Predictive value of oral colonization by Candida yeasts for the onset of a nosocomial

infection in elderly hospitalized patients

S. Fanello1, J. P. Bouchara2, M. Sauteron1, V. Delbos1, E. Parot1, A. Marot-Leblond2,
E. Moalic3, A. M. Le Flohicc3 and B. Brangerd4
+ Author Affiliations
1.
2.

Department of Public Health, Faculty of Medicine, 49045 Angers Cedex 01, France
Hostparasite Interactions Study Group (UPRES-EA 3142), Laboratory of Parasitology
and Mycology, Angers University Hospital, 49933 Angers Cedex 9, France
3. 3Department of Microbiology, Morvan University Hospital, 29609 Brest Cedex, France
4. 4CCLIN OUEST, Pontchaillou University Hospital, 35033 Rennes Cedex, France
2

1. Correspondence
S. Fanello

sefanello@chu-angers.fr

Received 12 May 2005.

Accepted 29 September 2005.

Abstract
The incidence of nosocomial yeast infections has increased markedly in recent decades,
especially among the elderly. The present study was therefore initiated not only to determine the
predictive value of oral colonization by yeasts for the onset of a nosocomial Candida infection in
elderly hospitalized patients (>65 years), but also to clarify the factors that promote infection and
to establish a relationship between the intensity of oral carriage and the onset of yeast infection.
During this prospective cohort study, 256 patients (156 women and 100 men with a mean age of
838 years) were surveyed for yeast colonization or infection. Samples were collected every 4
days from day 0 to day 16 from four sites in the mouth, and intrinsic and extrinsic factors that
might promote infection were recorded for each patient. Pulsed field gel electrophoresis was
performed on Candida albicans isolates from all infected patients. Poor nutritional status was
observed in 81% of the patients and hyposalivation in 41%. The colonization level was 67% on
day 0 (59% C. albicans) and a heavy carriage of yeasts (>50 c.f.u.) was observed for 51% of the
patients. The incidence of nosocomial colonization reached 69% on day 4 (61% on day 8 and
27% on day 12), and that of nosocomial infection was 37% on day 4 (68% on day 8, 113%
on day 12 and 192% on day 16). Of the 35 patients infected, 57% were suffering from oral
candidiasis. The principal risk factors for colonization were a dental prosthesis, poor oral
hygiene and the use of antibiotics. The risk factors for infection, in addition to those already
mentioned for colonization, were endocrine disease, poor nutritional status, prolonged
1

hospitalization and high colony counts. Genotyping revealed person-to-person transmission in

two patients. Thus, this study demonstrates a significant association between oral colonization
and the onset of yeast infections in elderly hospitalized patients. Therefore, oral samples should
be collected at admission and antifungal treatment should be administered in cases of
colonization, especially in patients presenting a heavy carriage of yeasts. Genotyping of the
strains confirmed the possibility of person-to-person transmission.
INTRODUCTION
Candidiasis, which accounts for 6680% of fungal infections, is a superficial or deep-seated
infection caused by opportunistic yeasts belonging to the genus Candida (Jarvis, 1995; Fridkin &
Jarvis, 1996). Among all Candida species, Candida albicans is by far the most common in all
clinical forms of candidiasis, representing 7080% of all yeast isolates (Taylor et al., 1994;
Jarvis, 1995; Wenzel, 1995). Since Candida is usually a commensal of the digestive tract,
candidiasis mainly originates endogenously, but exogenous contamination may also occur, for
example due to transmission from patient to patient or from healthcare staff to patient (Fanello et
al., 2001). Many scientific investigations have dealt with nosocomial yeast infections, the
frequency of which has increased steadily in recent decades from 6% to more than 10% (BeckSague & Jarvis, 1993). Moreover, community-acquired infections have also been described in
hospitalized patients, where similar colonization levels of about 35% have been reported in two
studies, regardless of the hospital department (Aly et al., 1991; Vazquez et al., 1993).
Despite this extensive literature, little is known about candidiasis in the elderly. In our geriatric
department, we found that Candida yeasts were responsible for a third of nosocomial infections
with an exclusively oral localization (Boussarie et al., 1996). Further studies confirmed these
data, showing colonization in 64% of patients and a level of nosocomial contamination of 40%,
with oral infections predominating (Fanello et al., 2001). Oral candidiasis is therefore a frequent
disease in the elderly (Vazquez et al., 1993; Odds, 1979; Fanello et al., 2001) and may
exacerbate an already precarious nutritional status in hospitalized patients (Fanello et al., 2000).
However, whether these high levels reflect only colonization or whether they also predict the
onset of a superficial or disseminated infection is still a matter of debate. The present study was
therefore conducted in order to determine the predictive value of oral colonization by Candida
yeasts for the onset of candidiasis in elderly hospitalized patients. Given the possibility of
exogenous contamination and person-to-person transmission, it was necessary to check the
genotype homology of the isolates recovered from the same patient, both during infection and
before the onset of the infection. The secondary objectives were to determine the intrinsic or
extrinsic promoting factors and to establish a relationship between the intensity of yeast carriage
and the onset of infection.
METHODS
Study design.
This was a prospective cohort study, which received the approval of the Ethical Committee of
our University Hospital, conducted over a 16 month period (from November 2001 to February
2

