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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Concepção de avaliação da qualidade nos serviços de saúde
Jéssica Pinheiro da Silva¹
Jacqueline Lopes Rodovalho²

1 Biomédica. Pós-graduada em Hematologia Laboratorial - Citomorfologia e Banco de sangue, pela
Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Aluna de Pós Graduação em Vigilância Sanitária, pela
Universidade Católica de Goiás/IFAR.
2 Orientadora: Vigilância Sanitária, Instituto de Estudos Farmacêuticos – IFAR/PUC-GO; Assistente
Social, graduada pela Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Pós - graduada em Auditoria em
Sistemas de Saúde, pela Faculdade São Camilo – RJ; MBA em Gestão de Pessoas, pela Fundação Getúlio
Vargas, atuando como Consultora de Gestão de Pessoas e da Qualidade.

Resumo
Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre a avaliação da qualidade em serviços de
saúde. Expressa o conceito de qualidade e avaliação, apresenta a metodologia conhecida
como a Tríade de Donabedian, seus conceitos, indicadores da qualidade e limitações,
além de expor alternativas para alcançar a qualidade na prestação de serviço e positivar
a percepção dela pelos pacientes e profissionais da área da saúde.
Palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian, avaliação em
saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade.
Conception of quality assessment in health services

Abstract
This study is a literature review on the evaluation of quality in health services.
Expresses the concept of quality and evaluation, presents the methodology known as the
Triad of Donabedian, her concepts, quality indicators and limitations, besides exposing

1994. DONABEDIAN. 2000. Donabedian.. desenvolvido por Codman e publicado em 1916. 1982. quality management and quality indicators. 1993. vincula a relação entre benefícios obtidos. health evaluation. se relacionam diretamente com os objetivos dos serviços de saúde que são: melhorar. Estes conceitos citados acima. . Qualidade também pode ser entendida como um processo dinâmico e permanente de identificação de falhas que busca o aprimoramento continuado e engloba o compromisso e educação de todos os profissionais envolvidos no processo (NOVAES & PAGANINI. Introdução O conceito que melhor se refere a qualidade no setor de saúde. avaliar é monitorar continuamente os serviços de saúde oferecidos. com a publicação do relatório Flexner. permitindo o aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços avaliados. NOGUEIRA. Seguindo as mesmas determinações do relatório Flexner. considerando os custos envolvidos no processo (WHO. AZEVEDO. Um dos mecanismos de controle de qualidade é a avaliação. diminuição de risco e custo para a obtenção de um elevado padrão de assistência e satisfação do paciente (DONABEDIAN et al. apresentando uma proposta de metodologia de avaliação contínua e rotineira do estado de saúde do paciente. MALIK & SCHIESARI. 1992. quality in health services. 1998). para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões encontrados. a avaliação da qualidade já havia sido implementada em 1910. dos resultados finais da intervenção médica e da efetividade do tratamento. tratando sobre a avaliação dos serviços de saúde e direcionado a padronização hospitalar. Keywords: quality. FORTES et al.2011). surge o trabalho intitulado “A Study in Hospital Efficiency: the first five years”. recuperar e promover a saúde e satisfazer as expectativas da população atendida. que avalia o padrão educacional médico e denuncia as precárias condições da prática profissional. 1994. Na prática.alternatives to achieve quality service delivery and make positive the perception of it by patients and health professionals. Segundo Donabedian (1978). PALADINI 1995). 1..

Porém.Os dois trabalhos citados acima. avaliação em saúde. 3. investigar. para concretizar estas ações e estabelecer uma tomada de decisão eficiente é importante saber o que avaliar e.2006). conceitos e limitações. 1982. Estrutura. 2000). Metodologia Para a construção deste artigo de revisão. PERTENCE & MELLEIRO. principalmente. TANAKA & MELO. 2010). O presente artigo busca. 2010. Discussão A avaliação é um mecanismo de gestão que disponibiliza parâmetros para o desenvolvimento de estratégias e intervenções que aumentem a efetividade e os padrões de atendimento nos serviços de saúde (SILVA & FORMIGLI. estabelecer e aperfeiçoar o conceito qualidade como aspecto central no processo decisório (PATTON. 1994. PERTENCE & MELLEIRO. Donabedian. .. 2. qualidade em serviços de saúde. 1990). analisar o conceito de qualidade como aspecto central para a avaliação em serviços de saúde. Atualmente os estudos são baseados na tríade de Avedis Donabedian. principal autor que se dedicou a estudar e publicar sobre o processo de qualidade na área da saúde. através de revisões bibliográficas. gestão da qualidade e indicadores da qualidade. Processo e Resultado para desenvolver uma sistematização da avaliação de qualidade nos serviços de saúde (D´INNOCENZO et al. foram pioneiros e impulsionaram o desenvolvimento de pesquisas na área de avaliação de qualidade (REIS et al. enfatizando sobre a Tríade de Donabedian. suas peculiaridades. utilizou-se fontes bibliográficas virtuais com as palavras-chave: qualidade. Ele adaptou um sistema de indicadores focado em três componentes.

