em que um nico frmaco no susceptvel de cobrir os microrganismos
isolados, obter um efeito sinrgico sem dvida
de grande relevncia no tratamento de infeces

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Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

devidas a determinadas estirpes bacterianas, como


o caso da endocardite devida a Streptococcus ou das
infeces por Pseudomonas ou ainda minimizar o
desenvolvimento de estirpes resistentes, como o
caso do tratamento da tuberculose ou das infeces
por Pseudomonas.
Uma teraputica emprica dever ser instituda
com um antibitico ou associao de antibiticos
cujo espectro de actividade inclua apenas o ou os
microrganismos que se suspeita serem causadores da
infeco e no todos os possveis; uma teraputica
de largo espectro justifica-se quando for necessrio assegurar um controlo precoce da situao
clnica do utente e evitar complicaes. O perfil
do utente, a gravidade da situao e a existncia
de co-morbilidade so factores importantes a considerar, bem como o local da infeco e o padro
de susceptibilidade aos antimicrobianos do ou dos
agentes etiolgicos mais provavelmente responsveis
pela infeco em causa.
Das reaces adversas induzidas pelos antimicrobianos em geral, as reaces alrgicas febre e
erupes cutneas so as mais frequentes. A nefro
e a ototoxicidade, bem como a mielo-supresso so
especficas de frmacos e esto bem documentadas.
A utilizao de regimes posolgicos adequados
determinante da resposta teraputica. A eficcia do
tratamento depender do rigor do diagnstico e de
uma teraputica antimicrobiana apropriada.

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Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco Associada aos


Cuidados de Sade

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Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

3.

Pronturio Teraputico Infarmed

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Decreto-Lei n. 101/2006

Transmisso da infeco em infantrios e


jardins-de-infncia
Infectious diseases transmission in nurseries
Jos Carlos Cidrais Rodrigues*
Servio de Pediatria; Hospital Pedro Hispano / U.L.S. Matosinhos

Resumo

Abstract

Pese a sua utilidade social, a presena em infantrio constitui


um srio risco de transmisso de doenas infecciosas para as
crianas que os frequentam, sobretudo as mais pequenas. O
melhor conhecimento da legislao aplicvel pelos cuidadores e
a adopo de medidas de higiene muito simples contribuiriam
em grande medida para minorar o problema.

Notwithstanding their social significance, kindergartens


represent a serious risk for transmission of infectious diseases.
Public awareness of legislation, as well as simple hygiene
precautions, would go a long way towards ameliorating this
problem.
Keywords: infectious diseases, nurseries.

Palavras-chave: infeces, infantrio.

Embora a presena de crianas em infantrios


constitua um indubitvel factor de risco para a
transmisso de doenas infecciosas, sobretudo antes
dos 3 anos de idade, no podemos esquecer que
estas instituies desempenham um papel social e
econmico relevante na sociedade actual ao permitirem que pais que trabalham possam confiar
os seus filhos a entidades que deles cuidem com
qualidade e segurana.
Do mesmo modo, no so desprezveis as vantagens para os filhos, pois a integrao precoce
em comunidades apropriadas contribuem para um
desenvolvimento harmonioso, para a aquisio
precoce de novas capacidades cognitivas e para a
aquisio de defesas imunitrias que lhes sero teis
para toda a vida, pois por muito que tal conceito
seja dificilmente interiorizvel, crescer e amadurecer
implica contactar com a doena, e por vezes mesmo
adoecer.
So variadas as causas da maior susceptibilidade
infecciosa nos primeiros anos de vida, mas entre
elas avultam:
1. Factores fsicos, como a menor eficcia da pele
e mucosas como barreira adequada.
2. Factores do desenvolvimento: regurgitaes
alimentares frequentes, incontinncia de esfincteres com maior exposio a lquidos orgnicos

e maior dependncia de terceiros para higiene


e alimentao
3. Factores imunolgicos, pois a imaturidade do
sistema imunitrio prpria do escalo etrio
e a existncia de um plano de vacinas ainda
incompleto em muito contribuem para a maior
susceptibilidade a infeces.
Na realidade, todos os rgos e sistemas podem
ser atingidos, mas as infeces mais frequentemente
implicadas so:
1. Respiratrias (por vrus sincicial respiratrio,
influenza, adenovrus e metapneumovrus, e
bacterianas estreptoccicas e pneumoccicas).
2. Gastrintestinais (por rotavrus, enterovrus, vrus
da hepatite A, parasitoses).
3. Cutneas e das faneras (imptigo, moluscum
contagioso, tinha, pediculose).
4. Meningites/spsis (bacterianas e vricas).
Naturalmente, a possibilidade da transmisso de
infeco depende essencialmente da possibilidade
da excreo do agente infectante, da capacidade de
transferncia para outro indivduo e da existncia
de uma porta de inoculao.
Os reservatrios do agente infectante podem
naturalmente ser variados:

* cidrais.rodrigues@ulsm.min-saude.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 59-60

60

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

1. Humanos: pais, pessoal, outras crianas, visitantes.


2. Animais: ces, gatos, pssaros, outros.
3. Meio ambiente: gua, solo, mveis, brinquedos,
equipamentos.
Tambm as vias de transmisso podem ser diversas, variando sobretudo em funo do tipo de agente:
1. Fecal-oral: enterovrus, rotavrus, Giardia lamblia.
2. Contacto: rotavrus, escabiose, influenza,
sarampo, rubola, parotidite, imptigo, pediculose.
3. Inalatria: H. pertussis, H. inluenzae tipo B,
estreptococo grupo A, pneumococo, meningococo.
4. Contacto e inalatria: vrus sincicial respiratrio,
influenza, adenovrus.
5. Via area: tuberculose, varicela, sarampo.
6. Fontes exgenas: leite materno, preparados
lcteos, alimentos.
Infelizmente, a informao sobre estes factores,
de que depende a possibilidade de se evitar a
transmisso infecciosa, parece ser muito escassa entre
o pessoal responsvel por estas instituies, do que
resulta uma enorme confuso sobre os sintomas e
patologias que possam justificar a evico da criana.
Do mesmo modo, o conhecimento da legislao
aplicvel parece em larga medida ignorado por estes
profissionais. Um inqurito efectuado por Ana Paula
Silva e Manuel Salgado entre educadores infantis
de um concelho perto de Coimbra, mostrou que
67 % ignorava a sua existncia, 28 % sabiam da sua
existncia mas no a conheciam, e apenas 5 % a
conheciam e aplicavam.
Desta ignorncia resulta a constante exigncia de
declaraes mdicas inteis e de duvidoso valor legal.
As doenas que impedem a frequncia de infantrios encontram-se bem definidas no Dec.-Reg.
3/95 (Quadro 1)

As medidas destinadas a dificultar a transmisso de


doenas infecciosas em infantrios so, no entanto,
muito simples e da sua aplicao sistemtica pode
resultar um claro benefcio para as crianas e para
a comunidade. Essencialmente consistem em:
1. Lavar frequentemente as mos ou, quando
impossvel, proceder sua higienizao com
soluo antissptica de base alcolica (a evitar
nas crianas).
2. Vacinar, quer cumprindo escrupulosamente
o Programa Nacional de Vacinao, quer
considerando de modo casustico a utilizao
criteriosa de outras vacinaes disponveis
(como hepatite A, influenza, varicela, rotavrus,
pneumocccica).
3. Compartimentar tarefas, por exemplo impedindo que quem manipule fraldas possa mexer
em alimentos.
4. Proceder lavagem e desinfeco repetida de
materiais e equipamentos incluindo brinquedos, superfcies de trabalho, maanetas
de portas, livros, teclados de computador,
telefones.
5. Excluso de brinquedos de peluche, que so
verdadeiros depsitos de vrus e bactrias.
6. Implementar o uso de material de proteco,
de lenos de papel descartveis e de outras
medidas destinadas e evitar a propagao de
infeces.
7. Proceder ao afastamento de crianas e profissionais com doenas transmissveis, definidas
na legislao.
8. Respeitar as normas definidas para a existncia
de espaos mnimos entre as instalaes de
repouso das crianas.
9. Promover o adequado arejamento dos espaos
interiores
10. Instituir aces de formao ao pessoal prestador sobre os perodos de afastamento que o
risco de contgio implica para cada patologia.

Bibliografia

Quadro 1 Doenas que implicam a evico de infantrio. (Dec.Reg. 3/95)

Difteria

Tuberculose pulmonar

Ttano

Parotidite epidmica

Tosse convulsa

Tinha

Infeces estreptoccicas por


Streptococcus do grupo A

Infeces estafiloccicas
cutneas

Sarampo

Varicela

Rubola

Hepatite A e B

Febre tifide e paratifide

Meningite meningoccica

Poliomielite

Spsis meningoccica

1.

1. Decreto Regulamentar 3/95 Dirio da Repblica, 27 de Janeiro de 2005

2.

2. Direco Geral de Sade Plano de contingncia para Creches, Jardins


de Infncia, Escolas e outros estabelecimentos de ensino, 2009

3.

3. Hayes, Sara Guidelines for the exclusion of pupils with infectious


diseases from colleges, schools, nurseries, playgroups, and childminders.
Mid & West Wales Region Swansea Oce, 2006

4.

4. Silva, Ana Paula; Salgado, Manuel Evico escolar e dos infantrios


- Curso de Pediatria Comunitria, Mealhada, 2007.

Introduo Mesa-Redonda sobre Infeco em


cuidados de sade
Health-care Infections
Rui Sarmento*
Hospital de Joaquim Urbano. Escola Superior de Cincias da Sade, Universidade do Minho

Introduo
Nesta mesa-redonda so apresentados temas
de relevo centrados em aspectos diversificados
da Infecciologia, como a tuberculose, as feridas
crnicas, a relao custo-benefcio da teraputica
antimicrobiana e metodologias das Comisses de
Controlo da Infeco.
A tuberculose continua a ser, em Portugal, um
importante problema de Sade Pblica. Apesar de
uma reduo acentuada observada na ltima dcada,
foram notificados em 2009 cerca de 30 casos por
100 000 habitantes e o distrito do Porto continuou a
ser aquele em que se registou uma maior prevalncia.
Apesar de, na maioria dos casos, a tuberculose ser
causada por estirpes sensveis aos antituberculosos,
continuam a ser observados casos de tuberculose
causada por estirpes multirresistentes e alguns, felizmente poucos, provocados por Mt extensivamente
resistente. Estes casos constituem uma ameaa
relevante para a comunidade pela dificuldade do
seu tratamento e pela morbilidade e mortalidade
que acarretam.
Uma reduo ainda maior da tuberculose tem por
base a preveno da disseminao do bacilo, quer
pela vigilncia dos contactos e pela deteco dos
casos de tuberculose latente, quer pela deteco e
tratamento rpido dos casos activos, preferencialmente em regime de tratamento sob observao
directa.
Tm melhorado as medidas de preveno da
disseminao da tuberculose em meio hospitalar.
Para alm das medidas de proteco preconizadas e
* Moderador da Mesa-redonda III
rsarmentocastro@netcabo.pt

implementadas pelas CCI, a instalao progressiva de


quartos de isolamento e, sobretudo, de quartos com
presso negativa, tem contribudo para a reduo
dos casos de infeco nosocomial.
Alguns estudos indicam que se regista maior
incidncia de feridas crnicas em doentes com idade
superior a 60 anos. De facto, a maior longevidade que
hoje se verifica est, em geral, associada a alteraes
metablicas, vasculares, imunolgicas e nutricionais
ou mesmo a doenas crnicas, como a diabetes,
que se acompanham, com frequncia, de lceras
da pele. Tambm as neoplasias, os traumatismos e
quedas so mais frequentes medida que a idade
avana. Por isso a prevalncia de feridas crnicas,
no nosso Pas e um pouco por todo o Mundo, tem
vindo a aumentar, impondo melhores cuidados e
maiores custos.
O tratamento da leso crnica, definida como
ferida que no cicatriza em seis semanas apesar
do tratamento correcto, deve, por isso, obrigar ao
estudo da etiologia da ferida crnica e utilizao
de medidas sistmicas visando a correco ou o
equilbrio das patologias subjacentes.
Conhecimentos recentes cerca da fisiopatologia
das feridas crnicas e da constituio e organizao dos biofilmes no leito da lcera, introduziram
ensinamentos importantes quanto ao tratamento
sistmico e local destas leses crnicas.
O tratamento local da ferida envolve fases diferentes como a lavagem da ferida, o seu desbridamento,
o controlo do exsudato e a erradicao dos agentes
microbianos. Conhecimentos tcnicos apropriados
so importantes para o sucesso do tratamento.

62

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

Nas ltimas dcadas foram enormes os progressos realizados nas diferentes reas da Medicina.
Conhecemos melhor aspectos gerais e particulares
da cincia bsica, introduzimos tcnicas laboratoriais apuradas e mais eficazes, melhoramos a
rapidez e a preciso do diagnstico, usamos novos
frmacos menos txicos e mais eficazes. Em suma,
aumentamos significativamente a sobrevivncia e
melhoramos a qualidade de vida das populaes.
Mas estes avanos foram conseguidos com aumentos
exponenciais dos custos em Sade que ameaam
as economias mundiais.
Se certo que o balano global positivo, tambm
tem de dizer-se que, particularmente na investigao
de frmacos ou de novas tcnicas e tecnologias,
muitos projectos foram abandonados e muitas drogas
descontinuadas por m avaliao inicial, conduzindo
a um enorme esbanjamento de recursos.
A falta de avaliao credvel da relao custo-benefcio de projectos de investigao ou da introduo de novos medicamentos, tem conduzido
interrupo do uso de certas tcnicas ou de alguns
frmacos. A avaliao do custo-benefcio exige anlise complexa e tempo, mas , cada vez mais, uma
medida importante na conteno do desperdcio
e na reduo dos efeitos adversos da teraputica.
Foi, particularmente, a partir de meados do sculo
XIX que se comeou a perceber a importncia de
algumas medidas bsicas de higiene no tratamento
de doentes hospitalizados.
Longe vo os tempos em que a mortalidade intra-hospitalar resultava, muitas das vezes, da ausncia
de medidas de profilaxia das infeces.
Grandes avanos foram registados no nosso Pas
com a implementao de Comisses de Controlo da
Infeco, que, embora tardiamente introduzidas, so
hoje obrigatrias em todos os hospitais portugueses.
O seu papel na reduo das chamadas infeces associadas aos cuidados de sade, que se
registam principalmente nos doentes internados,
mas tambm nos profissionais e nas visitas, tem
sido muito importante. O registo e a vigilncia das
infeces nosocomiais e dos agentes que as causam,
constituem um elemento de primordial importncia
na profilaxia e no planeamento de uma poltica de
uso de antibiticos em cada unidade hospitalar.
As Comisses tm-se destacado na introduo e
divulgao de medidas de qualidade e boas prticas
em todos os hospitais.
Apesar de todos os ganhos, registam-se ainda, no
nosso Pas, taxas elevadas de infeces associadas aos
cuidados de sade e sabe-se que novas ameaas vo

surgindo, sobretudo relacionadas com a emergncia


de estirpes bacterianas multirresistentes. As medidas
preconizadas pelo Plano Nacional de Controlo da
Infeco seguramente que, a mdio prazo, daro
os seus frutos.

Tuberculose epidemiologia e estratgias de


preveno

Tuberculosis epidemiology and prevention strategies


Ana Aboim Horta*
Hospital Joaquim Urbano, Porto; Escola Superior de Cincias da Sade. Universidade do Minho

Resumo

Abstract

Apesar de todos os avanos tcnicos e cientficos, a tuberculose (TB) permanece actualmente, um importante problema
de Sade Pblica. A TB uma doena provocada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mt), transmitido por via inalatria, e
os indivduos que mais provavelmente desenvolvero doena
sero aqueles que sendo mais susceptveis, se encontram
mais expostos.
Numa Instituio onde se prestam cuidados de sade, tem
sido reconhecido o risco da transmisso do Mt, de doentes
com TB activa para outros doentes e para os profissionais
de sade (PS).
Na tentativa de se prevenir a transmisso nosocomial da
TB devem ser definidos trs nveis de controlo: o estrutural, o
ambiental e o controlo de proteco respiratria. Estas medidas
devem ser aplicadas ao doente, ao PS e Instituio.
Palavras-chave: Tuberculose nosocomial, infeco latente,
profissional de sade

Apesar de todos os avanos tcnicos e cientficos,


a Tuberculose (TB) permanece actualmente, um
importante problema de Sade Pblica. A incidncia mundial da doena tem diminudo, apesar
do aumento do nmero total de novos casos em
termos absolutos, facto justificado pelo crescimento
da populao. De facto, tem sido verificada uma
ligeira tendncia decrescente das taxas de incidncia (menos de 1 % por ano), de prevalncia
e de mortalidade global. No entanto, os nmeros
continuam intimidantes.
Estima-se que um tero da populao mundial,
aproximadamente dois mil milhes, esteja infectado
pelo agente desta doena, e que nove milhes
de pessoas desenvolvam a doena em cada ano.
Estudos estatsticos apontaram para 9,27 milhes

Despite all technological and scientific progress, Tuberculosis


(TB) remains nowadays as a major Public Health problem.
TB is a disease caused by Mycobacterium tuberculosis (Mt).
It is spread by one person inhaling the bacterium in droplets
coughed or sneezed out by someone with infectious TB. Those
who can get ill easier are those that are more susceptible and
are more exposed to Mt.
The risk that Mt can be transmitted from patients with
active TB to other patients and healthcare workers has been
recognised for many years.
TB transmission control measures in a health unit can be
hierarchized into three levels: structural, engineering, and
individual protection. These measures must be implemented
to the patient, the healthcare worker and the unit care.
Keywords: Nosocomial tuberculosis, latent infection,
healthcare workers

de novos casos de TB em todo o mundo, em


2007(1), com uma incidncia global anual de 139
novos casos por 100 000 habitantes. A incidncia
anual mais alta foi verificada em frica com 363
novos casos por 105 habitantes. A TB ter em 2007,
provocado em todo o Mundo, a morte a 1 milho
e 770 mil pessoas.
A resistncia simultnea Isoniazida e Rifampicina ou multiresistncia (MDR-TB) foi diagnosticada
em 500 000 casos, e tm sido descritos de modo
crescente em diversos pases (no final de 2008, 55
pases registavam pelo menos um caso) casos de TB
extensivamente resistente (XDR-TB), ou seja, com
resistncia simultnea Isoniazida, Rifampicina, s
fluoroquinolonas, e pelo menos a um dos seguintes
frmacos: amicacina, canamicina ou capreomicina.

* agaboim@hotmail.com
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 63-67

64

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

Em Portugal, apesar de se manter a tendncia


decrescente da taxa de incidncia das ltimas dcadas
(menos 7,2 %/ano), ela mantm-se elevada, tendo
sido diagnosticados em 2008, 2686 novos casos,
ou seja uma incidncia de 25,3 por 105 habitantes,
cerca de duas vezes superior da mdia da Unio
Europeia(2). Os distritos mais afectados foram o
Porto, Viana do Castelo e Lisboa, com taxas de
incidncia de respectivamente 36; 35,4 e 34 novos
casos por 105 habitantes. A multirresistncia foi
registada em 2 % do total de casos de 2008 (1,6 %
nos novos casos e 7,3 % nos retratamentos). Em
Dezembro de 2008, o total de casos de MDR-TB
multirresistente era de 74 casos, 34 % dos quais com
critrios de XDR-TB.
Como se sabe, a TB uma doena provocada por
Mycobacterium tuberculosis (Mt), transmitido por via
inalatria e do qual o Homem o nico reservatrio
natural. Um indivduo com TB activa liberta gotculas infecciosas (contendo dois a trs bacilos por
gotcula) quando fala, tosse, espirra ou expectora.
Estas gotculas, que podem permanecer viveis
no ar por longos perodos de tempo, ao serem
inaladas por um outro indivduo, podero levar ao
desenvolvimento de doena. Num indivduo sem
contacto prvio com TB, o bacilo inalado atinge o
alvolo pulmonar onde, encontrando as condies
ptimas para a sua multiplicao (elevada presso
de oxignio) e um sistema imune no activado
(macrfagos alveolares permissivos), se vai multiplicar ao longo de algumas semanas.
Apenas findo este perodo o sistema imune se
encontra activado e pronto a reagir (macrfagos
capazes de fagocitar e destruir bacilos, estimulados
por interleucinas, citoquinas e interfero- produzidas
pelos linfcitos TCD4+ e TCD8+ activados), o que
se traduz na positividade ao teste tuberculnico. Trs
situaes podem ento ocorrer: cura do processo
infeccioso com a morte de todos os bacilos, formao
de uma barreira defensiva em torno do processo, mas
com persistncia de bacilos latentes no seu interior
(que podero ser reactivados ao longo da vida em
10 % dos casos, verificando-se metade dos casos
de reactivao nos dois anos seguintes infeco)
ou desenvolvimento de doena (propagao dos
bacilos pelo pulmo TB pulmonar; propagao
dos bacilos pelos linfticos TB ganglionar intra
ou extra-torcica; e/ou propagao dos bacilos pela
corrente sangunea TB extra-pulmonar).
Os indivduos que mais provavelmente desenvolvero doena sero aqueles que, sendo mais
susceptveis, se encontram mais expostos.

