Você está na página 1de 16

Vol. 21, No.

Junio 2000

Investigaciones de brotes - Una perspectiva


Dr. Arthur Reingold
Divisin de Biologa de la Salud Pblica y Epidemiologa
Universidad de California, Berkeley - EE. UU.
Las investigaciones de brotes, un componente importante y desafiante de la epidemiologa y la salud pblica,
pueden ayudar a identificar la fuente de brotes en curso y
prevenir los casos adicionales. Aun cuando un brote termina, una investigacin epidemiolgica y ambiental minuciosa
a menudo puede aumentar nuestro conocimiento de la enfermedad y prevenir los brotes futuros. Finalmente, las investigaciones de brotes proveen adiestramiento epidemiolgico
y fomentan la cooperacin entre las comunidades clnicas y
de salud pblica.
Las investigaciones de brotes de enfermedades infecciosas agudas son muy comunes y a menudo se publican los
resultados de tales investigaciones; sin embargo, sorprendentemente poco se ha escrito acerca de los procedimientos
reales seguidos durante tales investigaciones (1,2). La mayora de los epidemilogos y funcionarios de salud pblica
aprenden los procedimientos al realizar las investigaciones
con la asistencia inicial de colegas ms experimentados. Este
artculo esboza el enfoque general para realizar una investigacin de brote. El enfoque se aplica no solo a los brotes de
enfermedades infecciosas sino tambin a los brotes debidos
a causas no infecciosas (por ejemplo, exposicin txica).

Cmo se reconocen los brotes


Los posibles brotes de las enfermedades llegan a la atencin de los funcionarios de salud pblica de diversas maneras. A menudo, un clnico astuto, la enfermera de control de
infecciones o un trabajador de laboratorio clnico son los
primeros en detectar una enfermedad extraa o un nmero
inusual de casos de una enfermedad y alertan a los funcionarios de salud pblica. Por ejemplo, el sndrome del choque

txico estafiloccico y el sndrome de mialgia eosinofilica


fueron observados primero por los clnicos (3,4). Con frecuencia, es el paciente (o alguien cercano al paciente) el primero que sospecha un problema, como a menudo ocurre en
el caso de los brotes transmitidos por alimentos despus de
compartir una comida y como fue el caso de la investigacin
de un grupo de casos con evidencia de artritis reumatoide
juvenil cerca de Lyme, Connecticut, que condujo al descubrimiento de la enfermedad de Lyme (5). La revisin de los datos
de vigilancia recopilados rutinariamente tambin puede detectar brotes de enfermedades conocidas, como en el caso de
la infeccin por hepatitis B entre los pacientes de un cirujano
oral en Connecticut y los pacientes de un consultorio de
reduccin de peso (6,7). El brote antes mencionado se sospech por primera vez cuando las formas llenadas rutinariamente para el informe de enfermedades transmisibles indicaron
que todos los pacientes de un pueblo pequeo haban tenido recientemente ciruga oral. Sin embargo, es relativamente
infrecuente que los brotes se detecten as y ms raro an que
se detecten de esa forma cuando el brote an esta en curso.
Finalmente, a veces los funcionarios de salud pblica se enteran de los brotes de enfermedades a travs del peridico o
las noticias de televisin locales.

Razones para investigar los brotes


La razn ms imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sido detectado es que la(s) fuente(s)
de exposicin a la infeccin pueden continuar presentes; por
lo que al identificar y eliminar la fuente de infeccin, podemos prevenir casos adicionales. Por ejemplo, si las latas de
hongos o setas que contienen toxina botulinica estn todava en los anaqueles de almacenes o en los hogares o los

EN ESTE NMERO . . .
Investigaciones de brotes - una perspectiva

Actualizacin sobre la fiebre amarilla en las Amricas

Mortalidad de peces en pases del Caribe del Sureste

Normas y Estndares en Epidemiologa:


Definiciones de casos - Dengue y Leptospirosis

Reunin del Comit Regional Asesor en Estadsticas de Salud

restaurantes, su remocin y destruccin pueden prevenir


casos adicionales de botulismo.
Sin embargo, aunque un brote esencialmente haya concluido cuando inicie la investigacin epidemiolgicao sea,
si nadie ms est expuesto a la fuente de infeccinla investigacin del brote todava puede indicarse por muchas razones. Principalmente porque los resultados de la investigacin pueden conducir a recomendaciones o estrategias para
la prevencin de futuros brotes similares. Por ejemplo, a travs de una investigacin de brote de Enfermedad de los Legionarios se pudieron hacer recomendaciones para las tiendas de comestibles que usan mquinas de rociado, lo que
puede prevenir otros brotes (8). Otras razones para investigar los brotes son la oportunidad de 1) describir nuevas enfermedades y aprender ms acerca de las enfermedades conocidas; 2) evaluar las estrategias de prevencin existentes,
por ejemplo, las vacunas; 3) ensear (y aprender) epidemiologa; y 4) abordar la preocupacin del pblico respecto al
brote.
Una vez que se toma la decisin de investigar un brote,
generalmente se incluyen tres tipos de actividadesla investigacin epidemiolgica, la investigacin ambiental y la
interaccin con el pblico, la prensa y en muchos casos, el
sistema legal. Aun que estas actividades frecuentemente
ocurren simultneamente en toda la investigacin, es conceptualmente ms fcil considerar a cada uno de ellas por
separado.

Investigacin epidemiolgica
Las investigaciones de brotes son, en teora, indistinguibles de otras investigaciones epidemiolgicas; sin embargo, las investigaciones de brotes encuentran ms limitaciones. 1) Si el brote est en curso en el momento de la investigacin, hay gran urgencia para encontrar la fuente y prevenir casos adicionales. 2) Porque las investigaciones de brotes son con frecuencia pblicas, por lo tanto hay una presin
importante para concluir la investigacin rpidamente, en
particular si el brote est activo. 3) En muchos brotes, el nmero de casos disponibles para el estudio es limitado; por
consiguiente, el poder estadstico de la investigacin es limitado. 4) los informes tempranos de los medios de comunicacin en relacin con el brote pueden sesgar las respuestas de
las personas entrevistadas posteriormente. 5) Debido a la
responsabilidad legal y los intereses financieros de las personas y las instituciones interesadas, existe presin para
concluir la investigacin rpidamente, lo que puede conducir

a decisiones precipitadas en lo referente a la fuente del brote.


6) Si la deteccin del brote se hace tarde, pueden ser muy
difciles o imposibles de obtener muestras clnicas y ambientales tiles.
Las investigaciones de brotes tienen los siguientes componentes esenciales: 1) establecer la(s) definicin(es) de caso;
2) confirmar que los casos son reales; 3) establecer la tasa
previa de la enfermedad; 4) encontrar los casos, decidir si
hay un brote, definir el alcance del brote; 5) examinar las
caractersticas epidemiolgicas descriptivas de los casos; 6)
generar hiptesis; 7) probar las hiptesis; 8) recoger y analizar las muestras ambientales; 9) implementar las medidas de
control; y 10) interactuar con la prensa e informar al pblico.
Mientras los siete primeros componentes se enumeran en el
orden lgico, en la mayora de las investigaciones de brotes,
muchos ocurren ms o menos simultneamente. La importancia de estos componentes puede variar segn las circunstancias de un brote especfico.

Definicin de caso
En algunos brotes, la formulacin de la(s) definicin(es)
de caso y los criterios de exclusin es sencilla; por ejemplo,
en un brote de gastroenteritis causado por infeccin con
Salmonella, un caso confirmado por laboratorio se definira
como una infeccin confirmada mediante cultivo de Salmonella o quizs con Salmonella del serotipo particular que causa el brote, mientras una definicin de caso clnica quiz sea
el inici de diarrea. En otros brotes, la definicin de caso y los
criterios de exclusin son complejos, en particular si la enfermedad es nueva y la gama de manifestaciones clnicas no se
conoce (por ejemplo, en un supuesto brote de sndrome de
fatiga crnica). En muchas investigaciones de brotes, se usan
mltiples definiciones de caso (por ejemplo, caso confirmado
por laboratorio versus caso clnico; caso definitivo versus
probable versus posible; caso asociado con el brote versus
el caso no asociado con brote, caso primario versus caso
secundario) y los resultados de los datos se analizan usando
diferentes definiciones de caso. Cuando el nmero de casos
disponibles para el estudio no es un factor limitante y un
estudio de casos y controles est realizndose para examinar
los factores de riesgo para convertirse en caso, es a menudo
preferible una definicin de caso estricta para aumentar la
especificidad y reducir la clasificacin errnea del estado de
enfermedad (es decir, disminuir las oportunidades de incluir
casos de enfermedades no relacionadas o casos no enfermos
como casos relacionados con el brote).

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Confirmacin de casos
En ciertos brotes, los resultados clnicos de los casos
notificados deben examinarse con precaucin, ya sea directamente, al examinar a los pacientes o indirectamente, mediante el examen detallado de los registros mdicos y la discusin con el proveedor de la atencin mdica a cargo, especialmente cuando una nueva enfermedad parece estar surgiendo (por ejemplo, a principios de las investigaciones de la
Enfermedad de los Legionarios, el SIDA, el Sndrome de Mialgia Eosinofilica y el Sndrome Pulmonar por Hantavirus) (4,911). Los resultados clnicos tambin deben examinarse cuidadosamente cuando algunos o todos los casos observados
pueden ser ficticios, quizs debido a un error de laboratorio
(12); en general puede existir una discrepancia entre los resultados clnicos y de laboratorio, que slo puede ser discernible mediante un examen detallado de los resultados clnicos.

