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Parte

Introduo s psicoterapias
comportamentais e cognitivas

1
Terapia cognitiva
Melanie Pereira
Bernard P. Rang

Introduo
O objetivo deste captulo apresentar
um breve histrico das terapias cognitivas, centrandose mais especificamente no
Modelo de Reestruturao Cognitiva para
Depresso, criado por Aaron Beck, e apresentar conceitos bsicos da terapia cognitiva, como nveis de cognio, conceitualizao, estrutura de sesso, tratamento e
algumas tcnicas da terapia, tais como o
questionamento socrtico, a tcnica da seta
descendente, entre outras.

Viso geral histrica


das teorias e das terapias
cognitivO-comportamentais

Mudana de paradigma
Na dcada de 1960, teorias psicanalticas dominavam de forma absoluta a psicologia clnica e a psiquiatria. Na teoria psicanaltica,
a psicopatologia da depresso era atribuda,
entre outras hipteses, raiva introjetada
do objeto perdido, a emoes negativas relacionadas a vivncias traumticas reais.
No entanto, a partir da dcada de 1970
se desencadeou nos Estados Unidos um movimento de questionamento nos meios cientficos quanto eficcia da abordagem psicanaltica para os transtornos mentais.
Algumas das teorias cognitivocompor
tamentais atuais surgiram nesse perodo.

A Terapia Racional Emotiva, desenvolvida


por Albert Ellis (1962), estabeleceu a viso
de que construes cognitivas, como pensamentos irracionais e negativos, seriam a
base dos transtornos psicolgicos. Bandura
(19691971), com sua teoria da aprendizagem social, estabeleceu o processo cognitivo
como um elemento fundamental na aquisio e na regulao do comportamento.
Outras teorias comportamentais importantes com nfase no processo cognitivo
surgiram, como a de Meichenbaum (1973)
com o Treino de Inoculao ao Estresse; a de
DZurilla e Goldfried (1971) com o Treino
em Soluo de Problemas; a de Mahoney
(1974) com a Modificao Cognitiva do
Comportamento; representando um meio
de o ser humano construir sua capacidade
de aprendizado serviram como base para o
fortalecimento da terapia cognitiva.

Construo do modelo de
reestruturao cognitiva de Beck
Foi no perodo entre 1959 e 1979 que Aaron
Beck, psicanalista de formao, professor e
pesquisador da Universidade da Filadlfia,
nos Estados Unidos, juntamente com seus
colaboradores, desenvolveu e sistematizou
o modelo da Terapia Cognitiva.
Como psicanalista e pesquisador, a inteno inicial de Beck foi estudar qual seria
o processo psicolgico central envolvido nas
depresses. Sua hiptese inicial foi de que a
raiva internalizada seria o processo psico-

Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria

lgico central dos transtornos depressivos, e


elegeu os sonhos como objeto de estudo para
validar essa ideia. Investigou, inicialmente, o
contedo dos sonhos de pacientes deprimidos e no deprimidos, no encontrando uma
diferena significativa em contedos hostis
ou agressivos entre os dois grupos (1959).
Sua hiptese alternativa foi, ento, a
de uma necessidade de sofrer ou um masoquismo, e elaborou um segundo estudo,
quantificando o contedo masoquista dos
20 primeiros sonhos de pacientes deprimidos (n = 18) e no deprimidos (n = 12),
encontrando uma diferena significativa na
quantidade de temas masoquistas nos sonhos de pacientes deprimidos comparados
com os de no deprimidos (1959).
Ele realizou a seguir um estudo maior
que confirmou o resultado anterior: uma
maior quantidade de contedo masoquista
nos sonhos do grupo de pacientes deprimidos quando comparado ao grupo dos no deprimidos. Alm disso, encontrou tambm um
paralelo entre o contedo masoquista dos
sonhos de pacientes deprimidos e seu comportamento em estado de alerta; isso o levou
ao questionamento de que a necessidade de
sofrer poderia ser encontrada, alm de nos
sonhos, em outros fenmenos cognitivos nos
indivduos depressivos quando acordados. A
manipulao experimental desses pacientes
levou Beck e seus colaboradores a abandonar
a hiptese de necessidade de sofrer o masoquismo como o principal elemento psicolgico na depresso. A concluso final desses
estudos foi de que certos padres cognitivos
poderiam ser responsveis pela tendncia do
paciente a fazer julgamentos com um vis
negativo de si mesmo, de seu ambiente e do
futuro que, embora menos proeminentes no
perodo fora do episdio depressivo, se ativariam facilmente durante os perodos de depresso (Beck, 1967).
Beck passou a utilizar esses achados em
sua prtica, apontando para seus pacientes
deprimidos em atendimento suas distores
cognitivas negativas e a relao destas com
o estado depressivo deles. Para sua surpresa, provoclos no aqui e agora a perceber

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este vis negativo de pensamento resultou


em uma significativa melhora no humor e
no comportamento desses indivduos.
A sistematizao final dessas observaes e intervenes foi publicada por Beck e
colaboradores no livro Terapia Cognitiva da
Depresso (1979).