2003) in 330 elderly patients hospitalized in an internal medicine ward orientated towards
geriatrics.
All patients over the age of 65 years hospitalized during the study period, who were free of any
clinical signs of fungal infection at admission and who agreed to the collection of samples, were
included in this study.
The patients were informed about the methods for sample collection and signed an informed
consent form. Oral samples were taken on day 0 and then every 4 days until day 12, after which
they were collected once a week. In order to avoid swallowing dysfunctions due to oral rinses,
samples were obtained by swabbing the anterior and exterior surfaces of the tongue, the
gingivolingual groove and the palate. In addition, a fourth sample was acquired from the dental
prosthesis of denture wearers. A heavy carriage of yeasts was defined by the detection of more
than 50 c.f.u. from these samples, as described previously (Fanello et al., 2001).
In the case of a clinical suspicion of candidiasis, additional samples were examined: swabbing of
inguinal folds, urine (spontaneous specimen collected after local cleansing, sampling from
urinary catheter if present or sterile minute specimen when required for medical reasons), stools
(fresh stools or anal swabbing), bronchial aspirations and blood in the case of fever.
The criteria for exclusion were: patients aged less than 65 years, clinical signs of candidiasis at
admission, patient refusal or the impossibility of systematic sampling.
The diagnosis of oral or urinary infection was based on the criteria proposed by Bodey (1993). A
digestive candidiasis was suspected from the presence of diarrhoea, the exclusive detection of
yeasts in the microbiological examination of faeces samples and a cure resulting from antifungal
treatment.
All patient characteristics considered as risk factors for Candida infection were recorded.
Nutritional status was evaluated on the basis of anthropometric criteria, such as body mass index,
triceps skin fold and brachial perimeter, and from biological data, i.e. serum albumin, serum prealbumin and C-reactive protein (Fanello et al., 2000). Physiological factors, such as the age of
the patient, the presence of a dental prosthesis and its efficiency, maceration and salivary flow
(assessed as satisfactory, poor or uncertain), as well as underlying diseases including diabetes,
hypothyroidism, hypoparathyroidism, adrenal insufficiency and malignant disorders, were noted.
Iatrogenic factors were also recorded: systemic antibiotic therapy, atropine therapy (responsible
for oral dryness), psychotropic agents (neuroleptics) and, in particular, chlorpromazine,
phenothiazine and imipramine, catheters and peripheral or central venous lines, urinary catheters,
radiotherapy of the ear, nose and throat area and corticosteroid therapy.
Statistical analysis of the data.
Univariate analysis was performed in the first instance using Pearson's 2 test and odds ratio
(OR) for qualitative variables, Fisher's exact test when theoretical populations were less than
five, Student's t-test for quantitative variables and the MannWhitney test if the distribution of
variables did not follow a normal law or if the populations were less than 30.
3

Multivariate analysis was performed in the second instance. The logistic regression model was
used as a variable to explain the presence of an oral Candida infection. Variables statistically
significant at a 20% threshold in the univariate analysis were introduced into the model to select
predictive factors independent of Candida infection.
Considering a percentage of passage from colonization to infection of about 20% (OR=2) and a
colonization level of 60%, the recruitment of about 180 colonized patients was necessary and
therefore 256 patients were included in this study, with an 80% probability (=0005; bilateral
test).
Biological study.
Clinical samples were cultured on CHROMagar Candida agar plates (Becton Dickinson), which
facilitate the detection of mixed populations of yeasts. For green colonies, which correspond to
C. albicans or Candida dubliniensis, differentiation between these two species was performed
using a Bichro-Dubli latex kit (Fumouze Laboratory). This latex co-agglutination card test,
available for the direct identification of C. dubliniensis from colonies, is based on the
agglutination of blastospores with coloured latex particles coated with a monoclonal antibody
specific to the cell-surface antigen of C. dubliniensis. For colonies of another colour,
biochemical identification was performed using ID32C strips (bioMrieux).
Isolates from patients infected by C. albicans were compared with those obtained from the same
patient before the onset of the infection. To do this, isolates were typed by pulsed field gel
electrophoresis with the transverse alternating field electrophoresis technique, which has shown
its validity and discriminatory power for various yeast species (Defontaine et al., 1996).
Previous SectionNext Section
RESULTS AND DISCUSSION
Study population
This study involved 256 patients over a period of 16 months. Of these, 195 patients were
colonized, representing 975% of the expected number of colonized patients. Twenty dossiers
could not be analysed because of the lack of some clinical samples.
The cohort comprised 100 men and 156 women. Of these, 99% were admitted via the
Emergency Room. Two-thirds came from their homes, whilst 31% came from an institution. The
body mass index was significantly lower among the women. The level of malnutrition or poor
nutritional status, mainly due to exogenous undernourishment (85%), was identical in the two
sexes (about 80%). All social and anthropometric data are summarized in Table 1.
View this table:
Table 1.
Anthropometric data
4

Percentages are expressed relative to the total number of patients examined.

The dominant pathologies encountered were cardiac, pneumonological and neurological
diseases, which accounted for more than 60% of diagnoses. Antibiotic therapy was being
received by 352% of patients (70% amoxicillin alone or associated with clavulanic acid, and
20% quinolones). Their medical histories revealed cancer (215%) or diabetes (12%), and 15%
of patients were being treated with psychotropic agents. Invasive procedures included peripheral
lines (36% of patients), central lines (2%) and urinary catheters (55%).
Frequency of oral colonization or infection by Candida yeasts
Because of the variable duration of hospitalization, second samples were obtained from 178 of
the original 256 patients (695%), third samples from 45% of patients and fourth samples from
24% of patients. A colonization level of 67% was observed at admission and analysis of the
subsequent samples revealed similar colonization levels of 7172%. Thus, the incidence of
nosocomial colonization (newly colonized cases) reached 69% for days 04, 614% for days 4
8 and 27% for days 812 (Fig. 1). The distribution of Candida isolates as a function of species
is shown in Table 2. Candida albicans, which accounted for 59% of all yeast isolates, was by
far the most common yeast isolated, whilst C. dubliniensis was recovered from only four
patients.