Estableciendo la tasa previa de la enfermedad y el


resultado de los casos
Una vez est claro que un probable brote no es el resultado de un error de laboratorio, un conjunto de actividades
deben emprenderse para establecer la tasa previa de la enfermedad en la poblacin afectada y encontrar todos los casos
en una poblacin dada en un cierto perodo. Este conjunto
de actividades debe demostrar que el nmero observado de
casos es verdaderamente mayor que el nmero usual (es
decir, que un brote ha ocurrido), definir el alcance del brote
desde el punto de vista geogrfico y temporal, encontrar casos para describir las caractersticas epidemiolgicas de aquellos afectados e incluirlos en los estudios epidemiolgicos
analticos (ver abajo) o, con mayor frecuencia, realizar una
combinacin de estos objetivos.
Cuando en la consulta externa diaria se ven repentinamente cientos de casos de diarrea de aparicin aguda (10),
claramente est ocurriendo un brote. Por otro lado, cuando
demasiados pacientes hospitalizados estn muriendo inesperadamente de paro cardaco (13) o en los meses recientes
se eleva moderadamente el nmero de casos de listeriosis en
un rea dada, puede ser necesario establecer las tasas previas en la poblacin para determinar si est ocurriendo un
brote. En tales situaciones, el perodo y las zonas geogrficas afectadas proporcionaran los datos de base ms tiles,
recordando que el trabajo y el tiempo que se requirieron para
recopilar tal informacin, frecuentemente son directamente
proporcionales a la extensin del perodo y el tamao de la
zona geogrfica seleccionada. Dado que la incidencia de las

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

enfermedades normalmente flucta por estacin, deben estar


incluidos los datos por estacin en los aos anteriores.
El establecimiento de la tasa previa de una enfermedad
es generalmente ms sencillo si las pruebas de laboratorio
confirmatorias estn disponibles, que si no lo estn o raramente se usan. La tasa de ciertas infecciones bacterianas
invasoras (por ejemplo, listeriosis e infecciones meningoccicas) en un rea dada puede ser documentada fcilmente al
examinar los registros de los laboratorios de microbiologa
del hospital; sin embargo, los casos de los cuales no se enviaron especmenes a estos laboratorios para el diagnstico
no sern detectados. Cuando una enfermedad es infrecuentemente confirmada por laboratorio porque los proveedores
de la asistencia mdica no consideraron el diagnstico o no
ordenaron las pruebas de laboratorio apropiadas (por ejemplo, para la Enfermedad de los Legionarios), establecer la
tasa previa de la enfermedad en una comunidad o en un hospital sospechoso de tener un brote requiere en general de
estrategias alternativas de bsqueda de casos y casi invariablemente se necesita ms trabajo intensivo. En un brote de
una enfermedad nueva, el esfuerzo sustancial es a menudo
necesario para determinar si haban estado ocurriendo casos
de esa enfermedad pero no haban sido reconocidos.
Una vez que se ha recopilado datos respecto a la tasa
previa de la enfermedad (incluida la bsqueda de casos durante el perodo actual), generalmente es posible determinar
si est ocurriendo o ha ocurrido un brote, aunque en algunas
situaciones puede parecer poco claro si el nmero de casos
observados excede la tasa previa. En parte, el problema puede estar relacionado con cmo se define un brote. Para parafrasear a un juez de la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos hablando sobre pornografa, no puedo definir
un brote, pero s cuando veo uno. Por lo tanto, puede ser
difcil de detectar y probar la existencia de pequeos brotes,
pero los grandes son evidentes.
Un brote tambin puede ser difcil de identificar cuando
durante el perodo en estudio se producen cambios en el
comportamiento de la bsqueda de atencin y el acceso a la
asistencia de los pacientes; el nivel de sospecha, los patrones de referencia y las prcticas de indicacin de exmenes
de los proveedores de asistencia mdica; las pruebas de diagnstico y otros procedimientos usados por los laboratorios;
y la prevalencia subyacente de condiciones inmunosupresoras o de otros factores del husped en la poblacin. Todos
estos factores, que pueden afectar la incidencia aparente de

una enfermedad y producir cambios resultantes de artefactos


que se perciben como aumentos o disminuciones en la incidencia verdadera, necesitan considerarse al interpretar los
resultados.

Epidemiologa descriptiva
Al recopilar los datos de los pacientes, las actividades
de bsqueda de casos proporcionan informacin sumamente
importante en cuanto a las caractersticas epidemiolgicas
descriptivas del brote. Al trazar y examinar en una curva
epidmica las fechas de inicio de los casos y al analizar las
caractersticas (por ejemplo, edad, sexo, raza/grupo tnico,
residencia, ocupacin, viaje reciente, o asistencia a eventos)
de las personas enfermas, los investigadores a menudo pueden generar hiptesis en cuanto a la(s) causa(s)/fuente(s) del
brote. Mientras asociar la aparicin sbita de gastroenteritis
entre los grupos de personas que asistieron a una cena de la
iglesia con una comida comn que ellos compartieron generalmente no es un reto, de otra manera una fuente crptica
puede al menos insinuarse por las caractersticas epidemiolgicas descriptivas de los casos incluidos. Por ejemplo, en un
brote particularmente desconcertante de infeccin por Salmonella muenchen que finalmente se averigu que era por
marihuana contaminada, la distribucin de edades de las personas afectadas y de sus hogares fue marcadamente diferente de lo que tpicamente se ve para salmonelosis (14). O, de
igual manera, en el brote de legionelosis debido a contaminacin por las mquinas de rociado en la seccin de productos
de una tienda de comestibles, antes de que se sospechara la
asociacin a esta exposicin, se observ que las mujeres
constituyeron sustancialmente una mayor proporcin de los
casos normalmente vistos con esta enfermedad (5). La forma
de la curva de la epidemia tambin puede ser muy instructiva,
sugiriendo una epidemia de fuente comn, transmisin propagada o una combinacin de las dos.

Generacin de una hiptesis


La(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposicin deben determinarse para comprender por qu ocurri el brote, cmo
prevenir brotes similares en el futuro y, si el brote est en
curso, cmo evitar que otros esten expuestos a la(s) fuente(s)
de infeccin. En algunos brotes, son obvias la fuente y la ruta
a aquellas personas afectadas en el brote y a los investigadores. Sin embargo, aun cuando la fuente de exposicin parezca
obvia desde el principio, se debe conservar un mnimo de
escepticismo porque la respuesta obvia no siempre es correcta. Por ejemplo, en un brote de legionelosis nosocomial

en Rhode Island, los resultados de una investigacin inicial


sobre un nmero pequeo de casos intrahospitalarios adquiridos en el mismo hospital haban demostrado Legionella
pneumophila en el abastecimiento de agua potable del hospital y un aumento sbito de nuevos casos fue relacionado
fuertemente con el agua potable (15). Sin embargo, una investigacin epidemiolgica detallada implic una torre de enfriamiento nueva en el hospital como la fuente del segundo
brote.
Mientras la verdadera fuente de exposicin o al menos
una lista relativamente corta de posibilidades, es evidente en
muchos brotes, esto no es comn en los brotes ms desafiantes. En estos casos, pueden generarse hiptesis con relacin
a la fuente/va de exposicin de varias formas a travs de un
examen detallado de los resultados de las caractersticas epidemiolgicas descriptivas. Un examen de los datos epidemiolgicos, microbiolgicos y veterinarios existentes es muy
til para aprender de fuentes conocidas o sospechadas en
brotes anteriores o de casos espordicos de una infeccin o
enfermedad dada, adems del nicho ecolgico de un agente
infeccioso. Por consiguiente, en un brote de infecciones invasoras por Streptococcus zooepidemicus en Nuevo Mxico
donde estaba implicado el consumo del queso blando hecho
de leche cruda contaminada, la investigacin se enfoc en la
exposicin a los productos lcteos y los animales debido a
los estudios microbiolgicos y veterinarios previos (16).
Una revisin de los datos existentes, generalmente slo
ayuda a confirmar lo que ya se conoce acerca de una enfermedad particular y es mucho menos til para identificar las
fuentes y las rutas de infeccin totalmente raras o nuevas
(por ejemplo, marihuana como una fuente de Salmonella).
Cuando ni el examen de las caractersticas epidemiolgicas
descriptivas de los casos, ni el examen de la informacin cientfica existente produce la hiptesis correcta, pueden usarse
otros mtodos para generar hiptesis acerca de lo que los
pacientes tienen en comn. Las entrevistas estructuradas
con respuestas abiertas con aquellos pacientes infectados (o
sus familiares) son uno de los mtodos por el cual los investigadores tratan de identificar todas las posibles exposiciones pertinentes (por ejemplo, una lista de todos los alimentos
consumidos) durante un perodo dado. Por ejemplo, en una
investigacin de infecciones por Yersinia enterocolitica en
nios pequeos en Blgica, este tipo de entrevistas con las
madres de algunos de los nios enfermos mostraron que
muchas de ellas dieron a sus nios salchichas de cerdo crudas como alimento de destete, proporcionando el primer indi-

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

cio en cuanto a la fuente de estas infecciones (17). De igual


manera, en dos brotes de listeriosis transmitidos por alimentos, una variante de este proceso condujo a la identificacin
de la fuente del brote. En uno de estos brotes, una bsqueda
en el refrigerador de uno de los casos que, como visitante del
rea, haba tenido una limitada exposicin a los alimentos de
all, sugiri la ensalada de col como un posible vehculo de la
infeccin (18). En el otro brote, un estudio de casos y controles inicial no encontr ninguna diferencia entre los casos y
los controles en lo referente a la exposicin a varios productos alimenticios especficos, pero, indic que los hogares de
los casos tenan mayores probabilidades que los hogares de
los controles de comprar sus alimentos a una cadena de tiendas de alimentos particular. Para generar una lista de otras
posibles fuentes alimentarias de infeccin, los investigadores compraron con las personas que hicieron la adquisicin
de alimentos para los hogares de los casos y compilaron una
lista de los alimentos comprados a esa cadena de tiendas de
alimentos que no se haba notificado en el estudio anterior.
Este enfoque implic a la leche pasteurizada de esa cadena
como la fuente del brote (19).
En algunos brotes particularmente complejos o desconcertantes, puede ser til reunir un subconjunto de los pacientes para considerar sus experiencias y exposiciones de
una manera que pueda revelar enlaces no identificados.