O Modelo Cognitivo
O que perturba o ser humano no
so os fatos, mas a interpretao que ele
faz destes. (Epitecto, sculo 1 d.C.)
Nossa serenidade no depende das
situaes, mas de nossa reao diante
delas. Portanto, ao intervirmos no aqui
e agora, tornase possvel provocar
mudanas em nosso futuro.
(Buda, 563 a.C.)

Estoicismo e filosofias orientais como


taosmo e budismo enfatizam que as emoes humanas tm como base o pensamento, a mente em constante atividade, gerando
raciocnios, afetos e condutas que permitem
ao indivduo uma maior ou menor percepo da realidade.
A terapia cognitiva criada por Beck
est baseada nesses princpios. Mais que os
fatos em si, a forma como o indivduo os interpreta influencia a forma como ele se sente e se comporta em sua vida. Uma mesma
situao produz reaes distintas em diferentes pessoas, e uma mesma pessoa pode
ter reaes distintas a uma mesma situao
em diferentes momentos de sua vida.
O indivduo com sofrimento psicolgico tem sua capacidade de percepo de si
mesmo, do ambiente e de suas perspectivas
futuras prejudicada pelas distores de contedo de pensamento especficas de sua patologia, que acabam por determinar vcios
na forma como os fatos so interpretados.
Nos estados depressivos, so essas distores cognitivas que influenciam na viso
negativa do indivduo em relao a si mesmo, ao mundo e ao seu futuro. Nos estados

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Bernard Rang & Cols.

e alterada;

vivncia que o auxiliam a lidar e a se proteger da ativao extremamente dolorosa das


suas crenas nucleares.
Crenas nucleares so o terceiro e
mais profundo nvel de cognies e tm sua
origem nas experincias infantis. Tm uma
forma absoluta, negativa, rgida e inflexvel
sobre o que o indivduo pensa sobre si; so
mais difceis de ser acessadas e modificadas;
resultam da interao da natureza gentica
do indivduo e de sua hipersensibilidade
pessoal rejeio, ao abandono, oposio,
s dificuldades inerentes de se estar vivo e
de componentes externos do seu ambiente,
que podem reforar ou atenuar fatores positivos e negativos da natureza geneticamente
determinada do indivduo.

dan as no comportamento (Dobson,


2001).

Conceitualizao Cognitiva

ansiosos, levam a uma superestimativa de


riscos tanto internos como externos, alm
de uma subestimativa dos prprios recursos
pessoais e de seu ambiente para lidar com
esses riscos. A terapia cognitiva de Beck
evoluiu a partir da observao clinica e de
testes experimentais dessa forma de pensar
peculiarmente negativa dos pacientes com
transtornos depressivos.
Todas as terapias cognitivocomporta
mentais derivam do modelo cognitivo e
compartilham alguns pressupostos bsicos:
1. a atividade cognitiva influencia o compor-

tamento;

2. a atividade cognitiva pode ser monitorada


3. mudanas na cognio determinam mu

A terapia cognitiva de Beck uma psicoterapia focal, baseada no modelo cognitivo


que pressupe que, em transtornos mentais,
o pensamento disfuncional um elemento
importante. A modificao de pensamentos
disfuncionais leva melhora sintomtica
dos transtornos, modificao de crenas
disfuncionais subjacentes e estabelece uma
melhora mais abrangente e duradoura.
A terapia cognitiva trabalha basicamente com identificao e reestruturao
de trs nveis de cognio: pensamentos automticos, crenas intermedirias e crenas
nucleares.
Pensamentos automticos so o nvel
de cognio mais superficial na terapia cognitiva: so espontneos, telegrficos, repetitivos e sem questionamento quanto a sua
veracidade ou utilidade e so acompanhados
de uma forte emoo negativa ante as mais
variadas situaes do cotidiano. Podem ser
mais facilmente identificados pelo paciente.
Crenas intermedirias so o segundo
nvel de cognio criado por Beck em seu
modelo: so as regras e os pressupostos
criados pelo indivduo para que ele possa
conviver com as ideias absolutas, negativas
e no adaptativas, que tem a seu respeito.
Funcionam como um mecanismo de sobre-