Las Casas (1999) estipulou que o serviço. Tríade de Donabedian No modelo conhecido como a Tríade de Donabedian a avaliação da qualidade é realizada a partir da utilização de indicadores representativos de três aspectos principais: Estrutura. O estudo da Estrutura desenvolve-se a nível institucional e abrange a avaliação dos elementos estáveis da instituição e das características necessárias ao projeto assistencial. para formalizar este conceito. ou seja. Entre as ações cabíveis sugere-se monitorar constantemente a percepção do cliente em relação ao serviço prestado para estimular a adoção de mecanismos de melhorias compatíveis com cada caso e favorecer uma percepção positiva do serviço recebido (ZEITHAML & PARASURAMAN & BERRY.1. D´INNOCENZO et al. Segundo Donabedian (1978) o objetivo da avaliação da qualidade é monitorar para detectar e corrigir precocemente desvios dos padrões. SLACK et al. 2010. 2000. Processo e Resultado (DONABEDIAN. infere-se que bons resultados são obtidos quando o atendimento recebido é superior ao atendimento esperando. 1980. 3..2006. DONABEDIAN. um dos objetivos principais dos serviços de saúde é melhorar a saúde da população. propriamente dito e como ele é recebido pelo paciente são os dois componentes relativos à qualidade que são relevantes para que ocorra uma valorização da concepção positiva da avaliação. 1990). excedendo as expectativas do cliente (GRÖNROOS 1990).Como citado anteriormente. 1994.. Por isso. 1990. REIS et al. avalia-se a área física. atendendo as expectativas de todos os envolvidos no processo em função dos recursos disponíveis e dos valores sociais existentes (WHO. 1993). Tendo em vista este conceito. 1988). é necessário que os profissionais da saúde conheçam as expectativas dos seus pacientes. PERTENCE & MELLEIRO. Com o intuito de desenvolver esse escopo ele desenvolveu uma metodologia conhecida como a Tríade de Donabedian. 1996). . materiais e financeiros incluindo a capacitação dos profissionais e a organização dos serviços (SILVA & FORMIGLI. Mas para que isso ocorra.. recursos humanos.

. ela sofre a interferência de inúmeros fatores (DONABEDIAN.São exemplos de recursos avaliados: a organização administrativa da instituição.. D´INNOCENZO et al. desde a busca aos serviços de saúde até o diagnóstico e tratamento (SILVA & FORMIGLI. 1994. 1990). 1990).1990) Já a avaliação do Resultado é considerada o que existe de mais próximo em termos de avaliação de cuidado total. D´INNOCENZO et al. 1993). Nesta etapa da avaliação verificam-se as mudanças. e utilizam-se critérios estabelecidos pelo estudo da eficácia e da prática médica rotineira para efetuar um atendimento mais efetivo e de qualidade (REIS et al. Nesta abordagem realiza-se uma analogia entre as normas estabelecidas e os procedimentos empregados.2006). SILVA & FORMIGLI. utilizadas para avaliar o Resultado entre elas incluem-se: a medida de capacidade física e estado funcional.. eficazes e seguras. 2010. 1978). 1990). De acordo com Donabedian (1992) é o resultado que serve de indicador para a avaliação indireta da qualidade e ele torna-se relevante por ser o responsável por intervir nos outros componentes e operar mudanças objetivas no sistema como um todo (PAGANINI. descreve-se as atividades prestadas na assistência. perfil e experiência dos profissionais envolvidos. et al. existem inúmeras formas. 1992. por meio de observação direta da prática e de estudos baseados nos registros médicos. 1994. a competência médica no tratamento do problema e os aspectos éticos na relação entre profissionais e paciente durante todo o período do atendimento. descrição das características das instalações. . relacionadas com conhecimento e comportamento. inventários de saúde mental. equipe médica disponível. e a adequação com as normas vigentes (REIS et al. porém. PERTENCE & MELLEIRO. medida do impacto das doenças sobre o comportamento dos indivíduos (SIP – Perfil de Impacto da Doença) e medida de percepção pessoal da saúde geral (REIS et al. Já a análise do Processo tem como referencial o indivíduo e a população (REIS. bem como a satisfação do usuário e do profissional envolvidos na assistência (DONABEDIAN.2006. 2010. no estado de saúde do paciente e as consequências e efeitos obtidos no cuidado da população. Devida aos inúmeros fatores envolvidos no estado de saúde do paciente. No estudo do Processo a avaliação pode ser realizada sob o ponto de vista técnico e/ou administrativo.. REIS et al. 1990) . PERTENCE & MELLEIRO.