As pessoas mais vulnerveis doena so as


crianas, os idosos, os adolescentes e os adultos
jovens, os com menores recursos socioeconmicos,
tais como, os sem abrigo, as minorias raciais ou
tnicas, os alcolicos e os toxicodependentes por via
endovenosa; os doentes que sofrem de silicose ou
de doena pulmonar crnica; e ainda, aqueles que,
devido a copatologias ou teraputicas, apresentam
dfice imunitrio importante, sejam infectados por
VIH, insuficientes renais, gastrectomizados, diabticos, com neoplasias ou que se encontrem sob
tratamento imunossupressor.
A magnitude da exposio depende da quantidade
e concentrao de bacilos no ar (maior em pequenos
espaos no ventilados), da durao da exposio,
da proximidade a um doente com TB, da virulncia
dos bacilos, da dimenso das partculas inaladas (as
partculas verdadeiramente infecciosas so as mais
pequenas, com cerca de 1-5 m de dimetro) e de
algumas caractersticas do indivduo infectante (se
cumpre ou no tratamento, se se encontra ou no
bacilfero, se apresenta uma forma extensa de TB,
uma forma larngea ou uma cavitao pulmonar,
e da intensidade da tosse).
A realizao de broncoscopia, aplicao de teraputicas em aerossis, preparao de produtos para
exame bacteriolgico ou a realizao de autpsia de
doentes, so tcnicas no decurso das quais podem
ser mais facilmente geradas partculas infectantes.
Pelo apontado ser fcil de supor que numa
instituio onde se prestam cuidados de sade,
tanto os doentes que l se encontram internados
ou que l acorrem, como os profissionais de sade
(PS), que l exeram a sua actividade profissional,
podero estar em risco de desenvolver TB.
O risco de um PS (mdico ou enfermeiro, auxiliar
de aco mdica, estudante de medicina ou de
enfermagem, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
radiologista ou tcnico de radiologia, tcnico de
laboratrio ou outro) desenvolver TB est dependente quer da existncia de patologia de base que
o torne mais susceptvel, quer da funo e do local
do trabalho que exerce. Um trabalho que torne a
exposio ao Mt frequente, intensa e duradoira,
representar um risco acrescido para quem o executa.
Os Centers for Disease Control (CDC) definiu
trs nveis de risco na transmisso nosocomial da
TB(3): baixo risco (a exposio no provvel),
mdio risco (a exposio pode ocorrer) e potencial
risco da transmisso ocorrer (evidncia de transmisso pessoa-a-pessoa no ltimo ano, ocorrncia
de converso no teste tuberculnico ou TB activa

Tuberculose epidemiologia e estratgias de preveno

em PS e comprovao da origem hospitalar dos


casos pela tcnica de Restriction Fragment Lengt
Polymorphism (RFLP).
De acordo com os dados da Direco-Geral da
Sade, foram notificados em Portugal, entre 1997
e 2001, os seguintes casos de TB em PS: em 1997,
56 casos; em 1998, 55 casos; em 1999, 72 casos;
em 2000, 49 casos e em 2001, 30 casos. Os profissionais mais atingidos foram aqueles com maior
durao de exposio aos doentes, designadamente
os enfermeiros e os auxiliares de aco mdica com
respectivamente, 89 e 57 casos, durante esse mesmo
perodo e a maior parte dos casos ocorreram em
PS trabalhando num Hospital (217 casos).
Em 1998, a incidncia de TB nos PS foi de 73,7
casos por 105 habitantes enquanto na populao
geral foi de 50,1 casos por 105 habitantes (risco
relativo de 1,5 para os PS). A incidncia foi superior
nos PS, mesmo tendo em conta a distribuio etria
e particularmente ao se considerar o estrato socioeconmico destes grupos (4).
Na tentativa de se prevenir a transmisso nosocomial da TB devem ser definidos trs nveis de
controlo: o organizacional (comisso de controlo
de infeco ex. diagnstico, isolamento e tratamento precoce dos doentes infecciosos, vigilncia
e treino contnuo dos PS), ambiental (reduo da
concentrao de aerossis infectantes baseada em
princpios tecnolgicos de engenharia) e controlo de
proteco respiratria (atravs do uso de mscaras)
(3, 5). Estas medidas devem ser aplicadas ao doente,
ao PS e Instituio.
Todo o doente deve ser ensinado a cobrir a
boca e o nariz quando tosse ou espirra, e deve ser
considerado como suspeito de TB se: apresentar
sintomas sugestivos da doena (sintomas gerais e/ou
respiratrios), se apresentar alteraes sugestivas na
teleradiografia do trax, se tiver histria de contacto
com doente com TB (durante um perodo superior
a doze horas) e/ou tiver predisposio doena
(imunossuprimido). Se um doente for suspeito de
TB, deve ser isolado, deve ser esclarecido quanto
doena que se suspeita ter (o que e como se
transmite), deve ausentar-se do seu quarto o menos
possvel e usar uma mscara apropriada quando
o fizer.
Os PS e visitantes devem tambm usar mscaras
quando entrarem no quarto, devem ser evitados
tratamentos que envolvam a produo de aerossis,
a confirmao do diagnstico deve ser conseguida
o mais rpido possvel, para que o tratamento sob
observao directa (DOC) seja iniciado de ime-

65

diato, o doente dever ter alta o mais precocemente


possvel, com orientao teraputica e vigilncia
ps-alta asseguradas e os seus contactos devero
ser rastreados e tratados se necessrio.
Um diagnstico rpido poder ser conseguido
pela integrao dos dados provenientes da clnica
apresentada, da imagiologia, da prova tuberculnica,
da anlise de todos os produtos possveis e plausveis
de serem analisados (expectorao, secrees bronquicas, lquido pleural, pleura, aspirado ganglionar ou
gnglio, lquor, aspirado medular, aspirado gstrico,
fragmento heptico, lquido asctico, urina, outros)
e eventualmente de uma prova teraputica.
A anlise dos produtos pode ser realizada pela
colorao de Ziehl-Nielsen em exame directo
fornece resultado num perodo inferior a 24 horas;
pela cultura em meios slidos clssicos (meio de
Lowenstein-Jensen que fornece resultados em 15
60 dias) ou lquidos associados a sensores radiomtricos (BACTEC), fluorescentes, colorimtricos
ou de presso (permitem resultados num menor
perodo de tempo 9 a 21 dias); por testes de
amplificao de cidos nucleicos (utilizando sondas
genticas ou Polymerase Chain Reaction PCR)
com resultados em algumas horas apenas ou por
exames antomo-patolgicos de produtos obtidos
por bipsia ou aspirado. A todo o isolamento inicial
de Mt deve ser feito um teste de sensibilidade aos
tuberculostticos que dever ser repetido perante
uma falha do esquema teraputico.
Um doente com TB confirmada poder ter alta
do isolamento se, cumprindo teraputica, que inclui
rifampicina com incio pelo menos duas semanas
antes, apresenta melhoria clnica e trs amostras
de expectorao negativas (pelo menos uma delas
colhida de manh e com intervalo entre as colheitas
de, pelo menos, oito a 24 horas). Se o esquema
teraputico no incluir Rifampicina, o doente com
TB confirmada poder ter alta do isolamento apenas
se completou pelo menos quatro semanas de tratamento, apresenta melhoria clnica e tem trs amostras
de expectorao negativas (com os requisitos acima
apontados). Os casos em que havia suspeita de TB
podero ter alta do isolamento se apresentarem trs
amostras de expectorao negativas.
Quando um profissional de sade admitido
numa instituio de sade, deve ser sujeito a uma
consulta onde lhe colhida uma histria mdica com
particular nfase para a histria vacinal, passado de
TB, resultados da prova tuberculnica, principalmente
se realizada nos ltimos doze meses, eventual tratamento de TB infeco latente (TB-IL) realizado e

66

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

histria de patologia ou teraputica imunodepressora.


O PS dever, tambm nessa altura, ser submetido
a uma prova tuberculnica com reteste e/ou a um
teste de doseamento do interfero- (IGRA) (6, 7).
O reteste de um teste tuberculnico, ou seja, a realizao de uma nova prova tuberculnica sete a dez
dias depois da primeira se essa prova for negativa
(inferior a 10 mm de dimetro), pretende diminuir
a probabilidade de um booster ser interpretado
mais tarde, numa outra prova, como uma viragem
tuberculnica.
De facto, um indivduo com hipersensibilidade
tuberculina (por infeco por Mt remota, realizao da vacina pelo bacilo Calmette-Gurin BCG,
ou contacto com micobactrias ambientais no
tuberculosas) pode no responder a uma primeira
prova mas esta prova pode estimular a capacidade
de reagir a uma segunda prova realizada pouco
tempo depois. Se no reteste, a prova se mantiver
negativa, o PS ento definido como no possuindo
hipersensibilidade tuberculina e como no tendo
tido contacto prvio com a Mt. Se nessa primeira
prova ou no reteste, essa prova for positiva (maior
que 10 mm de dimetro), esse PS definido como
tendo tido contacto prvio com o Mt e dever ser
submetido a estudo para determinar se possui TB-IL
ou TB-doena e ser tratado de acordo.
Este cut-off de 10 mm usado para os PS e para
os contactos recentes com doentes bacilferos, sem
BCG recente. O cut-off de 5mm usado para as
crianas sem vacinao pelo BCG e para os imunodeprimidos e o cut-off de 15 mm indica sempre
infeco pelo Mt qualquer que seja o estado vacinal
e de contacto. Os indivduos com valores na prova
tuberculnica inferior a 5 mm so considerados no
reactivos.
O IGRA(7) um teste em que se utiliza uma
amostra sangunea do indivduo que se pe em
contacto com antignios especficos do Mt (ESAT-6 e
CFP 10). Estes antignios iro estimular os linfcitos
sanguneos do indivduo que, se no passado j estiveram em contacto com estes antignios, produziro
de imediato interfero- que ser detectado tornando
o teste positivo. Estes testes apresentam uma especificidade entre 89 e 100 % (superior da prova
tuberculnica) e uma sensibilidade entre 58 e 89 %
( mais baixa nos imunodeprimidos e semelhante
da prova tuberculnica). A vantagem deste teste
reside na menor percentagem de falsos positivos,
uma vez que a vacinao pelo BCG e a infeco
pela maioria das micobactrias no tuberculosas no
tornam positivo este teste. Um resultado positivo

a este teste indica, assim, o contacto prvio com


Mt, devendo ser feita a distino entre TB-doena
e TB-IL, que devem ser especificamente tratadas.
Todos os dados colhidos nesta consulta de admisso devero ser registados em local prprio. Aps
a admisso e durante o perodo em que o PS se
encontra em funes, este dever ser aconselhado
a conservar o seu estado imunitrio, dever ser
alvo de formao contnua (treino, conhecimento
e cumprimento das normas, proteco individual)
e reavaliado periodicamente (realizao de teste
tuberculnico/IGRA, se na admisso estes eram
negativos e teleradiografia do torax, anualmente).
As mscaras a serem usadas pelos doentes com
suspeita ou TB confirmada, destinam-se a evitar
a exalao de aerossis infectantes, e podem ser
mscaras cirrgicas que no possuem qualquer
inscrio. As mscaras usadas pelos PS destinam-se
a prevenir a inalao de aerossis infectantes (3,4)
e, so mscaras que apresentam uma inscrio: as
americanas tm a inscrio NIOSH TC-84A-0010 e
podem ser N95 ou PFF2(8, 9) e as europeias tm
a inscrio EN149-2001 e podem ser FFP1, FFP2
ou FFP3(10, 11).
Quando num PS se verificar um teste tuberculnico
positivo (superior a 10 mm de dimetro), um IGRA
positivo, uma converso tuberculnica (transformao de um resultado negativo em positivo) ou um
aumento do resultado de um teste tuberculnico em
10 mm em relao ao teste anterior no prazo mximo
de dois anos, dever ser institudo um tratamento
de TB-IL aps a excluso de TB-doena. Vrios
esquemas podem ser utilizados para tratamento da
TB-IL (2 meses de isoniazida, rifampicina e pirazinamida; 6, 9 ou 12 meses de isoniazida; 4 meses de
isoniazida e rifampicina; 2 meses de pirazinamida
e rifampicina ou ajustado caso se trate de contacto
com TB resistente).
Quando um PS apresentar sintomas sugestivos
de TB deve ser estudado para esclarecimento da
situao e tratado de acordo, devendo ausentar-se
do local de trabalho durante o estudo/tratamento.
Numa Instituio de Sade, a comisso de controlo
da TB deve: conhecer as taxas de TB e TB resistente
nessa mesma instituio, identificar as reas de risco,
instituir normas e vigiar o seu cumprimento, vigiar
os PS (avaliao na admisso, reavaliao peridica
e tratamento da TB-IL quando indicado), conhecer
a prevalncia da TB-IL e da TB nos PS e avaliar os
programas institudos.
Esta comisso deve conciliar as diversas reas
da instituio: a rea Clnica, as reas da Sade

Tuberculose epidemiologia e estratgias de preveno

Ocupacional e da Engenharia Hospitalar e a Administrao. Devem ser conhecidas as reas de risco


e os gabinetes de consultas e as respectivas salas
de espera devem ser separadas conforme a especialidade (por exemplo as consultas de Pediatria
devem ser afastadas da rea das consultas de Pneumologia ou de Infecciologia). Os doentes devem
ser separados conforme as patologias (por exemplo
deve ser evitado marcar exames para um doente
em quimioterapia prximo do de um doente com
suspeita de TB). Devem ser usadas mscaras, quer
pelos doentes com TB ou suspeita, quer pelos
doentes imunossuprimidos e visitantes.
A nvel institucional, vrios mecanismos ou equipamentos devero ser usados de acordo com as
taxas ou o risco local de TB3: exaustores (captam
e removem contaminantes suspensos no ar perto
da fonte), ventilao geral (ser necessrio um
nmero igual ou superior a seis-doze mudanas
completas de ar por hora para que a quantidade
de partculas infecciosas seja reduzida em 99 %).
O ar contaminado tem que ser direccionado para
uma determinada zona onde fica retido sem invadir
zonas no contaminadas.
O uso de presso negativa nos quartos permite
que o ar contaminado fique retido numa zona do
quarto no invadindo zonas no contaminadas.
O ajuste do fluxo de ar no interior de um quarto
previne a estagnao do ar, o uso de filtros promove
a desinfeco do ar (filtros de ultravioletas ou highefficiency particulate air filters HEPA capazes
de remover 99,97 % das partculas com dimetro
superior a 0,3 m) e o uso de antecmaras aumenta
a eficcia do isolamento tornando menos provvel
o escape.
A vigilncia aos PS pode proteger tanto o PS
como os doentes. A infeco activa ou latente num
PS pode alertar para a ocorrncia de transmisso,
permitindo a identificao de lapsos e a sua pronta
correco.
Embora a situao venha lentamente a ser modificada, a comparao entre o que preconizado (3)
e a prtica seguida nos servios hospitalares levanta
ainda algumas preocupaes.

67

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Feridas crnicas Fisiopatologia e tratamento


Chronic wounds physiopathology and management
Anbal Justiniano*
Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa

Resumo

Abstract

Os estudos da biologia molecular e da histoqumica, trouxeram novos conhecimentos da fisiopatologia das feridas
crnicas. Tambm a microbiologia, ao mostrar a existncia
de biofilmes no leito das feridas crnicas, conduziu a novas
orientaes teraputicas.
Efectivamente, o tratamento das feridas crnicas deve ser
diferente daquele que realizado para as feridas agudas.
A European Wound Manegement Association (EWMA), tornou
consensual a adopo do esquema TIME para o tratamento
local das feridas crnicas.
O tratamento do doente com ferida crnica tem de ser
orientado aps o conhecimento global do doente, da etiologia
da ferida e da avaliao desta, para que o tratamento sistmico
e local seja correctamente orientado.
Palavras-chave: feridas crnicas, fisiopatologia, biofilme,
tratamento.

Introduo
A frequncia cada vez maior de feridas crnicas
no Mundo conduziu a que a OMS, em Maro de
2008, em Genebra, alertasse os vrios pases ali
representados:As feridas crnicas so a epidemia
escondida que afecta grande parte da populao
mundial.
Os elevados custos, quer para a comunidade,
quer para os hospitais resultantes do tratamento
e da morbilidade, ocupam na Europa um papel
preocupante, medida que os registos dos doentes
tratados por feridas vo sendo efectuados. (1)
Em Inglaterra, Franks et al. apontam que em 2005
se gastaram entre 168 milhes e 198 milhes para

The recent studies on molecular biology and histochemistry


bring new concepts about chronic wounds pathophysiology,
and also the microbiology about the existence of the chronic
wounds bed biofilmes. These new wound healing advances
carry new concepts about therapeutic assessment.
Really, the orientation of the chronic wounds management
and treatment must be different of the acute wounds assessment
and therapy.
The European Wound Management Association (EWMA)
consensual scheme TIME brings new ways to chronic wounds
local management.
The chronic wounds management must be oriented after
global assessment of the patient, the wound aetiology and
chronic wound assessment. Only with these parameters we
can have a correct systemic and local wound management.
Keywords: chronic wounds, physiopathology, biofilm,
management

tratar LU e 1,8 bilies a 2,6 bilies para prestar


assistncia aos doentes com lceras Presso (UP).
(2) Leaper chama a ateno para os custos estimados
para o tratamento de Feridas Cirrgicas Infectadas,
apontando nmeros de 1,47 bilies a 19,1 bilies
de .(3)
Embora no haja ainda em Portugal dados de
avaliao de custos para o tratamento das Feridas,
o nmero destas est tambm a aumentar como
consequncia do nmero de acidentes de viao,
conduzindo a um nmero elevado de doentes
paraplgicos e tetraplgicos (4), candidatos ao
aparecimento de UP.
No nosso Pas, o nmero de LUs por doena
arterial e/ou venosa aumentou, consequncia do

* aagsjustiniano@gmail.com
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 69-75

70

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

aumento do tempo de vida da populao. Efectivamente, quer a Patologia Arterial Arteriosclertica,


quer a resultante da Diabetes Mellitus de tipo II,
so uma consequncia da maior longevidade dos
portugueses. Tambm as LUs resultantes da Insuficincia Venosa Crnica dos membros inferiores so
mais frequentes nas pessoas mais idosas.

A cicatrizao das feridas agudas


O processo de cicatrizao de uma ferida aguda
uma sequncia de fenmenos que envolvem todo
o organismo (Quadro 1).
Quadro 1 Cronograma da cicatrizao das feridas agudas

Sempre que h uma agresso ao organismo, seja


cirrgica, traumtica, isqumica, infecciosa, qumica,
auto-imune ou pelo calor, assiste-se a uma resposta
metablica sistmica.
Todas as feridas agudas resultam de um processo
de agresso do organismo. Daqui se conclui que a
cicatrizao de uma ferida no pode ser encarada
como um mero processo de reparao local, mas
como uma sequncia de fenmenos sistmicos, a
par de fenmenos locais, que ocorrem paralela e
simultaneamente. (Quadro 2) Os dois fenmenos,
Quadro 2 Fases da evoluo da cicatrizao das feridas agudas

sistmicos e locais, tm como objectivo a reparao,


no s da ferida, mas da preservao da homeostasia
do organismo. (5)
A sequncia de fenmenos sistmicos, envolvidos
na cicatrizao, pode no ser aparente, dependendo
do tamanho, da profundidade, da localizao, do
grau de infeco da ferida e, necessariamente, do
estado fisiolgico, nutricional e imunolgico do
doente.
Uma ferida aguda, com teraputica correctamente
orientada, normalmente cicatriza em 6 semanas,
atravs de dois processos, um de reparao, em que
os tecidos so substitudos por tecidos iguais, e outro
processo de fibrose ou fibroplasia, cuja finalidade
a substituio do tecido conectivo.
No entanto, h factores que podem alterar a
reparao tecidular durante a cicatrizao das feridas pela sua interferncia na resposta habitual do
organismo a uma agresso externa. Desenvolve-se,
ento, uma resposta sistmica que altera a resposta
local da agresso e esta, por sua vez, provoca uma
resposta sistmica contnua, diferente daquela que,
normalmente, ocorre no processo de cicatrizao
duma ferida aguda.
H comorbilidades, como as doenas cardiovasculares e respiratrias, condicionando hipoxia, a
anemia, as alteraes congnitas ou adquiridas da
coagulao, a trombocitopenia idioptica ou medicamentosa, as doenas metablicas, nomeadamente
a diabetes, a obesidade ou a desnutrio e, ainda,
outras resultantes de processos teraputicos, como a
quimioterapia e a radioterapia ou por medicamentos,
nomeadamente imunossupressores, antinflamatrios
e corticides que afectam a resposta inflamatria e
que, por si s, so capazes de desencadear respostas
locais que alteram a cicatrizao, aumentando o
risco de infeco das feridas.
Tambm existem factores locais, isto , na prpria
ferida, que interferem, isoladamente ou em conjunto,
na evoluo da cicatrizao. Efectivamente, a hipoxia
no leito da ferida, a desidratao, o excesso de exsudato, a presena de tecido necrtico ou de corpos
estranhos, a infeco local da ferida, bem como
aqueles que resultam da execuo do tratamento
local da ferida. Interferem, tambm, na evoluo da
cicatrizao a diminuio da temperatura ambiente,
a utilizao de solutos de limpeza frios inadequados
e/ou citotxicos e, ainda, os traumatismos recorrentes
da ferida efectuados inadvertidamente pelo doente
ou pelo cuidador durante o tratamento.

Feridas crnicas Fisiopatologia e tratamento

Feridas Crnicas
Qualquer ferida que no cicatrize em seis semanas,
com teraputica correctamente orientada, deve ser
considerada uma ferida crnica.A complexidade
duma ferida crnica difcil ser aceite pela maioria
dos profissionais de sade.Os mais recentes avanos
tecnolgicos aplicados ao estudo da biologia molecular das feridas permitiram uma melhor compreenso da fisiopatologia das feridas crnicas e, portanto,
orientar melhor o seu tratamento.
Infelizmente, continuam a repetir-se os mesmos
erros que Collier e Hollinworth apontam: Todos
os cuidadores, de qualquer grupo profissional, tm
uma preocupao prtica focada no tratamento da
ferida, sem encarar o doente como pessoa.(6) Esta
afirmao encerra a necessidade de elaborar um
plano de tratamento que englobe a avaliao do
doente, a etiologia da ferida crnica e o tratamento
local desta.

Avaliao geral do doente com ferida


crnica

71

(MEC) e na expresso dos inibidores tecidulares


daquelas metaloproteinases (TIMPs). (7)
Analisar as causas da alterao do sono do doente
e procurar regulariz-lo importante pelo papel
que desempenham na deteriorao do estado geral
e das defesas imunolgicas do doente.

Etiologia da ferida crnica


Encontrar a etiologia da ferida crnica o passo
seguinte, para que o plano de tratamento possa
ser eficaz. As feridas crnicas podem ser lceras
resultantes de doena arterial, venosa ou mistas,
necessitando de um diagnstico diferencial para que
a teraputica possa ser eficaz, como, por exemplo,
a teraputica compressiva nas lceras resultantes de
insuficincia venosa crnica dos membros inferiores.
A identificao duma UP levar a que sejam definidas
medidas gerais, no s para o tratamento da lcera
existente, como tambm preventivas que impeam
situaes semelhantes. (Fig. 1)
Figura 1 Etiologia das feridas crnicas

A avaliao global ou holstica do doente permite


introduzir as correces no seu estado geral para
que o processo de cicatrizao da ferida ou feridas
se realize regularmente. (Quadro 3)
Quadro 3 Avaliao global do doente com ferida crnica

Os cuidadores (mdicos e enfermeiros) no podem


esquecer o nvel socioeconmico do doente, uma
vez que este pode ser um factor predictivo da
evoluo da cicatrizao. O nvel profissional mais
baixo associa-se sempre a pior cicatrizao.
A ansiedade e a depresso provocam alteraes
da funo imunitria, bem como da regulao das
metaloproteinases (MMPs) da Matriz Extracelular

As feridas crnicas resultantes de doenas metablicas, nomeadamente da diabetes e do hiperparatireoidismo, implicam medidas teraputicas dirigidas
s alteraes dismetablicas.
Algumas doenas parasitrias, como a Filariose,
podem provocar o aparecimento de lceras que
no cedem teraputica se a doena causante no
for tratada.
As feridas crnicas traumticas necessitam de
identificao do mecanismo do traumatismo, para
que se possa evitar a infeco, quer da ferida, quer
sistmica.

72

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

As feridas malignas, quando no podem ser ressecadas, exigem um tratamento que d ao doente
uma melhor qualidade de vida.
H ainda outras feridas crnicas menos frequentes
para as quais necessrio encontrar a etiologia para
que o seu tratamento seja correctamente conduzido.
Assim, identificada a etiologia, possvel estabelecer
agora o plano de tratamento local da ferida crnica.

Exsudato das feridas crnicas


Aps a avaliao do doente e da etiologia da
ferida crnica, para que possa ser definido o plano
de tratamento local, necessrio no esquecer que
as feridas crnicas tm a sua prpria fisiopatologia,
isto , o processo de tratamento das feridas crnicas
diferente das feridas agudas.
As feridas crnicas, seja qual for a etiologia, resultam duma agresso contnua que provoca resposta
sistmica e local, tambm, contnuas.
H, assim, uma resposta espontnea inflamatria
persistente que condiciona localmente alteraes
histolgicas e histoqumicas que, progressivamente,
vo sendo cada vez melhor conhecidas.
Histologicamente h, como em todos os estados
inflamatrios, uma infiltrao por clulas mononucleares (macrfagos, linfcitos e plasmcitos). Mas,
este estado inflamatrio persistente acompanhado
de destruio tecidular, proliferao exagerada de
vasos sanguneos e substituio permanente de tecido
conectivo e fibrose. Estes aspectos condicionam um
atraso na cicatrizao.
Vicente Falanga define que nas feridas crnicas h
uma carga necrtica constante, com duas expresses, o tecido necrtico e o exsudato aumentado. (8)

A degradao da MEC que, normalmente, acontece durante a cicatrizao de todas as feridas por

aco das MMPs produzidas pelos fibroblastos, pelos


macrfagos, pelos neutrfilos e pelas clulas sinoviais
e epiteliais, induzidas pelos Factores de Crescimento
(PDGF e FGF), pelo Factor de Necrose Tumoral
(TNF) e pela Interleucina-1 (IL-1), est aumentada,
prolongando-se o estado inflamatrio. Efectivamente,
o nmero de fibroblastos senescentes superior
a 15 % e h assim uma relao aumentada entre
fibroblastos senescentes e fibroblastos normais. Deste
modo, h um aumento da aco das MMPs, uma vez
que os seus inibidores esto diminudos, assistindo-se a degradao da fibronectina e da vitronectina,
elementos chaves da MEC; a este processo associa-se
um bloqueio da aco dos Factores de Crescimento.
Como consequncia, h aumento do Colagnio III,
estabecendo-se uma relao aumentada entre o
Colagnio III e o Colagnio I.
O exsudato das feridas crnicas tem, portanto,
uma composio bioqumica diferente do exsudato
das feridas agudas e a sua abundncia nas feridas
crnicas conduz a um atraso da cicatrizao e
macerao da pele adjacente ferida. A proliferao dos queratincitos, controlada pela MMP-1
(colagenase intersticial) est diminuda, bem como
a formao de clulas endoteliais.

Biofilmes
A pele est normalmente colonizada por bactrias
no patognicas ou comensais. A sua funo principal inibir a colonizao da pele por bactrias
patognicas.
Sempre que h uma soluo de continuidade na
superfcie cutnea h migrao bacteriana para o
leito da ferida. Aqui, as bactrias envolvem-se por
uma camada protectora de exo-polissacardeos (a
Substncia Polimrica Extracelular) que lhes serve
de proteco no s das agresses exteriores, como
tambm das defesas do prprio hospedeiro. Forma-se
aquilo que designado por biofilme. A maturao
destes biofilmes faz-se em duas a trs semanas. As
bactrias mais externas, em contacto com agentes
agressivos, desenvolvem e libertam factores plasmdicos de resistncia, ficando na espessura do
biofilme, formando-se novos factores de virulncia
para manter a sobrevivncia. Nos biofilmes h,
portanto, comunidades bacterianas muito organizadas
que permitem a interaco entre microrganismos
individuais, ao mesmo tempo que permitem a troca
de nutrientes e metabolitos. (9)

Feridas crnicas Fisiopatologia e tratamento

73

e corrigir as anomalias que atrasam a cicatrizao,


atravs de procedimentos teraputicos locais.
De cada vez que se observa o leito de uma ferida
este esquema deve ser posto em prtica: T significa
tecido no vivel, isto , necessrio identificar
todos os tecidos necrticos existentes no leito da
ferida e elimin-los por desbridamento contnuo; I
representa que os focos de infeco e de inflamao
necessitam de tratamento local ou sistmico; M, o
meio ambiente do leito da ferida deve ser mantido
hmido; E a epiderme dos bordos da ferida necessita
de ser protegida e estimulada.