Quando voc no est certo de para


onde est indo, qualquer estrada
serve para te fazer chegar.
(Lewis Carroll,
Alice no Pas das Maravilhas)

Elemento fundamental na terapia


cognitiva, a conceitualizao cognitiva a
habilidade clnica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar para um
planejamento adequado e para a eficcia
do tratamento. Um entendimento adequado sobre as razes do comportamento no
adaptativo do paciente absolutamente necessrio para que o tratamento no acabe
sendo meramente uma aplicao de tcnicas cognitivas e comportamentais, sem a estruturao que caracteriza a terapia cognitiva. a conceitualizao que torna possvel
criar o foco, com a colaborao do paciente
e do terapeuta em conjunto. um elemento fundamental para qualquer tratamento
psicoterpico, o mapa que permite a compreenso de como o paciente se estruturou
para sobreviver e como se protegeu de suas
crenas negativas e do ambiente adverso.
Segundo Beck, alguns elementos so
fundamentais para a elaborao de uma
conceitualizao:

Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria

1. diagnstico clnico do paciente;


2. identificao de pensamentos autom-

ticos, sentimentos e condutas frente a


diferentes situaes do cotidiano que mobilizem afeto e que tenham um significado
importante para a pessoa;
3. crenas nucleares e intermedirias;
4. estratgias compensatrias de conduta
que o indivduo utiliza para evitar ter
acesso a suas crenas negativas;
5. dados relevantes da histria do paciente
que contriburam para formao ou fortalecimento destas.
Este processo tem incio desde o primeiro contato com o paciente: hipteses so
criadas e so verificadas a partir de situaes e pensamentos repetitivos do dia a dia
do indivduo.
Resumindo, no modelo cognitivo de
Beck, experincias precoces de perda so interpretadas a partir da sensibilidade geneticamente herdada pelo indivduo, criandose
ento estruturas cognitivas que ele denominou de crenas centrais negativas em relao a si mesmo, seu ambiente e suas perspectivas de futuro, estabelecendo um vis
no processamento de informaes, um erro
lgico na cognio. Essas distores cognitivas alteram as emoes, o comportamento
e a fisiologia do indivduo. So estas crenas
centrais negativas que levam necessidade
da elaborao de regras e pressuposies
que auxiliam o indivduo a lidar com esses
autoesquemas negativos.

Princpios do tratamento
A terapia cognitiva proposta por Beck e baseada na conceitualizao uma abordagem
estruturada, diretiva e colaborativa, com
um forte componente educacional, orientada para o aqui e agora, de prazo limitado,
indicada atualmente por sua eficcia cientificamente comprovada para o tratamento
de uma srie de transtornos mentais, como
depresso, ansiedade, transtornos de personalidade, esquizofrenia, entre outros.

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Como em qualquer abordagem psicoterpica, uma relao teraputica slida e


emptica e uma avaliao diagnstica cuidadosa so elementos fundamentais para o
sucesso do tratamento.
A cada sesso fazse inicialmente uma
verificao do humor do paciente em relao
sesso anterior e como ele se sentiu durante a semana. Isso costuma ser feito atravs de instrumentos autoaplicveis, como a
Escala de Beck para Depresso (BDI) (Beck
et al., 1961), e Ansiedade (BAI) (Beck et al.,
1988) ou utilizando instrumentos clnicos
como solicitar ao paciente que ele atribua
uma nota de 0 a 10 para a intensidade da
tristeza ou da ansiedade que sentiu durante
a semana.
Na terapia cognitiva, uma agenda
estabelecida em cada sesso, em comum
acordo entre paciente e terapeuta. No incio
da sesso, costuma ocorrer uma reviso da
tarefa proposta na sesso anterior e o estabelecimento de uma hierarquia nos assuntos
propostos para serem discutidos na sesso
que est por ocorrer.
Discutir os elementos da agenda, estabelecer uma tarefa para a semana relacionada ao trabalhado na sesso, revisar o humor
do paciente ao final e solicitar que ele faa
um resumo do que considera estar levando
de til para si da sesso e se, na sua opinio,
ocorreu ou no uma melhora de seu humor
so outros itens de uma sesso tpica de terapia cognitiva.
Finalmente, ao trmino, solicitase ao
paciente um feedback de como ele se sentiu
durante a sesso, se algum dos assuntos tratados lhe foi desconfortvel ou se algo que
tinha interesse de conversar no foi trabalhado.
A estrutura original da terapia cognitiva de Beck (1979) para o transtorno depressivo unipolar tem o formato de 15 a 20
sesses semanais, por um perodo de seis
meses, com durao de 45 a 60 minutos.
Nos ltimos dois meses, as sesses ocorrem
de 15 em 15 dias, com mais algumas sesses mensais de reforo por dois ou trs
meses ainda, quando ocorre o trmino do
tratamento.