Prueba de la hiptesis
Sea una hiptesis para explicar la aparicin de un brote
fcil o difcil de generar, debe considerarse un estudio epidemiolgico analtico para probar la hiptesis propuesta. Mientras en muchos casos se usa un estudio de casos y controles, otros diseos, incluidos las cohortes retrospectivas y
los estudios transversales, pueden ser igual o ms apropiados. El objetivo de todos estos estudios es evaluar la relacin entre una exposicin dada y la enfermedad en estudio.
Por lo tanto, cada exposicin de inters (por ejemplo, cada
una de las comidas que ingirieron juntos los pasajeros en un
crucero y cada uno de los alimentos y bebidas servidas en
aquellas comidas) constituye otra hiptesis para probarse en
el estudio analtico. En brotes donde generar la hiptesis
correcta es difcil, estudios analticos mltiples, con actividades que permitan generar hiptesis adicionales, son algunas
veces necesarios antes de elaborar y probar la hiptesis correcta (19).
Al interpretar los resultados de tales estudios analticos,
uno debe considerar la posibilidad de que las asociaciones

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

estadsticamente significativas entre una o ms exposiciones y las enfermedades pueden ser los resultados del azar y
no indicativas de una relacin verdadera. Por definicin, cualquier asociacin estadsticamente significativa puede haber ocurrido por azar. (Cuando se usa el punto de corte estndar de p < 0,05, esto ocurre 5% de las veces.) Dado que
muchos estudios epidemiolgicos analticos de brotes incluyen la prueba de muchas hiptesis, el problema de las comparaciones mltiples se plantea frecuentemente.
Mientras hay mtodos estadsticos para ajustar comparaciones mltiples, cundo y aun si se usan es controversial.
Como mnimo, es importante ir ms all de las pruebas estadsticas y examinar la magnitud del efecto observado entre la
exposicin y enfermedad (por ejemplo, la razn de momios,
riesgo relativo) y los intervalos de confianza de 95%, as como
la plausibilidad biolgica al decidir si una relacin estadsticamente significativa dada tiene probabilidad de ser biolgicamente significativa. La evidencia de un efecto dosis-respuesta entre una exposicin y una enfermedad dada (es decir, a mayor exposicin, mayor riesgo para enfermar) hace
ms probable una relacin causal entre la exposicin y la
enfermedad. Tambin debe evaluarse si el intervalo entre una
exposicin y la aparicin de la enfermedad es compatible con
lo que se conoce acerca del perodo de incubacin de la enfermedad en estudio. Cuando la enfermedad est relacionada
con ms de una exposicin estadsticamente significativa (por
ejemplo, a comer cada uno de varios alimentos de una comida
comn), es importante determinar si las fuentes mltiples de
infeccin (quizs debido a contaminacin cruzada) son verosmiles y si algunas de las asociaciones observadas son debidas a un factor confusor (por ejemplo, la exposicin a una
posible fuente est vinculada a la exposicin a otras fuentes)
o al azar.
Cuando se trata de tomar decisiones si una exposicin
estadsticamente significativa es la fuente de un brote, es
importante considerar qu proporcin de los casos pueden
atribuirse a esa exposicin. Uno o ms de los pacientes pueden clasificarse como no expuesto por diversas razones:
informacin incorrecta en cuanto al estado de exposicin (debido a memoria deficiente, barreras del idioma); fuentes mltiples de exposicin o vas de transmisin (quizs debido a
contaminacin cruzada); la transmisin secundaria de persona a persona que sigui una exposicin de fuente comn; o
pacientes sin la exposicin sospechosa, representando los
casos previos de la enfermedad, no relacionados con el bro-

te. La plausibilidad de cada una de estas explicaciones vara


segn el brote. Mientras no existe ningn punto lmite en
cual la proporcin de casos expuestos nos indique que esta
exposicin ha ocasionado un brote, si la proporcin de expuestos es mnima, es menos probable que esta exposicin
sea la fuente de infeccin.
Otras posibilidades necesitan considerarse cuando un
estudio epidemiolgico analtico no encuentra ninguna asociacin entre la exposicin formulada en una hiptesis y el
riesgo de enfermedad. La posibilidad ms obvia es que la
exposicin real no se encontr entre aquellas examinadas y
deben generarse hiptesis adicionales. Sin embargo, tambin
deben considerarse otras posibilidades, en particular cuando el entorno del brote hace esta primera explicacin improbable (por ejemplo, cuando se sabe que aquellos afectados
en el brote compartieron solo una nica exposicin o un nico conjunto de exposiciones, como comer una nica comida
comn). Tambin necesitan considerarse otras dos explicaciones del fracaso para identificar una conexin estadsticamente significativa entre una o ms exposiciones y el riesgo
para enfermarel nmero de personas disponible para el
estudio y la exactitud de la informacin disponible en cuanto
a las exposiciones. Por lo tanto, si el brote incluye solo un
nmero pequeo de casos (y personas no enfermas), el poder estadstico del estudio analtico para encontrar una diferencia verdadera de la exposicin entre los enfermos y los no
enfermos (o una diferencia en la tasa de la enfermedad entre
el expuesto y el no expuesto) es muy limitada. Si las personas
incluidas en el brote no proporcionan la informacin exacta
acerca de su exposicin a fuentes o vehculos sospechosos
de la infeccin, debido a la falta de conocimiento, memoria
deficiente, dificultad de idioma, deficiencia mental u otras
razones, la clasificacin errnea resultante del estado de exposicin tambin puede impedir que el estudio epidemiolgico implique la fuente de infeccin. Los estudios han documentado que aun en circunstancias ideales, la memoria en
cuanto a tales exposiciones es defectuosa (20). Sin embargo,
dado las diferencias generalmente enormes de las tasas de
enfermedad entre aquellos expuestos y aquellos no expuestos a la fuente del brote, aun los estudios pequeos o con
errores sustanciales en la clasificacin de la exposicin todava pueden identificar correctamente la fuente.

Investigacin ambiental
Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida comn considerada como la fuente de
un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una

torre de enfriamiento que se supone pueda ser la fuente de


un brote de Enfermedad de los Legionarios pueden confirmar
los resultados epidemiolgicos. En el mejor escenario, los
resultados de la investigacin epidemiolgica guiaran la recoleccin y examen de las muestras ambientales. Sin embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan obtenerse
lo ms pronto posible, antes de que no estn disponibles,
como en el caso de los alimentos residuales de una comida
comn, o antes de que se implementen medidas de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento
para erradicar Legionella. Dado que las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a menudo costosas y
requieren mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar muchas muestras pero probar solo un nmero limitado. El colaborar con un sanitarista, ingeniero ambiental u
otro profesional durante una inspeccin ambiental o la recoleccin de las muestras siempre es beneficioso.
Mientras encontrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente por el pblico,
los medios y los tribunales como una evidencia poderosa
que implica o exonera una fuente ambiental, cualquiera de los
resultados positivos o negativos pueden ser engaosos por
varias razones. Por ejemplo, encontrar Legionella en un sistema de agua potable de un hospital no prueba que el agua
potable (en lugar de una torre de enfriamiento o u otra fuente)
es responsable de un brote de la Enfermedad de los Legionarios (21). De igual manera, no encontrar el organismo causal
en una muestra ambiental no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte porque las
muestras tomadas y examinadas pueden no representar la
fuente (por ejemplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente ambiental) y en
parte porque las muestras pueden haber estado mal manejadas. Adems, en algunos brotes causados por agentes etiolgicos bien caracterizados, los mtodos de laboratorio para
detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles, tcnicamente difciles, o no estn disponibles, como en
el caso de los brotes recientes de infecciones por Ciclospora
asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas
(22,23).

Medidas de control
El punto central de cualquier investigacin de brote es la
aplicacin oportuna de las medidas de control apropiadas
para reducir al mnimo futuros casos de enfermedad y muerte.
En el mejor de los casos, la aplicacin de medidas de control
sera guiada por los resultados de la investigacin epidemio-

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

lgica y posiblemente (cuando sea apropiado) los resultados


de las muestras ambientales. Sin embargo, este enfoque puede retardar la prevencin de exposiciones adicionales a la
fuente sospechosa del brote y es, por consiguiente, inadmisible desde una perspectiva de salud pblica. Dado que la
instruccin de devolucin de un producto alimentario, el cierre de un restaurante o intervenciones similares puede tener
profundas implicaciones econmicas y legales para una institucin, un fabricante o dueo e incluyendo los empleados
de los establecimientos, una accin precipitada tambin puede tener efectos negativos sustanciales. La reciente atribucin de un brote de infeccin por Ciclospora a las fresas de
California demuestra la repercusin econmica que puede
ser resultado de liberar informacin incorrecta y actuar en
base a ella (22,23). Por lo tanto, la sincronizacin y la naturaleza de medidas de control son difciles. El equilibrio de la
responsabilidad para prevenir enfermedades futuras con la
necesidad de proteger la credibilidad y la reputacin de una
institucin es todo un desafo.

of hepatitis B associated with jet injections in a weight reduction clinic. Arch Intern
Med 1990;150:1923-7.