No leito das feridas crnicas os biofilmes conferem


proteco bacteriana contra os efeitos de agentes
agressivos, nomeadamente os agentes antimicrobianos, antibiticos e antisspticos, sendo difceis
de erradicar. H assim um estado de colonizao
crtica bacteriana que pode facilitar a infeco do
hospedeiro, quando as bactrias encontram facilidade
de penetrao celular no leito da ferida.

Tratamento das feridas crnicas


Uma vez que as feridas crnicas tm um comportamento diferente das feridas agudas, o seu
tratamento tem de ser orientado de modo distinto
destas, ainda que as linhas gerais de orientao
sejam comuns.
A avaliao geral do doente permitir identificar e
tratar as suas morbilidades, optimizar o seu estado
nutricional e de hidratao, minimizar ou eliminar os
riscos de infeco, procurar outros locais de infeco
que possam intervir sob o ponto de vista sistmico
ou local na evoluo da cicatrizao da ferida.
A identificao da etiologia da ferida conduzir
definio das medidas teraputicas que, aliadas ao
tratamento local, favoream a cura da ferida e possam
prevenir no s a sua recidiva mas a preveno do
aparecimento de novas feridas semelhantes.
O tratamento local da ferida tem trs objectivos
fundamentais decorrentes da sua fisiopatologia e
do seu comportamento: tratar a infeco, remover a
carga necrtica do leito da ferida, isto , o tecido
necrtico, e o excesso de exsudato.
A European Wound Management Association
(EWMA) tem incentivado todos os cuidadores de feridas a utilizar o esquema TIME, baseado no trabalho
da International Wound Bed Preparation Advisory
Board. O objectivo optimizar o leito da ferida,
diminuindo a inflamao, o exsudato, a infeco

Limpeza da ferida
A limpeza das feridas sem dvida o primeiro
degrau da escada do tratamento das feridas; ao serem
removidos os restos necrticos e os biofilmes reduz-se, tambm, o excesso de exsudato. A utilizao de
soluo fisiolgica tpida ou at gua de consumo
tpida corrente, eficaz para este efeito, aplicada
directamente ou com jactos realizados com uma
seringa. Para que seja eficaz deve ser feita com uma
presso entre 4 PSI a 15 PSI, o que pode ser obtido
com o recurso a uma seringa de 20 ml com uma
agulha ou cateter de 18 gauge ou at de 21 gauge,
com as quais se obtm um jacto, respectivamente,
de 9.5 PSI ou de 12.5 PSI.
Em feridas infectadas til a lavagem inicial com
soluo aquosa de iodopovidona a 10 % ou com
soluo aquosa de undecilenamidopropil betaina
a 0,1 % e polihexanida a 0,1 %. A utilizao de
qualquer destes solutos implica que, aps a limpeza
inicial, permaneam no leito da ferida durante um
perodo de 15 min, a que se seguir a sua remoo
com soluo fisiolgica tpida.
Por vezes, pode ser til a imerso da ferida em
gua tpida durante algum tempo, sobretudo quando
se trata de feridas dos membros inferiores.

Desbridamento
O segundo degrau do plano de tratamento local
o desbridamento. A presena contnua de tecidos
necrosados, impedindo a evoluo normal da cicatrizao, implica o desbridamento contnuo ou de
manuteno, excepto quando a ferida crnica resulta
de ocluso arterial, de atingimento de estruturas
neurovasculares major ou se a ferida se localiza no
calcanhar de pessoas idosas ou, ainda, se maligna.
O desbridamento cirrgico utilizado sobretudo
em feridas de maiores dimenses. H cirurgies que

74

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

recorrem ao desbridamento hidrocirrgico realizado


na sala de operaes, com aparelho adequado para
a emisso de jactos de gua a alta presso.
O recurso ao desbridamento mecnico, quer por
frico com compressas hmidas, quer pelo mtodo
hmido-seco, utiliza a aplicao de compressas
humedecidas que se colocam na ferida e se deixam
secar antes de serem retiradas, arrastando os tecidos
desvitalizados ou ainda, a irrigao-aspirao de
solutos aplicados sobre as feridas. A hidroterapia em
tanques com gua em turbilho tem tambm sido
utilizada. Qualquer destes mtodos pode despertar
dor e facilitar infeces cruzadas.
No desbridamento enzimtico utilizam-se enzimas
proteolticos que destroem e facilitam a libertao
dos tecidos desvitalizados sem agresso dos tecidos
viveis. O mais utilizado a pomada de colagenase,
enzima obtido do Clostridium histollyticum, ainda
que o recurso papana, retirada de um fruto tropical,
a papaia, tivesse j sido utilizada, bem como a
tripsina. A colagenase actua destruindo as fibras de
colagnio, que mantm o tecido necrtico aderente
ao leito da ferida, promovendo a formao de tecido
de granulao.
O desbridamento autoltico , sem dvida, o mais
utilizado no tratamento das feridas crnicas. Todos
os produtos utilizados promovem a hidratao do
leito da ferida, quer por fibrinlise, quer por aco
enzimtica sobre os lipossomas e outros produtos
da flora bacteriana presente no leito da ferida, fazem
a eliminao dos tecidos necrosados. Utilizam-se
os hidrogeles, a maltodextrina e o poliacrilato com
soluo de Ringer.
Mais recentemente surgiu o desbridamento biolgico realizado com a aplicao de larvas da mosca
Luclia sericata no leito da ferida. Estas larvas apenas
se alimentam dos tecidos mortos, limpando o leito
da ferida sem comprometerem os restantes tecidos.

Controlo do Exsudato
O controlo do exsudato comea com a limpeza da
ferida e completa-se quando, aps o desbridamento,
se aplicam pensos absorventes, hidrofibras, alginatos
de clcio ou espumas de poliuretano, de acordo
com a quantidade de exsudato.

Controlo do ambiente microbiano


O ltimo degrau na escada do tratamento das
feridas , necessariamente, combater a infeco. A
infeco deve ser tratada com antibiticos aplicados

por via sistmica, aps identificao microbiolgica


e identificao do espectro antimicrobiano, sempre
que o estado do doente permita esperar por estes
resultados. O uso indiscriminado de antibiticos por
via sistmica ou local deve ser combatido.
Nas feridas as estirpes bacterianas mais frequentes so Staphylococcus aureus e a Pseudomonas
aeroginosa.

A aplicao de antibiticos locais conduziu ao


aparecimento de estirpes resistentes, tais como o
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA).
Outras estirpes resistentes tm j sido identificadas,
criando dificuldades ao tratamento local das feridas
crnicas infectadas.
H, contudo, a possibilidade de associar ao tratamento sistmico o tratamento local da infeco com
pensos com algumas substncias antisspticas, para
as quais no so ainda conhecidas resistncias. Os
pensos impregnados com prata so uma mais-valia
para este efeito, embora possam surgir nalguns
doente efeitos adversos (10) Tambm o cadexmero
de iodo, em p ou em creme, outro meio antimicrobiano para tratamento, apenas com a ressalva
das reaces alrgicas de alguns doentes, bem como
naqueles que, tendo patologia tireoideia, o seu uso
deve ser evitado. Os pensos impregnados com mel
aproveitam duas propriedades do mel, o seu efeito
desbridante e a sua aco bacteriosttica. (11)
Mais recentemente surgiram pensos impregnados
com polihexametileno biguanida a 0,5 % (PHMB)
que vieram trazer um maior espectro de aco local
no tratamento das feridas crnicas (12).
Continuam a investigar-se novas tcnicas nesta
rea que, com certeza, traro novas orientaes no
tratamento das feridas crnicas.

Feridas crnicas Fisiopatologia e tratamento

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Infection control commissions methodology
Rui Fernando Teixeira Bastos*
Comisso de Controlo de Infeco do Hospital da Prelada

Resumo

Abstract

A discusso sobre a validao das metodologias adoptadas


pelos Programas de Preveno em Controlo de Infeco,
bem como os critrios em que as Comisses de Controlo
de Infeco se baseiam para desenvolver as actividades de
vigilncia epidemiolgica, so alvo da maior ateno por parte
das autoridades nacionais e internacionais que regulam e
norteiam as estratgias de combate a esse problema de sade
pblica que so as Infeces Associadas aos Cuidados de
Sade (IACS).
Segurana e confiabilidade so os desgnios que norteiam os
Planos de Operacionalizao, Preveno e Controlo de Infeco
(POPCI) da tutela nacional e das organizaes de sade de
referncia internacional. O objectivo proteger os doentes, os
profissionais e todos os que recorrem aos servios de sade.
A estratgia educar, partilhar informao e promover uma
cultura de excelncia adaptada realidade social e preparada
para os desafios que um mundo em permanente e veloz
alterao, obriga a que todos os cidados sejam contribuintes
efectivos de uma vida melhor.

The discussion concerning the validation of the methodologies


adopted by the Infection Control Prevention Programs, as well
as the criteria in which the Infection Control Commissions rely
to develop the activities of epidemiological surveillance, are
at the centre of attention when it comes to the national and
international authorities that regulate and guide the fighting
strategies to that public health problem, i.e. Infections related
to Health Care.
Safety and reliability are the designs that guide the Plans
concerning Operationalization, Prevention and Infection Control,
which are under the tutelage of the state and of the worldlyrenowned health organizations. The goal is to protect the
sick, the professionals and those who need health services.
The strategy is to educate, share information and to promote
a culture able to excel, a culture that is adapted to the social
reality and ready for the challenges of a world in constant and
rapid change, making it mandatory that all citizens become
truly contributors to a better life.
Keywords: Infection, health care

Palavras-chave: Infeco, cuidados de sade

Introduo
Quando se pretende abordar um tema como
o da metodologia das Comisses de Controlo de
Infeco (CCI), duas questes se colocam desde
logo: a infeco enquanto problema e a metodologia
adequada sua resoluo. Subjacente ao tema est
a constatao de um problema incontornvel de
sade pblica, comum a todas as sociedades, que
o da Infeco Nosocomial.
Este conceito, cujo significado est contido na
origem etimolgica do prprio termo nosocomial

do grego nosos (doena) e koneion (hospital),


sofreu entretanto uma evoluo, deixando a circunscrio da realidade hospitalar e passando a reflectir
toda e qualquer infeco adquirida em funo de
um qualquer cuidado prestado por um profissional
de sade, onde quer que seja.
Assim, a expresso universalmente adoptada nos
dias de hoje, Infeco Associada aos Cuidados de
Sade, abrange no s a pessoa a quem prestado
o cuidado assistencial, como o prprio profissional
nele envolvido, independentemente do contexto
em que acontece.

* rui.bastos@hospitaldaprelada.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 77-83

78

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

A questo da metodologia invoca a necessidade


da escolha de um caminho para chegar a um
fim (methodos). Acontece que a capacidade de
escolha est intimamente relacionada com o nvel
do conhecimento, sendo que este no imutvel. Se
verdade que o pensamento cientfico moderno foi
influenciado pelo cepticismo metodolgico cartesiano
(que duvida de tudo o que no pode ser provado)
e que teve grande expresso nos movimentos de
racionalismo iluminista do sc XVIII, ele hoje
equilibrado por uma viso mais holstica do mundo.
Quando se trata de pessoas no podemos, como
advoga Antnio Damsio, separar o crebro do resto.
O Homem pois um ser emocional, sendo esta a
realidade que caracteriza a sua relao com tudo o
que o rodeia. Esta realidade ser ainda sublinhada
pelas estratgias de mudana a que todos esto
sujeitos.
Ao falarmos ento de opes, de pessoas e de
servios relacionados com prestao de cuidados
de sade, o primado o da no maleficncia.
A grande questo est, ento, em descobrir o mtodo
que garanta o princpio de primun non nocere.
Servir uma realidade para a generalidade das
actividades sociais humanas. Isto tambm se aplica
aos profissionais de sade. A estes no basta dominar
as tcnicas, necessrio assumir a nobreza que h
em tornar a vida mais fcil ao outro. S ser bom
profissional quem for excelente a servir o outro.
Quando se trata de prestao de cuidados de
sade, estamos a referir-nos a um servio feito por
pessoas, para pessoas. Partir daqui para o conceito
de Qualidade do servio prestado, implica falar de
comportamentos, atitudes e de desenvolvimento
pessoal. Falamos ento de mudana no sentido da
procura de melhorias sensveis, da circunscrio do
erro e da procura de nveis elevados de fiabilidade e
garantia do servio. De facto, no suposto que se
recorra a uma qualquer organizao prestadora de
servios de sade, sem uma infeco e adquiri-la a,
no local onde depositamos esperana e confiana.
necessrio, pois, que o sistema de trabalho
desenvolva os procedimentos e os instrumentos de
gesto que garantam um nvel mximo de satisfao
do cliente. Este ser um dos princpios fundadores
dos sistemas de gesto da qualidade, cuja matriz
traduza uma tolerncia para o erro a tender para o
zero e a adopo de indicadores que monitorizem
o desempenho, orientando-o para o processo de
melhoria contnua.
Deming, Juran ou Crosby, foram alguns dos fundadores das metodologias aplicveis aos sistemas

de gesto que transformaram a qualidade num


paradigma incontornvel ao sucesso e sobrevivncia das organizaes (quem no se lembra da
roda da qualidade ou PDCA). A qualidade, hoje,
no se discute, no h segurana sem qualidade.
inclusive factor determinante de competitividade
no mercado da prestao de servios, pois significa
simplesmente, fazer bem.

A Qualidade
Grau de satisfao de requisitos dado por um
conjunto de caractersticas intrnsecas ISO 9000
Entre as metodologias experimentadas pelas
organizaes prestadoras de cuidados de sade,
relevam os sistemas de gesto de qualidade como
paradigma incontornvel na garantia de elevados
padres assistenciais.
Desde o aparecimento dos primeiros gurus da
qualidade, cujo trabalho inicial, nalguns casos, foi
apenas reconhecido fora dos seus pases de origem,
que se multiplicaram as correntes metodolgicas que
pretenderam assegurar o xito das organizaes:
Gesto Total da Qualidade (TQM); Reengenharia
ou, para o sector dos servios de Sade, o Kings
Fund europeu ou a Joint Commission americana.
Muitas vezes, a sua aplicao tornou-se perversa, uma
moda que nem sempre levou em linha de conta as
idiossincrasias (constrangimentos?) organizacionais e
os contextos sociais, destinatrios da sua bondade.
aqui que parece que outro conceito complementar se associa aos mtodos de gesto de qualidade: a
Gesto Estratgica. A Gesto Estratgica incorpora os
princpios de gesto da qualidade, mas no esquece
que o processo de mudana no se faz contra
as pessoas, feito por elas e para elas, origem e
destinatrios dos processos da qualidade. , pois,
imperioso adoptar o mtodo realidade sociocultural
das organizaes, no esquecendo que a satisfao
das expectativas e necessidades do cliente tm uma
carga subjectiva difcil de mensurar.
No entanto so comuns alguns dos princpios que
a aplicao dos sistemas de gesto da qualidade
incorpora: a focalizao no cliente; o envolvimento
das pessoas no processo da qualidade; a comunicao efectiva; a abordagem por processos (interligando
e simplificando as actividades); o paradigma da
melhoria contnua ou a tomada de decises baseadas
em factos.
Comuns sero tambm os benefcios da sua
adequada adaptao ao contexto organizacional:
A satisfao dos clientes internos e externos;

Metodologia das comisses de controlo da infeco

a eliminao do desperdcio; a diminuio da variabilidade; a diminuio do erro; a eliminao de


redundncias; a simplificao e a promoo do
trabalho em equipa; a cultura da excelncia e das
atitudes positivas. O que se pretende? Mais uma
vez, segurana e confiabilidade.
Esta viso estratgica que integra os valores dos
sistemas de gesto da qualidade com a cultura institucional o que permite s organizaes adaptarem-se
a um mundo que est em constante e cada vez mais
rpida mudana. Esse perodo entre o passado e o
futuro, a que chamamos presente, por definio
transitrio, dinmico e traduz o estado evolutivo
das sociedades. No podemos adivinhar o futuro,
dependente de foras externas nossa vontade:
clima; revolues; crises econmicas; mudanas
tecnolgicas; etc., mas podemos optar por agir ou
no agir.
Assim acontece com as organizaes prestadoras
de cuidados de sade que, para responder aos
desafios que a evoluo socioeconmica colocou
ao longo dos tempos, reagiu atravs da inovao
e adaptao s realidades emergentes. Ser pois da
mais elementar justia homenagear alguns dos que,
de forma notvel, influenciaram a forma como a
humanidade evoluiu nesse contexto a prestao
dos cuidados de sade.

O Passado
Os sculos XIX e XX concentraram algumas das
personagens e acontecimentos que influenciaram
de forma determinante a humanidade e os desafios
a que as sociedades contemporneas tiveram que
responder.
A viagem ao passado que se prope, no pretende
ser exaustiva e certamente injustiar muitos dos que,
de forma mais ou menos reconhecida, marcaram com
o seu contributo, etapas do progresso civilizacional,
no que a esta matria diz respeito.
Vrios so os historiadores que afirmam que
para se compreender o presente, pouco mais ser
necessrio que conhecer os acontecimentos do
sc. XIX. Ser ento a que se tentar enquadrar
o aparecimento das primeiras preocupaes com
o controlo da infeco e, sobretudo, a origem das
Comisses de Controlo de Infeco.
1847 A partir de hoje, 15 de Maio de 1847, todo
o estudante ou mdico, obrigado, antes de entrar
nas salas da clnica obsttrica, a lavar as mos com
cido clrico, na bacia colocada na entrada. Esta
disposio vigorar para todos, sem excepo.

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Esta determinao foi escrita por Semmelweiss,


mdico nascido em Budapeste, pertencente ento
ao imprio austro-hngaro, quando trabalhava na
primeira clnica obsttrica da maternidade de Viena.
Esta clnica era conhecida na poca pela elevada
taxa de mortalidade por febre puerperal (Childbed fever). Significativo era o facto desta unidade
assistencial apresentar uma taxa de mortalidade
at dez vezes superior taxa de mortalidade da
segunda clnica obsttrica de Viena, onde os partos
eram efectuados no por mdicos e estudantes de
medicina, mas por parteiras.
O esprito inquieto de Semmelweiss levou-o a estabelecer uma ligao entre a infeco ps-puerperal
e a manipulao prvia, pelos clnicos, de cadveres
durante as autpsias.
Essa associao entre as mos portadoras de
partculas cadavricas e a infeco determinou
a orientao da higienizao das mos antes da
observao das parturientes. O sucesso desta medida
simples foi tal que, em poucos meses, a taxa de
mortalidade, da primeira clnica, baixou para nveis
inferiores aos da segunda clnica.
Este relato constitui a primeira descrio que evidencia a sensibilidade da taxa de infeco nosocomial
s medidas de preveno e controlo da mesma e
fizeram com que muitos considerassem Semmelweiss
como o pai do Controlo da Infeco Hospitalar.
1846 Florence Nigthingale. Esta extraordinria
senhora utilizou o poder que a sua condio social
privilegiada lhe dava, colocando-o ao servio do bem
pblico. Dedicou-se aos cuidados de enfermagem,
no acreditava em micrbios, mas na higiene e
salubridade. Notabilizou-se na guerra da Crimeia
ao servio do exrcito britnico e demonstrou que
a falta de higiene e as doenas dizimavam muitos
dos soldados feridos. Foi pioneira na utilizao de
grficos estatsticos e utilizou-os para comunicar
dados (taxa de mortalidade) de forma inteligvel, aos
generais e no parlamento. As suas reformas baixaram
a taxa de mortalidade de 42,7 % para 2,2 %, no seu
hospital militar. Criou ainda a primeira Escola de
Enfermagem do mundo.
1860 James Young Simpson Mdico escocs
e um dos mais proeminentes obstetras da modernidade, revolucionou os mtodos de controlo da dor
atravs do estudo das propriedades do clorofrmio
na anestesia e introduziu o conceito de hospitalismo
associando-o aos incidentes adversos relacionados
com a prestao de cuidados de sade, termo com
grande actualidade, ainda hoje.

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1876 Joseph Lister contemporneo de James


Simpson, usou a teoria dos germes de Pasteur para
introduzir o conceito da antissepsia na prtica cirrgica. Ao demonstrar as propriedades antisspticas
de fenol (cido carblico), reduziu a infeco ps-operatria, tendo ainda utilizado desinfectantes para
as roupas cirrgicas.
1928 Alexander Fleming fez-nos sonhar com
um mundo livre de infeces, quando descobriu
a penicilina. Surgiu ento uma nova era: a dos
antibiticos que permitiam tratar infeces at ento
consideradas mortais.
Infelizmente para a humanidade este reinado foi
de pouca dura e em 1950 apareceram os primeiros
staphilococcus resistentes penicilina. Nesta dcada
a infeco hospitalar comeou a ser vista, em Inglaterra, como um problema de sade pblica, tendo
aqui aparecido a primeira Comisso de Infeco
Hospitalar.
Em 1958, nos EUA, face ao reconhecimento do
fenmeno da infeco nosocomial como um problema real, a American Hospital Association (AHA)
recomenda a vigilncia epidemiolgica generalizada
e a formao de Comisses de Controlo de Infeco
em todas as organizaes hospitalares.
A dcada que se seguiu foi palco da utilizao
macia de antibiticos de largo espectro quer no
Homem quer em animais domsticos (aqui com
repercusses bvias na cadeia alimentar humana).
Este fenmeno teve como consequncia um aumento
exponencial das resistncias de vrias estirpes de
microrganismos e com particular acuidade para as
pseudomonas e enterobactericeas.
A sociedade, no entanto, comeou a olhar para
os incidentes adversos decorrentes da prtica de
cuidados de sade, com um olhar crtico. Em 1965,
um jovem saudvel internado no Charleston
Community Memorial Hospital, nos EUA, com uma
fractura numa perna, de resoluo aparentemente
simples. O jovem faleceu com uma infeco adquirida nesta unidade, dando origem a um processo
de litgio judicial Darlin v. Charleston de que
resultou a primeira descrio de indemnizao de
um cliente hospitalar por danos provocados por
infeco nosocomial.
A criao dos Committes on Infection nos
EUA, deram origem ao aparecimento do Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) e s
recomendaes para a assumpo da Vigilncia
Epidemiolgica pelos Hospitais. Em 1969 efectuado
um estudo multicntrico National Infections Study
(NNIS) e em 1970 o CDC recomenda: a funo de

epidemiologista, como instrumento de controlo e


preveno da infeco hospitalar; a implementao
do formato da informao de retorno; a nomeao
de um Enfermeiro de Controlo de Infeco (ECI) a
tempo inteiro para superviso do Plano de Controlo
de Infeco e a incluso de um microbiologista na
CCI.
Em 1974 acontece o SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control). Algumas das
suas mais interessantes concluses evidenciaram o
seguinte: A infeco hospitalar diminui, em mdia,
32 %, quando a organizao possui uma Comisso
de Controlo de Infeco. Pelo contrrio, aumenta
cerca de 9 %-31 % quando esta no existe. Mas
disse mais, Um tero das infeces nosocomiais
so prevenveis; um tero no prevenvel; um
tero talvez seja prevenvel.
Em 1976, a Joint Commission Accreditation of
Hospital impe a existncia de programas de controlo
de infeco como critrio de licenciamento dos
hospitais.
Como consequncia, em 1980, as Comisses de
Infeco passaram a integrar um Enfermeiro de
Controlo de Infeco por cada 250 camas hospitalares e em 1986 o CDC preconiza uma vigilncia
epidemiolgica global para as unidades de menor
dimenso ou, para as de maior dimenso, priorizando
as zonas de risco elevado como as Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI); Servios Cirrgicos e
berrios de alto risco.