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Bernard Rang & Cols.

A terapia cognitiva constituda de


uma srie de componentes e tcnicas:
n Psicoeducao.
n Identificao, avaliao e modificao de
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n

pensamentos automticos e crenas.


Identificao das distores cognitivas.
Controle de atividades e agendas.
Utilizao de cartes de autoajuda.
Treinamento de habilidades, especialmente da habilidade de soluo de problemas.
Realizao de tarefas cognitivas e comportamentais entre sesses.
Exposio hierrquica.
Ensaio cognitivo.
Dramatizao.
Exame de vantagens e desvantagens.
Aprendizado de manejo de tempo.
Reviso de videoteipes das sesses.
O tratamento ir envolver:

n Avaliao, identificao de problemas,

delimitao de um foco.

n Conceitualizao, elaborada de forma

colaborativa com o paciente.



n Intervenes para diminuir a frequncia
e a intensidade de pensamentos automticos negativos e ruminaes.
n Identificao, questionamento e reviso
de pensamentos automticos negativos.
n Identificao e questionamento de regras
e suposies visando buscar e testar al-

ternativas para reduzir a vulnerabilidade


do indivduo.
n Preveno de recada.
Um caso clnico para ilustrar a aplicao do modelo ser relatado a seguir.
Carla, 32 anos, secretria, solteira,
curso superior completo, procurou tra
tamento por sentirse deprimida desde que
seu namorado rompeu a relao h trs
meses. Est insone, pessimista e sem nimo.
Relata em sesso seu encontro com o
exnamorado em uma festa no final de semana.
Terapeuta: O que voc pensou quando encontrou seu exnamorado na
festa?
Paciente: Pensei que ningum nunca vai
gostar de mim e que no deveria ter ido festa, me senti uma
boba.
Terapeuta: Voc pensou ento: Ningum
nunca mais vai gostar de mim;
No deveria ter vindo festa;
Sou uma boba?
Paciente: Sim.
Terapeuta: E como voc se sentiu ao pensar
isso?
Paciente: Ansiosa e triste... to triste que
resolvi ir embora.
Terapeuta: Seria ento... (escrevendo com
as palavras da paciente, na sesso) (ver Quadro 1.1):


Registro de pensamento
QUADRO 1.1

disfuncional

Situao Pensamento automtico Sentimento Comportamento


Encontro com Ningum nunca
exnamorado na festa
mais vai gostar de mim. Tristeza Fui embora
No deveria ter

vindo festa. Ansiedade
Sou uma boba.

Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria

Na terapia cognitiva, nossa primeira


tarefa como terapeuta demonstrar para
o paciente a conexo existente entre pensamento, sentimento e comportamento.
importante tornar o paciente atento a essa
relao.
Solicitar que registre inicialmente situaes em que se SENTIU emocionalmente mobilizado e no que estava PENSANDO
no momento que se sentiu desconfortvel
uma das primeiras tarefas que se prope
ao paciente. Na terapia cognitiva, essa tarefa denominada Registro de Pensamento
Disfuncional.
Como pode ser observado, muito comum a confuso entre pensamento e
sentimento. Um exemplo dessa confuso
quando Carla diz: me senti uma boba. O
terapeuta, durante a sesso, demonstra esta
dificuldade quando escreve, ao preencher
o registro de pensamento disfuncional, as
palavras SENTIU e PENSANDO em letras
maisculas.
Perguntamos a Carla, aps o registro,
qual o pensamento que mais a incomodou,
mais trouxe tristeza e ansiedade entre os
trs que automaticamente lhe ocorreram ao
ver seu exnamorado na festa.
Carla responde: Foi, sem dvida, o
pensamento de que ningum nunca mais vai
gostar de mim.
Terapeuta: Quanto voc acredita realmente nisso, de 0 a 100%?
Paciente: 100%.
Resumindo, o pensamento que automaticamente ocorre paciente ao ver seu
exnamorado na festa o de que nunca mais