Interacciones con el pblico y prensas

(16) Espinosa FH, Ryan WM, Vigil PL, Gregory DF, Hilley RB, Romig DA, et al.
Group C streptococcal infections associated with eating homemade cheese: New
Mexico. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1983;32:514.

Mientras el pblico y la prensa no son conscientes de la


mayora de las investigaciones de brotes, la atencin de los
medios de comunicacin y la preocupacin por parte del pblico a veces hacen parte de algunas investigaciones. En
todo el curso de una investigacin de brotes, debe evaluarse
la necesidad de compartir la informacin con funcionarios
pblicos, la prensa, el pblico y la poblacin afectada por el
brote. Mientras la prensa, la radio y los informes de televisin a veces pueden ser incorrectos, en general los medios
de comunicacin pueden ser un poderoso medio para compartir la informacin acerca de la investigacin con el pblico
y diseminar informacin oportuna acerca del retiro de productos.
Referencias
(1) Goodman RA, Buehler JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation:
science and judgment in public health practice. Am J Epidemiol 1990;132:9-16.

(8) Mahoney FJ, Hoge CW, Farley TA, Barbaree JM, Breiman RF, Benson RF, McFarland LM. Communitywide outbreak of Legionnaires disease associated with a grocery store mist machine. J Infect Dis 1992;165:736.
(9) Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, et al.
Legionnaires disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med
1977;297:1189-97.
(10) Kriedman-Kien A, Laubenstein L, Marmor M, Hymes K, Green J, Ragaz A, et al.
Kaposis sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual menNew York
City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1981;30:305-8.
(11) Koster F, Levy H, Mertz G, Young S, Foucar K, McLaughlin J, et al. Outbreak of
acute illnesssouthwestern United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
1993;42:421-4.
(12) Weinstein RA, Bauer FW, Hoffman RD, Tyler PG, Anderson RL, Stamm WE.
Factitious meningitis: diagnostic error due to nonviable bacteria in commercial lumbar puncture trays. JAMA 1975;233:878.
(13) Buehler JW, Smith LF, Wallace EM, Heath CW, Rusiak R, Herndon JL. Unexplained deaths in a childrens hospital: an epidemiologic assessment. N Engl J Med
1985;313:211.
(14) Taylor DN, Wachsmuth IK, Shangkuan Y-H, Schmidt EV, Barrett TJ, Schrader JS,
et al. Salmonellosis associated with marijuana: a multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med 1982;306:1249.
(15) Garbe PL, Davis BJ, Weisfeld JS, Markowitz L, Miner P, Garrity F, et al. Nosocomial Legionnaires disease: epidemiologic demonstration of cooling towers as a
source. JAMA 1985;254:521.

(17) Tauxe RV, Walters G, Goossen V, VanNoyer R, Vandepitte J, Martin SM, et al.
Yersinia enterocolitica infections and pork: the missing link. Lancet 1987;5:1129.
(18) Schlech WF, Lavigne PM, Bortolussi RA, Allen AC, Haldane EV, Wort AJ, et al.
Epidemic listeriosis: evidence for transmission by food. N Engl J Med 1983;308:203.
(19) Fleming DW, Cochi SL, MacDonald KL, Brondum J, Hayes PS, Plikaytis BD,
et al. Pasteurized milk as a vehicle of infection in an outbreak of listeriosis. N Engl
J Med 1985;312:404.
(20) Decker MD, Booth AL, Dewey MJ, Fricker RS, Hutcheson RH, Schaffner W.
Validity of food consumption histories in a foodborne outbreak investigation. Am J
Epidemiol 1986;124:859.
(21) Hayes EB, Matte TD, OBrien TR, McKinley TW, Logsdon GS, Rose JB, et al.
Large community outbreak of cryptosporidiosis due to contamination of a filtered
public water supply. N Engl J Med 1989;390:1372.
(22) Chambers J, Somerfieldt S, Mackey L, Nichols S, Ball R, Roberts D, et al. Outbreaks of Cyclospora cayetanensis infectionUnited States, 1996. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 1996;45:549-51.
(23) Hofman J, Liu Z, Genese C, Wolf G, Manley W, Pilot K, et al. Update: outbreaks
of Cyclospora cayetanensis infectionUnited States and Canada, 1996. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:611-2.

(2) MacKenzie WR, Goodman RA. The public health response to an outbreak. Current Issues in Public Health1996;2:1-4.
(3) Chesney PJ, Chesney RW, Purdy W, Nelson D, McPherson T, Wand P, et al.
Epidemiologic notes and reports: toxic-shock syndromeUnited States. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1980;29:229-30.

Publicado originalmente en Emerging Infectious Diseases 1998 JanMar;4(1):21-27.

(4) Hertzman PA, Blevins WL, Mayer J, Greenfield B, Ting M, Gleich GJ, et al. Association of eosinophilia-myalgia syndrome with the ingestion of tryptophan. N Engl
J Med 1980;322:871.

Traducido del ingls.

(5) Steere AC, Malawista SE, Syndman DR, Shope RF, Andman WA, Ross MR, Steele
FM. Lyme arthritis: an epidemic o oligoarticular arthritis in children and adults in
three Connecticut communities. Arthritis Rheum 1977;20:7.
(6) Reingold AL, Kane MA, Murphy BL, Checko P, Francis DP, Maynard JE. Transmission of Hepatitis B by an oral surgeon. J Infect Dis 1982;145:262.
(7) Canter J, Mackey K, Good LS, Roberto RR, Chin J, Bond WW, et al. An outbreak

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Mortalidad de peces en pases del Caribe del Sureste


Un brote con alta mortalidad de peces marinos afect
varios pases del sureste del Caribe entre julio y septiembre
de 1999. Miles de peces de arrecife fueron arrastrados a
algunas playas de Barbados, Granada, San Vicente y las Granadinas y Tobago, afectando seriamente de forma directa a la
industria pesquera e indirectamente a la industria turstica.
Las autoridades nacionales de los pases de la Comunidad y
del Mercado Comn del Caribe (CARICOM) demostraron gran
inquietud, particularmente por el efecto inmediato de las muertes de peces en la industria pesquera, pero tambin por sus
posibles consecuencias en la salud pblica y en la industria
turstica.
En vista de la magnitud del problema, el Secretario General de CARICOM convoc una Reunin Regional en Octubre de 1999 en Barbados. La Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), a travs de la Oficina de la Coordinacin de
Programas en el Caribe (CPC) en Barbados, respondi de
manera oportuna a la solicitud de cooperacin tcnica de los
pases afectados. Un cuestionario epidemiolgico fue enviado a todos los pases afectados y no afectados y un equipo
tcnico de la OPS-CPC visit a los pases afectados. La finalidad de esta nota es presentar una breve descripcin de los
resultados y proveer recomendaciones para manejar desastres similares, naturales o producidos por el hombre, en el
futuro.
Granada report muertes de peces a fines de julio; San
Vicente y las Granadinas el 2 de septiembre; Barbados el 16
de septiembre; y Tobago en la mitad de septiembre. El problema comenz a disminuir a principios de octubre, probablemente debido a la reduccin de la poblacin de peces en
riesgo, a la disminucin de los factores asociados con las
muertes de peces, o a ambos. Otros pases afectados fueron
Guyana (en julio) y Venezuela (en agosto). Ningn otro pas
del CARICOM report mortalidad de peces.
La Divisin Nacional de Pesca de San Vicente y las Granadinas hizo un clculo mensual de la repercusin econmica de los acontecimientos. La repercusin directa incluy
una prdida de 192.000 dlares de los EE.UU. debida a la
disminucin en la captura de peces, y una prdida de 120.000
dlares de los EE.UU. por la reduccin de la exportacin de
peces a Martinica. Adems, hubo una disminucin de 75%
en las actividades de captura y venta de peces en comparacin con los mismos meses en aos anteriores. Al mismo
tiempo, hubo una prdida no calculada debido a la disminucin del consumo de pescado en las poblaciones nacionales
y tursticas. Las prdidas indirectas asociadas con la cance-

lacin de reservaciones en hoteles de los pases afectados


no se evaluaron, pero tuvieron mucha publicidad.
Algunas de las hiptesis propuestas para explicar las
muertes de peces fueron las siguientes: a) erupcin volcnica, b) derrame qumico y/o descargas de crucero, c) crecimiento exagerado de algas y d) microorganismos patgenos.
Las hiptesis a) y b) fueron excluidas por la siguientes razones: primero, la Unidad Ssmica en Trinidad y Tobago no
registr ninguna actividad ssmica significativamente diferente en las reas afectadas durante la poca del brote en
comparacin con los datos de aos anteriores; segundo, la
hiptesis del derrame qumico fue insustentable, porque el
factor de dilucin probablemente hubiera limitado la muerte
de peces a un rea cercana de cualquier derrame qumico.
La hiptesis del crecimiento exagerado de algasasociado con un aumento de la afluencia de agua con alto contenido en elementos nutritivos de los ros Orinoco y Amazonas
en Amrica del Sur, el aumento de la temperatura del agua y la
disminucin del oxgenoest soportada por las observaciones fsicas de pescadores en los pases afectados y pilotos de compaas areas regionales que indicaron la presencia de decoloracin del agua y cambios de color al verdoso y
marrn sucio antes y en el momento de los eventos de muertes de peces. Las imgenes de satlites del Caribe presentados por un equipo tcnico japons en la Reunin del
CARICOM en Barbados mostraron claramente un volumen
anormal de la afluencia del Orinoco y del Amazonas en las
reas afectadas, incluyendo un aumento gradual de la temperatura y del contenido en elementos nutritivos del agua de
mar, medidos por los niveles de gradiente de clorofila y comparados con las imgenes satlite del rea en aos anteriores. Esta hiptesis no fue confirmada por la determinacin
del aumento del fitoplancton en las reas afectadas. Sin embargo, debe hacerse notar que las muestras de agua, para la
determinacin del florecimiento de algas y para el anlisis
fisicoqumico, no fueron recogidas de manera apropiada, es
decir, con equipo idneo para hacer muestreos de diferentes
capas de la columna de agua en las reas afectadas y de
manera oportuna. Las muestras tampoco fueron preservadas apropiadamente en solucin de lugol o en formalina al
4% para los estudios de fitoplancton. Con relacin a la hiptesis de la asociacin con microorganismos, el Laboratorio
de la Divisin de Veterinaria del Ministerio de Agricultura de
Barbados, en colaboracin con el Dr. H. Ferguson (Universidad de Escocia), aisl Streptococcus iniae en 3 de 4 especmenes de peces muertos que se recogieron en un rea de la