View larger version:

Fig. 1.
Risk of oral colonization by yeast (open circles) and yeast infection (closed circles) according to
the duration of hospitalization.
View this table:
Table 2.
Characteristics of oral colonization observed from the four samples
During the study period, 35 patients presented with a nosocomial yeast infection. Twenty of
these had an oral infection diagnosed from the following clinical signs: perleche (60%), smooth
glossal atrophy (30%) and thrush (10%). Two of them also presented an inguinal skin fold
infection or pressure sores. Seventy-five per cent of the patients were treated orally with
5

amphotericin B, whilst fluconazole was used for the other patients. There was no systemic
complication. The time to the onset of the infection was 85 days (Fig. 1).
Other infected patients (15) mainly presented an inguinal (six patients) or digestive (two
patients) yeast infection. These patients were treated with fluconazole and a cure was achieved in
765% of cases. Two deaths occurred in the cohort, due to a Candida lung infection and to
Candida pyelonephritis. The time to the onset of the infection was 95 days. The incidence level
of nosocomial infection was 37% for the first period, 68% for the second period, 113% for the
third period and 192% for the fourth period.
Of the 35 infected patients, 23 were infected by C. albicans (66%) and no C. dubliniensis was
recovered from these patients. Genotype analysis of these isolates revealed homologies between
two patients, demonstrating person-to-person transmission. For all patients but one, the same
genotype was found from clinical samples obtained during the infection and before the onset of
the infection, thus attesting the endogenous origin of the infection.
Two previous studies carried out in our University Hospital revealed the importance of yeasts in
nosocomial infections (Boussarie et al., 1996; Fanello et al., 2001). The level of nosocomial
infections reached about 20%, with an oral localization in 80% of the cases, as also noticed in
other studies (Eggimann et al., 2003; Grimoud et al., 2003; Lizioli et al., 2003). Moreover, in
agreement with other studies (Boccia et al., 2002; Khan et al., 2003; Vazquez et al., 1993), we
confirmed the possibility of person-to-person transmission of C. albicans and the high level
(64%) of oral colonization by yeasts at admission of the patients. Here, we have provided
additional information, since we not only established a link between oral colonization and the
onset of candidiasis, but also specified the risk factors for colonization and for infection.
During the present study, we found that colonization affected two-thirds of the patients, as
previously reported in long-term geriatric care units (Grimoud et al., 2003). As for the incidence
of yeast infections, this exceeded that found in an intensive care unit (77%) by Lupetti et al.
(2002). However, this survey focused on deep-seated infections. More importantly, half of the
colonized patients were heavy carriers (higher than 50 c.f.u.), thus confirming the previous
findings of Akpan & Morgan (2002), and we found a significant link between the intensity of
carriage and the onset of yeast infections. The predominance of C. albicans was regular (54
60%), as in most previous studies performed on hospitalized patients (Ellis et al., 2000) or on
healthcare workers (Bonassoli & Svidzinski, 2002).
Risk factors
Table 3 shows the different links observed in colonized patients. Nutritional status, salivation or
underlying disease was not linked to colonization by yeasts. After logistic regression, three
factors were still statistically linked to colonization: poor oral hygiene, the wearing of a dental
prosthesis and the presence of a peripheral line, as previously reported (Shay et al., 1997).
However, although the presence of a peripheral line could not alone explain colonization, it is
conceivable that patients requiring a line presented with an acute pathology at admission and
required antibiotic therapy (a factor that disappeared after regression). Similarly, there was a
significant link between colonization of the palate and the wearing of a dental prosthesis.
6

View this table:

Table 3.
Risk factors linked statistically to yeast colonization
CI, Confidence interval; nd, not determined; ns, not significant.
Among the main variables statistically linked to the onset of nosocomial yeast infection (Table
4), only two factors remained statistically linked to nosocomial yeast infections after logistic
regression: the existence of endocrine disease and a heavy carriage of yeasts. As for diabetes,
this factor appeared at the limit of significance retained.
View this table:
Table 4.
Risk factors linked statistically to the onset of a nosocomial yeast infection
See Table 3 for abbreviations.
In patients harbouring at least two yeast species, the main risk factors were, after logistic
regression, the presence of a dental prosthesis and a heavy carriage of yeasts. In addition, the risk
factors statistically linked to a heavy carriage of yeasts are shown in Table 5. After logistic
regression, these were found to be the use of psychotropic agents and a hospitalization time
longer than 3 weeks.
View this table:
Table 5.
Risk factors linked statistically to a heavy carriage of yeasts
See Table 3 for abbreviations.
In conclusion, the results of the present study confirmed the high prevalence of oral colonization
by yeasts in patients hospitalized for an acute pathology in an internal medicine ward. The levels
of nosocomial yeast infections rose steadily during hospitalization. A link was established
between colonization and fungal infection, as well as with the intensity of carriage. In addition,
this study enabled the definition of an elderly population at high risk of colonization and of
subsequent nosocomial yeast infection. This population is made up of elderly patients
hospitalized for a community-acquired infection and receiving probabilistic antibiotic therapy.
They also often wear dental prostheses. Faced with these elements, swabbing of the mouth
should be performed to detect any yeast colonization. If the results are positive, and particularly
in the case of a heavy oral carriage of yeasts (>50 c.f.u.), such elderly patients could benefit from
antifungal therapy. Some therapeutic regimens have been proposed, depending on the identified
yeast (Shay et al., 1997) and on the endogenous or exogenous origin of colonization (Pfaller,
1996). A clinical study showed that prophylactic treatment with fluconazole reduced the risk of
nosocomial infection by 55% in a surgical intensive care unit (Pelz et al., 2001). However, the
7

risks and benefits of prophylactic treatment in elderly patients remain to be determined and the
possibility of the development of resistance to antifungal agents among yeasts in the genus
Candida needs to be considered.
Acknowledgments
This work was supported by a grant from the Programme Hospitalier de Recherche Clinique du
Ministre des Solidarits de la Sant et de la Famille (PHRC 2001) and from CCLIN Ouest.