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algum gostar dela e, como consequencia


dessa ideia, sentese triste e ansiosa e vai
embora da festa (ver Quadro 1.2).
Continuando a sesso com Carla:
Terapeuta: E ningum nunca mais vai gostar de voc, significa o que a
seu respeito?
Paciente: Que sou um fracasso.
Terapeuta: Ento... pessoas que no tm
parceiros so fracassadas?
Paciente: Sim, ter algum algo muito
importante para mim!
Terapeuta: Porque pessoas que tem parceiros...
Paciente: So felizes, do certo na vida,
so bemsucedidas.
Terapeuta: Ento, dentro dessa lgica,
parece que existe uma regra,
no? Caso voc no concorde,
me corrija: Pessoas que tm
um relacionamento afetivo so
bemsucedidas e pessoas que
no tm um relacionamento
afetivo so fracassadas?
Paciente: Acho que assim mesmo que
eu penso.
Tornase compreensvel a reao de
Carla ao trmino de seu relacionamento de
acordo com essa regra que criou como defesa de sua ideia de ser um fracasso.
Neste trecho da entrevista, possvel
identificar a crena central de Carla de ser
um fracasso: este o terceiro e mais profundo nvel de cognio do modelo de reestruturao de Beck.
A partir dessa crena, a paciente interpreta toda a sua realidade: no ter algum e


Registro de pensamento
QUADRO 1.2

disfuncional

Situao Pensamento automtico Sentimento


Namorado rompeu
Ningum nunca mais Tristeza
relacionamento
vai gostar de mim Desnimo
Acredito 100%
Intensidade 10

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Bernard Rang & Cols.

Crenas nucleares e intermedirias


Pensamentos automticos

Situao

Ningum nunca mais


vai gostar de mim.

Emoo:
tristeza e
ansiedade

Conduta: foi embora

Crenas intermedirias
Regra: Pessoas que tm um relacionamento afetivo so bemsucedidas.

Pessoas que no tm um relacionamento afetivo so um fracasso.
Pressuposio: Se eu tenho um relacionamento afetivo sou bemsucedida.
Se eu no tenho um relacionamento afetivo sou um fracasso.

Crenas nucleares
Sou um fracasso.

Figura 1.1

Esquema de registro de crenas nucleares e intermedirias da paciente Carla.

ter sofrido um rompimento so provas de


que sua ideia negativa de si mesma verdadeira. Ter algum, uma regra que criou para
sobreviver esta crena absoluta negativa,
estava sendo preenchida.
Como ocorre a interveno quando
Carla j capaz de identificar os trs nveis
de cognio nos quais ela funciona?
O objetivo maior da terapia cognitiva
tornar o paciente seu prprio terapeuta.
Terapeuta: E outra situao foi...
Paciente: Sou professora. Essa semana
trs alunos dormiram em minha
sala de aula. Logo pensei que
realmente no consigo fazer as
coisas direito, senti um desnimo... Terminei a aula mais cedo
e fui chorar no banheiro.

A viso absoluta de Carla de si mesma como um fracasso fez com que ela interpretasse as situaes de seu cotidiano dentro dessa tica, praticamente sem nenhum
questionamento. A interpretao da realidade a partir da crena nuclear de ser um
fracasso leva Carla a um vis interpretativo
da realidade.
Esses pensamentos automticos e as
crenas intermedirias podem ser o resultado da ativao de crenas negativas de Carla
a respeito de si mesma, o que comum em
quadros depressivos.
Mas Carla ou no um fracasso? Outro
objetivo da terapia cognitiva ensinar o paciente a revisar consigo mesmo se seus pensamentos so verdadeiros ou no.
O objetivo de um terapeuta no ensinar
o paciente a brincar de contente, mas torn

Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria

lo capaz de poder interpretar a realidade,


identificar as distores cognitivas caractersticas de sua patologia (ver Quadro 1.3).
Terapeuta: Ento voc seria um fracasso
porque...
Paciente: Levei um fora de meu namorado, me sinto um fracasso, no
consigo fazer as coisas direito,
minhas festas no do certo e
meus alunos dormem em minhas aulas.
Terapeuta: Vamos ver ento, Carla. Voc levou um fora do seu namorado.
Voc j teve outros namorados?
Paciente: Sim, trs que eu me lembre,
mais o Joo quando eu tinha s
15 anos.
Terapeuta: Quanto tempo eles duraram?
Paciente: Ah, eu namoro por bastante
tempo, pelo menos dois ou trs
anos cada um.
Terapeuta: O fato de voc ter se envolvido
em quatro relacionamentos anteriores que duraram em mdia
dois anos uma evidncia a
favor ou contra a ideia de que
nunca mais uma pessoa vai gostar de voc?
Paciente: Parando para pensar, acho que
contra.