2011. por isso. 3. 1992. quantitativa ou qualitativa. as intervenções e aumentar o alcance da eficiência almejada (PAGANINI. melhorar o planejamento. Estrutura. Por isso. 2011). FRENK 1985). para melhorar a avaliação.Mesmo que os Resultados sejam um parâmetro de qualidade do serviço prestado. de forma dinâmica e oportuna. SILVA & FORMIGLI. Indicadores A análise isolada de cada componente da Tríade de Donabedian apresenta problemas e insuficiências. Atualmente. ao iniciar a avaliação pelo Processo é possível identificar os resultados esperados e utiliza-los como parâmetro para o juízo de valor na avaliação dos resultados alcançados (TANAKA. estipulados por Donabedian. é essencial associa-lo as avaliações do Processo e da Estrutura para conseguir identificar as razões das diferenças encontradas. 1980. utiliza-se um conjunto de indicadores representativos das três abordagens. 2011. TANAKA. DONABEDIAN. 1992. A avaliação do Processo é essencial na interação com o paciente e na determinação das ações de saúde. nas tomadas de decisões. MERHY. dos processos de trabalho e dos resultados da assistência prestada (DONABEDIAN.2. Por isso. 1994). 2007.. sem necessariamente precisar esperar o feedback do resultado (TANAKA. 1993. formando um sistema aberto. as investigações baseadas nos enfoques. 1992) o Processo é o caminho direto para a avaliação da qualidade em saúde e o Resultado é o indicador indireto. que resgata e analisa os elementos constitutivos das estruturas institucionais. é importante utilizar determinantes sociais e o contexto de vida do paciente para flexibilizar o processo de trabalho. propõem um modelo integrativo com avaliação das relações entre a qualidade do cuidado. Processo e Resultado. e permitindo ajustes. LIMA & KURGANCT. Para Donabedian (1980. 2009). pois reflete os efeitos das ações efetuadas. Indicador de qualidade são ferramentas básicas para o gerenciamento do sistema organizacional e pode ser definido como uma unidade de análise. 1990). que monitora e avalia a qualidade das ações planejadas e executadas . o estado de saúde e os gastos de recursos (REIS et al. para aperfeiçoar o uso dos recursos.

mesma medida pode ser obtida por diferentes pesquisadores frente a um mesmo evento (TAKASHINA. CAVALLO et al. MORAES. Donabedian (1990) estabeleceu estes sete pilares como forma de ampliar o conceito complexo de qualidade.. . é necessário conhecer algumas características que dão um grau de excelência a um indicador. BOHOMOL et al. 1995. DE GEYNDT. Entre elas podemos considerar: . custo e benefício e efeitos do tratamento relação médico-paciente (DONABEDIAN. 1999). 1978. OTA. 1990). 2005). 1990). EFICIÊNCIA: grau máximo de cuidado efetivo obtido ao menor custo possível (DONABEDIAN. PEREIRA. 2004. ACEITABILIDADE: Sinônimo de adaptação dos cuidados as preferências e expectativas do paciente. OTA.1988. OTIMIZAÇÃO: cuidado efetivo obtido através da relação custo e benefício mais favorável.. É parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os individuos e legítimo para a socidade (DONABEDIAN. BROOK & LOHP. 1990). 1992. 1990. 1982. VOURI. 1994. 1990). 1990. KLUCK. Os atributos são: EFICÁCIA: efeito potencial definido pela capacidade de proporcionar um atendimento exemplar com o intuito de alcançar a melhoria das condições de saúde e bem estar do indivíduo (DONABEDIAN. 1990.Confiabilidade: dados fidedignos. LEGITIMIDADE: conformidade com as preferências sociais (DONABEDIAN. 1970). 1982.relativas à assistência e as atividades de um serviço (JCAHO. MOTA & CARVALHO. 1978). Os indicadores são analisados sob a ótica de sete atributos de cuidados de saúde. A maneira como os indicadores são selecionados e organizados e seus dados coletados influencia diretamente na qualidade da avaliação por isso. 1981. ou seja. VOURI. 1985. EQUIDADE: imparcialidade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde. CHAVEZ. é o balanceamento mais vantajoso de custo e benefício em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico (DONABEDIAN. Este conceito relaciona-se com a efetividade. 2004). EFETIVIDADE: efeito real obtido no contexto existente (DONABEDIAN.