References
1. Akpan, A. & Morgan, R. (2002). Oral candidiasis. Postgrad Med J 78, 455459.
Abstract/FREE Full Text
2. Aly, F. Z., Blackwell, C. C., MacKenzie, D. A., Weir, D. M., Elton, R. A., Cumming, C.
G., Sofaer, J. A. & Clarke, B. F. (1991). Chronic atrophic oral candidiasis among
patients with diabetes mellitus role of secretor status. Epidemiol Infect 106, 355363.
Medline
3. Beck-Sague, C. & Jarvis, W. R. (1993). Secular trends in the epidemiological fungal
infections in the United States, 19801990. National Nosocomial Infections Surveillance
System. J Infect Dis 167, 12471251.
CrossRefMedline
4. Boccia, S., Posteraro, B., La Sorda, M., Vento, G., Matassa, P. G., Tempera, A.,
Petrucci, S. & Fadda, G. (2002). Genotypic analysis by 27A DNA fingerprinting of
Candida albicans strains isolated during an outbreak in a neonatal intensive care unit.
Infect Control Hosp Epidemiol 23, 281284.
CrossRefMedline
5. Bodey, J. P. (editor) (1993). Candidiasis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. New
York: Raven Press.
6. Bonassoli, L. A. & Svidzinski, T. I. (2002). Influence of the hospital environment on
yeast colonization in nursing students. Med Mycol 40, 311313.
Medline
7. Boussarie, M., Fanello, S., Foucault, J. P., Roquelaure, Y. & Morel Cardinal, S.
(1996). Nosocomial and community infections incidence survey among elderly patients.
Sant Publique 2, 105116 (in French).
8

8.
9. Defontaine, A., Coarer, M. & Bouchara, J.-P. (1996). Contribution of various
techniques of molecular analysis to strain identification of Candida glabrata. Microb
Ecol Health Dis 9, 2733.
CrossRef
10. Eggimann, P., Garbino, J. & Pittet, D. (2003). Epidemiology of Candida species
infections in critically ill non-immunosuppressed patients. Lancet Infect Dis 3, 685702.
CrossRefMedline
11. Ellis, M., Richardson, M. & de Pauw, B. (2000). Epidemiology. Hosp Med 61, 605
609.
Medline
12. Fanello, S., Foucault, S., Delbos, V. & Jousset, N. (2000). Assessment of nutritional
state of elderly patients in hospital. Sant Publique 12, 8390 (in French).
Medline
13. Fanello, S., Bouchara, J.-P., Jousset, N., Delbos, V. & LeFlohic, A.-M. (2001).
Nosocomial Candida albicans acquisition in a geriatric unit: epidemiology and evidence
for person-to-person transmission. J Hosp Infect 47, 4652.
CrossRefMedline
14. Fridkin, S. K. & Jarvis, W. R. (1996). Epidemiology of nosocomial fungal infections.
Clin Microbiol Rev 9, 499511.
Abstract/FREE Full Text
15. Grimoud, A. M., Marty, N., Bocquet, H., Andrieu, S., Lodter, J. P. & Chabanon, G.
(2003). Colonization of the oral cavity by Candida species: risk factors in long-term
geriatric care. J Oral Sci 45, 5155.
Medline
16. Jarvis, W. R. (1995). Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on
Candida species. Clin Infect Dis 20, 15261530.
Abstract/FREE Full Text

17. Khan, Z. U., Chandy, R. & Metwali, K. F. (2003). Candida albicans strain carriage in
patients and nursing staff of an intensive care unit: a study of morphotypes and
resistotypes. Mycoses 46, 479486.
Medline
18. Lizioli, A., Privitera, G., Alliata, E. & 7 other authors (2003). Prevalence of
nosocomial infections in Italy: result from the Lombardy survey in 2000. J Hosp Infect
54, 141148.
CrossRefMedline
19. Lupetti, A., Tavanti, A., Davini, P., Ghelardi, E., Corsini, V., Merusi, I., Boldrini, A.,
Campa, M. & Senesi, S. (2002). Horizontal transmission of Candida parapsilosis
candidemia in a neonatal intensive care unit. J Clin Microbiol 40, 23632369.
Abstract/FREE Full Text
20. Odds, F. C. (1979). Candida and Candidosis. Leicester: Leicester University Press.

21. Pelz, R. K., Hendrix, C. W., Swoboda, S. M., Diener-West, M., Merz, W. G.,
Hammond, J. & Lipsett, P. A. (2001). Double-blind placebo-controlled trial of
fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 233,
542548.
CrossRefMedline
22. Pfaller, M. A. (1996). Nosocomial candidiasis: emerging species, reservoirs, and
modes of transmission. Clin Infect Dis 22 (Suppl. 2), S89S94.

23. Shay, K., Truhlar, M. R. & Renner, R. P. (1997). Oropharyngeal candidosis in the
older patient. J Am Geriatr Soc 45, 863870.
Medline
24. Taylor, G. D., Buchanan-Chell, M., Kirkland, T., McKenzie, M. & Wiens, R. (1994).
Trends and sources of nosocomial fungaemia. Mycoses 37, 187190.
CrossRefMedline

10

25. Vazquez, J. A., Sanchez, V., Dmuchowski, C., Dembry, L. M., Sobel, J. D. & Zervos,
M. J. (1993). Nosocomial acquisition of Candida albicans: an epidemiologic study. J
Infect Dis 168, 195201.
Abstract/FREE Full Text
26. Wenzel, R. P. (1995). Nosocomial candidemia: risk factors and attributable mortality.
Clin Infect Dis 20, 15311534.
Abstract/FREE Full Text