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Terapeuta: Podemos descrever este fato


como uma evidncia de que
voc ou no um fracasso?
Paciente: Acho que como uma evidncia
de que no sou um fracasso.
Seguimos investigando com a paciente.
Terapeuta: Voc sempre levou o fora nestes
relacionamentos?
Paciente: Digamos que meio a meio, dos
meus cinco namorados, dei dois
foras e levei trs.
Terapeuta: Isso uma prova de voc ser
um fracasso?
Paciente: Ter rompido dois namoros em
cinco no fecha muito com essa
ideia...
Terapeuta: Ento, isso uma evidncia de
que voc ou no um fracasso?
Paciente: De que no sou um fracasso
(com expresso surpresa).
Terapeuta: No tem ningum interessado
em voc agora?
Paciente: Minhas colegas dizem que o
Zeca, um colega de trabalho,
vive na minha volta.
Terapeuta: E isso uma evidncia...
Paciente: De que no sou um fracasso.
Agora me lembrei que quando


Registro de pensamentos
QUADRO 1.3

disfuncionais da paciente Carla

Situao P. A. Sentimento Conduta P. Alt.


Organizei uma Minhas festas do
Me deu Fiquei andando de
PAfesta este
sempre errado.
uma tristeza
um lado para o Emoo
fim de semana Acredita que choveu!
outro. No conseguia

sentar para atender

todo mundo.

Mal conversei.
Fiquei cansada.
Sou professora No consigo fazer as D um Terminei a aula mais
e trs alunos
coisas direito.
desnimo.
cedo e fui chorar
dormiram na
no banheiro.
sala de aula.

28

Bernard Rang & Cols.

estava indo embora da festa, o


Zeca veio falar comigo, mas eu
nem dei ateno a ele, s queria
sair dali.
O questionamento socrtico, como
exemplificado acima, uma tcnica muito
utilizada na terapia cognitiva, atravs da
qual o terapeuta coleta informaes que
sustentam ou no a ideia do paciente; no
caso da paciente Carla, ela ser ou no um
fracasso.
O mesmo questionamento seria feito
com as duas outras situaes que ela trouxe
durante a sesso (ver Quadro 1.4).
Investigar evidncias que sustentam ou
no uma crena nuclear (neste caso, ser um
fracasso) uma das maneiras de ensinar o
paciente a revisar suas distores e criar crenas alternativas mais dentro da realidade.
O objetivo final da terapia cognitiva
visa ensinar o paciente a ser capaz de reconstruir sua cognio, avaliar o que sustenta ou no suas crenas nucleares negativas e
o quanto elas so verdadeiras ou no possibilitando a construo de crenas nucleares e intermedirias alternativas e colocar
suas regras em um continuum, no mais polarizadas em positivo e negativo.

Origem das crenas nucleares


e intermedirias negativas
Carla relata que seu pai era uma pessoa extremamente exigente e sua irm mais velha,
uma pessoa muito bonita e inteligente, uma
aluna nota 10.

Carla sempre foi uma aluna mdia.


No se destacava, mas nunca repetia o ano.
Seu pai sempre a comparava com a irm e
vivia dizendo que ela seria um fracasso,
que no daria certo na vida, caso no se esforasse como a irm.
Carla teve um quadro de depresso
maior aos 18 anos porque no passou no
seu primeiro vestibular. Seu pai ficou muito
decepcionado e assustado, pois o pai dele
(o av paterno da paciente) era deprimido
e se suicidou. Ele nunca me perdoou por
isso e se afastou definitivamente de mim,
disse Carla.
Passamos a falar ento de conceitualizao, um instrumento bsico na terapia cognitiva para a compreenso de como o indivduo
se organizou para poder interagir com suas
crenas nucleares negativas disfuncionais.
No modelo de reestruturao de Beck,
os dados coletados so organizados em um
quadro, como pode ser visto na Figura 1.2.
Seguindo com a paciente, seu quadro
de conceitualizao pode ser preenchido a
partir de trs situaes que relata de seu cotidiano consideradas problemticas devido
forte carga de afeto e aos pensamentos
negativos que provocaram. A elaborao
de uma hiptese de conceitualizao pode
ocorrer na primeira sesso com o paciente.
No caso de Carla, a primeira situao
relatada foi o encontro com exnamorado
na festa; seu pensamento automtico
Ningum nunca mais vai gostar de mim
fez com que se sentisse ansiosa e triste e
decidisse ir embora.
A situao nmero 2, foi quando organizou um churrasco no fim de semana; seu


Quadro de evidncias prs e contras sobre a crena
QUADRO 1.4

nuclear da paciente de ser um fracasso

Evidncias que sustentam a crena Evidncias que no sustentam a crena


1. Meu namorado brigou comigo
2. No fao as coisas direito
3. Minhas festas no do certo
4. Meus alunos dormem na sala de aula