BOHOMOL et al. -Objetividade: objetivo claro (BOHOMOL et al.Baixo custo: altos custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira (BOHOMOL et al. .Organizações Normativas No Brasil. para o reconhecimento da existência de padrões previamente definidos na Estrutura. SES – SP.Simplicidade: fácil de compreensão (TAKASHINA. 2005).Sensibilidade: distinguir as variações ocasionais de tendência do fenômeno ou critério examinado (TAKASHINA.. surgiram organizações normativas. Processo e Resultado.. 1995). 2005). 1998.. BOHOMOL et al.Utilidade: as informações obtidas devem ser relevantes para a tomada de decisão (BOHOMOL et al. . construídas baseadas na Tríade de Donabedian. 3. Acreditação é definida pelo Grupo Técnico de Acreditação como ―um sistema de avaliação.. Entre estas organizações está a Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA). voluntária e reservada. 2005). com vista a estimular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade da assistência . como a Constituição da República Federativa do Brasil e o Código de Defesa do Consumidor. 2005).3. .. o surgimento de documentos oficiais. BOHOMOL et al. que esclarecem os direitos dos cidadãos. Estes programas surgiram com o intuito de incentivar um atendimento melhor para todos e melhorar o relacionamento entre pacientes e profissionais da saúde (APM/CRM. 2004. . principalmente a partir da década de 90. que por meio da acreditação normatizam a avaliação dos serviços de saúde. . propiciou o desenvolvimento de programas de garantia da qualidade pelas instituições publicas e privadas relacionadas à saúde. 2004. 2005).. Com este avanço. .. 2005).Compatibilidade: compatível com os métodos de coleta disponíveis (TAKASHINA.Abrangência: sintetizar o maior número possível de condições ou fatores distintos que afetem a situação examinada (BOHOMOL et al. 2004.-Validade: legitimidade das características do fenômeno ou critério que se quer medir (TAKASHINA. 2005). 2004).

Atualmente além de avaliar a atuação institucional através de indicadores de desempenho. 3. sem fins lucrativos e de interesse coletivo que objetiva implementar um processo permanente e contínuo de melhoria dos serviços de saúde.4. o modelo criado por Donabedian (1992) também possui limitações registradas pelo próprio autor em suas publicações. devido a complexidade das ações recebeu. No Brasil. 2000). profissionais da área. estimulando o alcance de elevados padrões de qualidade (ONA. 1998). para gestores de serviço de saúde. a colaboração de outras instituições como a Associação Médica Americana. . MALIK & SCHIESARI. a JCAHO também possui um papel educativo. baseados na clínica e na gravidade da enfermidade do paciente. Em 1951 criou-se a Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais. o Ministério da Saúde promoveu um ciclo de palestras. de profissionais e representantes dos consumidores (ADAMI. 2005). Associação Americana de Hospitais. entre 1998 e 1999. Limitações da Tríade Como toda metodologia. que em 1988 passou a ser conhecida como JCAHO e tornou-se referência internacional por ser um marco para o desenvolvimento da qualidade. Ela tem a finalidade de monitorar a qualidade dos serviços de saúde e. publica documentos com normas. classes e empresas ligadas ao setor. . 1998). com o intuito de divulgar a acreditação no país. A ONA é uma organização nacional privada. 2000. Compreende-se que no futuro instituições que possuírem certificação e políticas de qualidade proporcionarão serviços que realmente atendam a necessidade da população. em maio de 1999 (FELDMAN & GATTO & CUNHA.médico-hospitalar e da proteção da saúde da população‖ (MALIK & SCHIESARI. 1998). 2005). padrões e recomendações que auxiliam no aprimoramento do processo de avaliação (MALIK & SCHIESARI. gradativamente. pois. Este projeto obteve um resultado positivo e culminou com a criação da ONA. superando expectativas e alcançando a excelência do atendimento (FELDMAN & GATTO & CUNHA.