11

abstrak

Kejadian infeksi nosokomial ragi telah meningkat tajam dalam beberapa dekade terakhir,
terutama di kalangan orang tua. Oleh karena itu, penelitian ini dimulai tidak hanya untuk
menentukan nilai prediktif kolonisasi lisan oleh ragi untuk timbulnya infeksi Candida
nosokomial pada pasien rawat inap lanjut usia (> 65 tahun), tetapi juga untuk memperjelas
faktor-faktor yang mendorong infeksi dan untuk membangun hubungan antara intensitas kereta
lisan dan timbulnya infeksi jamur. Selama studi kohort prospektif, 256 pasien (156 wanita dan
100 pria dengan usia rata-rata 83 8 tahun) yang disurvei untuk kolonisasi ragi atau infeksi.
Sampel dikumpulkan setiap 4 hari dari hari 0 sampai hari ke-16 dari empat lokasi di mulut, dan
faktor-faktor intrinsik dan ekstrinsik yang mungkin mempromosikan infeksi direkam untuk
setiap pasien. Berdenyut gel elektroforesis lapangan dilakukan pada Candida albicans isolat dari
semua pasien yang terinfeksi. Status gizi buruk diamati pada 81% pasien dan hiposalivasi di
41%. Tingkat kolonisasi adalah 67% pada hari 0 (59% C. albicans) dan kereta berat ragi (> 50
cfu) diamati untuk 51% dari pasien. Insiden kolonisasi nosokomial mencapai 6 9% pada hari
ke-4 (6 1% pada hari ke-8 dan 2 7% pada hari ke 12), dan bahwa infeksi nosokomial adalah 3
7% pada hari ke-4 (6 8% pada hari ke-8, 11 3% pada hari ke 12 dan 19 2% pada hari 16).
Dari 35 pasien yang terinfeksi, 57% menderita candidiasis oral. Faktor risiko utama untuk
kolonisasi adalah prostesis gigi, kebersihan mulut yang buruk dan penggunaan antibiotik. Faktor
risiko untuk infeksi, selain yang telah disebutkan untuk kolonisasi, adalah penyakit endokrin,
status gizi buruk, rumah sakit berkepanjangan dan jumlah koloni yang tinggi. Genotipe
mengungkapkan penularan dari orang-ke-orang dalam dua pasien. Dengan demikian, studi ini
menunjukkan hubungan yang signifikan antara kolonisasi lisan dan timbulnya infeksi jamur pada
pasien rawat inap lansia. Oleh karena itu, sampel oral harus dikumpulkan saat masuk dan
pengobatan antijamur harus diberikan dalam kasus penjajahan, terutama pada pasien kereta berat
ragi.
Genotip
strain
dikonfirmasi
kemungkinan
penularan
orang-ke-orang.
Sebelumnya
Bagian
Bagian
PENDAHULUAN
Candidiasis, yang menyumbang 66-80% dari infeksi jamur, adalah infeksi dangkal atau
mendalam disebabkan oleh ragi oportunistik termasuk genus Candida (Jarvis, 1995; Fridkin &
Jarvis, 1996). Di antara semua spesies Candida, Candida albicans adalah jauh yang paling umum
dalam segala bentuk klinis candidiasis, yang mewakili 70-80% dari semua isolat ragi (Taylor et
al, 1994;. Jarvis, 1995; Wenzel, 1995). Karena Candida biasanya komensal pada saluran
pencernaan, kandidiasis terutama berasal endogen, tetapi kontaminasi eksogen juga dapat terjadi,
misalnya karena penularan dari pasien ke pasien atau dari staf kesehatan kepada pasien (Fanello
et al., 2001). Banyak penelitian ilmiah telah berurusan dengan infeksi jamur nosokomial,
frekuensi yang terus meningkat dalam beberapa dekade terakhir dari 6% menjadi lebih dari 10%
(Beck-Sague & Jarvis, 1993). Selain itu, infeksi diperoleh masyarakat juga telah dijelaskan pada
12

pasien rawat inap, di mana tingkat kolonisasi yang sama sekitar 35% telah dilaporkan dalam dua
studi, terlepas dari rumah sakit departemen (Aly et al, 1991;.. Vazquez et al, 1993).
Meskipun literatur yang luas ini, sedikit yang diketahui tentang kandidiasis pada orang tua. Di
departemen geriatri kami, kami menemukan bahwa Candida ragi bertanggung jawab atas
sepertiga dari infeksi nosokomial dengan lokalisasi eksklusif oral (Boussarie et al., 1996).
Penelitian lebih lanjut mengkonfirmasi data ini, menunjukkan kolonisasi pada 64% pasien dan
tingkat kontaminasi nosokomial dari 40%, dengan infeksi oral mendominasi (Fanello et al.,
2001). Oleh karena itu, kandidiasis oral adalah penyakit yang sering pada orang tua (Vazquez et
al, 1993;. Odds, 1979;. Fanello et al, 2001) dan dapat memperburuk status gizi yang sudah
genting
pada
pasien
rawat
inap
(Fanello
et
al,
2000.).
Namun, apakah ini mencerminkan tingkat tinggi hanya kolonisasi atau apakah mereka juga
memprediksi terjadinya infeksi dangkal atau disebarluaskan masih menjadi bahan perdebatan.
Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan dalam rangka untuk menentukan nilai prediktif
kolonisasi lisan oleh Candida ragi untuk terjadinya kandidiasis pada pasien rawat inap lansia.
Mengingat kemungkinan kontaminasi eksogen dan penularan dari orang-ke-orang, itu perlu
untuk memeriksa homologi genotipe isolat pulih dari pasien yang sama, baik selama infeksi dan
sebelum timbulnya infeksi. Tujuan sekunder adalah untuk menentukan faktor-faktor intrinsik
atau ekstrinsik mempromosikan dan untuk membangun hubungan antara intensitas ragi kereta
dan terjadinya infeksi.