Em Portugal
Fala-se de Comisso de Infeco, pela primeira
vez em Portugal, em 1930, tendo-se recomendado a
adopo de vesturio protector e higiene das mos.
Mas s em 1978 foi criada a primeira Comisso de
Higiene no Hospital de Torres Vedras.
No final de 1987 realiza-se a primeira conferncia
Nacional sobre a luta contra a infeco hospitalar
e efectua-se um inqurito s comisses de higiene,
com a finalidade de identificar os constrangimentos
na rea do Controlo de Infeco.
Entre 1988-1998, desenvolvido um projecto
de controlo de infeco, no IGIF, liderado pela
Dra. Elaide Pina, cujas principais finalidades eram
as de adequar mtodos de estudo das infeces
nosocomiais aos hospitais e ainda o de utilizar o
controlo de infeco como indicador de qualidade de
cuidados prestados. Este projecto esteve na origem
do despacho que obrigou constituio obrigatria
de Comisses de Controlo de Infeco em todos os

Metodologia das comisses de controlo da infeco

hospitais pblicos e privados, bem como os critrios


de acreditao para as CCI, o respectivo regulamento,
contedo funcional e nveis de responsabilidade
dos seus membros.
Em 1999, foi criado o Programa Nacional de
Controlo de Infeco (PNCI), por despacho do
director Geral da Sade, com a misso de conhecer
a dimenso das infeces nosocomiais nas unidades
de sade e a promoo de medidas preventivas.
O PNCI foi transferido para o INSA, em 2001, por
despacho do ento secretrio de Estado da Sade
com o objectivo de coordenar e monitorizar o progresso da vigilncia epidemiolgica a nvel nacional,
entre outros.
O PNCI integrado no Plano Nacional de Sade
2004-2010 e em 2006, por despacho de 10 de Outubro do ento Ministro da Sade, Correia de Campos,
foi transferido para a DGS onde foi reorganizado
o seu grupo coordenador, criando uma estrutura
central que foi includa na Direco de Servios da
Qualidade Clnica da Direco Geral de Sade (DGS).

O Presente
Apesar dos avanos nos mtodos de controlo e
preveno das Infeces Associadas aos Cuidados
de Sade (IACS); das inovaes relacionadas com as
tcnicas de assepsia, desinfeco e esterilizao; da
modernizao da arquitectura e estrutura hospitalar,
a verdade que h mais IACS.
A verdade que 10 % 17 % dos doentes hospitalizados sofrem um evento adverso. As IACS esto
entre os trs eventos adversos mais significativos nas
organizaes hospitalares, a par dos relacionados
com o uso de medicamentos e das complicaes
cirrgicas. Diariamente 1,4 milhes de doentes
hospitalizados em todo o mundo adquirem uma
infeco associada aos cuidados de sade.
Isto significa 8 %-12 % dos doentes internados
em hospitais de agudos, nos designados pases
desenvolvidos (o risco sobe para os 15 %-40 % nas
Unidades de Cuidados Intensivos). A prevalncia
das IACS comum nestes pases, com relevo para
as urinrias (28 %); as respiratrias (25 %); as do
local cirrgico (17 %) e as da corrente sangunea
(10 %). No Reino Unido, estima-se que as IACS
sero responsveis por cerca de 5 % da taxa de
mortalidade hospitalar.
Considera-se hoje que 85 % dos eventos adversos so de processo e apenas 15 % imputveis a
outras causas, inclusive as dos profissionais. Tambm
consensual que uma boa parte destes eventos

81

adversos seriam evitveis, bem como as importantes


consequncias que acarretam: elevados custos de
hospitalizao (maior tempo de internamento, em
mdia mais 5-10 dias; aumento do nmero de horas
de prestao de cuidados; aumento da taxa de
reinternamento; aumento exponencial de exames
laboratoriais; aumento da taxa de mortalidade; etc.)
e diminuio da confiana do cidado nos servios
sade e nos avanos tecnolgicos.
sabido que nos primeiros cinco dias de internamento, o doente contaminado por 70 % da
flora hospitalar e que ao fim dos primeiros 10 dias
est contaminado com 100 % dessa flora. Sabe-se
ainda que s a 50 % dos doentes administrado
o frmaco profiltico uma hora antes da cirurgia.
Torna-se assim mais arriscado ir ao hospital do que
andar de avio.
Estes so motivos suficientes para que a tutela e a
gesto das unidades de sade vejam este problema
como uma prioridade a resolver.
A estratgia nacional reflecte as preocupaes
da OMS nesta matria e insere-se nos projectos
europeus de promoo de um ambiente assistencial
seguro, cujos objectivos centrais so os de conhecer
com rigor e de forma continuada a incidncia e a
natureza das IACS, bem como a diminuio destas
nas unidades prestadoras de cuidados.
A criao de uma rede nacional de registo de
IACS, coordenada centralmente pela Diviso de
Segurana Clnica da Direco Geral de Sade (DGS)
e coadjuvada localmente pelos grupos coordenadores
regionais, uma das estratgias entretanto lanadas
e que ambiciona a institucionalizao de um registo
contnuo de anlise da evoluo das IACS e servir de
apoio a um sistema de vigilncia epidemiolgica bem
estruturado. Outra das intervenes a desenvolver
tem a ver com a divulgao de recomendaes
de boas prticas e a formao e informao de
profissionais e utentes.
Estas iniciativas, que datam de 2007 destinam-se
a abranger os Cuidados de Sade Primrios; os
Cuidados Hospitalares; os Cuidados Continuados;
as Unidades de Sade Privadas e, de uma maneira
geral, todos os profissionais envolvidos na prestao
directa ou relevante dos cuidados de sade.
Aos rgos de gesto das organizaes prestadoras
de cuidados de sade cabe a responsabilidade directa
do cumprimento do PNCI e, portanto, pelo desenvolvimento de um Plano Operacional de Preveno e
Controlo de Infeco (POPCI), adequado s unidades.
Tm ainda o dever de promoverem politicas de
racionalizao da utilizao dos antimicrobianos;

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informatizarem os laboratrios de microbiologia;


promoverem a centralizao dos Servios de Esterilizao; adequarem as estruturas arquitectnicas;
activarem os processos de comunicao externa e
interna e fomentarem uma cultura institucional de
segurana.
premente adequar os meios fsicos, humanos
e financeiros ao funcionamento das Comisses de
Controlo de Infeco.
A Comisso de Controlo de Infeco um rgo
consultivo de apoio gesto, a quem deve assegurar-se autonomia tcnica e executiva. A sua composio deve prever um ncleo executivo (no mnimo,
um Mdico por cada 25 000 admisses/ ano e um
Enfermeiro por cada 5000 admisses/ ano e ainda
um administrativo); um ncleo dinamizador (um
mdico e um enfermeiro por servio) e um ncleo
consultivo (multidisciplinar). A este grupo deve ser
assegurada formao e carga horria adequadas
dimenso de cada unidade.
A misso da Comisso de Controlo de Infeco
inclui a deteco, investigao e controlo de surtos
de infeco; a monitorizao dos indicadores de
resultados estruturas e de processos; a construo e
divulgao de manuais de boas prticas; o desenvolvimento de politicas de antimicrobianos, antisspticos
e desinfectantes; a formao contnua; assegurar
um sistema contnuo de vigilncia epidemiolgica
adaptado realidade da organizao; garantir a
informao de retorno e promover o planeamento
da alta hospitalar.
A vigilncia epidemiolgica deve ser promovida de
forma prospectiva, baseada no doente, priorizando
as reas de maior risco, sobretudo as reas dos
cuidados intensivos, cirrgicos, das unidades de
cuidados intensivos em neonatologia ou das unidades
de hemodilise. Deve preocupar-se ainda com as
infeces nosocomiais da corrente sangunea; com os
microorganismos epidemiologicamente significativos,
monitorizando o aparecimento das resistncias aos
antimicrobianos e deve privilegiar os estudos de
incidncia de infeco.
Integrar estas actividades com os programas de
vigilncia nacionais e internacionais, como so
exemplos os projectos: Hospitals in Europe Link
for Infection Control Through Surveillance (Helics
UCI ou Helics Cirurgia); a Campanha de Higiene das
Mos; o Programa Nacional de Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos; o Improving Patient
Safety in Europe (IPSE). E aproveitar a participao
das organizaes, prestadoras de cuidados de sade,
nos processos de acreditao/certificao, devem ser

um desiderato e uma oportunidade para os responsveis pela concepo e execuo dos processos de
controlo de infeco. Estes programas afirmam-se
cada vez mais como iniciativas disponveis mais
custo-efectivas e com menor custo-beneficio.

Desafios
So muitos e crescentes, os desafios que se colocam modernidade. As alteraes climticas, que
provocam alteraes sensveis dos nichos ecolgicos;
a mobilidade generalizada; o desenvolvimento econmico e tecnolgico; o aumento da esperana de vida;
a utilizao de meios de diagnstico e teraputica
invasivos; o aparecimento de novas doenas (bola;
hanta-vrus e novas doenas crnico-degenerativas)
ou o recrudescimento de outras (tuberculose pulmonar); o aparecimento de novas estirpes de microrganismos e o aumento das resistncias de alguns aos
antimicrobianos; o aparecimento de novos doentes
de risco (prematuros, idosos), so apenas algumas
das ameaas que a permanente evoluo dos tempos
coloca a todos quantos vivem em sociedade.
Essa sociedade, em que a velocidade com que a
informao debitada, se transforma numa sociedade de aprendentes sempre alerta e em constante
adaptao s novas necessidades. Os objectivos dos
programas de preveno e controlo de infeco
sero no entanto os de hoje: proteger o doente,
os profissionais, as visitas e todos os outros, nas
unidades de sade. E faz-lo de forma custo-efectiva
e eficiente.
O futuro mais prximo ir transformar as redes
Helics/IPSE numa rede do European Centers of
Disease Control (ECDC) e desenvolver, a nvel
europeu, um estudo de validao comparativo das
metodologias de vigilncia, procurando monitorizar
tendncias, foras e fraquezas dos sistemas de vigilncia epidemiolgica, identificado assim os alvos
de interveno. A promoo do uso racional dos
antimicrobianos est entre as principais preocupaes
do ECDC.
Estes projectos europeus integram-se ainda nas
directivas da Organizao Mundial de Sade e do
seu grande desafio em prol da segurana. Atravs do
primeiro desafio Word Aliance for Patient Safety e,
para alm das iniciativas j em curso como o projecto
Clean care in safe care, desenvolvem-se aces
de melhoria nas reas das transfuses, injectveis,
imunizao, praticas clnicas, gua, saneamento e
gesto de resduos.

Metodologia das comisses de controlo da infeco

Finalmente a interveno pedaggica com campanhas de educao dirigidas s crianas e famlias, de


que exemplo o projecto e-Bug (protocolo entre os
Ministrios da Educao e Sade), vai desempenhar
um papel importante na forma como todos percebem
a importncia dos contributos individuais. que em
ltima anlise, a responsabilidade pela preveno
e controlo da infeco de todos ns.

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83

Introduo Mesa-Redonda sobre Resistncia


aos antibacterianos e infeco associada aos
cuidados de sade
Antimicrobial resistance and healthcare associated
infections
Professor Melo Cristino
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Servio de Patologia Clnica do Centro Hospitalar Lisboa Norte

Introduo
A descoberta e utilizao teraputica dos agentes
antimicrobianos assinalou um dos maiores avanos
da medicina do sculo passado. As doenas infecciosas eram a principal causa de morte em todo o
mundo. A situao mudou radicalmente, pelo menos
nos pases ditos desenvolvidos, com a introduo na
teraputica destes poderosos frmacos, eficazes no
combate s infeces microbianas graves, sobretudo
as de etiologia bacteriana.
O incio da era antibitica proporcionou resultados
data considerados miraculosos (Travis, J. Science
264:360, 1994), com a cura de doenas at ento
responsveis por elevada mortalidade como, por
exemplo, a tuberculose e as pneumonias.
Rapidamente se verificou que a descoberta de
novos antimicrobianos seria indispensvel para a
teraputica. Assistiu-se a um enorme investimento
na descoberta e purificao de novas molculas
com propriedades antimicrobianas e espectros de
actividade cada vez mais alargados e em poucos
anos desenvolveram-se vrias classes de antibiticos.
Contudo, uma euforia inicial considerando que o
tratamento das doenas infecciosas seria brevemente
controlado cedo comeou a sofrer alguns revezes
porque, precocemente, se presenciaram insucessos
teraputicos. Verificou-se que, medida que novos
antibiticos iam sendo introduzidos, a ecloso de
resistncias nos microrganismos inicialmente susceptveis surgia de forma mais ou menos rpida.
* Moderador da Mesa-redonda IV
melo_cristino@fm.ul.pt

O homem menosprezou as capacidades de adaptao dos microrganismos a condies hostis. Eles


so os seres vivos que mais rapidamente adquirem
e transmitem novas propriedades entre si, atravs da
troca de material gentico. Entre estas incluem-se,
naturalmente, as resistncias aos antimicrobianos.
Quanto maior e mais diversificado o nmero
de antimicrobianos disponveis, maior a facilidade
e a tentao para a sua utilizao variada, tantas
vezes inadequada e incorrecta. Tambm o impacto
ecolgico da sua utilizao indiscriminada teve
consequncias graves tanto na comunidade como
no hospital. Aqui concentram-se diversos factores
de risco para a rpida ecloso e disseminao de
resistncias (grande diversidade de antimicrobianos
em uso constante, doentes mais susceptveis, manobras semiolgicas ou teraputicas mais invasivas,
transmisso de microrganismos mais facilitada e
existncia de microrganismos hospitalares adaptados, mantidos pela constante presso selectiva e,
por isso, resistentes simultaneamente a mltiplos
antibiticos).
A emergncia e a disseminao de microrganismos multirresistentes, tanto no hospital como, mais
recentemente, tambm na comunidade, no param
de aumentar. Contam-se entre os mais relevantes
na actualidade, nas bactrias de gram-positivo,
Staphylococcus aureus resistentes meticilina
(MRSA), enterococos resistentes vancomicina
(VRE) e Streptococcus pneumoniae resistentes
penicilina e macrlidos. Nas de gram-negativo as

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enterobacteriacias produtoras de beta-lactamases de


espectro estendido (ESBL) (ou tambm resistentes
aos carbapenemos), Pseudomonas aeruginosa e
Acinetobacter spp. multirresistentes so hoje agentes
frequentes de infeco.
Na mesa-redonda que se seguir, o Prof. Mrio
Ramirez ir apresentar-nos a situao referente
resistncia em bactrias de Gram-positivo e a Prof.
Helena Ramos em bactrias de Gram-negativo.
A necessidade de prescrever correctamente teraputica antimicrobiana emprica ser abordada pelo
Prof. Saraiva da Cunha. Finalmente, a utilizao
profilctica de antimicrobianos e todos os seus
condicionalismos sero discutidos pelo Prof. Carlos
de Vasconcelos.

Resistncia em bactrias de Gram-positivo


Antimicrobial resistance in gram positive bacteria
Mrio Ramirez*
Instituto de Microbiologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Resumo

Abstract

A resistncia aos antimicrobianos em bactrias de Gram-positivo um problema de importncia crescente. As espcies Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis apresentam-se cada vez mais resistentes aos
antimicrobianos de primeira linha no tratamento das infeces
em que so agentes etiolgicos. Far-se- uma reviso dos
principais mecanismos de resistncia existentes em cada uma
das espcies e da sua disseminao na populao bacteriana.
Ser discutida a evoluo da proporo de estirpes resistentes
em Portugal desde 1993 at 2008 e qual o seu enquadramento
no contexto europeu. Discutir-se-o as alternativas teraputicas
que mais recentemente chegaram ao mercado e qual a situao
actual de resistncia a estes novos frmacos.

Antimicrobial resistance in Gram positive bacteria is


of increasing importance. Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis are species
in which resistance is escalating to the first line antimicrobials
for the treatment of infections in which these species are the
etiological agents. The mechanism underlying resistance in these
species and their dissemination in the bacterial population will
be reviewed. The data for Portugal regarding the evolution of
resistance in these species from 1993 to 2008 will be presented.
A discussion of these values in the European context will be
provided. The alternatives offered by the new antimicrobials
that just reached the market will be discussed and the data
on resistance to these agents will be reviewed.

Palavras-chave: Gram positivo, resistncia aos antimicrobianos, Portugal.

Keywords: Gram positive, antimicrobial resistance,


Portugal

A introduo da penicilina no final dos anos 40


do sculo passado revolucionou o tratamento das
infeces causadas por bactrias de Gram positivo, em particular as causadas por estafilococos
e estreptococos. Nos mais de 60 anos que se lhe
seguiram, muitos mais frmacos foram desenvolvidos
para o tratamento destas infeces, sendo que as
populaes bacterianas tm demonstrado a sua
enorme capacidade de adaptao ao desenvolver
resistncia a todos os agentes com que tm sido
confrontadas. De entre os agentes patognicos de
Gram positivo destacam-se Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e, mais recentemente,
os Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis por
apresentarem problemas significativos de resistncia
aos agentes antimicrobianos, criando dificuldades
ao nvel da sade pblica e aumentando os custos
dos cuidados de sade.

Resistncia aos macrlidos e penicilina


em Streptococcus pneumoniae.
S. pneumoniae (pneumococo) no s o agente
mais frequentemente responsvel por pneumonia
adquirida na comunidade, mas tambm de pneumonia em indivduos residentes em lares de idosos (5).
Apesar das vrias armas teraputicas disponveis,
a infeco continua associada a uma morbilidade
e mortalidade elevadas. Em Portugal, desde 1999
que o Estudo Viriato tem vigiado a susceptibilidade
aos antimicrobianos de um conjunto de bactrias
responsveis por infeces respiratrias adquiridas
na comunidade, incluindo S. pneumoniae (10-12).
A resistncia eritromicina nesta espcie era baixa
(2 a 4 %) segundo os dados dispersos existentes
antes do incio do Estudo Viriato. Porm, logo em
1999, a proporo de estirpes resistentes a este

* ramirez@fm.ul.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 87-92

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Vo l. 3

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antimicrobiano, analisadas no mbito desse estudo,


era j 14 %. Este valor cresceu at aos 20 %, tendo-se mantido sensivelmente estvel at 2008. Neste
contexto ainda importante referir que aproximadamente 80 % das estirpes resistentes eritromicina
apresentavam o fentipo MLSB. Este fentipo de
resistncia, mediado pela presena de uma metilase
ribossomal, confere igualmente resistncia maioria
dos restantes macrlidos, incluindo a claritromicina
e a azitromicina, bem como a clindamicina.
No contexto europeu, os estudos do EARSS (http://
www.rivm.nl/earss/) mostram que os valores portugueses esto em linha com os encontrados em
Espanha, mas so inferiores a outros pases mediterrnicos, como Frana e Itlia, que apresentaram
em 2007 valores superiores a 30 % de resistncia
eritromicina. Ainda que no estudo EARSS apenas se
estudem estirpes invasivas, ou seja estirpes isoladas
de fluidos habitualmente estreis, uma comparao
com os dados mais recentes de um mesmo conjunto
de estirpes em Portugal, demonstra que os valores de
cerca de 20 % de resistncia eritromicina verificado
no total das estirpes se mantm se considerarmos
apenas estirpes invasivas (1).
A resistncia penicilina em Streptococcus pneumoniae mediada pela presena de protenas de
ligao penicilina (PBPs) alteradas, sendo que a
maioria das estirpes de pneumococo resistentes
penicilina antes de 2001 apresentavam um nmero
reduzido de tipos capsulares. Em 2001, foi introduzida em Portugal uma vacina conjugada sete valente
(PCV7) dirigida contra sete dos 92 tipos capsulares
expressos por S. pneumoniae. Os sete serotipos
representados na PCV7 incluam os serotipos que
mais frequentemente apresentavam resistncia
penicilina, dos quais se destacam os serotipos 9V,
14 e 23F (14).
Com o advento da vacina, no s diminuram as
infeces causadas por estes serotipos nas crianas
que so o grupo alvo da vacinao, mas tambm
se verificou uma diminuio das infeces por estes
serotipos em adultos (1). A vacinao teria por isso a
potencialidade de diminuir a proporo de infeces
causadas por estirpes resistentes penicilina, uma
previso que se veio a verificar nos Estados Unidos.
Em Portugal, a proporo de estirpes no susceptveis penicilina, considerando em conjunto as
estirpes classificadas como tendo susceptibilidade
intermdia (CIM 0,12-1g/mL) e aquelas classificadas
como resistentes (CIM 2 g/mL), segundo as normas
do Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI), diminuiu do perodo de 1999-2002 (mdia

23,7 %, mnimo 23,0 %, mximo 25,1 %) quando


comparado com o perodo 2003-2007 (mdia 19,0 %,
mnimo 17,7 %, mximo 20,5 %). Se considerarmos
apenas as estirpes de resistncia elevada (CIM 2
g/mL) a queda foi proporcionalmente ainda maior,
de 7,5 % no perodo de 1999-2002 para 2,0 % no
perodo 2003-2007.
No entanto, talvez no se possa atribuir esta
diminuio exclusivamente vacinao. Quando se
estudaram apenas as estirpes invasivas e se compararam os perodos pr e ps introduo da PCV7
(1), verificou-se que o decrscimo na proporo
de estirpes no susceptveis penicilina foi mais
marcado nas crianas (5 anos), de 45 % para 27 %
(p=0,013), do que nos adultos em que no atingiu significncia. Alis, neste ltimo grupo etrio,
verificou-se um aumento da proporo de estirpes
simultaneamente no susceptveis penicilina e
resistentes aos macrlidos, que passaram de 4 %
para 8 % (p=0,016).
Este comportamento deve-se em parte expanso
de um clone multirresistente expressando o serotipo
19A (2), que j circulava antes da introduo da
PCV7. de notar que no se verificou a emergncia
de resistncia em serotipos no vacinais (1). Todavia,
a introduo da PCV7 em Portugal no foi acompanhada do decrscimo de estirpes resistentes que se
verificou nos Estados Unidos. Na Europa, os estudos
do EARSS mostram que a proporo de estirpes no
susceptveis em Portugal semelhante encontrada
em Espanha. Os pases mediterrnicos apresentam
valores muito diferentes de no susceptibilidade
penicilina, sendo que em Frana este valor superior
a 25 % e em Itlia inferior a 10 %.
As normas do CLSI de 2008 vieram propor novas
concentraes crticas para o reconhecimento de
estirpes resistentes penicilina (15). At esta reviso,
as normas em vigor desde de cerca de 1970 foram
estabelecidas com o objectivo de assegurar o sucesso
teraputico em caso de meningite. A recente alterao do CLSI partiu do reconhecimento de que era
possvel, pela via parentrica, atingir concentraes
sricas de penicilina que eram superiores s CIMs das
estirpes resistentes, segundo as normas existentes
at 2007. Vrios estudos demonstraram que era
possvel tratar com sucesso, utilizando penicilina, as
pneumonias causadas por estirpes que tinham sido
classificadas como resistentes in vitro. As novas
concentraes crticas propostas em 2008 tm em
conta o tipo de infeco e a via de administrao
do antibitico.

Resistncia em bactrias de Gram-positivo

Quadro 1 Concentraes crticas preconizadas pelo Clinical and


Laboratory Standards Institute para a penicilina no tratamento de
infeces causadas por Streptococcus pneumoniae.
Perodo, infeco e via de
administrao

CIM g/mL, para cada categoria


Susceptvel Intermdio Resistente

Antes de Janeiro de 2008,


qualquer infeco e via de

0,06

0,12 - 1

0,06

0,12

0,06

0,12 - 1

administrao
Desde Janeiro de 2008
Meningite, via endovenosa
Excepto meningite
via endovenosa
via oral

Esta mudana de concentraes crticas ir influenciar a nossa percepo da resistncia penicilina em


S. pneumoniae, no s porque a CIM para classificar
uma estirpe como resistente penicilina parentrica
foi aumentada para 8g/mL, mas tambm porque
em caso de meningite pneumoccica a CIM para
considerar uma estirpe resistente baixou para 0,12
g/mL. Para penicilina oral, que no se encontra
disponvel no nosso pas, as concentraes crticas
mantiveram-se inalteradas. A aplicao das novas
concentraes crticas para a penicilina parentrica
ao conjunto das estirpes, sem ter em conta aquelas
que foram isoladas de lquor, far com que a proporo de no susceptibilidade baixe para valores
prximos de 1 % e com que as estirpes consideradas
resistentes desapaream.