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

costa afectada de Barbados. Los estudios histopatolgicos


revelaron vasculitis, inflamacin alrededor de las branquias
y pericaditis, as como la presencia de bacterias gram+ en
hgado, bazo y cerebro. Ninguno de los especmenes de peces presentaron lesiones externas. En varios pases, S. iniae
ha sido asociado con mortalidad en criaderos de peces de
agua dulce. Este resultado es muy significativo debido al
hecho de que S. iniae ha sido asociado en humanos con
enfermedades ocupacionales relacionadas con la inoculacin
de esta bacteria durante la manipulacin de peces. La Divisin de Veterinaria del Ministerio de Agricultura de Barbados ha seguido trabajando sobre el tema y proveer contribuciones inestimables para manejar esta clase de casos en el
futuro.
Durante el brote, la oficina del CPC tom las siguientes
medidas conjuntamente con las autoridades nacionales de
todos los pases afectados: a) se cre un grupo de trabajo
intersectorial a nivel nacional; b) conjuntamente con el Instituto de Asuntos Marinos de Trinidad y Tobago, se estableci una Red de correo electrnico entre las autoridades nacionales de todos los pases afectados y no afectados y expertos internacionales sobre el tema, incluidos los centros
especializados de la OPS/OMS como el Centro de Epidemiologa del Caribe (CAREC), el Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos (INPPAZ) y el Instituto Panamericano
de Ingeniera Sanitaria y Ciencia Ambientales (CEPIS); c) se
prepararon guas para el desecho seguro de peces muertos,
d) se difundi un boletn tcnico para alertar a las autoridades sanitarias nacionales de los pases afectados y no afectados sobre el problema y su posible repercusin directa e
indirecta sobre la salud pblica; e) se proporcion apoyo
tcnico en florecimiento de algas, estudios de fitoplancton y
toxinas marinas a los pases afectados y se prepar y difundi un informe final.
Las siguientes recomendaciones se extraen del informe
finaldel CPC-OPS/OMS:
1) Establecer un programa de vigilancia del crecimiento
exagerado de algas y otros parmetros fisicoqumicos que
indiquen el crecimiento de algas en las reas afectadas y
aquellas reas que podran ser potencialmente afectadas
en el futuro.
El programa debe incluir:
a) Vigilancia activa para establecer tendencias en las variables ambientales aclaratorias/indicadoras para determinar
la probabilidad de ocurrencia de casos similares en el futuro. El programa de vigilancia debe responder a las siguientes preguntas:

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Cundo est ocurriendo? (Distribucin temporal)


Dnde est ocurriendo? (Distribucin geogrfica)
Cmo est ocurriendo? Si se sospecha crecimiento txico o no txico, es necesario responder a las siguientes
preguntas: cambios de color del agua; dnde se ubica
en la columna del mar, es decir, en la superficie o bajo la
superficie; muerte de peces, moluscos y crustceos; enfermedad o muerte de otros organismos vivos en la cadena alimentaria, es decir, aves o mamferos. Se debe
tambin caracterizar el perodo de incubacin y los signos/sntomas si se notifican casos humanos.
Qu tipos de organismos se asocian con el crecimiento
de algas? (Txicos o no txicos, etc.)
Con base en la informacin epidemiolgica y el monitoreo pertinente de los parmetros claves, Por qu est
ocurriendo el problema?
b) Muestreos de agua para fitoplancton y anlisis microbiolgico para detectar la concentracin de las especies de
fitoplancton, los agentes patgenos y los indicadores de
contaminacin, por ejemplo los coliformes totales, E. coli
fecales y S. faecalis.
c) Determinacin de los parmetros fisicoqumicos apropiados.
d) Frecuencia de muestreo quincenal o semanal. Este ltimo
es el ms recomendable. El protocolo de muestreo se describe brevemente.
Para las muestras superficiales: uso de redes de plancton (malla con poro de 25 o 30 Micrones).
Para las muestras a diferentes profundidades (es decir,
5-10 metros) se necesitan botellas especiales como botellas Niskin o Hansen.
Fijacin de las muestras con formalina o lugol. Las muestras fijadas con formalina al 4% duran ms de un ao,
mientras que las muestras fijadas con lugol duran aproximadamente un mes. En general, se usa una solucin de
lugol para el anlisis cuantitativo.
Muestras de moluscos, crustceos y peces de las reas
afectadas del arrecife para el examen de toxinas marinas.
Un ensayo biolgico en ratones podra usarse para la
determinacin y cuantificacin de la Toxina Paraltica de
Moluscos y Crustceos (PSP), o Saxitoxina.
2) Desarrollar un modelo de investigacin para recopilar y
analizar sistemticamente la informacin sobre las variables (contribuyentes) asociadas con un incremento de muertes de peces de arrecife. Se sugiri el siguiente modelo terico con mltiples variable, que permite determinar la accin e

interaccin entre las variables. En este ejemplo, b5 (x1 x2)


representa la interaccin entre la temperatura y el fitoplancton. Otros factores de interaccin se podran tomar en cuenta. Al mismo tiempo, las concentraciones y los tipos de fitoplancton podran usarse como variable de resultado.
FK(P) = a + b (x ) + b (x ) + b (x ) + b (x ) + b (x x )+...+ e
1
1
2
2
3
3
4
4
5
1 2
donde
FK (P)= Variable de Resultado o probabilidad de muertes de peces
a= intercepto
b ,...,b =coeficientes de regresin
1
n
x ,...,x = Variables o factores contribuyentes
1
n
x = Temperatura (centgrados)
1
x = Fitoplancton (Nmero de clulas por litro)
2
x = Dinoflagelados txicos a y b (0 o 1)
3
x = S. iniae (unidades formadoras de colonias (ufc) por gramo)
4
e = Error

pecializados: CAREC, INPPAZ, en colaboracin con la Oficina de la OPS en Trinidad y Tobago celebr un taller sobre el
Anlisis de los Agentes Patgenos Transmitidos por Alimentos y Toxinas Marinas, en CAREC del 21 al 25 de febrero
2000. Los participantes recibieron adiestramiento sobre el
terreno en el muestreo y la identificacin de fitoplancton y
una demostracin de ensayos biolgicos de toxinas marinas.
Una Red Subregional para el control de las mareas rojas y las
toxinas marinas se cre en 1990, con la cooperacin de la
OPS/OMS. Cuba, Repblica Dominicana, Guatemala, Panam
y Venezuela integraron esta red. El funcionamiento de esta
red debe revisitarse y extenderse al Caribe de habla inglesa.
Referencias
(1) AOAC, 1990. Paralytic Shellfish Poison, Biological Method. In: Association
of Official Analytical Chemist. Official Methods of Analysis. pp 881-2
(2) Balladin D A, Lee Lum L, Lum Kong A. 1999. Report of Fish Killing in Tobago.
Institute of Marine Affairs, Trinidad and Tobago. 11p.

3) La estrategia educacional y de comunicacin a la poblacin en general debe recibir especial atencin. Un grupo de trabajo nacional debe preparar mensajes con base cientfica para el pblico. Estos mensajes deben ser muy claros
para minimizar las consecuencias econmicas. Por ejemplo,
en un escenario donde un crecimiento exagerado de algas
est afectando el arrecife, se debe prohibir el consumo de los
pescados, moluscos y crustceos provenientes slo de las
reas afectadas
No hubo pruebas definitivas para asociar las muertes de
peces en el sureste del Caribe a un factor nico. Como fue
mencionado anteriormente, estos incidentes se debieron con
ms probabilidad a la accin e interaccin de varios factores
ambientales fisicoqumicos y biolgicos. Evidencia histrica
de florecimientos estacionales de algas no txicas y txicas
en Venezuela y Trinidad y Tobago, y sus implicaciones para
la salud pblica sugieren que un sistema de vigilancia y monitoreo de los factores ambientales probablemente asociados con estos eventos debe implementarse como una herramienta valiosa para detectar problemas similares en el futuro,
y reducir al mnimo su repercusin econmica y en la salud
pblica.
La red de correo electrnico vinculando las autoridades
nacionales de los sectores de salud y agropecuario fue muy
til para el intercambio de la informacin sobre los eventos
de muerte de peces y debera ser mantenida por el Instituto
de Asuntos Marinos. La comunicacin al pblico debe administrarse cuidadosamente basada en la evaluacin de los riesgos para proteger la salud pblica y reducir al mnimo las
consecuencias econmicas. La OPS/OMS y sus centros es-