METODE
Desain penelitian.

Ini adalah studi kohort prospektif, yang mendapat persetujuan dari Komite Etik Rumah Sakit
Universitas kami, dilakukan selama 16 bulan (dari bulan November 2001 sampai Februari 2003)
330 pasien lansia yang dirawat di bangsal penyakit dalam berorientasi pada geriatri.
Semua pasien di atas usia 65 tahun dirawat di rumah sakit selama masa studi, yang bebas dari
tanda-tanda klinis dari infeksi jamur saat masuk dan yang setuju untuk pengumpulan sampel,
dilibatkan dalam penelitian ini.
Para pasien diberitahu tentang metode untuk pengumpulan sampel dan menandatangani formulir
informed consent. Oral sampel diambil pada hari 0 dan kemudian setiap 4 hari sampai hari ke 12,
setelah itu mereka dikumpulkan seminggu sekali. Untuk menghindari menelan disfungsi karena
bilasan mulut, sampel diperoleh dengan swabbing anterior dan permukaan eksterior lidah, alur
gingivolingual dan langit-langit. Selain itu, sampel keempat diperoleh dari prostesis gigi pemakai
gigitiruan. Sebuah kereta berat ragi didefinisikan oleh deteksi lebih dari 50 cfu dari sampel
tersebut, seperti yang dijelaskan sebelumnya (Fanello et al., 2001).
Dalam kasus kecurigaan klinis kandidiasis, sampel tambahan diperiksa: swabbing lipatan
inguinal, urine (spesimen spontan dikumpulkan setelah pembersihan lokal, sampling dari kateter
13

urin jika spesimen menit hadir atau steril bila diperlukan untuk alasan medis), tinja (kotoran
segar atau swabbing anal), aspirasi bronkial dan darah dalam kasus demam.
Kriteria eksklusi adalah: pasien yang berusia kurang dari 65 tahun, tanda-tanda klinis candidiasis
saat
masuk,
penolakan
pasien
atau
ketidakmungkinan
sampling
sistematik.
Diagnosis infeksi oral atau kemih didasarkan pada kriteria yang diusulkan oleh Bodey (1993).
Sebuah kandidiasis pencernaan dicurigai dari adanya diare, deteksi eksklusif dari ragi dalam
pemeriksaan mikrobiologis feses sampel dan obat yang dihasilkan dari pengobatan antijamur.
Semua karakteristik pasien dianggap sebagai faktor risiko untuk infeksi Candida dicatat. Status
gizi dievaluasi berdasarkan kriteria antropometri, seperti indeks massa tubuh, kulit trisep lipat
dan brakialis perimeter, dan dari data biologis, yaitu serum albumin, serum protein pre-albumin
dan C-reaktif (Fanello et al, 2000.) . Faktor fisiologis, seperti usia pasien, adanya gigi palsu dan
efisiensi, maserasi dan aliran saliva (dinilai sebagai memuaskan, miskin atau tidak pasti), serta
mendasari penyakit termasuk diabetes, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, insufisiensi adrenal
dan gangguan ganas, dicatat. Faktor iatrogenik juga dicatat: terapi sistemik antibiotik, terapi
atropin (bertanggung jawab untuk mulut kering), agen psikotropika (neuroleptik) dan,
khususnya, klorpromazin, fenotiazin dan imipramine, kateter dan garis vena perifer atau sentral,
kateter urin, radioterapi telinga , hidung dan tenggorokan dan terapi kortikosteroid.
Analisis statistik data.
Analisis univariat dilakukan dalam contoh pertama menggunakan 2 uji Pearson dan odds ratio
(OR) untuk variabel kualitatif, uji eksak Fisher ketika populasi teoritis kurang dari lima, t-test
Student untuk variabel kuantitatif dan uji Mann-Whitney jika distribusi variabel tidak mengikuti
hukum normal atau jika populasi kurang dari 30.
Analisis multivariat dilakukan pada contoh kedua. Model regresi logistik digunakan sebagai
variabel untuk menjelaskan adanya infeksi Candida oral. Variabel signifikan secara statistik pada
ambang batas 20% dalam analisis univariat diperkenalkan ke dalam model untuk memilih faktor
prediktif independen infeksi Candida.
Mengingat persentase bagian dari penjajahan terhadap infeksi sekitar 20% (OR = 2) dan tingkat
kolonisasi 60%, perekrutan sekitar 180 pasien terjajah itu perlu dan karena itu 256 pasien
dilibatkan dalam penelitian ini, dengan probabilitas 80% ( = 0 005, uji bilateral).
Studi Biologi.
Sampel klinis dikultur pada CHROMagar Candida piring agar-agar (Becton Dickinson), yang
memfasilitasi deteksi populasi campuran ragi. Untuk koloni hijau, yang sesuai dengan C.
albicans atau Candida dubliniensis, perbedaan antara dua spesies ini dilakukan dengan
menggunakan Bichro-Dubli lateks kit (Fumouze Laboratory). Tes ini lateks co-aglutinasi kartu,
tersedia untuk identifikasi langsung C. dubliniensis dari koloni, didasarkan pada aglutinasi dari
blastospores dengan partikel lateks berwarna dilapisi dengan antibodi monoklonal spesifik
terhadap antigen permukaan sel dari C. dubliniensis. Untuk koloni warna lain, identifikasi
biokimia dilakukan dengan menggunakan strip ID32C (bioMrieux).
14

Isolat dari pasien yang terinfeksi oleh C. albicans dibandingkan dengan yang diperoleh dari
pasien yang sama sebelum terjadinya infeksi. Untuk melakukan hal ini, isolat diketik oleh
berdenyut gel elektroforesis lapangan dengan teknik melintang bidang bolak elektroforesis, yang
telah menunjukkan validitas dan kekuasaan diskriminatif untuk berbagai spesies ragi (Defontaine
et al., 1996).
Sebelumnya Bagian Bagian