1. Tive cinco namorados


2. Dei dois foras
3. O Zeca est interessado em mim
4. Ele me procurou antes de eu ir embora da festa

Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria

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Dados relevantes de infncia

Crena central

Crenas intermedirias: regras, afirmaes, pressuposies

Estratgias compensatrias

Situao 1

Situao 2

Situao 3

Pensamento
automtico (PA)

Pensamento
automtico

Pensamento
automtico

Significado do PA

Significado do PA

Significado do PA

Emoo

Emoo

Emoo

Comportamento

Comportamento

Comportamento

Figura 1.2

Diagrama de conceitualizao cognitiva ( Judith Beck, 1993).

pensamento automtico foi Minhas festas


sempre do errado; sentiuse triste e desanimada, no conseguindo parar de trabalhar e
no se permitindo conversar com ningum.
A situao 3 foi de trs alunos dormirem na sua aula; o pensamento automtico
de Carla foi No consigo fazer as coisas que
tenho de fazer; sentiuse desanimada e triste, terminando sua aula mais cedo.
O passo seguinte identificar com
Carla o que cada pensamento automtico
significa em cada situao em relao a sua
pessoa, ou seja, tentar identificar sua crena

nuclear negativa, neste caso: Sou um fracasso.


A partir dessa sua crena nuclear negativa, sou um fracasso, que suas crenas
intermedirias se estabeleceram como, por
exemplo: Se tenho um relacionamento afetivo, sou bemsucedida; se no tenho um
relacionamento afetivo, sou um fracasso;
ou afirmaes como: Pessoas que fazem as
coisas de forma absolutamente correta so
bemsucedidas e pessoas que no fazem as
coisas de forma absolutamente correta so
um fracasso.

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Bernard Rang & Cols.

Dados relevantes de infncia


Suicdio do av paterno; depresso a partir dos 18 anos; pai exigente;
comparao negativa constante com irm mais velha

Crena central
Sou um fracasso

Crenas intermedirias: regras, afirmaes, pressuposies


Se tenho uma relao afetiva, sou bemsucedida; se no tenho, sou um fracasso
Pessoas que fazem as coisas de forma absolutamente correta so competentes, pessoas que
no fazem as coisas de forma absolutamente correta so um fracasso

Estratgias compensatrias
Ser perfeccionista, evitar

Situao 1
Encontra ex
namorado na festa

Situao 2
Churrasco em casa

Situao 3
Alunos dormem
na sala de aula

Pensamento
automtico (PA)
Nunca mais algum
vai gostar de mim

Pensamento
automtico
No fao nada
direito

Pensamento
automtico
Sou uma pssima
professora

Significado do PA
Sou um fracasso

Significado do PA
Sou um fracasso

Significado do PA
Sou um fracasso

Emoo
Tristeza e
ansiedade

Emoo
Ansiedade e
desnimo

Emoo
Tristeza

Comportamento
Vai embora

Comportamento
No para durante
a festa

Comportamento
Abandona a sala de
aula e chora

Figura 1.3

Diagrama da conceitualizao da paciente Carla ( Judith Beck, 1993).

Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria

A identificao de comportamentos e
estratgias compensatrias fica visvel: ser
perfeccionista, evitar.
Dados relevantes da histria da paciente, que podem ou no reforar ou atenuar a
sua crena negativa, so importantes para
uma conceitualizao adequada e til.
No caso de Carla, o suicdio do av paterno, seu diagnstico de depresso aos 18
anos, um pai crtico e exigente e uma irm
atraente com uma inteligncia aparentemente acima da mdia so dados de histria
que podem ser considerados relevantes.
A elaborao da conceitualizao um
processo contnuo, vivo e sujeito a modificaes, medida que novos dados so revelados e hipteses podem ser confirmadas ou
rejeitadas durante o processo do tratamento. um instrumento clnico imprescindvel,
um guia, seja qual for o diagnstico psiquitrico do paciente.
O exerccio final da terapia cognitiva
, atravs de treinamentos, capacitar o paciente para que ele possa aprender a fazer
reestruturaes cognitivas e conseguir estabelecer estratgias que perpetuem essa
habilidade de forma duradoura. Mas como
isso possvel?
O registro de pensamento disfuncional
um dos instrumentos da terapia cognitiva que torna possvel ao paciente aprender
e reconhecer a conexo entre pensamento,
afeto e conduta, verificar evidncias prs e