Resistncia em Staphylococcus aureus e


Staphylococcus epidermidis.
Os estafilococos constituem importantes agentes
patognicos de Gram positivo, sendo responsveis
por uma grande variedade de infeces com origem na comunidade, mas tambm no contexto dos
cuidados de sade. Apesar de a espcie S. aureus
permanecer a mais importante do ponto de vista
clnico dentro deste grupo, no podemos esquecer
os restantes estafilococos coagulase negativos. Do
ponto de vista da teraputica antimicrobiana, este
ltimo grupo apresenta problemas particulares, com
taxas elevadas de resistncia a diferentes classes de
antimicrobianos, sendo frequente a multirresistncia.
A resistncia penicilina em S. aureus apareceu
pouco depois da sua introduo na prtica clnica.
Ao contrrio dos pneumococos, a primeira forma de
resistncia penicilina encontrada em estafilococos
no era devida alterao das PBPs, mas era mediada
pela presena de beta-lactamases codificadas em

89

plasmdio. Com a introduo da meticilina na prtica


clnica em 1960, seguida de perto pelos primeiros
estudos que documentaram estirpes resistentes, este
cenrio mudou com a emergncia e disseminao de
um mecanismo de resistncia que eficaz contra a
quase totalidade dos beta-lactmicos. Os S. aureus
resistentes meticilina (MRSA) devem esta capacidade presena de um elemento gentico mvel,
o SCC-mec, que contm o gene mecA, codificando
uma PBP alternativa, a PBP2 ou PBP2a. A presena
desta PBP permite a continuao da sntese do
peptidoglicano, mesmo quando a meticilina est a
impedir a aco das PBPs nativas.
Em Portugal, a proporo de estirpes MRSA
(avaliadas pela resistncia oxacilina, uma isoxazolilpenicilina) tem-se mantido constante nos ltimos
15 anos e abaixo dos 50 % (7, 9, 13), valor que se
mantm quando analisamos os dados combinados
de 2008 dos Hospitais da Universidade de Coimbra,
Centro Hospitalar do Porto e Centro Hospitalar Lisboa
Norte. de notar que h variaes importantes
na proporo de MRSA dependendo do hospital
considerado. Por exemplo, em 2003, ainda que o
valor global fosse de 47,5 %, os valores encontrados
em cada hospital variaram entre 20 % e 66 % (9). Em
2008 e nos trs hospitais referidos acima, a resistncia
ciprofloxacina foi de 98 % e eritromicina de 57 %
(a maioria dos quais apresentava o fentipo MLSB),
mas a resistncia ao co-trimoxazol e gentamicina
permanece inferior a 10 %. Esta susceptibilidade
aumentada a estes dois ltimos antimicrobianos
contrasta com o verificado at 1997.
Um estudo realizado no Hospital Geral de Santo
Antnio documentou uma situao que poder
explicar este comportamento (3). At ao ano 2000
havia a predominncia do chamado clone brasileiro (ST239-III) que se caracteriza por um padro
de multirresistncia que inclui a resistncia ao cotrimoxazol e gentamicina. Porm, a partir do ano
2000, este clone foi gradualmente substitudo pelo
clone EMRSA-15 (ST22-IV) que tem como uma das
suas caractersticas a susceptibilidade a estes dois
frmacos. possvel que esta substituio se tenha
dado a nvel nacional, o que explicaria os padres
de susceptibilidade observados.
No contexto europeu, os dados do EARSS de 2007
(http://www.rivm.nl/earss/), que se referem apenas
a estirpes isoladas de hemoculturas, revelam uma
marcada assimetria entre o norte da Europa e o
sul. No norte, a resistncia meticilina inferior a
25 %, sendo nos pases escandinavos e na Holanda
inferior a 5 %, enquanto nos pases do sul da Europa

90

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a resistncia situa-se nos 25-50 %. A excepo a


este quadro o Reino Unido, que apresentava uma
proporo de MRSA de 36 %, mais de acordo com
os valores da Europa mediterrnica.
O tratamento das infeces graves por MRSA
tem tradicionalmente sido feito com recurso aos
glicopptidos. Neste contexto, a deteco de MRSA
com susceptibilidade diminuda vancomicina (CIM
8g/mL), primeiro no Japo em 1997 e seguidamente
noutros pases, suscitou enorme preocupao. Estas
estirpes, denominadas VISA ou GISA (S. aureus de
resistncia intermdia vancomicina ou aos glicopptidos) apresentam alteraes da composio da
parede acompanhado de um seu espessamento, que
se pensa serem responsveis pela resistncia. Julga-se
ainda que estas estirpes estaro em desvantagem
na competio com estirpes susceptveis e por isso
a sua disseminao tem sido limitada.
Entre ns, a primeira estirpe VISA foi isolada
em 2006 no Hospital de S. Marcos, em Braga (4).
Esta estirpe apresentava um CIM de 4g/mL vancomicina e parece ter emergido a partir do clone
EMRSA-15 que, como referido anteriormente, estar
amplamente disseminado no nosso pas. A estirpe
isolada em Portugal apresentava um perfil populacional de resistncia homognea, em contraste com
as estirpes VISA com o mesmo contexto gentico
descritas anteriormente, o que parece sugerir tratar-se de uma estirpe local e no parte de um clone
com uma disseminao mais alargada. Tal como
caracterstico das estirpes VISA, a estirpe isolada em
Portugal tambm apresentava defeitos de crescimento
in vitro, o que poder explicar o facto de este tipo
de estirpes no se ter disseminado para alm do
caso descrito.
J foram descritas estirpes de S. aureus resistentes
(CIM>128g/ml) vancomicina, denominadas VRSA,
identificadas pela primeira vez nos Estados Unidos
em 2002. Desde ento, tm sido descritos isolamentos
espordicos de estirpes VRSA, a maioria nesse pas,
mas tambm na ndia e no Iro, tendo todas em
comum a presena do gene vanA que se supe ter
sido adquirido de enterococos. Apesar do receio
que estas estirpes se viessem a disseminar rapidamente, tal no aconteceu, possivelmente devido
instabilidade gentica associada ao elemento que
contm o gene vanA. Entre ns ainda no foram
descritas estirpes VRSA.
De entre os estafilococos coagulase negativos
iremos abordar a evoluo da resistncia em Staphylococcus epidermidis, como exemplificativa deste
grupo de microrganismos. Os estudos publicados (6,

8, 9), revelam um aumento constante da resistncia


ciprofloxacina e eritromicina em S. epidermidis,
o que se confirma com os dados de 2008 de apenas
trs hospitais (Hospitais da Universidade de Coimbra,
Centro Hospitalar do Porto e Centro Hospitalar
Lisboa Norte).
A resistncia penicilina e aos glicopptidos
(gentamicina) tem-se mantido constante, a primeira
acima dos 90 % e a segunda prximo dos 50 %. A
resistncia oxacilina subiu ligeiramente desde 1997
para 2003, de cerca de 71 % para 77 %. Este valor
confirmado pelos dados mais limitados de 2008,
que revelam uma proporo de estirpes resistentes
de 76 %.

Resistncia em Enterococcus faecalis e


Enterococcus faecium.
Ao contrrio das espcies referidas anteriormente,
os enterococos no so agentes patognicos primrios, sendo parte da flora associada ao tubo digestivo
da maioria dos indivduos saudveis, com a excepo
de serem agentes ocasionais de infeco urinria.
Recentemente, as espcies do gnero Enterococcus
tm emergido como importantes agentes de infeco
no contexto dos cuidados de sade. As caractersticas
de resistncia aos antimicrobianos associadas ao
gnero diminuem as opes teraputicas para o
tratamento destas infeces e podem ter contribudo
para a sua crescente importncia.
Todos os enterococos so resistentes maioria
das cefalosporinas e apresentam uma susceptibilidade diminuda aos aminoglicosdeos. Apresentam
tambm alguma resistncia s penicilinas (comparativamente ao gnero Streptococcus com o qual
esto estreitamente relacionados), desenvolvendo
tolerncia muito rapidamente quando expostos a
estes frmacos. A grande capacidade que este gnero
bacteriano apresenta para efectuar trocas genticas facilita a disseminao de elementos genticos
mveis que codificam factores que promovem a
resistncia adquirida a outros antimicrobianos, o que
pode comprometer a eficcia das armas teraputicas
disponveis.
A maioria das infeces no Homem causada por
E. faecalis, sendo que a espcie E. faecium apresenta
maior resistncia aos antimicrobianos e, por isso,
inspira maiores cuidados do ponto de vista das
opes teraputicas. A resistncia s aminopenicilinas
em enterococos frequentemente o resultado de
um aumento da produo de uma PBP (PBP5)
com baixa afinidade para os beta-lactmicos. J se

Resistncia em bactrias de Gram-positivo

demonstrou a mobilizao da PBP5 por transposes,


o que poder contribuir para a disseminao da
resistncia.
Em Portugal (6, 8, 9), semelhana do que se
verifica a nvel mundial, a resistncia ampicilina
baixa em E. faecalis (1-2 % nos anos estudados),
mas bastante mais elevada em E. faecium. Nesta
ltima espcie, a resistncia amoxicilina aumentou
de cerca de 70 % anteriormente ao ano 2000, para
valores superiores a 80 % em 2003 (9) e superiores
a 90 % nos dados mais limitados de 2008.
A resistncia estreptomicina semelhante em
ambas as espcies de enterococos e tem variado
entre 30 % e 50 %, com excepo do ano de 2003
(9) em que a proporo de estirpes resistentes em E
faecium foi de 53 %, tendo j diminudo para 44 %
em 2008. A resistncia aos aminoglicosdeos em
enterococos mediada pela presena de enzimas
modificadoras destes antimicrobianos, codificadas por
transposes que se podem localizar no cromossoma
ou em plasmdios, tal como em estafilococos.
Entre ns, em E. faecalis, a resistncia estreptomicina tem-se mantido sensivelmente constante
(32-36 %) at 2003 (6, 8, 9), sendo que os dados
de 2008 sugerem que possa ter havido um aumento
para 47 %. O caso de E. faecium substancialmente
diferente. A proporo de estirpes resistentes
estreptomicina manteve-se constante e prxima dos
60 % antes do ano 2000 (6, 8, 9), tendo-se verificado
uma diminuio para cerca de 30 % em 2003 (9).
Os dados de 2008 confirmam esta diminuio, ainda
que o valor tenha aumentado em relao a 2003
para 41 % de estirpes resistentes.
A resistncia vancomicina entre ns tambm
bastante diferente nas duas espcies de enterococos.
Enquanto em E. faecalis esta se manteve prximo
de 1 % at 1997 tendo depois subido para 4 %, o
que se mantm em 2008 (3 %), em E. faecium a
resistncia vancomicina tem vindo a subir, de cerca
de 10 % em 1994 at 32 % em 2003, sendo que o
valor dos dados dos trs hospitais acima referidos
em 2008 (29 %) parece sugerir que ter estabilizado.
Os dados do EARSS de 2007 (http://www.rivm.
nl/earss/) que se referem apenas a estirpes isoladas de hemoculturas, revelam que o problema da
resistncia aos aminoglicosdeos em E. faecium
comum maioria dos pases europeus, que apresentam propores de estirpes resistentes superiores a
25 %, ou at a 50 % (Grcia e Alemanha). Quanto
resistncia aos glicopptidos, esta bastante menor
na maioria dos pases europeus, sendo inferior a

91

10 %. Ainda assim, a Irlanda e a Grcia, tal como


Portugal, apresentam valores superiores a 25 %.

Novos antimicrobianos para o combate a


infeces por bactrias de Gram positivo.
A indstria farmacutica respondeu emergncia
e disseminao da resistncia em bactrias de Gram
positivo com o desenvolvimento de frmacos que
esto agora a chegar ao mercado com a premissa de
serem activos contra estirpes resistentes, tais como
os MRSA ou os VRE.
O linezolide apresenta excelente actividade contra
a maioria dos MRSA, apesar de j estarem descritas mutaes no RNA ribossomal que reduzem a
susceptibilidade dos estafilococos. O mesmo se
passa com os enterococos, sobretudo associado a
teraputicas prolongadas. Apesar de estas estirpes
ainda constiturem uma minoria, a sua disseminao
um risco crescente.
A daptomicina um lipopptido com excelente
actividade contra S. aureus. Tem levantado alguma
preocupao a associao de uma resistncia
diminuda a este agente entre as estirpes VISA, tal
como se verificou na estirpe isolada no Hospital
de S. Marcos (4). Este aumento da CIM no ,
contudo, suficiente para classificar estas estirpes
como resistentes. Mais preocupantes so os casos
que descrevem a emergncia de estirpes resistentes
daptomicina in vivo, levando a falncia teraputica em endocardites causadas por estirpes MRSA.
No caso dos enterococos, um caso de emergncia
de resistncia durante a teraputica ainda mais
preocupante, dado que o CIM da daptomicina da
estirpe subiu de 2 g/mL para 32 g/mL. No se
conhece com preciso o mecanismo de aco da
daptomicina, nem os mecanismos utilizados pelas
estirpes resistentes.
A tigeciclina a primeira glicilciclina a chegar
ao mercado. Relacionada com as tetraciclinas, os
mecanismos habituais de resistncia a estas parecem
no conferir resistncia cruzada contra a tigeciclina.
Entre ns, um estudo realizado no Instituto de Microbiologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de Lisboa testou a actividade deste antimicrobiano
contra estirpes recolhidas em todo o pas das espcies pertencentes aos gneros Staphylococcus e
Enterococcus mencionadas acima. Verificou-se que
a totalidade das estirpes MRSA, de estafilococos
coagulase negativos e de E. faecium e E. faecalis
testadas apresentavam sensibilidade a este agente.

92

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A susceptibilidade tambm foi total s oxazolidinonas (quinupristina-dalfopristina) em MRSA e em


estafilococos coagulase negativos. Nos enterococos, a maioria das estirpes de E. faecalis apresenta
resistncia natural quinupristina-dalfopristina,
enquanto a situao se inverteu em E. faecium,
sendo a quase totalidade das estirpes susceptveis a
este antimicrobiano. Todavia, estudos mais alargados
j documentaram resistncia tigeciclina em MRSA
e estafilococos coagulase negativos, bem como a
emergncia de resistncia durante a teraputica
numa estirpe de E. faecalis.

Consideraes finais
As bactrias de Gram positivo tm respondido
introduo de novos antimicrobianos desenvolvendo
resistncia. As novas tcnicas de biologia molecular
tm permitido seguir a expanso e disseminao
de clones resistentes, mas tambm documentar a
transferncia horizontal de elementos genticos que
conferem resistncia. Ambos estes mecanismos tm
sido responsveis pelo aumento e disseminao da
resistncia verificada nas duas ltimas dcadas. A
introduo de novas vacinas e o reforo das medidas
de controlo de infeco podero ajudar a controlar
este importante problema.

Agradecimentos
Agradeo Professora Helena Ramos do Centro
Hospitalar do Porto e Dra. Graa Ribeiro dos
Hospitais da Universidade de Coimbra o terem-me fornecido os dados referentes resistncia aos
antimicrobianos de S. aureus, S. epidermidis, E.
faecium e E. faecalis dos seus hospitais em 2008,
assim como ao Professor Jos Melo Cristino ter-me
permitido consultar dados no publicados do Estudo
Viriato, bem como ter-me facultado os dados da
resistncia aos antimicrobianos em 2008 do Centro
Hospitalar Lisboa Norte.
Agradeo ainda, o apoio da Fundao para a Cincia e Tecnologia, da Fundao Calouste Gulbenkian
e da Unio Europeia para os estudos realizados no
Instituto de Microbiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Lisboa, bem como os apoios da
Glaxo SmithKline Portuguesa ao Projecto Viriato, e
da Wyeth Portuguesa ao projecto POR-TEST estudo
da susceptibilidade tigeciclina em Portugal.

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Resistncia em bactrias de Gram-negativo


Gram negative antibiotic resistance
Maria Helena da Silva Santos Ramos*
Servio de Microbiologia do Centro Hospitalar do Porto

Resumo

Abstract

O aparecimento e a disseminao de microrganismos


resistentes um problema global que se tem agravado nas
ltimas duas dcadas, sobretudo a nvel hospitalar, comprometendo a eficcia da maioria dos antimicrobianos utilizados na
prtica clnica. Ser alvo de discusso o problema emergente,
resultante do aparecimento e da disseminao de estirpes
de E. coli e Klebsiella spp produtoras de - lactamases de
espectro espandido (ESBLs), de Pseudomonas aeruginosa, de
Acinetobacter baumannii e de Klebsiella pneumoniae, produtoras
de carbapenemases, assim como, o crescente aumento da
resistncia ciprofloxacina em diversas espcies bacterianas.
A avaliao do impacto clnico e econmico destas resistncias,
e a apresentao de estratgias para o seu controlo tambm
um dos objectivos do presente trabalho, que tem por base
dados relativos evoluo destas estirpes em alguns hospitais
portugueses desde 1994 at 2007.

The emergence and spread of resistant microorganisms is a


global problem which has worsened over the past two decades,
especially in hospital, compromising the effectiveness of most
antibiotics used in clinical practice. Will come under discussion
the prevalence of E. coli and Klebsiella species producing
extended-spectrum - lactamases (ESBLs), Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae,
to possess a carbapenem- hidrolyzing - lactamases, as well
as the growing increase in ciprofloxacin resistance in several
bacterial species. The evaluation of clinical and economic impact
of such resistance, and present strategies for their control is
also an objective of this work witch is based on data on the
evolution of these strains in some Portuguese hospitals from
1994 to 2007.
Keywords: Gram negative, antimicrobial resistance,
Portugal

Palavras-chave: Gram-negativo, resistncia aos antimicrobianos, Portugal

Introduo
Os bacilos Gram-negativo constituem um grupo
de microrganismos formado por numerosas espcies,
as quais apresentam uma enorme diversidade de
padres de sensibilidade aos antimicrobianos. Alm
disso, estas bactrias dispem no s de uma grande
capacidade de adquirir genes de resistncia, mas
tambm de os transmitir, quer a elementos da mesma
espcie, quer a outros de espcies diferentes. Isto
acontece porque muitas destas resistncias esto
localizadas em unidades mveis de DNA, como so
os plasmdeos, os transposes e os integres. O
aparecimento e a disseminao de microrganismos
resistentes so um problema global que se tem

agravado nas ltimas duas dcadas, sobretudo a nvel


hospitalar, pondo em causa a eficcia da maioria
dos antimicrobianos utilizados na prtica clnica.
Apesar de no se poder estabelecer uma relao
causal entre o uso dos antimicrobianos e o aparecimento das resistncias, existem certos factos
que sugerem uma clara associao entre ambos
os fenmenos (1). Tem sido demonstrado que a
probabilidade de aparecimento da resistncia
tanto maior quanto maior for a durao de exposio ao antibitico. Por outro lado, os patogneos
nosocomiais apresentam percentagens de resistncia mais elevadas, e so mais prevalentes nos
servios hospitalares, particularmente nas Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI), onde a presso de

* helenasramos@portugalmail.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 93-99

94

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

seleco grande, em virtude da grande utilizao


de antimicrobianos de amplo espectro.
Todos os grupos de antimicrobianos exercem uma
maior ou menor presso de seleco, no entanto,
as quinolonas e as cefalosporinas de 3 gerao
so os antimicrobianos em que esta causa e efeito
esto melhor documentadas. O uso excessivo das
cefalosporinas de 3 gerao, para alm de ocasionarem o aparecimento de vrios mecanismos de
resistncia por produo de -lactamases, como
o exemplo das -lactamases de espectro estendido
(ESBLs) (2), das Amp. C desreprimidas e plasmdicas,
tambm, promovem reinfeces por estirpes de
Staphylococcus aureus meticilino- resistentes (SAMR)
e por Enterococcus spp resistentes vancomicina
(VRE). H autores que tambm as responsabilizam
pelo aparecimento de estirpes de Acinetobacter spp
multirresistentes. (3)
O uso excessivo das quinolonas tambm se encontra associado a inmeras resistncias emergentes,
algumas das quais com impacto directo na classe das
fluorquinolonas (resistncia cruzada), uma vez que
so capazes de seleccionar mutantes, principalmente
nas bactrias Gram negativo, que produzem em
quantidades excessivas, uma ampla variedade de
bombas de efluxo, responsveis por resistncia a
praticamente todos os grupos de antimicrobianos (4).
Tambm tem sido descrito por alguns autores, que
o uso prvio de algumas fluorquinolonas estimula a
produo de factores de adeso do Staphylococcus
aureus meticilino-resistentes s clulas da mucosa
nasal, facilitando quer a colonizao, quer a persistncia do estado de portador, e consequentemente
a sua disseminao entre os doentes e no ambiente
hospitalar. (5)
O aparecimento e a disseminao destas estirpes
multirresistentes, principalmente em meio hospitalar,
tm suscitado problemas graves, quer do ponto de
vista teraputico, quer epidemiolgico, motivando
a implementao de programas de vigilncia em
diversos pases. Em Portugal existe um projecto de
vigilncia desde 1993, coordenado por Melo Cristino,
no qual participam diversos hospitais de todo o Pas.
Este projecto tem como objectivo no s conhecer
o padro actual da resistncia aos antimicrobianos,
dos microrganismos mais prevalentes em meio
hospitalar, mas tambm proporcionar a anlise das
tendncias dessas mesmas resistncias. As percentagens de resistncias apresentadas referem-se ao
estudo realizado no ano de 2007 em Portugal, no
qual participaram 14 Instituies.

Factores de risco
Para alm do aumento da presso de seleco causada pelo uso dos antimicrobianos, principalmente
os de amplo espectro, existem outros factores de
grande relevncia no aparecimento da resistncia.
Alguns desses factores esto relacionados com
o hospedeiro, como: a idade avanada dos doentes, o aumento de patologias crnicas e agudas
graves, que so causa, no s de internamentos
mais prolongados, mas tambm de reinternamentos
sucessivos, o nmero cada vez maior de doentes
imunocomprometidos na populao, que proporcionam o aparecimento de infeces por agentes
oportunistas emergentes, e ainda aqueles que esto
relacionados com os cuidados prestados aos doentes,
ou seja a utilizao mais frequente de mtodos de
diagnstico/teraputica mais invasivos, as deficincias
no cumprimento das normas de controlo de infeco
pelos profissionais de sade, etc.
Todas estas situaes tm sido apontadas como
factores de risco promotores do aparecimento de
resistncias aos antimicrobianos. Enquanto em relao
aos primeiros pouco se pode fazer, em relao aos
segundos est documentado que a implementao de
critrios rigorosos da utilizao dos antimicrobianos
e o pleno cumprimento das normas de controlo da
infeco acarretam uma diminuio da percentagem
de resistncia.
Falar ou escrever sobre a resistncia nos bacilos
Gram negativos no , pois, uma tarefa fcil principalmente pela extenso do assunto. Assim, apenas
sero abordados os microrganismos, cuja resistncia
constitui um problema emergente em expanso nos
nossos hospitais.

Enterobacteriaceae produtoras de
-lactamases de espectro estendido
(ESBLs)
As Enterobactereaceae constituem a famlia maior
e mais heterognea de bacilos Gram negativos.
Contm a maioria dos bacilos Gram negativo clinicamente importante. A maioria das espcies pertence
flora comensal normal, e responsvel por infeces oportunistas, outros esto sempre associados
a doena. Estes microrganismos so responsveis
por 30-35 % de todas as septicemias e por 70 % das
infeces do tracto urinrio.Nas Enterobacteriaceae
um dos factos mais relevantes dos ltimos anos foi o
aparecimento de estirpes produtoras de -lactamases
de espectro estendido (ESBLs).

Resistncia em bactrias de Gram-negativo

As ESBLs so um grupo heterogneo de enzimas


bacterianas mediadas por plasmdeos, capazes de
inactivar as cefalosporinas de 1, 2, 3 geraes,
monobactamos e as amino, carboxi e ureidopenicilinas (6). A maioria desta enzimas resulta de uma
ou mais mutaes nos genes que codificam as j
conhecidas, TEM-1,Tem-2 e SHV-1, alterao essa que
lhes confere actividade sobre todos os - lactmicos
com excepo dos carbapenemos.
Foram detectadas pela primeira vez em 1983,
numa estirpe de Klebsiella pneumoniae, no entanto
tm sido detectadas em todas as regies do mundo,
no s em estirpes de E. coli e de Klebsiella pneumoniae, onde so mais prevalentes, mas tambm
noutras espcies como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, e Serratia
marcescens.
A ampla disseminao dos bacilos Gram negativo produtores de ESBLs tem ocorrido de maneira
paralela ao aumento do consumo de cefalosporinas
de 3 gerao (7).
A prevalncia destas estirpes difcil de estimar,
pois para alm de ser varivel de regio para regio
(maior frequncia em reas urbanas) e de hospital
para hospital, tambm muitas destas enzimas no so
detectadas pelos mtodos utilizados na rotina dos
laboratrios de microbiologia. O seu aparecimento
est relacionado com a existncia de numerosos
factores de risco, como: internamentos prolongados,
principalmente nas UCI, uso prvio de antibiticos
e utilizao de procedimentos invasivos.
As estirpes produtoras de ESBLs apresentam resistncia cruzada a outros grupos de antimicrobianos,
como aminoglicosdeos, tetraciclinas, co-trimoxazol
e quinolonas, o que fazem dos carbapenemos a
nica alternativa teraputica para a resoluo das
infeces graves causadas por estas estirpes. As
estirpes de E. coli produtoras de ESBLs so isoladas
com maior frequncia em doentes provenientes
da comunidade, enquanto as estirpes de Klebsiella
pneumoniae ESBLs positiva, so mais frequentes
nos hospitais (UCI), onde so responsveis muitas
vezes por surtos epidmicos.
Em Portugal a prevalncia destas estirpes tem
sido varivel como podem observar na Fig.1. A
maior prevalncia foi observada nas estirpes de
Kl. Pneumoniae (26%). No entanto, verifica-se a
existncia de pequenas oscilaes ao longo dos
anos, que pode estar relacionada com a existncia
ou no de surtos. Em 2007, 9 % das estirpes de E.
coli isoladas eram produtoras de ESBLs. de salientar
que o isolamento destas estirpes tem vindo sempre

95

a aumentar, embora de forma gradual, desde 1997,


o que parece estar relacionado com a disseminao
nos hospitais de um gentipo CTX-M proveniente
da comunidade.
Figura 1 Prevalncia das - Lactamases de espectro expandido
( ESBLs) em Portugal.