HASIL DAN PEMBAHASAN

populasi penelitian
Penelitian ini melibatkan 256 pasien selama periode 16 bulan. Dari jumlah tersebut, 195 pasien
dijajah, yang mewakili 97 5% dari jumlah yang diharapkan dari pasien dijajah. Dua puluh
berkas
tidak
dapat
dianalisis
karena
kurangnya
beberapa
sampel
klinis.
Kohort ini terdiri 100 pria dan 156 wanita. Dari jumlah tersebut, 99% dirawat melalui Gawat
Darurat. Dua pertiga berasal dari rumah-rumah mereka, sementara 31% berasal dari sebuah
institusi. Indeks massa tubuh secara signifikan lebih rendah di antara para wanita. Tingkat
malnutrisi atau miskin status gizi, terutama karena kekurangan gizi eksogen (85%), identik
dalam dua jenis kelamin (sekitar 80%). Semua data sosial dan antropometrik dirangkum dalam
Tabel 1 .
Lihat tabel ini:
Dalam jendela ini
Di jendela baru
Tabel 1.
Data antropometri
Persentase yang dinyatakan relatif terhadap jumlah pasien yang diperiksa.
Patologi dominan ditemui adalah penyakit jantung, pneumonological dan neurologis, yang
menyumbang lebih dari 60% dari diagnosis. Terapi antibiotik sedang diterima oleh 35 2% dari
pasien (70% amoksisilin sendiri atau berhubungan dengan asam klavulanat, dan 20% kuinolon).
Sejarah medis mereka mengungkapkan kanker (21 5%) atau diabetes (12%), dan 15% dari
pasien yang diobati dengan agen psikotropika. Prosedur invasif termasuk garis perifer (36%
pasien), garis tengah (2%) dan kateter urin (5 5%).
Frekuensi kolonisasi lisan atau infeksi oleh Candida ragi
Karena durasi variabel rawat inap, sampel kedua diperoleh dari 178 asli 256 pasien (69 5%),
sampel ketiga dari 45% pasien dan sampel keempat dari 24% pasien. Tingkat kolonisasi 67%
15

diamati pada penerimaan dan analisis sampel berikutnya mengungkapkan tingkat kolonisasi
sama 71-72%. Dengan demikian, kejadian kolonisasi nosokomial (kasus baru dijajah) mencapai
6 9% untuk hari 0-4, 6 14% untuk hari 4-8 dan 2 7% untuk hari 8-12 (Gambar 1 ).
Distribusi Candida isolat sebagai fungsi dari spesies dapat dilihat pada Tabel 2 . Candida
albicans, yang menyumbang 59% dari semua isolat ragi, adalah jauh ragi yang paling umum
terisolasi, sementara C. dubliniensis itu pulih dari hanya empat pasien.
Lihat versi yang lebih besar:
Gambar. 1.
Risiko kolonisasi lisan oleh ragi (lingkaran terbuka) dan infeksi jamur (lingkaran tertutup) sesuai
dengan durasi rawat inap.
Lihat tabel ini:
Tabel 2.
Karakteristik
dari
kolonisasi
lisan
diamati
dari
empat
sampel
Selama masa penelitian, 35 pasien disajikan dengan infeksi jamur nosokomial. Dua puluh di
antaranya mengalami infeksi mulut didiagnosis dari tanda-tanda klinis sebagai berikut: perleche
(60%), yg berhubung dgn bahasa halus atrofi (30%) dan thrush (10%). Dua dari mereka juga
disajikan infeksi lipatan kulit inguinal atau luka tekanan. Tujuh puluh lima persen dari pasien
yang dirawat secara lisan dengan amfoterisin B, sementara flukonazol digunakan untuk pasien
lain. Tidak ada komplikasi sistemik. Waktu untuk terjadinya infeksi adalah 8 5 hari (Gambar 1
).
Pasien yang terinfeksi Lainnya (15) terutama disajikan inguinal (enam pasien) atau pencernaan
(dua pasien) infeksi jamur. Pasien-pasien ini diobati dengan flukonazol dan obat dicapai pada 76
5% dari kasus. Dua kematian terjadi dalam kelompok, karena infeksi paru-paru dan Candida
Candida pielonefritis. Waktu untuk terjadinya infeksi adalah 9 5 hari. Tingkat kejadian infeksi
nosokomial adalah 3 7% untuk periode pertama, 6 8% untuk periode kedua, 11 3% untuk
periode
ketiga
dan
19

2%
untuk
periode
keempat.
Dari pasien yang terinfeksi 35, 23 terinfeksi oleh C. albicans (66%) dan tidak ada C. dubliniensis
itu pulih dari pasien ini. Analisis genotipe isolat tersebut menunjukkan homologi antara dua
pasien, menunjukkan penularan dari orang-ke-orang. Untuk semua pasien kecuali satu, genotipe
yang sama ditemukan dari sampel klinis yang diperoleh selama infeksi dan sebelum terjadinya
infeksi,
sehingga
membuktikan
asal
endogen
infeksi.
Dua penelitian sebelumnya yang dilakukan di Rumah Sakit Universitas kami mengungkapkan
pentingnya ragi infeksi nosokomial (Boussarie et al, 1996;. Fanello et al, 2001.). Tingkat infeksi
nosokomial mencapai sekitar 20%, dengan lokalisasi oral dalam 80% kasus, seperti juga
memperhatikan dalam penelitian lain (Eggimann et al, 2003;. Grimoud et al, 2003;. Lizioli et al,
2003.). Selain itu, dalam perjanjian dengan penelitian lain (Boccia et al, 2002;.. Khan et al,
16