10

(3) Barbados Fisheries Division Report. 24 Septembre 1999. September 1999: Fish
kill on the South Coast of Barbados. 6 p.
(4) Bowser PR et al. 1998. Streptococcus iniae Infection of Tilapia Oreochromis
niloticus in a Recirculation Production Facility. J. World Aquaculture Society. Vol.
29 (3): 335-339.
(5) Colorni A, Diamant A. 1999. Pathology in Mariculture: Specific Problems and
Research in Israel. In: Abstracts: Japanese-Israeli Symposium on Aquaculture.
(6) De Campo M. 2000. Comunicacin personal.
(7) Ferguson H, Saint John S, Roach J. Octubre 1999. Informe presentado durante la
Reunin del CARICOM sobre mortalidad de peces. Barbados.
(8) Texas Parks and Wildlife (1999) - Fishing. Frequently asked questions about red
tide. http://www.tpwd.state.tx.us/fish/recreat/redtide.htm
(9) Garcia G. 28 September 1999. Report No. 2. Fish Kills Episodes in the Caribbean
Sub-region. 2 p.
(10) Institute of Marine Affairs. 1999. IMA Investigate Fish Kill in Tobago. 24 September 1999. 1p
(11) Institute of Medicine. 1991. Seafood Safety. National Academy Press. Washington, D.C., 20418. 432 p.
(12) La Barbera A. 1999. Comunicacin personal.
(13) Morris K et al. 1999. Report of Fish Killing in Saint Vincent and the Grenadines.
(14) Seafood Network Information Center - University of California, Davis. Natural
Marine Toxins. http://seafood.ucdavis.edu/pubs/natural.htm
(15) Philippeaux H. 24 September 1999. Report No. 1. Situation Report on Fish
Kills Episodes in the Caribbean Sub-region. 3 p.
(16) Siung Chang A. Comunicacin personal. Presentacin durante la reunin del
CARICOM, Barbados, Octubre 1999.
(17) Botany Department - University of the Western Cape, South Africa. Red tide and
shellfish poisoning. http://www.botany.uwc.ac.za/Envfacts/redtides
(18) Spencer D. 1999. Communicacin personal. Agropecuarias (FONAIAP) Cuman, Edo. Sucre, Venezuela.

Fuente: OPS. Programa de Salud Pblica Veterinaria. Divisin de


Prevencin y Control de Enfermedades.
Agradecimientos a las autoridades nacionales de agricultura y salud
en todos los pases afectados, por compartir la informacin y a la
Dra. Amelia la Barbera, del Fondo Nacional de Investigaciones
Agropecuarias (FONAIAP) del Estado de Sucre, Venezuela, por su
excelente apoyo tcnico.

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Reunin del Comit Regional Asesor en Estadsticas de Salud


El Comit Regional Asesor en Estadsticas de Salud
(CRAES) se reuni en Washington, D.C., del 27 al 29 de marzo de 2000. El Dr. George A. O. Alleyne, Director de la Oficina
Sanitaria Panamericana, inaugur la reunin y dio la bienvenida a todos los miembros del Comit. Record que comenzando la dcada de los 60, el Comit antecesor haba orientado a la Organizacin logrando una mejora en las estadsticas
vitales y de salud en los pases de la Regin y expres su
satisfaccin ante el hecho de que el Comit se est reactivando.
Asimismo seal la diferencia entre un comit de expertos y un comit asesor. Los comits de expertos se renen
para deliberar sobre un tema especfico, preparan un informe
y no se renen de nuevo. Los comits asesores, como el
CRAES, sin embargo, son asesores del Director, tienen continuidad y la responsabilidad de dar consejos y recomendaciones al Director, quien a su vez tiene la responsabilidad de
responder indicando qu se acepta y qu no es factible dadas las condiciones de la situacin de salud de los pases y
los recursos disponibles en la organizacin. La posibilidad
de que este Comit Asesor cuente con subcomits de trabajo, permitir profundizar en las reas crticas que deben enfrentarse para el fortalecimiento de las estadsticas de salud
en las Amricas.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), agreg
el Dr. Alleyne, ha puesto nfasis en la utilizacin estratgica
de la informacin en salud. La Organizacin necesita buena
informacin no solo para sus propios fines internos sino tambin para conocer el estado de salud de la poblacin. Nunca
ser posible atender todas las necesidades y hay que concentrarse en lo que los pases estn realizando y lo que la
OPS puede hacer para apoyarlos. Por lo tanto, es necesario
establecer prioridades utilizando la informacin cientfica disponible y anlisis pertinentes.
El Dr. Alleyne manifest su creciente preocupacin por
los problemas que surgen de formulaciones analticas complejas, por ejemplo, medidas o ndices complejos de salud,
muchas de las cuales dependen de la exactitud y validez de
los datos bsicos. Si los datos usados para realizar los clculos son de valor dudoso, las formulaciones tambin sern de
valor dudoso. Por lo tanto, hay que prestar mucha ms atencin para asegurar que los datos bsicos sean de mejor calidad.
La cuestin de las estadsticas vitales no es nada nuevo.
La palabra estadstica se deriva de las necesidades del estado y es importante recordar esto no por el origen histrico de
la palabra sino porque las recomendaciones deben tener importancia para la poblacin de los estados. No se puede lograr la equidad sin contar con informacin confiable sobre el

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

estado de salud de la poblacin, considerando no slo a


nivel de promedios de pas sino tambin a otros niveles de
desagregacin, por lo que ha sido grato observar los esfuerzos de los pases para obtener una desagregacin geogrfica
de los indicadores bsicos. Sin embargo, existe an la necesidad de mejorar la transferencia y uso de informacin y dedicar especial atencin para garantizar la ptima calidad de los
datos bsicos.
El Dr. Carlos Castillo-Salgado, Jefe del Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), manifest su satisfaccin
ante la reinstalacin del CRAES y agradeci especialmente la
participacin de los miembros de los tres Centros Colaboradores de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la
Clasificacin de Enfermedades en espaol, portugus y para
Norte Amrica, y a la Divisin de Estadstica de las Naciones
Unidas.
Los puntos bsicos tratados en esta reunin del Comit
fueron: la formacin de recursos humanos, la validacin y
consistencia de la informacin, la diseminacin de informacin y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y
familia de clasificaciones.
Durante la reunin cada uno de los puntos bsicos tratados fueron introducidos con una breve exposicin. Adems, se presentaron los resultados de una encuesta realizada
entre septiembre de 1999 y febrero de 2000 tendiente a identificar los programas de formacin de personal estadstico en
los pases de habla hispana de las Amricas. Hubo una activa y fructfera discusin de la cual surgieron las siguientes
recomendaciones.

Recomendaciones
Como resultado de la encuesta realizada en 1999-2000 y
de las discusiones de la reunin, el Comit recomend una
serie de medidas a ser adoptadas. Estas recomendaciones,
agrupadas por tema, sugieren que:
Recursos humanos
se promuevan y apoyen cursos de formacin de tcnicos y
profesionales, propendiendo a la profesionalizacin. Transformar los cursos de tcnicos en licenciaturas y crear cursos de complementacin para el personal tcnico, de modo
que accedan a la licenciatura.
la OPS conforme y mantenga actualizado un directorio de
los diversos cursos y modalidades que ofrecen cada pas.
se defina el contenido de un instrumento para evaluar la
utilidad de los diversos materiales de capacitacin en estadsticas de salud como un primer paso hacia la posible
creacin de un centro de intercambio (clearinghouse)
para la revisin, recomendacin y difusin de dichos materiales.

11

la OPS refuerce la cooperacin horizontal entre pases e


instituciones (tanto dentro como fuera del pas) aprovechando lo que ha sido exitoso en cuanto a la formacin de
recursos humanos en estadsticas de salud.
se favorezca la cooperacin entre los pases que disponen de programas de formacin de personal estadstico
de salud y los que carecen de ellos (intercambio de estudiantes y de acadmicos).
se realicen cursos de actualizacin y de homogeneizacin
de conocimientos, especialmente tecnolgicos y de metodologa cientfica, para el personal estadstico que se desempea en los servicios de salud.
Implantacin de la CIE-10 en las Amricas
la OPS obtenga de la OMS una definicin ms clara de la
delegacin para traducir (al espaol y portugus), editar,
imprimir y distribuir todos los miembros de la familia de
clasificaciones en la Regin de las Amricas.
la OPS incentive y apoye en los pases de la Regin, la
conformacin de grupos de referencia nacionales para la
Clasificacin Internacional de Enfermedades y la familia
de clasificaciones cuyas funciones, entre otras, seran brindar asesora y recomendaciones a los usuarios de la CIE y
aclarar dudas de codificacin tanto en mortalidad como
morbilidad.
la OPS mantenga y ample el Forum Latinoamericano de
discusiones sobre la CIE y familia de clasificaciones y
asimismo promueva la creacin de grupos nacionales similares a travs de correo electrnico.
el subcomit de la CIE desarrolle un plan para obtener la
informacin sobre el uso de la CIE, los miembros de la
familia de clasificaciones y sus adaptaciones en todos los
pases de la Regin y que opine sobre la accin que debera tomarse en cuanto a la clasificacin de procedimientos
en medicina.
el subcomit de la CIE analice la lista para tabular las principales causas de muerte y las tablas de consistencia propuestas, y puntualizando su forma de diseminacin a todos los pases.
Procesos de revisin y validacin de datos
la OPS promueva la elaboracin y difusin de documentos sobre sus principios para la obtencin de informacin
de buena calidad y apoye la visita de expertos, la cooperacin horizontal entre pases y el intercambio entre regiones de un mismo pas.
se fortalezca, a nivel de cada pas y de manera integral con
otras instituciones, el mejoramiento de los sistemas de
estadsticas vitales mediante un trabajo conjunto con los
niveles locales.