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contras a veracidade ou a utilidade de pensamentos automticos e crenas nucleares


negativas, possibilitando ao final do tratamento que o paciente seja capaz de reestruturar seu pensamento e criar pensamentos e
crenas alternativas.
A paciente Carla tem o pensamento
absoluto: Ningum nunca mais vai gostar
de mim e acredita nele 100%.
Atravs do questionamento socrtico,
tornase possvel para Carla obter e avaliar
evidncias sobre se este seu pensamento automtico verdadeiro ou no. Uma srie de
fatos pr e contra esta ideia so coletados.
Ao serem lidas todas as evidncias
pr e contra para Carla durante a sesso,
ocorreulhe o pensamento alternativo: Meu
namorado no gosta mais de mim, mas j
tive outros ex e no deixei de ter relacionamentos depois.
Durante a sesso, ao ser questionada sobre o quanto ela, naquele momento,
acreditava no que estava dizendo, Carla
disse acreditar 60% no que recm havia
elaborado.
a prtica fora da sesso, no dia a dia
do paciente, por meio de tarefas combinadas a serem praticadas entre uma sesso
e outra, que d ao paciente o domnio das
diferentes tcnicas da terapia cognitiva que
o levam a uma reestruturao cognitiva e a
uma consequente melhora no seu humor e
no comportamento cotidiano.



Construo de pensamento alternativo por
QUADRO 1.5
meio do registro de pensamento disfuncional

Registro de pensamento disfuncional Pensamento alternativo


Pensamento Sentimento Fatos que confirmam Fatos que no
automtico
esta ideia
confirmem esta ideia
Ningum nunca Tristeza Levei um fora de
J tive 5 outros
mais vai gostar
Intensidade 10 meu namorado.
namorados.
de mim.
Me sinto um fracasso. Levei o fora de 3 e dei o
Acredito 100% No fao as coisas direito. fora em 2.
Tem um colega de trabalho

interessado em mim.

32

Bernard Rang & Cols.

Concluso
Nessas quatro dcadas de existncia da terapia cognitiva, vrios desdobramentos ocorreram em relao ao modelo original, mais
de 20 outras formas de terapias cognitivas
surgiram.
A Terapia do Esquema, de Jeffrey Young
(2008), a Terapia Comportamental Dialtica
para o transtorno borderline de personalidade, de Marsha Linehan (1993), o modelo
de interveno para pnico, de David Clark
(1986), a Terapia Metacognitiva, de Adrian
Wells (2004), e a Terapia de Aceitao e Com
promisso (ACT), de Steven Hayes (1983), so
alguns exemplos dessa diversidade.
Muitas perguntas, no entanto, ainda
permanecem:
Quais seriam as bases biolgicas sobre
o porqu pacientes melhoram? Que tipo de
conhecimento mais recente poderia auxiliar em relao ao modelo cognitivo? O que
sabemos agora sobre o que torna um indivduo mais vulnervel depresso? O que
contribui para que ela persista?
Recentes avanos nas neurocincias
aumentaram a compreenso dos transtornos
depressivos e ampliaram o repertrio clnico, mas muito ainda precisa ser feito, como,
por exemplo, instrumentos que possibilitem
medir mudanas na cognio pela terapia
cognitiva nos pacientes, uma reduo ainda
maior nos ndices de recada associados
interveno, dados mais consistentes quanto eficcia da TC em comparao a outras
abordagens para transtornos alimentares,
de personalidade, esquizofrenia, etc.

A terapia cognitiva, no seu formato original e nos seus desdobramentos,


uma construo que, sem dvida, proporcionou uma nova, clara e eficaz estrutura
conceitual psicoterpica para uma srie de
transtornos mentais, um slido instrumento teraputico para que nossos pacientes se
tornem capazes de lidar com e controlar
sua doena.

Referncias
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cal disorders (3rd ed.). New York: Guilford.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., & Emery, G. (1997).
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Beck, J. (1997). Terapia cognitiva: teoria e prtica.
Porto Alegre: Artmed.
Beck, J. (2007). Terapia cognitiva para desafios
clnicos, o que fazer quando o bsico no funciona.
Porto Alegre: Artmed.
Clark, D., Beck, A., & Alford, B. (1999). Scientific
foundations of cognitive theory and therapy of de
pression. New York: John Wiley & Sons.
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semanas. [S.l.]: Sindicato Nacional dos Edi
tores.
Greenberger, D., & Padesky, C. (1996). A mente
vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed.
Knapp, P. (Org.). (2004). Terapia cognitivo com
portamental na prtica psiquitrica, Porto Alegre:
Artmed
Salkovskis, P. (1996). Frontiers of cognitive therapy.
New York: Guilford.