Como era de prever, os vrios hospitais apresentam


taxas de prevalncia completamente distintas. De
maneira geral os hospitais da regio centro apresentam prevalncias elevadas com valores muito
prximos dos 50 %, enquanto os hospitais da regio
sul apresentam valores de prevalncia inferiores
mdia nacional.
O comportamento destas estirpes em relao
aos outros antimicrobianos, pode ser observada no
Quadro 1. Nos ltimos quinze anos, para alm do
aumento da resistncia s cefalosporinas de 3 gerao, de salientar no s o aumento da percentagem
de resistncia ciprofloxacina e ao co-trimozaxol,
mas tambm o aparecimento de estirpes de Klebsiela
pneumonia resistentes aos carbapenemos.

Pseudomonas aeruginosa produtoras de


carbapenamases
As Pseudomonas aeruginosa so bactrias de
vida livre com grande predileco pelos ambientes
hmidos. Podem ser encontradas na pele, orofaringe
e fezes dos indivduos saudveis. Sobrevivem em
numerosos reservatrios hospitalares (humidificadores, ventiladores, jarras de flores, entre outros).
So transmitidas de doente a doente atravs das
mos dos profissionais de sade, ou atravs de
contacto directo com os reservatrios hospitalares.
So reconhecidos numerosos factores que promovem
a colonizao e infeco por estas bactrias. um
microrganismo oportunista que pode causar infeces
nosocomiais graves, de difcil tratamento, uma vez
que estas estirpes possuem no s uma resistncia

96

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

intrnseca a numerosas famlias de antimicrobianos,


mas tambm uma extraordinria capacidade para
adquirir novos mecanismos de resistncia.
Os carbapenemos so os antimicrobianos recomendados para o tratamento de infeces causados
por bactrias multirresistentes, em virtude no s da
sua elevada estabilidade hidrlise da maioria das
-lactamases, mas tambm pela sua facilidade de
difuso atravs dos canais de porina da membrana
externa. Contudo, a utilizao excessiva destes
antimicrobianos causou a emergncia de estirpes
de Pseudomonas aeruginosa resistentes aos carbapenemos. (8)
A resistncia a estes antibiticos -lactmicos
pode ser devida a vrios mecanismos, no entanto
a mais preocupante a que resulta da aco das
carbapenemases.
Nos anos oitenta, aquando da utilizao dos carbapenemos, passou a ser reportado o isolamento de
estirpes produtoras de carbapenemases da classe A,
mas s no incio dos anos 90 que foram isoladas
no Japo, em estirpes de Pseudomonas aeruginosa
e Serratia marcescens, as primeiras metalobetalactamases (MBLs),
Existem trs tipos de carbapenemases: metalobetalactamases (MBLs), oxacilinases e penicilinases.
O grupo com maior significado clnico so as metalobetalactamases (MBLs), que necessitam do io
zinco (Zn2+) para expressar a sua actividade. No
so inibidas pelos inibidores das -lactamases, mas
sim pelo cido etilenodiaminotetractico (EDTA).
Pertencem ao grupo B da classificao de Ambler
e conferem resistncia a todos os -lactmicos com
excepo dos monobactamos. At ao momento
foram identificados 5 tipos de MBLs: IMP,VIM, SPM,
GIM,SIM. As famlias IMP e VIM e as suas variantes
tm sido reportadas mundialmente, principalmente
em estirpes de Pseudomonas aeruginosas e de
Acinetobacter spp.
As carbapenemases tipo OXA so mais frequentes
nas estirpes de Acinetobacter spp e esto relacionadas
com fenmenos de heteroresistncia. Tm sido
descritas 147 variantes diferentes, constituindo dois
clusters distintos, um dos quais inclui OXA-23, 25,
26 e 40 predominantes em Espanha e Portugal, onde
tm sido isolados em mltiplos locais, principalmente
em Acinetobacter spp (9). Estas enzimas apresentam
in vitro uma lenta capacidade de hidrlise, o que
dificulta a sua deteco a nvel laboratorial.
As carbapenemases plasmdicas da classe A de
Ambler (KPC 1-3 e GES) so menos frequentes,
sendo anuladas pelos inibidores das lactamases

(cido clavulnico e tazobac), e s expressam a sua


actividade quando associadas a outros mecanismos
de resistncia. Nos ltimos anos tem sido reportado
o isolamento de estirpes de Klebsiella pneumoniae,
com o gentipo KPC em vrios locais do EUA, na
Europa, na China, e noutros pases.
A grande maioria dos genes que codifica estas
enzimas encontra-se em cassetes inseridas em integres classe 1- 3 ou em plasmdeos, o que facilita a
sua disseminao. A resistncia aos carbapenemos
disseminou-se rapidamente, em especial em Ps.
Aeruginosa, Acinetobacter spp e mais raramente
na famlia das Enterobacteriaceae. Estas enzimas
conferem resistncia cruzada a outros grupos de
antimicrobianos, contudo a resistncia cruzada
dentro dos carbapenemos no absoluta. A deteco laboratorial deste tipo de resistncia tambm
difcil a nvel laboratorial. Em Portugal, de 8334
estirpes estudadas em 2007, 22 % eram resistentes
aos carbapenemos. O isolamento destas estirpes tem
vindo a aumentar gradualmente nos ltimos anos,
sendo perfeitamente distinto e varivel o nmero
de isolamento destas estirpes nos diversos hospitais.
Existem hospitais em que estas estirpes so pouco
prevalentes, noutros porm a sua prevalncia ronda
os 50 %. (Figura 2).
Figura 2 Prevalncia da resistncia aos carbapenemos em alguns
hospitais portugueses em bacilos Gram negativo no fermentadores
em 2007.

Para alm da resistncia aos carbapenemos,


verificada em 2007, de salientar o aumento da
resistncia ceftazidima (33 %). As ureidopenicilinas
e os aminoglicosideos continuam a ser uma boa
alternativa teraputica uma vez que a mdia global
de resistncia foi de 18 e 16 % respectivamente
(Quadro 1).

97

Resistncia em bactrias de Gram-negativo

Quadro 1 Evoluo da resistncia nos bacilos Gram negativo em Portugal.


Estirpes
E. coli
Kl. pneumoniae
Ps. aeruginosa
Acinetobacter spp

Anos

Antimicrobianos
AMP

AK

CAZ

CIP

CTX

GN

IMI

PIP/T

SXT

2003

57

23

10

34

2007

58

28

12

34

2003

100

24

18

24

16

37

2007

100

26

31

26

19

34

1994

13

30

35

18

19

2007

16

33

35

31

26

18

1994

30

40

45

61

70

2007

44

87

87

83

84

86

Acinetobacter spp. multiresistentes ( MDR)


O Acinetobacter spp. um patogneo nosocomial
emergente responsvel por um nmero cada vez
maior de infeces nosocomiais graves. Este facto
devido no s sua extraordinria capacidade de
desenvolver resistncias aos antimicrobianos, mas
tambm pela sua sobrevivncia no meio ambiente
inanimado. A epidemiologia desta bactria perfeitamente conhecida: o doente colonizado/infectado
o reservatrio principal, as mos do pessoal de
sade constituem o mecanismo de transmisso
mais importante, funcionando o meio ambiente
como reservatrio intermedirio entre as mos dos
profissionais de sade e os doentes.
A ausncia ou a ineficcia dos sistemas de vigilncia da infeco nosocomial impede o reconhecimento
precoce dos surtos, facilitando assim a disseminao
destas estirpes, quer entre os doentes, quer no meio
ambiental (colonizao), dando origem a uma situao endmica caracterizada pela policlonidade de
estirpes. A maioria destas estirpes multirresistente, e
origina surtos, principalmente nas UCI, uma vez que
estas unidades constituem um reservatrio ambiental
por excelncia. O isolamento destas estirpes mesmo
que correspondam a simples colonizaes, s por
si significa a existncia de problemas agravados em
infeces futuras, quer a nvel do seu prognstico,
quer mesmo do ponto de vista teraputico, uma
vez que restam poucas alternativas teraputicas,
aps a deteco da existncia de carbapenemases.
A maioria destas carbapenemases pertence ao grupo
das oxacilinases (10)
Em 2007, verificamos que em Portugal estas estirpes so endmicas nos vrios hospitais, com taxas de
endemia muito variveis como pode ser observado
no Figura 2. A sensibilidade dos Acinetobacteres
spp aos antimicrobianos tem diminudo conside-

ravelmente nas ltimas dcadas, em relao aos


diversos antimicrobianos como pode ser observado
no Quadro 1.

Resistncia s fluorquinolonas nos Gram


negativo
As fluorquinolonas foram introduzidas nos anos
oitenta para tratamento das infeces por bactrias
Gram negativo. Aps a sua introduo verificou-se
um rpido aparecimento de estirpes resistentes,
colocando por terra as expectativas criadas aquando
da sua introduo no formulrio teraputico. Existem
numerosos factores que promovem quer o seu
aparecimento, quer mesmo o grau de resistncia
expressa, como: a espcie de microrganismo, a
densidade do inculo bacteriano, o antimicrobiano e
a dose utilizada, o local de infeco e a integridade
dos mecanismos de defesa do hospedeiro.
Existem vrios mecanismos de resistncia s fluorquinolonas. O mecanismo mais importante o
da mutao na enzima alvo. As mutaes no gene
gyrA, o gene que codifica a subunidade A da girase
de DNA, so o mecanismo mais frequente nos Gram
negativo. As mutaes ocorrem no QRDR (regio
determinante da resistncia s quinolonas). Tambm
tm sido descritas resistncias de baixo nvel por
alteraes das porinas (OmpF) da membrana externa
da parede ou por mecanismos de efluxo. Vrios tipos
de resistncia podem coexistir na mesma estirpe.
Uma das caractersticas desta resistncia ser uma
resistncia cruzada a todos os membros do grupo,
assim como uma co-resistncia para outros grupos
de antimicrobianos.
Est demonstrado existir uma razo inversa entre
as concentraes baixas das fluorquinolonas e a
seleco de mutantes de resistncia (11). Actualmente a resistncia s fluorquinolonas constitui um

98

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Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

problema emergente, principalmente em alguns


pases onde o consumo destes frmacos excessivo,
como o caso de Portugal.
No Quadro 1 podem ser observadas as percentagens de resistncia verificadas em vrias espcies
durante o ano de 2007, em Portugal. Apesar de ser
mais prevalente nos bacilos no fermentadores, esta
resistncia tem permanecido estvel nos ltimos 15
anos. J em relao s Enterobactereaceae, verifica-se um aumento das percentagens de resistncia,
com particular relevo nas estirpes de Klebsiella
pneumoniae.
Nos diferentes hospitais o panorama da resistncia
perfeitamente distinto como era de esperar, uma
vez que a utilizao das fluorquinolonas no est
uniformemente implantada nas diversas Instituies. Os valores mais elevados de resistncia foram
encontrados em estirpes de Acinetobacter spp com
valores de resistncia que oscilam entre os 50 e
100 %. Os valores mais baixos de maneira global
foram encontrados nas Enterobacter spp, variando
entre 4 e 28 %. (Figura 3)

Impacto clnico e econmico da resistncia


O principal impacto clnico da resistncia aos
antimicrobianos est relacionado com a ineficcia
das teraputicas institudas, principalmente das
teraputicas empricas, conduzindo a um pior

prognstico, com aumento da morbilidade e da


mortalidade. Alm disso, o isolamento destas
estirpes cada vez mais frequentes tem aumentado
substancialmente os custos globais dos cuidados de
sade. Este aumento dos custos resultado no s
dos custos imediatos resultantes da assistncia aos
doentes, como internamentos prolongados, custo
das teraputicas alternativas institudas, necessidade
de medidas invasivas de suporte, entre tantos outros
factores, mas tambm dos custos associados
vigilncia e implementao de medidas de controlo
de infeco. Associados a estes custos existem
ainda os custos potenciais relacionados com a
perda prolongada de produtividade dos doentes,
o aparecimento de infeces de difcil tratamento
ou mesmo intratveis, a que ainda acrescem os
gastos dispendidos com programas de formao
educacionais e outros

Estratgias de controlo
Vrias estratgias tm sido propostas no sentido
de prevenir a resistncia aos antimicrobianos. Grande
parte das estratgias tem como objectivo promover
o uso racional dos antimicrobianos, e a implementao e cumprimento das normas do controlo da
infeco hospitalar. Dados actuais sugerem que
estas estratgias de interveno devem contemplar uma abordagem multifactorial e devem incluir

Figura 3 Prevalncia da resistncia s fluorquinolonas em diversos hospitais portugueses em 2007

Resistncia em bactrias de Gram-negativo

medidas reguladoras e de controlo, informativas e


educacionais.
Em relao s medidas reguladoras e de controlo imprescindvel no s que existam, mas que
sejam cumpridas; no que diz respeito s medidas
educacionais e informativas, apenas devem ser
efectuadas aquelas que demonstrem ser eficazes
na prtica clnicas. Devem ser dirigidas no s aos
profissionais de sade, mas tambm populao
em geral. Enquanto nos hospitais existe toda uma
organizao vocacionada e com responsabilidade
nesta rea (Comisso de Farmcia e Teraputica
e Comisso da Infeco Associada Prestao de
Cuidados de Sade), a nvel do ambulatrio mais
complicada a implementao de estratgias.
muito importante, para o sucesso das estratgias,
que todos os intervenientes tenham um papel activo,
que estas se desenvolvam de forma rigorosa, que
se proceda avaliao da sua eficcia e que haja
divulgao dos resultados obtidos.
Em Portugal, existe uma preocupao e sensibilizao das Direces Centrais e Regionais de Sade
para a resoluo deste problema. Desde 2005 existe
legislao sobre o uso dos frmacos que visa a
utilizao racional do medicamento, o Plano Nacional
de Sade 2004/2010 prev um programa nacional
de preveno das resistncias aos antimicrobianos,
assim como tm sido efectuadas campanhas de
informao e educao, quer pelo Infarmed, quer
pela Direco Geral de Sade com o intuito de sensibilizar a populao para uma utilizao adequada
dos antimicrobianos, quer mesmo implementando
programas educacionais para crianas e jovens como
o e.Bug.
Porm, este problema s ser resolvido com o
empenho e cooperao entre os profissionais de
sade, administradores hospitalares, legisladores
e a indstria farmacutica, no sentido de serem
encontradas solues que levem no futuro no s
a prevenir aumentos da resistncia, mas tambm a
limitar os custos que lhes esto associados.

99

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Profilaxia antibitica
Antibiotic prophylaxis

Carlos Vasconcelos1* e Antnio Jos Polnia2


1

Comisso de Controlo de Infeco (CCI) do Hospital de Santo Antnio / Centro Hospitalar do Porto (HSA / CHP).
Instituto de Cincias Biomdicas (ICBAS/UP)

HSA/CHP, CCI do HSA / CHP

Resumo

Abstract

A antibioterapia profilctica tem como objectivo a preveno


da infeco atravs da administrao de antimicrobianos. H
benefcios e prejuzos potenciais nesta atitude mdica pelo que
imperiosa uma anlise dos custos-benefcios envolvidos, que
deve ter em conta factores como a gravidade da doena a
prevenir, espectro de actividade do agente microbiano, induo
de resistncias, toxicidade, etc.
Nesta exposio vamos debruar-nos sobre a antibioterapia
profilctica da endocardite e em cirurgia relatando a experincia
do Hospital de Santo Antnio (HSA). Na endocardite as recomendaes internacionais para administrao de antibiticos
tornaram-se mais selectivas tendo em conta que a bacteriemia
resultante das actividades dirias tem maior probabilidade de
causar endocardite infecciosa que a bacteriemia associada a
procedimentos odontolgicos e que apenas um nmero escasso
de casos poderia ser prevenida pela profilaxia antibitica mesmo
que a profilaxia seja 100 % efectiva.
Quanto infeco do local cirrgico (ILC) trata-se de um
problema importante, ocupando no HSA o terceiro lugar das
infeces nosocomiais, a seguir ITU e infeces respiratrias.
Numa srie de 15 000 intervenes registadas, a taxa de ILC
registada at data da alta hospitalar de 3,36 %, sendo
altamente provvel a existncia de subnotificao. O tipo de
ILC mais frequente superficial e os agentes microbianos mais
comuns foram Staphylococus aureus meticilina resistente e
Escherichia coli. A apendicectomia e o desbridamento de feridas
/ abcessos foram os actos cirrgicos que mais contriburam
para a ILC.
A estratgia seguida, em 1995, pelo HSA para antibioprofilaxia cirrgica foi a de seguir as Recomendaes da Surgical
Wound Task Force Guidelines for Prevention of Surgical Wound
Infeccion e do Center Disease Control, numa iniciativa do
grupo de antimicrobianos da Comisso de Farmcia e Teraputica, com o apoio da Administrao e o envolvimento de
vrios especialistas.
Numa avaliao global da adeso s recomendaes publicadas constatamos que ultrapassou os 60 % a sua utilizao

Antibiotic prophylaxis takes the prevention of the infection


as an objective, through the administration of antimicrobians.
There are benefits and potential damages in this medical attitude
obligating to a cost - benefits analysis, which must take into
account factors as the gravity of the disease to prevent, activity
of the microbial agent, induction of resistances, toxicity, etc.
This text is about antibiotic prophylaxis in endocarditis and
in surgery procedures reporting the experience of the Hospital
Santo Antnio (HSA). The international recommendations for
antibiotics administration in endocarditis made it more selective,
taking into account that the bacteriemia resultant of the daily
activities has bigger probability of causing infectious endocarditis
than the bacteriemia associated to odontologic proceedings
and that, only a scarce number of cases might be prevented
even that the antibiotic prophylaxis is 100 % effective.
Surgical site infection (SSI) it is an important problem,
occupying in the HSA the third place of the nosocomial infections
(NI), after UTI and respiratory infections. In a series of 15000
surgical procedures the rate of NI was 3,36 %, with a highly
probable subnotification. The most frequent type of SSI is
superficial incision and the commonest microbial agents were the
methicilin-resistant Staphylococus aureus and the Escherichia
coli. Appendicectomy and the wound desbridment / abscesses
were the surgical procedures that more contributed to SSI.
The strategy followed, in 1995, by the HSA for antibiotic
prophylaxis in surgery was based on the Recommendations of
Surgical Wound Task Force Guidelines for the prevention of
Surgical Wound Infection and of Center for Disease Control, in
an initiative of the group of antimicrobial - committee of pharmacy
and therapeutics, with the support of the Administration and
the involvement of several specialists.
In a global evaluation of the adhesion to the published
recommendations we note that the correct use exceeded 60
% in clean surgery without use of prothesis. Of the remainder,
nearly 30 % did not do prophylactic antibiotic and only 6 % did it
wrongly as therapeutic intention. This last percentage increases

* cvcarlosvasconcelos@gmail.com
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 101-106

102

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

correcta, em cirurgia limpa sem uso de prteses. Dos restantes,


cerca de 30 % no fez antibitico profilctico e apenas 6 % o
fez inadequadamente sendo registada a inteno teraputica.
Esta ltima percentagem aumenta para o dobro nas cirurgias
limpo-contaminadas, contaminadas e conspurcadas, assim
como na cirurgia de urgncia. A experincia do HSA permite-nos
afirmar que o cumprimento de um protocolo de antibioprofilaxia
em cirurgia pode ser conseguido com o envolvimento desde o
incio, no processo, das pessoas responsveis e com medidas
de controlo eficazes e de fcil aplicao.

for the double in the clean-contaminated, contaminated and


dirty, as well as in the emergency surgery.
The experience of the HSA allows us to affirm that the
fulfillment of a protocol of antibiotic prophylaxis in surgery can
be got with the involvement from the beginning, in the process,
of the responsible persons and with efficient measures of control
and of easy application.
Keywords: antibioprophylaxis, surgical site infection,
bacteremia, endocarditis

Palavras-chave: antibioprofilaxia, infeco do local operatrio, bacteremia, endocardite

Antibioterapia profilctica corresponde administrao de um ou mais agentes antimicrobianos com


inteno de prevenir a infeco. A preveno das
infeces sempre prefervel ao tratamento, devendo
ter-se em conta o risco-benefcio e o custo-benefcio.
Os factores que podem influenciar a eficcia da
profilaxia antibitica dependem do agente patognico, do agente profilctico, do hospedeiro e da
doena a ser prevenida. H que ter em conta se se
trata de um nico ou mltiplos patognios potenciais,
qual o tempo de exposio ao patognio, qual a sua
origem, qual a gravidade da doena a ser prevenida,
quais os rgos alvo que podem ser infectados, qual
o espectro de actividade do agente antimicrobiano,
a durao da quimioprofilaxia, assim como o seu
custo, toxicidade, efeitos laterais e aceitabilidade do
antibitico proposto (1).
Quanto aos factores associados sua ineficcia
podem-se listar a m utilizao (excesso) de agentes
antimicrobianos, a promoo de microorganismos
resistentes, o desperdcio econmico e a toxicidade
iatrognica. Nesta exposio vamos principalmente
debruar-nos sobre a antibioterapia profilctica em
cirurgia e sobre a experincia neste campo do HSA.
Na primeira parte falaremos tambm da profilaxia
antibitica para a preveno da endocardite.
As principais alteraes nas orientaes para o
uso de antibiticos na preveno da endocardite
infecciosa so as seguintes (2):
a) A bacteriemia resultante das actividades dirias
tem maior probabilidade de causar endocardite
infecciosa (EI) do que a bacteriemia associada
a procedimentos odontolgicos.
b) Apenas um nmero escasso de casos de EI
poderia ser prevenida pela profilaxia antibitica,
mesmo que a profilaxia seja 100 % efectiva.

c) Antibioterapia profilctica no recomendada


com base exclusivamente no aumento de risco
ao longo da vida de aquisio de EI.
d) A antibioterapia profilctica fica apenas recomendada para as situaes referidas no Quadro
1 nomeadamente para as cardiopatias congnitas especificadas e no outras.
Quadro 1 Doenas cardacas associadas a risco mais elevado de
endocardite, para as quais aconselhvel a profilaxia.
Prtese valvular ou material prosttico usado para reparar
vlvula cardaca,
Prvia endocardite infecciosa
Doena cardaca congnita
Cardiopatia ciantica no corrigida
Cardiopatia congnita corrigida, com prtese ou outro
material, durante os primeiros 6 meses aps a interveno
(endotelizao do material)
Cardiopatia congnita corrigida com defeitos residuais
adjacentes ao material usado, impedindo a endotelizao
Transplantados cardacos que desenvolvam doena valvular

e) O antibitico profilctico adequado para todos


os procedimentos odontolgicos que envolvem
a manipulao de tecidos gengivais ou regio
periapical dos dentes ou ainda, perfurao da
mucosa oral apenas nos doentes com doenas
cardacas associadas a maior risco de EI.
f) O antibitico profilctico aconselhvel para os
procedimentos no tracto respiratrio ou na pele,
tecido subcutneo e estruturas osteomusculares
infectadas apenas nos doentes com doenas
cardacas associadas a maior risco de EI.
g) O antibitico profilctico apenas para a preveno de EI no recomendado para procedimentos envolvendo o aparelho gastrointestinal
ou gnito-urinrio.

Profilaxia antibitica

Embora estas directrizes recomendem alteraes


nas indicaes para a profilaxia da EI no que diz
respeito a procedimentos dentrios, o grupo de
peritos responsvel pela sua elaborao reafirma
que os procedimentos mdicos listados como no
exigindo profilaxia, nas orientaes de 1997, permanecem inalterados, estendendo-se ao parto vaginal,
histerectomia e tatuagens. O grupo de peritos desaconselha ainda o body piercing, dada a possibilidade
de bacteriemia, embora reconhea a escassez de
informao publicada sobre o assunto.
Os procedimentos dentrios em que o uso profilctico de antibiticos pode ser indicado em doentes
seleccionados consistem naqueles (2) que envolvam
manipulao da gengiva ou da regio periapical do
doente, ou perfurao da mucosa oral. Os seguintes procedimentos no necessitam de profilaxia
antibitica: injeco de anestsico atravs de tecido
no infectado, radiografia dentria e aplicao de
prteses.
Os antibiticos para a profilaxia dentria tm
variado ao longo dos anos, tendo comeado em
1955 com a penicilina, substituda em 1990 pela
amoxicilina, na dose de 2 gramas por via oral, uma
hora antes do procedimento (2).