validacin ya conocidos por todos los pases de la Regin,


apoye y promocione la realizacin de estudios de campo
especficos para la recoleccin del dato.
la OPS fomente el intercambio entre los pases sobre la metodologa para el estudio de la calidad de la certificacin
mdica de defunciones.
la OPS asigne prioridad a la realizacin de estudios especficos sobre el registro de las defunciones fetales a fin de
captar este hecho con mayor precisin.
Diseminacin de informacin
un subcomit del CRAES, con la participacin de expertos
en el tema, revise los estndares ISO (International Standards Organization) para evaluar su adecuacin a los metadatos de salud.
la OPS elabore un directorio sobre las diversas fuentes existentes de informacin en salud en las pginas Web de los
pases.
la OPS apoye la elaboracin de una gua o manual sobre la
metodologa de anlisis de los datos de mortalidad basado
en los aos de vida perdidos, para su amplia difusin
se identifiquen temas para un estudio regional en estadsticas de salud, con motivo de la prxima celebracin de los
100 Aos de la OPS.
un subcomit del CRAES estudie la factibilidad y la forma
de incluir en todas las pginas Web de instituciones oficiales que contengan informacin de salud, aspectos relacionados con cobertura y calidad, que deberan tomarse en
cuenta en el uso de los datos.
Los miembros del Comit Regional Asesor en Estadsticas de
Salud son: Lic. Yolanda Bodnar Contreras (Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas, Colombia), Dr. J. Peter Figueroa (Ministry of
Health, Jamaica) (no asisti), Lic. Alejandro Esteban Giusti (Instituto
nacional de Estadsticas y Censos, Argentina), Ms. Marjorie S. Greenberg
(WHO Collaborating Center for the Classification of Diseases for North America,
USA), Prof. Ruy Laurenti (Centro Colaborador da OMS Para a Classificao
de Doenas em Portugus, Brasil), Dr. Miguel Angel Lezana Fernndez
(Secretara de Salud, Mexico), Lic. Elida Hilda Marconi (Ministerio de Salud
y Accin Social, Argentina), Dr. Jos Miguel Mata de la Torre (Instituto
de Salud Carlos III del Ministerio de Salud y Consumo, Spain), Dr. Carlos
Felipe Muoz Rojas, (Centro Colaborador de la OMS para la Clasificacin de
Enfermedades en Espaol, Venezuela), Dra. Danuta Rajs Grzebien (Instituto
de Salud Pblica, Chile).

Tambin participaron en esta reunin: Dr. Eduardo Arriaga


(University of Crdoba, Argentina), Dra. Sonia B. Fernndez Cantn
(Secretara de Salud, Mexico), Dr. F. Sam Notzon (Office of International
Statistics, National Center for Health Statistics, USA), Lic. Gladys Rojas
(Ministry of Health, Venezuela), Lic. Susana Schkolnik (Centro Latinoamericano de Demografa, Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, Chile),
Dr. Eduardo Zacca (Ministerio de Salud Pblica, Cuba) y Ms. Violeta
Gonzales-Diaz (Demographic and Social Statistics Branch, Statistics Division
of the United Nations).

la OPS, adems de promover la utilizacin de procesos de


Fuente: OPS. Programa Especial de Anlisis de Salud

12

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Actualizacin sobre la fiebre amarilla en las Amricas


La fiebre amarilla sigue siendo un importante problema
de salud pblica en las Amricas. Entre 1985 y 1999, Bolivia,
Brasil, Colombia, Ecuador, Per, Venezuela y Guayana Francesa notificaron 2.935 casos y 1.764 muertes (Tabla 1).

caz para controlar la enfermedad. Las recomendaciones de la


Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) centran en la
prevencin de su reurbanizacin, a travs de la vigilancia, la
vacunacin y el control de vectores.

Tabla 1: Casos notificados y defunciones por fiebre amarilla en la Regin de las Amricas por pas, 1985-2000
1985-1995

1996

Pas

Casos Defunciones

Bolivia
Brasil
Colombia
Ecuador
Guayana Francesa
Peru
Venezuela
Total

424
202
55
45
1.431
2
2.159

319
88
47
29
914
1
1.398

1997

Casos Defunciones
30
15
8
8
86
147

21
12
4
8
34
79

Casos Defunciones
63
3
5
31
44
146

* Datos preliminares
Fuente: OPS. Divisin de Vacunas e Inmunizacin

Durante este perodo, ms de 80% de los casos de fiebre


amarilla en la Regin de las Amricas provinieron de Bolivia
y Per. En 1999, los casos notificados en Bolivia, Brasil y
Per representaron un 33%, 36% y 27% respectivamente de
todos los casos. Sin embargo, entre enero y mayo del 2000,
se notificaron un total de 66 casos confirmados en Brasil, lo
que representa ms de 90% de todos los casos notificados
en la Regin durante este perodo. Los informes del Ministerio de Salud de Brasil indican que la mayora de los casos
provienen del Estado de Gois y Estados vecinos, donde se
est presentando una epizootia extensa desde principios del
ao (Tabla 2).
Tabla 2: Casos confirmados de fiebre amarilla en Brasil
Enero-mayo 2000
Estado
Amazonas
Bahia
Brasilia, D.F.
Gois
Mato Grosso
Minas Gerais
Sao Paulo
Tocantins
Total

Casos
1
8
1
43
4
1
2
6
66

1998

Defunciones
0
2
1
22
3
1
2
4
35

Fuente: CENEPI-FUNASA-Ministerio de Salud de Brasil

Todos los casos notificados en la regin desde los aos


cuarenta han sido de la forma selvtica de la fiebre amarilla,
transmitida por los mosquitos del gnero Haemagogus. Sin
embargo, con la abrumadora propagacin del mosquito Aedes aegypti en la regin, resurge el peligro de que se reinicie
la transmisin de la fiebre amarilla urbana. La gravedad de la
situacin de fiebre amarilla actual en la Regin exige un compromiso firme por los pases, con una estrategia fuerte y efi-

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

47
3
4
4
20
78

1999*

Casos Defunciones
57
34
1
3
1
165
15
276

39
15
0
1
1
49
4
109

2000*

Casos Defunciones
68
75
2
5
56
1
207

33
28
2
3
33
1
100

Casos

Defunciones

1
66

0
35

69

36

El establecimiento de un sistema sensible de vigilancia


es crtico para el control y la prevencin de la fiebre amarilla.
Los casos actualmente notificados tienden a ser de la forma
clnica grave de la enfermedad, y por consiguiente corresponden a solo una fraccin del nmero total de infecciones
vricas por fiebre amarilla, ya que casi el 50% de todos los
casos pueden ser asintomticos.
Para proporcionar proteccin inmediata a los residentes
en las zonas enzoticas y prevenir la introduccin de la fiebre amarilla en las zonas urbanas vecinas infestadas con Aedes aegypti, deben mantenerse altos niveles de vacunacin
entre los individuos que viven en ambas reas. Durante su
Sptima sesin Plenaria en 1997, el Consejo Directivo de la
OPS exhort a sus Estados Miembros a que incluyeran una
vacuna contra la fiebre amarilla en sus programas de inmunizacin nacionales en todas las reas en riesgo de la transmisin de la enfermedad. Los pases y los territorios que han
incluido inmunizacin universal de nios contra la fiebre
amarilla son Trinidad y Tobago, Guyana y Guayana Francesa. Brasil, Ecuador y Per han dado la prioridad a la inmunizacin de los nios en las zonas enzoticas. Trinidad y Tobago y Guyana han ejecutado campaas de catch-up en
todos los grupos de edad en el pas y Brasil y Ecuador han
usado la misma estrategia para las zonas enzoticas y las
regiones con alto riesgo de transmisin de la enfermedad.
Per, Bolivia, Surinam y Venezuela han elaborado planes para
introducir la vacuna contra la fiebre amarilla en su calendario
de vacunacin de nios, as como, la vacunacin de todos
los grupos de edad en las zonas enzoticas.
Las estrategias actuales de control del vector urbano
Aedes aegypti se basan principalmente en la reduccin de
los sitios de reproduccin (criaderos) mediante su eliminacin. La comunicacin social, la participacin comunitaria y
la educacin sanitaria son elementos fundamentales en estas
estrategias. Los insecticidas se usan ampliamente donde
hay altas densidades de poblacin de vectores.
Fuente: OPS. Divisin de Vacunas e Inmunizacin y Divisin de
Prevencin y Control de Enfermedades

13

Definiciones de casos
Dengue
Justificacin de la vigilancia
El dengue, incluidos el dengue hemorrgico y el Sndrome
de Choque por Dengue (SCD), es la enfermedad vrica ms
importante transmitida por artrpodos en todo el mundo. Se
presenta en ms de 100 pases y territorios y constituye una
amenaza para la salud de ms de 2.500 millones de personas
en las regiones tropicales y subtropicales. El dengue es una
enfermedad grave con gran potencial epidmico. Unos 500.000
pacientes son hospitalizados con dengue hemorrgico o SCD
cada ao; 90% de ellos son menores de 15 aos de edad. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se ha propuesto
acelerar la obtencin de una vacuna atenuada contra el dengue.