2003;. Vazquez et al, 1993), kami mengkonfirmasi kemungkinan penularan orang-ke-orang dari
C. albicans dan tingkat tinggi (64%) dari kolonisasi lisan oleh ragi saat masuk pasien. Di sini,
kami telah menyediakan informasi tambahan, karena kita tidak hanya membentuk hubungan
antara kolonisasi lisan dan terjadinya kandidiasis, tetapi juga ditentukan faktor risiko untuk
kolonisasi dan infeksi.
Selama penelitian ini, kami menemukan bahwa kolonisasi yang terkena dua-pertiga dari pasien,
seperti dilaporkan sebelumnya di unit perawatan geriatri jangka panjang (Grimoud et al., 2003).
Adapun kejadian infeksi ragi, ini melebihi yang ditemukan dalam unit perawatan intensif (7
7%) oleh Lupetti et al. (2002). Namun, survei ini difokuskan pada infeksi mendalam. Lebih
penting lagi, setengah dari pasien terjajah adalah pembawa berat (lebih tinggi dari 50 cfu),
sehingga mengkonfirmasikan temuan sebelumnya Akpan & Morgan (2002), dan kami
menemukan hubungan yang signifikan antara intensitas pengangkutan dan timbulnya infeksi
ragi. Dominasi C. albicans adalah biasa (54-60%), seperti dalam studi-studi sebelumnya yang
dilakukan pada pasien rawat inap (Ellis et al., 2000) atau pada petugas kesehatan (Bonassoli &
Svidzinski, 2002).

faktor risiko
Tabel 3 menunjukkan link yang berbeda diamati pada pasien terjajah. Status gizi, air liur atau
penyakit yang mendasari itu tidak terkait dengan kolonisasi oleh ragi. Setelah regresi logistik,
tiga faktor masih statistik terkait dengan kolonisasi: kebersihan mulut yang buruk, pemakaian
protesa gigi dan adanya garis perifer, seperti dilaporkan sebelumnya (Shay et al, 1997.). Namun,
meskipun kehadiran garis perifer tidak bisa sendirian menjelaskan kolonisasi, dapat dibayangkan
bahwa pasien yang membutuhkan garis disajikan dengan patologi akut saat masuk dan terapi
antibiotik yang dibutuhkan (faktor yang menghilang setelah regresi). Demikian pula, ada
hubungan yang signifikan antara kolonisasi langit-langit dan pemakaian protesa gigi.
Lihat tabel ini:
Tabel 3.
Faktor risiko terkait statistik kolonisasi ragi
CI,
Interval
Keyakinan;
nd,
tidak
ditentukan;
ns,
tidak
signifikan.
Diantara variabel utama statistik terkait dengan timbulnya infeksi jamur nosokomial (Tabel 4 ),
hanya dua faktor tetap statistik terkait dengan infeksi jamur nosokomial setelah regresi logistik:
adanya penyakit endokrin dan kereta berat ragi. Adapun diabetes, faktor ini muncul di batas
signifikansi
dipertahankan.
Lihat tabel ini:
Tabel 4.

17

Faktor risiko yang terkait secara statistik dengan terjadinya infeksi jamur nosokomial
Lihat Tabel 3 untuk singkatan.
Pada pasien menyimpan setidaknya dua spesies ragi, faktor risiko utama adalah, setelah regresi
logistik, kehadiran prostesis gigi dan kereta berat ragi. Selain itu, faktor-faktor risiko secara
statistik terkait dengan kereta berat ragi ditunjukkan pada Tabel 5 . Setelah regresi logistik, ini
ditemukan untuk menjadi penggunaan agen psikotropika dan waktu rawat inap lebih dari 3
minggu.
Lihat tabel ini:
Tabel 5.
Faktor
risiko
terkait
Lihat Tabel 3 untuk singkatan.

secara

statistik

dengan

kereta

berat

ragi

Kesimpulannya, hasil penelitian ini menegaskan tingginya prevalensi kolonisasi lisan oleh ragi
pada pasien rawat inap untuk patologi akut di bangsal penyakit dalam. Tingkat infeksi jamur
nosokomial meningkat terus selama rawat inap. Sebuah link didirikan antara kolonisasi dan
infeksi jamur, serta dengan intensitas kereta. Selain itu, penelitian ini memungkinkan definisi
populasi lansia berisiko tinggi kolonisasi dan infeksi ragi nosokomial berikutnya. Populasi ini
terdiri dari pasien lansia dirawat di rumah sakit untuk infeksi community-acquired dan menerima
terapi antibiotik probabilistik. Mereka juga sering memakai protesa gigi. Dihadapkan dengan
unsur-unsur ini, swabbing mulut harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kolonisasi ragi. Jika
hasilnya positif, khususnya dalam kasus kereta lisan berat ragi (> 50 cfu), pasien lanjut usia
tersebut bisa mendapatkan manfaat dari terapi antijamur. Beberapa regimen terapi telah
diusulkan, tergantung pada ragi diidentifikasi (Shay et al., 1997), dan tentang asal-usul endogen
atau eksogen penjajahan (Pfaller, 1996). Sebuah studi klinis menunjukkan bahwa pengobatan
profilaksis dengan flukonazol mengurangi risiko infeksi nosokomial sebesar 55% dalam unit
perawatan intensif bedah (Pelz et al., 2001). Namun, risiko dan manfaat dari pengobatan
profilaksis pada pasien usia lanjut tetap ditentukan dan kemungkinan perkembangan resistensi
terhadap agen antijamur antara ragi dalam genus Candida perlu dipertimbangkan.
Ucapan Terima Kasih
Karya ini didukung oleh hibah dari Program Hospitalier de Recherche Clinique du Ministre des
Solidarits de la Sante et de la Famille (PHRC 2001) dan dari CCLIN Ouest.

18