nas ações preventivas recomendadas pelos profissionais da saúde e até mesmo pode alterar o desfecho terapêutico por isso. ele estipulou o uso de indicadores representativos das três abordagens da Tríade. podendo sofrer alterações até pelo estado de espírito de quem atendeu e de quem é atendido no dia da prestação do serviço (VASCONCELOS 2002). a utilização de recursos financeiros e recursos humanos monitorados no mesmo enfoque da Estrutura. Isso ocorre. pois. torna-se relevante conhecer a percepção do paciente (SILVA & FORMIGLI. Também há inconsistência com relação a subjetividade do conceito de qualidade. Por último nota-se que apesar das avaliações serem componentes indispensáveis no processo de gestão. elas não são executadas rotineiramente na prática dos serviços de saúde. A satisfação do usuário e os aspectos relativos aos cuidados podem influenciar no grau de adesão do paciente ao tratamento. por isso. Donabedian considera que a análise isolada da Estrutura. e quando são realizadas. esta direcionalidade nem sempre está presente. Castellanos (2002) em um dos seus estudos concluiu a existência de percepções distintas do que considera ser qualidade para os pacientes e gestores. Cada paciente e profissional da saúde reagem de uma forma diferente ao mesmo serviço. esse tipo de referencial apresenta inconsistências. Outra limitação registrada por Donabedian resulta que embora haja um pressuposto de uma ordem de funcionalidade entre aos componentes da Tríade. do Processo ou do Resultado gera insuficiência de referências. 1994). são pouco divulgadas e enfrentam dificuldades metodológicas e operacionais na sua execução. cada indivíduo possui uma percepção e padrões de qualidade diferentes em cada momento da vida.Primeiramente. ele expõe que a abordagem desenvolvida por ele é uma versão simplificada da realidade. na prática concreta dos serviços de saúde. Não podemos firmar que a Estrutura sempre influi no processo e nem que o Processo sempre se relaciona com o Resultado. . Isto comprova que a percepção de um serviço depende de um julgamento pessoal e reforça a importância de conhecer as expectativas de seus clientes para favorecer o alcance das melhorias almejadas. principalmente devido à homogeneização de indicadores distintos para uma mesma abordagem. na qual a validade do processo avaliativo depende da relação causal de probabilidade existente entre os componentes da Tríade. Como por exemplo. Mesmo assim.

Uma das alternativas para aprimorar a avaliação é aceitar e incorporar os resultados negativos do processo avaliativo e utilizar os dados registrados rotineiramente que não são analisados.0. mas indispensáveis para organizar os serviços para melhor atender a necessidade do paciente que é o personagem principal da avaliação da qualidade. 1994) Apesar de todas as limitações é importante que o gestor saiba escolher sistemas de avaliações e indicadores compatíveis com a administração dos serviços para conseguir valorizar a avaliação.0. mas. que se forem empregados no processo também podem orientar uma avaliação continuada. que muda seus referenciais ao longo do tempo. Valores que são subjetivos.Um dos obstáculos se diz a respeito da enorme diversidade terminológica existente nos enfoques teóricos sobre o tema. perceber e avaliar a qualidade nos serviços de saúde implica lidar com a estrutura de valores da sociedade. 4. definir prioridades e organizar os serviços de saúde Obter. podemos concluir que a qualidade é um conceito dinâmico. Conclusão A partir dos pressupostos citados acima. Referência . Essa variedade de definições pode ser relacionada com a complexidade do assunto que pode ser interpretado de diversas maneiras dependendo da concepção sobre saúde (SILVA & FORMIGLI. 5. por isso torna-se importante conhecer e avaliar a percepção de qualidade dos clientes/pacientes e profissionais para melhor direcionar as estratégias e ações. atender as expectativas e propiciar uma tomada de decisão mais convicta e compatível com o contexto e objetivos da instituição de saúde.

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