Definiciones de casos recomendadas


Dengue:
Descripcin clnica: Enfermedad febril aguda que dura de 2
a 7 das, con dos o ms de las siguiente manifestaciones:
cefalea, dolor retroorbitario, mialgia, artralgia, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas y leucopenia.
Criterios de laboratorio para el diagnstico
Uno o ms de los siguientes:
Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los
leucocitos o muestras de la autopsia,
Cuadruplicacin o aumento mayor de los ttulos recprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antgenos del virus del dengue en muestras sricas pareadas,
Deteccin del antgeno del virus del dengue en el tejido de
la autopsia mediante prueba inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, o en muestras sricas por EIA,
Deteccin de secuencias genmicas vricas en el tejido de
la autopsia, el suero o muestras de lquido cefalorraqudeo
por reaccin en cadena de polimerasa (RCP).
Clasificacin de casos
Presunto: Caso compatible con la descripcin clnica
Probable: Caso compatible con la descripcin clnica, con
uno o ms de las siguientes caractersticas:
serologa de apoyo (ttulos recprocos de anticuerpos por
inhibicin de la hemaglutinacin 1.280, ttulo comparable
de IgG por EIA o prueba de anticuerpos IgM positiva en
un espcimen srico tardo de la fase aguda o de la fase de
convalecencia)
aparicin en el mismo lugar y al mismo tiempo que otros
casos confirmados de dengue

14

Confirmado: Caso compatible con la descripcin clnica que


se confirma en laboratorio

Criterios para el dengue hemorrgico y el sndrome de


choque por dengue:
Dengue hemorrgico:
Caso probable o confirmado de dengue
y tendencias hemorrgicas con una o ms de las siguientes
manifestaciones:
prueba del torniquete positiva
petequia, equimosis o prpura
hemorragia de las mucosas, el aparato digestivo, sitios de
inyeccin u otros sitios
hematemesis o melena
y trombocitopenia (100.000 clulas o menos por mm3)
e indicios de prdida de plasma debida a un aumento de la
permeabilidad vascular, con una o ms de las siguientes manifestaciones:
aumento del ndice hematcrito para la edad y sexo 20%
disminucin de 20% o ms del ndice hematcrito despus
del tratamiento de reposicin de prdidas en comparacin
con el nivel de base
signos de prdida de plasma (derrame pleural, hipoproteinemia de ascitis)
Sndrome de choque por dengue:
Todos los criterios anteriores para el dengue hemorrgico
ms indicios de insuficiencia circulatoria con las siguientes
manifestaciones:
pulso rpido y dbil y disminucin de la presin del pulso
( 20 mm Hg)
o
hipotensin para la edad, piel fra y hmeda, agitacin

Medidas de vigilancia recomendadas


Zonas donde no se ha detectado la transmisin del dengue
pero donde hay Aedes aegypti: vigilancia de los casos presuntos, con investigacin de los conglomerados de casos
presuntos de dengue.
Pases donde la enfermedad es endmica, con aumentos estacionales de la transmisin, y zonas donde se producen
epidemias de dengue: Notificacin corriente semanal/mensual de los datos agregados de los casos presuntos, probables y confirmados del equipo perifrico a los niveles intermedio y central.

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Datos mnimos recomendados


Datos de casos a nivel perifrico
Clasificacin de casos (presunto/probable/confirmado),
serotipo, presencia de dengue hemorrgico/SCD (S/No)
Identificador nico, nombre del paciente, edad, sexo, informacin geogrfica
Fecha de aparicin
Hospitalizado (S/No)
Resultado
Viajes durante las dos semanas precedentes

Datos agregados que deben notificarse


Nmero de casos por grupo de edad
Nmero de casos confirmados (y serotipo)
Nmero de casos de dengue hemorrgico/SCD por grupo
de edad
Nmero de hospitalizaciones y defunciones

Principal uso de los datos para la toma de decisiones


Dirigir las intervenciones a las zonas de algo riesgo.
Vigilar los cambios del serotipo y la razn de dengue hemorrgico/SCD.
Vigilar las tendencias de la enfermedad endmica o la razn
de dengue hemorrgico: SCD.

Leptospirosis
Justificacin de la vigilancia
La leptospirosis es una zoonosis distribuida en todo el
mundo. Se presenta con ms frecuencia en los pases de clima subtropical o tropical hmedo, a menudo estacionalmente y vinculado a ciertas ocupaciones, a veces en forma de
brotes. Una gran variedad de animales salvajes y domsticos
pueden ser fuentes de infeccin de una de las muchas serovariedades de Leptospira. La infeccin se transmite a los seres humanos por contacto directo con (la orina de) animales
infectados o un ambiente contaminado por orina, principalmente aguas superficiales, suelo y plantas. El curso de la
enfermedad en los seres humanos vara de leve a letal. La
leptospirosis probablemente se pase por alto y es subnotificada en muchos pases debido al diagnstico clnico difcil y
la falta de laboratorios de diagnstico. La vigilancia proporciona la base para las estrategias de intervencin en la salud
pblica humana y veterinaria.

Definiciones de casos recomendadas


Descripcin clnica: Enfermedad febril aguda con cefalea,
mialgia y postracin asociadas a cualquiera de los siguientes
sntomas:
sufusin conjuntival
irritacin menngea
anuresis/oliguria y/o proteinuria
ictericia
hemorragias (intestinal; la hemorragia pulmonar es comn
en algunas reas)
arritmia o insuficiencia cardaca
erupcin cutnea
y antecedentes de exposicin a animales infectados o a un
ambiente contaminado con orina de animales.
Otros sntomas comunes son nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea y artralgia.

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Criterios de laboratorio para el diagnstico


Aislamiento (y clasificacin) de leptospiras patgenas obtenidas por cultivo de sangre u otros materiales clnicos
Serologa positiva, preferentemente mediante la prueba de
aglutinacin microscpica (MAT) usando una serie de cepas de Leptospira para antgenos que, idealmente, sea representativa de las cepas que existen en la localidad.
Clasificacin de casos
Presunto: Caso compatible con la descripcin clnica.
Probable: No corresponde.
Confirmado: Caso presunto que es confirmado en un laboratorio de reconocida capacidad.
Nota: La leptospirosis es difcil de diagnosticar clnicamente
donde son frecuentes las enfermedades con sntomas similares a los de la leptospirosis.

Medidas de vigilancia recomendadas


a) Notificacin inmediata de casos presuntos o confirmados
del nivel perifrico (hospital/mdico general/laboratorio) al
nivel intermedio (y del nivel intermedio al nivel central en
reas no endmicas). Deben investigarse todos los casos.
b) Notificacin peridica, en reas endmicas, de los datos
agregados de los casos confirmados del nivel intermedio al
nivel central.
c) Internacional: La Sociedad Internacional de Lucha contra
la Leptospirosis y los Centros Colaboradores de la OMS recopilan datos mundiales y regionales sobre la leptospirosis.
Nota:
La vigilancia basada en hospitales puede suministrar informacin sobre todo de los casos graves de leptospirosis.
La serovigilancia (utilizando sueros colectados para estudios de rutina o sueros colectados en estudios especficos) puede indicar la existencia de infecciones por leptospira en ciertas zonas o grupos.

15

Datos mnimos recomendados


Registro individual de pacientes para la notificacin e investigacin

Edad, sexo, direccin, ocupacin


Sntomas clnicos
Hospitalizacin (S/No)
Antecedentes y lugar de la exposicin (contacto con animales, ambiente, ocupacional)
Datos microbiolgicos y serolgicos
Fecha del diagnstico
Factores climticos: Precipitaciones, inundaciones, desastres naturales
Datos agregados que deben notificarse
Nmero de casos
Nmero de hospitalizaciones

Nmero de defunciones
Nmero de casos por tipo (serovariedad/serogrupo causal) de leptospirosis

Principal uso de los datos para la toma de decisiones

Determinacin de la magnitud del problema y los factores


de riesgo en diferentes zonas y grupos/reas/condiciones.
Identificacin de brotes.
Identificacin de fuentes animales de infeccin.
Vigilancia de la aparicin de leptospirosis en nuevas reas
y grupos de riesgo (ocupacional).
Propuesta de mtodos de prevencin o control racionales.
Identificacin de nuevas serovariedades y de su distribucin.
Informacin sobre serovariedades locales para una serie
representativa para la MAT (anticuerpos monoclonales).

Sesin de Verano en Epidemiologa Intermedia


Bajo la coordinacin del Programa Especial de Anlisis de Salud de la OPS, la Sesin de Verano se desarrolla
anualmente con el Colegio de Salud Pblica de la Universidad del Sur de la Florida en Tampa, Florida. Esta es una
de las sesiones de postgrado ms exitosas en la Regin de las Amricas, que se encuentra en su dcima edicin, y
es una de las pocas en su tipo que se ofrece en idioma espaol. Est dedicada a profesionales de la salud que cuentan
con un experiencia previa de epidemiologa y que requieren un adiestramiento ms avanzado en el rea.
La sesin se compone de tres cursos obligatorios integrados: mtodos intermedios de epidemiologa, mtodos
estadsticos aplicados a la epidemiologa y epidemiologa para la evaluacin de servicios de salud. Los cursos
incluyen presentaciones magistrales, seguidas de sesiones de laboratorio con trabajo en grupos y de anlisis con
computadora. Cada ao participan alrededor de 30 estudiantes provenientes de Iberoamrica.
Los profesores titulares de la Dcima sesin son el Dr. Carlos Castillo-Salgado, del Programa Especial de Anlisis
de Salud de la OPS, el Dr. Javier Jimnez, del Instituto Carlos III de Madrid, Espaa y el Dr. Jaume Canela, de la
Universidad de Barcelona, Espaa.
Para mayor informacin, dirigirse a: Programa Especial de Anlisis de Salud, Organizacin Panamericana de la
Salud, 525 23rd St., NW, Washington, DC 20037, USA. email: sha@paho.org

El Boletn Epidemiolgico de la OPS se publica en


forma trimestral en ingls y espaol.
Forma parte de la coleccin de la Biblioteca Nacional
de Medicina de los Estados Unidos.
Impreso en papel sin cido.

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la


Internet: http://www.paho.org/spanish/sha/bsindex.htm

16

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD


525 Twenty-Third Street, N.W.
Washington, DC 20037

Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 21, No. 2 (2000)

Você também pode gostar