103

o internamento prolongado, a infeco em local


remoto, a corticoterapia, a tricotomia, a durao da
cirurgia, a tcnica cirrgica, a presena de drenos
e o uso inapropriado de profilaxia antimicrobiana.
No Hospital de Santo Antnio (HSA) a prevalncia
da infeco hospitalar tem variado entre 11 e 25 %,
conforme mostra a Figura 1. A ILC tem ocupado
sistematicamente o terceiro lugar (11,1 %) no ltimo
inqurito, antecedida pela ITU (22,2 %) e pelas
infeces das vias respiratrias inferiores (32,1 %).
Figura 1 Prevalncia da Infeco Hospitalar no Hospital de Santo
Antnio

Quadro 2 Regime de profilaxia para procedimento dentrio

Situao

Via oral

Antibitico

Amoxicilina

Amoxicilina ou
Impossibilidade de
Cefazolina *
medicao oral
ou Ceftriaxone

Via oral, alrgicos


pen/ ampicilina

Cefalexina ou
Clindamicina ou
Azitromicina ou
Claritromicina

Alrgicos pen /
Cefazolina ou
Ampicilina e
Ceftriaxone ou
impossibilidade de
Clindamicina
medicao oral

Regime:
dose nica 30-60 minutos
antes do procedimento
Adulto

Criana

2 g.

50 mg /Kg

2 g IM/IV
1g IM/IV

50mg/Kg
IM/IV
50mg/Kg
IM/IV

2g
600 mg
500 mg

50mg/Kg
20mg/Kg
15mg/Kg

1g IM ou
IV 600g IM
ou IV

50mg/Kg IM
ou IV
20mg/Kg IM
ou IV

Cefalosporinas no devem ser usadas em pessoas com histria de anafilaxia,


angioedema ou urticria com penicilina ou ampicilina.
* ou outras cefalosporinas de primeira ou segunda gerao, via oral

No que diz respeito aos doentes cirrgicos, deve


comear por salientar-se que 30 a 50 % dos doentes hospitalizados consomem antibiticos e que
importante parte do oramento hospitalar gasto
na aquisio destes frmacos.
Os factores de risco para Infeco do local cirrgico
so a idade, a obesidade, a diabetes, a malnutrio,

Na vigilncia da IH, centrada no laboratrio atravs


de uma ferramenta informtica Vigi@ct , em
que a incidncia da infeco tem variado entre os
5 e 6 %, a ILC ocupa igualmente o terceiro lugar,
correspondendo o primeiro s ITU.
Temos igualmente feito a vigilncia da ILC, desde
meados da dcada de 90, nos Servios de Cirurgia
Geral, de Cirurgia Vascular, de Ortopedia e de Obstetrcia (Fig. 2), estando neste momento registadas
mais de 15 000 intervenes.
A taxa de infeco de local cirrgico registada at
data da alta hospitalar de 3,36 %, embora seja
de salientar a elevada percentagem de infeces
que nos no so comunicadas a declarao
feita voluntariamente e no h conhecimento das
ILC que ocorrem aps a alta. O tipo de ILC mais
frequente superficial e os agentes microbianos
mais comuns, no pouco mais de um tero em que
foram efectuados exames microbiolgicos, foram
Staphylococus aureus meticilino resistente (23,5 %)
e Escherichia coli (17,6 %).
A apendicectomia (15,3 %) e o desbridamento de
feridas/abcessos (14,2 %) foram os actos cirrgicos

104

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

Figura 2 Folha de registo de infeco do local cirrgico

que mais contriburam para a ILC, sendo o ltimo


aquele em que ocorreu maior taxa de ILC (12,8 %).
A elaborao de um protocolo de antibioterapia
profilctica em cirurgia um passo fundamental
na racionalizao e optimizao do uso de antibiticos, tendo em ateno que a sua utilizao
factor reconhecido no aparecimento de resistncias.
A escolha dos antibiticos a usar em profilaxia
assenta em critrios bem definidos e acima de tudo
importante lembrar que a preveno da infeco
do local cirrgico no se esgota na antibioprofilaxia.
A estratgia seguida pelo Hospital de Santo Antnio
(HSA) foi a de seguir as Recomendaes da Surgical Wound Task Force Guidelines for Prevention of
Surgical Wound Infection (3) e do Centers Disease
Control (CDC) (4 e 5).
Quase 50 anos de investigao demonstraram
que a antibioterapia profilctica reduz a incidncia
de infeces do local cirrgico, tendo os primeiros
ensaios randomizados sido publicados em 1969.
Mltiplas recomendaes sobre o tema foram editadas desde 1980.
As principais recomendaes consistem em:

a) Administrar agente antimicrobiano profilctico


s se indicado, seleccionado com base na sua eficcia
contra os patognicos mais comummente causadores
de ILC para uma interveno especfica (1A);
b) Administrar a dose inicial IV, com um intervalo
de tempo que permita uma concentrao bactericida do antibitico no sangue e tecidos na altura
da inciso. Manter nveis teraputicos durante a
interveno (1A);
c) No usar por rotina vancomicina como antibitico profiltico (1B);
d) Preparar o clon, antes de cirurgia electiva
colorectal, com enemas e agentes catrticos; administrar agentes antimicrobianos orais no absorvveis,
em doses divididas no dia anterior cirurgia, e
administrar antibitico IV antes da interveno (1A);
e) Nas cesarianas administrar o antimicrobiano
imediatamente aps a clampagem do cordo (1A).
Que antibiticos usar? Deve ser um antibitico
por via intravenosa, j que a absoro pela via
intramuscular no segura. As quinolonas por via
oral s devem ser usadas na cirurgia urolgica.
Para a maioria das intervenes limpas risco de
infeces por estreptococos ou por estafilococos
os antibiticos recomendados so a cefazolina ou
a cefuroxima.
Para intervenes abrangendo o tracto GI baixo
deve ser adicionada cobertura para anaerbios, como
a cefoxitina ou a ampicilina / sulbactam.
Em 1995, numa iniciativa do Grupo de Antimicrobianos da Comisso de Farmcia e Teraputica,
com o apoio da Administrao e o envolvimento
de vrios especialistas, foram elaboradas propostas
para a antibioprofilaxia cirrgica no HSA, com uma
metodologia que envolveu grande nmero de profissionais dos diversos servios cirrgicos e geradora
de abrangente discusso, sendo a deciso final
tomada por um jri de consenso. Tais orientaes
foram publicadas no Boletim do Hospital (Figura
3), ainda se mantendo em prtica.
Foram identificados os mecanismos de controlo
para uma adequada implementao do programa,
que passam pela responsabilidade do cirurgio, a
interveno do anestesista quanto ao timing de
administrao, uma folha de prescrio prpria, o
fornecimento de dose nica e a existncia no Bloco
Operatrio apenas dos antibiticos aprovados para
profilaxia. Tambm no mbito destes mecanismos, e
includo no programa de vigilncia epidemiolgica
da infeco hospitalar, a folha de registo de infeco
do local cirrgico (projecto HELICS), que contempla o registo da administrao de antibiticos com

Profilaxia antibitica

Figura 3 Boletim do Hospital de Santo Antnio

indicao do agente, dose, via de administrao,


inteno (profiltica ou teraputica) e durao.
Numa avaliao global da adeso s recomendaes publicadas, constatamos que ultrapassou
os 60 % a sua utilizao correcta, em cirurgia limpa
sem uso de prteses. Dos restantes, cerca de 30 %
no fez antibitico profilctico e apenas 6 % o fez
inadequadamente, sendo registada a inteno teraputica. Esta ltima percentagem aumenta para o
dobro nas cirurgias limpa-contaminada, contaminada
e conspurcada, assim como na cirurgia de urgncia.
Na aplicao de prteses, o uso correcto de antibioprofilaxia ultrapassa os 80 %.
Quanto ao antibitico a usar, por exemplo numa cirurgia limpa com prtese,
hrnia da parede abdominal com prtese, o antibitico recomendado, a cefazolina, foi prescrita
em 87% dos casos, e somente em 5 % um outro
antibitico (cefoxitina), em todos estes casos apenas
com inteno profilctica. Na cirurgia de colocao
de prtese total da anca, a cefazolina foi usada
em todos os casos, mas em 20 % das situaes foi
registada inteno teraputica.

105

Na pontagem arterial dos membros inferiores com


prtese, foram prescritos, como recomendado,
cefazolina em 83,3 % dos casos, e em situaes especficas suspeita de S.aureus meticilino-resistente,
que no HSA corresponde a cerca de 50 % de todos
os S.aureus , a vancomicina em 16,7 %. Neste acto
cirrgico o uso de antibitico teraputico ultrapassou
os 30 %.
Em cirurgia contaminada, cirurgia programada do
clon e recto, praticamente todos os antibiticos
utilizados neomicina + eritromicina / cefoxitina
foram-no em inteno profilctica.
Na cirurgia gastro-duodenal, cirurgia limpa-contaminada, em 95 % dos casos o antibitico foi usado
profilacticamente e em cerca de 80 % o antibitico
adequado cefazolina ou cefoxitina.
Na apendicite aguda, cirurgia conspurcada, a
profilaxia no foi efectuada em 5 % dos doentes,
enquanto em 15 % foi usada com inteno teraputica. A cefoxitina, antibitico recomendado, foi
usada em 80 % das prescries.
Nas cesarianas, exemplo de cirurgia limpa, a
profilaxia apenas no foi prescrita em 6 % das
mulheres, enquanto o antibitico adequado, cefazolina foi em 98 %.
Em suma, o cumprimento das indicaes para
antibioprofilaxia no HSA, de acordo com as recomendaes publicadas, foi de 90 %, enquanto o uso
do antibitico protocolado de forma correcta ocorreu
em 80 %. Constatou-se que existiu maior taxa de
cumprimento nas cirurgias sectorizadas.
Numa auditoria a 13 hospitais holandeses (6)
sobre a adeso s orientaes para antibioterapia
profilctica, entre Janeiro 2000 e Janeiro 2001, foram
revistos 1763 procedimentos, tendo-se constatado
uma concordncia com as recomendaes na escolha
de antibitico em 92 % das situaes.
A experincia do HSA permite-nos afirmar que o
cumprimento de um protocolo de antibioprofilaxia
em cirurgia pode ser conseguido com o envolvimento, desde o incio do processo, das pessoas
responsveis e com medidas de controlo eficazes
e de fcil aplicao.

106

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

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Bacterifagos no tratamento de feridas


Bacteriophages for wound treatment

Joana Flores1,6* Pilar Baylina1,2, Victor Balco1,3,4, Anbal Justiniano5, Paul Gibbs1,6
1

Escola Superior de Biotecnologia, Universidade Catlica Portuguesa

Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto Instituto Politcnico do Porto

Universidade Fernando Pessoa

Instituto para a Biotecnologia e a Bioengenharia, Centro de Engenharia Biolgica, Universidade do Minho

Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa

Innophage, Lda.

Resumo

Abstract

As infeces bacterianas, particularmente as causadas


por bactrias resistentes aos antibiticos, permanecem a
principal causa de morte entre pacientes hospitalizados com
queimaduras e feridas. Para alm da teraputica sistmica, um
elemento-chave na gesto de feridas infectadas a aplicao
local de antimicrobianos eficazes. Os bacterifagos (ou fagos)
tm demonstrado um elevado potencial de cura no tratamento
de feridas infectadas com estirpes bacterianas resistentes aos
antibiticos.
Palavras-chave: bacterifagos, fagos, biofilme, feridas,
queimaduras

Introduo
As infeces permanecem a principal causa de
morte entre pacientes hospitalizados com queimaduras e feridas. Para alm da teraputica sistmica,
um elemento-chave na gesto de feridas infectadas
o tratamento antimicrobiano atravs da aplicao
local de frmacos eficazes (Greenhalgh, 2007). As
taxas de mortalidade por sepsis causada por feridas
de queimadura so elevadas, com a Pseudomonas
aeruginosa a ocupar um papel relevante como agente
etiolgico dessas infeces severas (taxa de mortalidade de 50 %). A emergncia de estirpes bacterianas
resistentes e a fraca penetrao local dos antibiticos
nas feridas elevam a necessidade de opes seguras
e eficazes de tratamento antimicrobiano.
Quando as bactrias se ligam superfcie de
uma ferida e escapam s defesas do organismo,

Bacterial infections, particularly the ones caused by antibiotic


resistant bacteria, remain as the main cause of death among
hospitalized patients with burns and ulcers. Besides systemic
therapy, a key element on wound management is the local
application of effective antimicrobial agents. Bacteriophages
(or phages) have been shown as promising candidates (used
alone or as complementary to antibiotic therapy) to target
antibiotic-resistant bacteria on wound treatment.
Keywords: bacteriophages, phages, biofilm, wounds,
burns

dividem-se e formam uma substncia protectora


(denominada substncia polimrica extracelular,
EPS) que as liga ainda mais superfcie, podendo
rapidamente formar um biofilme que a reveste. Este
biofilme , na verdade, um organismo multicelular
com vrias defesas bem reconhecidas, sinergias entre
diferentes tipos de bactrias e com a capacidade de
se autoregenerar muito rapidamente (Azeredo and
Sutherland, 2008).
As bactrias na arquitectura do biofilme so muito
diferentes daquelas na forma planctnica (bactrias
livremente flutuantes sem defesas de colnia, que
colonizam a superfcie de uma ferida), com apenas
3 % das protenas na membrana exterior a serem
homlogas entre os dois (Hughes et al., 1998). Estas
diferenas fenotpicas, somadas a diferenas metablicas nas diferentes regies do biofilme, tornam
muito difcil, se no impossvel, erradicar o biofilme.

* jmlopes@mail.esb.ucp.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 107-108

108

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Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

A aplicao tpica de antibiticos, ou at de


antisspticos, nas feridas torna-se progressivamente
ineficaz pela capacidade de resposta e adaptao das
bactrias do biofilme, levando ao aparecimento de
estirpes resistentes. A terapia fgica compreende a
utilizao de bacterifagos (ou fagos) para combater
infeces bacterianas. Com o aumento da resistncia aos antibiticos, o uso de bacterifagos como
agentes antibacterianos est a ser reequacionado
para complementar o tratamento antimicrobiano
sistmico. As potenciais vantagens da utilizao
de bacterifagos resultam da sua especificidade e
capacidade de multiplicao.
Os fagos so um tipo de vrus que infecta unicamente bactrias. So metabolicamente inertes e
reproduzem-se, aps infeco, utilizando a maquinaria celular, da bactria-hospedeira. Podem ser
encontrados no solo, na gua, nos efluentes, i.e.,
em todos os ambientes passveis de colonizao
bacteriana. Do ponto de vista ecolgico, existem em
elevada variedade e apresentam a mesma versatilidade que as bactrias-hospedeiras. Dependendo das
espcies de bactrias e das condies do meio, cada
fago pode multiplicar-se 50 a 200 vezes em cada
ciclo ltico e o seu tempo de actuao pode variar
entre 10 a 40 minutos. Os fagos lticos apenas atacam
clulas bacterianas e no representam qualquer
tipo de efeito adverso nos seres humanos, animais
e meio ambiente.
A aplicao de bacterifagos no tratamento de
feridas tem sido proposta como alternativa (ou complemento) aos antibiticos, permitindo a libertao
dos predadores naturais das bactrias directamente
sobre as feridas. A terapia fgica tem sido utilizada
para prevenir e tratar infeces bacterianas em vrios
pases da anterior Unio Sovitica e at em algumas
clnicas nos E.U.A e no Mxico. So, no entanto,
ainda necessrios ensaios pr-clnicos e clnicos
adequados para a sua introduo no Ocidente.
Um cocktail fgico para o tratamento de feridas
dever (i) incluir vrios tipos de fagos estritamente
lticos para P. aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Acinetobacter baumannii, Proteus spp. e Streptococcus, entre outros; (ii) ser no-txico quando
administrado topicamente, incluindo em feridas
com osso exposto.
Uma vantagem do tratamento com fagos, relativamente aos antimicrobianos de aplicao local,
reside no facto de se replicarem no local da infeco,
ficando disponveis em abundncia onde so mais
necessrios.

Quando comparados com os antimicrobianos


de aplicao local, os fagos apresentam vantagens
relevantes: (i) forte permeabilidade tecidular; (ii)
concentrao permanentemente elevada no foco
da infeco, aumentando mesmo com a presena
bacteriana; (iii) eliminao do foco da infeco,
apenas aps erradicao da bactria hospedeira;
(iv) compatibilidade total com os antibiticos; (v)
especificidade para a bactria-alvo; (vi) capacidade
superior de penetrao nos biofilmes bacterianos,
induzindo a produo de enzimas que hidrolizam
a matriz do biofilme; (vii) embora as bactrias possam desenvolver resistncia aos fagos, isolar novos
fagos lticos muito mais simples e barato do que
desenvolver um novo antibitico; (viii) a fagoterapia significativamente mais econmica do que a
terapia antibitica, tanto no desenvolvimento como
na produo em larga escala; e (ix) a fagoterapia
de infeces locais , pois, altamente eficaz e mais
econmica.

Bibliografia
1.

Azeredo, J., Sutherland, I. W. (2008). The use of phages for the removal
of infectious biofilms. Current Pharmaceutical Biotechnology 9: 261-266.

2.

Greenhalgh, D.G. (2007). American Burn Association Consensus Conference


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3.

Hughes, K.A., Sutherland, I.W., Jones, M.V. (1998). Biofilm susceptibility to


bacteriophage attack: the role of phage-borne polysaccharide depolymerase. Microbiology 144: 3039-3047.

4.

Lu, T.K., Collins, J.J. (2007). Dispersing biofilms with engineered enzymatic
bacteriophage. PNAS 104: 1119711202.

5.

Markoishvili, K. et al. (2002). A novel sustained-release matrix based on


biodegradable poly(ester amide)s and impregnated with bacteriophages
and an antibiotic shows promise in management of infected venous stasis
ulcers and other poorly healing wounds. Int J Dermatol 41 (7), 453-8.

Controlo de surto por pseudomonas aeruginosa


num servio de neonatologia
Outbreak of Pseudomonas aeruginosa in the Intensive
Care Neonatal and Pediatric Unit of Santo Antnio
Hospital
Aires E., Fernandes A., Vasconcelos C.
Comisso de Controlo da Infeco Hospital de Santo Antnio Centro Hospitalar do Porto

Resumo

Abstract

As infeces associadas aos cuidados de sade representam


uma sobrecarga econmica e social significativa pelo que
imperioso remover os reservatrios e fontes, bloquear as vias
de transmisso e proteger o hospedeiro susceptvel. Identificar
a fonte, monitorizar a evoluo e implementar coorte dos casos
e dos profissionais que os tratam o modo mais eficaz de
controlar um surto. Identificaram-se 6 recm-nascidos infectados por Pseudomonas aeruginosa, agente idntico ao isolado
em torneiras da Unidade. Com base nestes resultados foram
implementadas medidas de controlo em trs reas: estrutura,
processo e resultados, aps as quais no se registaram novos
casos. Desde o 1. caso at alta de todos os envolvidos
decorreram onze semanas. Entretanto a anlise molecular
revelou gentipos diferentes, embora com similaridade superior
a 95 % em dois pares de agentes microbianos. O surto aqui
documentado exemplificativo das dificuldades nesta rea
pois podemos ter um surto epidemiologicamente bem definido,
fenotipicamente atribudo ao mesmo agente, mas com a anlise
molecular a revelar discrepncias. necessria uma discusso
entre a Comisso de Controlo de Infeco, o laboratrio de
Microbiologia e a Unidade de Biologia Molecular para uma
correcta valorizao das tcnicas disponveis e actuao clnica
adequada.
Palavras-chave: Surto, Controlo, Infeco, Pseudomonas

Infections associated with health care represent a significant


economic and social burden and it is imperative to remove the
reservoir and sources, block the routes of transmission and
protect susceptible hosts. Identify the source, monitor evolution
and implement a cohort of patients and professionals that treat
them is the most effective way to control an outbreak. It were
identified 6 newborns infected by Pseudomonas aeruginosa,
agent like the one identified in faucets of the Unit. Based on
these results were implemented control measures in three
areas: structure, process and results, after which there were
no new cases reported. Since the first case to discharge of
all involved went eleven weeks. However molecular analysis
has revealed different genotypes, although with similarity over
95% in two pairs of microbial agents.
The outbreak here documented translates the difficulties in
this area because we can have an outbreak epidemiologically
well-defined and phenotypically attributed to the same agent, but
molecular analysis can show discrepancies between the isolated
agents. The new methodologies are essential in analysing
outbreaks, having always presented that the epidemiologic
definition will be determinant. The close collaboration with
Infection Control Committee, department of Microbiology and
Molecular Biology Unit is essential to identify cases in a timely
manner and adequate clinical actuation.
Keywords: Outbreak, Control, Infection, Pseudomonas

* ernestinaires@gmail.com / ernestina.cci@hgsa.min-saude.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 109-111

110

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

Introduo
As Infeces Associadas aos Cuidados de Sade
representam uma sobrecarga econmica e social
significativa. objectivo de um programa de controlo
de infeco evitar as infeces e faz-lo de uma
forma custo-benefcio de acordo com estratgias
bem definidas: remover os reservatrios e fontes,
bloquear as vias de transmisso e proteger o hospedeiro susceptvel. Isto requer estruturas apropriadas,
adopo de procedimentos correctos e monitorizao
dos resultados para a identificao de problemas.
A formao um meio facilitador da adeso de
todos os profissionais s metodologias de controlo
de infeco.

Objectivos
1 Identificar a fonte/reservatrio da Pseudomonas
aeruginosa no servio de Cuidados Intensivos
Neonatais e Peditricos;
2 Monitorizar a evoluo do surto;
3 Implementar medidas correctivas apropriadas.

Metodologia
Identificao e coorte dos casos; Determinao da
curva de distribuio; Anlise dos dados disponveis
e formulao de hipteses causais; Instituio de
medidas de controlo; Documentao da eficcia das
medidas implementadas; Elaborao do relatrio
final.

Desenvolvimento/evoluo
No servio de Cuidados Intensivos Neonatais
Peditricos do Hospital Geral de Santo Antnio no
perodo de 21 de Agosto a 07 de Setembro de 2008
foram identificados 6 prematuros infectados por
Pseudomonas aeruginosa com o mesmo fentipo
(semelhante perfil de resistncia aos antimicrobianos). Foi analisada a situao em causa e efectuadas
colheitas aleatrias no ambiente nomeadamente nas
torneiras dos lavatrios. Neste local foi isolada uma
estirpe de Pseudomonas aeruginosa com fentipo
igual ao isolado nos recm-nascidos. Com base
nestes resultados foram implementadas medidas de
controlo em trs reas: estrutura, processo e resultados. Referente ao primeiro fizeram-se alteraes
nos 2 lavatrios de modo a facilitar a limpeza e
a manuteno das torneiras dos mesmos. Quanto
segunda medida analisaram-se as metodologias

de limpeza das torneiras e das incubadoras tendo


sido adquirido um produto especfico e efectuada
formao nesta rea. Deste modo estabeleceram-se
medidas de controlo: 1) coorte dos casos e dos
profissionais que os trataram; 2) individualizao do
material e equipamentos; 3) limpeza geral do servio.
Posteriormente todas as estirpes de Pseudomonas
aeruginosa foram estudadas genotipicamente na
Unidade de Biologia Molecular do Centro Hospitalar
do Porto.

Resultados
Aps a implementao das medidas de controlo
mencionadas, no foram registados novos casos
desde a 2 semana de Setembro. Aps anlise dos
resultados da tipagem molecular dos isolados conclui-se que o 3 e 4 casos esto relacionados entre si
com um perfil de similaridade superior a 99 % sendo,
portanto, considerados indistinguveis, o mesmo se
constatou com os 5 e 6 casos sugerindo a existncia
de dois grupos de isolados com transmisso cruzada.
Os isolados do ambiente (torneiras dos lavatrios)
apresentaram um perfil de similaridade entre si
de 76,4 % e quando comparados com os isolados
clnicos de 56 %, sendo por isso considerados diferentes, logo no relacionados geneticamente. Estes
dados permitem excluir a ocorrncia de um surto
com origem nas torneiras.

Concluso
Pode dizer-se que este surto teve a durao
de 11 semanas (1 caso ocorrido na 3 semana
de Agosto at alta do ltimo dos prematuros
envolvidos, verificada na 3 semana de Novembro) com evoluo favorvel de 5 dos prematuros
e morte de um dos recm-nascidos (causa no
relacionada com estas infeces). A vigilncia de
surtos deve ser sistemtica, o que obriga a uma
vigilncia de isolamentos de bactrias nosocomiais
mais frequentes por servio. Na investigao de
um surto, e s aqui, so importantes as colheitas
ambientais, que podem ser a chave do diagnstico e
do sucesso no seu controlo. O surto aqui documentado exemplificativo das dificuldades nesta rea
pois podemos ter um surto epidemiologicamente
bem definido, fenotipicamente atribudo ao agente
isolado nas torneiras, contudo a anlise molecular
revelou discrepncias. As novas metodologias so
fundamentais na anlise de surtos de IACS, tendo-se
presente que a definio epidemiolgica ser sempre

Controlo de surto por pseudomonas aeruginosa num servio de neonatologia

da maior importncia na avaliao de um surto,


necessria uma discusso entre a Comisso de
Controlo de Infeco, o Laboratrio de Microbiologia
e a Unidade de Biologia Molecular para uma correcta valorizao das tcnicas disponveis. A estreita
colaborao entre todos os servios envolvidos
fundamental para identificao dos casos em tempo
oportuno. Sendo possvel evitar grande parte das
IACS, mas no a sua totalidade, fundamental que
cada profissional entenda o seu papel individual
na prtica do controlo de infeco e integre essa
prtica nas suas actividades em articulao com os
outros profissionais. Todos devemos estar atentos ao
menor sinal de suspeita da possibilidade de surto
e participar na identificao das suas causas, como
este caso exemplifica.

Bibliografia
1.

Azevedo, C. M., Azevedo, A. G. Metodologia Cientfica: Contributos


Prticos para a Elaborao de Trabalhos Acadmicos, 8. edio. Porto,
2006

2.

Direco Geral da Sade Programa Nacional de Preveno e Controlo


da Infeco Associada aos Cuidados de Sade. Maro de 2007.http://
www.dgs.pt obtido em 23 de Agosto de 2008

3.

Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo Antnio Manual da


Comisso de Controlo de Infeco actualizado em Janeiro de 2008

111

Tiragem molecular de pseudomonas aeruginosa


pelo Sistema DiversiLab

P. aeruginosa molecular typing using DiversiLab System

Sandra Joo Nogueira Fernandes1*, Ana Constana Pinheiro Mendes2, Ana Cludia Santos3, Ana Cristina
Braga4, Maria Helena Ramos5
1, 2

Servio de Microbiologia, Unidade de Biologia Molecular. Hospital de Santo Antnio CHPorto;

Servio de Microbiologia. Hospital de Santo Antnio CHPorto;

Servio de Pediatria, Maternidade Jlio Dinis CHPorto;

Servio de Microbiologia. Departamento de Patologia Laboratorial. Hospital de Santo Antnio CHP (Centro Hospitalar do Porto)

Resumo

Abstract

O isolamento de Pseudomonas aeruginosa na hemocultura de um recm-nascido, bem como na gua de duas


das incubadoras da UCIN do Centro Hospitalar do Porto,
despoletou a necessidade de esclarecer a existncia de um
surto. Foi efectuada a tipagem molecular dos trs isolados
pelo sistema Diversilab, bioMrieux, que revelou elevado grau
de similaridade nos perfis genmicos. A resposta atempada
permitiu implementar medidas para evitar a disseminao
destas infeces.

The isolation of Pseudomonas aeruginosa in the blood of


a newborn, as well as in the water of two incubators of UCIN
of Oporto Hospitalar Centre, triggered the need to clarify
the existence of an outbreak. Molecular typing of the three
isolates was performed by Diversilab system, bioMrieux, which
revealed a high degree of similarity in genomic profiles. The
timely response allowed intervention measures to prevent the
spread of these infections.
Keywords: P. aeruginosa, outbreak, molecular typing

Palavras-chave: P. aeruginosa , surto, tipagem molecular

Introduo
As unidades de cuidados intensivos neo-natais
(UCIN) so particularmente vulnerveis ocorrncia
de surtos e incidentes espordicos de infeces
associadas prestao de cuidados de sade (IACS).
(Zabel, Heeg et al. 2004) A antibioterapia e o recurso
a dispositivos mdicos para tratamento, monitorizao e suporte de vida de recm-nascidos imunocomprometidos contribuem para a elevada frequncia
de infeces nestas unidades hospitalares e para o
consequente aumento das taxas de morbilidade e
mortalidade. (Haas and Trezza 2002)
As IACS por Pseudomonas aeruginosa esto amplamente descritas. A natureza ubiquitria, a elevada
afinidade para ambientes hmidos e a capacidade
de sobrevivncia em condies adversas caracterizam
este microrganismo como um patognio comum de
infeco hospitalar, sendo o 2 agente mais frequente

de pneumonia associada ao ventilador e o 3 ou 4


agente de septicemia, infeces do tracto urinrio
e infeces de feridas cirrgicas. At recentemente,
a transmisso horizontal das estirpes, resultante da
prestao de cuidados pelos profissionais de sade
portadores, era considerada como a via de disseminao mais comum. No entanto, a Ps aeruginosa
frequentemente isolada em diversos reservatrios
ambientais e estudos de tipagem molecular mostram
que mais de 50 % das infeces nosocomiais por
esta bactria podem ter origem nos sistemas de
fornecimento e distribuio de gua. (Reuter, Sigge
et al. 2002) (Trautmann, Halder et al. 2009)
O principal desafio das Comisses de Controlo
de Infeco (CCI) consiste na conteno da disseminao de microrganismos que possam ser
relevantes, na transmisso cruzada de infeces. A
vigilncia epidemiolgica rpida, activa e especfica
fundamental e tem por objectivos encorajar os

* sjnfernandes@gmail.com / directora.dpl@hgsa.min-saude.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 113-116

114

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

profissionais que prestam cuidados, a cumprir as


recomendaes de boa prtica, corrigir ou melhorar
prticas especficas e avaliar de forma contnua
e sistemtica as taxas de infeco, no sentido de
reduzir a sua incidncia e detectar precocemente a
ocorrncia de surtos. (PNCI-2008)
Para o controlo efectivo da disseminao imprescindvel a articulao das CCI com o Laboratrio de
Microbiologia, permitindo identificar e diferenciar
infeces isoladas da ocorrncia de surtos. Os estudos
fenotpicos identificam e caracterizam os isolados,
mas no estabelecem relaes epidemiolgicas entre
estes. As metodologias de tipagem molecular possibilitam, com rigor, distinguir a ocorrncia de surtos
de infeco, de casos espordicos e no relacionados entre si, constituindo deste modo, ferramentas
essenciais para a caracterizao e acompanhamento
da expanso das estirpes, identificao das fontes
e vias de transmisso, para que rapidamente se
possam instituir medidas de controlo e perspectivar
estratgias eficazes na preveno de novos casos.
Os mtodos clssicos de tipagem molecular, capazes de relacionar geneticamente as estirpes, so
laboriosos, demorados e sujeitos subjectividade
da sua interpretao, sendo de difcil utilizao em
laboratrios clnicos. O investimento em metodologias de genotipagem devidamente optimizadas e
adaptadas rotina laboratorial constitui uma mais-valia no controlo de infeco hospitalar com um
contributo indispensvel na identificao de surtos.
(Doleans-Jordheim, Cournoyer et al. 2009)
Com este estudo pretendeu-se testar um mtodo
comercial de tipagem molecular capaz de relacionar
estirpes de P. aeruginosa isoladas numa UCI neonatal.

Material e Mtodos
Em Maio de 2008, na UCIN da Maternidade Jlio
Dinis do CHP, foi isolada uma estirpe de P. aeruginosa responsvel por spsis num recm-nascido
(RN). Neste contexto, foram analisadas as guas das
incubadoras da mesma Unidade, tendo sido isoladas
estirpes de P. aeruginosa em duas destas.
As trs estirpes foram enviadas Unidade de
Biologia Molecular do CHP para tipagem molecular
utilizando o sistema DiversiLab (bioMrieux Clinical
Diagnostics). A extraco de DNA bacteriano foi
efectuada a partir de colnias isoladas provenientes
de culturas puras, utilizando o UltraCleanTM Microbial
DNA Isolation Kit (MO BIO Lab Inc). Sequncias
repetitivas de DNA no-codificante, intercaladas no

genoma bacteriano foram amplificadas por rep-PCR


e os fragmentos amplificados foram separados por
electroforese capilar Agilent, 2100 Bioanalyser.
A anlise dos perfis electroforticos foi efectuada
recorrendo ao software do sistema DiversiLab, que
calcula estatisticamente (correlao de Pearson)
o grau de similaridade entre as estirpes testadas,
caracterizando-as como: Indistinguveis nenhuma
banda de diferena; Similares 1 banda de diferena; Diferentes 2 ou mais bandas de diferena.
Tabela 1 Similaridades entre estirpes
Estirpes

Similaridade

Sangue

Incubadora 1

97.4%

Sangue

Incubadora 2

99.3%

Incubadora 1

Incubadora 2

99.2%

Resultados
As estirpes isoladas e identificadas como P. aeruginosa apresentavam perfis fenotpicos semelhantes.
Na fig. 1 possvel observar o dendograma e
a matriz de similaridades gerados pelo sistema
DiversiLab, com destaque para as estirpes isoladas na UCIN, provenientes da hemocultura do
recm-nascido, da gua da incubadora onde este se
encontrava (Incubadora 1) e da gua de uma incubadora vizinha (Incubadora 2). As percentagens de
similaridade obtidas entre as trs estirpes encontram-se representadas na tabela 1. (As restantes estirpes
de P. aeruginosa correspondem a isolamentos no
relacionados com este estudo).
A estirpe isolada no sangue do recm-nascido
apresentou 97,4 % de similaridade com a estirpe
isolada na gua da incubadora onde este se encontrava (incubadora 1). A similaridade entre as estirpes
isoladas no sangue do RN e na incubadora vizinha
(incubadora 2) foi de 99,3 % e entre as estirpes
isoladas na gua das duas incubadoras obteve-se
uma similaridade de 99,2 %.
As matrizes de similaridade e os electroferogramas
permitem analisar e comparar os perfis genmicos
das estirpes estudadas e estabelecer a grandeza das
relaes genticas entre elas.
A fig. 2 sobrepe os electroferogramas das
estirpes isoladas no sangue do RN e na gua da
respectiva incubadora, observando-se uma nica
banda de diferena entre elas, o que as classifica
como similares, logo, geneticamente relacionadas.

Tiragem molecular de pseudomonas aeruginosa pelo Sistema DiversiLab

115

Figura 1 Matriz de similaridades

Figura 2 Electroferogramas: Sangue/Incubadora 1

A fig. 4 representa um exemplo de estirpes no


relacionadas, com mais do que 2 bandas de diferena
entre elas, concluindo-se serem estirpes diferentes,
e portanto geneticamente no relacionadas.
Figura 4 Electroferogramas de estirpes no relacionadas

A comparao dos perfis genmicos das estirpes


isoladas nas guas das incubadoras, cujos electroferogramas se encontram representados na fig.
3, mostrou no existir diferena no nmero de
bandas, o que permitiu classificar estas estirpes
como indistinguveis.
Figura 3 Electroferogramas: Incubadora 1/Incubadora 2

Concluso
A conjugao do rep-PCR com o software de
anlise de dados do sistema DiversiLab, resulta
num mtodo simples, estandardizado, reprodutvel
e razoavelmente automatizado, capaz de estabelecer
relaes genticas entre isolados num curto espao
de tempo (os resultados foram obtidos em aproximadamente 5 horas), permitindo a sua utilizao
no laboratrio clnico.
Este sistema de tipagem molecular possibilitou
relacionar os casos verificados da UCIN, permitindo
concluir que o episdio de spsis do RN poder
ter tido origem na gua da incubadora.

116

Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

Na sequncia da infeco descrita neste estudo,


as medidas de controlo institudas foram tomadas
tendo por base os resultados do estudo fenotpico.
No entanto, em acontecimentos futuros, perante a
suspeita de ocorrncia de um surto, a utilizao do
sistema DiversiLab poder ser a primeira forma
de estabelecer relaes entre isolados, excluir casos
no relacionados e, rapidamente, identificar fontes
de contaminao, de forma a ser possvel a sua
eliminao to cedo quanto possvel.

Bibliografia
1.

Doleans-Jordheim, A, Cournoyer, B. et al. Reliability of Pseudomonas aeruginosa semi-automated rep-PCR genotyping in various epidemiological
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Zabel L. T., Heeg P.et al. Surveillance of Pseudomonas aeruginosa-isolates


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Costa, A C, Silva M G, Noriega E, Programa Nacional de Preveno e


Controlo de Infeco Associada aos Cuidados de Sade Manual de
Operacionalizao, 2008.

Agentes etiolgicos em infeces do


tracto urinrio e sua susceptibilidade aos
antimicrobianos

Etiologic agents of urinary tract infections and its


antimicrobial susceptibility
Carlos Correia1, Elsio Costa2*
1

CESAM & Departamento de Biologia da Universidade de Aveiro.

Instituto de Cincias da Sade. Centro Regional do Porto da Universidade Catlica Portuguesa.

Resumo

Abstract

Com o objectivo de conhecer os agentes etiolgicos mais


comuns na infeco do tracto urinrio (ITU) e comparar o seu
padro de susceptibilidade aos antimicrobianos, para o mesmo
agente etiolgico, quer em doentes internados, quer em regime
de ambulatrio, foram analisados todos os exames bacteriolgicos de urina que deram entrada no Servio de Patologia
Clnica do Centro Hospitalar do Nordeste, EPE Unidade
Hospitalar de Bragana, durante o perodo compreendido
entre Janeiro de 2004 a Dezembro de 2008. Este estudo
permite dispor de dados necessrios para o conhecimento
dos diferentes agentes etiolgicos mais importantes nas ITU
no distrito de Bragana e disponibilizar a informao sobre os
seus padres de resistncias, necessrios para se iniciar um
tratamento emprico adequado e elaborar guias de tratamento.

With the objective of knowing the common etiological agents


in urinary infection and comparing its antimicrobial susceptibility
in nosocomial and community-acquired urinary infections, we
analysed all the urine bacteriological exams from the Servio
de Patologia Clnica do Centro Hospitalar do Nordeste, ENE
- Unidade Hospitalar de Bragana, during a five-year period
(January 2004 to December 2008).
This work allowed to obtain and make available data on
etiologic urinary infection agents in Bragana Province, and
provides the information about their antimicrobials resistance
profiles, which essential to establish an adequate empirical
treatment and to elaborate treatment guides.
Keywords: Urinary tract infection. Etiology. Antimicrobial
susceptibility

Palavras-chave: Infeco do tracto urinrio. Etiologia.


Susceptibilidade aos antimicrobianos

Introduo
As ITU (infeces do tracto urinrio) so as
infeces bacterianas mais frequentes, depois das
infeces respiratrias, tanto no mbito comunitrio
como no nosocomial. (1)
A prevalncia e a etiologia das ITU dependem
de mltiplos factores subjacentes, sejam de tipo
epidemiolgico ou geogrfico, sejam outros, como
a idade, o sexo, a existncia de patologias de base,
de que exemplo a diabetes, ou manobras instrumentais, como a cateterizao urinria.(2)
Para alm da importncia de conhecer os dados
epidemiolgicos associados com as ITU, tambm

extremamente importante conhecer o padro de


susceptibilidade dos agentes responsveis por este
tipo de infeco. Nos ltimos anos, tem-se detectado
uma progressiva diminuio na susceptibilidade
dos uropatgenos aos antimicrobianos utilizados
habitualmente no tratamento das ITU. Este um
problema crescente, que afecta todas as populaes,
sendo mais significativo em termos de cuidados
primrios de sade, onde a maioria das ITU so
tratadas empiricamente.(3,4)
O aparecimento e disseminao de resistncias,
entre outros factores, contribuem para que o tratamento das ITU constitua, em alguns casos, um
importante problema teraputico.(4) Assim, para se

* ecosta@ics.porto.ucp.pt
Cadernos de Sade

Vol. 3

Nmero especial Infeco Associada Prtica de Cuidados de Sade pp. 117-120

118

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Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

instaurar um tratamento emprico de forma correcta


e racional, muito importante conhecer, entre outros
factores, quais so e como evoluem no tempo os
padres de susceptibilidade aos antimicrobianos
mais frequentemente utilizados para o tratamento
das ITU, tanto comunitria como nosocomial, na
regio em estudo.(4)
Este tipo de estudos poder contribuir para uma
melhor orientao do mdico na prescrio do(s)
antimicrobiano(s) mais adequado(s) para o tratamento emprico deste tipo de infeco, para alm de
minimizar tambm o aparecimento e disseminao
de resistncias bacterianas.

Material e Mtodos
Neste estudo retrospectivo foram includos todos
os exames bacteriolgicos de urina que deram
entrada no Servio de Patologia Clnica do Centro
Hospitalar do Nordeste, Unidade Hospitalar de
Bragana, oriundos dos servios de Internamento,
Urgncia e Consulta Externa, durante o perodo
compreendido entre Janeiro de 2004 e Dezembro
de 2008. Em todos os casos registou-se: idade,
sexo, provenincia, resultado do exame cultural,
identificao da estirpe bacteriana e o padro de
susceptibilidade aos antimicrobianos.
As sementeiras de urina, a identificao dos isolados bacterianos, assim como os respectivos testes
de susceptibilidade aos antimicrobianos foram efectuados segundo os protocolos de rotina no Servio
de Patologia Clnica dessa Unidade Hospitalar.
A anlise estatstica efectuou-se com o programa
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para
Windows v. 16.0. Para a comparao das percentagens de susceptibilidade, entre doentes internados
versus doentes em regime de ambulatrio, utilizou-se
a prova do Qui-quadrado (2). Quando os dados
no respeitavam os critrios de utilizao do teste
do Qui-quadrado, utilizou-se o teste de Fisher. Para
verificar a tendncia temporal da resistncia bacteriana, no perodo de estudo, utilizou-se o teste de
regresso linear. O nvel de significncia estabelecido
foi de 0,05.

Resultados
Durante o perodo do estudo, deram entrada no
Servio de Patologia Clnica 12 510 amostras de
urina para exame bacteriolgico. Destas, o exame
cultural foi negativo em 10 442 (82,5 %), 2642 de
internamento e 7800 de regime ambulatrio. Foi

encontrada positividade em 1869 amostras (14,9 %),


592 de internamento e 1277 de regime ambulatrio.
A percentagem de exames contaminados foi de 1,6 %.
Na totalidade das uroculturas positivas, 65,0 %
eram provenientes de indivduos do sexo feminino
e 35,0 % de indivduos do sexo masculino. A idade
dos pacientes variou de 1 ms a 100 anos, com
uma mdia de idades de 70,9 anos, sendo que a
maioria destes tinha idade igual ou superior a 60
anos (59,3 %). Na tabela I esto representadas as frequncias das principais espcies de microrganismos
isolados, em doentes oriundos do internamento ou
em regime ambulatrio. O padro global de susceptibilidades aos antimicrobianos est representado
no Tabela II e o padro de susceptibilidades aos
antimicrobianos dos quatro agentes causais mais
frequentemente isolados, quer em doentes internados
quer em regime de ambulatrio, est representado
na tabela III.
Quanto evoluo do padro de resistncias ao
longo dos anos do estudo, revelou uma tendncia
de aumento das resistncias aos antimicrobianos
avaliados em todas as espcies em estudo. Observou-se um aumento estatisticamente significativo
(p <0,05) nas taxas de resistncia da P. aeruginosa
aos antimicrobianos ceftazidima, cotrimoxazol e
ciprofloxacina, com um crescimento anual de 3,75 %,
1,01 % e 6,82 %, respectivamente.
Tabela I Frequncia dos agentes causadores de ITU em doentes
internados e em regime de ambulatrio.
Total de isolados (%)
Microrganismos

Internos (n=592)

Externos
(n=1277)

363 (61,3)

894 (70,0)

K. pneumoniae

41 (6,9)

58 (4,5)

P. aeruginosa

78 (13,2)

52 (4,2)

23 (3,9)

58 (4,5)

Enterococcus spp .

19 (3,2)

45 (3,5)

Outras espcies

68 (11,5)

170 (13,3)

E. coli

P. mirabilis
a

a Enterococcus faecalis (42 amostras); E. faecium (22 amostras).


b Staphylococcus aureus (38 amostras); S. epidermidis (18); K. oxytoca (17);
S. xylosus (13); K.ornithinolytica (12); S. simulans (12); Sphingomonas paucimobilis
(12); Morganella morganii (12); Aerococcus viridans (11); Enterobacter cloacae (11);
Stenotrophomonas maltophilia (10); Citrobacter freundii (10); C.koseri (9); Aeromonas
sbria (9); S. chromogenes (8); Streptococcus viridans (8); S. lentus (7); Serratia marcescens
(7); C.amalonaticus (6); Xantomonas campophilis (5); Klebsiella terrigena (3).

Discusso
As ITU encontram-se entre as infeces mais
frequentes tratadas na prtica clnica. A sua incidncia
sofre variaes em funo das diferentes etapas

Agentes etiolgicos em infeces do tracto urinrio e sua susceptibilidade aos antimicrobianos

da vida. A maioria das ITU comunitrias tratada


empiricamente. Este procedimento obriga a um
conhecimento dos padres de susceptibilidade aos
antimicrobianos dos uropatgenos mais frequentemente isolados numa determinada regio, de forma
a se instaurar um tratamento emprico correcto e
racional.
A distribuio percentual de microrganismos identificados neste estudo similar com o registado por
outros autores, ou seja, E. coli foi o microrganismo
mais frequentemente isolado, seguido por P. aeruginosa e depois por outros pertencentes famlia
das Enterobacteriaceae.(1-4) De realar o facto da
P. aeruginosa ter surgido neste estudo com uma
percentagem de isolamentos na comunidade muito
semelhante da Enterobactrias, K. pneumoniae
e P. mirabilis. Este dado relevante porque a P.
aeruginosa essencialmente um patgeno hospitalar,
e este dado est de acordo com o referido por
diversos autores, de que este microrganismo est
a tornar-se um protagonista emergente das ITU na
comunidade.(1,2)
A maioria dos guias de tratamento para as cistites
no complicadas aconselha o tratamento emprico
dos doentes sem realizar urocultura. Esta estratgia
baseia-se no facto de que, para uma determinada rea
geogrfica, os agentes etiolgicos, bem como o seu
padro de resistncias aos antimicrobianos, so muito
previsveis. Pelo contrrio, as infeces urinrias
complicadas na mulher, assim como as infeces
no homem, requerem urocultura e antibiograma.
No entanto, enquanto se espera pelo resultado, o
doente inicia habitualmente tratamento emprico.
A seleco emprica de um antimicrobiano para
o tratamento da ITU depende de factores clnicos
e farmacolgicos, devendo ser individualizada.
Para alm destes factores essenciais na seleco
emprica de um antimicrobiano, aconselhvel
tambm seguir a recomendao da IDSA (Infectious
Disease Society of America) e da EAU (European
Association of Urology), que referem que para se
poder utilizar um antimicrobiano empiricamente, este
no dever apresentar uma taxa de resistncia local
superior a 20 %. Assim, neste estudo, observou-se
uma resistncia elevada aos antimicrobianos mais
frequentemente usados na terapia emprica das ITU
(quinolonas, cotrimoxazol e cefalosporinas).
Comparando o padro de susceptibilidade, para
o mesmo agente etiolgico, em doentes internados
com doentes em regime de ambulatrio, observou-se,
no geral, uma maior resistncia aos antimicrobianos
em isolados hospitalares. Esta maior resistncia em

119

isolados hospitalares considerada normal, isto


porque a populao bacteriana est submetida a
uma maior presso antimicrobiana. Adicionalmente,
neste ambiente existem condies mais favorveis
para a transferncia de genes de resistncia entre
as bactrias.(4) Relativamente aos antimicrobianos
testados frente E. coli (ceftazidima, cotrimoxazol,
ciprofloxacina e cefalotina) e P. mirabilis (ciprofloxacina) que mostraram diferenas significativas
entre doentes do ambulatrio e hospitalares, estes
antimicrobianos, apesar das diferenas, no so
aconselhveis para o tratamento emprico da ITU,
quer para o tratamento da ITU nosocomial, quer
para o da ITU comunitria.
Estas diferenas apenas revelam que as resistncias a estes antimicrobianos so mais acentuadas
no ambiente hospitalar, que desta forma apenas
podero ser opes de tratamento aps realizao
e conhecimento do resultado do antibiograma.
As diferenas significativas encontradas nas taxas
de resistncia para P. aeruginosa ao imipenemo,
entre doentes internados e em regime de ambulatrio, reflecte o facto de este antimicrobiano ser
de uso exclusivo hospitalar e por isso ser limitado
na comunidade o aparecimento de resistncias a
este antibitico.
O facto de neste estudo as diferenas de susceptibilidade aos antimicrobianos entre doentes do
ambulatrio e hospitalares, serem pouco significativas, pode sugerir o seu incorrecto emprego na
comunidade.
A evoluo dos padres de resistncia aos
antimicrobianos mostrou uma tendncia geral de
aumento dessas resistncias ao longo do perodo
de estudo, em todos os microrganismos em anlise,
nomeadamente na P. aeruginosa. O aumento significativo da resistncia ceftazidima que, sendo uma
cefalosporina de terceira gerao, caracterizada por
possuir boa actividade antipseudomonas,(5) revela
o desenvolvimento crescente de resistncia por
parte da P. aeruginosa a este antimicrobiano. Esta
tendncia de aumento das resistncias bacterianas no
perodo de estudo representativa da importncia
do crescente aumento da resistncia antimicrobiana
dos uropatgenos, quer a nvel geral, quer a nvel
regional.

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Cadern o s d e S a d e

Vo l. 3

Nmero es p eci a l I n fec o A s s o ci a d a Pr ti ca d e Cui d a d o s d e S a d e

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